Saúde da Mulher: Anamnese e Exames

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Introduçã� à Saúd�
d� Mulher
O que é Importante Priorizar
na Saúde da Mulher?
Menstruação e idade devem ser
priorizadas na anamnese, a idade é
importante pois se tem patologias
relacionadas a idade. A idade permite situar a
paciente em uma das fases da mulher
(infância, puberdade, maturidade sexual,
climatério e envelhecimento). Para melhor
entendimento de certas doenças, mais
frequentes em determinadas faixas etárias,
facilitando assim o raciocínio clínico.
● Como toda a anamnese, deve ser
iniciada com a identificação e
posteriormente a queixa principal,
seguida da história da doença atual
(HDA), interrogatório sintomatológico
dos diversos aparelhos (ISDA),
antecedentes familiares e pessoais.
● IDENTIFICAÇÃO: Questionar nome,
idade, estado conjugal, cor, religião,
escolaridade, profissão, endereço,
cidade, estado, procedência (lugar de
origem) e telefone.
OBSERVAÇÕES:
● Depois de obter essas informações,
deve-se focar na anamnese
ginecológica propriamente dita,
interrogando sobre antecedentes
menstruais, sexuais, métodos de
anticoncepção, exames ginecológicos
realizados previamente, antecedentes
ginecológicos e obstétricos.
A anamnese deve ser iniciada com a
identificação e posteriormente a queixa
principal, seguida da história da doença
atual, interrogatório sintomatológico dos
diversos aparelhos, antecedentes familiares
e pessoais.
● Estar atento em não falar X meses de
gestação e sim semanas, pois o que
acontece na 5ª semana não é o mesmo
que acontece na sexta, e assim
sucessivamente.
● A idade gestacional da paciente pode
ser dada através da data da última
menstruação (precisa ter precisão
nessa informação), e a semana
gestacional também pode ser mediada
por meio da ultrassonografia.
Etapas da Anamnese
● Queixa principal: o motivo da consulta
(perguntando: “o que lhe trouxe aqui?”)
acrescentar o tempo da queixa.
● História da Doença Atual: Serão
investigados de maneira precisa,
procurando saber início dos sintomas,
características do sintoma (duração,
localização, intensidade, frequência,
tipo etc.), fatores de melhora e piora,
relação com outras queixas, evolução,
além do uso de medicamentos e como
está no momento da consulta.
● ISDA: Interrogar os diversos aparelhos,
cardiovascular, respiratório,
musculoesqueléticos,
endócrino/metabólico (Diabetes?
Hipertensão?), urológicos e
gastrointestinais.
● Antecedentes familiares: Questionar
sobre doenças cardiovasculares,
diabetes, hipertensão arterial sistêmica,
câncer (principalmente de útero, ovário
e mama), malformação congênita,
gemelaridade na família e doenças
infectocontagiosas.
● Antecedentes pessoais: Questionar se a
paciente faz uso de cigarro (tabaco)
e/ou álcool (se sim, quantas vezes ao
dia e há quanto tempo), se pratica
atividade física (se sim, qual tipo),
apresenta alergia a algum tipo de
medicamento e se já realizou alguma
cirurgia (Quando? Quantas? Quais são
as indicações?).
● Depois de obter essas informações,
deve-se focar na anamnese
ginecológica propriamente dita,
interrogando sobre antecedentes
menstruais, sexuais, métodos de
anticoncepção, exames ginecológicos
realizados previamente, antecedentes
ginecológicos e obstétricos.
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino 26 anos chega na
urgencia e emergencia gritando de dor
abdominal. Hipóteses: gravidez ectópica,
DIP, cisto hemorrágico, SOP, torção das
trompas. Após vamos para os fatores de
exclusão diagnóstica e perguntar se ela já
teve esse quadro de dor antes, se existe
sangramento, corrimento. Devemos
investigar se a paciente está grávida e
solicitar um Beta HCG, perguntar número de
parceiros sexuais, sexarca, menarca.
Histórico familiar é importante saber. Neste
caso iremos pedir exames laboratoriais.
● Sempre perguntar para a paciente
sobre corrimentos e sangramento.
Primeiramente após a anamnese
semiologia pergunta-se sobre
antecedentes menstruais.
● Na ginecologia devemos nos atentar ao
cheiro e ao toque. Por que devemos
fazer o toque bimanual? Durante o
toque bimanual, é possível caracterizar
o útero quanto à posição
(anteversoflexão, retroversoflexão ou
posição intermediária), tamanho,
consistência e mobilidade.Caso a
paciente sinta dor, é importante que a
mesma comunique ao profissional, pois
pode ser sinal de infecção.
● Devemos inspecionar e realizar a
palpação na paciente, toda a região do
colo uterino e cavidade vaginal.
Observar o colo uterino, quanto a sua
localização, forma, volume e forma do
orifício externo, presença de nódulos,
secreções, sangue e etc.
Antecedentes Menstruais
● Antecedentes menstruais: questionar a
menarca (se menstruou muito cedo ou
muito tarde), intervalo do ciclo
menstrual, duração da menstruação,
regularidade (mensal), intensidade do
fluxo (normal para paciente) e cor do
sangue (depende do dia);
● Perguntar sobre a data da menstruação
(DUM), se apresenta dismenorreia (dor
durante a menstruação), ou SPM
(síndrome pré-menstrual).
● Caso a paciente não menstrue,
questionar sobre quando ocorreu a
menopausa, a idade em que ocorreu e
se foi natural ou por causa externa,
além de questionar também o uso de
terapia hormonal e de qual tipo.
● Como saber sobre o fluxo menstrual da
paciente? Quantas vezes você troca de
absorventes por dia e o tipo do
absorvente. Em casos de fluxo
menstrual intenso solicitamos o
hemograma da paciente, pois pode
apresentar anemia.
● Sintomas da SPM: mastalgia, cefaléia,
irritação, nervosismo, distensão
abdominal dentre outros. Observação:
orgamos excessivos ou a falta dele,
podem causar cefaléia.
● A cólica menstrual também é chamada
de algomenorréia OU dismenorreia.
Antecedentes Sexuais
● Quando ocorreu a coitarca (primeira
relação sexual)? O número de parceiros
na vida: se um, dois ou mais de três.
Questionar sobre libido (vontade de
praticar a relação sexual) normal,
aumentada, diminuída ou ausente;
sobre orgasmo (desejo durante a
relação sexual); dispareunia (dor
durante na relação sexual) se sim, há
quanto tempo e se é de penetração ou
de profundidade; e se apresenta
sinusiorragia (sangramento durante a
relação sexual), se faz uso de
brinquedos sexuais.
● Observações: Perguntar se há mais de
três parceiros, e não a quantidade exata
para evitar constrangimentos a
paciente.
● Anticoncepção: Perguntar apenas para
mulheres em idade fértil. Questionar
sobre os métodos contraceptivos (MAC)
utilizados no momento e quais
utilizados anteriormente (MPC),
principalmente se faz uso de camisinha.
● Tipos: camisinha (condon), CHO
(contraceptivo hormonal oral), CHIM/T
(injetável mensal ou trimestral) ou DIU
(dispositivo intra-uterino).
● Se faz uso de contraceptivo hormonal,
questionar qual o tipo e duração de
uso.
Antecedentes Ginecológicos
● Investiga-se a data da última
menstruação, para ver se há
necessidade de exame de gravidez, ou
para investigação do início da
menopausa, que ocorre entre os 48 e 52
anos de vida.Perguntar sobre sintomas
pré-menstruais e menstruais.
● Se já realizou biópsia do útero (indicar
crescimento irregular do endométrio,
câncer do colo de útero, infecções),
cauterização, CAF (cirurgia de alta
frequência), se apresenta ou apresentou
algum tipo de DST e qual, se foi
confirmada por exames e se realizou o
tratamento, questionar sobre
colpocitologia oncótica, mamografia
seus resultados e a data do último
exame.
