Bogliolo Patologia, 9 edição

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Pele
Antônio Carlos Martins Guedes
A pele e seus anexos têm enorme importância para os animais. Como invólucro de revestimento, a pele constitui a primeira
barreira protetora do indivíduo, pois isola as estruturas internas do meio exterior. A pele atua também como componente do
sistema imunitário, uma vez que ceratinócitos produzem citocinas e células de Langerhans são apresentadoras de antígenos.
Apesar de sua complexidade e sua diferenciação, a pele responde de maneira limitada aos diversos agentes agressores, ou
seja, agressões por agentes muito diversos provocam doenças com alterações clínicas e/ou morfológicas emelhantes. Por
outro lado, quadros clínicos e histológicos diferentes podem ter a mesma causa. A fim de facilitar os diagnósticos diferenciais,
necessário se faz agrupar as dermatoses de acordo com as suas características clínicas, etiológicas e histopatológicas.
Finalmente, deve-se lembrar que, na grande maioria das lesões cutâneas, a avaliação macroscópica é realizada no próprio
paciente.
Ao lado de suas afecções próprias, a pele é sede de muitas manifestações de outras doenças e, não raramente, a lesão
tegumentar fornece a chave para o diagnóstico da afecção primária. A acantose nigricante, por exemplo, uma afecção cutânea
aparentemente sem maior importância, associa-se, em cerca de 50% dos casos, a neoplasia de órgãos internos.
A histopatologia das afecções cutâneas pode ser estudada mais facilmente do que a de outros órgãos pela facilidade de se
realizar biópsia da pele, pela maior oportunidade de se estabelecer correlação entre lesões clínicas e microscópicas e pela
possibilidade de se acompanhar de perto a evolução da doença.
O primeiro passo para um diagnóstico histológico é a observação das lesões elementares que compõem a erupção, ou
seja, o estudo das lesões macroscópicas in vivo. O corte histopatológico deve ser examinado com uma visão amadurecida
pela experiência clínica, pois em muitas dermatoses as manifestações clinicomacroscópicas são mais características e
distintivas do que as microscópicas. Com exceção de neoplasias, são relativamente poucas as dermatoses com quadro
histológico diagnóstico. Entretanto, a correlação do quadro microscópico com a história clínica e com o exame dermatológico
possibilita, com frequência, a valorização de alterações estruturais mínimas, muitas vezes de ordem apenas quantitativa,
tornando-se possível um diagnóstico histológico; tal ocorre, por exemplo, no grupo das dermatoses inflamatórias
inespecíficas, na psoríase, no líquen plano e no lúpus eritematoso discoide. Por isso mesmo, é essencial que o espécime
submetido a exame histopatológico seja acompanhado de informações clínicas completas.
A obediência a certos requisitos na execução da biópsia contribui para o sucesso do exame histológico. Cumpre
selecionar uma lesão representativa da erupção quanto à configuração, à fase evolutiva e à localização. Traumatismos,
infecção secundária e processos degenerativos ou regenerativos muitas vezes dificultam o reconhecimento das alterações
fundamentais. Se o quadro é polimórfico, torna-se muitas vezes conveniente obter mais de uma amostra, não apenas para
comparação, mas também para se verificar se há associação mórbida. Aconselha-se remover um fragmento da borda da lesão
de modo que se inclua também pele normal, possibilitando a apreciação dos limites das alterações patológicas. A biópsia
deve ter, em média, 10 a 15 mm de diâmetro, e atingir a hipoderme, muitas vezes sede de alterações características. Xilocaína
a 2%, em solução fisiológica, constitui o melhor anestésico local, sendo superior à cloretila, que provoca hiperemia local e
altera a cor da pele, dificultando o reconhecimento dos limites da lesão. Antes de se colocar o espécime no fixador, deve-se
distender o fragmento em papel-filtro ou papelão, preocupando-se ainda com os métodos de coloração a serem usados, pois
alguns deles exigem fixadores particulares (ver Capítulo 2).
A fim de facilitar a compreensão do conteúdo do capítulo, no Quadro 32.1 estão descritos os principais termos e
expressões clínicas e histopatológicas referentes às lesões cutâneas.
■ Doenças congênitas (genodermatoses)
Ictiose
O termo ictiose (do grego ichthys, peixe) aplica-se a doenças caracterizadas por ceratinização anormal. O quadro clínico
varia desde envolvimento discreto, como pele seca (xerose), até descamação acentuada e disseminada levando a desconforto
e dificuldade no convívio social. As escamas distribuem-se mais como agrupamentos de células do que células isoladas. A
patogênese é complexa, havendo dois padrões: (1) retenção de corneócitos (ictiose vulgar; ictiose recessiva ligada ao X); (2)
hiperplasia da epiderme (eritrodermia ictiosiforme congênita, ictiose bolhosa, síndrome de Sjögren-Larson, doença de
Refsum). As dermatoses ictiosiformes classificam-se nos grupos: (1) doenças congênitas em que o quadro cutâneo predomina;
(2) variantes em que as lesões cutâneas são parte de uma doença sistêmica grave; (3) variante adquirida heterogênea.
Quadro 32.1 Termos histopatológicos e clínicos das lesões da pele
Termos histopatológicos Termos clínicos
Epiderme
Acantólise. É a perda de coesão entre as células espinhosas, com
formação de clivagens, vesículas e bolhas intraepidérmicas. Ao se
individualizarem, as células tornam-se arredondadas, o núcleo cora-
se uniformemente e o citoplasma mostra condensação eosinofílica na
periferia: célula acantolítica.
Acantose. Refere-se ao aumento de espessura da camada espinhosa.
Alteração vacuolar da camada basal/degeneração de liquefação.
Consiste em espaços mínimos acima e abaixo da membrana basal, na
junção dermoepidérmica. A confluência desses espaços forma
clivagens na junção dermoepidérmica.
Atrofia. É a redução das células espinhosas, com adelgaçamento da
epiderme e retificação dos cones epiteliais.
Disceratose. É a ceratinização precoce das células epidérmicas, que
mostram citoplasma eosinofílico e núcleo picnótico e escuro. Os
corpos de Civatte, citoides ou hialinos são células disceratóticas que
aparecem em especial no líquen plano e no lúpus eritematoso
discoide; na derme superior, representam uma forma de apoptose.
Edema intracelular. É o acúmulo de água no citoplasma, que se
torna claro, podendo ocorrer degeneração baloniforme. Nos casos
mais graves, pode haver ruptura das membranas celulares, levando à
formação de bolhas intraepidérmicas multiloculares (degeneração
reticular).
Espongiose (edema intercelular). É o edema entre as células
espinhosas, podendo resultar na formação de vesículas
intraepidérmicas.
Hiperceratose. É o aumento da espessura da camada córnea. Pode
ser absoluta, quando inquestionável, ou relativa, quando comparada
com a camada espinhosa; é ortoceratótica quando totalmente
cornificada. Tem três padrões: em cesta (verruga plana), compacta
(líquen simples crônico) e laminada (ictiose vulgar).
Hipergranulose. É o aumento do número de células na camada
granulosa (p. ex., líquen plano).
Hiperplasia. Consiste no aumento do número de células da epiderme,
que se mostra espessada. Há quatro padrões: psoriasiforme
(psoríase), irregular (líquen plano), papilar (verruga vulgar) e
pseudocarcinomatoso (infecções micóticas profundas).
Abscesso. Acúmulo localizado de pus, com
mais de 1,0 cm.
Atrofia. Diminuição da espessura da pele,
em especial da derme e, mais raramente, do
subcutâneo. Quando se associa a
telangiectasia, hipo ou hiperpigmentação,
denomina-se poicilodermia.
Bolha. Elevação circunscrita com mais de
1,0 cm de diâmetro e repleta de líquido.
Cicatriz. Reparação de processo destrutivo
da pele associado a atrofia, fibrose e
discromia. Tem aspecto variável, saliente ou
deprimido, móvel ou aderente, retrátil.
Cisto. Cavidade contendo fluido ou material
sólido e revestida por epitélio.
Comedão. Dilatação da região infundibular
do folículo piloso, que fica repleta de
material sebáceo, microrganismos e células
cornificadas.
Crosta. Placa irregular que se forma na
superfície cutânea por dessecamento de
exsudato compostopor células e serosidade.
Pode ter aspecto melicérico (p. ex.,
impetigo), hemorrágico ou vegetante (p. ex.,
pênfigo vegetante).
Equimose. Hemorragia que aparece como
mancha azulada ou arroxeada mais extensa do
que púrpura.
Erosão. Perda parcial ou completa da
epiderme. Por não envolver a derme, cura-se
sem deixar cicatriz.
Escama. Camada de células cornificadas na
superfície cutânea. Pode ter aspecto micáceo
(psoríase), graxento (dermatite seborreica),
farináceo (pitiríase versicolor), aderente
(ictiose) ou grosseiro (poroceratose).
Esclerose. Área de induração detectável à
palpação (p. ex., esclerodermia).
Fissura. Solução de continuidade linear que
se estende da superfície epidérmica até a
derme.
Hematoma. Acúmulo de sangue na derme
profunda ou no subcutâneo.
Liquenificação. Aumento da espessura da
Hipogranulose. É a diminuição do número de células na camada
granulosa (p. ex., ictiose vulgar).
Paraceratose. Ocorre quando núcleos picnóticos são retidos na
camada córnea hiperceratótica. É achado comum em doenças em que
o trânsito de ceratinócitos na epiderme encontra-se acelerado, com
diminuição da espessura ou ausência da camada granulosa (p. ex.,
psoríase, carcinoma escamoso).
Pústula espongiforme. É o acúmulo de neutrófilos entre as células
epidérmicas.
Derme
Esclerose. Aumento e desarranjo das fibras colágenas, que se
apresentam homogêneas, eosinofílicas, hialinizadas e com
diminuição do número de fibroblastos.
Fibrose. Aumento de fibroblastos e colágeno, que se mostra
desarranjado.
Hialinização do colágeno. Consiste na confluência das fibras e
aumento da eosinofilia do colágeno.
Infiltrado celular. Pode ser monomórfico, misto, linfo-histiocítico ou
liquenoide (em faixa logo abaixo da epiderme). Quando a coleção de
células inflamatórias é bem circunscrita, fala-se em infiltrado
nodular. Fragmentação nuclear, em especial de leucócitos, é
característica de infiltrado leucocitoclásico.
Papilomatose. É a projeção de papilas dérmicas acima do nível da
superfície cutânea (p. ex., verruga vulgar).
Transformação do colágeno. Consiste em alterações estruturais e
tintoriais do colágeno. Pode ocorrer hialinização (p. ex., líquen
escleroso e atrófico) ou transformação basofílica (p. ex., necrobiose
lipoídica).
epiderme, com acentuação dos sulcos
cutâneos, dando aspecto quadriculado. Pode
associar-se a hiperpigmentação e
descamação.
Mácula. Alteração da coloração normal da
pele.
Nódulo. Elevação arredondada com mais de
1,0 cm de diâmetro.
Papiloma. Lesão formada por projeções
digitiformes e papilíferas acima da superfície
cutânea, recoberta por epiderme hiperplásica.
Pápula. Lesão sólida elevada com até 1,0 cm
de diâmetro.
Petéquia. Hemorragia puntiforme.
Pigmentação. Coloração cutânea por
aumento da quantidade de pigmentos,
principalmente de melanina.
Placa. Lesão sólida, elevada, plana e com
mais de 1,0 cm de diâmetro.
Púrpura. Sangramento na pele maior do que
petéquia (até 1 cm de diâmetro) e que
permanece quando se faz vitropressão.
Pústula. Coleção localizada de pus
(neutrófilos e detritos celulares), com até 1,0
cm.
Telangiectasia. Dilatação de capilares,
vênulas ou arteríolas, que se tornam visíveis
na superfície cutânea.
Úlcera. Perda completa da epiderme e parte
da derme, resultando em cicatriz ao se curar.
Urtica. Placa ou pápula rósea, evanescente,
que se torna branca com a diascopia e pode
ter pseudópodes na periferia.
Vesícula. Elevação circunscrita com até 1,0
cm de diâmetro e com líquido no interior.
A ictiose vulgar, de herança autossômica dominante e causada por mutações na filagrina, é a mais comum (1:250 a
1:1.000 nascidos) e surge meses após o nascimento. Pode manifestar-se como ceratose pilar nos braços, nas nádegas e nas
coxas ou em forma de manifestações atópicas-símile. A doença caracteriza-se por espessamento, secura e aspereza difusas da
pele, que se destaca em lâminas, sendo poupadas as dobras flexurais. Uma forma não herdada é encontrada em pacientes com
linfoma de Hodgkin ou carcinomas broncopulmonar, da mama ou do colo uterino, lúpus eritematoso, sarcoidose e uso de
certos medicamentos, como ácido nicotínico. As lesões devem-se à deficiência de profilagrina, principal componente dos
grânulos de cerato-hialina. Em cultura de ceratinócitos de indivíduos com ictiose vulgar, o mRNA da profilagrina é instável e
tem meia-vida mais curta. Histologicamente, encontra-se hiperceratose moderada, associada a camada granulosa delgada ou
ausente; ocasionalmente, há hiperceratose folicular resultando em tampões córneos foliculares. A derme mostra-se normal.
A ictiose ligada ao X, por deficiência da enzima esteroide sulfatase, de herança recessiva, em 90% dos casos resulta de
deleção gênica. A doença afeta 1:6.000 nascimentos masculinos, que apresentam a forma mais grave da doença, embora
mulheres heterozigotas sejam frequentemente afetadas. As escamas são mais largas e escuras, em especial no tronco e na
superfície extensora das extremidades, no couro cabeludo, na região pré-auricular e no pescoço. Envolvimento do tronco e do
pescoço confere aparência de sujeira ao paciente. Raramente presentes ao nascimento, as lesões são generalizadas, poupando
apenas as regiões palmoplantares. Na infância, nota-se espessamento progressivo das escamas, que são aderentes; associa-se
opacidade da córnea característica. Por deficiência da enzima esteroide sulfatase, ocorre aumento sérico do sulfato de
colesterol. Histologicamente, são vistas hiperceratose e camada granulosa normal ou pouco aumentada; a epiderme pode estar
discretamente espessada e mostra índice normal de proliferação de ceratinócitos.
A hiperceratose epidermolítica, doença hereditária de herança autossômica dominante, caracteriza-se por eritema
generalizado desde o nascimento; poucos dias após, surge descamação verrucosa de cor marrom. As dobras têm acometimento
acentuado, com hiperceratose intensa que forma sulcos. Vesículas, bolhas e erosões são encontradas apenas nos primeiros
anos de vida. O quadro histológico caracteriza-se por hiperceratose epidermolítica ou degeneração granular, que ocorre tanto
em áreas bolhosas como não bolhosas e mostra espaços claros de tamanhos variados ao redor dos núcleos nas áreas
superiores das camadas espinhosa e granulosa. Os grânulos de cerato-hialina acumulam na periferia dos espaços claros, que
são pouco distintos. O estrato granuloso é espesso e tem grânulos de cerato-hialina irregulares e hiperceratose compacta. Se
presentes, as bolhas são intraepidérmicas; na derme superior, há infiltrado de mononucleares. Há aumento de figuras de
mitose. A doença associa-se a defeitos nos genes de ceratinas (KRT1 e KRT10).
A eritrodermia ictiosiforme congênita é doença de herança autossômica recessiva. Ao nascimento, é frequente
membrana coloide. Após a descamação, a criança apresenta eritrodermia generalizada intensa. A doença é menos grave do
que as anteriores e mostra escamas brancas finas nas superfícies extensoras das pernas, no couro cabeludo, na face, nas
extremidades superiores e no tronco. Pode complicar com ectrópio discreto, eclábio e, às vezes, ceratodermia palmoplantar.
Raramente, associa-se a retinose pigmentar. O risco de carcinoma basocelular ou escamoso é maior do que na população em
geral. As lesões associam-se a aumento da epidermopoese. A patogênese está relacionada, em parte, com distúrbio na
distribuição dos grânulos lamelares e acúmulo intracitoplasmático de transglutaminase 1. Histologicamente, a lesão
caracteriza-se por hiperceratose, paraceratose focal e acantose; a camada granulosa pode ser normal ou espessa.
Algumas síndromes podem estar associadas à ictiose, todas de caráter recessivo: síndrome de Refsum (ataxia, paresia
progressiva das extremidades e retinose pigmentar); síndrome de Rud (epilepsia e infantilismo); síndrome de Netherton
(eritrodermia ictiosiforme congênita ou ictiose linear circunflexa e anomalias dos pelos do couro cabeludo – trichorrhexis
invaginata); e síndrome de Sjögren-Larson (eritrodermia ictiosiforme congênita, paresia espásticae retardamento mental).
Há ainda uma dermatose rara e característica, conhecida como síndrome CHILD (congenital hemidysplasia with
ichthyosiform erythrodermal and limb defects), de herança dominante ligada ao X e cujos pacientes mostram, ao nascimento,
eritrodermia ictiosiforme unilateral e falta de desenvolvimento dos membros do lado correspondente. A doença manifesta-se
apenas no gênero feminino, pois é letal no masculino.
Epidermólise bolhosa
Epidermólise bolhosa (EB) compreende um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por vesículas na pele e, às
vezes, nas mucosas, ao menor traumatismo; em conjunto, recebem a denominação de dermatoses mecanobolhosas. Trata-se de
doenças raras, com incidência de 1:20.000. Em todas as formas, é transmitida por herança autossômica dominante, exceto em
uma variante autoimune adquirida, a chamada epidermólise bolhosa adquirida. Tradicionalmente, a EB é dividida em três
grupos: (1) EB simples, tendo nível de clivagem nos ceratinócitos basais; (2) EB juncional, com nível de clivagem na lâmina
lúcida; (3) EB distrófica, cujo nível de clivagem é abaixo da lâmina densa. O Quadro 32.2 relaciona as variantes de EB.
Quadro 32.2 Tipos e subtipos de epidermólise bolhosa
EB tipo major Subtipo EB major Sistema Proteína/gene envolvido
EBS (EB epidermolítica)
EBS-WC Ceratina 5, ceratina 14
EBS-K Ceratina 5, ceratina 14
EBS-DM Ceratina 5, ceratina 14
EBS-MD Plectina
EBJ (EB juncional)
EBJ-H Laminina 5 (α3, β3, γ2)
EBJ-nH Laminina 5; colágeno tipo VII
EBJ-PA Integrina α6β4
EBD (EB dermolítica)
EBDD Colágeno tipo VII
EBDR-HS Colágeno tipo VII
EBDR-nHS Colágeno tipo VII
EBH (EB hemidesmossômica)
BP 180
Integrina α6β4
Plectina
Estudos moleculares nem sempre são possíveis em todos os casos de EB, podendo o doente ser classificado inicialmente
com base na avaliação clínica, na presença ou ausência de manifestações extracutâneas, no modo de herança, no mapeamento
do imunoepítopo e/ou na microscopia eletrônica. A avaliação clínica inclui idade de início das manifestações, natureza e
distribuição das lesões cutâneas e presença ou ausência de cicatrizes e/ou contraturas, devendo-se pesquisar acometimento
extracutâneo em olhos, orofaringe, laringe, tratos gastrointestinal e genitourinário e sistema musculoesquelético. Lesão na
arcada dentária (hipoplasia do esmalte, anodontia, hipodontia), atresia do piloro e distrofia muscular podem apontar para
determinada variante de EB. O heredograma é importante.
A EB simples (epidermolítica) caracteriza-se por separação na intimidade da epiderme. Em todas as suas variantes,
existe mutação nos genes das ceratinas 5 e 14. A bolha desenvolve-se em consequência de citólise de células da camada basal.
O plano de clivagem situa-se abaixo do núcleo dos ceratinócitos, deixando delgados remanescentes do citoplasma basocelular
ao longo do assoalho da cavidade da bolha, que é intraepidérmica. As bolhas antigas mostram-se subepidérmicas devido à
ação contínua de alterações líticas no citoplasma residual dos ceratinócitos. Pela imunoperoxidase, podem-se identificar
ceratina, laminina e colágeno tipo IV ao longo do assoalho da bolha, confirmando sua localização intraepidérmica. Estudos
ultraestruturais mostram perda de tonofilamentos como evento precoce.
A EB juncional caracteriza-se por clivagem na lâmina lúcida e resulta de mutação no gene da laminina 5. O achado
histológico é de bolha subepidérmica sem infiltrado inflamatório evidente. Os hemidesmossomos podem estar malformados,
diminuídos em número ou ausentes.
Na EB hemidesmossômica (pseudojuncional), a clivagem ocorre nos hemidesmossomos. Neste grupo estão incluídas a
EB com início tardio de atrofia muscular (mutação na plectina), a EB benigna generalizada atrófica (mutação BP180) e a EB
com atrofia pilórica (mutação na integrina αβ). O defeito primário ocorre em componentes dos hemidesmossomos. O aspecto
histológico é de bolha subepidérmica livre de células.
Na EB distrófica (dermolítica), que é herdada por padrões variados e deve-se a mutação no gene do colágeno tipo VII, a
clivagem forma-se pouco abaixo da lâmina densa, na região das fibrilas de ancoragem. Forma-se vesícula ou bolha
subepidérmica, sem infiltrado inflamatório. Os diferentes subtipos mostram o mesmo aspecto histológico, podendo a derme
adjacente ter aspecto cicatricial devido a bolhas prévias. EB distrófica recessiva associa-se a carcinoma escamoso bem
diferenciado que pode, às vezes, apresentar-se com aspecto verrucoso. Nas formas dominantes e em algumas recessivas, as
fibrilas de ancoragem podem estar diminuídas em número. Mílio, mais comum na EB distrófica, mostra-se como pequenos
cistos na derme superior contendo massa escamosa ceratinizada e circundada por parede de epitélio escamoso, como pequeno
cisto epidermoide.
Xeroderma pigmentoso
Trata-se de genodermatose de herança recessiva que afeta ambos os gêneros, com incidência de 1:250.000. O transtorno
consiste em defeito nos mecanismos de reparo do DNA (ver Capítulo 10). A doença caracteriza-se por hipersensibilidade à
luz solar, que resulta em alterações precoces na pele. Por ação da radiação ultravioleta (UV), surgem modificações
estruturaisno DNA que não são corrigidas. Um dos efeitos dessa radiação é a formação de dímeros entre pirimidinas
adjacentes (p. ex., timina) em uma fita do DNA. Nos indivíduos normais, o reparo do DNA garante que esses dímeros sejam
excisados e substituídos, restaurando a estrutura correta do DNA (ver Figura 10.36). A persistência desses dímeros interfere
na replicação do DNA e favorece mutações. A incapacidade de reparação dos dímeros tem efeito nas células da camada basal
da epiderme, resultando em neoplasias cutâneas e oculares. Fototeste em pacientes com xeroderma pigmentoso indica que o
espectro de ação do eritema inflamatório cutâneo ocorre entre 290 e 340 nm.
Há sete grupos diferentes de complementação (A a G), cada qual associado a um sítio distinto de deficiência no reparo
por excisão de nucleotídeo genômico global (GG-REN), ou seja, deficiência de remoção do dano no DNA em qualquer local
no genoma. XPA a XPG representam proteínas diferentes na via REN. Mutações nos genes XPB, XPD e XPG associam-se a
fenótipos diferentes, enquanto mutações nos genes XPD e XPD estão relacionadas à tricotodistrofia. A variante XP, cujo REN
é normal, deve-se a mutações no gene que codifica a DNA polimerase-η, enzima responsável por desviar o fotoproduto de
DNA não reparado durante a replicação da molécula. As mutações resultam da inserção de resíduos errados durante a
replicação.
Na pele, são reconhecidas três fases. No início, surgem eritema difuso, descamação e lesões que lembram efélides. Na
fase seguinte, instalam-se atrofia cutânea, pigmentação mosqueada e telangiectasias, levando ao aspecto de radiodermite.
Ceratose solar surge em algumas áreas. Na terceira fase, aparecem lesões tumorais (carcinoma espinocelular, epitelioma
basocelular, fibrossarcoma, melanoma e outras). Às vezes, estão associadas conjuntivite, ceratite e opacidade da córnea.
Cerca de 20% dos pacientes desenvolvem sintomatologia neurológica por perda neuronal progressiva; a manifestação mais
grave é a rara síndrome de Sanctis-Cacchione, que consiste em lesões da pele acompanhadas de microcefalia e deficiência
mental progressiva, retardo do crescimento e do desenvolvimento sexual, perda de audição, coreoatetose, ataxia cerebelar e
quadriparesia com encurtamento do tendão do calcâneo. Alterações oculares ocorrem em 40% dos pacientes, que apresentam
fotofobia acentuada, ceratite, opacificação e vascularização da córnea. Frequentemente, há também perda de cílios, ectrópio,
carcinoma escamoso e melanoma nas regiões fotoexpostas dos olhos.
As alterações histológicas na primeira fase são inespecíficas, embora seja sugestivo o achado de alterações de pele
idosa em indivíduos jovens, como hiperceratose, hipotrofia da epiderme, infiltrado inflamatório na derme superior e
distribuição irregular de melanina na camada basal, com ou sem aumento do número de melanócitos.Na segunda fase,
acentuam-se a hiperceratose e a hiperpigmentação irregular. A epiderme mostra atrofia entremeada com áreas de acantose e,
às vezes, alterações nucleares lembrando ceratose actínica. Ocorre ainda transformação basofílica do colágeno na derme
superior. A terceira fase tem o aspecto histológico de cada tumor formado.
