Relatório de Aula Prática em Enfermagem

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CURSO DE ENFERMAGEM
RELATÓRIO DE AULA PRÁTICA ENFERMAGEM DE AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM 
EVANE SILVA DA COSTA
UP21204249
BOA VISTA - RR
2022
INTRODUÇÃO
Foram realizadas as aulas praticas de avaliação clínica e psicossocial em enfermagem em laboratório. Ministrado pela professora Camila Oliveira Brasil, referente à avaliação clínica, especificamente sobre entrevista, exame físico. Essas aulas foram expostas através do ponto de vista anatômico, as suas definições e suas respectivas funções, e também através de peças anatómicas.
Pela complexidade desde assunto, antes das aulas praticas em laboratório fomos instruídos com aulas através de slides em sala de aula, para nos situar nos temas em questão.
Na compreensão das aulas praticas fomos auxiliados a Identificar as boas práticas de enfermagem, relacionadas a Técnicas de entrevista - Aplicação de entrevista. Nesse sentido A avaliação de enfermagem, por sua vez, constitui-se no ponto crucial para a excelência na oferta de cuidados em saúde quando realizada de forma criteriosa e detalhada, pois analisa todo o processo de planejamento e execução do trabalho da enfermagem, bem como, a resposta do indivíduo frente a essas intervenções. Portanto, vai ao encontro das práticas de cuidado seguras, eficientes e em constante aprimoramento (ALFARO-LEFEVRE, 2005).
Conhecemos também sobre o exame físico de enfermagem que é a investigação do corpo do paciente para determinar o estado de saúde do mesmo. Ele costuma ser realizado pelo enfermeiro e o procedimento completo inclui peso, altura, sinais vitais e um exame céfalo caudal, da cabeça aos pés de too sistema do corpo do paciente.
Ao decorrer do relatório os assuntos aqui abordados serão explicados com mais detalhes.
DESENVOLVIMENTO 
Entrevista de tomada de dados
Tem como objetivo geral obter informações preliminares sobre um paciente, alguns outros objetivos mais específicos são: obter informações suficientes para apresentar o caso em uma conferência clínica, clarificar a natureza dos serviços que a instituição oferece ou a natureza do tratamento que o paciente vai receber comunicar as regras da instituição ao paciente, determinar o tipo de tratamento e o terapeuta mais indicado para o paciente, obter informações gerais para os registros da instituição e determinar a indicação de recursos mais adequados. Esse tipo de entrevista se da geralmente em instituições.
Exame Físico 
Finalidade levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa
Como realizar o exame físico ? Diagnóstico de Enfermagem (parcial) O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise levam a identificação das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação a enfermagem, para o seu atendimento.
Prescrição de Enfermagem É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido.A prescrição é resultante da análise do diagnóstico de enfermagem, examinado-se os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência.A prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua.
Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Exame Físico de Enfermagem 
Objetivos 
1. Definir, detalhadamente, a resposta do paciente ao processo da doença, especialmente aquelas respostas tratáveis por ações de Enfermagem; 
2. Comprovar os dados obtidos na entrevista onde a enfermeira deve avaliar não somente as respostas verbais, como respostas não verbais;
 3. Estabelecer relacionamento inter pessoal no qual consiste no desenvolvimento de confiança na estrutura, bem como na equipe e na figura do enfermeiro em destaque; 
4. Estabelecer os principais dados do histórico para avaliar resultados das intervenções de Enfermagem.
Realizar um exame físico satisfatório é essencial para a Assistência de Enfermagem. Deve-se obedecer a um sentido céfalo-caudal (cabeça-pés), considerando todos os segmentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade; seguindo os passos terapêuticos: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.
Inspeção
 É a observação detalhada, com a vista desarmada, da superfície externa do corpo (aspecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior.
 - começa ao primeiro encontro com o paciente, sendo a mais importante de todas as técnicas.
 - é um exame minucioso e sistemático que visa ao comportamento do paciente e ao do seu corpo.
 - com conhecimento e experiência, o examinador pode tornar-se sensível a indicações visuais. 
- o examinador começa cada fase do exame inspecionando a parte específica com os olhos.
Ausculta
 É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, utilizando o estetoscópio.
Palpação 
- envolve tocar a região ou a parte corporal que se acabou de observar e notar o estado das diversas estruturas.
 - com a experiência vem a capacidade de distinguir as variações do normal ao anormal. 
- é feita de modo organizado de uma região à outra.
Percussão 
Consiste em golper a superfície explorada do corpo (exploração), para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido.
 - a percussão ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contém ar ou líquido. 
- são produzidos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem ser distinguidos pelo examinador.
