Questões SBP 2019-2002

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QUESTÕES SBP 2019-2002
PROVA 2 - PEDIATRIA I
MED UNIFAL-MG
AGRADECIMENTOS
Primeiramente obrigado a Deus por nos dar forças
para sobreviver esse tormentoso final de semestre
Segundamente os créditos a quem fez esse PDF possível:
Arthur Viegas, Bethânia Lissa, Daniela Rennó, Fillipe Tourinho, Gabriel Lessa,
Gabriel Tadeu, Júlia Quintão, Mariana Coelho, Marina Alves e Paulo Vinícius (06
melhor turma)
A derrota de hoje não será maior do que a de amanhã
1) Alimentação 1°s anos de Vida
Lactente de um mês é levado para consulta de
puericultura. A lactante refere que o bebê é muito
“bonzinho” e mama de 4 em 4 horas. Está em
aleitamento materno (AM) exclusivo. Nasceu
pesando 3.000g e medindo 50cm. Testes de triagem
neonatal sem alterações. Exame físico: normal; P:
3450g, C:53cm. A mãe está assustada, pois acha que
o bebê não engordou bem. A conduta adequada
neste caso é:
(A) manter o AM, complementando com fórmula
infantil no copinho, já que ganhou pouco peso e
cresceu pouco em 30 dias
(B) manter o AM de forma exclusiva, orientar a
técnica correta de amamentação e reavaliar o
ganho de peso do bebê em três dias
(C) manter o AM de forma exclusiva, sem
complementos, verifi cando a técnica de
amamentação na próxima consulta, em 15 dias
(D) manter o AM exclusivo, mas solicitar exames
laboratoriais de urgência, pois o mais provável é
que este lactente apresente infecção urinária (E)
manter o AM, complementando com suco de frutas
no copinho, para não atrapalhar a amamentação e
favorecer maior ganho de peso
Resposta correta: B
Este bebê cresceu 3 cm em 30 dias. Este excelente
crescimento já é por si um indicador de que a
amamentação deva estar correta. Além disso, é preciso
lembrar que um bebê, normalmente, pode perder até
10% de seu peso de nascimento, recuperando esta
perda em até 14 dias de vida. Desta forma este bebê
pode ter engordado 450g nos últimos 16 dias e não em
30 dias. O mais sensato é verificar a técnica de
amamentação, pois pode se tratar ou não de um bebê
“dorminhoco” pelo tempo de intervalo de
amamentação. Marcar retorno em um curto período
(no caso em três dias) e verificar se o ganho de peso se
mostrou adequado. Neste caso, que é o mais provável,
bastará tranquilizar a mãe e manter o Aleitamento
Materno Exclusivo.
Recém-nascido a termo, parto normal, pesando
3.600g. Exame físico: normal. Os exames pré-natais
indicaram infecçªo em atividade pelo
citomegalovírus no final da gestaçªo. A
recomendaçªo em relaçªo à alimentaçªo é:
(A) indicar aleitamento materno em regime de livre
demanda
(B) contraindicar a amamentaçªo e prescrever
fórmula láctea
(C) contraindicar a amamentaçªo e prescrever
fórmula láctea e aciclovir
(D) indicar aleitamento materno com leite
ordenhado após congelamento
(E) indicar aleitamento materno com leite
ordenhado após pasteurizaçªo
Gabarito: A
A amamentaçªo é permitida e encorajada no caso de
recém nascidos a termo filho de mªes soropositivas
para o citomegalovírus. Infecções sintomáticas ou
seqüelas tardias nªo tem sido observadas nos lactentes
que nascem a termo, provavelmente pela passagem de
anticorpos maternos específicos transferidos de forma
passiva para o recém nascido, protegendo o mesmo
contra a doença sistêmica. Em recém nascidos de mªes
soronegativas para o CMV que soroconvergem durante
a lactaçªo e em recém nascidos prematuros com
concentrações baixas de anticorpos maternos
transferidos por via transplacentária contra o CMV, a
amamentaçªo estaria contra indicada pois os mesmos
podem desenvolver doença sintomática com seqüelas
por adquirirem o CMV através o leite humano.
A mãe de um lactente de quatro meses procura o
serviço de saúde, pois ela está amamentando seu
filho exclusivamente ao seio e não sabe como
proceder em relação ao retorno ao trabalho. Ela é
empregada de uma pequena firma comercial que
tem cinco funcionárias com contratos de trabalho
regidos pela CLT. A orientação a ser dada, neste
caso, é:
(A) exigir do empregador a manutenção de creche
no local de trabalho ou, como alternativa, o
pagamento de auxílio-creche
(B) retornar ao emprego, iniciando aleitamento
artificial complementar para o lactente durante o
período em que estiver no trabalho
(C) procurar perícia médica para demonstrar que
está mantendo aleitamento exclusivo e solicitar 15
dias de licença amamentação
(D) apresentar ao empregador atestado médico de
que está mantendo aleitamento materno exclusivo
a fim de solicitar 30 dias de licença amamentação
(E) retornar ao emprego, mantendo o aleitamento
materno com o leite materno ordenhado nos dois
períodos de repouso garantidos pela lei, durante a
jornada de trabalho.
GABARITO E. A mulher que amamenta e trabalha no
regime da CLT goza dos seguintes direitos legais:
licença maternidade de 120 dias, garantida a partir da
36ª semana de gestação; estabilidade provisória desde
a confirmação da gravidez até cinco meses após o
parto; mudança de função no local de trabalho e dois
descansos de meia hora para amamentar até o sexto
mês de vida do lactente ou mais, a critério de
autoridade competente. Os estabelecimentos em que
trabalharem pelo menos 30 mulheres com mais de 16
anos são obrigados ou a ter creche no local de trabalho
ou a adotar o sistema de reembolso de gastos de suas
trabalhadoras com creches.
Recém-nascido de sete dias é trazido para consulta
de revisão. A mãe informa que a criança está
mamando exclusivamente ao seio,
aproximadamente a cada três horas, por 15 a 20
minutos. Ela está preocupada porque seu filho está
eliminando fezes pretas. A conduta indicada no
primeiro momento é:
(A) suspender o leite de vaca da dieta materna por
suspeita de intolerância à proteína do mesmo no
recémnascido
(B) avaliar clinicamente o recém-nascido para
descartar a possibilidade de sangramento
gastrintestinal
(C) prescrever fórmula láctea para aumentar o
aporte calórico a ser oferecido ao recém-nascido
(D) orientar medidas que aumentem a produção do
leite materno por tratar-se de hipogalactia
(E) tranqüilizar a mãe por tratar-se de eliminação
de mecônio própria desta faixa etária
GABARITO B. A eliminação de fezes escuras em um
recém nascido ao final da primeira semana de vida
deve sempre alertar para a possibilidade de
hemorragia digestiva. É importante lembrar que o
mecônio (que também se caracteriza por sua cor
escura) em geral é eliminado logo após o nascimento
(primeiras 12 horas de vida) e começa a ser substituído
pelas fezes de transição em torno do quarto a quinto
dias de vida sendo virtualmente ausente ao final da
primeira semana de vida.
Na consulta de puericultura do primeiro mês, um
lactente em amamentação exclusiva está com 300g
acima do seu peso de nascimento. A mãe relata que
ele é uma criança inquieta. Depois de um exame
clínico rigoroso, você certificouse de que se trata de
um lactente aparentemente normal, em bom
estado geral, hidratado, ativo e responsivo. A
conduta inicial a ser tomada é:
(A) prescrever fórmula láctea como
complementação calórica
(B) agendar consulta para pesagem do lactente em
uma semana
(C) tranqüilizar a mãe por se tratar de lactente com
crescimento lento
(D) solicitar exames complementares básicos para
descartar infecção
(E) certificar-se de que o lactente está sendo
amamentado corretamente
GABARITO E. Trata-se de um lactente com um ganho
ponderal aquém do esperado para o período (em torno
de 700g). Antes de se prescrever intempestivamente
complemento, o médico deve avaliar se a
amamentação está sendo realizada de maneira
adequada. Isso inclui uma anamnese dirigida para o
aleitamento materno, o exame das mamas e a
observação da mamada com a avaliação da posição
com que o lactente é levado ao seio e a adequação da
pega. Muitas vezes, pequenos problemas são
identificados e sua solução é capaz de promover um
aleitamento materno bem sucedido.
Recém-nascido com 72 horas de vida, Apgar de 5 e
8, idade gestacional de 31 semanas e peso de 1.300g
ao nascimento, apresenta-se estável clinicamente,
com abdome flácido e sem resíduo gástrico. A
melhor conduta dentre as abaixo, em termos de
alimentação neste momento,é oferecer:
(A) leite da própria mãe por sonda orogástrica
(B) leite de banco por sonda orogástrica
(C) fórmula para prematuros por sucção
(D) aleitamento materno ao seio
(E) leite de banco por sucção
GABARITO A. O melhor alimento para o recém nascido,
mesmo o prematuro, é o leite de sua própria mãe. O
leite de mulheres que deram a luz a prematuros,
comparado ao leite de mães que pariram a termo, tem
maiores concentrações de proteína e eletrólitos,
indispensáveis para o crescimento acelerado destes
recém nascidos. A alimentação por gavagem permite o
início gradual da alimentação e a avaliação do resíduo
gástrico, reduzindo o risco de vômito e distensão
abdominal. Além disso, é preciso lembrar que essa
população está sob risco de enterocolite necrosante e
que o aumento gradual da dieta tem a vantagem de
adequar o substrato colocado na luz intestinal à
capacidade digestiva do prematuro, reduzindo o risco
desta grave complicação.
A mãe de um escolar de sete anos pediu ao
pediatra orientações sobre merenda escolar. A
cantina da escola oferecia uma grande variedade
de alimentos, mas ela não tinha certeza se, nesta
idade, a melhor conduta seria continuar mandando
uma merenda, como fazia até então, ou dar
dinheiro ao menino para comprála. A conduta
indicada neste caso é:
(A) recomendar que a merenda seja mista com
frutas levadas de casa e salgados e sucos
comprados na cantina
(B) esclarecer que a merenda não tem importância
na ração diária e que, portanto, a escolha é livre,
levar ou comprar
(C) recomendar que dê o dinheiro para que o
menino não sofra discriminação pelos colegas que
freqüentam a cantina
(D) ressaltar a importância de não permitir o uso de
refrigerantes, portanto nunca autorizar que a
merenda seja comprada na cantina
(E) recomendar que, desde que a merenda seja
balanceada, pois significa uma parte importante da
alimentação, ela poderá ser levada ou comprada
GABARITO E. Está é uma questão freqüente, e até
negligenciada na orientação dos escolares. Na
realidade, a merenda escolar é parte importantíssima
da alimentação diária desta faixa etária, e como tal
deve ser balanceada, ou seja: ter em torno de 30% do
teor calórico em lipídios ricos em poli-insaturados e
ácidos graxos essenciais, carboidratos em torno de 50
a 60% e 10 a 20% de proteínas. Deverá também contar
com fibras (frutas), minerais e vitaminas. Isto pode ser
obtido com frutas, sucos, pães, leite, queijos,outros
produtos lácteos, sanduíches com carne, frango,
folhas, água. Deve-se evitar biscoitos com glutamatos
(daqueles que parecem isopor salgado) e que traz
dependência pelo sabor, biscoitos doces com recheio
que são muito calóricos; refrigerantes; salgadinhos e
frituras. É importante haver uma orientação especifica
de um nutricionista nas elaborações de cardápios
balanceados oferecidos pelas cantinas escolares, com
supervisão e instrução das crianças e dos fornecedores
destas merendas. Na falta deste tipo de suporte cabe
ao pediatra estabelecer estes critérios para as mães
baseado em bom senso e conhecimento do que deve
ser ofertado ao escolar durante esta refeição.
Lactente de sete meses foi levado a atendimento
médico. Estava hidratado, não apresentava
infecção, nem diarréia. Nunca foi amamentado ao
seio e nem vacinado. Segundo sua mãe, vinha
sendo alimentado com leite em pó integral diluído
com adição de açúcar e farinha, além de sopa de
legumes. Exame físico: peso: 4.200g, cabelos secos e
rarefeitos, pele também ressecada e descamativa,
com várias lesões por coçadura sugerindo
escabiose, emagrecimento extremo, face com
aspecto envelhecido. O tratamento dietético a ser
instituído é:
(A) hidrolisado de caseína enriquecido com
caseinato de cálcio e papa de legumes com frango
(B) leite de cabra com óleo de milho e farinha de
arroz e papa de legumes com carne de rã
(C) leite de vaca enriquecido (carboidratos e óleo) e
papa de legumes com carne de vaca
(D) leite de soja com mucilagem de arroz, óleo de
soja e papa de legumes sem carne
(E) hidrolisado de soja e cartilagem enriquecidos
com triglicerídeos de cadeia média
GABARITO C. Este lactente apresenta um quadro de
desnutrição grave de causa primária, ou seja por baixa
oferta de ingestão nutricional e má qualidade da oferta
de alimentos. A avaliação nutricional dele fica
incompleta por não se dispor da altura. Um déficit de
peso para altura superior a 70% do esperado,
utilizando-se o padrão NCHS para peso e altura é
indicativo de internação. No caso, o lactente apresenta
menos de 60% do peso esperado para a idade e sinais
clínicos de marasmo. Não há relato de edema, o que
por si já indicaria maior risco e indicação de internação.
A melhor condição para a recuperação destes
pacientes de baixa renda é aumentar a densidade
calórica dos alimentos ofertados e melhorar a
qualidade dos mesmos. A oferta de proteína de alto
valor biológico através do leite de vaca, e engrossado e
adicionado de óleo vegetal para aumentar a densidade
calórica, mais a oferta de papas de legumes com carne
são as condutas alimentares ideais tanto em ambiente
hospitalar quanto em residência. O uso de dietas
hidrolisadas ou sofisticadas, além de aumentar a
desadaptação intestinal, traz graves problemas para a
continuidade do tratamento. Estas devem ser indicadas
em situações especiais, quando houver falência
digestiva, ou quando for necessário o suporte
nutricional por sonda e acesso a via digestiva
pós-pilórica. O uso de suplementos minerais e
vitamínicos também é desejável. A opção por
medicamentos oferecidos pelos serviços de saúde, ou
de muito baixo custo, possibilita uma recuperação mais
segura e a continuidade de uma boa nutrição.
Recomenda-se a leitura do manual elaborado pela
OMS em 1999 e distribuído pelo Ministério da Saúde
do Brasil sob o título: “Manejo da Desnutrição Grave”,
no momento uma excelente fonte de informação e de
conduta para o tema.
Considere que, em todos os três casos
apresentados abaixo, o pediatra está diante de um
lactente de 40 dias de vida em aleitamento
materno exclusivo, cuja mãe procura o serviço com
as seguintes queixas:
CASO 1 - Há quatro semanas o lactente vem
apresentando oito a dez episódios diários de
evacuações líquidas, amareladas, que são
eliminadas de forma ruidosa. Ao exame: bom
estado geral, sem alterações clínicas. Crescimento e
desenvolvimento normais.
CASO 2 - Há duas semanas o lactente vem
apresentando choro persistente, nconsolável,
mama com freqüência em intervalos curtos,
particularmente à noite. Ao exame: bom estado
geral, crescimento e desenvolvimento normais.
CASO 3 - Há três semanas o lactente vem
apresentando choro intenso durante a mamada,
fazendo com que encurve o corpo para trás e largue
o peito. Regurgita algumas vezes. Exame clínico
sem alterações, crescimento e desenvolvimento
normais Em relação a cada caso cite:
A) hipótese diagnóstica mais provável
B) orientação a ser dada aos pais em relação à(s)
queixa(s) apresentada(s)
C) prescrição medicamentosa, se houver, ou
justificativa para não indicá-la.
GABARITO:
CASO 1:
A) A hipótese diagnóstica mais provável é a de reflexo
gastrocólico, normal em lactentes desta idade. A
elevada concentração de lactose no leite humano
(7g/dl) parece ser um dos fatores responsáveis pela
presença de fezes semilíquidas ou líquidas no lactente,
principalmente nas primeiras semanas de vida. O
crescimento adequado praticamente afasta a
possibilidade de doença do tubo digestivo
B) A conduta é tranqüilizar os pais esclarecendo-os de
que se trata de um processo fisiológico.
C) Não há necessidade de prescrição de qualquer tipo
de medicação.
CASOS 2:
A) A principal hipótese diagnóstica é a de cólicas do
lactente. Algumas crianças são particularmente
suscetíveis e na maioria das vezes a causa dos
“ataques” não é identificada. As crises em geral
ocorrem ao cair da tarde e no início da noite, sugerindo
que algum fator da rotina da família possa estar
envolvido.
B) A principal conduta é tranqüilizar os pais. Algumas
medidas podem trazer alívio como a utilização de
bolsas de água quente (com enorme atenção para apossibilidade de acidentes relacionados a
queimaduras) no abdome da criança e a eliminação,
pelo lactente, de gases e fezes espontaneamente ou
com o auxílio de um supositório. Carregar a criança no
colo por períodos prolongados também pode ajudar a
reduzir o choro. C) Não há necessidade de medicações.
Em casos extremos, em crises prolongadas de choro,
alguns autores preconizam a prescrição de sedativos.
CASO 3
A) Trata-se provavelmente de refluxo gastro-esofágico
com esofagite. A intensificação durante a mamada é
altamente sugestiva de dor retroesternal por esofagite
de refluxo.
B) Os pais devem ser esclarecidos a respeito do
mecanismo da doença e de sua ocorrência nos
primeiros meses de vida. Devem ser orientados em
relação às medidas posturais adequadas que incluem:
posicionamento mais vertical durante a mamada, a
manutenção do lactente em posição vertical após a
mamada, a elevação da cabeceira do berço e o
posicionamento em decúbito lateral direito após as
mamadas para facilitar o esvaziamento gástrico. Os
pais devem ser orientados também que qualquer
manipulação do lactente após as mamadas deve ser
evitada, particularmente aquelas que implicam em
aumento da pressão abdominal.
C) A conduta medicamentosa inclui a prescrição de
drogas pró-cinéticas como a domperidona e o
tratamento da esofagite com antiácidos, antagonistas
H2 ou omeprazol.
Lactente, dois meses, em aleitamento materno
exclusivo, vem apresentando há uma semana
sangramento vivo ou raias de sangue em todas as
evacuações. Apresenta bom ganho
pôndero-estatural e o exame físico é normal. A mãe
não faz nenhuma restrição alimentar. Nesse caso, a
abordagem diagnóstica é:
A) realizar o teste do desencadeamento
B) dosar as imunoglobulinas específicas
C) rastrear por meio de ultrassonografia
D) retirar o leite materno no momento
Resposta correta: A
A proctite e a proctocolite são manifestações clínicas
comuns da alergia alimentar, sendo esta a causa mais
frequente deste sintoma em lactentes jovens, tendo
início entre três e seis semanas de vida, mantendo o
estado geral excelente. O princípio básico do
diagnóstico da alergia alimentar é o chamado teste de
desencadeamento ou desafio: desaparecimento dos
sintomas com dieta de exclusão da proteína alergênica
e reaparecimento com a reintrodução. Desta forma,
procedendo-se a retirada (com a melhora clínica) e
posteriormente com a reintrodução do alimento
suspeito, aqui gerando sintoma, estabelece o
diagnóstico; apesar de ser a única forma confiável de
diagnostico, há que se considerar o risco/benefício
individualmente em cada paciente.
Lactente de 30 dias, em aleitamento materno
exclusivo, é levado à consulta de revisão. A mãe
refere estar com febre (até 39,5o C) desde ontem,
calafrios, prostração e observou uma área de
coloração vermelha, dolorosa, localizada no
quadrante superior externo da mama direita. O
diagnóstico e conduta nesse caso são:
A) mastite / antibiótico para a mãe e manter a
amamentação
B) ingurgitamento mamário / ordenha e mamadas
mais frequentes
C) abscesso mamário/ hospitalização e drenagem
cirúrgica imediata
D) abscesso mamário / suspender a amamentação e
prescrever fórmula
Resposta correta: A
A história e o exame físico dessa mãe mostra uma
situação muito típica de mastite. A febre alta e os
sintomas gripais, com calafrio e mal-estar generalizado,
com área de vermelhidão localizada no local mais
comumente observado em mastites. Ocorre uma
infiltração do tecido com resposta inflamatória e
posteriormente colonização bacteriana, mais
comumente por Staphylococcus aureus. A prescrição
de antibiótico muitas vezes é empírica, mas pode ser
indicada cultura por punção do local afetado.
Ingurgitamento mamário em geral não apresenta
tantas e tão intensas manifestações sistêmicas como
nesse caso. A mama fica mais homogeneamente
comprometida e muitas vezes ambas as mamas são
afetadas. Abscesso mamário pode ser a evolução de
uma mastite não tratada ou que não responda ao
tratamento com antibiótico. Apresenta área de
vermelhidão localizada, com flutuação central. Não se
deve prescrever fórmula nesta situação. A mãe deve
ser estimulada a manter a amamentação e a sucção
serve para aliviar a tensão da mama afetada.
Mãe que está amamentado um filho de 18 meses
foi surpreendida por uma gravidez não planejada,
atualmente com 20 semanas de idade gestacional.
Imediatamente ela procura o seu pediatra para
obter orientação quanto à amamentação. Você
deverá recomendar que a mãe:
A) desmame o filho imediatamente
B) desmame totalmente o filho mais velho quando
ele completar dois anos
C) amamente as duas crianças pelo tempo que
quiser, se não houver contraindicação durante a
gestação
D) desmame o filho gradualmente a partir de agora,
de maneira que ele esteja completamente
desmamado quando o irmão nascer
Resposta correta: C
De uma maneira geral, não há contraindicação de
amamentação durante a gestação e a mãe tem
condições biológicas de amamentar os dois filhos, se
assim o desejar. O desejo da mãe e da criança deve ser
respeitado.
Recém-nascido, 15 dias, amamentado
exclusivamente ao seio, pesou ao nascer 2.910g e
hoje pesa 3.035g. Avaliando esses dados, a conduta
adequada é:
A) internar e investigar possível infecção
B) vigilância nutricional e pesar aos 30 dias de vida
C) iniciar complementação das mamadas com
fórmula
D) avaliar a pega buscando encontrar as possíveis
falhas
Resposta correta: B
Espera-se que, durante o 1º trimestre, o ganho
ponderal seja de 25 a 30 g/dia; durante o 2º trimestre,
de 20 g/dia; durante o 3º trimestre, de 12 g/ dia; e no 4º
trimestre, de cerca de 8 g/ dia. Deve-se lembrar que,
nos primeiros dias, o recém-nascido pode vir a perder
até 10% do peso de nascimento, que deve ser
recuperado até o 10o dia de vida. Desse modo, ao
calcular o ganho de peso diário que idealmente deve
ocorrer entre o 15º e o 30º dia de vida, essa perda deve
ser considerada. Na pratica, subtraem-se do peso de
nascimento os 10% esperados e procede-se o cálculo:
[peso medido – (peso ao nascer – 10%)] / tempo
decorrido (em dias). O ganho de peso diário nessa fase
tem sido erroneamente utilizado como indicador de
suplemento alimentar, técnica que está diretamente
relacionada com o desmame precoce, com
repercussões deletérias para o recém-nascido e sua
mãe. Assim, em razão de dificuldades para o início do
aleitamento materno e, muitas vezes, da falta de
orientação correta da lactante, pode ser que o
recém-nascido apresente menor ganho ponderal
durante essa fase. Pode-se admitir que o peso medido
até o 10º dia de vida esteja, ainda, 10% menor que o de
nascimento, sem que isso seja indicativo da
necessidade de intervenção nutricional. Ressalta-se
que, nessa condição de menor ganho ponderal,
deve-se rever toda a técnica de aleitamento materno,
examinar as condições das mamas e conduzir a
investigação da condição orgânica adversa –
principalmente infecção urinaria – em conjunto com
maior atenção ao vinculo mãe-filho, antes de indicar
qualquer orientação alimentar suplementar. O
Ministério da Saúde orienta que na rotina de
acompanhamento de puericultura sejam realizadas
consultas com 15, 30 e 60 dias de vida (Caderneta da
Criança).
Lactente de três meses, com história de uso de
fórmula infantil na maternidade, está em
aleitamento materno exclusivo desde o segundo
dia de vida. Apresenta diarreia com raias de sangue
nas fezes e eczema. Não fez o teste do pezinho.
Exame físico: eutrófico e com bom
desenvolvimento pôndero-estatural. O diagnóstico
e a conduta adequada são:
A) fenilcetonúria / fórmula sem fenilalanina
B) galactosemia / suspender a amamentação
C) intolerância à lactose / fórmula sem lactose
D) alergia à proteína do leite de vaca /
amamentação exclusiva
Resposta correta: D
A alergia à proteína do leite de vaca é uma reação
adversa à proteína existente no leite de vaca, que
envolve mecanismos imunológicos. Pequenas
quantidades de proteína do leite de vaca podem estar
presentes no leite de mulheres que ingerem leite de
vaca, provocando colite e eczema na criança, mesmo
que ela esteja em aleitamentomaterno exclusivo.
Desse modo, o diagnóstico mais provável no caso em
discussão é alergia à proteína do leite de vaca,
sobretudo porque a criança usou fórmula de leite de
vaca nos primeiros dias de vida. A conduta
recomendada é manter o aleitamento materno
exclusivo com eliminação estrita da proteína do leite de
vaca da dieta da mãe.
Lactente, dois meses, em aleitamento materno
exclusivo, vem apresentando há uma semana
sangramento vivo ou raias de sangue em todas as
evacuações. Apresenta bom ganho
pôndero-estatural e o exame físico é normal. A mãe
não faz nenhuma restrição alimentar. Nesse caso, a
abordagem diagnóstica é:
A) realizar o teste do desencadeamento
B) dosar as imunoglobulinas específicas
C) rastrear por meio de ultrassonografia
D) retirar o leite materno no momento
Resposta correta: A
A proctite e a proctocolite são manifestações clínicas
comuns da alergia alimentar, sendo esta a causa mais
frequente deste sintoma em lactentes jovens, tendo
início entre três e seis semanas de vida, mantendo o
estado geral excelente. O princípio básico do
diagnóstico da alergia alimentar é o chamado teste de
desencadeamento ou desafio: desaparecimento dos
sintomas com dieta de exclusão da proteína alergênica
e reaparecimento com a reintrodução. Desta forma,
procedendo-se a retirada (com a melhora clínica) e
posteriormente com a reintrodução do alimento
suspeito, aqui gerando sintoma, estabelece o
diagnóstico; apesar de ser a única forma confiável de
diagnostico, há que se considerar o risco/benefício
individualmente em cada paciente.
