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DECLARAÇÃO DE CARGA INSTALADA NO GRUPO B 1 - DADOS DA SOLICITAÇÃO Data: ____/____/____ Nº da UC: ____________________Protocolo n°:___________________LOS:_________ 2 - DADOS DA UNIDADE CONSUMIDORA (UC) Nome: ............................................................................................................................................................................. RG: .......................................................................CPF/CNPJ:........................................................................................ Endereço: ......................................................................................................................................... Nº: ....................... Bairro/Complemento:............................................................................... Cidade:.......................................................... Fone Res/Coml. (........) ......................................................... Fone Celular:(.........)........................................................ E-mail: ............................................................................................................................................................................. Atividade Principal:..................................................................................................... Código de Atividade: .................. Classe: Residencial � Comercial � Industrial � Rural � Área Construída: .....................................m2 Tipo de Ligação: Monofásico � Bifásico � Trifásico � Rural 440/220V � Uso Coletivo � Tipo de Ramal de Ligação: Aéreo � Subterrâneo � Misto � 3 - CARGA INSTALADA Quant TIPO DO APARELHO CARGA (W/CV) Quant TIPO DO APARELHO CARGA (W/CV) Unit Total (W) Unit Total (W) Chuveiro Condicionador de Ar Condicionador de Ar Geladeira Freezer Lavadora de roupas Ferro de passar roupa Forno Elétrico Microondas Lavadora de louças Lâmpadas W Lâmpadas W TOTAL (W) 4 - DADOS DO PADRÃO DE ENTRADA Carga Total Instalada: ............................kW - Fator Demanda ...............% - Demanda Estimada: .....................kW Ramal de Ligação Aéreo (seção).................mm2 - Comprimento:...............m - Disjuntor: .....................................A Material (Ramal de Ligação Aéreo): Alumínio Multiplexado ( ) - Cobre Multiplexado ( ) – Cobre Singelo ( ) Fornecedor do Ramal de Ligação Aéreo: ( ) Celesc ( ) Consumidor – Obra: Provisória ( ) Definitiva ( ) Ramal de Entrada/Saída de Aéreo (seção):..............mm2 - Subterrâneo: ..............mm² - Aterramento ...............mm2 Ramal de Carga aéreo:.......................mm2 -- Material: Alumínio Multiplex (...) - Cobre (...)Multiplex (...) Singelo (...) Responsável pela Informação:..................................................................................CPF ........................................... Fones de Contato: Cel (.....) ...........................................Coml. ....................................Res......................................... Recebido por:...........................................................................Matrícula:......................................Data:......./......../......
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