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ACLS	—	Suporte	Avançado	de	Vida
em	Cardiologia
QUINTA	EDIÇÃO
Barbara	Aehlert,	MSEd,	BSPA,	RN
Sumário
Capa
Folha	de	rosto
Copyright
Revisão	Científica	e	Tradução
Prefácio	da	Quinta	Edição
Agradecimentos
Revisores	da	Quinta	Edição
Sobre	a	Autora
Capítulo	1:	Assistência	Cardiovascular	de	Emergência
Introdução
Morte	súbita	cardíaca
Corrente	de	sobrevivência
Ressuscitação	cardiopulmonar
Avaliação	do	paciente
Integração	de	todos	os	elementos
Questionário	do	capítulo
Respostas	ao	questionário	do	capítulo
Capítulo	2:	Abordagem	da	Via	Aérea
Introdução
Revisão	anatômica
O	paciente	com	comprometimento	respiratório
Dispositivos	de	fornecimento	de	oxigênio
Manobras	manuais	da	via	aérea
Aspiração
Adjuvantes	da	via	aérea
Ventilação	por	pressão	positiva
Vias	aéreas	avançadas
Integração	de	todos	os	elementos
Questionário	do	capítulo
Estudo	de	caso	2-1
Respostas	ao	questionário	do	capítulo
Respostas	ao	estudo	de	caso	2-1
Capítulo	3:	Anatomia	e	Eletrofisiologia	Cardíacas
Introdução
Artérias	coronárias
Células	cardíacas
Potencial	de	ação	cardíaco
Sistema	de	condução
O	eletrocardiograma
Síndromes	coronarianas	agudas
Integração	de	todos	os	elementos
Questionário	do	capítulo
Respostas	ao	questionário	do	capítulo
Capítulo	4:	Ritmos	de	Parada	Cardíaca
Introdução
Ritmos	de	parada	cardíaca
Desfibrilação
Equipe	de	ressuscitação
Integração	de	todos	os	elementos
Questionário	do	capítulo
Estudo	de	caso	4-1
Estudo	de	caso	4-2
Respostas	ao	questionário	do	capítulo
Respostas	ao	estudo	de	caso	4-1
Respostas	ao	estudo	de	caso	4-2
Capítulo	5:	Taquicardias
Introdução
Taquicardias	com	QRS	Estreito
Taquicardias	com	QRS	Alargado
Taquicardias	Irregulares
Cardioversão	Sincronizada
Integração	de	Todos	os	Elementos
Questionário	do	Capítulo
Estudo	de	caso	5-1
Estudo	de	caso	5-2
Respostas	ao	Questionário	do	Capítulo
Respostas	ao	estudo	de	caso	5-1
Respostas	ao	estudo	de	caso	5-2
Capítulo	6:	Bradicardias
Introdução
Bradicardia	Sinusal
Ritmo	Juncional	de	Escape
Ritmo	de	Escape	Ventricular
Bloqueios	Atrioventriculares
Marca-passo	Transcutâneo
Integração	de	Todos	os	Elementos
Questionário	do	Capítulo
Estudo	de	Caso	6-1
Estudo	de	Caso	6-2
Respostas	ao	Questionário	do	Capítulo
Respostas	ao	estudo	de	caso	6-1
Respostas	ao	estudo	de	caso	6-2
Capítulo	7:	Síndromes	Coronarianas	Agudas
Introdução
Fisiopatologia	das	Síndromes	Coronarianas	Agudas
Isquemia,	Lesão	e	Infarto	do	Miocárdio
Avaliação	do	Paciente
Conduta	Inicial	nas	Síndromes	Coronarianas	Agudas
Integração	de	Todos	os	Elementos
Questionário	do	Capítulo
Estudo	de	Caso	7-1
Respostas	ao	Questionário	do	Capítulo
Respostas	ao	Estudo	de	Caso	7-1
Capítulo	8:	Acidente	Vascular	Cerebral	Isquêmico	Agudo
Introdução
Definição	de	Acidente	Vascular	Cerebral
Revisão	da	Anatomia
Tipos	de	Acidente	Vascular	Cerebral
Sistemas	de	Cuidado	do	Acidente	Vascular	Cerebral
Integração	de	Todos	os	Elementos
Questionário	do	Capítulo
Estudo	de	Caso	8-1
Respostas	ao	Questionário	do	Capítulo
Respostas	ao	Estudo	de	Caso	8-1
Capítulo	9:	Pós-teste
Respostas	do	pós-teste
Glossário
Índice
Copyright
©	2018	Elsevier	Editora	Ltda.
Todos	os	direitos	reservados	e	protegidos	pela	Lei	9.610	de	19/02/1998.
Nenhuma	parte	deste	livro,	sem	autorização	prévia	por	escrito	da	editora,	poderá
ser	reproduzida	ou	transmitida	sejam	quais	forem	os	meios	empregados:
eletrônicos,	mecânicos,	fotográficos,	gravação	ou	quaisquer	outros.
ISBN:	978-85-352-8859-9
ISBN	versão	eletrônica:	978-85-352-8923-7
ACLS	STUDY	GUIDE,	FIFTH	EDITION
Copyright	©	2017,	Elsevier	Inc.	All	rights	reserved
Previous	editions	copyrighted	2012,	2007,	2002.
This	translation	of	ACLS	Study	Guide,	Fifth	Edition,	by	Barbara	Aehlert	was
undertaken	by	Elsevier	Editora	Ltda	and	is	published	by	arrangement	with
Elsevier	Inc.
Esta	tradução	de	ACLS	Study	Guide,	Fifth	Edition,	de	Barbara	Aehlert	foi
produzida	por	Elsevier	Editora	Ltda	e	publicada	em	conjunto	com	Elsevier	Inc.
ISBN:	978-0-323-40114-2
Capa
Studio	Creamcrackers
Editoração	Eletrônica
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Nota
Esta	tradução	foi	produzida	por	Elsevier	Brasil	Ltda.	sob	sua	exclusiva
responsabilidade.	Médicos	e	pesquisadores	devem	sempre	fundamentar-se	em
sua	experiência	e	no	próprio	conhecimento	para	avaliar	e	empregar	quaisquer
informações,	métodos,	substâncias	ou	experimentos	descritos	nesta
publicação.	Devido	ao	rápido	avanço	nas	ciências	médicas,	particularmente,	os
diagnósticos	e	a	posologia	de	medicamentos	precisam	ser	verificados	de
maneira	independente.	Para	todos	os	efeitos	legais,	a	Editora,	os	autores,	os
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CIP-BRASIL.	CATALOGAÇÃO	NA	PUBLICAÇÃO
SINDICATO	NACIONAL	DOS	EDITORES	DE	LIVROS,	RJ
A191a
5.	ed.
								Aehlert,	Barbara
												ACLS	:	suporte	avançado	de	vida	em	cardiologia	/	Barbara	Aehlert.	-	5.
ed.	-	Rio	de	Janeiro	:	Elsevier,	2018.
																		il.	;	28	cm.
mailto:atendimento1@elsevier.com
http://www.elsevier.com.br
								Tradução	de:	ACLS	study	guide,	fifth	edition
								Inclui	índice
								Inclui	Glossário
								ISBN	978-85-352-8859-9
								1.	Emergências	cardíacas	-	Exames	-	Guias	de	estudo.	2.	Sistema
cardiovascular	-	Doenças.	3.	Ressuscitação	cardíaca	-	Exames	-	Guias	de	estudo.
I.	Título.
17-44056																																				CDD:	616.12
																																																								CDU:	616.12
Revisão	Científica	e	Tradução
Revisão	científica
Marina	Politi	Okoshi	(Cardiologia-Fisiopatologia)
Graduação	em	Medicina	pela	Faculdade	de	Medicina	de	Jundiaí.
Residência	Médica	em	Clínica	Médica	Geral	na	Faculdade	de	Medicina	de
Botucatu	da	Universidade	Estadual	Paulista	(FMB/UNESP).
Mestrado	e	Doutorado	no	Programa	de	Pós-graduação	em	Fisiopatologia	em
Clínica	Médica,	Área	de	Concentração	em	Cardiologia,	da	FMB/UNESP.
Professora	Adjunta	da	Disciplina	de	Clínica	Médica	Geral	do	Departamento	de
Clínica	Médica	da	FMB/UNESP.
Professora	do	Curso	de	Pós-graduação	em	Fisiopatologia	em	Clínica	Médica	da
FMB/UNESP.
	
Joaquim	Procopio	de	Araujo	Filho	(Fisiologia-Biofísica-Med.	Geral)
Graduação	em	Medicina	pela	Universidade	de	São	Paulo	(USP).
Professor	Associado	do	Departamento	de	Fisiologia	e	Biofísica	do	Instituto	de
Ciências	Biomédicas	(ICB)	da	USP.
Post-doutoral	fellow	na	Cornell	University	Medical	College,	EUA.
Tradução
Grupo	GEA
Prefácio	da	Quinta	Edição
Tal	como	Stiggins	observou,	“Muitos	de	nós	cresceram	em	salas	de	aula	em	que
os	 professores	 acreditavam	 que	 o	modo	 de	maximizar	 sua	 aprendizagem	 seria
maximizando	 a	 ansiedade.	A	 avaliação	 sempre	 foi	 o	 fator	 intimidador.	Muitos
dos	 nossos	 professores	 acreditavam	 que,	 se	 um	 pouco	 de	 intimidação	 não
funciona,	 aumente	a	 intensidade	—	experimente	muita	 intimidação.	É	por	 isso
que	 a	 maioria	 dos	 adultos	 atualmente	 sente	 que	 ser	 avaliado	 é	 uma	 missão
claramente	perigosa.	Sempre	nos	deixou	sentindo	vulneráveis”	(Stiggins,	2005,
p.	18*).
Fiz	meu	primeiro	curso	de	Suporte	Avançado	de	Vida	em	Cardiologia	(ACLS)
há	muitos	anos.	Eu	me	senti	apavorada	e	perdida	durante	todo	o	curso.	Apesar	de
ter	 estudado	 durante	 semanas	 antes	 de	 o	 curso	 começar,	 o	 material	 agora	 me
parecia	ter	sido	escrito	em	outro	idioma.	Não	encontrava	recursos	para	“traduzir”
a	informação	para	algo	que	fosse	útil	para	mim.	O	curso	consistia	empalestras
muito	longas,	ministradas	por	instrutores	que	liam	os	slides	e	ofereciam	poucas
perspectivas	úteis.	A	parte	mais	memorável	do	curso	foi	a	estação	“Tratamento
do	 Paciente”,	 na	 qual	 cada	 participante	 do	 curso	 era	 avaliado	 individualmente
por	um	instrutor.	(Os	mais	veteranos	provavelmente	têm	memórias	dessa	época.)
Eu	jamais	me	esquecerei	dessa	experiência.
Apesar	da	minha	preparação,	no	momento	em	que	a	porta	se	fechou	atrás	de
mim,	 eu	 estava	 uma	 ruína	 mental.	 O	 instrutor	 prosseguiu	 retirando
sistematicamente	qualquer	possível	autoconfiança	que	eu	pudesse	ter	para	tratar
pacientes	 em	 emergências	 cardíacas.	 Consegui	 responder	 às	 questões	 que	 me
foram	 feitas	 até	 o	 momento	 em	 que	 fui	 apresentada	 a	 um	 paciente	 com
bradicardia	sintomática.	A	atropina	não	funcionou	(o	marca-passo	 transcutâneo
não	estava	prontamente	disponível	na	época)	e	o	fármaco	seguinte	recomendado
naquele	 tempo	 era	 o	 isoproterenol.	 Eu	 sabia	 disso.	 O	 que	 eu	 não	 conseguia
lembrar	 era	 se	 o	 isoproterenol	 era	 administrado	 em	 mcg/min	 (correto)	 ou
mg/min.	Tinha	50%	de	chance	de	acertar	e	 respondi	mg/min.	Como	essa	 foi	 a
escolha	errada,	disseram-me	que	eu	estava	reprovada	no	curso	e	que	precisaria
frequentar	outro	curso	de	dois	dias.
Antes	 de	 dirigir	 para	 casa,	 sentei-me	 do	 lado	 de	 fora	 por	 alguns	 minutos
refletindo	 sobre	o	que	 tinha	acontecido	e	o	que	poderia	 ter	 feito	para	mudar	o
desfecho.	Naquele	momento,	 e	 lá	mesmo,	 prometi	 a	mim	mesma	 que	 um	 dia
seria	 uma	 instrutora	 de	ACLS	 e	 que	 descobriria	 uma	 forma	mais	 amistosa	 de
passar	essa	informação	ao	usuário.	Prometi	que	iria	ministrar	cursos	que	fossem
úteis	à	prática	dos	profissionais	da	saúde,	apresentados	num	ambiente	em	que	os
participantes	se	entusiasmassem	com	as	aulas	—	em	vez	de	as	odiarem.
Com	o	passar	dos	anos,	tornei-me	instrutora	de	ACLS	e	adorei	fazer	isso.	No
final	 de	 cada	 curso,	 os	 participantes	 muitas	 vezes	 escreviam	 em	 seus
questionários	 de	 avaliação	 que	 um	 guia	 de	 estudo	 teria	 sido	 útil	 durante	 a
preparação	 para	 as	 aulas.	 Estas	 sugestões	 culminaram	 comigo	 escrevendo
algumas	 páginas	 com	 as	 informações	 que,	 por	 fim,	 tornar-se-iam	 um	 livro	—
este	livro.
O	ACLS	 (Suporte	 Avançado	 de	 Vida	 em	Cardiologia)	 é	 uma	 ferramenta	 de
preparação	 desenhada	 para	 estudantes	 paramédicos,	 de	 enfermagem	 e	 de
medicina,	 técnicos	 de	 monitoramento	 de	 ECG,	 enfermeiros	 e	 outros
profissionais	relacionados	com	a	área	da	saúde	que	trabalham	em	departamentos
de	 emergência,	 unidades	 de	 terapia	 intensiva,	 unidades	 de	 recuperação	 pós-
anestésica,	 centros	 cirúrgicos	 e	 unidades	 de	 telemetria.	 A	 quinta	 edição	 deste
livro	 tem	 por	 base	 os	 seguintes	 princípios	 científicos,	 recomendações	 de
tratamento	e	diretrizes:
•	As	Diretrizes	de	2015	da	American	Heart	Association	(AHA)	para
Ressuscitação	Cardiopulmonar	(RCP)	e	Atendimento	Cardiovascular	de
Emergência	(ACE).
•	O	Consenso	Internacional	de	2015	sobre	a	Ciência	da	RCP	e	do	ACE	com
Recomendações	de	Tratamento.
•	Outras	recomendações	de	tratamento	ou	fontes	baseadas	em	evidência	citadas
na	seção	das	referências	dos	capítulos	relevantes.
Este	livro	foi	elaborado	para	ser	utilizado	em	conjunto	com	o	Curso	de	ACLS
do	American	Safety	and	Health	Institute	(ASHI).	Também	pode	ser	usado	como
material	 suplementar	 pelos	 participantes	 dos	 cursos	 de	 ACLS	 oferecidos	 por
outras	organizações.
Empreguei	 todos	 os	 esforços	 para	 fornecer	 informação	 consistente	 com	 a
literatura	atual,	incluindo	as	últimas	diretrizes	sobre	ressuscitação;	no	entanto,	a
medicina	 é	 uma	 área	 dinâmica	 e	 as	 diretrizes	 de	 ressuscitação	 são	 alteradas,
novos	fármacos	e	tecnologias	vão	sendo	desenvolvidos	e	a	investigação	médica
está	em	constante	atualização.	É	 importante,	então,	que	você	aprenda	e	siga	os
protocolos	 locais	conforme	definido	por	seus	 instrutores	médicos.	A	autora	e	a
editora	 não	 assumem	 qualquer	 responsabilidade	 ou	 obrigação	 por	 perdas	 ou
danos	que	resultem	do	uso	da	informação	aqui	contida.
Eu	genuinamente	espero	que	o	conteúdo	deste	 livro	seja	útil	para	você	e	 lhe
desejo	sucesso	no	curso	de	ACLS	e	na	prática	clínica.
Atenciosamente,
Barbara	Aehlert
*	Stiggins,	R.	J.	(2005).	An	introduction	to	student-involved	assessment	for	learning	(5th	ed.).	Upper	Saddle
River,	NJ:	Pearson	Prentice	Hall.
Agradecimentos
Os	meus	sinceros	agradecimentos	a	Melissa	Kinsey	pela	sua	orientação	durante
todo	o	desenvolvimento	deste	texto.	Um	agradecimento	especial	aos	revisores	do
manuscrito	que	forneceram	comentários	e	sugestões	criteriosas.
Um	 agradecimento	 especial	 aos	 seguintes	 instrutores,	 que	 compartilham	 a
minha	 filosofia	 de	 ensinar	 ACLS:	 Robert	 Aiken,	 CEP;	 Andrew	 Baird,	 CEP;
Eileen	Blackstone,	CEP;	Lynn	Browne-Wagner,	RN;	Randy	Budd,	CEP;	Joanna
Burgan,	CEP;	Thomas	Cole,	CEP;	Mike	Connor,	CEP;	Paul	Honeywell,	CEP;
James	Johnson,	CEP;	Stephen	Knox,	CEP;	Bill	Loughran,	RN;	Terence	Mason,
RN;	Kevin	McColm,	 CEP;	 Sean	Newton,	 CEP;	Anthony	 Pino,	 RN;	 Jan	 Post,
RN;	Gary	Smith,	MD;	Ed	Tirone,	CEP;	e	Maryalice	Witzel,	RN.
Revisores	da	Quinta	Edição
N.K.	Alexander	EMT-P,					Instructor/Chief	Operating	Officer
Wilton	Emergency	Squad,	Inc
Saratoga	Springs,	New	York
B.	Cetanyan	RN,					Eastern	Iowa	Community	College
Davenport,	Iowa
F.O.	Garcia	EMT-P,					President
Professional	EMS	Education,	LLC
Grand	Junction,	Colorado
C.	Horsfield	BA,					Paramedic	Teaching	Fellow
School	of	Health	Sciences
University	of	Surrey
Guildford,	Surrey,	UK
J.A.	Nelson	DO,	MS,	FACOEP,	FACEP,					State	EMS	Medical	Director
Florida	Department	of	Health
Tallahassee,	Florida
S.L.	Pinski	MD,					Head,	Section	of	Cardiac	Pacing	and
Electrophysiology
Robert	and	Suzanne	Tomsich	Department	of
Cardiology
Cleveland	Clinic	Florida
Weston,	Florida
B.R.	Shade	EMT-P,	EMS-I,	AAS,					AHA	Program	Instructor,	Adjunct	Faculty,
Firefighter
Paramedic,	retired	Assistant	Safety	Director
Cleveland	Clinic,	Cuyahoga	Community	College,
Willoughby	Fire	Department,	City	of	Cleveland
Cleveland,	Ohio
Sobre	a	Autora
Barbara	Aehlert,	MSEd,	BSPA,	RN,	é	enfermeira	licenciada	há	mais	de	40	anos,
com	 experiência	 clínica	 em	 enfermagem	 médico-cirúrgica,	 enfermagem	 em
cuidados	críticos,	educação	pré-hospitalar	e	educação	em	enfermagem.	Barbara
é	 instrutora	 ativa	 de	 RCP	 e	 ACLS	 com	 um	 interesse	 especial	 em	 ensinar
conceitos	 básicos	 de	 reconhecimento	 de	 arritmias	 e	 ACLS	 a	 enfermeiros	 e
paramédicos.
CAPÍTULO	1
Assistência	Cardiovascular	de
Emergência
Introdução
A	doença	cardíaca	é	um	termo	amplo	que	se	refere	a	um	conjunto	de	condições
que	 afetam	 o	 coração,	 e	 é	 uma	 das	 principais	 causas	 de	 morte	 em	 homens	 e
mulheres	nos	Estados	Unidos	da	América.	Dado	que	um	indivíduo	nos	Estados
Unidos	apresenta	um	evento	coronário	a	cada	25	segundos,	a	probabilidade	de
depararmos	com	um	paciente	que	necessite	de	suporte	básico	de	vida	(SBV)	ou
suporte	avançado	de	vida	em	cardilogia	(ACLS,	advanced	cardiac	life	support)	é
alta	(Roger	et	al.,	2012).
Assim	 como	 o	 SBV	 constitui	 uma	 forma	 sistemática	 de	 prestar	 cuidados	 a
vítima	 de	 asfixia,	 ou	 a	 alguém	 que	 precisa	 de	 ressuscitação	 cardiopulmonar
(RCP),	 o	 ACLS	 constitui	 abordagem	 ordenada	 para	 prestar	 cuidados	 de
emergência	avançada	a	um	paciente	que	apresenta	um	problema	cardíaco.	Este
capítulo	analisa	os	fatores	de	risco	para	a	doença	arterial	coronariana	(DAC),	a
morte	 súbita	 cardíaca	 (MSC),	 a	 Corrente	 de	 Sobrevivência	 e	 a	 abordagem
sistemática	para	a	avaliação	do	paciente.
Resultados	desejados
OBJETIVO	 Perante	 a	 situação	 do	 paciente,	 e	 trabalhando	 em	 contexto	 de
equipe,	 direcionar	 ou	 realizar	 avaliação	 inicial	 do	 paciente,	 identificar
barreiras	comuns	a	RCP	eficaz	e	identificar	as	ações	que	podem	ser	tomadas
para	superá-las.
Objetivos	de	aprendizagem
Após	completar	este	capítulo,	você	deverá	ser	capaz	de:
1.	Definir	colapso	cardiovascular,	paradacardíaca,	morte	súbita	cardíaca	e
parada	cardíaca	súbita.
2.	Descrever	as	fases	da	parada	cardíaca.
3.	Abordar	os	fatores	pré-parada	que	influenciam	a	sobrevivência	na	parada
cardíaca	extra-	-hospitalar	(PCEH).
4.	Identificar	os	ritmos	cardíacos	iniciais	que	ocorrem	de	forma	típica	na
PCEH.
5.	Abordar	os	fatores	pré-parada	que	influenciam	a	sobrevivência	na	parada
cardíaca	intra-	-hospitalar	(PCIH).
6.	Identificar	os	ritmos	cardíacos	iniciais	que	ocorrem	de	forma	típica	na
PCIH.
7.	Descrever	os	elos	da	Corrente	de	Sobrevivência.
8.	Abordar	os	requisitos	para	a	realização	de	RCP	de	alta	qualidade.
9.	Analisar	as	barreiras	frequentes	a	RCP	e	as	ações	possíveis	que	podem
ser	realizadas	para	superá-las.
10.	Explorar	o	uso	de	instrumentos	de	feedback	durante	a	RCP.
11.	Abordar	o	uso	da	monitorização	contínua	do	dióxido	de	carbono	no
final	da	expiração	(EtCO2,	end-tidal	carbon	dioxide)	durante	as
manobras	de	ressuscitação.
12.	Abordar	o	uso	de	instrumentos	de	compressão	torácica	mecânica
durante	as	manobras	de	ressuscitação.
13.	Definir	três	áreas	de	avaliação	quando	da	formação	da	impressão	geral
do	paciente.
14.	Distinguir	os	objetivos	e	os	componentes	das	cadeias	primária	e
secundária.
15.	Apresentar	abordagem	sistemática	para	a	assistência	de	emergência
inicial	de	um	paciente	não	reativo.
Plano	de	aprendizagem
•	Quer	esteja	se	preparando	para	o	primeiro	curso	de	ACLS	ou	para	o	décimo,
programe	tempo	para	estudar	e	rever	a	matéria	antes	do	curso.	O	estudo
efetuado	por	períodos	de	meia	hora	com	pausas	de	10	minutos	permite
tempo	razoável	tanto	para	a	aprendizagem	como	para	o	descanso.
•	Leia	este	capítulo	antes	de	frequentar	a	aula.	Aproveite	o	tempo	para	realçar
conceitos	importantes	enquanto	lê.
•	Desenvolva	e	use	cartões	didáticos	(flashcards),	fluxogramas	e	mnemônicos
para	ajudar	a	melhorar	a	retenção	das	informações	apresentadas.
•	Complete	o	questionário	do	capítulo	e	reveja	as	respostas	que	são	fornecidas.
Palavras-chave
Desfibrilador	externo	automático	(DEA)	Máquina	com	sofisticado	sistema
computadorizado	que	analisa	o	ritmo	cardíaco	do	paciente	usando
algoritmo	para	distinguir	ritmos	chocáveis	de	ritmos	não	chocáveis,	e
fornece	instruções	visuais	e	auditivas	ao	socorrista	para	efetuar	choque
elétrico	se	houver	critérios	para	isso.
Parada	cardiorrespiratória	(cardíaca)	Ausência	de	atividade	mecânica
cardíaca,	que	é	confirmada	pela	ausência	de	pulso	detectável,	paciente	não
reativo	e	apneia	ou	respiração	agônica	e	ofegante.
Colapso	cardiovascular	Perda	súbita	de	fluxo	sanguíneo	eficaz,	que	é
causada	por	fatores	cardíacos	e/ou	vasculares	periféricos	que	podem
reverter	espontaneamente	(p.	ex.,	síncope)	ou	apenas	com	intervenções	(p.
ex.,	parada	cardíaca).
Doença	cardiovascular	(DCV)	Conjunto	de	condições	que	envolvem	o
sistema	circulatório,	que	afetam	o	coração	(cárdio)	e	os	vasos	sanguíneos
(vascular),	incluindo	as	doenças	cardiovasculares	congênitas.
Corrente	de	Sobrevivência	Elementos	essenciais	de	um	sistema	de
assistência	médica	que	são	necessários	para	assegurar	a	sobrevivência	da
vítima	de	parada	cardíaca	súbita.
Doença	arterial	coronariana	(DAC)	Doença	que	envolve	as	artérias	que
irrigam	o	miocárdio.
Doença	cardíaca	coronariana	(DCC)	Doença	das	artérias	coronárias	e	das
complicações	resultantes,	tais	como	angina	de	peito	e	infarto	agudo	do
miocárdio.
Doença	cardíaca	Termo	genérico	que	se	refere	às	condições	que	afetam	o
coração.
Fatores	de	risco	Características	e	hábitos	de	vida	que	podem	aumentar	a
probabilidade	de	um	indivíduo	desenvolver	uma	doença.
Morte	súbita	cardíaca	(MSC)	Morte	natural	de	causa	cardíaca	que	é
precedida	por	perda	abrupta	de	consciência	no	espaço	de	1	hora	após	o
início	de	mudança	aguda	no	estado	cardiovascular;	parada	cardíaca	súbita
é	uma	expressão,	frequentemente,	aplicada	a	tal	evento	quando	o	paciente
sobrevive.
Morte	súbita	cardíaca
[Objetivos	1,	2]
A	 Doença	 Cardiovascular	 (DCV)	 constitui	 um	 conjunto	 de	 condições	 que
envolvem	 o	 sistema	 circulatório,	 que	 afetam	 o	 coração	 (cárdio)	 e	 os	 vasos
sanguíneos	 (vascular),	 incluindo	 a	 DCV	 congênita.	Mais	 de	 um	 em	 cada	 três
adultos	americanos	tem	um	ou	mais	tipos	de	doença	cardiovascular	(Roger	et	al.,
2012).	A	prevenção	da	DCV	exige	a	gestão	de	fatores	de	risco.	Fatores	de	risco
são	características	e	hábitos	de	vida	que	podem	aumentar	a	probabilidade	de	uma
pessoa	desenvolver	uma	doença.	Alguns	fatores	de	risco	podem	ser	modificados
por	 meio	 de	 medidas	 específicas,	 são	 evitáveis.	 Os	 fatores	 de	 risco	 que	 não
podem	ser	modificados	são	chamados	fatores	de	risco	não	modificáveis	ou	fixos.
Julga-se	que	os	fatores	de	risco	contributivos	levam	a	risco	aumentado	de	doença
cardíaca,	mas	o	seu	papel	exato	ainda	não	foi	definido	(Tabela	1.1).
Tabela	1.1
Fatores	de	Risco	para	Doença	Cardiovascular
Fatores	Não	Modificáveis	(Fixos) Fatores	Modificáveis Fatores	Contributivos
•	Idade
•	História	familiar	de	doença
cardiovascular
•	Gênero
•	Raça
•	Diabetes	mellitus
•	Níveis	séricos	de	colesterol
elevados
•	Hipertensão
•	Síndrome	metabólica
•	Obesidade
•	Inatividade	física
•	Exposição	ao	fumo
•	Hábitos	alimentares	não	saudáveis
•	Consumo	de	álcool
•	Marcadores
inflamatórios
•	Fatores	psicossociais
•	Apneia	do	sono
•	Estresse
A	Doença	 Cardíaca	 Coronariana	 (DCC)	 refere-se	 à	 doença	 das	 artérias
coronárias	 e	 das	 complicações	 resultantes,	 tais	 como	 angina	 de	 peito	 e	 infarto
agudo	do	miocárdio.	Aproximadamente,	uma	em	cada	seis	mortes	nos	Estados
Unidos	foi	causada	por	DCC	em	2008	(Roger	et	al.,	2012).	A	Doença	Arterial
Coronariana	(DAC)	afeta	as	artérias	que	fornecem	sangue	ao	coração.	Mais	de
90%	dos	eventos	de	DAC	ocorrem	em	indivíduos	que	têm	pelo	menos	um	fator
de	 risco	 (Mack	 e	 Gopal,	 2014).	 As	 relações	 entre	 a	 DAC	 e	 suas	 principais
sequelas	estão	patentes	na	Figura	1.1.
FIGURA	1.1 	As	relações	entre	a	doença	arterial	coronariana	e	suas
principais	sequelas.	(De	Kumar	V,	Abbas	AK,	Aster	JC:	Robbins	basic	pathology,	ed	9,
Philadelphia,	2013,	Saunders.)
Colapso	Cardiovascular	é	a	perda	súbita	de	fluxo	sanguíneo	eficaz,	causada
por	fatores	cardíacos,	fatores	vasculares	periféricos,	ou	ambos,	que	pode	reverter
espontaneamente	 (p.	 ex.,	 na	 síncope)	 ou	 apenas	 com	 intervenções	 (p.	 ex.,	 na
parada	 cardíaca)	 (Myerburg	 e	 Castellanos,	 2012).	 A	 Parada
Cardiorrespiratória	(cardíaca)	é	a	ausência	de	atividade	mecânica	cardíaca,	o
que	 é	 confirmado	 pela	 ausência	 de	 pulso	 detectável,	 paciente	 não	 reativo	 e
apneia	ou	 respiração	 agônica	 e	ofegante.	A	 respiração	 agônica	 (gasping)	 é	 um
tipo	 de	 respiração	 anormal,	 sendo	 comum	 durante	 os	 primeiros	 minutos	 da
parada	 cardíaca	 primária,	 e	 é	 um	 sinal	 de	 fluxo	 sanguíneo	 adequado	 para	 o
tronco	encefálico	(Ewy,	2012).	Os	esforços	respiratórios	podem	persistir	durante
um	 período	 igual	 ou	 superior	 a	 1	 minuto	 após	 o	 início	 da	 parada	 cardíaca
(Myerburg	e	Castellanos,	2012).
A	Morte	Súbita	Cardíaca	 (MSC)	 é	morte	 natural	 de	 causa	 cardíaca	 que	 é
precedida	por	perda	abrupta	de	consciência	no	espaço	de	1	hora	após	o	início	de
uma	mudança	aguda	do	estado	cardiovascular	(Myerburg	e	Castellanos,	2012).	A
MSC	é,	muitas	vezes,	o	primeiro	e	único	sintoma	de	doença	cardíaca	do	paciente
(O’Connor	et	al.,	2010).	Em	relação	a	outros	pacientes,	os	sinais	de	alerta	podem
estar	presentes	até	1	hora	antes	do	episódio	da	parada.	A	parada	cardíaca	súbita	é
expressão,	 frequentemente,	 aplicada	 a	 tal	 evento	 quando	 o	 paciente	 sobrevive
(Taniguchi	et	al.,	2012).	Foram	descritas	quatro	fases	relativas	à	parada	cardíaca,
cada	uma	com	fisiologia	e	estratégias	de	tratamento	únicas	(Topjian	et	al.,	2013)
(Tabela	1.2).
Tabela	1.2
Fases	da	Parada	Cardíaca
Fase Intervalo Enfoque	nos	Cuidados
Pré-parada Período	prévio	à
parada
Identificar,	antecipar	e	manejar	fatores	que	podem	levar	a	parada	cardíaca	(p.	ex.,
uso	de	equipes	de	resposta	rápida	para	reconhecer	e	tratar	pacientes	em	risco
de	deterioração).
Sem	fluxo Parada	cardíaca
não	tratada
Inícioimediato	do	suporte	básico	de	vida	após	o	reconhecimento	da	parada	por
indivíduo	que	se	encontre	próximo	do	paciente	ou	por	profissional	de	saúde.
Fluxo	lento Início	da
ressuscitação
cardiopulmonar
Realização	de	compressões	torácicas	de	elevada	qualidade	para	otimizar	a
perfusão	do	miocárdio	e	do	cérebro.
Pós-
ressuscitação
Recuperação	de
circulação
espontânea
Identificar	e	tratar	a	causa	da	parada,	preservar	as	funções	neurológicas,	a
perfusão	e	a	função	de	órgãos-alvo.
Os	ritmos	cardíacos	que	podem	ser	observados	na	parada	cardíaca	incluem	os
seguintes:
1.	Taquicardia	ventricular	sem	pulso	(TVSP),	em	que	o	eletrocardiograma
(ECG)	exibe	complexo	QRS	alargado	e	regular,	a	velocidade	superior	a
120	batimentos	por	minuto	(batimentos/min).
2.	A	fibrilação	ventricular	(FV),	na	qual	as	deflexões	caóticas	irregulares,	que
variam	em	forma	e	altura,	são	observadas	no	ECG,	mas	não	há	contração
ventricular	coordenada.
3.	Assistolia,	na	qual	não	está	presente	atividade	elétrica.
4.	Atividade	elétrica	sem	pulso	(AESP),	na	qual	é	visível	atividade	elétrica	no
ECG,	mas	os	pulsos	centrais	estão	ausentes.
5.	A	TVSP	e	FV	são	ritmos	chocáveis.	Isto	significa	que	a	aplicação	de	um
choque	no	coração	por	meio	de	esfibrilador	pode	resultar	na	cessação	desse
ritmo.	A	assistolia	e	AESP	são	ritmos	não	chocáveis.
Parada	Cardíaca	Extra-hospitalar
[Objetivos	3,	4]
A	maioria	 das	 PCEHs	 não	 traumáticas	 nos	 Estados	 Unidos	 resulta	 de	 parada
cardíaca	 primária,	 em	 vez	 de	 ser	 secundária	 à	 parada	 respiratória	 (Ewy	 e
Bobrow,	2016).	Parada	cardíaca	primária	é	o	colapso	 inesperado	 testemunhado
(i.	e.,	 visto	 ou	ouvido)	 em	um	 indivíduo	não	 reativo	 (Ewy,	2012).	Setenta	 por
cento	das	PCEHs	não	traumáticas	ocorrem	em	casa	(Centers	for	Disease	Control
and	Prevention,	2014).	Destes	eventos	de	parada,	50,3%	não	são	testemunhados,
37,7%	são	testemunhados	por	um	indivíduo	e	12,1%	são	testemunhados	por	um
profissional	 dos	 serviços	 de	 emergência	 (Centers	 for	 Disease	 Control	 and
Prevention,	2014).
Fatores	 pré-parada	 que	 influenciam	 a	 sobrevivência	 na	 PCEH	 incluem	 os
seguintes	(Boyd	e	Perina,	2012;	Martinez,	2012):
•	Desempenho	do	profissional	de	RCP.
•	Tipo	de	parada	(i.	e.,	respiratória	versus	cardíaca).
•	Parada	presenciada.
•	Idade	(avançada	relacionada	com	menor	probabilidade	de	sobrevivência).
•	Ritmo	inicial	de	apresentação	em	FV.
•	Tempos	de	resposta	curtos	na	desfibrilação.
•	Localização	da	parada	(probabilidade	de	sobrevivência	três	a	quatro	vezes
superior,	se	a	parada	ocorrer	em	espaço	público;	probabilidade	de
sobrevivência	seis	vezes	superior	se	a	parada	ocorrer	no	local	de	trabalho	do
paciente).
•	Momento	do	dia	(o	pico	de	incidência	ocorre	entre	as	8	e	as	10	horas	da
manhã;	a	sobrevivência	após	a	alta	hospitalar	é	mais	baixa	no	que	diz
respeito	às	paradas	que	ocorrem	entre	a	meia-noite	e	as	6	horas	da
madrugada).
Quando	 ocorre	 uma	PCEH,	 o	 ritmo	 inicial	 registrado	 pelos	 profissionais	 de
emergência	 é,	 geralmente,	 considerado	 o	 mecanismo	 elétrico	 de	 parada
(Myerburg	 e	 Castellanos,	 2012).	 Esta	 informação	 é	 importante	 porque	 afeta	 o
prognóstico	do	paciente.	Os	 pacientes	 que	 se	 encontram	em	TV	 sustentada	no
momento	 do	 contato	 inicial	 têm	 o	 melhor	 prognóstico,	 enquanto	 aqueles	 que
apresentam	 bradiarritmia	 ou	 assistolia	 no	 contato	 inicial	 têm	 pior	 prognóstico
(Myerburg	e	Castellanos,	2012).	Quando	o	ritmo	inicial	documentado	é	em	FV,	o
prognóstico	do	paciente	é	 intermediário	entre	os	prognósticos	associados	à	TV
sustentada	e	os	da	bradiarritmia	e	assistolia	(Myerburg	e	Castellanos,	2012).	Os
dados	de	PCEHs	não	traumáticas	em	2014	indicam	que	a	assistolia	foi	o	ritmo
cardíaco	 de	 parada	 cardíaca	 mais	 frequente	 (45,6%),	 seguido	 por	 um	 ritmo
idioventricular/AESP	(21,4%),	FV/TVSP/ritmo	desconhecido	chocável	 (20,4%)
e	ritmo	desconhecido	não	chocável	(12,5%)	—	Centers	for	Disease	Control	and
Prevention,	 2014.	 A	 sobrevida	 global	 de	 PCEHs	 não	 traumáticas	 quando	 da
admissão	hospitalar	foi	de	28,3%	e	no	momento	da	alta	hospitalar	foi	de	10,8%
(Centers	for	Disease	Control	and	Prevention,	2014).
Parada	Cardíaca	Intra-hospitalar
[Objetivos	5,	6]
As	 causas	 mais	 comuns	 de	 PCIH	 incluem	 arritmia	 cardíaca,	 insuficiência
respiratória	 aguda	 e	 hipotensão	 (Morrison	 et	 al.,	 2013)	 com	 deterioração
previsível	antes	do	evento	—	p.	ex.,	 taquipneia,	 taquicardia	—	(Kronick	et	al.,
2015).	Os	 fatores	 pré-parada	que	 influenciam	a	 sobrevivência	 na	PCIH	 são	os
seguintes	(Martinez,	2012):
•	Ritmo	de	apresentação	inicial	em	FV.
•	Tempo	decorrido	até	a	RCP	e	desfibrilação	(a	sobrevivência	é	de	33%	quando
a	RCP	for	iniciada	no	espaço	de	1	minuto	após	a	parada	versus	14%	se
aquele	intervalo	de	tempo	for	superior	1	um	minuto;	a	sobrevivência	é	de
38%	em	caso	de	parada	em	TVSP/FV	quando	a	desfibrilação	for	realizada	no
espaço	de	3	minutos	versus	21%	se	aquele	intervalo	de	tempo	for	superior	a
3	minutos).
•	Localização	—	a	sobrevivência	é	mais	elevada	se	a	parada	ocorrer	em
unidade	de	terapia	intensiva	(UTI);	parada	monitorada	e	testemunhada,	com
suporte	avançado	de	vida	(SAV)	imediatamente	disponível,	melhora	das
taxas	de	sobrevivência	nas	enfermarias	onde	ocorrem	mais	de	cinco	paradas
cardíacas	por	ano.
•	Momento	do	dia	(pacientes	com	paradas	ocorridas	durante	a	noite	nas
enfermarias	de	hospitais	gerais	têm	metade	da	probabilidade	de
sobrevivência).
•	Uso	de	DEA.
Com	relação	à	PCIH	no	adulto,	a	assistolia	e	a	AESP	são	mais	comuns	do	que
a	FV	ou	TVSP	como	ritmo	inicial	(Morrison	et	al.,	2013).	Em	um	grande	estudo
de	 pacientes	 adultos	 em	 PCIH,	 apenas	 23%	 se	 apresentaram	 com	 ritmos
chocáveis	(Wallace	et	al.,	2013).	Uma	análise	multicêntrica	de	PCIHs,	publicada
em	 2010,	 documentou	 que	 o	 início	 da	 PCIH	 foi	 testemunhado	 em	 79,2%	 dos
casos	e,	 aproximadamente,	32%	das	PCIHs	ocorreram	durante	as	primeiras	24
horas	 de	 admissão,	 34%	 ocorreram	 durante	 a	 primeira	 semana	 de	 admissão	 e
23%	uma	 semana	 após	 a	 admissão	 (Larkin	et	 al.,	 2010).	Geralmente,	 a	 PCIH
possui	 prognóstico	melhor	 do	que	 a	PCEH,	 com	 sobrevida	de	22,3%	a	25,5%
dos	pacientes	adultos	no	momento	da	alta	(Kleinman	et	al.,	2015).
Os	 termos	 código	 e	 código	 azul	 são,	 com	 frequência,	 usados	 em	 ambiente
hospitalar	quando	um	paciente	apresenta	parada	respiratória,	parada	cardíaca	ou
disritmia	 cardíaca	 associada	 a	 paciente	 não	 reativo.	 Quando	 o	 código	 azul	 é
acionado,	 em	 geral	 por	 meio	 de	 sistema	 de	 chamada	 integrado,	 uma	 equipe
predefinida	 de	 profissionais	 de	 saúde	 desloca-se	 para	 a	 cabeceira	 do	 paciente
para	instituir	medidas	salva-vidas.	A	configuração	da	equipe	de	ressuscitação	e
as	responsabilidades	de	cada	membro	da	equipe	são	discutidas	no	Capítulo	4.
Corrente	de	sobrevivência
[Objetivo	7]
A	Corrente	de	Sobrevivência	representa	os	elementos	essenciais	do	sistema	de
assistência,	 que	 são	necessários	para	 correlacionar	 a	vítima	de	parada	 cardíaca
súbita	à	sobrevivência.	Embora	as	ligações	da	Corrente	se	mantenham	em	uso	há
quase	25	anos,	para	descrever	as	etapas	inter-relacionadas	necessárias	relativas	à
parada	 cardíaca	 em	 adultos,	 quer	 em	 contexto	 intra-hospitalar	 ou	 extra-
hospitalar,	as	diretrizes	de	ressuscitação	de	2015	retratam	duas	cadeias	separadas
porque	 existem	 diferenças	 nesses	 sistemas	 de	 assistência.	 O	 tempo	 é	 crítico
quando	se	trata	de	vítima	de	parada	cardíaca	súbita;	um	elo	fraco	ou	em	falta	em
qualquer	 Corrente	 de	 Sobrevivência	 pode	 reduzir	 a	 probabilidade	 de	 desfecho
positivo.
Corrente	de	Sobrevivência	Extra-hospitalar
[Objetivo	7]
As	ligações	na	Corrente	de	Sobrevivência	extra-hospitalar	para	adultos,	incluem
o	reconhecimento	e	ativação	precoces,	RCP	precoce,	desfibrilação	rápida,	SAV
eficaz	e	cuidados	integrados	pós-parada	cardíaca.
Reconhecimento	e	Ativação	Precoces
O	 primeiro	 elo	 da	 Corrente	 de	 Sobrevivência	 extra-hospitalar	 é	 o
reconhecimento	e	ativação	precoce	do	sistema	de	serviços	de	emergência	médica(SSEM).	Quando	uma	emergência	cardíaca	ocorre,	o	paciente	 (ou	um	membro
da	família	ou	testemunha)	deve	identificar	os	seus	sinais	e	sintomas,	reconhecer
que	eles	estão	relacionados	com	condição	cardíaca	e	procurar	assistência	médica
na	esperança	de	prevenir	a	parada	cardíaca.	A	demora	na	procura	de	assistência	e
o	 atraso	 na	 chegada	 da	 assistência	 acabam	 por	 afetar,	 em	 última	 análise,	 o
prognóstico	do	paciente.
Os	 técnicos	 operadores	 de	 emergência,	 que	 estão	 localizados	 em	 pontos	 de
acesso	do	serviço	público,	são	a	ligação	entre	o	pedido	de	ajuda	e	a	chegada	da
assistência	 médica	 (Kronick	 et	 al.,	 2015).	 Os	 operadores	 são	 treinados	 para
reconhecer	 a	 descrição	 transmitida	 pelo	 indivíduo	 que	 efetuou	 a	 chamada	 de
emergência,	de	um	possível	ataque	cardíaco	ou	parada	cardíaca,	e	para	fornecer
instruções	 de	RCP	 em	 tempo	 real	 pelo	 telefone,	 se	 necessário,	 procedendo	 ao
envio,	 de	 forma	 rápida,	 de	 pessoal	 do	 serviço	 de	 emergência	 médica	 (SEM),
adequadamente	 treinado	e	equipado,	para	o	 local	do	evento.	Alguns	protocolos
do	 sistema	 de	 emergência	médica	 incluem	 instruções	 telefônicas	 para	 orientar
um	 socorrista	 inexperiente	 na	 realização	 de	manobras	 de	RCP,	 que	 tem	 como
recurso,	apenas,	as	compressões	torácicas.	Em	algumas	áreas,	os	operadores	de
emergência	 usaram	 os	meios	 de	 comunicação	 social	 para	 convocar	 socorristas
voluntários	 para	 assegurarem	 a	 RCP	 até	 a	 chegada	 dos	 profissionais	 do	 SEM
(Kronick	et	al.,	2015).
Ressuscitação	Cardiopulmonar	Precoce
Depois	de	 reconhecer	a	existência	da	emergência,	o	 local	em	questão	deve	ser
avaliado	 para	 garantir	 que	 seja	 seguro	 entrar	 nele.	 Se	 o	 local	 for	 seguro,	 o
paciente	 deve	 ser,	 rapidamente,	 avaliado	 em	 relação	 a	 situações	 que	 causem
risco	de	vida	e	dever-se-á	determinar	a	natureza	da	emergência.
A	RCP	é	parte	do	SBV.	O	SBV	inclui	o	reconhecimento	de	sinais	de	parada
cardíaca,	de	 infarto	do	miocárdio,	de	acidente	vascular	cerebral	e	de	obstrução
da	via	aérea	por	corpo	estranho	(OVAC);	inclui	a	resolução	da	OVAC;	da	RCP;	e
desfibrilação	 com	 DEA.	 Dever-se-á	 efetuar	 o	 SBV	 até	 a	 chegada	 de	 ajuda
médica	avançada,	e	esta,	assumir	a	responsabilidade	pelos	cuidados	prestados	ao
paciente.	Os	cuidados	necessários	poderão	incluir	os	seguintes:
•	Posição	do	paciente.
•	RCP	para	as	vítimas	de	parada	cardíaca.
•	Desfibrilação	com	DEA.
•	Ventilação	de	resgate	para	vítimas	de	parada	respiratória.
•	Reconhecimento	e	resolução	da	OVAC.
Se	 a	 RCP	 for	 necessária,	 as	 compressões	 em	 adultos,	 vítimas	 de	 parada
cardíaca,	devem	ser	realizadas	a	uma	frequência	de	100	a	120	compressões/min,
com	profundidade	de	compressão	de,	pelo	menos,	5	cm	mas	não	mais	de	6	cm
(Kleinman	et	al.,	2015).
Desfibrilação	Rápida
Quando	 um	 indivíduo	 sofre	 parada	 cardíaca,	 a	 probabilidade	 de	 ressuscitação
bem-sucedida	 é	 afetada	 pela	 rapidez	 com	 que	 a	 RCP	 e	 a	 desfibrilação	 são
iniciadas.	 O	 objetivo	 é	 que	 o	 primeiro	 choque	 após	 a	 parada	 cardíaca	 súbita,
resultante	de	FV	ou	TVSP,	seja	efetuado	no	espaço	de	3	minutos	após	o	colapso
(Link	et	al.,	2010).
A	 American	 Heart	 Association	 tem	 promovido	 o	 desenvolvimento	 de
programas	 de	 uso	 de	 DEA	 desde	 1995	 para	 melhorar	 a	 sobrevivência	 após	 a
parada	 cardíaca	 súbita.	 O	 desfibrilador	 externo	 automático	 (DEA)	 é	 uma
máquina	com	sofisticado	sistema	de	computador	que	analisa	o	ritmo	cardíaco	do
paciente	 (Figs.	 1.2	 a	 1.4).	 O	 DEA	 usa	 um	 algoritmo	 para	 distinguir	 ritmos
chocáveis	 de	 ritmos	 não	 chocáveis.	 Se	 o	 DEA	 detectar	 ritmo	 chocável,	 ele
fornecerá	 instruções	visuais	e	auditivas	para	o	 indivíduo	socorrista,	de	modo	a
efetuar	 um	 choque	 elétrico.	 A	 desfibrilação	 realizada	 por	 cidadãos	 (tais	 como
tripulantes	de	cabine,	agentes	de	segurança	de	cassinos,	 funcionários	de	clubes
de	atletismo	ou	de	golfe	e	assistentes	de	eventos	esportivos)	no	local	da	parada
cardíaca	é	denominada	desfibrilação	de	acesso	público.
FIGURA	1.2 	DEA	Philips	HeartStart	FR3.	(Cortesia	de	Philips	Healthcare.	Todos
os	direitos	reservados.).
FIGURA	1.3 	Desfibrilador	automático	externo	Cardiac	Science
Powerheart	G3	Plus.	(Cortesia	de	Cardiac	Science	Corporation,	Waukesha,	WI.).
FIGURA	1.4 	Desfibrilador	LIFEPAK®	1000.	(Cortesia	de	Physio-Control,	Inc.,
Redmond,	WA.).
Alguns	DEAs:
•	Possuem	pás	de	RCP	que	estão	equipadas	com	sensor	que	detecta	a	frequência
e	a	profundidade	das	compressões	torácicas.	Se	a	frequência	ou	profundidade
das	compressões	for	inadequada,	a	máquina	fornecerá	avisos	de	voz	ao
socorrista.
•	Fornecem	instruções	de	voz	durante	a	RCP,	quer	de	adultos	quer	de
bebês/crianças,	de	acordo	com	a	escolha	do	utilizador	socorrista.	Uma
função	de	metrônomo	incentiva	os	socorristas	a	realizar	compressões
torácicas	com	a	frequência	recomendada	por	minuto.
•	Estão	programados	para	detectar	movimentos	espontâneos	efetuados	pelo
paciente	ou	outros	movimentos.
•	Possuem	adaptadores	disponíveis	para	os	desfibriladores	manuais
convencionais,	permitindo	que	as	pás	do	DEA	permaneçam	em	contato	com
o	paciente	durante	todas	as	fases	de	assistência.
•	Podem	ser	configurados	para	permitir	que	o	pessoal	socorrista	do	SAV	mude
para	o	modo	manual,	permitindo	maior	controle	da	tomada	de	decisão
durante	as	manobras.
•	Estão	equipados	com	uma	pequena	tela	que	permite	que	o	socorrista	visualize
o	ritmo	cardíaco	do	paciente,	auxiliando	na	identificação	de	ritmos	chocáveis
versus	ritmos	não	chocáveis.
•	Podem	detectar	a	resistência	transtorácica	do	paciente	por	meio	de	pás
adesivas	aplicadas	ao	tórax	do	paciente.	O	DEA	ajusta,	automaticamente,	a
tensão	e	o	comprimento	do	choque	elétrico,	assegurando	a	adequação	da
forma	como	a	energia	é	aplicada	a	esse	paciente.
•	Estão	equipados	com	atenuador	pediátrico	(i.	e.,	sistema	ou	chave	de	pá-
cabo).	Quando	o	atenuador	está	ligado	ao	DEA,	a	máquina	reconhece	a
ligação	do	cabo	pediátrico	e	ajusta	a	sua	energia	de	desfibrilação	de	forma
automática.
A	desfibrilação	é	debatida	em	maior	detalhe	no	Capítulo	4.
Suporte	Avançado	de	Vida	Eficaz
Fora	do	ambiente	hospitalar,	os	primeiros	cuidados	avançados	são	prestados	por
paramédicos	 (e/ou	 enfermeiros)	 que	 chegam	 ao	 local.	 Os	 profissionais	 pré-
hospitalares	 trabalham	de	 forma	 rápida	 para	 estabilizar	 o	 paciente,	 fornecendo
suporte	 ventilatório,	 colocando	 acessos	 vasculares	 e	 administrando
medicamentos	de	emergência,	entre	outras	intervenções.
Integração	dos	Cuidados	Pós-parada	Cardíaca
Os	profissionais	pré-hospitalares	efetuam	o	transporte	e,	em	seguida,	transferem
o	paciente	para	o	serviço	de	urgência	(SU)	mais	próximo	ou	diretamente	para	um
centro	 médico	 especializado	 em	 parada	 cardíaca,	 onde	 cuidados	 médicos
definitivos	podem	ser	efetuados.
Corrente	de	Sobrevivência	Intra-hospitalar
[Objetivo	7]
As	ligações	na	Corrente	de	Sobrevivência	intra-hospitalar	para	adultos	incluem
vigilância	 e	 prevenção	 da	 parada	 cardíaca,	 notificação	 e	 resposta	 imediatas
quando	 ocorre	 parada	 cardíaca,	 desempenho	 de	 RCP	 de	 alta	 qualidade,
desfibrilação	 imediata	 e	 assistência	 efetuada	 durante	 a	 parada	 e	 pós-parada
cardíaca	(Kronick	et	al.,	2015).
Vigilância	e	Prevenção
A	parada	cardíaca	que	ocorre	no	adulto	hospitalizado	é,	muitas	vezes,	precedida
por	 sinais	 e	 sintomas	 de	 alerta	 que	 sugerem	 deterioração	 fisiológica,	 como
taquipneia,	 taquicardia	 e	 hipotensão	 (Tibballs	 e	 van	 der	 Jagt,	 2008).	 O
reconhecimento	 de	 que	 a	 detecção	 e	 o	 tratamento	 precoces	 do	 paciente	 que
demonstra	 sinais	 de	 deterioração	 clínica	 podem	 prevenir	 a	 parada	 cardíaca	 e
melhorar	o	resultado	do	paciente,	levou	ao	aparecimento	do	conceito	de	Sistema
de	 Resposta	 Rápida	 (SRR).	 O	 SRR	 é	 mobilizado	 por	 outros	 funcionários	 do
hospital	 com	base	 em	 critérios	 predeterminados	 para	 a	 ativação	 da	 equipe.	Os
Joint	 Commission	 National	 Patient	 Safety	 Goals	 exigem	 que	 os	 hospitais
implementem	 sistemas	 que	 permitamque	 os	 profissionais	 de	 saúde	 solicitem,
diretamente,	assistência	adicional	de	indivíduos	especialmente	treinados	quando
a	 condição	 do	 paciente	 parece	 estar	 se	 degradando	 (Joint	 Commission	 on
Accreditation	of	Healthcare	Organizations,	2007).
Existem	vários	tipos	de	equipes	de	emergência,	e	os	grandes	hospitais	podem
exigir	 a	 existência	de	mais	de	uma	delas.	Foi	 sugerido	que	o	 termo	equipe	 de
emergência	 médica	 (EEM)	 seja	 usado	 para	 equipes	 que	 são,	 geralmente,
lideradas	por	médicos	e	têm	a	capacidade	de:	(1)	prescrever	a	terapia;	(2)	colocar
acessos	vasculares	centrais;	(3)	iniciar	cuidados	ao	nível	de	UTI	na	enfermaria;	e
(4)	 efetuar	 abordagem	avançada	 da	 via	 aérea	 (Devita	et	al.,	 2006;	McCurdy	 e
Wood,	2012).	Recomenda-se	que	o	termo	equipe	de	resposta	rápida	(ERR)	 seja
usado	 para	 descrever	 a	 equipe	 que	 não	 possui	 todas	 aquelas	 quatro
características,	 que	 efetua	 avaliação	 preliminar	 do	 paciente	 e	 solicita	 ajuda
adicional	ou	facilita	a	transferência	do	paciente	para	um	nível	de	cuidados	mais
diferenciado,	se	necessário	 (McCurdy	e	Wood,	2012).	As	ERRs,	normalmente,
consistem	em	um	conjunto	de	membros	multidisciplinares,	como	um	médico	(p.
ex.,	 especialista	 em	 cuidados	 intensivos	 ou	 internista),	 uma	 enfermeira	 de
cuidados	 intensivos	e	um	terapeuta	 respiratório,	que	respondem	a	emergências,
identificam	 e	 avaliam,	 de	 forma	 pró-ativa,	 os	 pacientes	 em	 risco	 de
descompensação,	promovem	a	formação	e	agem	como	ponto	de	ligação	para	os
profissionais	 das	 enfermarias,	 e	 promovem	 o	 acompanhamento	 dos	 pacientes
que	 receberam	alta	da	UTI.	Além	do	 seu	papel	na	 identificação	das	 condições
pré-parada,	 vários	 estudos	 demonstraram	 que	 os	 serviços	 de	 EEM	 e	 ERR
também	 contribuíram	 para	 a	 detecção	 e	 abordagem	 de	 erros	 médicos,	 da
morbidade	 cirúrgica	 pós-operatória	 e	 do	 esclarecimento	 da	 decisão	 de	 não
reanimar	(Tibballs	e	van	der	Jagt,	2008).
Existem	 vários	 sistemas	 de	 pontuação	 para	 detectar	 sinais	 de	 alerta	 de
deterioração	do	paciente,	e	estes	são	utilizados	como	ferramentas	para	ajudar	a
determinar	 quando	 a	 ERR	 deve	 ser	 ativada.	 Por	 exemplo,	 com	 um	 tipo	 de
sistema	 de	 pontuação,	 a	 ERR	 é	 ativada	 quando	 um	 único	 sinal	 vital	 ou
anormalidade	clínica	se	encontra	fora	de	um	intervalo	predeterminado	(Quadro
1.1).	 Com	 a	 Pontuação	 de	 Aviso	 Prévio	Modificado	 (MEWS),	 os	 pontos	 são
atribuídos	 com	 base	 no	 grau	 de	 perturbação	 da	 frequência	 ventilatória,	 da
frequência	 cardíaca,	 da	 pressão	 arterial	 (PA)	 sistólica,	 do	 estado	 mental,	 da
temperatura	e	do	valor	de	diurese	horária.	Independentemente	do	tipo	de	sistema
de	pontuação	utilizado,	a	decisão	de	ativar	a	ERR	com	base	numa	pontuação	é,
em	 última	 instância,	 da	 responsabilidade	 do	 médico	 assistente	 (McCurdy	 e
Wood,	2012).
Quadro	1.1			Critérios	de	Chamada	do	Sistema	de
Resposta	Rápida
•	Sintomas	respiratórios	anormais	ou	em	agravamento.
•	Alterações	agudas	do	estado	de	consciência.
•	Dor	ou	desconforto	torácico	que	não	alivia	com	a	administração	de
nitroglicerina.
•	Frequência	cardíaca	superior	a	140	batimentos/min	ou	inferior	a	40
batimentos/min.
•	Valor	de	saturação	de	oxigênio	inferior	a	90%,	apesar	da	suplementação	de
oxigênio.
•	Letargia	progressiva.
•	Preocupação	dos	profissionais	com	o	estado	de	saúde	do	paciente.
•	Pressão	arterial	sistólica	superior	a	180	mmHg	ou	inferior	a	90	mmHg.
•	Via	aérea	em	risco.
•	Diurese	inferior	a	50	mL	no	espaço	de	4	horas.
•	Frequência	respiratória	superior	a	28	ciclos/min	ou	inferior	a	8	ciclos/min.
A	 adoção	 da	 ERR	 implica	 a	 necessidade	 de	 formação	 e	 capacitação	 dos
profissionais,	 porque,	 geralmente,	 “envolve	 a	 substituição	 de	 uma	 resposta
tradicional	reservada	para	a	parada	cardíaca	ou	respiratória	(p.	ex.,	código	azul)
por	um	sistema	que	responde	ao	início	precoce	de	sinais	e	sintomas	que	podem
levar	 a	 essas	 condições”	 (Tibballs	 e	 van	 der	 Jagt,	 2008).	 Foram	 identificadas
barreiras	 à	 ativação	 da	 ERR	 pelos	 enfermeiros,	 entre	 as	 quais	 se	 incluem	 as
seguintes	(McCurdy	e	Wood,	2012):
•	O	enfermeiro	pode	não	saber	quem	deve	contatar	quando	ocorre	degradação
da	condição	do	paciente.
•	O	enfermeiro	pode	recear	ser	responsabilizado	se	a	ativação	da	ERR	for
considerada,	posteriormente,	desnecessária.
•	Os	enfermeiros	observam,	com	frequência,	pacientes	que	exibem	sinais	vitais
anormais	transitórios	que	normalizam	de	modo	espontâneo.
Mesmo	 quando	 existe	 uma	 equipe	 de	 resposta	 dedicada	 a	 isso	 dentro	 da
instituição,	 essas	 equipes,	 em	 geral,	 não	 estão	 disponíveis	 imediatamente	 e	 a
maioria	das	emergências	médicas	deve	ser	administrada	por	equipes	de	caráter
provisório	(Monteleone	e	Lin,	2012).	As	paradas	cardíacas	que	acontecem	fora
do	horário	de	trabalho	(p.	ex.,	durante	a	noite	e	fim	de	semana)	estão	associadas
ao	dobro	da	mortalidade	das	paradas	ocorridas	no	horário	de	trabalho,	levando	a
crer	que	tais	resultados	dependem	tanto	da	disponibilidade	quanto	da	experiência
dos	profissionais	(Herlitz	et	al.,	2002,	Monteleone	e	Lin,	2012).
Estudos	mostram	variação	considerável	no	desfecho	dos	pacientes	no	que	diz
respeito	 ao	 uso	 de	ERR.	Em	 adultos,	 alguns	 estudos	 demonstram	 reduções	 na
PCIH	 e	 na	 mortalidade,	 outros	 demonstram	 reduções	 na	 PCIH	 sem	 mudança
significativa	 na	 mortalidade,	 e	 outros	 ainda,	 não	 mostraram	 diferenças
significativas	 na	 PCIH	 ou	 na	 mortalidade	 (McCurdy	 e	 Wood,	 2012).	 As
diretrizes	 de	 ressuscitação	 de	 2015	 observam	 que,	 para	 pacientes	 adultos,	 as
ERRs,	 ou	 os	 sistemas	 EEM,	 podem	 ser	 eficazes	 na	 redução	 da	 incidência	 da
parada	cardíaca,	particularmente,	em	enfermarias	de	cuidados	gerais;	os	sistemas
pediátricos	de	EEM/ERR	podem	ser	considerados	em	instalações	de	saúde	onde
são	 atendidas	 crianças	 com	 doenças	 de	 alto	 risco	 em	 unidades	 de	 internação
gerais;	e	o	uso	de	sistemas	de	sinais	de	alerta	precoce	pode	ser	considerado	para
adultos	e	crianças	(Kronick	et	al.,	2015).
Notificação	e	Resposta
Cada	membro	 da	 equipe	 do	 hospital	 deve	 saber	 como	 reconhecer	 uma	 parada
cardíaca	 e	 solicitar	 ajuda	quando	 tal	 evento	ocorre.	A	notificação	 imediata	 e	 a
ativação	 da	 equipe	 de	 código	 azul	 podem	 incluir	 pressionar	 o	 “botão	 de
emergência”	 na	 cabeceira	 do	 paciente,	 ligar	 para	 uma	 extensão	 de	 telefone
específica	ou	usar	o	“botão	de	ligação	rápida”	localizado	em	telefones	dentro	do
hospital.	Após	o	contato	com	o	operador,	dever-se-á	fornecer	informação	sobre	o
tipo	 de	 emergência	 e	 sua	 localização.	Assim	 que	 o	 operador	 for	 notificado	 da
emergência,	os	membros	da	equipe	de	código	azul	serão,	normalmente,	ativados
por	meio	de	celulares	e/ou	por	sistemas	de	alto-falantes	em	todo	o	hospital.
Ressuscitação	Cardiopulmonar
Embora	 as	 paradas	 cardíacas	 e	 a	 realização	 de	 manobras	 de	 RCP	 sejam,
relativamente,	raras	em	ambientes	hospitalares	(Kronick	et	al.,	2015),	é	essencial
que	a	equipe	do	hospital	possa	realizar	RCPs	de	alta	qualidade.	Como	o	treino
pode	não	 ser	 adequado	para	 garantir	 o	 desempenho	 ideal,	 algumas	 estratégias,
tais	como	acesso	oportuno	ao	equipamento,	lembretes	visuais,	testes	regulares	e
feedback	dos	pontos	de	atendimento	foram	sugeridos	como	métodos	que	ajudam
a	 transformar	 as	 diretrizes	 de	 ressuscitação	 em	 prática	 durante	 uma	 parada
cardíaca	(Morrison	et	al.,	2013).
