Resumo Traumas e Emergencias no Idoso

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Traumas e Emergências no Idoso
Introdução
Os principais agravos à saúde responsáveis pelo atendimento de emergência de idosos são divididos em dois grandes grupos: os traumas e as emergências clinicocirúrgicas.
Avaliação clínica na emergência
Pacientes idosos tendem a não ser triados adequadamente e sua gravidade clínica pode ser subestimada.
O paciente geriátrico tende a ter menor reserva fisiológica, especialmente relacionada a síndrome de fragilidade, e frequentemente apresenta multimomorbidade e polifarmácia, representando paciente com maior complexidade para o manejo clínico.
Atenção para anamnese completa. 
Razões para subtriagem de idosos em ambiente de emergência: 
*Fatores fisiológicos e farmacológicos podem mascarar mudanças dos sinais vitais *Apresentação clínica com sintomas inespecíficos 
*Anamnese incompleta ou falta de informação sobre o estado cognitivo basal *Desconhecimento de problemas médicos anteriores 
*Subestimar sinais e sintomas relacionados com maior risco (como dor abdominal)
Os profissionais de emergência devem ser capazes de reconhecer a apresentação atípica da doença em idosos. 
Ter um alto índice de suspeição de que sintomas aparentemente inocentes podem ser a apresentação de uma patologia subjacente grave.
Os sinais vitais podem ser alterados por morbidade preexistente ou uso de medicações.
Atenção para a interferência do declínio das capacidades fisiológicas de pacientes idosos.
A temperatura corporal costuma estar normal na maioria dos pacientes, mesmo quando em situação de extrema gravidade.
A hipertermia ou a hipotermia se associa a pior prognóstico em idosos com doença aguda.
O nível de consciência medido pela escala de coma de Glasgow pode sofrer interferência de déficit cognitivo ou sensorial (visão e audição).
Estertores finos nas bases pulmonares (resultado de atelectasia por hipoinsuflação fisiológica) ou redução difusa do murmúrio vesicular de forma simétrica, podem não refletir alguma anormalidade.
Frequência respiratória anormal, seja taquipneia ou bradipneia, e respiração com padrão de Cheyne-Stokes também têm valor prognóstico e denota quadros graves.
Mesmo em quadros graves, pode não haver sinais de peritonite ao exame do abdome.
O toque retal é imprescindível nos casos de distensão abdominal no idoso.
Trauma no idoso
Trauma é a quinta maior causa de morte entre os idosos, 2 vezes maior que nos jovens.
Trauma é mais comum em mulheres idosas que apresentam multimorbidade e sinais de fragilidade.
LEMBRETE: Nos idosos há menor reserva cardíaca e menor resposta a catecolaminas, perda de massa renal e diminuição da taxa de filtração glomerular, menor elasticidade pulmonar e redução da capacidade vital, tendência à perda de força, à alteração de equilíbrio e a alterações sensoriais.
O principal fator relacionado com o aumento de morbimortalidade em idosos acometidos de trauma parece ser a síndrome de fragilidade.
Conceito de Fragilidade - se caracteriza como uma baixa reserva funcional com quebra da homeostase após evento estressor.
Lembrar do Trauma Specific Frailty Index. Trata-se de um instrumento de 15 itens que dicotomiza o indivíduo enquanto frágil ou não frágil idealizado em língua inglesa e ainda sem validação para o Brasil.
Sugere-se o uso da escala FRAIL por sua aplicabilidade mais fácil no ambiente de emergência. Cada condição presente conta-se um ponto:
O principal mecanismo de trauma em idosos é a queda.
Acidentes de trânsito são o segundo mecanismo de lesão mais comum entre pacientes idosos.
Em decorrência de uma possível vulnerabilidade, sempre deve-se suspeitar de maus tratos quando houver história pouco convincente ou mecanismos de trauma incompatíveis com os achados clínicos.
Manejo inicial no idoso acometido de trauma
A avaliação inicial segue o mesmo protocolo para indivíduos jovens, proposto pelo ATLS, com adoção da avaliação pelo mnemônico ABCDE:
A – Avaliação das vias respiratórias e proteção cervical
B – Respiração (breath)
C – Circulação
D – Avaliação neurológica (disability)
E – Exposição
Idosos podem ter reflexos menos pronunciados de proteção de vias respiratórias.
