Cervicite e Vulvovaginites

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Como é conteúdo vaginal normal: Branco ou transparente, sem grumos, aspecto líquido. Devido ao trato vaginal com seu muco cervical, são microrganismos da flora vaginal, e secreção das glândulas de Bartholin e skene, é um corrimento fisiológico.
Como é constituída a flora vaginal normal:
Bactérias aeróbias Gram +: lactobacilos, Streptococcus agalactie, staphylococcus epidermidis.
Bactérias aeróbias Gram –: Escherichia Coli.
Bactérias anaeróbias Gram +: Gardenerella Vaginalis, Enterococos, Bacterioides, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma urealyticum.
Fungos: Cândida Albicans
O que caracteriza uma vagina normal¿ 
Os lactobacilos atuam nas células vaginais descamadas produzindo através do glicogênio, o ácido láctico, responsável por deixar o PH vaginal ácido entre 4 e 4,5 evitando a proliferação de microrganismos menos patogênicos. Os lactobacilos também produzem o peroxido de hidrogênio que também atuam evitando a proliferação de microrganismos menos patogênicos.
As vulvovagintes são afecção do epitélio estratificado vulvovaginal causadas por inflamação, infecção ou desequilíbrio da flora vaginal normal.
A cervicite é uma inflamação do colo do útero, a parte inferior e estreita do útero que se abre para a vagina. Pode ser causado por infecção ou irritação.
Evolução da Cervicite:
Existem dois tipos principais de cervicite:
· Cervicite infecciosa: Este é o tipo mais comum e é causado por infecções sexualmente transmissíveis (IST), como clamídia, gonorreia, tricomoníase ou vírus herpes simplex (HSV).
· Cervicite não infecciosa: é menos comum e pode ser causada por reações alérgicas a espermicidas, duchas ou preservativos de látex; irritação física devido a duchas higiênicas ou relações sexuais frequentes; ou alterações hormonais durante a gravidez.
Os sintomas da cervicite podem incluir:
· Corrimento vaginal anormal, que pode ser amarelo, verde ou semelhante a pus
· Dor pélvica, especialmente durante a relação sexual
· Dor ou queimação ao urinar
· Sangramento entre menstruações ou após a relação sexual
O diagnóstico de cervicite geralmente envolve:
· Um exame pélvico para verificar se há inflamação cervical
· Um exame de Papanicolau para rastrear o câncer do colo do útero
· Testes para DSTs, como clamídia e gonorreia
O tratamento da cervicite depende da causa:
· Antibióticos: Se a causa for uma IST, serão prescritos antibióticos para eliminar a infecção.
· Medicamentos antivirais: Se a causa for HSV, medicamentos antivirais podem ser prescritos para encurtar o surto e reduzir o risco de transmissão.
· Cremes ou pomadas esteroides: Se a causa for irritação, cremes ou pomadas esteroides podem ser prescritos para reduzir a inflamação.
A cervicite geralmente pode ser facilmente tratada com antibióticos. Se não for tratada, entretanto, pode causar doença inflamatória pélvica (DIP), que pode causar complicações graves, como infertilidade e gravidez ectópica.
Principais agentes etiológicos:
Infecção bacteriana: neisseria gonorrhoeae (gonorreia), chlamydia trachomatis. SÃO ISTs.
Infecção viral: vírus herpes simples (HSV), vírus do papiloma humano (HPV)
Outros: trichomonas vaginalis, mycoplasma genitalium.
Fatores de risco:
Múltiplos parceiros sexuais
História previa de IST
Uso inadequado de barreiras sexuais
Presença de DIU
Sinais e Sintomas:
Corrimento vaginal anormal (purulento ou mucopurulento)
Sangramento vaginal, especialmente após o contato sexual
Dor durante o ato sexual (Dispareunia)
Urgência urinaria ou disuria se a uretra estiver envolvida.
Exame Físico:
É possível a visualização de secreção mucopurulenta cervical;
Dor na mobilização do colo do útero;
Um colo friável = sangramento ao toque.
Procedimento da Especuloscopia:
1. Posicionamento: A paciente se deita na maca ginecológica com as pernas flexionadas e os joelhos abertos.
2. Inserção do Espéculo: O médico lubrifica o espéculo vaginal e o insere suavemente na vagina, abrindo-o suavemente para visualizar o interior.
3. Exame do Colo do Útero: O médico utiliza uma pinça para expor o colo do útero e realizar a coleta de células para o exame Papanicolau, caso necessário.
4. Avaliação da Vagina: O médico observa a aparência da vagina, verificando a cor, textura e presença de anormalidades como corrimento, sangramento ou lesões.
5. Remoção do Espéculo: O espéculo é retirado suavemente da vagina.
6. Exame Bimanual: O médico realiza um exame bimanual para avaliar os órgãos pélvicos, como útero, ovários e trompas de Falópio.