Gestante vegetariana, que não ingere produtos
animais, o procura porque quer saber se há algum
problema em amamentar o bebê. A orientação
pertinente é que o filho deva receber
suplementação de:
(A) zinco
(B) cálcio
(C) vitamina A
(D) vitamina C
(E) vitamina B12
Uma dieta vegetariana que exclui todos os produtos de
origem animal é deficiente em vitamina B12.
Suplemento dessa vitamina tomado pela mãe suprirá
as necessidades de vitamina B12 do bebê através do
leite materno. GABARITO: E.
2) Suplementação de Vitaminas e
Ferro
Lactente, dois meses, nasceu com 2.200g a termo,
sem outras complicações e encontra-se em
aleitamento materno exclusivo. De acordo com a
Sociedade Brasileira de Pediatria, a suplementação
profilática de ferro neste caso deve ser realizada a
partir do:
A) Sexto mês de idade, na dose de 1 mg/kg/dia.
B) Quarto mês de idade, na dose de 1 mg/kg/dia.
C) Terceiro mês de idade, na dose de 2 mg/kg/dia.
D) Primeiro mês de idade, na dose de 2 mg/kg/dia.
GABARITO D. A anemia ferropriva é a principal causa
de anemia no mundo. Tem efeito no crescimento e
desenvolvimento de populações, em especial as de
risco. Ações tem sido propostas para a prevenção da
anemia ferropriva. A suplementação de ferro é política
de saúde pública desde 2005 no Brasil. A SBP
recomenda a suplementação profilática de ferro 1
mg/kg/dia dos 3 aos 24 meses de idade, independente
do tipo de aleitamento. Para aqueles de baixo peso ao
nascer (<2.500g) a recomendação é 2 mg/kg/dia a partir
do 30º dia de idade até 1 ano e a partir daí, 1 mg/kg/dia
por mais um ano. Para prematuros a dose varia de 2 a
4 mg/ kg/dia a partir do 30º dia de idade até 1 ano e a
partir daí, 1 mg/kg/dia por mais um ano.
Pré-escolar com déficit de crescimento vem
recebendo, por iniciativa familiar, suplementação
vitamínica em doses elevadas na forma de solução.
Após um mês do início do tratamento, começa a
apresentar diminuição do apetite, ressecamento da
pele, dor nos membros inferiores e cefaléia. Exame
físico: hepato-esplenomegalia, dor à movimentação
das articulações do joelho e cotovelo e discreto
edema de papila à oftalmoscopia. Estes achados
sugerem ingestão excessiva de vitamina:
(A) A
(B) B1
(C) B6
(D) D
(E) E
GABARITO A. O uso indiscriminado de “vitaminas”
como panacéia para vá-rias doenças, ou como
prevenção de morbidades vem aumentando em
função do crédito de que estes importantes co-fatores
de origem alimentar tenham propriedades de
panacéia. No afã de proporcionar uma proteção “extra”
para seus filhos, alguns pais fazem uso ou lhes
fornecem complexos vitamínicos variados. O uso sem a
orientação médica, ou em doses excessivas no intuito
de se obter efeitos não comprovados cientificamente
levam ao aumento do risco de intoxicação. As
vitaminas lipossolúveis em especial podem acumular
em tecidos gordurosos, e em membranas celulares e
tornarem-se potencialmente tóxicas quando ingeridas
de forma inadvertida e continuada. Os sintomas
descritos na questão são clássicos na intoxicação pelo
retinol, forma ativa da vitamina A. O não
reconhecimento dos sintomas, e as muitas negativas
por parte da família que não consideram as vitaminas
como remédios ou não se dá conta de que o uso
destas possa ser nocivo poderá levar a grandes
desconfortos, seqüelas e até a morte.
Recém-nascido, prematuro de 35 semanas, com 20
dias de vida foi submetido a ressecção ileal extensa
devido a enterocolite necrosante perfurada. No
seguimento desses pacientes, o nutriente que tem
sua absorção prejudicada de acordo com área
ressecada é:
A) ferro
B) vitamina A
C) ácido fólico
D) vitamina B12
Resposta correta: D
O ferro é absorvido principalmente no duodeno. No
jejuno são absorvidos ácido fólico e as vitaminas
lipossolúveis e a maior absorção de B12 é no íleo.
Lactente de seis meses, nascido com 35 semanas,
PN: 2.500g, sem intercorrências durante seu
acompanhamento de puericultura e em
aleitamento materno exclusivo irá iniciar a
introdução alimentar nesta consulta. De acordo
com a SBP, o correto em relação a suplementação
desse paciente nesse momento é:
A) iniciar suplementação de Ferro 2mg/kg/dia e de
vitamina D600UI/dia
B) iniciar suplementação de Ferro 1mg/kg/dia e de
vitamina D 400UI/dia
C) manter suplementação de Ferro 1mg/kg/dia e de
vitamina D 600UI/dia
D) manter suplementação de Ferro 2mg/kg/dia e de
vitamina D 400UI/dia
Resposta correta: D
Neste caso da questão ele já deveria estar repondo
2mg/kg/dia de ferro, assim como a reposição da
vitamina D também já deveria suplementar 400 UI/dia;
portanto não iremos iniciar e sim manter a
suplementação já em uso
3) IVAS, bronquiolite, rinite,
gripe/resfriado, amigdalite,
escarlatina, otites,
rinossinusites, laringotraqueite
aguda e sibilância recorrente do
lactente
Lactente, 11 meses, apresenta há 24 horas
rinorreia, choro e tax.: 37,7 °C. Hoje, a temperatura
está em 39 °C e ele se encontra mais prostrado.
Exame físico: hiperemia
de orofaringe, secreção nasal espessa e amarelada,
ausculta pulmonar normal e abaulamento das
membranas timpânicas, com efusão purulenta da
orelha média bilateralmente. A conduta indicada é
prescrever:
(A) cefaclor 30 mg/kg/dia 8/8h - 10 dias
(B) clindamicina 30mg/kg/dia 6/6h - 10 dias
(C) ceftriaxona 50 mg/kg/dia 24/24h - 3 dias
(D) azitromicina 10mg/kg/dia 24/24h - 5 dias
(E) amoxicilina 45mg/kg/dia 12/12h - 10 dias
Resposta: E
Para o tratamento da otite média aguda a amoxicilina é
eficaz contra a maioria das cepas de Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae. Embora a
maioria das cepas de Moraxella catarrhalis sejam
resistentes à amoxicilina devido à produção de
β-lactamase, estudos que realizam timpanocentese
antes e depois do tratamento, demonstram que cerca
de 75% das crianças com infecção por esta bactéria
apresentam cura bacteriológica, após o tratamento
com amoxicilina.
Lactente, 14 meses, sexo masculino, apresenta
tosse produtiva com expectoração amarelada, há
dois dias. A mãe relata que o quadro iniciou há
cinco dias com febre, coriza clara e espirros. A febre
desapareceu, mas a secreção nasal aumentou no
terceiro dia. Exame físico: bom estado geral, tax:
36,2ºC. Orofaringe discretamente hiperemiada, com
secreção pós-nasal amarelada. Secreção amarelada
nas duas cavidades nasais. Ausculta pulmonar e
otoscopia normais. Diante do quadro descrito a
hipótese diagnóstica mais provável e a conduta
adequada são:
A) infecção viral / soro fisiológico
B) infecção pneumocócica / amoxicilina
C) infecção por bactéria atípica / azitromicina
D) infecção viral/ descongestionante nasal
sistêmico
Resposta: A
Comentário: As infecções virais de vias aéreas
superiores são caracterizadas por sintomas nasais
(rinorreia e congestão) e tosse. Geralmente, a rinorréia
inicia clara e aquosa e muda durante o curso da
doença, ficando mais espessa, mais mucóide, podendo
tornar-se purulenta (espessa, colorida e opaca) durante
vários dias. Nas infecções virais não complicadas, a
evolução para a cura ocorre sem o uso de
antimicrobianos. O uso de descongestionantes nasais
está contraindicado em crianças, principalmente os
lactentes, devido ao risco aumentado de para-efeitos.
Lactente, 15 meses, apresenta desde os seis meses
otites de repetição (5 episódios) sendo três
episódios com supuração. Seu crescimento
pôndero-estatural é normal, mas o pediatra
encaminha para o imunologista por suspeita de
imunodeficiência primária do tipo celular. Esse
encaminhamento se justifica:
A) Sim, mas a suspeita é de imunodeficiência
primária humoral.
B) Não, já que a hipogamaglobulinemia fisiológica é
comum até dois anos.
C) Sim, mas a suspeita é de imunodeficiência
primária do sistema complemento.
D) Não, pois não veremos imunodeficiência
primária após os seis meses de vida.
GAB: A
O encaminhamento é correto pois a presença de 4 ou
mais episódios de Otite Média Aguda nos últimos 12
meses justifica a investigação para provável
Imunodeficiência Primária, por ser sinal de alerta, e por
se tratar de patógeno capsulado (H. Influenzae; S.
Pneumoniae; M catharralis) e início das infecções após
os seis meses de idade, a provável suspeita inicial recai
sobre as imunodeficiências humorais.
Adolescente, sexo masculino, 13 anos, apresenta
febre diária há uma semana acompanhada de
faringite e fadiga, que se intensificou nos últimos
dias. Iniciou a amoxicilina há três dias sem
melhora. Refere náuseas ao se alimentar e dor à
deglutição. Exame físico: discreto edema em
pálpebras superiores, febril, com linfonodos
cervicais aumentados, faringite exsudativa e
erupção cutânea macular eritematosa leve no
tronco e nos braços. O diagnóstico e conduta nesse
caso são:
A) Faringite estreptocócica; trocar para
amoxicilina-clavulanato.
B) Doença de Kawasaki; imunoglobulina venosa e
AAS.
C) Mononucleose infecciosa; sintomáticos.
D) Difteria; penicilina cristalina venosa.
GABARITO C
mal estar, fadiga, febre prolongada (mais de uma
semana), dor de garganta, náusea e vômitos são
característicos da mononucleose infecciosa
Pré-escolar, quatro anos, apresenta há cinco dias
secreção e obstrução nasal, e hoje iniciou febre
com piora da tosse e queda do estado geral. Exame
físico: eupneico, sem dificuldade respiratória.
Oroscopia: hiperemia de faringe com drenagem de
secreção posterior e visualização de crostas
amareladas no vestíbulo nasal. A conduta indicada
neste caso é utilizar:
A) Soro fisiológico e nafazolina nasais.
B) Anti-histamínico oral e nafazolina nasal.
C) Antibioticoterapia oral e soro fisiológico nasal.
D) Corticoide de baixa potência e soro fisiológico
nasais.
GAB C. Na maioria das vezes, as rinossinusites são de
etiologia viral e apresentam um curso autolimitado que
não ultrapassa dez a treze dias de evolução. As
rinossinusites bacterianas podem apresentar-se com
início súbito e agudo de sinais e sintomas, incluindo
febre alta e rinorréia purulenta, ou como rinossinusites
que sucedem um quadro viral. Nesse último caso,
devem ser suspeitadas quando a sintomatologia de
IVAS dura mais de dez a treze dias, sem melhora, ou
quando, após leve melhora, constata-se piora do
estado geral, com surgimento de febre alta e
intensificação dos sinais respiratórios (o que é o que
aconteceu no paciente mencionado na questão). A
conduta correta é prescrever antibioticoterapia que
cubra pneumococo, hemófilos e moraxela. O exame
radiológico de seios da face não auxilia no diagnóstico
diferencial entre quadros virais e bacterianos e
também não é necessário para o diagnóstico de
rinossinusites agudas.
Escolar, cinco anos, há três dias apresenta
obstrução nasal e rinorreia com coriza hialina. Há
duas horas iniciou quadro de dor leve e
intermitente no ouvido esquerdo, e febre (38,1ºC),
que cederam com medicação. Exame físico:
abaulamento da membrana timpânica à esquerda.
As medidas a serem adotadas neste momento são:
A) Paracetamol e amoxicilina.
B) Dipirona e reavaliar em até 72 horas.
C) Prednisolona e reavaliar em até 72 horas.
D) Descongestionante oral e nafazolina nasal.
GABARITO B. A OMA deve sempre ser confirmada pela
otoscopia. O achado mais significativo no diagnóstico
da OMA é o abaulamento da MT, com sensibilidade de
67% e especificidade de 97%. A história natural da
OMA, por meio de estudos com metanálise,
comprovou que a resolução espontânea ocorre em
mais de 80% dos casos, com melhora sem antibiótico, e
geralmente não ocorrem complicações. O
acompanhamento, a observação e o monitoramento
dessas crianças são de extrema importância. Caso elas
não comecem a melhorar rapidamente, o antibiótico
pode, então, ser considerado. As recomendações da
AAP para este caso são: primeira recomendação muito
importante é tratar a dor com analgésicos,
independentemente de o antibiótico ser ou não
administrado; nos casos de OMA uni ou bilateral em
crianças com idade acima de 24 meses, sem sinais ou
sintomas graves (otalgia leve há < 48 horas,
temperatura < 39°C) o médico observar de perto a
evolução do quadro ou prescrever antibiótico (com
base em decisão conjunta médico/ pais). Caso se
decida por observar sem dar antibiótico, mas a
evolução piorar ou falhar em melhorar dentro de 48 a
72 horas, então, deve-se dar antibiótico. Outros
fármacos, como corticosteroides, anti-histamínicos,
descongestionantes e anti-inflamatórios não
hormonais, não têm sustentação científica, pois não há
estudos confiáveis do tipo randomizado controlado
que atestem sua eficácia
Escolar de sete anos é atendido em pronto socorro
com crise de asma e medicado com O2, β2- agonista
a cada 20 minutos por três vezes, e prednisolona
oral. Apresentou resposta incompleta mantendo
aumento da FR e FC, sibilância moderada, tiragem
subcostal moderada e SpO2: 93% em ar ambiente.
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia - 2012, nesse caso, está
indicado:
(A) internação hospitalar na UTI
(B) internação hospitalar na enfermaria
(C) acrescentar sulfato de magnésio IV
(D) alta domiciliar com corticosteroide e
β2-agonista
(E) manter corticosteroide, β2-agonista e reavaliar
em uma hora
Resposta correta: E
A avaliação da resposta terapêutica deve ser realizada
30 a 60 minutos após o tratamento inicial, quando
então se procederá a reclassificação da gravidade do
paciente. Entre as medidas objetivas a que melhor se
correlaciona com gravidade é a SpO2. Assim a
persistência de SpO2 menor que 92% após o
tratamento inicial com broncodilatadores é uma das
indicações de hospitalização. Por outro lado, os
pacientes que não apresentam sinais de gravidade e
cujo SpO2 se encontra acima de 95% podem ser
liberados para casa. Considerando o quadro clínico
descrito associado a uma SpO2 igual a 93%, a conduta
a ser adotada será a de manter o tratamento e
reavaliar novamente após uma hora.
Escolar de seis anos com asma é avaliado pelo
pediatra em consulta de revisão pós-alta hospitalar
há quatro semanas, por crise de asma. A criança
tem apresentado nas últimas quatro semanas
sintomas noturnos, limitação das atividades e
sintomas diurnos três vezes por semana. Segundo
as Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia - 2012, trata- -se de:
(A) asma controlada
(B) asma não controlada
(C) asma parcialmente controlada
(D) asma controlada se os sintomas noturnos forem
≤ 2 por semana
(E) faltam parâmetros para análise: PFE ou VEF1 e
medicação de alívio
Resposta correta: B
O objetivo do manejo da asma é a obtenção do
controle da doença. O controle refere-se a extensão
com a qual as manifestações da asma estão
suprimidas, espontaneamente ou com uso de
medicamentos. O controle clínico deve ser
preferencialmente avaliado em relação as últimasquatro semanas e inclui: sintomas diurnos e noturnos,
necessidade de medicação de alívio, limitação de
atividade física e intensidade da limitação ao fluxo
aéreo. Com base nesses parâmetros observa-se que se
trata de uma asma não controlada, pois o paciente
apresenta sintomas noturnos, limitações das atividades
e sintoma diurno três vezes na semana. Convém
ressaltar que a presença de apenas três dos
parâmetros é sufi ciente para tal classificação.
Pré-escolar de cinco anos, com história positiva de
asma, é atendido em unidade de pronto
atendimento com crise de asma moderada/grave.
As técnicas mais adequadas para administração do
broncodilatador são:
(A) inalador com pó seco / nebulização com O2
(B) spray com espaçador e bocal / nebulização com
O2
(C) spray sem espaçador / nebulização com ar
comprimido
(D) spray com espaçador e máscara / inalador com
pó seco
(E) nebulização com ar comprimido / spray com
espaçador e máscara
Resposta correta: B
A escolha do melhor dispositivo depende, por exemplo,
da satisfação e adesão do paciente. Entretanto, temos
que levar em conta ocusto benefício, facilidade de
transporte, dispositivos disponíveis, capacidade de
aprendizado para uso, entre outras variáveis. Nessa
faixa etária, dependemos do dispositivo que se adeque
à capacidade de aprendizado para utilização do mesmo
com boa adesão. A maioria se adapta bem e consegue
usar os aerossóis dosimetrados. Para o uso de
inaladores de pó, há que se ter uma boa coordenação
motora e capacidade cognitiva para tal. Os
nebulizadores de jato são reservados para
exacerbações graves, crianças menores de três anos de
idade e idosos debilitados ou com dificuldade cognitiva,
que não conseguem usar corretamente aerossóis
dosimetrados acoplados aos espaçadores ou aos
inaladores de pó.
Escolar de oito anos é levado ao pronto-socorro em
crise de asma iniciada na noite anterior. A mãe
relata tosse, chiado, dispneia e vômitos. Exame
físico: lúcido, orientado, acianótico, t.ax: 36,7°C, FR:
38 irpm, FC: 118 bpm, SaO2: 91%, dispneia
moderada com retrações intercostais e sibilos
expiratórios. O tratamento indicado neste
momento é:
(A) corticosteroide via oral
(B) aminofilina intravenosa
(C) corticosteroide intravenoso
(D) anticolinérgico por via inalatória
(E) β2-agonistas de ação curta por via inalatória
Resposta correta: E
Segundo as IV Diretrizes para o Manejo da Asma, o
paciente em questão apresenta achados de crise de
asma moderada/leve: lúcido, orientado, acianótico,
retrações intercostais, frequência respiratória normal
ou aumentada e sibilos expiratórios (sem referência
quanto a localizados ou difusos) e achados de crise
grave: SaO2 91%, FC maior do que 110 bpm e
frequência respiratória normal ou aumentada. Ainda
segundo as IV Diretrizes para o Manejo da Asma, o
tratamento para casos como este é O2 para
SaO2<95%, nebulização com β2-agonista ou spray com
espaçador a cada 20 minutos, até uma hora; associar
brometo de ipratrópio em crises mais graves. Iniciar
corticosteroides se o paciente é cortico-dependente ou
não apresentar uma boa resposta ao tratamento inicial
com β2-agonista.>.
Pré-escolar de quatro anos apresenta dor de ouvido
unilateral ao tirar a camiseta para se preparar para
o banho noturno. A mãe, aflita, não sabe se coloca
gotas para dor de ouvido ou se dá analgésicos. O
pré-escolar não apresenta elevação de temperatura
(tax 36,8°C), alimentou-se bem e brincou muito
durante o dia, tendo ficado na piscina por três
horas. A principal hipótese diagnóstica é:
(A) mastoidite
(B) otite externa
(C) otite média aguda
(D) nevralgia do trigêmio
(E) efusão do ouvido médio
Resposta correta: B
O toque ou a retração: O da orelha externa, como no
caso pela passagem da camiseta sobre a orelha é um
dos sintomas mais frequentes de otite externa. A dor,
ou sensibilidade, pode ser desproporcional aos
achados ao exame do conduto. Em certas ocasiões
poderá haver grande manifestação com edema e até
secreções purulentas. A permanência por muito tempo
dentro d´água reduz a quantidade e a qualidade do
cerúmen protetor, sendo que em piscinas com
produtos de manutenção da qualidade da água, tais
como cloração, este efeito pode ser ampliado. É grande
e variável o número de patógenos que poderão então
se instalar na pele do canal auditivo externo
provocando inflamação de intensidade e gravidades
proporcionais aos seus potenciais de invasividade.
Lactente de 40 dias é levado ao pronto-socorro com
história de febre de 39”C há 24 horas. A mãe refere
que a criança diminuiu a aceitação alimentar.
Exame físico: regular estado geral, FC: 120 bpm,
otoscopia: hiperemia timpânica à direita, ausculta
pulmonar normal. A melhor conduta é:
(A) internar, investigar e iniciar antibioticoterapia
(B) colher urinocultura e iniciar cefalexina oral
(C) liberar e orientar para retornar em 24 horas
(D) liberar e tratar otite média aguda com
amoxicilina
(E) colher hemocultura e aplicar ceftriaxona IM
ambulatorialmente
GABARITO: A
Trata-se de um lactente com febre e sem foco
identificado. A presença de hiperemia timpânica
isolada não caracteriza otite média aguda. Para que
este diagnóstico seja inequívoco é necessária a
presença de abaulamento da membrana, que é o
achado clínico de maior especificidade para o
diagnóstico de otite média aguda. Os protocolos para a
abordagem dos lactentes febris estªo sendo
atualmente questionados devido à reduçªo da
prevalência da bacteremia por hemófilo B e à provável
reduçªo da bacteremia por pneumococo que se seguirá
à introduçªo em nosso meio da vacina conjugada
decavalente contra o pneumococo. Entretanto,
qualquer protocolo de abordagem que tenha como
conduta o acompanhamento ambulatorial do lactente
com febre sem foco identificado tem como
pressuposto que a criança não apresenta
comprometimento do estado geral. Qualquer criança
com comprometimento do estado geral, como no caso
apresentado, deve ser admitida ao hospital, submetida
a hemograma, hemocultura, EAS, urinocultura e punçªo
lombar e tratada com antibioticoterapia de largo
espectro até que a possibilidade de infecçªo bacteriana
grave seja descartada.
Lactente de 16 meses é levado a serviço de
emergência devido a quadro de tosse, dispneia
intensa e estridor. A mãe informa que o quadro
vem evoluindo há cinco dias com coriza, rouquidão
e tosse ladrante que pioraram nas últimas 24h
concomitantemente ao aparecimento de estridor e
febre alta (39°C). Exame físico: FR: 52 irpm, estridor
acentuado em repouso, tiragem subcostal e
supraesternal. Após a nebulização com adrenalina
o quadro se mantém inalterado. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
(A) laringite viral
(B) epiglotite aguda
(C) laringite estridulosa
(D) laringotraqueíte bacteriana
(E) aspiraçªo de corpo estranho
gabarito: D
Laringite viral, laringite estridulosa e laringotraqueíte
bacteriana sªo doenças caracterizadas por quadro
obstrutivo subglótico e devem ser consideradas no
diagnostico diferencial dessa criança. Entretanto, tanto
a laringite viral quantoa estridulosa se caracterizam
pela pronta resposta à nebulizaçªo com adrenalina,
pois o edema da mucosa da regiªo subglótica é o
principal fator de obstruçªo nestes casos e este é
prontamente resolvido pela vasoconstricçªo induzida
pela adrenalina. Além disso, a laringite estridulosa se
caracteriza por ser um quadro de obstruçªo súbita,
noturna e frequentemente afebril. A nªo resposta à
adrenalina em um paciente que tem um quadro
sugestivo de laringite viral, principalmente se associada
à presença de febre alta, é muito sugestiva de
laringotraqueíte bacteriana. Esta condiçªo mórbida é
uma doença de etiologia predominantemente
estafilocócica na qual a presença de
pseudomembranas na árvore respiratória, resultado
da secreçªo de muco espesso associado à necrose da
mucosa das vias de conduçªo, leva a quadros
obstrutivos graves que exigem internaçªo hospitalar,
antibioticoterapia e, frequentemente, intubaçªo
traqueal
Escolar de sete anos, com crises de sibilância desde
os dois anos, é levado ao ambulatório com queixa
de crises de sibilância mais de duas vezespor
semana, necessitando ser nebulizado em casa com
β 2 agonista, quase diariamente, e que, pelo menos
duas noites por mês, acorda tossindo.
Considerando o quadro acima, a classificaçªo
diagnóstica e o tratamento indicado para esta
criança sªo, respectivamente:
(A) asma intermitente/corticoide inalatório em
dose baixa
(B) asma persistente leve/corticoide inalatório em
dose baixa
(C) asma persistente moderada/corticoide
inalatório em dose moderada
(D) asma persistente grave/corticoide inalatório em
dose alta associado a β 2 -agonista de curta duraçªo
(E) asma intermitente grave/corticoide inalatório
em dose baixa associado a β 2 -agonista de longa
duraçªo
GABARITO: C
Segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da
Asma, esta criança deve ser classificada como
portadora de asma persistente moderada e o
tratamento inicial deve ser realizado com corticóide
inalatório na dose moderada ou corticóide inalatório
na dose baixa associado ao β2 agonista de longa
duraçªo, em crianças acima de quatro anos, quando o
corticóide inalatório em monoterapia, for insuficiente
para o controle da asma.
(2007) Pré–escolar de quatro anos é levado à
emergência por apresentar dificuldade para
respirar. A mãe refere que a criança vinha bem até
completar dois anos de idade quando começou a
apresentar tosse constante e rouquidão, que se
intensificaram no último ano. Nega cirurgias
anteriores. Exame físico: afebril; dispnéico, estridor
inspiratório; BAN; tiragem intercostal; MV rude.
Radiografia de tórax, seios da face, cavum e lateral
de pescoço não evidenciaram nenhuma
anormalidade. A hipótese diagnóstica mais
provável é:
(A) broncomalácia
(B) atresia de traquéia
(C) papiloma de laringe
(D) hemangioma subglótico
(E) paralisia de cordas vocais
O papiloma de laringe se caracteriza por lesões
escamosas benignas que produzem rouquidão crônica no
bebê. A maioria dessas lesões ocorre na laringe, mais
especificamente nas cordas vocais e conforme o
crescimento das cordas vocais a rouquidão aumenta e a
comunicação vai se tornando difícil. Desenvolve-se
angústia respiratória. Os sintomas surgem inicialmente
durante o sono, com sintomas típicos de apnéia obstrutiva
do sono. A angústia respiratória progride tornando-se
perceptível durante atividades do dia-a-dia até que
finalmente é evidente em repouso indicando a
necessidade de intervenção cirúrgica. Resposta correta: C
(2007) Pré-escolar de cinco anos, sexo masculino, é
levado à emergêcia devido a otalgia bilateral aguda
e intenso prurido nos ouvidos. Mãe relata que o
quadro teve início há três dias, após ter ido à praia.