Podem apresentar ainda resposta taquicárdica reflexa pouco evidente, seja pela menor resposta a catecolaminas, seja por uso de simpaticolíticos (como os betabloqueadores).
A avaliação geriátrica ampla realizada de forma breve e direcionada deve ser aplicada em idosos acometidos de eventos traumáticos.
Caso haja indicação de intubação utilizar 50% das doses de sedativos (como benzodiazepínicos e etomidato). Cuidado com o uso de quetamina por ter menor clearance entre idosos. Sugere-se também tal redução para os opioides (morfina, fentanila, alfentanila e remifentanila).
Sugere-se aumentar o grau de suspeição de complicações relacionadas ao trauma nos idosos para realização de exames complementares de imagem (radiografias, tomografias computadorizadas [TC] e ultrassonografias [USG]).
Manejo per-operatório
Deve ter sua terapêutica individualizada a depender do status clínico e das comorbidades.
*Checar os medicamentos em uso para avaliar a reversão de efeitos (como anticoagulantes) ou os que preferencialmente devem ser mantidos (como betabloqueadores, ácido acetilsalicílico e estatinas em pacientes com DAC).
*Preferencialmente utilizar anestésicos de curta duração para evitar complicações (alteração do estado mental, risco de broncoaspiração e delirium).
*Controle de dor, respeitando a queixa do paciente e utilizando avaliação diária com escalas específicas. Minimizar o uso de opioides (risco de sonolência, constipação intestinal, hiponatremia, delirium). No entanto, devem ser utilizados sempre que necessários, na menor dose possível.
*Atenção para sinais de delirium, pesquisa de fatores precipitantes (dor, infecção, constipação intestinal, distúrbios eletrolíticos) e adoção de terapia adequada, dando preferência para medidas não farmacológicas.
Traumatismo cranioencefálico
A idade isoladamente não deve ser utilizada para guiar terapêutica. Deve-se avaliar o grau de independência e funcionalidade antes do evento.
O objetivo inicial no manejo do TCE é a prevenção de lesões cerebrais secundárias (ênfase em perfusão e oxigenação).
Sempre devem ser pesquisados sinais de hipertensão intracraniana, como a síndrome de Cushing, cuja tríade completa (nem sempre presente) é composta de HAS, bradicardia e arritmia respiratória.
A realização de TC de crânio deve ser sempre considerada, especialmente se houver história de alteração do estado mental.
Em idosos a complicação por sangramento mais comum é o hematoma subdural, enquanto o epidural é mais comum entre pacientes jovens.
Pacientes que na Escala de Coma de Glasgow contam com oito pontos ou menos são considerados casos graves.
A avaliação por neurocirurgião deve ser aventada nas seguintes condições:
■ Confusão mental por mais de 4 horas 
■ Escala de Coma de Glasgow com 8 pontos ou menos 
■ Piora da pontuação na Escala de Coma de Glasgow 
■ Surgimento de sinais neurológicos focais 
■ Episódios convulsivos sem recuperação completa 
■ TCE penetrante 
■ Perda de líquido cefalorraquidiano 
■ Sinais de hematomas intracranianos na TC 
■ Sinais de hipertensão intracraniana e risco de herniação cerebral.
A terapia profilática com anticonvulsivantes não parece ter efeito de proteção para convulsões a longo prazo. Opções terapêuticas são fenitoína e levetiracetam. sugere-se o levetiracetam (500 a 1.000 mg, em duas tomadas) por 7 dias após o TCE.
Trauma e fratura de fêmur
Na maioria das vezes é decorrente de queda da própria altura entre idosas. A mortalidade é de cerca de 10% no primeiro mês após o evento e 30% após 1 ano.
Cerca de metade dos pacientes não recupera o status funcional prévio.
O tratamento é cirúrgico e deve idealmente ser instituído nas primeiras 24 a 48 horas após o evento, sob risco de maior morbimortalidade. Mesmo em pacientes de alto risco o procedimento deve ser realizado o mais precocemente possível.
O membro acometido apresenta encurtamento e rotação externa (ponta do pé apontando para lado acometido).O controle de dor é essencial nestes pacientes, sendo o uso de opioides a primeira linha terapêutica.
A fratura pode ser classificada como intracapsular (cabeça e colo de fêmur) ou extracapsular (intertrocantérica e subtrocantérica).
Em cerca de 90% dos casos, a fratura se localiza no colo femoral ou na região intertrocantérica.
