Cancer colorretal

Prévia do material em texto

Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
1 | D i v e r t i c u l i t e
 
Doença Diverticular 
Diferenciar divertículos verdadeiros dos falsos! 
 
A doença diverticular ela é formada por divertículos, que são saculações que ocorrem na 
parede de uma alça tubular, eles são falsos, pois são constituídos de mucosa, submucosa e serosa, 
diferentemente dos verdadeiros que além dessas camadas tem a muscular, ou seja, são falsos pois 
não tem a camada muscular. 
O falso tem a musculatura interrompida. 
Falsos Verdadeiros 
Quase sua totalidade dos divertículos do 
intestino grosso 
Raros 
Herniação somente de mucosa e submucosa 
(através da camada muscular = revestidos 
pela serosa) 
Herniação de todas as camadas do intestino 
Não contem camada muscular Contem todas as camadas da parede 
intestinal. 
 
Epidemiologia 
 
Celulose = proteção contra a Hipersegmentação
Alimentos com muita fibra e pouca infesta de água. Consequência: fezes com pouco volume 
e ressecadas, fazendo com que o intestino trabalhe muito (hiperpressão intraluminal - herniação). 
- Comum em países industrializados; 
- Menor incidência em vegetarianos; 
- Ciclos de dor associados, geralmente, à alimentação; 
- Pode ser difícil diagnosticar, uma vez que se associa a vários outros quadros patológicos; 
- Maioria assintomáticos; 
- Idade mais comum: a partir dos 40 anos; 
Fisiopatologia 
- Predisposição genética; 
- Desequilíbrio da microbiota intestinal; 
- Inflamação crônica; 
- Alteração da motilidade; 
- anormalidades neuromusculares 
- Causa principal: alimentação deficiente em fibras; 
- A diminuição dos ác. graxos altera uma degradação das fibras solúveis; 
 
 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
2 | D i v e r t i c u l i t e
 
Patogênese 
 
Diminuição da fibra ➜ espasmo muscular prolongado ➜ aumento da pressão intraluminal 
(mais comum no sigmoide) ➜ espessamento muscular = lei de La Place = Herniação de Mucosa = 
O cólon sigmóide é geralmente afetado, provavelmente devido ao seu menor calibre. A Lei de La 
place explica o desenvolvimento através da equação P=kT/R. (onde P é pressão, k é uma 
constante, T é tensão na parede e R é o raio). A maioria das complicações, portanto, está localizada 
nesta área. 
Tênia mesentérica (do lado do mesentério) e tênia anti-mesentérica (lado oposto do 
mesentério) - ficam no i. delgado. Tênia mesocólica - i. grosso 
 
 
 
PATOGNOMÔNICO 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
3 | D i v e r t i c u l i t e
 
Forma Hipertônica x Hipotônica 
 
PATOGÊNESE DISTRIBUIÇÃO PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES 
 
 FORMA HIPERTÔNICA 
(“Doença do cólon esquerdo”) 
• Espessamento da 
musculatura circular 
• Encurtamento da 
tênia 
• Estreitamento da 
luz 
• câmaras de 
hiperpressão 
Cólon Sigmóide 
(65%) 
Processo Inflamatório 
(Diverticulite) 
FORMA HIPOTÔNICA 
“Doença do cólon direito”) 
• Sem 
espessamento 
• Pressão normal 
Cólon Sigmóide 
+ 
Outros segmentos 
(24%) 
Sangramento 
= 
Enterorragia/ 
Melena 
Todo o Cólon 
(7%) 
Segmentos Proximais 
(4%) 
 
 
• fezes formadas do lado esquerdo do cólon 
• fezes líquidas no lado direito 
• quando passa na válvula ileocecal, o material é muito liquefeito 
• líquido reabsorvido no cólon; 
• fezes armazenadas no reto; 
✳ Forma hipotônica: lado direito (lembrar que as fezes ainda estão líquidas); mais 
associada aos sangramentos (enterorragia ou melena) 
✳ Forma hipertônica: lado esquerdo, mais comum o aparecimento da hematoquezia 
(sangue vivo nas fezes). 
✳ Lembrar: numa hematoquezia (sangramento baixo), o principal é deixar o paciente 
estável hemodinamicamente. 
✳ Melena geralmente está associada à sangramento alto (antes do ângulo de Treitz). 
 