Otoscopia: manipulação dolorosa dos pavilhões
auriculares, canal auditivo externo com edema,
hiperemia e discreto exsudato purulento. O
tratamento indicado é prescrever:
(A) antibiótico IM
(B) antibiótico por via oral
(C) gotas otológicas de álcool a 70%
(D) gotas otológicas de cetoconazol
(E) gotas otológicas de antibiótico e corticosteróide
A otite externa é caracterizada por intensa dor e prurido
locais. Os medicamentos de uso tópico contendo
neomicina, polimixina e corticódes são efetivos no
tratamento. Resposta correta: E.
(2018-10) Escolar, seis anos, é trazido à emergência
com dor forte em ouvido esquerdo iniciada há
menos de 24 horas. Há três dias apresenta febre,
que hoje se tornou mais elevada além de tosse e
secreção nasal. Exame físico: chorando, fácies de
dor, febril (38ºC), com opacidade, hiperemia e
abaulamento da membrana timpânica esquerda.
Nesse caso, o achado que tem maior especificidade
para o diagnóstico é:
A) febre.
B) tosse.
C) hiperemia.
D) abaulamento.
GABARITO D. A otite média aguda(OMA) é definida
como a presença de líquido (efusão) preenchendo a
cavidade da orelha média sob pressão, com início
abrupto dos sinais e sintomas causados pela
inflamação dessa região. A OMA ocorre mais
frequentemente como consequência de uma IVAS que
causa inflamação/ disfunção da tuba auditiva. Portanto,
a OMA incide mais nos meses frios, na vigência ou
sequência de uma IVAS e com febre. A OMA deve
sempre ser confirmada pela otoscopia. São sinais de
alteração da membrana timpânica (MT) encontrados na
OMA: mudanças de translucidez, forma, cor,
vascularização e integridade. O achado mais
significativo no diagnóstico da OMA é o abaulamento
da MT, com sensibilidade de 67% e especificidade de
97%.
(2018-25) Pré-escolar, cinco anos, sexo masculino,
eutrófico, cuja mãe é fumante de longa data,
apresenta prurido nasal, rinorreia hialina intensa
que piora à noite, associados à hiperemia
conjuntival. Não há comorbidades. Apresenta
também dificuldade para dormir e na escola não
consegue acompanhar as atividades devido ao
quadro. Com base nos sintomas apresentados, o
tratamento deve incluir além da
impermeabilização do colchão do paciente e soro
fisiológico nasal:
A) fenilefrina nasal + anti-histamínico tópico.
B) anti-histamínico oral + corticoide intranasal.
C) montelucaste + colírio com anti-histamínico.
D) colírio de tobramicina + nafazolina tópica nasal.
GABARITO B. A rinite alérgica é caracterizada por
congestão nasal, rinorreia, prurido nasal, espirros
frequentes e inflamação da conjuntiva. O tratamento
inclui a prevenção (limitar a exposição a alergenos),
antihistaminicos orais ou tópicos, spray nasal
anticolinérgico (ipratropio); descongestionantes
intranasais não devem ser usados por mais de 5 dias
(congestão de rebote). Os modificadores de leucotrieno
tem efeito modesto na rinorreía e obstrução nasal.
Pacientes com sintomas mais graves devem receber
corticoide intransal, o tratamento mais eficaz da rinite
alérgica. Normalmente o tratamento da rinite alérgica
com antihistaminicos orais e o corticoide intranasal
aliviam a conjuntivite alérgica coexistente.
Pré-escolar de quatro anos vem sendo atendido no
setor de emergência do hospital por crises de asma,
que se acentuam no inverno. Nos últimos seis
meses, não chega a ficar um mês sem necessitar de
atendimento de urgência. Fora das crises, necessita
de broncodilatadores quase diariamente. A melhor
alternativa para a prevenção das crises, segundo o
III Consenso Brasileiro para o Manejo de Asma, é
iniciar:
(A) broncodilatador de longa duração inalado e
corticóide inalado
(B) broncodilatador de longa duração inalado e
corticóide oral
(C) broncodilatador de curta duração inalado e
corticóide oral
(D) broncodilatador de curta duração oral e
corticóide inalado
(E) broncodilatador de longa duração oral e
corticóide oral
GABARITO A. Segundo o III Consenso Brasileiro no
Manejo da Asma, o pré-escolar da questão é portador
de asma persistente moderada, já que necessita de
atendimento todo mês e faz uso de broncodilatador de
curta duração, quase que diariamente, nos últimos seis
meses. Para esses casos, o Consenso recomenda como
primeira escolha o uso de broncodilatador de longa
duração via inalatória, associado a corticóide inalatório
em baixa/ média dose ou alta dose.
Lactente de oito meses é levado ao ambulatório
devido a quadro de irritabilidade e febre alta há
três dias. A mãe informa que, há cerca de uma
semana, o lactente parece resfriado e houve piora
significativa nos últimos dias. Exame físico:
abaulamento de membrana timpânica à esquerda e
tumefação dolorosa retroauricular homolateral. A
conduta, neste caso, deverá ser:
(A) internação hospitalar para antibioticoterapia
parenteral
(B) liberação para casa com prescrição de
amoxicilina (80 mg/kg/dia) por 14 dias
(C) liberação para casa com prescrição de
amoxicilina (40 mg/kg/dia) por dez dias
(D) timpanocentese e liberação para casa com
prescrição de amoxicilina por dez dias
(E) timpanocentese e liberação para casa com
prescrição de ceftriaxona IM por dez dias
GABARITO A. Na maioria dos casos de otite média
aguda é provável que haja mastoidite aguda subclínica.
No caso relatado é direta a correlação de febre, das
alterações da membrana timpânica e da tumefação
dolorosa retroauricular homolateral caracterizando o
quadro clínico de mastoidite aguda. As bactérias mais
freqüentes são Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae e Pseudomonas aeruginosa.O tratamento correto é internação e antibioticoterapia
parenteral.
Pré-escolar de quatro anos apresenta à otoscopia
opacificação da membrana timpânica e presença
de nível líquido no ouvido médio. Tem história de
alergia respiratória. Radiografia de cavum:
hipertrofia de adenóides. A conduta inicial é:
(A) tratamento da alergia respiratória e posterior
reavaliação
(B) miringotomia com colocação de tubo de
ventilação
(C) tratamento com descongestionante sistêmico
(D) realização de adenoidectomia
(E) prescrição de antibiótico
GABARITO A. A presença de opacificação da membrana
timpânica e de nível líquido no ouvido médio sugerem
tratar-se de otite média serosa, freqüentemente
associada à alergia respiratória – que está presente no
caso. A otite serosa geralmente apresenta resposta
favorável – com absorção do líquido seroso – a partir
do tratamento da alergia respiratória.
Pré-escolar de dois anos é levado à emergência com
quadro de tosse, febre e rinorréia mucosa bilateral.
É medicado com sintomáticos porém, dois dias
depois, a secreção nasal se torna purulenta,
unilateral e fétida. A conduta mais adequada é:
(A) verificar os registros vacinais no cartão da
criança pela possibilidade diagnóstica de rinite
diftérica
(B) prescrever antibiótico por se tratar de provável
sinusite, própria da evolução de quadro
respiratório viral
(C) manter a conduta anterior por ser o quadro
atual próprio de infecções respiratórias virais de
trato superior
(D) investigar a possibilidade da criança ter
introduzido corpo estranho no nariz e encaminhar
ao otorrinolaringologista
(E) encaminhar ao otorrinolaringologista pela
possibilidade de rinite ozenosa que tem evolução
semelhante à apresentada
GABARITO D. A modificação do quadro inicial, descrita
no enunciado da questão, com o aparecimento de
secreção nasal purulenta, fétida e unilateral, nos obriga
a pensar na possibilidade de tratar-se de corpo
estranho nasal. A idade da criança é outro fator
importante a ser considerado, uma vez que, com
alguma freqüência, crianças desta idade introduzem
pequenos objetos no nariz e conduto auditivo. O
encaminhamento ao especialista vai depender da
facilidade ou não da visualização do corpo estranho e
de sua retirada. Muitas vezes faz-se necessário o uso
de instrumental e técnicas de acesso que requerem
atuação de otorrinolaringologista.
Escolar de oito anos retorna ao ambulatório quatro
dias após ter sido atendido com quadro progressivo
de febre, dor de garganta, hiperemia intensa de
orofaringe, hipertrofia de amígdalas, com exsudato
e petéquias em palato, linfadenopatia cervical
anterior e posterior e submandibular bilateral. Na
primeira consulta havia sido prescrita amoxicilina
por dez dias. A mãe relata exantema após três dias
de tratamento, sem melhora do quadro clínico.
Diante dessa evolução, deve-se suspeitar de:
(A) faringite por estreptococo β-hemolítico do
grupo A
(B) mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr
(C) faringite por associação fusoespiralar
(D) infecção por enterovírus coxsackie
(E) faringite por micoplasma
GABARITO B. O vírus de Epstein-BarrVEB, durante a
progressão da mononucleose infecciosa-MNI, causa
faringite que pode ser indistinguível da faringite
estreptocócica, inclusive pelas petéquias em palato e
exsudato, levando-se ainda em conta que metade das
MNI pelo VEB cursa sem esplenomegalia e que cinco
por cento das crianças com MNI têm cultura de
secreção da faringe positiva para Streptococcus
B-hemolítico do grupo A. Frente a uma criança com
diagnóstico de faringite estreptocócica tratada com
amoxicilina, que não melhora em três dias e apresenta
rush cutâneo, pensar em MNI pelo VEB
Adolescente de sexo feminino, 15 anos, apresenta
febre baixa (38° -38,5°C), fadiga, mal estar, mialgia e
adinamia há 14 dias. Exame físico: linfadenopatia
generalizada, leve hiperemia de orofaringe e
discreta hepatoesplenomegalia. Exames
complementares: Leucócitos: 8.200/mm3 ,
Linfócitos: 60%, Linfócitos atípicos: 10%; Monoteste
negativo. Dentre as hipóteses diagnósticas abaixo,
a mais provável é:
(A) rubéola
(B) parvovirose
(C) estreptococcia
(D) infecção herpética
(E) citomegalovirose
GABARITO E. A citomegalovirose pode causar uma
síndrome “mononucleose-like” caracterizada por
fadiga, malestar, mialgia, cefaléia, febre,
hepatoesplenomegalia, aumento das enzimas
hepáticas e linfocitose atípica. O curso é geralmente
leve, durando 2 a 3 semanas.
Lactente de nove meses é levado para consulta de
revisão após 14 dias de tratamento de otite média
aguda com amoxicilina na dose de 50mg/kg/dia. Ao
exame verifica-se persistência de efusão no ouvido
médio direito. A mãe informa que após 48 horas de
início do tratamento o lactente ficou
assintomático. A conduta indicada neste caso é:
(A) manter o esquema antibiótico na mesma dose
por mais sete dias
(B) substituir o esquema por sete dias de droga
resistente à betalactamase
(C) indicar paracentese para colheita de secreção
do ouvido médio e cultura
(D) aumentar a dose de amoxicilina para
80mg/kg/dia mantendo por mais sete dias
(E) suspender o antibiótico e reavaliar
posteriormente o aspecto da membrana timpânica
GABARITO E. O esquema de tratamento foi adequado
para tratamento de otite média aguda. A evolução foi
favorável com resolução dos sintomas em 48 horas
após início do tratamento. A persistência da efusão em
duas semanas não significa má evolução e pode fazer
parte do quadro, portanto a conduta é expectante com
posterior reavaliação.
Pré-escolar de cinco anos é atendido no setor de
emergência com crise de asma. Apresenta-se em
bom estado geral, dispneico, com sensório normal,
com retrações subcostais e sibilos difusos. FR: 48
irpm e FC: 120 bpm. A mãe relata a ocorrência de
crises freqüentes, “praticamente todos os dias”,
acordando sempre à noite e com muitas faltas à
escola. Relata ainda uma internação por asma este
ano. O setor de emergência não dispõe de
oximetria.
A gravidade da crise e da doença, pode ser
classificada, respectivamente, em:
(A) grave / asma persistente leve
(B) grave / asma persistente grave
(C) moderada / asma persistente grave
(D) muito grave / asma persistente grave
(E) moderada / asma persistente moderada
GABARITO C. Segundo o III Consenso Brasileiro no
Manejo da Asma, com relação à classificação da
intensidade da crise de asma, a presença de retrações
subcostais, freqüência cardíaca mais do que 110 bpm,
freqüência respiratória aumentada e sibilos difusos,
em uma criança com bom estado geral e sensório
normal, é classificada como asma moderada. O mesmo
Consenso, na sua classificação da gravidade da asma,
classifica crises freqüentes graves com internação,
risco de vida ou uso de corticóide sistêmico, sintomas
noturnos quase diários, e faltas freqüentes à escola
como asma persistente grave.
Ainda em sequência,
Com relação ao tratamento imediato do quadro
apresentado acima, a melhor conduta é:
(A) β2-adrenérgico via inalatória uso contínuo,
oxigênio (3 l/min) e corticóide IV
(B) β2-adrenérgico via inalatória uso contínuo,
oxigênio (3 l/min), xantina IV e corticóide IV
(C) β2-adrenérgico via inalatória a cada 20 minutos,
até três doses, com reavaliação após cada etapa e
oxigênio (3 l/min)
(D) β2-adrenérgico via inalatória a cada 20 minutos,
até três doses, com reavaliação após cada etapa,
oxigênio (3 l/min) e xantina IV
(E) internação imediata em unidade de terapia
intensiva, com hidratação venosa, oxigênio (3
l/min), xantina IV, corticóide IV e β2-adrenérgico IV
GABARITO C. Segundo o III Consenso Brasileiro no
Manejo da Asma, com relação ao tratamento da crise
de asma no pronto-socorro deve-se oferecer oxigênio
para saturação de oxigênio igual ou menor do que 95%
e β2-agonista a cada 20 minutos, até 3 doses (uma
hora). Deve-se avaliar o paciente após cada etapa para
detectar melhora do quadro ou piora com sinais de
perigo.
Pré-escolar de quatro anos é atendido na
emergência com história de faringite de início há
cinco dias, com melhora da febre no terceiro dia de
evolução. Há mais ou menos 24 horas apresentou
febre de 40°C, com dor de gargantaintensa, trismo
e dificuldade de deglutir, recusando todo alimento
oferecido. Ao exame da orofaringe, apresenta
hiperemia e hipertrofia de amígdalas, mais intensa
à direita, com desvio da úvula para o lado oposto. A
conduta indicada no caso é:
(A) clindamicina + drenagem
(B) penicilina + drenagem
(C) amoxicilina-clavulanato
(D) oxacilina + drenagem
(E) azitromicina
GABARITO B. Os abscessos peritonsilares são causados
na sua imensa maioria pelo estreptococo β hemolítico
do grupo A. Em alguns casos pode-se encontrar a sua
associação com anaeróbios. Desta forma o tratamento
indicado é a penicilina cristalina associado a drenagem.
Pré-escolar, após episódio de rinofaringite viral,
persiste com alguns episódios de febre baixa e
várias crises diárias de tosse pouco produtiva que
se intensificam ao deitar. Ao exame observa-se
secreção nasal amarelada também presente na
retrofaringe. O tratamento mais indicado é:
(A) cefuroxima oral por 15 dias + descongestionante
oral sistêmico
(B) azitromicina oral por 6 dias + irrigação nasal
com soro fisiológico
(C) amoxicilina oral por 15 dias + irrigação nasal
com soro fisiológico
(D) ceftriaxona parenteral por 7 dias +
descongestionante oral sistêmico
(E) sulfametoxazol-trimetoprim oral por 15 dias +
irrigação nasal com soro fisiológico
GABARITO C. Os sintomas descritos são compatíveis
com o diagnóstico de sinusite. A amoxicilina oral é a
droga de eleição para o seu tratamento e deve ser
ministrada por 14 a 21 dias. Nas áreas onde existe uma
maior incidência de H. influenzae produtor de
B-lactamase ou quando ocorre falha do tratamento, a
associação de amoxicilina com ácido clavulânico,
ampicilina com sulbactam e algumas cefalosporinas
são as opções de segunda linha.
Pré-escolar de dois anos e seis meses é atendido no
posto de saúde com crise leve de asma iniciada há
menos de seis horas. A mãe relata que a criança
costuma ter crises semelhantes quatro vezes ao
ano, que cedem rapidamente com nebulização com
β2 em casa, permanecendo assintomática o
restante do tempo. Procura o posto nesta ocasião
apenas pela dúvida de fazer ou não a dose da
vacina anti-hemófilos B, que a criança ainda não
tomara. Além de prescrever β2 inalatório, a
orientação neste caso é:
(A) corticóide inalatório e não aplicar a vacina
(B) aplicar naquele momento a única dose da
vacina
(C) aplicar naquele momento a primeira dose da
vacina
(D) corticóide inalatório e aplicar naquele momento
a única dose da vacina
(E) corticóide inalatório e aplicar naquele momento
a primeira dose da vacina
GABARITO B. Segundo o II Consenso Brasileiro de
Asma, a criança é classificada como sendo portadora
de asma leve, não havendo indicação de prescrição de
corticosteróide inalatório. Baseando-se no III Consenso
Brasileiro de Asma, a classificação seria de asma
intermitente, não havendo indicação, também, da
prescrição do corticosteróide inalatório. Com relação à
vacina anti-hemófilos, o correto seria aplicar dose única
da vacina, conforme a orientação do Ministério da
Saúde para essa faixa de idade.
Pré-escolar, após um resfriado, vem apresentando
alterações clínicas há 12 dias. Dentre os achados
clínicos citados abaixo, aqueles que sugerem o
diagnóstico de sinusite são:
I - Tosse logo ao deitar e imediatamente ao acordar
II - Tosse no meio da madrugada e quando corre
III - Tosse durante o dia todo e também durante a
noite
IV - Rinorréia mucosa e mau hálito
V - Cefaléia freqüente
(A) I e V
(B) I e IV
(C) II e IV
(D) II e V
(E) III e IV
GABARITO E. : No caso em tela (préescolar com
sinusite), as manifestações mais comuns são tosse e
coriza. A tosse ocorre durante todo o dia e piora em
decúbito dorsal e a coriza pode ser hialina ou
purulenta. Cefaléia, dor facial, dor à palpação dos seios
da face e edema facial ocorrem em adolescentes e
adultos, mas são incomuns em pré-adolescentes.
Escolar de seis anos apresentase com febre e dor de
garganta. A mãe refere que, no início do quadro,
notou edema bipalpebral e que o exame de urina
solicitado foi normal. A criança está com estridor
progressivo e dificuldade para respirar. Ao exame:
faringe hiperemiada com amígdalas muito
hipertrofiadas e recobertas por exsudato
brancoacinzentado. Notam-se petéquias no palato
e gânglios cervicais anteriores e posteriores
nitidamente aumentados, um pouco dolorosos,
consistentes e móveis. Ausculta pulmonar é
normal. A melhor medida terapéutica é:
(A) penicilina benzatina
(B) diclofenaco
(C) amoxicilina
(D) cefalexina
(E) prednisona
GABARITO E. O quadro é típico de mononucleose
infecciosa com amígdalas com exsudato branco
acinzentado, petéquias em palato e adenomegalias. A
evolução com estridor progressivo e dificuldade de
respirar caracteriza obstrução laríngea e neste caso
está indicado prednisona na dose de 1-2mg/kg/dia
durante cinco a sete dias.
Pré-escolar com quatro anos apresenta há cinco
dias tosse, secreção e obstrução nasal, evoluindo
com leve melhora dos sintomas. Hoje iniciou febre
e queda do estado geral sendo levado ao
consultório pediátrico. Exame físico: eupneico,
hiperemia de faringe com drenagem de secreção
posterior e a visualização do vestíbulo nasal mostra
crostas amareladas. O diagnóstico de rinossinusite
é confirmado por:
A) ressonância magnética
B) raio-X dos seios da face
C) anamnese e exame físico
D) tomografia computadorizada
Resposta correta: C
Na maioria das vezes, as rinossinusites são de etiologia
viral e apresentam um curso auto-limitado que não
ultrapassa dez a treze dias de evolução. As
rinossinusites bacterianas podem apresentar-se com
início súbito e agudo de sinais e sintomas, incluindo
febre alta e rinorréia purulenta, ou como rinossinusites
que sucedem um quadro viral. Nesse último caso,
devem ser suspeitadas quando a sintomatologia de
IVAS dura mais de dez a trezes dias, sem melhora, ou
quando, após leve melhora, constata-se piora do
estado geral, com surgimento de febre alta e
intensificação dos sinais respiratórios (o que aconteceu
no paciente mencionado na questão). A conduta
correta é prescrever antibioticoterapia que cubra
pneumococo, hemófilos e moraxela. O exame
radiológico de seios da face não auxilia no diagnóstico
diferencial entre quadros virais e bacterianos e
também não é necessário para o diagnóstico de
rinossinusites agudas.
(2007) Lactente de 45 dias é atendido no
pronto-socorro com quadro de bronquiolite viral
aguda. Mãe relata prematuridade de 35 semanas,
AIG, não necessitando de cuidados ventilatórios.
Exame físico: regular estado geral, dispnéica, FR: 72
irpm, sem tiragem ou batimento de aletas nasais,
MV presente e diminuído universalmente, com
sibilos esparsos. Exames complementares:
saturação de O2 de 95% em repouso; radiografia de
tórax: pulmões hiperinsuflados com reforço da
trama broncovascular. O pediatra assistente decide
pela internação hospitalar. As alterações clínicas ou
laboratoriais que determinaram essa decisão
foram:
(A) idade e FR elevada
(B) radiografia de tórax e idade
(C) estado geral e prematuridade
(D) saturação de O2 e prematuridade
(E) radiografia de tórax e saturação de O2
São considerados sinais de perigo pela OMS, OPAS e
revisões sistemáticas, em menores de 2 meses de
idade com tosse ou dificuldade para respirar:
freqüência respiratória (FR) elevada, tiragem subcostal,
recusa do seio materno, febre alta, entre outros. Na
criança com bronquiolite, além destes, são fatores de
risco a prematuridade (< 34 semanas), idade menor do
que 3 meses, comorbidades como por exemplo,
cardiopatia congênita, doença pulmonar crônica e
imunodeficiência. Pode-se, acrescentar, ainda, como
fatores de risco para hospitalização, saturação de
oxigênio <92%, sensório alterado (letargia, sonolência
anormal, excitabilidade exagerada), atelectasia ou
consolidação à radiografia do tórax. Das opções, a
correta é a de letra “a”, que contém idade e FR elevada,
contempladas no caso clínico, respectivamente, com 45
dias e 72 irpm. Os outros dados estão dentro do
esperado ou não constituem preocupação adicional.
GABARITO: A.
4) Constipação Intestinal
Os pais de um escolarde seis anos foram chamados
à escola, no segundo mês letivo, pois seu filho
passou a ser evitado pelos coleguinhas por estar
sempre com odor fecal. Era filho único e o casal
esperara mais de oito anos para concebê-lo. A mãe
era muito cuidadosa e exigente e tentara ensiná-lo
desde cedo a evacuar no vaso sanitário.O menino
apresentava desde os dois anos e meio dificuldade
para evacuar. Passava dias sem apresentar
nenhuma emissão, e por muitas vezes ela o viu suar
frio e se “apertar”. Era comum ter sangramento
anal pois as fezes eram muito volumosas e
ressecadas, e o fato era motivo de grande
ansiedade na família. Não apresentava déficit
ponderoestatural, nem distensão abdominal. Era
muito introvertido e o seu exame físico difícil de ser
realizado já que ele dificultava muito qualquer
abordagem. Com base na história acima responda:
Cite o diagnóstico provável e justifique:
Constipação funcional crônica ou megacólon funcional,
ou megacolón psicogênico em função de fatores
familiares, psicológicos e de excessiva manipulação e
controle em um menino tímido e propenso a somatizar
as pressões sofridas.
Descreva outros achados de exame físico e exames
complementares que reforçariam a hipótese
diagnóstica mais provável: Palpação de grande
volume (fecal) em região de baixo ventre, toque retal
com fezes no reto, radiografia simples de abdome com
indícios de grande volume fecal em reto, radiografia
contrastada sem preparo prévio com megacólon
funcional, manografia anorretal com resposta normal
de esfíncter interno.
Descreva o tratamento necessário: Esvaziamento
intestinal com clister glicerinado ou outras manobras
que possibilitem o esvaziamento tais como retirada
manual das fezes, dieta anticonstipante, óleo mineral
por via oral em grandes volumes para permitir um
deslizamento das fezes com menor sensação dolorosa,
aumentar a ingestão de líquidos, treinamento para
evacuar, e apoio psicológico.
5) Imunizações
12-Gestante portadora do vírus B da hepatite
(HbsAg positivo), 32 semanas de idade gestacional,
pré-natal sem intercor rências procura orientação
para seu filho. A conduta para a prevenção da
transmissão vertical da doença é aplicar:
A) Imunoglobulina humana até o 7º dia e
vacina até uma hora de vida. B)
B) Imunoglobulina específica (HBIG) logo ao
nascimento e vacina até o 7º dia.
C) Imunoglobulina específica (HBIG) até o 7º
dia e vacina até 24 horas de vida.
D) Imunoglobulina humana logo ao
nascimento e vacina com 30 dias.
Comentário: D) Na profilaxia da transmissão perinatal
de hepatite B deve ser usada imunoglobulina específica
(HBIG) e não imunoglobulina humana conforme item C.
17- A mãe de um lactente de nove meses que está
em aleitamento materno necessita viajar para uma
região onde a febre amarela é endêmica. A
orientação correta nesse caso para que a mãe e seu
filho viajem em segurança é vacinar:
A) A mãe e o lactente antes da viagem.
B) Apenas o lactente, já que lactantes não podem
receber a vacina.
C) A mãe, e só amamentar após dez dias; o lactente
não deve ser vacinado.
D) Apenas a mãe antes da viagem; o lactente será
imunizado via leite materno.
GAB A; TANTO A MÃE QUANTO O BEBÊ PODEM SER
VACINADOS.
38- Adolescente, sexo feminino, 12 anos, é atendida
no pronto-socorro após sofrer queda de bicicleta,
apresentando-se com múltiplas escoriações e
ferimentos corto-contusos profundos. A caderneta
de saúde da criança revela que a menor recebeu as
três doses do esquema básico com DTP, com um
reforço aos seis anos. A conduta mais adequada
com relação à profilaxia antitetânica é aplicar:
A) Uma dose de reforço de DT (dupla tipo infantil) e
de soro antitetânico.
B) Uma dose de reforço de DT (dupla tipo adulto) ou
vacina antitetânica
C) Uma dose de reforço de DT (dupla tipo adulto) e
de soro antitetânico.
D) Apenas o soro antitetânico, uma vez que a série
básica está completa.