A instituição de cirurgia precoce (nas primeiras 48 horas) está relacionada com menor incidência de pneumonia, úlceras por pressão, infecção de trato urinário (ITU), trombose venosa profunda, AVE e delirium.
Após a abordagem cirúrgica deve-se instituir reabilitação e avaliar deambulação precoces (entre 36 e 48 horas após o procedimento).
IMPORTANTE: Pacientes acometidos de fratura após trauma de baixo impacto devem ser considerados como portadores de osteoporose e, por este motivo, devem ser encaminhados para realização de densitometria óssea e avaliado o início de terapia específica.
Quedas
Cerca de um terço sofre pelo menos uma queda ao ano, na maioria das vezes na própria residência. Entre os octogenários esta incidência chega a 50%.
O mecanismo mais frequente é a queda da própria altura em uma superfície nivelada. A complicação mais comum é a lesão ortopédica (fratura de quadril ou de osso longo).
Sempre deve-se pesquisar potenciais patologias como: infecção, distúrbios hidreletrolíticos, hipoglicemia, alterações cardiovasculares (arritmias, hipotensão postural, síndrome coronariana aguda [SCA], tromboembolismo pulmonar), déficit de força, anormalidades neurossensoriais (visão, propriocepção, vestibulopatias) e hipoglicemia.
Para rastreamento e prevenção de quedas é sugerido a realização de três perguntas na avaliação geriátrica: 
■ Houve duas ou mais quedas nos últimos 12 meses? 
■ Paciente chega com história de queda aguda? 
■ Há dificuldade para marcha ou equilíbrio?
O rastreio deve ser feito também na avaliação física: uso do timed-up and go, manobras de equilíbrio (posição de tandem, semitandem) e de senta-levanta.
Hipotermia
Os tremores podem estar ausentes em idosos com hipotermia, mesmo com temperaturas acima de 32°C.
A hipotermia pode ser definida pela diminuição da temperatura corporal central abaixo de 35°C, sendo considerada leve se variar entre 32° e 35°C, moderada entre 28° e 32°C e grave quando abaixo dos 28°C.
O padrão-ouro para medida da temperatura central é pela temperatura de artéria pulmonar, no entanto, por ser invasiva, pode precipitar arritmias.
A medida da temperatura oral deve ser utilizada apenas para afastar hipotermia, já que tende a ser menor do que a temperatura central. O mesmo se observa na medida da temperatura axilar.
A hipotermia tem como causa primária principal a exposição prolongada e acidental ao frio ou à umidade.
Dentre as causas secundárias temos:
■ Alteração na termorregulação: AVE, disfunção hipotalâmica, neoplasia, doença de Parkinson, hemorragia subaracnóidea, toxinas, neuropatia, transecção de medula 
■ Menor produção de calor: cetoacidose (diabética e alcoólica), hipoadrenalismo, hipoptuitarismo, hipotireoidismo, acidose láctica, hipoglicemia, desnutrição, extremos de idade, tremor insuficiente, inatividade 
■ Aumento da perda de calor: queimados, indução de vasodilatação (neuropatias periféricas, lesões medulares), medicamentos (betabloqueadores, clonidina, neurolépticos, anestésicos, psicotrópicos), álcool, infusão de soluções geladas, carcinomatose, trauma multissistêmico, infecções graves e sepse.
Dentre as complicações relacionadas à hipotermia se encontram: rabdomiólise, pancreatite, lesão renal aguda, edema pulmonar, choque circulatório, parada cardiorrespiratória e morte.
Os achados eletrocardiográficos mais característicos são bradicardia, aumento dos intervalos PR e QT, aumento da duração de QRS, alterações de repolarização e arritmias ventriculares (inclusive fibrilação ventricular) e atriais. 
Também podem ser encontradas ondas de Osborne (elevação do ponto J ou elevação de 1 mm no final do complexo QRS em dois batimentos consecutivos).
A evolução para parada cardiorrespiratória pode ocorrer e recomenda-se manter medidas de reanimação cardíaca até o controle de temperatura corporal (como relata o aforisma “no one is dead until warm and dead” (“ninguém está morto até que esteja morno e morto”, tradução livre).
Se houver sinais de ritmo chocável não realizar mais do que três desfibrilações até temperatura acima dos 30°C, evitar o uso de epinefrina ou outras medicações até que a temperatura atinja 30°C ou mais.
Hipertermia
Diferente da febre, não há alteração no centro termorregulatório do hipotálamo.