Desfibrilação	Rápida
Estima-se	 que	 cerca	 de	 metade	 de	 todas	 as	 PCIHs	 ocorram	 fora	 da	 UTI
(Morrison	 et	 al.,	 2013).	 Uma	 vez	 que	 pode	 levar	 vários	 minutos	 até	 que	 os
membros	 da	 equipe	 de	 código	 azul	 cheguem	 com	 um	 desfibrilador,	 a
implantação	estratégica	de	DEA,	em	todo	o	hospital,	pode	auxiliar	na	realização
da	 desfibrilação	 imediata,	 com	 o	 objetivo	 de	 efetuar	 o	 primeiro	 choque	 no
espaço	de	3	minutos	após	o	colapso	(Link	et	al.,	2010).
Cuidados	Durante	e	Após	a	Parada	Cardíaca
Durante	a	parada	cardíaca,	e	 sob	a	direção	de	umlíder	da	equipe,	a	equipe	de
código	azul	trabalha	para	estabilizar	o	paciente,	continuando	a	efetuar	manobras
de	RCP	de	alta	qualidade,	efetuando	desfibrilação	em	caso	de	TVSP/FV,	obtendo
acessos	 vasculares	 e	 administrando	 medicamentos,	 realizando	 procedimentos
avançados	 de	 controle	 da	 via	 aérea	 e	 suporte	 ventilatório,	 entre	 outras
intervenções.	 Se	 houver	 recuperação	 da	 circulação	 espontânea	 (RCE),	 os
cuidados	 pós-parada	 cardíaca,	 incluindo	 a	monitorização	 avançada	 e	 o	manejo
da	 temperatura	alvo,	 serão	assegurados	por	equipe	multidisciplinar	na	UTI.	Os
cuidados	 pós-parada	 cardíaca	 são	 debatidos	 em	 maior	 detalhe	 no	 Capítulo	 4.
Após	 a	 ressuscitação,	 recomenda-se	 que	 se	 realize	 uma	 reunião	 da	 equipe	 de
ressuscitação	para	discutir	vários	assuntos,	tais	como	problemas	de	capacidades
psicomotoras,	dificuldades	cognitivas,	questões	da	equipe,	questões	emocionais
da	família	e	problemas	emocionais	da	equipe	profissional	(Kronick	et	al.,	2015).
Ressuscitação	cardiopulmonar
[Objetivo	8]
Quando	 um	 adulto	 se	 apresenta	 em	 FV	 e,	 de	 repente,	 sofre	 um	 colapso,	 seus
pulmões,	 veias	 pulmonares,	 coração	 esquerdo,	 aorta	 e	 artérias	 contêm	 sangue
oxigenado	(Ewy,	2005;	Meursing	et	al.,	2005).	Depois	de	reconhecer	que	existe
indicação	para	RCP,	as	compressões	torácicas	devem	ser	a	ação	inicial	realizada
(em	vez	de	abordar	a	via	aérea	ou	efetuar	ventilações)	ao	iniciar	RCP	em	vítimas
de	 parada	 cardíaca	 súbita.	 A	 realização	 de	 compressões	 torácicas	 antes	 das
ventilações	permite	melhor	liberação	do	oxigênio,	já	presente	nos	pulmões	e	na
circulação	arterial,	para	o	coração	e	o	cérebro	(Kern	e	Mostafizi,	2009).
Fisiologia	das	Compressões	Torácicas
[Objetivo	8]
Durante	 a	 RCP,	 o	 fluxo	 sanguíneo	 miocárdico	 está	 dependente	 da	 pressão	 de
perfusão	 coronariana,	 que	 é	 gerada	 ao	 se	 efetuarem	 compressões	 torácicas.	 A
pressão	 de	 perfusão	 coronariana	 é	 determinante-chave	 do	 sucesso	 da
ressuscitação,	 e	 as	 pressões	 adequadas	 de	 perfusão	 cerebral	 e	 coronariana	 são
críticas	para	a	sobrevivência	neurológica	normal	(Ewy,	2005).	Durante	a	fase	de
baixo	fluxo	da	parada	cardíaca,	a	única	fonte	de	pressão	de	perfusão	coronariana
e	 cerebral	 é	 proveniente	 da	 PA	 gerada	 pelas	 compressões	 torácicas	 de	 alta
qualidade	 (Berg	 et	 al.,	 2010).	 As	 compressões	 torácicas	 de	 alta	 qualidade
requerem	 a	 compressão	 do	 tórax	 em	 frequência	 e	 profundidade	 adequadas,
permitindo	 a	 retração	 total	 do	 tórax	 após	 cada	 compressão	 (permitindo	 que	 o
coração	 se	 reabasteça	 com	 sangue),	 minimizando	 as	 interrupções	 nas
compressões	torácicas	e	evitando	a	ventilação	excessiva	(Kleinman	et	al.	2015).
O	débito	cardíaco	é	o	produto	do	volume	sistólico	pela	 frequência	cardíaca.
Durante	a	RCP,	a	 força	das	compressões	é	um	dos	principais	determinantes	do
volume	sistólico,	e	a	frequência	das	compressões	é	a	determinante	da	frequência
cardíaca	(Berg	et	al.,	2010).	As	 diretrizes	 atuais	 de	 ressuscitação	 recomendam
frequência	de	 compressão	para	 adultos	de	100	a	120	por	minuto	 (Kleinman	 et
al.,	 2015).	 Uma	 vez	 que	 o	 volume	 sistólico	 também	 depende	 da	 pré-carga,	 é
necessário	volume	de	sangue	adequado	para	perfusão	adequada.	Uma	pressão	de
perfusão	adequada	não	poderá	ser	alcançada	se	o	volume	de	sangue	do	paciente
for	baixo,	como	no	caso	de	perda	de	sangue	ou	dilatação	venosa	significativa	(p.
ex.,	 choque	hipovolêmico,	 choque	 séptico).	Esses	 pacientes	 poderão	necessitar
de	 fluidoterapia	 intravascular	 adicional	 para	 gerar	 volume	 sistólico	 adequado
com	a	realização	de	compressões	torácicas	(Berg	et	al.,	2010).
Durante	a	fase	de	compressão	(sistólica)	da	compressão	torácica,	é	essencial
que	 as	 compressões	 efetuadas	 sejam	 de	 profundidade	 suficiente	 para	 fornecer
volume	sistólico	e	pressão	de	perfusão	cerebral	adequados	(Benner	et	al.,	2011).
As	diretrizes	 atuais	de	 ressuscitação	 recomendam	profundidade	de	 compressão
para	adultos	de,	pelo	menos,	5	cm,	não	excedendo	6	cm	(Kleinman	et	al.,	2015).
Durante	 a	 fase	 de	 relaxamento	 (diastólica)	 da	 compressão	 torácica,	 a	 pressão
intratorácica	é	baixa.	Este	fato	ajuda	a	aumentar	o	retorno	do	sangue	venoso	para
o	tórax.	Se	a	pressão	intratorácica	for	excessivamente	elevada,	o	retorno	venoso
é	inibido.
Dica	ACLS
A	hiperventilação	é	causa	comum	de	pressão	intratorácica	excessiva	durante	a
RCP.	 É	 importante	 ventilar	 o	 paciente	 em	 parada	 cardíaca	 com	 frequência
apropriada	 para	 a	 idade	 e	 apenas	 com	o	 volume	 suficiente	 para	 ver	 o	 tórax
subir	de	forma	suave.	Ventilar	um	paciente	em	parada	cardíaca	muito	rápido,
ou	com	muito	volume,	resulta	em	pressão	intratorácica	excessiva,	o	que	leva	a
diminuição	do	retorno	venoso	 torácico,	diminuição	das	pressões	de	perfusão
coronariana	e	cerebral,	diminuição	do	débito	cardíaco	e	diminuição	da	taxa	de
sobrevivência.
Barreiras	à	Ressuscitação	Cardiopulmonar
Eficaz
[Objetivo	9]
Numerosos	 estudos	 têm	 demonstrado	 que	 a	 qualidade	 da	 RCP	 durante	 a
ressuscitação	 real,	 muitas	 vezes,	 fica	 aquém	 das	 diretrizes	 de	 ressuscitação
estabelecidas,	 tanto	 em	 ambientes	 intra-hospitalares	 quanto	 em	 extra-
hospitalares.	 Os	 possíveis	 fatores	 que	 influenciam	 essas	 deficiências	 incluem
treino	 pouco	 frequente,	 falta	 de	 consciência	 da	 qualidade	 da	 RCP	 durante	 a
ressuscitação	 e	 liderança	 inadequada	 da	 equipe	 durante	 os	 esforços	 de
ressuscitação	(Abella	et	al.,	2014).
A	 fadiga	 do	 socorrista	 tem	 sido	 identificada	 como	 importante	 potencial
contribuinte	para	a	RCP	de	qualidade	deficiente	(Brooks	et	al.,	2014).	A	fadiga
do	 socorrista	 contribui	 para	 profundidade	 inadequada	 de	 compressões,
compromete	a	pressão	de	perfusão	coronariana	e	também	leva	a	retração	torácica
inadequada	(Reynolds	et	al.,	2012).	Os	 estudos	mostraram	que	 a	 profundidade
das	 compressões	 fica	 comprometida	 1	 minuto	 após	 o	 início	 das	 manobras	 de
RCP	(Hightower	et	al.,	1995;	Zhang	et	al.,	2013)	e	os	socorristas	tendem	a	não
reconhecer	 a	 própria	 fadiga	 até	 depois	 de	 cerca	 de	 5	 minutos	 do	 início	 das
manobras	 de	 RCP	 (Reynolds	 et	 al.,	 2012).	 Para	 minimizar	 a	 fadiga,	 os
socorristas	 que	 realizam	 compressões	 torácicas	 devem	 trocar	 entre	 si	 a	 cada	 2
minutos.	De	modo	ideal,	a	 interrupção	deste	processo	deve	ser	feita	em	menos
de	 5	 segundos	 e	 deve	 ser	 realizada	 enquanto	 outra	 intervenção	 está	 sendo
realizada	(p.	ex.,	desfibrilação).
O	cérebro	e	o	coração	são	sensíveis	à	lesão	isquêmica.	Dado	que	leva	tempo
para	atingir	pressões	de	perfusão	cerebrais	e	coronarianas,	mesmo	pausas	curtas
(4	 a	 5	 segundos)	 nas	 compressões	 torácicas	 resultaram	 em	 queda	 drástica	 nas
pressões	de	perfusão	cerebral	e	coronariana,	reduzindo	assim,	o	fluxo	sanguíneo
para	 o	 cérebro	 e	 para	 o	 coração	 (Ewy,	 2005;	 Wik	 et	 al.,	 2005).	 Quando	 as
compressões	torácicas	são	interrompidas	durante	a	parada	cardíaca,	não	é	gerado
fluxo	sanguíneo.	Mesmo	após	o	reinício	das	compressões,	são	necessárias	várias
compressões	torácicas	para	restaurar	a	pressão	de	perfusão	coronariana.
Dica	ACLS
Ao	 cuidar	 de	 paciente	 em	 parada	 cardíaca,	 é	 essencial	 minimizar	 as
interrupções	 nas	 compressões	 torácicas	 para	 proceder	 à	 análise	 do	 ritmo
cardíaco,	 obtenção	 de	 acesso	 vascular,	 abordagem	 da	 via	 aérea	 e	 outras
intervenções.	Por	exemplo,	carregar	o	desfibrilador	antes	do	fim	de	um	ciclo
de	 compressão,	 em	 antecipação	 à	 aplicação	 de	 um	 choque,	 é	 técnica,
frequentemente,	 utilizada	 para	 minimizar	 as	 interrupções	 nas	 manobras	 de
compressão.
É	 importante	 permitir	 que	 a	 parede	 torácica	 regresse	 à	 sua	 posição	 normal
após	cada	compressão.	O	relaxamento	 incompleto	da	parede	 torácica	é	comum
quando	se	realizam	manobras	de	RCP,	em	particular	quando	os	socorristas	estão
fatigados,	 e	 pode	 ocorrer	 quando	 um	 socorrista	 se	 inclina	 sobre	 o	 peito	 do
paciente	 (Meaney	 et	 al.,	 2013).	 O	 relaxamentoincompleto	 resulta	 em	 maior
pressão	 intratorácica,	 diminuição	 da	 pressão	 coronariana	 de	 perfusão,
diminuição	 do	 fluxo	 sanguíneo	miocárdico,	 diminuição	 da	 perfusão	 cerebral	 e
diminuição	do	débito	cardíaco	(Rajab	et	al.,	2011;	Reynolds	et	al.,	2012).
Feedback	durante	a	Ressuscitação
Cardiopulmonar
[Objetivos	10,	11]
Os	dispositivos	de	feedback	fornecem	dicas	verbais	ou	visuais	sobre	a	qualidade
da	 RCP,	 essas	 são	 medidas	 e	 relatadas	 por	 um	 desfibrilador,	 um	 dispositivo
portátil	 ou	 uma	 tecnologia	 alternativa	 (Morrison	et	al.,	 2013).	 Por	 exemplo,	 o
metrônomo	pode	 ser	usado	para	guiar	 a	 frequência	 e	o	 ritmo	das	 compressões
torácicas	utilizando	alerta	auditivo	ou	visual	a	 intervalos	regulares.	 Indicadores
luminosos	podem	ser	usados	para	solicitar	ou	cronometrar	as	ventilações.
Alguns	 dispositivos	 de	 feedback	 permitem	 que	 as	 informações	 sobre	 a
qualidade	 das	 manobras	 de	 RCP	 (p.	 ex.,	 frequência	 da	 compressão	 torácica,
profundidade,	 recuo	da	parede	 torácica)	sejam	reportadas	ao	socorrista,	usando
detector	de	 força	esternal	ou	acelerômetro	 (ou	ambos)	por	meio	de	dispositivo
externo	colocado	entre	as	mãos	do	socorrista	e	o	esterno	do	paciente	(Sutton	et
al.,	2012).	 Em	 alguns	 desfibriladores	 equipados	 com	 sistema	 de	 feedback,	 são
acionados	 avisos	 verbais	 e	 mensagens	 visuais	 na	 tela	 do	 monitor	 quando	 as
compressões,	ou	ventilações	de	tórax,	medidas	são	interrompidas	ou	quando	se
desviam	 dos	 parâmetros	 de	 orientação	 de	 ressuscitação	 pré-programados	 (Fig.
1.5).	É	importante	que	o	socorrista	responsável	pelas	compressões	do	tórax	tenha
visão	desobstruída	da	tela	do	monitor	durante	o	esforço	de	ressuscitação,	a	fim
de	aumentar	 a	 eficácia	do	 feedback	 audiovisual	 (Bobrow	et	al.,	 2013).	Alguns
desfibriladores	 também	possuem	 tecnologia	que	 filtra	 artefatos	durante	 a	RCP,
permitindo	que	o	socorrista	analise	o	ritmo	cardíaco	do	paciente	sem	interromper
a	RCP	(Fig.	1.6).	Embora	os	estudos	até	esta	data	não	tenham	demonstrado	que	o
uso	 de	 dispositivos	 de	 feedback	 da	 RCP	 gerem	 melhora	 significativa	 no
resultado	 neurológico	 favorável	 ou	 na	 sobrevivência	 no	 momento	 da	 alta
hospitalar	 durante	 eventos	 reais	 de	 parada	 cardíaca,	 as	 diretrizes	 atuais	 de
ressuscitação	 refletem	 que	 pode	 ser	 razoável	 usar	 dispositivos	 de	 feedback
audiovisual	durante	a	RCP	para	otimização	em	tempo	real	do	desempenho	das
manobras	de	RCP	(Kleinman	et	al.,	2015).
FIGURA	1.5 	Vários	desfibriladores,	como	o	MRx-QCPR®,	aqui	mostrado,
estão	equipados	com	almofada	de	compressão	torácica	que	permite
monitorar	a	qualidade	das	compressões	torácicas	e	fornece	feedback	de
correção	aos	socorristas.	(Cortesia	de	Philips	Healthcare.	Todos	os	direitos
reservados.)
FIGURA	1.6 	Este	desfibrilador	Zoll	R	Series®	Monitor	filtra	os	artefatos
produzidos	pelas	manobras	de	ressuscitação	cardiopulmonar,	permitindo
ao	socorrista	analisar	o	ritmo	cardíaco	do	paciente	sem	interromper	as
compressões	torácicas.	(Cortesia	de	Zoll	Medical	Corporation,	Chelmsford,	MA.)
Em	 pacientes	 entubados,	 a	 monitorização	 contínua	 de	 EtCO2	 deve	 ser
utilizada	para	acompanhar	a	qualidade	das	compressões	durante	as	manobras	de
ressuscitação.	 Quando	 a	 ventilação	 é	 constante,	 o	 EtCO2	 reflete	 a	 perfusão
pulmonar	e,	como	tal,	o	débito	cardíaco	(McGlinch	e	White,	2009).	O	EtCO2	cai
de	forma	acentuada	com	o	início	da	parada	cardíaca,	aumenta	quando	a	RCP	é
realizada	de	forma	eficaz	(geralmente	10	a	20	milímetros	de	mercúrio	[mmHg])
e	 regressa	 a	 níveis	 fisiológicos	 (35	 a	 40	 mmHg)	 com	 a	 RCE	 (Abella	 et	 al.,
2014).	 Os	 baixos	 valores	 de	 EtCO2	 (i.	 e.,	 menos	 de	 10	 mmHg)	 durante	 as
manobras	 de	 ressuscitação	 indicam	 a	 necessidade	 de	 explorar	 fatores	 que
dificultem	 a	 realização	 de	 RCP	 eficaz	 (p.	 ex.,	 fadiga	 do	 socorrista,
tamponamento	 cardíaco,	 pneumotórax,	 broncoespasmo,	 obstrução	 do	 tubo
endotraqueal	(TET)	com	muco,	dobra	[kinking]	do	TET,	fluido	alveolar	no	TET,
via	aérea	com	fuga	de	ar,	hiperventilação)	 (Kodali	e	Urman,	2014;	Link	et	al.,
2015).	À	medida	que	o	socorrista	que	realiza	compressões	 torácicas	começar	a
apresentar	fadiga,	poder-se-á	observar	diminuição	gradual	na	altura	da	forma	de
onda	 na	 tela	 do	 monitor,	 indicando	 a	 necessidade	 de	 mudar	 as	 posições	 do
socorrista.	O	aumento	repentino	sustentado	de	EtCO2	durante	a	RCP	é	indicador
de	RCE.	Além	de	melhorar	a	qualidade	da	RCP	efetuada,	a	monitorização	com
EtCO2	 permite	 que	 os	 médicos	 executem	 compressões	 torácicas	 sem	 fazer
pausas	para	verificações	de	pulso,	a	menos	que	seja	observado	o	aumento	súbito
de	 EtCO2,	 momento	 que	 poderá	 traduzir	 RCE	 (Cunningham	 et	 al.,	 2012).
Quando	 for	 viável,	 outros	 parâmetros	 fisiológicos	 adicionais	 poderão	 ser
utilizados	para	monitorar	e	otimizar	a	qualidade	das	manobras	de	RCP,	guiar	a
terapia	vasopressora	e	detectar	RCE,	os	quais	incluem	pressão	arterial	diastólica
de	relaxamento,	monitorização	da	pressão	arterial	e	saturação	venosa	central	de
oxigênio	(Link	et	al.,	2015).
Dispositivos	Mecânicos	de	Compressão
Torácica
[Objetivo	12]
O	 uso	 de	 dispositivos	 mecânicos	 de	 compressão	 torácica	 foi	 proposto	 como
alternativa	às	compressões	manuais	para	melhorar	a	profundidade,	a	frequência	e
a	 consistência	 da	 compressão.	 Quando	 os	 dispositivos	 mecânicos	 são	 usados,
dever-se-á	 assegurar	 o	 treino	 com	 eles	 para	 reduzir	 o	 tempo	 necessário	 para	 a
implantação	do	dispositivo	(Brooks	et	al.,	2014).	O	treino	também	deve	enfatizar
a	importância	de	minimizar	as	interrupções	nas	compressões	torácicas	enquanto
o	dispositivo	está	sendo	utilizado	(Morrison	et	al.,	2013).
Estão	 disponíveis	 vários	 dispositivos	 mecânicos	 de	 compressão	 torácica.	 O
AutoPulse®	 (Zoll	 Medical	 Corporation,	 Chelmsford,	 MA)	 utiliza	 faixa	 de
distribuição	de	carga	que	é	anexada	a	um	painel	e	um	motor	a	bateria	(Fig.	1.7).
A	faixa	circunda	o	peito	do	paciente	e	encurta-se	de	forma	mecânica	e	rítmica,	e
alonga-se	para	comprimir	o	tórax	a	frequência	e	profundidade	consistentes	com
as	diretrizes	de	ressuscitação.
FIGURA	1.7 	O	AutoPulse®	utiliza	faixa	de	distribuição	da	carga	para
comprimir	o	tórax	com	frequência	e	profundidade	de	acordo	com	as
diretrizes	de	ressuscitação.	(Cortesia	de	Zoll	Medical	Corporation,	Chelmsford,	MA.)
O	 Sistema	 de	 Compressão	 Torácica	 LUCAS®	 (Physio-Control,	 Jolife	 AB,
Redmond,	WA)	utiliza	uma	placa	traseira	que	se	posiciona	debaixo	do	paciente
como	 suporte	 e	 êmbolo/ventosa	 para	 comprimir	 a	 face	 anterior	 do	 tórax.	 O
LUCAS®	 1	 é	 alimentado	 por	 ar	 comprimido,	 proveniente	 de	 uma	 tomada	 de
parede	 ou	 cilindro	 (Fig.	 1.8).	 O	 LUCAS®	 2	 é	 alimentado	 eletricamente	 (Fig.
1.9).	Um	estudo	britânico	investigou	em	que	medida	a	introdução	do	dispositivo
LUCAS®	2	em	veículos	de	resposta	de	emergência	da	linha	de	frente	melhoraria
a	 sobrevivência	 da	PCEH	 (Perkins	et	al.,	 2015).	Os	 resultados	 não	mostraram
nenhuma	evidência	de	melhora	na	sobrevida	em	30	dias	com	o	LUCAS®	2	em
comparação	 ao	 uso	 de	 compressões	 manuais.	 O	 Life-Stat®,	 anteriormente
denominado	 Thumper®	 (Michigan	 Instruments,	 Grand	 Rapids,	 MI),	 é	 um
dispositivo	 de	 pistão	 a	 gás,	 equipado	 com	 ventilador	 de	 transporte	 automático
(Fig.	1.10).
FIGURA	1.8 	O	Sistema	de	Compressão	Torácica	LUCAS®	1	é
alimentado	por	ar	comprimido	proveniente	de	tomada	de	parede	ou
cilindro.	(Cortesia	de	Physio-Control,	Inc.,	Redmond,	WA;	Jolife	AB,	Lund,	Sweden.).
FIGURA	1.9 	O	Sistema	de	Compressão	Torácica	LUCAS®	2	funciona
com	eletricidade.	(Cortesia	de	Physio-Control,	Inc.,	Redmond,	WA;	Jolife	AB,	Lund,
Sweden.).
FIGURA	1.10 	O	Life-Stat	é	um	dispositivo	de	pistão	movido	a	gás,	que
está	equipado	com	ventilador	de	transporte	automático.	(Cortesia	de	Michigan
Instruments,	Grand	Rapids,	MI.)
As	 diretrizes	 atuais	 de	 ressuscitação	 afirmam	 que,	 embora	 as	 compressões
torácicas	manuais	constituam	o	tratamento-padrão	para	a	parada	cardíaca,o	uso
de	 dispositivos	 mecânicos	 de	 compressão	 torácica	 pode	 ser	 uma	 alternativa
razoável	para	uso	por	indivíduos	devidamente	treinados	e	“pode	ser	considerado
em	 locais	 específicos	 onde	 a	 realização	 de	 compressões	 manuais	 de	 alta
qualidade	 pode	 ser	 um	 desafio	 ou	 perigosa	 para	 o	 socorrista	 (p.	 ex.,	 número
limitado	 de	 socorristas	 disponíveis,	 RCP	 prolongada,	 durante	 parada	 cardíaca
hipotérmica,	numa	ambulância	em	movimento,	na	sala	de	angiografia,	durante	a
preparação	 para	 RCP	 extracorporal),	 desde	 que	 os	 socorristas	 limitem	 as
interrupções	 na	 RCP	 durante	 a	 implantação	 e	 a	 remoção	 dos	 dispositivos”
(Brooks	et	al.,	2015).
Avaliação	do	paciente
[Objetivo	13]
A	avaliação	do	paciente	é	um	método	sistemático	para	avaliar	a	condição	dele	e
constitui	a	base	da	assistência	médica.	As	 informações	obtidas	pelo	médico	ao
realizar	 essa	 avaliação	 ajudam	 a	 orientar	 as	 decisões	 de	 tratamento.	 O
reconhecimento	 do	 momento	 em	 que	 o	 paciente	 se	 torna	 instável	 requer	 boa
capacidade	de	avaliação	e	é	essencial	para	melhorar	os	resultados	do	paciente.
Antes	de	 se	 aproximar	do	paciente,	 certifique-se	de	que	o	 local	 seja	 seguro.
Observe	quaisquer	perigos	ou	potenciais	perigos	e	qualquer	mecanismo	visível
de	 lesão	 ou	 doença.	 Utilize	 sempre	 equipamentos	 de	 proteção	 individual
adequados.
Assim	 que	 chegar	 perto	 do	 paciente,	 comece	 imediatamente	 a	 formar	 uma
impressão	geral,	que	é	a	avaliação	observacional	“inicial”	ou	“a	curta	distância”,
da	gravidade	da	condição.	Sua	impressão	geral	deve	se	concentrar	em	três	áreas
principais	que	podem	ser	lembradas	pelo	mnemônico	ABC:	Aparência,	esforço
de	Respiração	(Breathing,	em	inglês)	e	Circulação.	Quando	terminar	de	formar	a
impressão	 geral,	 você	 terá	 boa	 ideia	 se	 o	 indivíduo	 em	 questão	 está,	 de	 fato,
doente	(instável)	ou	não	(estável).
•	Aparência	–	A	aparência	do	paciente	reflete	a	adequação	da	oxigenação,	da
ventilação	e	da	função	do	sistema	nervoso	central.	Ao	formar	a	impressão
geral,	os	achados	normais	incluem:	paciente	consciente	da	abordagem
efetuada	pelo	profissional	de	saúde,	tônus	muscular	normal	e	movimentos
iguais	em	todas	as	extremidades.
•	Respiração	–	A	respiração	reflete	a	adequação	da	oxigenação	e	da	ventilação
do	paciente.	Os	achados	normais	incluem:	respiração	sem	esforço	excessivo
do	músculo	respiratório,	que	é	silenciosa	e	regular,	com	expansão	e
relaxamento	do	tórax	iguais.	Achados	anormais	incluem	uso	de	músculos
acessórios	para	respirar,	presença	de	retrações	e	sons	respiratórios	audíveis
que	podem	ser	ouvidos	sem	estetoscópio,	tais	como	estridor,	respiração
ofegante	(gasping),	pieira,	roncos	ou	som	de	borbulhar.
•	Circulação	–	A	circulação	reflete	a	adequação	do	débito	cardíaco	e	da
perfusão	dos	órgãos	vitais.	Ao	formar	a	impressão	geral,	a	circulação	refere-
se	à	cor	da	pele.	A	cor	da	pele	normalmente	é	de	tom	rosa.	Mesmo	os
pacientes	que	possuem	pigmentação	forte,	têm	cor	rosa	subjacente	à	pele.
Achados	anormais	incluem	palidez,	manchas	e	cianose.
Um	achado	 anormal	 observado	 ao	 avaliar	 qualquer	 uma	destas	 áreas	 sugere
que	 o	 indivíduo	 em	 questão	 está,	 de	 fato,	 doente	 (instável);	 avance	 de	 forma
rápida	 e	 prossiga,	 imediatamente,	 para	 a	 avaliação	 primária.	 Se	 a	 condição	 do
paciente	não	parecer	urgente,	realize	de	forma	sistemática	a	avaliação	primária	e,
em	seguida,	a	avaliação	secundária.
Avaliação	Primária
[Objetivo	14]
A	 avaliação	 primária	 é	 a	 avaliação	 do	 paciente	 realizada	 de	 forma	 rápida	 e
prática,	que	se	concentra	em	intervenções	e	manejo	do	suporte	básico	de	vida.
Os	 objetivos	 da	 avaliação	 primária	 são:	 detectar	 a	 presença	 de	 problemas	 que
ameaçam	a	vida	e	corrigi-los	imediatamente.	Durante	esta	fase	de	avaliação	do
paciente,	avaliação	e	abordagem	ocorrem	ao	mesmo	tempo.
A	 sequência	 ABCDE	 da	 avaliação	 primária	 é	 ensinada	 aos	 médicos,
enfermeiros	e	pessoal	pré-hospitalar	em	muitos	tipos	de	cursos	educacionais.	Em
programas	 que	 não	 sejam	 cursos	 relacionados	 ao	 coração,	 a	 sequência	 de
avaliação	primária	é	Via	aérea,	Respiração	(Breathing,	em	inglês),	Circulação,
Déficit	Neurológico	(referindo-se	a	breve	exame	neurológico)	e	Exposição.	Em
cursos	relacionados	ao	coração,	o	“D”	também	significa	Desfibrilação.
Repetir	a	avaliação	primária:
•	Com	qualquer	mudança	súbita	na	condição	do	paciente.
•	Quando	as	intervenções	não	parecerem	funcionar.
•	Quando	os	sinais	vitais	estão	instáveis.
•	Antes	de	qualquer	procedimento	ser	executado.
•	Quando	alteração	no	ritmo	é	observada	no	monitor	cardíaco.
Comece	a	avaliação	primária	avaliando	a	capacidade	de	resposta	do	paciente.
Comece	 perguntando:	 “Você	 está	 bem?”	 ou	 “Você	 está	me	 ouvindo?”	 Se	 não
houver	resposta,	toque	delicadamente	na	vítima,	ou	aperte	seu	ombro,	enquanto
repete	 sinais	 verbais.	 Observe	 o	 tórax	 durante	 5	 a	 10	 segundos	 para	 detectar
movimento.	 Solicite	 ajuda	 e	 peça	 a	 alguém	 para	 arranjar	 um	 DEA	 ou
desfibrilador.
Dica	ACLS
Use	o	acrônimo	AVPU	quando	da	avaliação	do	grau	de	reatividade:
•	A	=	Alerta.
•	V	=	Responde	a	estímulos	verbais.
•	P	=	Responde	a	estímulos	dolorosos	(painful,	em	inglês).
•	U	=	Não	reativo	(unresponsive,	em	inglês).
Paciente	Reativo
Questione	o	paciente	para	determinar	o	nível	dele	de	reatividade	e	a	adequação
da	via	aérea	e	da	respiração.
Via	Aérea
Se	 a	 via	 aérea	 não	 estiver	 permeável,	 desobstrua-a	 por	meio	 de	 sucção	 ou	 do
posicionamento	 do	 paciente,	 conforme	 necessário.	 Se	 a	 via	 aérea	 estiver
permeável,	avance	e	avalie	a	respiração	do	paciente.
Respiração
Via	 aérea	 permeável	 não	 garante	 respiração	 adequada.	 Avalie	 a	 profundidade
(volume	 corrente)	 e	 a	 simetria	 do	 movimento	 a	 cada	 respiração.	 A	 expansão
torácica	deve	ser	adequada,	com	volume	corrente	suficiente	para	elevar	o	tórax,
e	 igual,	 sem	 uso	 excessivo	 de	 músculos	 acessórios	 durante	 a	 inspiração	 ou
expiração.
Avalie	 a	 respiração	 do	 paciente	 em	 relação	 à	 frequência,	 à	 qualidade	 e	 à
regularidade.	 O	 paciente	 que	 possui	 dificuldade	 respiratória,	 muitas	 vezes,
apresenta	 frequência	 respiratória	 fora	 dos	 limites	 normais	 para	 a	 idade.	 A
qualidade	das	ventilações	pode	ser	descrita	como	normal,	ruidosa,	em	esforço	ou
superficial.	 Observe	 se	 a	 respiração	 é	 silenciosa,	 ausente	 ou	 ruidosa	 (p.	 ex.,
estridor,	 ofegante,	 pieira,	 ronco,	 som	 de	 borbulhar).	 Existe	 dificuldade
respiratória	 quando	 o	 paciente	 está	 fazendo	 esforço	 para	 respirar.	 Isso	 é,	 com
frequência,	 evidenciado	 pelo	 uso	 de	 músculos	 acessórios	 para	 respirar,	 pela
respiração	com	 lábios	 franzidos,	por	 retrações,	pela	posição	de	 inclinação	para
frente	 a	 fim	 de	 inalar	 ou	 pela	 incapacidade	 do	 paciente	 em	 proferir	 frases
completas	 sem	 parar	 para	 respirar.	 A	 respiração	 superficial	 pode	 resultar	 na
entrega	 ineficaz	 de	 oxigênio	 aos	 tecidos	 do	 corpo	 e	 na	 eliminação	 ineficaz	 do
dióxido	 de	 carbono,	 mesmo	 quando	 a	 frequência	 ventilatória	 é	 normal.	 O
dispositivo	 de	máscara	 com	 saco	 (DMS)	 é	muitas	 vezes	 usado	 para	 assegurar
ventilação	 assistida	 ao	 paciente	 que	 possui	 frequência	 ou	 profundidade
respiratória	 inadequadas	 (Cap.	 2).	 Se	 a	 respiração	 do	 paciente	 for	 adequada,
dever-se-á	passar	para	a	avaliação	da	circulação.
Circulação
Estime,	rapidamente,	a	frequência	cardíaca	do	paciente	e	determine	a	qualidade
do	 pulso	 (i.	 e.,	 rápido	 ou	 lento,	 regular	 ou	 irregular,	 fraco	 ou	 forte).	 Avalie	 a
temperatura,	cor	e	umidade	da	pele	dele	para	avaliar	a	perfusão.
Disfunção	Neurológica/Desfibrilação
Efetue	avaliação	neurológica	breve	(i.	e.,	determine	o	escore	da	Escala	de	Coma
de	Glasgow)	e	avalie	a	necessidade	de	utilizar	desfibrilador.
Exposição
Exponha	o	paciente	para	avaliação	mais	detalhada.
Paciente	Não	Reativo
[Objetivo	15]
Se	a	avaliação	da	reatividade	indicou	que	o	paciente	não	responde,	solicite	ajuda
e	 peça	 a	 alguém	 para	 obter	 um	 DEA	 oudesfibrilador.	 Observe	 o	 tórax	 para
detectar	movimento	 enquanto	 tenta	palpar,	 em	 simultâneo,	 pulso	 carotídeo	por
período	não	superior	a	10	segundos.
Dica	ACLS
Se	 o	 paciente	 não	 estiver	 reativo,	 mas	 possuir	 respiração	 normal,	 não	 é
necessário	proceder	com	RCP.	Efetue	avaliação	primária	da	mesma	forma	que
lidaria	com	paciente	reativo.
Se	 houver	 pulso,	 abra	 a	 via	 aérea	 e	 comece	 a	 ventilação	 de	 resgate,
fornecendo	 ventilação	 a	 cada	 5	 a	 6	 segundos,	 ou	 cerca	 de	 10	 a	 12
ventilações/min	(Kleinman	et	al.,	2015).	Verifique	novamente	o	pulso	a	cada	2
minutos,	em	períodos	não	superiores	a	10	segundos.	Se	não	houver	pulso,	ou	se
você	 não	 tiver	 a	 certeza	 de	 que	 há	 pulso,	 e	 o	 paciente	 for	 adulto,	 comece	 as
compressões	torácicas	tendo	o	cuidado	de	permitir	que	a	parede	torácica	relaxe
após	 cada	 compressão.	 Minimize	 as	 interrupções	 das	 compressões	 torácicas.
Promova	a	 rotação	dos	 socorristas	 em	 intervalos	de	2	minutos	 (idealmente	 em
menos	de	5	segundos)	para	evitar	o	cansaço.	Se	se	suspeitar	de	superdosagem	de
opioides,	 deverá	 ser	 administrada	 naloxona	 se	 estiver	 disponível	 (verifique	 o
protocolo	da	sua	agência).
Se	 não	 houver	 pulso,	 verifique	 se	 há	 ritmo	 chocável	 usando	 um	 monitor
desfibrilador	 ou	 DEA.	 Proceda	 à	 realização	 de	 choques	 conforme	 indicado.
Consulte	 as	 instruções	 de	 operação	 específicas	 do	 modelo	 DEA	 que	 estiver
utilizando,	 pois	 os	modelos	 podem	 variar.	 Após	 cada	 choque,	 deverá	 retomar,
imediatamente,	 as	 manobras	 de	 RCP	 começando	 com	 compressões	 torácicas
durante	2	minutos.
Após	 30	 compressões,	 abra	 a	 via	 aérea	 por	 meio	 da	 inclinação	 da	 cabeça-
elevação	do	queixo	(Cap.	2).	Se	houver	suspeita	de	traumatismo	da	cabeça	ou	do
pescoço,	 abra	 a	 via	 aérea	 promovendo	 a	 elevação	 e	 tração	 da	mandíbula	 sem
efetuar	 a	manobra	 de	 extensão	 do	 pescoço.	 Em	 seguida,	 use	 uma	máscara	 de
bolso	 ou	DMS	 e	 efetue	 duas	 ventilações,	 garantindo	 que	 a	 realização	 de	 cada
ventilação	 dure	 cerca	 de	 1	 segundo.	Certifique-se	 de	 que	 as	 ventilações	 sejam
eficazes	 (o	 tórax	 sobe).	Se	 isso	não	acontecer,	 reposicione	 a	 cabeça,	 otimize	 a
veda	entre	a	face	e	a	máscara	e	tente	novamente.	Evite	ventilação	excessiva	(i.
e.,	número	elevado	de	ventilações,	volume	corrente	muito	elevado).
Avaliação	Secundária
[Objetivo	14]
A	 finalidade	 do	 exame	 físico	 durante	 a	 avaliação	 secundária	 é	 detectar
condições,	 potencialmente,	 fatais	 e	 tratá-las	 (Quadro	 1.2).	 A	 avaliação
secundária	 centra-se	 em	 intervenções	 e	 na	 abordagem	 baseadas	 no	 suporte
avançado	 de	 vida.	 Se	 o	 paciente	 estiver	 reativo,	 deverá	 obter	 os	 sinais	 vitais
dele;	 proceder	 à	 monitorização	 do	 paciente	 com	 oxímetro	 de	 pulso,	 ECG	 e
monitor	PA;	e	obter	história	clínica	orientada.	A	história	clínica	é	muitas	vezes
obtida	 durante	 a	 realização	 do	 exame	 físico	 e	 a	 prestação	 dos	 cuidados	 de
emergência.
Quadro	1.2			Componentes	da	Avaliação	Secundária
•	Via	aérea.
•	Respiração.
•	Circulação.
•	Diagnóstico	diferencial	e	procedimentos	diagnósticos.
•	Avaliar	as	intervenções	e	o	manejo	da	dor.
•	Permitir	a	presença	da	família	durante	a	realização	de	procedimentos
invasivos	e	de	ressuscitação.
Reavalie	a	eficácia	das	manobras	e	das	intervenções	iniciais	sobre	a	via	aérea.
Se	necessário,	prossiga	para	via	aérea	avançada.	Em	caso	de	recurso	da	via	aérea
avançada,	confirme	a	colocação	adequada	do	dispositivo	de	ventilação	utilizando
a	avaliação	clínica	e	a	capnografia	sob	a	forma	de	onda.	Certifique-se	de	que	o
tubo	está,	adequadamente,	seguro.	Obtenha	radiografia	de	tórax	para	confirmar	a
colocação	 adequada.	 Se	 a	 ventilação	 efetuada	 por	 máscara	 com	 saco	 for
adequada,	a	inserção	avançada	da	via	aérea	pode	ser	adiada	até	a	recuperação	da
circulação	 espontânea	 ou	 se	 o	 paciente	 não	 responder	 aos	 esforços	 iniciais	 de
ressuscitação.
Reavalie	 a	 adequação	 da	 oxigenação	 (usando	 oximetria	 de	 pulso)	 e	 da
ventilação	(usando	capnografia).	Reavalie	a	expansão	do	tórax.	Se	a	oxigenação
for	 inadequada,	 dever-se-á	 administrar	 oxigênio	 suplementar	 para	 alcançar
saturação	de	oxigênio	igual	ou	superior	a	94%.	Se	a	respiração	for	inadequada,
deverá	auxiliar	as	ventilações	com	DMS	com	frequência	respiratória	adequada	à
idade	do	paciente.
Se	o	paciente	tiver	pulso,	verifique	constantemente	a	frequência	e	a	qualidade.
Se	ainda	não	estiver	feito,	aplique	os	eletrodos	do	ECG	e	conecte	o	paciente	ao
monitor	 de	 ECG.	 A	 monitorização	 de	 ECG	 permite	 a	 gravação	 contínua	 e	 a
reavaliação	do	ritmo	cardíaco.	Obtenha	o	ECG	de	12	derivações,	se	apropriado.
Realize	 desfibrilação	 ou	 cardioversão	 conforme	 indicado.	 Estabeleça	 acesso
vascular	e	administre	fármacos	adequados	ao	ritmo	cardíaco/situação	clínica.	O
acesso	vascular	é,	em	geral,	estabelecido	via	IV	periférica;	entretanto,	o	acesso
intraósseo	(IO)	na	parada	cardíaca	é	seguro,	eficaz	e	apropriado	para	pacientes
de	todas	as	idades.	Considere	limitar	as	tentativas	de	cateterização	IV	periférica
a	não	mais	de	duas	tentativas	sem	êxito	antes	de	recorrer	ao	acesso	IO.	Durante	a
parada	 cardíaca,	 o	 estabelecimento	 de	 acesso	 vascular	 é	 importante,	 mas	 não
deve	 interferir	na	 realização	da	RCP	e	na	aplicação	de	choques.	Cada	 fármaco
administrado	durante	a	parada	cardíaca	deve	ser	seguido	de	um	bólus	de	20	mL
de	 líquido	 IV	 e	 elevação	 da	 respectiva	 extremidade.	 Estas	 técnicas	 ajudam	 a
aumentar	 a	 velocidade	 de	 entrega	 do	 fármaco	 à	 circulação	 central.	 Durante
parada	cardíaca,	os	fármacos	devem	ser	administrados	sem	interromper	a	RCP.
Procure,	detecte	e	trate	causas	reversíveis	da	parada	cardíaca,	do	ritmo	ou	da
situação	 clínica.	 Reavalie	 a	 eficácia	 dos	 cuidados	 prestados	 até	 o	 momento	 e
solucione	os	problemas	conforme	necessário.	Se	o	paciente	estiver	reativo	e	se
queixar	de	desconforto,	inicie	o	tratamento	adequado	da	dor	se	a	PA	e	os	outros
sinais	vitais	o	permitirem.	Permita	a	presença	da	família	durante	a	realização	de
procedimentos	 invasivos	e	de	ressuscitação.	Explique	o	que	estiver	sendo	feito
no	paciente	aos	membros	da	família	que	estiverem	presentes.
Integração	de	todos	os	elementos
Questionário	do	capítulo
Múltipla	Escolha
Identifique	a	melhor	opção	que	completa	a	afirmação	ou	responde	à	pergunta.
____					1.										Qual	dos	seguintes	auxiliares	de	memória	pode	ser	usado	para
avaliar	o	nível	de	reatividade	de	um	paciente?
A.	CAB.
B.	AVPU.
C.	ABCDE.
D.	OPQRST.
____					2.										Ao	encontrar	um	paciente	adulto	não	reativo,	você	solicitou
ajuda	e	pediu	que	alguém	procurasse	obter	um	DEA	ou	desfibrilador.	Sua
próxima	ação	deve	ser:
A.	Iniciar	compressões	torácicas.
B.	Reposicionar	a	cabeça	do	paciente.
C.	Abrir	a	via	aérea	e	iniciar	a	ventilação	de	resgate.
D.	Procurar,	simultaneamente,	por	sinais	de	respiração	e	palpar	o
pulso.
____					3.										Durante	que	fase	da	parada	cardíaca	se	realiza	a	RCP?
A.	Fase	sem	fluxo.
B.	Fase	pré-parada.
C.	Fase	de	baixo	fluxo.
D.	Fase	pós-ressuscitação.
____					4.										O	objetivo	da	avaliação	primária	é:
A.	Realizar	exame	físico	detalhado,	da	cabeça	aos	pés.
B.	Determinar	o	número	de	pessoal	necessário	para	prestar
assistência	ao	paciente.
C.	Concentrar-se	na	queixa/razão	principal	que	levou	o	paciente
a	procurar	assistência	médica.
D.	Detectar	a	presença	de	problemas	que	constituem	ameaça	à
vida,	que	requerem	intervenção	rápida.
____					5.										Os	ritmos	de	parada	cardíaca	chocáveis	incluem:
A.	Assistolia	e	AESP.
B.	TVSP	e	assistolia.
C.	AESP	e	FV.
D.	FV	e	TVSP.
____					6.										Qual	(quais)	dos	seguintes	ritmos	cardíacos	é	(são)	observado(s)
de	forma	regular	em	parada	cardíaca	extra-hospitalar?
A.	Assistolia.
B.	Ritmo	idioventricular,	AESP.
C.	FV,	TVSP.
D.	TVSP,	AESP.
____					7.										Durante	a	avaliação	primária,	ao	longo	de	quanto	tempo	dever-
se-á	pesquisar	a	presença	de	pulso?
A.	Pesquisar	o	pulso	por	período	não	superior	a	3	segundos.
B.	Pesquisaro	pulso	por	período	não	superior	a	5	segundos.
C.	Pesquisar	o	pulso	por,	pelo	menos,	5	segundos,	mas	não	mais
de	10	segundos.
D.	Pesquisar	o	pulso	por,	pelo	menos,	10	segundos,	mas	não
mais	de	30	segundos.
____					8.										Qual	dos	seguintes	é	causa	comum	de	pressão	intratorácica
excessiva	durante	as	manobras	de	RCP?
A.	Hiperventilação.
B.	Incapacidade	de	abrir	a	via	aérea	da	vítima.
C.	Frequência	inadequada	de	compressões	torácicas.
D.	Interrupções	frequentes	para	verificação	de	ritmo/pulso.
Correlacionando
Faça	 corresponder	 os	 componentes	 da	 avaliação	 do	 paciente	 com	 as	 suas
descrições.
A.	Impressão	geral
B.	Avaliação	primária
C.	Avaliação	secundária
____					9.										Estabelecer	acesso	endovenoso.
____					10.								À	distância,	avaliar	se	o	paciente	possui	dificuldade	respiratória.
____					11.								Avançar	para	via	aérea	avançada,	se	necessário.
____					12.								Abrir	a	via	aérea	se	o	paciente	não	estiver	reativo.
____					13.								À	distância,	avaliar	a	coloração	cutânea.
____					14.								Realizar	um	ECG	de	12	derivações,	se	apropriado.
____					15.								Aplicar	as	pás	no	tórax	do	paciente	e	efetuar	desfibrilação,	se
indicado.
____					16.								Registrar	os	sinais	vitais;	colocar	oxímetro	de	pulso,	monitorar	a
frequência	cardíaca	e	a	PA.
Respostas	ao	questionário	do	capítulo
Múltipla	Escolha
1.	B.	O	acrônimo	AVPU	é	utilizado	para	avaliar,	de	forma	rápida,	o	nível	de
reatividade	do	paciente.	AVPU	–	Alerta,	responde	a	estímulos	verbais,
responde	a	estímulos	dolorosos,	não	reativos.	ABCDE	é	acrônimo	que
reflete	os	componentes	da	avaliação	primária.	OPQRST	é	o	acrônimo
utilizado	para	avaliar	as	queixas	dolorosas	de	um	paciente.	CAB	é	acrônimo
que	enfatiza	a	importância	da	realização	de	compressões	torácicas	em
primeiro	lugar,	seguido	da	abertura	das	vias	aéreas	e	avaliação	da
respiração,	em	vítimas	de	parada	cardíaca.
OBJ:	Distinguir	entre	os	objetivos	e	componentes	das	avaliações
primária	e	secundária.
2.	D.	Se	encontrar	um	paciente	não	reativo,	solicite	ajuda	e	peça	a	alguém	para
tentar	obter	um	DEA	ou	desfibrilador.	Observe	o	tórax	à	procura	de
movimento,	ao	mesmo	tempo,	que	tenta	sentir	o	pulso	carotídeo	durante	até
10	segundos.	Se	estiver	presente	respiração	agônica	(gasping),	será	um	tipo
de	respiração	anormal	e	não	deve	ser	interpretado	como	sinal	de	respiração
eficaz.	Se	o	paciente	não	tem	pulso,	comece	as	compressões	torácicas.	Se	o
paciente	estiver	respirando	normalmente,	deverá	continuar	a	monitorá-lo
até	a	chegada	de	ajuda	adicional.	Se	o	paciente	não	estiver	respirando
normalmente,	mas	tiver	pulso	presente,	dever-se-á	assegurar	ventilação	de
resgate	e	voltar	a	pesquisar	a	presença	de	pulso	a	cada	2	minutos.
OBJ:	Avaliar	a	abordagem	sistemática	à	assistência	médica	de
emergência	inicial	a	um	paciente	não	reativo.
3.	C.	Foram	descritas	quatro	fases	da	parada	cardíaca:	(1)	a	fase	pré-parada,
(2)	a	fase	sem	fluxo,	(3)	a	fase	de	baixo	fluxo	e	(4)	a	fase	pós-ressuscitação
(Berg	et	al.,	2010).	A	fase	pré-parada	é	o	período	que	precede	a	parada
cardíaca.	A	fase	sem	fluxo	reflete	a	parada	cardíaca	não	tratada.	A	fase	de
baixo	fluxo	ocorre	com	o	início	da	RCP.	Durante	esta	fase	da	parada
cardíaca,	a	única	fonte	das	pressões	de	perfusão	coronariana	e	cerebral	é
proveniente	da	PA	gerada	pelas	compressões	torácicas	de	elevada
qualidade.	A	fase	pós-ressuscitação	inicia-se	com	a	RCE.
OBJ:	Avaliar	as	fases	de	uma	parada	cardíaca.
4.	D.	A	avaliação	primária	é	a	avaliação	prática	e	rápida	para	detectar	a
presença	de	problemas	que	colocam	a	vida	em	risco	e	proceder,
imediatamente,	à	correção	deles.
OBJ:	Diferenciar	entre	os	objetivos	e	os	componentes	das	avaliações
primária	e	secundária.
5.	D.	Os	quatro	ritmos	de	parada	cardíaca	são	TVSP,	FV,	assistolia	e	AESP.	A
TVSP	e	a	FV	são	ritmos	chocáveis.	Desfibrilação	não	está	indicada	na
assistolia	ou	AESP.
OBJ:	Diferenciar	entre	ritmos	de	parada	cardíaca	chocáveis	e	não
chocáveis.
6.	A.	Dados	de	PCEHs	não	traumáticas	em	2014	indicam	que	a	assistolia	foi	o
ritmo	inicial	de	parada	cardíaca	mais	comum	(45,6%),	seguida	pelo	ritmo
idioventricular/AESP	(21,4%),	FV/TVSP/ritmo	chocável	desconhecido
(20,4%)	e	ritmo	não	chocável	desconhecido	(12,5%)	(Centers	for	Disease
Control	and	Prevention,	2014).
OBJ:	Reconhecer	os	ritmos	cardíacos	iniciais	que	são,	normalmente,
registrados	durante	uma	PCEH.
7.	C.	Verifique	se	existe	pulso	durante	pelo	menos	5	segundos,	mas	não	mais
de	10	segundos.	Se	o	paciente	não	tiver	pulso,	comece	as	compressões
torácicas.
OBJ:	Diferenciar	entre	os	objetivos	e	os	componentes	das	avaliações
primária	e	secundária.
8.	A.	A	hiperventilação	é	causa	comum	de	pressão	intratorácica	excessiva
durante	a	RCP.	É	importante	ventilar	o	paciente	durante	a	parada	cardíaca
com	frequência	apropriada	à	idade	e	apenas	com	o	volume	suficiente	para
observar	o	tórax	subir	suavemente.	Ventilar	o	paciente	em	parada	cardíaca
de	forma	muito	rápida,	ou	com	volume	excessivo,	produz	pressão
intratorácica	excessiva,	o	que	resulta	em	diminuição	do	retorno	venoso	para
o	tórax,	diminuição	das	pressões	de	perfusão	coronariana	e	cerebral,
diminuição	do	débito	cardíaco	e	diminuição	das	taxas	de	sobrevivência.
OBJ:	Analisar	as	barreiras	comuns	a	RCP	eficaz	e	as	possíveis	ações	que
podem	ser	tomadas	para	superá-las.
Correlacionando
9.	C
10.	A
11.	C
12.	B
13.	A
14.	C
15.	B
16.	C
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CAPÍTULO	2
Abordagem	da	Via	Aérea
Introdução
Como	profissional	 de	 saúde,	 é	 essencial	 que	você	 seja	 capaz	de	 reconhecer	 se
um	paciente	tem	sinais	e	sintomas	clínicos	de	oxigenação	inadequada,	ventilação
inadequada,	 ou	 ambos,	 e	 saber	 como	 fornecer,	 com	 confiança,	 cuidados	 de
emergência	 adequados	 em	 tais	 situações.	 Este	 capítulo	 descreve	 brevemente	 a
anatomia	 do	 sistema	 respiratório,	 faz	 a	 revisão	 dos	 dispositivos	 usados	 para
fornecer	oxigênio	suplementar,	discute	as	técnicas	para	permeabilizar	a	via	aérea
do	paciente	não	reativo,	aborda	os	dispositivos	utilizados	para	efetuar	ventilação
por	 pressão	 positiva	 e	 discute	 os	 métodos	 para	 confirmar	 o	 posicionamento
apropriado	do	tubo	endotraqueal	(TET).
Resultados	desejados
OBJETIVO	Perante	determinada	situação	clínica,	e	trabalhando	em	equipe,
orientar	 com	 competência	 o	 atendimento	 inicial	 de	 emergência	 do	 paciente
que	sofre	parada	respiratória.
Objetivos	de	aprendizagem
Após	completar	este	capítulo,	você	deverá	ser	capaz	de:
1.	Diferenciar	entre	dificuldade	respiratória,	insuficiência	respiratória	e
parada	respiratória	e	implementar	um	plano	de	tratamento	com	base	na
gravidade	do	comprometimento	respiratório	do	paciente.
2.	Discutir	a	avaliação	da	oxigenação	e	ventilação	com	o	uso	da	oximetria
de	pulso	e	capnografia.
3.	Descrever	as	vantagens,	desvantagens,	o	fluxo	de	oxigênio	em	litros	por
minuto	e	a	porcentagem	de	oxigênio	estimada	fornecida	com	cada	um
dos	seguintes	dispositivos:	cânula	nasal,	máscara	facial	simples,	máscara
de	reinalação	parcial	e	máscara	não	reinalante.
4.	Descrever	e	demonstrar	as	etapas	necessárias	para	a	realização	das
manobras	de	inclinação	da	cabeça,	elevação	doqueixo,	elevação	e	tração
da	mandíbula,	e	elevação	e	tração	da	mandíbula	sem	inclinação	da
cabeça,	bem	como	relacionar	os	mecanismos	de	lesão	na	abertura	das
vias	aéreas.
5.	Descrever	e	demonstrar	o	procedimento	de	aspiração	da	via	aérea
superior	e	discutir	possíveis	complicações	associadas	a	este
procedimento.
6.	Discutir	as	indicações,	contraindicações,	vantagens	e	desvantagens	das
cânulas	orofaríngea	e	nasofaríngea,	e	demonstrar	como	escolher	o
tamanho	correto	e	inserir	cada	um	destes	adjuvantes	de	via	aérea.
7.	Descrever	os	métodos	existentes	para	o	uso	de	ventilação	com	pressão
positiva.
8.	Distinguir	entre	pressão	positiva	contínua	das	vias	aéreas	(CPAP)	e
pressão	positiva	das	vias	aéreas	em	dois	níveis	(BiPAP).
9.	Descrever	o	fluxo	de	oxigênio	em	litros	por	minuto,	e	a	concentração
estimada	de	oxigênio	inspirado	fornecido	por	máscara	de	bolso	e	por
dispositivo	bolsa-válvula-máscara	(DBM).
10.	Descrever	e	demonstrar	o	método	de	ventilação	com	DBM	e	dois
socorristas.
11.	Reconhecer	sinais	de	ventilação	por	bolsa-válvula-máscara	(VBM)
adequada	e	inadequada.
12.	Distinguir	entre	dispositivos	de	via	aérea	extraglóticos	e	intraglóticos.
13.	Descrever	os	métodos	utilizados	na	confirmação	da	colocação	correta
de	tubo	endotraqueal	(TET).
Plano	de	aprendizagem
•	Leia	este	capítulo	antes	da	aula.	Aproveite	o	tempo	para	realçar	conceitos
importantes	enquanto	lê.
•	Treine	o	domínio	das	seguintes	medicações:	O2.
•	Treine	o	domínio	das	seguintes	competências:
•	Assegurar	as	condições	de	segurança	do	local	e	o	uso	de	equipamento	de
proteção	pessoal.
•	Assumir	funções	de	membro	da	equipe	ou	atuar	como	membro	da	equipe
em	situação	de	paciente	simulado.
•	Orientar	ou	realizar	avaliação	inicial	do	paciente.
•	Reconhecer	sinais	e	sintomas	de	comprometimento	respiratório.
•	Desenvolver	e	implementar	plano	de	tratamento	com	base	na	gravidade	do
comprometimento	respiratório	do	paciente,	história,	exame	físico	e
resultados	dos	testes	diagnósticos.
•	Obter	sinais	vitais,	colocar	acessos	vasculares,	proceder	à	monitorização
com	oxímetro	de	pulso	e	monitor	cardíaco	e	de	pressão	arterial	e	fornecer
O2	suplementar,	se	indicado.
•	Demonstrar	métodos	manuais	para	abrir	a	via	aérea.
•	Demonstrar	o	procedimento	para	aspiração	da	via	aérea	superior.
•	Demonstrar	como	escolher	o	tamanho	adequado	e	inserir	cânula
orofaríngea	e	nasofaríngea.
•	Realizar	VBM	com	dois	socorristas	quando	indicado.
•	Demonstrar	como	solucionar	problemas	de	VBM	inadequada.
•	Demonstrar	como	confirmar	o	posicionamento	correto	de	um	TET.
•	Analisar	o	seu	desempenho	como	líder	de	equipe	ou	membro	dela	durante
a	reunião	dos	socorristas	(debriefing)	após	o	evento.
•	Desenvolva	e	use	cartões	didáticos	(flashcards),	fluxogramas	e	mnemônicos
para	ajudar	a	reter	melhor	as	informações	apresentadas.
•	Complete	o	questionário	do	capítulo	e	reveja	as	respostas	do	questionário
fornecidas.
•	Leia	o	estudo	de	caso	no	final	deste	capítulo	e	responda	a	cada	pergunta	que
segue.	Compare	as	suas	respostas	com	as	respostas	fornecidas	no	final	do
estudo	de	caso.
Palavras-chave
Capnografia	Análise	contínua	e	registro	das	concentrações	de	dióxido	de
carbono	nos	gases	respiratórios.
Carina	Local	onde	a	traqueia	se	divide	em	brônquios	primário	esquerdo	e
direito.
Membrana	cricotireóidea	Membrana	fibrosa	localizada	entre	as	cartilagens
cricoide	e	tireoide.
Epiglote	Pequeno	pedaço	de	cartilagem	localizado	na	parte	superior	da	laringe
que	impede	a	entrada	de	material	estranho	na	traqueia	durante	a
deglutição.
Glote	Cordas	vocais	verdadeiras	e	o	espaço	existente	entre	elas.
Palato	duro	Porção	óssea	do	teto	da	boca	que	forma	o	assoalho	da	cavidade
nasal.
Cânula	nasal	Pedaço	de	tubulação	de	plástico	com	dois	pinos	macios	que	se
projetam	da	tubulação;	usada	para	administrar	oxigênio	suplementar	a
pacientes	que	respiram	espontaneamente.
Oxigenação	Processo	de	obtenção	de	oxigênio	para	o	corpo	e	para	os	seus
tecidos	para	o	metabolismo.
Oxímetro	de	pulso	Pequeno	instrumento	com	sensor	de	luz	que	calcula
rapidamente	a	porcentagem	de	hemoglobina	saturada	com	oxigênio	em
leito	capilar	pulsante.
Respiração	Troca	de	oxigênio	e	dióxido	de	carbono	durante	o	metabolismo
celular.
Máscara	facial	simples	Dispositivo	de	administração	de	oxigênio	que
consiste	em	um	reservatório	de	plástico	que	se	encaixa	sobre	o	nariz	e	a
boca	do	paciente	e	um	tubo	de	pequeno	diâmetro	ligado	à	base	da	máscara
por	meio	da	qual	o	oxigênio	é	fornecido;	também	chamada	máscara-
padrão.
Palato	mole	A	parte	de	trás	do	teto	da	boca	que	é	composta	por	membrana
mucosa,	fibras	musculares	e	glândulas	mucosas.
Úvula	Tecido	carnudo	que	se	projeta	para	baixo	do	palato	mole	e	para	a
porção	posterior	da	cavidade	oral.
Valécula	O	espaço	ou	“bolsa”	entre	a	base	da	língua	e	a	epiglote.
Ventilação	Movimento	mecânico	do	gás	ou	ar	para	dentro	e	para	fora	dos
pulmões.
Revisão	anatômica
Vias	Aéreas	Superiores
A	via	aérea	superior	estende-se	da	boca	e	do	nariz	até	a	traqueia	superior.	A	via
aérea	 superior	 funciona	 como	 passagem	 para	 o	 fluxo	 de	 gás;	 para	 filtragem,
aquecimento	 e	 umidificação	 do	 ar;	 e	 para	 proteger	 as	 superfícies	 do	 trato
respiratório	 inferior	 (Fig.	2.1).	A	 via	 aérea	 superior	 também	 está	 envolvida	 na
fonação	e	nos	sentidos	do	olfato	e	do	paladar.
FIGURA	2.1 	Estruturas	da	via	aérea	superior.	(De	Applegate:	The	anatomy	and
physiology	learning	system,	ed	4,	2011,	Saunders.)
A	 cavidade	 nasal	 e	 a	 boca	 encontram-se	 na	 faringe	 (i.	 e.,	 na	 garganta).	 A
faringe	 estende-se	 das	 cavidades	 nasais	 até	 a	 laringe	 e	 inclui	 três	 partes:
nasofaringe,	 orofaringe	 e	 laringofaringe	 ou	 hipofaringe.	 A	 faringe	 é	 uma
passagem	comum	aos	 sistemas	 respiratório	 e	digestivo.	A	 separação	dos	 tratos
respiratório	e	digestivo	ocorre	imediatamente	abaixo	da	laringofaringe.
A	 nasofaringe	 está	 localizada	 na	 extremidade	 posterior	 da	 cavidade	 nasal,
estendendo-se	até	a	ponta	da	úvula.	O	revestimento	mucoso	da	nasofaringe	filtra,
aquece	e	umidifica	o	ar.	A	nasofaringe	contém	duas	tonsilas	faríngeas	(também
chamadas	 adenoides)	 e	 as	 aberturas	 do	 tubo	 de	 Eustáquio.	 Os	 tecidos	 da
nasofaringe	 são,	 extremamente,	 delicados	 e	 vascularizados.	 A	 colocação
inadequada,	 ou	 excessivamente	 agressiva,	 de	 tubos	 endotraqueais	 ou	 de
dispositivos	da	via	aérea	pode	resultar	em	hemorragia	significativa.
A	orofaringe	começa	na	úvula,	que	constitui	um	tecido	carnudo	que	se	projeta
para	baixo	do	palato	mole	e	para	a	porção	posterior	da	cavidade	oral.	A	porção
posterior	da	cavidade	oral	abre-se	para	a	orofaringe.	A	orofaringe	estende-se	até
a	 borda	 superior	 da	 epiglote.	 A	 epiglote	 é	 um	 pequeno	 pedaço	 de	 cartilagem
localizado	na	parte	superior	da	laringe	que	impede	a	entrada	de	material	estranho
na	traqueia	durante	a	deglutição.	A	orofaringe	está	envolvida	na	respiração	e	na
digestão.	A	orofaringe	anterior	abre-se	para	a	cavidade	oral,	que	compreende	os
lábios,	bochechas,	dentes,	língua	e	palatos	duro	e	mole	(Fig.	2.2).	O	teto	anterior
da	 cavidade	 oral	 é	 formado	 pelo	 osso	 maxilar	 e	 é	 chamado	 palato	 duro.	 A
porção	posterior	do	teto	da	boca	é	chamada	palato	mole	porque	é	composta	de
membrana	 mucosa,	 fibras	 musculares	 e	 glândulas	 mucosas.	 As	 bochechas
formam	as	paredes,	e	a	língua	domina	o	chão	da	cavidade	oral.	Localizado	nas
paredes	laterais	da	orofaringe	está	um	par	de	tonsilas	palatinas	que	pode	causar
obstrução	parcial	das	vias	aéreas	se	ficar,	excessivamente,	aumentado.	O	espaço
(ou	 “bolso”)	 entre	 a	 base	 da	 língua	 e	 a	 epiglote	 é	 chamado	 valécula.	 Ao	 se
efetuar	intubação	orotraqueal,	a	epiglote	é	levantada	para	fora	do	caminho	para
visualizar	a	área	durante	a	passagem	do	tubo	traqueal	entre	as	cordas	vocais.	A
valécula	constitui	um	marco	anatômico	 importante,	que	deverá	ser	 identificado
durante	a	intubação	de	um	paciente	com	o	uso	de	lâmina	de	laringoscópio	curvo.