 
 
 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
4 | D i v e r t i c u l i t e
 
Tipos 
 
 
1) Complicadas 
- Diverticulite; 
- Hemorragia; 
2) Não complicadas 
- Assintomáticos; 
- Dor abdominal intermitente; 
- Sintomas inespecíficos; 
 
Diverticulite 
- Complicações de 10 a 20%; 
- quanto maior o número de diverticulos, maior a probabilidade; 
- Distribuição difusa (desenvolvimento há mais tempo); 
- O tratamento depende do quadro clínico; 
Evolução 
 
 X 
 
 
 
 Peritonite Difusa 
 (Purulenta ou fecal) 
 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
5 | D i v e r t i c u l i t e
 
Tratamento Clí nico 
 Recidiva = 1/3 dos casos (90% em 5 anos) 
 
 Recidiva não complicadas – 75% dos casos 
 Recidiva Complicadas – 25% dos casos 
 
 Perfuração 
 Abscesso 
 Fístula 
 Estenose 
 
 Apenas 22% dos casos de diverticulite perfurada apresentam história prévia de doença 
diverticular ! 
Manifestaça o Clí nicas 
 
 - contínua e intensidade moderada 
 - quadrante inferior esquerdo 
 região supra púbica 
 quadrante inferior direito 
 
 
 (moderada < 38,5ºC) 
 
 
 - náuseas e vômitos 
 - anorexia 
 - alteração do hábito intestinal 
 - disúria 
Exame Fí sico 
 
 - contratura muscular 
 - massa palpável 
 - distensão e timpanismo 
 
 na f. não complicada 
 - ( inflamação intensa ou perfuração) 
 
 - na oclusão intestinal inflamatória 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
6 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
 
 piúria 
 
 
 peritonite difusa (perfuração livre para abdome) 
 Obstrução intestinal 
 pneumoperitônio 
 choque séptico 
Hemorragia Diverticular 
Mais frequente em idosos! 
 - moderada a intensa 
 - sangramento discreto x foco proximal 
 
 
 - idade avançada 
 - sexo masculino 
 - uso crônico de anti-inflamatórios não hormonais 
 1/3 - sangramento maciço! 
 80% - cólon direito 
 A maioria dos casos é assintomática ou oligosintomática! 
 
DIAGNÓ STICÓ: 
Enema opaco 
 
TC com contraste luminal (retal) 
 
Suspeita baseada nas manifestações clínicas sugestivas! 
 
 Hemograma - leucocitose com desvio nuclear à esquerda 
 Urinoanálise (EAS) - aumento de leucócitos e hemácias 
 Aumento do VHS e PCR 
(graus variados de suboclusão): 
 íleo adinâmico na região do processo inflamatório/difuso 
 pouco gás abaixo 
 Apagamento do mm pssoas 
 ar fora de alça intestinal – abscesso x perfuração = pneumoperitônio 
 coleções no QIE 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
7 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
 Melhor método para Av. anatomia e distribuição dos divertículos ! 
 Limitado em determinar a gravidade do processo inflamatório! 
 
 
Sinais Radiológicos: 
 - divertículos isolados ou difusos 
 - hipersegmentação 
 - estreitamento da luz do sigmóide 
 - massa local 
 Comunicação com outros órgãos (fístulas) 
 extravasamento de contraste (perfuração induzida de divertículo prestes a perfurar ) 
Ultrassonografia 
 
 Profissional experiente. 
 Sinais Sugestivos: 
 dor à compressão do transdutor 
 espessamento hipoecogênico da parede colônica 
 estreitamento ou obstrução completa do lúmen 
 áreas de hiperecogenicidade - gordura pericólica e omento 
 diminuição da motilidade intestinal 
 abscesso intracavitário (Guia para punções) 
 sinais de compressão ureteral e hidronefrose 
Tomografia Computadorizada 
 