A hipertermia é caracterizada pela elevação descontrolada da temperatura corporal e que ultrapassa a capacidade corporal de dissipar calor.
A principal causa primária do aumento da temperatura corporal se dá por exposição a ondas de calor em decorrência de alterações climáticas e elevação da temperatura média do planeta.
Na população idosa há aparente maior risco de mortalidade entre as mulheres
Dentre as causas secundárias destacam-se: atividade física, síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica, síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia, hipertemia induzida por anestésicos inalatórios, endocrinopatias e distúrbios do sistema nervoso central (SNC).
Na população geriátrica, há ainda a queda da efetividade hipotalâmica para o controle da temperatura corporal e diversas medicações podem dificultar este papel: atropina e outros anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, lítio, difenidramina, hidroclorotiazida, furosemida, haloperidol, ciclobenzaprina, carbamazepina, tramadol, levotiroxina.
Simpaticomiméticos e agentes serotoninérgicos podem provocar o aumento da temperatura.
Clinicamente o paciente pode apresentar sinais de desidratação (perda do turgor cutâneo, hipotensão postural, cãibra, náuseas, fraqueza muscular), aumento da resposta autonômica simpática (taquicardia, sudorese, pele quente, flushing) e alterações confusionais (desorientação, tontura).
Seus achados eletrocardiográficos incluem taquicardia sinusal, elevação de segmento ST, inversão de onda T e prolongamento de intervalo QT.
Emergências clínicas
Doenças cardiovasculares
Idosos podem apresentar sintomas atípicos e achados de eletrocardiograma (EGC) inespecíficos. o diagnóstico e o manejo da SCA em idosos é semelhante ao de pacientes mais jovens. O ECG continua sendo importante no diagnóstico de SCA e deve ser realizado em até dez minutos após a apresentação. Os marcadores bioquímicos fornecem informações úteis no diagnóstico e prognóstico de SCA ( CK MB e Troponina).
A ICC descompensada é a razão mais comum de admissão hospitalar na população geriátrica.
A variável idade é fator independente de pior prognóstico na ICC, assim como a disfunção ventricular.
A utilização do BNP pode facilitar o diagnóstico precoce de ICC reduzindo o tempo de hospitalização e a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva.
Dissecções de aorta são raras, mas de risco cardiovascular extremamente elevado. O pico de incidência é em adultos com idade entre 60 e 80 anos de idade.
Embolia pulmonar (EP) é comum na população geriátrica e frequentemente subdiagnosticada. Pacientes idosos são menos propensos a apresentar dor torácica e tem maior chance de apresentar sintomas inespecíficos, como síncope.
Delirium
O delirium é um estado confusional agudo cuja ocorrência está relacionada com diminuição da reserva funcional da rede neuronal.
Para a sua fisiopatologia considera-se ocorrer um desequilíbrio na neurotransmissão colinérgica (tendendo à diminuição) e na dopaminérgica (tendendo ao aumento).
Podem ser de diversas naturezas como: infecções, distúrbios hidreletrolíticos, medicação, traumas, síndromes coronarianas, febre, dor, constipação intestinal, retenção urinária.
Caracteriza-se por: 
■ Acometimento agudo (horas a dias) 
■ Curso flutuante (podendo estar mais exacerbado no final da tarde e à noite) 
■ Dificuldade para concentração e manutenção de foco, além de distrabilidade 
■ Alteração donível de consciência.
O paciente pode ter apresentação hipoativa (alentecimento do processamento mental- pior prognóstico) ou hiperativa (agitação e agressividade).
Para o diagnóstico sugere-se a aplicação do instrumento denominado Confusion Assessment Method (CAM) que é caracterizado por quatro critérios, sendo os dois primeiros obrigatórios, acompanhado pelos critérios três ou quatro.
As principais medidas para a prevenção são de cunho não farmacológico.
Deve-se identificar as causas potencialmente relacionadas ao quadro (principalmente dor, uso de dispositivos invasivos, constipação intestinal, retenção urinária e medicação) e instituir terapia específica.
O haloperidol é bem estudado e ainda é a primeira linha de tratamento, apesar de evidências para o uso de neurolépticos atípicos (como a quetiapina, risperidona e olanzapina).
Os benzodiazepínicos devem ser evitados, mas são indicados nos quadros de abstinência alcoólica ou abstinência dos próprios benzodiazepínicos.
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