FIGURA	2.2 	Vista	frontal	da	boca	aberta	mostrando	as	estruturas
principais.	(De	Patton	K,	Thibodeau	G:	Anatomy	&	physiology,ed	7,	St.	Louis,	2013,
Mosby.)
A	laringofaringe	estende-se	da	borda	superior	da	epiglote	à	glote,	que	engloba
as	cordas	vocais	verdadeiras	e	o	espaço	entre	elas	(i.	e.,	abertura	glótica).	A	glote
é	 a	 parte	 mais	 estreita	 da	 laringe	 no	 indivíduo	 adulto.	 A	 laringofaringe	 está
ligada	ao	esôfago	e	está	envolvida	na	respiração	e	na	digestão.
Dica	ACLS
No	paciente	não	reativo,	pode	ocorrer	obstrução	parcial	ou	completa	das	vias
aéreas	quando	os	músculos	da	língua	e	da	laringofaringe	relaxam,	permitindo
assim	 que	 a	 língua	 e	 outros	 tecidos	 moles	 bloqueiem	 a	 abertura	 da
laringofaringe.
A	laringe	(i.	e.,	caixa	de	voz)	 liga	a	faringe	à	 traqueia	ao	nível	das	vértebras
cervicais.	Ela	conduz	o	ar	entre	a	faringe	e	os	pulmões;	impede	que	alimentos	e
substâncias	 estranhas	 entrem	 na	 traqueia;	 e	 aloja	 as	 cordas	 vocais,	 que	 estão
envolvidas	na	produção	da	fala.	A	laringe	é	uma	estrutura	tubular	composta	por
músculos,	 ligamentos	e	nove	cartilagens	(Fig.	2.1).	A	cartilagem	tireoide	(i.	e.,
maçã	de	Adão)	é	 a	maior	cartilagem	da	 laringe	e	em	posição	mais	 superior.	É
mais	pronunciada	em	homens	adultos	do	que	em	mulheres	adultas.	A	glândula
tireoide	fica	sobre	a	superfície	externa	da	cartilagem	da	tireoide.	As	cartilagens
aritenoides	em	forma	de	pirâmide	da	laringe	servem	como	ponto	de	ligação	para
as	cordas	vocais.	As	cartilagens	aritenoides	muitas	vezes	servem	como	ponto	de
referência	importante	durante	a	intubação.
A	 cartilagem	 cricoide	 localiza-se	 inferiormente	 à	 cartilagem	 tireoide.	 É
considerada	 como	 o	 primeiro	 anel	 traqueal,	 e	 é	 o	 único	 anel	 completo	 de
cartilagem	na	laringe.	As	outras	cartilagens	da	laringe	são	anéis	incompletos,	em
forma	de	C,	na	superfície	posterior.	Os	anéis	em	forma	de	C	estão	abertos	para
permitir	 que	o	 esôfago,	 que	 se	 encontra	 por	 trás	 da	 traqueia,	 possa	 se	 projetar
para	a	frente	à	medida	que	os	alimentos	progridem	para	o	estômago.	O	diâmetro
mais	 estreito	 da	 via	 aérea	 em	 lactentes	 e	 crianças	menores	 de	 10	 anos	 está	 na
cartilagem	cricoide.	A	membrana	cricotireóidea	é	membrana	fibrosa	que	está
localizada	entre	as	cartilagens	cricoide	e	tireoide.	Este	local	pode	ser	usado	para
abordagem	alternativa	da	via	aérea	e	para	colocação	cirúrgica	de	dispositivos	de
via	aérea.
Dica	ACLS
A	estimulação	da	laringe	por	lâmina	de	laringoscópio,	tubo	traqueal	ou	cateter
de	 aspiração	 pode	 resultar	 em	 bradicardia,	 hipotensão	 e	 diminuição	 da
frequência	ventilatória,	porque	a	laringe	é	inervada	com	terminações	nervosas
dos	nervos	vagos.	Caso	estes	efeitos	ocorram,	vigie	o	paciente	com	cuidado	e
interrompa	o	tratamento	responsável	pela	sua	ocorrência.
Vias	Aéreas	Inferiores
As	vias	aéreas	inferiores	estendem-se	desde	a	traqueia	inferior	até	os	alvéolos	e
estão	 envolvidas	 na	 troca	 de	 oxigênio	 e	 dióxido	 de	 carbono.	O	 ar	move-se	 da
laringe	por	meio	da	abertura	glótica	para	a	traqueia.	A	traqueia	adulta	tem	cerca
de	12	cm	de	comprimento	e	tem	diâmetro	interno	de	cerca	de	2	cm.	Ela	se	divide
ou	bifurca	 em	dois	 tubos	 separados	 chamados	brônquios	 primários	 esquerdo	 e
direito	(Fig.	2.3).	O	ponto	em	que	a	traqueia	se	divide	nos	brônquios	primários
direito	 e	 esquerdo	 é	 chamado	 carina.	 O	 brônquio	 direito	 desemboca	 em	 três
lobos	do	pulmão	e	o	brônquio	esquerdo	em	dois.	O	brônquio	primário	direito	é
mais	curto,	mais	largo	e	mais	reto	ou	menos	angulado	que	o	esquerdo,	porque	o
coração	ocupa	espaço	na	cavidade	torácica	esquerda.	Portanto,	quando	um	tubo
traqueal	 é	 inserido	 muito	 profundamente,	 ou	 ocorre	 aspiração	 de	 material
estranho,	 é	mais	 provável	 que	 entrem	 no	 brônquio	 primário	 direito	 do	 que	 no
esquerdo.
FIGURA	2.3 	Traqueia	de	criança	e	adulto	mostrando	os	ângulos
diferentes	da	bifurcação	dos	brônquios	primários.	(De	Kacmarek	R,	Stoller	J,
Heuer	A:	Egan’s	fundamentals	of	respiratory	care,	ed	11,	Elsevier,	2017.)
As	paredes	da	traqueia	são	suportadas	e	mantidas	abertas	por	uma	série	de	16
a	20	anéis	cartilaginosos	em	forma	de	C.	A	área	entre	as	cartilagens	traqueais	é
composta	 por	 tecido	 conjuntivo	 e	 músculo	 liso,	 que	 permite	 alterações	 no
diâmetro	 da	 traqueia.	 O	 músculo	 liso	 traqueal	 é	 inervado	 pela	 divisão
parassimpática	do	sistema	nervoso	autônomo.
Internamente,	a	traqueia	é	revestida	por	membrana	mucosa	que	contém	cílios,
bem	como	células	produtoras	de	muco.	Os	cílios	varrem	os	materiais	estranhos
para	fora	da	via	aérea	e	o	muco	também	pode	capturar	material	particulado,	que
é	então	expulso	durante	a	 tosse.	A	obstrução	da	 traqueia	resultará	em	morte	se
não	for	corrigida	em	poucos	minutos.
Os	 brônquios	 primários	 ramificam-se	 para	 estreitar	 ao	 nível	 dos	 brônquios
secundário	e	terciário,	que	então	se	ramificam	em	bronquíolos.	À	medida	que	os
brônquios	 continuam	 a	 se	 dividir	 no	 tecido	 pulmonar	 e	 se	 tornam	 passagens
menores,	 eles	 passam	 a	 denominar-se	 bronquíolos.	 Estes	 são	 compostos,
inteiramente,	 por	 músculo	 liso	 que	 é	 suportado	 pelo	 tecido	 conjuntivo.	 Os
bronquíolos	são	responsáveis	pela	regulação	do	fluxo	de	ar	para	os	alvéolos.	A
estimulação	 dos	 receptores	 beta2	 nos	 bronquíolos	 resulta	 no	 relaxamento	 do
músculo	liso	brônquico.	Após	múltiplas	subdivisões,	os	bronquíolos	dividem-se
em	minúsculos	tubos	chamados	ductos	alveolares,	onde	a	troca	gasosa	se	torna
possível	 pela	 primeira	 vez.	 Esses	 ductos	 terminam	 em	 alvéolos,	 que	 são
minúsculos	 sacos	 de	 ar.	 Cada	 pulmão	 de	 adulto	 médio	 contém	 cerca	 de	 300
milhões	de	alvéolos,	e	cada	alvéolo	é	rodeado	por	capilar	pulmonar.	O	oxigênio
difunde-se	por	meio	das	finas	paredes	dos	alvéolos	até	os	capilares,	e	o	dióxido
de	carbono	difunde-se	dos	capilares	para	os	alvéolos.
O	paciente	com	comprometimento	respiratório
[Objetivo	1]
As	 queixas	 respiratórias	 são	 comuns	 em	 pacientes	 de	 todas	 as	 idades.
Dificuldade	respiratória,	insuficiência	respiratória	e	parada	respiratória	refletem
níveis	 crescentes	 de	 gravidade	 do	 comprometimento	 respiratório.	Os	 sinais	 de
ventilação	adequada	 incluem:	a	capacidade	de	respirar	em	frequência	 regular	e
dentro	 dos	 limites	 normais	 para	 a	 idade	 do	 paciente,	 a	 elevação	 e	 a	 retração
equivalentes	do	tórax	com	cada	respiração,	profundidade	de	respiração	adequada
(i.	e.,	o	volume	corrente)	e	a	capacidade	de	proferir	frases	completas	sem	fazer
pausas.	Os	sinais	de	ventilação	inadequada	incluem	os	seguintes:
•	Frequência	respiratória	muito	rápida	ou	lenta	para	a	idade	do	paciente.
•	Sons	respiratórios	anormais	(estridor,	sibilância,	crepitações,	silêncio
respiratório,	não	simétricos).
•	Esforço	respiratório	anormal	(retrações,	uso	dos	músculos	acessórios,
sudorese,	posição	de	tripé,	narinas	dilatadas,	lábios	franzidos).
•	Padrão	respiratório	irregular.
•	Ansiedade,	concentração	no	esforço	respiratório.
•	Confusão,	inquietação.
•	Profundidade	anormal	da	respiração,	sendo	muito	profunda	ou	muito
superficial.
•	Incapacidade	de	proferir	frases	completas.
•	Movimento	inadequado	da	parede	torácica	(paradoxal,	restrito,	assimétrico).
•	Dor	aos	movimentos	respiratórios.
Os	 sinais	 de	 desconforto	 respiratório	 refletem	 tentativa	 de	 compensar	 a
hipóxia	e	podem	incluir	mudanças	no	estado	mental	(p.	ex.,	ansiedade,	agitação,
diminuição	 da	 capacidade	 de	 concentração),	 dilatação	 das	 narinas,	 palidez	 ou
manchas,	retrações,	estridor,	taquipneia,	sibilos	e	uso	dos	músculos	acessórios	da
respiração.	 Uma	 vez	 que	 as	 causas	 de	 dificuldade	 respiratória	 são	 várias,	 as
possíveis	intervenções	terapêuticas	incluem:	permissão	ao	paciente	para	assumir
posição	 de	 conforto,	 administração	 de	 oxigênio	 suplementar,	 se	 indicado,	 e
terapia	 farmacológica	 (p.	 ex.,	 broncodilatadores).	 Dificuldade	 respiratória	 não
corrigida	pode	levar	a	insuficiência	respiratória.
A	insuficiência	respiratória	aguda	desenvolve-se	quando	a	troca	de	oxigênio	e
dióxido	 de	 carbono	 nos	 pulmões	 é	 inadequada.	 Insuficiência	 respiratória
hipoxêmica	refere-se	à	insuficiência	respiratória	associadaà	falha	na	oxigenação,
enquanto	 insuficiência	 respiratória	 hipercápnica	 está	 associada	 à	 falha	 na
ventilação	 (Casserly	 e	 Rounds,	 2010).	 Os	 sinais	 de	 insuficiência	 respiratória
iminente	 incluem:	 agitação,	 irritabilidade,	 confusão,	 letargia,	 uso	 de	músculos
acessórios,	 dilatação	 das	 narinas,	 respiração	 com	 lábios	 franzidos,	 retrações
torácicas,	 taquipneia	 e	 palidez,	 manchas	 ou	 cianose,	 apesar	 da	 instituição	 de
oxigenoterapia.	Embora	 a	 taquicardia	 seja,	muitas	vezes,	 vista	na	 insuficiência
respiratória	 precoce,	 o	 paciente	 pode	 se	 tornar	 bradicárdico	 com	 parada
respiratória	 iminente.	 Dependendo	 da	 causa	 e	 da	 gravidade,	 as	 possíveis
intervenções	 terapêuticas	 na	 insuficiência	 respiratória	 podem	 incluir	 aspiração,
administração	 de	 oxigênio	 suplementar,	 ventilação	 não	 invasiva	 com	 pressão
positiva	 (VNPP),	 VBM	 e	 tratamento	 de	 fatores	 contributivos	 ou	 causadores
específicos.
Com	a	parada	respiratória,	o	paciente	 fica	não	reativo,	sem	expansão	visível
do	tórax,	sem	esforço	ventilatório	e	com	tônus	muscular	fraco.	As	intervenções
terapêuticas	 incluem:	 o	 uso	 de	 manobras	 manuais	 para	 abrir	 as	 vias	 aéreas,
remoção	de	corpo	estranho,	se	for	o	caso,	inserção	de	dispositivo	orofaríngeo	ou
nasofaríngeo,	aspiração,	VBM	com	oxigênio	 suplementar,	possível	 inserção	de
via	aérea	avançada	por	clínico	adequadamente	 treinado	e	 tratamento	de	fatores
contribuintes	ou	causais	específicos.
Avaliação	do	Paciente
[Objetivo	2]
Ao	aproximar-se	do	paciente	com	queixas	 respiratórias,	 forme	 impressão	geral
para	determinar	se	o	paciente	está	doente	(i.	e.,	instável)	ou	não	(i.	e.,	estável)	e
para	determinar	a	urgência	da	avaliação	e	de	cuidados	adicionais.	Ao	formar	a
impressão	geral,	a	presença	de	estado	mental	alterado,	incapacidade	de	manter	o
esforço	 ventilatório	 e/ou	 a	 presença	 de	 manchas	 ou	 cianose	 constituem	 um
sinalizador	 vermelho	 que	 sugere	 parada	 respiratória	 iminente	 e	 justifica
intervenção	 imediata	 (McEvoy,	 2013).	 Narinas	 dilatadas	 e	 uso	 de	 músculos
acessórios	 são	 sinais	 que	 sugerem	 que	 o	 paciente	 está	 lutando	 para	 respirar.
Observar	 a	 posição	 do	 paciente	 pode	 ser	 útil	 para	 determinar	 a	 gravidade	 do
problema	 respiratório.	 Por	 exemplo,	 um	 paciente	 que	 está	 sentado	 na	 posição
vertical	com	os	cotovelos	apoiados	em	uma	mesa	ou	com	as	mãos	nos	joelhos	e
cotovelos	para	 fora	enquanto	se	 inclina	para	a	 frente	está	assumindo	a	posição
em	 tripé.	 Se	 achados	 anormais	 estiverem	 presentes,	 seja	 rápido	 e	 prossiga,
imediatamente,	para	a	avaliação	primária	e	comece	os	cuidados	de	emergência.
Se	 a	 condição	 do	 paciente	 não	 parecer	 urgente,	 trabalhe	 em	 ritmo	 razoável	 e
proceda	 de	 forma	 sistemática	 à	 avaliação	 do	 paciente.	 Como	 a	 condição	 do
paciente	pode	mudar	rapidamente,	é	importante	reavaliá-lo	com	frequência.
Se	 o	 paciente	 estiver	 reativo,	 faça-lhe	 perguntas	 para	 determinar	 o	 nível	 de
reatividade	e	a	adequação	das	vias	aéreas	e	da	respiração.	Observe	se	o	paciente
está	agitado,	confuso,	 inquieto	ou	combativo,	sinais	que	podem	ser	o	resultado
de	hipóxia.	Observe	 também,	 se	o	paciente	 é	 capaz	de	proferir	 frases	 antes	de
parar	para	respirar	ou	se	existem	queixas	de	dispneia	depois	de	proferir	apenas
algumas	palavras.	Se	o	paciente	não	responder,	podem	ser	necessárias	manobras
manuais	para	abrir	as	vias	aéreas.	As	manobras	manuais	para	abertura	das	vias
aéreas	são	discutidas	mais	adiante	neste	capítulo.
A	 avaliação	 da	 respiração	 do	 paciente	 deve	 incluir	 avaliação	 do	 volume
corrente	 (i.	 e.,	 a	 profundidade	 da	 respiração),	 a	 frequência	 da	 ventilação	 e	 a
simetria	do	movimento	em	cada	respiração.	A	ventilação	 (que	é,	muitas	vezes,
denominada	erroneamente	como	respiração)	é	o	movimento	mecânico	do	ar	para
dentro	e	para	fora	dos	pulmões.	A	respiração	é	a	troca	de	oxigênio	e	dióxido	de
carbono	 durante	 o	 metabolismo	 celular.	 Durante	 a	 respiração	 normal	 e
silenciosa,	um	homem	adulto	movimenta	cerca	de	500	mL	(5	a	7	mL/kg)	de	ar
para	 dentro	 e	 para	 fora	 do	 trato	 respiratório	 a	 cada	 respiração	 (Douce,	 2009);
essa	 quantidade	 é	 chamada	 volume	 corrente.	 A	 expansão	 do	 tórax	 deve	 ser
adequada	 ao	 volume	 corrente	 suficiente	 para	 fazer	 o	 tórax	 expandir	 de	 forma
igual,	 sem	 uso	 excessivo	 de	 músculos	 acessórios	 durante	 a	 inspiração	 ou	 a
expiração.	 Pesquise	 sinais	 de	 aumento	 do	 trabalho	 da	 respiração,	 como,	 a
respiração	 com	 lábios	 franzidos,	 o	 uso	 de	 músculos	 acessórios,	 inclinação	 do
paciente	 para	 a	 frente	 para	 respirar	 ou	 retrações	 torácicas.	 Proceda,	 com
frequência,	 à	 ausculta	 dos	 sons	 respiratórios	 para	 detectar	 diminuição	 da
ventilação,	crepitação,	sibilos	ou	roncos.	Se	a	respiração	for	inadequada,	deve-se
fornecer	oxigênio	suplementar,	se	indicado	e,	se	necessário,	fornecer	ventilação
por	 pressão	 positiva.	 Os	 dispositivos	 de	 entrega	 de	 oxigênio	 e	 as	 técnicas	 de
ventilação	por	pressão	positiva	são	discutidos	mais	adiante	neste	capítulo.
Avalie	 a	 frequência	 cardíaca,	 a	qualidade	do	pulso,	 a	 temperatura,	 a	 cor	 e	 a
umidade	da	pele	do	paciente.	Calcule	o	escore	da	Escala	de	Coma	de	Glasgow,
avalie	 a	 necessidade	 de	 utilizar	 desfibrilador	 e	 exponha	 áreas	 pertinentes	 do
paciente	 para	 exame	 posterior,	 conforme	 necessário.	 Obtenha	 os	 sinais	 vitais,
monitore-o	 com	 oxímetro	 de	 pulso,	 monitor	 cardíaco	 e	 monitor	 de	 pressão
arterial,	e	obtenha	uma	história	clínica	focada.
Oximetria	de	Pulso
[Objetivo	2]
Oxigenação	é	o	processo	de	obtenção	de	oxigênio	para	o	corpo,	para	os	tecidos
e	para	o	metabolismo.	Oxímetro	de	pulso,	comumente	chamado	ox	pulso,	é	um
pequeno	instrumento	com	sensor	de	luz	que	calcula,	rapidamente,	a	porcentagem
de	 hemoglobina	 que	 é	 saturada	 com	 oxigênio	 em	 leito	 capilar	 pulsante.	 Este
cálculo	é	chamado	saturação	de	oxigênio	periférico	ou	SpO2.	O	oxímetro	exibe
esse	 valor	 como	 porcentagem,	 e	 a	 frequência	 de	 pulso	 do	 paciente,	 no	 seu
monitor.	O	sensor	do	oxímetro	é,	normalmente,	colocado	em	um	dedo	da	mão
(Fig.	2.4),	mas	a	testa,	o	lóbulo	da	orelha	ou	o	dedão	do	pé	também	podem	ser
usados	com	a	seleção	de	sensor	apropriado	para	o	local	escolhido.	Por	exemplo,
o	 sensor	 adesivo	 ou	 em	 forma	 de	 clipe	 pode	 ser	 usado	 para	 um	 dedo,	mas	 o
sensor	de	testa	é	geralmente	adesivo.
FIGURA	2.4 	Aplicação	no	dedo	de	sensor	de	oximetria	de	pulso.	(De
Bonewit-West	K:	Clinical	procedures	for	medical	assistants,	ed	9,	St.	Louis,	2015,	Saunders.)
Os	sensores	de	oximetria	de	pulso	podem	ser	descartáveis	ou	reutilizáveis.	Ao
usar	sensor	descartável,	avalie	o	local	a	cada	2	a	4	horas	e	substitua	o	sensor	a
cada	24	horas	(Schutz,	2011).	Avalie	o	local	para	a	diminuição	da	temperatura,
diminuição	do	pulso	periférico,	cianose	e	integridade	do	tecido.	Os	sensores	de
clipe	 reutilizáveis	 são,	 geralmente,	 utilizados	 para	 a	 verificação	 rápida	 dos
valores	de	oximetria	de	pulso,	monitorização	 de	 forma	 contínua	 por	menos	 de
dez	 minutos	 e	 monitorização	 de	 pacientes	 imóveis.	 Quando	 estiver	 em	 uso
sensor	reutilizável,	avalie	o	local	a	cada	2	horas	e	mude	o	local	a	cada	4	horas
(Schutz,	2011).
Algumas	 indicações	 possíveis	 para	 a	 monitorização	 por	 oximetria	 de	 pulso
contínua	incluem	as	seguintes:
•	Paciente	com	via	aérea	crítica	ou	instável.
•	Paciente	que	necessita	de	terapia	com	oxigênio.
•	Durante	a	transferência	intra	e	inter-hospitalar	de	paciente	crítico.
•	Durante	hemodiálise.
•	Paciente	que	tenha	condição	instável,	ou	durante	procedimento	que	altere	a
saturação	de	oxigênio,	ou	que	tenha	história	que	sugira	risco	de	dessaturação
significativa.
A	oximetria	de	pulso	pode	ter	baixa	precisão	em	situações	que	envolvam	fluxo
sanguíneo	 capilar	 deficiente,	 concentração	 anormal	 de	 hemoglobina	 ou	 forma
anormal	 da	molécula	 de	 hemoglobina.	Exemplos	 de	 condições	 que	 podem	dar
resultados	enganadores	estão	listados	no	Quadro2.1.
Quadro	2.1			Fatores	que	Afetam	a	Precisão	das
Leituras	do	Oxímetro	de	Pulso
•	Anemia	(evidência	contraditória).
•	Unhas	artificiais	de	acrílico	(evidência	contraditória).
•	Luzes	de	ambiente	claras,	tais	como	luz	do	sol,	ou	lâmpadas	cirúrgicas,
fluorescentes	ou	de	aquecimento	(evidência	contraditória).
•	Intoxicação	por	monóxido	de	carbono	ou	cianeto	ou	presença	de	outras
moléculas	que	se	ligam	à	hemoglobina.
•	Esmalte	escuro	ou	metálico	(evidência	contraditória).
•	Pigmentação	cutânea	escura.
•	Medicações	(p.	ex.,	vasoconstritores).
•	Artefatos	de	movimento.
•	Má	perfusão	periférica	como	resultado	de	parada	cardíaca,	choque,
hipotensão	ou	hipotermia.
Dica	ACLS
O	oxímetro	de	pulso	é	complemento	—	não	substituição	—	da	avaliação	do
paciente	 vigil.	 Você	 deve	 correlacionar	 seus	 achados	 de	 avaliação	 com	 as
leituras	do	oxímetro	de	pulso	para	determinar	intervenções	apropriadas	para	o
paciente.
Monitorização	do	Dióxido	de	Carbono
[Objetivo	2]
O	dióxido	de	carbono	é	produzido	durante	o	metabolismo	celular,	 transportado
para	os	pulmões	pelo	sistema	circulatório	e	excretado	pelos	pulmões	durante	a
ventilação.	A	capnografia	é	a	análise	e	o	registro	contínuo	das	concentrações	de
CO2	 nos	 gases	 respiratórios.	A	 capnografia	 fornece	 aos	 profissionais	 de	 saúde
informações	 do	 paciente	 respiração	 a	 respiração,	 permitindo	 assim,	 o
reconhecimento	precoce	de	hipoventilação,	apneia	ou	obstrução	das	vias	aéreas
e,	 portanto,	 prevenindo	 episódios	 hipóxicos.	 A	 monitorização	 do	 dióxido	 de
carbono	 exalado	 com	 capnometria	 ou	 capnografia	 pode	 detectar	 alterações	 no
metabolismo,	 na	 circulação,	 na	 respiração,	 nas	 vias	 aéreas	 ou	 no	 sistema
respiratório.
Os	 dispositivos	 de	 detecção	 do	 dióxido	 de	 carbono	 exalado	 são	 usados	 em
conjunto	com	a	história	e	avaliação	clínica	do	paciente,	que	pode	incluir:	estado
mental,	sons	pulmonares,	pulso	e	cor	da	pele.	Exemplos	de	situações	em	que	a
monitorização	do	CO2	exalado	é	utilizada	com	frequência	incluem:
•	Avaliação	da	adequação	da	ventilação	em	pacientes	com	estado	mental
alterado,	broncoespasmo,	asma,	doença	pulmonar	obstrutiva	crônica
(DPOC),	anafilaxia,	insuficiência	cardíaca,	overdose	de	drogas,	acidente
vascular	cerebral,	choque	ou	comprometimento	circulatório.
•	Confirmação	da	colocação	correta	do	tubo	traqueal	(a	capnografia	não	deve
ser	usada	como	o	único	meio	para	avaliar	a	colocação	do	tubo	traqueal)	e
monitorização	contínua	da	posição	do	tubo	traqueal	(inclusive	durante	o
transporte	do	paciente).
•	Avaliação	da	eficácia	das	compressões	torácicas	durante	os	esforços	de
ressuscitação	e	detecção	do	retorno	subsequente	da	circulação	espontânea
(RSCE).
•	Monitorização	dos	níveis	de	CO2	exalado	em	pacientes	com	suspeita	de
aumento	da	pressão	intracraniana.
•	Procedimentos	de	sedação	e	de	analgesia.
Os	 valores	 de	 CO2	 alveolar	 e	 CO2	 arterial	 (PaCO2)	 estão	 estreitamente
relacionados	 em	 pacientes	 com	 função	 cardiopulmonar	 normal,	 e	 geralmente
variam	 entre	 35	 e	 45	 mmHg.	 Em	 pacientes	 com	 função	 pulmonar	 e	 cardíaca
normais,	os	valores	normais	para	o	dióxido	de	carbono	no	ar	 expirado	 (EtCO2)
variam	 entre	 33	 mmHg	 e	 43	 mmHg.	 Isto	 depende	 de	 ventilação	 e	 perfusão
adequadas:	 alteração	 em	 qualquer	 dos	 fatores	 aumentará	 ou	 diminuirá	 a
quantidade	de	CO2	exalado.
Os	 capnômetros	 digitais	 usam	 tecnologia	 infravermelha	 para	 analisar	 o	 gás
expirado.	Estes	dispositivos	 fornecem	medida	quantitativa	do	CO2	 exalado,	 ou
seja,	 fornecem	 a	 quantidade	 exata	 de	CO2	 exalado	 (Fig.	 2.5).	 Isso	 é	 benéfico,
uma	vez	que	as	tendências	dos	níveis	de	CO2	podem	ser	monitoradas	e	a	eficácia
do	 tratamento	 pode	 ser	 documentada.	 Em	 conjunto	 com	 a	 avaliação	 clínica,	 a
capnografia	contínua,	sob	a	forma	de	onda,	é	o	método	preferido	para	confirmar
a	colocação	do	tubo	traqueal,	para	a	monitorização	contínua	da	posição	do	tubo
traqueal	 (inclusive	 durante	 o	 transporte	 do	 paciente)	 e	 para	 a	 avaliação	 das
compressões	torácicas	durante	os	esforços	de	ressuscitação	e	detecção	do	RSCE.
FIGURA	2.5 	Combinação	portátil	de	capnografia	e	oximetria	de	pulso.
(Copyright	©2016	Medtronic.	Todos	os	direitos	reservados.	Utilizado	com	a	permissão	de
Medtronic.)
Dica	ACLS
A	 interpretação	 de	 capnogramas	 deve	 ser	 feita	 por	 meio	 de	 abordagem
sistemática	que	inclua	a	avaliação	da	altura,	do	contorno,	da	linha	de	base,	da
frequência	e	do	 ritmo.	A	 interpretação	de	capnogramas	está	além	do	âmbito
deste	texto	e	do	curso	de	Suporte	Avançado	de	Vida	Cardiovascular.
O	capnômetro	colorimétrico	funciona	por	meio	de	mudança	de	pH	que	ocorre
com	 a	 respiração	 do	 paciente.	A	 respiração	 causa	 reação	 química	 no	 papel	 de
tornassol	sensível	ao	pH	alojado	no	detector.	O	capnômetro	é	colocado	entre	o
tubo	traqueal,	ou	dispositivo	avançado	da	via	aérea,	e	o	dispositivo	de	ventilação
(Fig.	 2.6).	 A	 presença	 de	 CO2,	 que	 é	 evidenciada	 pela	 mudança	 de	 cor	 no
dispositivo	 colorimétrico,	 sugere	 a	 localização	 do	 tubo	 na	 traqueia.	 O
capnômetro	 colorimétrico	 é	 qualitativo	 à	medida	 que,	 simplesmente,	mostra	 a
presença	de	CO2.	Ele	não	 tem	capacidade	para	 fornecer	 leitura	de	CO2	real	ou
para	indicar	a	presença	de	hipercapnia,	e	não	é	capaz	de	fornecer	monitorização
contínua	de	 forma	a	garantir	que	o	 tubo	permanece	na	 traqueia.	A	ausência	de
CO2	 (i.	 e.,	 nenhuma	mudança	 de	 cor)	 sugere	 localização	 do	 tubo	 no	 esôfago,
particularmente	em	pacientes	com	ritmo	cardíaco	compatível	com	perfusão	(i.	e.,
paciente	 sem	 parada	 cardíaca).	 Alguns	 fabricantes	 de	 capnômetros
colorimétricos	 recomendam	ventilar	o	paciente	pelo	menos	seis	vezes	antes	de
tentar	usar	o	detector	de	CO2	exalado	para	avaliar	a	colocação	do	tubo	traqueal.
O	 raciocínio	 para	 esta	 ação	 é	 eliminar	 rapidamente	 qualquer	 CO2	 retido	 no
estômago	ou	esôfago	como	resultado	da	VBM.	Pode-se	presumir	que	qualquer
CO2	que	seja	detectado	após	seis	ventilações	com	pressão	positiva	provém	dos
pulmões	 (Ornato	 et	 al.,	 1992;	 Sum	 Ping	 et	 al.,	 1992).	 Os	 capnômetros
colorimétricos	 são	suscetíveis	a	 resultados	pouco	precisos	em	consequência	da
idade	do	papel	e	exposição	do	papel	ao	ambiente.	O	capnômetro	colorimétrico
poderá	 não	 mudar	 de	 cor	 se	 o	 papel	 estiver	 contaminado	 com	 secreções	 do
paciente	(p.	ex.,	vômito)	ou	fármacos	ácidos	(p.	ex.,	epinefrina	administrada	por
via	 traqueal)	 (Cantineau	 et	 al.,	 1994).	 Quando	 o	 CO2	 não	 é	 detectado,	 um
método	alternativo	deve	ser	usado	para	confirmar	a	colocação	do	tubo	traqueal,
como	a	visualização	direta	ou	o	uso	de	dispositivo	detector	esofágico	(DDE).
FIGURA	2.6 	Detector	colorimétrico	de	dióxido	de	carbono	exalado.
(Copyright	©2016	Medtronic.	Todos	os	direitos	reservados.	Utilizado	com	a	permissão	de
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Dica	ACLS
A	 oximetria	 de	 pulso	 fornece	 informações	 importantes	 sobre	 a	 oxigenação,
mas	 não	 fornece	 informações	 sobre	 a	 eficácia	 da	 ventilação	 do	 paciente.	A
capnografia	fornece	informações	sobre	a	eficácia	da	ventilação,	mas	não	mede
a	oxigenação.
Dispositivos	de	fornecimento	de	oxigênio
A	 fração	 de	 gás	 inspirado	 que	 é	 oxigênio	 é	 abreviada	 como	 FiO2	 e	 é,
frequentemente,	 expressa	 em	 porcentagem.	 A	 pesquisa	 mostrou	 que	 o	 uso
rotineiro	 de	 oxigênio	 suplementar	 em	 pacientes	 cardíacos	 pode	 ter	 efeitos
indesejáveis,	incluindo	o	aumento	da	resistência	vascular	coronária,	redução	do
fluxo	sanguíneo	coronário	e	aumento	do	risco	de	mortalidade	(Amsterdam	et	al.,
2014).	 As	 indicações	 para	 a	 administração	 suplementar	 de	 oxigênio	 incluem
hipoxemia	 clinicamente	 significativa	 (i.	 e.,	 saturação	 de	 oxigênio	 inferior	 a
90%),	insuficiência	cardíaca,	dispneia,	cianose	ou	quando	estão	presentes	outras
características	de	alto	risco	de	hipoxemia	(Amsterdam	et	al.,	2014;	O’Gara	et	al.,
2013).
Cânula	Nasal
[Objetivo	3]
Cânula	nasal	 é	 um	 pedaço	 de	 tubulação	 de	 plástico	 com	 dois	 pinos	 plásticos
que	 se	 projetam	 a	 partir	 da	 tubulação.As	 pontas	 são	 inseridas	 nas	 narinas	 do
paciente,	e	a	tubulação	é	então	presa	à	face	deste	(Fig.	2.7).	O	oxigênio	flui	da
cânula	para	a	nasofaringe,	que	atua	como	reservatório	anatômico.	Os	fatores	que
influenciam	 a	 FiO2	 entregue	 por	 cânula	 nasal	 incluem:	 o	 fluxo	 de	 oxigênio,	 a
frequência	ventilatória	e	o	volume	corrente,	bem	como	a	anatomia	e	a	geometria
da	cavidade	nasal,	da	nasofaringe	e	da	orofaringe	do	paciente	(Ward,	2013).
FIGURA	2.7 	Cânula	nasal	de	baixo	fluxo.	(De	Potter	PA	&	Perry	AG:
Fundamentals	of	nursing:	Concepts,	process,	and	practice,	ed	8,	St.	Louis,	2013,	Mosby.)
Durante	muitos	 anos	 pensou-se	 que	 para	 cada	 aumento	 de	 litro	 por	minuto
(L/min)	 no	 fluxo	 de	 oxigênio	 quando	 se	 utiliza	 cânula	 nasal,	 a	 FiO2	 efetiva
aumentava	 cerca	 de	 4	 pontos	 percentuais.	 Por	 exemplo,	 o	 fornecimento	 de	O2
suplementar	a	1	L/min	por	cânula	aumentaria	a	FiO2	para	cerca	de	24%,	2	L/min
elevaria	a	28%	e	até	6	L/min	elevaria	a	44%	(Markovitz	et	al.,	2010).	A	pesquisa
mostrou	 que	 estas	 estimativas	 do	 desempenho	 da	 cânula	 são,	 excessivamente,
otimistas	(Ward,	2013).	Em	um	estudo	de	2010,	os	níveis	de	FiO2	produzidos	na
traqueia	 com	 taxas	 de	 fluxo	 de	 oxigênio	 de	 1,	 3	 e	 5	 L/min	 foram	 medidos
enquanto	 os	 indivíduos	 respiravam	 com	 frequência	 e	 padrão	 normais.	 Os
pesquisadores	 descobriram	 que	 a	 FiO2	 administrada	 era	 de	 cerca	 de	 23%	 a	 1
L/min,	 cerca	 de	 28%	 a	 3	 L/min	 e	 cerca	 de	 32%	 a	 5	 L/min	 (Markovitz	 et	 al.,
2010).	A	FiO2	administrada	diminui	de	forma	considerável	durante	as	condições
associadas	à	dispneia	(Ward,	2013).	As	vantagens	e	desvantagens	da	utilização
da	cânula	nasal	são	mostradas	no	Quadro	2.2.
Quadro	2.2			Cânula	Nasal	de	Fluxo	Baixo	—Vantagens
e	Desvantagens
Vantagens Desvantagens
•	Confortável	e	bem	tolerada	pela	maioria	dos	pacientes.
•	Não	interfere	na	avaliação	do	paciente	nem	impede	a
comunicação	deste	com	o	pessoal	de	saúde.
•	Permite	a	comunicação	e	a	ingestão	de	alimentos.
•	Sem	reinalação	de	ar	expirado.
•	Pode	ser	usada	em	pacientes	que	respiram	pela	boca.
•	Útil	para	pacientes	com	predisposição	para	reter
dióxido	de	carbono.
•	Pode	ser	usada	em	pacientes	que	necessitam	de
oxigênio,	mas	que	não	toleram	máscara	não	reinalante.
•	Só	pode	ser	usada	em	pacientes	respirando
espontaneamente.
•	Sai	facilmente	do	local.
•	As	narinas	têm	de	estar	abertas.
•	Causa	ressecamento	das	mucosas;	pode	causar	dor
nos	seios	nasais.
•	A	cânula	pode	causar	lesão	ou	irritação	cutânea.
•	A	existência	de	desvio	do	septo	nasal	ou
respiração	pela	boca	podem	reduzir	o	FiO2.
•	Fluxos	de	oxigênio	superiores	a	6	L/min	não
aumentam	a	concentração	de	oxigênio	fornecido.
Os	 sistemas	 de	 cânula	 nasal	 de	 alto	 fluxo	 (CNAF)	 estão	 sendo	 usados	 com
frequência	crescente	em	alguns	pacientes	críticos.	Os	componentes	necessários
para	 fornecer	 oxigênio	 por	 CNAF	 incluem	 cânula	 nasal	 que	 pode	 conter	 alto
fluxo	 de	 entrada,	 medidor	 de	 fluxo	 de	 oxigênio	 de	 alto	 fluxo	 e	 umidificador
(Ward,	 2013).	 Os	 sistemas	 de	 CNAF	 por	 umidificação,	 comercialmente
disponíveis,	 utilizam	 taxas	 de	 fluxo	 de	 5	 a	 40	 L/min	 e	 proporcionam	 FiO2
próxima	de	100%	(Reardon	et	al.,	2014a).
Máscara	Facial	Simples
[Objetivo	3]
A	máscara	facial	simples,	também	chamada	máscara-padrão,	é	um	reservatório
de	plástico	que	foi	projetado	para	se	adaptar	ao	nariz	e	à	boca	do	paciente	sob
ventilação	espontânea.	Fixa-se	a	máscara	ao	paciente	por	meio	de	um	fio	elástico
ao	redor	da	cabeça.	A	capacidade	interna	da	máscara	produz	efeito	reservatório.
Pequenos	 orifícios	 em	 cada	 lado	 da	 máscara	 permitem	 a	 passagem	 do	 ar
inspirado	e	expirado.	O	oxigênio	suplementar	é	fornecido	por	meio	de	um	tubo
de	pequeno	diâmetro	ligado	à	base	da	máscara	(Fig.	2.8).
FIGURA	2.8 	Máscara	facial	simples.	(De	Kacmarek,	Stoller,	Heuer:	Egan’s
fundamentals	of	respiratory	care,	ed	10,	St.	Louis,	2013,	Mosby.)
Quando	 se	 utiliza	 a	 máscara	 facial	 simples,	 o	 aporte	 de	 oxigênio	 deve	 ser
superior	a	5	L/min	para	eliminar	o	acúmulo	de	dióxido	de	carbono	exalado	na
máscara	do	paciente.	Com	5	a	10	L/min,	a	máscara	facial	simples	pode	fornecer
concentração	 inspirada	 de	 oxigênio	 de,	 aproximadamente,	 35%	 a	 60%.	 A
concentração	real	de	oxigênio	do	paciente	pode	variar,	visto	a	quantidade	de	ar
que	 se	 mistura	 com	 o	 oxigênio	 suplementar	 depender	 da	 taxa	 de	 fluxo
inspiratório	do	paciente.	As	vantagens	e	desvantagens	do	uso	da	máscara	facial
simples	são	mostradas	no	Quadro	2.3.
Quadro	2.3			Máscara	Facial	Simples	—	Vantagens	e
Desvantagens
Vantagens Desvantagens
•	Concentração	de	oxigênio	fornecida	é	superior
à	fornecida	por	cânula	nasal.
•	Só	pode	ser	usada	em	pacientes	sob	respiração	espontânea.
•	Não	é	bem	tolerada	por	pacientes	com	dispneia	grave.
•	Pode	ser	desconfortável.
•	Difícil	de	ouvir	as	palavras	do	paciente	quando	o
dispositivo	está	sendo	usado.
•	Tem	de	ser	removida	durante	as	refeições.
•	Necessita	de	selagem	facial	apertada	para	impedir	a	fuga	de
oxigênio.
•	Os	buracos	laterais	da	máscara	permitem	a	inalação	de	ar
ambiente.
•	Fluxos	de	oxigênio	superiores	a	10	L/min	não	aumentam	a
concentração	do	oxigênio	fornecido.
Máscara	de	Reinalação	Parcial
[Objetivo	3]
A	máscara	de	reinalação	parcial	é	similar	à	máscara	facial	simples,	mas	tem	um
dispositivo	de	reserva	de	oxigênio	anexado	(i.	e.,	 reservatório)	na	base	e	que	é
preenchido	 antes	 do	 uso	 (Fig.	2.9A).	Quando	 o	 paciente	 inspira,	 o	 oxigênio	 a
100%	 é	 puxado	 para	 dentro	 da	 máscara	 do	 reservatório	 (saco).	 Quando	 o
paciente	expira,	o	oxigênio	entra	na	bolsa	vindo	da	fonte	de	oxigênio	e	parte	do
ar	 expirado	 do	 paciente	 entra	 na	 bolsa	 (i.	 e.,	 uma	 quantidade	 que	 é,
aproximadamente,	igual	ao	volume	do	espaço	morto	anatômico	do	paciente).	A
quantidade	de	CO2	reinalada	é	desprezível	desde	que	o	fluxo	de	oxigênio	evite
que	o	saco	colapse	mais	de	cerca	de	um	terço	durante	a	inalação	(Heuer,	2013).
FIGURA	2.9 	A.	Máscara	de	reinalação	parcial.	B.	Máscara	não
reinalante.	(De	Kacmarek,	Stoller,	Heuer:	Egan’s	fundamentals	of	respiratory	care,	ed	10,
St.	Louis,	2013,	Mosby.)
A	concentração	de	oxigênio	no	ar	expirado	do	paciente,	em	combinação	com
o	 fornecimento	 de	 oxigênio	 a	 100%,	 permite	 o	 uso	 de	 fluxos	 de	 oxigênio
menores	do	que	os	necessários	para	 a	máscara	não	 reinalante.	Dependendo	do
padrão	 de	 respiração	 do	 paciente,	 do	 ajuste	 da	máscara	 e	 da	 configuração	 do
medidor	 de	 fluxo	 de	 oxigênio,	 podem	 ser	 administradas	 concentrações	 de
oxigênio	de	35%	a	60%	quando	se	utiliza	fluxo	de	oxigênio	que	impede	que	o
saco	 do	 reservatório	 fique	 completamente	 colapsado	 na	 inspiração	 (i.	 e.
normalmente	de	6	a	10	L/min).	As	vantagens	e	desvantagens	de	usar	a	máscara
de	reinalação	parcial	são	mostradas	no	Quadro	2.4.
Quadro	2.4			Máscara	de	Reinalação	Parcial	—
Vantagens	e	Desvantagens
Vantagens Desvantagens
•	Concentração	de	oxigênio	fornecida	é	superior
à	fornecida	por	cânula	nasal.
•	Só	pode	ser	usada	em	paciente	sob	respiração	espontânea.
•	Não	é	bem	tolerada	em	pacientes	com	dispneia	grave.
•	Pode	ser	desconfortável.
•	Difícil	de	ouvir	as	palavras	proferidas	pelo	paciente
quando	o	dispositivo	está	sendo	usado.
•	Tem	de	ser	removido	durante	as	refeições.
•	Necessita	de	selagem	facial	apertada	para	impedir	a	fuga
de	oxigênio.
•	Pode	causar	irritação	cutânea.
•	Não	possui	válvula	inspiratória;	desta	forma,	o	ar	exalado
mistura-se	com	o	ar	inspirado.
Máscara	Não	Reinalante
[Objetivo	3]
A	 máscara	 não	 reinalante,	 também	 chamada	 máscara	 de	 não	 reinalação,	 é
semelhante	 à	máscara	 de	 reinalação	 parcial,	 mas	 não	 permite	 a	mistura	 do	 ar
expirado	 do	 paciente	 com	 100%	 de	 oxigênio.	 A	 válvula	 unidirecional	 entre	 a
máscara	 e	 o	 saco	 reservatório,	 e	 a	 aba	 sobre	 uma	 das	 saídas	 de	 exalação	 nas
laterais	da	máscara,	previnem	a	inalação	do	ar	ambiente	(Fig.	2.9B).	Quando	o
paciente	 inspira,	 o	 oxigênio	 é	 puxado	 para	 dentro	 da	 máscaravindo	 do
reservatório	(i.	e.,	saco)	por	meio	da	válvula	unidirecional	que	separa	o	saco	da
máscara.	Quando	o	paciente	expira,	o	ar	expirado	sai	por	meio	da	porta	 lateral
aberta	na	máscara.	A	válvula	unidirecional	evita	que	o	ar	expirado	pelo	paciente
volte	ao	saco	do	reservatório	(daí	o	nome	não	reinalante).	Isso	garante	um	aporte
de	oxigênio	100%	para	o	paciente,	com	diluição	mínima	por	ar	ambiente.
A	máscara	não	reinalante	é	o	dispositivo	de	administração	de	escolha	quando
são	 necessárias	 concentrações	 elevadas	 de	 oxigênio	 para	 o	 paciente	 sob
ventilação	 espontânea.	 Dependendo	 do	 padrão	 de	 respiração	 do	 paciente,	 do
ajuste	 da	 máscara	 e	 do	 ajuste	 do	 medidor	 de	 fluxo	 de	 oxigênio,	 podem	 ser
administradas	concentrações	de	oxigênio	de	60%	a	80%	quando	é	utilizada	taxa
de	 fluxo	 de	 oxigênio	 (normalmente	 um	 mínimo	 de	 10	 L/min)	 que	 impede	 o
colapso	 total	 do	 saco	 reservatório	 na	 inspiração	 (Heuer,	 2013).	 O	 saco	 do
reservatório	deve	ser	insuflado	com	oxigênio	antes	de	se	colocar	a	máscara	não
reinalante	no	paciente.	As	vantagens	 e	desvantagens	de	 se	usar	 a	máscara	não
reinalante	 são	 mostradas	 no	 Quadro	 2.5.	 Um	 resumo	 das	 porcentagens	 de
oxigênio	disponibilizadas	por	cada	dispositivo	é	apresentado	na	Tabela	2.1.
Quadro	2.5			Máscara	Não	Reinalante	—	Vantagens	e
Desvantagens
Vantagens Desvantagens
•	Concentração	de	oxigênio	fornecida	é	superior	à
fornecida	por	cânula	nasal,	máscara	facial
simples	e	máscara	de	reinalação	parcial.
•	O	oxigênio	inspirado	não	se	mistura	com	o	ar
•	Só	pode	ser	usada	em	paciente	sob	respiração
espontânea.
•	Não	é	bem	tolerada	em	pacientes	com	dispneia	grave.
•	Pode	ser	desconfortável.
ambiente. •	Difícil	de	ouvir	as	palavras	proferidas	pelo	paciente
quando	o	dispositivo	está	sendo	usado.
•	Tem	de	ser	removida	durante	as	refeições.
•	A	máscara	deve	encaixar,	confortavelmente,	na	face	do
paciente	para	evitar	que	o	ar	ambiente	se	misture	com	o
oxigênio	inalado	do	saco	reservatório.
•	Pode	causar	irritação	cutânea.
Tabela	2.1
Porcentagem	de	Oxigênio	Distribuída	por	cada	Dispositivo
Dispositivo Concentração	Aproximada	de
Oxigênio	Inspirado
Fluxo	(Litros/Min)
Cânula	nasal 23%	a	32% 1	a	5
Máscara	facial
simples
35%	a	60% 5	a	10
Máscara	de
reinalação
parcial
35%	a	60% Normalmente,	6	a	10	para	evitar	o	colapso	da	bolsa
durante	a	inspiração.
Máscara	não
reinalante
60%	a	80% Normalmente,	mínimo	de	10	para	evitar	o	colapso	da
bolsa	durante	a	inspiração.
Dica	ACLS
Ao	 usar	 a	 máscara	 de	 reinalação	 parcial	 ou	 a	 máscara	 não	 reinalante,
certifique-se	de	que	o	saco	não	colapsa	quando	o	paciente	inspira.	Se	o	saco
colapsar,	o	fluxo	de	oxigênio	fornecido	deverá	ser	aumentado	em	incrementos
de	 2	 L	 até	 que	 o	 saco	 permaneça	 insuflado	 durante	 a	 inalação.	 O	 saco	 do
reservatório	 deve	 permanecer	 cheio,	 com	 pelo	 menos	 dois	 terços	 da
capacidade,	 de	 modo	 que	 esteja	 disponível	 suficiente	 oxigênio	 suplementar
para	cada	respiração.
Manobras	manuais	da	via	aérea
A	 causa	 mais	 comum	 de	 obstrução	 parcial	 das	 vias	 aéreas	 no	 paciente	 não
reativo	é	a	perda	de	tônus	muscular,	o	que	faz	com	que	a	língua	caia	para	trás,
para	a	faringe,	e	bloqueie	o	fluxo	de	ar.	Várias	manobras	manuais	das	vias	aéreas
são	 realizadas	para	 levantar	a	 língua	para	 fora	da	parte	posterior	da	garganta	e
permeabilizar	a	via	aérea.
Se	o	paciente	não	reativo	estiver	respirando,	a	existência	de	roncos	é	sinal	de
obstrução	das	vias	aéreas	pelo	deslocamento	da	língua.	Se	o	paciente	não	estiver
respirando,	a	obstrução	das	vias	aéreas	pela	língua	pode	passar	despercebida	até
que	 se	 tente	 realizar	 ventilação	 por	 pressão	 positiva.	Ventilar	 um	paciente	 que
não	respira	e	com	obstrução	das	vias	aéreas	é	difícil.	Se	a	obstrução	for	causada
pela	língua,	o	reposicionamento	da	cabeça	e	mandíbula	do	paciente	podem	ser	as
únicas	manobras	necessárias	para	abrir	a	via	aérea.
Inclinação	da	Cabeça	—	Elevação	do	Queixo
[Objetivo	4]
A	inclinação	da	cabeça-elevação	do	queixo	é	a	técnica	preferida	para	abrir	a	via
aérea	 do	 paciente	 não	 reativo,	 sem	 suspeita	 de	 lesão	 da	 coluna	 cervical
(Kleinman	et	al.,	2015).	Siga	estes	passos	para	executar	a	inclinação	da	cabeça-
elevação	do	queixo:
1.	Coloque	o	paciente	em	posição	supina.
2.	Coloque	uma	mão	na	testa	do	paciente	e	aplique	pressão	para	baixo	com	a
palma	da	mão	para	inclinar	suavemente	a	cabeça	do	paciente	para	trás	(Fig.
2.10).
3.	Coloque	as	pontas	dos	dedos	da	outra	mão	sob	a	parte	óssea	do	queixo	do
paciente,	e	levante	de	modo	suave,	depois	puxe	a	mandíbula	para	a	frente.
É	importante	colocar	os	dedos	sob	a	parte	óssea	do	queixo	do	paciente
porque	a	compressão	dos	tecidos	moles	sob	o	queixo	pode	obstruir	a	via
aérea.
4.	Se	necessário,	abra	a	boca	do	paciente,	puxando	para	baixo	o	lábio	inferior
usando	o	polegar	da	mesma	mão	usada	para	levantar	o	queixo.
FIGURA	2.10 	Abertura	da	via	aérea	com	a	manobra	inclinação	da
cabeça-elevação	do	queixo.	(De	Kacmarek,	Stoller,	Heuer:	Egan’s	fundamentals	of
respiratory	care,	ed	10,	St.	Louis,	2013,	Mosby.)
Tração	da	Mandíbula
[Objetivo	4]
A	manobra	de	tração	da	mandíbula	pode	ser	realizada	com	ou	sem	inclinação	da
cabeça.	 Para	 os	 pacientes	 não	 reativos,	 sem	 qualquer	 risco	 de	 lesão	 medular,
execute	a	seguinte	técnica:
1.	Com	o	paciente	na	posição	supina,	posicione-se	acima	da	cabeça	do
paciente	ou	ao	seu	lado,	olhando	para	o	rosto.
2.	Coloque	os	dedos	em	cada	lado	da	mandíbula	inferior	no	ângulo	da
mandíbula,	perto	da	parte	inferior	das	orelhas	do	paciente.
3.	Levante	a	mandíbula	para	a	frente	em	direção	ao	rosto	do	paciente	e	abra	a
boca	suavemente.
4.	Incline	devagar	a	cabeça	do	paciente	enquanto	mantém	o	deslocamento	da
mandíbula	inferior.
A	 tração	 da	 mandíbula	 sem	 a	 manobra	 de	 extensão	 do	 pescoço	 (também
chamada	tração	da	mandíbula	modificada)	é	a	técnica	recomendada	para	abrir	a
via	aérea	quando	se	 suspeita	de	 lesão	da	coluna	cervical.	Execute	os	 seguintes
passos	 para	 efetuar	 a	 tração	 da	 mandíbula	 sem	 a	 manobra	 de	 extensão	 do
pescoço:
1.	Assegure-se	de	que	o	paciente	se	encontra	em	posição	supina.
2.	Enquanto	mantém	a	estabilização	da	cabeça	do	paciente	em	posição	neutra,
segure	os	ângulos	da	mandíbula	inferior	com	as	pontas	dos	dedos	(Fig.
2.11).
3.	Projete	a	mandíbula	inferior	para	a	frente.
A	manobra	 de	 tração	 da	mandíbula	 sem	 extensão	 do	 pescoço	 é	 difícil	 para
uma	pessoa	executar	sozinha.	Na	maioria	dos	casos,	é	necessário	um	socorrista
para	deslocar	a	mandíbula	inferior	do	paciente	para	a	frente	enquanto	o	segundo
socorrista	ventila	o	paciente.	Os	profissionais	de	saúde	devem	usar	a	manobra	de
inclinação	 da	 cabeça-elevação	 do	 queixo	 para	 abrir	 a	 via	 aérea	 se	 o	 uso	 da
manobra	 de	 tração	 da	 mandíbula	 sem	 extensão	 do	 pescoço	 não	 for	 eficaz
(Kleinman	et	al.,	2015).	As	manobras	manuais	das	vias	aéreas	estão	resumidas
na	Tabela	2.2.
FIGURA	2.11 	A	manobra	de	tração	da	mandíbula	sem	extensão	do
pescoço	é	usada	para	abrir	a	via	aérea	quando	há	suspeita	de	lesão	da
coluna	cervical.	(De	Kacmarek,	Stoller,	Heuer:	Egan’s	fundamentals	of	respiratory	care,
ed	10,	St.	Louis,	2013,	Mosby.)
Tabela	2.2
Manobras	Manuais	da	Via	Aérea
Considerações Inclinação	da	Cabeça-Elevação	do	Queixo Tração	da	Mandíbula	sem	Extensão	do	Pescoço
Indicações •	Paciente	não	reativo	sem	evidências	de	lesão
da	coluna	cervical.
•	Paciente	reativo	com	possibilidade	de	ter	lesão
da	coluna	cervical.
Vantagens •	Procedimento	simples	de	realizar.
•	Sem	necessidade	de	equipamento.
•	Não	invasiva.
•	Sem	necessidade	de	equipamento.
•	Não	invasiva.
Desvantagens •	Não	protege	a	via	aérea	inferior	de	aspiração.
•	Pode	causar	movimento	da	coluna.
•	Manobra	difícil	de	manter.
•	Necessário	segundo	socorrista	para	ventilação
bolsa-máscara.
•	Não	protege	a	via	aérea	inferior	de	aspiração.
•	Pode	causar	movimento	da	coluna.
Aspiração
[Objetivo	5]
A	aspiração	é	realizada	pelas	seguintes	razões:
•	Para	remover	vômito,	saliva,	sangue	ou	material	estranho	da	via	aérea.•	Para	manter	a	patência	de	uma	via	aérea	artificial	(p.	ex.,	TET,	tubo	de
traqueostomia).
•	Para	melhorar	as	trocas	de	gás,	permitindo	que	o	ar	passe	por	meio	das	vias
aéreas	inferiores.
•	Para	obter	secreções	para	diagnóstico.
Os	 cateteres	 de	 aspiração	 rígidos,	 também	 denominados	 cateteres	 de
Yankauer,	 são	 feitos	 de	 plástico	 rígido	 e	 angulado	 para	 ajudar	 na	 remoção	 de
secreções	da	boca	e	da	garganta	(Fig.	2.12).	Devido	ao	seu	tamanho,	o	cateter	de
aspiração	 rígido	 não	 é	 usado	 para	 aspirar	 as	 narinas,	 exceto	 externamente.	 O
cateter	 tem,	na	maior	parte	das	vezes,	um	orifício	grande	e	vários	pequenos	na
extremidade	distal	por	meio	dos	quais	as	partículas	podem	ser	aspiradas.	A	ponta
de	 sucção	 HI-D	 Big	 Stick®	 (SSCOR,	 Inc.,	 Sun	 Valley,	 CA)	 tem	 grande
diâmetro,	 que	 é	 eficaz	 na	 remoção	 de	 vômito	 e	 secreções	 das	 vias	 aéreas
superiores	(Fig.	2.13).
FIGURA	2.12 	O	cateter	de	aspiração	rígido	é	usado	para	remover
secreções	provenientes	da	boca	e	da	garganta.	(De	Perry,	Potter:	Clinical	nursing
skills	&	techniques,	ed	8,	St.	Louis,	2013,	Mosby.)
FIGURA	2.13 	O	aspirador	HI-D	Big	Stick®	é	eficaz	na	aspiração	de
vômito	e	secreções	provenientes	da	via	aérea	superior.	(De	Roberts	J:	Roberts
and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Os	cateteres	de	aspiração	macios	também	são	chamados	cateteres	flexíveis	ou
French.	 Constituem	 pedaços	 de	 plástico	 longos,	 estreitos	 e	 flexíveis,	 que	 são
usados	para	aspirar	sangue	ou	muco	da	orofaringe	ou	da	nasofaringe,	do	TET	ou
do	 tubo	 de	 traqueostomia	 (Fig.	 2.14).	 Quando	 se	 procede	 à	 aspiração	 da	 via
aérea	inferior,	o	diâmetro	externo	do	cateter	de	aspiração	não	deve	ser	superior	à
metade	 do	 diâmetro	 interno	 do	 tubo	 traqueal,	 ou	 de	 traqueostomia,	 para
minimizar	 o	 risco	 de	 atelectasia	 e	 hipoxemia	 quando	 se	 realiza	 a	 aspiração
(Tiffin	et	al.,	1990).
FIGURA	2.14 	O	cateter	de	aspiração	macio	é	usado	para	remover
secreções	da	via	aérea	inferior.	(De	Perry,	Potter:	Clinical	nursing	skills	&	techniques,
ed	8,	St.	Louis,	2013,	Mosby.)
O	cateter	de	aspiração	é	inserido	sem	aplicar	sucção.	A	aspiração	é	aplicada	à
medida	 que	 o	 cateter	 é	 retirado	 e	 não	 deve	 ser	 realizada	 por	 mais	 de	 10
segundos,	para	evitar	hipóxia.	Após	a	aspiração,	 reavalie	a	permeabilidade	das
vias	 aéreas	 e	 ausculte	 os	 sons	 pulmonares.	 Documente	 a	 quantidade,	 cor	 e
consistência	 de	 quaisquer	 secreções	 que	 forem	 recolhidas.	 As	 possíveis
complicações	da	aspiração	são	mostradas	no	Quadro	2.6.
Quadro	2.6			Aspiração	—	Complicações	Possíveis
•	Arritmias.
•	Bradicardia	e	hipotensão	causadas	por	estimulação	vagal.
•	Broncoespasmo.
•	Hemorragia.
•	Hipertensão.
•	Hipóxia.
•	Aumento	da	pressão	intracraniana.
•	Edema	local.
•	Taquicardia.
•	Infecção	traqueal.
•	Traumatismo	traqueal.
Dica	ACLS
Embora	os	micro-organismos	estejam	presentes	em	toda	a	via	aérea,	a	boca	e
a	garganta	são	consideradas	áreas	“limpas”	e	a	porção	da	via	aérea	abaixo	da
glote	é	considerada	“estéril”	porque	a	via	aérea	superior	contém	mais	micro-
organismos	do	que	as	vias	aéreas	inferiores.	Quando	o	paciente	necessitar	de
aspiração	 superior	 e	 inferior	 das	 vias	 aéreas,	 mude	 os	 cateteres	 após	 a
aspiração	 da	 via	 aérea	 superior,	 antes	 de	 aspirar	 a	 via	 aérea	 inferior.	 Em
alternativa,	 o	mesmo	 cateter	 de	 aspiração	 pode	 ser	 utilizado	 ao	 se	 efetuar	 a
aspiração	 inferior	 das	 vias	 aéreas	 antes	 da	 aspiração	 das	 vias	 aéreas
superiores.	A	aspiração	das	vias	aéreas	inferiores	em	primeiro	lugar	conduz	a
menor	potencial	de	transmissão	de	micro-organismos	para	os	pulmões.
Adjuvantes	da	via	aérea
As	manobras	manuais	facilitam	a	abertura	da	via	aérea.	Os	adjuvantes	das	vias
aéreas,	 tais	 como	 dispositivos	 faríngeos,	 ajudam	 a	 manter	 a	 via	 aérea	 aberta,
mantendo	a	língua	afastada	da	parede	posterior	da	faringe.
Cânula	Oral
[Objetivo	6]
A	cânula	oral,	também	chamada	cânula	orofaríngea,	é	um	dispositivo	de	plástico
em	 forma	 de	 J,	 usado	 para	 criar	 uma	 passagem	de	 ar	 entre	 a	 boca	 e	 a	 parede
posterior	 da	 faringe.	 Uma	 vez	 que	 a	 inserção	 oral	 desses	 dispositivos	 pode
provocar	 vômitos	 e,	 assim,	 aumentar	 o	 risco	 de	 aspiração	 em	 pacientes	 com
reflexo	 faríngeo	 intacto,	as	 indicações	para	sua	 inserção	 incluem	pacientes	não
reativos	e	sem	reflexo	faríngeo.	A	cânula	oral	pode	ser	usada	como	bloqueador
de	mordedura	após	a	inserção	de	tubo	traqueal	ou	tubo	orogástrico.
Estão	disponíveis	cânulas	orais	em	diferentes	tamanhos,	que	variam	de	0	para
neonatos	 até	 6	 para	 adultos	 grandes.	 O	 tamanho	 da	 cânula	 oral	 é	 baseado	 na
distância,	em	milímetros,	da	borda	à	ponta	distal.
Existem	 dois	 principais	 formatos	 de	 cânulas	 orais.	A	 cânula	 de	Guedel	 tem
desenho	 tubular	 com	 um	 único	 canal	 central	 que	 permite	 a	 ventilação	 e	 a
passagem	de	um	cateter	de	aspiração	(Fig.	2.15A).	A	cânula	de	Berman	tem	dois
canais	de	via	aérea	ao	longo	de	cada	lado	do	dispositivo,	por	meio	dos	quais	um
cateter	de	aspiração	pode	ser	passado	para	remover	secreções	da	parte	de	trás	da
garganta	(Fig.	2.15B).	Quando	posicionada	corretamente,	a	borda	do	dispositivo
repousa	sobre	os	 lábios	ou	sobre	os	dentes	do	paciente.	A	ponta	distal	 situa-se
entre	 a	 base	 da	 língua	 e	 a	 parte	 posterior	 da	 garganta,	 impedindo	 assim	que	 a
língua	 bloqueie	 a	 via	 aérea	 (Fig.	 2.15C).	 O	 ar	 passa	 ao	 redor	 e	 por	 meio	 do
dispositivo.
FIGURA	2.15 	A.	Tubo	de	Guedel	oral.	B.	Tubo	de	Berman	oral.	C.
Cânula	orofaríngea	inserida.	(De	Kacmarek,	Stoller,	Heuer:	Egan’s	fundamentals	of
respiratory	care,	ed	10,	St.	Louis,	2013,	Mosby.)
O	tamanho	adequado	da	cânula	oral	é	determinado	colocando-se	o	dispositivo
ao	lado	da	face	do	paciente	e	selecionando	uma	cânula	que	se	estenda	do	canto
da	boca	até	a	ponta	do	lóbulo	da	orelha	ou	ao	ângulo	da	mandíbula	(Fig.	2.16).
