Aula 2 Interpretação da gasometria

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Interpretação gasométrica
Introdução 
A função fisiológica do corpo humano requer ambiente estável em termos de:
Temperatura
Concentração de íons
pH 
30/09/2023
Introdução 
A gasometria arterial é um exame invasivo que nos permite identificar alterações ventilatórias e posterior correção, diferenciando eventos ventilatórios de eventos metabólicos.
30/09/2023
30/09/2023
Técnica para coleta 
A punção arterial pode causar espasmo vascular, formação de trombo intramural ou aparecimento de hematoma peri arterial (compressão por 5 minutos)
Artéria radial deve ser a primeira opção: menos músculos, tendões e gorduras, além de menos veias calibrosas na região
Artéria femoral deve ser a última opção: maior chance de sangramentos e hematomas, não tem circulação colateral 
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Técnica para coleta
Orientar o paciente, lavar as mãos, calçar as luvas de procedimento. Usar óculos protetor e máscara
Escolher a artéria e posicionar (hiper estender o punho, se for a artéria radial)
Antissepsia do local
Lubrificar a seringa com heparina (mínimo)
Introduzir a agulha a 45 graus com a pele. Se femoral: 90 graus
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Técnica para coleta
Retirar 1,5 a 2 ml de sangue
Retirar a agulha e fazer compressão local imediata por 5 minutos
Retirar todo o ar da seringa e da agulha ou da extensão quando usou scalp
A leitura laboratorial deve ser feita em até 15 minutos
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Estado ácido-básico
A avaliação do estado ácido básico é fundamental em UTI porque os desvios do equilíbrio ácido básico fornecem dados sobre a função respiratória e as condições de perfusão tecidual.
Acidose e Alcalose são modificações do pH sanguíneo, decorrentes de alteração na concentração sanguínea de íons hidrogênio.
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Equilíbrio ácido-base e distúrbios primários
As ligações de hidrogênio são forças fundamentais que mantêm a integridade estrutural das moléculas biológicas.
A incapacidade de regular e manter o pH dentro dos limites fisiológicos, deteriora as reações celulares mediadas por enzimas que culmina com a morte celular.
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Distúrbios primários
A acidez dos fluidos corporais é expressa em termos de concentração de hidrogênio
O pH expressa a concentração de hidrogênio e os seus limites de normalidade são: 7,35 – 7,45
Abaixo de 7,0 ou acima de 7,8 é incompatível com a vida
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Princípio fundamental do equilíbrio ácido-base
Taxa de produção de ácido = taxa de eliminação de ácido
Três processos são essenciais:
Os ácidos são subprodutos do metabolismo fisiológico e, ocasionalmente de processos patológicos;
São transportados pelo sangue;
São eliminados pelo sistema respiratório e renal
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Produção de ácidos em condições fisiológicas
Carboidratos/gorduras CO2 (ácido volátil)
Proteínas H2SO4 (ác.sulfúrico – não volátil)
Fosfolipídeos H2PO4 (ác.fosfórico – não volátil)
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Produção de ácidos em processos patológicos
Diabetes
Jejum
Hipotensão/hipóxia
Intoxicação por CO
Drogas/toxinas
Intoxicação por metanol
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Transporte dos ácidos
Os ácidos são transportados pelo sangue para os pulmões e para os rins, onde, então, são eliminados;
Como os ácidos não podem ser transportados livremente no sangue, eles são tamponados;
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Sistemas tampões
Para manter o pH em limites compatíveis com os processos vitais, o organismo lança mão de uma série de mecanismos regulatórios que são: 
sistema tampão (instantâneo), 
componente respiratório (minutos) e 
componente renal (horas a dias)
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1. Tampões 
Mais importante: bicarbonato/gás carbônico
Bicarbonato é a base do sistema, pois é receptor de íons hidrogênio e o CO2 é o ácido do sistema, visto liberar íons H+ (acidifica o meio)
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Tampão 
No sangue o CO2 liga-se a água para formar ácido carbônico que rapidamente se dissocia em íon hidrogênio e bicarbonato
CO2 + H2O H2CO3- H+ + HCO3-
 ác. carbônico bic.
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Tampão 
Caso seja adicionado um ácido produzido pelo metabolismo, o H+ será tamponado pelo bicarbonato, haverá formação de ácido carbônico que se dissociará em CO2 e H2O
O CO2 será eliminado pela ventilação alveolar
Essas reações são reversíveis
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Outros sistemas tampão
Meio intracelular: fosfatos orgânicos, hemoglobina
Meio extracelular: albumina, ácido fosfórico
A regulação da PaCO2 e do HCO3 representa o aspecto mais poderoso do sistema tampão
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2. Componente pulmonar
Regula a concentração sanguínea de CO2, eliminando ou retendo. 
Com isso pode provocar acidose e alcalose respectivamente.
Inicia-se minutos após a alteração ácido básica . É o segundo mecanismo de defesa para manter o pH.
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Equação de Henderson-Hasselbach
pH = 6,1 + log __HCO3-
 0,03 X PaCO2
pH = HCO3-
 Pa CO2
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3. Componente renal
Os rins controlam o equilíbrio ácido-básico excretando urina ácida ou básica.