 Sensibilidade e especificidade >90% 
 
 Principais indicações : 
 1. dúvida diagnóstica 
2. suspeita de complicações: abscesso e fístula 
3. ausência de resposta ao tratamento clínico 
4. Pacientes imunodeprimidos/imunosuprimidos-avaliação clínica prejudicada! 
5. Guia para punções de coleções 
 
Principais Sinais Tomogra ficos 
1. diverticulite não complicada - espessamento da parede colônica e inflamação da 
gordura pericólica. 
2. fístula - presença de contraste na vagina e contraste e/ou ar intravesical. 
3. abscesso – coleção com sinais inflamatórios, podendo conter gás e nível. 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
8 | D i v e r t i c u l i t e
 
4. peritonite - íleo paralítico (nível hidroaéreo), alterações inflamatórias, abscesso e/ou 
líquido livre na cavidade e extravasamento de contraste. 
5. Pneumoperitonio – ar livre na cavidade abdominal – Perfuração! 
6. obstrução colônica – distensão do cólon e por vezes do intestino delgado. 
7. unilateral. 
8. trombose séptica da veia porta 
 
 
Antibioticoterapia 
Depende do local e da bactéria que ali habita. 
 
 I. Grosso: S. coli;
Tratamento Clínico 
- Recidiva em 1/3 dos casos; 
- 75% tem recidiva não complicada; 
- 25% tem recidiva complicada; 
- Complicações principais: perfuração e abcesso; 
- Outras: fístulas e estenose; 
Exame Físico 
“apendicite do lado esquerdo” 
- Contratura muscular; 
- Massa palpável; 
- Distensão e timpanismo; 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
9 | D i v e r t i c u l i t e
 
- RHA fisiológicos na forma não complicada. Na forma complicada, estão diminuídos 
(inflamação intestinal ou perfuração) - íleo adininâmico. Podem estar aumentados na oclusão 
intestinal inflamatória (peristalse de luta na fase inicial - peristalse metálica). 
- Toque retal: dor (“massa pélvica”) no fundo do saco de douglas 
- Diúria 
- Pneumatúria (fístulas colovesical); 
- Eliminação de gases e fezes pela vagina (fístula vaginal); 
- Peritonite difusa (perfuração livre para o abdome; 
- Obstrução intestinal; 
- Pneumoperitônio; 
- Choque séptico - LEMBRAR OS SINAIS CLINICOS; 
 
Hemorragia Diverticular 
HEMORRAGIA PEQUENA OU MODERADA 
 
Cessam espontaneamente! 
 
 - 
 
 Identificar fonte do sangramento ativo ou estigma de hemorragia recente (vaso visível ou 
coágulo dentro do divertículo) - 1O a 20% 
 Se possível - tratar! Tratamento 
 - injeção de adrenalina 
 - aplicação de clipes 
 - cola de fibrina 
 - coagulação (bisturi de argônio) 
 
- Mais associada ao lado direito; 
- Enterorragia - moderada a intensa; 
- Melena - sangramento discreto x foco proximal; 
- Fatores de risco: idade avançada, sexo masculino, uso crônico de AINES (anti-
inflamatórios não hormonais) 
HEMORRAGIA INTENSA 
- 70 a 80% provenientes de divertículos do lado direito do cólon. 
 
ARTERIOGRAFIA - identifica causa e local do sangramento 
 - velocidade > 0,5-0,9 mL/min 
 - identifica 60 a 90% das causas 
 
CINTILOGRAFIA - hemácias marcadas com tecnécio 
 - identifica o quadrante sangrante > O,1 mL/min 
 - raramente a causa! 
Colonoscopia - aplicação limitada. 
Clister Opaco “terapêutico”. 
- 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
10 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
Diagno stico 
- Enema opaco (para locais que não se tem colonoscopia) 
- COLONOSCOPIA (gold standart) 
- Com contraste luminal (retal); 
 
Exames: 
 
- Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda); 
- EAS (aumento de leucócitos e hemácias); 
- Aumento do VHS e PCR; 
- RX Abdome (graus variados de suboclusão); 
- Pouco gás abaixo (gás significa que há trânsito intestinal); 
- Apagamento do mm psoas; 
- Ar fora da alça intestinal (abcesso x perfuração - pneumoperitônio); 
- Enema Opaco 
Melhor exame para a distribuição e anatomia dos divertículos. Contraindicado em quadros 
agudos (diverticulite aguda). 
 