Mastocitose
Manifesta-se por lesões pardacentas cujo atrito ou fricção produz hiperemia urticariana, característica da afecção (sinal
de Darier). Mastocitose pode manifestar-se do nascimento até a idade adulta, podendo acometer somente a pele,
especialmente em crianças, ou outros órgãos, como a medula óssea, o fígado, o baço e/ou linfonodos em adultos. Daí haver
duas formas da doença. Na caracterização de mastocitose sistêmica, há critérios maiores e menores. Os maiores são
distribuição multifocal das lesões e infiltrado denso de mastócitos (15 ou mais células em agregados) na medula óssea e/ou
em outro órgão extracutâneo, confirmado por imuno-histoquímica para triptase. Os critérios menores são: (a) em biópsias de
medula óssea ou de órgão extracutâneo, mais de 25% dos mastócitos são fusiformes ou mostram morfologia atípica, ou o
esfregaço de aspirado de medula óssea apresenta mais de 25% de mastócitos imaturos ou atípicos; (b) mutação puntiforme no
códon 816 do gene KIT na medula óssea, no sangue ou em outro órgão extracutâneo; (c) mastócitos na medula óssea, no sangue
ou em outro órgão extracutâneo que coexpressam CD117 com CD2 e/ou CD25; (d) triptase no soro total persistentemente >20
ng/mL, exceto se houver associação com doença mieloide clonal. O diagnóstico de mastocitose sistêmica deve incluir um
critério maior e um menor, ou três critérios menores completos. Mastocitose cutânea caracteriza-se pela ausência dos
elementos citados e por nível sérico normal de triptase. As formas cutâneas incluem mastocitoma, urticária pigmentosa e
mastocitose cutânea difusa.
Os mastócitos localizam-se ao redor de pequenos vasos dérmicos. Podem ser ovais, fusiformes ou dendríticos e
caracterizam-se por grânulos intracitoplasmáticos identificáveis por Giemsa ou azul de toluidina ou por meio de imuno-
histoquímica para triptase. Expressam também KIT (CD117) e, no início da doença sistêmica, CD2 e CD25. Os mastócitos
desgranulam ao menor traumatismo, dificultando sua identificação histológica. Cuidados devem ser tomados no momento da
biópsia para se reduzir o traumatismo. A pele é a estrutura mais envolvida na mastocitose; quando se trata de doença
sistêmica, a medula óssea é o órgão mais afetado.
Os mastocitomas formam lesão solitária ou em pequenos grupos. Compreendem 10 a 15% dos casos de mastocitose e
são mais encontrados em crianças, acometendo tronco e extremidades. Alguns tumores estão presentes ao nascimento, e a
maioria torna-se evidente nos primeiros três meses de vida; apresentam-se como nódulos vermelho-acastanhados, róseos ou
amarelados, ou como placas, medindo 1,0 cm de diâmetro. Bolhas podem estar presentes. Em sua grande maioria, regridem
espontaneamente.
Urticária pigmentosa é a forma mais comum de manifestação cutânea, incidindo em 1:1.000 a 1:8.000 nascimentos.
Acomete ambos os gêneros e está presente ao nascimento ou nos primeiros anos de vida. Apresenta-se como placas, pápulas
ou máculas pruriginosas, eritematosas a vermelho-marrom, redondas ou ovais, com 2 a 3 cm. As lesões predominam no tronco
e escurecem gradualmente pela pigmentação melânica. A maioria dos casos regride em cinco a seis anos. Mastocitose
cutânea difusa é variante rara que acomete sobretudo crianças. A pele mostra-se eritrodérmica e de consistência pastosa.
Histologicamente, exceto pela telangiectasia macular eruptiva persistente, o aspecto é semelhante para todas as variantes.
Encontra-se infiltrado predominante de mastócitos, sobretudo na derme papilar, de permeio com eosinófilos (Figura 32.1).
Quando presentes, as bolhas formam-se na junção dermoepidérmica e contêm mastócitos e eosinófilos na luz. A pigmentação é
devida ao acúmulo de melanina na camada basal, havendo, raramente, aumento de melanófagos dérmicos.
Figura 32.1 Mastocitose cutânea. Grande número de mastócitos na derme superior e na região perifolicular. No detalhe, notar
granulação citoplasmática na coloração por azul de toluidina.
Pênfigo familial benigno
Também chamado doença de Hailey-Hailey, é raro e de herança autossômica dominante, cujo defeito consiste em
mutações múltiplas no gene ATP2C1, situado na região 3q21-24, que codifica proteína associada com bomba de cálcio. Os
mecanismos envolvidos na anormalidade da bomba de cálcio que leva a acantólise são desconhecidos. A doença, que acomete
igualmente ambos os gêneros, inicia-se da segunda à quarta décadas de vida. Em dois terços dos doentes, existe história
familial. As lesões caracterizam-se por vesículas e bolhas recidivantes em áreas de traumatismo ou fricção, de preferência no
pescoço, nas axilas, na região inguinocrural, na porção superior do tronco e na área anterocubital. As lesões evoluem por
extensão periférica, formando figuras circinadas, tendendo a cura central com hiperpigmentação. O sinal de Nikolsky pode ser
positivo. Com adesão anormal entre as células na epiderme, fricção pode induzir novas lesões. Calor e suor podem exacerbar
a doença, com piora clínica no verão. Embora radiação UV não se relacione a piora da doença, dados recentes mostram que a
expressão de mRNA do ATP2C1 é suprimida pela UVB. Infecção por estafilococos potencializa a acantólise, podendo levar a
piora clínica e a formação de bolhas difusamente.
Há duas variantes clínicas: o tipo segmentar 1, associado a mutação pós-zigótica, constitui doença grave; o tipo 2 ocorre
em poucos pacientes, que mostram área segmentar de acometimento mais acentuado por perda somática do alelo.
O achado característico é acantólise acentuada; as células acantolíticas são frouxamente unidas, dando o aspecto de muro
dilapidado (Figura 32.2). Em consequência, forma-se bolha intraepidérmica ao lado de acentuada disceratose. A imuno-
histoquímica mostra que proteínas desmossômicas maiores e glicoproteínas são sintetizadas e distribuídas ao longo das
membranas plasmáticas na epiderme não envolvida. Na pele lesada, há acentuada marcação para desmoplaquinas (DpI, DpII),
desmogleínas (Dsg2, Dsg3) e desmocolinas.
Figura 32.2 Pênfigo familial benigno. Clivagem suprabasal e acantólise acentuada; as células acantolíticas são frouxamente
unidas.
Pseudoxantoma elástico
Trata-se de doença generalizada de fibras elásticas, que se tornam distorcidas e agregadas com depósitos de cálcio. A
doença, de herança autossômica recessiva, associa-se a mutações no gene ABCC6 que levam a perda da função do MRP6
transportador ABC-cassete, que tem homologia com proteínas associadas à resistência a vários medicamentos. Ausência ou
expressão anormal de MRP6 na doença parece resultar no acúmulo de substâncias com afinidade para fibras elásticas. A
prevalência estimada é de 1: 25.000 a 1:100.000. As manifestações iniciam-se na segunda década de vida. Outros órgãos
podem estar envolvidos, como trato digestivo, olhos e coração. O espectro fenotípico é amplo, encontrando-se casos
disseminados comprometendo a pele e órgãos internos e outros em que apenas um órgão ou sistema está acometido. A doença
manifesta-se por pápulas amareladas, às vezes discretamente violáceas e de consistência elástica, nas regiões laterais do
pescoço, nas axilas, nas virilhas, no umbigo, nos punhos e nas fossas anterocubitais e poplíteas. Em alguns pacientes, as lesões
cutâneas estão ausentes, dependendo o diagnóstico do reconhecimento de estrias angioides (muito sugestivas da doença) ou de
outras manifestações. Pode haver perda da visão. Envolvimento vascular pode levar a angina do peito, cardiomiopatia
restritiva, infarto do miocárdio, hipertensão arterial, claudicação intermitente, estenose e insuficiência mitral, insuficiência
aórtica, aneurisma e hemorragia intracerebral. Lesões gastrointestinais resultam em hematêmese ou melena; o estômago é o
órgão mais acometido.As lesões consistem em alterações degenerativas de fibras elásticas na derme média. Ao contrário da pele normal, na
doença as fibras elásticas são facilmente identificáveis na coloração de HE por sua aparência basofílica e irregular, como
material granuloso disperso de forma difusa em meio a fibras colágenas normais. Cada fibra individualmente mostra-se
espessada, fragmentada e com aspecto bizarro, sendo mais bem visualizada em colorações para fibras elásticas (técnica de
von Kossa – Figura 32.3), confirmando a presença de fosfatos ou carbonatos. Calcificação da membrana de Bruch, que separa
a coroide do epitélio pigmentar da retina, resulta em estrias angioides e hemorragias que podem levar a cicatrizes ou
descolamento da retina. As lesões vasculares consistem em fragmentação e alterações degenerativas das lâminas elásticas,
com fraqueza vascular, tendência a ruptura e formação de aneurismas.
Figura 32.3 Pseudoxantoma elástico. Fibras elásticas fragmentadas e em mas-sas irregulares nos dois terços inferiores da
derme (coloração de Verhoeff-van Gieson). No detalhe, cálcio nas fibras (coloração de von Kossa).
Incontinência pigmentar
Incontinência pigmentar ou síndrome de Bloch e Sulzberger é doença de herança dominante ligada ao cromossomo X.
Predomina no gênero feminino (37:1); homens acometidos têm morte intrauterina, com raros casos de sobrevida. Em homens,
associa-se ao mesmo mosaicismo fenotípico feminino, e na maioria dos casos encontra-se associada à síndrome de
Klinefelter. As manifestações cutâneas estão presentes ao nascimento ou nas primeiras semanas de vida. Em 80% dos casos,
podem estar afetados cabelos, dentes, unhas, olhos, esqueleto e sistema nervoso central.
A doença apresenta-se sob quatro estágios sucessivos: (1) eritema e vesiculação no tronco e extremidades, em
disposição linear, que surgem logo ao nascimento ou durante as primeiras duas semanas de vida, poupando a face; coexiste
leucocitose com acentuada eosinofilia sérica; em média, essa fase bolhosa se resolve em quatro meses; (2) incomum e
transitório, manifesta-se por placas e pápulas verrucosas, hiperceratóticas, de arranjo linear nas extremidades (Figura 32.4)
ou em locais de lesões bolhosas prévias, podendo lembrar nevo epidérmico; se presente, este estágio inicia-se da segunda à
sexta semana de vida e se resolve em seis meses; (3) patognomônico da doença, por apresentar pigmentação reticulada
bizarra, que surge entre a 12a e a 26a semanas após o nascimento e pode aparecer sem as fases prévias. Surgem pigmentações
castanho-acinzentadas, salpicadas e listradas e redemoinhos (alfabeto chinês-símile) no dorso e nas extremidades. Os mamilos
são caracteristicamente hiperpigmentados, sendo as virilhas e axilas também acometidas. A pigmentação desenvolve-se
independentemente das lesões bolhosas ou verrucosas e segue as linhas de Blaschko. A resolução das lesões associa-se a
atrofia, tornando-se a pigmentação imperceptível na idade adulta; (4) alterações residuais, como atrofia ocasional, manchas ou
linhas reticuladas hipopigmentadas e sem pelos, são observadas nos membros inferiores, sendo às vezes consideradas o
quarto estágio da doença. Em cerca de 80% dos casos, a afecção pode associar-se a outras anomalias congênitas, como
paralisia espástica, retardamento mental, convulsões, estrabismo, cegueira, catarata, atrofia do nervo óptico, cardiopatia
congênita, condrodisplasia e alterações nos dentes, nas unhas e no couro cabeludo.
Figura 32.4 Incontinência pigmentar. A. Lesões ceratóticas pigmentadas e lineares no membro inferior. B. Hiperceratose,
acantose, células disceratóticas (setas), vacuolização de células basais e dispersão pigmentar.
Análises genéticas demonstram dois locos para incontinência pigmentar, ambos situados no braço longo do cromossomo
X, Xq11 (IP1) e Xq28 (IP2). Mutações no gene para o fator nuclear kappa B (NFκB), que tem papel na inibição do fator de
necrose tumoral (TNF), indutor de apoptose, são responsáveis pela doença. Na pele afetada, NFκB é expresso fortemente na
epiderme suprabasal; sua expressão coincide com o acúmulo na epiderme superior de eosinófilos, sugerindo papel
patogenético.
Microscopicamente, no primeiro estágio encontram-se vesículas intraepidérmicas e espongiose. Há numerosos
eosinófilos e, às vezes, células disceratóticas isoladas. Na derme, há infiltrado mononuclear com eosinófilos. Na segunda
fase, encontram-se hiperceratose, papilomatose irregular, acantose e ceratinização intraepidérmica, com maior número de
células disceratóticas do que na fase anterior. As células basais mostram vacuolização e decréscimo de melanina. Na derme,
há discreto infiltrado de mononucleares e melanófagos. As lesões pigmentadas do terceiro estágio mostram melanófagos na
derme superior e, às vezes, degeneração basocelular com diminuição da pigmentação.
Na incontinentia pigmenti achromians (hipomelanose de Ito) e na incontinentia pigmenti existe envolvimento do
sistema nervoso central; em ambas há alterações pigmentares cutâneas sem lesões bolhosas ou verrucosas.
Poroceratose
Poroceratose caracteriza-se por lesões circinadas ou ovalares com centro atrófico e bordas elevadas, verrucosas,
prismáticas, atravessadas por sulco estreito, no qual se forma uma crista córnea dificilmente destacável, projetada em ângulo
obtuso. Na forma disseminada actínica, as lesões localizam-se simetricamente em áreas expostas ao sol e caracterizam-se por
elastose solar e atrofia da epiderme. A maioria dos casos é esporádica, mas pode haver a forma com herança autossômica
dominante. Há duas formas principais: (1) de Mibelli, que se apresenta como placa durante a infância; (2) actínica superficial
disseminada, mais comum e que se manifesta por múltiplas pápulas finas que acometem mais comumente as pernas de
mulheres adultas. A doença pode acometer também mucosas e provocar distrofias ungueais e placas de alopecia.
Histologicamente, encontram-se hiperceratose e acantose. Na borda da lesão, existe rolha córnea contendo no centro uma
coluna de células paraceratóticas (lamela cornoide – Figura 32.5) que raramente se relaciona com o poro do ducto écrino,
podendo envolver o folículo.
Disceratose folicular (doença de Darier)
Caracteriza-se por pápulas verrucosas, escuras, isoladas ou confluentes, em placas, às vezes cobertas de crostas, com
distribuição simétrica e de preferência no tronco, no pescoço (Figura 32.6 A), na face, na região retroauricular, no couro
cabeludo, nas axilas e, ocasionalmente, nas mucosas da boca, laringe, faringe e vulva. As lesões coçam e raramente doem;
podem ser induzidas ou exacerbadas por estresse, calor, sudorese ou maceração. A doença pode ser transmitida por herança
autossômica dominante, embora em cerca de 50% dos casos não tenha caráter hereditário; nesses casos, parece tratar-se de
mutações novas ou de penetrância incompleta. O gene da doença de Darier localiza-se na posição 12q23-q24; a mutação
responsável ocorre no gene ATP2A2, que codifica a proteína SERCA 2b, componente da bomba de cálcio do retículo
endoplasmático envolvida em transmissão intracelular. A doença acomete igualmente ambos os gêneros, mas os homens são
mais atingidos. As lesões iniciam-se na primeira ou segunda década, com pico na puberdade; com frequência, surgem após
exposição a luz solar, podendo formar lesões bolhosas. Os pacientes são mais suscetíveis a infecções bacterianas, em especial
por Staphylococcus aureus, dermatofitoses e infecções virais. Existem os seguintes subtipos: (1) forma hemorrágica acral,
com lesões bem demarcadas nas palmas e plantas e dorso das mãos (hemorragias em vesículas acantolíticas); (2) formas
segmentares tipos 1 e 2. O subtipo 1 é o mais comum e tem distribuição unilateral; no subtipo 2, os pacientes têm a forma
generalizada e apresentam área localizada com acometimento mais grave.
Histologicamente, além de hiperceratose, predominantemente folicular, há acantose, papilomatose e um tipo peculiar de
ceratinização, caracterizado pela formação de grãos e corpos redondos. Os grãos são célulascom ceratinização parcial e
prematura. Os corpos redondos caracterizam-se por ceratinização periférica do citoplasma; o núcleo é grande, redondo e
intensamente basofílico. Observam-se ainda, sobretudo acima da camada basal, lacunas ou fendas que, além de grãos e corpos
redondos, contêm vilosidades e células epidérmicas acantolíticas (Figura 32.6 B). Pode haver infiltrado inflamatório de
mononucleares perivascular na derme superficial. As lesões orais, faríngeas, laríngeas e esofágicas são similares às da pele,
embora menos exuberantes. Há casos com lesão única, denominado disceratoma verrucoso.
Figura 32.5 A. Poroceratose de Mibelli. Lamela cornoide mostrando coluna de paraceratose e ausência da camada granulosa
subjacente. B. Poroceratose actínica.
Figura 32.6 Doença de Darier. A. Pápulas ceratóticas foliculares cervicais isoladas e confluentes. B. Hiperceratose, acantose,
acantólise suprabasal, lacunas, células acantolíticas e disceratose acentuada, além de corpos redondos (células ceratinizadas
com núcelos bem corados) e grãos.
■ Doenças vesicobolhosas não infecciosas
Erupções eczematosas
O conceito de eczema (do grego ekzema = efervescência) tem variado desde o uso do termo, lato sensu, como sinônimo
de dermatite, até sua abolição completa. Morfologicamente, refere-se a inflamação aguda, subaguda ou crônica da pele
caracterizada por eritema e vesículas ou, às vezes, pápulas e pústulas, acompanhada de prurido e que resulta em exsudação,
crostas, descamação e, às vezes, liquenificação.
O quadro histológico dos eczemas é inespecífico, e as várias fases evolutivas permitem apenas o diagnóstico de
dermatite aguda, subaguda ou crônica. Na dermatite aguda, predominam vesículas intraepidérmicas formadas por exsudação
inflamatória. A lesão inicia-se com edema intracelular que causa lise de duas ou três células espinhosas, formando as
vesículas primordiais. Estas aumentam de tamanho e se unem, rompem-se as tonofibrilas pelo edema intersticial (espongiose)
e forma-se a vesícula. Se o número de vesículas é grande e se o edema é intenso, formam-se cavidades separadas por septos,
representados por células epidérmicas edematosas (degeneração reticular), originando-se bolha multilocular.
Eczema atópico
Trata-se de dermatite atópica, crônica e recidivante, que se inicia geralmente a partir da sexta semana de vida e se
apresenta sob as formas lactente, infantil e adulta. Em 75% dos pacientes, há história familial de atopia; em 50% dos casos,
associa-se a asma. A doença piora no inverno, com maior incidência de dermatite de contato nas mãos. O eczema pode
associar-se a ictiose, catarata, conjuntivite e intolerância ao suor, a alimentos e a lã. Na forma do lactente, as lesões
aparecem na cabeça, face, pescoço, região de fralda e superfícies extensoras dos membros. Histologicamente, encontra-se
dermatite aguda. Na forma infantil, predomina o comprometimento flexural; queilite é frequente. Prurido é constante e intenso,
levando a escoriações e infecções secundárias (por bactérias, vírus e fungos dermatófitos). Em 50% dos pacientes, a doença
melhora com a idade (na adolescência). Na forma do adulto as lesões ocorrem predominantemente nas flexuras, mas áreas
extensoras da pele podem estar acometidas.
A dermatite atópica tem base genética. As lesões, que se associam a eosinofilia periférica e a excesso de IgE sérica,
surgem em resposta a antígenos ambientais comuns (resposta predominantemente Th2). Clinicamente, a doença responde a
corticosteroides tópicos e a inibidores tópicos da calcineurina.
Eczema de contato
Surge por reação a agentes externos, seja por estímulo alérgico ou por irritantes químicos. Dermatite de contato alérgica
é uma idiossincrasia por reação imunitária mediada por células em resposta a alérgenos ambientais. São exemplos comuns
sensibilidade ao níquel, componentes da borracha e medicamentos. A lesão pode levar décadas para se instalar. Os
ceratinócitos têm papel importante porque liberam citocinas após exposição ao estímulo. A lesão depende de sensibilização
prévia a determinada substância (sensibilização adquirida), e a reação cutânea só se desenvolve após reexposição à
substância estimuladora. Eczema de contato pode ser agudo, subagudo ou crônico. O agudo e o subagudo caracterizam-se por
eritema, vesiculação, edema, exsudação e crostas. No crônico, predominam eritema, descamação e liquenificação. As lesões
localizam-se nas regiões em contato com o alérgeno, mas podem estender-se a outras áreas ou generalizar-se. Ocasionalmente,
ingestão ou inalação de antígenos por pessoa sensibilizada previamente por absorção cutânea pode levar a quadro clínico
similar ao da dermatite de contato alérgica. O teste de contato continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico.
Dermatite de contato deve ser diferenciada da dermatite por irritantes, como ácidos, álcalis e solventes, que atuam
como agentes citotóxicos. Estes induzem reações eczematosas já no primeiro contato, conforme sua concentração e duração da
agressão.
Disidrose
Consiste em erupção recidivante em que se formam vesículas palmoplantares, geralmente acompanhadas de hiperidrose.
Trata-se de quadro sindrômico, de etiologia variada, sendo suas causas principais as mícides (hipersensibilidade, a distância,
a infecções micóticas), infecções bacterianas, contactantes e medicamentos (penicilina). Na grande maioria dos casos, não se
encontra uma causa aparente, admitindo-se a existência de fator emocional. O quadro histológico é de dermatite aguda com
vesícula intraepidérmica resultante de espongiose. O termo disidrose é impróprio, pois a vesícula não tem relação com as
glândulas sudoríparas.
Eczema de estase
Trata-se de lesão frequente em adultos com deficiência de drenagem venosa nos membros inferiores de longa duração,
principalmente por varizes, mas também por outras afecções venosas, como edema crônico, dermatite ocre, úlcera venosa e
paniculite esclerosante. A patogênese é desconhecida, podendo estar relacionada com hipóxia por aumento da pressão venosa
ou por outros distúrbios circulatórios. A lesão pode complicar-se com dermatite de contato alérgica, sendo uma das causas
mais comuns de eczema disseminado. A lesão apresenta-se como nódulos e máculas purpúricas, às vezes como placas
verrucosas no dorso dos pés e dos dedos. Microscopicamente, existe dermatite subaguda ou crônica, com infiltrado de
mononucleares, deposição de hemossiderina e fibrose na derme. Há ainda proliferação vascular intensa, que pode simular
sarcoma de Kaposi.
Dermatite asteatósica
É encontrada em idosos, especialmente no inverno, e em pessoas com ictiose discreta. Pode ser precipitada por banhos
excessivos, exposição a detergentes, temperaturas frias e baixa umidade. As regiões afetadas são inflamadas, estriadas,
fissuradas e com descamação fina (aspecto semelhante a leito de rio seco). As áreas preferenciais são tornozelos, flanco
inferior e linha posterior das axilas. A lesão pode associar-se a várias neoplasias malignas (doenças linfoproliferativas ou
tumores sólidos). O aspecto histológico é de dermatite espongiótica com alterações dérmicas e epidérmicas.
Pênfigo
Pênfigo (do grego pemphix, pemphigos = bolhas) constitui um grupo de afecções bolhosas crônicas que se formam como
resposta a autoanticorpos dirigidos contra proteínas desmossômicas. A doença não é frequente, sendo mais comum na
população judia, nela afetando 1,6 a 3,2/100.000 das pessoas; judeus asquenaze são os mais acometidos. Não há predileção
por gênero. O quadro clínico e a classificação dependem do nível da lesão na epiderme. Pênfigos vulgar e vegetante mostram
bolhas suprabasais; pênfigos foliáceo, eritematoso e fogo selvagem têm bolha intraepidérmica alta. Além de serem
encontrados em humanos, os pênfigos são descritos também em cachorros, gatos, cabras e cavalos.
▶ Pênfigo vulgar. Acomete sobretudo adultos entre 40 e 60 anos. Em 50 a 70% dos casos, a doença inicia-se na boca
como erosões dolorosas ou bolhas e, semanas a meses depois, surgem lesões na pele. As lesões cutâneas aparecemcomo
bolhas frágeis e flácidas na pele normal ou eritematosa; rompem-se facilmente, deixando áreas crostosas, sangrantes e
dolorosas (Figura 32.7 A). As bolhas são mais comuns no couro cabeludo, na face, nas virilhas e, às vezes, de modo
generalizado. Bolhas ou erosões podem ser induzidas por pressão tangencial na pele aparentemente normal adjacente às áreas
lesadas – sinal de Nikolsky. Pressão direta no centro da bolha leva a sua extensão lateral – sinal de Asboe-Hansen. A cura
acompanha-se de hiperpigmentação pós-inflamatória. Pode associar-se a outras dermatoses bolhosas autoimunes, como
penfigoide bolhoso, lúpus eritematoso, timoma e miastenia.
Figura 32.7 Pênfigo vulgar. A. Bolhas, erosões e crostas na região dorsal. B. Bolha acantolítica suprabasal, tendo células
acantolíticas na luz, vilosidades na base e infiltrado inflamatório na derme superior, com eosinófilos.
O pênfigo vulgar é doença mediada por fatores imunitários. Por imunofluorescência direta (IFD) da pele perilesional,
encontram-se IgG (IgG1 e IgG4) e, frequentemente, complemento (C3) nos espaços intercelulares da epiderme. A
imunofluorescência indireta (IFI) revela no soro anticorpos circulantes da classe IgG (IgG1, IgG4 e, raramente, IgG3), que não
são específicos, podendo aparecer em queimaduras graves, reações à penicilina ou após radioterapia. Há paralelismo entre
nível sérico de IgG e aspecto clínico da doença. Títulos de IgG4 diminuem nas remissões e sua elevação antecede as recidivas.
Os autoanticorpos atravessam a barreira placentária e podem levar a doença transitória em neonatos. Anticorpos séricos do
pênfigo vulgar tendem a ligar-se mais na parte inferior da epiderme, enquanto no pênfigo foliáceo isto se faz nas porções
superiores, correlacionando-se com as áreas de clivagem.
