Avaliação inicial

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Avaliação inicial
Nesse momento inicial, caso o paciente ainda não esteja monitorizado, é imprescindível que isso seja feito. Deve-se lançar mão da monitorização com eletrocardiograma e da pressão arterial. 
É importante ainda que seja instalado acesso venoso periférico ou um acesso venoso central. São fundamentais para coletar exames e fazer medicação. 
Devem ser coletados alguns exames, como:
· Hemoglobina e hematócrito;
· INR;
· Tipagem sanguínea;
· Lactato;
· Gasometria arterial para avaliar o déficit de bases.
Caso a paciente em questão seja mulher e esteja em idade fértil, é importante também fazer a dosagem do beta-HCG.
Outras medidas de avaliação
É importante ainda verificar a presença de sinais vitais. Observe a:
· Pressão arterial;
· Frequência cardíaca e respiratória;
· Saturação de oxigênio.  
Verifique se o paciente está em choque hipovolêmico, que é uma emergência médica que pode levar à morte em poucos minutos. Você deve verificar a cor e a temperatura da pele (se está fria e pegajosa), a presença de sudorese, a presença de tontura ou confusão, entre outros sinais. É importante avaliar ainda o tempo de enchimento capilar prolongado, velocidade acelerada e amplitude de pulso reduzida. 
Identificação hemorragia e o manejo
O próximo passo é realizar a identificação da hemorragia, determinar a fonte e a extensão, se for possível. Alguns sangramentos podem ser visíveis e fáceis de identificar e fazer a contenção. Outros serão necessários lançar mão de alguns exames de imagem para auxiliar no diagnóstico. 
Hemorragias visível e externo
Todo sangramento visível deve ser contido de imediato. Caso a lesão tenha baixa extensão, a compressão direta deve ser realizada. Posteriormente pode ser utilizado um curativo compressivo para auxiliar no processo. Se a extensão for grande, pode ser aplicado um torniquete para ajudar no controle da hemorragia. 
Hemorragias internas
Existem algumas situações em que o sangramento será interno e de difícil localização. Em situações de traumas, é comum observarmos hemorragia nos seguintes órgão:
· Tórax
· Abdome
· Retroperitônio;
· Pelve;
· Ossos longos. 
Nesses casos, é importante fazer uso de exames de imagem para que se possa identificar o sangramento. A escolha de qual exame utilizar e qual região pesquisar vai depender da história clínica do paciente e dos seus antecedentes. 
Os exames mais utilizados são o Ultrassom e FAST à beira-leito e a radiografia. Pode-se ainda utilizar a Tomografia Computadorizada. 
O manejo 
Após a identificação e classificação da hemorragia, é importante realizar o tratamento e medidas para evitar que o sangramento continue. A depender do tamanho e local da lesão, medidas simples podem ser realizadas. Em casos mais graves, às vezes é necessário cirurgia. 
Como já foi falado, em casos de sangramentos visíveis e externos, é indicado a compressão o mais rápido possível. Após, em alguns casos será necessário fechar a ferida. Essa pode se dar por meio de curativos, fazer uso de clipes ou lançar mão de suturas. 
Em alguns casos também será necessário o uso de substâncias e medicamentos que auxiliem na contenção da hemorragia. 
Classificação da hemorragia
A classificação da hemorragia de acordo com o Advanced Trauma Life Support (ATLS) é baseada na quantidade de sangramento e na resposta do paciente à hemorragia. O ATLS divide a hemorragia em quatro classes:
1. Classe I: perda sanguínea até 15% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, cerca de 750 ml em um adulto saudável. Geralmente, a resposta do paciente é mínima e não há sinais ou sintomas evidentes de hipovolemia.
2. Classe II: perda sanguínea de 15% a 30% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, cerca de 750 ml a 1500 ml em um adulto saudável. O paciente pode apresentar taquicardia, hipotensão postural e diminuição da pressão arterial sistólica. A resposta do paciente pode ser normal, embora a taquicardia possa estar presente.
3. Classe III: perda sanguínea de 30% a 40% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, cerca de 1500 ml a 2000 ml em um adulto saudável. O paciente pode apresentar taquicardia acentuada, hipotensão e diminuição do débito urinário. A resposta do paciente pode ser pobre e a hipotensão pode se tornar mais grave.
4. Classe IV: perda sanguínea superior a 40% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, superior a 2000 ml em um adulto saudável. O paciente pode apresentar taquicardia grave, hipotensão persistente e diminuição significativa do débito urinário. A resposta do paciente é geralmente muito pobre e pode ocorrer choque hipovolêmico, insuficiência orgânica e morte.
