displasia de desenvolvimento de quadril

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Displasia de desenvolvimento de quadril
 Vitoria e Duda - T7
discussão
· displasia: mal desenvolvimento, desordem de crescimento (cresce errado)
· o quadril (osso) precisa de estímulo para se desenvolver, ele cresce conforme o estímulo que dê para ele, e cresce de forma simétrica
· se tem alteração no estímulo, cresce de forma displásica 
· 90% acontece do lado esquerdo 
· 8% acontece bilateral 
· 2% acontece do lado direito 
· tem o quadril normal ou o quadril em risco 
quadril em risco de displasia:
· instável:
· pode sair, o estímulo não é constante
· subluxado 
· está parcialmente para fora
· luxado
· totalmente para fora
fatores de risco:
· fator intra útero: oligoidrâmnio, bebê grande, apresentação pélvica, gestação gemelar
· mecânico: atitude fetal (em flexão)
· progesterona: aumenta o líquido sinovial, e deixa o ligamento mais flexível 
· fator extra útero: parto distócico, cuidado da família
· fator genético: acontece mais em meninas, caucasianos
diagnóstico
sinais clínicos
· RN: assimetria das pregas, discrepância aparente. sinal de clisick 
· manobras: 
· ortolani: redutora de luxação (faz primeiro) - flete, abduz, roda e empurra - busca reduzir a luxação 
· barlow: provocativa de luxação - flete, roda interno e empurra para trás 
· 6 meses: 
· teste de galeazzi
· teste e marcha de trendelenburg: futuramente o quadril cresce displásico, e tem encurtamento do glúteo médio
· o ombro sobe do lado afetado para tentar compensar o quadri 
· quadril cai do lado bom (o lado que não está testando)
imagens
· padrão ouro do RN: ultrassom 
· mede o grau de cobertura da cabeça - acetábulo ósseo e cobertura cartilaginosa
· ângulos de graff 
· normal: alfa ser menor que 65, e beta maior que 55
· raio X: ainda não aparece no RN, começa aparecer no primeiro mês do bebê
· cabeça do fêmur: Q ínfero medial: normal 
· cartilagem trirradiada 
· colo do fêmur
tratamento
· antes dos 3 meses: 
· suspensor do quadril (pavlik), pode ser estendido até os 6 meses
· tempo de tratamento é 6 meses
· 3 a 6 meses: 
· pavlik (suspensor) ou gesso PP por 6 meses
· se não der certo faz cirurgia 
· 6 meses a 2 anos: 
· GPP
· mais velho: 
· prótese
DDQ
· displasia do desenvolvimento do quadril” (DDQ) é uma expressão genérica que descreve um espectro de anormalidades anatômicas do quadril, as quais podem ser congênitas ou de desenvolvimento após o nascimento
· a DDQ manifesta-se de várias formas, dependendo do grau de deslocamento, da idade do paciente no diagnóstico e no tratamento ou, ainda, da condição do quadril, se é instável, displásico, subluxado ou luxado
· a displasia implica progressiva deformidade do quadril, em que o fêmur proximal, o acetábulo e a cápsula são defeituosos
· a luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-natal), no nascimento (perinatal) ou depois dele (pós-natal)
· os achados clínicos e radiográficos, assim como as modificações patológicas, dependem do tempo de deslocamento
· a luxação do quadril é dividida em três grandes categorias: 
· a teratológica, que ocorre antes do nascimento e envolve graves deformidades do acetábulo, da cápsula e do fêmur proximal, associada a outras malformações, como mielomeningocele, artrogripose múltipla congênita, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas
· a neurológica, em decorrência dos desequilíbrios musculares pós-natais, como na paralisia cerebral
· e a típica, que ocorre em crianças normais
etiologia
· as causas da DDQ são multifatoriais, mas as mais importantes são hiperlassidão ligamentar, excessiva anteversão femoral, anteversão e/ou deficiência acetabular e má posição intrauterina
· em recém-nascidos, a suspeita de DDQ costuma ser alta nas seguintes situações:
· a) existir história familiar
· b) ocorrer oligoidrâmnios
· c) for o primeiro filho e do sexo feminino
· d) apresentar torcicolo, plagiocefalia, pé metatarso varo ou calcâneo-valgo, contratura em extensão dos joelhos ou outras deformidades
· e) tiver apresentação pélvica (aumenta a probabilidade de luxação em mais de 14 vezes no lactente a termo)
· a flexão do quadril, durante os últimos meses de gestação, nas posições pélvica ou cefálica, aliada à frouxidão ligamentar, pode evoluir para displasia residual ou subluxação, mostrando que essa posição é importante como causa de displasia do desenvolvimento do quadril
· na posição pélvica, o fêmur do feto em flexão e rotação externa pode ser forçado para fora do acetábulo, predispondo a criança a nascer com o quadril instável, subluxado ou luxado
diagnóstico clínico
· o diagnóstico varia de acordo com a idade da criança, o grau de deslocamento da cabeça femoral (instável, subluxação ou luxação) e quanto à condição do deslocamento, se pré-natal, perinatal ou pós-natal
· nos recém-nascidos e lactentes, a atitude em flexão dos quadris é fisiológica
· a flexão ao nascimento é de cerca de 28°, diminuindo progressivamente até os 6 meses
· quando o membro assume uma atitude em extensão, deve-se suspeitar de uma luxação do quadril
· além disso, a assimetria das pregas glúteas, denominada sinal de Peter Bade, é outro sinal indireto da mesma afecção; entretanto, 30% das crianças normais podem apresentar essa assimetria
do nascimento aos 6 meses
· toda a suspeita de DDQ ao nascimento e durante o primeiro ano de vida pode e deve ser diagnosticada de forma clínica e radiográfica