Reabsorve bicarbonato filtrado; regenera o bicarbonato.
É o terceiro na defesa de alterações ácido básicas, mas, é o mais duradouro.
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Variáveis da gasometria arterial
 pH = 7,35 – 7,45
PaCO2 = 35 – 45 mmHg
PaO2 = 80 – 100 mmHg
HCO3- = 22 – 26 mEq/l
SaO2 = > 92%
BE (excesso de base) = +- 2 – 3 mEq/l
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Distúrbios ácido-base primários
Acidose respiratória
Alcalose respiratória
Acidose metabólica
Alcalose metabólica
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Acidose respiratória: quando PaCO2 > 45 mmHg
Pode ser aguda: lesões do SNC, uso de sedativos, anestésicos, por exemplo
Pode ser crônica: DPOC, asma, doenças neuromusculares, por exemplo
Acidose metabólica: valores de bicarbonato abaixo de 22 mEq/l por baixa perfusão, por instabilidade hemodinâmica, cetoacidose diabética, diarreia, por exemplo.
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Alcalose respiratória: quando a PaCO2 estiver abaixo de 35 mmHg, geralmente por processos que geram taquipneia, hiperventilação.
Na VM, diminuir o volume minuto (diminuir o VC, a FR e tempo inspiratório)
Alcalose metabólica: quando os valores de bicarbonato estiverem acima de 26 mEq/l por vômito persistente e elevado, excesso de medicamentos alcalinos, por exemplo
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Passo a passo: análise sistemática
1. verificar o pH
Se o pH for menor que 7,35, o paciente apresenta acidemia e pelo menos uma acidose
Se o pH for maior que 7,45, o paciente apresenta alcalemia e pelo menos uma alcalose
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Passo a passo
2. verificar a PaCO2
Se a PaCO2 estiver alterada na mesma direção que o pH, o distúrbio é de origem metabólica
* PaCO2 elevada (>40mmHg) e pH elevado (>7,45) ou
* PaCO2 diminuída (<40mmHg) e pH diminuído (<7,35)
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Passo a passo
Se a PaCO2 estiver alterada em direção oposta à alteração do pH, o distúrbio é de origem respiratória.
PaCO2 elevada (>40 mmHg) e pH diminuído (<7,35) ou
PaCO2 diminuída (<40 mmHg) e pH aumentado (>7,45)
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Passo a passo - exemplos
pH: 7,61
PaCO2: 47 mmHg
HCO3-: 37 mEq/L
Alcalemia – pelo menos uma alcalose
PaCO2 e pH elevados (na mesma direção): distúrbio metabólico. Além do que o bicarbonato está elevado
Alcalose metabólica
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Exemplos 
pH: 7,11
PaCO2: 54 mmHg
HCO3-: 33 mEq/L
Acidemia – pelo menos uma acidose
PaCO2 elevado e pH diminuído (direção oposta): distúrbio respiratório
Acidose respiratória
30/09/2023
Exemplos
pH: 7,54
PaCO2: 28 mmHg
HCO3-: 17 mEq/L
Alcalemia, apresenta pelo menos uma alcalose
PaCO2 diminuído e pH aumentado (direção oposta): distúrbio respiratório
Alcalose respiratória
30/09/2023
Exemplos 
pH: 7,30
PaCO2: 35mmHg
HCO3-: 21 mEq/l
Acidemia, pelo menos uma acidose
PaCO2 e pH diminuídos (mesma direção): distúrbio metabólico
Acidose metabólica
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pH:
Acidose ou alcalose
Acidose
PaCO2 alto ou
HCO3 baixo
PaCO2 alta
Acidose respiratória
HCO3 baixo
Acidose metabólica
Alcalose
PaCO2 baixo ou 
HCO3 alto
PaCO2 baixo
Alcalose respiratória
HCO3 alto
Alcalose metabólica
30/09/2023
Acidose 
PaCO2 elevada
Acidose respiratória
HCO3 normalSem compensação renal
HCO3 alto
Compensação renal
HCO3 baixo
Acidose metabólica 
PaCO2 normal
Sem compensação respiratória
PaCO2 baixa
Compensação respiratória
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Alcalose 
PaCO2 baixa
Alcalose respiratória
HCO3 normal
Sem compensação renal
HCO3 baixo
Compensação renal
HCO3 alto
Alcalose metabólica 
PaCO2 normal
Sem compensação respiratória
PaCO2 alta
com compensação respiratória
Compensação 
Na presença dos distúrbios primários, o corpo reage através de respostas compensatórias (respiratórias ou renais) a fim de evitar mudança do pH.
De modo geral, a resposta compensatória de um distúrbio respiratório é renal (metabólico), através da retenção ou excreção de HCO3 ou H+.
Por outro lado, a resposta de um distúrbio metabólico é respiratória, induzindo a hiper ou hipo ventilação.