GAB B. A adolescente não recebeu a dose de 15 meses
da vacina DT e as lesões são profundas, justificando
uso de proteção contra o tétano
49- Lactente, sexo feminino, doze meses, é trazido à
unidade básica de saúde para realizar vacinação de
rotina. Sua mãe refere que aos seis meses, ao
iniciar alimentação complementar, apresentou
“vermelhidão” no pescoço e ombros, que foi
relacionado à ingestão de ovo, e o pediatra
orientou a retirar ovos e derivados da alimentação
do lactente e da mãe. O técnico responsável
pergunta se pode aplicar a vacina. A sua conduta
nesse caso deverá ser:
A) Não vacinar, pois apresentou anafilaxia ao ovo.
B) Realizar a vacinação, pois não há história de
anafilaxia.
C) Encaminhar para o centro de imunobiológicos
especiais.
D) Solicitar teste de IgE específica para ovo antes de
vacinar.
GAB B. As pessoas com história de reações anafiláticas
em dose anterior de vacina de sarampo não devem ser
revacinadas. As vacinas de sarampo em uso no Brasil
são produzidas em cultura de células de embrião de
galinha e não contém quantidades significativas de
ovoalbumina, à exceção da vacina produzida pelo
laboratório Serum Institute of India, que contém
lactoalbumina hidrolisada, estando contraindicada em
pacientes com alergia ao leite de vaca.
Família composta de pai , mãe , lactente de cinco
meses ( em aleitamento materno exclusivo ) e pré
escolar de quatro anos e oito meses, todos saudáveis,
chegam ao posto de saúde em 05 de junho de 2019,
dizendo que vão morar em Manaus e que gostariam de
atualizar as vacinas de seus filhos. Seguem os
calendários de vacina das crianças:
Em relação ao calendário do Ministério da Saúde:
A) Cite as vacinas necessárias para atualizar o
esquema vacinal do lactente de cinco meses.
B) Cite as vacinas necessárias para atualizar o
esquema vacinal do pré escolar de quatro anos e
oito meses.
GABARITO:
ITEM A: 2ª dose da Penta ( DPT , haemofilus e hep B) /
2ª dose Polio / 2ª dose
da rotavirus / 2ª dose meningite C e Pneumo 10 valente
aos 5 meses.
ITEM B: Tetraviral (2ª dose TV + 1ª Varicela) / Hepatite A
/ Meningite C reforço
/ DPT+pólio ( reforço) / Febre amarela
2018
3- Escolar de sete anos, portador de nefropatia
crônica em uso de corticoide oral em dose > 2mg/
kg/dia, perdeu o cartão vacinal e precisa
atualizá-lo. Não tem cicatriz de BCG visível. Em
relação a vacinação dessa criança, é correto
afirmar que:
A) aplicar vacina BCG pelo risco maior de
desenvolver tuberculose.
B) aplicar tríplice bacteriana e tríplice viral a
qualquer momento da terapia.
C) aplicar todas as vacinas, pois o uso de corticoide
nessa dosagem não é contraindicação.
D) não aplicar tetraviral e febre amarela até
interromper o tratamento por pelo menos um mês.
Comentário: D) Os corticóides podem provocam
supressão do sistema imune. Crianças que recebem
corticoides em dose ≥2mg/kg/dia ou ≥20mg/dia, de
prednisona ou equivalente , por 14 dias ou mais não
devem receber vacinas com vírus vivos até que o
tratamento seja suspenso por pelo menos 1 mês.
Assim sendo as vacinas tetra viral e de febre amarela
encontram –se contraindicadas.
15- Lactente, 15 meses, morador de Natal (RN),
comparece à unidade básica de saúde para
vacinação rotineira com o calendário atualizado até
12 meses. A mãe informa que o seu pai foi
transferido para a região do pantanal sul-mato-
-grossense e em 20 dias viajarão para lá, onde
passarão a morar. A orientação correta sobre a
vacinação dessa criança é realizar as vacinas
necessárias para a idade e a condição
epidemiológica, EXCETO a vacina:
A) tetra viral.
B) poliomielite.
C) meningocócica C.
D) tríplice bacteriana (DPT).
Comentário: A) Se a criança tiver alguma dose do
Calendário Nacional de Vacinação em atraso, ela pode
ser aplicada ao mesmo tempo com a febre amarela,
com exceção vacina tríplice viral (que protege contra
sarampo, rubéola e caxumba) ou tetra viral (que
protege contra sarampo, rubéola, caxumba e varicela).
23- Escolar, sete anos, sexo masculino foi mordido
por um cão e levado duas horas depois por seus
pais à emergência. O cão é conhecido e está com as
vacinas em dia. A criança tem esquema vacinal
atualizado incluindo DPTa e VIP com cinco anos. A
mordedura ocorreuna região abdominal. Exame da
pele: lesão de 4 cm de diâmetro, bem superficial
sem sinais inflamatórios na região abdominal. Além
da limpeza da ferida com água e sabão deve-se:
A) observar o animal por dez dias pós exposição.
B) administrar imunoglobulina antirrábica e
toxoide tetânico.
C) administrar esquema de cinco doses de vacina
antirrábica.
D) observar o animal e administrar 1ª dose de
vacina antirrábica.
Comentário: A) Acidentes leves como ferimentos
superficiais, pouco extensos e únicos em tronco,
abdômen e membros (exceto mãos, polpas digitais e
planta dos pés) devem ser acompanhados clinicamente
por 10 dias. Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, administrar 5 doses da vacina
anti-rábica
33- A vacina HPV (papiloma vírus humano) deve ser
aplicada em crianças e adolescentes idealmente
antes da exposição ao vírus. Segundo o calendário
da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), devem
ser vacinados:
A) meninas de 9 a 14 anos de idade.
B) meninas a partir de nove anos de idade.
C) meninos e meninas de 11 a 14 anos de idade.
D) meninos e meninas a partir de nove anos de
idade.
Comentário: D) Embora disponível gratuitamente pelo
programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil
somente para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11
a 14 anos, a SBP recomenda para todas as crianças e
adolescentes, de 9 a 20 anos, de ambos os sexos, a
vacina HPV.
34- O Brasil é considerado uma região livre da
circulação do vírus do sarampo, graças a extensos
programas de imunização com elevadas coberturas
vacinais. Apesar disso, o risco de reintrodução
desse vírus é constante. Em diversas partes do
mundo, o sarampo não está controlado, e o
exemplo mais recente disso é o caso de Roraima. A
migração maciça de venezuelanos para esse estado
brasileiro levou ao surgimento de casos de sarampo
e a necessidade de ações específicas para conter a
doença. No calendário de vacinação da Sociedade
Brasileira de Pediatria, a primeira dose para
proteção contra o sarampo é indicada a partir do
seguinte mês de idade:
A) 12
B) 15
C) 9
D) 7
Comentário: A) São considerados protegidos crianças e
adolescentes que tenham recebido duas doses da
vacina tríplice viral(SCR) e/ou tetraviral(SCRV), acima de
um ano de idade, com intervalo mínimo de 1 mês entre
elas. Por possível interferência de anticorpos maternos,
doses desta vacina aplicadas antes de 12 meses de
idade não são consideradas válidas. A vacina tetraviral
(SCRV) é priorizada na segunda dose, aos 15 meses,
pois na primeira se identificou uma maior frequência
de efeitos adversos, quando comparada a tríplice viral
(SCR). Assim, sendo possível, deve-se aplicar em
separado SCR + V (vacinação simultânea), na primeira
dose e junto SCRV na segunda dose (Vacinação
combinada), pois os efeitos adversos não aumentaram
nessa dose subsequente.
50 - Gestante deu entrada na maternidade em
período expulsivo. Na admissão, relatou ter 50
hepatite e trouxe os exames realizados
confirmando o diagnóstico. A conduta mais
adequada em relação à amamentação é:
A) se for hepatite C não deve amamentar, pois o
vírus da hepatite C é transmitido pelo leite materno
e pelo sangue infectado.
B) se for hepatite A pode amamentar e o
recém-nascido deverá receber imunoglobulina
humana se ela estiver na fase aguda da doença.
C) se for hepatite B pode amamentar e o
recém-nascido deverá receber a primeira dose da
vacina contra hepatite B e a imunoglobulina
específica na primeira semana de vida.
D) se for hepatite B não deve amamentar, e o
recém-nascido deverá receber a primeira dose da
vacina contra hepatite B e a imunoglobulina
específica nas primeiras 12 horas de vida.
Comentário: B) Não é recomendado interromper a
amamentação de mães infectadas por VHA. O VHA tem
maior possibilidade de transmissão no momento do
parto, se este for vaginal, devido à maior probabilidade
de contaminação pelas fezes maternas infectadas. No
entanto, vale ressaltar que a maioria das mulheres
adultas já tem o anticorpo por infecção pregressa. Se o
parto ocorrer na fase aguda da doença materna, é
aconselhável que o recém-nascido receba
imunoglobulina humana. A hepatite B é uma doença
infecciosa causada pelo VHB, que pode estar presente
no sangue, no esperma, no líquido amniótico, nos
fluidos vaginais, no sangue do cordão umbilical e no
leite materno. O maior risco de transmissão para o
recém-nascido é durante o parto, quando a criança
entra em contato com o sangue e secreções maternas
infectadas. O antígeno de superfície da hepatite B
(HBsAg) foi detectado no leite de mulheres positivas
para HBsAg. No entanto, estudos indicam que a
amamentação por mulheres positivas para HBsAg não
aumenta significativamente o risco de infecção para os
seus filhos, apesar de existir o risco teórico de
transmissão se a criança entrar em contato com o
sangue materno existente em fissuras ou traumas
mamilares. As mães HBsAg positivas devem ser
encorajadas a amamentar, desde que o seu filho
realize imunoprofilaxia, com administração da primeira
dose da vacina contra hepatite B e simultaneamente o
uso da imunoglobulina específica contra hepatite B,
administradas ainda na sala de parto ou dentro das
primeiras 12 horas de vida da criança
concomitantemente, em locais de aplicação diferentes.
O RNA do VHC e os anticorpos contra o vírus foram
detectados no leite de mães infectadas; no entanto, a
transmissão do HCV através da amamentação até o
momento nunca foi documentada em mães com
resultados positivos para o anti- -VHC. Revisão
sistemática da literatura conduzida pela força-tarefa de
Serviços Preventivos dos Estados Unidos com o
objetivo de avaliar o risco de transmissão do VHC
concluiu que a interrupção do aleitamento materno
para reduzir o risco de transmissão vertical não se
justifica. Evitar a amamentação não diminui a taxa de
transmissão vertical do VHC, pois esse risco não é
devido ao leite materno ou colostro, por conterem uma
quantidade muito baixa de vírus e que são inativados
no trato digestório da criança. A hepatite C não
contraindica o aleitamento materno e mães infectadas
com VHC devem são encorajadas a amamentar. No
entanto, sabe-se que o VHC é transmitido pelo sangue
infectado; assim, se a mãe infectada tiver fissura de
mamilo ou lesão na aréola circundante com
sangramento, ela deve parar de amamentar
temporariamente na mama com sangramento.
2017
28- Lactente de oito meses é trazido por sua mãe ao
ambulatório. Está clinicamente saudável, mas a
mãe relata que não recebeu nenhuma vacina, pois
moram em região distante do posto de saúde. Com
relação específica à vacinação contra tuberculose e
paralisia infantil é indicado:
A) fazer teste tuberculínico e indicar uma dose da
vacina poliomielite inativada
B) fazer teste tuberculínico e indicar uma dose da
vacina poliomielite atenuada
C) iniciar a vacinação com uma dose da vacina BCG
e uma dose da vacina poliomielite atenuada
D) iniciar a vacinação com uma dose da vacina BCG
e uma dose da vacina poliomielite inativada
Comentário: D) De acordo com as normas do Programa
Nacional de Imunizações toda criança saudável, menor
de cinco anos de idade, sem vacinação BCG deve
receber uma dose da vacina. Não se indica Teste
Tuberculínico prévio. As mesmas normas recomendam
um esquema sequencial para vacina poliomielite,
iniciando-se com três doses da vacina inativada na
imunização primária, mesmo após o sexto mês de vida.
29- Adolescente, 13 anos, masculino, procura
unidade pública de saúde para atualizar sua
situação vacinal. A carteira vacinal demonstra já
ter recebido duas doses da vacina hepatite B, duas
doses da vacina tríplice viral e última dose da
tríplice bacteriana aos seis anos de idade. Nesse
caso, deve-se indicar as seguintes vacinas: A) dupla
tipo adulto, hepatite B e HPV
B) hepatite B, HPV e meningocócica C
C) HPV, meningocócica C e dupla tipo adulto
D) hepatite B, meningocócica C e dupla tipo adulto
Comentário: B) A vacina Hepatite B é recomendada em
um esquema de 3 doses e o adolescente do caso tem o
registro de 2 doses – o esquema deve ser finalizado
com uma dose a mais.Em 2017 o programa Nacional
de imunização (P.N.I) passou a disponibilizar a vacina
HPV também para menores de 12 e 13 anos de idade
como estratégia de ampliação de proteção do câncer
do colo do útero nas adolescentes e mulheres além de
proteção dos adolescentes contra outros tipos de
câncer e verrugas genitais. Os adolescentes foram
incluidos também no programa de vacinação contra o
meningococo C. O adolescente de 13 anos recebeu
dose de tríplice bacteriana aos 6 anos de idade e assim
deverá receber o reforço aos 16 anos da dupla tipo
adulto (DT adulto)
6) Desnutrição e Hipovitaminose
Recém-nascido de quatro dias de vida, em
aleitamento materno exclusivo, apresenta quadro
de apatia, difi culdade para mamar, alguns
episódios de vômitos e taquipneia. Deu entrada na
emergência com quadro de acidose metabólica,
sendo transferido, em algumas horas em coma,
para o CTI. A mãe informa que, por sugestão de
uma amiga, fez dieta vegetariana, pois não queria
seu filho contaminado com “carne de bichos mortos
de forma cruel”. O quadro descrito é secundário à
carência de:
(A) biotina
(B) sarcosina
(C) L-carnitina
(D) cobalamina
(E) hidroxifolato
Resposta correta: D
A base teórica fundamentada da situação de carência
causada pelo vegetarianismo não conduzido por
profissional, como é o caso proposto na questão. A
fonte exclusiva da vitamina B12 (cobalamina) é animal
e dietas vegetarianas não acompanhadas causam
consequências sérias, inclusive com baixa excreção no
leite materno, podendo por isto, não ser incomum
lactentes serem gravemente afetados por esta carência
alimentar materna. Por outro lado a vitamina B12,
como adenosil-cobalamina, é cofator específico de
duas mutases (enzimas) no metabolismo de
aminoácidos. Estas quando inativas (mutases) são
causadoras de defeitos bioquímicos que irão dar
origem secundariamente a acidemia metil-malônica.
Na evolução de um quadro de Acidemia metil-malônica
secundária poderá ocorrer letargia, dificuldades para
mamar, vômitos, taquipneia (devido a acidose) e
hipotonia nos primeiros dias de vida, que quando não
corretamente tratada evolui para coma e morte.
Lactente de 11 meses é levado à unidade de saúde
pela tia, que o “acha muito magrinho”. No relato da
maternidade, consta que nasceu de parto normal, a
termo, sem intercorrências, com Apgar de 7 e 10,
pesando 2.800g. Durante a consulta, a tia
apresentou o Cartão da Criança, com anotações das
vacinas em dia, e do peso do segundo, quarto,
sexto, oitavo e nono meses. Após pesar a criança, o
pediatra verifica que ela se encontra no percentil 9,
com inclinação horizontal da curva. Com relação à
condição do crescimento da criança, o pediatra
deverá classificá-la como:
(A) alerta para formas clínicas de desnutrição
(B) insatisfatório com risco nutricional
(C) peso muito baixo
(D) peso baixo
(E) satisfatório
GABARITO B. De acordo com a classificação da
condição de crescimento em vigor preconizado pelo
Ministério da Saúde, uma criança entre os percentis 3 e
10 do Cartão da Criança apresenta uma condição de
crescimento insatisfatória. Nesta condição a presença
de uma curva horizontal de crescimento classifica a
condição de crescimento da criança como insatisfatória
com risco nutricional, de acordo com o Manual de
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil – Ministério da Saúde – 2002.
Um lactente feminino de onze meses portador de
cardiopatia grave não consegue ganhar peso
suficiente para que possa ser submetido à correção
cirúrgica de sua condição. Faz uso de diuréticos e
digitálicos, além de restrição hídrica. No momento
da avaliação, encontra-se hemodinamicamente
compensado e pesando 7200g. Para melhorar o
ganho ponderal, sem modificar as restrições
necessárias à estabilidade da paciente, a melhor
conduta é:
(A) aumentar para 20% o teor de carboidratos das
mamadeiras
(B) enriquecer toda a dieta com carboidratos de
fácil aceitação
(C) adicionar gordura vegetal em todas as suas
refeições
(D) fracionar a dieta em várias pequenas refeições
(E) aumentar para quatro as suas refeições de sal
GABARITO C. Os pacientes portadores de cardiopatias
com baixo débito, em especial na insuficiência
ventricular esquerda, necessitam de controle
volumétrico e uso de diuréticos. Têm reserva tecidual
de oxigênio baixa e portanto se beneficiam muito se
houver aumento da disponibilidade calórica com
reduzido aumento do consumo deste gás. É
particularmente benéfico para estes pacientes um
aumento da oferta de gorduras, em especial daquelas
ricas em triglicerídeos de cadeia longa e composta por
ácidos graxos poli-insaturados. Estes proporcionam
cerca de 9kcal por grama além de não aumentarem a
volemia em água e serem benéficos na prevenção da
hipercolesterolemia. Portanto, os óleos vegetais, ricos
neste tipo de triglicerídeos são ideais para a adição nas
refeições destes pacientes aumentando a oferta
calórica, proporcionando um aumento de peso sem
interferir com as restrições hídricas e nem no aumento
do consumo de oxigênio.
7) Doenças Exantemáticas
Escolar de oito anos apresenta exantema em face
com lesões maculopapulares que logo confluíram
para as regiões malares (aspecto de asa de
borboleta). Dois dias depois, o quadro evoluiu com
exantema em membros superiores e inferiores de
aspecto rendilhado e, passadas duas semanas,
ocorreu novo episódio exantemático após atividade
física. Em consulta, o paciente está afebril e relata
artralgia. A melhor alternativa diagnóstica para o
caso é:
(A) roséola
(B) rubéola
(C) eritema infeccioso
(D) mononucleose infecciosa
Resposta correta: C
Comentários: O exantema dessa criança é muito típico
de eritema infeccioso e que habitualmente ocorre em 3
estágios: 1- acometimento das bochechas (“face
esbofeteada”), 2-progressão para o tronco e membros
com clareamento central das máculas dando o aspecto
rendilhado, e 3-recidiva entre 10- 20 dias após
exposição solar, estresse, calor e atividade física.
Mãe relata que seu filho de sete anos apresentou
febre alta, calafrios, cefaléia, adinamia e dor de
garganta. Dois dias depois, surgiu exantema
formado por pápulas eritematosas puntiformes
próximas umas das outras, mais intenso em
dobras/pregas cutâneas. Percebe-se também um
discreto rubor facial, exceto por uma nítida palidez
peribucal. Considerando esse quadro, o diagnóstico
mais provável é:
(A) eritema infeccioso
(B) mononucleose
(C) escarlatina
(D) rubéola
Resposta correta: C
Comentários: Quadro febril com enantema faríngeo
(faringite) e um exantema eritematoso micropapular
(puntiforme) exacerbado nas pregas cutâneas (linhas
de Pastia) e palidez peribucal (sinal de Filatov)
caracterizam um quadro típico de escarlatina.
Em uma enfermaria pediátrica é diagnosticado um
caso de varicela em um lactente de nove meses
internado há dois dias. Nesta mesma enfermaria
estão internadas mais duas crianças, ambas sem
história de vacinação ou doença prévia para
varicela. Paciente 1: um lactente de 15 meses com
diagnóstico de mastoidite recebendo
antibioticoterapia no terceiro dia de internação e
evoluindo afebril com melhora do quadro. Paciente
2: um pré-escolar de quatro anos com leucemia
linfoide aguda (LLA) internada por neutropenia
febril.
A conduta indicada é:
A) Aciclovir venoso para os dois pacientes além de
vacina de varicela para o paciente 2.
B) Observar evolução do paciente 1; aciclovir
venoso para o paciente 2.
C) Vacina de varicela para o paciente 1; aciclovir
venoso e vacina de varicela para o paciente 2.
D) Vacina de varicela para o paciente 1;
imunoglobulina específica varicela-zoster (VZIG)
para o paciente 2.
GABARITO: D
Pacientes imunodeprimidos podem apresentar formas
graves/ disseminadas da varicela complicando a
evolução de doença de base. Para a profilaxia de
pacientes de risco (como os com leucemia),
susceptíveis, expostos recomenda-se o uso de
imunoglobulina específica para varicela-zoster (VZIG)
Lactente, 15 meses, apresenta há sete dias pápulas
eritematosas no tronco, palmas das mãos e plantas
dos pés com prurido, apresentadas nas figuras
abaixo. Nega fatores de melhora ou piora.A mãe
refere lesões pruriginosas nas suas axilas há 20
dias. O diagnóstico e o tratamento são:
A) Escabiose / permetrina a 5% tópica.
B) Doença pé mão boca / analgésico oral.
C) Prurigo estrófulo / corticoesteróides tópico.
D) Dermatite de contato eczematizada / antibiótico
tópico.
GABARITO A. O caso descrito demonstra uma história
típica de Escabiose, pois existe prurido e epidemiologia
positiva,além de lesões nas localizações clássicas do
lactente, que são as regiões de palma e planta. É uma
doença contagiosa causada pelo Sarcoptes scabiei e
transmitida pelo contato direto pele a pele com
pessoas infectadas, no relato do enunciado a mãe
apresentas prurido há 30 dias. A doença mão pé boca é
doença viral caracterizada por vesículas nas palmas,
plantas e cavidade oral, não acomete tronco e
raramente atinge os familiares. No prurigo estrófulo as
lesões são seropápulas de Tomazolli e se distribuem de
forma linear e aos pares. As lesões não acometem
palmas e planta e não ocorrem lesões nos familiares
adultos. A dermatite de contato apresenta-se sob a
forma de eczema, ou seja, placas eritematosas e
descamativas, com formatos bizarros ou desenhando o
objeto desencadeante como alças de sandálias e
bijuterias de níquel.
Adolescente, sexo masculino, 15 anos, apresenta
lesão na região inguinal e raiz das coxas há 15 dias
associada à prurido ocasional. Refere realizar
atividades físicas há dois meses. Exame físico:
sobrepeso e placas eritematosas bem demarcadas
com limites elevados e descamativos na região
inguinal bilateral. A orientação preconizada para o
tratamento e para evitar a recidiva da lesão é:
A) Terbinafina tópica durante quatro semanas /
atividade física com roupas de algodão e folgadas.
B) Terbinafina sistêmica durante duas semanas /
diminuir atividade física e investigar
imunodeficiência.
C) Nistatina tópica durante quatro semanas /
diminuir atividade física com roupas sintéticas
antifúngicas.
D) Nistatina sistêmica durante duas semanas /
manter atividade física alternada e investigar
imunodeficiência.
GABARITO A. “Tinea cruris é uma infecção superficial da
região inguinal e raiz de coxas mais comum em
adolescentes do sexo masculino . Torna-se mais
sintomática em climas úmidos e quentes sendo mais
frequente em indivíduos obesos ou naqueles que
realizam atividade física extenuante com suor
excessivo e atrito das vestimentas. Apresenta-se como
placas eritematosas bem demarcadas com bordas
elevadas com descamação vesículas ou pústulas. Em
geral bilateral simétrica e envolve áreas intertriginosas
junto ao escroto e face medial das coxas.” “A terapia
tópica geralmente é suficiente devendo ser aplicada
por 3 a 4 semanas. Nos casos de tinea cruris pelo fato
de ser geralmente causada pelo gênero Trychophyton
a terbinafina outra opção terapêutica. Outras medidas
úteis incluem reduzir o excesso de atrito e irritação
com o uso de roupas íntimas de algodão largas e soltas
secar as áreas acometidas após o banho ou
transpiração e estimular a perda de peso no caso dos
obesos.”
Para o diagnóstico da Doença de Kawasaki usa-se a
presença de febre por mais de cinco dias de
duração e a presença de quatro dos cinco critérios
maiores. Assinale entre as opções abaixo, aquela
que apresenta quatro dos critérios maiores:
(A) edema de mãos e pés, hiperemia da conjuntiva
ocular, exantema, adenite cervical
(B) descamação palmo plantar, esplenomegalia,
adenomegalia cervical, petéquias
(C) descamação peri-ungueal, adenomegalia,
hepatomegalia, artralgia
(D) aneurisma coronariano, trombocitose, PCR
elevado, exantema (E) exantema polimorfo, piúria
estéril, esplenomegalia, icterícia
Gabarito A
Comentário: A Doença de Kawasaki é uma doença
febril, aguda, caracterizada por vasculite
multissistêmica e exantema. A etiologia da doença
permanece desconhecida embora suas características
clínicas e epidemiológicas sugiram fortemente uma
causa infecciosa. Em torno de 20% dos casos não
tratados poderão desenvolver anormalidades das
artérias coronárias inclusive aneurisma.
Aproximadamente 80% dos casos ocorrem em crianças
com menos de cinco anos de idade.
Na ausência de um teste diagnóstico específico a DK
permanece tendo seu diagnóstico firmado em bases
clínicas. Classicamente o diagnóstico da DK é baseado
na presença de febre com duração de cinco ou mais
dias associado com quatro ou mais das cinco principais
manifestações clínicas, descritas a seguir:
1. injeção da conjuntiva bulbar bilateral sem exsudato.
2. hiperemia da cavidade oral e faringe, língua em
framboesa, lábios avermelhados e quebradiços.
3. exantema polimorfo e generalizado que pode se
apresentar como mobiliforme, maculopapular,
escarlatiniforme ou semelhante ao eritema multiforme.
4. alterações nas extremidades consistindo de
enduração das mãos e pés com eritema nas regiões
palmar e plantar.
5. adenite cervical aguda, não supurativa, usualmente
unilateral, com gânglio de no mínimo 1,5 cm de
diâmetro.
