Prévia do material em texto

Formulário de investigação e registro de acidente
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac
	Análise e investigação de acidentes (primeira parte)
	1. Comissão de investigação: SESMT, CIPA Data:17\07\2024
	2. Dados do acidentado
	Nome: João Alberto da Rosa
Função: técnico em manutenção predial
Tempo na função:5 anos 
Setor de trabalho: manutenção
	3. Dados do acidente
	Data: 20\11\2021
Horário: 17:00
Horas trabalhadas até o acidente: 07:00 horas 
Local do acidente: empresa bom sucesso
Atividade exercida no momento do acidente: 
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O mantenedor estava
realizando trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma
escada, onde a risco em altura NR-35.
O técnico em manutenção estava realizando um trabalho de perfuração na parede de concreto sobre uma escada, onde a risco em altura NR-35.
Acidente gerou afastamento? (x) Sim ( ) Não
	4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no levantamento inicial). O colaborador estava em uma escada para perfurar uma parede de concreto, quando utilizou uma força excessiva para perfurar o concreto e acabou se desequilibrando e caindo no chão, assim lesionando seu braço.
	5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabau8lhador? Em caso afirmativo, especifique.
Sim, fratura no membro superior esquerdo.
image1.png