● Se apresenta algum corrimento ou
irritação vaginal caracterizando o
tempo de duração, a quantidade,
coloração, odor e se realizou
tratamento.
● Questionar sobre alterações vulvares
como: prurido, tumor etc. Verificar se
apresenta alguma queixa mamária.
Antecedentes Obstétricos
● Questionar sobre a G (gestações), PN
(partos normais), PC (partos cesárea) e
A (abortos). Ex: G3, PN2, P1, A0.
● Qual intervalo de tempo e qual idade
no primeiro parto e último parto?
● Questionar o peso do RN, se teve o
puerpério normal ou patológico, se
amamentou e por quanto tempo.
Exame Físico Ginecológico
● O exame físico da mulher, seja ele
ginecológico ou obstétrico, deve ser
completo, como em qualquer consulta
eletiva, embora possua também suas
particularidades.Nele estão incluídos:
1. Estado geral (fácies)
2. Dados antropométricos
3. Índice de massa corpórea (imc)
4. Temperatura
5. Pressão arterial
6. Pele e mucosas
7. Exame da tireóide
8. Ausculta cardíaca
9. Ausculta respiratória
10. Exame das mamas
11. Exame do abdome
12. Exame ginecológico
13. Exame obstétrico
EXAME FÍSICO DAS MAMAS
Anatomia
Estruturas
● Papila projeção (normalmente no 4"
espaço intercostal tanto em homens
como emmulheres).
● Aréola: pele enrugada que circunda a
papila.
● Cauda de spence prolongamento do
tecido mamário em direção axilar.
● Glándulas ou tubérculos de
montgomery.
● Glândulas areolares que ficam
aumentadas durante a gravidez (mulher
gravídica) ou durante a lactação
(mulher puerperal).
● Divisão anatômica em quatro
quadrantes, adicionando mais um, o
central, com a aréola e o mamilo,
● Súpero-lateral/ superior externo (OSL).
● Súpero-medial/ superior interno (OSM).
● Inferior-lateral/ inferior externo (CIL)
● Inferior -medial/ inferior interno (OIM)
● Quadrante central/ retro-areolar.
Inspeção Estática
● Posição: sentada ou em pé, com os
braços ao longo do corpo, dando
preferência que esteja sentada para
conforto da paciente observar:
○ Número (mamas e mamilo).
○ Tamanho da mama (pequena,
média, grande, hiperplásica).
○ Simetria (simétricas ou
assimétricas).
○ Formato (cônica, convexa,
pendular, pendular volumosa).
○ Formato da papila (protusas,
semi-protusas, planas, invertidas,
retraídas).
○ Cor da aréola (rosa, marrom, preta).
○ Pele (se possui edema, eritema,
cicatriz ou se é normal).
○ Presença de nódulos visíveis
(tumores superficiais acima de
1cm).
OBSERVAÇÃO
A cor da aréola é normalmente mais
escura que o tom de pele, pois trata-se de
uma região com mais melanócitos. No
segundo mês de gestação há maior
escurecimento, que pode persistir em
graus variáveis.
Inspeção Dinâmica
● Posição: em pé ou sentada - pedir para
paciente realizar 4 movimentos.
● Dois deles alteram a tensão nos
ligamentos suspensores da mama, que
são:
○ Erguer os braços a 90°.
○ Erguer os braços a 180°.
● Os outros dois são mais utilizados para
avaliar mamas com maior volume, que
devem ficar pêndulas durante sua
execução:
○ Inclinar-se para frente o ombro,
pressionando as mãos com força
uma contra a outra.
○ Inclinar-se para frente com as
mãos na asa do ilíaco,
pressionando com força.
● Observar:
○ Abaulamentos.
○ Retrações (são retrações do tecido
fibroso, e podem significar tumor).
○ Mobilidade da glândula mamária
(normal, diminuída ou ausente).
Palpação
A palpação da mama é importante
para saber se há nódulos. Os nódulos
podem causar sérias alterações hormonais
na mulher.
É importante observar a simetria da
mama (mesmo uma sendo maior que a
outra normalmente), manchas e cicatrizes
(perguntar todos esses detalhes para a
paciente), na inspeção saber como está o
estado geral da pele, a coloração também
tem que ser avaliadas e se são diferentes,
temos algumas situações que podem
alterá-las por exemplo: em casos de
processos inflamatórios a mama tende a
ficar mais avermelhada.
● Posição: em pé ou decúbito dorsal com
as mãos na cabeça. Melhor período
para fazer a palpação: logo após o fim
da menstruação, em mulheres não
histerectomizadas .
Apesar de existir um período mais
favorável, a palpação deve ser feita em
todas as consultas. essa informação
torna-se útil quando há dúvida diagnóstica.
● Técnicas: pode ser feita com uma ou
duas mãos e vários sentidos, desde que
palpa-se todos os quadrante. como por
exemplo: fazer o exame de ambos os
lados, da periferia para o centro, em
todos os quadrantes, no sentido
horário, além da cauda de spence e
acima do mamilo.
○ Vealpeau: mão espalmada.
○ Blood good: pontas dos dedos.
Expressão
● Técnica: realiza-se a manobra do
gatilho, que consiste na compressão da
aréola, em sentido centrípeto, em várias
direções em ambas as mamas.
○ Positivo: secreção papilar.
○ Negativo: sem secreção.
Dor Pélvic� Feminin�
Introdução
Nem toda dor pélvica feminina será
DIP. Quando se trata de dor, a principal
questão a se tratar é o tempo dessa dor,
necessário saber se esse quadro é agudo ou
crônico.
Conceito
Dor pélvica é um desconforto na
parte inferior do abdome e é uma queixa
comum. É considerada separadamente da
dor vaginal e da dor vulvar ou perineal, que
ocorrem em órgãos genitais externos e na
pele do períneo.
A cavidade pélvica também contém
intestinos, bexigas, ureteres inferiores e é
circundada por músculos, tecidos
conjuntivos e ossos. A dor pélvica pode se
originar de qualquer uma dessas estruturas.
Se considera crônica a dor se
persistir por 3 a 6 meses. A dor pélvica pode
se originar nos órgãos reprodutores
femininos (colo do útero, útero, ovários,
tubas uterinas) ou outras estruturas no
abdome (intestino, trato urinário, assoalho
pélvico).
Pacientes podem ter dor a ovulação,
chamada de dor do meio.
DISTÚRBIOS GINECOLÓGICOS
Algumas doenças ginecológicas não
causam dor pélvica cíclica (dor recorrente
durante a fase do ciclo menstrual). Em
outros a dor não está relacionada a
menstruação. Além disso, o início da dor
(súbita ou gradual) e o tipo de dor (p. Ex:
aguda, em cólica) podem ajudar a identificar
a causa.
As causas ginecológicas mais
comuns de dor pélvica incluem:
● Dismenorreia primária;
● Endometriose;
● Massa ovariana, às vezes com ruptura
ou torção;
● Doença inflamatória pélvica (DIP).
Em geral, os miomas uterinos não
causam dor, mas pode haver dor caso
pressionem estruturas circundantes, que
contribuem para a dismenorreia ou se
degeneram.
DOENÇAS NÃO GINECOLÓGICAS
Doenças não ginecológicas podem
causar dor pélvica podem ocorrer em
qualquer sistema localizado na pelve:
● Gastrintestinal (ex: tumores,
constipação, doença inflamatória
intestinal, abscesso perirretal alto).
● Urinárias (ex: cistites, cistite intersticial,
cálculos).
● Musculoesqueléticas (ex: dor miofascial,
distensões musculares abdominais).
● Vascular (expansão rápida ou ruptura
de aneurisma aórtico).
AVALIAÇÃO DA DOR PÉLVICA
Deve-se fazer de imediato a
avaliação da dor pélvica aguda porque
algumas causas (ex: gestação ectópica,
torção anexial) requerem tratamento
imediato.