Diagnostico:
Laboratorial
Cultura específica para gonococos e clamídia
PCR para detecção de DNA ou RNA de patógenos.
Imagem:
Ultrassonografia pélvica.
TTO: DEPENDE O DO AGENTE ETIOLOGICO:
Chlamydia trachomatis: AZT 1gr, dose única oral ou Doxiciclina 100mg oral 2 vezes ao dia por 7 dias.
Neisseria gonorrhoeae: ceftriaxona 500mg, IM dose única + AZT 1gr oral dose única.
Trichomona vaginalis: metronidazol 500mg, oral 2 vezes ao dia por 7 dias.
TTO do parceiro: se Chlamydia trachomatis: AZT 1gr, dose única oral ou Doxiciclina 100mg oral 2 vezes ao dia por 7 dias.
Complicações:
DIP que é a ascensão da infecção que pode gerar uma, Gestação ectópica, Infertilidade, dor pélvica crônica.
Na gravidez: trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas ovulares, endometrite puerperal, conjuntivite gonococcica do RN.
Vulvovaginites - TIPOS DE CORRIMENTO:
Vaginose Bacteriana: (NÃO É UMA IST) há a diminuição de lactobacilos e aumento da quantidade de anaeróbios. Mais de 10 vezes. Esse aumento de anaeróbios gera a produção de aminas voláteis gerando um cheiro mais característico, além do aumento do PH vaginal. Acima de 4,5. É a vulvovaginite mais comum.
Fisiopatologia: Os lactobacilos atuam nas células vaginais descamadas produzindo através do glicogênio, o ácido láctico, responsável por deixar o PH vaginal ácido entre 4 e 4,5 evitando a proliferação de microrganismos menos patogênicos. Os lactobacilos também produzem o peroxido de hidrogênio que também atuam evitando a proliferação de microrganismos menos patogênicos. Na vaginose bacteriana há a diminuição dos lactobacilos, dos peróxido de hidrogênio, aumento anaeróbios, aumento do PH vaginal, e aumento das aminas voláteis por causa dos anaeróbios, as aminas voláteis putrecina e cadaverina. 
Quadro clínico: assintomático porque não há uma inflamação, geralmente o cheiro forte + um corrimento branco, fino e homogêneo. Os sintomas que podem aparecer são: geralmente após o coito ou a menstruação, a Vaginose bacteriana não causa disuria, dispareunia, prurido ou inflamação.
Diagnostico: critério de Amsel, coloração de Gram, citologia.
Criterios do Amsel: no mínimo 3 de 4.
1 - Corrimento branco aCinzentado;
2 - PH > 4,5
3 - Presença de Clue Cells (células vaginais descamadas cheias de cocobacilos ao redor)
4 - Teste de amina positivo com KOH – hidróxido de potássio (Whiff test)
Tratamento: antibiótico para anaeróbio (METRONIDAZOL) 
Metronidazol: 500mg 12/12horas 7 dias. (gestantes igual) 2ª opção clindamicina. (não precisa tratar parceiro sexual pois não é uma IST) Não pode ingerir álcool.
Candidíase: infecção da vulva e da vagina pela cândida (fungo comensal) [um fungo comensal é um tipo de fungo que vive em estreita associação com um hospedeiro, mas não causa nenhum dano a ele.] a cândida pode fazer parte da flora vaginal. É a 2ª vulvovaginite mais comum. (NÃO É UMA IST).
Etiologia: Cândida albicans 90% dos casos.
Fatores de risco: 
DM descompensado;
Uso de ATB recente para tratar outra doença;
Imunossupressão;
Aumento do nível de estrogênio por uso de pílula;
Gestação;
Aumento da umidade local.
Quadro clínico:
Inflamação que gera prurido vulvar + queimação/irritação vulvar
Corrimento branco com grumos (característica de leite talhado)
Ph<4,5
Disuria
Dispareunia de penetração.
Exame físico:
Vulva hiperemiada + edema + escoriações
Exame especular: corrimento branco, espesso com grumos com aspecto de leite coalhado.
Diagnostico: sintomas + exame físico + microscopia
Microscopia presença de pseudohifas/ hifas e esporos
PH < 4,5;
Cultura em casos recorrentes.
Tratamento: 
1º Cremes vaginaiscom miconazol por 7 noites ou nistatina por 14 noites. (Gravida igual preferencia pelo tópico e não sistemico)
2 opção – Fluconazol 150mg via oral dose única V.O. RECORRENCIA POR 6 MESES
Não precisa trarar parceiros pois não é uma IST
RECORRÊNCIA MAIS 4 EPISÓDIOS EM UM ANO
Tricomoníase: É UMA IST – Etiologia – protozoário flagelado Trichomonas vaginalis. Infecta células da vagina, colo do útero e uretra. Há uma inflamação. É um fator de risco de atividade sexual desprotegida, é a IST não viral é mais prevalente em mulheres.
