Anemias hiporregenerativas

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Anemias hiporregenerativas 
A baixa resposta reticulocitária perante a anemia é sinal 
patognomônico das anemias por deficiência de 
produção ou hiporregenerativas. 
A faixa da normalidade no número de reticulócitos por 
volume de sangue varia entre 25.000 e 100.000/mm3: 
• >= 100.000/mm3 anemias hiperproliferativas, 
• < 100.000/mm3 quando não há resposta 
medular eficaz → anemias hipoproliferativas 
ou por deficiência de produção. 
ANEMIA FERROPRIVA 
Anemia por deficiência de ferro 
A função do ferro é ser mediador enzimático para a 
troca de elétrons e carreador de oxigênio (mioglobina 
e Hb) é o componente central da molécula heme e o 
responsável direto por levar oxigênio até os tecidos. 
Em adultos, as causas mais comuns de anemia por 
deficiência de ferro são ingestão insuficiente, déficit de 
absorção, perdas sanguíneas ou aumento rápido da 
demanda (como no crescimento rápido dos 
adolescentes e na gestação). 
O ferro total do organismo varia entre 2 e 4 g: por volta 
de 50 mg/kg nos homens e 35 mg/kg nas mulheres. 
 
Ingestão: Está presente na forma de anéis heme 
(carnes, peixes, aves), a mais biodisponível, e na forma 
de complexos de hidróxido férrico (nos vegetais). Esta 
necessita do pH ácido do estômago para ser reduzida à 
forma ferrosa e para poder ser adequadamente 
absorvida. 
Absorção: Do total de ferro ingerido, 30% da forma 
heme e 10% da não heme são absorvidos; o restante é 
eliminado nas fezes. É absorvido pela borda “em 
escova” das células epiteliais da vilosidade intestinal, 
especialmente no duodeno e no jejuno proximal. 
Existem substâncias capazes de interferir na absorção 
do ferro, como o ácido ascórbico, que melhora a 
absorção, ou como os fitatos (farelos, aveia, centeio), 
tanatos (chás), oxalatos (uvas-passas, figo, ameixa, 
batatas-doces, amêndoas, tomate, chocolate, cacau), 
fosfatos (leite e derivados), antiácidos, cálcio e até 
antibióticos (tetraciclina, quinolonas), que reduzem a 
absorção. 
Uma vez no interior celular, o ferro tem 2 vias possíveis: 
• É armazenado como ferritina 
• É transportado para o plasma, passando pela 
proteína transmembrana ferroportina, que, 
por sua vez, atua em conjunto com a hefaestina 
para nova transformação de íon ferroso em 
férrico. 
Atualmente, sabe-se, ainda, que a regulação da 
absorção é dada por uma proteína de fase aguda 
chamada hepcidina; sintetizada no fígado, atua 
diretamente na inibição da absorção de ferro, bem 
como na diminuição da sua liberação do interior da 
célula intestinal. Logo, sua superexpressão causa 
aumento dos estoques de ferro, associado à diminuição 
da absorção desse íon e de sua quantidade sérica 
circulante. 
A hepcidina está aumentada em infecções, 
inflamações, doença renal crônica e aumento do 
estoque de ferro, e diminuída em casos de hipóxia, 
anemia, deficiência de ferro, eritropoese inefetiva e 
altos níveis de eritropoetina. 
Quadro clínico: A privação de ferro manifesta-se com 
sintomas em outros órgãos e tecidos, 
independentemente da presença ou não de anemia, 
como queda de cabelo, redução do rendimento 
intelectual e mialgia. 
São queixas frequentes na ferropenia: perversão do 
apetite (pica – vontade de comer terra, barro, arroz 
cru), pagofagia (compulsão por comer gelo), unhas 
quebradiças e finas, língua lisa, com perda das papilas, 
glossite, queilite angular, gastrite atrófica e diminuição 
da saliva. Coiloníquia, que são as unhas em formato de 
colher. 
Os sintomas evoluem de maneira gradual e incluem 
fadiga, taquicardia, palpitação, irritabilidade, tontura, 
cefaleia e intolerância aos esforços de intensidade 
variável. 
