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Dr. José Paulo Ladeira Médico Diarista – UTI – Hospital Sírio Libanês Médico Telemedicina - Hospital Israelita Albert Einstein Taquiarritmias 16º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA: PRINCÍPIOS ECG Traçado do ECG na UTI/Emergência • Sempre confirmar alterações do monitor com ECG!!!! • Traçado de ECG – FC do traçado? – Existe onda P? • Toda P determina QRS? –Existe QRS? • Estreito ou largo? • RR regular ou irregular? Avaliação da FC FC = 1500 / No • Mecanismos de arritmias • Automatismo anormal • Aquisição da capacidade de despolarização autônoma • Má resposta à CVE • Atividade deflagrada • Oscilações do potencial de membrana • Resposta intermediária à CVE • Circuito de reentrada • Mais frequente • Boa resposta à CVE Taquiarritmias Definições • QRSe “estreito”: < 0,12 ms = Supraventricular! • QRSl “largo”: ≥ 0,12 ms = Ventricular!? • Cuidado com BRE/BRD QRS estreito QRS largo Taquiarritmias Definições • RR irregular • RR regular Taquiarritmias • Definições • D II regular Supraventricular (QRSe) 1. Taquicardia sinusal 2. Taquicardia atrial 3. Flutter atrial 4. Taq. parox. supraventricular Ventricular (QRSl) 1. TV monomórfica 2. Flutter ventricular Taquiarritmias • Definições • D II irregular Supraventricular (QRSe) 1. Fibrilação atrial 2. Flutter atrial 3. Taquicardia atrial Ventricular (QRSl) 1. TV polimórfica 2. Fibrilação ventricular Taquiarritmias 1. TV monomórfica 2. Flutter ventricular 3. TV polimórfica 4. Fibrilação ventricular 1. Extrassístole atrial 2. Taquicardia sinusal 3. Taquicardia atrial 4. Fibrilação atrial 5. Flutter atrial 6. TPSV Supraventricular (QRS < 0,12 ms) Ventricular (QRS ≥ 0,12 ms) Taquiarritmias de QRS estreito Taquicardia sinusal •Onda “P” sinusal (RP > PR) • Positiva em I, II, AVF • Negativa em AVR • Eixo entre 0º e 90º • Morfologia normal da onda P • FC > 100 bpm •Causas • Febre / hipovolemia / infecções / tireotoxicose / isquemia miocárdica / ICC descompensada / TEP / medicações / dor / drogas ilícitas / etc. •Tratamento: causa de base 125 bpm 1. T SINUSAL 2. T ATRIAL 3. FLUTTER ATRIAL 4. TPSV QRS ESTREITO (< 0.12s) DII REGULAR Taquicardia atrial focal • Ativação atrial regular através de focos ectópicos atriais (RP>PR) • Circuitos de reentrada atrial com propagação centrífuga do estímulo cardíaco • Possui associação com cardiopatia estrutural • TA com BAV variável é indicativa de intoxicação digitálica 1. T SINUSAL 2. T ATRIAL 3. FLUTTER ATRIAL 4. TPSV QRS ESTREITO (< 0.12s) DII REGULAR Taquicardia atrial multifocal • Taquiarritmia irregular e ≥ 3 morfologias de “p” • Associada à doenças respiratórias, alterações metabólicas e eletrolíticas • Tratamento da doença pulmonar e correção de distúrbios associados DII IRREGULAR 1. ES SV 2. FIBRILAÇÃO ATRIAL 3. FLUTTER ATRIAL 4. T ATRIAL MULTIFOCAL Taquicardia juncional • Aumento do automatismo da junção AV • FC regular entre 110 a 250 bpm. • Onda “p” negativa nas derivações inferiores. Taquicardia por reentrada nodal • Forma mais comum de TSV regular • Mais prevalente em mulheres • Não associada a doença cardíaca estrutural • Sintomas: • palpitações, tonturas ou pré-síncope, e pulsação de veias jugulares (frog) Ganz, L. I. et al. N Engl J Med 1995;332:162-173 Mecanismos de taquicardia por re-entrada nodal Pseudo S Pseudo S Pseudo S R´ RP < PR DII REGULAR/QRSe PR > RP 1. T Atrial 2. TRN 3. TAV Manobra de Valsalva modificada > 40% Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Randomised Evaluation of modified Valsalva Effectiveness in Re-entrant Tachycardias (REVERT) study. BMJ Open 