Para	evitar	medições	imprecisas	em	pacientes	que	experimentam	alteração	facial
após	acidente	vascular	cerebral,	alguns	especialistas	recomendam	a	medição	do
primeiro	incisivo	ou	do	centro	dos	lábios	até	a	ponta	do	lóbulo	da	orelha	ou	até	o
ângulo	 da	mandíbula.	 Se	 a	 cânula	 oral	 for	muito	 longa,	 ela	 pode	 pressionar	 a
epiglote	contra	a	entrada	da	laringe,	o	que	pode	resultar	em	obstrução	completa
da	via	 aérea	 (Fig.	2.17).	Se	 a	 cânula	 for	muito	 curta,	 não	deslocará	 a	 língua	 e
poderá	sair	da	boca	(Fig.	2.18).
FIGURA	2.16 	Selecione	uma	cânula	orofaríngea	de	tamanho	adequado.
(De	Roberts	J:	Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,
Philadelphia,	2014,	Saunders.)
FIGURA	2.17 	Uma	cânula	oral	muito	comprida	pode	pressionar	a
epiglote	contra	a	entrada	da	laringe,	resultando	em	completa	obstrução
das	vias	aéreas.	(De	McSwain	N,	Paturas	J:	The	basic	EMT,	ed	2,	2003,	Mosby.)
FIGURA	2.18 	Uma	cânula	oral	muito	curta	não	irá	deslocar	a	língua,	e
pode	sair	da	boca.	(De	McSwain	N,	Paturas	J:	The	basic	EMT,	ed	2,	2003,	Mosby.)
Ao	 inserir	 a	 cânula	 oral	 na	 boca	 do	 paciente,	 segure	 o	 dispositivo	 na
extremidade	da	borda	e	insira-o	com	a	ponta	apontada	para	o	teto	da	boca	(Fig.
2.19).	 À	 medida	 que	 a	 extremidade	 distal	 se	 aproxima	 da	 parte	 posterior	 da
garganta,	 gire	 a	 cânula	 180	 graus	 de	 modo	 que	 ela	 seja	 posicionada	 sobre	 a
língua.	 Como	 alternativa,	 a	 cânula	 pode	 ser	 inserida	 lateralmente	 e	 girada	 90
graus	para	a	posição	final.	Quando	a	cânula	oral	é	inserida	de	forma	correta,	sua
borda	deve	descansar,	confortavelmente,	nos	lábios	ou	nos	dentes	do	paciente.	A
colocação	adequada	do	dispositivo	é	confirmada	pela	ventilação	do	paciente.	Se
a	 cânula	 for	 colocada	 corretamente,	 a	 elevação	 do	 tórax	 deve	 ser	 visível	 e	 os
sons	 da	 respiração	 devem	 estar	 presentes	 na	 ausculta	 dos	 pulmões	 durante	 a
ventilação.	 Se	 o	 paciente	 não	 estiver	 respirando	 ou	 se	 a	 respiração	 for
inadequada,	inicie	ventilação	por	pressão	positiva.
FIGURA	2.19 	Abra	a	bocado	paciente	e	insira	a	cânula	oral	com	a	ponta
apontando	para	o	teto	da	boca.	(De	Roberts	J:	Roberts	and	Hedges’	clinical
procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Outro	método	 de	 inserção	 da	 cânula	 oral	 requer	 o	 uso	 de	 uma	 lâmina	 para
comprimir	a	língua.	Se	esse	método	for	usado,	a	cânula	é	inserida	com	a	ponta
voltada	 para	 o	 chão	 da	 boca	 do	 paciente	 (i.	e.,	 com	o	 lado	 curvo	 para	 baixo).
Com	o	uso	da	 lâmina	para	comprimir	a	 língua,	avança-se	suavemente	a	cânula
ao	longo	da	língua	até	o	local	adequado.
Se	o	reflexo	faríngeo	for	recuperado	ou	se	o	paciente	tentar	espontaneamente
deslocar	a	cânula	oral,	remova-a	para	minimizar	o	risco	de	aspiração.
Cânula	Nasal
[Objetivo	6]
A	cânula	nasal	 (também	chamada	cânula	nasofaríngea)	é	um	 tubo	macio,	 sem
balões,	 feito	 de	 polímeros	 de	 borracha	 ou	 de	 plástico,	 utilizado	 para	manter	 a
língua	 longe	 da	 parte	 de	 trás	 da	 garganta.	As	 indicações	 para	 o	 uso	 da	 cânula
nasal	incluem	pacientes	não	reativos,	ou	com	nível	alterado	de	consciência,	que
continuam	com	o	reflexo	orofaríngeo	intacto,	mas	que	necessitam	de	assistência
para	a	manutenção	de	via	 aérea	aberta.	A	 cânula	 nasal	 não	deve	 ser	 usada	 em
pacientes	que	sofreram	traumatismo	na	área	nasal	ou	quando	existem	lesões	que
ocupam	 espaço	 ou	 haja	 objetos	 estranhos	 bloqueando	 as	 vias	 nasais	 (Barnes,
2013).
As	cânulas	nasais	 estão	disponíveis	 em	diferentes	 tamanhos,	que	variam	em
comprimento	e	diâmetro	 interno	 (Fig.	2.20).	O	 tamanho	 adequado	 da	 cânula	 é
determinado	 colocando-se	 o	 dispositivo	 ao	 lado	 da	 face	 do	 paciente	 e
selecionando	uma	cânula	que	se	estende	desde	a	ponta	do	nariz	até	o	ângulo	da
mandíbula,	ou	até	o	lóbulo	da	orelha	(Fig.	2.21).	Uma	cânula	nasal	muito	longa
pode	 estimular	 o	 reflexo	 de	mordedura;	 uma	 cânula	muito	 curta	 não	 pode	 ser
inserida	o	suficiente	para	manter	a	língua	longe	da	parte	de	trás	da	garganta.
FIGURA	2.20 	Cânulas	nasais.	(De	Harkreader,	Hogan,	Thobaben:	Fundamentals	of
nursing:	caring	and	clinical	judgment,	ed	3,	St.	Louis,	2007,	Saunders.)
FIGURA	2.21 	A	cânula	nasal	de	tamanho	adequado	estende-se	desde	a
ponta	do	nariz	do	paciente	até	o	ângulo	da	mandíbula	ou	o	lóbulo	da
orelha.	(De	Roberts	J:	Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed
6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Antes	 de	 inserir	 a	 cânula	 nasal,	 lubrifique	 a	 ponta	 distal	 do	 dispositivo,
abundantemente,	com	lubrificante	solúvel	em	água	para	minimizar	a	resistência
e	 diminuir	 a	 irritação	 por	 meio	 da	 passagem	 nasal.	 Segure	 a	 cânula	 nasal	 na
extremidade	da	borda	como	um	lápis	e	a	insira,	lentamente,	na	maior	narina	do
paciente,	 com	a	 concavidade	voltada	para	o	 septo	nasal	 (Fig.	2.22).	Durante	 a
inserção,	não	force	a	cânula,	porque	esta	pode	cortar	ou	raspar	a	mucosa	nasal;
isso	 pode	 resultar	 em	 sangramento	 significativo,	 o	 que	 aumenta	 o	 risco	 de
aspiração.	O	sangramento	pode	ocorrer	em	até	30%	dos	pacientes	após	inserção
nasal	 (Link	et	al.,	 2015).	 Se	 for	 encontrada	 resistência,	 uma	 suave	 rotação	 do
dispositivo	 para	 a	 frente	 e	 para	 trás	 pode	 facilitar	 a	 inserção.	 Se	 a	 resistência
persistir,	retire	a	cânula,	reaplique	o	lubrificante	e	tente	inserir	na	outra	narina	do
paciente.
FIGURA	2.22 	Inserção	de	cânula	nasal.	(De	Roberts	J:	Roberts	and	Hedges’
clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Avance	a	cânula	ao	longo	do	assoalho	da	narina,	seguindo	a	curvatura	natural
da	 passagem	 nasal	 até	 que	 a	 borda	 fique	 alinhada	 com	 a	 narina.	 Se	 ocorrer
branqueamento	da	narina	após	a	colocação,	o	diâmetro	da	cânula	nasal	é	muito
grande.	 Nesta	 situação,	 deve-se	 remover	 a	 cânula	 nasal	 e	 inserir	 outra	 com
tamanho	menor.
A	 colocação	 adequada	 do	 dispositivo	 é	 confirmada	 pela	 ventilação	 do
paciente.	Se	 a	 cânula	nasal	 estiver	 colocada	 corretamente,	 a	 elevação	do	 tórax
deve	 ser	 visível	 e	 os	 sons	 respiratórios	 devem	 estar	 presentes	 na	 ausculta	 dos
pulmões	 durante	 a	 ventilação.	 Se	 o	 paciente	 não	 estiver	 respirando	 ou	 se	 a
respiração	for	inadequada,	inicie	ventilação	por	pressão	positiva.	As	indicações,
contraindicações,	 vantagens	 e	 desvantagens	 das	 cânulas	 orais	 e	 nasais	 são
mostradas	na	Tabela	2.3.
Tabela	2.3
Cânulas	Orofaríngea	e	Nasofaríngea
Considerações Cânula	Orofaríngea Cânula	Nasofaríngea
Indicações •	Ajuda	a	manter	a	via	aérea	aberta	no
paciente	não	reativo	sem	reflexo
faríngeo,	que	não	está	intubado.
•	Ajuda	a	manter	a	via	aérea	aberta	no
paciente	não	reativo	sem	reflexo
faríngeo,	que	está	sendo	ventilado
com	bolsa-máscara	ou	outro
dispositivo	por	pressão	positiva.
•	Pode	ser	usada	como	bloqueador	de
mordedura	após	a	inserção	de	tubo
traqueal	ou	orogástrico.
•	Para	auxiliar	na	manutenção	de	via	aérea	quando	o
uso	de	cânula	orofaríngea	for	contraindicado	ou
difícil	de	colocar,	como	quando	a	mandíbula	do
paciente	está	cerrada	durante	convulsão	ou	perante
traumatismo	oral.
Contraindicações •	Paciente	reativo	com	reflexo	faríngeo
intacto.
•	Trauma	craniofacial	grave.
•	Intolerância	do	paciente.
Determinação	do
Tamanho
•	Desde	o	canto	da	boca	até	a	ponta	do
lóbulo	da	orelha	ou	o	ângulo	da
mandíbula.
•	Desde	a	ponta	do	nariz	até	o	ângulo	da	mandíbula
ou	o	lóbulo	da	orelha.
Vantagens •	Posiciona	a	língua	para	frente,
distanciando-se	da	parte	de	trás	da
garganta.
•	Fácil	colocação.
•	Promove	via	aérea	patente.
•	Tolerada	por	pacientes	reativos.
•	Não	necessita	que	a	boca	esteja	aberta.
Desvantagens •	Não	protege	a	via	aérea	inferior	de
aspiração.
•	Pode	causar	vômitos	se	for	usada	em
pacientes	reativos	ou	semirreativos
com	reflexo	faríngeo.
•	Não	protege	a	via	aérea	inferior	de	aspiração.
•	Técnica	inadequada	pode	causar	hemorragia	grave;
epistaxe	resultante	pode	ser	difícil	de	controlar.
•	Difícil	realizar	aspiração	por	meio	do	dispositivo.
•	Apesar	de	tolerada	pela	maioria	dos	pacientes
reativos	e	semirreativos,	pode	estimular	o	reflexo
faríngeo	em	pacientes	sensíveis,	precipitar	vômito,
engasgamento	ou	laringoespasmo.
Precauções •	O	uso	do	dispositivo	não	elimina	a
necessidade	de	manter	a	cabeça	em
posição	adequada.
•	O	uso	do	dispositivo	não	elimina	a	necessidade	de
manter	a	cabeça	em	posição	adequada.
Ventilação	por	pressão	positiva
[Objetivo	7]
A	oxigenação	adequada	requer	via	aérea	aberta	e	 troca	de	ar	adequada.	Após	a
abertura	 da	 via	 aérea,	 determine	 se	 a	 respiração	 do	 paciente	 é	 adequada	 ou
inadequada.	 Se	 os	 esforços	 ventilatórios	 forem	 inadequados,	 a	 respiração	 do
paciente	poderá	ser	assistida	por	meio	da	entrega	forçada	de	ar	para	dentro	dos
pulmões	(i.	e.,	 fornecer	ventilações	com	pressão	positiva).	A	VNPP,	ventilação
boca	 a	máscara	 e	VBM	são	 exemplos	 de	métodos	 que	podem	 ser	 usados	 para
fornecer	ventilação	por	pressão	positiva.
Ventilação	Não	Invasiva	por	Pressão	Positiva
[Objetivos	7,	8]
A	VNPP,	também	chamada	ventilação	não	invasiva	(VNI),	é	o	fornecimento	de
suporte	ventilatório	ao	paciente	que	respira	espontaneamente,	sem	usar	via	aérea
artificial	 invasiva	 (p.	 ex.,	 TET,	 tubo	 de	 traqueostomia).	 A	 VNPP	 tem	 sido
eficazmente	utilizada	para	evitar	ou	diminuir	as	taxas	de	intubação	endotraqueal
e	 melhorar	 os	 resultados	 (p.	 ex.,	 reduzir	 as	 taxas	 de	 mortalidade,	 diminuir	 a
duração	da	hospitalização)	em	pacientes	com	exacerbações	graves	de	DPOC	ou
edema	 pulmonar	 cardiogênico	 agudo,	 em	 pacientes	 imunossuprimidos	 com
patologia	 respiratória	 aguda	ou	 insuficiência	 respiratória,	 e	 como	adjuvante	do
desmame	precoce	da	ventilação	mecânica	em	pacientes	com	DPOC	(Keenan	et
al.,	 2011).	 Em	 geral,	 os	 melhores	 candidatos	 para	 VNPP	 são	 pacientes
colaborativos,	 capazes	 de	 proteger	 a	 sua	 via	 aérea	 e	 que	 se	 encontram,
hemodinamicamente,	estáveis	(Liesching	et	al.,	2003).
Embora	 existam	 várias	 interfaces	 disponíveis,	 o	 paciente,	 normalmente,	 usa
máscara	nasal,	máscara	oronasal	ou	máscara	facial	completa,equipada	com	tiras
para	manter	 a	máscara	 firme	 no	 lugar.	 O	 suporte	 ventilatório	 é	 fornecido	 por
meio	de	ventilador-padrão	ou	portátil.
O	 termo	ventilação	não	 invasiva	por	pressão	positiva	 engloba	vários	modos
de	ventilação	com	pressão	positiva,	incluindo	CPAP	e	BiPAP,	mas	estes	modos
de	 VNPP	 são	 nitidamente	 diferentes.	 Com	 CPAP	 não	 invasiva,	 é	 fornecida
pressão	contínua	maior	que	a	pressão	atmosférica	ao	longo	do	ciclo	respiratório.
A	 CPAP	 proporciona	 suporte	 das	 vias	 aéreas	 ao	 abrir	 a	 via	 aérea	 superior,
aumentando	o	volume	pulmonar	e	aumentando	a	pressão	intratorácica,	mas	não
diminui	 a	 carga	 de	 trabalho	 dos	 músculos	 inspiratórios	 do	 paciente	 durante	 a
respiração	(Hess,	2013).	Como	a	CPAP	é	útil	na	melhora	da	oxigenação	alveolar,
é	mais	eficaz	em	condições	hipoxêmicas	(p.	ex.,	 insuficiência	cardíaca)	do	que
em	estados	hipercápnicos.	Quando	a	BiPAP	é	administrada,	 são	aplicados	dois
níveis	 de	 pressão;	 pressão	 mais	 elevada	 é	 usada	 durante	 a	 inspiração	 (i.	 e.,
pressão	 inspiratória	 positiva	 nas	 vias	 aéreas)	 e	 pressão	mais	 baixa	 é	 utilizada
durante	 a	 expiração	 (pressão	 expiratória	 positiva	 nas	 vias	 aéreas),	 diminuindo
assim,	a	carga	muscular	inspiratória	do	paciente.	A	BiPAP	é	útil	na	insuficiência
hipercápnica	(p.	ex.,	exacerbações	da	DPOC),	bem	como	na	insuficiência	mista
hipóxica	 e	 hipercápnica.	 As	 contraindicações	 para	 VNPP	 são	 mostradas	 no
Quadro	2.7.
Quadro	2.7			Ventilação	Não	Invasiva	por	Pressão
Positiva	—	Contraindicações
•	Parada	cardíaca.
•	Obstrução	completa	da	via	aérea	superior.
•	Secreções	excessivas.
•	Traumatismo	ou	deformidade	facial.
•	Instabilidade	hemodinâmica.
•	Risco	elevado	de	aspiração.
•	Incapacidade	de	adaptação	da	máscara.
•	Incapacidade	para	proteger	a	via	aérea.
•	Recente	cirurgia	facial,	esofágica	ou	gástrica.
•	Parada	respiratória.
•	Vômitos	incontroláveis.
•	Paciente	não	colaborante.
Dica	ACLS
Dado	que	a	BiPAP	é	o	modo	mais	usado	na	VNPP,	alguns	médicos	usam	os
termos	BiPAP	e	VNPP	como	sinônimos.
Ventilação	Boca	a	Máscara
[Objetivos	7,	9]
O	dispositivo	utilizado	para	ventilação	boca	a	máscara	é,	muitas	vezes,	chamado
máscara	 de	 bolso,	 máscara	 facial	 de	 bolso,	 máscara	 facial	 de	 ventilação	 ou
máscara	 de	 ressuscitação.	 A	 máscara	 facial	 de	 bolso	 é	 transparente	 e
semirrígida,	 permitindo	 a	 selagem	 ao	 redor	 da	 boca	 e	 nariz	 do	 paciente	 (Fig.
2.23).	 As	 máscaras	 utilizadas	 para	 a	 ventilação	 devem	 ser	 feitas	 de	 material
transparente	para	permitir	a	avaliação	da	cor	dos	lábios	do	paciente	e	a	detecção
de	vômito,	secreções	ou	outras	substâncias	e	devem	estar	equipadas	com	entrada
de	oxigênio	e	conector-padrão	que	permita	a	ligação	a	dispositivo	de	máscara	de
saco	(ou	outra	ventilação).
FIGURA	2.23 	Máscara	de	bolso.	(Cortesia	de	Laerdal	Medical.)
Ao	 ventilar	 o	 paciente	 com	 máscara	 de	 bolso,	 conecte	 uma	 válvula
unidirecional	à	entrada	da	ventilação	na	máscara.	Se	houver	entrada	de	oxigênio
na	máscara	e	oxigênio	disponível,	conecte	a	 tubulação	de	oxigênio	à	entrada	e
defina	a	taxa	de	fluxo	entre	10	e	12	L/min.
Posicione-se	 à	 cabeceira	 ou	 ao	 lado	do	paciente.	 Posicionar-se,	 diretamente,
acima	da	cabeça	do	paciente	permite	observar	o	tórax	durante	a	ventilação.	Essa
posição	é	utilizada	se	o	paciente	estiver	em	parada	respiratória	(mas	não	parada
cardíaca)	ou	quando	for	realizada	ressuscitação	cardiopulmonar	(RCP)	com	dois
socorristas.	 Se	 estiver	 sozinho,	 posicionar-se	 ao	 lado	 do	 paciente	 permite	 que
você	mantenha	a	mesma	posição	tanto	para	realizar	a	respiração	de	resgate	como
para	realizar	as	compressões	torácicas.
Abra	 a	 via	 aérea	 do	 paciente.	 Se	 necessário,	 limpe	 as	 vias	 respiratórias	 de
secreções	 ou	 vômito.	 Se	 o	 paciente	 não	 estiver	 reativo	 e	 não	 tiver	 reflexo
orofaríngeo,	insira	a	cânula	oral.	Selecione	a	máscara	de	tamanho	apropriado	e
coloque-a	no	rosto	do	paciente.	A	máscara	de	tamanho	correto	deve	se	estender
desde	as	asas	do	nariz	até	o	sulco	entre	o	lábio	inferior	e	o	queixo.	Se	a	máscara
não	estiver	devidamente	posicionada	e	 se	não	mantiver	um	selo	apertado,	o	ar
vazará	 entre	 a	 máscara	 e	 a	 face	 do	 paciente,	 resultando,	 desse	 modo,	 no
fornecimento	de	menos	volume	corrente	para	o	paciente.	Menos	volume	corrente
resulta	em	menos	insuflação	pulmonar,	o	que	significa	menos	oxigenação.
A	 técnica	 E-C	 clamp,	 também	 chamada	 selagem	E-C,	 pode	 ser	 usada	 para
criar	 boa	 selagem	 entre	 a	 face	 e	 a	 máscara	 e	 fornecer	 ventilação	 eficaz	 (Fig.
2.24).	Aplique	a	parte	estreita	(i.	e.,	o	ápice)	da	máscara	sobre	o	dorso	do	nariz
do	paciente	e	estabilize-a	no	lugar	com	os	polegares.	Abaixe	a	máscara	sobre	o
rosto	 e	 a	 boca	 do	 paciente.	 Use	 os	 dedos	 indicadores	 para	 estabilizar	 a
extremidade	larga	(i.	e.,	a	base)	da	máscara	sobre	o	sulco	entre	o	lábio	inferior	e
o	queixo.	Quando	posicionados	corretamente,	o	polegar	e	o	indicador	criarão	um
“C”.	 Empurre	 a	 máscara	 de	 forma	 suave	 para	 estabelecer	 selagem	 adequada.
Posicione	os	dedos	restantes	ao	longo	do	ângulo	da	mandíbula	para	formar	um
“E”.	Use	 esses	 dedos	 para	 levantar	 a	mandíbula	 e	 puxar	 o	 queixo	do	paciente
para	a	máscara.	Ventile	os	pulmões	por	meio	da	válvula	unidirecional	no	topo	da
máscara	à	frequência	de	uma	respiração	a	cada	5	a	6	segundos,	ou	cerca	de	10	a
12	respirações/min.	Efetue	cada	respiração	durante	1	segundo	e	pare	a	ventilação
quando	observar	elevação	suave	do	tórax.
FIGURA	2.24 	Técnica	E-C	clamp	para	ventilação	boca	a	máscara	ou
VBM.	(De	Roberts	J:	Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,
Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Dica	ACLS
Distensão	gástrica	é	uma	complicação	da	ventilação	por	pressão	positiva	que
pode	 levar	 a	 vômito	 e	 subsequente	 aspiração.	 A	 distensão	 gástrica	 também
restringe	 o	 movimento	 do	 diafragma,	 impedindo	 a	 ventilação,	 e	 diminui	 a
eficácia	da	RCP	se	o	paciente	estiver	em	parada	cardíaca.
Outro	 método	 utilizado	 na	 ventilação	 é	 a	 técnica	 da	 eminência	 tenar	 (ET),
também	chamada	selagem	TE.	Quando	o	método	ET	é	usado,	as	ETs	de	ambas
as	mãos	 são	 usadas	 para	manter	 a	máscara	 no	 lugar	 (Fig.	 2.25).	Os	 dedos	 do
socorrista	 estão	 posicionados	 sob	 o	 ângulo	 da	 mandíbula	 do	 paciente	 para
realizar	a	elevação	da	mandíbula	(Fig.	2.26).	Pesquisas	mostraram	que	o	uso	da
técnica	 ET	 é	 mais	 fácil	 para	 socorristas	 inexperientes	 e	 leva	 a	 melhora	 da
ventilação	em	comparação	com	a	técnica	E-C	clamp	(Gerstein	et	al.,	2013).	As
indicações,	 vantagens	 e	 desvantagens	 da	 ventilação	 boca	 a	 máscara	 são
mostradas	na	Tabela	2.4.
FIGURA	2.25 	As	eminências	tenares	de	ambas	as	mãos	do	socorrista
mantêm	firmemente	a	máscara	facial	no	local	adequado.	(De	Roberts	J:
Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,
Saunders.)
FIGURA	2.26 	Os	dedos	do	socorrista	posicionam-se	debaixo	do	ângulo
da	mandíbula	do	paciente	para	efetuar	a	elevação	da	mandíbula.	(De
Roberts	J:	Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,
Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Tabela	2.4
Ventilação	Boca	a	Máscara
Concentração	de
Oxigênio
Inspirado
•	Sem	oxigênio	suplementar	atinge	entre	16%	a	17%	(ar	exalado).
•	Ventilação	boca	a	máscara	combinada	com	oxigênio	suplementar	com	fluxo	mínimo	de	10	L/min
atinge	cerca	de	50%.
Vantagens •	Mais	aceitável	em	termos	estéticos	do	que	a	ventilação	boca	a	boca.
•	Fácil	de	ensinar	e	de	aprender.
•	Barreira	física	entre	o	socorrista	e	o	nariz,	a	boca	e	as	secreções	do	paciente.
•	Reduz	(mas	não	previne)	o	risco	de	exposição	a	doenças	infecciosas.
•	O	uso	de	válvula	unidirecional	na	extremidade	da	ventilação	diminui	a	exposição	ao	ar	exalado
do	paciente.
•	Se	o	paciente	voltar	a	respirar	de	forma	espontânea,	a	máscara	pode	ser	usada	como	máscara
facial	simples	para	fornecer	40%	a	60%	de	oxigênio	por	meio	da	administração	de	oxigênio
suplementar	pela	entrada	na	máscara	(se	esta	estiver	equipada).
•	Pode	fornecervolume	corrente	superior	quando	comparada	com	DBM.
•	O	socorrista	pode	sentir	a	complacência	dos	pulmões	do	paciente	(a	complacência	refere-se	à
resistência	do	tecido	pulmonar	à	ventilação).
Desvantagens •	Fadiga	do	socorrista.
•	Possibilidade	de	distensão	gástrica.
Ventilação	Bolsa-Válvula-Máscara
[Objetivo	7]
O	DBM	é	um	saco	 autoinsuflável	 com	mecanismo	de	válvula	não	 respiratório
(Fig.	 2.27).	 O	 DBM	 também	 pode	 ser	 denominado	 como	 bolsa-máscara,
dispositivo	 de	 bolsa-válvula-máscara	 ou	 ressuscitador	 de	 bolsa-máscara
(quando	 a	máscara	 é	 usada),	 ou	 como	 dispositivo	 de	 bolsa-válvula	 (quando	 a
máscara	 não	 é	 usada	—	 i.	 e.,	 quando	 a	 ventilação	 do	 paciente	 é	 efetuada	 por
meio	de	 tubo	 traqueal	ou	 tubo	de	 traqueostomia).	O	DBM	deve	estar	equipado
com	máscara	plástica	 transparente	descartável	com	cuff	de	alto	volume	e	baixa
pressão;	 acessórios-padrão	 para	 permitir	 a	 ligação	 do	 dispositivo	 à	 máscara-
padrão,	à	via	aérea	avançada	ou	a	outro	dispositivo	de	ventilação;	e	dispositivo
de	coleta	de	oxigênio	(i.	e.,	 reservatório)	para	permitir	o	 fornecimento	de	altas
concentrações	de	oxigênio.
FIGURA	2.27 	Dispositivos	de	bolsa-máscara.	(Cortesia	de	Laerdal	Medical.)
Fornecimento	de	Oxigênio
[Objetivo	9]
Quando	 se	 utiliza	 o	DBM,	 a	 quantidade	 de	 oxigênio	 administrada	 depende	 da
frequência	ventilatória,	 do	volume	 fornecido	durante	 cada	 respiração,	 do	 fluxo
de	O2	no	saco	de	ventilação,	do	tempo	de	enchimento	do	saco	reservatório	e	do
tipo	 de	 reservatório	 utilizado	 (Reardon	 et	 al.,	 2014a).	 Os	 volumes	 correntes
fornecidos	variam	de	acordo	com	o	tipo	de	reservatório,	o	 tamanho	da	mão	do
socorrista	e	as	características	corporais	do	paciente	(Rouse	e	Frakes,	2010).
Um	DBM	que	é	usado	sem	oxigênio	suplementar	fornecerá	21%	de	oxigênio
(i.	e.,	ar	ambiente)	para	o	paciente.	O	DBM	deve	ser	conectado	a	uma	fonte	de
oxigênio.	 Para	 isso,	 ligue	 uma	 extremidade	 à	 fonte	 de	 oxigênio,	 conectando	 a
tubulação	à	entrada	de	oxigênio	no	DBM	e	a	outra	extremidade	ao	regulador	de
oxigênio.	O	DBM	que	é	utilizado	com	oxigênio	suplementar	com	fluxo	de	10	a
15	L/min	proporciona,	 aproximadamente,	 40%	a	60%	de	oxigênio	 ao	paciente
quando	utilizado	sem	reservatório.
De	modo	ideal,	um	reservatório	de	oxigênio	deve	ser	ligado	à	bolsa-máscara
para	 fornecer	 elevadas	 concentrações	 de	 oxigênio.	 O	 reservatório	 recolhe
volume	 com	 100%	 de	 oxigênio,	 que	 é	 igual	 à	 capacidade	 do	 saco.	Depois	 de
apertar	a	bolsa,	ela	se	reexpande	e	extrai	oxigênio	a	100%	do	reservatório	para	o
saco.	O	DBM	que	é	utilizado	com	oxigênio	suplementar	a	um	fluxo	de	10	a	15
L/min	 e	 com	 reservatório	 ligado	 fornece,	 aproximadamente,	 90%	 a	 100%	 de
oxigênio	ao	paciente.	As	vantagens	e	desvantagens	da	VBM	estão	patentes	no
Quadro	2.8.
Quadro	2.8			Ventilação	Bolsa-Máscara
Vantagens •	Constitui	um	meio	de	fornecimento	de	mistura	enriquecida	de	oxigênio	ao	paciente.
•	Pode	ser	usada	tanto	no	paciente	sob	respiração	espontânea	quanto	no	paciente	sem	respiração
espontânea.
•	Permite	ao	socorrista	que	realiza	ventilação	por	DBM	ter	noção	da	complacência	dos	pulmões	do
paciente.
•	Fornece	meio	de	suporte	ventilatório	imediato.
Desvantage
ns
•	Requer	experiência	para	ser	usado	de	forma	eficaz.
•	Fornecimento	de	volumes	correntes	inadequados.
•	Causa	fadiga	no	socorrista.
•	Pode	levar	a	distensão	gástrica.
Ventilação	com	Dispositivo	Bolsa-Máscara
[Objetivos	7,	10]
A	 realização	 de	 ventilação	 com	 pressão	 positiva	 com	 DBM	 pode	 ser	 difícil.
Várias	 razões	 contribuem	 para	 isso,	 mas	 nenhuma	 é	 tão	 importante	 como	 a
incapacidade	de	criar	boa	selagem	com	a	máscara,	ao	mesmo	tempo	que	se	gera
volume	corrente	adequado	por	meio	do	aperto	da	bolsa.	A	VBM	é	uma	operação
que	 requer	 dois	 socorristas.	 A	 um	 é	 atribuída	 a	 responsabilidade	 de	 abrir	 e
manter	 a	 via	 aérea,	 criando	 boa	 selagem	 com	 a	 máscara.	 Este	 fato	 libera	 o
segundo	para	apertar	a	bolsa.
Para	 ventilar	 com	 DBM,	 posicione-se	 na	 cabeceira	 do	 paciente,	 este	 em
posição	supina,	e	abra	a	via	aérea.	Se	necessário,	limpe	as	vias	respiratórias	de
secreções	ou	de	vômito.	Se	o	paciente	não	estiver	reativo,	insira	uma	cânula	oral.
Em	 seguida,	 selecione	 um	 saco	 e	 máscara	 de	 tamanho	 apropriado	 para	 o
paciente.	Conecte	o	saco	à	máscara	se	isso	ainda	não	tiver	sido	feito.	Conecte	o
saco	ao	oxigênio	a	um	fluxo	de	15	L/min	e	adapte	um	reservatório.	Coloque	a
máscara	 no	 rosto	 do	 paciente.	Crie	 boa	 selagem	 face-máscara,	 com	 a	máscara
posicionada	sobre	a	boca	e	o	nariz	do	paciente.
Embora	 a	VBM	com	apenas	 um	 socorrista	 não	 seja	 recomendada	 durante	 a
RCP	(Link	et	al.,	2015),	se	você	se	encontrar	nesta	situação,	pressione	a	máscara
firmemente	contra	a	face	do	paciente	com	uma	mão	usando	a	técnica	E-C	clamp
descrita	 anteriormente	 (e,	 em	 simultâneo,	 utilize-a	 para	 manter	 a	 posição
adequada	da	cabeça)	e,	em	seguida,	aperte	o	saco	com	a	outra	mão	(Fig.	2.28).
Se	um	segundo	socorrista	estiver	presente,	pode-se	usar	a	técnica	E-C	clamp	ou
a	técnica	ET.
FIGURA	2.28 	Ventilação	bolsa-máscara	com	um	socorrista	por	meio	da
técnica	E-C	clamp.	(De	Sole	ML,	Klein	DG,	Moseley	MJ:	Introduction	to	critical	care
nursing,	ed	6,	St	Louis,	2013,	Saunders.)
Se	 houver	 disponibilidade	 de	 um	 assistente,	 peça-lhe	 que	 aperte	 a	 bolsa	 até
que	o	tórax	expanda	enquanto	pressiona	a	máscara	firmemente	contra	o	rosto	do
paciente	com	ambas	as	mãos	e,	ao	mesmo	tempo,	mantém	a	posição	correta	da
cabeça	 (Fig.	 2.26).	 Observe	 a	 elevação	 e	 queda	 do	 tórax	 em	 cada	 ventilação.
Forneça	cada	respiração	durante	1	segundo	e	pare	a	ventilação	quando	observar
a	elevação	 suave	do	 tórax.	Ventile	o	paciente	adulto	com	a	 frequência	de	uma
respiração	por	cada	5	a	6	segundos,	ou	cerca	de	10	a	12	respirações/min.
Dica	ACLS
A	avaliação	da	elevação	do	tórax,	sons	respiratórios,	saturação	de	oxigênio	e
capnografia	 deve	 ser	 utilizada	 para	 avaliar	 a	 eficácia	 da	 oxigenação	 e
ventilação	(Reardon	et	al.,	2014a).
Um	 indicador	 fidedigno	 de	 ventilação	 adequada	 é	 a	 elevação	 e	 queda	 da
parede	 torácica	 do	 paciente	 em	 cada	 ventilação	 com	 frequência	 respiratória
adequada	à	idade.	Outra	indicação	de	que	o	paciente	está	sendo	bem	ventilado	é
a	melhora	 da	 condição	 dele,	 o	 que	 pode	 ser	 evidenciado	 por	melhora	 na	 cor,
leituras	de	oxímetro	de	pulso,	frequência	cardíaca	e	capacidade	de	resposta.
Durante	 a	 VBM,	 evite	 ventilação	 excessiva	 (quer	 por	 frequência	 quer	 por
volume)	e	permita	que	haja	tempo	adequado	para	a	expiração	ocorrer.
A	 ventilação	 excessiva	 diminui	 a	 pressão	 de	 perfusão	 coronariana	 e	 pode
diminuir	 a	 probabilidade	 de	 retorno	 subsequente	 da	 circulação	 espontânea	 em
pacientes	em	parada	cardiorrespiratória	(Aufderheide	et	al.,	2004).	Além	disso,
procure	 perceber	 a	 complacência	 ao	 ventilar	 os	 pulmões	 do	 paciente.	 A
complacência	pulmonar	refere-se	à	resistência	do	tecido	pulmonar	do	paciente	à
ventilação.	Os	pulmões	são,	normalmente,	maleáveis	e	expandem-se	facilmente.
Se	os	pulmões	se	comportarem	como	rígidos	ou	inflexíveis,	pode-se	dizer	que	a
complacência	é	baixa.	Obstrução	das	vias	aéreas	superiores,	obstrução	das	vias
aéreas	 inferiores,	broncoespasmo	grave	e	pneumotórax	de	 tensão	são	exemplos
de	 condições	 que	 podem	 causar	 complacência	 pulmonar	 deficiente	 e
incapacidade	 de	 ventilação.	 Se	 a	 qualquer	 momento	 você	 perceber	 que	 a
complacência	pulmonar	é	baixa,	reavalie	o	paciente	para	garantir	que	a	via	aérea
permaneça	desobstruída	e	que	os	sons	pulmonares	sejam	limpos	e	simétricos.
Resolução	de	Problemas	por	Ventilação	Bolsa-Máscara
[Objetivo	11]
Os	 problemas	 mais	 frequentes	 com	 a	 VBM	 são:	 incapacidade	 de	 fornecer
volumes	ventilatórios	adequados	e	insuflação	gástrica	(Reardon	et	al.,	2014a).	O
fornecimento	 de	 volume	 ventilatório	 inadequado	 pode	 ser	 o	 resultado	 da
dificuldade	 de	 proporcionar	 selagem	 estanque	 à	 face	 do	 paciente	 enquanto,
simultaneamente,se	mantém	a	via	aérea	aberta,	compressão	incompleta	do	saco,
ou	 ambos.	 Pode	 ocorrer	 insuflação	 gástrica	 se	 se	 utilizarem	 força	 e	 volume
excessivos	durante	a	ventilação.
Se	 o	 tórax	 não	 subir	 e	 descer	 com	 a	VBM,	 reavalie	 o	 paciente	 da	 seguinte
forma:
•	Comece	por	reavaliar	a	posição	da	cabeça	do	paciente.	Reposicione	a	via
aérea	e	tente	ventilar	novamente.
•	O	fornecimento	inadequado	de	volume	corrente	pode	ser	o	resultado	de
selagem	inadequada	da	máscara	ou	de	compressão	incompleta	do	saco.	Se	o
ar	escapar	sob	a	máscara,	reposicione	os	dedos	e	a	máscara,	e	reavalie	a
eficácia	da	compressão	do	saco.
•	Verifique	se	há	obstrução	da	via	aérea.	Levante	a	mandíbula	e	proceda	à
aspiração	da	via	aérea,	conforme	necessário.	Se	o	tórax,	ainda	assim,	não
subir,	selecione	método	alternativo	de	ventilação	por	pressão	positiva.
Vias	aéreas	avançadas
[Objetivo	12]
Os	 dispositivos	 extraglóticos	 das	 vias	 aéreas,	 anteriormente	 chamados	 vias
aéreas	 supraglóticas,	 são	 vias	 aéreas	 avançadas	 que	 são	 inseridas	 às	 cegas.
Podem	ser	utilizados	em	locais	onde	a	intubação	traqueal	não	é	permitida,	ou	em
comunidades	 nas	 quais	 os	 profissionais	 de	 saúde	 têm	 pouca	 oportunidade	 de
obter	 experiência	 com	 a	 técnica	 de	 intubação	 orotraqueal	 por	 terem	 poucos
pacientes.	 Eles	 também	 podem	 ser	 usados	 por	 anestesiologistas	 para
procedimentos	 rápidos	 e	 de	 baixo	 risco.	 As	 vias	 aéreas	 extraglóticas	 estão
disponíveis	 em	 vários	 tamanhos	 e	 podem	 ser	 colocadas	 durante	 a	 RCP,
minimizando	 assim,	 as	 interrupções	 das	 compressões	 torácicas	 (Anders	 et	 al.,
2014).	Exemplos	de	dispositivos	de	via	aérea	extraglótica	incluem:	o	Combitube
esôfago-traqueal	(Nellcor,	Pleasanton,	CA),	a	máscara	laríngea	clássica	(ML)	—
Laryngeal	Mask	Company,	 Singapura	—	 (Fig.	2.29),	 a	máscara	 laríngea	 air-Q
(Cookgas,	 St.	 Louis,	 MO),	 a	 máscara	 laríngea	 i-gel	 (Intersurgical	 LTD,
Wokingham,	 Berkshire,	 UK),	 o	 tubo	 laríngeo	 (King	 Airway-LTS-D,	 King
Systems,	Noblesville,	IN)	e	o	EasyTube	da	Rüsch	(Teleflex	Medical,	Limerick,
PA).
FIGURA	2.29 	O	dispositivo	máscara	laríngea	é	um	exemplo	de
dispositivo	de	via	aérea	extraglótica.	(De	Rothrock:	Alexander’s	care	of	the	patient	in
surgery,	ed	15,	St.	Louis,	2015.)
A	intubação	endotraqueal	é	um	exemplo	de	procedimento	via	intraglótica	em
que	um	tubo	é	colocado	diretamente	na	traqueia	(Fig.	2.30).	Este	procedimento
demanda	treino,	equipamento	e	requerimentos	especiais	e	pode	ser	efetuado	por
várias	 razões,	 entre	 as	 quais:	 assegurar	 a	 manutenção	 de	 anestesia,	 auxiliar	 a
respiração	do	paciente	com	ventilação	por	pressão	positiva	e	proteger	a	via	aérea
de	aspiração.
FIGURA	2.30 	A	intubação	endotraqueal	é	um	exemplo	de	procedimento
de	via	aérea	intraglótica.	(De	Pfenninger	JL,	Fowler	GC:	Pfenninger	and	Fowler’s
Procedures	for	Primary	Care,	ed	3,	Philadelphia,	2011,	Saunders.)
Dica	ACLS
A	 inserção	 de	 vias	 aéreas	 avançadas	 requer	 alto	 grau	 de	 habilidade	 e
conhecimento,	bem	como	prática	regular	para	manter	a	proficiência.	A	prática
regular,	programas	de	educação	continuada	e	programa	eficaz	de	manejo	da
qualidade	para	monitorar	o	desempenho	das	competências	são	essenciais	para
todos	os	profissionais	de	saúde	que	realizam	essa	manobra.
As	 diretrizes	 atuais	 de	 ressuscitação	 mostram	 que	 não	 há	 evidência	 que
demonstre	diferença	na	sobrevivência	ou	no	desfecho	neurológico	favorável	com
o	 uso	 da	 VBM	 em	 comparação	 com	 a	 intubação	 endotraqueal	 ou	 outros
dispositivos	 das	 vias	 aéreas	 avançadas;	 além	 disso,	 o	 momento	 ideal	 de
colocação	 das	 vias	 aéreas	 avançadas	 para	 maximizar	 o	 resultado	 não	 foi
estudado	de	 forma	 adequada	 (Link	et	al.,	2015).	 Portanto,	DBM,	 ou	 via	 aérea
avançada,	podem	ser	usadas	para	assegurar	a	oxigenação	e	ventilação	durante	a
RCP,	 tanto	em	ambiente	hospitalar	como	fora	dele	 (Link	et	al.,	2015).	Para	 os
profissionais	 de	 saúde	 que	 têm	 experiência	 com	 o	 seu	 uso,	 a	 via	 aérea
extraglótica	 ou	 o	 TET	 podem	 ser	 usados	 como	 a	 via	 aérea	 avançada	 inicial
durante	a	RCP	(Link	et	al.,	2015).
Em	 situações	 de	 parada	 cardíaca,	 os	 membros	 da	 equipe	 de	 ressuscitação
podem	 optar	 por	 adiar	 a	 inserção	 de	 via	 aérea	 avançada	 até	 vários	 minutos
depois	 do	 início	 da	 parada	 cardíaca	 ou	 até	 que	 haja	 retorno	 da	 circulação
espontânea.	 Se	 a	 via	 aérea	 avançada	 não	 for	 inserida,	 o	 paciente	 deve	 ser
ventilado	à	frequência	de	10	a	12	respirações	por	minuto.	Se	se	decidir	inserir	a
via	 aérea	 avançada	 durante	 as	 manobras	 de	 ressuscitação,	 para	 efetuar	 a
ventilação,	 não	 há	 necessidade	 de	 interromper	 (ou	 mesmo	 pausar)	 as
compressões	 torácicas	 uma	 vez	 que	 a	 via	 aérea	 avançada	 esteja	 no	 lugar	—	 a
menos	 que	 a	 ventilação	 seja	 inadequada	 quando	 as	 compressões	 não	 forem
interrompidas	 (Link	 et	 al.,	 2015).	 Após	 a	 inserção	 de	 via	 aérea	 avançada,	 o
paciente	deve	ser	ventilado	à	frequência	respiratória	de	uma	respiração	a	cada	6
segundos	(10	respirações/min)	(Link	et	al.,	2015).	Evite	fornecer	quantidade	ou
volume	de	ventilações	em	excesso.
Dica	ACLS
Lembre-se	 de	 que	 ventilar	 o	 paciente	 em	 parada	 cardíaca	 de	 forma	 muito
rápida	ou	com	muito	volume	resulta	em	pressão	intratorácica	excessiva,	o	que
causa	 diminuição	 do	 retorno	 venoso	 no	 tórax,	 das	 pressões	 de	 perfusão
coronariana	e	cerebral,	do	débito	cardíaco	e	das	taxas	de	sobrevivência.
Confirmação	da	Colocação	do	Tubo
Endotraqueal
[Objetivo	13]
Os	seguintes	métodos	são	usados	para	verificar	a	colocação	adequada	do	TET:
•	Visualização	da	passagem	do	tubo	traqueal	entre	as	cordas	vocais.
•	Ausculta	da	presença	de	sons	respiratórios	bilaterais.
•	Confirmação	da	ausência	de	sons	sobre	o	epigástrio	durante	a	ventilação.
•	Observação	de	expansão	adequada	do	tórax	com	cada	ventilação.
•	Determinação	da	ausência	de	sons	vocais	após	a	colocação	do	tubo	traqueal.
•	Medição	do	nível	de	EtCO2	(capnografia	sob	a	forma	de	onda	contínua	é	a
preferida).
•	Verificação	da	colocação	do	tubo	com	o	uso	de	DDE.
•	Obtenção	de	radiografia	de	tórax.
Além	desses	métodos,	algumas	instituições	usam	imagens	de	ultrassom	como
adjuvante	 para	 monitorar	 a	 posição	 adequada	 do	 TET.	 Não	 confie
exclusivamente	 em	 um	 método	 ou	 dispositivo	 para	 detectar	 e	 monitorar	 uma
intubação	esofágica	inadvertida.
As	 diretrizes	 atuais	 de	 ressuscitação	 recomendam	 o	 uso	 de	 capnografia
contínua	 em	 forma	 de	 onda,	 além	 da	 avaliação	 clínica,	 como	 método	 mais
confiável	de	confirmação	e	monitorização	da	colocação	correta	do	TET	(Link	et
al.,	2015).	Detector	de	CO2	sem	forma	de	onda,	DDE	ou	ultrassom	utilizados	por
operador	 experiente	 são	 alternativas	 razoáveis	 se	 capnometria	 sob	 a	 forma	 de
onda	contínua	não	estiver	disponível	(Link	et	al.,	2015).
Dica	ACLS
A	via	aérea	avançada	que	é	mal	colocada	ou	que	se	desloca	do	local	correto
pode	ser	fatal.	Crie	uma	rotina	para	voltar	a	verificar	a	colocação	da	via	aérea
avançada	imediatamente	após	a	sua	inserção,	após	a	fixação	do	tubo,	durante
o	transporte	intra	ou	inter-hospitalar	e	sempre	que	se	proceder	à	mobilização
do	paciente.	Certifique-se	de	documentar	a	posição	em	centímetros	do	tubo	ao
nível	dos	dentes/lábios	do	paciente.	A	capnografia	pode	ser	usada	para	alertá-
lo,	imediatamente,	sobre	a	má	colocação	ou	deslocação	do	tubo.
Dispositivos	de	Detecção	Esofágica
[Objetivo	13]
Os	DDEs,	também	chamados	detectores	de	intubação	esofágica,	são	usados	para
ajudar	a	determinar	se	o	 tubo	 traqueal	está	na	 traqueia	ou	no	esôfago.	Existem
dois	tipos	de	detectores	esofágicos:	seringas	e	lâmpadas.
O	 dispositivo	 de	 seringa	 é	 ligado	 ao	 tubo	 traqueal	 com	 o	 êmbolo
completamente	 inserido	 no	 cano	 da	 seringa.	 Se	 o	 tubo	 estiver	 na	 traqueia,	 o
êmbolo	 pode	 ser,	 facilmente,	 retirado	 do	 corpo	 da	 seringa.	 Se	 o	 tubo	 traqueal
estiver	no	esôfago,	a	resistência	será	sentida	quando	o	êmbolo	for	retirado,	uma
vez	 que	 as	 paredesdo	 esôfago	 irão	 colapsar	 quando	 a	 pressão	 negativa	 for
aplicada	à	seringa.	O	DDE	deve	ser	verificado	quanto	à	existência	de	fugas	de	ar
antes	de	ser	utilizado.	Se	alguma	ligação	estiver	solta,	a	fuga	pode	permitir	que	a
seringa	 seja	 facilmente	 retirada,	 imitando	 assim	a	 localização	 traqueal	 do	 tubo
(Reardon	et	al.,	2014b).
O	dispositivo	de	bulbo	é	comprimido	antes	de	ser	ligado	ao	tubo	traqueal	(Fig.
2.31).	Gera-se	vácuo	à	medida	que	a	pressão	sobre	o	bulbo	é	liberada.	Se	o	tubo
estiver	na	 traqueia,	 a	 lâmpada	vai	 recarregar,	 facilmente,	quando	a	pressão	 for
liberada,	 indicando	 assim	 a	 colocação	 adequada	 do	 tubo.	 Se	 o	 tubo	 traqueal
estiver	 no	 esôfago,	 o	 bulbo	 permanecerá	 colapsado,	 o	 que	 indica	 colocação
inadequada.	 Condições	 em	 que	 a	 traqueia	 tende	 a	 colapsar	 podem	 conduzir	 a
conclusões	 enganadoras.	 Exemplos	 dessas	 condições	 incluem:	 obesidade
mórbida,	 gravidez	 tardia,	 estado	 asmático	 e	 presença	 de	 secreções	 traqueais
profusas.
FIGURA	2.31 	Dispositivo	detector	esofágico	do	tipo	bulbo.	(De	Sandberg,
Urman,	Ehrenfeld:	The	MGH	textbook	of	anesthetic	equipment,	Philadelphia,	2011,
Saunders.)
Se	o	DDE	for	usado	para	confirmar	a	colocação	do	tubo,	aplique	o	dispositivo
no	 tubo	 antes	 da	 insuflação	 do	 cuff	 distal.	 A	 insuflação	 do	 cuff	 move	 a
extremidade	distal	do	tubo	traqueal	para	longe	das	paredes	do	esôfago.	Se	o	tubo
tiver	sido,	inadvertidamente,	inserido	no	esôfago,	este	movimento	fará	com	que
haja	reexpansão	do	bulbo	do	detector,	o	que	sugere,	de	forma	errada,	que	o	tubo
está	na	traqueia.
Integração	de	todos	os	elementos
O	questionário	do	capítulo	e	o	estudo	de	caso	que	se	seguem	são	fornecidos	para
ajudá-lo	 a	 integrar	 as	 informações	 apresentadas	 neste	 capítulo.	 Enquanto	 você
trabalha	com	o	estudo	de	caso,	 lembre-se	de	que	pode	haver	ações	alternativas
que	 são	 totalmente	 aceitáveis,	 mas	 que	 não	 foram	 apresentadas	 no	 estudo	 de
caso.
Questionário	do	capítulo
Múltipla	Escolha
Identifique	a	melhor	opção	que	completa	a	afirmação	ou	responde	à	pergunta.
____					1.										Se	não	houver	suspeita	de	traumatismo	de	cabeça	ou	pescoço,
quais	das	seguintes	técnicas	os	profissionais	de	saúde	devem	usar	para	abrir	as
vias	aéreas?
A.	Elevação	da	língua-mandíbula.
B.	Inclinação	da	cabeça-elevação	do	queixo.
C.	Inclinação	da	cabeça-elevação	do	pescoço.
D.	Tração	da	mandíbula	sem	extensão	do	pescoço.
____					2.										Um	dispositivo	orofaríngeo:
A.	Pode	resultar	em	obstrução	da	via	aérea	se	for	inserido
incorretamente.
B.	É,	geralmente,	bem	tolerado	no	paciente	reativo	ou
semirreativo.
C.	Deve	ser	lubrificado	com	lubrificante	à	base	de	petróleo	antes
da	inserção.
D.	Pode,	inadvertidamente,	entrar	na	abóbada	craniana,	se	for
usado	em	paciente	com	lesão	craniofacial.
____					3.										Qual	dos	seguintes	dispositivos	pode	ser	usado	para	realizar
ventilação	por	pressão	positiva?
A.	Cânula	nasal.
B.	Máscara	facial	de	bolso.
C.	Máscara	facial	simples.
D.	Máscara	não	reinalante.
____					4.										Qual	das	seguintes	afirmações	é	verdadeira	no	que	diz	respeito	a
dispositivos	nasofaríngeos?
A.	Uma	cânula	nasal	pode	ser	colocada	em	cada	narina	para
ajudar	a	manter	a	via	aérea	aberta.
B.	A	cânula	nasal	só	deve	ser	usada	em	pacientes	que	não
respondem	e	que	não	têm	reflexo	faríngeo.
C.	A	cânula	nasal	de	tamanho	correto	estende-se	desde	o	canto
da	boca	do	paciente	até	a	ponta	do	lóbulo	da	orelha.
D.	Quando	posicionada	adequadamente,	a	ponta	distal	da	cânula
nasal	repousa	na	traqueia	do	paciente.
____					5.										A	complacência	pulmonar	refere-se	a:
A.	Resistência	do	tecido	pulmonar	do	paciente	à	ventilação.
B.	A	quantidade	de	gás	inalado	ou	exalado	durante	a	respiração
normal.
C.	Intercâmbio	de	oxigênio	e	dióxido	de	carbono	durante	o
metabolismo	celular.
D.	A	quantidade	de	ar	que	entrou	e	saiu	do	trato	respiratório	em
1	minuto.
____					6.										Você	e	um	colega	de	trabalho	chegam	e	encontram	uma	mulher
de	78	anos	não	reativa	na	cama.	Ela	não	respira,	mas	tem	pulso.	Você	tem	uma
máscara	facial	de	bolso	na	mão	que	está	equipada	com	entrada	de	oxigênio.
Depois	de	conectar	rapidamente	a	tubulação	de	oxigênio	à	entrada	na	máscara,
você	deve	ajustar	o	fluxo	de	oxigênio	para:
A.	1	a	2	L/min.
B.	4	a	6	L/min.
C.	8	a	10	L/min.
D.	10	a	12	L/min.
____					7.										Qual	dos	seguintes	fornecerá	a	concentração	de	oxigênio	mais
elevada?
A.	Cânula	nasal	com	fluxo	de	oxigênio	de	4	L/min.
B.	Máscara	de	bolso	com	fluxo	de	oxigênio	de	10	L/min.
C.	Máscara	facial	simples	com	fluxo	de	oxigênio	de	8	L/min.
D.	Máscara	não	reinalante	com	fluxo	de	oxigênio	de	10	L/min.
____					8.										Sinais	de	ventilação	adequada	por	meio	de	ventilação	com	DBM
incluem:
A.	A	presença	de	sons	de	borbulhar	durante	a	ventilação.
B.	A	elevação	e	queda	da	parede	torácica	do	paciente	em	cada
ventilação.
C.	O	colapso	do	reservatório	de	oxigênio	no	DBM	em	cada
ventilação.
D.	O	DBM	torna-se,	progressivamente,	mais	difícil	de	comprimir
em	cada	ventilação.
____					9.										Qual	dos	seguintes	não	é	exemplo	de	dispositivo	das	vias	aéreas
extraglóticas?
A.	Tubo	laríngeo.
B.	TET.
C.	ML	clássica.
D.	Combitube	esôfago-traqueal.
____					10.								Um	homem	de	19	anos	não	responde	e	não	respira.	Está	presente
pulso	lento	e	fraco.	O	melhor	curso	de	ação	é:
A.	Iniciar	compressões	torácicas.
B.	Inserir	via	aérea	avançada.
C.	Administrar	oxigênio	por	cânula	nasal.
D.	Inserir	dispositivo	orofaríngeo	e	iniciar	VBM.
____					11.								A	intubação	traqueal:
A.	Está	contraindicada	em	pacientes	que	não	respondem.
B.	Elimina	o	risco	de	aspiração	de	conteúdo	gástrico.
C.	Deve	ser	precedida	por	esforços	para	ventilar	por	outro
método.
D.	Quando	tentada,	deve	ser	executada	em	menos	de	60
segundos.
____					12.								Ao	ventilar	um	paciente	por	meio	de	DBM,	os	socorristas	podem
fornecer	com	sucesso	cerca	de	__	de	oxigênio	sem	o	uso	de	oxigênio
suplementar.
A.	16%.
B.	21%.
C.	50%.
D.	80%.
Estudo	de	caso	2-1
Sua	paciente	é	uma	mulher	de	85	anos	que	apresenta	dificuldade	em	respirar.	Ela
tem	 longa	 história	 de	DPOC	e	 tem	 sentido	 aumento	 de	 dispneia	 desde	 ontem.
Você	tem	pessoal	suficiente	de	suporte	de	vida	avançado	disponível	para	ajudá-la
e	executar	as	suas	instruções.	Possui	equipamentos	de	emergência	disponíveis.
1.	À	medida	que	se	aproxima	da	paciente,	você	observa	que	ela	está	em	uma
maca	na	posição	supina.	Os	olhos	estão	fechados,	os	lábios	estão	azuis	e	a
pele	está	pálida.	Você	não	vê	sinais	de	respiração.	O	que	deve	ser	feito	em
seguida?
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__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
2.	A	paciente	encontra-se	não	reativa.	O	que	deverá	ser	feito	em	seguida?
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__________________________________________________________________________________
3.	A	paciente	não	respira,	mas	tem	pulso	carotídeo.	A	frequência	cardíaca	é	lenta,
fraca	e	regular.	O	que	deverá	ser	feito	agora?
__________________________________________________________________________________
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4.	Como	irá	abrir	a	via	aérea	da	paciente?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.	Quantidade	significativa	de	muco	é	observada	na	boca	da	paciente.	Como
poderá	resolver	esse	problema?
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__________________________________________________________________________________
6.	A	via	aérea	da	paciente	está	livre.	Você	pediu	a	um	membro	da	equipe	para
inserir	uma	cânula	orofaríngea.	Como	se	determina	o	tamanho	adequado	da
cânula	orofaríngea?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7.	Em	que	situações	está	contraindicado	o	uso	de	cânula	orofaríngea?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8.	Inseriu-se	cânula	orofaríngea.	A	paciente	ainda	não	respira.	O	que	deverá	ser
feito	agora?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9.	Distinga	entre	a	técnica	E-C	clamp	e	a	técnica	ET	para	a	realização	de	VBM.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
10.	Quais	são	os	problemas	mais	frequentemente	associados	ao	uso	da	VBM?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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11.	O	tórax	não	se	eleva	apesar	das	tentativas	de	ventilar	a	paciente	com	DBM.
Qual	é	a	primeira	coisa	que	você	deve	fazer	para	resolver	este	problema?
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12.	Com	o	início	da	VBM	constata-se	subida	simétrica	do	tórax.	A	ausculta
pulmonar	revela	sons	respiratórios	limpos	nos	lobos	pulmonares	superiores	e
sons	diminuídos	nos	lobos	inferiores	bilateralmente.	A	pressão	arterial	da
paciente	é	de	108/74	mmHg.	Procederam	à	monitorização	cardíaca	da
paciente,	que	revela	o	ritmo	cardíaco	apresentado.	Qual	é	o	ritmo	no	monitor?
O	que	deve	ser	feito	agora?
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(De	Aehlert:	ECGs	made	easy,	ed	4,	St.	Louis,	2011,	Mosby.)
13.	Foi	colocado	acesso	vascular	com	soro	fisiológico.	A	paciente	foi	intubada
com	TET,	e	o	cuff	insuflado.	Como	deverá	proceder	para	confirmar	a
colocação	correta	do	TET?
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14.	A	capnografia	sob	a	forma	de	onda	confirmou	a	presença	de	CO2.	Procedeu-
se	à	fixação	do	TET.	O	que	deverá	ser	feito	agora?
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Respostas	ao	questionário	do	capítulo
1.	B.	A	inclinação	da	cabeça-elevação	do	queixo	é	a	técnica	preferida	para	a
abertura	da	via	aérea	do	paciente	não	reativo,	sem	suspeita	de	lesão	da
coluna	cervical.	Se	houver	suspeita	de	traumatismo,	deve-se	utilizar	a
tração	da	mandíbula	sem	a	manobra	de	extensão	do	pescoço.	Os
profissionais	de	saúde	devem	usar	a	manobra	de	elevação	do	queixo	para
abrir	a	via	aérea	se	o	uso	da	manobra	de	tração	da	mandíbula	sem	extensão
do	pescoço	não	for	eficaz.
OBJ:	Descrever	e	demonstrar	as	etapas	necessárias	para	executar	a
manobra	de	inclinação	da	cabeça--elevação	do	queixo	e	tração	da
mandíbula	sem	extensão	do	pescoço	e	relacionar	o	mecanismo	de
lesão	à	abertura	da	via	aérea.
2.	A.	A	cânula	oral	só	deve	ser	usada	em	pacientes	não	reativos	e	que	não	têm
tosse	ou	reflexo	faríngeo,	porque	pode	estimular	o	vômito	ou
laringoespasmo	em	pacientes	reativos	ou	semirreativos.	Se	a	cânula	for
muito	comprida,	pode	pressionar	a	epiglote	contra	a	entrada	da	laringe,
resultando	em	obstrução	completa	da	via	aérea.	Se	a	cânula	for	muito	curta,
não	deslocará	a	língua	e	o	dispositivo	poderá	sair	da	boca.	Lubrificante	à
base	de	petróleo	nunca	deve	ser	usado	porque	pode	danificar	o	dispositivo
de	via	aérea	e	causar	inflamação	do	tecido.	A	cânula	nasal	(não	a	cânula
oral)	pode,	inadvertidamente,	entrar	na	abóbada	craniana	se	for	inserida	no
nariz	de	um	paciente	que	sofreu	lesão	craniofacial.
OBJ:	Discutir	as	indicações,	contraindicações,	vantagens	e	desvantagens
das	cânulas	oral	e	nasal,	e	demonstrar	como	escolher	os	tamanhos	de
forma	correta	e	inserir	cada	um	desses	adjuvantes	na	via	aérea.
3.	B.	VNPP,	ventilação	boca	a	máscara	e	VBM	são	exemplos	de	métodos	que
podem	ser	usados	para	fornecer	ventilação	por	pressão	positiva.	Os	outros
dispositivos	listados	(cânula	nasal,	máscara	facial	simples	e	máscara	não
reinalante)	não	fornecem	volume	corrente;	são	dispositivos	de	liberação	de
oxigênio	e	requerem	que	o	paciente	respire	espontaneamente.
OBJ:	Descrever	os	métodos	pelos	quais	a	ventilação	por	pressão	positiva
é	realizada.
4.	A.	A	cânula	nasal	pode	ser	usada	no	paciente	não	reativo	e	pode	ser	útil	em
pacientes	semirreativos	que	têm	reflexo	faríngeo.	O	dispositivo	pode	ser
colocado	em	qualquer	narina	para	ajudar	a	manter	a	via	aérea	aberta.	Para
selecionar	uma	cânula	nasal	de	tamanho	adequado,	segure	o	dispositivo	ao
lado	da	face	do	paciente.	Selecione	a	cânula	que	se	estenda	desde	a	ponta
do	nariz	do	paciente	até	o	ângulo	da	mandíbula	ou	o	lóbulo	da	orelha.
Quando	a	cânula	nasal	do	tamanho	adequado	estiver	posicionada
corretamente,	a	ponta	dela	repousará	na	parte	de	trás	da	garganta.
OBJ:	Discutir	as	indicações,	contraindicações,	vantagens	e	desvantagens
dos	dispositivos	de	vias	aéreas	oral	e	nasal,	e	demonstre	como	escolher
o	tamanho	correto	e	inserir	cada	um	desses	adjuvantes	de	via	aérea.
5.	A.	A	complacência	pulmonar	refere-se	à	resistência	do	tecido	pulmonar	do
paciente	à	ventilação.	Os	pulmões	são,	normalmente	maleáveis	e
expandem-se	facilmente.	Se	os	pulmões	se	tornarem	rígidos	ou	inflexíveis
durante	a	ventilação	por	pressão	positiva,	significa	quea	complacência
pulmonar	é	baixa.	Obstrução	das	vias	aéreas	superiores,	obstrução	das	vias
aéreas	inferiores,	broncoespasmo	grave	e	pneumotórax	hipertensivo	são
exemplos	de	condições	que	podem	causar	diminuição	da	complacência
pulmonar	e	incapacidade	de	ventilação.	Se	a	qualquer	momento	você
perceber	redução	da	complacência,	reavalie	o	paciente	para	garantir	que	a
via	aérea	permanece	desobstruída	e	que	os	sons	do	pulmão	são	limpos	e
simétricos.	O	volume	corrente	é	a	quantidade	de	gás	inalado	ou	exalado
durante	a	respiração	normal.	A	respiração	é	a	troca	de	oxigênio	e	dióxido	de
carbono	durante	o	metabolismo	celular.	A	quantidade	de	ar	que	se	move
para	dentro	e	para	fora	do	trato	respiratório	em	1	minuto	denomina-se
volume	por	minuto.
OBJ:	Reconhecer	os	sinais	de	VBM	adequada	e	não	adequada.
6.	D.	Caso	ainda	não	esteja	conectada,	conecte	uma	válvula	unidirecional	à
extremidade	de	ventilação	na	máscara	facial	de	bolso	e	conecte	a	tubulação
de	oxigênio	à	entrada	de	oxigênio	na	máscara.	Ajuste	a	taxa	de	fluxo	de
oxigênio	em	10	a	12	L/min.