Laboratório: redução dos níveis de ferritina sérica 
abaixo de 30 ng/mL.vVolumes corpusculares médios 
mais baixos e anisocitose importante, o que eleva o 
valor do RDW. Níveis de ferro circulante e a saturação 
da transferrina caem. A Capacidade Total de Ligação do 
Ferro (CTLF) e a quantidade de receptor de transferrina 
solúvel aumentam, mostrando que os receptores do 
ferro estão “vazios”. Protoporfirina eritrocitária livre 
aumentada. 
A falta de ferro para formar Hb leva à formação de 
hemácias com pouco conteúdo (hipocromia: 
Hemoglobina Corpuscular Média – HCM – baixa), que, 
ao se adaptarem a essa situação, alcançam volumes 
corpusculares mais baixos (microcitose: Volume 
Corpuscular Médio – VCM – baixo). 
A contagem de plaquetas pode elevar-se em razão do 
aumento da secreção de eritropoetina (EPO) pela 
anemia. 
 
Diagnóstico diferencial: Outras causas de anemia 
hipocrômica microcítica devem ser consideradas na 
avaliação clínica: a) Anemia de doença crônica; b) 
Talassemia; c) Anemia sideroblástica; d) 
Hemoglobinopatia C; e) Intoxicação por chumbo. 
Tratamento 
A transfusão para a correção de anemia ferropriva deve 
ser reservada a quadros de instabilidade 
hemodinâmica por sangramento excessivo ou 
situações que apresentem sinais de isquemia 
tecidual/cor anêmico. 
A primeira opção para o tratamento da anemia 
ferropriva é o ferro oral, pois é de custo bastante baixo, 
de fácil administração e sem efeitos adversos graves. O 
sulfato ferroso na dose de 300 mg (60 mg de ferro 
elementar), 3 a 4x/d, que deve ser ingerido longe das 
refeições, para garantir o máximo aproveitamento. Em 
crianças, preconiza-se o uso de 2 mg/kg/d, procurando 
não ultrapassar 15 mg/d, para não aumentar a 
toxicidade. O aporte de ferro oral deverá ser mantido 
por, pelo menos, 4 a 6 meses após a normalização da 
Hb, para garantir a repleção dos estoques do mineral. 
 
 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
É um distúrbio provocado pela síntese comprometida 
do DNA. A divisão celular é lenta, em razão da 
inadequada conversão de desoxiuridilato em 
timidilato. As células megaloblásticas tendem a ser 
grandes, com proporção aumentada de RNA e 
proteínas em relação ao DNA, com a presença de 
grandes núcleos com cromatina rendilhada. 
Existem 4 tipos etiológicos de anemia megaloblástica: 
por deficiência de cobalamina (Cbl – vitamina B12), por 
deficiência de folato, por drogas e por alterações 
variadas, que incluem síndrome mielodisplásica. 
1.Anemia por deficiência de vitamina B12 
A vitamina B12 é encontrada somente em produtos de 
origem animal (carnes, ovos e derivados do leite), e 
toda aquela presente no corpo humano provém da 
dieta. 
A dose necessária diária é de 2 µg/d para adultos e 2,6 
µg/d para gestantes e lactentes. A reserva é de 2.000 a 
5.000 mg, sendo metade estocada no fígado. 
Para a absorção adequada da vitamina B12, são 
necessários os seguintes fatores: 
• Ingesta adequada; 
• Acidez gástrica; 
• Proteases pancreáticas; 
• Secreção de FI; 
• Receptor ileal funcionante. 
A principal consequência da deficiência de cobalamina 
é o aumento da homocisteína, o que é tóxico ao 
endotélio, podendo acelerar a arteriosclerose e causar 
tromboembolismo venoso. 
As principais causas de deficiência de vitamina B12 
são: anemia perniciosa; gastrectomia/cirurgia 
bariátrica; doença péptica; ressecção/bypass ileal; 
doença de Crohn/má absorção; síndrome da alça cega; 
insuficiência pancreática; dieta vegetariana vegana; 
gestante vegetariana; medicamentos que alteram a 
síntese de DNA, como biguanida, neomicina, 6-
mercaptopurina e agentes alquilantes (ciclofosfamida); 
inibidor da bomba de prótons. 
