Capitulo 18 - Piel

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Medicina Interna
Capitulo 18 – Piel
INTRODUCCIÓN
· La piel es el mayor órgano del cuerpo, su peso es de 3 a 4 kg (6-7% del peso corporal) y mide 2m2.
· Es la barrera para las sustancias exógenas, las lesiones físicas, químicas y patógenas, retiene agua y proteínas endógenas, regula la temperatura corporal y es el órgano sensorial donde se localizan 4 de los 5 sentidos. 
· La semiología de la piel comprende su estudio en totalidad: cuero cabelludo, los pliegues interdigitales, los submamarios, los retroauriculares, los interglúteos, el conducto auditivo externo, las uñas, la boca, el glande y la vulva y la porción externa del ano.
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO
El clínico general debe razonar su diagnóstico con los siguientes planteos:
- Identificación dela lesión elemental,
- Características individuales de la lesión y de toda la erupción, anotando sus observaciones.
- Auxilio con un libro de dermatología o un atlas que describa las dermatosis que se caracterizan esencialmente por esas lesiones.
ANAMNESIS
· Cuando un médico está frente a un paciente, lo primero a que presta atención es al estado de su superficie cutánea y de las mucosas.
· La técnica para obtener una historia clínica dermatológica es la misma que se hace para una historia convencional, sin embargo, conviene remarcar algunos aspectos más específicos:
Preguntas específicas acerca de la erupción cutánea:
¿cuándo comenzó?, ¿es continua o intermitente?
¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado?
¿Cuáles son los síntomas cutáneos predominantes?, ¿hay prurito o ardor o dolor?
¿Está acompañada por síntomas sistémicos (fiebre, astenia)?
• Es importante el interrogatorio dirigido a la historia farmacológica.
• Además, sobre antecedentes de alergias previas a medicamentos.
• La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades hereditarias (neurofibromatosis).
• La historia de exposición laboral y a productos químicos en ocasiones es Ja clave del diagnóstico.
• Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad infecciosa inusual.
• La historia sexual puede ser importante.
EXAMEN FÍSICO
El examen del paciente desnudo se facilita con una buena iluminación, variable en intensidad y ángulo, con luz natural o eléctrica “de día" y una temperatura agradable.
En los pacientes pudorosos se puede lograr el examen cutáneo total haciéndolos desvestir por partes, comenzando por el dorso, luego la parte anterior y después los miembros.
Las lesiones deben ser examinadas a ojo desnudo y con el auxilio de una lupa con una magnificación aproximada de 2,7. Es preciso palparlas y frotarlas.
El examen del paciente acostado y de pie permite acentuar algunas dermatosis con componente vascular.
La inspección comprende evaluar:
- la topografía de las lesiones (simetría, zonas expuestas a la luz solar);
- la distribución (localizada-generalizada, agrupada-lineal, confluente o herpetiforme);
- las formas (redondeada, oval, anular, circinada, policíclica, sésil, pediculada o umbilicada );
- el tamaño, bordes, contornos, limites, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudopolimorfo).
La palpación proporciona una información muy útil acerca de la profundidad de las lesiones, su textura, extensión y fijación hacia estructuras subyacentes.
LESIONES ELEMENTALES
Comprenden una serie de lesiones que por su presentación se pueden clasificar en:
- Primarias: cuando aparecen sobre piel sana.
- Secundarias: cuando asientan sobre piel previamente lesionada.
- Combinadas: cuando en una misma enfermedad se asocian las dos anteriores.
Lesiones elementales primarias
Mácula: es una mancha donde se visualiza un cambio de coloración sin que haya alteraciones en el relieve. Las alteraciones se pueden producir a nivel vascular cutáneo o por depósitos de sustancias pigmentarias en la epidermis o en la dermis. Por esa razón se las divide en máculas vasculares y máculas pigmentarias. La diferencia semiológica entre una mácula vascular y una pigmentaria es que, al realizar la vitropresión, esta última no desaparece.Telangiectasias en los membros inferiores
Eritema posterior a la exposición solar
Cuando el eritema cubre grandes extensiones de la piel, se lo denomina exantema. El exantema puede ser morbiliforme (tiene zonas de piel sana dentro del eritema) y escarlatiniforme (toda la piel está comprometida en la zona del eritema). El enantema es la localización mucosa del eritema.
Pápula: es una elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, tamaño pequeño (< 0,5 cm de diámetro) y superficial. Su resolución es espontánea y no deja cicatriz.
Dibujo esquemático de pápulas
Dermica
Folicular
Epidermica
Dermoepidérmica
Placa: es similar a la pápula, pero de tamaño mayor (0,5-1 cm) y con infiltración. Predomina la extensión en superficie y no la profundidad.