Deve excluir gravidez em todas as
pacientes em idade reprodutiva,
independentemente da história menstrual
ou sexual.
História
Na história da doença atual deve ter
incluso o início, duração, localização,
gravidade e característica da dor; relação da
dor ao ciclo menstrual. Os sintomas
associados são : corrimento ou sangramento
vaginais, dispareunia, febre, e sintomas de
instabilidade hemodinâmica (ex:
atordoamento, lipotimia, síncope)
Na revisão dos sistemas deve se
incluir:
● Amenorreia, enjoo matinal, edema ou
sensibilidade mamária: gravidez.
● Febre, calafrios ou secreção vaginal:
infecção.
● Dor abdominal, mudança de hábitos
fecais ou sangramento retal: distúrbios
gastrointestinais
● Frequência, urgência ou dor urinária:
distúrbios geniturinários.
A história de saúde pregressa deve
considerar a história obstétrica e
ginecológica (gravidade, paridade, história
menstrual, história sexual, história de
infecções sexualmente transmissíveis,
infertilidade, gestação ectópica, doença
inflamatória pélvica) e a história de cálculos
urinários, diverticulite e outras doenças ou
tumores gastrointestinais ou geniturinários.
Deve-se observar a realização de cirurgia
pélvica ou abdominal prévia.
Exame Físico
Começa com a revisão dos sinais
vitais de febre ou sinais de instabilidade
hemodinâmica (ex: hipotensão, pulso
rápido) e focaliza os exames abdominais e
pélvicos.
A palpação do abdome avalia a
presença de dor, massas e sinais de irritação
peritoneal. O toque retal deve ser realizado
para avaliar o sangue oculto, dor e a
presença de massas palpáveis. A localização
da dor e quaisquer achados associados
fornecem pistas para o diagnóstico da causa
da dor. Segundo a professora, “a ginecologia
é a arte de cheirar”.
O exame pélvico é feito pela
inspeção dos órgãos genitais externos, do
exame especular e da palpação bimanual. O
colo do útero é avaliado paraa presença de
secreção. O toque bimanual deve avaliar dor
à movimentação do colo do útero, dor ou
massas anexiais e ainda dor e aumento de
volume uterino. Se há suspeita de gestação
ectópica, não se deve aplicar pressão a uma
massa anexial porque pode causar ruptura.
Sempre após o toque verificar a luva
para a visualização se há secreções ou
sangue ao toque. Ao toque também se
avalia como está o útero (ex: se está
centralizado).
Distúrbios gastrointestinais:
frequência, urgência ou dor urinária:
distúrbios urinários. História da doença
pregressa deve conter a história ginecológica
e obstétrica (gravidade, paridade, história
menstrual, história de IST, infertilidade,
gestação ectópica, doença inflamatória
pélvica) e a história de cálculos urinários,
diverticulite e outras doenças ou tumores.
Anatomi� Feminin� �
�am� Ginecológic�
Introdução
Os órgãos sexuais femininos
consistem tanto na genitália interna quanto
na externa. Juntas elas compõem o sistema
reprodutor feminino, desempenhando
atividades sexuais e reprodutivas. Os
órgãos genitais externos, conhecidos em
conjunto como vulva, são sustentados pelo
períneo feminino. Estes são o monte
pubiano, os grandes e os pequenos lábios,
o clitoris, o vestíbulo, o bulbo vestibular e
as glândulas vestibulares. A vagina, o útero,
os ovários e as tubas uterinas compõem os
órgãos genitais internos.
Triângulo anterior: urogenital
Triângulo posterior: anal. Essa região ajuda na expulsão do
bebê, tendo casos em que há uma
laceração do vestíbulo.
INSPEÇÃO:
● Edema
O clítoris é o ponto de referência,
possibilitando a achar o hostil da uretra. No
entanto, nunca palpar o clitoris.
● Lesões;
● Assimetria;
● Glândula de Bartholin/vestibulares e a
bartolinite.
As glândulas de Bartholin fazem
parte da região genital da mulher e estão
localizadas no terço interior dos grandes
lábios. Elas são responsáveis por produzir
um fluido mucoso, que serve para
lubrificar e umidificar a vulva,
principalmente durante a relação sexual.
Quando o útero está muito
amolecido, a musculatura não está
trabalhando, para fazer a contração
necessária. Pacientes que podem morrer
em cesariana podem vir a óbito devido a
irrigação que foi rompida, levando a uma
hemorragia. Essas irrigações estão
estritamente ligadas a ilíaca, levando a um
sangramento significante.
Artéria uterina e artéria ilíaca estão
associadas. Obs: ter o cuidado com
hemorragia
O colo uterino é importante de ser
analisado para detecção de lesões
precursoras do câncer do colo do útero e
da infecção pelo HPV, o Papanicolaou
indica se você tem alguma outra infecção
que precisa ser tratada.
A ectopia é o aparecimento das
células glandulares no colo do útero,
células essas que estão sempre presentes,
ora mais pra dentro, ora mais pra fora. Ela é
comum e não exige qualquer tratamento
se for assintomática e se o papanicolau
estiver normal.
QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA DA
MOLÉSTIA ATUAL (HMA)
● O que traz a paciente à unidade de
saúde. Esse tópico, assim como em
outras especialidades, deve ser curto.
Além do motivo principal da consulta,
deve-se contar o tempo desde o
início do sintoma. A queixa principal
deve ser descrita com as palavras da
paciente.
● Exemplo: “Coceira em região íntima,
há 4 dias”.
● A história da moléstia atual (HMA)
deve explorar as características
principais da queixa da paciente. Com
isso, a evolução do sintoma,
alterações associadas à ele, ingestão
de medicações para melhora dos
sintomas.
Dilatação do Colo Uterino em partos
O colo, que estava endurecido e
fechado, passa a ficar amolecido para
poder dilatar, e o útero, que era amolecido
por ação hormonal, começa a ficar
enrijecido por ação das contrações.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS,
SEXUAIS E OBSTÉTRICOS
● Cada um desses antecedentes devem
ser descritos separadamente,
explorando as principais informações
acerca deles.
● Nos antecedentes menstruais,
pergunte sobre a menarca, padrão
menstrual (intervalos, duração do
ciclo, intensidade do fluxo). É
importante questionar sobre a
presença de síndrome pré-menstrual
e seus sintomas, como cefaléia e
mudanças de humor. Ainda, como foi
a última menstruação e sua data
(DUM).
● Os antecedentes sexuais também
devem ser explorados com cuidado.
Quando foi a primeira relação sexual
(coitarca), o número de parceiros e se
no momento a vida sexual da
paciente está ativa.
● Ainda, é importante questionar sobre
a libido e os orgasmos, frequência dos
coitos, e se ocorre alguma dor
durante o evento. Por fim, eventos
prévios de IST’s e o método
contraceptivo usado também são
informações valiosas.
● Nos antecedentes obstétricos, o
número de gestações, partos e
abortos deve ser interrogado, sendo
descrito da seguinte forma: (G/P/A).
Como exemplo, se a paciente teve 2
gestações, mas apenas 1 delas
culminou em parto, temos:
(G2/P1/A1).
● Sobre o aborto, é válido entender se
foi espontâneo ou provocado,
lembrando à paciente sobre o SIGILO
MÉDICO.
● As consultas pré-natal realizadas
durante a gestação também devem
ser questionadas, bem como
possíveis intercorrências e
complicações.
● Em caso de aborto, entender se foi
realizada curetagem prévia. Ainda, se
o pós-parto, se a amamentação
ocorreu bem e quanto tempo
duraram.
PAPANICOLAU
● Um dos exames mais comuns é o
Papanicolau, também conhecido
como exame preventivo.