Sinais radiológicos: 
 
• divertículos isolados (lado esquerdo) ou difusos; 
• hipersegmentação; 
• estreitamento da luz do sigmoide; 
• extravasamento de contraste (perfuração induzida de divertículo prestes a perfurar); 
• sinal da maça mordida (alteração da mucosa); 
Ultrassonografia 
Sinais sugestivos: 
 
• sinal da compressão do transdutor; 
• espessamento hipoecogênicp da parede colônica 
• estreitamento ou obstrução completa do lúmen; 
• áreas de hierecogenicidade; 
• diminuição da motilidade intestinal; 
• abcesso intracavitário; 
• sinais de compressão da uretra e hidronefrose; 
 
Tomografia 
 
- Gold Standart para complicações (abcesso e fístulas); 
- Pacientes imunodeprimidos/imunossuprimidos ou grandes obesos; 
- Guia para punções de abcessos intracavitários; 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
11 | D i v e r t i c u l i t e
 
Principais sinais: 
 
ver no slide 
Hemorragia Moderada 
Colonoscopia! = Se possível, tratar. Tratamento colonoscópico. 
Hemorragia Intensa 
• Arteriografia (identifica a causa e o local do sangramento); 
• Cintilografia (identifica o quadrante do sangramento); 
• Colonoscopia: aplicação limitada; 
• Clister Opaco (terapêutico); 
Manejo Clínico fora das crises 
 
1. Formas não complicadas: 
 
Aumento da ingesta de fibras, atividade física, sementes (deve-se fragmentar); 
 
2. Formas complicadas: 
 
Suporte clínico + cirúrgico 
• quinolona (ciprofloxacino 500mg 12/12h ou levofloxacino 750mg/dia ou moxiflocacino 
400mg/dia) ou sulfametoxazol (trimetoprima 800/160mg 12/12h + metronidazol 400-500mg 8/8h) 
• amoxicilina - clavulonato 
• mpxifloxacina se intolerância a beta-lactâmicos ou metronidazol; 
Tratamento cirúrgico: 
 
 Eletivo ou emergencial (nas complicações); pode ser feita em 3 tempos; 
DOENÇA DIVERTICULAR NAO LEVA AO CANCER! Mas, lembrar que tudo que reduz ao 
reparo celular, pode levar ao câncer. 
 
 
Não existe associação da Doença Diverticular Colônica com o Carcinoma Colônico, porém 
os dois podem co-existir ! 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
12 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estomas Intestinais 
Estoma - do grego stóma, atos que significa BOCA, ORIFÍCIO. 
O verbete estoma advém do grego stóma, atos que significa BOCA, ORIFÍCIO. Em Cirurgia, 
estoma intestinal significa a produção de um orifício intestinal artificial para a introdução de 
nutrientes ou para a excreção de dejetos fecais. 
Todas as Indicações dos Estomas 
 Alimentares 
 Descompressão de obstruções 
 Desvio dos resíduos digestivos/intestinais 
 Exteriorização de lesões traumáticas 
 Higiênicas 
 
 
COLOSTOMIA TERMINAL A HARTMANN 
Id: Diverticulite perfurada X Neoplasia malígna estenosante do colo sigmóide. 
Estoma terminal= Derivação completa do trânsito intestinal (Colostomia a 
Harttmam) 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
13 | D i v e r t i c u l i t e
 
Quanto ao segmento exteriorizado: 
 
 Gastrostomia 
 Jejunostomia 
 Ileostomia 
 
 Colostomia: ceco, transverso, sigmoide... 
 
 Estoma perineal 
 
Jejunostomia 
Alimentar e/ou descompressiva! 
 
 INDICAÇÕES: 
 
 Alimentação enteral de pacientes com restrição para alimentação via oral. 
 