Escolar de nove anos apresenta quadro de febre
alta (tax: 40°C), amigdalite pultácea, petéquias em
palato, exantema micropapular difuso com
intensificação nas dobras flexurais e palidez
peribucal, que se iniciou há cinco dias. A principal
hipótese diagnóstica e a conduta indicada neste
caso incluem, respectivamente:
(A) mononucleose infecciosa – prescrição de
sintomáticos
(B) mononucleose infecciosa – prescrição de
prednisona oral
(C) escarlatina – administração de penicilina por via
parenteral
(D) doença de Kawasaki – administração venosa de
imunoglobulina
(E) escarlatina – prescrição de sulfametoxazol –
trimetoprim por via oral
Resposta correta: C
Trata-se de um caso : típico de escarlatina estando
presentes alguns sinais clássicos desta condição como
o sinal de Pastia (intensifi cação do exantema nas
dobras fl exurais) e de Filatov (palidez peribucal), além
do exantema micropapular, também chamado de
escarlatiniforme por ser característico, muito embora
não-patognomônico, desta doença. Ressaltese que
nem na mononucleose nem na doença de Kawasaki
são encontrados os sinais de Pastia e Filatov. Além
disso, a presença de exsudato pultáceo em loja
amigdaliana é considerado critério de exclusão de
doença de Kawasaki. A escarlatina é uma doença
causada por estreptococos produtores de exotoxina
pirogênica (anteriormente conhecida como toxina
eritrogênica) e, desta forma, a melhor opção para o
tratamento é a administração de penicilina. É
importante destacar que muito embora a associação
sulfametoxazol-trimetoprim possa ser usada para a
profilaxia da febre reumática, esta droga é inefi caz no
tratamento de doença estreptocócica já estabelecida.
a) Cite a principal hipótese diagnóstica.
b) Cite três diagnósticos diferenciais.
c) Descreva a conduta diante do caso.
ITEM A Sarampo.
ITEM B Rubéola, exantema súbito, dengue, eritema
infeccioso, enterovirose e doença de Kavasaki.
ITEM C Por ordem de importância: 1- notificar
imediatamente; 2- isolamento respiratório (até quatro
dias após o rash); 3- vacina de bloqueio (até 72 horas
após o contágio) e /ou imunoglobulina padrªo (até seis
dias do contágio); 4- sorologia (IgM); 5- sintomáticos.
Pré-escolar de três anos é levado a consulta por
apresentar febre alta há 10 dias. Exame físico:
edema palpebral, petéquias no palato, exsudato
amigdaliano, adenomegalia cervical anterior e
posterior, fígado palpável a 3,5cm do RCD e baço a
2,5cm do RCE. O exame laboratorial indicado para
confirmaçªo do diagnóstico é:
(A) aspirado de medula óssea
(B) sorologia para vírus da dengue
(C) sorologia para vírus de Epstein-Barr
(D) bacterioscopia e cultura da secreçªo faringeia
(E) teste rápido para pesquisa de estreptococo do
grupo A
Comentário: O paciente de tres anos tem quadro
clínico sugestivo de monucleose com febre há 10 dias,
alterações em orofaringe como petéquias no palato,
exsudato amigadaliano, e edema de pálpebra
acompanhado de adenomegalia cervical que sªo mais
frequentes em monucleose. Junto a isto apresenta
hepatoesplenomegalia corroborando ainda mais com o
diagnóstico de mononucleose. O exame que se impõe
é a sorologia paravírus Epstein-Barr (letra C)
Lactente, 12 meses, apresenta há seis dias lesões
tipo placa eritematosa e descamativa na região
malar e frontal como apresentada na figura a
seguir. Teve lesões semelhantes anteriormente em
quatro episódios com início aos seis meses de
idade, localizadas na região malar e extensora de
membros. O prurido é intenso e ocorre piora com
mudança de temperatura. O diagnóstico e a
conduta são:
A) urticaria de contato / anti-histamínico oral.
B) dermatite seborreica / cetoconazol creme.
C) dermatite atópica leve / hidrocortisona creme.
D) dermatite de contato alérgica / anti-histamínico
tópico.
(2018-4)Pré-escolar, três anos, inicia há três dias
quadro de febre baixa (38ºC), dor de garganta,
mal-estar, diminuição do apetite e adenomegalias
em região suboccipital e pós auriculares bilaterais,
seguido de rash macular róseo claro, irregular,
disseminado, iniciado em face e pescoço,
distribuindo-se pelo corpo. Não há descamação
após desaparecimento do mesmo. No início do
quadro, o exame da orofaringe revelava lesões
pequenas, de coloração rósea e petéquias em
palato mole. Em relação ao quadro, o agente causal
determinante é:
A) rotavírus.
B) norovírus.
C) vírus da rubéola.
D) vírus do sarampo.
GABARITO C. A manifestação clínica da rubéola engloba
febre baixa, dor de garganta, olhos vermelhos com ou
sem dor, cefaléia, mal estar, anorexia e linfadenopatia,
sendo os linfonodos cervicais, suboccipitais, pós
auriculares e anteriores os mais proeminentes. A
erupção cutânea começa na face e pescoço, com
máculas rosadas pequenas, irregulares, coalescentes e
que se disseminam centrifugamente para tronco e
membros. Na época do início das lesões cutâneas, o
exame de orofaringe pode revelar lesões pequenas, de
coloração rósea (manchas de Forchheimer) ou
hemorragias petéquiais em palato mole. Não há
descamação após a melhora do rash.
(2018-28) Recém-nascido, cinco dias de vida, a
termo, apresenta há 24-48 horas máculas, pápulas
e pústulas eritematosas localizadas em fronte, face,
tronco e membros, sem acometimento de palmas
das mãos e plantas dos pés. Mãe relata que as
lesões desaparecem de uma área e surgem em
outra área em horas e que o RN se encontra em
excelente estado geral e sugando bem o seio
materno. O diagnóstico mais provável nesse caso é:
A) miliária.
B) impetigo.
C) eritema tóxico.
D) melanose pustular transitória.
GABARITO C. O eritema tóxico do RN é uma erupção
cutânea benigna, autolimitada e idiopática. Geralmente
ocorre em RN a termo e deve ser reconhecido pelo
pediara geral. As lesões caracterizam-se por máculas,
pápulas e pústulas eritematosas transitórias, que se
iniciam em geral ao redor de 3 a 4 dias de vida e
localizam-se em fronte, face, tronco e membros,
tendendo a poupar palmas das mãos e plantas dos
pés. Habitualmente têm evolução rápida,
desaparecendo de uma área e surgindo em outra em
horas. O diagnóstico é na maioria das vezes clínico.
Pode-se realizar biópsia nos casos duvidosos, a qual
demonstrará acúmulo de eosinófilos no aparelho
pilosebáceo. No sangue periférico pode ser encontrada
eosinofilia. O tratamento é desnecessário, pois se trata
de condição autolimitada. No diagnóstico diferencial
devem ser considerados melanose pustular transitória,
milium, miliária e impetigo:
-O impetigo neonatal inicia-se geralmente ao redor de
2 a 3 dias de vida, sob a forma de lesões superciais
vesiculares, pustulosas ou bolhosas, sobre base
eritematosa, as quais se rompem facilmente, formando
crostas. Localizam-se habitualmente em áreas úmidas
da pele, como área das fraldas, virilha, axilas e dobras
do pescoço.
-A melanose pustular transitória é uma dermatose
benigna e autolimitada, de etiologia indefinida, mais
frequente em negros e caracterizada por lesões
vesicopustulosas superficiais que evoluem para
máculas hiperpigmentadas. Localizam-se na porção
inferior da face, mento, fronte e regiões cervical,
prétibial e lombar. A miliária está associada ao
acúmulo de suor, que escapa para o tecido
cir-cunjacente formando vesículas. Ocorre igualmente
em meninos e meninas, com maior incidência nas
primeiras semanas de vida. São fatores predisponentes
a prematuridade, o uso de roupas em excesso, e o uso
de sabões, cremes, produtos oclusivos e oleosos. As
lesões clínicas variam de acordo com o nível da
obstrução do ducto écrino na pele. As lesões
caracterizam-se por pequenas pápulas, vesículas ou
vesicopápulas, eritematosas e pruriginosa
Escolar de oito anos é atendida na unidade de
saúde com lesões cutâneas hipo e
hiperpigmentadas em face e tronco que, quando
atritadas, apresentam descamação furfurácea. A
hipótese diagnóstica mais provável é:
(A) dermatite seborréica
(B) ptiríase versicolor
(C) tinea corporis
(D) hanseníase
(E) vitiligo
GABARITO B. A ptiríase é descrita como manchas
hipocrômicas, podendo apresentar também manchas
hipercrômicas, com descamação furfurácea. A fase
hipocrômica (chamada de “pano branco”), é a lesão
mais superficial e a fase hipercrômica é devido à
profundidade de comprometimento do fungo,
principalmente observado nos pacientes negros. A
dermatite seborréica pode ser hipocrômica, mas para
ser hipercrômica terá que estar na fase final do eczema
e, portanto, a descamação não é furfurácea mas sim
crostosa. A tinea corporis se caracteriza por lesões
vésico-crostosas e não furfuráceas. Não há
necessidade de atrito, pois é visto a olho nu. A
hanseníase, quando hipocrômica, não apresenta
descamação. Quando hipercrômica, é papulosa,
infiltrada e eritematosa. No paciente negro é de difícil
visualização, mas a descamação é do tipo xerótico, o
paciente não precisa ser atritado para ser observado e
a descamação não é furfurácea. O vitiligo é
caracterizado por mancha acrômica, não havendo
descamação.
A mãe de um recém-nascido desenvolve quadro
compatível com varicela no segundo dia após o
parto. A conduta em relação ao recém-nascido é:
(A) iniciar aciclovir venoso e suspender o
aleitamento materno
(B) observar evolução da criança e manter o
aleitamento materno
(C) administrar vacina anti-varicela e manter o
aleitamento materno
(D) observar evolução da criança e suspender o
aleitamento materno
(E) administrar imunoglobulina específica, IM, e
suspender o aleitamento materno
GABARITO E. A varicela neonatal é uma doença
extremamente grave, com alta letalidade. Os recém
nascidos cujas mães apresentaram varicela 5 (cinco)
dias antes até 2 (dois) dias depois do parto, devem
receber imunoglobulina específica e serem isoladas de
suas mães, portanto sendo proscrita a amamentação
Em relaçªo à infecçªo pelo parvovírus B19, pode-se
afirmar que:
(A) o exantema da parvovirose (eritema infeccioso)
é um fenômeno imunológico pós-infeccioso
(B) a manifestaçªo articular que ocorre em
adolescentes está diretamente relacionada com a
fase de multi plicaçªo viral
(C) a infecçªo primária da gestante está
frequentemente associada com recém-nascido
apresentando má-formaçªo esquelética múltipla
(D) os alvos primários da infecçªo sªo os precursores
mieloides, o que explica a neutropenia
classicamente encontrada nesses pacientes
(E) o tratamento com o aciclovir, quando iniciado
nos primeiros três dias da doença, atenua de forma
significativa as manifestações hematológicas da
infecçªo
Resposta: A
Comentário: A infecçªo pelo Parvovírus B19 nos
pacientes pediátricos tem uma primeira fase
inespecífica (febre, sinais catarrais) um período livre de
sintomas seguido pelas manifestações imunológicas -
face avermelhada e exantema em rendilhado que é
característico
(2007) Pré-escolar de cinco anos é trazida a consulta
por apresentar febre baixa e eritema de face há
três dias. Há um dia surgiu também eritema em
face extensora de membros superiores. Mantém
bom estado geral e apetite preservado. Refere
artralgia nas mãos, punhos e joelhos. Exame físico:
ausência de hepatoesplenomegalia e
adenomegalias. O diagnóstico mais provável é:
(A) rubéola
(B) sarampo
(C) exantema súbito
(D) eritema infeccioso
(E) mononucleose infecciosa
O quadro apresentado no enunciado nos remete ao
diagnóstico diferencialdas doenças exantemáticas da
infância. A evolução clínica, o bom estado geral, a
evolução do rash, o comportamento da febre e a
ausência de hepatoesplenomegalia e adenomegalias
descartam os diagnósticos de rubéola, sarampo,
exantema súbito e mononucleose infecciosa.
GABARITO D.
(2007) Mãe portadora de varicela, ainda com lesões
cutâneas vesiculares, dá à luz recém-nascido a
termo. A conduta em relação ao recém-nascido
será:
(A) aplicar VZIG
(B) iniciar aciclovir IV
(C) iniciar aciclovir oral e aplicar VZIG
(D) aplicar VZIG associado a foscarnet
(E) informar a mãe quanto ao improvável risco de
transmissão
A varicela no período neonatal é uma doença
extremamente grave com elevada morbidade e
mortalidade e que se desenvolve em cerca de 25% dos
recém-nascidos cujas mães tenham apresentado a
doença no período perinatal. Uma criança que tenha
nascido de uma mãe em fase virêmica da catapora foi
exposta ao vírus e não recebeu anticorpos protetores,
que começam a se surgir no sangue materno somente
ao final da fase virêmica (e são responsáveis pelo
término da viremia), cerca de cinco a sete dias após o
início da doença. Assim, toda criança que tenha
nascido de uma mãe que apresentou quadro clínico de
varicela desde cinco dias antes até dois dias após dar à
luz seu recém-nascido, deve receber uma dose de
125U de imunoglobulina varicela-zoster (VZIG) por via
intramuscular. Muito embora apesar da profilaxia
alguns recém-nascidos desenvolvam a doença, esta
costuma ter manifestações clínicas mais brandas.
GABARITO A.
8) Anemias
Pré-escolar, sexo masculino, 4 anos, com história de
anemia nªo responsiva ao sulfato ferroso na dose
de 5mg/kg/dia, administrado durante seis meses,
meia hora antes das refeições com suco de frutas
cítricas. Antecedentes pessoais sem
intercorrências. A mãe teve anemia na infância e
fez vários tratamentos. História nutricional: leite
materno exclusivo até o sexto mês de vida.
Atualmente come arroz, feijªo, frutas, carne (quatro
vezes por semana) e leite integral (três vezes ao
dia). Exame físico: paciente pálido, sem outras
alterações. Hemograma: Hm: 6.000.000/mm3; Hb:
10,2g/dL; Ht: 30%; VCM: 50fL; HCM: 16pg; CHCM:
22%; RDW: 12%; morfologia da série vermelha:
hipocromia e microcitose; leucometria: 7.600/mm3
(eos: 2%, basófilos: 0%, bastões: 2%, seg: 36%, linf:
58%, mon: 2%) e plaquetas: 300.000/mm3;
reticulócitos: 1,5%. Para confirmar a hipótese
diagnóstica mais provável, o exame a ser solicitado
é:
(A) ferritina
(B) mielograma
(C) eletroforese de hemoglobina
(D) curva de fragilidade osmótica
(E) índice de saturaçªo da transferrina
Resposta: C
Comentário: Considerando a Hb < 11 g/dL, VCM < 73 fL,
HCM < 30 pg e reticulócitos normais (1,5%), este
paciente tem anemia hipocrômica e microcítica sem
falha de produçªo. Como etiologias mais frequentes
podemos considerar anemia por deficiência deferro
e/ou talassemias, uma vez que o paciente pode ter
ambas. O diagnóstico diferencial entre anemia
ferropriva e a situaçªo de portador do gene da
talassemia (traço talassêmico/talassemia menor ou
traço alfa-talassemia) é importante para as corretas
condutas terapêuticas e de orientaçªo. Esta dife
renciaçªo é feita através da eletroforese de
hemoglobina e das provas para estudo do
metabolismo de ferro. Como o paciente recebeu
sulfato ferroso de forma adequada, é mais provável
que o diagnóstico seja de traço talassêmico (alfa ou
beta). Na talassemia menor (traço beta) os exames
relacionados ao metabolismo do ferro sªo normais e o
resultado da eletroforese de hemoglobina mostra Hb
A2 maior do que 4% e Hb F normal. No traço
alfa-talassemia os níveis de Hb A2 e HbF estªo normais
ou ligeiramente diminuídos.
Adolescente de 13 anos, sexo masculino, Tanner
G3P3, apresenta-se com adinamia, indisposição e
inapetência. Hemograma: hemoglobina = 12 g/dl;
hematocrito = 35%; VCM = <75fl; CHCM =<26,5g/dl.
Baseando-se nesses dados, é correto afirmar que:
(A) trata-se de um quadro de anemia
megaloblástica de grau leve e, portanto, deve-se
fazer apenas correção dietética
(B) deve-se investigar outras causas que
justifiquem as queixas do paciente, uma vez que
não apresenta anemia
(C) o diagnóstico é de anemia, sugerindo como
causa a deficiência de ferro e, portanto, deverá ser
tratado com correção dietética e administração de
sulfato ferroso
(D) o adolescente em questão não apresenta
anemia, mas os resultados de seus exames e
sintomatologia sugerem deficiência de ferro que
deve ser corrigida com dieta adequada e
administração de sulfato ferroso
Resposta: D
Comentário: Adolescente encontra-se em G3P3,
indicando estar no estirão pubertário. Nesse período
esses dados laboratoriais indicam deficiência de ferro
que deve ser corrigida com dieta adequada e
administração de sulfato ferroso. Os valores de
referência da normalidade de hemoglobina são
diferentes quando o adolescente estiver dentro ou fora
do estirão pubertário (hemoglobina =12g/dl como no
enunciado da questão não indica anemia).
Pré-escolar, dois anos e dois meses, sexo masculino,
é levado à consulta de rotina. Desenvolvimento
neuropsicomotor adequado. Anamnese nutricional:
quatro a cinco mamadeiras de leite de vaca ao dia,
eventual ingestão de carne vermelha e de verduras.
Exame físico: sobrepeso evidente, hipocorado
++/4+, sem outras anormalidades. O diagnóstico
mais provável é que o pré-escolar seja portador
de anemia:
A) ferropriva
B) falciforme
C) hemolítica
D) de Fanconi
Resposta correta: A
Comentário: Questão enfocando queixa frequente no
ambulatório de pediatria geral, o sinal clínico de palidez
e a dieta (pobre em ferro), evidenciam o diagnóstico
mais provável.
História familiar positiva associada a
características clínicas e laboratoriais típicas:
esplenomegalia, esferócitos no esfregaço
sanguíneo, reticulocitose, volume corpuscular
médio (VCM) normal e concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM) elevada
são suficientes
para o diagnóstico de:
A) talassemia minor
B) anemia falciforme
C) eliptocitose hereditária
D) esferocitose hereditária
Resposta correta: D
Comentário: Baseado na história familiar positiva
associada a características clínicas (esplenomegalia) e
laboratoriais típicas (esferócitos no sangue periférico,
reticulocitose, CVM normal e CHCM elevada) o único
diagnóstico cabível é de esferocitose hereditária
Adolescente, 10 anos portador de anemia
falciforme é atendido em uma unidade de
emergência com quadro de febre elevada há 24h e
sintomas gripais. Durante o período em que
permanece na unidade em observação apresenta
dor torácica e queda na saturação de hemoglobina
(90%). Ausculta pulmonar: diminuída de forma
discreta à esquerda. FC: normal. A hipótese
diagnóstica e a conduta mais provável para esse
quadro são:
A) Embolia pulmonar aguda/ Internação,
anticoagulação com dose plena de heparina.
B) Embolia pulmonar aguda / Internação,
anticoagulação com dose profilática de heparina.
C) Síndrome torácica aguda / Observação por 24h,
analgesia, evitar a transfusão de hemácias.
D) Síndrome torácica aguda / Internação, analgesia,
antibioticoterapia, e transfusão de hemácias.
GABARITO D. : É um quadro de Síndrome Torácica
Aguda em evolução e o paciente deve ser internado de
imediato para adoção de medidas clínicas. O quadro
tem evolução rápida e deve ser realizada
antibioticoterapia, analgesia, e transfundir
precocemente devido a queda na saturação de
hemoglobina. Anticoagulação não indicada nesse caso.
2017
37- Lactente de um ano e seis meses é trazida por
uma vizinha ao pronto socorro, com história de que
“estava morrendo”, muito pálida e com aumento da
barriga há quatro horas. Sabe que a criança é
portadora de “anemia de família”, diagnosticada no
teste do pezinho. Exame físico: regular estado geral,
afebril, hipocorada +++/4, anictérico, taquipneico,
hidratado, perfusão periférica lenta. ACV:
taquicardia e 3ª bulha na ausculta cardíaca,
abdômen: globoso, mas permitindo palpação,
fígado no rebordo costal direito e baço a 6cm do
rebordo costal esquerdo. Baseado no quadro clínico
acima os diagnósticos são:
A) anemia hemolíticasecundária a traço
talassêmico
B) anemia falciforme e sequestro esplênico
C) anemia ferropriva e traço falciforme
D) anemia ferropriva e infecção
Comentário: B) a anemia falciforme constitui hoje um
problema de saúde pública, por sua alta prevalência na
população. Estima-se o nascimento de 3500 crianças
ano com a doença no Brasil. A segunda causa de morte
nestes pacientes é o sequestro esplênico agudo,
caracterizado por queda abrupta de 2g ou mais da
hemoglobina, identificado pela palidez cutâneo mucosa
e aumento repentino do baço. O tratamento imediato
consiste na transfusão de hemácias e programação de
esplenectomia eletiva. Recomenda-se a utilização de
5ml/kg dose na transfusão, pois as hemácias viáveis
retidas no baço, retornam à circulação, o que pode
causar hemoconcentração e hiperviscosidade, fatores
desencadeantes de outras complicações.
38- Os diagnósticos diferenciais de anemias
hipocrômicas/ microcíticas incluem:
A) deficiência de ferro e ácido fólico, anemia
falciforme
B) anemia de doença crônica, de ficiência de B12 e
ferro
C) deficiência de ferro, talassemias e anemia
sideroblástica
D) anemia ferropriva, traço falcêmico e esferocitose
hereditária
Comentário: C) São causas de anemias hipocrômicas e
microcíticas: deficiência de ferro, síndromes
talassêmicas, anemia sideroblástica congênita,
intoxicação pelo chumbo.
Prematuro, nascido com 28 semanas de idade
gestacional, apresenta, na quinta semana de vida,
palidez, taquicardia e ganho ponderal insuficiente.
Exames laboratoriais: Hb: 7g/dl; reticulócitos: 1%;
VCM: 90µ3. O mecanismo responsável por estes
achados clínicolaboratoriais é:
(A) deficiência de ferro
(B) deficiência de vitamina E
(C) deficiência de ácido fólico
(D) presença de anticorpos circulantes
(E) níveis inadequados de eritropoietina
GABARITO E. A questão descreve um quadro clássico
de anemia da prematuridade, uma doença decorrente
do nível inadequadamente baixo de eritropoietina para
a capacidade de transporte de oxigênio do paciente. A
doença parece estar relacionada ao fato de que no
prematuro a maior fonte de produção de eritropoietina
é hepática e as células hepáticas são menos sensíveis à
hipóxia que as células renais. O hemograma do
paciente em questão mostra anemia (Hb:7g/dl),
normocítica (VCM:90µ3), com uma contagem de
reticulócitos baixa (1%), caracterizando uma anemia
por hipofunção medular. A anemia ferropriva, além de
não ser comum nesta idade (a não ser que esteja
sendo utilizada eritropoietina recombinante), se
caracterizaria por microcitose. A deficiência de ácido
fólico leva a anemia megaloblástica e macrocitose. A
contagem baixa de reticulócitos afasta a possibilidade
de anemias hemolíticas como a causada pela presença
de anticorpos circulantes e pela deficiência de vitamina
E.
Lactente de dez meses apresenta anemia resistente
ao tratamento com ferro oral. Apresentou icterícia
ao nascer, que se prolongou por três semanas, mas
não necessitou de tratamento. Não há história
familiar de anemia. Exame físico: hipocorado (++/
4+), baço palpável a 3cm do rebordo costal
esquerdo. Hemograma: Hb: 9g/dl, reticulocitose e
vários esferócitos. O exame indicado para
confirmação da principal hipótese diagnóstica é:
(A) teste de Coombs direto
(B) teste de fragilidade osmótica
(C) eletroforese de hemoglobina
(D) teste de afoiçamento de hemácias
(E) teste de redução com azul de metileno
GABARITO B. A esferocitose hereditária é a anomalia
mais comum das membranas eritrocitárias e ocorre
mais frequentemente em povos oriundos do norte da
Europa, mas pode ocorrer em qualquer etnia. Cerca de
25% não tem história familiar compatível, tratandose
de mutação nova de doença autossômica dominante. A
esferocitose hereditária pode levar a anemia hemolítica
com hiperbilirrubinemia no recém nascido e necessitar
de tratamento com fototerapia. Pode não haver
sintomas até a vida adulta, mas normalmente cursa
com esplenomegalia, pois os esferócitos são retirados
de circulação pelo baço. Esta situação determina um
elevado “turn-over” das hemácias produzindo uma
hiperplasia medular, o que faz com que a
hematopoiese seja mais crítica em casos de infecções
ou intoxicações por drogas. Por esta razão estes
pacientes são mais susceptíveis a anemia aplástica. A
retirada do baço é o tratamento para anemia, mas
pode deixar, principalmente a criança, mais vulnerável
às infecções. O teste para o diagnostico se baseia na
maior fragilidade deste tipo de hemácias às soluções
salinas hipotônicas do que as hemácias normais
bicôncavas
Paciente do sexo masculino, com 14 anos,
apresenta palidez, anorexia, astenia e sonolência
excessiva. Está crescendo muito rápido, segundo
informação da mãe. O diagnóstico mais provável é:
(A) giardíase
(B) mononucleose
(C) anorexia nervosa
(D) anemia ferropriva
(E) deficiência de cobre
GABARITO D. Os adolescentes são bastante
susceptíveis à deficiência de ferro, devido ao aumento
das necessidades geradas pelo estirão do crescimento,
dietas inadequadas e, nas meninas, pelas perdas
sanguíneas menstruais. Calcula-se que nos meninos
ocorra uma diminuição de 50% nos estoques de ferro
com a progressão da puberdade.
Paciente do sexo masculino, com 14 anos,
apresenta palidez, anorexia, astenia e sonolência
excessiva. Está crescendo muito rápido, segundo
informação da mãe. O diagnóstico mais provável é:
(A) giardíase
(B) mononucleose
(C) anorexia nervosa
(D) anemia ferropriva
(E) deficiência de cobre
GABARITO D. Os adolescentes são bastante
susceptíveis à deficiência de ferro, devido ao aumento
das necessidades geradas pelo estirão do crescimento,
dietas inadequadas e, nas meninas, pelas perdas
sanguíneas menstruais. Calcula-se que nos meninos
ocorra uma diminuição de 50% nos estoques de ferro
com a progressão da puberdade.
Recém-nascido de cinco dias é submetido a testes
de triagem para fenilcetonúria, hipotireoidismo e
anemia falciforme. Em relação a este último teste
(anemia falciforme) o objetivo principal da triagem
é:
(A) reduzir a mortalidade por doenças infecciosas
no primeiro ano de vida
(B) quantificar o número de portadores da doença
na população estudada
(C) garantir o acompanhamento seqüencial dos
índices hematimétricos
(D) permitir o tratamento precoce com transfusões
de troca periódicas
(E) possibilitar a inclusão precoce em programa de
doação de medula
GABARITO A. Um percentual significativo dos óbitos
nos primeiros anos de vida de pacientes com anemia
falciforme se deve a complicações infecciosas,
particularmente por germes encapsulados. Devido a
hipofunção esplênica, a infecção por estes agentes
pode levar a quadros de sepse fulminante. O teste de
triagem para a anemia falciforme no período neonatal
permite identificar estes pacientes numa fase ainda
assintomática da doença, oferecendo-os a
possibilidade de medidas profiláticas altamente
eficazes para a prevenção destas complicações
infecciosas, através da profilaxia com penicilina e da
vacinação contra hemófilo e pneumococo (vacina
disponível nos Centros de Referência para
Imunobiológicos Especiais).
