Ficha de Anamnese para Depilação

Prévia do material em texto

FICHA DE ANAMNESE
Dados Pessoais
Nome:_________________________________________________________
Nasc:__________________________________________________________
Idade:______________ Sexo:_____________________________________
Estado Civil:___________________________________________________
End.:___________________________________________________________
Bairro: _______________ Cep: ___________________________________
Cidade:_________________ Profissão: ___________________________
Tel. Cel.: _______________________________________________________
Email:__________________________________________________________
Facebook:_____________________________________________________
Indicação:_____________________________________________________
Histórico do Cliente
Costuma fazer depilação? Sim ( ) Não ( )
Qual técnica usada? Cera quente ( ) Cera Fria ( ) Roll–On ( )
Antecedentes Alérgicos? Creme ( ) Pré-Dep. ( ) Pós-Dep. ( ) 
Como a pele apresentou-se após a depilação: 
Vermelhidão ( ) Inchaço ( ) Coceira ( ) Escamação ( )
Vasos? Sim ( ) Não ( ) 
Varizes? Sim ( ) Não ( )
Tem nódulos? Sim ( ) Não ( ) Onde? ___________________________
Está Grávida? Sim ( ) Não ( ) Quantos meses?_________________
Amamenta? Sim ( ) Não ( )
Sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________
Quanto tempo? _______
Tem problema hormonal? Sim ( ) Não ( ) Qual? _______________
Está fazendo tratamentos dermatológicos? 
Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________________
Tem pelos encravados? Sim ( ) Não ( ) Onde?_________________
Apresenta lesão na área a ser depilada? ( ) Sim ( ) Não
Costuma fazer depilação com cera quente na sobrancelha? 
( ) Sim ( ) Não
TERMO DE RESPONSABILIDADE: Assumo total
responsabilidade quanto a veracidade das respostas por
mim fornecidas através deste questionário. Estou
totalmente informada sobre o procedimento que será
realizado e assumo a responsabilidade no caso de flacidez
ou descolamento de retina. Assim sendo isento à empresa
de qualquer responsabilidade quanto à má interpretação
ou falta de informação sobre o mesmo. Em caso de
menores de 18 anos, atendemos somente com autorização
de um responsável da família.
Também autorizo a realização do procedimento, o registro
fotográfico para documentação e divulgação do mesmo.
Sim ( ) Não ( )
Data: ___/___/______ 
Assinatura: _____________________________