● Ele é indicado para mulheres a partir
dos 25 anos aos 64 anos, segundo
o Ministério da Saúde. Consiste na
coleta de células do colo do útero
para avaliar a presença de células
anormais que possam indicar a
presença de lesões pré
cancerígenas ou câncer de colo do
útero.
● É importante ressaltar que o exame
preventivo deve ser realizado
regularmente, a cada três anos para
mulheres com resultado normal e, em
casos específicos, com maior
frequência.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
● NÃO estar menstruada.
● Preferencialmente, aguardar o 5º dia
após o término da menstruação.
● A presença de pequeno sangramento
de origem não menstrual, não é
impeditivo para a coleta,
principalmente nas mulheres na pós
menopausa.
● Não usar creme vaginal nem ter
realizado exames intravaginais
(ultrassonografia) por 2 dias antes do
exame.
● Não manter relações sexuais 48h
antes da coleta.
● Não é possível realizar análise de
amostra que contenha grande
quantidade de sangue ou esteja
contaminada por creme vaginal,
vaselina e outros.
● Se a usuária estiver grávida ou com
suspeita de gravidez não coletar
material endocervical.
IDENTIFICAÇÃO DA LÂMINA
● Deve conter as iniciais da paciente,
data e número da requisição.
● Deve ser feita na parte fosca da
lâmina, sempre a lápis, nunca a
caneta.
● A tinta da caneta se dissolve durante
o processo de coloração das lâminas,
levando à perda da identificação da
usuária.
INTRODUÇÃO DO ESPÉCULO
● Visualizar o intróito vaginal.
● O espéculo deve ser introduzido
fechado acompanhando o canal
vaginal.
● A bexiga deve estar sempre vazia.
● Não lubrifique o espéculo com
qualquer tipo de óleo, glicerina,
creme ou vaselina.
● No caso de pessoas idosas com
vaginas extremamente ressecadas,
recomenda-se molhar o espéculo
com soro fisiológico ou solução salina.
● Introduza-o em posição vertical e
ligeiramente inclinado.
● Iniciada a introdução faça uma
rotação de 90º, deixando-o em
posição transversa, de modo que a
fenda da abertura do espéculo fique
na posição horizontal.
● Uma vez introduzido totalmente na
vagina, abrao lentamente e com
delicadeza.
● A Visualização do Colo Uterino - Com
o espéculo aberto, visualize o colo
uterino e o orifício externo.
Espátula de Ayre e escova endocervical
● O toque vaginal faz parte dos exames
ginecológicos que podem ser feitos
por qualquer generalista.
● No toque vaginal simples, deve-se
antecipar o exame à paciente,
explicando a ela o que será realizado.
A luva deve ser lubrificada e, em
seguida, os lábios externos devem ser
afastados, seguida pela introdução de
1 ou 2 dedos no canal vaginal.
● Ao alcançar o fórnix, deve ser
observado o tamanho, elasticidade,
abaulamentos ou tumorações
vaginais. Ainda, deve ser observada ascaracterísticas do colo uterino.
● No toque vaginal combinado, o
examinador deve combinar o toque
simples e palpar o corpo uterino.
DESCRIÇÃO DO EXAME GINECOLÓGICO
COMOU SEM ALTERAÇÕES
A descrição dos exames
ginecológicos deve ser cuidadosa,
conforme as etapas do exame de órgãos
genitais externos (OGE) e internos (OGI).
● PILIFICAÇÃO: ginecóide, androide ou
tricotomizada;
● MONTE DE VÊNUS: trófico ou
hipotrófico;
● VULVA: coapta, entreaberta ou
hiante. Lábios simétricos, vestíbulo
róseo, pálido ou hiperemiado. Clitóris
com ou sem alterações, hímen roto
ou íntegro. Carúnculas normais ou
hipertrofiadas.
● PAREDES VAGINAIS: com rugosidade
mantida ou diminuída;
● FLUXO VAGINAL: ausente ou
presente e o tipo;
● MUCOSA: rósea, pálida ou
hiperemiada;
● TESTE DE SCHILLER: negativo
(corado), iodo claro, irregularmente
corado, positivo (iodo negativo), ou
corado com pontos de iodo clado.
● VAGINA: amplitude, elasticidade, se
mantida ou não, se para dois dedos;
superfície: lisa ou rugosa.
● COLO DO ÚTERO: Se móvel ou fixo;
consistência: fibroelástica ou não.
História Natural da Infecção
pelo HPV de Alto Risco
Potencial Progressão para o Câncer
POSIÇÃO GINECOLÓGICA
Para o profissional de saúde esta
posição é normal e facilita a realização do
exame.
Para a mulher é um momento de
vergonha, medo e invasão da intimidade.
Oriente a paciente sobre o
desenvolvimento do exame, procurando
deixá-la menos ansiosa.
PREPARO DOMATERIAL PARA COLETA
DO EXAME CITOPATOLÓGICO
O preparo prévio de todo o
material necessário para a coleta evita a
perda de tempo do profissional e o
constrangimento da usuária, que no
momento do exame merece todo o nosso
respeito e atenção. Usar sempre luvas de
procedimento , evitando contaminação por
material imunobiológico. O Preparo do
Material para Coleta do Exame
Citopatológico Para facilitar a realização do
procedimento de coleta todo o material
deve estar disposto na seqüência de
uso.
INSPEÇÃO DA GENITÁLIA EXTERNA
A inspeção é o momento que
permite identificar alterações. Inicie a
primeira fase do exame, expondo somente
a região a ser examinada, verificando:
a) Vulva - se há lesões esbranquiçadas ou
hipercrômicas, nódulos, verrugas e/ou
feridas.
b) Vagina - o aspecto, a existência de
lesões, pólipos, verrugas e corrimentos.
A vulva e vagina também
desenvolvem câncer e uma forma eficiente
de diagnosticá-lo precocemente é verificar
a existência de lesões suspeitas nestas
localizações durante a coleta do
Papanicolaou.
INTRODUÇÃO DO ESPÉCULO
● Visualizar o intróito vaginal. O
espéculo deve ser introduzido
fechado acompanhando o canal
vaginal.
● A bexiga deve estar sempre vazia.
● Não lubrifique o espéculo com
qualquer tipo de óleo, glicerina,
creme ou vaselina.
● No caso de pessoas idosas com
vaginas extremamente ressecadas,
recomenda-se molhar o espéculo
com soro fisiológico ou solução salina.
● Introduza-o em posição vertical e
ligeiramente inclinado.Iniciada a
introdução faça uma rotação de 90º,
deixando-o em posição transversa, de
modo que a fenda da abertura do
espéculo fique na posição horizontal.
● Uma vez introduzido totalmente na
vagina, abra-o lentamente e com
delicadeza.
A VISUALIZAÇÃO DO COLO UTERINO
Com o espéculo aberto visualize o
colo uterino e o orifício externo.
Devem ser observadas as
características das secreções quanto ao
aspecto, cor, odor e quantidade.
Fique atento para os detalhes,
informando todos os dados na requisição
de exames.
COLETA DOMATERIAL DA ECTOCÉRVICE
COM ESPÁTULA DE AYRE
Encaixe a ponta mais longa da
espátula no orifício externo do colo,
apoiando-a firmemente, fazendo uma
raspagem na mucosa ectocervical em
movimento rotativo de 360º em torno de
todo o orifício, procurando exercer uma
pressão firme, mas delicada, sem agredir
o colo, para não prejudicar a qualidade da
amostra.
ESFREGAÇO DOMATERIAL
Estenda o material ectocervical na lâmina
dispondo-o no sentido vertical, ocupando
1/3 da parte transparente da lâmina,
esfregando os dois lados da espátula com
suave pressão, garantindo uma amostra
uniforme.
COLETA DOMATERIAL DA ENDOCÉRVICE
COM A ESCOVA
Recolha o material introduzindo a
escova delicadamente no canal cervical,
girando-a 360º.
