ficha de avaliação microvasos

Prévia do material em texto

Data:_____/____/____
Nome:		 Endereço:		 Data de Nascto.: 	Gênero:	 Telefone: ( ) 	E-mail:	 RG: 	CPF.: 	
Em caso de emergência avisar:_________________________ Telefone: ( ) _____________________________
ANAMNESE
 
Queixa principal: 	 Está em tratamento médico? Qual? 	 Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? 	 Já se submeteu a anestesia odontológica? 	 Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia? 	 Já realizou algum procedimento estético? 	 Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual? 	 Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual? 	 Possui alguma alteração cardíaca? 	 Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual? 	 É diabético? 	 Tem convulsões ou epilepsia? 	 Tem alguma disfunção renal? Qual? 	 Tem problema de coagulação sanguínea? 	 
PROCEDIMENTO ESTÉTICO INVASIVO EM MICROVASOS (PEIM)
CONTROLE DE SESSÕES: PEIM
	Sessão
	Data
	Procedimento
	Valor pago
	Assinatura cliente
	1
	
	
	
	
	2
	
	
	
	
	3
	
	
	
	
	4
	
	
	
	
	5
	
	
	
	
	6
	
	
	
	
	7
	
	
	
	
	8
	
	
	
	
	9
	
	
	
	
	10
	
	
	
	
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS INVASIVO EM MICROVASOS
Eu, _________________________________________________________________ firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de: PEIM
(Procedimento Estético Invasivo em Microvasos).
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas profissional de saúde (Enfermeira Esteta) LEDA SOBRAL DUARTE, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais a cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. 
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.
São Paulo, _____/_____/_____
___________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.
___________________________________________________
Profissional responsável:
RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE: 
PEIM (PROCEDIMENTO ESTÉTICO INVASIVO EM MICROVASOS)
· Após o tratamento pode ocorrer: Hematomas em razão do trauma ocasionado pela agulha, enquanto durar, não se deve expor a região ao sol pelo risco de hiperpigmentação.
· Pode ocorrer coceiras, prurido (coceira) em razão do fármaco aplicado. 
· Retirar os curativos após 6 horas do tratamento.
· Utilizar roupas leves. Evite jeans
· Manter pets distantes (lambeduras de animais pode ocorrer contaminação no local de aplicação).
· Se houver edema (inchaço) após 24 horas ao tratamento, utilizar meia elástica de suave compressão. Obs. para os pacientes que ficam muito tempo na mesma posição durante o dia de 6 a 8 horas por dia (não dormir com a meia).
· Não realizar depilação com cera, a laser ou fotodepilação (72 h antes ou após o tratamento de PEIM).
· Exercícios leves (caminhada) após 24 horas do procedimento é indicado para melhorar o retorno venoso.
· Não se expor ao sol após o procedimento. Respeitar o intervalo de 20 dias.
· É orientado ao paciente a caminhar e não ficar muito tempo na mesma posição.
· Sempre que possível, elevar as pernas para facilitar o retorno venoso.
· As sessões ocorrerão com intervalo de 15 a 20 dias.
· Como mencionado durante a consulta, pode ser necessário mais sessões para alcançar resultados mais significativos.
São Paulo, _____/_____/_____
___________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.
___________________________________________________
Profissional responsável.
PLANO DE TRATAMENTO:
PEIM (PROCEDIMENTO ESTÉTICO INVASIVO EM MICROVASOS)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EVOLUÇÃO:
PEIM (PROCEDIMENTO ESTÉTICO INVASIVO EM MICROVASOS)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AVALIAÇÃO - ANAMNESE VISUAL E PALPATÓRIA
 
Altura:__________________Peso:_____________________IMC:_____________________________
Queixa principal:_____________________________________________________________________
Local da queixa:______________________________________________________________________
Veias Complexas: sim ( ) não ( )________________________________________________________
Veias Simples: sim ( ) não ( )___________________________________________________________
Telangectasias Combinada (TC): sim ( ) não ( ) ___________________________________________ 
Telangectasias Simples (TS): sim ( ) não ( )________________________________________________
Veias Reticulares ( Microvasos): sim ( ) não ( )_____________________________________________
Edema: sim ( ) não ( ) Local:________________________________________________________
Presença de dor à palpação: sim ( ) não ( ) Local:_________________________________________
Perfusão sanguínea : maior mobilidade ( ) menor mobiliadade ( )
Classificação de Francischelli:
( ) Tipo 1 ou IVIPE (Insuficiência Venosa de Importância Predominantemente Estética)
São varizes pequenas da pele como as telangectasias (vasinhos) e sob a pele como as veias reticulares (microvasos).
( ) Tipo 2 ou IVIFE (Insuficiência Venosa Funcional e Estética )
É importante reconhecer estas duas condições: a doença (funcional) e a aparência (estética)
( ) Tipo 3 ou IVFA ( Insuficiência Venosa Funcional Assintomática)
Todas as situações onde se apresentam varizes, sem que a questão estética esteja envolvidas.
( ) Tipo 4 ou IVFS ( Insuficiência Venosa Funcional Sintomática)
Todas as situações onde se apresentam varizes, sem que a questão esteja envolvida, e já aconteceram complicações. 
Quantidade:
( ) Leve
( ) Moderada
( ) Avançada
Morfologia:
( ) Linear/simples
( ) Arborizadas
( ) Aracnoform
( ) Pápulas
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
image2.png
image1.jpeg