Pré-escolar de quatro anos deu entrada na
emergência com febre elevada, grande esforço
respiratório e cianose de extremidades. Enquanto
era transportado ao serviço de radiologia, para um
exame urgente, apresentou crise convulsiva
tônico-clônica generalizada, seguida de parada
cardio-respiratória. Evoluiu para óbito apesar das
manobras de reanimação instituídas. A necrópsia
revelou várias áreas hemorrágicas no parênquima
cerebral e a microscopia demonstrou trombose de
várias artérias cerebrais com células vermelhas
agrupadas em forma de foice. Seus pais
desconheciam qualquer caso de anemias
hereditárias na família e relataram que o menino
nunca tivera nenhum sintoma compatível com
anemia falciforme. Podemos supor que o óbito foi
causado em conseqüência de:
(A) crise vasooclusiva em portador de
hemoglobinopatia SC
(B) crise oclusiva clássica em portador de
hemoglobinopatia SS
(C) vasooclusão secundária a hipoxemia grave em
portador de Hb AS
(D) hipercoagulabilidade secundária com
trombopenia em portadorde Hb AS
(E) hipercoagulabilidade secundária com
trombopenia em hemoglobinopatia SS
GABARITO C. O caso descrito obviamente não está
relacionado a uma crise oclusiva clássica de anemia
falciforme. No paciente em questão a possível
sequência fisiopatológica foi a seguinte: doença de
base que levou a grave hipoxemia. Na presença de
hipoxemia grave os paciente portadores de traço
falcêmico podem apresentar crises vaso oclusivas
conforme é descrito em alpinistas e em situação de vôo
em altas altitudes em aviões não pressurizados.
Lactente, 13 meses, vem apresentando
irritabilidade, hipotonia e hiporreflexia há um mês.
Sua família é vegetariana e o acompanhamento
pré-natal foi inadequado. Exames laboratoriais:
Hm:1.460.000/mm³, Hb: 5,7g/dL, Ht: 18,7%, VCM:
128fL, HCM: 38,7pg, CHCM: 30,2g/dL; leucometria:
3.000/mm³ (eos:3%, bastões: 2%, seg: 60%, linf: 30%,
mon:5%); Plaquetas: 80.000/mm³. Anisocitose(+/4+),
macrocitose (+++/4+), macroovalócitos, corpúsculos
de Howel-Jolly e neutrófilos segmentados.
Reticulócitos: 2% LDH: 900U/L (normal: 240 a
480U/L), bilirrubina total: 3,5mg/dL, BD: 0,7mg/ dL,
BI: 2,8mg/dL. Com base nesses dados, pode-se
afirmar que esse quadro clínico poderia ser evitado
caso fizesse parte da dieta desta família:
(A) ovo, de forma rotineira
(B) sucos de frutas adoçados com mel
(C) germinados, como fonte de energia
(D) óleo de amendoim no preparo de alimentos
(E) vegetais de cor verde, em menor quantidade
Resposta: A
A cobalamina, está presente nos alimentos de origem
animal, especialmente carne, leite e ovos.
Considerando que a vitamina B12 nªo é sintetizada
pelo organismo e deve ser absorvida por meio da dieta,
a ingestão inadequada pode levar a sua deficiência,
sendo considerada a causa mais frequente. Fazem
parte do quadro clínico característico cansaço, palidez,
língua lisa, parestesia de membro inferiores e mªos,
dificuldade de locomoção, hipo ou hiper-reflexia e
perturbação mental mais ou menos acentuada. No
hemograma encontramos: anemia macrocítica,
anisocitose e poiquilocitose acentuadas, com presença
de corpúsculos de Howell-Jolly. Leucopenia é
geralmente observada, com plaquetas normais ou
diminuídas e com neutrófilos hipersegmentados.
Pré-escolar de quatro anos é trazida ao consultório
pela mãe, preocupada com a palidez da filha. A
criança está em bom estado geral, a alimentação é
adequada e a família é de bom nível
socioeconômico. O pai é de origem italiana e a mãe
de origem portuguesa. Exames laboratoriais: Hb:
10g/dL; VCM: 60 µ3 ; sem anisocitose. Não houve
alteração dos dados laboratoriais após tratamento
com ferro por um mês. O resultado mais provável
da eletroforese de hemoglobina é:
(A) presença de HbS
(B) HbA2: 5% e HbF: 3%
(C) HbA2: 2% e HbF<1%
(D) presença de HbS e HbC
(E) HbA2: 5% e presença de HbS
GABARITO B. Um dos principais diagnósticos
diferenciais da anemia ferropriva é a β-talassemia
menor ou traço talassêmico, uma doença genética que
altera a produção das cadeias β da hemoglobina e que
caracteristicamente afeta algumas populações como as
das margens do mediterrâneo. A ausência de
anisocitose (típica da ferropenia) é sugestiva de
talassemia, mas anemias ferroprivas de longa duração
podem cursar sem anisocitose. Em geral, na
investigação de uma anemia microcítica, o primeiro
dado sugestivo de não se estar diante de um caso de
anemia ferropriva, é a ausência de resposta após o
tratamento bem conduzido com o sulfato ferroso
(considerando-se que o medicamento foi efetivamente
administrado e que a dose prescrita estava correta). Na
talassemia menor, a anemia é caracteristicamente
pouco intensa e 90% dos pacientes apresentam uma
elevação diagnóstica da HbA2 (entre 3,4 e 7%). Em 50%
dos casos a HbF estará discretamente elevada (entre 2
e 6%).
Os diagnósticos diferenciais de anemias
hipocrômicas/ microcíticas incluem:
A) deficiência de ferro e ácido fólico, anemia
falciforme
B) anemia de doença crônica, deficiência de B12 e
ferro
C) deficiência de ferro, talassemias e anemia
sideroblástica
D) anemia ferropriva, traço falcêmico e esferocitose
hereditária
Resposta correta: C
São causas de anemias hipocrômicas e microcíticas:
deficiência de ferro, síndromes talassêmicas, anemia
sideroblástica congênita, intoxicação pelo chumbo.
Lactente de um ano e seis meses é trazida por uma
vizinha ao pronto socorro, com história de que
“estava morrendo”, muito pálida e com aumento da
barriga há quatro horas. Sabe que a criança é
portadora de “anemia de família”, diagnosticada no
teste do pezinho. Exame físico: regular estado geral,
afebril, hipocorada +++/4, anictérico, taquipneico,
hidratado, perfusão periférica lenta. ACV:
taquicardia e 3ª bulha na ausculta cardíaca,
abdômen: globoso, mas permitindo palpação,
fígado no rebordo costal direito e baço a 6cm do
rebordo costal esquerdo. Baseado no quadro clínico
acima os diagnósticos são:
A) anemia hemolítica secundária a traço
talassêmico
B) anemia falciforme e sequestro esplênico
C) anemia ferropriva e traço falciforme
D) anemia ferropriva e infecção
Resposta correta: B
a anemia falciforme constitui hoje um problema de
saúde pública, por sua alta prevalência na população.
Estima-se o nascimento de 3500 crianças ano com a
doença no Brasil. A segunda causa de morte nestes
pacientes é o sequestro esplênico agudo, caracterizado
por queda abrupta de 2g ou mais da hemoglobina,
identificado pela palidez cutâneo mucosa e aumento
repentino do baço. O tratamento imediato consiste na
transfusão de hemácias e programação de
esplenectomia eletiva. Recomenda-se a utilização de
5ml/kg dose na transfusão, pois as hemácias viáveis
retidas no baço, retornam à circulação, o que pode
causar hemoconcentração e hiperviscosidade, fatores
desencadeantes de outras complicações.
(2007) Recém-nascido de parto normal a termo
apresenta icterícia com 24 horas de vida. Mãe: O +,
RN: A+. Exame físico: discreta icterícia em face e
parte superior do tórax. Exames laboratoriais: BT:
12 mg/dl; Coombs direto fracamente positivo,
presença de esferócitos na lâmina de sangue
periférico e teste da fragilidade osmótica negativo.
A hipótese diagnóstica é:
(A) eliptocitose hereditária
(B) esferocitose hereditária
(C) doença hemolítica isoimune Rh
(D) doença hemolítica isoimune ABO
(E) deficiência congênita de piruvatoquinase
A presença de icterícia em um recém-nascido nas
primeiras 24 horas de vida é francamente patológica e
quase sempre se associa ao aumento da produção de
bilirrubina em decorrência de anemia hemolítica. A
positividade do teste direto de Coombs indica a
presença de anticorpos na superfície das hemácias do
recém-nascido e esclarecem quanto ao mecanismo
causador de anemia nesse paciente, que é a hemólise
por mecanismo extracorpuscular em decorrência de
anticorpos. Considerando que não há
incompatibilidade Rh entre mãe e recémnascido, a
única hipótese pertinente dentre as citadas nas
assertivas é a incompatibilidade ABO. É importante
ressaltar que a presença de esferócitos no sangue
periférico não é patognomônica da esferocitose
hereditária (descartada no caso pelo teste de
fragilidade osmótica negativo) e pode ser encontrada
em anemias hemolíticas mediadas por anticorpos.
GABARITO: D.
9) Diarreia Aguda e Crônica;
Desidratação e terapia de
reposição
Pré-escolar de três anos é levado à consulta por
apresentar quadro de diarreia com fezes que
“boiam” no vaso, muito mal-cheirosas. HPP:
presença de pólipos nasais. O exame físico revela
hepatomegalia, com fígado de consistência
aumentada, e sem outras alterações. Baseando-se
nesse quadro, o exame mais importante a ser
solicitado é:
(A) eletrólitos no suor
(B) radiografia de tórax
(C) biópsia de intestino delgado
(D) anticorpo antitransglutaminase IgA
Resposta correta: A
Comentário: A associação de esteatorreia,
hepatomegalia e pólipos nasais sugerem a suspeita
diagnóstica de fibrose cística. Neste caso o exame a ser
pedido para confirmar o diagnóstico é a dosagem de
eletrólitos no suor.
Você está em casa em um domingo e recebe
mensagem da mãe de um paciente no celular,
afirmando que o filho decinco anos está com dor
abdominal, febre baixa (38ºC) e diarreia (duas
evacuações semi pastosas em 18 horas de
evolução). Pergunta se pode usar um probiótico
para tratamento. De acordo com o Código de Ética
Médica, sua mensagem de resposta deverá ser:
A) concordar com o uso do medicamento e orientar
ida à emergência
B) concordar com o uso do medicamento e
examiná-la no dia seguinte
C) não concordar com o uso desta medicação e
orientar ida à emergência
D) não concordar com o uso desta medicação
prescrevendo apenas antitérmico
Resposta: C
De acordo como código de Ética Médica em seu artigo
37: “Prescrever tratamento ou outros procedimentos
sem exame direto do paciente, salvo em casos de
urgência ou emergência e impossibilidade comprovada
de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo
imediatamente após cessar o impedimento.Parágrafo
único. O atendimento médico a distância, nos moldes
da telemedicina ou de outro método, dar-se-á sob
regulamentação do Conselho Federalde Medicina.”
Desta forma, qualquer medicamento que seja prescrito
sem examinar o paciente fere o Código de Ética
Médica.O fato de concordar com a sugestão da mãe
implica em respaldo à prescrição sem exame direto,
lembrando que o probiótico é um medicamento.
Lactente, seis meses, previamente saudável, é
internado com quadro de diarreia e vômitos. Exame
físico: peso: 8 kg, afebril, FC: 160 bat. /min, FR: 40
irpm, sinais clínicos de desidratação do terceiro
grau, alternância do humor (irritabilidade e
prostração), restante do exame sem
anormalidades. Baseado no quadro acima está
indicado:
A) ringer lactato, porque é uma solução que contém
sódio e cloro em quantidades superiores às
encontradas no plasma e osmolaridade final que
corresponde a uma vez e meia da encontrada no
plasma
B) soro fisiológico (NaCl 0,9%), porque é uma
solução que contém cloro e sódio em quantidade
superiores às encontradas no plasma com
osmolaridade final próxima a do plasma
C) bicarbonato de sódio 8,4%, porque o quadro é
típico de acidose metabólica e o emprego desta
solução é a primeira conduta
D) albumina a 20% é a primeira opção para a rápida
expansão volumétrica no tratamento da
desidratação grave/choque
Resposta correta: B
Comentário: O Soro Fisiológico ( NaCl 0,9%) e o Ringer
Lactato são soluções isotônicas, eles têm
aproximadamente a mesma tonicidade que o plasma.
Os fluidos isotônicos são os geralmente utilizados para
a correção da depleção aguda de volume
intravascular.Em sua composição, o soro fisiológico
contém quantidades de sódio e cloro superiores e uma
osmolaridade próxima à do plasma. Já o ringer lactato
contém sódio e cloro, assim como a osmolaridade final,
próximos dos valores encontrados no plasma.
O Manual de Dengue do Ministério da Saúde
(Diagnóstico e manejo clínico – criança; 2011)
orienta o uso da fórmula de Holliday & Segar para o
cálculo do volume do líquido de manutenção. Indica
ainda que sejam empregados 3 mEq de Na e 2 mEq
de K para cada 100 ml da solução. O resultado final
desta orientação será o emprego de uma solução
contendo o correspondente a:
(A) a mesma quantidade de sódio encontrada no
Soro Fisiológico
(B) um terço da quantidade de sódio encontrada no
Soro Fisiológico
(C) a metade da quantidade de sódio encontrada no
Soro Fisiológico
(D) um quinto da quantidade de sódio encontrada
no Soro Fisiológico (E) um quarto da quantidade de
sódio encontrada no Soro Fisiológico
Gabarito: D. O cloreto de sódio a 0,9% (Soro Fisiológico)
contém 154 mEq de sódio e 154 mEq de cloro por litro
da solução. Ao prescrever uma solução com 30 mEq de
sódio por litro da solução (o que corresponde aos 3
mEq de sódio em 100 ml, indicados no manual)
estaremos usando uma solução que contem 1/5 da
quantidade de sódio encontrada em 1 litro de soro
fisiológico.
Ainda segundo o Manual de Dengue do Ministério
da Saúde (Diagnóstico e manejo clínico – criança;
2011) o tratamento do “Grupo C” da dengue deverá
ser feito com fase de expansão seguida por fase de
manutenção e da fase de reposição de perdas
continuadas. O volume, a solução e o tempo de
infusão usados na fase de reposição das perdas
continuadas estão corretamente indicados em:
(A) 20ml/Kg de Ringer Lactato em 1 hora
(B) 20ml/Kg de Soro Fisiológico em 2 horas
(C) 10ml/Kg de albumina humana 20% em 1 a 2
horas
(D) 25% do volume da fase de manutenção com
Ringer Lactato em 12 horas (E) 50% do volume da
fase de manutenção com Soro Fisiológico em 24
horas
Gabarito: E. O Manual de Dengue do Ministério da
Saúde (Diagnóstico e manejo clínico – criança - 2011)
orienta que para a correção das perdas continuadas
seja usado o Soro Fisiológico em um volume igual à
metade (1/2) do volume calculado para a manutenção.
Este volume de Soro Fisiológico deve ser infundido em
24 horas, “correndo em y” com a solução de
manutenção.
Adolescente de 13 anos, sexo masculino, queixa-se
de diarreia e dor abdominal há alguns dias. Mãe
relata que há dez dias, após ter passado alguns dias
em colônia de férias, seu filho passou a apresentar
fezes semi-líquidas a líquidas, duas a três vezes por
dia, com algumas raias de sangue e catarro, um
pouco de urgência para evacuar e febre baixa não
aferida. Exame físico: tax: 37,9°C, palidez
cutâneo-mucosa +/4+, abdomen discretamente
doloroso em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de
patologia cirúrgica aguda. Na consulta de retorno, a
mãe trouxe os exames solicitados: Hb: 9,3g/dl, Ht:
28%, macrocitose, VHS: 75 mm/1ª hora. Endoscopia
baixa: presença de infl amação contínua na mucosa
retal e cólon esquerdo. A hipótese diagnóstica é:
(A) doença celíaca
(B) colite ulcerativa
(C) doença de Crohn
(D) doença ulcerosa péptica
(E) síndrome da polipose juvenil
Resposta correta: B
A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória
crônica localizada no colon e mucosa retal. Maior
incidência entre 10-18 anos e os sintomas mais
encontrados são dor abdominal e sangramento
retal. Não há perda de peso nem hipoalbuminemia;
os sintomas sistêmicos aparecem em 30% dos casos
e as manifestações extra-intestinais são raras. Já a
Doença de Crohn cursa com dor abdominal, perda
de peso e diarreia, sendo uma ileite regional.
Lactente de um ano, pesando 12kg, é internado
com quadro de diarreia e vômitos com 48 horas de
evolução. Exame físico: sinais clínicos de
desidratação grave. O tratamento é iniciado com a
prescrição de soro fisiológico 20ml/kg em 20
minutos. Esta opção terapêutica é acertada porque
o soro fisiológico apresenta:
(A) sódio/por litro da solução em valores iguais ao
do plasma
(B) cloro/por litro da solução em valores próximos
ao do plasma
(C) potássio/por litro da solução em valores iguais
ao do plasma
(D) eletrólitos/por litro da solução em valores
próximos aos do plasma
(E) osmolaridade/por litro da solução em valores
próximos ao do plasma
Resposta correta: E
O NaCl 0,9% (soro fisiológico) contém por litro da
solução: - 154 mEq de sódio - 154 mEq de cloro -
Osmolaridade de 308. Os valores de sódio e
principalmente de cloro, do soro fisiológico, estão bem
acima dos valores encontrados no plasma humano. O
único valor que se aproxima do fisiológico é o da
concentração final da solução (308 mOs/l).
Lactente de 10 meses é levado a unidade de saúde
devido a quadro de diarreia, com fezes líquidas,
amareladas, várias vezes por dia, anorexia, vômitos
e febre nªo aferida, há três dias. Exame físico:
irritado, inquieto, olhos fundos e sinal da prega
com desaparecimento lento, bebendo avidamente
a água oferecida Considerando as informações
acima e as recomendações do Ministério da Saúde,
o diagnóstico e a conduta corretos neste caso sªo,
respectivamente:
(A) desidrataçªo grave – iniciar hidrataçªo venosa e,
se após 4-6 horas ainda estiver desidratado, indicar
hospitalizaçªo
(B) desidrataçªo – liberar com prescrição de sais de
reidrataçªo oral, alimentaçªo habitual e oferta de
líquidos abundante
(C) desidrataçªo – iniciar hidrataçªo com sais de
reidrataçªo oral na unidade de emergência
(D) desidrataçªo – internar e iniciar hidrataçªo com
sais de reidrataçªo oral
(E) desidrataçªo grave – internar e iniciarhidrataçªo
venosa
gabarito: C
O lactente descrito na questªo apresenta sinais
evidentes de desidrataçªo, como irritabilidade, olhos
fundos, sinal da prega com desaparecimento lento e
sede intensa. Nªo há sinais de desidrataçªo grave.
Nestes casos, definidos pela OMS como desidrataçªo
nªo-grave ou, simplesmente, desidrataçªo, indica-se o
plano B. Este plano de tratamento consiste na
administraçªo de 50-100ml/kg de soluçªo reidratante
oral contendo 75mEq/l de sódio, durante 4-6 horas, na
unidade de saúde onde é feito o atendimento do
paciente
Lactente, 12 meses, é levado à unidade de saúde
com história de diarreia há 16 dias, inicialmente
líquida, sem sangue ou muco, tendo febre nos dois
primeiros dias que não excedeu 38,5ºC. Apresentou
dois episódios de vômitos no primeiro dia de
doença; evacuava seis a oito vezes nos primeiros
três dias, diminuindo o volume e melhorando a
consistência das fezes posteriormente, mas ainda
estão amolecidas, com odor forte e eliminação de
flatos. Em aleitamento materno complementado
com outros alimentos, incluindo leite de vaca.
Exame físico: bom estado geral, hidratado,
distensão abdominal e presença de dermatite
perianal. Não foi detectado perda ponderal neste
atendimento.
A) Cite o diagnóstico dessa criança e justifique a
resposta.
B) Indique a provável doença que deu início ao quadro
atual e a sua provável etiologia.
C) Cite três exames que podem confirmar o
diagnóstico.
D) Descreva as orientações que devem ser feitas ao
cuidador.
GABARITO:
ITEM A: Intolerância secundária à lactose (intolerância à
lactose, síndrome pós-enterite por intolerância à
lactose; deficiência secundária à lactose; síndrome
pós-enterite secundária à deficiência de lactose).
Justificativa: O importante aqui é caracterizar a lesão
das vilosidades e consequente não digestão da lactose
o mecanismo osmolar da diarreia crônica (intolerância
secundária á lactose).
ITEM B: Diagnóstico: diarreia aguda / gastroenterite
aguda por agente viral ou bacteriano
ITEM C: Ph fecal </= 5; substâncias redutoras >/= 5g%
nas fezes; teste da absorção da lactose pela sobrecarga
oral; teste do H2 expirado; teste rápido de lactase em
fragmento de biópsia; dosagem de dissacaridases em
fragmento de mucosa intestinal; teste genético.
ITEM D: Restrição dietética temporária da lactose /
manutenção do leite materno.
Lactente de nove meses é levado ao posto de saúde
devido a quadro de vômitos e diarréia de fezes
líquidas amareladas, que se iniciou há 24 horas.
Exame físico: irritabilidade, choro com lágrimas,
boca e língua pouco ressecadas, sede intensa e um
sinal da prega que desaparece rapidamente. A
conduta indicada, neste caso, é:
(A) iniciar, na unidade, terapia de reidratação oral
com solução da OMS, reavaliando periodicamente
(B) referir para internação hospitalar para
hidratação venosa e realização de exames
complementares
(C) aplicar uma dose de antiemético parenteral e
iniciar, após 30 minutos, a terapia de reidratação
oral na unidade
(D) liberar para casa com recomendação de
aumento da ingestão hídrica e administração de
soro caseiro após cada evacuação
(E) liberar para casa com prescrição de terapia de
reidratação oral com solução da OMS e orientação
de retorno imediato em caso de piora
GABARITO A. O paciente descrito apresenta doença
diarréica aguda e três sinais de desidratação:
irritabilidade, boca e língua secas e sede intensa.
Apesar do choro com lágrimas e do sinal da prega
desaparecer rapidamente, a presença de dois ou mais
sinais de desidratação já caracteriza a criança como
desidratada. Não há sinais de desidratação grave.
Desta forma, a conduta preconizada é o plano A que
consiste na terapia de reidratação oral, na unidade de
saúde, com reavaliações periódicas.
Lactente de 14 meses é trazida ao posto de saúde
porque sua mãe observou, nos últimos dois dias, a
presença de sangue em pequena quantidade, na
fralda da criança, sobre as fezes emitidas. Não há
relato de outras alterações clínicas. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
(A) divertículo de Meckel
(B) parasitose intestinal
(C) retocolite ulcerativa
(D) doença de Crohn
(E) fissura anal
GABARITO E. : O divertículo de Meckel é uma
duplicação de tubo digestivo delgado e com epitélio
gástrico, portanto com produção de ácido clorídrico e
proteases. Estas substâncias agridem a mucosa
intestinal próxima levando a ulceração e sangramento,
quase sempre de grande monta e sem sintomas de dor
ou ardência. A parasitose intestinal que mais agride a
mucosa próxima ao reto, e que pode dar algum
sangramento (discreto) é a trichuríase. Produz anemia,
por vezes grave, mas raramente apresenta sangue
visível sobre as fezes. A retocolite ulcerativa raramente
afeta lactentes e pré-escolares pequenos. Apresenta-se
com fezes diarréicas muco-sanguinolentas, por vezes
com febre, malestar, e como doença crônica e insidiosa
evolui para desnutrição e mal-estado geral do paciente.
A doença de Crohn costuma só ser diagnostida cerca
de um a dois anos após sintomas insidiosos como
parada de crescimento. Quando surgem os sintomas
específicos estes são mais intensos do que a retocolite
ulcerativa, com fezes diarréicas muco-sanguinolentas,
dor abdominal, febre, ulcerações orais, anais, e vários
outros sintomas extra-intestinais. A fissura anal é
muito freqüente em crianças com fezes endurecidas e
sua freqüência aumenta com o desenvolvimento da
habilidade de brincar e de “prender” as fezes, o que as
tornam mais endurecidas. Ocorre então a erosão da
mucosa anal pela ação mecânica das fezes, com dor, e
que estimula a criança a evitar a evacuação fechando
um ciclo perpetuador do problema. A criança não
apresenta anemia ou outro sintoma geral, e as fezes
são emitidas com estrias de sangue sobre as fezes,
raramente misturando-se com estas. O tratamento
consiste em reduzir a consistência das fezes através de
manipulação dietética e redução da dor para a
evacuação.
Escolar, nove anos, masculino, é encaminhado ao
ambulatório com diarreia crônica. Apresenta
formigamento nos dedos dos pés e alteração do
equilíbrio. Seu peso, altura e IMC estão abaixo do z
escore “-3” e apresenta anticorpo
antitransglutaminase e antiendomísio, ambos da
classe IgA, positivos. No tratamento nutricional, é
urgente considerar a reposição de:
A) retinol (vitamina A)
B) alfa-tocoferol (vitamina E)
C) riboflavina (vitamina B2)
D) colecalciferol (vitamina D)
Gabarito: B
Comentário: A deficiência de vitamina E é rara no ser
humano pode ocorrer por anormalidades genéticas ou
devido a má absorção intestinal de gordura; nas
crianças maiores que apresentam má absorção
intestinal, podem ocorrer quadros de neuropatia
periférica, oftalmoplegia, retinite pigmentosa e ataxia,
que pode ser irreversível se não for corrigida
precocemente. Os achados clínicos mais frequentes da
carência de vitamina D são: crescimento
ponderoestatural diminuído, desenvolvimento
neuropsicomotor atrasado, palidez, irritabilidade,
sudorese, músculos hipotônicos, abdome distendido e
hérnias, aumento do baço e dos gânglios linfáticos
(principalmente cervicais), estridor laríngeo e
laringoespasmo, além dos sinais ósseos. Clinicamente,
a deficiência de vitamina A manifesta-se pelas
alterações da visão, anemia, predisposição a infecções,
inapetência e alteração do paladar, alteração do
crescimento, deformidades ósseas, xerodermia,
ceratinização de mucosas dos tratos respiratório,
digestório e geniturinário, das papilas gustativas, com
diminuição do paladar, e hiperqueratose folicular. Os
sinais cutâneos não são específicos da deficiência
(hiperqueratose folicular ou frinoderma, xerose
cutânea ou xerodermia). Os achados clínicos mais
frequentes da carência de riboflavina são: queilose,
queilite angular, glossite, palidez de mucosas e
manifestações oculares, como sensibilidade à luz.