ESFREGAÇO DOMATERIAL DA
ENDOCÉRVICE
Estender o material sobre a área
não utilizada da lâmina com movimento
giratório, da esquerda para a direita.
RESULTADO DO PREVENTIVO - COLO
DO ÚTERO
Exame Citopatológico Normal
● Dentro dos limites da normalidade no
material examinado.
● Alterações Celulares Benignas
(reativas ou reparativas)
● Inflamação sem identificação de
agente.
● Resultado indicando metaplasia
escamosa imatura.
● Resultado indicando reparação.
● Resultado indicando atrofia com
inflamação.
● Resultado indicando radiação.
● Em alguns casos, como corrimento,
prurido ou odor genital ou queixa
clínica de leucorreia é necessária
avaliação ginecológica.
Seguir rotina de rastreamento
● Atipias de Significado Indeterminado
em Células Escamosas
● Células escamosas atípicas de
significado indeterminado,
possivelmente não neoplásicas.
● Mulheres com menos de 30 anos
devem repetir o exame em 1 ano.
● Mulheres com 30 anos ou mais
devem repetir o exame em 6 meses.
● Células escamosas atípicas de
significado indeterminado, quando
não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau.
● Todas as mulheres com laudo
citopatológico de ASC-H devem ser
encaminhadas à unidade secundária
para colposcopia.
● Agendar consulta médica de retorno
para usuária, na Unidade de Saúde,
após a realização de colposcopia.
Solicitar que a usuária leve o
resultado do exame para definir
conduta.
● Células glandulares atípicas de
significado indeterminado,
possivelmente não neoplásicas.
● Células glandulares atípicas de
significado indeterminado, quando
não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau.
● Usuárias com diagnóstico citológico
de AGC devem ser encaminhadas à
unidade secundária para colposcopia.
Agendar consulta médica de
retorno para usuária, na Unidade de Saúde,
após a realização de colposcopia. Solicitar
que a usuária leve o resultado do exame
para definir conduta.
COMO FAZER A PALPAÇÃO DAS MAMAS?
Para localização anatômica e
descrição de tumores, a mama é dividida
em quatro quadrantes.
Realize e descreva o exame em 3
etapas: Inspeção estática e dinâmica,
palpação e avaliação da descarga papilar.
Etapas exame clínico das mamas:
INSPEÇÃO
Ocorre em dois momentos - estática e
dinâmica
a) Inspeção estática: Realizada em local
bem iluminado, com a paciente em pé ou
sentada, com o tórax desnudo e com os
braços relaxados ao longo do corpo ou
levantados sobre a cabeça (imagens A e B).
Avalie sinais sugestivos de câncer:
● Alterações na simetria das mamas e
do complexo aréolo-papilar
● Alterações no contorno da mama:
Abaulamentos ou retrações de pele
● Ulcerações cutâneas ou do complexo
areolopapilar
b) Inspeção dinâmica: Solicite que a
paciente coloque as mãos no quadril e
após eleve os braços, contraindo uma mão
contra a outra, atrás da nuca imagens C e
D). Verifique se há aparecimento de
retrações e ou abaulamentos
PALPAÇÃO
Realizada com a paciente sentada
com os braços atrás da nuca e, após,
deitada com os braços elevados. Com a
paciente sentada, palpe as cadeias
linfáticas supraclaviculares e axilares (o
braço homolateral relaxado e o antebraço
repousando sobre o antebraço
homolateral do examinador). Com a
paciente deitada, examine cada área
aplicando níveis de pressão: média e
profunda. Realizar movimentos circulares
com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos
da mão. Do centro para periferia, ou da
periferia para o centro. O importante é
palpar os 4 quadrantes.
Se mulher mastectomizada,
deve-se palpar a parede do tórax, a pele e
a cicatriz cirúrgica.
Avaliação da descarga papilar: A
saída da secreção pode ser provocada pela
compressão digital de um nódulo ou área
de espessamento. Aplique compressão
unidigital suave sobre a região areolar, em
sentido radial, contornando a papila. Na
descrição informar se é uni ou bilateral, uni
ou multiductal, espontâneaou provocada
pela compressão de algum ponto
específico, coloração e relação com algum
nódulo ou espessamento palpável.
O edema mamário unilateral pode
ocorrer devido a diferentes etiologias que
variam desde condições malignas: como o
carcinoma mamário inflamatório e a
metástase, até doenças benignas como
mastite.
Descrição de um edema de glândula
mamária:
“Glândula mamária aumentada, a descartar
outras causas específicas “.
SINAIS E SINTOMAS MAMÁRIOS
ALTAMENTE SUGESTIVOS DE CÂNCER
DE MAMA
● Nódulo palpável endurecido, imóvel,
fixo ao tecido subjacente, sem
margens definidas.
● Linfonodos axilares aumentados,
densos e confluentes.
● Descarga papilar abassuspeita:
Sanguínea, serossanguínea ou
cristalina “água de rocha”; espontânea;
em mulher com idade superior a 50
anos
● Alteração unilateral recente do
mamilo, como retração ou distorção
● Alteração unilateral na pele da mama,
como edema cutâneo semelhante à
“casca de laranja”, retração cutânea ou
eczema que não responde a
tratamentos tópicos
Torçã� An�ia� � DIP
Torção Anexial
*Não vai focar muito na prova, apenas para
aprendermos sobre e levar em
consideração como diagnóstico diferencial.
Se caracteriza pelo entrelaçamento
dos componentes anexiais. A mais comum
é a rotação e da tuba uterina, os quais se
torcem como uma entidade única no eixo
criado entre ligamento infundíbulo-pélvico
e o ligamento útero ovariano.
Geralmente envolve ambas
estruturas mas podem envolver apenas o
ovário (em torno do mesovário) e mais
raramente apenas a tuba uterina (sobre a
mesossalpinge).
Nem sempre na palpação conseguimos
sentir, consegue-se identificar uma torção
anexial em um exame de imagem e com a
clínica;
Mais comum quando se fala em torção
anexial é a rotação do ovário e da tuba uterina.
Ambas têm mobilidade e nada impede que
possam fazer um giro rotacional. Uma rotação
de 360 graus irá comprometer as estruturas
vasculares, causando uma obstrução e
consequentemente uma isquemia.
A torção pode ser de 90 graus, ou 360
graus (completa).
Observa-se volumosa lesão
ovariana (onde estão os asteriscos),
demonstrando torção anexial,
caracterizada pelo “sinal do redemoinho”
(observe que na figura “D” a torção lembra
um redemoinho), com flow voids
associados, que são vasos de alto calibre
em que o fluxo sanguíneo é tão rápido que
o sinal de prótons não é captado e acaba
sendo interpretado como “vazio” ( onde
estão as setas longas), configurando torção
vascular. O ovário esquerdo com a lesão
(asteriscos) encontra-se elevado,
notando-se ainda edema periférico (setas
curtas).
Na figura D: Perioperatório
demonstrando o pedículo anexial torcido e
levemente isquemiado (círculo tracejado) e
a lesão ovariana que posteriormente
configurou um fibrotecoma.
Se não atender rapidamente uma
paciente com torção anexial, ela irá perder
suas estruturas. O comprometimento pode
ser apenas a nível de ovário (mais comum),
assim como pode comprometer também
estruturas adjacentes.
Existem situações em que, não
somente os anexos vão estar envolvidos,
mas também o intestino da paciente.
Torção anexial pode acontecer
durante a gestação. Conforme o feto vai se
desenvolvendo e estendendo, o útero
também vai se estender e empurrar os
anexos. Dependendo da semana, existe
uma viabilidade da gestação progressar,
onde realiza-se uma remoção de
progesterona. Se estiver no começo da
gestação não há como reverter a situação.
Será de caso cirúrgico se for uma torção
maior.
QUADRO CLÍNICO DA TORÇÃO ANEXIAL
Deve-se pensar em torção anexial
quando a paciente estiver com uma dor
unilateral intensa aguda de baixo ventre, de
instalação súbita associada a uma massa
dolorosa em topografia de anexo e a
também náuseas e vômitos (provocados
pelo quadro doloroso).