O anticorpo do pênfigo vulgar é dirigido ao domínio extracitoplasmático de uma caderina desmossômica epitelial de 130
kD, a desmogleína 3 (Dsg3), que forma complexo com a placoglobina (85 kD). Muitos pacientes possuem anticorpos que se
ligam ao antígeno do pênfigo foliáceo, a desmogleína 1 (Dsg1), um polipeptídeo de 160 kD. A Dsg3 é expressa primariamente
na mucosa oral, o que explica a existência de lesões bucais. A Dsg1 é um antígeno cutâneo e, na presença de anticorpos
específicos, leva à formação de lesões cutâneas e não mucosas (pênfigo cutâneo). No Quadro 32.3 estão listados os antígenos
envolvidos na patogênese dos pênfigos.
A patogênese da acantólise é incerta, mas acredita-se em ação local de enzimas proteolíticas. Linfócitos T são também
importantes na gênese da acantólise mediada por anticorpos. Há ainda evidências de influência genética na suscetibilidade ao
pênfigo, havendo forte associação com HLA-DRβ1*0402, HLA-DRβ1*1401 e HLA-DQβ1*0503.
No pênfigo vulgar, a bolha se rompe facilmente, sendo fundamental para o diagnóstico o exame de uma lesão recente e
sem infecção secundária. A acantólise destrói as pontes intercelulares, formando as células acantolíticas, que são
arredondadas, com citoplasma eosinofílico, núcleo picnótico e halos perinucleares. Com isso, formam-se clivagens e bolhas
suprabasais contendo células acantolíticas em grupos ou isoladas na luz (Figura 32.7 B). O assoalho da lesão é recoberto por
camada única de células basais intactas. A derme papilar pode fazer protrusão na base da bolha, gerando vilosidades. Nas
lesões precoces, pode haver espongiose eosinofílica e envolvimento dos anexos cutâneos. As bolhas contêm poucas células
inflamatórias, especialmente eosinófilos; na derme superior, há discreto infiltrado inflamatório de mononucleares, às vezes
com eosinófilos. As lesões mucosas são semelhantes.
Quadro 32.3 Antígenos-alvo nos pênfigos*
Tipo de pênfigo Autoantígeno
Pênfigo vulgar Dsg3 (mucosa); Dsg1 (cutâneo); Dsc; penfaxin; receptor de α9-acetilcolina
Pênfigo vegetante Dsg3; Dsc1 e Dsc2 em alguns casos
Pênfigo foliáceo Dsg1
Pênfigo eritematoso Dsg1
Fogo-selvagem Dsg1, raramente também Dsg3
Pênfigo IgA Dsc1, Dsg1 ou Dsg3
Pênfigo herpetiforme Dsg1, raramente também Dsg3
Pênfigo paraneoplásico Desmoplaquina I e II, envoplaquina, periplaquina, BP230, Dsg1 e Dsg3
Pênfigo induzido por drogas Dsg1 ou Dsg3
Dsg = desmogleína; Dsc = desmocolina. *Martel P, Joly P. Clinical Dermatology, 19:667, 2001.
▶ Pênfigo vegetante. É uma variante crônica do pênfigo vulgar, mais comum em adultos e de melhor prognóstico, às
vezes com remissão espontânea. Estima-se que represente 1 a 2% dos casos de pênfigo. Clinicamente, manifesta-se de início
por bolhas e erosões nas áreas flexurais, como axilas, virilhas, região inframamária, umbigo e comissuras labiais; o couro
cabeludo também pode ser afetado. Logo em seguida, surgem vegetações hipertróficas e pústulas na periferia das bolhas. A
cavidade oral é comprometida, e a língua mostra aspecto escrotal ou cerebriforme; outras mucosas podem estar envolvidas.
Há eosinofilia no sangue periférico. Existem dois subtipos: (1) variante de Neumann, forma mais grave que surge em lesões
prévias de pênfigo vulgar, formando vegetações em áreas erosadas; (2) variante Hallopeau, que se inicia como lesões
pustulosas que evoluem para placas vegetantes verrucosas; é a forma mais discreta, podendo sofrer involução espontânea.
O quadro histológico mostra acantólise suprabasal e proliferação acentuada do epitélio escamoso, às vezes com
hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Existe também intenso infiltrado inflamatório com grande número de eosinófilos, formando
abscessos intraepidérmicos. Outras vezes, há espongiose eosinofílica. Nos espaços intercelulares, encontram-se depósitos de
IgG e C3.
▶ Pênfigo foliáceo de Cazenave. Mais raro do que o pênfigo vulgar, acomete pessoas idosas e raramente jovens e
crianças. Manifesta-se por vesicobolhas superficiais e frágeis que se rompem facilmente, deixando áreas erosadas,
esfoliativas ou crostosas. As lesões podem persistir por longo tempo no couro cabeludo, na face e no tronco, lembrando
dermatite seborreica ou lúpus eritematoso; podem também disseminar-se na pele, chegando ao quadro de eritrodermia. As
mucosas são poupadas.
A imunofluorescência direta (IFD) da pele perilesional mostra IgG ou C3 intercelular na epiderme e na bainha externa do
pelo. A imunofluorescência indireta (IFI) revela IgG intercelular, predominando IgG4 e IgG1 em 60 a 70% dos casos. O
anticorpo do pênfigo foliáceo liga-se a uma caderina desmossômica de 160 kD, a desmogleína 1 (Dsg1), que predomina na
epiderme superficial.
A clivagem ou bolha no pênfigo foliáceo ocorre na camada granulosa, logo abaixo do estrato córneo, levando a um teto
que se rompe facilmente. Acantólise é discreta, mostrando células acantolíticas no teto ou no assoalho da bolha. Infiltrado
inflamatório com numerosos neutrófilos pode ser evidente. Pode haver ainda espongiose eosinofílica.
▶ Pênfigo foliáceo endêmico (PF brasileiro, fogo-selvagem). É endêmico no Brasil e em outros países das Américas
Central e do Sul. A doença afeta sobretudo crianças e adultos jovens (Figura 32.8 A), havendo casos de ocorrência familial.
Na forma localizada em áreas seborreicas, as lesões lembram lúpus eritematoso. Na forma generalizada, apresenta-se sob as
formas esfoliativa bolhosa, esfoliativa eritrodérmica ou como as variantes em placas ou nodular. Ao regredirem, as lesões
sofrem hiperpigmentação por incontinência pigmentar. Os aspectos imunitários, histológicos e de imunofluorescência são
indistinguíveis dos do pênfigo de Cazenave. As placas verrucosas e os nódulos que podem ser vistos nas formas localizadas
ou crônicas do fogo-selvagem mostram hiperceratose, paraceratose, papilomatose e acantose, além de acantólise (Figura 32.8
B).
▶ Pênfigo herpetiforme. Trata-se de variante de pênfigo que, clinicamente, lembra dermatite herpetiforme, mas com
achados histológicos e de imunofluorescência de pênfigo. O quadro histológico é variável e, muitas vezes, inespecífico. São
típicos espongiose eosinofílica ou espongiose com mistura de neutrófilos e eosinófilos ou com predomínio de neutrófilos.
Formam-se vesículas ou pústulasintraepidérmicas, podendo haver microabscessos neutrofílicos na derme. Células
acantolíticas podem ser encontradas e, às vezes, várias biópsias devem ser feitas para se chegar ao diagnóstico.
▶ Pênfigo eritematoso (síndrome de Senear-Usher). É uma forma discreta e localizada de pênfigo superficial, tendo
aspectos histológicos e de imunofluorescência de pênfigo foliáceo associados a achados de lúpus eritematoso. Clinicamente,
as lesões ocorrem na cabeça, no pescoço e no tronco, lembrando pênfigo foliáceo; na face, as lesões têm aspecto de
vespertílio, simulando lúpus eritematoso. Há casos associados ao uso de drogas, como D-penicilamina, propranolol, captopril
e heroína. A doença pode associar-se também a timoma. Além de deposição de IgG intercelular, encontra-se banda lúpica
granulosa na região da membrana basal com IgG e C. O quadro histológico é idêntico ao do pênfigo foliáceo.
Figura 32.8 Pênfigo foliáceo endêmico. A. Erosões e crostas em adolescente. B. Lesão antiga apresentando hiperceratose,
hipergranulose, acantose e cliva-gem com células acantolíticas na camada granular.
▶ Pênfigo paraneoplásico. Consiste em variante de pênfigo bem diferente tanto do foliáceo quanto do vulgar. Pode
associar-se a doenças linfoproliferativas de células B, doenças hematopoéticas, doença de Castleman, macroglobulinemia de
Waldenström, timoma, linfoma de Hodgkin, carcinomas e sarcomas; linfoma é a neoplasia mais associada. A lesão surge em
larga faixa etária (7 a 83 anos), com predomínio no gênero masculino. A taxa de mortalidade é alta. Clinicamente, caracteriza-
se por erosões mucosas dolorosas e erupção cutânea polimórfica associada a neoplasia oculta ou confirmada.
Histologicamente, encontram-se ceratinócitos necróticos, acantólise intraepidérmica e dermatite vacuolar de interface. A IFD
mostra IgG intercelular e complemento, acompanhados de depósito linear ou granuloso de complemento na junção
dermoepidérmica. A IFI mostra anticorpos circulantes contra epitélio da pele e de mucosas.
Os achados histopatológicos variam bastante, sendo caracterizados por mistura de acantólise suprabasal, lembrando
pênfigo vulgar, com clivagem ou vesícula, às vezes envolvendo anexos, e alterações na interface, com degeneração da camada
basal, ceratinócitos disceratóticos e exocitose de linfócitos. Espongiose é comum. Na derme superficial, há infiltrado
inflamatório de mononucleares perivascular ou liquenoide. Eosinófilos são raros; incontinência pigmentar é evidente.
Alterações acantólise-símiles podem ocorrer no epitélio brônquico, podendo surgir quadro de bronquiolite obliterante-símile.
▶ Pênfigo IgA. Refere-se a variante rara de pênfigo que responde ao tratamento com sulfona e que se caracteriza por
depósito intercelular de IgA e, clinicamente, por lesões pustulosas mais que bolhosas ou vesiculares. A maioria dos pacientes
é mais idosa, sendo a doença rara em crianças. Há dois subtipos principais: variante dermatose pustular subcórnea (pênfigo
foliáceo IgA) e variante dermatose IgA neutrofílica intraepidérmica (pênfigo vulgar IgA).
▶ Pênfigo induzido por medicamentos. É provocado por grande número de medicamentos, principalmente penicilamina
e captopril; também são implicados enalapril, penicilinas, cefalosporinas, rifampicina e pirazolonas. A penicilamina pode
desencadear tanto o pênfigo foliáceo como o vulgar, mas o primeiro é mais comum. Na maioria dos casos, o quadro
histológico lembra pênfigo foliáceo, com IFD positiva; raramente, apresenta lesões do pênfigo vulgar.
▶ Pênfigo por contato. Resulta do contato com substâncias tópicas, principalmente níquel, pesticidas, sulfato de crômio,
tintura de benjoim, fenol, diclofenaco e di-hidrodifeniltricloretano. Não se tem certeza se o fenômeno tem relação com
absorção sistêmica ou dermatite de contato alérgica ou tóxica. A maioria dos casos tem aspecto histológico similar ao do
pênfigo vulgar; a imunofluorescência mostra IgG intercelular e, às vezes, C3.
Penfigoide bolhoso
Penfigoide bolhoso não é entidade única, pois apresenta muitos subtipos e é primariamente cutâneo, mas com variantes
em mucosas; pode ser generalizado ou localizado. O penfigoide cutâneo generalizado caracteriza-se por bolhas grandes e
tensas que se rompem deixando áreas erosadas; em vez de se estenderem como no pênfigo vulgar, as lesões regridem e
cicatrizam. Localizam-se no abdome inferior, nas virilhas, axilas e superfícies extensoras dos antebraços. Há áreas
eritematosas bem delimitadas e de limites irregulares com centro claro. Lesões ulceradas na mucosa oral são vistas em 24%
dos casos; em 7%, há lesões genitais. A doença acomete preferencialmente pessoas idosas e, em menor proporção, crianças e
adultos jovens. Eventos prodrômicos são frequentes, como fases eritematosas (penfigoide eritrodérmico ou pruriginoso),
urticarianas e, raramente, eczematosas. Associação com neoplasias malignas é descrita, embora possa ser coincidência,
refletindo a idade de incidência de ambas as doenças. As variantes clínicas do penfigoide generalizado incluem penfigoide
bolhoso urticariforme, penfigoide vesicular, penfigoide polimórfico, penfigoide vegetante, penfigoide seborreico, penfigoide
nodular e penfigoide disidrosiforme. O penfigoide bolhoso generalizado é doença grave, com mortalidade em 10 a 20% dos
casos.
O penfigoide cutâneo localizado divide-se nos tipos penfigoide Brunsting-Perry, que afeta predominantemente a cabeça
e o pescoço e está associado a cicatriz, e cutâneo localizado e não cicatricial, que predomina na área pré-tibial em mulheres.
Há ainda uma forma localizada de penfigoide oral que se manifesta como gengivite descamativa. As lesões caracterizam-se
por bolhas tensas que surgem em pele normal ou eritematosa. Microscopicamente, nas lesões prodrômicas podem ocorrer
alterações discretas de interface, com degeneração hidrópica da camada basal. O achado típico é bolha subepidérmica não
acantolítica, permanecendo o contorno da derme papilar (aspecto festonado) que se projeta como sentinelas na cavidade
bolhosa. Nas lesões antigas, pode haver regeneração da epiderme no assoalho da bolha, simulando localização
intraepidérmica. Na derme, há infiltrado inflamatório discreto perivascular, de mononucleares e eosinófilos. É característico o
achado de microabscesso papilar composto de eosinófilos, predominantemente na periferia das lesões bolhosas.
A microscopia eletrônica das lesões recentes mostra clivagem dermoepidérmica entre a membrana citoplasmática dos
ceratinócitos e a lâmina densa (a lâmina densa localiza-se no assoalho da bolha; com o método da peroxidase, observa-se
deposição de IgG e C3 acima da lâmina lúcida, na placa dos hemidesmossomos). A IFI revela anticorpos IgG, comumente
IgG4, em 75 a 80% na zona da membrana basal. Depósitos de outras imunoglobulinas são observados, inclusive de IgE. Não há
relação entre os títulos de anticorpos e os aspectos clínicos; ultimamente, contudo, tem-se observado associação entre
anticorpos séricos contra BP 180 NC16A e atividade da doença. A IFD mostra aspecto linear na junção dermoepidérmica em
90% dos casos, predominando C3. Os dois antígenos principais do penfigoide bolhoso, reconhecidos por western blot e por
imunoprecipitação, são BPAG1 (230 kD) e BPAG2 (180 kD), que são produtos de genes distintos.
Dermatite herpetiforme
Dermatite herpetiforme (doença de Duhring-Brocq) e doença celíaca são afecções inter-relacionadas, sendo preferível
considerá-las manifestações diversas de uma mesma doença. Clinicamente, trata-se de afecção pruriginosa crônica e
recidivante que se manifesta por vesículas ou pápulas agrupadas, circundadas por eritema e localizadas, de modo simétrico,
nas superfícies extensoras das extremidades, nos ombros e nas nádegas. Lesões bolhosas são raras, e a mucosa oral não é
afetada. Frequentemente encontrada em adultos jovens, da segunda à quarta décadas, pode iniciar-se em qualquer idade,
inclusive na infância. Há resposta muito boa ao tratamento com sulfona e com dieta isenta de glúten; esta pode manter a
remissão da doença porlongo tempo ou diminuir a dose diária de sulfona. Cerca de 65 a 75% dos doentes apresentam
evidência histológica de doença celíaca, mas apenas 20% têm manifestação clínica de má absorção intestinal.
A área de escolha para biópsia é a pele eritematosa. Ao microscópio, observam-se microabscessos nas papilas dérmicas
formados quase exclusivamente por neutrófilos (Figura 32.9 A), com alguns eosinófilos. Às vezes, há deposição de fibrina,
dando aspecto necrobiótico. Por distensão e separação, por edema, da junção dermoepidérmica, formam-se vesículas
subepidérmicas. A cavidade das vesículas contém edema, fibrina em arranjo reticular e numerosos neutrófilos. Ao contrário
do penfigoide bolhoso, o assoalho da vesícula mostra apagamento da derme papilar. Na derme superior, há moderado
infiltrado inflamatório de mononucleares perivascular, com grande número de neutrófilos, poeira nuclear e alguns eosinófilos.
Os capilares mostram edema endotelial, mas sem sinais de vasculite.
A IFD evidencia depósitos de IgA na junção dermoepidérmica, nas áreas adjacentes às vesículas. Os depósitos são
microgranulosos em 80% dos casos (Figura 32.9 B) e lineares em 12 a 18%, quase sempre associados a C3. A pesquisa de
anticorpos circulantes por IFI mostra IgA com depósitos granulosos em 2% dos casos e com depósitos lineares em um terço
dos pacientes. Doença celíaca está presente em todos os pacientes com dermatite herpetiforme com depósitos granulosos, mas
ausente quando os depósitos são lineares. Nos casos de padrão granuloso, a porcentagem de HLA-B8 (80 a 90%), HLADR3
(90 a 95%) e HLA-DQ2 (95 a 100%) é diferente daquela da população normal (21%, 23% e 40%, respectivamente); nos
casos de depósito linear, HLA-B8 está presente em 30 a 35%.
Figura 32.9 Dermatite herpetiforme. A. Bolha repleta de fibrina na junção dermoepidérmica; na papila dérmica à esquerda,
notar microabscesso com neutrófilos e fibrina. B. Imunofluorescência direta mostrando depósitos granulosos de IgA nas
papilas dérmicas.
Doença IgA linear
Corresponde a um grupo de doenças mediadas por IgA com especificidades diferentes para antígenos da zona de
membrana basal. Algumas vezes, há depósito linear de IgA na epiderme da região da membrana basal; nesses casos, a doença
é classificada como penfigoide bolhoso IgA ou epidermólise bolhosa adquirida IgA, desde que os anticorpos tenham
especificidade, respectivamente, para BPAg1 e colágeno tipo VII. Há duas formas clínicas: uma com base na idade do
paciente e no aspecto das lesões (doença IgA linear do adulto e doença IgA linear da infância) e outra associada a fármacos.
A forma adulta manifesta-se com vesicobolhas em indivíduos acima de 40 anos de idade, sendo o quadro menos
simétrico e pruriginoso do que na dermatite herpetiforme, embora com localização similar. Lesões oculares e orais estão
presentes em 50% dos casos. O aspecto histopatológico é idêntico ao da dermatite herpetiforme, mas com menor tendência à
formação de microabscessos papilares e com infiltração de neutrófilos uniforme ao longo da derme papilar. A
imunofluorescência define a doença, pois revela IgA em depósito linear ao longo da zona da membrana basal na pele
perilesional em 100% dos casos. Quando IgG e IgA estão presentes, há necessidade de estudo imunológico mais detalhado
para diferenciá-la do penfigoide bolhoso.
A forma infantil é mais comum na fase pré-puberal ou pré-escolar e, raramente, mais tardia. Algumas vezes, as lesões
surgem após tratamento, com penicilina, de infecções das vias respiratórias superiores. O gênero feminino é o mais
acometido. Vesicobolhas desenvolvem-se em pele normal ou eritematosa (Figura 32.10 A), às vezes com aspecto em “colar de
pérolas”, em que as lesões mostram vesículas periféricas em placa policíclica. São envolvidos nádegas, abdome inferior,
genitália e região perioral; pode haver lesões orais. Em 12% dos casos, as lesões persistem após seis a oito anos de idade. O
quadro histopatológico é similar ao do tipo adulto; alguns casos lembram o penfigoide bolhoso pela presença de eosinófilos.
Em todos os pacientes, a imunofluorescência direta mostra depósito linear de IgA ao longo da zona de membrana basal da pele
perilesional (Figura 32.10 B).
Figura 32.10 Doença IgA linear. A. Vesículas nas pernas em arranjo herpetiforme. B. Imunofluorescência direta mostra
depósito de IgA linear ao longo da camada basal.
A doença IgA linear associa-se a aumento da expressão de HLA-Cw7, B8, DR2, DR3 e DQ2. A associação com HLA-B8
varia de 28 a 56% dos casos. Há referências de associação da doença IgA linear com neoplasias malignas, como linfomas.
Doença IgA linear associada a medicamentos não é rara; é descrita após tratamento com vancomicina, lítio, diclofenaco,
captopril e somatostatina. O aspecto histopatológico é idêntico ao da doença IgA linear idiopática, e às vezes pode mostrar
linfócitos e eosinófilos em associação com neutrófilos.
Eritema multiforme
Trata-se de síndrome caracterizada por lesões eritematosas e exsudativas eritematopapulosas e vesicobolhosas que
tendem a confluir em placas ou anéis com disposição concêntrica muito peculiar, localizadas habitualmente no dorso das
mãos, nos antebraços, na nuca e na região esternal. Tipicamente, o centro das lesões é isquêmico e produz coloração azulada
(lesão em alvo ou íris), podendo resultar em vesícula. As lesões podem persistir por sete dias, e a doença, por seis semanas
ou menos. A resolução das lesões pode associar-se a hiperpigmentação pós-inflamatória. Muitos pacientes mostram episódios
recorrentes, em torno de cinco crises por ano, sendo invariavelmente relacionados com o herpes-vírus simples. Muitos
pacientes têm doença subclínica. Há dois tipos de lesão em alvo: (1) lesões típicas, que mostram três zonas distintas; (2)
lesões atípicas, com apenas duas zonas distintas e/ou uma borda mal definida. As lesões em alvo predominam nas regiões
acrais. Existem duas formas da doença: (a) o eritema multiforme menor tem lesões papulares em alvo típicas e às vezes
atípicas, envolvimento de mucosas ausente ou raro e ausência de manifestações sistêmicas; (b) no eritema multiforme maior
predominam lesões em alvo típicas, comprometimento de mucosas e manifestações sistêmicas. O diagnóstico requer
correlação clinicopatológica e não é baseado apenas em achados histológicos.
A maioria dos casos tem relação com infecção presente ou passada pelo Herpes simplex tipo 1 ou 2 (HSV-I, HSV-II),
eventualmente por Mycoplasma. Muitas outras infecções virais ou bacterianas podem estar envolvidas, como orf, varicela,
vírus Epstein-Barr, estreptococos, meningococo, histoplasma e vacinas imunizantes. Vários medicamentos podem ser
responsabilizados, como sulfonamidas, sulfametoxazol-trimetoprima, penicilina, barbitúricos e anticoncepcionais. Neoplasias
malignas internas, como linfomas, podem associar-se às lesões, que podem surgir também após radioterapia. Os casos
associados ao vírus do Herpes simplex mostram lesões recorrentes em forma de alvo que afetam inicialmente as
extremidades. Casos induzidos por medicamentos envolvem o tronco e apresentam-se como lesões maculopurpúricas em alvo
atípicas. A associação de eritema multiforme e lúpus eritematoso sistêmico ou discoide, rara, predomina em mulheres e
caracteriza a síndrome de Rowell. Eritema multiforme associa-se a maior prevalência de HLA-B15 (B62), HLA-B35 e HLA-
DR53, em especial em pacientes com doença recorrente.
Eritema multiforme é o protótipo da forma vacuolar de dermatite de interface. A camada córnea é ortoceratótica devido à
evolução aguda da doença. As alterações precoces incluem vacuolização da camada basal, linfócitos ao longo da junção
dermoepidérmica, discreto infiltrado linfoide superficial perivascular, espongiose e exocitose. Necrose de ceratinócitos
isolados é característica. Linfócitos intraepidérmicos em íntima associação com ceratinócitos necróticos é habitual. Edema na
derme papilar, espongiose e inflamação acentuada são encontrados nas lesões papulares e edematosas. Às vezes, observam-se
vesículas intraepidérmicasassociadas a exocitose.
No eritema multiforme associado a medicamentos, pode haver eosinófilos, além de necrose de ceratinócitos isolados,
vesículas microscópicas e incontinência pigmentar. Nos casos associados ao Herpes simplex, encontram-se mais espongiose,
exocitose, degeneração de liquefação da camada basal e edema da derme papilar; tardiamente, poeira nuclear pode ser vista
na derme papilar.
Nas lesões em alvo, encontram-se bolha subepidérmica e grande número de ceratinócitos necróticos. Eritrócitos
extravasados na cavidade das bolhas são comuns, enquanto melanófagos na derme papilar são vistos nas lesões antigas.
Estudos imunológicos de lesões com menos de 24 h demonstram IgM e C3 na parede de vasos dérmicos superficiais.
Depósitos granulosos de C3, IgM e fibrinogênio podem estar presentes na junção dermoepidérmica.
Necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) | Síndrome de Stevens-Johnson
Trata-se de doenças raras por hipersensibilidade grave a medicamentos, especialmente em adultos, exceto nos casos de
doença do enxerto contra o hospedeiro, cuja patogênese envolve resposta imunitária contra o hospedeiro, como a que ocorre
em indivíduos que recebem transplante de medula óssea. A distinção entre elas baseia-se na extensão do acometimento
cutâneo. Na síndrome de Lyell, há lesão de 30% ou mais da pele, enquanto na síndrome de Stevens-Johnson é de menos de
10%. Tais doenças não têm predominância racial e ocorrem em indivíduos mais idosos, mas podem aparecer em qualquer
idade. Em crianças, o acometimento de mucosas pode ser a única manifestação clínica.
Os doentes podem apresentar sintomas prodrômicos como febre, dor de garganta, mialgia, cefaleia, anorexia, náuseas,
vômitos, queimação nos olhos e, logo em seguida, rash cutâneo doloroso generalizado que se inicia na face, no pescoço e nos
ombros, antes de disseminar-se para o tronco e os membros. Os achados consistem em lesões em alvo atípicas, eritematosas,
purpúricas, até mesmo necróticas, planas, e às vezes do tipo exantema ou erupção morbiliforme; lesões em alvo típicas podem
estar presentes. Rapidamente surgem bolhas flácidas que ulceram, levando a erosões sensíveis semelhantes a pele escaldada.