Deficiência de fator intrínseco: A causa mais comum de 
deficiência de B12 é a chamada anemia perniciosa, 
doença autoimune que dificilmente se manifesta antes 
da idade adulta. O FI diminui por meio de 2 
mecanismos principais: 
1. Anticorpos antifator intrínseco: detectáveis em 70% 
dos pacientes com anemia perniciosa, possuem 100% 
de especificidade; 
2. Gastrite atrófica: associada ao anticorpo anticélula 
parietal (detectável em até 90%), diminuindo a 
secreção do FI. É mais sensível do que o anticorpo 
antifator intrínseco, porém menos específico. A gastrite 
atrófica também estáassociada ao risco aumentado de 
neoplasia gástrica e tumor carcinoide gástrico, 
recomendando-se vigilância com endoscopia anual. 
Geralmente, a anemia perniciosa associa-se a outras 
alterações imunológicas, como deficiência de IgA, 
vitiligo, hipotireoidismo e insuficiência endócrina 
poliglandular. 
Quandro clinico 
Sangramentos quando se instala plaquetopenia. 
Glossite, anorexia, diarreia, polineuropatia, mielopatia, 
demência e neuropatia óptica, e parestesia simétrica, 
acometendo mais os membros inferiores, ataxia. 
Ao exame físico, encontram-se palidez e, às vezes, 
icterícia leve. Constitui quadro clássico: pessoa idosa, 
levemente ictérica e pálida, com língua careca, 
mentalmente lenta e com passos largos e trôpegos. 
A reposição de folato é capaz de corrigir a anemia, 
porém não afeta o quadro neurológico ou há até piora 
deste, nos casos de deficiência de B12. 
Alterações laboratoriais 
A anemia megaloblástica caracteriza-se por 
macrocitose com VCM aumentado, que pode chegar a 
140 fL. 
A associação à deficiência de ferro não é rara; nesse 
caso, o VCM pode estar normal ou até diminuído. 
A contagem de plaquetas e granulócitos pode estar 
reduzida, e os reticulócitos estão baixos. 
A combinação de macro-ovalócitos e neutrófilos 
hipersegmentados é patognomônica de anemia 
megaloblástica. 
O diagnóstico de deficiência de vitamina B12 é feito 
pela dosagem da vitamina no sangue, que deverá estar 
baixa. 
Em casos de dosagem normal de vitamina B12, mas 
com quadro clínico e hemograma altamente suspeitos, 
podem-se dosar homocisteína sérica e ácido 
metilmalônico sérico e urinário (todos estarão 
aumentados). 
Diagnóstico diferencial: Deve-se, primeiramente, 
diferenciar a deficiência de B12 da deficiência de folato, 
pela semelhança dos quadros clínico e laboratorial. 
Pelo quadro de pancitopenia que pode acontecer, 
deve-se diferenciar de anemia aplásica e leucemias 
agudas. 
Tratamento 
Os pacientes com anemia perniciosa são tratados com 
aporte parenteral de vitamina B12, sugerindo o uso 
diário de injeção de 1.000 µg IM. O esquema proposto 
é de 1 injeção/d por 1 semana; após, 1 injeção/sem 
durante 1 mês; e, depois, 1x/mês por toda a vida. Pode-
se, em alguns casos, utilizar a manutenção com Cbl oral 
de forma alternativa, 1.000 µg/d, continuamente. 
O primeiro sinal de resposta é sensação inespecífica de 
bem-estar, seguida da redução dos outros sintomas. 
Pode acontecer hipocalemia nos primeiros dias de 
tratamento, principalmente se a anemia é muito grave, 
pelo aumento da utilização para a eritropoese. Espera-
se aumento de contagem reticulocitária em 3 a 4 dias 
de tratamento. A normalização hematológica acontece 
em torno de 2 meses após o início da terapêutica. 
2. Anemia por deficiência de ácido fólico 
Está presente na maioria dos vegetais e das frutas, 
principalmente nos cítricos e nas folhas verdes, na 
forma de poliglutamato, sendo hidrolisado em 
monoglutamato no jejuno, onde é absorvido. As 
necessidades diárias variam entre 50 e 100 µg, 
aumentando na gestação até 8 vezes. Os estoques 
corpóreos de folato alcançam cerca de 5.000 µg, nível 
suficiente para suprir os requerimentos orgânicos por 2 
a 3 meses. 