· no recém-nascido, o diagnóstico clínico de luxação do quadril é feito pelo teste de Ortolani, e o de instabilidade, pelo teste de Barlow
· contudo, antes de aplicar esses testes, é preciso examinar com cuidado, além dos sinais de risco, o quadril e os membros inferiores, em busca de outros aspectos sugestivos de DDQ, como:
assimetria de pregas nas coxas e poplíteas: 
· costuma acontecer no recém-nascido pela obliquidade pélvica, com contratura no quadril em abdução de um lado e em adução do outro, o que poderá estar comprometida
encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeazzi positivo)
· não é encontrado de modo habitual no recém-nascido, a não ser nos casos de deslocamento pré-natal (teratológica) ou no diagnóstico tardio, quando de uma luxação franca
· o exame deve ser feito com os quadris em posição simétrica
· quando o quadril estiver em abdução, o outro em adução parecerá mais curto
· o diagnóstico de fêmur curto congênito, nesses casos, não pode ser esquecido 
assimetria das pregas inguinais
· em geral, as pregas são simétricas, mas, quando a cabeça femoral está deslocada em posição posterior e cranial, podem estar assimétricas
· no lado afetado, a prega inguinal estende-se posterior e lateralmente em relação à abertura anal
· quando ambos os quadris estão deslocados, as pregas estão simétricas, mas estendem-se posterior e lateralmente à abertura anal
manobra de Ortolani
· os membros inferiores são segurados com as palmas das mãos, posicionando- se o polegar na face medial das coxas, o indicador e o dedo médio no trocanter maior
· a coxa examinada é fletida, depois é abduzida e sente-se uma pequena resistência do encontro da cabeça femoral contra o limbus; nesse momento, o terceiro dedo ou o indicador empurra o trocanter maior, reduzindo a cabeça femoral no acetábulo e produzindo o sinal do “clique” 
· a coxa é, então, aduzida e uma força na direção lateral é realizada com o polegar; a cabeça é novamente luxada e percebe-se o sinal do “clique”
manobra de Barlow 
· é classicamente descrita em dois tempos, no entanto, em geral utiliza-se a segunda fase para perceber se a cabeça femoral é ou não luxável
· sendo assim, a criança é posicionada na mesa de exame em decúbito dorsal com os membros inferiores em direção ao examinador, os quadris curvados a 90° e os joelhos totalmente flexionados
· aplica- se, então, uma força em direção posterior e lateral com o polegar, sendo possível, desse modo, deslocar ou não a cabeça do fêmur
de 6 aos 12 meses
· com o progressivo deslocamento posterolateral e cranial da cabeça femoral, aumentam as alteraçõesanatômicas na articulação
· contratura em adução do quadril: a abdução do quadril luxado é progressivamente limitada
· encurtamento aparente da coxa: sinal de galeazzi positivo
· postura em rotação externa do membro inferior: com o quadril e o joelho em extensão, o membro inferior fica posicionado em rotação externa
· assimetria das pregas glúteas: as pregas ficam assimétricas e são mais acentuadas na luxação unilateral
após marcha 
· somando-se aos achados descritos, a criança anda com claudicação por conta da fraqueza do glúteo médio e do encurtamento aparente do membro afetado
· em ortostatismo, apresenta lordose lombar excessiva, rotação externa do membro inferior, trocânter maior proeminente e sinal de Trendelenburg positivo 
· com o aumento da contratura em adução do quadril, ocorre geno valgo compensatório
diagnóstico por imagem 
· ultrassonografia: o quadril do recém-nascido é cartilaginoso, e a cabeça femoral não é visível ao raio X
· por isso, até os 6 meses de vida, é mais bem avaliado pela ultrassonografia, que identifica as estruturas cartilagíneas do acetábulo, da cabeça e do colo do fêmur
· dois métodos são usados para avaliar o quadril: o estático de Graf, que analisa o fêmur proximal e o contorno da pelve, e o dinâmico de Harcke, que emprega a ultrassonografia em tempo real, o que permite o exame dinâmico, com o quadril em movimento, fundamentando-se na reprodução das manobras de Barlow e Ortolani
· o método de Graf mede a displasia cartilagínea, e o de Harcke, a estabilidade do quadril
tratamento
· o suspensório de Pavlik (usa por 6 meses) é utilizado em quadris instáveis ou displásicos, podendo ser usado em crianças até os 3 meses de idade
· em crianças com quadris luxados e irredutíveis e naquelas com mais de 6 meses de vida, o tratamento torna-se mais complexo, e uma redução sob anestesia torna-se necessária, podendo ser associada à cirurgia para liberar ou facilitar o procedimento, nesses casos, é necessária a imobilização com aparelho gessado que englobe abdome/pelve e os membros inferiores e que deve ser usado por vários meses
· quando o diagnóstico é tardio, após o início da marcha, geralmente é necessária uma cirurgia mais complexa para reposicionamento da cabeça femoral
considerações finais
· a DDQ é uma doença de grande espectro de apresentação, o que pode dificultar seu diagnóstico
· portanto, além dos testes especiais no berçário, a criança deve ser examinada seriadamente durante seu acompanhamento pediátrico de rotina, observando- se os sinais que podem estar presentes durante cada fase do desenvolvimento
· em algumas situações, sobretudo em crianças com apresentação pélvica, com torcicolo congênito, deformidades nos pés e antecedente familiar, deve-se aplicar o exame seletivo ultrassonográfico
· quanto mais precoces forem o diagnóstico e a instituição do tratamento, maiores são as chances de bons resultados
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