 Alimentação suplementar (baixa ingesta) 
 
 Descompressão de anastomoses proximais 
 
Feitas com sonda (túnel seroso) e não exteriorizadas diretamente na pele! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estomas exteriorizados por sonda, na realidade, não são levados à pele e sim ao peritônio 
parietal. Um exemplo é a jejunostomia a Witzel, em que se produz um orifício no jejuno proximal pelo 
qual uma sonda de jejunostomia é introduzida. A sonda é fixada ao orifício por uma sutura em bolsa. A 
seguir, a parede anterior da alça intestinal é levada a abraçar a sonda de um lado e de outro, numa 
extensão de cerca de 10 cm, e assim aproximada com pontos separados de fio inabsorvível. Esta 
manobra provoca a formação de um túnel seroso na parede da alça jejunal, que contém a sonda. A 
extremidade proximal deste túnel é fixada ao peritônio da parede abdominal anterior no local de 
exteriorização da sonda através da parede abdominal. A jejunostomia por sonda é utilizadaprincipalmente para fins alimentares em pacientes cuja via oral apresenta alguma restrição. Pode 
também ser realizada para descomprimir anastomoses digestivas proximais. Outro tipo de estoma 
com sonda é a cecostomia utilizada na pseudoobstrução aguda do colo ou em casos de obstrução do 
colo por câncer em pacientes sem condições cirúrgicas para colectomias. 
A cecostomia é realizada com uma sonda de Foley ou de Malecot introduzida num orifício 
cecal produzido na tênia antimesentérica ou no óstio apendicular após a apendicectomia. A sonda é 
fixada ao ceco com uma sutura em bolsa e o ceco é fixado ao peritônio anterior da parede abdominal 
no local de exteriorização da sonda através da parede abdominal. Uma técnica miniinvasiva é a de 
Chait (Peter Chait, radiologista intervencionista do Hospital for Sick Children de Toronto, Canadá) que 
promove a inserção percutânea de um cateter no interior do ceco, sob controle radiológico. 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
14 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
JEJUNÓSTÓMIA A WITZEL 
 Sonda inserida luz jejunal, em sentido caudal, 
por 10-15 cm 
 Túnel seromuscular de 10 cm 
 Sutura em bolsa com fio inabsorvível 
 
 
Exteriorização por contra-incisão! 
 
Fixada ao peritônio = Quando retirar não 
causa extravasamento na cavidade! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estomas em alça são formados por segmentos intestinais íntegros exteriorizados. 
Uma alça do íleo ou de um segmento cólico mobilizados é exteriorizado através de uma 
abertura criada na parede abdominal. Em geral a alça só será aberta para maturação do 
estoma após o fechamento da ferida cirúrgica principal de laparotomia. A alça exteriorizada é 
suturada ao peritônio e à aponeurose no túnel de exteriorização da parede abdominal e é 
sustentada sobre a pele com a introdução de um bastão de vidro ou de uma sonda tubular 
numa brecha mesentérica feita sob sua porção central, mais proeminente. Este bastão servirá 
para evitar o afundamento precoce do estoma, fixando-o no nível da pele por um período de 2 
semanas, durante o qual, por fibrose no trajeto de exteriorização do estoma, este não mais 
afundará. 
O estoma em alça costuma ser aberto longitudinalmente, sobre uma tênia 
antimesentérica, numa incisão que fique a 1 cm do ângulo da ferida cutânea de cada lado. A 
seguir a borda de secção do estoma aberto é suturada à pele da ferida de exteriorização com 
pontos totais de fio absorvível, assim maturando precocemente o estoma. 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
15 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
Ileostomias 
Finalidade: Derivação do trânsito gastrointestinal 
NÃO devem ser maturadas rente à pele (e sim na forma de esporão), devido a natureza 
do efluente ileal. 
 
Efluente direto para a bolsa coletora, evitando queimadura química! 
 
Derivam todo o colo (substituem os estomas cólicos direitos): 
 - Manejo pós-operatório mais fácil 
 - Reconstruções mais simples. 
ESTOMAS 
- Quanto à forma de exteriorização 
 Por sonda 
 Terminal 
 Alça 
 Bocas separadas : 
 Justapostas (cano de espingarda) 
 Distantes (fístula mucosa) 
BOCAS SEPARADAS 
“Boca” ativa e inativa (fístula mucosa) separadas ! 
 