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Mecanismos compensatórios
	Distúrbio ácido-base	Compensação 
	ACIDOSE METABÓLICA	 ventilação minuto
	 HCO3- pH	 PaCO2 pH 
	ALCALOSE METABÓLICA	 ventilação minuto
	 HCO3- pH	 PaCO2 pH
	ACIDOSE RESPIRATÓRIA	 reabsorção de HCO3- e excreção renal de H+
	 PaCO2 pH	 HCO3- pH
	ALCALOSE RESPIRATÓRIA	 reabsorção de HCO3- e excreção renal de H+
	 PaCO2 pH	 HCO3- pH
30/09/2023
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Distúrbios ácido-base mistos
Coexistência de 2 ou mais distúrbios ácido base primários. 
Quando a compensação não é adequada
A compensação respiratória é rápida (min a h)
A compensação metabólica ocorre em dias
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30/09/2023
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Acidose metabólica
Nesse caso esperamos compensação respiratória
Para avaliarmos a resposta compensatória, calculamos o valor da pCO2 através da fórmula de Winter: pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3] + 8 ± 2. 
Se a pCO2 estiver dentro da faixa esperada significa que está ocorrendo compensação, dessa forma, temos uma acidose metabólica COMPENSADA
30/09/2023
Exemplos 
1. 
pH: 7,24
PaCO2: 22 mmHg
HCO3- : 10 mEq/l
1º Passo: verificar o pH
Acidemia (< 7,35). Apresenta pelo menos, uma acidose
30/09/2023
2. passo: verificar a PaCO2
PaCO2 (< 40 mmHg) e pH diminuídos, alterados na mesma direção, é metabólica
Distúrbio primário: acidose metabólica
30/09/2023
3º passo: avaliar a compensação
Avaliar se o distúrbio primário foi compensado adequadamente
Como se trata de uma acidose metabólica, a compensação será respiratória.
Devemos verificar se a PaCO2 está dentro do valor previsto.
30/09/2023
pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3] + 8 ± 2
pCO2 = 1,5 x 10 + 8 +- 2
pCO2 = 15 + 8= 23
30/09/2023
De acordo com a PaCO2 medida de 22mmHg, podemos afirmar que a acidose metabólica foi devidamente compensada, porque a PaCO2 prevista (23mmHg é aproximadamente igual à PaCO2 medida).
Portanto, o distúrbio ácido base é acidose metabólica compensada
30/09/2023
Alcalose metabólica
Ex: pH: 7,50 PaCO2: 48 mmHg HCO3: 34 mEq/l
pH e pCO2 alterados na mesma direção é distúrbio metabólico, portanto: alcalose metabólica
Para avaliar a compensação, deve-se verificar se a PaCO2 medida está dentro do valor previsto:
PaCO2 = 40+ (0,7 x (bicarbonato -24) ou
Bicarbonato +15 +-2
30/09/2023
Alcalose metabólica
PaCO2 = 40+ (0,7 x (bicarbonato -24)
PaCO2 = 40 + (0,7 x (34 -24)
PaCO2 = 40 + (0,7 x 10)
PaCO2 = 40 + 7 = 47
A compensação respiratória apresentada pelo paciente foi apropriada visto que a PaCO2 prevista (47) é aproximadamente igual à PaCO2 medida (48). Portanto é alcalose metabólica compensada
30/09/2023
Acidose respiratória
pH: 7,34
PaCO2: 65 mmHg
HCO3: 34 mEq/l
Para avaliar a compensação devemos verificar se o bicarbonato medido está dentro do previsto
30/09/2023
Acidose respiratória
Bicarbonato= 24 + (PaCO2 – 40)
 10
Bic = 24 + (65 -40) 
 10
Bic = 24 + 25 = 24 + 2,5 = 26,5 mEq/l
 10
30/09/2023
Houve uma compensação inadequada e, portanto, um segundo distúrbio ácido base está presente.
Como o bicarbonato medido (34) é maior que que o previsto (26,5), mostrando uma alcalose metabólica (pH elevado, assim como o bicarbonato).
Portanto, temos um distúrbio misto: acidose respiratória e alcalose metabólica
30/09/2023
30/09/2023
Base Excess – BE (-3 a +3)
Se tivermos um valor de bases menor que -3, o organismo está perdendo bases por um distúrbio primário (acidose metabólica) ou compensatório (alcalose respiratória – excreção maior de bases para compensar uma diminuição da PCO2).
30/09/2023
Caso tenhamos um valor superior a +3, há um aumento do total de bases, ou seja, o organismo está retendo bases podendo indicar um distúrbio primário (alcalose metabólica) ou compensatório (acidose respiratória – retenção de bases para compensar um aumento de PCO2).
30/09/2023
Anion gap – somente para acidose metabólica
Ela pode ser com ânion gap elevado ou hiperclorêmica
Ou não
30/09/2023
O Ânion Gap (AG) representa os ânions não quantificáveis no sangue, como o lactato. Os ânions quantificáveis são: HCO3– e Cl-
as cargas negativas são iguais às cargas positivas. O principal cátion mensurável é o sódio. Dessa forma, a quantidade do sódio tem que ser igual a quantidade do somatório de AG, HCO3– e Cl–
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