OBJ:	Descrever	o	fluxo	de	oxigênio	em	litros	por	minuto	e	a
concentração	estimada	de	oxigênio	inspirado	fornecidos	com	máscara
facial	de	bolso	e	DBM.
7.	D.	Dos	dispositivos	de	administração	de	oxigênio	listados,	a	máscara	não
reinalante	com	fluxo	de	oxigênio	de	10	L/min	fornecerá	a	concentração	de
oxigênio	mais	elevada.
OBJ:	Descrever	as	vantagens,	desvantagens,	fluxo	de	oxigênio	em	litros
por	minuto	e	porcentagem	estimada	de	oxigênio	administrado	com
cada	um	dos	seguintes	dispositivos:	cânula	nasal,	máscara	facial
simples,	máscara	de	reinalação	parcial	e	máscara	não	reinalante.
8.	B.	Um	indicador	fidedigno	da	adequação	da	ventilação	é	a	elevação	e	queda
da	parede	torácica	do	paciente.	Os	sons	de	borbulhar	são	anormais	e
indicam	necessidade	de	aspiração.	Se	o	reservatório	de	oxigênio	no	DBM
colapsar	com	cada	ventilação,	pode	indicar	que	o	fluxo	de	oxigênio	é	muito
baixo	ou	a	frequência	de	ventilação	é	muito	rápida.	Se	o	DBM	se	tornar,
progressivamente,	mais	difícil	de	apertar	ao	ventilar	o	paciente,	avalie	a
necessidade	de	aspiração,	garanta	que	os	procedimentos	adequados	de
abertura	das	vias	aéreas	estejam	em	uso,	suspeite	de	que	pode	haver
excesso	de	ar	no	estômago	(antecipar	o	vômito)	e	suspeite	de	possível
pneumotórax.
OBJ:	Reconhecer	os	sinais	de	VBM	adequada	e	não	adequada.
9.	B.	O	TET	é	um	dispositivo	de	via	aérea	intraglótica	colocado	diretamente
na	traqueia.	Os	dispositivos	extraglóticos	das	vias	aéreas,	anteriormente
chamados	vias	aéreas	supraglóticas,	são	vias	aéreas	avançadas	inseridas	às
cegas.	Exemplos	de	dispositivos	de	via	aérea	extraglótica	incluem	o
Combitube	esôfago--traqueal,	ML	clássica,	máscara	laríngea	air-Q,	máscara
laríngea	i-gel,	tubo	laríngeo	e	EasyTube	da	Rüsch.
OBJ:	Distinguir	entre	dispostivos	de	vias	aéreas	extraglóticas	e
intraglóticas.
10.	D.	O	paciente	sofreu	parada	respiratória.	A	melhor	conduta	será	inserir	uma
cânula	oral	e	começar	a	ventilação	por	pressão	positiva	com	DBM.	Não	há
indicação	para	realizar	compressões	torácicas	porque	o	paciente	tem	pulso.
Embora	a	inserção	de	dispositivo	de	via	aérea	avançada	seja	apropriada,	ela
deve	ser	precedida	por	outra	forma	de	ventilação	(tal	como	a	VBM)	enquanto
se	fazem	os	preparativos	para	inserir	o	dispostivo.	O	uso	de	cânula	nasal	é
inadequado,	dado	só	poder	ser	usado	no	paciente	que	respira	de	forma
espontânea.
OBJ:	Distinguir	entre	dificuldade	respiratória,	insuficiência	respiratória	e
parada	respiratória	e	iniciar	o	plano	de	tratamento	baseado	na
gravidade	do	comprometimento	respiratório	do	paciente.
11.	C.	A	intubação	traqueal	deve	ser	precedida	por	tentativas	de	ventilação	por
outro	método.	A	intubação	traqueal	é	indicada	em	situações	em	que	o	paciente
é	incapaz	de	proteger	sua	própria	via	aérea.	A	intubação	traqueal	reduz	(mas
não	elimina)	o	risco	de	aspiração	do	conteúdo	gástrico	e,	quando	tentada,	deve
ser	realizada	em	menos	de	30	segundos.
OBJ:	Descrever	os	métodos	utilizados	para	confirmar	a	colocação
correta	do	TET.
12.	B.	O	DBM	que	é	usado	sem	oxigênio	suplementar	fornecerá	21%	de
oxigênio	(i.	e.,	ar	ambiente,	não	ar	expirado)	para	o	paciente.	O	DBM	que	é
utilizado	com	oxigênio	suplementar	com	fluxo	de	10	a	15	L/min	fornece,
aproximadamente,	40%	a	60%	de	oxigênio	ao	paciente	quando	não	é	utilizado
reservatório.	O	DBM	que	é	utilizado	com	oxigênio	suplementar	com	fluxo	de
10	a	15	L/min,	e	com	reservatório	ligado,	fornece,	aproximadamente,	90%	a
100%	de	oxigênio.
OBJ:	Descrever	o	fluxo	de	oxigênio	em	litros	por	minuto	e	a
concentração	estimada	de	oxigênio	inspirado	fornecido	por	máscara
facial	de	bolso	e	DBM.
Respostas	ao	estudo	de	caso	2-1
1.	Sua	impressão	geral	deve	se	concentrar	em	três	áreas	principais	que	podem
ser	lembradas	pelo	mnemônico	ABC:	Aparência,	Respiração	(Breathing,
em	inglês)	e	Circulação.	Quando	terminar	de	formar	a	sua	impressão	geral,
você	terá	boa	ideia	sobre	se	a	paciente	está	doente	(i.	e.,	instável)	ou	não	(i.
e.,	estável).	Comece	a	pesquisa	primária	avaliando	a	capacidade	de
resposta.	Comece	perguntando:	“Você	está	bem?”	Ou	“Você	consegue	me
ouvir?”	Se	não	houver	resposta,	toque	no	ombro	da	paciente	ou	aperte-o
suavemente	enquanto	repete	sinais	verbais.
OBJ:	Descrever	uma	abordagem	sistemática	dos	cuidados	de	emergência
iniciais	perante	o	paciente	não	reativo.
2.	Solicite	ajuda	e	peça	a	alguém	para	obter	um	desfibrilador	externo
automatizado	(DEA)	ou	desfibrilador.	Olhe	para	o	tórax	para	detectar
movimento	enquanto,	em	simultâneo,	pesquisa	o	pulso	durante	5	a	10
segundos.
OBJ:	Descrever	uma	abordagem	sistemática	dos	cuidados	de	emergência
iniciais	perante	o	paciente	não	reativo.
3.	Se	a	paciente	não	tem	pulso,	você	deve	dirigir	a	equipe	no	sentido	de	iniciar
compressões	torácicas	e	monitorar	o	paciente	com	DEA.	Nesta	situação,	as
compressões	torácicas	não	são	indicadas	porque	existe	pulso.	Abra	a	via
aérea	da	paciente	e	comece	a	respiração	de	resgate.
OBJ:	Descrever	uma	abordagem	sistemática	dos	cuidados	de	emergência
iniciais	perante	paciente	não	reativo.
4.	Como	não	há	evidência	de	traumatismo,	abra	a	via	aérea	do	paciente	usando
a	inclinação	da	cabeça--elevação	do	queixo.	Se	houvesse	alguma	coisa	que
sugerisse	traumatismo	nessa	situação,	você	iria	abrir	a	via	aérea	com	a
manobra	de	tração	da	mandíbula	sem	extensão	do	pescoço.	Procure	pela
existência	de	sangue,	dentes	quebrados	ou	próteses	soltas,	conteúdo
gástrico	e	objetos	estranhos	na	boca	da	paciente.
OBJ:	Descrever	e	demonstrar	os	passos	necessários	para	realizar	a
manobra	de	inclinação	da	cabeça-	-elevação	do	queixo	e	a	manobra	de
tração	da	mandíbula	sem	extensão	do	pescoço	e	relacione	o
mecanismo	de	lesão	à	abertura	da	via	aérea.
5.	Peça	a	um	membro	da	equipe	para	aspirar	a	via	aérea	superior	da	paciente.
A	sucção	deve	ser	aplicada	à	medida	que	o	cateter	é	retirado	e	não	deve	ser
aplicada	por	mais	de	10	segundos,	para	evitar	hipóxia.
OBJ:	Descrever	e	demonstrar	o	procedimento	para	aspiração	da	via	aérea
superior	e	discutir	as	possíveis	complicações	associadas	a	este
procedimento.
6.	O	tamanho	adequado	da	cânula	oral	é	determinado	segurando	o	dispositivo
ao	lado	da	face	da	paciente	e	selecionando	aquele	que	se	estenda	do	canto
da	boca	até	a	ponta	do	lóbulo	da	orelha	ou	o	ângulo	da	mandíbula.	Para
evitar	medições	imprecisas	nos	pacientes	que	experimentam	alterações
faciais	após	acidente	vascular	cerebral,	alguns	especialistas	recomendam	a
medição	desde	o	primeiro	incisivo	ou	do	centro	dos	lábios	até	a	ponta	do
lóbulo	da	orelha	ou	o	ângulo	da	mandíbula.
OBJ:	Discutir	as	indicações,	contraindicações,	vantagens	e	desvantagens
das	cânulas	oral	e	nasal,	e	demonstrar	como	escolher	o	tamanho
correto	e	inserir	cada	um	destes	adjuvantes	da	via	aérea.
7.	O	uso	de	cânula	oral	está	contraindicado	em	pacientes	reativos	que	têm
reflexo	faríngeo	intacto.	A	cânula	oral	só	deve	ser	usada	em	pacientes	não
reativos	e	que	não	têm	reflexo	faríngeo,	uma	vez	que	pode	estimular	o
vômito	ou	laringoespasmo	em	pacientes	reativos	ou	semirreativos.
OBJ:	Discutir	as	indicações,	contraindicações,	vantagense	desvantagens
das	cânulas	oral	e	nasal,	e	demonstrar	como	escolher	o	tamanho
correto	e	inserir	cada	um	destes	adjuvantes	da	via	aérea.
8.	Inicie	ventilação	por	pressão	positiva	com	DBM	conectado	a	100%	de
oxigênio.	Idealmente,	dois	membros	da	equipe	devem	realizar	esta	tarefa.
Peça	a	um	membro	da	equipe	para	abrir	e	manter	a	via	aérea,	criando	boa
selagem	com	a	máscara.	Peça	a	outro	membro	da	equipe	para	apertar	o	saco
com	frequência	respiratória	adequada	à	idade.	Peça	a	um	membro	da	equipe
para	avaliar	os	sons	respiratórios	enquanto	o	paciente	está	sendo	ventilado.
OBJ:	Descrever	e	demonstrar	como	se	ventila	o	paciente	com	DBM	e
dois	socorristas.
9.	A	técnica	E-C	clamp	pode	ser	usada	quando	se	executa	ventilação	boca	a
máscara	ou	VBM.	O	polegar	e	o	dedo	indicador	do	socorrista	formam	um
“C”	ao	redor	da	máscara	e	os	dedos	restantes	formam	um	“E”	na	porção
inferior	da	mandíbula	do	paciente.	Se	o	socorrista	estiver	sozinho,	uma	mão
é	usada	para	formar	o	E-C	clamp	enquanto	a	outra	é	usada	para	apertar	o
saco.	Se	um	segundo	socorrista	estiver	presente,	o	primeiro	socorrista
utilizará	ambas	as	mãos	para	formar	o	E-C	clamp	enquanto	o	segundo
socorrista	apertará	o	saco.	Quando	se	utiliza	o	método	ET	para	ventilar,	as
ETs	de	ambas	as	mãos	são	utilizadas	para	manter	a	máscara	no	lugar	e	os
dedos	do	socorrista	são	posicionados	sob	o	ângulo	da	mandíbula	do
paciente	para	puxar	a	mandíbula	para	cima	em	direção	à	máscara.	Um
segundo	socorrista	é	necessário	para	apertar	o	DBM.
OBJ:	Descrever	e	demonstrar	como	se	ventila	o	paciente	com	DBM	e
dois	socorristas.
10.	Os	problemas	mais	frequentes	com	a	VBM	são:	incapacidade	de	fornecer
volumes	ventilatórios	adequados	e	insuflação	gástrica.	O	fornecimento	de
volume	ventilatório	inadequado	pode	ser	o	resultado	da	dificuldade	de
proporcionar	selagem	estanque	à	face	enquanto,	simultaneamente,	se	mantém
a	via	aérea	aberta,	compressão	incompleta	do	saco,	ou	ambos.	Pode	ocorrer
insuflação	gástrica	se	for	utilizada	força	ou	volume	excessivos	durante	a
ventilação.
OBJ:	Reconhecer	sinais	de	VBM	adequada	e	inadequada.
11.	Se	o	tórax	não	subir	e	descer	com	a	VBM,	sua	primeira	ação	deve	ser
reposicionar	a	cabeça	do	paciente	e	tentar	ventilar	novamente.
OBJ:	Reconhecer	os	sinais	de	VBM	adequada	a	inadequada.
12.	O	ritmo	é	bradicardia	sinusal.	Peça	a	um	membro	qualificado	da	equipe	para
se	preparar	para	intubar	o	paciente.	Peça	a	outro	membro	da	equipe	para
iniciar	infusão	venosa	com	soro	fisiológico.	Requisite	eletrocardiograma	de	12
derivações	(ECG)	e	radiografia	de	tórax	portátil	e	realize	exame	físico
focalizado.	Resista	à	tentação	de	tratar	a	bradicardia	com	atropina.	A	causa
mais	provável	da	bradicardia	é	hipóxia.	Certifique-se	de	que	a	paciente	está,
adequadamente,	oxigenada	e	ventilada	antes	de	considerar	outras	possíveis
causas	de	parada	respiratória	ou	o	uso	de	atropina.
OBJ:	Distinguir	entre	dificuldade	respiratória,	insuficiência	respiratória	e
parada	respiratória	e	implementar	um	plano	de	tratamento	baseado	na
gravidade	do	comprometimento	respiratório	do	paciente.
13.	Conecte	um	dispositivo	de	ventilação	ao	TET	e	ventile	a	paciente.	Confirme
a	colocação	adequada	do	tubo,	visualizando	a	passagem	do	tubo	traqueal	entre
as	cordas	vocais.	Em	seguida,	ausculte	sobre	o	epigástrio	(deve	ser	silencioso)
e,	em	seguida,	na	linha	axilar	média	e	linha	torácica	anterior	direita	e	esquerda
do	paciente.	Observe	o	tórax	da	paciente	no	sentido	de	visualizar	seu	aumento
adequado	com	a	ventilação.	Depois	de	confirmar	a	posição	apropriada	do	tubo
com	o	uso	de	capnografia,	observe	as	marcas	em	centímetros	no	tubo	traqueal
e,	em	seguida,	fixe	o	tubo	no	lugar	com	suporte	de	tubo	comercial	ou	fita
adesiva.	Capnografia	sob	a	forma	de	onda	é	recomendada	para	a
monitorização	contínua	da	colocação	adequada	do	tubo.	Depois	de	fixar	o
tubo,	verifique	novamente	e	registre	a	profundidade	dele	ao	nível	dos	dentes
do	paciente.	Este	valor	encontra-se,	normalmente,	entre	as	marcas	19	cm	e	23
cm	no	tubo	nos	dentes	da	frente.	A	profundidade	média	do	tubo	nos	homens	é
de	23	cm	nos	lábios,	22	cm	nos	dentes;	a	profundidade	média	do	tubo	nas
mulheres	é	de	22	cm	nos	lábios,	21	cm	nos	dentes.
OBJ:	Descrever	os	métodos	que	podem	ser	usados	para	confirmar	a
colocação	correta	do	TET.
14.	Repita	a	avaliação	primária	e	obtenha	novo	conjunto	de	sinais	vitais.	Peça
estudo	analítico,	avalie	os	resultados	do	ECG	de	12	derivações	e	da
radiografia	de	tórax	e	tente	determinar	possíveis	causas	da	parada	respiratória
da	paciente.	Proceda	à	transferência	da	paciente	para	continuidade	da
monitorização	e	dos	cuidados.
OBJ:	Distinguir	entre	dificuldade	respiratória,	insuficiência	respiratória	e
parada	respiratória	e	implementar	um	plano	de	tratamento	baseado	na
gravidade	do	comprometimento	respiratório	do	paciente.
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CAPÍTULO	3
Anatomia	e	Eletrofisiologia	Cardíacas
Introdução
Um	pré-requisito	para	a	participação	na	maioria	dos	cursos	de	Suporte	Avançado
de	Vida	em	Cardiologia	(ACLS	–	Advanced	Cardiac	Life	Support)	é	completar	o
curso	 de	 reconhecimento	 básico	 do	 eletrocardiograma	 (ECG).	 Esse	 requisito
existe,	 simplesmente,	 porque	 em	 um	 curso	 ACLS	 não	 há	 tempo	 para	 discutir
informações	detalhadas	a	respeito	do	reconhecimento	de	ritmos.	O	curso	básico
de	 ECG	 ensina	 você	 a	 identificar	 os	 ritmos	 cardíacos.	 Um	 curso	ACLS	 revê,
rapidamente,	 os	 ritmos	 cardíacos,	 mas	 focaliza	 ensinar	 o	 reconhecimento	 de
sinais	e	sintomas	graves	relacionados	com	esses	ritmos	e	como	tratá-los.
Normalmente,	 o	 coração	 bate	 com	 frequência	 e	 ritmo	muito	 regulares.	 Um
ritmo	cardíaco	anormal	pode	ocorrer	se	este	padrão	for	interrompido.	Embora	o
termo	 arritmia	 signifique,	 tecnicamente,	 “ausência	 de	 ritmo”,	 e	 disritmia
signifique	 “ritmo	 cardíaco	 anormal”,	 esses	 termos	 são	 usados,	 alternadamente,
pelos	 profissionais	 de	 saúde	 para	 designar	 distúrbios	 do	 ritmo	 cardíaco.	 Para
ajudá-lo	 a	 compreender	 e	 reconhecer	 as	 disritmias	 cardíacas,	 este	 capítulo	 vai
rever	o	 suprimento	 sanguíneo	e	 as	vias	de	condução	do	coração;	 as	 formas	de
onda	 e	 intervalos	 normais;	 sistemas	 de	 derivações;	 e	 alterações	 no	 ECG
associadas	à	isquemia,	à	lesão	e	ao	infarto.
Resultados	desejados
OBJETIVO	 –	 Dada	 uma	 situação	 em	 um	 paciente,	 correlacionar	 eventos
cardíacos	 eletrofisiológicos,	 fisiológicos	 e	 fisiopatológicos	 com	 a
apresentação	 do	 paciente;	 direcionar	 ou	 realizar	 a	 colocação	 acurada	 das
derivações	de	monitorização	 e	ECG	padrão	de	12	derivações;	 e	 associar	o
fluxo	 arterial	 sanguíneo	 coronário	 com	 áreas	 de	 isquemia,	 de	 lesão	 ede
infarto	miocárdico.
Objetivos	de	aprendizagem
Após	completar	este	capítulo,	você	deverá	ser	capaz	de:
1.	Nomear	os	principais	ramos	e	áreas	do	coração	irrigados	pelas	artérias
coronárias	direita	e	esquerda.
2.	Definir	os	eventos	do	potencial	de	ação	cardíaco	e	correlacioná-los	com
as	formas	de	onda	produzidas	pelo	ECG.
3.	Definir	os	períodos	supernormais,	refratários	absoluto,	efetivo	e	relativo
e	respectivas	localizações	no	ciclo	cardíaco.
4.	Descrever	a	sequência	normal	de	condução	elétrica	pelo	coração.
5.	Descrever	a	localização,	função	e,	quando	apropriado,	a	frequência
intrínseca	das	seguintes	estruturas:	nó	sinoatrial	(SA),	feixe
atrioventricular	(AV)	e	fibras	de	Purkinje.
6.	Diferenciar	entre	as	derivações	do	plano	frontal	e	horizontal.
7.	Relacionar	as	áreas	ou	superfícies	cardíacas	representadas	pelas
derivações	do	ECG.
8.	Definir	e	descrever	o	significado	de	cada	um	dos	seguintes,	que	se
relacionam	com	a	atividade	elétrica	cardíaca:	a	onda	P,	o	complexo
QRS,	a	onda	T,	a	onda	U,	o	segmento	PR,	o	segmento	TP,	o	segmento
ST,	o	intervalo	PR,	a	duração	do	QRS	e	o	intervalo	QT.
9.	Reconhecer	alterações	no	ECG	que	possam	refletir	evidência	de
isquemia,	de	lesão	ou	de	infarto	do	miocárdio.
Plano	de	aprendizagem
•	Ler	este	capítulo	antes	da	aula.
•	Dominar	as	seguintes	habilidades:
•	Aplicação	dos	eletrodos	de	monitorização	do	ECG.
•	Reconhecimento	de	isquemia,	de	lesão	e	de	infarto	do	miocárdio	em	um
ECG.
•	Completar	o	questionário	do	capítulo	e	rever	as	respostas	fornecidas.
Palavras-chave
Período	refratário	absoluto	(PRA)	Corresponde	ao	início	do	complexo	QRS
até	aproximadamente	o	pico	da	onda	T	no	ECG;	as	células	cardíacas	não
podem	ser	estimuladas	para	conduzir	um	impulso	elétrico,	não	importa
quão	intenso	seja	o	estímulo.
Via	acessória	Feixe	extra	de	tecido	miocárdico	operacional	que	forma
conexão	entre	os	átrios	e	ventrículos	fora	do	sistema	de	condução	normal.
Potencial	de	ação	Ciclo	de	cinco	fases,	que	reflete	a	diferença	na
concentração	de	partículas	carregadas	pela	membrana	celular,	em	qualquer
momento.
Síndromes	coronarianas	agudas	(SCAs)	Grupo	de	condições	que	são
causadas	por	redução	abrupta	no	fluxo	sanguíneo	da	artéria	coronária;	as
SCAs	consistem	em	três	síndromes	principais:	angina	instável,	infarto
agudo	do	miocárdio	sem	elevação	do	segmento	ST	(IAMSEST)	e	infarto
agudo	do	miocárdio	com	elevação	do	segmento	ST	(IAMCEST).
Junção	atrioventricular	(AV)	Nó	AV	e	feixe	de	His.
Nó	AV	Células	especializadas	localizadas	na	porção	inferior	do	átrio	direito;
retarda	o	impulso	elétrico	a	fim	de	permitir	que	os	átrios	contraiam	e
completem	o	enchimento	dos	ventrículos.
Feixe	de	His	Fibras	localizadas	na	porção	superior	do	septo	interventricular
que	conduzem	um	impulso	elétrico	pelo	do	coração.
Sistema	de	condução	Sistema	de	vias	no	coração	composto	por	células
elétricas	especializadas	(i.	e.,	marca-passo).
Despolarização	Movimento	de	íons	por	meio	de	uma	membrana	celular,
fazendo	com	que	o	interior	da	célula	se	torne	mais	positivo;	evento
elétrico	cujo	resultado	esperado	é	a	contração.
Período	refratário	efetivo	(PRE)	Período	do	potencial	de	ação	cardíaca	que
inclui	o	PRA	e	a	primeira	metade	do	período	refratário	relativo.
Eletrocardiograma	(ECG)	Registro	da	atividade	elétrica	do	coração,	a	partir
da	superfície	corporal,	que	aparece	no	papel	do	ECG	como	ondas	e
complexos	específicos.
Eletrodo	Pá	adesiva	que	contém	gel	condutor	e	é	aplicada	em	ponto	específico
na	parede	torácica	ou	nas	extremidades	do	paciente,	sendo	conectada	por
cabos	a	um	aparelho	de	ECG.
Sistema	His-Purkinje	Porção	do	sistema	de	condução	que	consiste	no	feixe
de	His,	ramos	do	feixe	e	fibras	de	Purkinje.
Intervalo	No	ECG,	uma	onda	e	um	segmento.
Derivação	Registro	(i.	e.,	traçado)	da	atividade	elétrica	entre	dois	eletrodos.
Células	miocárdicas	Células	ativas	do	miocárdio	que	contêm	filamentos
contráteis	e	que	formam	a	camada	muscular	das	paredes	atriais	e	a	camada
muscular	mais	espessa	das	paredes	ventriculares.
Células	marca-passo	Células	especializadas	do	sistema	de	condução	elétrica
do	coração	capazes	de	gerar,	espontaneamente,	e	conduzir	impulsos
elétricos.
Refratariedade	Termo	usado	para	descrever	o	período	de	recuperação	de	que
as	células	precisam	após	terem	sido	descarregadas,	antes	de	serem	capazes
de	responder	a	um	estímulo.
Período	refratário	relativo	(PRR)	Corresponde	à	curva	descendente	da	onda
T	no	ECG;	as	células	cardíacas	podem	ser	estimuladas	para	despolarizar	se
o	estímulo	for	suficientemente	forte.
Repolarização	Movimento	de	íons	através	damembrana	celular,	no	qual	a
carga	negativa	no	interior	da	célula	é	restaurada.
Segmento	No	ECG,	uma	linha	entre	ondas	que	é	designada	pela	onda	que	a
precede	ou	que	a	segue.
Período	supranormal	(PSN)	Período	durante	o	ciclo	cardíaco	em	que	um
estímulo	mais	fraco	do	que	o	normal	pode	levar	as	células	cardíacas	a	se
despolarizem.
Artérias	coronárias
[Objetivo	1]
A	artéria	coronária	direita	(ACD)	tem	origem	no	lado	direito	da	aorta.	Passa	pelo
sulco	entre	o	átrio	direito	e	o	ventrículo	direito	(Fig.	3.1).	A	obstrução	da	ACD
pode	 resultar	 em	 infarto	 do	 miocárdio	 (IM)	 da	 parede	 inferior,	 distúrbios	 na
condução	AV	ou	ambos.
FIGURA	3.1 	Principais	artérias	coronárias	e	alguns	de	seus	ramos.	(De
Benjamin	I,	Griggs	RC,	Wing	EJ,	Fitz	JG,	Andreoli	TE:	Andreoli	and	Carpenter’s	Cecil
essentials	of	medicine,	ed	8,	Philadelphia,	2011,	Saunders.)
A	artéria	coronária	esquerda	(ACE)	tem	origem	no	lado	esquerdo	da	aorta.	O
primeiro	 segmento	 da	 ACE	 é	 chamado	 artéria	 coronária	 principal	 esquerda
(ACPE).	A	ACPE	 fornece	 sangue	oxigenado	 aos	 seus	 dois	 ramos	primários:	 a
artéria	 descendente	 anterior	 esquerda	 (DAE),	 também	 designada	 como	 artéria
interventricular	 anterior,	 e	 a	 artéria	 circunflexa	 (CX).	 A	 obstrução	 da	 artéria
coronária	DAE	proximal	 foi	designada	como	 fazedora	de	viúvas,	 devido	à	 sua
associação	a	uma	parada	cardíaca	súbita	quando	da	sua	oclusão.
Os	principais	ramos	da	DAE	são:	as	artérias	septal	e	diagonal.	O	bloqueio	do
ramo	septal	da	DAE	pode	resultar	em	IM	septal.	O	bloqueio	do	ramo	diagonal
da	DAE	pode	causar	IM	da	parede	anterior.	O	bloqueio	da	DAE	também	pode
resultar	em	falência	de	bomba,	retardos	na	condução	intraventricular	ou	ambos.
A	artéria	coronária	CX	contorna	o	 lado	esquerdo	do	coração.	O	bloqueio	da
artéria	CX	pode	resultar	em	IM	da	parede	lateral.	Em	alguns	pacientes,	a	artéria
CX	 pode,	 ainda,	 suprir	 a	 porção	 inferior	 do	 ventrículo	 esquerdo.	 Um	 IM	 da
parede	posterior	pode	ocorrer	devido	à	obstrução	da	ACD	ou	da	artéria	CX.
Dica	ACLS
Uma	 causa	 comum	 de	 IM	 é	 uma	 artéria	 coronária	 obstruída.	Ao	 analisar	 o
ECG	 de	 12	 derivações	 do	 paciente,	 a	 compreensão	 da	 anatomia	 arterial
coronariana	torna	possível	predizer	qual	a	artéria	coronária	bloqueada.
Células	cardíacas
Em	geral,	as	células	cardíacas	apresentam	ou	função	mecânica	(i.	e.,	contrátil)	ou
elétrica	 (i.	 e.,	 marca-passo).	 As	 células	miocárdicas,	 também	 são	 designadas
células	 operacionais	 ou	 células	 mecânicas,	 e	 contêm	 filamentos	 contráteis.
Quando	essas	 células	 são	estimuladas	 eletricamente,	 esses	 filamentos	deslizam
juntos	e	provocam	a	contração	da	célula	miocárdica.	Essas	células	miocárdicas
formam	a	fina	camada	muscular	das	paredes	atriais	e	a	espessa	camada	muscular
das	 paredes	 ventriculares	 (i.	 e.,	 o	miocárdio).	Normalmente,	 essas	 células	 não
geram	impulsos	elétricos	e	dependem	das	células	marca-passo	para	esta	função.
As	células	marca-passo	 são	 células	 especializadas	 do	 sistema	 de	 condução
elétrica.	 Podem	 também	 ser	 designadas	 como	 células	 de	 condução	 ou	 células
automáticas.	 Elas	 são	 responsáveis	 pela	 geração	 espontânea	 e	 condução	 de
impulsos	elétricos.	As	células	marca-passo	do	coração	conseguem	gerar	impulso
elétrico	sem	serem	estimuladas	por	um	nervo.	A	capacidade	das	células	marca-
passo	 em	 gerar	 impulso	 elétrico	 sem	 serem	 estimuladas	 por	 outra	 fonte	 é
designada	 como	 automaticidade.	 Concentrações	 sanguíneas	 aumentadas	 de
cálcio	(Ca++)	aumentam	a	automaticidade.	Concentrações	sanguíneas	diminuídas
de	potássio	(K+)	diminuem	a	automaticidade.	O	marca-passo	normal	do	coração
(i.	e.,	 o	nó	SA)	geralmente	 impede	que	outras	 áreas	do	coração	assumam	essa
função,	porque	as	suas	células	despolarizam	mais	rapidamente	que	outras	células
marca-passo.
Potencial	de	ação	cardíaco
[Objetivo	2]
Os	fluidos	do	corpo	humano	contêm	eletrólitos,	que	são	elementos	ou	compostos
que	se	decompõem	em	partículas	carregadas	(i.	e.,	íons)	quando	dissolvidos	em
água	ou	outro	 solvente.	As	membranas	 celulares	 contêm	poros,	 ou	 canais,	 por
meio	 dos	 quais	 eletrólitos	 específicos	 e	 outras	 pequenas	 moléculas
hidrossolúveis	 podem	 atravessar	 a	membrana	 celular	 de	 fora	 para	 dentro	 (Fig.
3.2).	 Uma	 pequena	 diferença	 nas	 concentrações	 das	 partículas	 carregadas	 por
meio	 das	membranas	 celulares	 é	 normal.	A	 energia	 potencial	 (i.	 e.,	 voltagem)
existe	devido	ao	desequilíbrio	das	partículas	carregadas.	Esse	desequilíbrio	torna
as	células	excitáveis.	A	energia	gasta	pelas	células	para	mover	eletrólitos	através
das	membranas	das	células	gera	um	fluxo	de	corrente.	Esse	fluxo	de	corrente	é
medido	em	volts	ou	milivolts	(mV).	A	voltagem	aparece	no	ECG	como	espículas
ou	formas	de	onda.
FIGURA	3.2 	As	membranas	celulares	contêm	canais	de	membrana.
Esses	canais	são	poros	por	meio	dos	quais	íons	específicos	ou	outras
pequenas	moléculas	hidrossolúveis	podem	cruzar	a	membrana	celular	de
fora	para	dentro.	(De	Patton	KT,	Thibodeau	GA:	Anatomy	&	physiology,	ed	8,	St.	Louis,
2017,	Mosby.)
Dica	ACLS
Diferenças	 na	 composição	 de	 íons	 entre	 os	 fluidos	 do	 compartimento
intracelular	e	extracelular	são	importantes	para	a	função	normal.	Os	principais
eletrólitos	que	afetam	a	função	do	coração	são:	Na+,	K+,	Ca++	e	cloreto	(Cl−).
Despolarização
[Objetivo	2]
Quando	 uma	 célula	 é	 estimulada,	 a	 membrana	 celular	 se	 altera	 e	 se	 torna
permeável	 ao	 sódio	 (Na+)	 e	K+,	 permitindo	 a	 passagem	de	 eletrólitos	 uma	vez
aberta.	O	Na+	entra	na	célula	por	meio	de	canais	de	Na+.	Isso	leva	o	interior	da
célula	a	se	tornar	mais	positivo	em	relação	ao	meio	exterior.	É	então	registrada
no	 ECG	 uma	 espícula	 (i.	 e.,	 forma	 de	 onda).	 O	 estímulo	 que	 altera	 a	 carga
elétrica	através	da	membrana	celular	pode	ser	elétrico,	mecânico	ou	químico.
Quando	cargas	opostas	 se	unem,	ocorre	 liberação	de	energia.	Um	 impulso	é
gerado	quando	o	movimento	dos	eletrólitos	altera	a	carga	elétrica	do	interior	da
célula	 de	 negativa	 para	 positiva.	O	 impulso	 promove	 a	 abertura	 dos	 canais	 na
membrana	celular	seguinte	e	depois	na	subsequente.	O	movimento	de	partículas
carregadas	 por	 meio	 da	 membrana	 celular,	 que	 leva	 o	 interior	 da	 célula	 a	 se
tornar	positivo,	é	chamado	despolarização.	A	despolarização,	que	é	um	evento
elétrico,	tem	de	ocorrer	antes	que	o	coração	possa	contrair	e	bombear	o	sangue,
que	é	um	evento	mecânico.
Um	impulso,	normalmente,	se	inicia	nas	células	marca-passo	encontradas	no
nó	SA	do	coração.	Uma	reação	em	cadeia	ocorre	de	uma	célula	para	a	outra	no
sistema	de	 condução	elétrica	do	 coração,	 até	que	 todas	 as	 células	 tenham	sido
estimuladas	 e	 despolarizadas.	 Esta	 reação	 em	 cadeia	 trata-se	 da	 onda	 de
despolarização	 que	 procede	 da	 camada	 mais	 interna	 do	 coração	 (i.	 e.,
endocárdio)	 para	 a	 camada	 mais	 externa	 (i.	 e.,	 epicárdio).	 Eventualmente,	 o
impulso	 é	 disseminado	 das	 células	 marca-passo	 às	 células	 miocárdicas
operacionais,	 que	 contraem	 quando	 estimuladas.	 Quando	 os	 átrios	 são
estimulados,	uma	onda	P	é	registrada	no	ECG.	Dessa	forma,	a	onda	P	representa
a	 despolarização	 atrial.	 Quando	 os	 ventrículos	 são	 estimulados,	 um	 complexo
QRS	é	registrado	no	ECG.	Assim,	o	complexo	QRS	representa	a	despolarização
ventricular.
Dica	ACLS
Despolarização	 não	 é	 o	 mesmo	 que	 contração.	 A	 despolarização	 é	 evento
elétrico	 que	 se	 espera	 resultar	 em	 contração,	 a	 qual	 é	 evento	 mecânico.	 É
possível	 observar	 atividade	 elétrica	 organizada	 no	monitor	 cardíaco,	mesmo
quando	a	avaliação	do	paciente	revela	não	haver	pulso	palpável.	Essa	situação
clínica	é	chamada	atividade	elétrica	sem	pulso	(AESP).
Repolarização
[Objetivo	2]
Depois	de	despolarizar,	a	célula	começa	rapidamente	a	recuperar	e	a	restaurar	as
suas	cargas	elétricas	normais.	O	movimento	de	partículas	carregadas	por	meio	da
membrana	celular,	na	qual	o	interior	da	célula	é	restaurado	à	sua	carga	negativa,
é	designado	repolarização.	A	membranacelular	interrompe	o	fluxo	de	Na+	para
dentro	 da	 célula	 e	 permite	 a	 saída	 de	K+.	 Partículas	 carregadas	 negativamente
são	 deixadas	 no	 interior	 da	 célula.	 Assim,	 a	 célula	 retorna	 ao	 seu	 estado	 de
repouso.	 Isto	 leva	 a	 que	 as	 proteínas	 contráteis	 nas	 células	 miocárdicas
operacionais	se	separem	(i.	e.,	relaxem).	A	célula	pode	ser	estimulada	novamente
se	outro	impulso	elétrico	chegar	à	membrana	celular.	A	repolarização	procede	do
epicárdio	para	o	endocárdio.	No	ECG,	o	segmento	ST	e	a	onda	T	representam	a
repolarização	ventricular.
Fases	do	Potencial	de	Ação	Cardíaco
[Objetivo	2]
O	 potencial	 de	 ação	 de	 uma	 célula	 cardíaca	 reflete	 a	 sequência	 rápida	 de
alterações	da	voltagem	que	ocorre	através	da	membrana	celular	durante	o	ciclo
elétrico	 cardíaco.	 A	 configuração	 do	 potencial	 de	 ação	 varia	 dependendo	 da
localização,	do	tamanho	e	da	função	da	célula	cardíaca	(Fig.	3.3).
FIGURA	3.3 	Potenciais	de	ação	cardíacos	no	ventrículo,	no	átrio	e	no	nó
sinoatrial	(SA).	Os	números	correspondem	às	fases	dos	potenciais	de
ação.	A,	Ventrículo.	B,	Átrio.	C,	Nó	SA.	(De	Costanzo	LS:	Physiology,	ed	5,
Philadelphia,	2014,	Saunders.)
No	coração,	 existem	dois	 tipos	principais	de	potenciais	de	 ação.	O	primeiro
tipo,	 o	 potencial	 de	 ação	 de	 resposta	 rápida,	 ocorre	 em	 células	 miocárdicas
atriais	e	ventriculares	normais	e	nas	fibras	de	Purkinje,	que	são	fibras	condutoras
especializadas	 encontradas	 em	 ambos	 os	 ventrículos	 e	 que	 conduzem	 impulso
elétrico	por	meio	do	coração.	O	segundo	 tipo	de	potencial	de	ação	cardíaco,	o
potencial	de	ação	de	resposta	lenta,	ocorre	no	marca-passo	normal	do	coração	(i.
e.,	o	nó	SA)	e	no	nó	AV,	que	é	o	tecido	condutor	especializado	que	carrega	um
impulso	elétrico	dos	átrios	para	os	ventrículos.
Dica	ACLS
Embora	não	exista	um	esquema	de	classificação	aceito	universalmente	para	os
agentes	 antiarrítmicos,	 um	 sistema	 comumente	 utilizado	 é	 classificar	 os
medicamentos	pelos	seus	efeitos	no	potencial	de	ação	cardíaco.	Por	exemplo,
os	 medicamentos	 antiarrítmicos	 de	 classe	 I,	 tais	 como	 a	 procainamida	 e	 a
lidocaína,	 bloqueiam	 os	 canais	 de	 sódio	 interferindo	 na	 fase	 0	 da
despolarização.	Os	antiarrítmicos	de	classe	IV	(i.	e.,	bloqueadores	dos	canais
de	Ca++),	tais	como	o	verapamil	e	o	diltiazem,	lentificam	a	frequência	à	qual	o
cálcio	 passa	 pelas	 células,	 interferindo	 na	 fase	 2	 nas	 células	 dos	 átrios,
ventrículos	e	fibras	de	Purkinje.
Períodos	Refratários
[Objetivo	3]
Refratariedade	é	um	termo	usado	para	descrever	o	período	de	recuperação	de
que	as	células	necessitam	depois	de	serem	descarregadas,	antes	de	serem	capazes
de	 responder	 a	 novo	 estímulo.	Durante	 o	período	 refratário	 absoluto	 (PRA)
ventricular,	 a	 célula	 não	 vai	 responder	 a	 estimulação	 adicional	 dentro	 dela
mesma	(Fig.	3.4).	 Isso	 quer	 dizer	 que	 as	 células	miocárdicas	 operacionais	 não
podem	 contrair	 e	 que	 as	 células	 marca-passo	 não	 podem	 conduzir	 impulso
elétrico,	por	mais	forte	que	seja	o	estímulo	elétrico	interno.
FIGURA	3.4 	Períodos	refratários	do	potencial	de	ação	ventricular.	O
período	refratário	efetivo	(PRE)	inclui	o	período	refratário	absoluto	(PRA)	e
a	primeira	metade	do	período	refratário	relativo	(PRR).	O	PRR	começa
quando	o	PRA	termina	e	inclui	a	última	parte	do	PRE.	O	período
supranormal	(PSN)	começa	quando	o	PRR	termina.	(De	Costanzo	LS:
Physiology,	ed	5,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
O	período	 refratário	 efetivo	 (PRE)	 inclui	 o	 PRA	 e	 a	 primeira	metade	 do
PRR	(Fig.	3.4).	 “A	 distinção	 entre	 os	 períodos	 refratários	 absoluto	 e	 efetivo	 é
que,	 absoluto	 significa:	absolutamente	 nenhum	 estímulo	 é	 grande	 o	 suficiente
para	gerar	outro	potencial	de	ação;	efetivo	 significa:	que	um	potencial	de	 ação
conduzido	 não	pode	 ser	gerado	 (i.	e.,	 não	 existe	 corrente	 de	 entrada	 suficiente
para	conduzir	ao	próximo	local)”	(Costanzo,	2014,	p.	135).
O	 período	 refratário	 relativo	 (PRR)	 começa	 no	 final	 do	 PRA	 e	 termina
quando	 a	membrana	 celular	 é	 quase	 totalmente	 repolarizada.	 Durante	 o	 PRR,
algumas	 células	 cardíacas	 repolarizaram	até	 o	 seu	 potencial	 limiar	 e,	 portanto,
podem	ser	estimuladas	a	responder	(i.	e.,	despolarizar)	a	estímulo	mais	forte	do
que	o	normal.	Depois	do	PRR,	há	o	período	supranormal	(PSN).	Uma	vez	que
durante	esse	período	a	célula	é	mais	excitável	do	que	o	normal,	o	estímulo	mais
fraco	 do	 que	 o	 normal	 pode	 causar	 a	 despolarização	 das	 células	 cardíacas	 e
provocar	o	desenvolvimento	de	disritmias	(Fig.	3.4).
Sistema	de	condução
As	 células	 marca-passo	 cardíacas	 são	 organizadas	 em	 um	 sistema	 de	 vias
interconectadas	 designado	 sistema	 de	 condução.	 O	 sistema	 de	 condução
assegura	que	as	câmaras	do	coração	se	contraiam	de	forma	coordenada.
Nó	Sinoatrial
[Objetivos	4,	5]
O	batimento	cardíaco	normal	resulta	de	impulso	elétrico	(i.	e.,	potencial	de	ação)
que	 se	 inicia	 no	 nó	 SA.	 O	 nó	 SA	 é	 normalmente	 o	 marca-passo	 primário	 do
coração,	porque	apresenta	a	frequência	de	disparo	mais	rápida	de	todas	as	áreas
marca-passo	 normais	 do	 coração	 (Fig.	 3.5).	 A	 frequência	 incorporada	 (i.	 e.,
intrínseca)	do	nó	SA	é	de	60	a	100	batimentos	por	minuto	(batimentos/min).
FIGURA	3.5 	Vias	de	condução	por	meio	do	coração	normal.	(De	Costanzo
LS:	Physiology,	ed	5,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
O	nó	SA	é	ricamente	suprido	por	fibras	nervosas	simpáticas	e	parassimpáticas.
Embora	 o	 nó	 SA	 dispare,	 normalmente,	 a	 frequência	 de	 60	 a	 100
batimentos/min,	 essa	 frequência	 pode	 aumentar	 para	 cerca	 de	 180
batimentos/min,	 primariamente	 através	 da	 estimulação	 simpática.	 Frequências
cardíacas	mais	 rápidas	que	150	batimentos/min	podem	ser	problemáticas,	dado
que:	 (1)	 a	duração	da	diástole	diminui	 com	o	aumento	da	 frequência	 cardíaca,
reduzindo	 o	 tempo	 de	 enchimento	 ventricular	 e,	 potencialmente,	 o	 volume	 de
ejeção;	 e	 (2)	 a	 carga	 de	 trabalho	 e	 as	 necessidades	 de	 oxigênio	 cardíaco	 são
aumentadas,	 mas	 o	 tempo	 para	 o	 enchimento	 arterial	 coronário,	 que	 ocorre
durante	a	diástole,	é	diminuído	(DeBeasi,	2003).
Em	circunstâncias	especiais,	outras	áreas	do	coração	que	não	o	nó	SA	podem
iniciar	 batimentos	 e	 assumir	 a	 responsabilidade	 de	 marca-passo.	 O	 termo
ectópico,	que	significa	fora	de	lugar,	ou	latente	é	usado	para	descrever	impulso
que	 se	 origina	 de	 outra	 fonte	 que	 não	 o	 nó	 SA.	 Áreas	marca-passo	 ectópicas
incluem	 as	 células	 do	 feixe	AV	 e	 fibras	 de	 Purkinje,	 embora	 suas	 frequências
intrínsecas	sejam	mais	lentas	do	que	as	do	nó	SA.
Dica	ACLS
Embora	a	presença	de	marca-passos	ectópicos	forneça	mecanismo	de	backup
ou	mecanismo	de	segurança	em	caso	de	falha	do	nó	SA,	as	áreas	marca-passo
ectópicas	 podem	 ser	 problemáticas	 se	 dispararem	 enquanto	 o	 nó	 SA	 ainda
estiver	 funcionando.	Por	 exemplo,	 áreas	 ectópicas	 podem	causar	 batimentos
precoces	(i.	e.,	prematuros)	ou	distúrbios	mantidos	do	ritmo.
Nó	e	Feixe	Atrioventricular
[Objetivos	4,	5]
A	 condução	 através	 do	 nó	 AV	 começa	 antes	 de	 a	 despolarização	 atrial	 estar
completa.	 O	 nó	 AV	 é	 suprido	 por	 fibras	 nervosas	 tanto	 simpáticas	 quanto
parassimpáticas.
O	feixe	de	His,	 também	designado	 feixe	comum	ou	 feixe	AV,	está	 localizado
na	porção	superior	do	septo	interventricular	e	liga	o	nó	AV	aos	ramos	do	feixe.
Quando	 o	 nó	 e	 o	 feixe	 AV	 são	 contornados	 por	 uma	 via	 anormal,	 essa	 via	 é
designada	via	acessória.
O	feixe	AV	tem	células	marca-passo	que	apresentam	frequência	intrínseca	de
40	 a	 60	 batimentos/min.	O	 nó	AV	 e	 o	 feixe	AV	 são	 chamados	 junção	AV.	 O
termo	 sistema	His-Purkinje	 ou	 rede	 His-Purkinje	 se	 refere	 ao	 feixe	 de	 His,
ramos	do	feixe	e	fibras	de	Purkinje.
Dica	ACLS
Ritmos	cardíacos	anormais	que	se	desenvolvem	perto	ou	dentro	do	nó	AV	são
designados	disritmias	juncionais.	Aquelas	que	se	desenvolvem	acima	do	feixe
de	His	ou	que	ativam	os	ventrículos	através	de	via	acessória	são	designadas
disritmiassupraventriculares.	 Disritmias	 que	 se	 desenvolvem	 inferiormente
ao	feixe	de	His	são	chamadas	disritmias	ventriculares.
Ramos	Direito	e	Esquerdo	do	Feixe
[Objetivo	4]
O	ramo	direito	do	 feixe	 inerva	o	ventrículo	direito.	O	 ramo	esquerdo	do	 feixe
dissemina	o	impulso	elétrico	ao	septo	interventricular	e	ao	ventrículo	esquerdo.
O	ramo	esquerdo	do	feixe	divide-se	em	 fascículos,	que	são	pequenos	feixes	de
fibras	 nervosas	 que	 possibilitam	 a	 inervação	 elétrica	 do	 ventrículo	 esquerdo,
maior	e	com	mais	massa	muscular.
Fibras	de	Purkinje
[Objetivos	4,	5]
Os	ramos	direito	e	esquerdo	do	feixe	se	dividem	em	ramos	cada	vez	menores	e
depois	em	uma	rede	especial	de	fibras	designadas	fibras	de	Purkinje.	As	fibras
de	Purkinje	têm	células	marca-passo	que	apresentam	frequência	intrínseca	de	20
a	40	batimentos/min.	O	impulso	elétrico	se	dissemina	rapidamente	pelos	ramos
direito	e	esquerdo	e	pelas	fibras	de	Purkinje	para	chegar	ao	músculo	ventricular.
O	 impulso	 elétrico	 se	 dissemina	 do	 endocárdio	 para	 o	 miocárdio,	 chegando
finalmente	 à	 superfície	 epicárdica.	O	 sistema	 de	 condução	 está	 sumarizado	 na
Tabela	3.1.
Tabela	3.1
Resumo	do	Sistema	de	Condução
Estrutura Função Frequência	Marca-
passo	Intrínseca
(batimentos/min)
Nó	sinoatrial	(SA) Marca-passo	primário;	inicia	o	impulso	que,	normalmente,	é	conduzido
através	dos	átrios	esquerdo	e	direito.
60	a	100
Nó	atrioventricular
(AV)
Recebe	impulso	do	nó	SA	e	o	retransmite	com	atraso	ao	feixe	de	His,
permitindo	tempo	para	o	átrio	esvaziar	seu	conteúdo	nos	ventrículos
antes	do	início	da	contração	ventricular.
Feixe	de	His	(feixe
AV)
Recebe	impulso	do	nó	AV	e	entrega-o	para	os	ramos	direito	e	esquerdo	do
feixe.
40	a	60
Ramos	direito	e
esquerdo	do
feixe
Recebe	impulso	do	feixe	de	His	e	entrega-o	para	as	fibras	de	Purkinje.
Fibras	de	Purkinje Recebe	o	impulso	pelos	ramos	do	feixe	e	o	retransmite	para	o	miocárdio
ventricular.
20	a	40
O	eletrocardiograma
O	 eletrocardiograma	 (ECG)	 é	 a	 exposição	 gráfica	 da	 atividade	 elétrica
cardíaca.	 Quando	 os	 eletrodos	 são	 aplicados	 nos	 membros,	 ou	 no	 peito,	 do
paciente	e	ligados	por	cabos	ao	aparelho	de	ECG,	esse	aparelho	funciona	como
voltímetro,	detectando	e	registrando	as	alterações	de	voltagem	(i.	e.,	potenciais
de	ação)	geradas	pela	despolarização	e	 repolarização	das	 células	 cardíacas.	As
alterações	 de	 voltagem	 são	 exibidas	 como	 formas	 de	 onda	 e	 complexos
específicos	(Fig.	3.6).	Os	padrões	de	prática	para	o	monitoramento	por	ECG	são
exibidos	no	Quadro	3.1.
FIGURA	3.6 	Desenho	esquemático	do	sistema	de	condução	do	coração.
Um	impulso,	normalmente,	é	gerado	no	nó	SA	e	viaja	por	meio	dos	átrios
para	o	nó	atrioventricular	(AV),	descendo	pelo	feixe	de	His	e	fibras	de
Purkinje	e	para	o	miocárdio	ventricular.	O	registro	das	correntes	de
despolarização	e	repolarização	no	coração	com	eletrodos	na	superfície	do
coração	produz	formas	de	onda	características.	(De	Copstead-Kirkhorn	LE,
Banasik	JL:	Pathophysiology,	ed	5,	St	Louis,	2013,	Saunders.)
Quadro	3.1			Padrões	de	Prática	para	o	Monitoramento
Cardíaco
A	 monitorização	 cardíaca	 está	 indicada	 na	 maioria,	 se	 não	 em	 todos,	 dos
seguintes:
•	Pacientes	ressuscitados	de	morte	súbita	cardíaca.
•	Pacientes	em	fase	inicial	de	SCAs.
•	Pacientes	com	síndromes	coronárias	instáveis	e	lesões	coronárias	de	alto
risco	recém-diagnosticadas.
•	Adultos	e	crianças	que	foram	submetidos	a	cirurgia	cardíaca.
•	Pacientes	que	foram	submetidos	a	intervenções	coronarianas	percutâneas
não	urgentes	com	complicações.
•	Pacientes	que	foram	submetidos	a	implantação	de	desfibrilador	automático
ou	marca-passo	e	que	são	considerados	dependentes	de	marca-passo.
•	Pacientes	com	marca-passo	temporário	ou	pás	marca-passo	transcutâneas.
•	Pacientes	com	bloqueio	AV.
•	Pacientes	com	arritmias	e	síndrome	de	Wolff-Parkinson-White.
•	Pacientes	com	síndrome	do	QT	longo	e	arritmias.
•	Pacientes	com	bombas	balão	intra--aórticas.
•	Pacientes	com	insuficiência	cardíaca	aguda.
•	Pacientes	com	indicações	para	cuidados	intensivos.
•	Pacientes	submetidos	a	sedação	consciente.
•	Pacientes	com	arritmias	instáveis.
•	Pacientes	pediátricos	com	sintomas	de	arritmia.
(Drew,	et	al.,	2004).
Eletrodos
O	eletrodo	 se	 refere	 à	pá	 adesiva	que	 contém	 substância	 condutora	no	 centro,
que	é	aplicada	à	pele	do	paciente	(Fig.	3.7).	O	meio	condutor	do	eletrodo	conduz
as	 alterações	 de	 voltagem	 na	 superfície	 da	 pele,	 por	 meio	 dos	 fios,	 para	 o
monitor	cardíaco	(i.	e.,	eletrocardiógrafo).	Os	eletrodos	são	aplicados	em	pontos
específicos	 do	 peito	 e	 nas	 extremidades	 do	 paciente	 para	 a	 atividade	 elétrica
cardíaca	ser	observada	por	diferentes	ângulos	e	planos.
FIGURA	3.7 	Eletrodos	são	pás	adesivas	aplicadas	em	pontos	específicos
no	peito	e	nos	membros	do	paciente.	(Cortesia	Bruce	R.	Shade,	EMT-P,	EMS-I,
AAS.)
Uma	extremidade	do	cabo	de	monitorização,	que	também	é	designado	como
fio	de	derivação,	é	 fixada	ao	eletrodo	e	a	outra	ao	aparelho	de	ECG.	Os	cabos
conduzem	a	corrente	de	volta	ao	monitor	cardíaco.	Sistemas	com	três	derivações
são,	muitas	vezes,	usados	em	desfibriladores	monitores	portáteis.	Sistemas	com
cinco	derivações	permitem	visualizar	as	seis	derivações	dos	membros	(i.	e.,	I,	II,
III,	aVR,	aVL	e	aVF)	e	uma	derivação	do	peito.
Derivações
[Objetivo	6]
Uma	derivação	 é	 um	 registro	 (i.	 e.,	 traçado)	 da	 atividade	 elétrica	 entre	 dois
eletrodos.	 Cada	 derivação	 registra	 o	 fluxo	 de	 corrente	 médio	 num	 momento
específico,	 em	 uma	 parte	 do	 coração.	 O	 ECG	 de	 12	 derivações	 proporciona
perspectiva	do	coração	tanto	no	plano	frontal	quanto	no	horizontal	e	visualiza	as
superfícies	 do	 ventrículo	 esquerdo	 de	 12	 ângulos	 diferentes.	 Com	 base	 nisto,
podem	ser	 identificadas	 isquemias,	 lesões	 e	 infartos	 afetando	qualquer	 área	do
coração.	O	ECG	de	12	derivações	é	parte	essencial	da	avaliação	diagnóstica	dos
pacientes	com	suspeita	de	SCA.
Derivações	do	Plano	Frontal
[Objetivos	6,	7]
Seis	derivações	visualizam	o	coração	no	plano	frontal.	As	derivações	I,	II	e	III
são	designadas	derivações-padrão	dos	membros.	As	derivações	aVR,	aVL	e	aVF
são	designadas	derivações	aumentadas	dos	membros.
Derivação	bipolar	é	derivação	do	ECG	que	apresenta	um	eletrodo	positivo	e
negativo.	 Cada	 derivação	 registra	 a	 diferença	 no	 potencial	 elétrico	 (i.	 e.,
voltagem)	 entre	 dois	 eletrodos	 selecionados.	 Embora	 todas	 as	 derivações	 do
ECG	 sejam	 tecnicamente	 bipolares,	 as	 derivações	 I,	 II	 e	 III	 utilizam	 dois
eletrodos	distintos,	um	dos	quais	é	ligado	à	entrada	positiva	no	aparelho	de	ECG
e	o	outro	à	entrada	negativa	(Wagner	et	al.,	2009).
As	derivações	I,	 II	e	III	constituem	as	derivações-padrão	dos	membros.	Três
derivações	 são	 formadas	ao	aplicar	um	eletrodo	no	braço	direito,	um	no	braço
esquerdo	e	um	na	perna	esquerda	(Fig.	3.8).	Na	derivação	I,	o	eletrodo	positivo	é
localizado	no	pulso	esquerdo,	enquanto	ambas	as	derivações	II	e	III	apresentam
o	eletrodo	positivo	localizado	no	pé	esquerdo.	A	diferença	no	potencial	elétrico
entre	 o	 polo	 positivo	 e	 seu	 polo	 negativo	 correspondente	 é	medida	 para	 cada
derivação.
FIGURA	3.8 	Vista	das	derivações-padrão	dos	membros	e	derivações
aumentadas.	BE,	braço	esquerdo;	PE,	perna	esquerda;	BD,	braço	direito.
(De	Boron	WF:	Medical	physiology,	ed	2	updated	edition,	Philadelphia,	2011,	Saunders.)
As	derivações	 aVR,	 aVL	e	 aVF	 são	derivações	 dos	membros	 que	 registram
medidas	em	um	eletrodo	específico,	em	relação	a	um	eletrodo	de	referência	(Fig.
3.8).	 O	 “a”	 em	 aVR,	 aVL	 e	 aVF	 refere-se	 a	 aumentada.	 O	 “V”	 refere-se	 a
voltagem,	e	a	última	letra	designa	a	posição	do	eletrodo	positivo.	O	“R”	refere-
se	a	braço	direito,	o	“L”	a	braço	esquerdo	e	o	“F”	ao	pé	(i.	e.,	perna)	esquerdo.
Resumo	das	derivações	aparece	na	Tabela	3.2.
Tabela	3.2
Derivações	dos	Membros
Derivação Posição	do	Eletrodo	Positivo Posição	do	Eletrodo	Negativo Superfície	Cardíaca	Visualizada
I Braço	esquerdo Braço	direito Lateral
II Perna	esquerda Braço	direito InferiorIII Perna	esquerda Braço	esquerdo Inferior
aVR Braço	direito Eletrodo	de	referência Nenhuma
aVL Braço	esquerdo Eletrodo	de	referência Lateral
aVF Pé	esquerdo	(i.	e.,	perna) Eletrodo	de	referência Inferior
Derivações	no	Plano	Horizontal
[Objetivos	6,	7]
Seis	 derivações	 torácicas	 (i.	 e.,	 precordiais	 ou	 “V”)	 visualizam	 o	 coração	 no
plano	 horizontal.	 Isto	 possibilita	 perspectiva	 frontal	 e	 do	 lado	 esquerdo	 do
coração.	As	derivações	precordiais	são	identificadas	como	V1,	V2,	V3,	V4,	V5	e
V6.	Cada	eletrodo	colocado	na	posição	“V”	é	positivo	(Fig.	3.9).	O	resumo	das
derivações	precordiais	pode	ser	encontrado	na	Tabela	3.3.
FIGURA	3.9 	Derivações	torácicas	(i.	e.,	precordiais)	V1	a	V6.	(De	Copstead-
Kirkhorn	LE,	Banasik	JL:	Pathophysiology,	ed	5,	St	Louis,	2013,	Saunders.)
Tabela	3.3
Derivações	Torácicas
Derivação Posição	do	Eletrodo	Positivo Área	Cardíaca	Visualizada
V1 Lado	direito	do	esterno,	quarto	espaço	intercostal. Septo	interventricular
V2 Lado	esquerdo	do	esterno,	quarto	espaço	intercostal. Septo	interventricular
V3 Ponto	médio	entre	V2	e	V4. Superfície	anterior
V4 Linha	hemiclavicular	esquerda,	quinto	espaço	intercostal. Superfície	anterior
V5 Linha	axilar	anterior	esquerda;	mesmo	nível	que	V4. Superfície	lateral
V6 Linha	axilar	média	esquerda,	quinto	espaço	intercostal. Superfície	lateral
Dica	ACLS
A	derivação	V1	é	particularmente	útil	para	analisar	disritmias	que	apresentam
complexo	 QRS	 alargado	 (p.	 ex.,	 bloqueios	 de	 ramo,	 ritmos	 marca-passo
ventriculares,	taquicardias	de	QRS	alargados).
As	derivações	precordiais	direitas	são	usadas	para	avaliar	o	ventrículo	direito
(Fig.	3.10).	O	posicionamento	das	derivações	precordiais	direitas	é	 idêntico	ao
posicionamento	 das	 derivações	 torácicas-padrão,	 exceto	 por	 ser	 realizado	 no
lado	direito	do	tórax.	Se	o	tempo	não	permitir	a	obtenção	de	todas	as	derivações
torácicas	 direitas,	 a	 derivação	 de	 escolha	 é	 a	 V4R.	 O	 resumo	 das	 derivações
torácicas	direitas	pode	ser	encontrado	na	Tabela	3.4.
FIGURA	3.10 	Localizações	dos	eletrodos	para	registro	de
eletrocardiograma	(ECG)	torácico	direito.	Derivações	torácicas	direitas	não
fazem	parte	de	ECG-padrão	de	12	derivações,	mas	são	usadas	quando	se
suspeita	de	infarto	ventricular	direito.	(De	Drew	BJ,	Ide	B:	Right	ventricular
infarction,	Prog	Cardiovascular	Nurs	10:46,	1195.)
Tabela	3.4
Derivações	Torácicas	Direitas	e	Seu	Posicionamento
Derivação Posicionamento
V1R Lado	esquerdo	do	esterno,	quarto	espaço	intercostal.
V2R Lado	direito	do	esterno,	quarto	espaço	intercostal.
V3R Ponto	médio	entre	V2R	e	V4R.
V4R Linha	clavicular	média	direita,	quinto	espaço	intercostal.
V5R Linha	axilar	anterior	direita;	mesmo	nível	que	V4R.
V6R Linha	axilar	média	direita,	quinto	espaço	intercostal.
As	derivações	V7,	V8	e	V9	permitem	a	visualização	da	superfície	posterior	do
coração	 (Fig.	 3.11).	 Todas	 as	 derivações	 são	 posicionadas	 na	 mesma	 linha
horizontal	que	V4	a	V6.	A	derivação	V7	é	colocada	na	 linha	axilar	posterior.	A
derivação	V8	é	colocada	no	ângulo	da	escápula	(i.	e.,	a	linha	escapular	posterior)
e	a	derivação	V9	é	colocada	sobre	a	borda	esquerda	da	coluna	vertebral.
FIGURA	3.11 	Posicionamento	das	derivações	torácicas	posteriores.	(De
Drew	BJ,	Ide	B:	Right	ventricular	infarction,	Prog	Cardiovascular	Nurs	10:46,	1195.)
Dica	ACLS
ECGs	com	múltiplas	derivações	são	usados	para	ajudar	a	detectar	infartos	do
ventrículo	direito	e	da	parede	posterior	do	ventrículo	esquerdo.	O	ECG	de	15
derivações	 usa	 todas	 as	 derivações	 do	 ECG-padrão	 de	 12	 derivações,	 mais
V4R,	V8	e	V9	ou	12	derivações-padrão	mais	as	derivações	posteriores	V7,	V8	e
V9.	 Um	 aparelho	 de	 ECG	 de	 16	 derivações	 permite	 o	 registro	 de	 12
derivações-padrão,	mais	V3R,	V4R,	V5R	e	V6R.	O	ECG	de	18	derivações	usa
todas	 as	 derivações	 do	ECG-padrão	 de	 12	 derivações	mais	V4R,	V5R,	V6R,
V7,	V8	e	V9.
Papel	de	Eletrocardiografia
O	 papel	 de	 ECG	 é	 um	 papel	 gráfico	 constituído	 de	 quadrados	 pequenos	 e
grandes,	 medidos	 em	milímetros	 (mm).	 Os	 quadrados	menores	 têm	 1	mm	 de
largura	e	1	mm	de	altura	(Fig.	3.12).	O	eixo	horizontal	do	papel	corresponde	ao
tempo,	 que	 é	 mensurado	 em	 segundos.	 Normalmente,	 o	 papel	 de	 ECG	 faz	 o
registro	em	velocidade	constante	de	25	mm/s.	Assim,	cada	quadrado	horizontal
de	1	mm	representa	0,04	segundo	(25	mm/s	×	0,04	s	=	1	mm).	As	linhas	a	cada
cinco	 quadrados	 pequenos	 no	 papel	 são	mais	 grossas.	 As	 linhas	mais	 grossas
indicam	um	quadrado	maior,	que	representa	0,20	segundo.
FIGURA	3.12 	Traçado	de	ECG	mostrando	as	marcações	para	medir	a
amplitude	e	a	duração	das	formas	de	onda,	usando	velocidade-padrão	de
registro	de	25	mm/s.	(De	Copstead-Kirkhorn	LE,	Banasik	JL:	Pathophysiology,	ed	5,	St
Louis,	2013,	Saunders.)