A classificação da hemorragia de acordo com o ATLS é uma forma útil de avaliar a gravidade da hemorragia e guiar o tratamento. O tratamento específico dependerá da causa da hemorragia e da condição do paciente.
Ressuscitação e transfusão
Alguns pacientes são candidatos a receber transfusão maciça a depender do quadro clínico apresentado na admissão da sala de emergência, sendo guiados também por escores de risco, por exemplo, o escore ABC. 
Os indicadores para disparo de transfusão maciça incluem, mas não se limitam a: 
· Quadro de choque óbvio;
· Índice de choque > 1 ou variação de índice de choque ≥ 0,1;
· Ou se houver uma pontuação ABC ≥ 2. 
Escore ABC: quando transfundir?
O escore ABC é uma ferramenta utilizada para avaliar a necessidade de transfusão sanguínea em pacientes com hemorragia aguda. Ele leva em consideração três variáveis: o nível de consciência, a frequência respiratória e a pressão arterial sistólica. Cada uma dessas variáveis recebe uma pontuação, que é somada para obter o escore total.
O escore ABC é calculado da seguinte forma:
· Nível de Consciência (A): é avaliado utilizando a Escala de Coma de Glasgow (ECG). Para a pontuação, a ECG é dividida em três categorias: 15-13 pontos (pontuação 0), 12-9 pontos (pontuação 1) e 8-3 pontos (pontuação 2).
· Frequência Respiratória (B): é avaliada em respirações por minuto (RPM). Para a pontuação, a frequência respiratória é dividida em três categorias: <10 RPM ou >29 RPM (pontuação 2), 10-20 RPM (pontuação 1) e 21-29 RPM (pontuação 0).
· Pressão Arterial Sistólica (C): é avaliada em mmHg. Para a pontuação, a pressão arterial sistólica é dividida em três categorias: <70 mmHg (pontuação 2), 70-99 mmHg (pontuação 1) e ≥100 mmHg (pontuação 0).
A pontuação total do escore ABC varia de 0 a 6 pontos. Um escore de 0 a 2 pontos indica que a transfusão sanguínea não é necessária imediatamente. Um escore de 3 a 6 pontos indica que a transfusão sanguínea é necessária, especialmente se o paciente apresentar sinais de hipoperfusão tecidual.
Ressuscitação volêmica
A ressuscitação volêmica em hemorragia por trauma é uma etapa crucial no tratamento de pacientes com choque hemorrágico. O objetivo é restaurar o volume sanguíneo circulante e, consequentemente, a perfusão tecidual, reduzindo os riscos de complicações e morte.
A ressuscitação volêmica é realizada através da administração de líquidos intravenosos, como:
· Cristalóides: solução salina, Ringer lactato;
· Colóides: albumina, gelatina.
No entanto, o tipo e a quantidade de líquido a ser administrado devem ser cuidadosamente avaliados, pois a administração excessiva de líquidos pode levar a complicações como edema pulmonar e hipotermia. E, em alguns casos, pode até agravar o sangramento. 
Protocolo de ressuscitação volêmica para hemorragia
O protocolo atual de ressuscitação volêmica em hemorragia por trauma preconiza o uso da estratégia de “damage control resuscitation” (DCR), que consiste em:
1. Controle da hemorragia: a primeira etapa é o controle da hemorragia ativa, seja através de medidas cirúrgicas ou não-cirúrgicas, como compressão direta ou dispositivos de compressão externa.
2. Restauração do volume sanguíneo circulante: após o controle da hemorragia, é iniciada a ressuscitação volêmica com administração de líquidos intravenosos, preferencialmente cristaloides balanceados em uma proporção de 1:1 com hemoderivados, como plasma fresco congelado e concentrado dehemácias. Em casos de perda sanguínea maciça, pode ser necessário iniciar a transfusão de sangue precocemente.
3. Controle da coagulopatia: pacientes com trauma grave podem desenvolver coagulopatia secundária à perda sanguínea, sendo importante avaliar os níveis de coagulação e iniciar a reposição de fatores de coagulação precocemente.
4. Tratamento da hipotermia: a perda sanguínea e a administração de líquidos intravenosos podem levar à hipotermia, o que pode agravar o quadro clínico. Portanto, é importante monitorar a temperatura do paciente e, se necessário, aquecê-lo.
A ressuscitação volêmica em hemorragia por trauma deve ser realizada com cautela e baseada na avaliação clínica do paciente, levando em consideração a quantidade de perda sanguínea, a resposta ao tratamento e as condições clínicas gerais. É importante ressaltar que a estratégia de DCR não é aplicável a todos os pacientes e o tratamento deve ser individualizado em cada caso.
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