O folato é estocado principalmente no fígado e 
secretado na bile, onde a circulação êntero-hepática 
será responsável por sua reabsorção e reutilização, 
diminuindo as perdas orgânicas. 
A principal causa de deficiência é falha na ingesta: 
pessoas anoréxicas, etilistas crônicas, aquelas que não 
ingerem frutas ou vegetais crus e as que cozinham 
demasiadamente os alimentos. 
Quadros clínico e laboratorial 
O quadro é semelhante ao da deficiência de vitamina 
B12, com as mudanças megaloblásticas e as alterações 
de mucosa, porém não se apresenta quadro 
neurológico associado. Acontece também a elevação 
da desidrogenase láctica e das bilirrubinas, porém a 
dosagem de B12 é normal. O AF sérico está abaixo de 3 
ng/mL. Em caso de dúvida diagnóstica, pode-se 
observar aumento da homocisteína sérica e urinária, 
mas, diferentemente do que ocorre na deficiência de 
vitamina B12, a dosagem do ácido metilmalônico está 
normal. 
 
Os principais diagnósticos diferenciais de causas de 
macrocitose são: Drogas; Alcoolismo/doença hepática 
alcoólica; Hipotireoidismo; Mieloma múltiplo (falsa 
macrocitose); Síndrome mielodisplásica; Anemia 
aplásica; Leucemias agudas. 
Tratamento 
Utiliza-se AF oral na dose de 1 a 5 mg/d, e espera-se 
resposta rápida, deverá ser continuado até a completa 
recuperação hematológica ou durante todo o período 
de aumento da demanda, quando for o caso. 
3.Anemia de doença crônica 
É a etiologia mais frequente de anemia entre indivíduos 
hospitalizados, pois a maioria das doenças sistêmicas 
crônicas associa-se a quadros de anemia leve ou 
moderada. Nessa condição, há resposta hematológica 
insuficiente perante as injúrias sistêmicas dos mais 
variados tipos, como inflamação, infecção, trauma, 
neoplasia, hepatopatia alcoólica, insuficiência cardíaca 
congestiva, diabetes, trombose, doença pulmonar 
obstrutiva crônica, insuficiência renal, entre outros. 
A hepcidina tem sua liberação aumentada diante de 
quadros infecciosos e inflamatórios, particularmente 
com liberação de interleucina 6 (IL-6). Tal proteína 
provoca a retenção do ferro dentro dos macrófagos, 
impedindo o retorno do ferro estocado à circulação e 
bloqueando também a passagem daquele presente nos 
enterócitos para a circulação (inibe a ferroportina), os 
quais perdem esse metal ao sofrerem a descamação 
fisiológica. 
 
Quadro laboratorial 
A anemia é de intensidade variável. Muitos pacientes 
apresentam valor de Hb entre 10 e 11 g/dL. A 
prevalência e a severidade estão relacionadas ao 
estágio da doença de base e à idade do paciente. 
A morfologia eritrocitária é normocítica/ 
normocrômica, e a contagem reticulocitária está 
diminuída. 
Substâncias que sugerem atividade inflamatória 
elevada, como a proteína C reativa, velocidade de 
hemossedimentação e fibrinogênio, podem estar 
elevadas. Ferro sérico baixo, às vezes chegando a níveis 
mínimos. 
Diagnóstico diferencial: anemias secundárias às 
doenças endócrinas graves: hipotireoidismo, 
hiperparatireoidismo, insuficiência adrenal e mesmo 
pan-hipopituitarismo, talassemia, anemia 
sideroblástica, deficiência de cobre, intoxicação por 
chumbo e hemoglobinopatia C. 
Tratamento 
Na anemia de doença crônica, o tratamento deve ser 
da doença de base em si, uma vez que a anemia 
geralmente é discreta e não necessita ser tratada. 
Sangramento, deficiência de vitamina B12, folato e 
ferro devem ser corrigidos, caso presentes. 
A EPO recombinante injetável, indicada a pacientes 
com Hb < 10 g/dL, apresenta boa resposta em 40 a 80% 
dos casos. O nível sérico de EPO < 500 UI/L é um bom 
preditor de resposta. 