O	 eixo	 vertical	 do	 papel	 gráfico	 representa	 a	 voltagem	 ou	 amplitude	 das
formas	 de	 onda	 ou	 deflexões	 do	 ECG.	 A	 voltagem	 é	 medida	 em	 mV.	 A
amplitude	 é	medida	 em	mm.	Quando	 calibrado	 adequadamente,	 um	 quadrado
pequeno	de	1	mm	de	altura	(i.	e.,	0,1	mV)	e	um	quadrado	grande,	que	equivale	a
cinco	quadrados	pequenos,	tem	5	mm	de	altura	(i.	e.,	0,5	mV).
Formas	de	Onda	e	Complexos
[Objetivo	8]
Uma	forma	de	onda	do	ECG	(i.	e.,	deflação)	é	um	movimento	de	afastamento	da
linha	de	base	(i.	e.,	 linha	isoelétrica)	em	direção	quer	positiva	(para	cima)	quer
negativa	 (para	 baixo).	 As	 formas	 de	 onda	 são	 designadas	 alfabeticamente,
começando	com	P,	QRS	e	T	(Fig.	3.13).
FIGURA	3.13 	Componentes	do	registro	do	ECG.	AV,	atrioventricular;	SA,
sinoatrial.	(De	Boron	WF:	Medical	physiology,	ed	2	updated	edition,	Philadelphia,	2011,
Saunders.)
A	 onda	 P	 é	 a	 primeira	 forma	 de	 onda	 no	 ciclo	 cardíaco	 e	 representa	 a
despolarização	atrial	 e	 a	propagação	de	 impulsos	 elétricos	por	 toda	a	 extensão
dos	átrios	direito	e	esquerdo.	A	onda	P	é	normalmente	positiva	(i.	e.,	ascendente)
nas	derivações-padrão	e	precede	cada	complexo	QRS.
O	complexo	QRS	consiste	na	onda	Q,	na	onda	R	e	na	onda	S.	Ele	representa	a
propagação	 do	 impulso	 elétrico	 pelos	 ventrículos	 (i.	 e.,	 despolarização
ventricular).	 Um	 complexo	 QRS	 se	 segue,	 normalmente,	 a	 cada	 onda	 P.	 Em
adultos,	 a	 duração	 normal	 do	 complexo	 QRS	 é	 de	 0,11	 segundo	 ou	 menos
(Surawicz	et	al.,	2009).	Quando	visualizadas	as	derivações	torácicas	em	coração
normal,	 a	 onda	R	 torna-se	mais	 alta	 (i.	e.,	 aumenta	 em	amplitude)	 e	 a	 onda	S
torna-se	menor	 à	medida	 que	 o	 eletrodo	 é	movido	 da	 direita	 para	 a	 esquerda.
Esse	padrão	é	designado	progressão	da	onda	R.	A	zona	de	transição	é	a	área	na
qual	 a	 amplitude	 da	 onda	R	 começa	 a	 exceder	 a	 amplitude	 da	 onda	 S	 (Ganz,
2012).	Isto	normalmente	ocorre	na	área	das	derivações	V3	e	V4.	Uma	progressão
pobre	 da	 onda	 R,	 é	 a	 frase	 usada	 para	 descrever	 ondas	 R	 que	 diminuem	 de
tamanho	de	V1	a	V4.	Possíveis	causas	 incluem	hipertrofia	ventricular	direita	ou
esquerda	e	bloqueio	de	ramo	esquerdo,	entre	outras	causas.	Uma	progressão	de
onda	 R	 pobre	 pode	 também	 ser	 indicadora	 inespecífica	 de	 infarto	 da	 parede
anterior.	 O	 posicionamento	 do	 eletrodo	 no	 espaço	 intercostal	 correto	 é
fundamental	ao	se	avaliar	a	progressão	da	onda	R.
A	 repolarização	 ventricular	 é	 representada	 no	 ECG	 pelo	 segmento	 ST
(discutido	adiante)	e	pela	onda	T.	A	direção	da	onda	T	é	normalmente	a	mesma
que	o	complexo	QRS	que	a	precede.
A	onda	U	é	uma	pequena	forma	de	onda	que,	quando	observada,	se	segue	à
onda	 T.	 Acredita-se	 que	 a	 onda	 U	 represente	 a	 repolarização	 das	 fibras	 de
Purkinje	no	músculo	papilar	do	miocárdio	ventricular.
Segmentos	e	Intervalos
[Objetivos	8,	9]
Segmento	 é	 uma	 linha	 entre	 formas	 de	 onda.	 Ele	 é	 designado	 pela	 forma	 de
onda	que	o	precede	ou	o	sucede.	Um	intervalo	é	constituído	por	uma	forma	de
onda	e	um	segmento.
O	 segmento	 PR	 é	 a	 linha	 horizontal	 entre	 o	 final	 da	 onda	 P	 e	 o	 início	 do
complexo	QRS.	A	soma	da	onda	P	com	o	segmento	PR	é	igual	ao	intervalo	PR.
Normalmente,	o	intervaloPR	mede	0,12	a	0,20	segundo	em	adultos.
O	segmento	TP	é	a	parte	do	traçado	ECG	entre	o	final	da	onda	T	e	o	início	da
onda	P	seguinte,	durante	a	qual	não	existe	atividade	elétrica	(Fig.	3.14).	Quando
a	frequência	cardíaca	se	encontra	dentro	dos	 limites	normais,	o	segmento	TP	é
normalmente	 isoelétrico,	 sendo	usado	como	ponto	de	 referência	para	estimar	a
posição	 da	 linha	 isoelétrica	 e	 determinar	 o	 deslocamento	 do	 segmento	 ST.	 A
frequências	cardíacas	rápidas,	o	segmento	TP,	muitas	vezes,	não	é	reconhecível
porque	 a	 onda	 P	 se	 sobrepõe	 à	 onda	 T	 precedente.	 Quando	 o	 segmento	 TP	 é
irreconhecível,	o	segmento	PR	é	usado	como	ponto	de	referência	a	partir	do	qual
se	estima	a	posição	da	linha	isoelétrica.
FIGURA	3.14 	O	segmento	TP	é	usado	como	ponto	de	referência	para	a
linha	isoelétrica.	(De	Aehlert	B:	ECGs	made	easy,	ed	3,	St.	Louis,	2006,	Mosby.)
A	parte	do	traçado	ECG	entre	o	complexo	QRS	e	a	onda	T	é	o	segmento	ST
(Fig.	 3.13).	 O	 segmento	 ST	 representa	 a	 parte	 inicial	 da	 repolarização	 dos
ventrículos	 direito	 e	 esquerdo.	 Nas	 derivações	 dos	 membros,	 o	 segmento	 ST
normal	é	isoelétrico	(i.	e.,	plano),	mas	pode,	normalmente,	ser	um	pouco	elevado
ou	deprimido.	O	ponto	em	que	o	complexo	QRS	e	o	segmento	ST	se	encontram
é	designado	junção	ST	ou	ponto	J.	O	segmento	ST	é	considerado	elevado	se	o
segmento	 é	 desviado	 acima	 da	 linha	 de	 base	 e	 é	 considerado	 deprimido	 se	 o
segmento	 se	 desvia	 inferiormente	 a	 ela.	 Várias	 condições	 podem	 causar	 o
deslocamento	 do	 segmento	 ST,	 a	 partir	 da	 linha	 isoelétrica,	 em	 uma	 direção
positiva	ou	negativa.	Algum	deslocamento	do	segmento	ST	em	relação	à	 linha
isoelétrica	é	normal	e	depende	da	 idade	e	do	 sexo	do	paciente,	 e	da	derivação
ECG.
Quando	visualizar	elevação	ou	depressão	do	segmento	ST,	primeiro	localize	o
ponto	 J.	 Em	 seguida,	 use	 o	 segmento	 TP	 para	 estimar	 a	 posição	 da	 linha
isoelétrica.	Depois,	compare	o	nível	do	segmento	ST	àquele	da	linha	isoelétrica.
O	desvio	é	medido	como	o	número	de	milímetros	de	deslocamento	vertical	do
segmento	ST	desde	a	linha	isoelétrica	ou	a	partir	da	linha	de	base	do	paciente	no
ponto	 J	 (Thygesen	 et	 al.,	 2012).	A	 calibração	 adequada	 do	 aparelho	 é	 crítica
quando	se	analisa	os	segmentos	ST.	Os	critérios	do	segmento	ST	aqui	descritos
aplicam-se	apenas	quando	o	monitor	é	ajustado	à	calibração-padrão.
O	intervalo	QT	é	o	período	desde	o	início	do	complexo	QRS	até	o	fim	da	onda
T	 (Fig.	 3.13).	 Ele	 representa	 a	 atividade	 ventricular	 total;	 esse	 é	 o	 tempo
decorrido	 da	 despolarização	 ventricular	 (i.	 e.,	 ativação)	 à	 repolarização	 (i.	 e.,
recuperação).	O	intervalo	QT	é	medido	desde	o	 início	do	complexo	QRS	até	o
final	da	onda	T.	Na	ausência	de	onda	Q,	o	intervalo	QT	é	medido	desde	o	início
da	 onda	 R	 até	 o	 final	 da	 onda	 T.	 O	 termo	 intervalo	 QT	 é	 usado
independentemente	de	o	complexo	QRS	começar	por	uma	onda	Q	ou	uma	onda
R.
A	duração	do	intervalo	QT	varia	de	acordo	com	a	idade,	o	sexo	e	a	frequência
cardíaca	do	paciente.	À	medida	que	a	frequência	cardíaca	aumenta,	o	 intervalo
QT	encurta	(i.	e.,	diminui).	Com	a	diminuição	da	frequência	cardíaca,	o	intervalo
QT	 alonga	 (i.	 e.,	 aumenta).	 Devido	 à	 variabilidade	 do	 intervalo	 QT	 com	 a
frequência	cardíaca,	ele	pode	ser	medido	com	mais	precisão	se	for	corrigido	(i.
e.,	 ajustado)	de	acordo	com	a	 frequência	cardíaca	do	paciente.	O	 intervalo	QT
corrigido	é	anotado	como	QTc.	O	intervalo	QT	é	considerado	curto	se	tiver	0,39
segundo	ou	menos,	ou	prolongado	se	 tiver	0,46	segundo	ou	mais	em	mulheres
ou	 0,45	 segundo	 ou	mais	 em	 homens	 (Rautaharju	 et	 al.,	 2009).	 Intervalo	 QT
prolongado	 pode	 ser	 congênito	 ou	 adquirido	 e	 indica	 PRR	 mais	 longo.	 QTc
superior	a	0,50	segundo	em	qualquer	dos	sexos	tem	sido	correlacionado	a	risco
mais	alto	de	disritmias	ameaçadoras	da	vida	(p.	ex.,	torsades	de	pointes	[TdP]).
Uma	abordagem	sistemática	para	a	análise	do	ritmo	é	exibida	no	Quadro	3.2.
Quadro	3.2			Interpretação	Sistemática	do	Ritmo
1.	Avaliar	a	regularidade	(atrial	e	ventricular).
2.	Avaliar	a	frequência	(atrial	e	ventricular).
3.	Identificar	e	examinar	as	formas	de	onda.
4.	Avaliar	intervalos	(p.	ex.,	PR,	QRS,	QT)	e	examinar	os	segmentos	ST.
5.	Interpretar	o	ritmo	e	avaliar	seu	significado	clínico.
Síndromes	coronarianas	agudas
Síndromes	coronarianas	agudas	(SCAs)	 são	um	grupo	de	 condições	que	 são
causadas	 pela	 redução	 abrupta	 no	 fluxo	 sanguíneo	 arterial	 coronariano
(Amsterdam	et	al.,	2014).	Isquemia,	lesão	e	infarto	do	miocárdio	estão	entre	as
causas	 de	 desvio	 do	 segmento	 ST.	 Quando	 ocorrem	 alterações	 no	 ECG	 por
isquemia,	 por	 lesão	 ou	 por	 infarto	 do	miocárdio,	 elas	 não	 são	 encontradas	 em
todas	 as	 derivações	 do	 ECG.	 Alterações	 indicativas	 são	 achados	 no	 ECG
observados	 em	 derivações	 que	 olham	 diretamente	 para	 a	 área	 perfundida	 pelo
vaso	 obstruído.	 Alterações	 recíprocas,	 também	 designadas	 alterações	 em
imagem	de	espelho,	 são	 achados	no	ECG	observados	 em	derivações	opostas	 à
área	afetada.	As	alterações	indicativas	são	significativas	quando	observadas	em
duas	 derivações	 anatomicamente	 contíguas.	 Duas	 derivações	 são	 contíguas	 se
observam	 a	 mesma	 área	 cardíaca	 ou	 áreas	 adjacentes,	 ou	 se	 são	 derivações
torácicas	numericamente	consecutivas.
Depressão	 do	 segmento	 ST	 de	 0,5	 mm	 ou	 mais	 no	 paciente	 que	 está
experienciando	SCA	é	sugestiva	de	 isquemia	miocárdica	quando	observada	em
duas	 ou	mais	 derivações	 anatomicamente	 contíguas	 (Amsterdam	et	 al.,	 2014).
Evidência	 de	 lesão	miocárdica	 pode	 ser	 observada	no	ECG	como	elevação	do
segmento	ST	(Cap.	7).
Dica	ACLS
A	ACPE	perfunde	grande	área	da	parede	anterior	do	coração.	A	investigação
demonstrou	que	a	elevação	do	segmento	ST	na	derivação	aVR	pode	predizer
oclusão	da	ACPE	(Lawner	et	al.,	2012).
Integração	de	todos	os	elementos
Questionário	do	capítulo
Múltipla	Escolha
Identifique	a	melhor	opção	que	completa	a	afirmação	ou	responde	à	pergunta.
____					1.										No	sistema	de	condução	cardíaco,	___	recebe(m)	um	impulso
elétrico	dos	ramos	direito	e	esquerdo	do	feixe	e	o	transfere(m)	para	o
miocárdio	ventricular.
A.	Fibras	de	Purkinje.
B.	Nó	SA.
C.	Nó	AV.
D.	Células	marca-passo	atriais.
____					2.										Quando	a	frequência	cardíaca	está	dentro	dos	limites	normais,
qual	dos	seguintes	é	usado	como	ponto	de	referência	para	estimar	a	posição	da
linha	isoelétrica	e	determinar	o	deslocamento	do	segmento	ST?
A.	Segmento	PR.
B.	Segmento	TP.
C.	Intervalo	QT.
D.	Complexo	QRS.
____					3.										Qual	dos	seguintes	representa	a	repolarização	ventricular	no
ECG?
A.	Onda	P	e	intervalo	PR.
B.	Segmento	ST	e	onda	T.
C.	Intervalo	PR	e	segmento	ST.
D.	Complexo	QRS	e	segmento	ST.
____					4.										O	período	durante	o	ciclo	cardíaco	em	que	as	células	não
conseguem	responder	a	um	estímulo,	por	mais	forte	que	seja,	é	designado
como:
A.	Período	supranormal.
B.	Período	despolarizado.
C.	Período	refratário	relativo.
D.	Período	refratário	absoluto.
____					5.										Quais	dos	seguintes	são	os	principais	ramos	da	artéria	coronária
esquerda?
A.	Artérias	marginal	e	oblíqua.
B.	Artérias	CX	e	marginal.
C.	Artérias	anterior	descendente	e	oblíqua.
D.	Artérias	CX	e	descendente	anterior.
____					6.										Quais	das	seguintes	derivações	observam	o	coração	no	plano
frontal?
A.	I,	II,	III,	V1,	V2	e	V3.
B.	V1,	V2,	V3,	V4,	V5	e	V6.
C.	I,	II,	III,	aVR,	aVL	e	aVF.
D.	aVR,	aVL,	aVF,	V4,	V5	e	V6.
____					7.										O	que	representa	o	complexo	QRS?
A.	Despolarização	atrial.
B.	Contração	ventricular.
C.	Despolarização	ventricular.
D.	Repolarização	ventricular.
Correlacionando
Correlacione	cada	descrição	à	resposta	correspondente.
A. Segmento	TP E. Onda	P
B. Segmento	PR F. Intervalo
C. Intervalo	QT G. Complexo	QRS
D. Segmento	ST H. Intervalo	PR
____					8.										Representa	a	despolarização	atrial.
____					9.										Uma	forma	de	onda	e	um	segmento.
____					10.								Normalmente	mede	0,11	segundoou	menos	em	adultos.
____					11.								Linha	horizontal	entre	o	final	da	onda	P	e	o	início	do	complexo
QRS.
____					12.								Parte	do	traçado	ECG	entre	o	final	da	onda	T	e	o	início	da	onda
P	seguinte.
____					13.								Normalmente	mede	0,12	a	0,20	segundo	em	adultos.
____					14.								Parte	do	traçado	ECG	entre	o	complexo	QRS	e	a	onda	T.
____					15.								Representa	a	atividade	ventricular	total:	o	tempo	desde	a
despolarização	ventricular	(i.	e.,	estimulação)	à	repolarização	(i.	e.,
recuperação).
Respostas	ao	questionário	do	capítulo
Múltipla	Escolha
1.	A.	Os	ramos	direito	e	esquerdo	do	feixe	se	dividem	em	ramos	cada	vez
menores	e	depois	em	uma	rede	especial	de	fibras	designadas	como	fibras	de
Purkinje.	Essas	fibras	se	disseminam	do	septo	interventricular	para	os
músculos	papilares.	Elas	continuam	inferiormente	até	o	ápice	do	coração,
gerando	elaborada	rede	que	penetra	cerca	de	um	terço	do	caminho	na	massa
muscular	ventricular.	Depois,	as	fibras	tornam-se	contínuas	com	as	células
musculares	dos	ventrículos	direito	e	esquerdo.	As	fibras	de	Purkinje	têm
células	marca-passo	que	apresentam	frequência	intrínseca	de	20	a	40
batimentos/min.
OBJ:	Descrever	a	sequência	normal	de	condução	elétrica	por	meio	do
coração.
2.	B.	Quando	a	frequência	cardíaca	se	encontra	dentro	dos	limites	normais,	o
segmento	TP	é	normalmente	isoelétrico,	sendo	usado	como	ponto	de
referência	para	estimar	a	posição	da	linha	isoelétrica	e	determinar	o
deslocamento	do	segmento	ST.	A	frequências	cardíacas	rápidas,	o	segmento
TP,	muitas	vezes,	não	é	reconhecível	porque	a	onda	P	se	sobrepõe	à	onda	T
precedente.	Quando	o	segmento	TP	é	irreconhecível,	o	segmento	PR	é
usado	como	ponto	de	referência	a	partir	do	qual	se	estima	a	posição	da	linha
isoelétrica.
OBJ:	Definir	e	descrever	o	significado	de	cada	um	dos	seguintes,	que	se
relacionam	com	a	atividade	elétrica	cardíaca:	a	onda	P,	o	complexo
QRS,	a	onda	T,	a	onda	U,	o	segmento	PR,	o	segmento	TP,	o	segmento
ST,	o	intervalo	PR,	a	duração	do	QRS	e	o	intervalo	QT.
3.	B.	No	ECG,	o	segmento	ST	e	a	onda	T	representam	a	repolarização
ventricular.
OBJ:	Definir	e	descrever	o	significado	de	cada	um	dos	seguintes,	que	se
relacionam	com	a	atividade	elétrica	cardíaca:	a	onda	P,	o	complexo
QRS,	a	onda	T,	a	onda	U,	o	segmento	PR,	o	segmento	TP,	o	segmento
ST,	o	intervalo	PR,	a	duração	do	QRS	e	o	intervalo	QT.
4.	D.	Durante	o	PRA,	a	célula	não	vai	responder	a	estimulação	adicional
dentro	dela	própria.	Isso	quer	dizer	que	as	células	miocárdicas	operacionais
não	podem	contrair	e	que	as	células	do	sistema	de	condução	elétrica	não
podem	conduzir	impulso	elétrico,	por	mais	forte	que	seja	o	estímulo	elétrico
interno.	Em	resultado,	não	podem	ser	provocadas	contrações	tetânicas	(i.	e.,
sustentadas)	no	músculo	cardíaco.
OBJ:	Definir	os	períodos	supranormal,	refratário	absoluto,	efetivo	e
relativo	e	suas	respectivas	localizações	no	ciclo	cardíaco.
5.	D.	As	artérias	CX	e	descendente	anterior	são	os	principais	ramos	da	ACE.
OBJ:	Nomear	os	principais	ramos	e	áreas	do	coração	supridos	pelas
artérias	coronárias	direita	e	esquerda.
6.	C.	Derivações	do	plano	frontal	observam	o	coração	pela	frente	do	corpo,
como	se	o	corpo	fosse	plano.	As	direções	no	plano	frontal	são	superior,
inferior,	direita	e	esquerda.	Seis	derivações	visualizam	o	coração	no	plano
frontal.	As	derivações	I,	II	e	III	são	designadas	derivações-padrão	dos
membros.	As	derivações	aVR,	aVL	e	aVF	são	designadas	derivações
aumentadas	dos	membros.	Seis	derivações	torácicas	(i.	e.,	precordiais	ou
“V”)	visualizam	o	coração	no	plano	horizontal.	As	derivações	precordiais
são	identificadas	como	V1,	V2,	V3,	V4,	V5	e	V6.
OBJ:	Diferenciar	entre	as	derivações	do	plano	frontal	e	horizontal.
7.	C.	Quando	os	ventrículos	são	estimulados,	um	complexo	QRS	é	registrado
no	ECG.	Assim,	o	complexo	QRS	representa	a	despolarização	ventricular.
OBJ:	Definir	e	descrever	o	significado	de	cada	um	dos	seguintes,	que	se
relacionam	com	a	atividade	elétrica	cardíaca:	a	onda	P,	o	complexo
QRS,	a	onda	T,	a	onda	U,	o	segmento	PR,	o	segmento	TP,	o	segmento
ST,	o	intervalo	PR,	a	duração	do	QRS	e	o	intervalo	QT.
Correlacionando
8.	E
9.	F
10.	G
11.	B
12.	A
13.	H
14.	D
15.	C
Referências
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Surawicz	B,	Childers	R,	Deal	BJ,	Gettes	LS.	AHA/ACCF/HRS	recommendations	for	the	standardization
and	interpretation	of	the	electrocardiogram:	Part	III:	Intraventricular	conduction	disturbances:	A
scientific	statement	from	the	American	Heart	Association	Electrocardiography	and	Arrhythmias
Committee.	J	Am	Coll	Cardiol.	2009;53(11):976–981.
Thygesen	K,	Alpert	JS,	Jaffe	AS,	Simoons	ML,	Chaitman	BR,	White	HD.	Third	universal	definition	of
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Wagner	GS,	Macfarlane	P,	Wellens	H,	Josephson	M,	Gorgels	A,	Mirvis	DM,	et	al.	AHA/ACCF/HRS
recommendations	for	the	standardization	and	interpretation	of	the	electrocardiogram:	Part	VI:	Acute
ischemia/infarction:	A	scientific	statement	from	the	American	Heart	Association	Electrocardiography
and	Arrhythmias	Committee.	J	Am	Coll	Cardiol.	2009;53:1003–1011.
CAPÍTULO	4
Ritmos	de	Parada	Cardíaca
Introdução
A	avaliação	da	sua	capacidade	para	tratar	um	paciente	que	está	sofrendo	parada
cardíaca	e	da	sua	capacidade	de	coordenar	a	equipe	que	irá	ajudá-lo	na	prestação
de	 cuidados	 ao	 paciente	 faz	 parte	 do	 curso	 Suporte	 Avançado	 de	 Vida	 em
Cardiologia	 (ACLS).	 Este	 capítulo	 discute	 os	 ritmos	 de	 parada	 cardíaca	 e	 seu
tratamento;	 desfibrilação;	 e	 as	 tarefas	 e	 responsabilidades	 de	 cada	membro	 da
equipe	de	ressuscitação.
Resultados	desejados
OBJETIVO	Considerando	uma	dada	situação	do	paciente,	e	trabalhando	em
contexto	 de	 equipe,	 orientar	 com	 competência	 o	 atendimento	 inicial	 de
emergência	 (incluindo	 as	 terapias	 mecânica,	 farmacológica	 e	 elétrica,
quando	aplicáveis)	de	um	paciente	sofrendo	parada	cardíaca.
Objetivos	de	Aprendizagem
Após	completar	este	capítulo,	você	deverá	ser	capaz	de:
1.	Identificar	quatro	ritmos	cardíacos	associados	a	parada	cardíaca.
2.	Diferenciar	entre	ritmos	de	parada	cardíaca	chocáveis	e	não	chocáveis.
3.	Dada	a	situação	do	paciente,	descrever	as	características	do
eletrocardiograma	(ECG)	e	o	atendimento	inicial	de	emergência	para
ritmos	de	parada	cardíaca,	incluindo	as	terapias	mecânica,	farmacológica
(i.	e.,	indicações,	contraindicações,	doses	e	vias	de	administração	dos
fármacos	aplicáveis)	e	elétrica,	quando	aplicáveis.
4.	Explicar	a	desfibrilação,	suas	indicações,	o	posicionamento	correto	das
pás,	as	precauções	relevantes	e	as	etapas	necessárias	para	realizar	este
procedimento	com	desfibrilador	manual	e	desfibrilador	externo
automático	(DEA).
5.	Diferenciar	entre	desfibrilação	monofásica	e	bifásica.
6.	Identificar	os	níveis	de	energia	que	são	atualmente	recomendados	e
indicar	se	o	choque	administrado	deve	ser	um	contrachoque
sincronizado	ou	não	sincronizado,	para	taquicardia	ventricular	(TV)
monomórfica	sem	pulso,	TV	polimórfica	(TVPM)	e	fibrilação
ventricular	(FV).7.	Descrever	o	papel	de	cada	membro	da	equipe	de	ressuscitação.
8.	Discutir	os	eventos	de	um	esforço	de	ressuscitação	típico.
9.	Discutir	os	cuidados	imediatos	pós-parada	cardíaca	após	o	retorno
subsequente	da	circulação	espontânea	(RSCE).
10.	Reconhecer	as	oportunidades	proporcionadas	quando	se	realiza	uma
reunião	pós-evento.
11.	Discutir	a	utilização	do	protocolo	SPIKES	quando	se	transmitem	más
notícias.
Plano	de	Aprendizagem
•	Ler	este	capítulo	antes	da	aula.
•	Dominar	a	identificação	dos	seguintes	ritmos:	FV,	TV	monomórfica,	TVPM,
assistolia	e	atividade	elétrica	sem	pulso	(AESP).
•	Dominar	os	seguintes	fármacos:	O2,	epinefrina,	amiodarona	e	lidocaína.
•	Dominar	as	seguintes	capacidades:
•	Garantir	a	segurança	no	local	e	o	uso	de	equipamento	de	proteção
individual.
•	Atribuir	as	tarefas	aos	membros	da	equipe	ou	atuar	como	membro	da
equipe	em	situação	de	simulação	de	paciente.
•	Orientar	ou	realizar	avaliação	inicial	do	paciente.
•	Reconhecer	rapidamente	uma	parada	cardiorrespiratória.
•	Demonstrar	familiaridade	com	o	algoritmo	de	parada	cardíaca.
•	Garantir	a	realização	de	ressuscitação	cardiopulmonar	(RCP)	de	alta
qualidade	quando	indicada.
•	Demonstrar	a	utilização	segura	de	um	desfibrilador	manual	e	DEA	quando
a	terapia	elétrica	está	indicada.
•	Demonstrar	a	compreensão	das	ações,	indicações,	dosagens,	efeitos
adversos	e	contraindicações	dos	fármacos	usados	no	tratamento	da	parada
cardíaca.
•	Considerar	as	possíveis	causas	reversíveis	de	uma	emergência	cardíaca.
•	Orientar	a	realização	adequada	do	manejo	das	vias	aéreas	durante	o
esforço	de	ressuscitação.
•	Reconhecer	o	RSCE	e	orientar	a	prestação	de	cuidados	imediatos	pós-
parada	cardíaca.
•	Rever	seu	desempenho	como	líder	de	equipe	ou	membro	da	equipe	durante
uma	reunião	pós-evento.
•	Desenvolver	e	utilizar	cartões	de	memorização,	fluxogramas	e	mnemônicos
para	ajudar	a	aumentar	a	retenção	da	informação	apresentada.
•	Completar	o	questionário	do	capítulo	e	rever	as	respostas	fornecidas.
•	Ler	os	estudos	de	caso	no	final	deste	capítulo	e	comparar	as	suas	respostas
com	as	respostas	fornecidas.
Palavras-chave
Desfibrilação	externa	automática	Colocação	das	pás	ou	almofadas	no	tórax
do	paciente	e	interpretação	do	ritmo	cardíaco	do	paciente	pelo	sistema	de
análise	computadorizada	do	desfibrilador.	Dependendo	do	tipo	de	DEA
usado,	a	máquina	irá	administrar	um	choque	(se	for	detectado	ritmo
chocável)	ou	instruir	o	operador	para	administrá-lo.
Desfibrilação	Fornecimento	de	corrente	elétrica	através	do	músculo	cardíaco
durante	um	período	de	tempo	muito	curto	para	interromper	um	ritmo
cardíaco	anormal;	também	denominada	contrachoque	não	sincronizado	ou
contrachoque	assíncrono,	porque	a	entrega	de	corrente	não	tem	relação
com	o	ciclo	cardíaco.
Desfibrilador	Dispositivo	usado	para	administrar	um	choque	elétrico	com	um
nível	de	energia	predefinido	para	interromper	uma	disritmia	cardíaca.
Desfibrilação	manual	Processo	de	colocação	das	pás	ou	almofadas	no	tórax
do	paciente,	interpretação	do	ritmo	cardíaco	do	paciente	por	um
profissional	de	saúde	treinado	e	a	decisão	do	profissional	de	saúde	para
administrar	um	choque	(se	indicado).
Impedância	transtorácica	(resistência)	Resistência	da	parede	torácica	à
passagem	da	corrente.
Ritmos	de	parada	cardíaca
[Objetivos	1,	2]
Os	ritmos	iniciais	que	podem	ser	observados	em	uma	parada	cardíaca	incluem	os
seguintes:
1.	TV	sem	pulso	(TVSP),	na	qual	o	ECG	exibe	um	complexo	QRS	alargado,
regular,	com	uma	frequência	superior	a	120	batimentos	por	min	(bpm).
2.	FV,	na	qual	são	observadas	no	ECG	deflexões	irregulares	caóticas	com
forma	e	altura	variáveis,	mas	não	existe	contração	ventricular	coordenada.
3.	Assistolia,	na	qual	não	existe	atividade	elétrica	cardíaca.
4.	AESP,	na	qual	a	atividade	elétrica	é	visível	no	ECG	mas	os	pulsos	centrais
estão	ausentes.
A	FV	e	TVSP	são	ritmos	chocáveis.	Isto	significa	que	a	administração	de	um
choque	 ao	 coração	 por	 meio	 de	 desfibrilador	 pode	 resultar	 na	 interrupção	 do
ritmo.	 A	 assistolia	 e	 a	 AESP	 são	 ritmos	 não	 chocáveis.	 A	 sobrevivência	 do
paciente	quando	este	apresenta	ritmo	chocável	é	até	seis	vezes	mais	elevada	do
que	quando	apresenta	ritmo	não	chocável	(Herlitz	et	al.,	2002;	Martinez,	2012).
Taquicardia	Ventricular
A	TV	existe	quando	ocorrem	três	ou	mais	complexos	ventriculares	em	sucessão
imediata	com	uma	frequência	superior	a	100	bpm.	TV	pode	ocorrer	com	ou	sem
pulso,	e	o	paciente	pode	estar	estável	ou	instável	com	este	ritmo.
Quando	os	complexos	QRS	da	TV	são	da	mesma	forma	e	amplitude,	o	ritmo	é
denominado	TV	monomórfica	(Tabela	4.1,	Fig.	4.1).	Quando	os	complexos	QRS
da	 TV	 variam	 em	 forma	 e	 amplitude	 de	 batimento	 para	 batimento,	 o	 ritmo	 é
denominado	TV	polimórfica	 (TVPM).	Na	TVPM,	os	 complexos	QRS	parecem
estar	torcidos	de	uma	posição	vertical	para	negativa	ou	de	negativa	para	vertical,
e	 de	 volta.	 TVPM	 é	 uma	 disritmia	 de	 gravidade	 intermediária	 entre	 TV
monomórfica	e	FV.	Se	estiver	presente	TV	monomórfica	ou	TVPM	sem	pulso,	o
ritmo	é	tratado	como	FV	(discutido	adiante).	A	TV	monomórfica	é	tratada	com
mais	detalhe	no	Capítulo	5,	juntamente	com	as	taquicardias	com	QRS	alargado.
A	TVPM	é	abordada	no	Capítulo	5	em	conjunto	com	as	taquicardias	irregulares.
Tabela	4.1
Características	da	Taquicardia	Ventricular	Monomórfica
Ritmo Ritmo	ventricular	essencialmente	regular
Frequência 101	a	250	bpm	(121	a	250	bpm,	segundo	alguns	cardiologistas)
Ondas	P Geralmente	não	se	observam;	se	estiverem	presentes,	não	têm	nenhuma	relação	definida	com	os	complexos
QRS	que	aparecem	entre	elas	com	uma	frequência	diferente	da	TV
Intervalo	PR Nenhum
Duração	do
QRS
0,12	s	ou	superior;	frequentemente	difícil	de	diferenciar	entre	QRS	e	onda	T
FIGURA	4.1 	Quando	os	complexos	QRS	da	taquicardia	ventricular	(TV)
têm	a	mesma	forma	e	amplitude,	o	ritmo	é	denominado	TV	monomórfica.
(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,	2004,	Mosby.)
Fibrilação	Ventricular
[Objetivo	3]
FV	 é	 um	 ritmo	 caótico	 que	 começa	 nos	 ventrículos	 (Tabela	 4.2).	 Na	 FV	 não
existe	 despolarização	 organizada	 dos	 ventrículos.	 O	 músculo	 ventricular
estremece	e,	como	resultado,	não	existe	contração	miocárdica	eficaz	e	não	existe
pulso.	O	ritmo	resultante	parece	caótico,	com	deflexões	que	variam	em	forma	e
amplitude;	não	são	visíveis	ondas	com	aparência	normal.	A	amplitude	das	ondas
da	FV	diminui	ao	longo	do	tempo,	à	medida	que	o	fluxo	sanguíneo	miocárdico	e
o	 metabolismo	 energético	 diminuem	 (Li	 e	 Tang,	 2012).	 A	 FV	 com	 ondas	 de
amplitude	igual	ou	superior	a	3	milímetros	(mm)	é	denominada	FV	grosseira.	A
FV	com	ondas	de	baixa	amplitude	(i.	e.,	inferior	a	3	mm)	é	denominada	FV	fina.
A	sobrevivência	para	alta	hospitalar	aumenta	com	ondas	de	FV	de	3	a	4	mm	e	é
melhor	para	FV	igual	ou	superior	a	5	mm	(Li	e	Tang,	2012).	A	Figura	4.2	ilustra
a	comparação	das	disritmias	ventriculares.
Tabela	4.2
Características	da	Fibrilação	Ventricular
Ritmo Rápido	e	caótico,	sem	padrão	ou	regularidade
Frequência Não	pode	ser	determinada	porque	não	existem	ondas	ou	complexos	identificáveis	para	a	medição
Ondas	P Não	identificável
Intervalo	PR Não	identificável
Duração	do	QRS Não	identificável
FIGURA	4.2 	Taquiarritmias	ventriculares.	A.	Traçado	de	ritmo	mostrando
TV	monomórfica.	B.	Exemplo	de	TV	polimórfica	(TVPM).	C.	Exemplo	de
fibrilação	ventricular	(FV).	Todos	os	traçados	são	da	derivação	V1.	(De
Goldman	L,	Ausiello	DA,	Arend	W	et	al.:	Cecil	medicine,	ed	23,	Philadelphia,	2007,
Saunders.)
Os	fatores	que	aumentam	a	suscetibilidade	do	miocárdio	para	fibrilar	incluem
os	seguintes:
•	Síndromes	coronarianas	agudas.
•	Disritmias.
•	Desequilíbrio	eletrolítico.
•	Fatores	ambientais	(p.	ex.,	eletrocussão).
•	Hipertrofia.
•	Aumento	da	atividade	do	sistema	nervoso	simpático.
•	Efeito	pró-arrítmico	de	antiarrítmicos	e	outros	fármacos.
•	Insuficiência	cardíaca	grave.
•	Estimulação	vagal.
O	 paciente	 com	FV	 é	 irresponsivo,	 apneico	 e	 sem	pulso.	As	 prioridades	 do
atendimento	à	parada	cardíaca	devido	a	TVSP	ou	FV	são	RCP	de	alta	qualidade
e	desfibrilação.Quando	TVSP	ou	FV	persistem	ou	recidivam	após	um	ou	mais
choques,	 denominam-se	 TVSP/FV	 refratárias	 (Link	 et	 al.,	 2015).	 Use	 os
acrônimos	“PATCH-4-MD”	e	“Cinco	Hs	e	Cinco	Ts”	para	lembrar	as	possíveis
causas	reversíveis	de	emergências	cardíacas	(Quadros	4.1,	4.2).
Quadro	4.1			“PATCH-4-MD”
Pulmonar,	embolia	—	anticoagulantes?	Fibrinolíticos?	Cirurgia?
Acidose	—	ventilação,	corrigir	distúrbios	ácido-base
Tensão,	pneumotórax	de	—	descompressão	por	agulha
Cardíaco,	tamponamento	—	pericardiocentese
Hipovolemia	—	reposição	do	volume	intravascular
Hipóxia	—	assegurar	oxigenação	e	ventilação	adequadas
Hipertermia/hipotermia	—	métodos	de	resfriamento/aquecimento
Hipocalemia/hipercalemia	(e	outros	eletrólitos)	—	monitoração	cuidadosa	dos
níveis	séricos	de	glicose	juntamente	com	a	correção	dos	distúrbios	dos
eletrólitos
Miocárdico,	infarto	—	terapia	de	reperfusão
Drogas,	overdose/acidental	—	antídotos/terapia	específica
Quadro	4.2			Cinco	Hs	e	Cinco	Ts
Hipovolemia Tamponamento	cardíaco
Hipóxia Tensão	no	tórax	(pneumotórax	hipertensivo)
Hipotermia Trombose:	pulmões	(i.	e.,	embolia	pulmonar	maciça)
Hipocalemia/Hipercalemia Trombose:	coração	(i.	e.,	síndromes	coronarianas	agudas)
Hidrogênio,	íon	(acidose) Comprimidos	(Tablets)/Toxinas:	overdose	de	drogas
Os	 fármacos	 que	 podem	 ser	 utilizados	 no	 tratamento	 da	 TVSP/FV	 incluem
epinefrina	 (Tabela	 4.3)	 e	 amiodarona.	 A	 epinefrina	 é	 um	 vasopressor.	 Um
vasopressor	é	administrado	durante	uma	parada	cardíaca	para	aumentar	a	pressão
de	 perfusão	 do	 (1)	miocárdio,	 para	 aumentar	 a	 probabilidade	 de	 RSCE;	 e	 (2)
cérebro,	 para	 aumentar	 a	 probabilidade	 de	 sobrevivência	 neurologicamente
intacta	(Sunde	e	Steen,	2012).	A	epinefrina	é	um	fármaco	potente	que	estimula
ambos	 os	 receptores	 adrenérgicos	 alfa	 e	 beta.	 Deve	 ser	 administrada	 por	 via
intravenosa	 (IV)	 ou	 intraóssea	 (IO)	 na	 parada	 cardíaca.	 Como	 os	 efeitos	 da
epinefrina	não	duram	muito	tempo,	esta	deve	ser	repetida	a	cada	3	a	5	minutos,
enquanto	o	paciente	estiver	em	parada	cardíaca.	Embora	a	epinefrina	seja	usada
no	tratamento	da	parada	cardíaca	há	mais	de	40	anos,	existe	alguma	preocupação
de	 que	 a	 administração	 de	 epinefrina	 durante	 a	 parada	 cardíaca	 possa	 afetar
negativamente	 os	 desfechos	 do	 paciente.	 Em	 um	 estudo	 que	 comparou	 os
pacientes	 tratados	 com	 epinefrina	 versus	 sem	 epinefrina,	 os	 investigadores
concluíram	 que,	 embora	 os	 pacientes	 que	 receberam	 epinefrina	 tenham	 tido
RSCE	 com	 mais	 frequência	 e	 tenham	 tido	 uma	 melhora	 estatisticamente
significativa	 da	 sobrevivência	 na	 admissão	 hospitalar,	 o	 desfecho	 final	 não	 foi
afetado	 de	 forma	 significativa	 (Herlitz	 et	 al.,	 1995).	 Um	 estudo	 mais	 recente
descobriu	que,	 apesar	de	a	 taxa	de	RSCE	aumentar	com	epinefrina,	não	existe
diferença	estatisticamente	significativa	na	 taxa	de	alta	hospitalar	 (Jacobs	et	al.,
2011).	Após	a	administração,	a	epinefrina	pode	ter	efeitos	indesejados,	incluindo
o	aumento	do	consumo	de	oxigênio	do	miocárdio	e	disritmias	ventriculares	pós-
desfibrilação.	(Attaran	e	Ewy,	2010).	Tendo	em	conta	que	o	valor	e	a	segurança
dos	 seus	 efeitos	 beta-adrenérgicos	 são	 controversos,	 uma	 vez	 que	 podem
aumentar	 o	 trabalho	 miocárdico	 e	 reduzir	 a	 perfusão	 subendocárdica,	 as
diretrizes	atuais	de	ressuscitação	refletem	que	a	epinefrina	em	dose-padrão	(i.	e.,
1	mg	 a	 cada	 3	 a	 5	min)	 pode	 ser	 razoável	 para	 pacientes	 em	 parada	 cardíaca
(Link	et	al.,	2015).	Quanto	ao	momento	da	administração	da	epinefrina	durante
uma	 parada	 cardíaca,	 as	 diretrizes	 atuais	 afirmam	 que	 pode	 ser	 razoável
administrá-la	logo	que	possível	após	o	início	de	uma	parada	cardíaca	associada	a
ritmo	 inicial	não	 chocável	 (Link	 et	 al.,	 2015).	 No	 entanto,	 como	 o	 momento
ideal	pode	variar	com	base	em	fatores	do	paciente	e	condições	de	ressuscitação,
não	existem	evidências	suficientes	para	fazer	uma	recomendação	sobre	o	melhor
momento	 para	 se	 administrar	 a	 epinefrina,	 particularmente	 com	 relação	 à
desfibrilação,	quando	a	parada	cardíaca	está	associada	a	ritmo	chocável	(Link	et
al.,	2015).
Tabela	4.3
Epinefrina	(Adrenalina)
Classe Catecolamina	natural;	simpaticomimética;	agonista	adrenérgica
Mecanismo	de
ação
Liga-se	aos	receptores	adrenérgicos	alfa	e	beta,	aumentando	a	frequência	cardíaca	e	a	força	de
contração,	causando	vasoconstrição	e	relaxando	o	músculo	liso	brônquico
Indicações •	Parada	cardíaca:	FV,	TVSP,	assistolia,	AESP
•	Bradicardia	sintomática
•	Hipotensão
Dosagem Parada	cardíaca
•	IV/IO:	1	mg	(10	mL)	de	solução	1:10.000	em	bólus	IV,	seguido	de	infusão	de	20	mL	de	fluido;
pode	repetir	a	dose	de	1	mg	a	cada	3	a	5	min	(Link	et	al.,	2015)
•	Traqueal:	2	a	2,5	mg	diluídos	em	5	a	10	mL	de	água	esterilizada	ou	solução	salina
Cuidados	pós-parada	cardíaca:	infusão	IV	contínua	de	0,1	a	0,5	mcg/kg/min	(Callaway	et	al.,	2015)
Bradicardia	sintomática	ou	hipotensão:	infusão	contínua	de	2	a	10	mcg/min	(Link	et	al.,	2015)
Considerações •	A	epinefrina	está	disponível	em	diferentes	concentrações	e	em	diferentes	embalagens.	Leia	o	rótulo
cuidadosamente	antes	da	administração	de	epinefrina	para	garantir	que	a	dose	e	a	concentração	do
fármaco	estejam	corretas.
•	Aumenta	a	demanda	miocárdica	de	oxigênio;	pode	causar	disfunção	miocárdica	pós-	-ressuscitação
e	disritmias	ventriculares	(Attaran	e	Ewy,	2010).
•	Administre	uma	infusão	de	epinefrina	por	meio	uma	bomba	de	infusão.
•	Observe	o	acesso	IV	frequentemente	para	pesquisar	evidência	de	dano	tecidual.
•	Não	deve	ser	administrada	pelo	mesmo	acesso	IV	das	soluções	alcalinas:	estas	inativam	a
epinefrina.
•	De	acordo	com	o	Institute	for	Safe	Medication	Practices,	as	expressões	de	razões	já	não	aparecem
nos	produtos	de	fármacos	de	entidade	única	desde	1°	de	maio	de	2016.	A	epinefrina	1:1.000	é
apresentada	como	1	mg/mL	e	a	epinefrina	1:10.000	é	apresentada	como	0,1	mg/mL.
ECG,	eletrocardiograma;	IO,	intraósseo;	IV,	intravenoso;	AESP,	atividade	elétrica	sem	pulso;
TVSP,	taquicardia	ventricular	sem	pulso;	FV,	fibrilação	ventricular
Dica	ACLS
Um	agonista	é	um	fármaco	ou	substância	que	produz	uma	resposta	previsível
(i.	 e.,	 estimula	 a	 ação).	Um	 antagonista	 é	 um	 agente	 que	 exerce	 uma	 ação
oposta	à	outra	(i.	e.,	bloqueia	a	ação).	Um	cronótropo	é	uma	substância	que
afeta	 a	 frequência	 cardíaca:	 cronótropo	 positivo	 =	 ↑	 frequência	 cardíaca;
cronótropo	 negativo	 =	 ↓	 frequência	 cardíaca.	 Um	 dromótropo	 é	 uma
substância	que	afeta	a	velocidade	de	condução	AV:	dromótropo	positivo	=	↑
velocidade	 de	 condução	 AV;	 dromótropo	 negativo	 =	 ↓	 velocidade	 de
condução	 AV.	 Um	 inótropo	 é	 uma	 substância	 que	 afeta	 a	 contratilidade
miocárdica:	 inótropo	positivo	=	↑	 força	de	contração;	 inótropo	negativo	=	↓
força	de	contração.
Dica	ACLS
Os	receptores	simpáticos	(i.	e.,	adrenérgicos)	estão	localizados	em	diferentes
órgãos	e	têm	diferentes	ações	fisiológicas	quando	estimulados.	Os	receptores
adrenérgicos	foram	categorizados	em	cinco	tipos	principais:	alfa1,	alfa2,	beta1,
beta2	e	beta3.	Os	receptores	alfa1	são	encontrados	nos	olhos,	pequenas	artérias
e	 arteríolas	 periféricas,	 bexiga,	 esfíncteres	 gastrointestinais	 e	 órgãos
reprodutores	masculinos.	A	estimulação	dos	sítios	de	receptores	alfa1	provoca
principalmente	 constrição	 do	músculo	 liso	 vascular.	 Os	 sítios	 de	 receptores
alfa2	 são	 encontrados	 em	 plaquetas,	 vasos	 sanguíneos	 e	 em	 neurônios	 no
cérebro,	 pré-sinapticamente	 e	 pós-sinapticamente	 (Wecker	 et	 al.,	 2010).	 A
estimulação	 resulta	na	supressão	da	 liberação	adicional	de	norepinefrina.	Os
receptores	 alfa1	 e	 alfa2	 são	 encontrados	 no	 miocárdio,	 mas	 sua	 função
fisiológica	está	mais	bem	definida	nos	vasos	sanguíneos	periféricos	do	que	no
coração	(Opie	e	Hasenfuss,	2012).	Os	sítios	de	receptores	beta	são	divididos
em	beta1,	beta2	e	beta3.	Os	receptores	beta1	são	encontrados	no	coração	e	rins.
No	coração,	a	estimulação	dos	sítios	de	receptores	beta1	 resulta	em	aumento
da	 frequência	 cardíaca(i.	 e.,	 cronotropismo	 positivo),	 aumento	 da	 força	 de
contração	 cardíaca	 (i.	e.,	 inotropismo	 positivo)	 e,	 por	 fim,	 irritabilidade	 das
células	 cardíacas.	 Os	 sítios	 de	 receptores	 beta2	 são	 encontrados	 em	 vários
locais	 do	 corpo.	 Nos	 pulmões,	 a	 estimulação	 desses	 receptores	 provoca
broncodilatação.	Os	 receptores	 beta2	 também	 são	 encontrados	 no	 coração	 e
constituem	 cerca	 de	 20%	 dos	 receptores	 beta	 do	 ventrículo	 esquerdo	 e
aproximadamente	40%	das	aurículas	(Opie	e	Hasenfuss,	2012).	Os	receptores
beta3	estão	localizados	nas	células	adiposas.
Considere	 a	 administração	 de	 um	 antiarrítmico	 se	 a	 TVSP/FV	 continuar
apesar	 de	 RCP,	 desfibrilação	 e	 administração	 de	 vasopressor.	 Embora	 alguns
antiarrítmicos	 tenham	 sido	 associados	 ao	 aumento	 das	 taxas	 de	 RSCE	 e
admissão	hospitalar,	nenhum	provou	aumentar	a	sobrevivência	a	longo	prazo	ou
a	sobrevivência	com	bom	desfecho	neurológico	(Link	et	al.,	2015).	Além	disso,
a	 sequência	 e	 o	 momento	 ideal	 de	 administração	 do	 antiarrítmico	 durante	 a
parada	 cardíaca,	 com	 relação	 à	 administração	 de	 choques,	 não	 são	 conhecidos
(Link	et	al,.	2015).	A	amiodarona	é	um	antiarrítmico	que	bloqueia	os	canais	de
sódio,	 inibe	 a	 estimulação	 simpática	 e	 bloqueia	 os	 canais	 de	 potássio,	 assim
como	 os	 canais	 de	 cálcio	 (Tabela	 4.4).	A	 administração	 de	 lidocaína	 pode	 ser
considerada	 uma	 alternativa	 à	 amiodarona	 para	 TVSP/FV	 que	 não	 responde	 a
RCP,	desfibrilação	e	 terapia	com	vasopressor	(Link	et	al.,	2015).	A	 lidocaína	é
um	antiarrítmico	da	classe	1B	que	inibe	o	influxo	de	sódio	pelos	canais	rápidos
da	 membrana	 da	 célula	 miocárdica	 e	 diminui	 a	 condução	 em	 tecido	 cardíaco
isquêmico	sem	afetar	de	forma	adversa	a	condução	normal	(Tabela	4.5).	Embora
o	uso	rotineiro	de	lidocaína	após	parada	cardíaca	não	seja	suportado	pelas	atuais
diretrizes	 de	 ressuscitação,	 a	 iniciação	 ou	 a	 continuação	 da	 lidocaína	 pode	 ser
considerada	 imediatamente	 após	 o	 RSCE	 de	 uma	 parada	 cardíaca	 associada	 a
TVSP/FV	(Link	et	al.,	2015).
Tabela	4.4
Amiodarona	(Cordarone®)
Classe Antiarrítmico	de	classe	III
Mecanismo	de •	Deprime	diretamente	a	automaticidade	de	nós	SA	e	AV
ação •	Lentifica	a	condução	pelo	nó	AV	e	na	via	acessória	de	pacientes	com	padrão	de	pré-	-excitação
Wolff-Parkinson-White
•	Inibe	os	receptores	alfa	e	beta-adrenérgicos
•	Possui	tanto	propriedades	vagolíticas	quanto	bloqueadoras	dos	canais	de	cálcio
•	Vasodilatador	coronário	e	periférico
•	Discreta	diminuição	na	contratilidade	miocárdica;	contudo,	o	débito	cardíaco	pode	aumentar
devido	à	diminuição	da	pós-carga
Indicações •	TVSP/FV	(após	RCP,	desfibrilação	e	um	vasopressor)
•	Taquicardias	estáveis	com	QRS	estreito	se	o	ritmo	persistir	apesar	de	manobras	vagais	ou
adenosina,	ou	a	taquicardia	é	recorrente
•	Controle	da	frequência	ventricular	na	fibrilação	atrial
•	Controle	da	frequência	ventricular	nas	disritmias	atriais	pré-excitadas	com	condução	por	uma	via
acessória
•	TV	monomórfica	estável
•	TVPM	com	intervalo	QT	normal
Dosagem •	TVSP/FV:	bólus	inicial	de	300	mg	IV/IO;	pode	ser	seguido	por	1	dose	de	150	mg	(Link	et	al.,
2015).	Se	RSCE,	pode	considerar	infusão	IV	contínua	(infusão	de	1	mg/min	por	6	horas	e
seguidamente	uma	infusão	de	manutenção	de	0,5	mg/min	durante	18	horas).	Dose	máxima	diária
2,2	g	IV	por	24	horas.
•	Outras	indicações:	dose	de	ataque	de	150	mg	IV	durante	10	min.	Pode	repetir	a	cada	10	min,	se
necessário.	Após	conversão,	prossiga	com	uma	infusão	de	1	mg/min	por	6	horas	e	seguidamente
com	uma	infusão	de	manutenção	de	0,5	mg/min	durante	18	horas.	Dose	máxima	cumulativa	2,2	g
IV	em	24	horas	(Link	et	al.,	2015).
Considerações •	Nos	Estados	Unidos,	a	amiodarona	está	disponível	em	duas	formulações.	Uma	formulação	contém
polissorbato	80,	que	é	um	solvente	vasoativo	que	pode	produzir	hipotensão.	O	outro	contém
ciclodextrina	(Captisol®),	que	não	possui	efeitos	vasoativos	(Link	et	al.,	2015).
•	Hipotensão	arterial,	bradicardia	e	bloqueio	AV	são	efeitos	adversos	da	administração	de
amiodarona.	Diminua	a	velocidade	da	infusão	ou	suspenda	se	observados.
•	Prolonga	os	intervalos	PR,	QRS	e	QT	e	tem	um	efeito	aditivo	com	outros	fármacos	que	prolongam
o	intervalo	QT	(p.	ex.,	procainamida,	fenotiazinas,	alguns	antidepressivos	tricíclicos,	diuréticos
tiazídicos,	sotalol).	Apesar	de	o	prolongamento	do	intervalo	QT	e	da	duração	do	QRS	serem
benéficos	em	alguns	pacientes,	pode	aumentar	também	o	risco	de	TdP.
AV,	atrioventricular;	RCP,	ressuscitação	cardiopulmonar;	IV,	intravenoso;	TVPM,	taquicardia
ventricular	polimórfica;	TVSP,	taquicardia	ventricular	sem	pulso;	RSCE,	retorno	subsequente	da
circulação	espontânea;	SA,	sinoatrial;	TdP,	torsades	de	pointes;	FV,	fibrilação	ventricular;	TV,
taquicardia	ventricular
Tabela	4.5
Lidocaína	(Xilocaína®)
Classe Antiarrítmico	de	classe	1B
Mecanismo	de
ação
Diminui	a	condução	no	tecido	cardíaco	isquêmico	sem	afetar	adversamente	a	condução	normal
Indicações •	TV	monomórfica	estável
•	Pode	ser	considerada	como	alternativa	à	amiodarona	para	TVSP/FV	que	não	responde	a	RCP,
desfibrilação	e	terapia	vasopressora	(Link	et	al.,	2015)
Dosagem •	Dose	inicial:	1	a	1,5	mg/kg	em	bólus	IV/IO;	considere	repetir	a	dose	(0,5	a	0,75	mg/kg)	em
intervalos	de	5	a	10	min
•	A	dose	cumulativa	em	bólus	IV/IO	não	deve	exceder	3	mg/kg
•	Infusão	de	manutenção:	1	a	4	mg/min
•	Dose	traqueal:	2	a	3	mg/kg	(2	a	2,5	vezes	a	dose	IV)
Considerações •	A	lidocaína	pode	ser	letal	para	um	paciente	com	uma	bradicardia	com	um	ritmo	de	escape
ventricular.
•	A	iniciação	ou	continuação	da	lidocaína	pode	ser	considerada	imediatamente	após	um	RSCE	de
parada	cardíaca	associada	a	TVSP	ou	FV	(Link	et	al.,	2015).
IO,	intraósseo;	IV,	intravenoso;	TVSP,	taquicardia	ventricular	sem	pulso;	RSCE,	retorno
subsequente	da	circulação	espontânea;	FV,	fibrilação	ventricular;	TV,	taquicardia	ventricular
Assistolia
[Objetivo	3]
A	 assistolia,	 também	 denominada	 assistolia	 ventricular,	 consiste	 na	 ausência
total	de	atividade	elétrica	ventricular	(Tabela	4.6,	Fig.	4.3).	Não	existe	nenhum
ritmo	 ou	 frequência	 ventriculares,	 pulso	 ou	 débito	 cardíaco.	Alguma	 atividade
elétrica	 atrial	 pode	 estar	 presente.	 Se	 for	 este	 o	 caso,	 o	 ritmo	 é	 denominado
assistolia	“com	ondas	P”	ou	parada	ventricular	(Fig.	4.4).
Tabela	4.6
Características	da	Assistolia
Ritmo Ventricular	não	identificável;	atrial	pode	ser	identificável
Frequência Ventricular	não	identificável	mas	atividade	atrial	(i.	e.,	assistolia	“com	onda	P”)	pode	ser	observada
Ondas	P Geralmente	não	identificável
Intervalo	PR Não	mensurável
Duração	do	QRS Ausente
FIGURA	4.3 	Assistolia.	(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,	2004,	Mosby.)
FIGURA	4.4 	Assistolia	“com	ondas	P”.	(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,
2004,	Mosby.)
Os	 acrônimos	 “PATCH-4-MD”	 e	 “Cinco	Hs	 e	Cinco	Ts”	 podem	 ser	 usados
para	 lembrar	 as	 possíveis	 causas	 reversíveis	 de	 assistolia.	 Além	 disso,	 a
assistolia	 ventricular	 pode	ocorrer	 temporariamente	 após	 a	 interrupção	de	 uma
taquicardia	com	fármacos,	desfibrilação	ou	cardioversão	sincronizada.
Quando	observar	 assistolia	 em	um	monitor	 cardíaco,	 confirme	 se	o	paciente
está	irresponsivo	e	não	tem	pulso	e,	em	seguida,	inicie	RCP	de	alta	qualidade.	Os
cuidados	 adicionais	 incluem	 obtenção	 de	 acesso	 vascular,	 consideração	 sobre
possíveis	 causas	 reversíveis	 da	 parada,	 administração	 de	 epinefrina	 e,
possivelmente,	 inserção	 de	 via	 aérea	 avançada.	 Para	 pacientes	 intubados,	 faça
monitoração	contínua	do	dióxido	de	carbono	no	final	da	expiração	(EtCO2)	para
avaliar	 a	 qualidade	das	 compressões	 durante	 o	 esforço	de	 ressuscitação	 e	 para
monitorar	o	RSCE.
Atividade	Elétrica	sem	Pulso
[Objetivo	3]
A	AESP	 é	 uma	 situação	 clínica,	 não	 uma	 disritmia	 específica.	A	AESP	 existe
quando	 se	 observa	 no	 monitor	 cardíaco	 atividade	 elétrica	 organizada	 (exceto
TV),	mas	o	paciente	está	irresponsivo,	não	está	respirando	e	não	se	sente	pulso
(Fig.4.5).	Anteriormente,	a	AESP	era	denominada	dissociação	eletromecânica.
O	termo	foi	alterado	porque	a	investigação	com	utilização	de	ultrassonografia	e
cateteres	de	pressão	permanentes	revelou	que	a	atividade	elétrica	observada	em
algumas	dessas	situações	está,	na	verdade,	associada	a	contrações	mecânicas;	no
entanto,	 as	 contrações	 são	 muito	 fracas	 para	 produzir	 um	 pulso	 palpável	 ou
pressão	arterial	mensurável.
FIGURA	4.5 	Atividade	elétrica	sem	pulso	(AESP)	requer	a	ausência	de
atividade	mecânica	detectável	no	coração	(i.	e.,	ausência	de	pulso)	com
alguma	forma	de	atividade	elétrica	organizada	no	coração	(i.	e.,	um	ritmo).
As	disritmias	mais	típicas	observadas	em	pacientes	com	AESP	incluem	os
ritmos	com	complexos	QRS	estreitos	e	alargados.	A.	Bradicardia	sinusal.
B.	Ritmo	juncional.	C.	Fibrilação	atrial	com	resposta	ventricular	lenta.	D.
Bloqueio	AV	de	terceiro	grau.	E.	Bradicardia	idioventricular.	F.	Ritmo
idioventricular.	G.	Ritmo	idioventricular	acelerado.	H.	Ritmo	idioventricular
acelerado.	I.	Taquicardia	atrial.	J.	Taquicardia	sinusal	com	morfologia	de
bloqueio	de	ramo.	(De	Adams	JG:	Emergency	Medicine,	ed	2,	Philadelphia,	2013,
Saunders.)
A	 AESP	 tem	 mau	 prognóstico,	 a	 menos	 que	 a	 causa	 subjacente	 possa	 ser
rapidamente	 identificada	 e	 tratada	 de	 modo	 adequado.	 O	 atendimento	 de
emergência	 inclui	 RCP	 de	 alta	 qualidade,	 obtenção	 de	 acesso	 vascular,	 busca
agressiva	 de	 possíveis	 causas	 reversíveis	 para	 a	 parada,	 administração	 de
epinefrina	 e	 consideração	 sobre	 a	 inserção	 de	 via	 aérea	 avançada.	 A
ultrassonografia	à	beira	do	leito	(UBL)	pode	ser	útil	na	identificação	de	causas
mecânicas	 de	AESP.	O	 algoritmo	 de	 parada	 cardíaca	 é	 apresentado	 na	 Figura
4.6.
FIGURA	4.6 	Algoritmo	de	parada	cardíaca.	(Reproduzido	com	permissão.	2015
American	Heart	Association	Guidelines	for	Cardiopulmonary	Resuscitation	and	Emergency
Cardiovascular	Care—Part	7:	Adult	Advanced	Cardiovascular	Life	Support.
ECCguidelines.heart.org.	©	2015	American	Heart	Association,	Inc.)
Dica	ACLS
Embora	os	auxiliares	de	memória	possam	ser	usados	para	lembrar	as	possíveis
http://ECCguidelines.heart.org
causas	reversíveis	de	AESP,	foi	sugerida	uma	abordagem	que	incide	sobre	a
diferenciação	 entre	 complexos	 com	 QRS	 estreito	 ou	 alargado	 no	 monitor
cardíaco	 (Littmann	 et	 al.,	 2014).	 Essa	 abordagem	 requer	 estudo	 e	 não	 é
aplicável	 a	 cenários	 de	 trauma.	 A	 AESP	 com	 QRS	 estreito	 resulta
frequentemente	 de	 um	 problema	 mecânico,	 causado	 por	 uma	 obstrução	 ao
fluxo	 de	 entrada	 ou	 saída	 do	 ventrículo	 direito	 (p.	 ex.,	 tamponamento
cardíaco,	 pneumotórax	 hipertensivo,	 hiperinsuflação	 mecânica,	 embolia
pulmonar).	 A	 presença	 de	 AESP	 com	 QRS	 alargado	 sugere	 problema
metabólico	(i.	e.,	 ventrículo	esquerdo),	 tal	 como	hipercalemia	grave	com	ou
sem	 acidose	metabólica,	 ou	 toxicidade	 por	 bloqueador	 dos	 canais	 de	 sódio.
Quando	 usada	 em	 conjunto	 com	 UBL,	 esta	 abordagem	 poderá	 ajudar	 a
orientar	as	decisões	sobre	o	tratamento	inicial	da	AESP.
Desfibrilação
[Objetivo	4]
Desfibrilação	 é	 a	 administração	 de	 uma	 corrente	 elétrica	 através	 do	músculo
cardíaco	 durante	 um	 período	muito	 breve	 para	 interromper	 um	 ritmo	 cardíaco
anormal.	A	desfibrilação	também	é	denominada	contrachoque	não	sincronizado
ou	contrachoque	assíncrono,	pois	a	administração	da	corrente	não	 tem	 relação
com	o	ciclo	cardíaco.	As	indicações	para	desfibrilação	incluem	TV	monomórfica
sem	 pulso,	 TVPM	 sustentada	 e	 FV.	 Lembre-se	 de	 que	 o	 objetivo	 para
administração	do	primeiro	choque	numa	parada	cardíaca	súbita	resultante	de	FV
ou	 TVSP	 é	 nos	 primeiros	 3	minutos	 após	 o	 colapso	 do	 paciente	 (Link	 et	 al.,
2010).
Desfibrilação	manual	 refere-se	ao	seguinte:	colocação	das	pás	ou	eletrodos
no	 tórax	 do	 paciente,	 interpretação	 do	 ritmo	 cardíaco	 por	 um	 profissional	 de
saúde	treinado	e	decisão	do	profissional	de	saúde	para	administrar	um	choque,	se
indicado.	A	desfibrilação	externa	automática	refere-se	ao	seguinte:	colocação
dos	eletrodos	no	tórax	do	paciente	e	interpretação	do	ritmo	cardíaco	pelo	sistema
de	 análise	 computadorizada	 do	 desfibrilador.	 Dependendo	 do	 tipo	 de	 DEA
usado,	a	máquina	irá	administrar	um	choque	(se	for	detectado	ritmo	chocável)	ou
instruir	 o	 operador	 para	 administrar	 um	 choque.	Os	DEAs	 são	 discutidos	 com
mais	 detalhe	 posteriormente	 neste	 capítulo.	 Em	 contexto	 hospitalar,	 é
recomendável	 que	 os	 desfibriladores	 manuais	 ou	 DEAs	 estejam	 prontamente
acessíveis	 em	 qualquer	 área	 utilizada	 por	 pacientes,	 e	 que	 todo	 o	 pessoal
conheça	a	localização	desse	equipamento	e	como	usá-lo	(Morrison	et	al.,	2013).