2014;4: e004525. TSV por feixe anômalo •Vias acessórias de condução conectando os átrios e ventrículos (Feixe de Kent) •Pré-excitação ventricular durante o ritmo sinusal PR < 120 ms QRS > 120 ms (onda delta) Alterações de repolarização ventricular. •Síndrome Wolff-Parkinson-White • Pré-excitação ventricular associada à taquiarritmia Fibrilação atrial • Arritmia supraventricular mais importante • Alta prevalência • Risco de embolização • Indivíduos idosos / doença cardíaca estrutural • Ativação atrial desordenada / sem atividade mecânica • Substituição da P por ondulações irregulares (ondas f) na linha de base de diferentes morfologias e amplitudes • Frequência atrial 350-600 bpm / RR irregulares 500 bpm f DII IRREGULAR QRS ESTREITO (< 0.12s) 1. ES SV/V 2. FIBRILAÇÃO ATRIAL 3. FLUTTER ATRIAL 4. T ATRIAL Flutter atrial • Circuito de macro-reentrada atriais • Frequência atrial: 250-350 bpm (ondas “F”) • Frequência ventricular: 150 bpm • Flutter com bloqueio atrioventricular 2:1 • Frequência ventricular torna-se irregular no flutter atrial com bloqueio AV variável FA – Abordagem •Controle de ritmo –1º episódio –Causa reversível (álcool) –Sintomas, apesar de FC controlada –Impossibilidade de anticoagulação –IC descompensada –Paciente jovem •Controle de FC –Idade > 65 anos –AE aumentado –FA recorrente –Faléncia prévia de antiarrítmico Abordagem diagnóstica da TSV • Intervalo RR é regular ou irregular • Presença de ondas P • Relação das ondas P com os complexos QRS • Análise do intervalo RP • Relação do intervalo RP / PR Taquicardia de QRS estreito Taquicardia regular? Onda P visível? FA T.Atrial Flutter c/ CAV variável T. atrial multifocal FA ou Flutter Intervalo RP Curto RP < PR Longo RP > PR T. atrial RP < 70ms RP > 70ms TRN TRAV / TRN / T.Atrial Não Sim Sim Não Não Frequência atrial > ventricular? Sim Teste de adenosina para TSV Taquicardia com QRS estreito Adenosina IV Sem mudança na FC Redução gradual e reaceleração Término T. atrial persistente Dose inadequada T. sinusal T. atrial T. juncional TRN TAV T. atrial Flutter atrial T. atrial Adenosina??? Adenosina??? Adenosina??? NÃÃÃÃÃÃO!!! Taquicardia QRS estreito instável Instabilidade clínica • Dor torácica • Dispneia • Diminuição do nível de consciência • Diminuição PA M O V Sedação e CVE sincronizada Tratamento das taquiarritmias de QRS estreito instáveis Aumento do automatismo Taquicardia atrial TAM Taquicardia juncional FE > 40% 1. B-Bloq. 2. Bloq. Ca++ 3. Amiodarona FE < 40%: 1. Amiodarona 2. Diltiazem Reentrada TRN TAV FE > 40% 1. B-Bloq. 2. Bloq. Ca++ 3. Digoxina. 4. CVE. 5. Amiodarona FE < 40% 1. CVE. 2. Digoxina 3. Amiodarona 4. Diltiazem Tratamento das taquiarritmias de QRS estreito estáveis Taquicardia ventricular • Taquicardia com QRS alargado (> 120 ms). • Doença cardíaca estrutural. • Mecanismo de reentrada dentro dos ventrículos. • Monomórfica x polimórfica. Taquicardia ventricular estável Monomórfica FE > 40 % 1. Amiodarona 2. Lidocaína 3. Procainamida 4. Sotalol FE < 40% 1. Amiodarona 2. Lidocaína 3. CVE Polimórfica QT normal 1. Isquemia 2. Eletrólitos QT aumentado 1.Eletrólitos 2.Magnésio 3.MP 4.Lidocaína CVE Causas de QT longo • Antiarrítmicos • Anti-hipertensivos • Anti-isquêmicos • Simpatomiméticos • Antibióticos • Antimalárico • Antieméticos • Procinéticos • Anti-histamínicos • Relaxantes musculares • Quimiot. / Imunossup. • Anticonvulsivantes • Hipolipemiantes • Antidepressivos • Antipsicóticos • Sedativos / Hipnóticos Fatores de risco • Sexo feminino • Hipotireoidismo • FC < 50 bpm • Doença cardíaca • I. renal / hepática • Dist. K+, Ca++, Mg++ Drogas Obrigado!!!!