Exame Físico Gera
Pressão arterial
Valores limites: Adulto: 90 x 60 ou 140 x 90 mmHg / Criança: 70 x 40 ou 90 x 60 mmHg 
Pulso: Adulto: 60 a 100 bat/min / RN: 140 bat/min / Criança: 100 a 130 bat/min
Temperatura: febre > 37,8 ºC 
Freqüência respiratória: Adulto: 16 a 20 mov/min / Criança: 20 a 40 mov/min 
Peso e altura
Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido. Utilizar o índice de massa corpórea (IMC): peso (em Kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros). IMC normal é de 18 a 26, abaixo indica desnutrição e acima indica obesidade. Verificar também se houve ganho ou perda ponderal ( quantos Kg e em quanto tempo)
Nível de consciência: alerta (acordado), consciente ou inconsciente, orientado ou desorientado no tempo e espaço, com falhas de memória, com ausências, confuso, torporoso, sedado, comatoso. No paciente grave, a avaliação neurológica é feita através da escala de coma de Glasgow ( ver anexo 1).
Movimentação: deambula, deambula com ajuda, restrito ao leito, acamado, semi-acamado, movimenta-se no leito, não se movimenta.
Pele: Coloração: palidez, icterícia, cianose (escala de +a 4+); rubor, manchas. Umidade: normal ou ressecada. Edema: anasarca (edema generalizado) Lesões de pele, úlceras de pressão.
Mucosas: Coloração: cianose, icterícia, corada, descorada (escala de +a 4+). Hidratação: mucosas hidratadas ou desidratadas (escala de + a 4+).
O levantamento de dados acerca da situação clínica do paciente é componente
fundamental para a execução de um plano de assistência individualizado e resolutivo
(PATINE, BARBOSA e PINTO, 2004). Desta maneira, a avaliação de enfermagem
enquanto ferramenta analítica abrange a observação, a entrevista e os achados clínicos
provenientes do exame físico realizado pelo enfermeiro.
O exame físico deve ser realizado criticamente, a fim de se identificar os
problemas de enfermagem, validar os dados obtidos na anamnese e, conforme já citado,
nortear a criação de um plano de cuidadocom metas estabelecidas para aquele paciente
(COSTA e SOUZA, 2010).
Avaliação
Aavaliação de enfermagem, como parte do Processo de Enfermagem (PE), talvez seja a etapa mais importante do mesmo, pois, implica em responsabilização pelos cuidados
prestados. Constitui-se então no ponto crucial para a excelência na oferta de cuidados
em saúde
Cabeça e pescoço
 Crânio Sem anormalidades, presença de lesões no couro cabeludo, incisões, drenos, cicatrizes, cefaléia. Quando houver TCE (Trauma crânio encefálico): palpar o crânio a procura de abaulamentos, edema, ferimentos profundos. 
Couro cabeludo Verificar lesões, crostas, pediculose. 
Face Observar aspecto geral, sem anormalidades, desvio de rima ou paralisia facial, expressão de dor, coloração. 
Olhos Visão normal, acuidade visual diminuída, uso de lentes ou óculos, presença de processos inflamatórios ou infecciosos, exoftalmia, ptose palpebral. Pupilas: fotorreagentes, isocóricas ou anisocóricas, miose ou midríase. Alterações de coloração ou lesões: conjuntiva, esclerótica (amarela indica icterícia) e córnea. 
Nariz Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), secreções (aspecto da secreção), ocorrência de epistaxe e observar forma e tamanho, que poderão estar alterados nos traumatismos ou tumores, corrimento claro endonasal (líquor), sangue por trauma. 
Boca Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), alteração de coloração, cáries, falhas dentárias, gengivite, próteses, língua saburrosa, hemorragias. Orofaringe: verificar amígdalas, notando a presença de processos inflamatórios ou infecciosos.
Orelha Audição normal, acuidade auditiva diminuída, uso de prótese, presença de processos inflamatórios ou infecciosos, queixa de zumbido, leões nos pavilhões auriculares. 
Pescoço Sem anormalidades, presença de linfonodos, tireóide aumentada, estase jugular venosa (expressa na escala de + a 4+, e observada com o paciente a 45º), presença de cicatrizes, lesões, dispositivos venosos, traqueostomia. Observa a postura, que deve ser vertical, e presença de rigidez de nuca (pode indicar processos meníngeos agudos).
Tórax - Sistema respiratório Inspeção Estática: forma do tórax, simetria das mamas, exame da musculatura, condições da pele, presença de cicatrizes, comparação entre as regiões do tórax, abaulamentos e retrações. Algumas deformidades: - tórax em funil ou peito escavado: o diâmetro ântero-posterior está diminuído, com compressão do coração e grandes vasos; - peito de pombo: aumenta o diâmetro ântero-posterior, e o osso esterno é deslocado para a frente (asma e raquitismo); - tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior (doenças pulmonares crônicas como enfizema pulmonar e bronquite) Dinâmica: tipo respiratório, expansibilidade, abaulamentos expiratórios, retrações. Tipo respiratório: - eupnéico (normal), - dispnéico (falta de ar), - taquipnéia (respiração rápida e superficial), - hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda), - bradipnéia (respiração lenta com diminuição da freqüência respiratória), - Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até apnéia), - atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia), - Kussmaul (profunda com períodos de apnéia), - apnéia (ausência de respiração). Palpação Verificar: 1. Regiões dolorosas; 2. Expansibilidade bilateral: assimetria da expansibilidade torácica tem como causas mais comuns o derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral; 3. Nódulos ou massas; 4. Frêmito tátil. 