Deve-se fazer reposição de ferro oral concomitante 
para manter a ferritina > 100 ng/dL e a saturação de 
transferrina > 20%. 
4.Anemia da insuficiência renal crônica 
Na IRC, o grau de anemia é proporcional ao grau de 
insuficiência renal, de modo que aproximadamente 
90% da população com clearance de creatinina < 25 a 
30 mL/min apresenta anemia, muitas vezes, com valor 
de hemoglobina (Hb) < 10 g/dL. A anemia pode, ainda, 
surgir mesmo com menores valores de creatinina, 
como 2 mg/dL. 
No paciente com IRC, a anemia contribui para a piora 
dos sintomas relacionados à diminuição da função 
renal, como fadiga, depressão, dispneia e alteração 
cardiovascular. 
Na avaliação laboratorial, encontra-se anemia 
normocrômica e normocítica leve, na maioria dos 
casos, com Hb em torno de 9 a 10 g/dL, com 
reticulócito normal ou diminuído. Deve ser feita a 
dosagem do perfil completo de ferro ao diagnóstico da 
anemia e na monitorização durante todo o tratamento. 
O tratamento é feito com a reposição de EPO 
recombinante, na dose de 150 UI/kg SC, 3x/sem. O 
valor-alvode Hb desejado com o tratamento é de 10 a 
12 g/dL. 
Recomenda-se a reposição de AF e ferro, com controle 
periódico do perfil deste, que deve manter valores de 
ferritina entre 200 e 500 µg/L e/ou saturação de 
transferrina entre 20 e 50%. 
5.Anemias sideroblásticas 
As anemias sideroblásticas, congênitas ou adquiridas, 
compõem um grupo heterogêneo de doenças nas quais 
há o comprometimento da síntese de Hb, em virtude 
da falha na síntese de protoporfirina, que, junto ao 
ferro, forma o núcleo heme da Hb. 
A anemia sideroblástica hereditária mais comum é 
ligada ao X, de baixa incidência e de manifestação 
precoce. 
As formas adquiridas são mais comuns e ocorrem por 
alcoolismo, toxicidade por drogas (cloranfenicol e 
agentes antituberculose), intoxicação por chumbo, 
deficiência de cobre e, mais frequentemente, como 
manifestação de uma desordem medular (clonal) em 
célula-tronco hematopoética, a mielodisplasia ou 
síndrome mielodisplásica, capaz de evoluir para 
leucemia aguda. 
Não há sintomas clínicos além dos relacionados à 
anemia, que geralmente é moderada, com níveis de Hb 
entre 7 e 9 g/dL. O diagnóstico é feito por meio do 
exame da medula óssea, que mostra sinais de 
eritropoese ineficaz e deficiência na maturação 
citoplasmática. A coloração de ferro medular pelo 
corante azul da Prússia, ou coloração de Perls, mostra 
aumento generalizado nos depósitos de ferro. 
Em algumas situações, podem-se encontrar 
sideroblastos “em anel” (depósitos de ferro ao redor do 
núcleo do eritroblasto). Os níveis séricos de ferro e 
ferritina e a saturação de transferrina estão elevados, 
revelando a sobrecarga daquele. 
A anemia aparece nos primeiros meses de vida; pode 
haver esplenomegalia. Apresenta microcitose e 
hipocromia, devendo haver diferenciação da anemia 
ferropriva e das talassemias. 
Adquirida: Tende a ser macrocítica, com subpopulação 
microcítica. Pode apresentar leucopenia e/ou 
plaquetopenia. No caso da intoxicação por chumbo, o 
pontilhado basófilo eritroide é característico, e os 
níveis séricos desse metal estão acima do normal. 
Tratamento 
O tratamento é dependente da causa-base. Quando a 
etiologia é secundária ao uso de drogas, a retirada 
delas é suficiente. Na intoxicação por chumbo, está 
indicada a quelação do metal pesado. Na deficiência de 
cobre, deve ser feita a suplementação do metal. No 
alcoolismo, deve ser orientada a suspensão da ingesta 
alcoólica e feita suplementação vitamínica com AF e 
vitamina B6.