É um quadro agudo, pois a paciente
não irá relatar que sente dor a semanas. Irá
comentar que ontem não sentiu uma dor
intensa e que hoje a dor está insuportável.
A intensidade da dor vai depender
da torção. Se a torção for pouca, a
intensidade da dor vai ser menor. Se a
torção for maior, sua intensidade será
maior. Em suma, a paciente vai apresentar
um quadro doloroso agudo, de
característica unilateral, que pode ser
intenso ou não.
Quando ocorre uma torção e a
mesma faz o comprometimento ovariano,
os vasos afetados nesse ponto são: artéria/
veia ovárica. As artérias ováricas
originam-se na superfície ventrolateral da
aorta abdominal, seguem em direção ao
ovário e emitem, na maioria das vezes,
ramos para as tubas uterinas e ramos para
os úteros, e, em menor freqüência, ramos
destinados concomitantemente para as
tubas uterinas e úteros.
Essa dor está localizada no lado
comprometido com irradiação para flanco,
região inguinal ou coxa e pode ser
caracterizada como constante ou
intermitente, podendo ocorrer durante
vários dias a meses antes da admissão,
pode haver, também, um histórico de
episódios de dor transitórios semelhantes,
indicando torção parcial anterior.
A intensidade da dor varia, nem
sempre é grave e se deve à oclusão do
pedículo vascular, com hipóxia
subsequente.
O quadro clínico depende do grau
da torção, pois se mínima e lenta, os
sintomas são discretos, porém, se for de
360 graus, pode haver dor intensa, aguda e
súbita, náuseas e vômitos, sinais de
peritonite, íleo adinâmico ou paralítico.
Paciente que apresenta quadro de
torção anexial, pode ter um íleo paralítico.
Ocorre devido a compressão causada pelo
inchaço/aumento do ovário. Quando o íleo
está nessa situação, o mesmo fica
distendido. Então a paciente virá com
sintomas de íleo paralítico e não estará
relacionado a torção anexial.
Pode-se não conseguir palpar a
massa anexial e durante os estágios iniciais
a paciente pode não manifestar
sensibilidade ou desconforto significativo
no exame físico.
Infelizmente, às vezes, em exames
de imagem, não conseguimos ter uma
proporção do tamanho da torção. A não ser
quando abrimos a paciente(laparoscopia) e
conseguimos analisar.
Diagnóstico
O diagnóstico de Torção Anexial é
basicamente clínico, mas pode ser
auxiliado por exames complementares
com achados laboratoriais e de imagem, já
que os sinais e sintomas são inespecíficos
e, portanto, comuns a quadros clínicos de
outras doenças.
A maioria dos exames laboratoriais
é normal, apesar de uma leve leucocitose
ser observada em 27 a 50% das pacientes.
O diagnóstico é confirmado na
laparoscopia em aproximadamente 10 a
44% das pacientes.
Solicitar Hemograma completo:
solicitado para verificar se há algum quadro
infeccioso, inflamatório associado e para
descarte de apendicite.
Vamos supor que no hemograma
observou-se leucocitose, que é sinal de
processo infeccioso. Em casos de torção
anexial, leucócitos levemente aumentados
é sugestivo de torção anexial. Em um
diagnóstico diferencial poderia ser:
apendicite, DIP(principalmente),
gastroenterite.
Quando não conseguimos juntar a
clínica, nem resolutividade em exame de
imagem, o paciente será submetido a uma
laparoscopia, ultrassonografia pélvica ou
transvaginal.
A ultrassonografia pélvica,
associada ou não ao Doppler, é o estudo de
imagem mais utilizado para auxiliar no
diagnóstico de torção anexial, sendo a
abordagem mais comumente utilizada a
transvaginal que permite uma melhor
visualização dos vasos ovarianos.
O aspecto da torção varia de acordo
com o comprometimento vascular, com as
características de qualquer massa
intraovariana ou intratubárias associada e
com a presença ou não de hemorragia. Os
achados comuns são: uma massa ovariana,
aumento unilateral do ovário, fluido livre
em fundo de saco posterior e estruturas
císticas periféricas uniformes.
Mais um auxílio diagnóstico: toque
retal, se houver líquido na cavidade, a
paciente vai gritar de dor.
Toda paciente que chega com essa
característica clínica, deve realizar o toque
bimanual. Quando se movimenta o colo, se
ela sentir dor, ou é líquido na cavidade, ou
é DIP.
Conduta
Trata-se, portanto, de uma
emergência cirúrgica e existem opções
conservadoras e definitivas para o
tratamento. Os objetivos do tratamento
são a recuperação dos anexos envolvidos, aexcisão de qualquer cisto ou tumor
associado e a possível ooforopexia (é um
procedimento cirúrgico em que um ou
ambos os ovários são suspensos e fixos à
parede abdominal), entretanto achados de
necrose anexial ou ruptura com hemorragia
podem requerer a remoção das estruturas
adicionais. Devem ser considerados para a
decisão de qual tratamento será realizado
a idade, o desejo de fertilidade futura,
menopausa e evidência de doença
ovariana.
A paciente vai perder o
órgão(ovário ou trompa)? Na grande
maioria das vezes sim. O que, dependendo
da idade da paciente, será prejudicial para
a mesma, como em casos de vontade de
engravidar. Tem como conservar o órgão
(se não estiver necrosado) e retirar o nó
cirurgicamente, porém futuramente a
paciente poderá ter torção anexial de novo.
Durante a gestação, a conduta
permanece a mesma, mas, deve-se
lembrar que, se houver retirada do corpo
lúteo antes da décima semana, será
necessária reposição de progestagênio.
Doença Inflamatória Pélvica
A DIP envolve todos os órgãos
femininos localizados a nível pélvico.
A Doença inflamatória pélvica (DIP)
pode afetar:
● colo do útero;
● útero;
● tubas uterinas;
● e/ou ovários.
Pode pegar apenas uma porção
desses órgãos, ou de forma completa.
A infecção do colo do útero
(cervicite) causa secreção mucopurulenta
(famoso leite condensado saindo). A
paciente pode começar com uma cervicite
e a infecção pode se estender.
As infecções das tubas uterinas
(salpingite), do útero (endometrite) e dos
ovários (ooforite) tendem a ocorrer ao
mesmo tempo. Se for grave, a infecção
pode se espalhar para os ovários (ooforite)
e, em seguida, o peritônio (peritonite).
Salpingite com endometrite e
ooforite, com ou sem peritonite, é muitas
vezes chamada de salpingite embora
outras estruturas estejam envolvidas. Pus
pode se acumular nas tubas (piossalpinge)
e um abscesso pode se formar (abscesso
tuba-ovariano).
Etiologia da Doença Inflamatória Pélvica
A doença inflamatória pélvica é
consequência da ascensão de
microrganismos provindos da vagina e do
colo do útero rumo ao endométrio, às
tubas uterinas e ao peritônio. Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são
causas comuns da doença inflamatória
pélvica; transmitem-se sexualmente.
Mycoplasma genitalium, que também é
transmitida sexualmente, também pode
causar ou contribuir para a doença
inflamatória pélvica. A incidência da DIP
sexualmente transmitida está diminuindo;
<50% das pacientes com doença
inflamatória pélvica aguda têm teste
positivo para gonorreia ou infecção por
clamídia.
A doença inflamatória pélvica
geralmente também envolve outras
bactérias aeróbias e anaeróbias, incluindo
patógenos associados à vaginose
bacteriana. Microrganismos vaginais, como
Haemophilus influenzae, Streptococcus
agalactiae, e bacilos Gram-negativos
entéricos podem estar envolvidos na
doença inflamatória pélvica, assim como
Ureaplasma sp. Inflamação vaginal e
vaginose bacteriana ajudam na
disseminação ascendente dos
microrganismos vaginais.