Trata-se de doenças sistêmicas que acometem as mais diversas mucosas, com mortalidade de 5% para a síndrome de Stevens-
Johnson e de 40% para a de Lyell.
As duas doenças representam reação adversa a medicamentos como sulfonamidas, anticonvulsivantes (fenitoína,
barbitúricos e carbamazepina), antibióticos (aminopenicilinas, quinolonas e cefalosporinas), anti-inflamatórios não hormonais
(fenilbutazona, piroxicam) e alopurinol, além da doença do enxerto contra o hospedeiro (ver Capítulo 11). Há também casos
relacionados com infecção por Mycoplasma pneumoniae (crianças), infecção pelo HIV, lúpus eritematoso sistêmico e,
raramente, hepatite A. A patogênese não é completamente conhecida. A esfoliação deve-se a destruição de ceratinócitos por
apoptose, esta mediada pela ligação da molécula Fas ao seu receptor (ver Capítulo 5). Na necrólise epidérmica tóxica, há
maior prevalência de HLA-B12.
O aspecto histológico é variado, sendo encontrados degeneração hidrópica da camada basal e apoptose de ceratinócitos,
que resultam em vesículas subepidérmicas. Pode haver ainda exocitose de linfócitos, que ficam próximos das células mortas.
Os ductos das glândulas écrinas estão envolvidos e, menos frequentemente, os folículos. Na derme superficial, edemaciada, há
discreto infiltrado inflamatório de mononucleares, perivascular, com raros eosinófilos.
Dermatose pustular subcórnea
Trata-se de doença crônica que se manifesta com pústulas estéreis com arranjo anular ou serpiginoso, localizadas
principalmente no abdome, nas axilas e nas regiões inframamária e inguinal. A doença acomete mais mulheres (4:1) adultas;
pode associar-se a pioderma gangrenoso ou a gamopatia monoclonal, especificamente uma paraproteinemia IgA benigna ou
maligna (40%) e, eventualmente, a mieloma múltiplo. A causa é desconhecida. A pústula encontra-se logo abaixo da camada
córnea; na luz há grande número de neutrófilos e raros eosinófilos (Figura 32.11). Nas pústulas maiores, o pus acumula-se na
metade inferior da lesão. Espongiose e exocitose discretas são encontradas na epiderme sob a pústula. Na derme, os capilares
estão dilatados e circundados por infiltrado rico em neutrófilos, raros eosinófilos e células mononucleadas. As enzimas
proteolíticas do conteúdo pustular causam acantólise tardia, resultando em raras células acantolíticas, em especial na base da
pústula. Quando existe IgA intercelular à IFD ou anticorpos IgA circulantes, trata-se de pênfigo IgA. Na dermatose pustular
subcórnea, a imunofluorescência é negativa.
Figura 32.11 Dermatose pustular subcórnea. Pústula abaixo da camada córnea.
■ Doenças eritematodescamativas e papulares não infecciosas
Dermatite seborreica
Trata-se de dermatose frequente que acomete 1 a 2% da população, mais comum em homens, muitas vezes com história
familial. A doença afeta regiões ricas em glândulas sebáceas, determinando lesões vermelho-pardacentas, circunscritas,
cobertas de escamas gordurosas, às vezes exsudativas, de preferência nas regiões pré-esternal e interescapular, na fronte,
sobrancelhas, pálpebras, ouvidos, couro cabeludo e, algumas vezes, em áreas de dobras. O padrão morfológico é variado:
eczemátide figurada esteatoide, psoriasiforme, pitiriasiforme ou eritrodérmica. Histologicamente, encontra-se dermatite
crônica inespecífica que lembra, às vezes, a psoríase, da qual se distingue pela presença de espongiose.
Em indivíduos infectados pelo HIV, a doença geralmente é grave e persistente (considerada sinal de infecção pelo HIV).
Além dos demais achados, encontram-se ceratinócitos disceratóticos e plasmócitos no infiltrado dérmico. Dermatite
seborreica associa-se também a doença de Parkinson, siringomielia e traumatismos do nervo trigêmeo. A lesão facilita a
colonização pelo fungo lipofílico Malassezia furfur.
A dermatite seborreica generalizada que surge na infância é chamada doença de Leiner. Outra variedade é a doença
familial de Leiner, frequentemente fatal, que se caracteriza por diarreia intensa, infecções sistêmicas ou localizadas e
debilitação progressiva. Nela, há disfunção da fração C5 do complemento, ao lado de alterações da imunidade celular e
humoral. Septicemia é a principal causa de óbito.
Psoríase
Psoríase (do grego psora = sarna) é afecção crônica caracterizada por placas avermelhadas cobertas de escamas
prateadas, micáceas, tendendo a distribuição simétrica nas superfícies extensoras das extremidades, especialmente nos joelhos
e cotovelos. Este é o tipo clássico (psoríase em placas), cujas lesões podem localizar-se também em outras áreas do
tegumento. A doença acomete 1 a 2% da população caucasiana e pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente em
adolescentes e no início da idade adulta (tipo I); um segundo pico surge na sexta década (tipo II). Ao serem removidas, as
escamas (sinal da vela) originam o sinal do orvalho sangrante (sinal de Auspitz), pela amputação dos capilares no topo das
papilas dérmicas. Lesões lineares (psoríase linear) devem-se a traumatismos prévios – fenômeno de Koebner.
A erupção pode generalizar-se, com quadro de dermatite esfoliativa (psoríase esfoliativa, eritrodermia psoriática), às
vezes associada a artrite (psoríase artropática), que é oligoarticular e afeta pequenas articulações das mãos e dos pés. As
lesões podem ter vários aspectos: psoriasis guttata ou eruptiva, psoríase inversa, psoríase pustulosa generalizada ou
localizada, psoríase pustulosa palmoplantar e acrodermatite contínua (acropustulose).
A etiologia da doença não é completamente conhecida. Predisposição genética é bem evidente, havendo relação com
HLA-C, especialmente HLA-Cw*0602. A doença é mediada por linfócitos T CD4+. Anormalidades na interação de linfócitos
T e B e, às vezes, deles com as células envolvidas na imunidade inata resultam em inflamação com proliferação de
ceratinócitos, que é o elemento dominantena doença (acantose).
A biópsia deve ser obtida de lesões recentes ou na borda de lesões antigas. As lesões fundamentais são: (1) paraceratose
difusa; (2) ausência ou escassez da camada granulosa; (3) acantose e alongamento uniforme das porções interpapilares, que
são arredondadas em sua parte distal, podendo interdigitar na parte inferior; (4) aspecto claviforme das papilas, com edema e
ectasia capilar; (5) achatamento das porções suprapapilares da camada espinhosa, que explica os pontos hemorrágicos após
curetagem, ou sinal de Auspitz; (6) microabscesso de Munro, formado de acúmulo de neutrófilos e localizado na camada
córnea ou logo abaixo (Figura 32.12); (7) pústula espongiforme, no topo das papilas dérmicas. Na derme superior, há
infiltrado inflamatório de linfócitos e histiócitos. Na psoríase pustulosa, há pústulas intraepidérmicas, por aumento das
pústulas espongiformes.
Parapsoríase
Trata-se de dermatite crônica superficial que se caracteriza por placas eritematosas, persistentes e descamativas,
sobretudo nos membros e no tronco. As lesões são redondas, ovais ou digitiformes. Em geral, as placas têm poucos
centímetros no maior eixo. A descamação é fina, brancacenta, amarelada ou castanho-amarelada. A doença acomete adultos e
predomina em homens.
Figura 32.12 Psoríase. Hiperceratose, paraceratose, microabscesso de Mun-ro, ausência da camada granulosa, acantose com
alongamento dos cones epiteliais, atrofia da epiderme suprapapilar, capilares dilatados nas papilas e infiltrado inflamatório
mononuclear na derme superior.
O quadro histológico apresenta: (a) espongiose focal e paraceratose em faixas lineares confluentes sobre múltiplos cones
epiteliais; (b) infiltrado linfocitário perivascular, sem atipias, formado por linfócitos T CD4+ e T CD8+. Em poucos casos, a
relação CD4/CD8 é de 2:4; (c) macrófagos CD68+ e células de Langerhans CD1+. O diagnóstico diferencial clínico mais
importante é com micose fungoide. Espongiose favorece parapsoríase, embora micose fungoide possa eventualmente
apresentar espongiose. Linfócitos atípicos, epidermotropismo e linfócitos alinhados ao longo da camada basal da epiderme
sugerem micoise fungoide. Parapsoríase em grandes placas e variegada são consideradas estágios iniciais de linfomas
cutâneos de células T.
Líquen plano
O líquen plano (do grego leichen = musgo), que acomete cerca de 1% da população, é erupção subaguda ou crônica de
pequenas pápulas poligonais, brilhantes, violáceas, em geral pruriginosas, de preferência nas faces de flexão de punhos,
antebraços e pernas. As mucosas são também comumente atingidas, podendo ser manifestação isolada da doença (Figura 32.13
A). A mucosa oral é acometida em 60% dos doentes com lesões cutâneas, predominando em mulheres. Até 10% dos
acometidos podem desenvolver carcinoma escamoso nas lesões orais. A erupção pode ser localizada ou generalizar-se, sendo
comum o fenômeno de Koebner. A superfície das pápulas apresenta rede de linhas brancacentas, conhecidas como estrias de
Wickham.
Em variantes da doença, as lesões tornam-se verrucosas (líquen plano hipertrófico) ou surgem vesículas (líquen plano
vesicular) ou bolhas (líquen plano penfigoide). O líquen plano pilar tem arranjo folicular de algumas ou todas as lesões, e às
vezes causa alopecia. O líquen plano ulcerativo mostra bolhas, erosões e ulcerações dolorosas nos dedos. O líquen plano
actínico ou pigmentoso aparece em áreas expostas ao sol, principalmente na face. Na síndrome de sobreposição de líquen
plano e lúpus eritematoso, tanto clínica como histologicamente as lesões da pele mostram aspectos de ambas as doenças. As
unhas são envolvidas em 10% dos pacientes; distrofia das 20 unhas pode associar-se ao líquen plano.
Figura 32.13 Líquen plano. A. Lesões liquenoides no vermelho do lábio inferior. B. Hiperceratose ortoceratótica,
hipergranulose, acantose em “dentes de serra”, corpo coloide, infiltrado inflamatório mononuclear em faixa na derme e
incontinência pigmentar.
A etiologia da lesão é desconhecida. São propostas teorias infecciosa (bacteriana e viral), autoimune, metabólica,
psicossomática e genética. Acredita-se que a lesão seja uma reação anormal de hipersensibilidade tardia a um neoantígeno
epidérmico, ainda desconhecido. Dá suporte a essa ideia a associação de líquen plano com várias infecções virais, como
hepatites B e C, HIV, bem como com numerosos medicamentos, como inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA),
diuréticos tiazídicos, antimaláricos, quinidina e sais de ouro.
Histologicamente, encontram-se hiperplasia de todas as camadas epidérmicas, isto é, hiperceratose, hipergranulose e
extremidades interpapilares alongadas e afiladas (aspecto em “dentes de serra”). Na derme, há infiltrado predominantemente
linfocitário, em faixa, unido à epiderme e bem demarcado em seu limite inferior. As células inflamatórias invadem as partes
inferiores da epiderme, apagando-se a camada basal e tornando-se imprecisos os limites da junção dermoepidérmica. Entre as
alterações precoces, encontram-se corpos apoptóticos ou citoides (corpos de Civatte) e incontinência pigmentar (Figura 32.13
B). A imunofluorescência indireta mostra faixa linear fibrilar de fibrina na junção dermoepidérmica. Nos corpos citoides
encontram-se anticorpos (IgM, IgG e IgA) e C3. Um antígeno específico do líquen plano, presente na camada espinhosa e
granulosa, pode ser demonstrado por imunofluorescência indireta no soro dos pacientes, usando-se pele fetal como substrato.
Líquen nítido
É erupção predominante em crianças e adultos jovens, caracterizada por pápulas puntiformes, róseas ou
eritematovioláceas, brilhantes, em grupos, sem se coalescerem, principalmente no pênis, na face de flexão dos antebraços e no
abdome. O fenômeno de Koebner está presente. A evolução é lenta, e regressão espontânea é a regra. Histologicamente,
notam-se áreas circunscritas subepidérmicas de infiltrado de linfócitos e macrófagos e, às vezes, células epiteloides e raras
células gigantes tipo Langhans. A epiderme acima do infiltrado é achatada e, lateralmente, acantótica. A camada córnea pode
apresentar paraceratose. Líquen nítido pode coexistir com líquen plano; lesões líquen plano-símiles podem ser observadas em
doentes com quadro típico de líquen nítido, mas é improvável que essas entidades sejam relacionadas.
Pitiríase rubra pilar
Consiste em doença papuloescamosa e eritematosa caracterizada por tampão folicular, em especial no dorso das mãos e
dos pés, eritema perifolicular (Figura 32.14 A) que se torna confluente, hiperceratose palmoplantar e pityriasis capitis.
Homens e mulheres são acometidos igualmente, e os picos de ocorrência são a primeira e a quinta décadas. Há predomínio na
população caucasiana. A doença apresenta-se sob cinco tipos:
I. Pitiríase rubra pilar clássica do adulto (50% dos doentes): tem bom prognóstico, com resolução em três anos em
80% dos casos;
II. Pitiríase rubra pilar atípica do adulto (5% dos pacientes): tem quadro morfológico atípico e longo período de
duração, acima de 20 anos; 20% dos casos têm resolução em três anos;
III. Pitiríase rubra pilar juvenil clássica, que acomete crianças acima de dois anos; tem bom prognóstico, a maioria
clareando em um ano;
IV. Pitiríase rubra pilar circunscrita (25% dos casos): acomete crianças pré-púberes;
V. Pitiríase rubra pilar juvenil atípica (5% dos casos): longo período de duração e que às vezes mostra aspecto
ictiosiforme; pés e mãos mostram-se espessados, com aspecto escleroderma-símile.
A etiologia da doença permanece obscura, sendo aventadas relação com deficiência de vitamina A, doença autoimune,
disfunção imunitária, neoplasias malignas e infecções; é relatada associação com infecção pelo HIV.
Histologicamente, as lesões eritematosas bem desenvolvidas mostram acantose com cones epiteliais curtos e largos,
espongiose discreta, epiderme suprapapilar espessa, hipergranulose focal ou contínua e ortoceratose entremeada com
paraceratose vertical e horizontal. Na derme, há discreto infiltrado linfocitário perivascular.As pápulas foliculares mostram
infundíbulo dilatado com tampão ortoceratótico (Figura 32.14 B) e paraceratose em colarinho. Nas lesões eritrodérmicas, a
camada córnea pode ser fina e a granulosa diminui. Nas lesões hiperceratóticas palmoplantares, observam-se hiperceratose,
paraceratose focal e acantose discreta. Nas lesões precoces, o diagnóstico é difícil.
Figura 32.14 Pitiríase rubra pilar. A. Pápulas ceratóticas foliculares com eritema na base. B. Tampão córneo folicular e
discreto infiltrado inflamatório na derme superior.
■ Manifestações cutâneas em doenças de outros sistemas
Acrodermatite enteropática
É doença de herança autossômica recessiva causada por deficiência de absorção intestinal de zinco. O quadro inicia-se
na infância e caracteriza-se por lesões eritematosas, descamativas, erosivas e crostosas, especialmente em áreas periorificiais
e extremidades distais. Diarreia, cabelos quebradiços e sem brilho e alopecia parcial ou difusa são frequentemente
encontrados, enquanto paquioníquia e estomatite são menos comuns. Pode acompanhar-se de baixa estatura, manifestações
psiquiátricas e fotofobia. Podem ocorrer ainda infecções crônicas, em especial bacterianas e fúngicas, mostrando a
importância do nível normal de zinco para a integridade do sistema imunitário. Uma forma adquirida da doença aparece em
indivíduos submetidos a hiperalimentação parenteral, na doença de Crohn, na nefropatia da AIDS e em prematuros. Na
maioria dos casos, o zinco sérico encontra-se em níveis baixos. O quadro histológico é inespecífico, variando com o estágio
da doença. Nas lesões precoces, as alterações são discretas, com paraceratose focal alternada com ortoceratose. Em lesões
evoluídas, a paraceratose torna-se mais evidente e confluente, e a camada granulosa decresce ou torna-se ausente. Os
ceratinócitos na epiderme superior mostram citoplasma pálido, havendo focos de espongiose e raras células disceratóticas. Na
fase tardia, vacuolização citoplasmática e necrose podem levar à vesiculação ou à formação de bolhas. Pústulas subcórneas
indicam infecção secundária.
Doença de Behçet
Afecção relativamente rara, caracteriza-se pela associação de uveíte e ulcerações orais e genitais recorrentes. No
entanto, trata-se de doença sistêmica com lesões em articulações e sistemas nervoso central, circulatório, respiratório,
digestivo e urogenital. A doença é mais comum no gênero masculino e em orientais, com pico de incidência na terceira
década. As lesões cutâneas incluem nódulos semelhantes aos do eritema nodoso, vesículas, pústulas, pioderma gangrenoso,
síndrome de Sweet, reação pustular a traumatismo com agulha (patergia), tromboflebite migratória superficial, ulceração,
eritema infiltrativo, lesões papulonodulares purpúricas acrais e foliculite acneiforme. As manifestações extracutâneas
consistem em aftas orais e genitais, lesões vasculares, oculares, entéricas, neurológicas e renais, além de artrite.
Para o diagnóstico, são necessárias ulceração oral recorrente ou ulceração herpetiforme que recorre por três vezes em
um período de 12 meses. O diagnóstico completa-se com o achado de duas das seguintes alterações: ulcerações genitais
recorrentes, lesões oculares (uveíte anterior, uveíte posterior, vasculite retiniana ou células no vítreo), lesões cutâneas
(eritema nodoso, pseudofoliculite, papulopústulas, nódulos acneiformes) ou teste positivo de patergia. O alelo HLA-B51,
presente em mais de 80% dos asiáticos e em apenas 15% dos caucasianos de países ocidentais, parece representar fator de
risco para as populações de algumas regiões da Ásia. Etiologia infecciosa é admitida desde tempos antigos, sendo
considerados vírus herpes simplex, vírus da hepatite C, parvovírus B19 e, recentemente, no Japão, alguns estreptococos.
O quadro histológico cutâneo pode ser de três tipos: vascular, acneiforme e extravascular. O espectro cutâneo da
vasculopatia compreende: (a) vasculite de células mononucleadas (francamente granulomatosa) ou vasculite linfocítica com
depósito de fibrina na luz ou na parede vasculares; (b) vasculopatia trombogênica paucicelular; (c) reação vascular
neutrofílica envolvendo capilares e veias de todos os calibres. A reação vascular neutrofílica lembra a síndrome de Sweet ou
vasculite leucocitoclásica. Células mononucleadas e/ou neutrófilos extravasculares podem ser vistos difusamente na derme
e/ou na hipoderme. Os neutrófilos produzem grande quantidade de superóxidos e enzimas lisossômicas, aumentando a
quimiotaxia e resultando em danos teciduais. Níveis circulantes elevados de TNF-α, IL-1β e IL-8 ativam neutrófilos,
aumentando as interações celulares entre neutrófilos e células endoteliais. Foliculite supurativa ou supurativa e granulomatosa,
com ou sem vasculite, caracteriza as lesões acneiformes. Lesões purpúricas papulonodulares acrais mostram-se como
dermatite linfocítica de interface com exocitose linfocítica, disceratose e infiltrado mononuclear perivascular.
As lesões histológicas extracutâneas lembram as da pele. Alterações renais incluem nefropatia IgA, glomerulonefrite
proliferativa focal ou difusa e amiloidose. As lesões pulmonares caracterizam-se por vasculite da artéria pulmonar, às vezes
afetando veias e capilares. No sistema nervoso, encontram-se infiltrado linfocítico perivenular e, tardiamente, desmielinização
extensa semelhante à da esclerose múltipla.
Doença de Crohn
É doença inflamatória crônica que acomete caracteristicamente o trato digestivo e manifesta-se sobretudo de 20 a 40
anos. Em 30% dos pacientes, as lesões perianais estendem-se às nádegas, ao períneo, à região crural e à parede abdominal.
Envolvimento cutâneo é mais comum (80%) quando há acometimento colônico. Comprometimento anogenital pode manifestar-
se anos antes da doença gastrointestinal. Na pele, as lesões consistem em eritema, edema, fibroma mole, placas eritematosas e
ulcerações. Em 20% dos casos, há associação com aftas. Ocorrem ainda lesões do tipo poliarterite nodosa, vasculite nodular,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso e baqueteamento dos dedos. Em cerca de 20% dos pacientes, o diagnóstico é feito após
o aparecimento das lesões cutâneas. Histologicamente, as lesões perianais, cutâneas, orais e intestinais são semelhantes,
consistindo em granulomas sem necrose circundados por células mononucleadas na derme e, às vezes, no subcutâneo.
Pioderma gangrenoso
Inicia-se como pústulas foliculocêntricas (às vezes necróticas) ou nódulos flutuantes que ulceram e têm bordas violáceas
necróticas e subminadas, circunscritas e elevadas, com base purulenta ou vegetante. As úlceras são grandes (10 cm ou mais de
diâmetro) e dolorosas ou sensíveis e podem persistir por meses a anos. Há quatro formas clínicas principais: ulcerado,
bolhoso, pustular e granulomatoso superficial. A doença é mais frequente em adultos, entre 30 e 50 anos, sendo rara na
infância. Afeta nádegas, região perianal, cabeça e pescoço. Inicialmente considerado patognomônico da colite ulcerativa, hoje
se sabe que se associa, em metade dos casos, a grande variedade de afecções, como doença de Crohn, outras doenças
inflamatórias, gamopatia monoclonal e doenças hematológicas, reumatológicas e hepáticas. Pode ocorrer na gravidez, além de
acompanhar a síndrome autossômica dominante conhecida como PAPA (pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum
and acne). Em 50% dos casos, as lesões surgem em locais de traumatismo (patergia), como cirurgia, sítios de injeção,
acupuntura ou picada de insetos. Parece que as lesões devem-se a disfunção imunitária que resulta em vasculite.
Histologicamente, o quadro é inespecífico, com úlceras e abscessos. No centro da lesão, há inflamação supurativa necrosante
com ulceração, enquanto na periferia existe reação vascular linfocítica, sem fibrina ou necrose. A imunofluorescência direta
pode demonstrar IgM e complemento na parede dos vasos na borda da úlcera.
■ Dermatoses metabólicas
Pelagra
Causada por deficiência de ácido nicotínico (niacina, vitamina B3) ou seu precursor (triptofano), a pelagra caracteriza-se
por diarreiacrônica, demência e dermatite. Em países subdesenvolvidos, surge por deficiência nutricional. Em países
desenvolvidos, aparece em consequência de alcoolismo, condições socioeconômicas de privação, anorexia nervosa, má
absorção intestinal, colite por citomegalovírus, doença de Hartnup ou uso de medicamentos, como isoniazida, 6-
mercaptopurina e 5-fluoruracila. Na síndrome carcinoide, o triptofano é redirecionado para a síntese de serotonina. As lesões
cutâneas ocorrem sobretudo nas regiões expostas à luz solar, mas áreas irritadas do tegumento também podem ser acometidas.
Inicialmente, o aspecto é de queimadura solar; mais tarde, a pele torna-se áspera, seca, descamativa e hiperpigmentada (ver
Figura 13.4). É bem característico o aspecto semelhante a verniz. As lesões são geralmente simétricas e bem delimitadas.
Lesão no pescoço (colar de Cajal, Figura 32.15) é bem característica. Microscopicamente, as alterações são inespecíficas.
Há hiperemia, edema das papilas e infiltrado de mononucleares na derme; os ceratinócitos são vacuolados. As regiões mais
atingidas podem ter hiperceratose, paraceratose focal, acantose moderada e hiperpigmentação. As lesões antigas podem ter
aspecto psoriasiforme.
Figura 32.15 Pelagra. Lesão eritematodescamativa em forma de colar no pescoço. (Cortesia do Prof. Ennio Leão, Belo
Horizonte-MG.)
Mucinoses
São doenças em que há acúmulo de glicosaminoglicanos ácidos (mucinas), em especial ácido hialurônico e, em menor
intensidade, sulfato de condroitina e heparina. Mucinose aparece em várias dermatoses, especialmente paraproteinemia,
diabetes melito, tireoidopatias (mixedema pré-tibial) e doenças autoimunes (lúpus eritematoso, dermatomiosite). As
mucinoses cutâneas podem ser: (1) primárias, em que o depósito de mucina é a principal característica e causa lesões
diversas; (2) secundárias, em que o depósito de mucina é achado histológico isolado. As mucinoses cutâneas primárias são
divididas nas formas degenerativo-inflamatória dérmica ou folicular e na forma hamartomatosa-neoplásica (Quadro 32.4).
Mixedema
Mixedema (do grego myka = muco) generalizado aparece no hipotireoidismo e consiste no acúmulo de substância
mucoide nos tecidos, simulando edema. A pele torna-se espessada, seca, pálida e cérea, devido à combinação de edema,
anemia e carotenemia; esta última, por defeito na conversão de betacaroteno em vitamina A no fígado, ocorre especialmente
nas palmas, plantas e áreas nasolabiais. Nariz alargado e grosso e lábios intumescidos configuram fácies característica, com
aspecto inexpressivo. Os cabelos são secos, grossos e frágeis, e as unhas, finas e quebradiças. As glândulas écrinas e
sebáceas apresentam redução da secreção, resultando em xerose, ictiose ou eczema aesteatósico. Envolvimento da orofaringe
e da laringe leva a voz rouca. Há risco aumentado de hiperlipidemia, podendo resultar em xantoma eruptivo ou tuberoso.