A	desfibrilação	não	faz	o	coração	“dar	a	partida”.	O	choque	é	uma	tentativa	de
aplicar	 uma	 corrente	 elétrica	 uniforme	 com	 intensidade	 suficiente	 para
despolarizar	as	células	miocárdicas	(incluindo	as	células	que	estão	fibrilando)	ao
mesmo	 tempo,	deixando	assim	o	coração	“atordoado”	por	um	breve	momento.
Isso	proporciona	uma	oportunidade	para	que	as	células	marca-passo	naturais	do
coração	retomem	a	atividade	normal.	Quando	as	células	repolarizam,	as	células
marca-passo	 com	 o	 maior	 grau	 de	 automaticidade	 devem	 assumir	 a
responsabilidade	de	fornecer	o	ritmo	cardíaco.
O	desfibrilador	 é	 um	dispositivo	 usado	 para	 administrar	 um	 choque	 com	a
finalidade	 de	 eliminar	 o	 ritmo	 cardíaco	 anormal	 (Fig.	 4.7).	 O	 desfibrilador	 é
composto	por:
•	Capacitor	que	armazena	energia	(i.	e.,	elétrons)	com	uma	voltagem
específica:	imagine	a	voltagem	como	uma	tensão	elétrica	que	direciona
determinado	fluxo	de	elétrons	(i.	e.,	corrente)	por	meio	de	um	circuito
desfibrilador	(p.	ex.,	o	tórax).
•	Botão	ou	seletor	de	energia:	os	choques	usados	para	desfibrilação	e
cardioversão	são	expressos	em	joules	(J)	de	energia.
•	Botão	de	carga	que	permite	que	o	capacitor	seja	carregado.
•	Botões	de	descarga	que	permitem	que	o	capacitor	seja	descarregado.
•	Pás	seguradas	pela	mão	que	requerem	o	uso	de	meio	condutor	ou	eletrodos
pelos	quais	a	corrente	é	transmitida	do	desfibrilador	para	o	paciente.	As
almofadas	combinadas	são	compostas	por	um	“remo”	flexível	de	metal,	uma
camada	de	gel	condutor	e	um	anel	adesivo	que	as	fixa	no	tórax	do	paciente.
São	descartáveis	e	possuem	múltiplas	funções.	As	almofadas	combinadas	são
aplicadas	no	peito	desnudo	do	paciente	para	monitoração	por	ECG	e,
posteriormente,	usadas	para	desfibrilação,	cardioversão	sincronizada	e,	em
alguns	casos,	marca-passo.	As	almofadas	combinadas	separam	fisicamente	o
operador	do	paciente.	Em	vez	de	se	inclinar	sobre	o	paciente	quando	utiliza
as	pás	manuais,	o	operador	administra	o	choque	por	meio	do	botão	de
descarga	localizado	no	cabo	remoto,	no	adaptador	ou	no	próprio
desfibrilador.
FIGURA	4.7 	Um	desfibrilador	é	utilizado	para	administrar	um	choque
elétrico	para	terminar	um	ritmo	cardíaco	anormal.	(Cortesia	de	Physio-Control,
Redmond,	WA.)
Dica	ACLS
As	 almofadas	 combinadas	 possuem	 múltiplas	 denominações,	 incluindo
conjunto	de	almofadas,	 eletrodos	 de	múltiplos	 usos,	 eletrodos	multifunções,
combinação	 de	 eletrodos,	 eletrodos	 de	 uso	 terapêutico	 e	 almofadas
autoadesivas	 de	 monitoração/desfibrilação.	 Nem	 todas	 as	 almofadas
combinadas	 são	 iguais.	 Algumas	 almofadas	 podem	 ser	 usadas	 para
desfibrilação,	cardioversão	sincronizada,	monitoração	do	ECG	e	marca-passo.
Outras	 podem	 ser	 usadas	 para	 desfibrilação,	 cardioversão	 sincronizada	 e
monitoração	do	ECG,	mas	não	para	marca-passo.	Algumas	almofadas	têm	um
sensor	 incorporado	 que	 fornece	 retroinformação	 sobre	 a	 frequência	 e
profundidade	adequadas	das	compressões	durante	a	RCP.	Certifique-se	de	que
está	familiarizado	com	as	capacidades	das	almofadas	que	está	usando.
Quando	o	 botão	 de	 carga	 do	 desfibrilador	 é	 acionado,	 o	 capacitor	 carrega	 a
energia.	 Uma	 vez	 que	 o	 capacitor	 está	 carregado	 e	 o	 botão	 de	 choque	 é
pressionado,	a	voltagem	impulsiona	um	fluxo	de	elétrons	(i.	e.,	corrente)para	o
paciente	 por	 intermédio	 das	 pás	 manuais	 ou	 das	 almofadas.	 A	 corrente	 passa
pelo	coração	em	“forma	de	ondas”	que	transitam	de	uma	pá/eletrodo,	através	do
tórax,	até	a	outra	pá/eletrodo,	durante	um	breve	período	de	tempo.
Desfibrilação	Monofásica	versus	Bifásica
[Objetivo	5]
Existem	 diferentes	 tipos	 de	 formas	 de	 ondas	 de	 desfibrilação.	 As	 formas	 de
ondas	são	classificadas	conforme	o	fluxo	da	corrente	é	liberado	em	uma,	duas	ou
múltiplas	direções.
Quando	é	utilizada	uma	onda	monofásica,	a	corrente	passa	pelo	coração	em
uma	(mono)	direção	(Fig.	4.8).	Apesar	de	 serem	 fabricados	atualmente	poucos
desfibriladores	com	onda	monofásica,	muitos	ainda	estão	em	uso.	Com	relação
às	ondas	bifásicas,	a	energia	é	administrada	em	duas	(bi)fases.	A	corrente	flui	em
uma	direção	por	um	período	específico,	cessa	e,	então,	passa	pelo	coração	uma
segunda	 vez	 em	 direção	 oposta	 durante	 um	 período	 muito	 curto	 de	 tempo
(milissegundos)	(Fig.	4.9).	Os	DEAs	e	os	desfibriladores	manuais	atuais	utilizam
onda	bifásica	exponencial	truncada	(BET),	onda	bifásica	retilínea	(BR)	ou	onda
bifásica	pulsada.	Estas	formas	de	onda	administram	diferentes	picos	de	corrente
usando	 a	 mesma	 programação	 de	 energia	 e	 conseguem	 ajustar	 a	 energia
administrada	 conforme	 a	 impedância	 do	 paciente	 (discutida	 adiante)	 de	 várias
formas	(Link	et	al.,	2015).
FIGURA	4.8 	Quando	é	usada	uma	onda	monofásica,	a	corrente	passa
através	do	coração	em	uma	direção.
FIGURA	4.9 	Com	a	onda	bifásica,	a	energia	é	administrada	em	duas
fases.	A	corrente	se	move	em	uma	direção	por	um	período	específico,
para,	e	em	seguida	passa	através	do	coração	uma	segunda	vez	na
direção	oposta.
Os	desfibriladores	que	usam	ondas	bifásicas	(i.	e.,	BET	ou	BR)	são	preferíveis
aos	 desfibriladores	 monofásicos	 para	 o	 tratamento	 de	 disritmias	 atriais	 e
ventriculares,	uma	vez	que	apresentam	mais	sucesso	na	terminação	da	disritmia
(Link	 et	 al.,	 2015).	 Estão	 disponíveis	 desfibriladores	 tanto	 de	 onda	 bifásica
escalonada	(i.	e.,	níveis	crescentes	de	energia)	quanto	não	escalonada	(i.	e.,	 sem
aumento	no	nível	de	energia).	Quando	se	prepara	para	usar	terapia	elétrica	em
um	paciente,	é	essencial	o	conhecimento	do	tipo	de	dispositivo	que	está	usando
(i.	 e.,	monofásico	 versus	 bifásico)	 e	 dos	 níveis	 de	 energia	 recomendados	 pelo
fabricante	para	a	disritmia	que	está	tratando.
Impedância	Transtorácica
Embora	a	energia	selecionada	para	a	desfibrilação	ou	cardioversão	seja	expressa
em	J,	é	a	corrente	que	libera	a	energia	para	o	paciente	e	despolariza	o	miocárdio.
A	 impedância	 transtorácica	 (resistência)	 refere-se	 à	 resistência	 da	 parede
torácica	ao	fluxo	da	corrente	na	interface	entre	a	parede	torácica	do	paciente	e	as
pás	 combinadas	 ou	 palhetas	 de	 desfibrilação.	 Se	 a	 resistência	 transtorácica	 for
elevada,	 a	 quantidade	 de	 corrente	 que	 é	 verdadeiramente	 administrada	 ao
miocárdio	 pode	 estar	 comprometida,	 resultando	 em	 choques	 sem	 sucesso.	 A
impedância	 transtorácica	 varia	 muito	 entre	 os	 indivíduos.	 Alguns	 dos	 fatores
conhecidos	que	afetam	a	impedância	transtorácica	são	discutidos	adiante.
Dica	ACLS
Quando	 se	 utiliza	 o	 desfibrilador	 bifásico,	 a	 impedância	 transtorácica	 do
paciente	é	medida	pelas	palhetas	ou	almofadas	combinadas	em	contato	com	o
tórax	 do	 paciente.	 O	 desfibrilador	 bifásico	 compensa	 a	 impedância
transtorácica	 antes	 de	 administrar	 o	 choque,	 permitindo	 que	 o	 desfibrilador
entregue	a	quantidade	real	de	energia	selecionada	pelo	médico.
Pelos	no	Tórax
Os	 pelos	 no	 tórax	 podem	 causar	 aumento	 significativo	 de	 resistência
transtorácica	 (Sado	 et	 al.,	 2004).	 Pode	 ser	 difícil	 garantir	 um	 bom	 contato	 do
eletrodo	com	a	pele	em	pacientes	com	muitos	pelos	no	peito.	No	entanto,	se	o
bom	 contato	 não	 for	 garantido,	 a	 impedância	 transtorácica	 será	 elevada	 e	 a
efetividade	 dos	 choques	 administrados	 será	 reduzida	 (Bissing	 e	Kerber,	 2000;
Sado	 et	 al.,	 2004).	 Existe	 maior	 risco	 de	 queimaduras	 decorrentes	 dos	 arcos
elétricos	 (i.	e.,	 faíscas)	 formados	 entre	 o	 eletrodo	 e	 a	 pele	 e	 entre	 os	 próprios
eletrodos;	a	identificação	e	a	análise	do	ECG	também	podem	ficar	inibidas.
Dica	ACLS
Se	a	quantidade	de	pelos	no	peito	for	muito	grande	e	se	o	tempo	o	permitir,
apare	 ou	 raspe-os	 rapidamente	 nas	 áreas	 de	 colocação	 do	 eletrodo	 para
garantir	uma	aderência	adequada.	Se	isso	não	for	possível	(ou	se	uma	lâmina
não	 estiver	 disponível),	 verifique	 se	 existem	 eletrodos	 de	 reserva.	 Se
existirem,	coloque	um	conjunto	de	eletrodos	no	tórax	do	paciente	e	remova-o
rapidamente.	Isso	deve	remover	alguns	pelos	e	melhorar	o	contato	do	eletrodo
à	pele	quando	aplicar	o	segundo	conjunto	de	eletrodos.
Tamanho	das	Palhetas/Almofadas
Os	 estudos	 têm	mostrado	 que	 as	 palhetas	 ou	 almofadas	 de	 adultos	 devem	 ser
usadas	 em	 pacientes	 com	 peso	 acima	 de	 10	 kg	 (i.	 e.,	 geralmente	 com	 idade
superior	 a	 1	 ano)	 (de	Caen	et	al.,	2015).	 Evite	 usar	 eletrodos	 pediátricos	 para
desfibrilação	 em	 adultos	 porque	 pode	 ocorrer	 lesão	 miocárdica	 (Dahl	 et	 al.,
1974).	Como	os	tamanhos	ideais	dos	eletrodos	para	desfibrilação	e	marca-passo
com	base	no	peso	e	na	idade	do	paciente	variam	entre	fabricantes,	é	importante
seguir	cuidadosamente	todas	as	instruções	dos	mesmos.
Quando	aplicar	as	pás	ou	almofadas,	remova	as	roupas	do	paciente	e	exponha
o	 seu	 peito.	 Quando	 estiver	 preparando	 a	 pele	 para	 a	 colocação	 das	 pás	 ou
almofadas,	não	utilize	álcool,	tintura	de	benjoim	ou	antitranspirante.	Inspecione
o	 tórax	do	paciente	e	procure	adesivos	ou	discos	 transdérmicos	que	podem	ser
usados	 para	 a	 administração	 de	 fármacos,	 como	 nitroglicerina,	 nicotina,
analgésicos,	hormônios	ou	anti-hipertensivos.	Não	aplique	as	pás	ou	almofadas
diretamente	 sobre	 os	 adesivos	 ou	 discos	 transdérmicos,	 pois	 adesivos	 podem
prejudicar	o	contato	adequado	do	eletrodo,	dificultando	a	entrega	de	energia	da
pá	ou	almofada	de	desfibrilação	para	o	coração	(Wrenn,	1990).	A	má	aderência
pode	 provocar	 a	 formação	 de	 arcos	 elétricos	 e	 causar	 queimaduras	 cutâneas
(Panacek	et	al.,	1992).	Se	existir	um	adesivo,	disco	ou	pomada	farmacológica	no
local	de	fixação	da	pá	ou	almofada	ou	próximo,	remova-o	e	limpe	o	local	(não
use	álcool	ou	produtos	à	base	de	álcool)	antes	de	aplicar	as	pás	ou	almofadas	de
desfibrilação	(Wrenn,	1990).
Como	 alguns	 pacientes	 usam	 joias	 em	 várias	 localizações	 do	 corpo,	 após
expor	 o	 tórax	 do	 paciente,	 verifique	 cuidadosamente	 se	 existem	 piercings	 de
metal.	 Embora	 a	 presença	 desses	 materiais	 não	 seja	 contraindicada	 para	 a
desfibrilação,	é	possível	que	sua	presença	desvie	a	corrente	de	desfibrilação	do
miocárdio	e	reduza	sua	efetividade.	Se	possível,	e	se	o	tempo	permitir,	o	objeto
de	metal	deve	ser	removido	para	minimizar	o	potencial	de	queimaduras	no	tórax.
Posição	das	Pás/Almofadas
As	 pás	 manuais	 ou	 as	 almofadas	 combinadas	 devem	 ser	 colocadas	 no	 peito
desnudo	do	paciente	de	acordo	com	as	instruções	do	fabricante.	As	palhetas	ou
almofadas	 podem	 ser	 identificadas	 de	 acordo	 com	 a	 sua	 posição	 desejada	 no
peito	(p.	ex.,	esterno/ápice,	 frente/atrás)	ou	de	acordo	com	a	sua	polaridade	(p.
ex.,	positivo,	negativo).
A	 posição	 típica	 das	 pás	 ou	 almofadas	 usada	 durante	 a	 ressuscitação	 é	 a
posição	 esterno-ápice,	 também	 denominada	 posição	 anterolateral	 ou	 ápice-
anterior.	 Essa	 posição	 é	 muitas	 vezes	 usada	 pelo	 fato	 de	 o	 acesso	 ao	 tórax
anterior	 normalmente	 ser	 mais	 fácil	 e	 a	 colocação	 das	 pás	 ou	 eletrodos	 nesta
posição	 aproximar	 o	 posicionamento	 do	 eletrodo	 do	 ECG	 da	 derivação	 II.
Posicione	a	pá	ou	almofada	do	esterno	lateralmente	ao	lado	direito	do	esterno	do
paciente,	logo	abaixo	da	clavícula.	Coloque	o	centro	da	pá	ou	almofada	esquerda
(i.	 e.,	 do	 ápice)	 na	 linha	 média	 axilar,	 lateralmente	 ao	 mamilo	 esquerdo	 do
paciente	(Fig.	4.10).	Se	o	paciente	for	mulher,	elevea	mama	esquerda	e	coloque
a	pá	ou	almofada	do	ápice	lateralmente	ou	abaixo	da	mama.	A	colocação	de	pás
ou	almofadas	de	desfibrilação	diretamente	no	tecido	mamário	resulta	em	maior
impedância	 transtorácica,	 reduzindo	 o	 fluxo	 da	 corrente	 (Pagan-Carlo	 et	 al.,
1996).
FIGURA	4.10 	Almofadas	combinadas	e	pás-padrão	na	posição	esterno-
ápice.
Outra	posição	comumente	utilizada	para	a	colocação	das	pás	ou	almofadas	é	a
posição	anteroposterior.	Nessa	posição,	uma	pá	ou	almofada	é	colocada	sobre	o
lado	esquerdo	do	tórax	do	paciente,	com	a	porção	superior	da	almofada	abaixo
do	mamilo.	A	outra	é	colocada	nas	costas,	logo	abaixo	da	sua	escápula	esquerda
(Fig.	 4.11).	 Podem	 ser	 consideradas	 outras	 posições	 alternativas	 (p.	 ex.,
infraescapular	 anterior-esquerda,	 infraescapular	 anterior-direita)	 de	 acordo	 com
as	características	individuais	do	paciente	(Link	et	al.,	2015).
FIGURA	4.11 	Almofadas	combinadas	na	posição	anteroposterior.
Uso	de	Material	Condutor
Quando	 se	 utilizam	 pás	 manuais,	 o	 uso	 de	 géis,	 pastas	 ou	 eletrodos	 de
desfibrilação	pré-gelificados	auxilia	na	passagem	da	corrente	na	 interface	entre
as	 pás/eletrodos	 do	 desfibrilador	 e	 a	 superfície	 corporal	 (Fig.	 4.12).	 Falha	 na
utilização	do	material	condutor	resulta	em	aumento	da	impedância	transtorácica,
perda	 da	 penetração	 da	 corrente	 e	 queimaduras	 na	 superfície	 da	 pele.	 As
almofadas	 combinadas	 são	 pré-gelificadas,	 dispensando	 a	 aplicação	 de	 gel
adicional	no	tórax	do	paciente.
FIGURA	4.12 	O	uso	de	material	condutor	é	essencial	ao	se	realizar
desfibrilação	ou	cardioversão	para	reduzir	a	impedância	ao	fluxo	da
corrente	na	interface	eletrodo-tórax.	A.	Se	forem	usadas	pás
padronizadas,	o	gel	dos	eletrodos	deve	ser	aplicado	antes	do
procedimento.	B.	Os	eletrodos	autoadesivos	têm	material	condutor
incorporado	no	adesivo.	O	uso	de	gel	com	esses	eletrodos	é
desnecessário.	(De	Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed
6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Ao	aplicar	os	eletrodos	adesivos	no	peito	desnudo	do	paciente,	pressione	uma
borda	do	eletrodo	e	percorra	toda	a	sua	superfície	para	remover	todo	o	ar	e	evitar
o	 desenvolvimento	 de	 bolsas	 de	 ar.	Um	 cabo	 de	 desfibrilação	 é	 utilizado	 para
ligar	os	eletrodos	ao	monitor/desfibrilador,	dispensando	o	contato	das	mãos.
Quando	 utilizar	 almofadas	 pré-gelificadas	 com	pás	manuais,	 garanta	 que	 os
eletrodos	 cobrem	 toda	 a	 superfície	 das	 pás	 para	 evitar	 a	 formação	 de	 arcos
elétricos	e	potenciais	queimaduras.	Não	use	gaze	impregnada	com	solução	salina
ou	álcool	para	a	desfibrilação.	O	excesso	de	solução	salina	no	tórax	pode	formar
arcos	 elétricos	 e	 provocar	 queimaduras.	Os	 eletrodos	 impregnados	 com	 álcool
podem	 pegar	 fogo.	 Não	 utilize	 géis	 ou	 pastas	 que	 não	 sejam	 especificamente
fabricados	para	desfibrilação	(p.	ex.,	gel	de	ultrassom).	O	uso	de	pastas,	cremes,
géis	ou	eletrodos	impróprios	pode	causar	queimaduras	ou	faíscas,	com	risco	de
incêndio	em	ambiente	enriquecido	com	oxigênio	(Hummel	III	et	al.,	1988).	Se
for	usado	muito	gel,	o	material	pode	espalhar-se	pela	parede	torácica	durante	a
ressuscitação.	 Isso	 pode	 levar	 à	 formação	 de	 arco	 elétrico	 entre	 os	 eletrodos	 e
afastar	a	corrente	do	coração,	podendo	produzir	também	faíscas	ou	queimaduras
potencialmente	perigosas.
Pressão	das	Palhetas
Quando	utilizar	palhetas	para	a	desfibrilação	de	indivíduos	adultos,	aplique	uma
pressão	firme	(i.	e.,	cerca	de	11	quilos)	em	cada	uma.	 Isso	reduz	a	 impedância
transtorácica,	 melhorando	 o	 contato	 entre	 a	 superfície	 da	 pele	 e	 as	 palhetas,
reduzindo	 a	 quantidade	 de	 ar	 nos	 pulmões.	 Quando	 se	 utilizam	 almofadas
combinadas,	não	é	preciso	aplicar	nenhuma	pressão.
Energia	Selecionada
Quando	 a	 terapia	 elétrica	 é	 usada	 para	 tratar	 um	 ritmo	 cardíaco	 anormal,	 é
importante	selecionar	o	nível	de	energia	adequado	(i.	e.,	quantidade	correta	em
J).	Se	o	nível	de	energia	selecionado	e	a	corrente	aplicada	forem	muito	baixos,	o
choque	 não	 irá	 interromper	 o	 ritmo	 anormal.	 Durante	 a	 parada	 cardíaca	 de
indivíduos	 adultos,	 utilize	 360	 J	 para	 todos	 os	 choques	 quando	 utilizar	 o
desfibrilador	monofásico	(Link	et	al.,	2015).	Quando	usar	desfibrilador	bifásico,
use	o	nível	de	energia	recomendado	pelo	fabricante	para	o	choque	inicial	(p.	ex.,
120	 a	 200	 J).	 Se	 você	 não	 souber	 qual	 é	 o	 nível	 de	 energia	 recomendado,
considere	a	desfibrilação	com	a	dose	máxima	(Link	et	al.,	2015).	A	segunda	dose
de	energia	e	as	subsequentes	devem	ser	equivalentes,	podendo	ser	consideradas
doses	mais	elevadas	(Link	et	al.,	2015).
Procedimento	de	Desfibrilação
[Objetivos	4,	6]
O	 procedimento	 descrito	 em	 seguida	 pressupõe	 que	 o	 paciente	 seja	 adulto	 e
esteja	comprovadamente	irresponsivo,	apneico	e	sem	pulso.	Também	pressupõe
que	o	ritmo	cardíaco	do	paciente	seja	TVSP	ou	FV	e	que	os	membros	da	equipe
estejam	 disponíveis	 para	 realizar	 os	 procedimentos	 durante	 a	 tentativa	 de
ressuscitação.
Certifique-se	 de	 que	 a	 RCP	 de	 alta	 qualidade	 seja	 mantida	 enquanto	 o
desfibrilador	é	preparado	para	a	utilização	(Fig.	4.13).	Enquanto	a	RCP	continua,
instrua	 um	 membro	 da	 equipe	 para	 expor	 o	 tórax	 do	 paciente	 e	 remover
quaisquer	 adesivos	 transdérmicos	 ou	 pomadas	 farmacológicas,	 se	 estiverem
presentes.	Se	forem	usadas	pás	manuais,	aplique	material	condutor	(p.	ex.,	gel)
nas	 pás	 do	 desfibrilador	 ou	 aplique	 almofadas	 descartáveis	 pré-gelificadas	 no
peito	desnudo	do	paciente.	Se	forem	utilizadas	almofadas	combinadas,	remova-
as	de	sua	embalagem	selada.	Avalie	as	almofadas	quanto	à	presença	adequada	de
gel.	Ligue	as	almofadas	ao	cabo	do	desfibrilador	e	então	aplique	as	almofadas
combinadas	no	tórax	do	paciente,	na	posição	recomendada	pelo	fabricante	(Fig.
4.14).
FIGURA	4.13 	Continue	a	RCP	enquanto	o	desfibrilador	está	sendo
preparado	para	uso.	(De	Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency
medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
FIGURA	4.14 	Coloque	almofadas	combinadas	no	tórax	do	paciente.	(De
Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,
Saunders.)
Ligue	o	monitor/desfibrilador	e	verifique	a	presença	de	 ritmo	chocável	 (Fig.
4.15).	 Selecione	 um	 nível	 adequado	 de	 energia	 (Fig.	 4.16).	 Carregue	 o
desfibrilador	 (Fig.	 4.17).	 Se	 forem	 usadas	 pás	 manuais,	 pressione	 o	 botão	 de
carga	 no	 equipamento	 ou	 o	 botão	 localizado	 na	 pá	 do	 ápice.	 Se	 forem	 usadas
palhetas	 manuais,	 pressione	 o	 botão	 “Carga”	 no	 equipamento,	 ou	 o	 botão
localizado	na	palheta	do	ápice.	Se	forem	usadas	almofadas	combinadas,	aperte	o
botão	“Carga”	na	máquina.
FIGURA	4.15 	Verifique	a	presença	de	ritmo	chocável	no	monitor
cardíaco.	(De	Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,
Philadelphia,	2014,	Saunders.)
FIGURA	4.16 	Selecione	um	nível	de	energia	apropriado	usando	a	dose
de	energia	recomendada	pelo	fabricante.	(De	Roberts	and	Hedges’	clinical
procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
FIGURA	4.17 	Carregue	o	desfibrilador	e	afaste	todos	do	paciente.	(De
Roberts	and	Hedges’	clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,
Saunders.)
Dica	ACLS
Quando	 um	 ritmo	 chocável	 estiver	 presente	 em	 uma	 parada	 cardíaca,
administre	 um	 choque	 e	 reinicie	 a	 RCP	 imediatamente,	 começando	 pelas
compressões	 torácicas.	 A	 razão	 para	 isso	 é	 que	 as	 longas	 interrupções	 das
compressões	 torácicas	 estão	 associadas	 à	menor	 probabilidade	de	 conversão
de	um	ritmo	chocável	em	ritmo	de	perfusão.	Reiniciar	a	RCP	imediatamente
após	o	choque	aumenta	a	probabilidade	de	esta	ser	benéfica,	em	lugar	de	se
administrar	outro	choque.
Todos	os	membros	da	 equipe,	 com	exceção	do	compressor	do	 tórax,	devem
afastar-se	 imediatamente	 do	 paciente	 enquanto	 o	 equipamento	 estiver
carregando.	 Ouça	 o	 equipamento	 carregando	 a	 energia.	 O	 som	 normalmente
altera	quando	alcançasua	carga	máxima.	Para	ajudar	a	minimizar	as	interrupções
nas	 compressões	 torácicas,	 a	 pessoa	 que	 as	 estiver	 realizando	 deve	manter	 as
compressões	 enquanto	o	 equipamento	 está	 carregando.	Quando	o	desfibrilador
estiver	 carregado,	 o	 compressor	 torácico	 deverá	 se	 afastar	 do	 paciente	 de
imediato.	 Se	 o	 ritmo	 chocável	 ainda	 estiver	 presente,	 diga	 “Afastem-se!”
Observe	ao	seu	redor	(360	graus)	para	garantir	que	todos	—	incluindo	você	—
estejam	afastados	do	paciente,	da	cama	e	de	qualquer	equipamento	conectado	ao
paciente.	Garanta	que	o	oxigênio	não	esteja	fluindo	sobre	o	tórax	do	paciente.
Dica	ACLS
Remova	 as	 fontes	 de	 oxigênio	 suplementar	 existentes	 na	 zona	 da	 cama	 do
paciente	 antes	 da	 realização	 das	 tentativas	 de	 desfibrilação	 e	 afaste-as	 pelo
menos	1	a	1,5	metro	do	tórax	do	paciente.	Os	exemplos	de	fontes	de	oxigênio
suplementar	incluem	máscaras,	cânulas	nasais,	bolsas	de	ressuscitação	e	tubos
do	ventilador.
Pressione	o	botão	“Choque”	para	desfibrilar	o	paciente	 (Fig.	4.18).	Libere	o
botão	de	choque	após	o	choque	ter	sido	administrado.	Instrua	a	equipe	a	reiniciar
imediatamente	as	compressões	torácicas,	sem	fazer	uma	pausa	para	a	verificação
do	ritmo	ou	do	pulso.
FIGURA	4.18 	Depois	de	garantir	que	todos	estejam	afastados	do
paciente,	pressione	o	botão	“Choque”	para	desfibrilar.	(De	Roberts	and	Hedges’
clinical	procedures	in	emergency	medicine,	ed	6,	Philadelphia,	2014,	Saunders.)
Dica	ACLS
Quando	 realizar	desfibrilação	ou	cardioversão	no	paciente	 com	marca-passo
permanente	ou	cardiodesfibrilador	implantável	(CDI),	tenha	o	cuidado	de	não
colocar	 as	 pás	 ou	 eletrodos	 diretamente	 sobre	 o	 gerador	 (existirá	 uma
protuberância	sob	a	pele	do	paciente).	A	colocação	das	pás	ou	almofadas	na
posição	 anteroposterior	 e	 anterolateral	 é	 considerada	 aceitável	 nesses
pacientes.	Dependendo	do	fabricante,	o	CDI	pode	administrar	um	máximo	de
seis	 choques	 para	 FV.	 Quando	 o	 CDI	 descarrega	 o	 choque	 internamente,	 é
administrado	 um	 choque	 de	 cerca	 de	 2	 J	 na	 superfície	 corporal.	 Os
profissionais	que	estão	em	contato	com	o	paciente	podem	sentir	uma	sensação
de	formigamento	quando	o	CDI	administra	o	choque.	Embora	a	energia	seja
suficiente	 para	 ser	 sentida	 pelo	 profissional	 de	 saúde,	 não	 é	 suficiente	 para
causar	 danos	 fisiológicos.	Como	uma	parte	 da	 corrente	 de	desfibrilação	 flui
pelos	eletrodos	do	marca-passo,	um	paciente	com	marca-passo	permanente	ou
CDI	 deve	 passar	 pela	 avaliação	 do	 dispositivo	 a	 fim	 de	 garantir	 um
funcionamento	apropriado	após	a	desfibrilação.
Desfibrilação	Externa	Automática
DEA	é	um	desfibrilador	externo	que	tem	um	sistema	computadorizado	de	análise
do	ritmo	cardíaco.	Os	DEAs	são	fáceis	de	usar.	Comandos	de	voz	e	indicadores
visuais	 guiam	 o	 operador	 através	 de	 uma	 série	 de	 etapas	 que	 podem	 incluir	 a
desfibrilação.	Quando	os	eletrodos	adesivos	são	colocados	no	tórax	do	paciente,
o	DEA	examina	o	 ritmo	 cardíaco	 e	 o	 analisa.	Alguns	DEAs	necessitam	que	o
operador	 pressione	 o	 botão	 de	 “Análise”	 para	 iniciar	 a	 análise	 do	 ritmo,
enquanto	 outros	 iniciam	 automaticamente	 a	 análise	 do	 ritmo	 cardíaco	 do
paciente	assim	que	os	eletrodos	são	colocados	no	tórax.	Os	filtros	de	segurança
avaliam	 os	 falsos	 sinais	 (p.	 ex.,	 transmissões	 de	 rádio,	 mau	 contato	 dos
eletrodos,	interferência	de	60	ciclos,	eletrodos	soltos).
Quando	o	DEA	analisa	o	ritmo	cardíaco	do	paciente,	ele	“observa”	múltiplas
características	do	ritmo,	incluindo	a	largura,	a	frequência	e	a	amplitude	do	QRS.
Se	 o	 DEA	 detectar	 ritmo	 chocável,	 ele	 carrega	 seus	 capacitores.	 Se	 o
equipamento	for	um	DEA	totalmente	automático	e	for	detectado	ritmo	chocável,
ele	vai	sinalizar	para	que	todos	permaneçam	afastados	do	paciente	e	administrará
um	choque	por	meio	das	almofadas	adesivas	que	 foram	colocadas	no	 tórax	do
paciente.	Se	o	equipamento	for	um	DEA	semiautomático	e	 for	detectado	ritmo
chocável,	 ele	 vai	 instruir	 o	 operador	 do	 DEA	 (mediante	 comandos	 de	 voz	 e
indicadores	visuais)	a	pressionar	o	botão	“Choque”	e	administrar	um	choque.
Use	um	DEA	padronizado	para	um	paciente	irresponsivo,	apneico,	sem	pulso
e	com	idade	igual	ou	superior	a	8	anos.	Se	o	paciente	tiver	entre	1	e	8	anos	e	não
estiver	 disponível	 um	 atenuador	 pediátrico	 para	 o	 DEA,	 use	 um	 DEA
padronizado	 (Atkins	 et	 al.,	 2015).	 Para	 lactentes,	 a	 desfibrilação	 com
desfibrilador	 manual	 é	 preferível	 (Atkins	 et	 al.,	 2015).	 Se	 um	 desfibrilador
manual	 não	 estiver	 disponível,	 é	 desejável	 um	 DEA	 equipado	 com	 atenuador
pediátrico.	Se	nenhum	estiver	disponível,	use	um	DEA	padronizado.
Operação
[Objetivo	4]
•	Avalie	a	responsividade.	Se	o	paciente	estiver	irresponsivo,	avalie
rapidamente	a	respiração	enquanto,	em	simultâneo,	avalia	o	pulso	durante
não	mais	do	que	10	segundos.	Se	o	pulso	estiver	ausente	ou	se	você	não	tiver
certeza	de	que	o	pulso	está	presente,	inicie	as	compressões	torácicas.
•	Ligue	o	DEA.	Dependendo	da	marca,	isso	é	feito	ao	se	pressionar	o	botão
“Ligar”	ou	levantando	a	tela	ou	a	tampa	do	monitor.
•	Abra	o	pacote	contendo	as	almofadas	adesivas.	Se	o	gel	dos	eletrodos	estiver
seco,	use	um	novo	conjunto	de	almofadas.	Conecte	os	eletrodos	aos	cabos	do
DEA	(se	não	estiverem	pré-conectados)	e	seguidamente	aplique	as	almofadas
no	tórax	do	paciente	nas	localizações	especificadas	pelo	fabricante	do	DEA.
A	maioria	dos	modelos	necessita	que	o	cabo	do	DEA	seja	conectado	ao
mesmo	antes	da	utilização.
•	Analise	o	ritmo	do	ECG.	Se	diversas	“análises”	confirmarem	a	presença	de
ritmo	chocável,	o	DEA	irá	sinalizar	que	está	indicada	a	administração	de	um
choque.	Escute	os	comandos	de	voz.	Os	responsáveis	pelas	compressões
torácicas	e	pelas	ventilações	deverão	trocar	de	posições	durante	a	análise	do
ritmo.
•	Afaste	todos	da	área	que	circunda	o	paciente.	Certifique-se	de	olhar	ao	seu
redor.	Garanta	que	todos	estejam	afastados	do	paciente,	da	cama	e	de
qualquer	equipamento	conectado	ao	paciente.	Garanta	que	o	oxigênio	não
esteja	fluindo	sobre	o	tórax	do	paciente.
•	Se	a	área	estiver	segura	e	o	DEA	aconselhar	um	choque,	certifique-se	de	que
todos	os	membros	da	equipe	estejam	afastados	e	então	pressione	o	botão	de
choque	para	administrar	a	energia	ao	paciente	quando	o	DEA	o	indicar.	Após
a	administração	do	choque,	reinicie	imediatamente	a	RCP,	começando	com
as	compressões	torácicas.	Após	cerca	de	2	minutos	de	RCP,	reanalise	o
ritmo.	Continue	a	prestar	cuidados,	tal	como	indicado	pelos	comandos	de
voz	e	tela	do	DEA.
Cardioversores-Desfibriladores	Externos
Automáticos
Os	cardioversores-desfibriladores	 externos	automáticos	 (CDEAs),	 tais	 como	 o
Powerheart®	 Cardiac	 Rhythm	 Module	 (CRM)	 (Cardiac	 Science	 Inc.,	 Irvine,
CA),	 são	 diferentes	 dos	DEAs.	 Os	 CDEAs	 estão	 sendo	 usados	 com	 cada	 vez
mais	 frequência	 em	hospitais	 para	 reduzir	 o	 intervalo	 entre	 o	 aparecimento	de
TVSP/FV	sustentada	e	a	primeira	desfibrilação.
O	Powerheart®	CRM	combina	a	tecnologia	de	desfibrilação	bifásica,	marca-
passo	externo	não	invasivo	e	tecnologia	de	monitoração	do	ECG.	Os	critérios	de
detecção	 de	 disritmias	 e	 os	 protocolos	 de	 terapia	 são	 programados	 e
personalizados	 para	 pacientes	 individuais	 pelo	 pessoal	 do	 hospital.	 Uma	 vez
programado	e	fixado	ao	paciente	pelas	almofadas	adesivas	descartáveis,	o	CRM
pode	 monitorar	 continuamente	 o	 ritmo	 cardíaco	 do	 paciente,	 detectar	 o
aparecimento	 de	 disritmias	 fatais	 usando	 o	 software	 de	 análise	 de	 ritmo	 e
aconselhar	 ou	 administrar	 automaticamente	 a	 terapia	 de	 desfibrilação	 em
pacientes	 após	 a	detecção	de	 ritmo	chocável.	O	CRM	 também	pode	 ser	usado
como	desfibrilador	manual	ou	cardioversor.
Possíveis	Complicações
As	possíveis	complicações	da	terapia	elétrica	incluem	as	seguintes:
•	Lesão	do	operador	ou	outros	membros	da	equipe	se	for	utilizada	técnica
inapropriada.
•	Risco	de	incêndio,	pela	combinação	de	fontes	elétricas	e	oxigênio.
•	Dano	ou	disfunção	miocárdica.
•	Episódios	embólicos.•	Disritmias,	incluindo	assistolia,	bloqueio	atrioventricular	(AV),	bradicardia	ou
FV	após	cardioversão.
•	Queimaduras	na	pele	do	paciente,	como	resultado	da	falta	de	material
condutor	ou	da	formação	“de	uma	ponte”	de	gel	entre	as	pás	manuais	(i.	e.,	o
gel	forma	uma	“ponte”	sobre	a	pele).
Equipe	de	ressuscitação
[Objetivo	7]
Durante	 o	 esforço	 de	 ressuscitação,	 a	 equipe	 interdisciplinar	 trabalha	 em
conjunto	para	prestar	cuidados	coordenados	ao	paciente.	O	 trabalho	em	equipe
ajuda	a	garantir	que	as	várias	necessidades	do	paciente	sejam	atendidas	ao	longo
do	esforço	de	 ressuscitação.	 Independentemente	do	 local	 onde	ocorre	 a	parada
cardíaca,	 os	 principais	 objetivos	 da	 ressuscitação	 são	 restaurar	 a	 circulação
espontânea,	 recuperação	 neurológica	 significativa	 e	 preservar	 a	 função	 dos
órgãos	vitais.
O	 tamanho	de	 uma	 equipe	 de	 ressuscitação,	 também	denominada	equipe	 de
código,	 e	 as	 capacidades	 de	 cada	membro	 da	 equipe	 são	 variáveis.	As	 tarefas
essenciais	 que	 devem	 ser	 coordenadas	 durante	 o	 esforço	 de	 ressuscitação
incluem	 compressões	 torácicas,	 monitoração	 do	 ECG	 e	 desfibrilação,	 manejo
das	vias	aéreas,	administração	de	medicação	e	acesso	vascular	e	documentação
dos	 eventos	 do	 código.	 O	 American	 College	 of	 Critical	 Care	 Medicine
recomenda	que	a	pessoa	que	dá	apoio	à	família	seja	um	membro	reconhecido	da
equipe	de	código	(Davidson	et	al.,	2007).
No	ambiente	pré-hospitalar,	os	 técnicos	em	emergência	médica	(TEMs)	e	os
paramédicos	 geralmente	 trabalham	 em	 equipes	 de	 dois	 a	 quatro.	 Este	 número
varia	dependendo	do	ambiente	em	que	os	TEMs	ou	paramédicos	trabalham.	Por
exemplo,	em	uma	equipe	de	bombeiros	que	atende	uma	chamada	de	emergência,
pode	haver	dois	TEMs	e	dois	paramédicos	no	veículo.	Embora	a	equipe	possa
variar,	uma	ambulância	que	chega	a	um	cenário	geralmente	tem	dois	TEMs,	um
TEM	e	um	paramédico,	ou	um	TEM	e	uma	enfermeira	registrada.	A	tripulação
de	um	helicóptero	normalmente	é	composta	por	uma	enfermeira	registrada	e	um
paramédico.
No	 ambiente	 hospitalar,	 uma	 equipe	 de	 ressuscitação	 predefinida	 deve	 estar
disponível	24	horas	por	dia,	7	dias	por	semana.	Estima-se	que	77%	dos	hospitais
dos	Estados	Unidos	tenham	uma	equipe	de	ressuscitação	predefinida,	mas	quase
um	 quarto	 dos	 hospitais	 não	 tem	 (Kronick	 et	 al.,	 2015).	 É	 essencial	 que	 as
instituições	 de	 saúde	 tenham	 políticas	 e	 procedimentos	 estabelecidos	 para	 a
ativação	da	 equipe	de	 código.	Tal	 como	é	 importante	 saber	 previamente	 como
usar	 um	 equipamento	 em	 caso	 de	 emergência,	 você	 deve	 conhecer	 os
procedimentos	 da	 instituição	 para	 a	 ativação	 da	 equipe.	 É	 importante	 saber,
aprender	e	praticar	o	procedimento	de	código	da	sua	instituição	e	aprender	o	que
é	 esperado	 de	 você	 como	 membro	 da	 equipe	 de	 ressuscitação.	 A	 prática
frequente	 (p.	 ex.,	 mensal),	 utilizando	 métodos	 como	 os	 códigos	 de	 fantasia
baseados	 em	 simulações,	 é	 necessária	 para	 minimizar	 os	 erros,	 manter	 as
capacidades	e	otimizar	o	desfecho	do	paciente	(Morrison	et	al.,	2013).
Dica	ACLS
O	 conhecimento	 dos	 algoritmos	 é	 essencial	 para	 completar	 com	 sucesso	 o
curso	 de	 ACLS.	 Durante	 o	 curso	 de	 ACLS,	 seu	 conhecimento	 sobre	 os
algoritmos	é	avaliado	na	simulação	de	cenários	e	no	pós-teste.	As	simulações
(também	 chamadas	 casos)	 são	 avaliadas	 por	 um	 instrutor	 ACLS.	 Os
algoritmos	 de	 parada	 cardíaca	 são	 avaliados	 na	 estação	 de	 Tratamento	 da
Parada	Cardíaca	(também	chamada	Mega	Code).	Nesta	estação	você	trabalha
em	equipes	de	quatro	ou	cinco	pessoas.	Cada	pessoa	se	reveza	como	líder	da
equipe	e	como	membro	individual	da	equipe	de	ressuscitação,	realizando	cada
uma	das	 tarefas	 fundamentais	de	ressuscitação.	O	 líder	da	equipe	é	avaliado
quanto	 ao	 seu	 conhecimento	 dos	 algoritmos	 de	 ACLS,	 capacidade	 de
coordenação	da	equipe	de	ressuscitação	e	suas	decisões	acerca	do	tratamento
do	paciente.	Embora	o	líder	da	equipe	seja	responsável	pela	coordenação	das
ações	gerais	da	mesma,	 as	manobras	de	 ressuscitação	 requerem	 trabalho	 de
equipe.	 Cada	membro	 deve	 conhecer	 suas	 responsabilidades	 e	 ser	 capaz	 de
antecipar	 as	 instruções	 do	 líder.	 Isso	 é	 válido	 tanto	 na	 vida	 real	 quanto	 nas
simulações.
Responsabilidades	do	Líder	da	Equipe
[Objetivo	7]
Em	 todos	 os	 esforços	 de	 ressuscitação	 deve	 haver	 alguém	 que	 assuma	 a
responsabilidade	pela	supervisão	das	ações	da	equipe	de	código.	Se	mais	de	uma
pessoa	 tentar	 tomar	 decisões	 acerca	 do	 atendimento	 do	 paciente,	 gera-se
confusão	 e	 é	 mais	 provável	 resultar	 em	 caos.	 O	 indivíduo	 responsável	 pelo
esforço	de	ressuscitação	geralmente	é	denominado	diretor	de	código	ou	líder	da
equipe.
No	 ambiente	 pré-hospitalar,	 os	 esforços	 de	 ressuscitação	 em	 geral	 são
liderados	por	um	paramédico	ou	enfermeiro	que	opera	de	acordo	com	as	ordens
médicas,	protocolos	 locais	em	vigor	ou	ambos.	No	ambiente	hospitalar,	o	 líder
da	equipe	normalmente	é	um	médico	com	experiência	no	tratamento	de	parada
cardíaca.	 Na	 maioria	 das	 instituições,	 o	 ACLS	 é	 considerado	 o	 padrão	 de
tratamento	 em	 situações	 de	 parada	 cardíaca	 e,	 na	 ausência	 de	 um	 médico,	 o
atendimento	 de	 emergência	 pode	 ser	 iniciado	 por	 enfermeiros	 adequadamente
treinados,	conforme	a	política	institucional.
Idealmente,	 o	 líder	 da	 equipe	 orienta	 os	 membros	 da	 equipe	 de	 código	 e
possui	 raciocínio	 rápido	 e	 dinâmico,	 considerando	 várias	 questões	 ao	 mesmo
tempo.	 Dado	 que	 a	 investigação	 mostrou	 que	 os	 líderes	 de	 equipe	 que
efetivamente	executam	tarefas	em	caso	de	emergência	têm	menos	probabilidade
de	ser	eficientes,	o	 líder	da	equipe	deve	 ter	uma	posição	mais	distanciada	para
observar	e	guiar	o	esforço	de	ressuscitação	(Hunziker	et	al.,	2011).
É	provável	que	qualquer	pessoa	que	 tenha	participado	de	ou,	 simplesmente,
observado	 um	 esforço	 de	 ressuscitação	 consiga	 se	 lembrar	 de	 pelo	menos	 um
evento	caótico,	em	que	o	líder	gritou	com	todos	e	os	membros	da	equipe	ficaram
nervosos,	 sem	 saber	 o	 que	 antecipar	 em	 seguida.	 Como	 líder	 da	 equipe,	 é
essencial	 que	 suas	 ações,	 atitudes,	 palavras	 e	 capacidades	 sejam	 profissionais
durante	 todo	 o	 esforço	 de	 ressuscitação.	 Durante	 um	 código,	 é	 necessário	 um
estilo	de	liderança	autocrática	modificada	que	permita	os	comentários	da	equipe
e	a	partilha	de	conhecimento.	É	melhor	falar	em	tom	calmo	e	confiante	com	os
membros	da	sua	equipe,	usando	termos	que	são	conhecidos	e	compartilhados	por
todos.	De	modo	 geral,	 falar	 num	 tom	normal	 e	 composto	 tem	 efeito	 calmante
sobre	os	presentes.	Um	bom	líder	valoriza	os	membros	da	sua	equipe,	promove
um	ambiente	no	qual	todos	se	sentem	confortáveis	para	falar	e	encoraja	a	troca
respeitosa	de	ideias.
Durante	o	esforço	de	ressuscitação,	o	líder	da	equipe:
•	Encarrega	um	membro	a	realizar	as	observações	primária	e	secundária	e
comunicá-lo	de	suas	conclusões.
•	Recolhe	uma	história	concisa	do	evento	e	do	atendimento	prestado,	quando
aplicável.	Por	exemplo,	o	primeiro	atendedor	transmite	as	informações	aos
paramédicos	que	estão	chegando.	Os	paramédicos	retransmitem	as
informações	ao	enfermeiro	ou	médico	do	departamento	de	emergência.	No
hospital,	o	enfermeiro	que	estava	prestando	atendimento	retransmite	a
informação	importante	ao	líder	da	equipe.
•	Encarrega	a	equipe	de	realizar	compressões	torácicas	de	alta	qualidade	e
avalia	a	qualidade	das	compressões	torácicas,	incluindo	a	posição	das	mãos,
a	profundidade	das	compressões	cardíacas,	a	frequência	e	a	proporção	de
compressões	para	ventilações.
•	Orienta	a	equipe	para	administrar	oxigenoterapia	adequada	ao	paciente	ao
longo	do	esforço	de	ressuscitação.
•	Instrui	a	equipe	em	realizar	desfibrilação,	quando	indicada,	e	garante	que	seja
realizada	com	segurança	e	de	forma	correta.
•	Instrui	a	equipe	em	estabelecer	acesso	vascular	(IV	ou	IO).
•	Ordena	a	administração	dos	fármacos	corretos,	bem	como	as	doses	e	a	via	de
administração,para	a	disritmia.
•	Considera	a	colocação	de	via	aérea	avançada;	se	a	decisão	tomada	for	a
inserção	de	via	aérea	avançada,	nomeia	um	membro	qualificado	da	equipe
para	inseri-la	e	instrui	a	equipe	a	confirmar	o	posicionamento	adequado	do
dispositivo.
•	Considera	os	resultados	laboratoriais	basais	e	outros	dados	relevantes,	se
necessário.
•	Ordena	a	reavaliação	da	resposta	do	paciente	às	intervenções.
•	Monitora	o	desempenho	dos	membros	da	equipe.
•	Garante	a	notificação	da	família	sobre	os	eventos	da	ressuscitação.
•	Resolve	problemas	(incluindo	a	avaliação	das	possíveis	causas	de	parada	e	o
reconhecimento	do	mau	funcionamento	de	equipamentos	e	deslocamento	ou
mau	posicionamento	dos	tubos	ou	acessos).
•	Considera	protocolos	especiais	de	ressuscitação	(p.	ex.,	asma,	anafilaxia,
gravidez,	ingestão	de	tóxicos,	trauma,	hipotermia	acidental,	incidente	de
submersão,	choque	elétrico	ou	relâmpago),	quando	apropriado.
•	Orienta	os	cuidados	pós-parada	cardíaca,	quando	existe	RSCE.
•	Decide	quando	interromper	os	esforços	de	ressuscitação	(consultando	os
membros	da	equipe),	quando	não	existe	resposta	aos	esforços	de
ressuscitação	após	um	período	razoável	de	tempo.
•	Proporciona	a	oportunidade	para	os	membros	da	equipe	participarem	de	uma
reunião	ou	reflexão	de	equipe	sobre	os	esforços	de	ressuscitação	após	o
evento.
Lembre-se	de	que,	durante	uma	parada	cardíaca,	as	prioridades	são	a	RCP	de
alta	qualidade	e,	se	estiver	presente	ritmo	chocável,	a	desfibrilação.	A	obtenção
de	 acesso	 vascular,	 a	 administração	 de	 fármacos	 e	 a	 inserção	 de	 via	 aérea
avançada	 são	 de	 importância	 secundária.	 O	 ritmo	 identificado	 no	 monitor
cardíaco	orienta	a	sequência	de	procedimentos	a	serem	realizados	a	seguir.	Por
exemplo,	 se	 o	 paciente	 está	 em	 parada	 cardíaca	 e	 o	 monitor	 cardíaco	 mostra
ausência	de	atividade	elétrica,	o	ritmo	é	uma	assistolia.	Caso	o	monitor	mostre
ritmo	 organizado	 apesar	 da	 ausência	 de	 pulso	 central	 durante	 a	 avaliação	 do
paciente,	 o	 ritmo	 é	 AESP.	 A	 desfibrilação	 não	 é	 indicada	 na	 assistolia	 ou	 na
AESP.	Se	o	monitor	mostrar	FV	ou	TVSP,	a	desfibrilação	está	indicada.
Durante	o	esforço	de	ressuscitação,	tenha	em	mente	que	a	alteração	do	ritmo
cardíaco	ou	do	pulso	do	paciente	(i.	e.,	ausência	de	pulso	para	presença	de	pulso)
em	 geral	 altera	 a	 sequência	 terapêutica	 recomendada	 (i.	 e.,	 o	 algoritmo).	 Por
exemplo,	 se	 a	 desfibrilação	 da	 TVSP/FV	 resultar	 em	 ritmo	 organizado	 no
monitor,	deve-se	avaliar	o	pulso	(Link	et	al.,	2015).	Se	o	paciente	tiver	pulso,	o
algoritmo	 altera,	 dada	 a	 alteração	 de	 ritmo	 e	 a	 presença	 de	 pulso.	 Se	 o	 ritmo
organizado	do	monitor	não	gerar	pulso,	existe	AESP	e	o	tratamento	continua	no
algoritmo	de	parada	cardíaca;	no	entanto,	a	sequência	 terapêutica	é	alterada	do
segmento	 do	 algoritmo	 dedicado	 aos	 ritmos	 chocáveis	 para	 o	 segmento	 dos
ritmos	não	chocáveis.	Caso	o	ritmo	organizado	do	monitor	gere	pulso,	devem	ser
instituídas	 medidas	 de	 suporte	 para	 a	 manutenção	 do	 ritmo	 de	 perfusão.	 Esta
prática	 é	 denominada	 cuidados	 pós-ressuscitação	 ou	 atendimento	 pós-parada
cardíaca.	 Avalie	 os	 sinais	 vitais	 do	 paciente	 após	 o	 retorno	 do	 pulso.	 Caso	 a
desfibrilação	 da	 TVSP	 resulte	 em	 FV	 (ou	 vice-versa),	 não	 há	 alteração	 do
algoritmo	porque	a	TVSP	e	a	FV	são	tratadas	da	mesma	maneira.
Responsabilidades	dos	Membros	da	Equipe
[Objetivo	7]
Cada	membro	da	equipe	de	 ressuscitação	deve	 ter	 funções	e	 responsabilidades
claras,	 conhecer	 suas	 limitações,	 estar	 bem	 informado	 sobre	 os	 algoritmos	 de
ressuscitação	 atuais,	 ter	 prática	 nas	 capacidades	 de	 ressuscitação	 e	 estar
preparado	para	questionar	outros	membros	da	equipe	caso	ocorra	uma	ação	que
possa	ser	 inadequada.	Os	enfermeiros	que	respondem	à	parada	cardíaca	devem
estar	familiarizados	com	a	organização	do	carro	de	código,	também	denominado
carro	de	parada,	e	a	localização	de	todos	os	itens	ali	contidos.	No	ambiente	pré-
hospitalar,	 os	 paramédicos	 devem	 estar	 familiarizados	 com	 a	 localização	 de
todos	 os	 fármacos	 e	 dos	 equipamentos	 de	 ressuscitação	 em	 suas	 bolsas	 e
veículos	de	emergência,	se	aplicável.
O	membro	da	equipe	 responsável	pela	RCP	deve	 ser	 capaz	de	 realizar	RCP
corretamente	e	de	administrar	compressões	torácicas	com	a	frequência,	a	força	e
a	profundidade	adequadas,	na	localização	correta.
O	 membro	 da	 equipe	 responsável	 pela	 monitoração	 do	 ECG	 e	 pela
desfibrilação	deve	saber:
•	Operar	um	DEA	e	um	desfibrilador	manual.
•	Colocar	adequadamente	as	pás	manuais	e	as	almofadas	combinadas	do
desfibrilador.
•	Considerar	as	precauções	de	segurança	necessárias	durante	a	realização	da
terapia	elétrica.
•	Resolver	problemas	relacionados	com	falhas	do	equipamento.
O	membro	da	equipe	responsável	pelo	manejo	das	vias	aéreas	deve	saber:
•	Realizar	a	manobra	de	inclinação	da	cabeça	e	elevação	do	queixo	ou	de
elevação	da	mandíbula	sem	a	manobra	de	extensão	do	pescoço.
•	Estimar	corretamente	o	tamanho	e	inserir	vias	aéreas	orais	e	nasais.
•	Aplicar	corretamente	e	entender	as	indicações,	contraindicações,	vantagens,
desvantagens,	complicações,	taxas	de	fluxo	em	litros	e	concentrações	de
oxigênio	dispensado	dos	dispositivos	de	administração	de	oxigênio,
incluindo	a	cânula	nasal,	a	máscara	facial	simples,	a	máscara	de	bolso,	a
máscara	não	reinalante	e	o	dispositivo	bolsa-válvula-máscara	(DBM).
•	Aspirar	as	vias	aéreas	superiores	selecionando	o	dispositivo	e	o	cateter	de
aspiração	adequados	utilizando	a	técnica	correta.
•	As	indicações,	contraindicações,	vantagens,	desvantagens,	complicações,
equipamentos	e	técnicas	de	inserção	de	via	aérea	avançada,	se	esta	for	uma
técnica	condizente	com	sua	prática	profissional.
•	Confirmar	a	colocação	de	via	aérea	avançada.
•	Usar	o	capnógrafo,	o	detector	de	dióxido	de	carbono	exalado	e	o	detector
esofágico.
•	Fixar	adequadamente	a	via	aérea	avançada.
Dica	ACLS
No	 hospital,	 um	 médico	 ou	 enfermeiro	 anestesista	 geralmente	 assume	 a
responsabilidade	pela	oxigenação	e	ventilação	do	paciente	e	é	auxiliado	pelo
terapeuta	respiratório,	que	faz	a	aspiração,	a	programação	dos	equipamentos	e
a	 ventilação	 manual	 do	 paciente.	 Em	 algumas	 instituições,	 o	 terapeuta
respiratório	realiza	a	intubação	traqueal.
O	 membro	 da	 equipe	 responsável	 pelo	 acesso	 vascular	 e	 administração	 de
fármacos	 deve	 estar	 familiarizado	 com	 a	 localização	 dos	 fármacos	 de
emergência,	 fluidos	IV	e	outros	suprimentos	que	possam	ser	usados	durante	os
esforços	de	ressuscitação.	Este	membro	da	equipe	prepara	e	rotula	os	fármacos	e
fluidos	IV	utilizados	durante	o	código,	conforme	indicado	pelo	líder	da	equipe.
Durante	 o	 colapso	 circulatório	 ou	 parada	 cardíaca,	 o	 local	 preferido	 para	 a
punção	de	um	acesso	vascular	é	a	veia	mais	acessível	e	de	maior	calibre	que	não
necessite	de	interrupção	dos	esforços	de	ressuscitação.	Em	caso	de	ausência	de
acesso	 IV	 antes	 da	 parada,	 obtenha	 acesso	 IV	 em	 uma	 veia	 periférica	 —
preferencialmente	a	veia	antecubital	ou	jugular	externa.	A	solução	salina	normal
é	o	fluido	IV	preferido,	porque	expande	o	volume	intravascular	melhor	do	que	a
dextrose.	Durante	a	parada	cardíaca,	administre	os	fármacos	IV	rapidamente	por
injeção	em	bólus.	Após	cada	fármaco,	administre	20	mL	de	fluido	em	bólus	IV	e
eleve	 brevemente	 o	membro	 durante	 e	 após	 a	 administração	 do	 fármaco	 para
auxiliar	a	chegada	do(s)	fármaco(s)	à	circulação	central	(Link	et	al.,	2015).	Em
caso	 de	 impossibilidade	 de	 obtenção	 do	 acesso	 IV	 periférico	 durante	 a	 parada
cardíaca,	 considere	 a	 infusão	 IO	 antes	 da	 obtenção	 do	 acesso	 venoso	 central.
Para	aumentar	a	taxa	de	fluxo	durante	uma	infusão	IO,	pode	ser	necessário	o	uso
de	 uma	 bolsa	 pressurizada	 ou	 bomba	 de	 infusão.	 As	 diretrizes	 atuais	 de
ressuscitação	 referem	 que	 um	 profissional	 devidamente	 qualificado	 pode
considerar	a	colocação	do	acesso	venoso	central	na	jugular	interna	ou	subclávia
durante	 a	 parada	 cardíaca,	 a	menos	 queexistam	 contraindicações	 (Link	 et	 al.,
2015).
O	 membro	 da	 equipe	 responsável	 pelo	 acesso	 vascular	 e	 administração	 de
fármacos	deve	saber:
•	Que	a	fossa	antecubital	é	o	local	de	escolha	para	punção	do	acesso	vascular
em	caso	de	ausência	de	cateter	IV	no	momento	da	parada	cardíaca.
•	O	procedimento	para	a	obtenção	de	acesso	IO	em	pacientes	adultos.
•	A	importância	da	administração	de	um	bólus	IV	de	20	mL	de	fluido	e	da
elevação	breve	do	membro	após	a	administração	de	cada	fármaco	durante	a
parada	cardíaca.
•	As	vias	de	administração	e	doses	corretas	dos	fármacos	de	ressuscitação	para
administração	IV,	IO	e	traqueal.
Dica	ACLS
A	administração	de	 fármacos	via	 traqueal	não	é	 a	preferida,	 já	que	diversos
estudos	demonstraram	que	a	administração	de	 fármacos	por	esta	via	 (p.	ex.,
lidocaína,	 epinefrina,	 atropina,	 naloxona,	 vasopressina)	 resulta	 em
concentrações	 sanguíneas	menores	 que	 as	 obtidas	 com	 a	 administração	 das
mesmas	doses	por	via	IV	(Link	et	al.,	2015).	A	administração	IV	de	fármacos
proporciona	uma	distribuição	e	efeitos	farmacológicos	mais	previsíveis	(Link
et	 al.,	 2015).	 A	 dose	 recomendada	 de	 alguns	 fármacos	 que	 podem	 ser
administrados	por	via	 traqueal,	em	geral,	é	de	2	a	2,5	vezes	maior	do	que	a
dose	IV,	embora	a	dose	ideal	da	maioria	dos	fármacos	a	ser	administrada	por
via	traqueal	seja	desconhecida.
Funções	de	Apoio
[Objetivo	7]
Existem	muitas	funções	de	apoio	em	um	esforço	de	ressuscitação.	No	hospital,
um	supervisor	de	enfermagem	muitas	vezes	assume	a	responsabilidade	de	entrar
em	contato	com	o	médico	assistente	do	paciente,	limitando	o	número	de	pessoas
presentes	 apenas	 àquelas	 necessárias	 (i.	 e.,	 controle	 dos	 espectadores),
garantindo	que	esteja	disponível	uma	cama	de	cuidados	críticos	e	coordenando	a
transferência	 do	 paciente	 para	 a	 unidade	 de	 terapia	 intensiva	 (UTI).	 Outro
enfermeiro	 normalmente	 assume	 a	 responsabilidade	 de	 trazer	 a	 papeleta	 do
paciente	para	a	beira	do	leito	ou	consultar	a	papeleta	eletrônica	para	a	obtenção
de	 informações	 pertinentes	 (p.	 ex.,	 estado	 do	 código,	 alergias,	 resultados
laboratoriais	mais	recentes)	e	transmitir	essa	informação	ao	líder	da	equipe.
Os	 funcionários	 de	 apoio	 são	 necessários	 para	 remover	 o	 excesso	 de
mobiliário	ou	equipamentos	da	sala	(p.	ex.,	mesa	de	cabeceira,	cadeira	de	rodas),
para	 auxiliar	 o	 companheiro	 de	 quarto	 do	 paciente	 (se	 aplicável)	 e	 para	 a
continuação	 da	 prestação	 de	 cuidados	 aos	 outros	 pacientes	 da	 enfermaria.	 A
assistência	pastoral,	os	assistentes	sociais	ou	outros	enfermeiros	são	necessários
para	o	apoio	à	família.	A	utilização	de	um	intérprete	da	linguagem	profissional
pode	ser	necessária	para	explicar	a	situação	do	paciente	aos	familiares.
Esforços	de	Ressuscitação
[Objetivo	8]
É	importante	que	os	esforços	de	ressuscitação	sejam	realizados	com	o	paciente
sobre	 uma	 superfície	 firme.	No	 ambiente	 extra-hospitalar,	 o	 atendimento	 deve
ser	 iniciado	no	 local	em	que	o	paciente	 foi	encontrado,	a	não	ser	que	a	equipe
não	 tenha	 espaço	 suficiente	 para	 ressuscitar	 o	 paciente	 ou	 na	 presença	 de
condições	que	possam	ser	perigosas	para	os	profissionais	ou	para	o	paciente.	No
hospital,	 um	membro	 da	 equipe	 deve	 garantir	 que	 seja	 colocada	 uma	 prancha
rígida	sob	o	paciente.	Muitos	leitos	hospitalares	têm	dispositivos	de	código	que
rapidamente	 colocam	 o	 leito	 na	 horizontal	 e	 desinflam	 os	 dispositivos	 de
amortecimento	 ao	 mesmo	 tempo.	 Estudos	 de	 simulação	 demonstraram	 que,
mesmo	 com	 o	 uso	 de	 uma	 prancha	 rígida,	 a	 compressão	 do	 colchão	 pode
amortecer	até	40%	da	profundidade	das	compressões	medida	em	pacientes	com
parada	 cardíaca	 intra-hospitalar	 (PCIH);	 assim,	 podem	 ser	 necessárias
compressões	torácicas	mais	profundas	em	ambiente	de	PCIH	para	compensar	o
movimento	do	colchão,	caso	este	não	possa	ser	neutralizado	com	o	uso	de	uma
prancha	rígida	(Morrison	et	al.,	2013).