Indicações: 
* Riscos elevados para a reconstituição imediata: 
 - contaminação fecal/infecciosa severa da cavidade. 
 - choque 
 
* Descompressiva 
 - Evitar a S. da alça cega. 
 
 
 
BOCAS SEPARADAS JUSTAPOSTAS 
 
 Derivação parcial do trânsito fecal ( funcionam como estoma em alça). 
 
Contra-abertura única p exteriorização das bocas! 
 
Estomas terminais derivam totalmente o trânsito intestinal. O coto intestinal distal ou é 
exteriorizado como fístula mucosa justaposta (também chamado de estoma em cano de 
espingarda) ou em local remoto no abdome, ou é fechado e sepultado na cavidade peritoneal 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
16 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
Colostomias 
 
 
Realizadas em qualquer um dos segmentos cólicos: 
- Terminais: 
 Dupla boca justapostas (cano de espingarda) 
 Dupla boca separadas (Fístula mucosa) 
 
- Em alça 
 
MATURAÇÃO DOS ESTOMIAS 
 
Maturadas rente à pele (efluente fecal sólido). 
 
-Evitar nas colostomias à direita! 
 
 
 
Quanto à permanência 
Permanente 
ILEOSTOMIA PERMANENTE: 
 cânceres colorretais sincrônicos. 
 proctocolectomia total por DII ou polipose adenomatosa familiar. 
 
Estomas permanentes : 
 colo sigmoide: casos de câncer anorretal baixo. 
 Evitar acima da flexura esplênica: maior complicações/dificuldade manejo! 
 
COLOSTOMIA PERINEAL PERMANENTE: 
Id: Proctectomia ou proctocolectomia total por câncer ou DII. 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
17 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
 
Temporário* 
 
-proteção de anastomoses intestinais realizadas a jusante, 
-exteriorização de lesões cólicas no trauma, 
-descompressão intestinal em casos de obstrução 
-exteriorização de cotos intestinais proximais 
(COLECTOMIAS COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA INSEGURAS - operação de Hartmann) 
 
Grampeadores: Faciltaram as anastomoses colorretais baixas e coloanais, as tornaram 
mais seguras, rápidas e diminuindo muito a necessidade das colostomias perineais. 
 
Podem se tornar permanentes: 
 idade avançada, 
 comorbidades ou dificuldade no acesso ao tratamento. 
 
Quanto à continência 
Continente 
Incontinente 
 
 Quanto à via de acesso 
Laparotomia 
Laparoscopia 
 
CÓLÓSTÓMIA PERINEAL 
 Indicações:
- Anterior/: Tumores malignos reto médio
- Megacolon chagásico. 
 
 
 
Um estoma permanente é utilizado em pacientes que em geral foram submetidos a uma 
proctectomia ou proctocolectomia total por câncer ou doença inflamatória intestinal. 
 A ileostomia permanente está indicada, também, em casos de múltiplos cânceres 
colorretais sincrônicos. 
 Os estomas temporários Deve-se levar em conta que com freqüência estomas 
confeccionados como temporários tornam-se permanentes devido a fatores como idade avançada, 
presença de comorbidades ou dificuldade no acesso ao tratamento. 
 As colostomias perineais evitam anastomoses intra-abdominais e a realização de 
estomas na parede abdominal. 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
18 | D i v e r t i c u l i t e
 
 Benefícios:
 -Ausência de anastomose intraabdominal 
 -Ausência de estomas na parede abdominal
 
Ex: TURNBULL-CUTAIT = Operação de Turnbull-Cutait - mesmo princípio de acolamento 
entre a serosa do colo abaixado e a parede do reto e as estruturas perirretais. Após o reto ser 
seccionado acima do anel anorretal e evertido. 
O segmento do colo é exteriorizado por dentro do reto evertido e permanece por 15 dias e 
após seccionado rente à borda evertida do reto Anastomose colorretal baixa, a cerca de 4 cm do 
rebordo anal. 
Uso histórico em tumores malignos do terço médio do reto e no megacolon chagásico. 
 
 As colostomias perineais evitam anastomoses intra-abdominais e a realização de 
estomas na parede abdominal. 
 