Quadro 32.4 Classificação das mucinoses cutâneas primárias*
Mucinoses degenerativo-inflamatórias
Dérmicas
Escleromixedema (líquen mixedematoso esclerodermiforme generalizado ou mucinose papular)
Variantes localizadas do líquen mixedematoso
Forma papulosa discreta
Mucinose papular persistente acral (vista também em indivíduos infectados pelo HIV)
Mucinose cutânea da infância
Forma nodular
Mucinoses cutâneas autolimitadas
Tipo juvenil
Tipo adulto
Escleredema
Mucinoses associadas a alteração da função da tireoide
Mixedema localizado (pré-tibial)
Mixedema generalizado
Mucinose eritematosa reticulada
Mucinose cutânea do lúpus eritematoso
Mucinose cutânea focal (cisto mixoide)
Miscelânea
Foliculares
Mucinose folicular (Pinkus)
Mucinose folicular semelhante à urticária
Mucinoses hamartomatosas-neoplásicas
Nevo mucinoso
(Angio)mixoma
*Segundo Bolognia JL et al., 2011.
Mixedema localizado (pré-tibial) caracteriza-se por nódulos ou placas amareladas ou róseo-amareladas, duras, com
folículos pilosos proeminentes, quase sempre na face anterior da perna (Figura 32.16 A). A lesão constitui um dos três sinais
clássicos (os outros são exoftalmia e sinais acrais) de hipertireoidismo (ver Capítulo 29). O líquen mixedematoso manifesta-
se por erupção disseminada de pápulas amareladas e moles ou de depósitos circunscritos de mucina na derme. O cisto
mixoide, impropriamente chamado de cisto sinovial, é lesão nodular cística mole ou flutuante na região dorsal distal das
articulações interfalangiana, metacarpofalangiana ou, mais raramente, metatarsofalangiana.
Histologicamente, o mixedema caracteriza-se por depósitos de mucina na derme, em forma de grânulos, filamentos ou
massas que separam as fibras colágenas (Figura 32.16 B). As fibras colágenas tornam-se intumescidas e fragmentadas.
Histiocitoses
Compreendem um grupo de doenças proliferativas que compartilham um progenitor celular comum na medula óssea,
envolvendo três tipos celulares: células de Langerhans, macrófagos/monócitos e dendrócitos dérmicos (ver também Capítulos
25 e 27). As primeiras são células dendríticas (S-100, CD1a, CD45, CD21 e CD35 positivas) que migram da e para epiderme
e atuam, predominantemente, na apresentação de antígenos, enquanto macrófagos/monócitos são células fagocíticas
(expressam lisozima, α1-antitripsina, CD11c, CD14, CD68, HAM56), que migram da ou em direção à derme e possuem
propriedades fagocíticas e de apresentação de antígenos. As histiocitoses são entidades fortemente inter-relacionadas, sendo
as de células de Langerhans representantes de um grupo de doenças e as de células não Langerhans de outro. Acredita-se que,
dentro de um grupo, as várias desordens sejam fases diferentes do espectro da mesma doença. Muitas das lesões histiocitárias
benignas mostram acentuada sobreposição histológica, podendo algumas simular outras. A classificação das histiocitoses
depende de aspectos clínicos e de achados histológicos (Quadro 32.5).
Figura 32.16 Mixedema pré-tibial. A. Nódulos e placas róseo-amarelados, duros e com folículos pilosos proeminentes na
face anterior da perna. B. Mucina na derme com metacromasia por azul de toluidina.
Histiocitose de células de Langerhans
Histiocitose de células de Langerhans (HCL), mais comum em homens, caracteriza-se por proliferação de histiócitos
dendríticos ou células de Langerhans. Quando surge nos primeiros anos de vida (0 a 2 anos), tem envolvimento visceral
potencialmente fatal e apresenta-se como forma disseminada aguda (doença de Letterer-Siwe); couro cabeludo, flexuras e
tronco são os sítios cutâneos mais comuns, além de lesões viscerais e ossos. Na infância (2 a 6 anos), manifesta-se no couro
cabeludo, áreas de flexura, tronco e gengiva, com lesões ósseas, diabetes insípido e exoftalmia; o envolvimento é mais
discreto, classificando-se como doença multifocal e crônica (doença de Hand-Schüller-Christian). Em crianças maiores (7 a
12 anos) e em adultos, mostra uma ou poucas lesões ósseas, sendo do tipo crônico e focal (granuloma eosinofílico). Os
melhores indicadores de prognóstico da HCL incluem: (a) idade de início (quanto mais jovem, pior); (b) número de órgãos
envolvidos; (c) disfunção do principal órgão afetado. Há três estádios na doença: (1) doença isolada, incluindo um único
órgão (granuloma eosinofílico); (2) doença múltipla (doença de Hand-Schüller-Christian); (3) doença sistêmica com
disfunção de órgãos (fígado, pulmões, medula óssea etc. – doença de Letterer-Siwe).
Na maioria dos casos da doença de Letterer-Siwe, na pele surgem petéquias, pápulas e pústulas ou placas, cobertas de
escamas e crostas, de preferência no couro cabeludo, na face e no tronco. Na doença de Hand-Schüller-Christian, há
acometimento cutâneo em menos de um terço dos casos; as lesões são semelhantes às da doença de Letterer-Siwe, ou
aparecem xantoma disseminado, xantelasma ou pigmentação bronzeada. O granuloma eosinofílico afeta predominantemente os
ossos.
Quadro 32.5 Características clínicas das histiocitoses*
Histiocitoses Idade
usual
Sítios mucocutâneos mais
comuns Outros achados
Histiocitoses de células de Langerhans
Doença deLetterer-Siwe
0 a 2
anos
Couro cabeludo, áreas de
flexura, tronco Lesões viscerais e ósseas
Doença de
Hand-Schüller-
Christian
0 a 2
anos
Couro cabeludo, áreas de
flexura, tronco e gengiva Diabetes insípido, lesões ósseas, exoftalmia
Granuloma
eosinofílico
2 a 6
anos Lesões cutâneas raras Lesões ósseas
Doença de
Hashimoto-
Pritzker
7 a 12
anos
congênita
Lesões disseminadas,
localizadas ou únicas Resolução espontânea
Histiocitoses de células não Langerhans
Primariamente cutâneas, geralmente de resolução espontânea
Xantogranuloma
juvenil
0 a 2
anos
Cabeça e pescoço > tronco
superior > extremidades Raras lesões oculares, viscerais
Histiocitose
cefálica benigna
0 a 3
anos
Face e pescoço > tronco,
extremidades Resolução espontânea
Retículo-
histiocitoma de
células gigantes
Adultos Cabeça (lesão solitária) Nenhum
Histiocitoma
eruptivo
generalizado
< 4 e 20
a 50 anos
Lesões disseminadas
(axial) Resolução espontânea
Histiocitose de
células
indeterminadas
Qualquer
idade
Lesões disseminadas >
face e pescoço Lesões ósseas e viscerais são incomuns
Primariamente cutâneas, frequentemente persistentes/progressivas
Xantoma
papular
Qualquer
idade
Lesões generalizadas
poupando flexuras Nenhum
Histiocitoma
nodular
progressivo
Qualquer
idade
Lesões generalizadas e
faciais Forma progressiva de xantoma papular?
Acometimento sistêmico frequente
Xantogranuloma
necrobiótico
17 a 60
anos
Periorbital >
face/tronco/extremidades
Paraproteinemia, doença linfoproliferativa,
hepatoesplenomegalia
Retículo-
histiocitose
multicêntrica
30 a 50
anos
Cabeça, mãos, cotovelos,
mucosas
Artrite (destrutiva), em mais de 30% dos casos há
neoplasia maligna interna
Doença de
Rosai-Dorfman
10 a 30
anos Pálpebras e área malar Linfadenopatia maciça, febre,
hipergamaglobulinemia; forma limitada à pele
Xantoma
disseminado
Qualquer
idade
Áreas flexurais a lesões
disseminadas > mucosa
oral ou nasofaringe
Diabetes insípido
Histiocitoses sistêmicas com acometimento cutâneo raro
Doença de Área periorbital, couro Lesões ósseas, exoftalmia, diabetes insípido,
Erdheim-
Chester
Qualquer
idade
cabeludo, tronco,
extremidades
lesões no coração, SNC, pulmões, rins, adrenais,
testículos e retroperitônio
Linfo-
histiocitose
hemofagocítica
Lesões generalizadas ou
acrais Achados diversos
Primária 0 a 2
anos
Secundária Qualquer
idade
*Segundo Bolognia JL et al., 2011.
HCL tem etiologia e patogênese desconhecidas. O diagnóstico se confirma pelo achado de histiócitos com grânulos de
Birbeck, citoplasma discretamente eosinofílico e núcleo pregueado, lobulado ou reniforme. Tais células são positivas para S-
100, PNA (peptide nuclei acid) e CD1a (Figura 32.17). Nos linfonodos, pode haver infiltração difusa por células de
Langerhans; no fígado, há infiltrado portal; o baço mostra infiltração difusa; nos ossos, há destruição e infiltração difusa
associada a fibrose; nos pulmões, o infiltrado envolve alvéolos e forma depósitos peribronquiais e subpleurais.
Xantogranuloma
Xantogranuloma é o tipo mais comum de histiocitose não Langerhans, cujas lesões predominam nos dois primeiros anos
de vida. Formam-se nódulos ou placas isolados ou múltiplos, vermelhos ou amarelados, com 0,5 a 1,0 cm, sobretudo na
cabeça e no pescoço, seguidos por tronco e membros superiores. Quando as lesões são sistêmicas, envolvimento ocular é
frequente. Histologicamente, encontram-se na derme histiócitos com aspecto variado: vacuolados, xantomizados, festonados,
oncocíticos ou fusiformes; células gigantes de Touton (células gigantes com núcleos na periferia e citoplasma espumoso) são
muito sugestivas de xantogranuloma (Figura 32.18).
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia é definida por níveis de colesterol acima de 240 mg/dL ou de triglicerídeos acima de 200 mg/dL. A
maioria das pessoas com anormalidades em lipoproteínas não tem lesões cutâneas, mas a presença de xantomas recomenda
avaliação laboratorial de lipídeos. Xantomas, que são lesões elevadas e constituídas por grupos de macrófagos carregados de
lipídeos, podem ser de vários tipos: eruptivo, tendinoso, tuberoso, plano e disseminado. As causas de hiperlipidemia são
muitas, podendo ser anormalidades genéticas (familiares), alimentação rica em gorduras ou doenças adquiridas (p. ex.,
síndrome metabólica, diabetes melito, síndrome nefrótica etc.). Xantelasma, também formado por macrófagos vacuolados,
consiste em placa amarelada e discretamente elevada nas pálpebras (ver Figura 13.13). Para mais informações sobre
distúrbios lipídicos, ver Capítulo 13.
Histologicamente, os xantomas são formados por macrófagos cheios de lipídeos (células xantomizadas), às vezes com
células gigantes, algumas do tipo Touton. Xantoma verruciforme, comum nas mucosas gengival e alveolar, forma nódulos
papilomatosos e hiperceratóticos. Lesão similar ocorre na pele lesada pelo sol ou com outras inflamações. O quadro
histológico lembra o da verruga vulgar, encontrando-se células espumosas entre os cones epiteliais.
Porfiria
Porfiria constitui um grupo de doenças resultantes do excesso de porfirinas ou de seus precursores. Porfirinas são
componentes de hemoproteínas, como a hemoglobina; porfirina liga-se ao Fe++ para formar o heme. Deficiência de enzimas
envolvidas na biossíntese do heme resultam em acúmulo de porfirinas. A maioria das porfirias é hereditária, mas várias outras
condições podem agravá-la. A maior parte do heme é sintetizada na medula óssea e no fígado, razão da classificação as
porfirias em hepática e eritropoética. Na porfiria cutânea, a radiação ultravioleta atua na porfirina e gera radicais livres, que
são os responsáveis pelas lesões.
A porfiria é classificada em: (1) aguda e não aguda; (2) cutânea e não cutânea. Na forma aguda, pode haver crises
neurológicas, com risco de morte. As formas cutânas podem ser: (a) porfiria cutânea tarda; (b) protoporfia eritropoética (c)
porfiria variegata; (d) coproporfiria hereditária; (e) porfiria eritropoética congênita; (f) porfiria hepatoeritopoética. As formas
não cutâneas são: (a) porfiria intermitente aguda; (b) porfiria por deficiência de ALA-desidratase.
Figura 32.17 Histiocitose de células de Langherhans. A. Derme difusamente infiltrada por células mononucleadas, grande
número de eosinófilos e algu-mas células gigantes multinucleadas. B. Detalhe das células mononuleadas. C. CD1a+ nas
células mononucleadas.
As lesões cutâneas, que ocorrem apenas em áreas expostas à luz solar, consistem em bolhas que regridem deixando
manchas discrômicas anestésicas e cicatrizes às vezes mutilantes; em alguns casos, as lesão são semelhantes a queimadura
(Figura 32.19). As bolhas são subepidérmicas; na derme os vasos têm parede espessada.
Figura 32.18 Xantogranuloma. Células espumosas e células gigantes de Touton.
Figura 32.19 Porfiria cutânea tarda. Bolha subepidérmica com assoalho festonado, com a membrana basal na parte dérmica da
bolha (PAS).
Amiloidose
Como descrito no Capítulo 6, amiloidose é a doença causada pela deposição da substância amiloide em vários órgãos. A
doença, que pode ser primária ou secundária, pode ser generalizada ou afetar somente a pele. Na amiloidose cutânea
primária, rara, aparecem pápulas cônicas ou achatadas, translúcidas, cor de cera ou pardacentas, geralmente nas pernas
(Figura 30.20 A), semelhantes ao líquen plano (amiloidose liquenoide). Os depósitos amiloides localizam-se na derme
papilar. Na amiloidose sistêmica primária, a substância amiloide deposita-se entre as células musculares, em torno de vasos
e no interstício da parede do trato gastrointestinal. A pele é envolvida em 25% dos casos (lesões mucocutâneas são vistas em
30 a 40% dos pacientes); nódulos e placas céreas, púrpura, equimoses, macroglossia e síndrome do túnel do carpo são a
apresentação clássica. Na pele, a substância amiloide deposita-se na derme, subcutâneo e parede vascular. Na amiloidose
sistêmica secundária, que aparece em pacientes com inflamações crônicas (p. ex., tuberculose, hanseníase), doenças
caquetizantes, disproteinemias e doenças perdedoras de proteínas,e na amiloidose associada a hemodiálise, acometimento
cutâneo é raro. Amiloidose pseudotumoral aparece como nódulos múltiplos na face, no tronco e nas extremidades. A
substância amiloide pode ser vista à coloração de HE (Figura 32.20 B), mas é mais característica na coloração pelo vermelho
Congo (Figura 32.20 C), que confere birrefringência esverdeada sob luz polarizada.
Calcinose cutânea
Consiste na deposição de cálcio em tecidos moles, podendo ser distrófica (quando há lesão prévia), metastática (quando
há hipercalcemia) ou idiopática (sem causa conhecida). Na calcinose distrófica, a deposição de cálcio ocorre na pele e no
subcutâneo, podendo ser localizada (cicatrizes de acne ou outras, necrose do tecido gorduroso, cistos epidérmicos etc.) ou
disseminada (como na dermatomiosite, lúpus eritematoso e pseudomixoma elástico). A calcinose cutânea idiopática apresenta-
se sob cinco tipos: (a) localizada; nódulo solitário nas extremidades ou na face, em especial nas pálpebras; (b) universal, com
deposição de cálcio na pele e no subcutâneo, formando múltiplos nódulos ou placas; (c) dérmica localizada, como nódulo
solitário nos dedos e cotovelos, podendo haver lesão na mucosa oral; (d) tumoral, com depósitos extensos na pele e no
subcutâneo, predominando em saliências ósseas (quadril, cotovelos e escápulas); (e) escrotal, que aparece em crianças ou
adultos jovens e forma nódulos múltiplos, de tamanhos variados, que liberam material semelhante a giz.
Acantose nigricante (acanthosis nigricans)
Trata-se de lesão cutânea associada a dois grupos de doenças: (1) neoplasias malignas variadas, principalmente tumores
gastrointestinais, linfomas, carcinoma escamoso e sarcomas. Manifesta-se em geral após 40 anos; (2) doenças benignas (80%
dos casos), sobretudo em crianças ou adolescentes. As principais associações são: (a) doença de herança autossômica
dominante. As lesões iniciam-se na infância (Figura 32.21 A), predominam em mulheres e afetam a face, os dedos e as
flexuras; (b) doenças ou síndromes congênitas, como síndrome de Down (50% destes pacientes), por provável resistência à
insulina; (c) distúrbios endócrinos variados, particularmente obesidade e diabetes melito; (d) uso de medicamentos, como
ácido nicotínico, glicocorticoides, contraceptivos orais, ácido fólico; (e) reação à insulina.
As lesões cutâneas aparecem como placas aveludadas ou verrucosas, acastanhadas, de preferência em áreas
intertriginosas, como axilas, pescoço e regiões inframamária e genital. Histologicamente, encontram-se hiperceratose,
papilomatose e acantose discreta, às vezes alternada com atrofia (Figura 32.21 B).
Mílio coloide
Apresenta-se como pápulas arredondadas, amareladas, translúcidas, de 1 a 5 mm; puncionadas, liberam massa
gelatinosa. As lesões aparecem sempre em áreas expostas ao sol, como face, pescoço e dorso das mãos. Além de radiação
solar, traumatismos e derivados do petróleo são apontados como agentes causais. A forma juvenil, que pode ser familial, é
rara e surge antes da puberdade; as lesões predominam na face. A forma adulta é mais comum e prefere homens. As lesões
também predominam em áreas expostas ao sol, associando-se a elastose solar. Em ambos os tipos, pode surgir púrpura após
traumatismo.
Histologicamente, o achado principal são depósitos de material amorfo, acidófilo e fissurado na derme superficial
(Figura 32.22). O material é PAS-positivo e indistinguível da substância amiloide, pois cora-se pelo vermelho Congo e tem
coloração esverdeada à luz polarizada.
Figura 32.20 Amiloidose. Placas liquenificadas e acastanhadas na região pré-tibial (A). Substância amiloide na derme papilar
na coloração por HE (B) e vermelho Congo (C).
Figura 32.21 Acantose nigricante. A. Placas simétricas, aveludadas, acastanhadas, mais exuberantes nas dobras. B. Aspecto
histológico: hiperceratose, papilomatose e acantose.
Gota
Gota resulta de distúrbio no metabolismo de purinas que leva a aumento dos níveis circulantes de ácido úrico.
Hiperuricemia pode resultar de doença que altera o metabolismo de purinas ou ser complicação de inanição, cetoacidose
diabética, sarcoidose e, sobretudo, neoplasias malignas em tratamento, pois a destruição celular libera purinas. No início, a
doença manifesta-se com surtos de artrite aguda. Mais tarde, ocorre deposição de urato monossódico nas articulações,
causando artrite. Simultaneamente, aparecem depósitos de urato no subcutâneo, formando nódulos ou tofos gotosos (Figura
32.23), sobretudo nos dedos das mãos e dos pés, tornozelo e hélix. Os nódulos são amarelados e recobertos por pele
brilhante, podendo ulcerar e eliminar cristais de urato. Histologicamente, os nódulos são formados por uratos, que formam
cristais característicos (depósito amorfo com fendas afiladas) na derme e subcutâneo.
Figura 32.22 Mílio coloide. Massas homogêneas, fissuradas e amorfas de coloide na derme papilar.
Figura 32.23 Gota. Tofo gotoso. No detalhe, depósito de urato formando cristais.
■ Alterações da pigmentação
Distúrbios da pigmentação ou discromias, localizados ou generalizados, podem resultar de aumento de pigmentos
(hipercromia), diminuição (hipocromia) ou falta (acromia). Tais alterações podem ser causadas por agentes químicos ou
físicos, distúrbios endócrinos ou nutricionais, inflamações cutâneas de órgãos internos, neoplasias e transtornos genéticos.
Discromias endógenas
Melanodermias
Melanodermia, que significa aumento do conteúdo de melanina na epiderme por maior atividade dos melanócitos, pode
ser primária ou acompanhar outras doenças. Cloasma (mancha esverdeada) ou melasma (mancha negra) são máculas de
bordas regulares e precisas, de coloração castanho-clara ou escura, em áreas expostas ao sol; são mais comuns em mulheres e
associadas ao uso de cosméticos, substâncias fototóxicas e anticonvulsivantes. Parece haver ligação com hormônios femininos
(anticoncepcionais orais, terapia de reposição e gravidez) e exposição ao sol. Histologicamente, há aumento de melanócitos e
de melanina nos ceratinócitos, além de melanófagos na derme. Efélides são máculas pardacentas circunscritas que surgem na
infância e se localizam em regiões expostas ao sol, como a face. Histologicamente, encontra-se pigmentação excessiva dos
ceratinócitos. A ação da luz pode ser potencializada por substâncias fotossensibilizadoras (cosméticos, alcatrão etc.).
Fotossensibilização pode resultar em vários tipos de melanose.
Melanodermia pode associar-se a doenças internas. Hiperpigmentação da pele e mucosas aparece na doença de Addison,
após suprarrenalectomia, no tratamento com corticoides, na síndrome de Cushing e em tumores e hiperplasia das suprarrenais
após suprarrenalectomia. A síndrome de Albright caracteriza-se por lesões hipercrômicas, osteíte fibrosa e puberdade
precoce em meninas. Na síndrome de Peutz-Jeghers (pólipos hamartomatosos no intestino – Capítulo 22) aparecem manchas
pigmentadas nos lábios, na boca e nos dedos. Melanodermia ocorre também em estados carenciais, como avitaminose A,
pelagra, espru e desnutrição crônica. Em todos esses casos, encontram-se aumento de melanina na epiderme e melanófagos na
derme.
Pigmentação cutânea aparece também nas hemossideroses e na hemocromatose (ver Capítulo 7).
Leucodermias
Acromia congênita caracteriza o albinismo, parcial ou total, que surge em 1:10.000 pessoas e transmite-se como caráter
recessivo. O defeito consiste em ausência de tirosinase nas áreas afetadas. Acromia adquirida, de causa desconhecida,
denomina-se vitiligo, que se manifesta por manchas brancas, irregulares, delimitadas e com hipercromia periférica,
geralmente simétrica. Acredita-se tratar de doença multifatorial, alguns casos com predisposição genética. A lesão
caracteriza-se por ausência de melanócitos, com perda total da pigmentação.
Leucodermia pode aparecer também em outras condições (p. ex., exposição profissional a antioxidantes) ou associada a
outras doenças. Inflamações cutâneas podem causar discromia. Na hanseníase aparecem manchas hipocrômicas na forma
indeterminada e eritematopigmentadasna virchowiana; na sífilis, formam-se manchas brancacentas. A inflamação pode atuar
como estimuladora de melanócitos, aumentando a produção de melanina, ou levar a esgotamento ou destruição deles (como
nas cicatrizes). Na pitiríase versicolor, o fungo produz uma substância que afeta a síntese de melanina.
Discromias exógenas
Argiria, causada pelo acúmulo de prata nos tecidos, confere coloração cinzento-azulada na pele. Os grânulos de prata
(negros) depositam-se sobretudo na membrana basal de glândulas sudoríparas. No crisíase, por deposição de sais de ouro, a
pele exposta ao sol apresenta coloração cinza ou pardacenta. Os grânulos de ouro, refringentes ou brilhantes em campo escuro,
localizam-se em especial na parede de vasos sanguíneos. Na tatuagem, a pigmentação resulta de substâncias metálicas ou
vegetais em cromatóforos ou na derme superficial, onde pode provocar reação do tipo corpo estranho. Pigmentação
carotenoide, que resulta em pele amarelada, deve-se à ingestão excessiva de alimentos ricos em carotenos ou vitamina A
(cenoura, laranja, mamão, abóbora, gema de ovo etc.) (ver também Capítulo 7).
Dermatoses atróficas
Atrofia cutânea, congênita ou adquirida, primária ou secundária, pode ser lesão isolada ou fazer parte de outras doenças.
Redução volumétrica e/ou numérica das células pode afetar uma ou mais camadas da epiderme, a derme e os anexos cutâneos.
Atrofias congênitas
Na displasia ectodérmica congênita, o desenvolvimento da pele e dos anexos é incompleto, e a pele é fina, lisa,
brilhante e seca. A aplasia congênita caracteriza-se por perda focal ou difusa da pele, tecido gorduroso e, às vezes, de
tecidos profundos. Pode ser isolada ou fazer parte de doença congênita sistêmica. Histologicamente, encontram-se ulceração
profunda, tecido de granulação e ausência de anexos. Na progéria, estão presentes atrofia da pele e dos anexos, aspecto senil
precoce e baixa estatura. Na síndrome de Rothmund, existem atrofia cutânea, eritema, telangiectasias e cor pardacenta. Na
poicilodermia congênita de Thompson, encontra-se catarata juvenil. Na síndrome de Werner, que manifesta de 20 a 30 anos,
ocorrem atrofia da pele e alterações senis (calvície, alopecia, aterosclerose e osteoporose e, frequentemente, catarata).
Atrofias adquiridas
Na atrofia senil fisiológica, a pele torna-se amarelo-pálida, fina, sem brilho, seca, inelástica e às vezes com
descamação, além de ficar atravessada por sulcos e rugas e de desprender-se facilmente do tecido subcutâneo, que se encontra
reduzido, às vezes formando dobras. Em áreas de traumatismos, associa-se púrpura senil. Estrias atróficas são mais comuns
no abdome, nas nádegas e nas coxas e aparecem na gravidez (estrias gravídicas), obesidade ou perda de peso, adolescência e
corticoterapia. No início, as estrias são vermelho-violáceas e simétricas; mais tarde, tornam-se branco-atróficas e enrugadas.