Lactente de três meses, com história de uso de
fórmula infantil na maternidade, está em
aleitamento materno exclusivo desde o segundo
dia de vida. Apresenta diarreia com raias de sangue
nas fezes e eczema. Não fez o teste do pezinho.
Exame físico: eutrófico e combom
desenvolvimento pôndero-estatural. O diagnóstico
e a conduta adequada são:
A) fenilcetonúria / fórmula sem fenilalanina
B) galactosemia / suspender a amamentação
C) intolerância à lactose / fórmula sem lactose
D) alergia à proteína do leite de vaca /
amamentação exclusiva
Gabarito: D
Comentário: A alergia à proteína do leite de vaca é uma
reação adversa à proteína existente no leite de vaca,
que envolve mecanismos imunológicos. Pequenas
quantidades de proteína do leite de vaca podem estar
presentes no leite de mulheres que ingerem leite de
vaca, provocando colite e eczema na criança, mesmo
que ela esteja em aleitamento materno exclusivo.
Desse modo, o diagnóstico mais provável no caso em
discussão é alergia à proteína do leite de vaca,
sobretudo porque a criança usou fórmula de leite de
vaca nos primeiros dias de vida. A conduta
recomendada é manter o aleitamento materno
exclusivo com eliminação estrita da proteína do leite de
vaca da dieta da mãe.
Pré-escolar, quatro anos, é trazido à emergência
com história de diarreia que iniciou há dois dias.
Apresenta febre alta desde o início dos sintomas,
comprometimento do estado geral e sangue nas
fezes. Após realizar o exame físico o pediatra
assistente o classifica no Plano B.
A) Descreva como deve ser a reidratação desta
criança.
B) Indique as etapas a serem seguidas se: 1- a
criança apresentar vômitos: 2- piorar da
desidratação: C) Considerando o estado clínico da
criança e as orientações do Ministério da Saúde,
cite os medicamentos que devem ser usados no
tratamento desta criança.
Gabarito: ITEM A – sais de reidratação oral, 50 a 100 ml
/kg em 4 a 6 horas
ITEM B1 – gastróclise (sonda nasogátrica), 50 a 100 ml
/kg por 4 a 6 horas ITEM
B2 – utilizar o plano C (hidratação venosa). I
TEM C – Antibióticos: Ciprofloxacino: 15 mg/kg a cada
12 horas, via oral, por 3 dias; Ceftriaxona: 50 a 100mg/
kg, intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias, como
alternativa. Zinco: deve ser administrado, uma vez ao
dia, durante 10 a 14 dias: até seis (6) meses de idade:
10mg/dia; maiores de seis (6) meses de idade:
20mg/dia.
Pré-escolar de três anos, pesando 15kg, foi trazido
ao ambulatório com queixa de diarréia desde o
nascimento. A mãe relata que seu filho “sempre foi
magrinho, come pouco e mal, e sempre evacua
amolecido”. Segundo ela, já realizou vários exames
de sangue e fezes, que foram normais. No ano
passado, em dois períodos diferentes, ele
apresentou vômitos e evacuações explosivas,
líquidas, com cinco a dez emissões por dia, com
duração média de cinco dias em cada episódio,
voltando a seguir a apresentar três evacuações por
dia amolecidas. Há mais de dois anos vem
recebendo uma dieta sem adição de gordura e sem
restrição ao tipo de leite oferecido. Não apresenta
alterações ao exame físico. A conduta indicada
neste caso é:
(A) prescrever metronidazol 20mg/kg/ dia por três
dias
(B) prescrever leite de soja e retirar toda proteína
de vaca
(C) encaminhar a um serviço de gastroenterologia
pediátrica
(D) recomendar a adição normal de gordura na sua
alimentação
(E) solicitar endoscopia com biópsia jejunal e iniciar
dieta sem glúten
GABARITO D. Diarréia crônica sem afetar o estado geral
(o emagrecimento é devido a dieta) com sinais de
irritação do cólon (muco) e evidencia de aumento da
motilidade intestinal (restos vegetais, gorduras e
celulose não digerida) e assadura (pela fermentação da
lactose e por ácidos biliares) sugere Cólon irritável. A
dieta deve ter elevado teor de gordura e no restante
normal, sendo que os alimentos com fibras vegetais
solúveis são úteis para a formação do bolo fecal.
Pré escolar de quatro anos é levado a atendimento
médico por apresentar diarréia durante os últimos
três meses. Apresenta seis episódios diários, com
evacuações semi-líquidas com restos de alimentos,
sem sangue. Sua curva ponderal demonstra perda
de 3,5kg nesse período. O médico assistente
suspeita de síndrome do cólon irritável. Dentre os
dados apresentados, aquele que torna pouco
provável este diagnóstico é:
(A) idade do paciente
(B) duração do quadro
(C) características das fezes
(D) freqüência das evacuações
(E) comprometimento da curva ponderal
GABARITO E. A síndrome do cólon irritável ocorre com
muitos sintomas desagradáveis para o paciente tais
como dor, evacuações diarréicas alternadas com
constipação e tem forte conotação psico-afetiva. No
entretanto, as condições nutricionais não costumam
ter alterações e raramente o paciente tem qualquer
prejuízo no seu ganho ponderal ou crescimento. Uma
perda ponderal tão significativa (perto de 20% se
estimarmos o peso adequado para a idade) em tão
pouco tempo fala a favor de doença orgânica e de
grande impacto sobre o estado nutricional afastando o
diagnóstico de cólon irritável.
Os exames laboratoriais de um lactente
desidratado pesando 7kg revelam: Gasometria: pH:
7,29; bicarbonato: 10mEq/L; pCO 2 : 20mmHg; pO2:
67mmHg; SatO2 : 91%; BE: -16mEq/L; BB: -30mEq/L;
Na: 128mEq/L; K: 5,8mEq/L; glicose: 180mg/dL. A
conduta inicial é:
(A) hidratar com volumes iguais de soro glicosado e
fisiológico e 10mEq de bicarbonato
(B) fazer a reposição volêmica com solução salina
isotônica e não infundir bicarbonato
(C) corrigir o déficit do sódio para 140mEq/L e fazer
5mEq de bicarbonato
(D) não corrigir o déficit de sódio e usar apenas
solução polarizante
(E) aplicar 10mEq de bicarbonato e oxigenar
imediatamente
GABARITO B. : Não há indicação absoluta do uso de
bicarbonato nesta criança. Isto ocorreria nas situações
de bicarbonato total inferior a 10mEq/L, ou na
alteração ácida de pH inferior a 7.2. É comum na
criança desidratada grave, em estado de choque ou
préchoque, ocorrer muito baixo débito a vários tecidos
que ficam sub-oxigenados levando ao metabolismo
anaeróbico uma grande parte dos tecidos. Este tipo de
metabolismo gera ácido láctico e a baixa circulação
impede que o fígado regenere glicose através do ciclo
de Cori que irá refazer glicose a partir do ácido láctico
na gliconeogenese. A restauração da volemia com
expansão cristalóide produzirá melhor oxigenação dos
tecidos além do melhor aproveitamento hepático do
ácido láctico e são suficientes para restaurar o
equilíbrio ácido básico deste paciente dispensando
outras terapêuticas mais agressivas.
Pré-escolar de três anos eutrófica é atendida com
quadro de oligúria, edema das pálpebras e de
membros inferiores. A anamnese revelou que, duas
semanas antes, a criança tivera diarréia aguda que
evoluiu em dois dias para diarréia sanguinolenta
com febre e dor abdominal. Há relato de casos
semelhantes na comunidade no mesmo período.
Mesmo com coprocultura negativa para Shigella,
Salmonella, Campylobacter e colipatogênica
clássica, a criança recebeu cefalosporina. Com
tratamento de suporte, a evolução foi satisfatória.
Exames complementares: elementos anormais e
sedimento urinário: densidade baixa, proteinúria;
hemograma: anemia, plaquetopenia moderada;
uréia e creatinina séricas elevadas. Baseado nesses
dados, o diagnóstico mais provável é:
(A) doença de Berger
(B) síndrome nefrótica
(C) síndrome hemolítico-urêmica
(D) púrpura de Henoch-Schoenlein
(E) glomerulonefrite membranoproliferativa
GABARITO C. : A síndrome hemolítica urêmica vem
aumentando sua incidência no Brasil após a inclusão
do país no Mercosul e é causada pela toxina conhecida
como verotoxina produzida pela Escherichia coli
0157H7 que é transmitida por animais domésticos,
carne de gado e leite. É comum ocorrer em surtos,
afetando outras pessoas com casos semelhantes
ocorrendo nas comunidades afetadas. O quadro é
típico, após um episódio de diarréia de característica
infecciosa, o paciente evolui com um quadro de
insuficiência urinária acompanhada de anemia
hemolítica, plaquetopenia em função de trombose
intra-renal. A urina apresenta excreção aumentada de
proteína, hemoglobinúria e cilindrúria evidenciando a
agressão renal. As complicações possíveis são
relacionadas a hipervolemia e a trombose de vários
órgãos e sistemas. É pouco freqüente, mas possível, o
acometimento do sistema nervoso central com
irritabilidade,convulsões e coma. Este caso teve
evolução satisfatória e benigna com tratamento
sintomático, mas em alguns casos o paciente vem a
necessitar de diálise peritonial, heparina sistêmica e
plasmaferese. A corticoterapia é inefetiva e o uso de
antibióticos nesta fase não modifica a evolução.
- Escolar, nove anos, masculino, é encaminhado ao
ambulatório com diarreia crônica. Apresenta
formigamento nos dedos dos pés e alteração do
equilíbrio. Seu peso, altura e IMC estão abaixo do z
escore “-3” e apresenta anticorpo
antitransglutaminase e antiendomísio, ambos da
classe IgA, positivos. No tratamento nutricional, é
urgente considerar a reposição de:
A) retinol (vitamina A)
B) alfa-tocoferol (vitamina E)
C) riboflavina (vitamina B2)
D) colecalciferol (vitamina D)
Resposta correta: B
A deficiência de vitamina E é rara no ser humano pode
ocorrer por anormalidades genéticas ou devido a má
absorção intestinal de gordura; nas crianças maiores
que apresentam má absorção intestinal, podem
ocorrer quadros de neuropatia periférica,
oftalmoplegia, retinite pigmentosa e ataxia, que pode
ser irreversível se não for corrigida precocemente. Os
achados clínicos mais frequentes da TEP - Comentado
24 Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de
Pediatria TEP - Comentado Nestlé Nutrition Institute
Sociedade Brasileira de Pediatria carência de vitamina
D são: crescimento ponderoestatural diminuído,
desenvolvimento neuropsicomotor atrasado, palidez,
irritabilidade, sudorese, músculos hipotônicos, abdome
distendido e hérnias, aumento do baço e dos gânglios
linfáticos (principalmente cervicais), estridor laríngeo e
laringoespasmo, além dos sinais ósseos. Clinicamente,
a deficiência de vitamina A manifesta-se pelas
alterações da visão, anemia, predisposição a infecções,
inapetência e alteração do paladar, alteração do
crescimento, deformidades ósseas, xerodermia,
ceratinização de mucosas dos tratos respiratório,
digestório e geniturinário, das papilas gustativas, com
diminuição do paladar, e hiperqueratose folicular. Os
sinais cutâneos não são específicos da deficiência
(hiperqueratose folicular ou frinoderma, xerose
cutânea ou xerodermia). Os achados clínicos mais
frequentes da carência de riboflavina são: queilose,
queilite angular, glossite, palidez de mucosas e
manifestações oculares, como sensibilidade à luz.
(2007) Lactente de 18 meses, sexo masculino, é
levado ao pediatra por retardo de crescimento,
irritabilidade e falta de apetite persistentes, além
de constipação eventual. Exame físico: emagrecido,
irritado, com palidez cutâneo-mucosa; AR normal;
abdome globoso, distendido; peso e estatura abaixo
do percentil 5. História alimentar revela oferta de
alimentos de boa qualidade. A principal hipótese
diagnóstica é:
(A) síndrome diencefálica
(B) doença de Wolman
(C) doença celíaca
(D) ascaridíase
(E) amebíase
A doença celíaca apresenta-se após a introdução do
glúten na dieta com quadro clínico variável. A
dificuldade de ganhar peso ou os vômitos podem ser
as únicas manifestações. Muitos têm diarréia, mas
também observa-se constipação. A anorexia é muito
freqüente, levando ao baixo peso. Geralmente as
crianças são irritadas, tristes e sem interesse pelo
alimento, como observamos no caso descrito na
questão. Já a Doença de Wolman, por exemplo, é uma
doença rara com deposição lipídica em vários órgãos,
inclusive intestino, com vômitos,
hepatoesplenomegalia e esteatorréia. GABARITO: C.
(2007) Lactente de dois meses, em aleitamento
materno exclusivo, apresenta evacuações com
fezes líquidas, explosivas, de coloração esverdeada,
logo após as mamadas. Exame físico: normal. Peso
mantido no percentil 25. A conduta é:
(A) iniciar SRO
(B) prescrever leite de soja
(C) manter o leite materno exclusivamente
(D) prescrever fórmula láctea sem lactose
(E) suspender temporariamente o leite materno
Lactente em aleitamento materno exclusivo pode
apresentar evacuações líquidas após as mamadas por
exacerbação do reflexo gastro-cólico. O aleitamento
deve ser mantido pois trata-se de processo fisiológico.
GABARITO: C
(2007) Lactente de oito meses, sexo feminino, é
levada à emergência com quadro de diarréia aguda
sem sangue e desidratação não grave. Após a
introdução da TRO, observa-se aumento da
frequência e volume das evacuações. A conduta é:
(A) manter a TRO
(B) iniciar gastróclise
(C) iniciar hidratação venosa
(D) alterar a concentração da TRO
(E) iniciar antimicrobiano por via oral
No caso de diarréia aguda sem sinais de desidratação
grave o aumento do número e volume das fezes não
indica a suspensão da TRO. Esta pode ser mantida
observando-se cuidadosamente o grau de hidratação
da criança. GABARITO: A.
10) Conjuntivites
44- Lactente, dois meses, apresenta
lacrimejamento constante e involuntário desde o
nascimento e atualmente purulento unilateral à
direita, com discreta hiperemia da conjuntiva.
Considerando a causa mais frequente, o
tratamento imediato deve ser:
A) Massagem.
B) Sondagem.
C) Intubação siliconizada.
D) Dacriocistorrinostomia.
Comentário: A) A anomalia lacrimal congênita mais
frequente é a obstrução do final do conduto
lacrimonasal (válvula de Hasner). Estudos demonstram
uma média de ocorrência em 50% dos recém-
-nascidos, porém, com evidência clínica, cerca de 5 a
15%, pois a abertura espontânea ocorre na grande
maioria dos casos entre a 3ª e a 6ª semanas de vida,
atingindo 85% no 6º mês e 90% com 1 ano de idade. O
diagnóstico baseia-se no lacrimejamento constante e
involuntário (epífora), secreção ocular e distensão do
saco lacrimal. O quadro inicia com hiperemia ocular,
conjuntivite crônica que persiste ao tratamento,
geralmente unilateral. A contaminação secundária
causa secreção purulenta, e a compressão sobre o
saco lacrimal produz refluxo (mucoide ou purulento).
Tratamento: Massagem - A compressão do saco
lacrimal firme e para baixo, realizada várias vezes por
dia (manobra de Criegler) pelos pais, pode diminuir os
casos que necessitam de sondagem. A pressão
hidrostática gerada pela massagem da via lacrimal
excretora pode forçar a abertura na parte final do
conduto lacrimonasal e auxiliar também na eliminação
do acúmulo de material mucopurulento, reduzindo o
risco de dacriocistites. Tratamento: Massagem - A
compressão do saco lacrimal firme e para baixo,
realizada várias vezes por dia (manobra de Criegler)
pelos pais, pode diminuir os casos que necessitam de
sondagem. A pressão hidrostática gerada pela
massagem da via lacrimal excretora pode forçar a
abertura na parte final do conduto lacrimonasal e
auxiliar também na eliminação do acúmulo de material
mucopurulento, reduzindo o risco de dacriocistites.
Pré-escolar de quatro anos é levado a atendimento
médico devido a quadro de prurido ocular intenso e
lacrimejamento. Não há fotofobia. Exame físico:
conjuntivas hiperemiadas e com edema intenso,
projetando-se sobre a pálpebra inferior (quemose).
A hipótese diagnóstica mais provável é:
(A) iridociclite
(B) ceratite herpética
(C) conjuntivite alérgica
(D) conjuntivite papilar gigante
(E) ceratoconjuntivite traumática
GABARITO C. A presença de prurido associado a
hiperemia e edema conjuntival é altamente sugestiva
de conjuntivite alérgica. A ausência de fotofobia é um
importante fator clínico para descartar a possibilidade
de lesão de córnea (ceratite) e iridociclite. Na
conjuntivite papilar gigante há história de exposição
crônica a corpo estranho intra-ocular como lentes de
contato, fios de sutura etc, e esta doença se caracteriza
por desconforto ocular intenso e secreção ocular
mucóide.
Recém-nascido com 14 dias de vida apresenta
secreção ocular unilateral não purulenta, de início
há dois dias. Parto vaginal, a termo. Mãe não fez
pré-natal e relata disúria e secreção vaginal
mucóide há 20 dias. A hipótese diagnóstica mais
provável é de conjuntivite:
(A) infecciosa por adenovírus
(B) reativa ao uso de nitrato de prata
(C) infecciosa por Neisseria gonorrhoae
(D) nfecciosa por Chlamydia tracomatis
(E) infecciosa por Staphylococcus epidermidis
GABARITO D. A C. Trachomatis é a principal causa de
conjuntiviteneonatal e aproximadamente 30-50% das
crianças nascidas de mães infectadas desenvolvem
conjuntivite, que surge entre 5- 14 dias, ou mesmo,
após semanas. A conjuntivite gonocócica surge entre o
2º e 5º dias de vida, podendo ser uni ou bilateral,
evoluindo em 24 horas para descarga purulenta e
grossa. Já a inflamação conjuntival causada pelo nitrato
de prata ocorre 6-12 horas após o nascimento,
regredindo em 24-48 horas
11)Baixa Estatura
Dois irmãos procuram o pediatra para saber o
motivo de suas alturas serem muito diferentes. A
menina (F), de 16 anos, refere menarca há três anos
e afirma que parou de crescer há dois anos e está
com 162cm. O menino (M), de 17 anos, também
parou de crescer há dois anos e está com 175 cm.
Eles informam que a mãe tem 157cm e o pai tem
180cm. Considerando o histórico dos irmãos, é
correto afirmar que:
(A) a diferença tão grande entre as alturas finais
dos irmãos não era esperada
(B) as alturas de M e F foram as esperadas de
acordo com a altura dos pais
(C) a altura de M foi abaixo da esperada para a
altura dos pais
(D) a altura de F foi acima da esperada para a altura
dos pais
Resposta correta: B
Comentários: Os homens são em média 12 a 13 cm
mais altos que as mulheres na altura final. Para se
calcular a altura esperada, utiliza-se a altura dos pais e
corrige-se para o sexo. A altura esperada para o
menino seria a altura do pai (175 cm) somada a altura
da mãe masculinizada (162 cm + 13 cm = 175 cm)
dividida por dois [(175 + 175)/2 = 175 cm]. A altura
esperada para a menina seria a altura da mãe (162 cm)
somada a altura do pai feminilizada (175 - 13 cm = 162
cm) dividida por dois [(162 + 162)/2 = 162 cm
Escolar de dez anos e dez meses, sexo feminino,
apresenta condições socioeconômicas e alimentar
adequadas. Ao exame físico: normal, Tanner M1P1.
Sua mãe tem 153cm e seu pai 170cm. No gráfico de
estatura (sem dados disponíveis de idade anterior)
observa-se o seguinte registro:
Considerando as causas mais prevalentes de baixa
estatura, é provável tratar-se
de um caso:
(A) familiar, não necessitando exames
complementares
(B) constitucional, devendo ser avaliada
radiologicamente
(C) congênito, devendo ser realizado genótipo e
TORCH
(D) de doença orgânica, necessitando investigação
laboratorial
Resposta: B
Comentário: A causa mais comum de déficit de
estatura no Brasil são as condições socioeconômicas
precárias(como dieta deficiente e infecções de
repetição). Como o enunciado da questão afasta estas
causas, e a anamnese é fundamental para o
diagnóstico
destas causas, a ordem de frequência das causas mais
prevalentes, como solicitado na questão, coloca a baixa
estatura constitucional como a hipótese principal para
o caso, já que é a primeira nesta lista. Além disso, o
retardo constitucional se inicia perto do final da
primeira infância, mantendo a curva de estatura
paralela à normal até a aceleração do crescimento no
final da adolescência, terminando o crescimento com
estatura. Como não se têm dados antes dos cinco anos
e a criança ainda não entrou na puberdade (Tanner M1
P1) a hipótese de ser constitucional ainda é a mais
provável pela ordem de frequência. O exame
radiológico mostraria a compatibilidade entre a idade
óssea e a estatura. Na baixa estatura familiar o
crescimento se mantém dentro do alvo genético, o que
não ocorre neste caso.As doenças orgânicas e as
doenças congênitas são causas possíveis para baixa
estatura e devem ser investigadas com exames
laboratoriais, mas a questão se refere a causa mais
prevalente, sendo estas a quarta causa em frequência
depois das causas sócio-econômicas.
Adolescente, sexo masculino, 14 anos procura
atendimento pediátrico preocupado com seu
crescimento, pois sempre foi o mais baixo da
turma. Anamnese: Os pais são baixos, não sabem
suas alturas. HPP: nenhuma patologia prévia.
Menarca materna: 11 anos. Exame físico: aparência
de 11 anos, altura e peso entre os escores z -2 e z -3,
Tanner: G1P2, altura-alvo: entre os escores z -2 e z
-3. Idade óssea: compatível com 11 anos. A hipótese
diagnóstica é:
A) Hipotireoidismo.
B) Baixa estatura genética.
C) Baixa estatura constitucional.
D) Baixa estatura genética + constitucional.
GABARITO: D
Adolescente com baixa estatura, história clínica e
exame físico normais, com altura-alvo entre os escores
z -2 e z -3 e atraso da idade óssea, mais provavelmente
tem baixa estatura genética + constitucional.
Dois irmãos adolescentes procuram o pediatra para
saber por que a altura deles é tão diferente. A
adolescente(F) de 18 anos, menarca há cinco anos,
já parou de crescer há dois anos, está com 162cm, e
o adolescente(M), com 20 anos, também já parou de
crescer há dois anos, está com 175cm. A mãe deles
tem 157cm e o pai, 180cm. Neste caso, pode-se afi
rmar que:
(A) a altura de F foi acima da esperada para a altura
dos pais
(B) a altura de M foi abaixo da esperada para a
altura dos pais
(C) não se pode afirmar nada, pois os pais têm
alturas muito diferentes
(D) as alturas de M e F foram as esperadas de
acordo com a altura dos pais
(E) não era esperada uma diferença tão grande
entre as alturas finais de dois irmãos
Resposta correta: D
Para cálculo das alturas devemos utilizar as fórmulas:
M: (157 + 13) + 180/2 = 175cm + ou -8 (variando de 167
cm a 183 cm)
F: (180 – 13) + 157/2 = 162 cm + ou -8 (variando de
154cm a 170 cm)
Os dois irmãos atingiram o percentil 50 esperado
conforme a altura dos pais
Adolescente, 14 anos, sexo masculino, vem à
consulta porque é o mais baixo da turma.
Anamnese pregressa: sem agravos à saúde,
menarca materna: 13 anos. A altura do pai: 166cm,
altura da mãe: 158cm. Exame físico: peso: 48kg,
altura 151cm. Estadiamento puberal: G2P2. Alturas
anteriores: 11 anos: 131cm, 12 anos: 136cm, 13
anos: 143cm. Considerando o caso acima, responda:
ITEM A – Plote os dados antropométricos nos
gráficos apresentados a seguir (altura e IMC)
ITEM B – Cite a principal hipótese diagnóstica
ITEM C – Considerando as dificuldades regionais de
acesso à exames complementares, cite o exame
fundamental para confirmar a sua hipótese
Respostas
ITEM A – Ver imagens anexas
ITEM B – Baixa estatura familiar-constitucional. Estatura
adequada para a idade e baixa estatura dos pais. Baixa
estatura é definida como “estatura menor que -2DP ou
menor que o percentil 3 para a idade e sexo ou
estatura menor que -2DP para o canal de crescimento
da estatura alvo”. O paciente está acima do percentil 3
e calculando seu Z escore não tem -2DP. Alguns
adolescentes iniciam a puberdade mais tardiamente,
mas com previsão de estatura final dentro do alvo
genético, fato que ocorre no paciente em questão pois
está em G2P2, e seu estirão de crescimento ocorrerá
em G3/G4.
ITEM C – Idade óssea/ radiografia de punho e mão
esquerdos
Escolar de nove anos é levado à consulta pois os
pais estão preocupados com a sua altura,
aparentemente menor do que a dos colegas de
mesma idade. No momento o escolar mede 118cm e
pesa 28Kg. O registro da consulta de um ano atrás
mostra uma altura de 112cm. O pai mede 164cm e a
mãe 150cm. A principal hipótese diagnóstica é:
(A) retardo constitucional de crescimento
(B) baixa estatura genética
(C) desnutrição crônica
(D) nanismo hipofisário
(E) nanismo primordial
GABARITO B. Na avaliação do crescimento de um
escolar, o alvo genético, que é obtido com a média
corrigida da altura dos pais, é avaliado no gráfico de
crescimento do NCHS para a idade de 18 anos. No
entanto, no caso de se aferir a altura com um intervalo
superior a seis meses é possível o cálculo da velocidade
de crescimento, que para a idade, é normal acima de
0,4cm/mês. A velocidade de crescimento deste escolar
é de 0,5cm/mês, portanto, ele não tem nenhum
problema de crescimento e sua baixa estatura é
compatível com o alvo familiar. Trata-se, assim, de
baixa estatura genética.