 -Retossigmoidectomia.
 -Coto do reto seccionado acima do anel anorretal e evertido. 
  -Segmento do colo (7-10cm) exteriorizado pelo reto evertido (por 15 dias) 
 - Secção rente à borda evertida do reto ANASTOMOSE COLORRETAL BAIXA ( 4 cm 
 do rebordo anal). 
 
DUHAMEL-HADDAD 
 
Megassigmóide dissecado via abdominal 
+ 
Descolamento da face posterior do reto. 
 
Reto seccionado e fechado no 1/3 superior 
+ 
Abertura, via perineal, da face posterior do reto 
Colon rebaixado e exteriorizado retorretal = Acolamento =Secção após 15 dias! 
 
Estoma inicialmente incontinente! 
 
Id: Megacolon chagásico = Na operação, o megassigmóide é dissecado pela via 
abdominal, com liberação completa do sigmóide e do colo descendente e descolamento da face 
posterior do reto. O reto é então seccionado em seu terço superior. A boca retal superior é 
amarrada e a distal é selada com pontos separados, em duas camadas. Procede-se, então, à 
abertura da face posteriordo reto (sendo abertas todas as camadas da parede retal), por via 
perineal, logo acima do anel anorretal. Intromete-se pela ferida assim formada a boca proximal 
amarrada do reto, anteriormente seccionado. 
 A boca fechada do reto é então puxada através do ânus, sendo tracionado todo o intestino 
dilatado que havia sido dissecado pela via abdominal. Após abaixar todo o colo dilatado e 
exteriorizar um segmento normal do colo, secciona-se o colo e deixa-se um segmento dele 
exteriorizado pelo períneo por cerca de 15 dias. 
 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
19 | D i v e r t i c u l i t e
 
 Ao longo destes 15 dias ocorrerá um acolamento entre a serosa do colo abaixado com a 
parede muscular da face posterior do reto e com as estruturas perirretais, de forma que não haverá 
mais retração do coto rebaixado do colo, que poderá, então, ser seccionado no nível da ferida 
posterior do reto, sendo realizada anastomose entre o reto e o colo. 
 
ESTÓMAS CÓNTINENTES 
Ileostomia à Köch 
 Construção de válvula mamilar dentro da bolsa ileal 
 quando repleta o mamilo comprime a válvula impedindo o vazamento! 
 Intubação para descompressão 
 
- Sem estomas 
 - Mais socialmente aceitas 
Estomas continentes são construídos de forma a promover continência contra a excreção 
involuntária de fezes ou do efluxo ileal. 
Por muito tempo o estoma continente mais realizado foi a ileostomia de Köch. Nela 
construía-se uma válvula mamilar dentro de uma bolsa ileal, que, quando cheia de resíduos 
alimentares e digestivos comprimia a válvula, impedindo que os resíduos extravasassem pelo 
estoma. Tal tipo de necessitava ser intubado a fim de que a bolsa ileal pudesse ser descomprimida. 
O esvaziamento da bolsa ileal era feito então por meio de algumas introduções da sonda no estoma 
durante o dia, em momentos propícios. Atualmente este tipo de estoma tem sido substituído por 
anastomoses ileoanais com bolsas ileais, que evitam a construção de estomas e são mais aceitas 
pelos pacientes. 
Em contraste com estomas continentes, os incontinentes, mais numerosos, podem ser 
controlados por meio de dispositivos de contenção de excretas que hoje em dia são muito eficazes. 
Muito embora o paciente com um estoma incontinente experimente a saída involuntária de resíduos 
digestivos e alimentares durante as 24 horas, com os dispositivos de estomia atuais tais resíduos 
podem ser coletados de forma hermética e socialmente aceitável. 
 