As estrias formam-se por alterações nas fibras colágenas e elásticas e na substância fundamental. Histologicamente, no início
encontram-se mastócitos desgranulados, elastose e elastofagocitose por macrófagos ativados. Mais tarde, a epiderme mostra
atrofia e retificação dos cones epiteliais; a derme fica reduzida e tem menor quantidade de fibras elásticas. Na atrofia
nervosa, que ocorre quando há lesão de nervos periféricos, a pele mostra aspecto brilhante e luzidio. A atrofia idiopática
pode ser difusa ou localizada, acompanhada ou precedida de inflamação.
O líquen escleroatrófico, muito mais comum em mulheres idosas, consiste em pápulas achatadas, poligonais, com
tendência a confluir e a formar placas apergaminhadas, rugosas e contendo depressões puntiformes e tampões córneos. As
lesões localizam-se no pescoço e na nuca ou em correspondência com saliências ósseas. Nos órgãos genitais, é representado
pela balanite xerótica obliterante e craurose vulvar (Figura 32.24 A). As lesões consistem em hiperceratose com tampões
córneos foliculares, hipotrofia da camada espinhosa, degeneração hidrópica da camada basal, edema e homogeneização do
colágeno e infiltrado inflamatório na derme (Figura 32.24 B).
Degeneração senil, em que a pele sofre atrofia e modificação na cor, ocorre pelo processo fisiológico da senilidade e
por exposição prolongada às intempéries (sol, calor, frio e vento), desnutrição prolongada e fatores endócrinos. A pele torna-
se fina, inelástica, seca, amarelada, com rugas e sulcos, expondo o aspecto tão característico da pele senil, da pele de
marinheiro e da pele de fazendeiro. Os poros podem dilatar-se. Na nuca, a pele mostra-se rugosa e espessa, com sulcos
estreitos e profundos, delimitando losangos de dimensões variadas. Além de atrofia da epiderme, notam-se: (1)
transformação basofílica do elástico, em que as fibras conjuntivas fragmentam-se e formam massas amorfas e basófilas na
coloração de HE; (2) elastose senil ou actínica, caracterizada por massas de fibras degeneradas, fragmentadas e retorcidas.
Figura 32.24 Líquen escleroatrófico. A. Placas porcelânicas e atróficas na região genital feminina – craurose vulvar. B.
Hiperceratose, tampão córneo, atrofia e retificação da epiderme; homogeneização do colágeno subepidérmico e infiltrado
inflamatório em faixa na derme média.
■ Imunopatias
Lúpus eritematoso
Lúpus eritematoso (LE), doença autoimune causada por autoanticorpos, tem amplo espectro de gravidade, que vai de uma
forma benigna que acomete a pele (lúpus eritematoso discoide – LED) até uma enfermidade sistêmica potencialmente fatal
(lúpus eritematoso sistêmico – LES); entre os dois polos, existem formas intermediárias e de transição. Na pele, a doença
pode manifestar-se como: (a) LE cutâneo agudo (LECA); (b) LE crônico subagudo (LECSA); (c) LE cutâneo crônico (LECC).
As variantes do lúpus cutâneo são definidas em parte pela localização e profundidade do infiltrado inflamatório. O LECA
envolve primariamente a epiderme e a derme superior, sendo associado geralmente a doença sistêmica. O LECSA acomete
primariamente a epiderme e a derme superior, estando associado a autoanticorpos anti-Ro e fotossensibildade; a maioria dos
pacientes não tem doença sistêmica evidente. O LED afeta a epiderme, a derme e os anexos, podendo deixar cicatriz; a
maioria dos pacientes não mostra doença sistêmica. O LE túmido atinge a derme, mas não há envolvimento anexial. A
paniculite lúpica compromete o tecido subcutâneo e pode resultar em cicatrizes deprimidas desfigurantes.
A incidência do LES varia de 1,8 a 7,6 casos/100.000/ano, com prevalência de 14,6 a 50,8 casos/100.000 habitantes. O
LES atinge mais mulheres na faixa de 20 a 40 anos (8:1). Na maioria dos estudos, o pico de incidência situa-se entre 20 e 44
anos. Em homens, o pico de incidência ocorre na faixa de 50 a 59 anos.
O LECSA, que corresponde a 7 a 27% dos casos de LE, acomete principalmente mulheres (70%) e brancas (85%). A
faixa etária varia de 17 a 67 anos, com idade média de 43,3 anos. Não há dados sobre a prevalência de LECC. A faixa etária
mais acometida é de 20 a 40 anos, mas pode ocorrer na infância (< 2%) e acima de 70 anos. As mulheres são mais acometidas
(3,4:1,0), especialmente as de cor branca. São conhecidos casos familiais e de ocorrência em gêmeos idênticos.
Diferenças raciais na morbidade e na mortalidade no LE são bem conhecidas. As pacientes negras iniciam a
sintomatologia mais cedo do que as brancas. Também as negras mostram lesões discoides mais agressivas, além de
pneumonite lúpica, nefrite, hipocomplementenemia e hiperglobulinemia mais frequentes. Ao lado disso, parece que as negras
têm sobrevida menor do que as brancas.
Etiopatogênese
As causas e os mecanismos patogenéticos não estão esclarecidos completamente. Tudo indica que existe associação de
predisposição genética, fatores ambientais e desequilíbrio hormonal, especialmente no LES, situação que facilita o surgimento
de resposta imunitária alterada; a geração de autoanticorpos e as respostas a eles constituem a anormalidade mais importante
na doença. Os principais fatores envolvidos na patogênese do LE estão descritosadiante.
■ Predisposição genética. LES é mais frequente em gêmeos idênticos e em parentes de primeiro grau e irmãos. Tudo
indica tratar-se de herança poligênica, embora em menos de 5% dos pacientes um único gene possa ser
responsabilizado, como ocorre em pessoas com deficiência em frações do complemento
■ Complexo principal de histocompatibilidade (MHC). O MHC tem grande importância no LE, pois participa no
controle da resposta imunitária. O MHC localiza-se no cromossomo 6, cujos genes codificam três classes de
proteínas: antígenos leucocitários humanos classe I (HLA-A, B e C), classe II (HLA-DP, DQ e DR) e classe III, que
incluem componentes do complemento (C2, C4A, C4B e fator B), fator de necrose tumoral (TNF-α e β) e proteínas
do choque térmico (ver Figura 11.2). Estudos genéticos em pacientes caucasianos com LE mostram que HLA-A1,
B8, DR3, DQ2, Dw52 e o haplótipo C4 null ancestral são considerados suscetíveis para LECSA. Em vários
estudos, existe associação de LECC com HLA-A1, B8, DR3, B7 e DR2
■ Deficiência de C2 e C4 do complemento. Redução na atividade do complemento diminui a remoção por
macrófagos de autoanticorpos que se formam na doença; deposição de complexos Ag-Ac nos tecidos induz lesões
■ Fatores ambientais. Radiação ultravioleta (UV) induz ou exacerba as lesões. De um lado, radiação UV estimula a
liberação de IL-1 (pró-inflamatória) por ceratinócitos. De outro, induz apoptose de ceratinócios; moléculas
liberadas nesse processo, inclusive DNA, tornam-se imunogênicas (autoantígenos DNA e ribossômico – Ro)
Medicamentos. Algumas substâncias desencadeiam quadros clínicos semelhantes aos de LES e LECSA. LES
associado a fármacos não costuma apresentar envolvimento cutâneo e está associado a anticorpos anti-histona.
LECSA associado a medicamentos tem quadro clínico exuberante e associa-se a anticorpos anti-Ro e anti-La
(antirribonucleoproteína citoplasmática). Os principais fármacos envolvidos são procainamida, hidralazina,
isoniazida, clorpromazina, fenitoína e minociclina; entre os responsabilizados por LECSA, estão propiltiuracila,
hidroclorotiazida, bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, cinarizina e
terbinafina. Lúpus induzido por hidralazina, isoniazida e procainamida manifesta-se com polisserosite (efusões
pleural e pericárdica), artrite e altos títulos de anticorpos anti-histona; já a penicilamina leva a doença cutânea e
renal, com anticorpos anti-DNA nativo Outras substâncias. Aminas aromáticas (hidrazinas) são encontradas tanto em
medicamentos (procainamida e hidralazina) como em compostos usados na agricultura, na indústria, em tintura
permanente de cabelos e na fumaça do tabaco. Alguns estudos mostram relação dessas aminas com LE. Há
evidências de aumento de atividade de LES em fumantes. Tabagismo é fator de risco comprovado para LECC Vírus.
À microscopia eletrônica, são encontradas inclusões semelhantes a vírus no endotélio glomerular, na parede
vascular e em leucócitos circulantes. Em pacientes com LES, encontram-se títulos elevados de anticorpos contra
numerosos vírus. Vírus Epstein-Barr parece implicado na gênese do LE Hormônios. LE é mais comum em mulheres
na idade fértil, possivelmente por ação de estrógenos (aumento de estrógenos ocorre também por consumo de leite e
carne de animais alimentados com estrógenos sintéticos, contracepção por hormônios e terapia de reposição
hormonal). Em pacientes com LES de ambos os gêneros, existe aumento na síntese de α-metabólitos (16α-
hidroestrona), que são estrógenos mais potentes. Andrógenos são protetores contra a doença. Aumento de estrógenos
e atividade androgênica reduzida, tanto em homens como em mulheres, parecem ser responsáveis por alterações na
resposta imunitária. Os estrógenos estimulam a resposta humoral, mediante aumento na formação de linfócitos B e
de anticorpos. Alguns estudos mostram a influência da prolactina e do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal na
doença; mulheres lúpicas mostram disfunção nesse eixo
■ Resposta imunitária. No LE existe ativação policlonal de linfócitos B, responsáveis pela síntese de
autoanticorpos. Por outro lado, há redução na atividade supressora de linfócitos T (LT CD8+). Aumento de IL-10
por linfócitos T estimula a proliferação de linfócitos B. IL-12 tem efeito oposto, ou seja, inibidora da resposta
humoral. Desequilíbrio na relação IL-10/IL-12 tem papel no LE. Defeito na ação imunossupressora de linfócitos T
CD8+ (T supressor) e células natural killer (NK) sobre linfócitos B resulta em descontrole na síntese de
imunoglobulinas e na formação de autoanticorpos; falta de supressão de linfócitos B é fator de perpetuação da
doença.
Em síntese, a patogênese do LE parece envolver agressão à epiderme (p. ex., luz ultravioleta, substâncias químicas) que
induz lesão nos ceratinócitos (apoptose, liberação de citocinas pró-inflamatórias). Destruição celular libera moléculas da
superfície, do citosol e do núcleo (p. ex., DNA, componentes de ribossomos) que podem sofrer modificações e comportar-se
como autoantígenos. Dependendo do perfil de resposta imunitária do hospedeiro (comandada em parte por haplótipos de
MHC), formam-se autoanticorpos (antiDNA, anti-Ro) que se ligam aos seus autoantígenos e formam imunocomplexos nos
tecidos de vários órgãos. Deficiência de componentes do complemento diminui a capacidade de remoção desses anticorpos
por macrófagos, contribuindo para seu acúmulo nos tecidos. Anormalidades na resposta imunitária, tanto em linfócitos T
(redução na capacidade supressora) como B (ativação policlonal) completam o ambiente propício ao surgimento e
manutenção da resposta autoimunitária. A Figura 32.25 resume essa sequência de eventos patogenéticos.
Figura 32.25 Representação esquemática sobre a patogênese do lúpus eritematoso.
Comprometimento cutâneo
O conhecimento das lesões cutâneas no LE ajudam na diferenciação das formas anatomoclínicas da doença e fazem parte
dos critérios definidos pela American Rheumatism Association (ARA) para o diagnóstico de LES. Estes incluem 11 critérios
(sinais e sintomas), sendo quatro mucocutâneos (rash malar, rash discoide, fotossensibilidade e ulcerações orais). O
diagnóstico de LES baseia-se no encontro de pelo menos quatro critérios, que podem estar presentes simultaneamente ou em
momentos sucessivos.
▶ Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) ou LE discoide (LED). Localizado ou generalizado, é a forma clínica
mais comum de LE; 1% das formas localizadas e 5% das generalizadas evoluem para LES, em especial em pacientes que
apresentam anemia persistente, leucopenia e trombocitopenia. LECC precede 20% dos casos de LES. Clinicamente, o LECC
caracteriza-se por placas ou máculas arredondadas e bem delimitadas (daí a denominação discoide), eritematosas, com
descamação e atrofia central. A descamação é aderente por causa de tampões córneos nos óstios foliculares. Com a evolução,
a borda torna-se eritematodescamativa e o centro, atroficocicatricial. Nas lesões mais antigas, encontram-se telangiectasia e
pigmentação residual. As localizações preferenciais são face, sobretudo nas regiões malares e dorso do nariz (configurando a
lesão em vespertílio), couro cabeludo, ouvidos, lábios e pescoço. Cerca de 25% dos pacientes com LECC apresentam lesões
mucosas, especialmente na mucosa oral. Quando as lesões são disseminadas, podem surgir febre, dores articulares, anemia,
leucopenia, trombocitopenia, aumento de gamaglobulina e fator reumatoide. Em 35% dos casos, encontram-se anticorpos
antinucleares.
LECC ocorre em todas as raças e acomete mais mulheres após 40 anos. Nas pessoas predispostas, as lesões podem ser
induzidas por luz solar, traumatismos físicos (contusões, queimaduras), tensão emocional e frio. Admite-se que por ação
desses agentes haja redução na atividade de linfócitos T supressores, o que contribui para o distúrbio imunitário. O LECC
pode apresentar as seguintes variantes:
■ LECC verrucoso (2% dos pacientes), que mostra placas ou pápulas verrucosas ou hiperceratóticas, sobretudo na
face, courocabeludo, vermelho dos lábios e membros superiores
■ LE túmido, em que se formam pápulas, placas e nódulos eritematosos, edematosos e infiltrados, na face, pescoço
e tronco LE folicular, geralmente perioral, que se caracteriza por pápulas eritematosas foliculares discretamente
umbilicadas, que sempre deixam sequela atroficocicatricial
■ LE rosaceiforme, com lesões papulares ou nodulares, eritematosas, no nariz, na fronte, nas regiões genianas e, às
vezes, no mento, associadas a eritema difuso da face e flushing
■ Lúpus pérnio, ou chilblain lupus, que ocorre em 11% dos casos de LECC, exclusivamente em mulheres e nos
meses frios; cerca de 15% dos pacientes evoluem para LES. As lesões formam pápulas eritematosas, pruriginosas e
dolorosas ou placas e nódulos azul-purpúricos, especialmente no dorso dos dedos das mãos e dos pés. Em geral, as
lesões iniciam-se alguns anos após o aparecimento de lesões discoides típicas na face. Esta variante pode ocorrer
também em pacientes com LES ou LECSA
■ LE bolhoso, em que se formam bolhas na região subepidérmica, por extensa degeneração hidrópica da camada
basal
■ Síndrome de LE eritema multiforme-símile (síndrome de Rowell), rara, na qual os pacientes, na maioria mulheres,
desenvolvem episódios recorrentes de lesões anulares, principalmente nos membros
■ LE profundo (paniculite) é uma variante rara que pode se associar a LECC ou LES
■ LECC e doença granulomatosa crônica surgem como dermatose LECC-símile em mulheres com doença
granulomatosa crônica ligada ao cromossomo X.
Histologicamente, no LECC encontram-se: (a) hiperceratose com rolhas córneas; (b) adelgaçamento ou hiperplasia da
camada espinhosa; (c) degeneração hidrópica das células da camada basal; (d) infiltrado inflamatório mononuclear tendendo a
arranjo em torno de anexos cutâneos; (e) espessamento da membrana basal (Figura 32.26).
Figura 32.26 Lúpus eritematoso. A. HE. B. PAS. Tampão córneo folicular, atrofia e retificação da epiderme, degeneração
hidrópica da camada basal, infiltrado linfocitário perivascular e perifolicular e espessamento da membrana basal. C.
Imunofluorescência direta mostrando C3 em faixa homogênea.
▶ Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA). Esta forma mostra achados clínicos, sorológicos e genéticos
característicos. As lesões são anulares ou papuloescamosas, não cicatriciais. Em 85% dos casos, existe fotossensibilidade
acentuada. Anticorpos anti-Ro são característicos de LECSA (70 a 100% dos casos); anticorpos anti-DNA são negativos. As
lesões iniciam-se como máculas eritematosas e evoluem para lesões papuloescamosas ou anulares/policíclicas; localizam-se
preferencialmente em áreas expostas à luz, como dorso superior, V do decote, ombros e regiões extensoras dos braços e,
menos comumente (20%), na face. As lesões curam-se sem cicatrizes, podendo deixar hipocromia ou telangiectasia.
Histologicamente, as lesões são representadas por graus variados de hiperceratose, degeneração hidrópica da camada
basal, edema e infiltrado de mononucleares na junção dermoepidérmica, estendendo-se à derme. A degeneração hidrópica
pode ser acentuada e causar clivagem na junção dermoepidérmica, resultando em vesículas. A epiderme pode ser
discretamente atrófica. Em 60% dos casos, a imunofluorescência direta (IFD) mostra imunodepósitos granulosos (IgM, IgG
e/ou IgA) e componentes do complemento ao longo da zona de membrana basal.
As lesões mucosas caracterizam-se por hiperceratose ou paraceratose, alteração vacuolar das células da camada basal e
infiltrado de células mononucleadas, difuso ou perivascular; este padrão lembra líquen plano da mucosa oral, do qual deve ser
diferenciado. Infiltrado inflamatório mais profundo fala a favor de LE.
▶ Lúpus erimatoso sistêmico. Além de lesões cutâneas, o LES acompanha-se de acometimento visceral, podendo ser
fatal; os órgãos e as estruturas mais acometidos são pele, rins, articulações, serosas e sistema nervoso. Mais frequente entre
20 e 30 anos e oito vezes mais comum em mulheres, o LES pode evoluir de forma aguda, subaguda ou crônica.
Na pele, acometida em 75 a 88% dos pacientes, a erupção inicia-se comumente na face, com máculas eritematosas ou
eritematovioláceas, de limites imprecisos, com certo grau de edema e, raramente, descamação discreta. As lesões tornam-se
confluentes e estendem-se às extremidades e ao tronco. Às vezes, há lesões eruptivas purpúricas e vesiculares. Podem ocorrer
alopecia difusa e ulcerações na pele, cavidade oral e nasofaringe, além de fotossensibilidade e fenômeno de Raynaud.
As manifestações cutâneas, designadas lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA), podem ser localizadas ou
generalizadas. A lesão localizada clássica, em asa de borboleta, apresenta-se como edema e eritema confluentes nas regiões
malares e que se estendem à pirâmide nasal, poupando os sulcos nasolabiais. Lesões são frequentes no V do decote e na
fronte. Pode haver edema facial acentuado. Em alguns pacientes, as lesões são unilaterais; em outros, iniciam-se como
máculas ou pápulas discretas com tendência a confluir e a tornar-se hiperceratóticas, bilateralmente. A forma generalizada é
rara e caracteriza-se por erupção exantemática ou morbiliforme disseminada. As lesões do LECA são muito fotossensíveis e
podem durar horas a semanas. Em geral, não deixam cicatrizes, mas podem resultar em hipercromia em pessoas de pele
escura. É possível a concomitância de lesões de LECA na face e de LECSA em outras áreas do corpo. Pode haver também
ulcerações nas mucosas nasal e oral, sobretudo no palato duro. Dor é variável. O lúpus eritematoso sistêmico bolhoso é uma
forma rara de LES que se caracteriza por bolha subepidérmica adquirida, não cicatricial, tanto em áreas exposas quanto
cobertas.
No quadro histológico do LECA, pode haver envolvimento predominante da epiderme e da derme superficial, onde são
vistos ceratinócitos isolados, edema, infiltrado de mononucleares na derme superior, depósito fibrinoide no tecido conjuntivo
e vasodilatação com extravasamento de hemácias; edema na derme superior e degeneração hidrópica da camada basal são
evidentes. Em casos mais agressivos, encontra-se quadro de necrólise epidérmica-símile. As lesões mucosas são similares às
da pele. O quadro histológico das lesões cutâneas no LES é idêntico ao do LED.
Os sinais e sintomas gerais de LES incluem febre irregular, anorexia, vômitos, diarreia, mal-estar, fraqueza, dores
articulares e musculares, esplenomegalia e linfadenopatia. Nas serosas, podem-se encontrar pericardite, peritonite, pleurite ou
polisserosite. Distúrbios gastrointestinais, como hemorragia, hepatite lúpica e arterite mesentérica, podem ser encontrados.
Acometimento renal, que é frequente, pode causar hipertensão arterial, albuminúria, hematúria, cilindrúria e alterações das
provas funcionais (ver Capítulo 17). Outros achados são leucopenia, trombocitopenia e hipergamaglobulinemia. Em geral, as
lesões internas precedem as manifestações cutâneas que, ocasionalmente, podem estar ausentes. Existe ainda uma forma
subaguda, com lesões cutâneas do mesmo tipo da forma aguda, com sintomas gerais, acometimento interno menos pronunciado,
evolução mais longa e prognóstico mais favorável.
Sorologicamente, encontram-se anticorpos circulantes antinucleares e anticitoplasmáticos. Os anticorpos antinucleares
são demonstrados por imunofluorescência indireta, sendo quase sempre positivos na doença em atividade. As formas mais
graves mostram tendência a títulos mais altos. Correlação clinicopatológica faz-se pelos padrões de imunofluorescência
encontrados: (a) padrão homogêneo, mais comum e menos específico, também ocorre na artrite reumatoide e na esclerose
sistêmica, tendo importância no LES quando em títulos acima de 1:160; (b) padrão nuclear periférico correlaciona-se a LES
grave, indicando possível comprometimento renal; (c) padrão nucleolar indica a existência de anticorpo anti-RNA nucleolar,
correlacionando-se à esclerose sistêmica; (d) padrão salpicado é encontrado na esclerose sistêmica e na doença de Raynaud;
(e) padrão reticuladoé observado no lúpus eritematoso, mas não na artrite reumatoide. Os anticorpos antiantígenos solúveis
de extração nuclear (ENA) compreendem as frações Sm (proteína nuclear solúvel), específica de LES de evolução clínica
mais favorável, e RNP (ribonucleoproteína), relacionada com a doença mista do tecido conjuntivo, sendo rara no LES.
Anticorpos anticitoplasmáticos, anti-Ro (antirribossomos) e anti-La (antirribonucleoproteína citoplasmática) têm
especificidade menor. No LES ativo, encontram-se ainda baixa do complemento sérico, hipergamaglobulinemia, aumento da
hemossedimentação e eventual positividade do VDRL.
▶ Lúpus eritematoso neonatal. Trata-se de entidade clínica rara em que autoanticorpos maternos são transferidos para o
feto através da placenta, o que resulta em lesões cutâneas ou associadas a manifestações sistêmicas, com destaque para
bloqueio cardíaco congênito. Os anticorpos associados são anti-Ro, anti-La e, raramente, anti-U1-RNP. O risco de uma mãe
portadora de anticorpos anti-Ro ter um filho afetado é de 1%. Mães que tiveram um filho com LEN têm aproximadamente 25%
de chance de ter outro filho acometido. Cerca de 40% das mães são assintomáticas ao nascimento da criança. Em média, um
ano e meio após o nascimento de criança com LEN cerca de 50% das mães desenvolvem alguma doença do tecido conjuntivo.
As manifestações clínicas surgem após a 6a semana de vida. As lesões mais comuns aparecem preferencialmente na face,
sobretudo na região periocular (olho de coruja). A doença afeta também o couro cabeludo, braços, tronco, pernas e virilhas.
As lesões morfológicas são idênticas às do LECSA em adultos. As lesões tendem a cicatrizar em torno do sexto mês, quando
também desaparecem os anticorpos no sangue. LEN é a causa principal de bloqueio cardíaco em recém-nascidos, que pode
ser diagnosticado entre a 18a e a 24a semanas de gestação. A mortalidade fetal é de 20%; a maioria das crianças que
sobrevivem (70%) necessita marca-passo.
Dermatomiosite
Representa a associação de polimiosite com dermatite. As lesões cutâneas consistem em áreas bem delimitadas de
eritema e edema, que simulam lúpus eritematoso, ou em placas vermelho-azuladas e descamativas, de preferência na face, no
pescoço, tórax e braço ou em correspondência com eminências ósseas. Dermatomiosite ocorre em qualquer idade,
particularmente entre 40 e 60 anos e antes de 10 anos. Não há predomínio de gênero. A etiologia não é conhecida. Em
crianças, é considerada vasculite associada a fatores imunitários, enquanto em adultos muitas vezes acompanha neoplasias
malignas (30%). Há casos induzidos por medicamentos (penicilina, penicilamina, sulfonamida e isoniazida). Relação com
vírus é admitida por alguns autores.
Os músculos adquirem consistência pastosa e sofrem fraqueza progressiva, havendo dores musculares vagas.
Acometimento dos músculos esofágicos, diafragmáticos e intercostais pode causar disfagia e dispneia. A evolução pode ser
aguda e fatal, em algumas semanas, ou prolongada e crônica, com involução acompanhada de atrofia, fibrose da pele e dos
músculos e hiperpigmentação cutânea, assemelhando-se à esclerose sistêmica.
Os critérios para o diagnóstico incluem: (1) fraqueza muscular proximal nos membros, flexores anteriores do pescoço,
esôfago e músculos da respiração; (2) biópsia muscular compatível; (3) elevação sérica de enzimas musculoesqueléticas; (4)
alterações eletromiográficas; (5) rash cutâneo.
As alterações histológicas de lesões recentes da pele podem ser de dermatite inespecífica ou assemelhar-se às do lúpus
eritematoso subagudo. As lesões antigas mostram espessamento, homogeneização e esclerose do colágeno e espessamento da
parede vascular, como na esclerodermia. Há ainda paniculite inespecífica, que pode seguir-se de fibrose e calcificação. O
diagnóstico específico só pode ser feito por avaliação das lesões musculares (ver Capítulo 28).