Fatores de Risco
A doença inflamatória pélvica
geralmente ocorre em mulheres com
menos de 35 anos de idade. É rara antes da
menarca, após a menopausa e durante a
gestação.
Os fatores de risco incluem:
● Doença inflamatória pélvica prévia
(DIP).
● A presença de vaginose bacteriana ou
de qualquer infecção sexualmente
transmissível.
● Outros fatores de risco, principalmente
para DIP causada por gonorreia ou
clamídia, incluem:
● Idade mais jovem.
● Etnia não branca.
● Baixo nível socioeconômico.
● Múltiplos ou novos parceiros
sexuais ou um parceiro que não
usa preservativo.
● Ducha vaginal.
DIAGNÓSTICO DA DIP
É fundamental que os médicos que
prestam a assistência às pacientes com
sintomas sugestivos desta patologia
realizem o toque vaginal com a
mobilização do colo. Os critérios
diagnósticos são alocados no quadro 1.
A definição diagnóstica é
estabelecida na presença de três critérios
maiores e um menor ou apenas um dos
critérios elaborados.
Para chegar no diagnóstico de DIP é
preciso de 3 critérios maiores e 1 menor, ou
apenas 1 dos critérios elaborados, ou seja,
se a paciente apresenta um dos critérios
elaborados é mais do que confirmado o
diagnóstico de DIP. Além de todos os
sintomas da paciente, é extremamente
necessário fazer o toque vaginal.
Suspeitando-se de doença
inflamatória pélvica, deve realizar-se PCR
de amostras cervicais para N. gonorrhoeae
e C. trachomatis (que é cerca 99% de
sensibilidade e especificidade) e nunca
esquecer do teste de gestação. Se a PCR
não estiver disponível, empregam-se
culturas. Mas infecção do trato superior é
possível mesmo se amostras cervicais
forem negativas. Pode-se também
examinar o corrimento cervical
utilizando-se coloração de Gram ou exame
direto a fresco com soro fisiológico para
confirmar a presença de pus; entretanto,
esses testes não são sensíveis nem
específicos.
Se não for possível examinar a
paciente devido à dor à palpação, faz-se
uma ultrassonografia logo que possível. A
contagem de leucócitos do sangue pode
estar elevada, mas não auxilia no
diagnóstico. Se os achados clínicos
sugerem doença inflamatória pélvica, mas
o teste de gestação é positivo, testar para
gestação ectópica. Porque clinicamente a
paciente com uma gestação ectópica pode
ter os mesmos sintomas de uma DIP,
porém ela estando gestante ou o Beta
dando positivo, pode ser uma ser uma
gestação ectópica, a qual entra como
diagnóstico diferencial.
Tratar empiricamente (é antes de
ter uma confirmação precisa) a doença
inflamatória pélvica sempre que o
diagnóstico é questionado porque os testes
(particularmente testes à beira do leito)
não são conclusivos, o diagnóstico baseado
em critérios clínicos pode ser impreciso, e
não tratar a doença inflamatória pélvica
com sintomas mínimos pode resultar em
complicações graves. “Às vezes você tem
uma paciente que não tá sugestiva a DIP,
mas se você não faz o tratamento para DIP
porque não tem certeza e manda ela
embora, quando ela voltar ao hospital com
sintomas mais claros que é uma DIP ela vai
estar muito pior, ou seja, por isso é
necessário para o tratamento empírico.
TRATAMENTO
O esquema de antibioticoterapia
recomendado é ceftriaxona 500 mg
intramuscular em dose única associada à
doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12
horas por 14 dias e, ainda, metronidazol
500 mg por via oral a cada 12 horas por 14
dias. A(s) parceria(s) sexual(is) deve(m) ser
igualmente tratada(s).
O tratamento é feito por durante 14
dias para a potencialização do fármaco, e
também porque algumas bactérias são
muito resistentes e precisam de um tempo
maior tomando o antibiótico e também
pensando na meia vida do medicamento.
Entretanto, existem as situações em
que a internação hospitalar é
recomendada, essas situações são:
A falha de intolerância aos
antibióticos é avaliada se a paciente tem
ânsias e êmese, porque se tiver o
medicamento oral não vai “parar” no
organismo da paciente. “Quando você
estiver em dúvida se vai deixar ou não a
paciente internada, deixe internada, porque
é melhor pecar pelo excesso do que pela
falta.”
A eficácia clínica dos tratamentos
oral e parenteral para doença inflamatória
pélvica leve e moderadamente grave
parece similar. A experiência clínica deve
orientar a transição para o tratamento oral,
que pode geralmente ser iniciado por 24 a
48 horas depois das pacientes
apresentaremmelhora clínica.
A terapia oral pode ser considerada
para doença inflamatória pélvica leve a
moderadamente grave porque o desfecho
clínico para ambas é similar. Se as
pacientes não responderem ao tratamento
oral após 72 horas, elas devem ser
reavaliadas para confirmar o diagnóstico e
a terapia parenteral deve ser iniciada, de
forma ambulatorial ou com hospitalização.
Fluoroquinolona (p. ex.,
levofloxacino, 500mg por via oral uma vez
ao dia, ofloxacino 400mg por via oral duas
vezes ao dia ou moxifloxacino, 400mg por
via oral uma vez ao dia, por 14 dias) mais
500 mg de metronidazol por via oral duas
vezes por dia, por 14 dias.
Pode-se considerar esse esquema
se a cefalosporina parenteral não forviável,
se a prevalência na comunidade e o risco
individual de gonorreia forem baixos e se o
acompanhamento é provável. O teste para
gonorreia deve ser realizado antes de
iniciar o tratamento; se positivo, as
seguintes recomendações devem ser
seguidas:
● Cultura positiva para gonorreia:
tratamento baseado nos resultados
da suscetibilidade antimicrobiana.
● Identificação de Neisseria
gonorrhoeae resistente à quinolona
ou suscetibilidade antimicrobiana
que não pode ser avaliada: consulta
com um especialista em doenças
infecciosas.
Sempre avaliar o achados da paciente,
provavelmente esse quadro vai cair na
prova.
Achados Diagnóstico possível
Síncope ou choque
hemorrágico.
Gestação ectópica rota;
Possivelmente um cisto
ovariano rompido.
Secreção vaginal, febre,
sensibilidade ao
movimento cervical, às
vezes sensibilidade
uterina ou
anexial.
Doença inflamatória
pélvica.
Início súbito de dor
intensa, às vezes
localizada em um dos
lados ou com náuseas.
Torção anexial;
Ruptura de cisto
ovariano;
Gestação ectópica;
Cólica renal.
Dor epigástrica ou
periumbilical seguida de
náuseas e anorexia
breves, então de febre e
dor no
quadrante inferior direito
(às vezes com
sensibilidade ao
movimento cervical).
Apendicite.
Constipação intestinal,
diarreia e alívio ou
agravamento da dor
durante as evacuações,
sangramento retal.
Doença inflamatória
intestinal;
Síndrome do intestino
irritável;
Outras doenças
gastrointestinais.
Dor e incômodo à
palpação no quadrante
inferior esquerdo em
pacientes > 40 anos, às
vezes com
febre.
Diverticulite.
Sensibilidade na parede
vaginal anterior com
disúria, ou frequência ou
urgência urinária.
Distúrbio do trato
urinário inferior (p. ex.,
cistite intersticial), que
causa dor vesical ou
uretral.
Útero ou anexos imóveis,
fixos.
Endometriose;
Câncer.
Massa anexial, algumas
vezes com dor à
palpação.
Cisto ou tumor
ovariano;
Gestação ectópica;
Abscesso
tubo-ovariana;
Torção anexial.
Evacuação aguda e
dolorosa mais massa
flutuante, localizada,
dolorosa, percebida
durante o
exame externo ou interno
do reto, com ou sem
febre.