Complicaço es 
 Necrose 
 Retração 
 Infecção 
 Sangramento 
 Edema 
 Prolapso 
 Hérnia 
 Estenose 
 Dermatite 
 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
20 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
Saída do conteúdo abdominal (omento, intestino delgado, colo) pelo trajeto de 
exteriorização (ou paralelo) do estoma na parede abdominal! 
 Obesos, idosos e na síndrome consuptiva 
 Mecanismo: Aumento da PIA 
 Fraqueza da parede abdominal 
 Técnica cirúrgica inadequada (paraestomais ) 
 
Cuidados 
 Escolha do local 
 Técnica cirúrgica adequada 
 Dispositivos adequados para a contenção dos excretas 
Bolsas fechadas 
Bolsas drenáveis 
Sistema de 2 peças 
Acessórios 
 
Os cuidados adequados para com os estomas iniciam-se no pré-operatório com a escolha 
do local adequado para posicioná-lo. Uma área circunferencial de 5 cm de pele lisa deve existir em 
torno do estoma, que deve então ser posicionado longe de proeminências ósseas, pregas cutâneas, 
cicatrizes e orifícios de drenos. O local escolhido deve ser testado no pré-operatório com o paciente 
sentado, deitado, ereto e inclinado a fim de se perceber a estabilidade futura do dispositivo de 
contenção. Em geral, a maioria dos estomas são colocados a meio caminho entre a linha imaginária 
que une o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior, de um lado ou de outro do abdome. 
Uma técnica cirúrgica adequada é importante para construir estomas de fácil manejo no 
pós-operatório. As ileostomias, por darem vazão a efluentes mais líquidos devem ser construídas de 
forma a formarem um esporão saliente de 3-5 cm de comprimento. O esporão saliente é facilmente 
introduzido no interior de bolsas de contenção de efluentes, não entrando em contato com a pele. 
Nas colostomias, principalmente as do lado esquerdo, os estomas podem ser construídos rente à 
pele, pois o material por eles exonerado costuma ser sólido. 
Os resíduos alimentares e digestivos excretados pelos estomas deverão ser coletados por 
dispositivos adequados para tal fim, que atualmente são vários e de qualidade comprovada. 
Compõem-se de bolsas coletoras drenáveis ou não, de uma ou duas peças, com seus acessórios. 
São feitas de plástico antiodor, não tóxico, hipoalergênico transparente ou opaco. Tais bolsas 
possuem um adesivo para acolamento na pele em torno do estoma que deve ser hipoalergênico e 
de alta adesividade, devendo ter capacidade para manter-se no local por no mínimo 24 h. As bolsas 
mais adequadas possuem barreiras protetoras de pele feitas de resina mista ou sintética que 
impedem que os adesivos das bolsas ou as fezes entrem em contato com a pele em torno do 
estoma e a irritem. As bolsas fechadas prestam-se mais a estomas que eliminam fezes sólidas 
(sigmoidostomias) enquanto que as drenáveis para estomas cujo efluente é líquido (ileostomias). 
 
 
 
 
Dacirlene Ferrari – 4º P – Clínica Cirurgica I – M2 
21 | D i v e r t i c u l i t e
 
 
O sistema de duas peças compõe-se de uma placa feita de resina hipoalergênica que 
contém um flange (anel saliente de encaixe) ao qual é acoplado a bolsa fechada ou drenável. Neste 
sistema a placa fica aderida à pele periestomal por até 7-10 dias, conforme o cuidado esmerado do 
paciente. As bolsas são trocadas por acoplamento e desacoplamento no flange da placa na 
freqüência necessária ou desejada. Tal sistema permite que a pele periestomal seja menos 
traumatizada, uma vez que não há necessidade de descolar a placa da pele todo dia. Muitos são os 
acessórios atualmente disponíveis para emprego nos cuidados para com os estomas. Filtros para 
eliminação de maus odores, cinto elástico ajustável, presilha para bolsas drenáveis, tela protetora 
de tecido sintético para evitar o acolamento da bolsa plástica à pele, tampões oclusores de 
estomas, discos para formação de convexidades entre o estoma e a pele, sistema de irrigação de 
colostomia, pós e pastas de resinas sintéticas para tratamento de dermatites são alguns dos 
acessórios disponíveis, úteis para o cuidado adequado dos estomas. 
 
CÓLÓSTÓMIA TERMINAL A HARTMANN 
 
 
Id: Diverticulite perfurada e Neoplasia malígna estenosante do colo sigmóide. 
 
Estoma terminal = Derivação completa do trânsito intestinal