Vários anticorpos contra antígenos nucleares é encontrada em 35 a 40% dos pacientes. O anticorpo PM-1 (PM-Scl) tem
correlação estreita com polimiosite e sobreposição polimiosite/esclerodermia; Ku é marcador para esclerodermatomiosite; o
anticorpo PA-1 correlaciona-se com polimiosite, artrite e alveolite fibrosante; Mi-2 associa-se a dermatomiosite.
Esclerose sistêmica
Esclerose sistêmica, também chamada esclerodermia, caracteriza-se por neoformação conjuntiva excessiva em vários
órgãos, em consequência de reação autoimunitária. A doença, que pode ser localizada ou generalizada, acomete
preferencialmente a pele, mas afeta também trato gastrointestinal, músculos esqueléticos, coração, pulmões e rins. Na forma
localizada (morfeia), as lesões são limitadas a poucas regiões (p. ex., mãos, antebraço e face) e iniciam-se como áreas
edematosas, vermelho-foscas ou eritematovioláceas que se tornam progressivamente enduradas e cor de marfim, lisas e
brilhantes. Na periferia das lesões em atividade, forma-se halo violáceo característico. As lesões assumem dimensões e
formas variadas, daí as várias denominações: esclerodermia em placas, a mais comum, morfeia bolhosa, esclerodermia em
faixa ou linear, morfeia generalizada e esclerodermia subcutânea. Na forma generalizada, há acometimento difuso da pele e
de órgãos internos. Há duas variantes: (1) esclerose sistêmica cutânea limitada, associada a anticorpo anticentrômero; (2)
esclerose sistêmica difusa, associada aos anticorpos anti-Scl-70 (anti-DNA topoisomerase) e RNA polimerase III. Com o
evoluir da doença, a pele e o subcutâneo tornam-se duros e aderentes aos planos subjacentes, dificultando os movimentos. Às
vezes, há discromias focais ou difusas e ulcerações em correspondência com saliências ósseas. As lesões localizam-se
sobretudo na face e na parte distal das extremidades e podem associar-se ao fenômeno de Raynaud. Como se trata de doença
sistêmica, os pacientes apresentam ainda sinais e sintomas do acometimento de órgãos internos (disfagia, dor abdominal,
obstrução intestinal, hipertensão pulmonar, proteinúria e insuficiência renal).
Embora não se conheça a sua causa, admite-se que a doença resulte de reação autoimunitária que compromete pequenos
vasos e leva a neoformação conjuntiva em vários órgãos. Linfócitos T CD4+ no infiltrado inflamatório liberam citocinas,
incluindo TGF-β e IL-13, que estimulam a síntese de colágeno. Arteríolas e capilares dos dedos são frequentemente afetados
na doença, possivelmente por agressão endotelial, cujo agente agressor também é desconhecido. Lesão endotelial repetida
causa alterações na parede vascular, resultando em estreitamento da luz e isquemia. Neoformação conjuntiva excessiva é uma
das características principais da doença e parece resultar de estimulação persistente da síntese de colágeno por citocinas
inflamatórias ou, segundo alguns estudos, por defeito em fibroblastos.
Histologicamente, nas lesões recentes o colágeno aparece intumescido, homogeneizado e edemaciado. Nas lesões
antigas, há intenso espessamento de toda a derme (Figura 32.27 A) e parte da hipoderme por aumento das fibras colágenas. As
glândulas sudoríparas são hipotróficas e aparecem em posição mais alta, em virtude da colageneização da porção superficial
da hipoderme. As glândulas sebáceas e os folículos pilosos estão muitas vezes ausentes ou apresentam-se atróficos. As
paredes de vênulas e arteríolas da derme são espessadas, e a luz diminuída ou obliterada (Figura 32.27 B). Há também
compressão dos músculos eretores dos pelos (Figura 32.27 C). As fibras elásticas estão fragmentadas, aglutinadas ou
diminuídas. Fibroblastos são escassos, e reação inflamatória é em geral discreta. Melanóforos em número variável são
encontrados na derme. A epiderme é normal ou atrófica, e a camada basal pode conter excesso de melanina. Anticorpos
antinucleares séricos sugerem a natureza autoimune da doença.
Doença mista do tecido conjuntivo
Trata-se de entidade clínica em que os pacientes apresentam sobreposição de sinais e sintomas de esclerose sistêmica,
LES e polimiosite/dermatomiosite. Os critérios para o diagnóstico baseiam-se em achadossorológicos (títulos anti-RNP >
1:1.600 por hemaglutinação ou equivalente por outro método) e clínicos (edema das mãos, sinovite, miosite comprovada por
biópsia ou elevação de creatinofosfocinase (CPK), fenômeno de Raynaud e acroesclerose). Para o diagnóstico, são
necessários sorologia positiva e três ou mais achados clínicos.
Figura 32.27 Esclerodermia. Espessamento intenso do colágeno da derme (A), com enclausuramento de vaso (B) e músculo
eretor do pelo (C).
A doença manifesta-se por fenômeno de Raynaud (vasoconstrição de artérias e arteríolas, geralmente nos dedos, que
provoca palidez ou cianose), poliartralgia, artrite, edema das mãos (os dedos assumem o aspecto de “salsicha”), além de
hipomotilidade esofágica, miopatia inflamatória proximal e alterações pulmonares. Em 85% dos casos, o fenômeno de
Raynaud precede as outras manifestações, associando-se a mialgias e fadiga. Em 50% dos pacientes, surgem lesões que
simulam LE. Doença renal é menos frequente, enquanto pneumopatia é mais prevalente do que no LES. Sinais e sintomas
adicionais incluem os encontrados no LE, esclerodermia ou dermatomiosite. A doença tem melhor prognóstico do que nas
demais do grupo (é fatal em apenas 7% dos casos), provavelmente porque nela não se formam anticorpos anti-DNA, que
parecem condicionar quadro mais grave.
A etiologia e a patogênese da doença são desconhecidas (pode surgir após exposição ao cloreto de vinil). Associação
com um alótipo de imunoglobulina (Gm) e aumento da frequência de HLA-DR4 nos doentes com poliartrite têm sido
observados. Em geral, os pacientes são linfopênicos, com diminuição de linfócitos T e aumento de linfócitos B. A maioria dos
pacientes tem anticorpos antiproteína ribonuclear U1 (U1RNP).
As lesões cutâneas são semelhantes às do lúpus eritematoso. Na miopatia da musculatura proximal, observam-se
degeneração das fibras musculares e infiltrado linfoplasmocitário perivascular. Tanto na pele lesada quanto na sadia, há
deposição de IgG nos núcleos das células epidérmicas e em faixa na zona da membrana basal, com aspecto pontilhado,
representando ligação in vivo do anticorpo anti-U1RNP.
Anticorpos antinucleares são encontrados em títulos superiores a 1:1.000, com padrão salpicado, e anticorpos anti-RNP,
em títulos superiores a 1:1.000.000, presentes tanto na fase ativa quanto na de remissão. Raramente, são detectados anticorpos
anti-Sm, anticorpos anti-DNA nativo e células LE. Na doença mista do tecido conjuntivo, o antígeno nuclear solúvel na saliva
(extraível) é sensível à ribonuclease, enquanto o encontrado no LES é resistente.
Paniculites
As paniculites compreendem um grupo de afecções que, embora de etiologia, evolução e prognóstico diversos,
determinam alterações no tecido subcutâneo histologicamente muito semelhantes, o que justifica o seu estudo em conjunto. A
classificação das paniculites baseia-se em diferenças no acometimento dos lóbulos de gordura e dos septos interlobulares.
Para a correta avaliação do caso, deve-se ter uma biópsia adequada, representativa da profundidade do tecido. Por outro lado,
deve-se lembrar que as lesões são dinâmicas, iniciando com uma fase inflamatória e acometimento vascular variável, seguida
de fagocitose da gordura com reação granulomatosa mais ou menos evidente, chegando à fibrose. Assim, as paniculites
subdividem-se em paniculites predominantemente septais, paniculites lobulares e paniculites mistas, septaislobulares (Quadro
32.6).
O tecido subcutâneo mostra repertório limitado de respostas às diversas agressões. Necrose gordurosa é manifestação
comum a muitas paniculites e, por isso, tem considerável sobreposição histológica. Necrose lipofágica gordurosa é o tipo
mais comum, sendo alteração secundária a muitas paniculites; caracteriza-se por infiltrado lobular de macrófagos, células
xantomizadas e células gigantes do tipo corpo estranho, quase sempre formando granuloma. O tecido subcutâneo pode também
ser envolvido secundariamente em outras doenças. Em vasculites, micoses profundas, metástases tumorais ou após cirurgia ou
radioterapia, pode haver acometimento do subcutâneo.
Doença de Weber-Christian
Caracteriza-se por crises recorrentes de febre associadas a nódulos subcutâneos dolorosos, especialmente nas
extremidades, que correspondem a paniculite não supurativa que se cura com cicatriz deprimida. A pele suprajacente é
eritematosa ou eritematoviolácea. A doença afeta especialmente mulheres brancas e jovens, predominando as lesões nas
extremidades inferiores. Alguns doentes apresentam artrite, artralgia e mialgia. Uma variante sistêmica acomete intestinos,
mesentério, pulmões, coração e rins, podendo ser fatal. Microscopicamente, encontra-se paniculite lobular que evolui em três
fases. Na fase inicial, de eritema e enduração clínica, há inflamação aguda nos lóbulos, com predominância de neutrófilos,
associada a degeneração das células gordurosas. Na fase seguinte, o infiltrado lobular mostra predomínio de macrófagos, com
alguns linfócitos e plasmócitos; os macrófagos podem apresentar aspecto espumoso, e às vezes são multinucleados. Na
terceira fase, as lesões, deprimidas e enduradas, são constituídas por fibroblastos, linfócitos dispersos e raros plasmócitos.
Tais alterações são encontradas em muitas paniculites e, portanto, são inespecíficas. Fora o interesse histórico, a denominação
doença de Weber-Christian deve ser substituído por entidades mais específicas.
Quadro 32.6 Classificação das paniculites*
Paniculites predominantemente septais
Eritema nodoso
Eritema nodoso migratório (paniculite nodular migratória subcutânea)
Paniculite da morfeia/esclerodermia
Paniculite por deficiência de α1-antitripsina
Paniculites lobulares e mistas septais-lobulares
Com vasculite acometendo grandes vasos do subcutâneo
Eritema endurado (vasculite nodular)
Com necrose como achado precoce
Paniculite pancreática
Com espaços em forma de agulha no interior de adipócitos
Esclerema neonatal
Necrose adiposa do recém-nascido
Paniculite pós-esteroides
Associadas a doença do tecido conjuntivo
Lúpus profundo (paniculite lúpica)
Dermatomiosite
Paniculites lipodistróficas
Lipoatrofia
Lipo-hipertrofia
Paniculites traumáticas
Paniculite pelo frio (paniculite do picolé, doença de Haxthausen)
Lipogranuloma esclerosante
Paniculite por outras substâncias injetáveis
Paniculite por traumatismo contuso
Lipodermatoesclerose
Paniculites infecciosas
Paniculites por neoplasias malignas
Paniculite citofágica histiocítica/espectro de linfoma de células T semelhante à paniculite subcutânea
Infiltrados subcutâneos malignos
*Segundo Bolognia JL et al., 2011.
Eritema nodoso
Trata-se mais de uma síndrome, pois é entidade com sinais e sintomas próprios associados a muitas causas. A lesão
acomete adultos jovens, com grande predileção por mulheres (9:1). Eritema nodoso aparece em diversas infecções
(estreptococos, clamídias, vírus, fungos), colite ulcerativa, doença de Crohn, doença de Behçet, neoplasias malignas, doenças
granulomatosas, uso de medicamenos (sulfanilamidas) ou após vacina diftérica. A patogênese é desconhecida, sendo provável
que represente reação de hipersensibilidade retardada (tipo III). Eritema nodoso migratório relaciona-se com gravidez, uso de
anticoncepcionais orais, infecções estreptocócicas e doenças da tireoide.
Clinicamente, manifesta-se com nódulos subcutâneos eritematosos, dolorosos e simétricos, sobretudo na região pré-
tibial. Febre, artralgia e mal-estar podem estar presentes. Na forma aguda, surgem nódulos vermelho-violáceos, dolorosos e
salientes, em geral na face anterior das pernas. As lesões regridem em algumas semanas. Na forma crônica, há um ou mais
nódulos subcutâneos, unilaterais e no terço inferior das pernas, às vezes sensíveis. Os nódulos, que evoluem para placas que
tendem a clarear-se no centro, duram meses ou anos.
Histologicamente, encontra-se paniculite com espessamento dos septos por edema e infiltrado inflamatório, inicialmente
de neutrófilos e mais tarde de mononucleares, às vezes com célulasgigantes e eosinófilos; o infiltrado invade a periferia dos
lóbulos. Hemorragia é frequente.
Eritema endurado
Eritema endurado consiste em lesões indolores ou discretamente dolorosas, crônicas, causadas por infiltração profunda
do subcutâneo, no terço inferior das pernas, em especial nas panturrilhas. A infiltração estende-se à superfície e forma placas
eritematonodulares que frequentemente ulceram e se curam com cicatrizes atróficas e hiperpigmentadas. Recorrências são
precipitadas pelo frio. A lesão associa-se a tuberculose, a outras infecções (nocárdia, vírus da hepatite C) ou a medicamentos
(p. ex., propiltiouracila). Admite-se que a lesão resulte de hipersensibilidade retardada (tipo IV). Mulheres jovens ou adultas
são mais acometidas. Quando associado à tuberculose, a lesão desaparece após tratamento antituberculoso.
Histologicamente, encontram-se alterações septais, lobulares e vasculite. Os septos mostram-se alargados e cronicamente
inflamados. Nas veias e vênulas, encontra-se infiltrado inflamatório de neutrófilos, linfócitos e macrófagos, às vezes com
trombose e necrose da parede; pode haver granulomas. Nos lóbulos, há infiltrado inflamatório com neutrófilos, linfócitos,
macrófagos e, frequentemente, granulomas com células gigantes.
Poliarterite nodosa
Poliarterite nodosa (PAN) é doença inflamatória que envolve artérias de médio e pequeno calibres. A pele é acometida
em 10 a 30% dos casos. Além da forma clássica, existe uma forma localizada, a poliarterite nodosa cutânea. A doença afeta
predominantemente adultos. A lesão cutânea característica consiste em nódulo dérmico ou hipodérmico que pode se cobrir de
vesículas e bolhas e sofrer necrose, formando úlcera. Os nódulos podem confluir, formando placas. Outras manifestações
incluem livedo reticular, úlceras, nódulos subcutâneos e gangrena. Manifestações sistêmicas incluem febre, artralgias,
parestesias, dor abdominal, orquite e hipertensão renovascular. A variante cutânea tem evolução crônica e mais benigna,
podendo acompanhar-se de febre, mialgia, artralgia e neuropatia periférica. Infecção pelo vírus da hepatite B parece
desencadear a doença em 7% dos casos de PAN clássica. A PAN cutânea associa-se a outras infecções, como estreptococcias
(especialmente em crianças), parvovírus B19 e HIV. PAN clássica e cutânea podem acompanhar-se de doença inflamatória
intestinal, LES e febre familiar do Mediterrâneo. Na pele, o quadro histológico é semelhante ao dos demais órgãos e consiste
em infiltrado inflamatório geralmente transmural na parede arterial, muitas vezes com necrose fibrinoide e trombos (ver
Capítulo 16). Na sequência, surge fibrose, às vezes formando nódulos, com obstrução progressiva da luz e lesões isquêmicas
no território irrigado.
Doenças granulomatosas não infecciosas
Sarcoidose
Sarcoidose é doença granulomatosa sistêmica, sem causa conhecida, que acomete vários órgãos, sobretudo os pulmões,
além de linfonodos e olhos. A pele é afetada em 20 a 35% dos casos e pode ser o primeiro sinal clínico da doença. A doença
acomete mais mulheres, nas faixas de 25 a 35 e 45 a 65 anos.
As lesões parecem resultar de desregulação na resposta imunitária, cujo estímulo inicial não é conhecido. Embora
microrganismos tenham sido implicados, não há comprovação da etiologia infecciosa. Nos locais afetados, há acúmulo de
linfócitos, sobretudo LT CD4+, que liberam citocinas de padrão Th1 (pró-inflamatórias), sobretudo IFN-γ e IL-2, que induzem
resposta inflamatória, inclusive com formação de granulomas. Além disso, existe hipergamaglobulinemia policolonal em
resposta à estimulação de linfócitos T.
Na pele, a doença manifesta-se como placas e pápulas vermelho-acastanhadas, raramente anulares, na face, lábios, região
cervical, tronco e extremidades, muitas vezes simétricas. Uma variante é o lúpus pérnio, que se apresenta com lesões
papulonodulares e em placas em áreas mais afetadas pelo frio (nariz, orelhas e bochechas) e se associa a comprometimento
pulmonar em 75% dos casos e do trato respiratório superior em 50%.
Histologicamente, as lesões são representadas por granulomas formados por linfócitos, células epitelioides e células
gigantes; necrose é muito rara. Tardiamente, surge proliferação fibrosa, formando cicatrizes. As células gigantes podem conter
corpos asteroides (inclusões estreladas no citoplasma) ou corpos de Schaumann (concreções laminadas).
Granuloma anular
Manifesta-se com pápulas ou nódulos duros, róseos ou da cor normal da pele, que tendem a coalescer, expandir e formar
lesões anulares, com bordas elevadas e centro deprimido (Figura 32.28 A). Traumatismos, picada de insetos, teste cutâneo
tuberculínico, exposição solar, puvoterapia e infecções virais são apontados como fatores causais. Histologicamente,
encontram-se na derme áreas de transformação do colágeno, que aparece homogeneizado e intensamente eosinofílico, cercadas
de infiltrado de macrófagos, linfócitos e fibroblastos em arranjo radiado. Há ainda aumento de ácido hialurônico (Figura
32.28 B).
Em crianças, existe uma variedade de granuloma anular hipodérmico semelhante ao da doença reumática e ao nódulo
reumatoide, porém sem história nem alterações laboratoriais de doença reumática. Há relato da lesão em áreas de resolução
de herpes-zóster e associação com necrobiose lipoídica, sarcoidose e AIDS.
Necrobiose lipoídica
De etiologia desconhecida e muito mais comum em mulheres (75%), tem forte associação com diabetes melito (15 a 65%
dos pacientes são diabéticos). A lesão consiste em transformação das fibras colágenas e deposição secundária de lipídeos.
Clinicamente, a doença manifesta-se por placas bem delimitadas, amareladas no centro e violáceas na periferia, podendo
ulcerar após traumatismo, preferencialmente na face anterior da tíbia (Figura 32.29 A).
Figura 32.28 Granuloma anular. A. Pápulas da cor da pele em arranjos anula-res, com bordas elevadas e centro deprimido. B.
Área de degeneração necrobiótica do colágeno com reação histiocitária em paliçada na periferia.
Microscopicamente, na derme encontram-se alterações necrobióticas e granulomas. Necrobiose aparece como material
amorfo e anuclear (Figura 32.29 B). Na região adjacente, nota-se tentativa de regeneração, surgindo fibras colágenas jovens
com aspecto desordenado. Há ainda infiltrado de mononucleares, fibroblastos e células epitelioides, às vezes com arranjo em
paliçada. Fornam-se ainda células gigantes e esboço de granulomas. Em colorações para lipídeos, observam-se grânulos
lipídicos extracelulares nas áreas de necrobiose.
Nódulo reumatoide
Mais comum em homens e entre 40 e 50 anos, nódulo reumatoide é encontrado em cerca de 30% dos pacientes com
artrite reumatoide. O nódulo é subcutâneo, único ou múltiplo, e mede 1 a 3 cm; forma-se especialmente em regiões de
traumatismo ou em pontos de pressão (cotovelo, mãos, tornozelo). Além da artrite reumatoide, aparece também na doença
reumática e, raramente, no lúpus eritematoso sistêmico. A lesão parece envolver imunocomplexos, pois se detectam IgG e IgM
na parede dos vasos sanguíneos adjacentes. A lesão é constituída por foco central de transformação fibrinoide das fibras
colágenas (necrobiose), tendo, na periferia, infiltrado de macrófagos em paliçada; nas áreas de necrose, há também depósitos
de lipídeos. Na região adjacente, encontram-se infiltrado de mononucleares, proliferação vascular e fibrose. Nos nódulos
jovens da artrite reumatoide e nos da doença reumática, predomina a reação inflamatória, enquanto alterações degenerativas e
proliferativas são comuns nos nódulos mais antigos da artrite reumatoide.
Figura 32.29 Necrobiose lipoídica. A. Placas amareladas e atróficas, com periferia violácea. B. Extensa área de necrobiose
do colágeno na derme inferior.
Granuloma de corpo estranho
Substâncias estranhas injetadas ou implantadas na pele (material de sutura, óleos, sílica, berílio etc.) ou que provêm do
próprio organismo (cristais de urato na gota, cálcio em vários processos, ceratina e sebo de cistos epidérmicos rompidos)
podem causar reação inflamatóriagranulomatosa. No granuloma de sutura, encontram-se fragmentos de fios de seda ou de
náilon, que aparecem como fibras homogêneas e refringentes bem destacadas. No parafinoma e no oleoma, o granuloma tem
aparência de queijo suíço pelas cavidades que representam os espaços ocupados pelas substâncias oleosas, dissolvidas na
preparação do corte histológico. Por fagocitose de lipídeos, formam-se macrófagos espumosos. No granuloma da sílica (por
penetração, na pele, de terra, areia, cascalho ou vidro), aparece granuloma semelhante ao da sarcoidose. Partículas cristalinas,
incolores, espiculadas, que à luz polarizada aparecem birrefringentes, são encontradas em gigantócitos ou livres no estroma. O
granuloma de berílio resulta de ferimentos com bulbo de luz fluorescente, que é revestido de óxido de berílio. Observam-se
áreas de necrobiose envolvidas por granulomas. O mineral pode ser demonstrado por análise espectrográfica. O granuloma
de zircônio é produzido por descorantes e cremes que contêm lactato e óxido de zircônio. O siliconoma é formado por injeção
de silicone líquido. O granuloma de talco é causado por contaminação de feridas cirúrgicas. O granuloma da tatuagem é
provocado por metais vários (mercúrio, cromo, cobalto) contidos nos pigmentos.
Queilite granulomatosa
Trata-se de dermatose de etiologia obscura, com predisposição familial, que se caracteriza por edema crônico e períodos
de recorrência aguda, em um ou ambos os lábios (Figura 32.30 A), muitas vezes associada a língua plicada e paralisia facial.
Aparecem ainda gengivas hipertróficas, macroglossia e edema da área malar e das pálpebras. Edema crônico da vulva ou do
prepúcio é considerado o correspondente da queilite granulomatosa nesses locais. Histologicamente, encontram-se granulomas
tuberculoides ou infiltrado linfoplasmocitário que pode se estender ao tecido muscular (Figura 32.30 B) e aos linfonodos. A
lesão parece ser resposta granulomatosa a uma infecção ou alteração degenerativa secundária a linfestase.
Dermatoses inflamatórias foliculares
Acne vulgar
Trata-se de afeção bastante comum, sobretudo em adolescentes. Apesar de em geral constituir lesão banal, em cerca de
35% dos casos requer tratamento devido ao grau de acometimento. Não há predisposição racial ou por gênero. Contudo,
homens têm casos mais agressivos do que mulheres, refletindo o papel de andrógenos no processo. Algumas vezes, as lesões
podem ser desfigurantes, embora mesmo casos mais brandos possam levar a sofrimento psíquico em virtude da fase da vida
em que as lesões são mais comuns.
Figura 32.30 Queilite granulomatosa. A. Edema crônico com espessamento do lábio superior. B. Granulomas junto ao tecido
muscular.
Acne prefere áreas seborreicas, ou seja, face (nariz e fronte), tórax anterior e dorso superior. As lesões caracterizam-se
por pápulas eritematosas, pústulas, cistos ou abscessos, com comedões abertos ou fechados. Os folículos sebáceos estão
dilatados e mostram pelos velares. Manipulação das lesões pode levar a escoriações, facilitando o surgimento de cicatrizes e
hiperpigmentação pós-inflamatória. Alguns pacientes podem apresentar lesões papulonodulares múltiplas que drenam material
purulento (acne conglobada), acometendo, nos casos mais graves, nádegas, área crural e dorso. Indivíduos de cor negra têm
doença menos agressiva, mas apresentam cicatrizes queloidianas mais frequentemente.
A etiopatogênese da acne é em parte desconhecida; certamente, é multifatorial. No início, os ductos das glândulas
sebáceas sofrem hiperceratose, aumento da secreção sebácea e colonização por Propionibacterium acnes, resultando em
processo inflamatório. Com isso, há liberação de IL-1α e TNF-β por ceratinócitos e linfócitos T. Há proliferação de
ceratinócitos e redução da apoptose, com hipergranulose e formação de tampão córneo que bloqueia o folículo
(microcomedão). Ácidos graxos irritantes liberados por ação do P. acnes parecem atuar na gênese da inflamação. Andrógenos
circulantes parecem ter importância no aparecimento da acne vulgar, pois a lesão é mais frequente na puberdade, quando os
níveis desses hormônios estão elevados. Andrógenos estimulam diretamente a secreção sebácea e o crescimento de pelos.