Abscesso anorretal.
Nem todos quadros de DIP eu tenho a
presença de secreção vaginal.
SINAIS DE ALERTA
Os achados a seguir são particularmente
preocupantes:
● Síncope ou choque hemorrágico (p.
ex., taquicardia, hipotensão)
● Sinais peritoneais (dor à
descompressão brusca, rigidez, defesa)
● Sangramento vaginal pós-menopausa;
● Febre ou calafrios;
● Dor intensa súbita com náuseas,
vômitos ou sudorese;
INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS
A acuidade e intensidade da dor
pélvica e sua relação com o ciclo menstrual
podem sugerir as causas mais prováveis. A
localização da dor, suas características e
achados associados também fornecem
pistas para o diagnóstico. Mas os resultados
podem ser inespecíficos. Por exemplo, a
endometriose pode resultar em uma ampla
variedade de resultados.
COMPLICAÇÕES
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
(peri-hepatite que causa dor no
hipocôndrio direito) pode resultar de
salpingites agudas por gonococo ou
clamídia. A infecção pode se tornar crônica,
caracterizada por exacerbações e
remissões intermitentes.
O abscesso tubo-ovariano (coleção
de pus nos anexos) se desenvolve em cerca
de 15% das mulheres com salpingite. Pode
surgir acompanhando uma infecção aguda
ou crônica e há maior probabilidade de sua
ocorrência se o quadro for tratado
tardiamente ou de maneira incompleta. Em
geral, há dor, febre e sinais peritoneais, que
podem ser graves. Uma massa anexial
pode ser palpável, embora sensibilidade
extrema possa limitar o exame. O abscesso
pode se romper, causando sintomas cada
vez mais graves e possivelmente choque
séptico.
A hidrossalpinge é a obstrução das
fímbrias e distensão tubária com líquido
não purulento; é geralmente assintomática,
mas pode causar pressão pélvica, dor
pélvica crônica, dispareunia e/ou
infertilidade.
A salpingite pode causar cicatrizes e
adesões tubárias, que geralmente resultam
em dor pélvica crônica, menstruação
irregular, infertilidade e risco aumentado
de gestação ectópica.
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
pode mascarar a colecistite aguda, mas
geralmente pode ser diferenciada por
achados associados de salpingite durante o
exame pélvico e, se necessário,
ultrassonografia.
Os parceiros sexuais das pacientes
com infecção por N. gonorrhoeae ou C.
trachomatis devem ser tratados.
Se as pacientes não melhoram após
o tratamento que abrange os patógenos
habituais, doença inflamatória pélvica por
causa de M. genitalium deve ser
considerada. As pacientes podem ser
tratadas empiricamente com
moxifloxacina, 400 mg por via oral uma
vez ao dia, por 7 a 14 dias (p. ex., durante 10
dias).
Mulheres com doença inflamatória
pélvica geralmente são internadas se
qualquer um dos seguintes está presente:
● Diagnóstico incerto, com incapacidade
de excluir uma doença que requer
tratamento cirúrgico (p. ex.,
apendicite);
● Gestação;
● Sintomas graves ou febre alta;
● Abscesso tubo-ovariano;
● Incapacidade de tolerar ou seguir a
terapia ambulatorial (p. ex., devido a
vômitos)
● Falta de resposta ao tratamento
ambulatorial (oral)
Nesses casos, começa-se a
administrar antibióticos IV tão logo sejam
obtidas as culturas, sendo mantidos até as
pacientes estarem afebril por 24 horas.
EXAMES
Todas as pacientes com dor pélvica
devem realizar:
● Teste de gestação;
● Exame de urina
● Se a paciente é gestante, presume-se
gravidez ectópica até que seja excluída
por ultrassonografia ou, se é duvidosa,
por outros exames. Se a gestação
suspeita tiver < 5 semanas, deve-se
fazer um exame sérico de gestação,
pois o exame de urina para detectar
gestação pode não ser suficientemente
sensível para excluir uma gestação em
um período tão precoce.
● Se sintomas urinários estão presentes,
a urinálise é um teste rápido e simples
feito para descartar muitas causas
comuns da dor pélvica (p. ex., cistite,
cálculos urinários).
● Outros exames dependem de quais
doenças são suspeitas clinicamente. Se
a paciente não tiver sido examinada de
maneira adequada (p. ex., por causa de
dor) ou, se houver suspeita de uma
massa, realiza-se ultrassonografia
pélvica. Se a causa da dor intensa ou
persistente permanece não
identificada e há suspeita de uma
causa grave (p. ex., gestação ectópica
rompida, peritonite), pode-se fazer
uma laparoscopia ou laparotomia.
● Ultrassonografia pélvica transvaginal
pode ser um adjuvante útil ao exame
pélvico; pode definir melhor uma
massa ou auxiliar no diagnóstico de
uma gravidez após 5 semanas de
gravidez (isto é, 1 semana depois de
um período menstrual ausente).
● Por exemplo, um teste de gravidez
positivo e nenhuma evidência de
gravidez intrauterina corroboram o
diagnóstico da gravidez ectópica.
Dica de prova
Uma complicação que a professora deseja
que responda é se perguntar alguma
complicação de Salpingite é o “Abscesso
tubo-ovariano”. Porém nem todas as
salpingites podem vir a apresentar essa
complicação, só que é bem frequente.
CASO CLÍNICO
QP: Dor e falta de ar
HMA: C.S.P., 29 anos, casada, faioderma,
comparece ao serviço de Urgência e
Emergência queixando-se de dor pélvica
de forte intensidade e dor contínua no
hemitórax direito. Concomitante ao quadro
refere dispneia sem esforço. A paciente
relata que os sintomas são de caráter
cíclico com gravidade aumentada durante
o período menstrual e que os mesmos se
iniciaram a cerca de três anos, porém
aumentaram de intensidade nos últimos
dois meses.
HP: Hipertensa, em uso de losartana 50
mg 1x ao dia. Nega outras comorbidades e
nega alergia medicamentosa.
HF: Mãe hipertensa e diabética. Demais
familiares de primeiro grau, hígidos.
HBPS: Tabagista (5,5 maços/ano) e faz uso
de bebidas alcoólicas socialmente.
HGO: Menarca aos 14 anos. Sexarca aos 16
anos. Ciclos menstruais regulares, 27/27
dias. G0P0A0, relata dificuldades para
engravidar. Não faz uso de método
contraceptivo no momento.
Exame Físico:
Sinais vitais: PA: 135×70 mmHg FC: 104bpm
FR: 14irpm Tax.: 36,3°C
Ectoscopia: BEG, BOTE, fácies de dor, fácies
álgica, mucosas normocoradas e esclerasanictéricas. Pelos
e fâneros bem implantados e panículo
adiposo bem distribuído.
SCV: Ictus não visível e não palpável. À
ausculta, BNRNF-2T, ausência de sopros.
SR: Tórax assimétrico, com leve expansão
do hemitórax direito. Murmúrio vesicular e
frêmito–toracovocal diminuídos. Som com
timpanismo predominante à percussão.
Expansibilidade diminuída com
predominância em hemitórax direito.
HD: Pneumotórax (?). Endometriose (?).
Propedêutica: hemograma completo,
radiografia simples, TC e RM de tórax.
Ultrassonografia
transvaginal.
Imagens:
1. Radiografia e TC de tórax evidenciaram
hidropneumotórax à direita.
2. RM, T1 e T2, com e sem supressão de
gordura, evidenciaram lesões nodulares
hiperintensas na pleura com difusão
restrita, sugestiva de endometrioma.
3. US transvaginal revelou massa cística,
multiloculada, nos anexos à direita, que
sugeria endometrioma e hematossalpinge
ipsilateral.
CD: diante da suspeita, com base na
história clínica e nos achados de imagens,
prosseguiu-se com o protocolo de
tratamento do Hospital para
Endometriose.