Escolar de oito anos do sexo feminino é levada ao
ambulatório por seus familiares, pois sua estatura
aumentou muito nos últimos seis meses. Os pais
referem que sempre foi muito alta e que este é um
padrão familiar. Ao exame antropométrico
verifica-se estaturaentre os percentis 90 e 97
(NCHS). O diagnóstico e os dados de história e
exame clínico a serem investigados são,
respectivamente:
(A) zona de vigilância do crescimento para alta
estatura, idade da menarca materna e
estadiamento puberal de Tanner
(B) zona de vigilância do crescimento para alta
estatura, estatura dos avós e dos pais e erupção
dentária
(C) zona de vigilância do crescimento para alta
estatura, erupção dentária e antropometria ao
nascimento
(D) alta estatura, estatura dos irmãos e
estadiamento puberal de Tanner
(E) alta estatura, estatura dos pais e estadiamento
puberal de Tanner
GABARITO A. A monitoração do crescimento, através
dos gráficos adequados, é fundamental na consulta de
rotina de crianças e adolescentes. O caso em tela não
configura alta estatura ou seja, altura acima do
percentil 97 (NCHS) e portanto, o acompanhamento
periódico no gráfico de crescimento é um dos pontos
chave do caso. Entre os dados de anamnese, devem
ser colhidos: antroprometria ao nascimento, idade da
menarca materna e estatura dos pais. A solicitação de
idade óssea facilita o acompanhamento dos casos de
baixa ou alta estatura
Adolescente, masculino de 14 anos é avaliado pelo
pediatra devido a queixa de baixa estatura. Não há
relato de doença crônica, alterações alimentares,
ou lesões do sistema nervoso central. Gráfico de
crescimento mostra altura e peso abaixo e
paralelos ao escore –z-2 nos últimos três anos. A
altura-alvo é no escorez 0. A idade óssea é três anos
mais baixa do que a idade cronológica. Exame
físico: idade aparente é inferior à referida e o
estágio puberal de Tanner é G1/P1. O diagnóstico
para essa baixa estatura é:
A) genética
B) constitucional
C) hipotireoidismo
D) genética e constitucional
Resposta correta: B
Adolescentes com hipotireoidismo apresentam baixa
estatura associada à desaceleração do crescimento e
tendência a excesso de peso o que não está presente
nesse caso. Para ser uma baixa estatura genética a
altura-alvo deveria ser igual ou inferior ao P.5 e a idade
óssea e estágio puberal deveriam ser compatíveis com
a idade cronológica. Para ser uma combinação de baixa
estatura genética e constitucional, a altura- -alvo
deveria ser igual ou inferior ao P.5. Sendo assim, a
suspeita diagnóstica mais provável para esse paciente
é uma baixa estatura constitucional com base nos
seguintes dados: paciente aparentemente hígido, com
velocidade de crescimento e ganho ponderal normais,
altura-alvo no P.50, idade aparente inferior a referida,
atraso puberal e atraso da idade óssea.
(2007) Escolar de 10 anos é levado a consulta, pois
seus pais estão preocupados com sua altura. O
paciente é o menor da classe e tem sido vítima de
agressões dos colegas. Exame físico: P: 30 kg
(pP25-50), E: 125 cm (pE<5), Tanner G2P1. O registro
de consulta anterior, há um ano, mostra estatura
de 119 cm. O pai mede 163 cm e a mãe, 150 cm.
Considerando os dados apresentados, a hipótese
diagnóstica inicial é:
(A) puberdade precoce
(B) baixa estatura genética
(C) hipotireoidismo adquirido
(D) pseudopuberdade precoce
(E) retardo constitucional do crescimento
De acordo com a idade cronológica (10 anos) espera-se
que o paciente esteja na fase inicial da puberdade. O
estadiamento de Tanner verificado ao exame físico é
adequado para um paciente nessa fase de
desenvolvimento. Seu peso é normal para idade e não
sugere presença de doença crônica ou desnutrição. A
velocidade de crescimento de 6 cm/ano encontra-se
dentro do esperado para um menino entre 9 e 10 anos.
De acordo com o NCHS, homens com menos de 1,65 m
e mulheres com menos de 1,54 m apresentam baixa
estatura. Verifica-se que os pais do paciente em
questão são, portanto, portadores de baixa estatura.
Considerando-se ainda a estatura dos pais, a
estatura-alvo da criança é de 1,63 (+/- 5 cm). Portanto,
de acordo com dados apresentados, tratase de um
caso de baixa estatura genética. GABARITO: B.
12) SD DA adolescência normal
Adolescente, sexo masculino, 13 anos, comparece à
consulta de rotina e pergunta ao pediatra se “está
tudo bem com ele, se ele está normal”, em relaçªo
ao seu crescimento e desenvolvimento físico.
Exame físico: Tanner G1P1, peso, altura e IMC
adequados. O pediatra informa que o próximo
evento da puberdade normal será:
(A) espermarca
(B) poluçªo noturna
(C) engrossamento da voz
(D) aumento do volume testicular
(E) aparecimento de pelos axilares
Resposta: D
Neste caso o próximo evento da puberdade normal é o
aumento do volume testicular. A primeira ejaculação
(espermarca), acne e perspiração axilar ocorrem em
média aos 13,9 anos, enquanto tanto os pelos axilares
como faciais aparecem mais tardiamente entre 12,9 –
14,4 anos.
Adolescente de 14 anos e quatro meses, sexo
masculino, procura ambulatório porque acha que
não está crescendo igual aos seus colegas. Nada
sabe informar sobre o pai biológico. Ao exame físico
apresenta peso e altura no percentil 15; Tanner
G1P1. O achado físico que configura puberdade
atrasada é ausência de:
(A) pêlos pubianos aos 13 anos
(B) aumento do pênis aos 14 anos
(C) aumento testicular aos 14 anos
(D) aumento testicular aos 13 anos
Resposta correta: C
Comentários: Os meninos entram em puberdade entre
9 e 14 anos (aumento testicular) configurando o estágio
Tanner G 2
Adolescente de 14 anos, sexo masculino, vem à
consulta para avaliação de crescimento. Refere ser
o mais baixo da turma, há três anos, e que é
ridicularizado por todos na escola e na rua onde
mora. Peso do nascimento: 3.500g, comprimento:
51cm. Altura da mãe: 160cm, altura do pai: 169cm,
menarca materna: 13 anos e 6 meses. Exame físico:
altura: 138cm (≤ escore -2 e -3), peso: 39kg, IMC: 21,9
(≥ escore -2 e +1). Tanner: pelugem infantil, volume
testicular de 2cm³. Exames complementares: idade
óssea: 12 anos. Diante deste quadro clínico, a
conduta indicada é iniciar reposição com:
(A) testosterona
(B) etinilestradiol
(C) medroxiprogesterona
(D) hormônio do crescimento (hGH)
(E) hormônio tireoideano (levotiroxina sódica)
Resposta correta: A
Conceitua-se atraso puberal quando há ausência de
pubarca após 14,5 anos ou ausência do aumento do
volume testicular (acima de 3 cm3 ) após 14 anos. Deve
ser investigado história familiar de atraso puberal,
anosmia (síndrome de Kallmann), doenças crônicas,
estado nutricional. Verificar também estigmas
sindrômicos, palpar tireoide e checar estágios de
Tanner. Os objetivos do tratamento consistem em
induzir o desenvolvimento puberal, estirão do
crescimento, incorporação de massa óssea mineral,
manutenção das funções sexuais e fertilidade
Escolar de oito anos, sexo masculino, é levado ao
ambulatório por seus pais com queixas de ser
muito alto e magro. Relatam que se alimenta muito
bem, mas que perdeu sapatos no último semestre e
que surgiram alguns pelos pubianos. O pediatra
que o acompanhava solicitou idade óssea, que foi
compatível com nove anos e meio. Exame físico:
peso 26kg (p50), altura: 140cm (acima do p95),
testículos com volume de 4cm3 , presença de pelos
longos, ligeiramente pigmentados na base do pênis.
Considerando a hipótese diagnóstica mais provável,
deve-se solicitar:
(A) LH, FSH, estradiol e testosterona
(B) cariótipo e ultrassonografi a abdominal
(C) retorno em seis meses, tranquilizando os pais
(D) cariótipo e ressonância magnética de sela
túrcica
(E) tomografia computadorizada de crânio e
ultrassonografia de tireóide
Resposta correta: A
Nos meninos, o desenvolvimento dos testículos é um
indicativo da ativação do eixo HHG, enquanto na
puberdade periférica ocorre o crescimento do pênis
sem desenvolvimento testicular (aumento do volume
testicular indica produção endógena de
gonadotrofinas). A avaliação deve incluir: idade óssea e
US abdominal e pélvico (massas adrenais), LH, FSH e
estradiol e testosterona (caso aumentada indica tumor
produtor de androgênio).
Adolescente de 13 anos vem à consulta com queixa
de ginecomastia há seis meses e pênis pequeno.
Exame físico: ginecomastia, obesidade moderada,
pênis embutido, restante sem anormalidades.
Estadiamento de Tanner: P2G3. A conduta
adequada é:
(A)encaminhar para endocrinologia
(B) pedir exame de cromatina sexual
(C) solicitar tomografi a computadorizada de crânio
(D) indicar cirurgia para a correção de ginecomastia
(E) observar a evolução da ginecomastia por mais
um ano
Resposta correta: E
A ginecomastia é condição característica do
adolescente, sendo fi siológica nos estágios G3 e G4,
devendo ser acompanhada e caso não regrida ou
esteja causando prejuízos à imagem corporal e à
auto-estima do jovem, devemos considerar a cirurgia
plástica aos 18 anos de idade.
Médico atendeu uma adolescente de 17 anos no
pronto-socorro com história de sangramento
vaginal há cerca de seis horas. Durante o
atendimento, ele constatou tratar-se de
complicação de aborto. A adolescente confirmou
ter realizado aborto em uma clínica no dia anterior,
sem declinar o nome e endereço do local. Após
realizar os exames e procedimentos para resolver a
urgência, o médico internou a adolescente e
comunicou aos seus pais e à polícia. Segundo o
Código de Ética Médica (CEM), esse médico:
(A) não infringiu o CEM, pois em caso de quadro
grave não há que manter o sigilo médico
(B) infringiu o CEM, pois não deveria ter quebrado o
sigilo médico, comunicando à polícia
(C) infringiu o CEM, pois não deveria ter quebrado o
sigilo médico, comunicando aos pais
(D) não infringiu o CEM, pois o aborto é crime por
quem executa e por quem permite
Resposta: B
Conforme o Artigo 28 do Código de Ética Médica (CEM)
deve-se denunciar à autoridade competente(Conselho
Tutelar) e não a polícia.
Você esta realizando uma consulta de rotina com
uma adolescente de 11 anos acompanhada de sua
mãe. O exame físico revelou ausência de caracteres
sexuais secundários e a mãe solicita que descreva
os estágios do desenvolvimento sexual e do
crescimento de sua filha além de frisar que sua
própria menarca foi muito precose aos 10 anos e
meio de idade. Sendo assim, responda:
ITEM A – Qual será o primeiro sinal de puberdade
dessa paciente?
ITEM B – Quando ocorrerá a menarca?
ITEM C – Quando ela vai apresentar seu estirão de
crescimento?
RESPOSTAS
ITEM A – Aparecimento do broto mamário/ telarca
ITEM B – Em média após 2 anos da telarca (com
variações individuais)
ITEM C – O pico da velocidade de crescimento coincide
com os estágios 2-3 de Tanner.
O pai de uma pré-escolar de três anos procura o
pediatra de sua filha, constrangido e muito
angustiado, dizendo-se preocupado com a
possibilidade de sua filha ter algum problema.
Relata que freqüentemente a menina está se
masturbando, o que o deixa sem saber como agir.
Sua preocupação se deve também ao fato de que a
esposa teve a menina aos treze anos e há outros
casos de início precoce de atividade sexual em sua
família. A condução do caso requer:
(A) avaliação psicológica da criança para descartar
transtornos comportamentais da sexualidade
(B) avaliação psiquátrica do pai para afastar a
possibilidade de fantasias sexuais com a própria
filha
(C) parecer de ginecologista a fim de investigar uma
causa orgânica para o comportamento da criança
(D) notificação imediata ao Conselho Tutelar por
suspeita de abuso sexual por parte do pai
(E) tranqüilizar o pai, esclarecendo que se trata de
comportamento normal para a idade
GABARITO E. A masturbação e a curiosidade sobre os
órgãos sexuais são situações comuns na idade
préescolar e os pais devem ser tranqüilizados quanto à
normalidade destes comportamentos. É importante
informar-lhes que este comportamento não guarda
qualquer relação com as manifestações sexuais da
adolescência e da idade adulta. Cabe lembrar,
outrossim, que a masturbação compulsiva e a
simulação de ato sexual em brincadeiras, utilizando
bonecos ou mesmo com outras crianças – ou até com
adultos – deve nos fazer aventar a possibilidade de que
a criança esteja sendo vítima de abuso sexual ou esteja
presenciando relações sexuais entre adultos, o que
também é inadequado.
Escolar de sete anos é levada à consulta médica de
rotina. Ao exame, verifica-se que a paciente
encontra-se no estádio de Tanner M2P2. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
(A) puberdade normal
(B) puberdade precoce
(C) telarca idiopática precoce
(D) pseudopuberdade precoce
(E) síndrome do testículo feminilizante
GABARITO B. A presença de sinais de puberdade numa
menina abaixo dos oito anos de idade, caracteriza a
puberdade precoce. A maioria dos casos de puberdade
precoce em meninas se deve a hipergonadismo
hipergonadotrófico primário e são idiopáticos. O maior
risco para estas crianças diz respeito à estatura final de
adulto (devido ao fechamento precoce da cartilagem
de crescimento) e à possibilidade de abuso sexual.
Escolar de sete anos é levado ao pediatra devido a
“queixa de dor nas pernas”. A mãe informa que há
cerca de três meses a criança vem acordando há
várias noites referindo muita dor. A dor localiza-se
no terço médio da coxa direita e cede sem a
necessidade de analgésicos. O exame físico é
normal, exceto pela presença de dor à
digitopressão do terço médio da coxa direita. O
dado da história apresentada que torna o
diagnóstico de dor de crescimento menos provável
é:
(A) freqüência
(B) intensidade
(C) dor localizada
(D) idade do paciente
(E) predominância noturna
GABARITO C. As dores de crescimento são uma das
causas mais freqüentes de dores músculo-esqueléticas
na infância e, portanto, seu quadro clínico, tem que ser
muito bem reconhecido pelo pediatra. A questão visa
chamar a atenção para o fato de que a dor de
crescimento é difusa, acomentendo necessariamente
os dois membros inferiores, simultânea ou
alternadamente. O osteoma osteóide é um tumor que
apresenta quadro clínico bastante semelhante, exceto
que a dor é localizada, mostrando a importância da
anamnese e do exame físico no diagnóstico diferencial.
Adolescente do sexo feminino, de 14 anos e seis
meses, apresenta amenorréia primária. A telarca
ocorreu há 18 meses e sua velocidade de
crescimento é de 6 cm/ano. Exame físico: Peso: 51kg
(percentil 50), altura: 164 cm (percentil 50-75),
Tanner M3P2. A menarca materna ocorreu aos 15
anos. A conduta mais adequada é:
(A) solicitar idade óssea
(B) dosar gonadotrofinas
(C) dosar hormônios tireoidianos
(D) solicitar retorno em 6 meses
(E) realizar teste imunológico para gravidez
GABARITO D. : A menina está em puberdade, com boa
relação ponderoestatural, sendo que, em geral, a
menarca ocorre 2 anos após a telarca. A sua menarca
deverá ocorrer em aproximadamente 6 meses, na
mesma faixa etária da mãe.
Adolescente do sexo masculino, 14 anos, é trazido
ao ambulatório por sua mãe, relatando que “o filho
está se comportando de maneira estranha nos
últimos meses”. O relatório da professora evidencia
queda do rendimento escolar, dificuldade de
concentração e isolamento do seu grupo de amigos.
A mãe também relata adinamia, hipersonia e
instabilidade do humor, trazendo exames
complementares negativos para doenças orgânicas.
Na consulta com o adolescente, percebe-se um
jovem desatento, pouco cooperativo, repetindo os
mesmos assuntos e relatando sentimentos de
desesperança. A conduta adequada é:
(A) prescrever estimulantes do sistema nervoso
central, já que pode tratar-se de distúrbio do déficit
da atenção
(B) agendar consulta com os pais e o psicólogo, para
afastar vitimização escolar (“bullying”)
(C) tranqüilizar a família, já que os sintomas
sugerem a “síndrome da adolescência normal“
(D) acompanhamento psicológico e psiquiátrico, já
que pode tratar-se de depressão
(E) internar imediatamente, visando evitar o
suicídio
GABARITO D. As manifestações da depressão na
adolescência podem simular a chamada “síndrome da
adolescência normal” e portanto, devemos estar
alertas para: estados de humor irritável duradouro
e/ou excessivos, períodos prolongados de isolamento
ou hostilidade com a família e amigos, afastamento da
escola ou queda escolar, distúrbios do sono e
sentimentos de menos valia e desesperança.
ITEM A puberdade precoce
ITEM B RX punho e mão esquerdos/ idade óssea
ITEM C VC= 10cm/ano ou 0.83cm/mês
Escolar, 10 anos, filho único, estudante do quinto
ano do ensino fundamental, é umgaroto
inteligente, educado, estudioso e gosta muito de
dança e música. Seus pais foram chamados à escola
porque o menino beijou um colega, durante o
recreio. A mªe o levou, imediatamente, ao pediatra
que fez alguns esclarecimentos sobre o tema:
I. A sexualidade resulta de manifestações
biológicas, psicológicas e sociais, determinadas pela
cultura, ambiente e sociedade, que variam de
acordo com o grupo social;
II. É fundamental que a sexualidade seja construída
com equilíbrio, em uma perfeita interaçªo entre o
ser humano e as estruturas sociais, a fim de que
haja bem-estar em qualquer fase da vida;
III. Alguns comportamentos sexuais, vivenciados
por meninos e meninas, como as comparações das
genitálias, os toques masturbatórios, as pequenas
ereções e outros, sªo curiosidades inerentes ao
processo de desenvolvimento e consistem em um
direito sexual;
IV. Atualmente, evidencia-se o preparo dos
professores para enfrentarem as exigências sociais
no campo daeducaçªo para a sexualidade e está
definido onde tratar do tema nas disciplinas
escolares;
V. A sexualidade se expressa nos gritos, nos gestos
de carinho, no andar de mãos dadas das meninas,
nas lutas corporais dos meninos, nas brincadeiras
com os órgãos genitais e até em atitudes precoces
de experiências homossexuais.
A alternativa que contém todos os es clarecimentos
corretos é:
(A) I, II e V
(B) I, III e IV
(C) I, II, III e V
(D) III, IV e V
(E) II, III, IV e V
Resposta: C
Em pleno século XXI ainda há desconforto, por parte de
pais e educadores, para se falar sobre sexualidade
humana. É dito que é um tema transversal que
permeia a educaçªo escolar, porém o que se vê é um
despreparo dos educadores que, muitas vezes, sªo
obrigados pela escola a tratar do
assunto, principalmente nas disciplinas isoladas de
Ciências e Biologia. O item IV, portanto, está incorreto,
enquanto os outros itens contêm informações corretas
que todo pediatra deve saber para orientar as famílias.
Adolescente do sexo masculino de 17 anos procura
o ambulatório devido a aumento mamário
bilateral. A anamnese revela que esse aumento
surgiu aos 13 anos e está se acentuando, causando
dores no local. Exame físico: Tanner G5P4, altura no
percentil 75 e peso no percentil 50, importante
ginecomastia bilateral. Neste caso, está indicada a
seguinte conduta:
(A) cariotipagem
(B) perfil hormonal
(C) correção cirúrgica
(D) reposição androgênica
(E) observação até os 20 anos
GABARITO C. O paciente já terminou seu crescimento,
apresentando peso adequado e ginecomastia de
quatro anos de duração. A ginecomastia normalmente
aparece em Tanner G2P2, sendo mais visível em
Tanner G3P3, involuindo em dois anos. Nos casos em
que há sintomatologia clínica e também, rejeição social
e problemas emocionais, indica-se a cirurgia corretiva.
- Adolescente, masculino, 13 anos e seis meses vem
à consulta com queixa de dor na região torácica,
perto da mama, após jogo de futebol. Exame físico:
região da mama esquerda levemente aumentada
de volume, compatível com tecido mamário acima
dos limites da aréola mamária, estadiamento
puberal de Tanner P4G3. Diante do quadro, a
conduta é:
A) tranquilizar o paciente informando que se trata
provavelmente de ginecomastia fisiológica B)
revisar detalhadamente anamnese e exame físico,
além de solicitar exames laboratoriais para
investigação
C) informar ao paciente que esse aumento
mamário é por excesso de estimulação hormonal e
que deve ser cirúrgico
D) encaminhar paciente para avaliação
endocrinológica pela possibilidade deste aumento
mamário estar relacionada à doença primária
sistêmica
Resposta correta: A
Devido a estimulação estrogênica mais de 1/3 dos
adolescentes do sexo masculino desenvolvem
ginecomastia fisiológica (uni ou bilateral) de evolução
benigna e temporária, que se manifesta próximo ao
estágio G3 de Tanner.
As pacientes dos dois casos a seguir apresentam a
mesma queixa clínica: referem ser baixinhas e não
terem menstruado.
CASO 1
Adolescente, 13 anos e 6 meses de idade, altura
148cm. Seus registros anteriores de altura são: 10
anos = 126cm; 11 anos = 131cm; 12 anos = 138cm.
Altura do pai = 170cm; altura da mãe = 160cm
Exame físico: Figura 1 Radiografia de punho e mão
esquerdos = 11 anos.
CASO 2
Adolescente, 13 anos e 6 meses de idade, altura
146cm. Seus registros anteriores de altura são: 10
anos = 123cm; 11 anos = 129cm; 12 anos = 137cm.
Altura do pai = 162cm; altura da mãe = 150cm
Exame físico: Figura 2. Radiografia de punho e mão
esquerdos = 13 anos. Utilizado os gráficos de peso e
altura e as figuras correspondentes a cada
pacientes (Anexos I e II) cite para cada caso:
A) Hipótese diagnóstica
B) Estadiamento de Tanner
C) Conduta adequada e justificativa
GABARITO:
CASO 1
A) Atraso puberal /puberdade atrasada / baixa estatura
constitucional
B) M 1 P 1
C) Investigação.
CASO 2:
A) Baixa estatura familiar
B) M 3 P 3
C) Orientação clínica, não há necessidade de exames
complementares.
Comentários: A baixa estatura familiar é caracterizada
por pais baixos, idade óssea igual à idade cronológica e
uma curva de crescimento que segue um padrão
normal, embora abaixo do percentil 3. Não havendo
atraso puberal, confirma-se o diagnóstico de baixa
estatura familiar. A ausência de sinais de puberdade
em meninas após 13 anos de idade (ausência de
telarca) configura atraso puberal. O atraso
constitucional do crescimento é sugerido por paciente
crescendo em velocidade normal (ou levemente
inferior), mas com atraso no desenvolvimento puberal
e com IO significativamente abaixo da IC. Esses
pacientes atingem altura normal na idade adulta.
(2007) Durante o atendimento médico a uma
adolescente de 14 anos, a presença de um dos pais
ou responsáveis é obrigatória:
(A) em todas as consultas
(B) somente nas consultas de retorno
(C) caso a paciente more com os pais
(D) na vigência de gravidez ou abuso de drogas
(E) no caso de prescrição de métodos
contraceptivos
O artigo 103 do Código de Ética Médica dispõe sobre
este assunto. Ele diz que é vedado ao médico revelar
segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais,
desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu
problema e de conduzir-se por seus próprios meios
para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa
acarretar danos ao paciente. A vigência de gravidez e o
abuso de drogas são situações em que estão implícitas
a impossibilidade e incapacidade do menor em avaliar
e conduzir por seus próprios meios a abordagem da
situação, sendo então obrigatória a presença dos pais à
consulta médica. Todavia é importante ressaltar que
isto deve ser informado e discutido com a própria
adolescente, buscando-se avaliar com ela o momento e
a forma mais adequada e oportuna de convocação dos
pais à consulta. GABARITO: D.
(2007) Escolar de sete anos, com diagnóstico de
puberdade precoce, apresentará:
(A) baixa estatura durante o crescimento, com alta
estatura final
(B) alta estatura durante o crescimento, com
estatura final normal
(C) baixa estatura durante o crescimento, com
estatura final normal
(D) alta estatura durante o crescimento, com
prejuízo da estatura final
(E) baixa estatura durante o crescimento, com
prejuízo da estatura final
Na puberdade precoce, devido à ação dos hormônios
sexuais, ocorre aumento da velocidade de crescimento
e a criança fica mais alta que seus pares durante alguns
anos. No entanto, os mesmos hormônios promovem
rápida aceleração da maturação esquelética, com
fechamento das cartilagens de crescimento antes da
época habitual, ocorrendo prejuízo à estatura final.
GABARITO: D.
13) Problemas comuns no
ambulatório
As medidas abaixo estão relacionadas à segurança
da criança em relação à prevenção de acidentes.
Assinale aquela que corresponde a uma medida de
proteção passiva:
(A) tampas de segurança nos medicamentos
(B) porta bloqueadora em cozinhas
(C) cinto de segurança nos carros
(D) telas de proteção nas janelas
(E) grade cercando piscinas
Resposta correta: A
A proteção passiva é aquela onde o mecanismo de
proteção independe da ação de um responsávelpara
que ela seja efetiva. Ela já vem pronta. No caso do cinto
de segurança, para que ele seja efetivo é preciso
colocar o cinto na criança, assim ela precisa da ação de
uma pessoa para ser efetiva, não sendo considerada
proteção passiva. E todas as outras, exceto a tampa de
segurança nos medicamentos necessitam da ação de
alguém para serem efetivas
A respeito do transporte seguro de crianças e
adolescentes em veículos automotores, é correto
afirmar que:
(A) crianças e adolescentes menores de 13 anos
podem viajar no banco dianteiro, desde que
utilizem cinto de três pontos e air bag desativado
(B) crianças e adolescentes com estatura inferior a
1,45m devem utilizar assentos elevadores com
cinto de três pontos no banco dianteiro
(C) não se aplica o uso de dispositivo restritivo de
segurança para crianças ou adolescentes que não
tenham ainda a altura de 1,45m
(D) crianças com estatura superior a 1,45m (média
aos 11 anos de idade) podem passar a usar o cinto
de segurança de três pontos
(E) criança ou adolescente, independente de altura
ou idade, não pode utilizar o banco dianteiro se o
air bag estiver ativado
Resposta correta: D
O Código de Trânsito Brasileiro determina - Para
transitar em veículos automotores, os menores de 10
anos deverão ser transportados nos bancos traseiros e
usar, individualmente, cinto de segurança ou sistema
de retenção equivalente. As crianças (ou adolescentes)
poderão sentar no banco da frente, como passageiros,
a partir do momento que alcançarem a altura de 1,45
m, conseguirem encostar os dois pés totalmente no
chão do veículo, utilizando o cinto de 3 pontos de
maneira correta.