Percussão
 Consiste na técnica de avaliação de sons pela percussão da parede torácica nos espaços intercostais com a mão. Determina se os tecidos estão cheios de ar, líquidos ou são sólidos. Os sons podem ser: - Som claro pulmonar: timbre grave e oco, tecido pulmonar normal; - Som hipersonoro ou ressonante: indicam aumento de ar nos pulmões ou espaço pleural - encontrado em pacientes com enfizema pulmonar; - Som timpânico: som oco, encontrado no pneumotórax; - Som maciço: encontrado em pacientes com derrame pleural; - Som sub-maciço: encontrado em pacientes com pneumonia.
 Ausculta 
Procedimento mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueo-brônquica. Ruídos respiratórios: - Murmúrio vesicular: auscultado por toda a extensão torácica, sendo mais intenso nas bases pulmonares; - Brônquico: é auscultado sobre o murmúrio esternal, na expiração; - Bronco-vesicular: auscultado anterior e posterior, sobre as grandes vias aéreas; Ruídos adventícios (sons anormais): - estertores: sons descontínuos e intermitentes, classificados como: - finos: suaves e com timbre agudo (pneumonias e fase inicial da insuficiência cardíaca); - grossos: som mais intenso e grave, na expiração (bronquite e bronquiectasia)
- Roncos: ocorrem em consequência da passagem do ar através de estruturas repletas de secreção;
 - Sibilos: decorrente da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Estão associadas principalmente à asma e broncoconstrição (miado de gato);
 - Atrito pleural: inflamação pleural,ruído semelhante àquele ouvido quando se atrita um pedaço de couro a outro; 
- Cornagem: respiração ruidosa devido a obstrução em nível de laringe ou traquéia (edema de glote ou aspiração de corpos estranhos) Exemplos: · Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios ou MV +, sem ruídos adventícios.
 Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base D, murmúrios vesiculares diminuído em ápices, com roncos em base D. Sistema circulatório Inspeção Paciente em decúbito dorsal, desnudo até a cintura e inspetor à direita do paciente. Verificar: 
- Ictus cordis (situado no 5º espaço intercostal à esquerda, pode ou não ser visível e palpável); - Pulsações epigástricas; - ocorrência do levantamento sistólico - movimentos do esterno. Palpação Ictus cordis, pulsações epigástricas. Artérias: pulsos artérias (intensidade, amplitude, frequência, ritmo e tipos), sopros e diferença de pressão nos quatro membros. Ausculta Focos da ausculta: são locais onde a ausculta cardíaca é melhor (som mais alto). - Foco aórtico: à direita, 2º espaço intercostal; - Foco pulmonar: à esquerda, 2º espaço intercostal; - Foco tricúspide: parte inferior do esterno, junto ao processo xifóide; - Foco mitral: 5º espaço intercostal, na linha m clavicular. Verificar: Bulhas: - ritmicidade: rítmicas (tum-tá), arrítmicas. Fonese: normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas. Cliques: som produzido por próteses valvulares. Sopros: tempo (sistólico ou diastólico), localização (em qual foco), irradiação e intensidade (escala de + a 4+) Exemplo: · Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro ou BRNF 2t s/ sopros.
CONCLUSÃO
Observou-se nas aulas praticas em laboratório e também em sala de aula que é necessário a devida atenção para as responsabilidades do enfermeiro no cuidado ao paciente ao realizar procedimentos..
Analisa-se que a simulação é uma forma de ensino que possibilita que os alunos vivenciem a dramatização de um caso real com o propósito de aprender, praticar e avaliar esta situação, podendo estimular o raciocínio crítico do aluno, bem como analisar sua atuação nesse processo. 
Com base no que foi abordado no relatório, podemos afirmar que o laboratório para enfermagem tem de ser disponibilizado sempre ao acadêmico para as aulas práticas e os procedimentos técnicas, passando por uma transição entre a teoria e a prática. No entanto, esse espaço não se restringe às técnicas, mas proporciona uma relação entre o professor e o acadêmico, possibilitando conhecimento e reflexão. 
REFERÊNCIA BIBLIOTECA 
ALFARO-LEFEVRE, Rosalinda. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. 5ª edição São Paulo: Artmed, 2005.
PATINE, Flávia S.; BARBOZA, Denise B.; PINTO, Maria. H. Ensino do exame físico
em uma escola de enfermagem. Arq Ciênc Saúde, v. 11, n. 2, 2004. Disponível em:
<http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/Vol-11-2/ac11%20-%20id%2015.pdf.>
Acesso em: 07Nov. 2011.
COSTA, Sandra Patrícia da; PAZ, Adriana Aparecida; SOUZA, Emiliane Nogueira de.
Avaliação dos registros de enfermagem quanto ao exame físico. Revista Gaúcha de
Enfermagem, Porto Alegre, 2010, v.1, n. 31, p. 62-69. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472010000100009>.
Acesso em: 27 Out. 2011.
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