Ficha de Anamnese Infantil

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FICHA DE ANAMNESE INFANTIL
Identificação
Nome:_________________________________________________________________
Apelido:_________________________ 
Data do primeiro atendimento:___/___/___ 
Data de nascimento:___/___/___ Idade:___________ Sexo: F( ) M( )
Naturalidade:_____________________ Religião:______________________________
Escolaridade:___________________________
Endereço atual:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
CEP:____________________ Cidade: _________________________ UF:__________
Telefones de contato: ____________________________________________________
Filiação
Pai:___________________________________________________________________
Profissão: ____________________________________________ Idade:____________
Mãe:__________________________________________________________________
Profissão: ____________________________________________ Idade:____________
Cuidador (a): _______________________________Vínculo: ____________________
Profissão: ____________________________________________ Idade:____________
Telefones:______________________________________________________________
Acompanhante na entrevista
Nome: ________________________________________________________________ 
Vínculo: _______________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________
Principal solicitante do contato
Familiares ( ) Escola ( ) Médico ( ) Especialidade: _________________________
Outros ( ) Especificar: __________________________________________________
Hipótese diagnóstica: ____________________________________________________
Anamnese
Queixa principal:_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
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Histórico da queixa:___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente está em acompanhamento de saúde? ( ) sim ( ) não
Qual/Quais? ___________________________________________________________ 
Profissional:___________________________________ Fone:___________________
Instituição:____________________________________ Fone:___________________
Fármacos em uso: ____________________________________________________________
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Alergia a algum medicamento: __________________________________________________
Concepção, gestação e parto 
Informações gerais acerca da concepção (idade da mãe quando engravidou, gravidez planejada ou não, reação do pai da criança, reação dos familiares, etc.) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Informações gerais sobre a gestação (fez pré-natal, doenças, quedas, exposição a Raio X, uso de medicamentos, uso de drogas, tentativas de aborto, etc.) ___________________________
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Informações sobre o parto: _____________________________________________________
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Chorou ao nascer? ___________ Ficou em incubadora? ______ Tempo:____________
Complicações após o parto: ____________________________________________________
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Desenvolvimento
Quando se deu o equilíbrio do pescoço? Demorou? _____________________________
Com que idade sentou? Demorou? __________________________________________
Andou com que idade? Demorou? __________________________________________
Com que idade falou? Demorou? ___________________________________________
Trocou letras? ______________________ Gaguejou? ___________________________
Controle dos esfíncteres: - Anal: ________________________________
Vesical diurno: ___________________________ Vesical noturno: ________________
A criança ficou sob cuidados de quem (familiares, babá, creche, etc.): ______________
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Histórico de doenças e internações: _________________________________________
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Relacionamento familiar
A criança mora com quem? ____________________________________________________
Os pais moram juntos? ________________________________________________________
Relacionamento dos pais: ______________________________________________________
Como a criança se relaciona com os pais: _________________________________________
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Se tiver irmãos, como é o relacionamento com eles: _________________________________
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Outros familiares que interferem na educação da criança: _____________________________
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Antecedentes familiares
História de doença mental/transtornos psiquiátricos na família: ________________________
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Vida acadêmica:
Vai à escola? ( ) Sim ( ) Não
Tipo de escola: ( ) pública ( ) particular ( ) conveniada
Nome da escola e professora:___________________________________________________
Cursa qual série? _____________________________________________________________
Já repetiu alguma série? __________ Quantas vezes? ________________________________
Relacionamento com os colegas: ________________________________________________
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Relacionamento com os professores (atuais e passados): ______________________________
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Habilidades e déficits acadêmicos (cálculo, leitura, artes, etc.) _________________________
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Gosta de ir pra escola? ________________________________________________________
Preferência lateral: ___________________________________________________________
O que os professores falam sobre seu comportamento e desempenho acadêmico? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Habilidades não acadêmicas (esportes, bicicleta, vídeo-game, tarefas domésticas, música, aparelhos eletrônicos, etc.): ____________________________________________________
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Sono
Informações sobre o sono (dorme quantas horas por noite, que horas costuma dormir e acordar, dorme durante o dia, fala dormindo, tem pesadelos, sudorese, dorme sozinho, com irmãos ou com os pais, etc.): ___________________________________________________
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Alimentação
Mamou leite materno? Até que idade? ____________________________________________
Usa ou usou mamadeira e/ou chupeta (idade)? _____________________________________
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Hábitos alimentares (familiares e da criança): ______________________________________
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Peso: _______ Altura: _________
Lazer
Brinquedos prediletos: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Brincadeiras preferidas: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amigos? __________________________________________
Outras atividades de lazer: _____________________________________________________
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Relacionamento Interpessoal
Tem amigos? ________________________________________________________________
Habilidades Sociais (habilidade para fazer amigos; é briguento, colaborativo, querido ou os amigos o evitam; expressa sentimentos; solicita e oferece ajuda; etc.)
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Pratica atividade física? Não ( ) Sim ( ) Qual:____________________________________
Frequência:_________________________________________________________________
Outras informações importantes
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Responsável pela entrevista
Otília A. M. Loth
CRP:09/6058
otilia-loth@hotmail.com