Vegetación: constituye una proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por encima del nivel de la piel Ejemplo: condilomas acuminados. La verrugosidad es una vegetación con un aumento de la capa córnea. Ejemplo: verrugas vulgares.
Nódulo: es una lesión de consistencia sólida, mayor de 0,5-1cm y de localización profunda (hipodermis). Predomina la profundidad y no la extensión. Son más palpables que visibles. Ejemplo: eritema nudoso.
Tubérculo o nódulo superficial: tienen consistencia sólida y son circunscritos. Se ubican semiológicamente entre las pápulas y los nódulos. Están localizados en la dermis. No se resuelven en forma espontánea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. Pueden ser agudos o crónicos. Ejemplo: forúnculo y lepra lepromatosa.
Gomas: constituyen una variedad do nódulos. Su evolución consta do 4 períodos: crudeza, reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación cicatrizal. Ejemplos: escrofulodermia, gomas de las micosis profundas.
Tumor: es una neoformación NO inflamatoria, superficial o profunda, de tamaño variable, de consistencia sólida o de contenido líquido, con tendencia a persistir y crecer indefinidamente. Ejemplos: epitelioma basocelular, quiste epidérmico.
Vesícula: cavidad de contenido líquido y de pequeño tamaño (<5 mm). Son multitabicadas y están situadas en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. Su mecanismo de formación puede ser:
- Espongiosis: edema intercelular. Ejemplo: eccema.
- Degeneración baIonizante y reticular: las cédulas se hinchan y se separan unas de otras. Ejemplo: herpes zoster.
Ampolla: cavidad de contenido líquido, de mayor tamaño (> 5mm). Son uniloculares y se encuentran en la epidermis. Su contenido puedo ser seroso, hemorrágico o purulento. Se Forman por 2 mecanismos:
- Despegamiento superficial (subcórneo). Ejemplo: impetigo.
- Despegamiento profundo (subepidérmico). Ejemplo: dermatitis herpetiforme.
- Acantólisis (pérdida de las uniones intercelulares). Ejemplo: pénfigo.
Pústula: elevación circunscrita de la piel, con contenido purulento desde su inicio. Puede ser folicular (osteofoliculitis) y no folicular. Ejemplos: psoriasis pustulosa, farmacodermia pustulosa.
Escamas: laminillas de la capa cornea que se desprenden espontáneamente de la superficie cutánea. Ejemplo: ictiosis.
Queratosis: lesión de consistencia sólida, circunscrita, donde el
engrosamiento de la piel se hace a expensas de su capa córnea (hiperqueratosis).Ejemplo: callosidades, queratodermia.
Lesiones elementales secundarias
Escamas: Las escamas que aparecen en Ja evolución de otra lesión primaria se consideran escamas secundarias. Ejemplo: eccema crónico
Costra: Es el resultado de la desecación de una secreción (suero, pus o sangre). Ejemplo: costras melicéricas del impétigo.
Escara: Es una formación de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco y que tiende a ser eliminado. Ejemplo: alteraciones vasculares.
Fisura o grieta: Solución de continuidad lineal sin pérdida de sustancia. Ejemplo: fisura en el intertrigo.
Pérdida de sustancia
Comprende:
- Erosión o exulceración: pérdida superficial de sustanciaque no deja cicatriz. Ejemplo: rascado.
- Ulceración: pérdida de sustancia profunda que deja cicatriz. Puede llegar a la dermis y a la hipodermis. Ejemplo: prurigo biopsiante.
- Úlcera: ulceración de curso crónico. Ejemplo: úlcera venosa.
- Excoriación: es una pérdida de sustancia producida por el paciente con sus dedos, instrumental o traumática.
Atrofia: Disminución del espesor y de la elasticidad de la piel; esta se arruga con facilidad. Ejemplo; fisiológica (senil), patológica (estrías).
Esclerosis: Induración de la piel, con dificultad para su plegado y sin arrugas, Se adhiere a los planos profundos. Ejemplo: esclerodermia
Liquenificación: Aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado normal de la piel. Las lesiones denotan rascado. Ejemplo: eccema crónico
Cicatriz: Neoformación conjuntiva y epitelial que reemplaza a una pérdida de sustancia o sustituye a un proceso inflamatorio destructivo. Las cicatrices pueden ser:
- Normales.
- Viciosas: retraídas, hiperplásicas, adherentes.
- Queloides: cuando el tejido fibroso crece por fuera de los límites de la cicatriz inicial.
Las lesiones elementales por lo general se presentan asociadas o combinadas. Por ejemplo: eritematopaptilosas, eritematoescamosas.
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
Diascopia: para diferenciar una lesión purpúrica de una lesión vascular activa, la compresión firme con un portaobjeto o con el dedo provocara un blanqueamiento en la segunda.
Raspado metódico: en las lesiones eritematoescamosas, al curetear en forma suave y lenta se desprenden las distintas capas que facilitan su diagnóstico diferencial.