Dica	ACLS
Embora	nem	sempre	disponíveis,	devem	ser	obtidas	informações	relacionadas
com	a	parada,	incluindo	as	seguintes:
•	Quando	e	onde	ocorreu	a	parada?
•	A	parada	foi	testemunhada?
•	Realizou-se	RCP?	Se	sim,	por	quanto	tempo	o	paciente	ficou	sem
atendimento	até	o	início	da	RCP?
•	Qual	o	ritmo	cardíaco	inicial	do	paciente?	Em	caso	de	FV	ou	TVSP,	quando
o	primeiro	choque	foi	administrado?
•	Existem	circunstâncias	especiais	a	serem	consideradas,	como	hipotermia,
trauma,	overdose	de	drogas	ou	ordem	de	não	ressuscitar	(DNAR)	(do-not-
attempt-resussitation)?
•	Qual	o	tratamento	administrado?
•	Quais	as	informações	existentes	sobre	o	histórico	médico	do	paciente?
A	RCP	deve	 ser	 continuada	 pelos	 cuidadores	 que	 identificaram	 a	 parada	 do
paciente.	O	líder	da	equipe	atribui	as	funções	a	cada	membro	à	medida	que	estes
se	 reúnem,	 caso	 as	 funções	 não	 estejam	 predefinidas.	 Várias	 tarefas	 são
executadas	 em	 simultâneo	 enquanto	 os	 membros	 da	 equipe	 convergem	 e	 se
posicionam	 em	 torno	 do	 paciente	 para	 iniciar	 ou	 prosseguir	 os	 esforços	 de
ressuscitação.	 Por	 exemplo,	 o	 carro	 de	 parada	 é	 posicionado	 na	 cabeceira	 do
paciente	 para	 facilitar	 o	 acesso	 a	 desfibrilador,	 oxigênio,	 equipamento	 de
aspiração,	 fármacos	 e	 suprimentos,	 bem	 como	 para	 se	 conseguir	 visualizar	 o
monitor	 de	 ECG.	 O	 paciente	 é	 controlado	 com	 um	 monitor	 cardíaco	 e	 outro
contínuo	de	EtCO2	 (se	 disponível),	 as	 almofadas	 combinadas	 são	 aplicadas	 no
peito	desnudo	do	paciente,	uma	fonte	de	oxigênio	é	conectada	a	um	dispositivo
de	 máscara	 com	 saco	 (DMS)	 e	 o	 equipamento	 de	 aspiração	 é	 preparado.
Informações	 pertinentes	 sobre	 o	 paciente	 devem	 ser	 rapidamente	 obtidas	 junto
do	 cuidador,	 tais	 como	 idade,	 peso	 (o	 que	 permite	 a	 previsão	 das	 doses	 de
fármacos	 dependentes	 do	 peso),	 tempo	 estimado	 da	 parada,	 circunstâncias
relacionadas	com	a	parada	e	existência	do	documento	de	DNAR.
Dica	ACLS
Originalmente	desenvolvido	como	uma	técnica	de	comunicação	pela	Marinha
dos	 EUA,	 SBAR	 é	 o	 acrônimo	 para	 Situação,	 contexto	 (Background),
Avaliação	e	Recomendação	que	é	 frequentemente	utilizado	por	profissionais
de	saúde	como	ferramenta	para	garantir	uma	comunicação	rápida	e	eficaz	ao
transferir	 o	 atendimento	 do	 paciente.	 O	 sistema	 RSVP,	 motivo	 (Reason),
histórico	 (Story),	 sinais	 Vitais,	 Plano,	 é	 outra	 ferramenta	 de	 comunicação
usada	para	transmitir	informações	do	paciente.
Comunicação	em	Circuito	Fechado
É	importante	que	o	líder	e	os	membros	da	equipe	e	o	responsável	pelos	registros
do	 evento	 comuniquem-se	 de	 forma	 clara	 ao	 longo	 de	 todo	 o	 esforço	 de
ressuscitação.	Como	muitas	vezes	existe	um	grande	número	de	pessoas	presentes
durante	um	código,	conversas	paralelas	entre	os	membros	da	equipe	que	possam
distrair	os	outros	devem	ser	evitadas.	Para	evitar	a	sobrecarga	de	informações	e
ajudar	a	garantir	que	o	que	é	verbalizado	pelo	líder	da	equipe	é	o	mesmo	que	é
ouvido	pelos	membros,	o	líder	deve	declarar	as	suas	instruções	uma	de	cada	vez,
usando	termos	que	são	conhecidos	e	partilhados	por	todos	os	membros.	Deve-se
utilizar	o	nome	dos	membros	da	equipe,	caso	este	seja	conhecido.	Por	exemplo,
“Aubree,	por	 favor,	carregue	o	desfibrilador	para	150	 joules”	ou	“Andrew,	por
favor,	insira	uma	via	aérea	oral”.
Para	 evitar	 a	 necessidade	 de	 instruções	 repetitivas,	 os	 membros	 da	 equipe
devem	 informar	 claramente	 quando	 os	 procedimentos	 e	 a	 administração	 de
fármacos	estão	concluídos.	Por	exemplo,	se	um	membro	foi	orientado	para	obter
o	 acesso	 IV	 ou	 administrar	 um	 fármaco,	 deve	 responder	 dizendo	 algo	 como:
“Estabelecido	acesso	 IV	na	veia	antecubital	esquerda”	ou	“Administrado	1	mg
de	solução	de	epinefrina	1:10.000	IV”,	quando	a	tarefa	estiver	concluída.	Para	os
indivíduos	 que	 estiverem	 emitindo	 e	 recebendo	 mensagens,	 esta	 prática
proporciona	uma	oportunidade	para	 reconhecer	e	corrigir	possíveis	erros,	 além
de	 ajudar	 a	 garantir	 a	 acurácia	 do	 registro	 das	 intervençõesrealizadas,	 do
momento	em	que	estas	são	realizadas	e	da	resposta	do	paciente	pelo	responsável
dos	registros	do	evento.
Como	uma	prática	segura	inclui	a	verificação	de	ordens,	é	importante	que	os
membros	 da	 equipe	 solicitem	 esclarecimentos	 de	 quaisquer	 ordens	 que	 não
sejam	 claras.	 Os	 membros	 também	 devem	 verbalizar	 qualquer	 alteração	 no
estado	do	pulso,	no	ritmo	cardíaco,	na	oxigenação	ou	na	ventilação	do	paciente
ao	líder	da	equipe.	Por	exemplo,	“Dr.	__,	o	ritmo	no	monitor	alterou”	ou	“Dr.	__,
a	ventilação	bolsa-máscara	está	cada	vez	mais	complicada”.
Dica	ACLS
Independentemente	 das	 suas	 funções	 no	 esforço	 de	 ressuscitação	 ou	 de	 seu
nível	 de	 certificação	 ou	 licenciatura,	 é	 importante	 verbalizar	 suas
preocupações	 de	 forma	 respeitosa	 e	 questionar	 uma	 intervenção,	 caso	 saiba
que	um	erro	está	sendo	cometido	ou	que	está	prestes	a	ocorrer.
Ritmos	Chocáveis
[Objetivos	2,	7,	8]
Quando	TVSP/FV	está	presente,	 a	desfibrilação	está	 indicada.	Certifique-se	de
que	 o	 membro	 da	 equipe	 responsável	 pela	 RCP	 continua	 as	 compressões
torácicas	 enquanto	 o	 desfibrilador	 está	 sendo	 preparado	 para	 uso.	 O	 membro
responsável	pelas	vias	aéreas	deve	coordenar	as	ventilações	com	o	responsável
pela	 RCP	 até	 que	 uma	 via	 aérea	 avançada	 esteja	 colocada	 e	 sua	 posição
confirmada.
Enquanto	 a	 RCP	 de	 alta	 qualidade	 continua,	 instrua	 o	 membro	 da	 equipe
responsável	 pela	 desfibrilação	 para	 expor	 o	 tórax	 do	 paciente	 e	 colocar	 as
almofadas	 combinadas,	 se	 isso	 ainda	 não	 tiver	 sido	 realizado.	 Verifique	 a
presença	de	ritmo	chocável	no	monitor	e	selecione	o	nível	de	energia	adequado.
Enquanto	 o	 desfibrilador	 está	 sendo	 preparado,	 instrua	 o	membro	 responsável
pelo	 acesso	 IV/fármacos	 para	 preparar	 os	 fármacos	 que	 serão	 usados
inicialmente	 e	 para	 estabelecer	 acesso	 vascular	 após	 o	 primeiro	 choque	 ser
administrado.
No	momento	de	administrar	um	choque,	instrua	todos	os	membros	da	equipe,
com	 exceção	 da	 pessoa	 que	 está	 realizando	 compressões,	 a	 se	 afastarem
imediatamente	 do	 paciente.	 O	 membro	 responsável	 pelas	 vias	 aéreas	 deve	 se
certificar	de	que	o	oxigênio	não	está	fluindo	sobre	o	tórax	do	paciente.	Uma	vez
que	o	desfibrilador	esteja	carregado,	o	indivíduo	compressor	deve	se	afastar	do
paciente.	Dessa	maneira,	as	compressões	torácicas	são	interrompidas	pelo	menor
tempo	 possível	 durante	 o	 esforço	 de	 ressuscitação.	 Observe	 em	 redor	 para
garantir	que	todos	estão	afastados	e,	em	seguida,	instrua	o	membro	responsável
pela	desfibrilação	para	desfibrilar	o	paciente.
Após	 o	 choque	 ter	 sido	 administrado,	 instrua	 a	 equipe	 para	 retomar	 as
compressões	 torácicas	 imediatamente	 sem	 fazer	 pausa	 para	 a	 verificação	 do
ritmo	ou	pulso.	Instrua	o	membro	responsável	pelas	vias	aéreas	para	coordenar
as	 ventilações	 com	 o	 compressor	 do	 peito.	 Assumindo	 que	 foi	 obtido	 acesso
vascular,	 instrua	 o	 responsável	 pelo	 acesso	 IV/fármacos	 para	 administrar	 ao
paciente	um	vasopressor	durante	a	RCP.
Após	cinco	ciclos	de	RCP	(aproximadamente	2	minutos),	verifique	novamente
o	 ritmo.	As	 pausas	 das	 compressões	 torácicas	 para	 a	 verificação	 do	 ritmo	 não
devem	 exceder	 10	 segundos.	 Se	 o	 ritmo	 chocável	 estiver	 presente,	 carregue	 o
desfibrilador	 e	 depois	 diga	 “Afastem-se!”.	Observe	 ao	 redor	 para	 garantir	 que
todos	 estejam	 afastados	 e	 em	 seguida	 desfibrile.	 Retome	 as	 compressões
torácicas	de	imediato.	Enquanto	continua	com	a	RCP,	considere	a	administração
de	um	antiarrítmico	(p.	ex.,	amiodarona).
Considere	 a	 colocação	 de	 via	 aérea	 avançada.	 Após	 a	 intubação,	 inicie	 a
capnografia	 para	 determinar	 a	 eficácia	 da	RCP.	Utilize	 o	 acrônimo	 PATCH-4-
MD	 ou	 cinco	 Hs	 e	 cinco	 Ts	 para	 ajudar	 a	 identificar	 as	 possíveis	 causas
reversíveis	de	parada	ou	os	fatores	que	podem	estar	complicando	os	esforços	de
ressuscitação.
Dica	ACLS
As	diretrizes	de	ressuscitação	atuais	afirmam	que,	embora	não	haja	evidências
suficientes	 para	 recomendar	 o	 uso	 de	 RCP	 extracorpórea	 (RCPE)	 para
pacientes	 com	 parada	 cardíaca,	 em	 contextos	 em	 que	 esta	 possa	 ser
rapidamente	implementada,	a	RCPE	pode	ser	considerada	para	determinados
pacientes	 em	 parada	 cardíaca	 cuja	 causa	 suspeita	 para	 a	 parada	 é
potencialmente	reversível.	Os	exemplos	fornecidos	incluem	oclusão	aguda	da
artéria	coronária,	embolia	pulmonar,	FV	refratária,	hipotermia	profunda,	lesão
cardíaca,	miocardite,	cardiomiopatia,	insuficiência	cardíaca	e	intoxicação	por
drogas.	 A	 RCPE	 pode	 servir	 como	 uma	 ponte	 para	 a	 implantação	 de
dispositivo	 de	 assistência	 do	 ventrículo	 esquerdo	 ou	 transplante	 cardíaco
durante	um	período	limitado	de	suporte	cardiorrespiratório	mecânico	(Link	et
al.,	2015).
Se	a	desfibrilação	 restaurar	um	 ritmo	organizado,	verifique	o	pulso	 (Link	 et
al.,	2015).	Se	não	 tiver	a	certeza	se	o	pulso	está	presente,	 retome	a	RCP.	Se	o
pulso	estiver	presente,	repita	a	avaliação	primária,	peça	a	um	membro	da	equipe
para	obter	os	sinais	vitais	do	paciente	e	inicie	os	cuidados	pós-parada	cardíaca.
Se	 o	 pulso	 espontâneo	 retornou,	 os	 esforços	 da	 equipe	 do	 código	 deverão
concentrar-se	no	seguinte:
•	Repetir	as	avaliações	primária	e	secundária.
•	Antecipar	alterações	do	estado	do	paciente	(e	prevenir	deterioração).
•	Estabilizar	os	sinais	vitais.
•	Fixar	tubos	e	acessos	vasculares.
•	Solucionar	problemas	de	qualquer	área.
•	Preparar	o	paciente	para	o	transporte	ou	transferência.
•	Documentar	com	precisão	os	eventos	ocorridos	durante	os	esforços	de
ressuscitação.
•	Obter	sangue	para	testes	laboratoriais	e	tratar	o	paciente	conforme	necessário
com	base	nos	resultados.
Se	 a	 desfibrilação	 interrompeu	 com	 sucesso	 a	 TVSP/FV	 mas	 houve
recorrência	desse	ritmo,	 inicie	a	desfibrilação	no	último	nível	de	energia	usado
que	resultou	em	desfibrilação	bem-sucedida.
Ritmos	Não	Chocáveis
[Objetivos	2,	7,	8]
Se	uma	verificação	de	ritmo	revelar	ritmo	não	chocável,	continue	a	RCP	de	alta
qualidade.	 Estabeleça	 acesso	 vascular	 e	 administre	 epinefrina	 a	 cada	 3	 a	 5
minutos.	Considere	 a	 colocação	de	 via	 aérea	 avançada	 e	 o	 uso	 de	 capnografia
após	 intubação.	Como	 a	 hipoxemia	 é	 uma	possível	 causa	 reversível	 de	 parada
cardíaca,	 a	 colocação	 da	 via	 aérea	 avançada	 teoricamente	 é	 mais	 importante
durante	 uma	 parada	 cardíaca	 associada	 a	 AESP	 ou	 assistolia	 do	 que	 aquela
associada	 a	 TVSP/FV	 e	 pode	 ser	 necessária	 para	 atingir	 a	 oxigenação	 ou	 a
ventilação	adequadas	(Link	et	al.,	2015).
Reavalie	 o	 ritmo	 cardíaco	 do	 paciente.	 Se	 estiver	 presente	 um	 ritmo
organizado,	verifique	o	pulso.	Se	estiver	presente	um	pulso,	 inicie	os	cuidados
pós-parada	 cardíaca.	 Se	 o	 ritmo	 não	 chocável	 persistir,	 retome	 a	 RCP	 de	 alta
qualidade.	 Pesquise	 e	 trate	 as	 causas	 reversíveis	 da	 parada	 ou	 os	 fatores	 que
possam	 complicar	 os	 esforços	 de	 ressuscitação	 durante	 cada	 período	 de	 2
minutos	 de	 RCP	 (Link	 et	 al.,	 2015).	 Se	 AESP	 estiver	 presente	 e	 se	 um
equipamento	 de	 ultrassom	 e	 um	 ultrassonografista	 qualificado	 estiverem
disponíveis,	 esta	 tecnologia	 pode	 ser	 útil	 na	 identificação	 de	 potenciais	 causas
tratáveis	 de	 parada	 cardíaca	 e	 na	 orientação	 das	 decisões	 terapêuticas	 do
paciente.	 Por	 exemplo,	 a	 ultrassonografia	 pode	 ser	 usada	 para	 reconhecer
tamponamento	cardíaco	e	pneumotórax,	para	 identificar	a	presença	de	 tumores
ou	 coágulos,	 para	 avaliar	 a	 contratilidade	 miocárdica	 durante	 a	 RCP	 e	 para
avaliar	o	volume	ventricular.	O	uso	da	ultrassonografia	cardíaca	ou	não	cardíaca
não	deve	interferir	nos	protocolos-padrão	de	tratamento	da	parada	cardíaca	(Link
et	al.,	2015).
Continue	com	a	RCP	durante	2	minutos	antes	de	realizar	outra	verificação	do
ritmo.	Lembre-se	de	alternar	os	responsáveis	pelas	compressões	torácicas	a	cada
2	 minutos	 para	 evitar	 a	 fadiga	 do	 profissional.	 Se	 não	 houver	 resposta	 às
intervençõesadequadamente	 realizadas	 após	 um	 período	 razoável,	 considere	 a
cessação	dos	esforços	após	consulta	dos	membros	da	equipe	de	ressuscitação.	Os
exemplos	 de	 fatores	 que	 são	 considerados	 ao	 decidir	 terminar	 os	 esforços	 de
ressuscitação	intra-hospitalares	incluem	os	seguintes:
•	Tempo	decorrido	entre	o	colapso	do	paciente	e	a	RCP.
•	Ritmo	cardíaco	inicial	do	paciente	no	momento	da	parada.
•	Tempo	decorrido	entre	o	colapso	e	a	primeira	tentativa	de	desfibrilação	(se
estava	presente	ritmo	chocável).
•	Existência	de	circunstâncias	especiais	(p.	ex.,	lesão	traumática,	asma,
gravidez,	intoxicação,	hipotermia,	lesão	de	submersão,	lesão
elétrica/relâmpago).
•	Presença	de	doença	comórbida.
•	Resposta	do	paciente	às	medidas	de	ressuscitação,	incluindo	parâmetros
fisiológicos	como	capnografia	quantitativa	com	forma	de	onda,	pressão
diastólica	de	relaxamento	arterial,	monitoração	da	pressão	arterial	e
saturação	venosa	central	de	oxigênio	(Link	et	al.,	2015).
Dica	ACLS
Para	 pacientes	 intubados,	 a	monitoração	 contínua	 de	 EtCO2	 deve	 ser	 usada
para	avaliar	a	qualidade	das	compressões	durante	os	esforços	de	ressuscitação.
A	incapacidade	de	alcançar	EtCO2	superior	a	10	mmHg	imediatamente	após	a
intubação	 e	 após	 20	minutos	 de	RCP	 está	 associada	 a	 probabilidades	muito
baixas	 de	 RSCE	 e	 sobrevivência	 (Link	 et	 al.,	 2015).	 Essa	 constatação,
combinada	com	outros	fatores,	pode	ser	considerada	ao	decidir	o	momento	de
terminar	a	ressuscitação	(Link	et	al.,	2015).
Situações	Especiais	de	Ressuscitação
Algumas	 situações	 exigem	 alterações	 no	 suporte	 básico	 de	 vida	 (SBV)	 ou	 no
suporte	avançado	de	vida	durante	os	esforços	de	ressuscitação.	A	parada	cardíaca
em	 pacientes	 com	 overdose	 de	 opioides,	 conhecida	 ou	 suspeitada,	 e	 a	 parada
cardíaca	na	gravidez	são	discutidas	adiante.
Overdose	de	Opioides	Conhecida	ou	Suspeitada
Reconhecendo	que	a	overdose	de	opioides	se	tornou	a	principal	causa	de	morte
por	 dano	 não	 intencional	 em	 indivíduos	 com	 idades	 entre	 25	 e	 60	 anos	 nos
Estados	Unidos	em	2012	(Lavonas	et	al.,	2015),	as	diretrizes	de	ressuscitação	de
2015	 abordam	 as	 paradas	 cardíaca	 ou	 respiratória	 associadas	 a	 overdose	 de
opioides,	 conhecida	 ou	 suspeitada.	 É	 razoável	 que	 os	 socorristas	 leigos
devidamente	 treinados	 e	 os	 executantes	 de	 SBV	 administrem	 naloxona
intramuscular	 (IM)	 ou	 intranasal	 (IN),	 juntamente	 com	 os	 cuidados-padrão	 de
SBV,	 ao	 paciente	 irresponsivo,	 que	 não	 está	 respirando	 normalmente	 ou	 está
apenas	 arquejante,	 que	 tem	 um	pulso	 claramente	 palpável	 e	 que	 é	 suspeito	 de
sofrer	 uma	overdose	 de	 opioides	 (Lavonas	 et	 al.,	 2015).	 A	 naloxona	 deve	 ser
administrada	assim	que	estiver	disponível	e	pode	ser	repetida	após	4	minutos.
O	 paciente	 irresponsivo	 que	 não	 está	 respirando	 e	 que	 não	 tem	 pulso	 pode
estar	 em	parada	cardíaca	ou	pode	 ter	um	pulso	 fraco	ou	 lento	demais	para	 ser
detectado	 (Lavonas	 et	 al.,	 2015).	 As	 medidas	 de	 ressuscitação	 padronizadas,
incluindo	 RCP	 de	 alta	 qualidade,	 devem	 ser	 usadas	 no	 tratamento	 desses
pacientes.	A	administração	de	naloxona	pode	ser	considerada	depois	de	a	RCP
ter	 sido	 iniciada	 se	 houver	 suspeita	 de	overdose	 de	 opioides	 (Kleinman	 et	 al.,
2015).
Parada	Cardíaca	e	Gravidez
As	 causas	 comuns	 de	 parada	 cardíaca	 materna	 incluem	 hemorragia,	 doenças
cardiovasculares,	 embolia	 amniótica,	 sepse,	 pneumonia	 de	 aspiração,	 embolia
pulmonar	e	eclâmpsia	(Lavonas	et	al.,	2015).	Na	segunda	metade	da	gravidez,	a
cesárea	 pode	 ser	 considerada	 como	 parte	 da	 ressuscitação	 materna,
independentemente	da	viabilidade	do	feto	(Lavonas	et	al.,	2015).
Nas	20	semanas	de	gestação,	a	altura	do	fundo	uterino	está	normalmente	no
nível	do	umbigo.	O	peso	do	útero	gravídico	sobre	a	veia	cava	inferior	e	a	aorta
pode	dificultar	o	 retorno	venoso	e	o	débito	cardíaco	quando	a	paciente	está	na
posição	 supina.	 Durante	 a	 parada	 cardíaca,	 o	 útero	 deve	 ser	 manualmente
deslocado	para	a	esquerda	quando	a	altura	do	fundo	uterino	estiver	no	nível	do
umbigo	 ou	 acima	 deste,	 para	 desviar	 o	 peso	 do	 útero	 para	 fora	 destes	 vasos
sanguíneos	 e	 melhorar	 o	 débito	 cardíaco.	 A	 RCP	 de	 alta	 qualidade	 deve	 ser
realizada	com	a	paciente	nesta	posição.	Se	o	deslocamento	uterino	manual	não
for	 bem-sucedido	 e	 uma	 cunha	 firme	 estiver	 disponível	 neste	 exato	momento,
considere	a	possibilidade	de	colocar	a	paciente	numa	inclinação	lateral	esquerda
de	 27	 a	 30	 graus,	 usando	 a	 cunha	 para	 apoiar	 o	 tórax	 e	 a	 pelve	 da	 paciente
(Lavonas	et	al.,	2015).
A	 cesárea	 deve	 ser	 considerada	 4	minutos	 após	 o	 início	 da	 parada	 cardíaca
materna	ou	dos	esforços	de	ressuscitação	(na	parada	não	 testemunhada)	se	não
houver	qualquer	RSCE	(Lavonas	et	al.,	2015).	Os	fatores	a	considerar	acerca	da
decisão	 de	 realizar	 uma	 cesárea	 incluem	 disponibilidade	 de	 profissionais
adequadamente	 treinados,	 idade	 gestacional,	 etiologia	 da	 parada	 e
disponibilidade	de	equipamentos	e	recursos	(Lavonas	et	al.,	2015).
Transferência	do	Paciente
A	responsabilidade	da	equipe	de	ressuscitação	pelo	paciente	continua	até	que	o
atendimento	 seja	 transferido	 para	 uma	 equipe	 de	 cuidados	 de	 saúde	 com
competência	igual	ou	superior.	Transfira	o	paciente	com	oxigênio,	monitoração
de	 ECG	 e	 equipamento	 de	 ressuscitação	 e	 certifique-se	 de	 que	 profissionais
treinados	o	acompanham.	Quando	transferir	o	atendimento,	forneça	informação
bem	organizada,	concisa	e	completa.	Assegure-se	de	que	a	família	foi	atualizada
sobre	os	eventos.
Cuidados	Pós-Parada	Cardíaca
[Objetivo	9]
Os	cuidados	do	paciente	com	RSCE	após	uma	parada	cardíaca	têm	forte	impacto
sobre	a	morbidade	e	a	mortalidade	do	paciente	(Boutsikaris	e	Winters,	2012).	As
melhores	práticas	incluem	uma	abordagem	de	equipe	multidisciplinar	que	abarca
profissionais	 de	 cardiologia,	 cardiologia	 intervencionista,	 eletrofisiologia
cardíaca,	 cuidados	 intensivos	 e	 neurologia	 (Morrison	 et	 al.,	 2013).	 Os
componentes	da	síndrome	pós-parada	cardíaca	são	apresentados	na	Tabela	4.7.	O
algoritmo	pós-parada	cardíaca	é	apresentado	na	Figura	4.19.
Tabela	4.7
Componentes	da	Síndrome	Pós-Parada	Cardíaca
Componente Manifestações	Clínicas Possíveis	Intervenções
Lesão	cerebral Coma
Convulsões
Mioclonia
CDT
Controle	das	convulsões
Diferentes	graus	de	disfunção	neurocognitiva	(variando
desde	déficits	de	memória	a	um	estado	vegetativo
persistente)
Acidente	vascular	cerebral
Morte	cerebral
Disfunção	miocárdica Colapso	circulatório
Disritmias
Hipotensão	arterial
Reperfusão	coronariana
Suporte	hemodinâmico
Suporte	mecânico	(p.	ex.,
dispositivo	de	assistência	ao
ventrículo	esquerdo,	balão
intra-aórtico)
Resposta	sistêmica	de
isquemia/reperfusão
Colapso	circulatório
Hipotensão	arterial
Hipovolemia
Disfunção	multiorgânica
Suporte	hemodinâmico
Controle	de	temperatura
Persistência	do	fator
desencadeante
Específicas	da	causa	(p.	ex.,	síndrome	coronariana	aguda,
asma,	hemorragia,	hipovolemia,	overdose,	embolia
pulmonar,	sepse,	acidente	vascular	cerebral)
Intervenções	específicas	da	doença
CDT,	controle	direcionado	de	temperatura
FIGURA	4.19 	Algoritmo	pós-parada	cardíaca.	(Reproduzido	com	permissão.
2015	American	Heart	Association	Guidelines	for	Cardiopulmonary	Resuscitation	and
Emergency	Cardiovascular	Care—Part	8:	Post–Cardiac	Arrest	Care.	ECCguidelines.
heart.org.	©	2015	American	Heart	Association,	Inc.)
Oxigenação	e	Ventilação
Imediatamente	 após	 o	RSCE,	 repita	 a	 avaliação	 primária	 e	 em	 seguida	 realize
um	exame	físico	completo	e	avalie	os	sinais	vitais.
Reavalie	 a	 eficácia	 das	 manobras	 e	 intervenções	 iniciais	 das	 vias	 aéreas.
Aplique	oxímetro	de	pulso	e	avalie	a	saturação	de	oxigênio.	Para	evitar	hipóxia
durante	 o	 período	 imediatamente	 após	 o	 RSCE,	 pode	 ser	 usada	 a	 maior
concentração	 de	 oxigênio	 disponível	 até	 que	 a	 saturação	 da	 oxi-hemoglobina
arterial	ou	a	pressão	parcial	de	oxigênio	arterial	possa	ser	medida(Callaway	et
al.,	2015).	Quando	 estiverem	disponíveis	 recursos	 para	 dosear	 a	 fração	 de	 gás
inspirado	 que	 corresponde	 ao	 oxigênio	 (FiO2)	 e	 para	monitorar	 a	 saturação	 de
http://heart.org
oxi-hemoglobina,	 é	 razoável	 diminuir	 o	 FiO2	 quando	 a	 saturação	 da	 oxi-
hemoglobina	 for	 100%,	 desde	 que	 se	 possa	 manter	 um	 nível	 de	 saturação
periférica	de	oxigênio	(SpO2)	igual	ou	superior	a	94%	(Callaway	et	al.,	2015).
Avalie	 e	monitore	 a	 eficácia	 das	 ventilações	 com	 capnografia.	A	 ventilação
mecânica	pode	ser	necessária	quando	a	respiração	espontânea	está	ausente	ou	é
inadequada	e	para	minimizar	a	lesão	pulmonar	aguda	e	a	potencial	toxicidade	do
oxigênio	(Callaway	et	al.,	2015).	Evite	a	hiperventilação,	que	aumenta	a	pressão
intratorácica	 e	 pode	 potencialmente	 agravar	 a	 instabilidade	 hemodinâmica
(Boutsikaris	e	Winters,	2012).	Evite	a	hipoventilação,	que	pode	contribuir	para
hipóxia	 e	 hipercapnia.	 As	 diretrizes	 de	 ressuscitação	 de	 2015	 afirmam	 que	 é
razoável	manter	a	pressão	parcial	de	dióxido	de	carbono	(PaCO2)	dentro	de	uma
margem	fisiológica	normal,	tendo	em	conta	qualquer	correção	da	temperatura,	a
menos	 que	 existam	 fatores	 relativos	 aos	 pacientes	 que	 exijam	 tratamento	mais
individualizado	(Callaway	et	al.,	2015).	Se	tolerado,	eleve	a	cabeceira	do	leito	a
30	 graus	 para	 reduzir	 a	 incidência	 de	 edema	 cerebral,	 aspiração	 e	 pneumonia
associada	ao	ventilador	(Peberdy	et	al.,	2010).	Obtenha	uma	radiografia	de	tórax
para	confirmar	a	posição	da	via	aérea	avançada	e	 identifique	potenciais	causas
respiratórias	ou	complicações	da	ressuscitação,	tais	como	pneumotórax,	fraturas
de	 costela,	 fraturas	 esternais,	 pneumonite,	 pneumonia	 ou	 edema	 pulmonar
(Callaway	et	al.,	2015).	A	administração	de	fibrinolíticos	pode	ser	considerada
para	o	paciente	pós-parada	cardíaca	com	parada	resultante	de	embolia	pulmonar
conhecida	ou	presumida	(Callaway	et	al.,	2015).
Cuidados	Cardiovasculares
A	frequência	cardíaca	e	a	pressão	arterial	são	extremamente	variáveis	logo	após
o	RSCE.	Após	o	RSCE,	todos	os	pacientes	devem	receber	monitoração	contínua
do	 ECG	 e	 deve	 ser	 obtido	 um	 ECG	 de	 12	 derivações	 logo	 que	 possível	 para
determinar	 se	uma	elevação	aguda	do	 segmento	ST	está	presente	 (Callaway	et
al.,	2015).
A	angiografia	coronária	de	emergência	está	recomendada	para	pacientes	com
parada	 cardíaca	 extra-hospitalar	 (PCEH)	 com	 uma	 presumível	 causa	 cardíaca
para	 a	 parada	 e	 com	 elevação	 do	 segmento	 ST	 (Callaway	 et	 al.,	 2015).	 A
angiografia	 coronária	 de	 emergência	 é	 considerada	 razoável	 para	 pacientes
hemodinâmica	 ou	 eletricamente	 instáveis,	 que	 estão	 em	 coma	 após	 PCEH	 de
presumível	origem	cardíaca	mas	sem	elevação	do	segmento	ST	(Callaway	et	al.,
2015).	 A	 angiografia	 coronária	 é	 razoável	 em	 pacientes	 pós-parada	 cardíaca,
para	 quem	 a	 angiografia	 coronária	 está	 indicada	 independentemente	 de	 o
paciente	estar	em	coma	ou	vigilante	(Callaway	et	al.,	2015).
Estabeleça	acesso	 IV	com	solução	 salina	ou	 solução	de	Ringer	 lactato,	 caso
isso	 não	 tenha	 ainda	 sido	 feito.	 Os	 fluidos	 hipotônicos	 devem	 ser	 evitados
porque	 podem	 aumentar	 o	 edema,	 incluindo	 edema	 cerebral	 (Peberdy	 et	 al.,
2010).	Caso	tenha	sido	usado	acesso	IO	durante	a	parada,	estabeleça	acesso	IV
para	o	substituir,	quando	o	tempo	o	permitir.	Insira	uma	sonda	nasogástrica	e	um
cateter	urinário	para	monitorar	o	balanço	hídrico.
As	disritmias	que	ocorrem	durante	o	período	pós-parada	cardíaca	devem	ser
tratadas	 da	mesma	 forma	 que	 para	 um	 paciente	 que	 não	 teve	 parada	 cardíaca
(Boutsikaris	e	Winters,	2012).	As	diretrizes	atuais	consideram	razoável	evitar	e
corrigir	imediatamente	a	hipotensão	(i.	e.,	pressão	sistólica	inferior	a	90	mmHg,
pressão	 arterial	 média	 inferior	 a	 65	 mmHg)	 durante	 os	 cuidados	 pós-parada
cardíaca	 (Callaway	 et	 al.,	 2015).	 A	 administração	 de	 fluidos	 em	 bólus	 IV/IO,
cerca	de	1	a	2	litros	de	solução	salina	normal	ou	solução	de	Ringer	lactato,	pode
ser	necessária	para	restaurar	o	volume	intravascular,	bem	como	a	administração
de	 fármacos	 vasoativos	 pode	 ser	 necessária	 para	 manter	 a	 perfusão	 se	 a
hipotensão	persistir	(Callaway	et	al.,	2015).	Por	exemplo,	os	agentes	cronótropos
podem	ser	necessários	para	melhorar	a	frequência	cardíaca,	os	agentes	inótropos
podem	 ser	 necessários	 para	 aumentar	 a	 contratilidade	miocárdica,	 os	 fármacos
vasoconstritores	 podem	 ser	 necessários	 para	 aumentar	 a	 pressão	 arterial	 ou	 os
vasodilatadores	podem	ser	necessários	para	reduzir	a	pós-carga	(Callaway	et	al.,
2015).
Cuidados	Neurológicos
O	 controle	 direcionado	 de	 temperatura	 (CDT),	 anteriormente	 conhecido	 como
hipotermia	terapêutica,	é	recomendado	para	pacientes	adultos	que	não	têm	uma
resposta	significativa	aos	comandos	verbais	após	RSCE	(Callaway	et	al.,	2015).
Recomenda-se	selecionar	e	manter	uma	temperatura	constante	entre	32	°C	e	36
°C	e	 é	 razoável	manter	o	CDT	durante	pelo	menos	24	horas	 após	uma	parada
cardíaca,	 depois	 de	 alcançar	 a	 temperatura-alvo	 (Callaway,	 et	 al.,	 2015).	 O
resfriamento	 rotineiro	 dos	 pacientes	 após	 o	RSCE	 em	 ambiente	 pré-hospitalar
com	 infusão	 rápida	 de	 fluidos	 intravasculares	 frios	 não	 está	 recomendado
(Callaway	et	al.,	2015).
As	 manifestações	 clínicas	 de	 lesão	 cerebral	 pós-parada	 cardíaca	 incluem
coma,	 convulsões,	 mioclonias,	 graus	 variados	 de	 disfunção	 neurocognitiva
(variando	 desde	 déficits	 de	 memória	 a	 estado	 vegetativo	 persistente)	 e	 morte
cerebral	(Callaway	et	al.,	2015).	Como	as	convulsões	após	uma	parada	cardíaca
podem	ser	causadas	pela	 lesão	cerebral	pós-parada	cardíaca,	bem	como	podem
agravar	 essa	 mesma	 lesão	 cerebral,	 um	 eletroencefalograma	 deve	 ser
imediatamente	realizado	e	interpretado	e,	em	seguida,	deve	ser	monitorado	com
frequência	ou	de	modo	contínuo	em	sobreviventes	comatosos	de	parada	cardíaca
(Callaway	et	al.,	2015).	A	evidência	atual	não	suporta	a	administração	rotineira
de	 fármacos	 anticonvulsivantes	 em	 pacientes	 sem	 atividade	 convulsiva	 após	 a
parada	 cardíaca.	 Se	 estiverem	 presentes	 convulsões,	 os	 mesmos	 regimes
anticonvulsivantes	usados	no	tratamento	do	estado	epiléptico	associado	a	outras
etiologias	podem	ser	considerados	(Callaway	et	al.,	2015).
Discussão	em	Grupo
[Objetivo	10]
Independentemente	do	desfecho	do	esforço	de	ressuscitação	ou	da	sua	duração,	o
líder	 da	 equipe	 é	 responsável	 por	garantir	 que	ocorra	uma	 reunião	pós-evento.
Os	 dados	 do	 desfibrilador,	 da	 folha	 de	 código,	 dos	 dispositivos	 de
retroinformação	 e	de	outras	 fontes	que	 capturaram	dados	durante	o	 esforço	de
ressuscitação	devem	ser	recolhidos	e	disponibilizados	para	informação	da	equipe
de	código.
Durante	a	reunião,	cada	membro	da	equipe	de	código	tem	a	oportunidade	de
participar	em	um	diálogo	honesto	para	compreender	e	identificar	as	informações
aprendidas	em	um	ambiente	não	punitivo.	Idealmente,	o	 indivíduo	que	lidera	a
reflexão	 deve	 ter	 formação	 e	 experiência	 como	 facilitador.	 Uma	 reunião
proporciona	o	seguinte:
•	A	oportunidade	de	cada	membro	da	equipe	refletir	sobre	o	que	fizeram,
quando	fizeram,	como	fizeram,	por	que	fizeram	e	como	podem	melhorar
(Phrampus	e	O’Donnell,	2013).
•	A	oportunidade	de	identificar	e	solucionar	falhas	no	desempenho	(i.	e.,
diferença	entre	o	desempenho	desejado	e	o	real)	e	falhas	de	percepção	(i.	e.,
diferença	entre	a	percepção	do	membro	da	equipe	sobre	o	seu	desempenho	e
seu	desempenho	real	definido	por	medidas	objetivas)	(Phrampus	e
O’Donnell,	2013).
•	A	oportunidade	de	rever	as	decisões	clínicas	e	ações	executadas	durante	o
evento	e	compará-las	com	os	algoritmos	atuais	de	ressuscitação,	padrões
profissionais,	políticas	institucionais	e	protocolos	locais.
•	A	oportunidade	de	abordar	as	respostas	emocionais	relacionadas	com	o
evento.
•	A	oportunidade	de	autorreflexão,	que	pode	ser	traduzida	em	conhecimento
para	orientar	futuras	decisões	e	ações	e,	em	última	instância,	melhoraro
atendimento	ao	paciente.
•	A	oportunidade	de	identificar	e	discutir	os	elementos	da	ressuscitação	que
decorreram	bem,	as	áreas	que	poderiam	ser	melhoradas	e	recomendações
para	esforços	de	ressuscitação	futuros.
Embora	 existam	 múltiplas	 técnicas	 de	 reflexão,	 o	 modelo	 de	 reflexão
estruturado	 e	 suportado	 é	 um	método	 comumente	 usado	 em	 cursos	 de	 suporte
avançado	 de	 vida.	 Esse	 modelo	 consiste	 nas	 seguintes	 fases	 (Phrampus	 e
O’Donnell,	2013):
1.	Fase	de	reunião.	Esta	fase	é	usada	para	aferição	da	reação	da	equipe	ao
evento,	esclarecimento	dos	fatos,	descrição	dos	acontecimentos	e	criação
de	um	ambiente	para	aprendizagem	reflexiva.	Durante	esta	fase	de
reflexão,	o	líder	da	equipe	é	solicitado	a	fornecer	um	resumo	dos
acontecimentos,	bem	como	informações	suplementares	requisitadas	pelos
membros	da	equipe.	Usando	perguntas	abertas,	o	facilitador	escuta	os
membros	da	equipe,	que	descrevem	a	própria	percepção	dos	seus
comportamentos.
2.	Fase	de	análise.	Durante	esta	fase,	os	registros	do	evento	(p.	ex.,	folha	de
código,	dados	de	dispositivos)	são	revisados	e	as	observações	dos
membros	da	equipe	são	relatadas.	O	facilitador	elabora	questões	para
promover	a	autorreflexão	e	a	análise	sobre	as	ações	de	cada	membro,	as
alterações	no	estado	do	paciente	que	possam	ter	ocorrido	durante	o	evento
e	sobre	de	que	forma	as	ações	individuais	e	da	equipe	podem	ter
influenciado	o	desfecho.	As	ações	da	equipe	podem	ser	comparadas	com
os	algoritmos	atuais	de	ressuscitação,	padrões	profissionais,	políticas
institucionais,	melhor	evidência	e	protocolos	locais	para	melhorar	a
compreensão.
3.	Fase	de	resumo.	A	reunião	termina	com	a	revisão	das	informações
aprendidas	e	o	resumo	das	principais	mensagens	a	serem	tidas	em	conta,
bem	como	das	melhorias	de	desempenho	necessárias.
Notificação	dos	Familiares
Várias	pesquisas	revelaram	que	a	maioria	dos	familiares	de	pacientes	submetidos
a	 RCP	 gostaria	 de	 ter	 a	 possibilidade	 de	 estar	 presente	 durante	 a	 tentativa	 de
ressuscitação.	De	acordo	com	pesquisas	de	acompanhamento	com	familiares	que
testemunharam	um	esforço	de	ressuscitação,	a	maioria	sentiu	que	a	sua	aceitação
da	morte	ou	luto	foi	facilitada	por	ter	testemunhado	a	ressuscitação	e	que	o	fato
de	estar	presente	foi	benéfico	para	o	membro	da	família	à	beira	da	morte.
Caso	os	familiares	não	estejam	presentes	durante	os	esforços	de	ressuscitação,
estes	 devem	 ser	 informados	 de	 que	 os	 esforços	 foram	 iniciados	 e	 devem	 ser
periodicamente	 atualizados.	 O	 resultado	 do	 esforço	 de	 ressuscitação,	 bem	 ou
malsucedido,	 deve	 ser	 prontamente	 transmitido	 à	 família,	 com	 honestidade	 e
compaixão.
Ao	 falar	 com	 a	 família,	 fale	 pausadamente	 e	 com	 voz	 baixa	 e	 calma.	 Use
palavras	simples,	em	vez	de	termos	médicos.	Faça	pausas	após	curtos	períodos
para	perguntar	se	compreendem	o	que	está	sendo	transmitido.	Você	pode	precisar
repetir	as	informações	várias	vezes.	Em	geral,	você	deve	manter	contato	visual
com	os	familiares,	com	exceção	dos	casos	em	que	existem	diferenças	culturais.
Recorra	 à	 ajuda	 de	 um	 assistente	 social,	 entidade	 religiosa	 ou	 profissional	 de
apoio	ao	luto,	conforme	necessário.
Comunicar	Más	Notícias
[Objetivo	11]
Os	profissionais	de	saúde	podem	não	receber	treinamento	suficiente	sobre	como
a	 morte	 de	 um	 ente	 querido	 deve	 ser	 comunicada	 aos	 sobreviventes.	 Os
familiares	geralmente	não	se	recordam	do	que	lhes	foi	dito	quando	recebem	uma
notícia	 de	 morte,	 mas	 sim	 da	 atitude	 e	 empatia	 da	 pessoa	 que	 deu	 a	 notícia
(Schmid	et	al.,	2005).
SPIKES	 é	 o	 acrônimo	 para	 um	 protocolo	 de	 seis	 etapas	 que	 é	 usado	 para
transmitir	 informações	 angustiantes	 aos	 pacientes	 e	 familiares	 (Quadro	 4.3)
(Baile	et	al.,	2000).	Utilizar	o	protocolo	SPIKES	pode	ajudar	a	aliviar	a	angústia
sentida	 pelo	 paciente	 ou	 familiar	 que	 recebe	 a	 notícia	 e	 pelo	 profissional	 de
saúde	que	transmite	a	notícia	(Kaplan,	2010).
1.	Setting	(Cenário).	Organize	seus	pensamentos	acerca	da	informação	que
necessita	transmitir	e	antecipe	as	questões	que	os	familiares	irão	formular.
Selecione	um	local	que	proporcione	privacidade,	com	todas	as	pessoas
adequadas	presentes.	Sente-se,	olhe	para	os	familiares	e	minimize	as
interrupções,	colocando	seu	bip	em	silêncio	e	o	celular	no	modo	“vibrar”.
Se	o	idioma	for	uma	barreira,	procure	que	um	tradutor	esteja	presente	e
seja	parte	da	discussão.
2.	Perception	(Percepção).	Antes	de	comunicar	a	informação,	utilize	questões
abertas	para	perceber	que	informações	a	família	já	recebeu.	Questionar	“O
que	lhes	foi	dito	até	agora?”	ou	“Qual	é	seu	entendimento	do	que
aconteceu?”	proporciona	uma	oportunidade	para	avaliar	como	a	família
percepciona	a	situação	atual	—	em	que	consiste	e	qual	sua	gravidade
(Baile	et	al.,	2000).	Também	proporciona	uma	oportunidade	para	corrigir
informações	erradas.
3.	Invitation	(Convite).	Pergunte	à	família	como	preferem	receber	as
informações	que	você	precisa	comunicar	e	se	querem	receber	essas
informações.	Por	exemplo,	“Gostariam	que	vos	contasse	mais	sobre	o	que
aconteceu?”	Tenha	em	mente	que	os	valores	étnicos	e	culturais
desempenham	um	papel	significativo	na	necessidade	de	informações.
Embora	as	famílias	muitas	vezes	sejam	claras	sobre	quanta	informação
estão	prontas	a	receber,	é	possível	que	estejam	emocionalmente	muito
perturbadas	ou	transtornadas	para	ouvir	e	compreender	as	informações	que
você	está	prestes	a	transmitir.
4.	Knowledge	(Conhecimento).	Iniciar	com	uma	declaração	avisando	que	se
seguem	notícias	desfavoráveis	pode	diminuir	o	choque	que	por	vezes
acompanha	a	transmissão	de	más	notícias	(Baile	et	al.,	2000).	Diga	algo
como	“Eu	lamento	dizer-lhe	que…”	ou	“Eu	tenho	más	notícias	para	lhe
transmitir”	e	em	seguida	faça	uma	pausa.	Isso	permite	que	a	família	tenha
tempo	para	compreender	o	que	foi	dito.	Falando	lentamente,	prossiga
transmitindo	a	notícia	em	pequenas	parcelas	e	de	forma	simples.	Para
reduzir	o	potencial	de	mal-entendidos,	utilize	palavras	que	a	família
compreenderá	facilmente.	Evite	o	uso	de	jargão	médico	e	evite	a	franqueza
excessiva.	Não	faça	suposições	sobre	como	as	notícias	irão	ser	recebidas.
Se	o	esforço	de	ressuscitação	foi	malsucedido,	dê	tempo	para	que	o	choque
seja	absorvido	e	disponibilize	o	tempo	necessário	para	questões	e
discussão.	Reconheça	que	o	choque	inicial	experienciado	pelos	familiares
pode	impedir	que	saibam	que	questões	querem	fazer.	Pode	ser	necessário
repetir	as	respostas	ou	explicações	para	garantir	que	são	compreendidas.
5.	Emotions	(Emoções).	Dê	tempo	à	família	para	responder.	Seja	sensível	e
respeitoso	para	com	as	diferenças	culturais.	A	reação	da	família	pode
consistir	em	raiva,	choque,	isolamento,	descrença,	agitação	extrema,	culpa
ou	tristeza.	Uma	morte	esperada	pode	suscitar	uma	resposta	de	aceitação	e
alívio.	Os	esforços	de	ressuscitação	podem	ter	dado	tempo	à	família	para
aceitar	o	desfecho	terminal.	Em	alguns	casos,	pode	não	haver	nenhuma
resposta	observável	ou	a	resposta	pode	parecer	inapropriada.	Uma
afirmação	como	“Você	tem	minha	(nossa)	simpatia	sincera”	pode	ser	usada
para	expressar	os	seus	sentimentos.	No	entanto,	existem	momentos	em	que
o	silêncio	é	apropriado.	O	silêncio	respeita	os	sentimentos	da	família,
permitindo-lhes	recuperar	a	compostura	em	seu	próprio	ritmo.
6.	Summarize	(Resumir).	Ofereça-se	para	entrar	em	contato	com	o	médico	do
paciente	e	disponibilize-se	se	houver	mais	perguntas.	Providencie
acompanhamento	e	apoio	continuado	durante	o	período	de	luto.
Proporcione	à	família	a	oportunidade	de	ver	o	seu	familiar.	Em	casos	que
envolvam	parada	cardíaca	resultante	de	trauma	grave,	isto	pode	não	ser
aconselhável.	Se	os	equipamentos	ainda	estiverem	conectados	ao	paciente,
prepare	a	família	para	o	que	irão	ver.	O	paciente	deve	ser	limpo	antes	de	a
família	ver	o	corpo.	Acompanhe-a	se	necessário.	Alguns	cuidadores	podem
preferir	não	ver	o	corpo.	Se	esta	for	sua	preferência,	não	tente	forçá-los	a
fazê-lo.
Quadro	4.3			Protocolo	SPIKES
S	—	Setting,	Cenário
P	—	Perception,	Percepção	do	que	o	paciente/famíliacompreende	sobre	a
situação
I	—	Invitation,	Convite	para	o	paciente/família	dar	informações
K	—	Knowledge,	Conhecimento	(i.	e.,	comunicar	os	fatos	médicos)
E	—	Emotions,	Emoções	(i.	e.,	utilização	de	respostas	empáticas)
S	—	Summary,	Sumário
Auxílio	aos	Cuidadores
Um	esforço	de	ressuscitação	sem	sucesso	é	difícil	para	a	família,	bem	como	para
os	profissionais	de	saúde	envolvidos	na	ressuscitação.	Embora	cada	profissional
de	saúde	possa	lidar	com	o	estresse	de	maneira	diferente,	reações	sugestivas	de
necessidade	 de	 auxílio	 incluem	 sentimentos	 persistentes	 de	 raiva,	 dúvida,
tristeza,	depressão	ou	desejo	de	isolamento.	É	importante	reconhecer	os	sinais	de
alerta	de	estresse	em	você	mesmo	e	nos	outros	e	saber	como	lidar	com	eles.	As
estratégias	 para	 lidar	 com	 estresse	 incluem	 a	 realização	 de	 exercício	 físico,	 a
prática	 de	 técnicas	 de	 relaxamento,	 conversas	 com	 familiares	 ou	 amigos	 ou
consultas	com	um	profissional	de	saúde	mental	qualificado.
Integração	de	todos	os	elementos
O	 questionário	 do	 capítulo	 e	 os	 estudos	 de	 caso	 apresentados	 nas	 páginas
seguintes	 são	 fornecidos	 para	 ajudá--lo	 a	 integrar	 as	 informações	 apresentadas
neste	capítulo.	À	medida	que	você	for	trabalhando	nos	estudos	de	caso,	lembre-
se	 de	 que	 podem	 existir	 ações	 alternativas	 perfeitamente	 aceitáveis,	 ainda	 que
não	apresentadas	no	estudo	de	caso.
Questionário	do	capítulo
Verdadeiro/Falso
Indique	se	a	afirmação	é	verdadeira	ou	falsa.
____					1.											A	impedância	transtorácica	está	significativamente	aumentada
quando	a	desfibrilação	é	realizada	sem	o	uso	de	material	condutor.
____					2.											A	vasopressina	pode	ser	substituída	pela	primeira	ou	segunda
dose	de	epinefrina	na	parada	cardíaca.
____					3.											As	diretrizes	de	ressuscitação	atuais	recomendam	o	uso
rotineiro	de	lidocaína	após	a	parada	cardíaca.
____					4.											Em	pacientes	intubados,	a	impossibilidade	de	alcançar	EtCO2
superior	a	10	mmHg	após	20	minutos	de	RCP	está	associada	a	probabilidades
extremamente	reduzidas	de	RSCE	e	sobrevivência.
____					5.											Quando	é	usado	um	desfibrilador	monofásico	para	ritmos
chocáveis	de	parada	cardíaca,	a	dose	de	energia	inicial	recomendada	é	de	120
a	150	J;	para	todos	os	choques	subsequentes	recomendam-se	360	J.
____					6.											Os	pacientes	em	parada	cardíaca	associada	a	AESP	ou	assistolia
devem	ser	tratados	com	epinefrina	precocemente	durante	o	esforço	de
ressuscitação.
Múltipla	Escolha
Identifique	a	melhor	opção	que	completa	a	afirmação	ou	responde	à	pergunta.
____					7.											O	que	significa	o	termo	AESP?
A.	AESP	refere-se	a	um	traçado	plano	no	monitor	cardíaco.
B.	AESP	refere-se	a	um	ritmo	lento	com	complexo	QRS
alargado.
C.	AESP	refere-se	a	um	ritmo	caótico	que	provavelmente
degenera	em	parada	cardíaca.
D.	AESP	refere-se	a	um	ritmo	organizado	observado	no	monitor
cardíaco	(que	não	TV),	não	existindo	presença	de	pulso.
____					8.											A	desfibrilação	está	indicada	no	tratamento	de:
A.	FV	e	assistolia.
B.	AESP	e	assistolia.
C.	TVSP	e	FV.
D.	TVSP	e	AESP.
____					9.											Um	paciente	está	em	parada	cardíaca.	A	RCP	está	sendo
realizada.	Duas	tentativas	de	obtenção	de	acesso	IV	periférico	não	tiveram
sucesso.	Para	administrar	fármacos	a	esse	paciente,	a	melhor	ação	nesta
situação	será:
A.	Prosseguir	com	a	inserção	de	um	cateter	venoso	central.
B.	Continuar	as	tentativas	de	obtenção	do	acesso	IV	periférico.
C.	Intubar	o	paciente	e	administrar	os	fármacos	por	via
endotraqueal.
D.	Estabelecer	acesso	vascular	por	meio	de	infusão	IO.
____					10.								Em	quais	das	seguintes	situações	estaria	indicado	um	bólus	IV
de	epinefrina?
A.	Ritmo	juncional,	TVSP	e	assistolia.
B.	Bradicardia	sinusal,	ritmo	juncional	e	ritmo	de	escape
ventricular.
C.	AESP,	TVSP	e	assistolia.
D.	AESP,	FV	e	ritmo	de	escape	ventricular.
____					11.								Estabelecer	acesso	vascular	faz	parte	de:
A.	“A”	na	avaliação	primária.
B.	“B”	na	avaliação	secundária.
C.	“C”	na	avaliação	secundária.
D.	“D”	na	avaliação	primária.
____					12.								O	primeiro	fármaco	utilizado	no	tratamento	da	AESP	é:
A.	Lidocaína.
B.	Epinefrina.
C.	Amiodarona.
D.	Atropina	ou	epinefrina.
____					13.								Qual	das	seguintes	afirmações	sobre	a	dosagem	de	lidocaína
durante	uma	parada	cardíaca	está	correta?
A.	A	lidocaína	é	administrada	por	infusão	IV	contínua	de	2	a	10
mcg/min.
B.	A	lidocaína	é	administrada	por	infusão	IV	contínua	de	10	a	20
mcg/kg/min.
C.	A	dose	inicial	corresponde	a	uma	dose	de	ataque	de	1	mg	IV,
que	pode	ser	repetida	duas	vezes	até	uma	dose	máxima	de	3
mg.
D.	A	dose	inicial	é	uma	dose	de	ataque	de	1	a	1,5	mg/kg	IV;
podem	ser	administradas	doses	repetidas	de	0,5	a	0,75	mg/kg
em	bólus	IV,	em	intervalos	de	5	a	10	minutos,	até	uma	dose
máxima	de	3	mg/kg.
____					14.								Um	homem	de	49	anos	de	idade	é	encontrado	irresponsivo,	sem
respiração	e	sem	pulso.	O	monitor	cardíaco	revela	TV	monomórfica.	As	ações
mais	importantes	no	tratamento	desse	paciente	são:
A.	RCP	e	desfibrilação.
B.	Desfibrilação	e	fármacos	de	ressuscitação.
C.	RCP	e	inserção	imediata	de	via	aérea	avançada.
D.	Cardioversão	sincronizada	e	fármacos	de	ressuscitação.
____					15.								Um	homem	de	75	anos	de	idade	está	no	andar	de	telemetria	se
recuperando	de	um	infarto	da	parede	inferior	do	miocárdio.	A	equipe	de
enfermagem	chega	ao	quarto	do	paciente	em	resposta	a	um	alarme	do	seu
monitor	cardíaco,	que	revela	bradicardia	sinusal	de	40	bpm.	O	paciente	está
irresponsivo,	sem	pulso	e	apneico.	O	acesso	IV	já	foi	estabelecido.	Agora
você	deve:
A.	Desfibrilar	imediatamente.
B.	Iniciar	marca-passo	transcutâneo.
C.	Iniciar	RCP,	ventilar	com	um	dispositivo	bolsa-máscara	e
administrar	epinefrina	IV.
D.	Iniciar	RCP,	inserir	via	aérea	avançada	e	administrar	atropina
IV.
Completar
Complete	cada	afirmação.
16.	Identifique	o	seguinte	ritmo	(derivação	II):
(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,	2004,	Mosby.)
Identificação:________________________________
17.	Identifique	o	seguinte	ritmo	(derivação	II):
(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,	2004,	Mosby.)
Identificação:________________________________
18.	Identifique	o	seguinte	ritmo	(derivação	II):
(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,	2004,	Mosby.)
Identificação:________________________________
19.	Identifique	o	seguinte	ritmo	(derivação	II):
(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,	2004,	Mosby.)
Identificação:________________________________
Correlacionando
Correlacione	 os	 ritmos	 cardíacos	 com	 suas	 descrições,	 colocando	 a	 letra	 da
resposta	correta	no	devido	espaço.
A.	FV.
B.	TV	monomórfica.
C.	TVPM.
D.	Assistolia.
____					20.								Ausência	total	de	atividade	elétrica	ventricular.
____					21.								Ritmo	caótico	sem	ondas	identificáveis,	complexos,	padrão	ou
regularidade.
____					22.								Ritmo	rápido	no	qual	o	complexo	QRS	é	alargado	e	geralmente
regular;	os	complexos	QRS	têm	a	mesma	forma	e	amplitude.
____					23.								Ritmo	rápido	no	qual	os	complexos	QRS	são	alargados	e
parecem	estar	torcidos	da	vertical	para	negativo	ou	de	negativo	para	a	vertical,
e	para	trás.
Resposta	Curta
24.	Qual	é	o	objetivo	da	desfibrilação?
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Estudo	de	caso	4-1
Sua	paciente	é	uma	mulher	de	52	anos	de	idade	que	foi	encontrada	irresponsiva
no	 chão	 da	 cozinha	 por	 um	 vizinho.	 Você	 tem	 um	 número	 suficiente	 de
profissionais	de	suporte	avançado	de	vida	disponível	para	ajudá--lo	e	executar	as
suas	 instruções.	 O	 equipamento	 de	 emergência	 está	 disponível,	 incluindo	 um
DEA	bifásico.
1.	Quando	se	aproxima	da	paciente,	você	observa	que	ela	está	em	posição	supina
numa	maca.	Seus	olhos	estão	fechados,	os	lábios	estão	azuis	e	sua	pele	está
pálida.	Você	não	observa	sinais	de	respiração.	O	que	deve	ser	feito	em
seguida?
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2.	A	paciente	está	irresponsiva.	Como	gostaria	de	proceder	em	seguida?
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3.	A	paciente	não	está	respirando	e	não	se	sente	o	pulso.	Sua	pele	está	fria,	pálida
e	seca.	Como	deve	proceder?
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4.	Como	irá	garantir	a	realização	de	compressões	torácicas	de	alta	qualidade	ao
longo	de	todo	o	esforço	de	ressuscitação?
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5.	Qual	é	a	diferença	entre	a	desfibrilação	manual	e	a	desfibrilação	externa
automática?
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6.	Os	eletrodos	do	DEA	estão	colocados	sobre	o	tórax	da	paciente	e	a	análise	de
ritmo	está	completa.	O	DEA	recomenda	a	administração	de	um	choque.	O	que
deve	ser	feito	em	seguida?
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7.	A	paciente	foi	desfibrilada	e	a	RCP	de	alta	qualidade	está	sendo	realizada.
Como	irá	abrir	a	via	aérea	da	paciente?
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8.	A	via	aérea	da	paciente	está	desobstruída.	O	que	deve	ser	feito	agora?
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9.	As	compressões	torácicas	estão	sendo	realizadas.	Foi	colocada	uma	via	aérea
oral.	A	paciente	está	sendo	ventilada	com	um	DBM.	Você	percebe	uma	leve
elevação	do	tórax	com	a	ventilação.	Foi	estabelecido	um	acesso	vascular.	O
que	deve	ser	feito	em	seguida?
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10.	Após	2	minutos	de	RCP,	o	membro	da	equipe	responsável	pela	desfibrilação
reanalisa	o	ritmo	da	paciente	com	o	DEA,	que	indica	“choque	não
recomendado”.	Como	gostaria	de	proceder	em	seguida?
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11.	Está	presente	pulso	carotídeo.	A	paciente	está	respirando	com	FR	de	cerca	de
8	rpm	mas	permanece	irresponsiva.	O	que	deve	ser	feito	agora?
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12.	Cinco	Hs	e	cinco	Ts	são	auxiliares	de	memória	usados	para	lembrar	as
possíveis	causas	reversíveis	de	emergências	cardíacas.	Explique	o	significado
de	cada	um	dos	cinco	Hs	e	cinco	Ts.
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13.	A	frequência	cardíaca	da	paciente	está	forte	e	regular.	Sua	pressão	arterial	é
98/60	mmHg.	A	paciente	foi	colocada	no	monitor	cardíaco,	que	mostra	uma
taquicardia	sinusal	de	118	bpm.	As	ventilações	estão	sendo	assistidas	com	um
DBM.	Obtiveram-se	as	seguintes	informações:
Sinais/sintomas Encontrada	irresponsiva	pelo	vizinho
Alergias Desconhecido
Medicamentos Azitromicina	(Zithromax®),	alendronato	(Fosamax®),	ácido	acetilsalicílico
História	médica
Prévia
Osteoporose,	infarto	há	3	meses
Última	(Last)
ingesta	oral
Desconhecido
Eventos	anteriores Encontrada	irresponsiva	no	chão	da	cozinha	por	um	vizinho	que	tinha	falado	com	a	paciente	cerca
de	25	minutos	antes
O	que	gostaria	de	fazer	em	seguida?
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Estudo	de	caso	4-2
Seu	paciente	é	um	homem	de	40	anos	que	foi	encontrado	irresponsivo	na	rua.	Os
paramédicos	 colocaram	 o	 paciente	 em	 uma	maca	 rígida	 com	 estabilização	 da
coluna	cervical.	Um	acesso	IV	está	infundindo	solução	salina	quando	o	paciente
chega	 ao	 departamento	 de	 emergência.	 Você	 tem	 um	 número	 suficiente	 de
profissionais	 de	 suporte	 avançado	 de	 vida	 disponível	 para	 ajudá-lo	 e	 executar
suas	 instruções.	 O	 equipamento	 de	 emergência	 está	 disponível,	 incluindo	 um
desfibrilador	bifásico	manual.
1.	Quando	se	aproxima	do	paciente,	você	observa	que	ele	está	em	posição	supina
sobre	a	maca.	Seus	olhos	estão	fechados	e	sua	pele	está	pálida.	Você	observa
sangue	escorrendo	do	ouvido	direito	do	paciente.	O	que	deve	ser	feito	em
seguida?
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2.	O	paciente	tem	respirações	ofegantes	(gasping)	ocasionais,	que	ocorrem	a	uma
frequência	de	4	rpm.	Não	há	nenhum	pulso.	Sua	pele	está	quente,	pálida	e
úmida.	O	que	deve	ser	feito	agora?
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3.	Quando	se	expõe	o	tórax	do	paciente	para	aplicar	almofadas	combinadas,	você
observa	escoriações	múltiplas,	uma	laceração	parcial	na	área	do	mamilo
direito	e	o	que	parecem	ser	marcas	de	pés	no	tórax	e	abdome	do	paciente.	O
que	deve	ser	feito	em	seguida?
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4.	O	monitor	revela	o	seguinte	ritmo:
(De	Aehlert	B:	ECG	study	cards,	St.	Louis,	2004,	Mosby.)
Identificação:________________________________
5.	Obtiveram-se	informações	dos	paramédicos	e	os	achados	de	seu	exame	físico
estão	anotados.
Sinais/sintomas: Possível	agressão	por	pessoas	desconhecidas	com	armas	desconhecidas
Alergias Desconhecido
Medicamentos Desconhecido
História	médica	Prévia Desconhecido
Última	(Last)	ingesta	oral Desconhecido
Eventos	anteriores Encontrado	irresponsivo	na	rua
Exame	Físico	Dirigido
Cabeça/face: Sangue	escorrendo	do	ouvido	direito,	hematoma	da	órbita	esquerda,	contusão	do	osso	frontal,	contusão
da	região	temporal	esquerda;	ambas	as	pupilas