Quadro clínico:
Oligo ou assintomática;
Corrimento amarelo esverdeado;
Odor fétido;
Queimação vulvovaginal;
Queixas urinarias;
Dispareunia e sinurragia (sangramento pós relação sexual)
Exame físico: 
Corrimento amarelo esverdeado com odor, bolhosa.
Colo em morango;
Diagnostico:
Anamnese + exame físico + microscopia
Teste de aminas + PH acima de 4,5.
Microscopia com presença de protozoários flagelados.
Tratamento:
Metronidazol 500mg 12/12 por 7 dias ou V.O. 2G DOSE ÚNICA. Gestantes igual e tratamento de parceiros. {não pode beber} efeito Disulfiran
Vulvovaginites: 
Vaginite descamativa: vaginite purulenta crônica que ocorre na ausência de processo inflamatório cervical ou do trato genital superior, ou seja, não é decorrente de DIP ou cervicite. É uma alteração da parede vaginal. É mais comum no climatério no período de transição da menopausa. Há presença estreptococos beta-hemolítico.
Não é uma IST.
Diagnostico: conteúdo vaginal purulento em grande quantidade, PH acima de 4,5. 
Na microscopia é encontrado um processo descamativo vaginal intenso com predomínio de células profundas (basais e parabasais), flora vaginal com ausência de lactobacilos (substituição da flora normal por cocos Gram+) e aumento de leucócitos polimorfonucleares.
Tratamento: clindamicina creme vaginal a 2% - 5g via vaginal por 7 dias (clindamicina pega Gram + e anaeróbios). Como acomete no climatério pode-se associar um estrogênio tópico.
Vaginose citolítica: corrimento caracterizado pelo aumento excessivo de lactobacilos e citólise [quebra de células] importantes e escassez de leucócitos. O aumento excessivo de lactobacilos desencadeia um processo de citólise das células intermediárias do epitélio vaginal, com consequente liberação de substâncias irritativas, provocando o corrimento e uma ardência vulvovaginal.
Quais as situações que elevam as chances para o aumento lactobacilos:
Gestação;
Fase lútea do ciclo menstrual;
Diabetes mellitus.
Quadro clínico:
Semelhante a candidíase;
Prurido;
Corrimento aumentado;
Disuria;
Dispareunia.
Diagnostico:
PH vaginal entre 3,5 e 4,5;
Microscopia com aumento de lactobacilos, citólise (núcleos desnudos), ausência de microrganismos que não pertencem a flora vaginal.
Tratamento:
Aumentar o PH vaginal. Ducha vaginal com 30 a 60g de bicarbonato de sódio diluído em 1 litro de água morna, de 2 a 3 vezes por semana.
Síndrome geniturinária da menopausa / vaginite atrófica:
Ocorre devido uma deficiência de estrogênio pós menopausa.
Fatores de risco:
Menopausa;
Radioterapia;
Quimioterapia;
Ooforectomia (retira dos ovários);
Pós-parto;
Medicamentos como tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona, análogos de GnRH (simula a menopausa).
Quadro clínico:
Prurido vulvar;
Ardência e irritação vulvar;
Dispareunia de penetração;
Conteúdo vaginal amarelo esverdeado;
Disuria.
Hematúria;
Polaciuria;
Infecção urinaria de repetição;
Incontinência urinaria.
Exame físico:
Vulva: ressecamento de pequenos e grandes lábios, estenose do introito vaginal, perda da elasticidade da pele, hiperemia local. 
Especular: paredes vaginais com epitélio vaginal pálido, liso e brilhante, petéquias na parede.
Diagnostico:
Clinico algumas alterações laboratoriais como aumento do PH acima de 5, e microscopia com aumento de células basais e parabasais e de leucócitos polimorfonucleares, ausência de microrganismos patógenos.
Tratamento:
Estrogênio tópico.
Caso clinico de vaginose atrófica, prestar atenção no ph alto, e ausência de clue cells.
Caso clínico:
Mulher, 27 anos, com corrimento há 3 dias, coceira insuportável, ardor na urina, sem comorbidades, DUM a 20 dias, usa anel vaginal para Método contraceptivo, nuligesta.
Qual a principal hipótese diagnostica¿
- Candidíase
Exame físico: vulva hiperemiada com corrimento leitoso em grumos.
Especuloscopia: colo do útero normal, secreção branca e pastosa com aspecto de leite coalhado.
Como fechar o diagnostico¿
- Só anamnese e exame físico é o suficiente.
Inflamação: prurido vulvar + queimação e irritação vulvar. Escoriação devido a coceira. corrimento branco grumoso. (Microscopia com presença de hifas e pseudohifas e esporos.)
Como deve ser o tratamento:
- miconazol em creme via vaginal por 7 noites antes de dormir, com aplicado intravaginal.
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