Fricción de la piel: se puede evaluar el dermografismo (formación de roncha) o el despegamiento ampollar (signo de Nikolski).
Punción: se realiza con una aguja estéril y sirve para diferenciar lesiones sólidas de otras ampollares.
Pruebas de sensibilidad: se usan en especial para evaluar la lepra.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Estudiomicológico.
- Biopsia cutánea para estudio histopatológico y de inmunofluorescencia.
- Exámenes de laboratorio general: análisis sanguíneos (evaluación de colagenopatías, procesos infecciosos).
- Estudios por imágenes: ecografía, radiografía.
- Deematoscopia: para visualizar nevos y otras lesiones pigmentadas.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON NEVOS
Los nevos son malformaciones circunscritas de los tegumentos, que pueden ser congénitos o adquiridos. La importancia de la evaluación correcta de un nevo es el diagnóstico diferencial con el melanoma maligno. 
Los parámetros clínicos de transformación maligna de una lesión pigmentaria son la variación o presencia de: (ABCDE)
- Asimetría,
- Bordesirregulares.
- Colorvariado,
- Diámetromodificado (crecimientodelalesión),
- Elevaciónenparte de Ja Jesión.
El control de los nevos deberá ser realizado por el dermatólogo 2 veces al año, antes y después del verano.
En los casos de gran cantidad de nevos de características atípicas, se aconseja realizar la extirpación de 1 o 2 lesiones para su estudio histopatológico.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON PRURITO
Puede ser localizado o generalizado. Por lo común el prurito localizado responde a una enfermedad dermatológica y el generalizado puede corresponder a una manifestación primaria de una enfermedad sistémica.
Anamnesis y examen físico
Algunas de las preguntas clave que deben hacerse al paciente son:
- ¿Hace cuánto tiempo tiene prurito? (días, semanas).
- ¿Qué sensación le despierta?, ¿quemazón, ardor?
- ¿Le pica en una zona en particular o es generalizado?
- ¿Alguien más de la familia o contacto cercano tiene prurito? Orienta hacia una escabiosis.
- ¿El prurito es continuo y no le permite conciliar el sueño?
- ¿Tiene alguna mascota en su casa? 
- ¿Está en contacto con plantas?
· El primer aspecto que se debe evaluar en un paciente con prurito es comprobar la presencia o ausencia de lesiones cutáneas. 
· Se deberá evaluar la posibilidad de una enfermedad sistémica. Sin embargo, la ausencia de lesiones cutáneas no excluye el diagnóstico de enfermedades dermatológicas. Otras veces. Las lesiones son transitorias, como en la urticaria, y el prurito es constante.
· El patrón temporal del prurito es importante. El prurito nocturno es característico de la sarna, y el diagnóstico se realiza al comprobar las lesiones características como los nódulos, los surcos en los espacios interdigitales y las lesiones papulosas en las axilas, los pezones, el pene, las muñecas y el pliegue subglúteo. El prurito generalizado que aparece después del baño se ve muy a menudo en pacientes con policitemia vera. El prurito constante diurno y nocturno es característico del Iinfoma de Hodgkin. En este caso el examen físico estará dirigido a la búsqueda de adenomegalias.
· La periodicidad de la aparición del prurito también, por ejemplo, La xerosis cutánea es más manifiesta en otoño e invierno.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON EXANTEMA
La presentación de un paciente con lesiones eritematosas confluentes en el tronco puede adoptar en general dos patrones:
- exantema morbiliforme, cuando hay espacio de piel sana, y
- exantema escarlatiniforme, cuando toda la superficie cutánea está comprometida.
· La anamnesis es importante, por ejemplo, la previdencia estacional de ciertas enfermedades infectocontagiosas, la edad del paciente, el antecedente de viajes, la ingesta de medicamentos o la historia de reacciones previas similares.
· El primer paso del examen físico será determinar el grado de compromiso general del paciente y, fundamentalmente, si tiene fiebre o no.
· Si la signosintomatologfa está acompañada por adenopatías occipitales o retroaurículares, puede tratarse de una rubéola. Si el paciente tiene fiebre alta (mayor de 39 °C) y presenta lesiones en la mucosa yugal (manchas de Koplik), el diagnóstico es de sarampión. En cambio, si el exantema tiene aspecto escarlatiniforme, acompañado por faringitis y lengua aframbuesada, el diagnóstico clínico es de escarlatina.
· Los diagnósticos clínicos pueden confirmarse con estudios de laboratorio. Se puede solicitar la determinación de IgM o IgG para rubéola, sarampión, parvovirus B19, prueba de ELISA para HIV y serología para sífilis. También, realizar el hisopado de fauces y el dosaje de los títulos de antiestreptolisina O (confirma la escarlatina).
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