Hipersecreção de andrógenos ou aumento de atividade da 5α-redutase podem contribuir para a lesão. É também possível
haver acentuação da sensibilidade da unidade pilossebácea a níveis normais de andrógenos séricos. Níveis elevados de
andrógenos são encontrados em mulheres com ovário policístico e quando existe hiperfunção das suprarrenais. Além disso,
em alguns indivíduos parece haver aumento da resposta aos hormônios. Receptores de andrógenos são demonstrados no
núcleo de ceratinócitos, no epitélio das glândulas sebáceas, na bainha externa dos pelos, nas glândulas sudoríparas, em
fibroblastos e em células musculares lisas e endoteliais. Em homens, acne grave correlaciona-se com os níveis de cortisol,
enquanto em mulheres há relação direta com aumento dos níveis de testosterona e de sulfato de deidroepiandrosterona, além
do cortisol. Várias substâncias podem levar a manifestações acneicas, como anticoncepcionais orais, lítio, isoniazida,
corticosteroides, ciclosporina A, esteroides anabólicos, vitaminas do complexo B e várias substâncias tópicas (coaltar, óleos
minerais, cosméticos etc.).
No comedão precoce (aberto, em comunicação com o exterior), o óstio folicular é dilatado ou estreito e tem
hiperceratose infundibular; mais abaixo, existe coluna de material sebáceo contendo microrganismos. No comedão fechado, o
orifício folicular tem calibre normal mas não mantém comunicação com o exterior. Além desses achados, há discreto infiltrado
inflamatório mononuclear perivascular, na derme adjacente ao folículo. Mais tarde e com a ruptura do folículo, surge
inflamação dérmica aguda, que corresponde a pústula quando na derme superior e a nódulo se na derme profunda.
Inicialmente, predominam neutrófilos, evoluindo para reação granulomatosa do tipo corpo estranho. Nos casos mais graves,
podem formar-se abscessos, cistos e fístulas. O processo resulta em cicatriz, às vezes com formação de queloide.
Cloracne
É a acne por halogênicos (cloro, bromo e iodo), que surge como manifestação cutânea de intoxicação sistêmica por
halogenados aromáticos. Caracteriza-se por hiperceratose folicular e comedão sem inflamação. A lesão pode associar-se a
mílio ou cisto epidermoide de inclusão. As lesões são encontradas nas regiões malares, pós-auriculares, dorso dos pés, pênis,
escroto, axilas e, em casos mais intensos, no dorso e no tronco. Pode haver acometimento sistêmico, com manifestações de
hepatotoxicidade, neuropatia periférica, sinais neurológicos, bronquite persistente, glicemia alterada e porfiria hepática. A
lesão inicial consiste na formação do comedão; posteriormente, surgem metaplasia de glândulas sebáceas e formação de mílio
e cistos. Associa-se processo inflamatório discreto.
Acne necrótica
É rara e caracteriza-se por pápulas foliculares eritematosas, sensíveis, recorrentes e pruriginosas. As lesões evoluem
com ulceração central e curam-se deixando cicatriz varioliforme. As regiões temporal e interescapular, nariz, fronte,
bochechas e tronco superior são as mais acometidas. Staphylococcus aureus e P. acnes são implicados na sua etiologia.
Fatores desencadeantes parecem ser estresse e manipulação local. Em lesões precoces, têm-se edema da derme superior e
discreto infiltrado linfocitário perivascular e perifolicular; associam-se espongiose e apoptose na bainha externa do folículo.
Não se formam comedões. Com a progressão, surge necrose do folículo e da epiderme suprajacente. Em lesões crônicas, há
perda do folículo.
Acne fulminante
Própria de adolescentes masculinos, é doença sistêmica, rara e de causa desconhecida em que as lesões de acne vulgar
transformam-se, de modo repentino, em placas e nódulos inflamatórios múltiplos e sensíveis na face, no pescoço, tórax
superior e dorso; na sequência, surge necrose que resulta em cicatrizes desfigurantes. Manifestações sistêmicas incluemartralgia, mialgia, hepatoesplenomegalia e edema das articulações. Pode haver febre, tremores, anemia, cefaleia, perda de
peso e leucocitose. Histologicamente, encontram-se destruição folicular e das glândulas sebáceas, com necrose da epiderme e
ulceração; os vasos são hialinizados e trombosados e surge hemorragia. O infiltrado inflamatório é de mono e
polimorfonucleares. Depósitos lineares de IgM e fibrina são vistos na zona da membrana basal.
Acne rosácea
Mais comum em mulheres e entre a quarta e a sexta décadas, é doença recorrente, com predileção pela face. Inicialmente,
surge eritema; mais tarde, o eritema torna-se persistente e aparecem telangiectasias. Na fase seguinte, formam-se pápulas e
pústulas e, finalmente, intumescimento desfigurante do nariz, o rinofima. Este caracteriza-se por linfedema persistente e hi-
pertrofia das glândulas sebáceas. Os olhos são envolvidos com frequência e mostram sensação de corpo estranho ou
queimação. Rosácea fulminante é rara, tendo os pacientes quadro grave de eritema e grandes nódulos faciais e fístulas.
A patogênese é desconhecida, mas aponta participação de citocinas e de outros mediadores inflamatórios. Erupção
eritematosa facial pode ser provocada por grande número de agentes físicos e transtornos psicológicos. O quadro histológico
é de infiltrado de mononucleares perivascular e perifolicular, associado a edema e telangiectasia. Algumas pápulas podem ter
inflamação granulomatosa (rosácea granulomatosa) associada a lesão folicular. No rinofima, as glândulas sebáceas estão
aumentadas em tamanho e número; o infundíbulo folicular está dilatado por detritos de ceratinócitos; na derme superior, há
infiltrado de mononucleares, dilatação de capilares e fibrose com perda de glândulas sebáceas na fase tardia.
Pseudofoliculite
É doença frequente que afeta indivíduos com cabelos do tipo ulotríquio, que tendem a encurvar-se. Predomina em homens
negros. A lesão associa-se ao ato de barbear, que leva ao crescimento inadequado dos pelos; pode surgir também em mulheres
hirsutas ou nas pernas e virilhas pelo hábito de depilação. Formam-se pápulas ou nódulos foliculares, da cor da pele ou
eritematosos, deixando hiperpigmentação pós-inflamatória nas áreas barbeadas da face e do pescoço. Pode também formar
pústulas e ocorrer infecção secundária. Cabelos encarnados podem ser vistos. Histologicamente, encontram-se infiltrado de
neutrófilos com abscesso intraepidérmico na fase precoce e, tardiamente, reação granulomatosa do tipo corpo estranho. Nas
lesões crônicas, forma-se reação cicatricial.
■ Doenças bacterianas
Piodermites
Piodermites são infecções cutâneas causadas por bactérias produtoras de pus, particularmente estafilococos, que
compõem a microbiota normal da pele e que, em certas condições, tornam-se patogênicas. Os fatores predisponentes são de
ordens constitucional e local. Os constitucionais são diabetes, obesidade, anemia, discrasias sanguíneas, focos de infecção
interna, caquexia e certos medicamentos (p. ex., corticosteroides). Os fatores locais incluem fricção, calor, sudorese
excessiva, higiene precária, contato com óleos e graxas, cosméticos, medicação tópica, queimaduras, picada de insetos,
escabiose, abrasões e dermatoses não piogênicas. As piodermites podem ser primárias ou secundárias.
Infecções piogênicas primárias aparecem na pele normal, são causadas por único organismo e têm aspectos
morfológicos característicos. As secundárias surgem como complicação de outra dermatose ou instalam-se em pele
previamente lesada, seguem curso variável, sendo muitas vezes difícil avaliar o papel da bactéria invasora. Infecções
secundárias desenvolvem-se em muitas dermatoses preexistentes, como ferimentos, abrasões, úlceras, queimaduras, eczemas,
infecções fúngicas ou virais e erupções por medicamentos. As infecções primárias são causadas sobretudo por estafilococos
coagulase-positivos e/ou por estreptococos beta-hemolíticos, enquanto nas afecções secundárias, além desses
microrganismos, encontram-se bactérias Gram-negativas, como P. vulgaris, Pseudomonas aeruginosa e E. coli. Estafilococos
instalam-se de preferência na desembocadura dos folículos pilossebáceos e das glândulas sudoríparas, têm ação citostática
nítida, causam necrose e determinam formação de pus (p. ex., furúnculo). Estreptococos localizam-se habitualmente na
epiderme, têm ação serostática e produzem toxinas eritrógenas que determinam lesão bolhosa (p. ex., impetigo contagioso) ou
eritrodermia escarlatiniforme. A mera colonização de organismos patogênicos nas lesões não indica a existência de infecção
ativa, que não pode ser diagnosticada apenas por cultura. Deve haver prova de que o hospedeiro foi lesado de algum modo,
sendo a melhor evidência local a formação de pus.
Além dos mecanismos de defesa habituais da pele, como integridade da camada córnea, pH baixo (5,5), ácidos graxos
insaturados da secreção sebácea com propriedades antibacterianas, relativa sequidão e efeito supressor de cepas bacterianas
sobre outros microrganismos, a resposta imunitária do hospedeiro é muito importante no processo. O padrão de citocinas,
além de comandar a reação inflamatória, tem vários efeitos. Fator de necrose tumoral (TNF-α) aumenta a síntese de proteínas
de fase aguda e de fibrinogênio pelo fígado, ativa o sistema da coagulação por ação no endotélio vascular, favorece a
diminuição da pressão sanguínea e reduz a contratilidade do miocárdio, podendo contribuir para choque séptico. Citocinas
promovem febre (IL-1), síntese de proteínas de fase aguda (IL-6) e quimiotaxia de leucócitos (IL-8). Em respostas cutâneas a
infecções sistêmicas, podem surgir vasculites por êmbolos bacterianos ou por reações de hipersensibilidade, como na
meningococcemia e no eritema nodoso por estreptococos.
Piodermites primárias
Foliculite é uma infecção subaguda ou crônica do folículo pilossebáceo, causada geralmente por estafilococos. Uso de
banheiras de hidromassagem e banhos quentes são associados classicamente à foliculite por Pseudomonas. Há quatro formas
clínicas: (1) impetigo folicular é uma foliculite caracterizada por pústula subcórnea na abertura do folículo pilo-sebáceo; o
infiltrado é de neutrófilos; (2) foliculite da barba. Trata-se de foliculite e perifoliculite crônicas, com infiltrado de
mononucleares; às vezes, há células gigantes em torno de remanescentes de glândulas sebáceas destruídas; (3) furúnculo é
uma foliculite profunda com perifoliculite caracterizada por supuração necrosante e destruição do folículo pilossebáceo; (4)
antraz, é uma coleção ou fusão de furúnculos, constituída por múltiplos trajetos fistulosos na superfície cutânea.
Periporite caracteriza-se por pústulas intraepidérmicas, na desembocadura dos ductos excretores das glândulas
sudoríparas, no tronco e nas nádegas de crianças. A maior amplitude dos poros sudoríparos em lactentes, em contraste com o
escasso desenvolvimento dos folículos pilossebáceos, explica essa preferência da infecção, que constitui ponto de partida
para abscessos múltiplos no lactente.
Impetigo contagioso manifesta-se por bolhopústulas que logo se rompem, formando crostas. Em recém-nascidos, as
lesões são persistentes e representadas por eritema ou bolhas subcórneas contendo fibrina, neutrófilos e alguns linfócitos.
Impetigo estreptocócico pode preceder glomerulonefrite aguda, eritema nodoso ou eritema multiforme.
No impetigo bolhoso, causado pelo Staphylococcus aureus fago II, formam-se vesículas de até 2,0 cm, com conteúdo
claro, que depois são cobertas por crosta seropurulenta.
O ectima caracteriza-se por bolhas sobre base eritematosa que logo se transformam em lesões ulcerocrostosas,
sobretudo nas pernas. S. pyogenes é a causa mais frequente. As lesões são semelhantes às do impetigo, mas há perda da
epiderme, edema e infiltrado inflamatório intenso na derme. Ectima gangrenoso é complicação de septicemia por
Pseudomonas aeruginosa que ocorre em indivíduos imunossuprimidos. As lesões iniciam-se como máculas indolores,
eritematosas, enduradas, bolhosas e pustulosas;em seguida, sofrem gangrena. As áreas mais acometidas são os glúteos, a
região perineal e os membros. A mortalidade é alta.
A erisipela é infecção aguda, localizada, causada principalmente por S. pyogenes (grupo A), caracterizada por placas
edematosas vermelho-escuras bem delimitadas, discretamente elevadas, sensíveis ou dolorosas, quentes, às vezes com
vesículas e bolhas, de preferência nas pernas, na face e nas mãos. Associam-se febre e tremores. Linfangite e linfadenite são
comuns. A lesão pode progredir para pústula, ulceração e necrose; se envolve a fáscia subjacente e músculo, pode resultar em
fasciite necrosante.
Celulite é similar à erisipela, mas tende a envolver os tecidos profundos. É mais frequente nas pernas, como
complicação de tinea pedis ou linfedema crônico; outros fatores de risco incluem diabetes melito, leucemia, pós-safenectomia
e doença vascular periférica. Indivíduos com pele seca são mais suscetíveis. A lesão caracteriza-se por eritema em expansão,
envolvimento de vasos linfáticos e, como na erisipela, resulta em edema, às vezes associado a vesículas. Infecção dos vasos
linfáticos parece explicar os episódios recorrentes. Traumatismo mínimo pode ser fator desencadeante. S. pyogenes é a
bactéria mais implicada. Histologicamente, tanto a erisipela como a celulite mostram edema e vasos linfáticos dilatados na
derme. Há infiltração neutrofílica difusa, geralmente perivascular. Na fase tardia, surgem linfócitos, macrófagos e tecido de
granulação na derme profunda e edema na região subepidérmica. Vesículas e bolhas são subepidérmicas.
A paroníquia (pioníquia) é a infecção estafilocócica ou estreptocócica de dobras ungueais, que se tornam edemaciadas,
eritematosas e dolorosas; pode ser o ponto de partida do panarício. Às vezes, formam-se pequenos abscessos na matriz
ungueal que ocasionam lesões na lâmina ungueal (oníquia piogênica).
Síndrome estafilocócica da pele escaldada
De evolução aguda, é mais comum em recém-nascidos e crianças abaixo de cinco anos ou adultos. A lesão é considerada
parte do espectro de infecções estafilocócicas mediadas por toxinas, que incluem o impetigo bolhoso e a síndrome do choque
tóxico. A doença tem início abrupto com eritema difuso e febre. Formam-se grandes bolhas flácidas repletas de fluido claro
que se rompem rapidamente e originam extensas áreas de erosão circundadas por retalhos da epiderme destacada. O sinal de
Nikolsky é positivo. Conjuntivite é frequente. Em crianças, é fatal em menos de 4% dos casos; em adultos, o prognóstico é
pior, com índice de mortalidade em torno de 50%. A morte correlaciona-se à doença preexistente ou à terapia
imunossupressiva instituída. A melhora é facilitada por antibioticoterapia antiestafilocócica e por cuidados com o balanço
hidroeletrolítico.
A doença é causada pela ação de toxina esfoliativa produzida pelo S. aureus grupo II, fago tipo 71, embora fagos dos
tipos 3A, 3B, 3C e 55 sejam também implicados. Em geral, o foco infeccioso é representado por otites, conjuntivites e
infecção de áreas outras que não a pele. A bactéria produz uma toxina epidermolítica (exfoliatina) com dois tipos antigênicos:
toxinas esfoliativas A (ETA) e B (ETB). Por meio de infecção estafilocócica de mucosas ou feridas cirúrgicas, as toxinas
penetram na circulação (toxemia) e produzem lesão generalizada na pele, conhecida como síndrome da pele escaldada. A
intensidade é determinada pela rapidez com que as toxinas são metabolizadas e excretadas nos rins e pela existência de
anticorpos contra elas. Se a infecção estafilocócica ocorre diretamente na pele, local de liberação da toxina, surge impetigo
bolhoso. Histologicamente, encontra-se clivagem extensa na camada granulosa; algumas células acantolíticas podem estar
presentes. Toxinas epidermolíticas atuam como proteases séricas e ligam-se à desmogleína 1, molécula de adesão
desmossômica, levando a clivagem epidérmica e formação de vesícula. Ao contrário do impetigo bolhoso, na síndrome da
pele escaldada as células inflamatórias estão ausentes ou em número discreto no interior da bolha. No impetigo bolhoso, há
infiltrado inflamatório polimórfico na derme superior, enquanto na síndrome da pele escaldada estafilocócica a derme é livre
de reação inflamatória.
Piodermites secundárias
Em todas elas, a alteração inicial é hiperceratose folicular, que oclui o orifício do folículo e causa retenção de produtos
que, normalmente, escapam através dele (sebo e suor). São também comuns a todas elas: comedões múltiplos, abscessos com
trajetos intercomunicantes, fístulas com secreção purulenta e regressão com tendência à formação de cicatrizes hipertróficas e
queloidianas.
A foliculite dissecante do couro cabeludo mostra lesões flutuantes e sensíveis que tendem a confluir-se, formando
orifícios de drenagem e supuração. É mais comum em homens afrodescendentes. Tratamento cirúrgico radical é a solução.
Na hidradenite supurativa, a infecção atinge também os ductos excretores das glândulas apócrinas, que se abrem no
folículo. Formam-se abscessos nos folículos pilossebáceos e nas glândulas apócrinas, os quais atingem o tecido subcutâneo.
Na foliculite queloideana da nuca, mais comum em negros, há proliferação fibroblástica profunda, com espessamento e
esclerose do colágeno.
Piodermite vegetante é uma reação hiperplásica da epiderme por infecção secundária de uma lesão eczematosa,
geralmente nas axilas, nas virilhas ou na genitália. Há acantose acentuada, com abscessos intraepidérmicos.
Granuloma piogênico é um pequeno nódulo vegetante, ulcerado e coberto de crosta, que sangra ao menor traumatismo. O
achado histológico marcante é proliferação vascular em estroma edematoso, junto com infiltrado de neutrófilos, linfócitos e
macrófagos. A epiderme mostra acantose na parte invaginada que forma um pedículo (colarete epidérmico). O granuloma
piogênico é considerado um hemangioma capilar.
Dermatite infecciosa eczematoide refere-se a todas as condições eczematosas persistentes com infecção secundária.
Em sentido estrito, trata-se de dermatite aguda na vizinhança de uma lesão primária (rinite e otite purulenta com descarga,
furúnculo, úlcera, ferida operatória etc.).
O intertrigo caracteriza-se por áreas de eritema, maceração e às vezes erosão, na região de dobras (axilas, regiões
inguinocrurais, inframamárias e retroauriculares, espaços interdigitais e sulco interglúteo). Agentes físicos e mecânicos (calor,
umidade, sudorese, fricção de superfícies em contato) são fatores predisponentes; infecção piogênica, em geral estreptocócica,
instala-se secundariamente. Lesão das comissuras labiais chama-se perlèche. O quadro histológico é de dermatite crônica
inespecífica.
Carbúnculo
O carbúnculo, causado pelo Bacillus anthracis, é infecção de bovinos e ovinos transmissível a humanos. Caracteriza-se
por lesão pustulosa com necrose central, recoberta por escaras negras e com halo eritematoso edemaciado, em torno do qual
se agrupam pústulas pequenas. A lesão acompanha-se de linfonodomegalia regional dolorosa. Pode haver septicemia.
Histologicamente, há necrose da epiderme e da derme, edema intenso, dilatação de capilares sanguíneos e vasos linfáticos e
infiltrado maciço de neutrófilos na derme e na hipoderme. Os bacilos, bastonetes Gram-positivos com 6 a 9 µm, geralmente
encapsulados e formando esporos, são encontrados no material necrótico.
Granuloma de piscinas | Outras micobacterioses
Caracteriza-se por nódulos verrucosos, às vezes ulcerados, de preferência nos cotovelos e joelhos, que surgem em
indivíduos que se banham em certas piscinas, às vezes em surtos epidêmicos. A lesão é causada pelo Mycobacterium
marinum. O quadro histológico é semelhante ao do lúpus vulgar e da tuberculose verrucosa (ver adiante).
Cancro mole
É infecção sexualmente transmissível causada pelo Haemophilus ducreyi, que é bactéria Gram-negativa e anaeróbia
facultativa, caracterizada por uma ou várias pequenas úlceras superficiais agudas, dolorosas, não enduradas e cobertas por
pus. Localiza-se na região genital ou perigenital e acompanha-sede linfonodomegalia inguinal, que evolui para abscesso, sem
manifestações sistêmicas. Sua ocorrência está intimamente ligada à prostituição, sendo prevalente em grupos promíscuos de
alto risco, além de aumentar o risco de transmissão de HIV. O quadro microscópico é inespecífico (inflamação subaguda).
Granuloma venéreo
Também chamado granuloma inguinal ou donovanose, é infecção transmitida sexualmente, causada por bacilo Gram-
negativo, a Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis e caracterizada por lesões ulcerosserpiginosas e vegetantes nas
regiões genital e perigenital. As lesões evoluem lentamente e regridem com a formação de cicatrizes fibrosas e retraídas.
Encontram-se ulceração na epiderme, acantose e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Na derme, há infiltrado granulomatoso
denso, constituído principalmente por macrófagos e plasmócitos. Os macrófagos são grandes, vacuolizados, e contêm
formações encapsuladas, ovais ou arredondadas, medindo 1 a 2 µm, os chamados corpúsculos de Donovan. Estes são mais
bem visualizados nas colorações por prata ou Giemsa, principalmente em esfregaços.
Linfogranuloma inguinal
Conhecido também como linfogranuloma venéreo ou doença de Nicolas-Favre, trata-se de infecção sexualmente
transmissível, causada por microrganismo do gênero Chlamydia (Chlamydiae trachomatis), sorotipos L1-3, que se inicia com
pápula genital fugaz que evolui em três estágios: (1) infecção inicial da mucosa genital; (2) linfadenopatia inguinal, geralmente
unilateral; (3) massa firme e bubão com drenagem e involução espontânea, geralmente acompanhados de proctocolite e
envolvimento do tecido linfático perirretal ou perianal. Os linfonodos inguinais e anorretais encontram-se aumentados de
volume, sofrem supuração e formam fístulas cutâneas múltiplas (poradenite). Na fase tardia, podem surgir complicações em
consequência de obstrução da circulação linfática e de retrações, originando-se quadros de estenose retal, estiômeno e
elefantíase peniana.
Tuberculose
A importância da tuberculose nos últimos anos tem aumentado em razão de imunodeficiências tanto adquiridas como
iatrogênicas estarem em expansão (linfomas, AIDS, quimioterapia, transplante de órgãos). Tuberculose cutânea manifesta-se
com grande diversidade de tipos morfológicos, a que correspondem vários termos descritivos. A capacidade da pele de reagir
de modos diferentes a um agente infeccioso é bem ilustrada na tuberculose, na qual podem ser encontradas lesões diversas,
como pápulas, vegetações, verrucosidades, placas, tubérculos, nódulos e úlceras. Por isso mesmo, uma classificação baseada
apenas nos aspectos morfológicos das lesões não é possível, pois a mesma forma clínica (p. ex., tuberculose lupoide, ou lúpus
vulgar) pode apresentar todas essas lesões. Entretanto, um agrupamento das diferentes formas clínicas de tuberculose pode
fundamentar-se na sua patogênese, particularmente em reações imunobiológicas que as acompanham. O fato mais importante
consiste no tipo de reação cutânea, se em organismo sem contato anterior com o bacilo ou em indivíduo infectado previamente.
Tuberculose primária na pele é rara. Como porta de entrada do agente, devem ser considerados piercings, tatuagens e
circuncisão. A lesão inicial manifesta-se pelo cancro tuberculoso (tuberculose primária de inoculação), geralmente na face e
em crianças, que resulta de inoculação acidental do bacilo de Koch em soluções de continuidade. Acompanha-se de
adenopatia regional, formando o complexo primário. A reação à tuberculina torna-se positiva. No início, aparece inflamação
aguda, com áreas de necrose e muitos bacilos. Algumas semanas depois, forma-se a reação granulomatosa clássica.
Na tuberculose secundária, existem três formas: (1) tuberculose miliar disseminada, por disseminação sanguínea do
bacilo, em geral em crianças com tuberculose pulmonar ou meníngea. A reação à tuberculina é negativa. Em geral, as lesões
são papulares, mas podem ser vesiculares e pustulosas, tendendo a romper-se e a formar pequenas ulcerações. Encontra-se
infiltrado inflamatório inespecífico, com focos de necrose e numerosos bacilos. Mais tarde, podem ser vistos granulomas; (2)
tubercúlides, por disseminação de antígenos dos bacilos e caracterizadas por lesões múltiplas e simétricas. Trata-se de
formas alérgicas, e o bacilo de Koch não é encontrado nas lesões. A natureza das tubercúlides é contestada por muitos; (3)
formas localizadas, que se apresentam como: (a) tuberculose cutânea (lúpus vulgar). Manifesta-se por lesões nodulares,
noduloulcerativas ou verrucosas, com tendência atrófico-cicatricial, preferencialmente na face, podendo causar destruição e
mutilação; (b) tuberculose cutânea verrucosa. Resulta de inoculação acidental e ocorre geralmente em anatomistas,
patologistas, veterinários e açougueiros. Esporadicamente, o escarro de um tuberculoso inicia a infecção, ou o bacilo alcança
a pele por via hematogênica; (c) tuberculose cutânea coliquativa (escrofuloderma – Figura 32.31 A). Consiste em extensão à
pele de tuberculose de linfonodos ou, raramente, óssea. A lesão manifesta-se por um ou mais nódulos ou placas
eritematovioláceas, que eventualmente entram em necrose e ulceram (Figura 32.31 B); (d) tuberculose cutânea orificial.
Inclui lesões ulceradas que se desenvolvem em junções cutaneomucosas e na pele contígua a orifícios naturais, em indivíduos
com foco interno de tuberculose.
Em todas as formas clínicas de tuberculose cutânea, encontram-se granulomas epitelioides com necrose. Ulceração pode
ocorrer em quase todas as formas da doença, sendo constante na tuberculose orificial, no escrofuloderma e na tubercúlide
papulonecrótica.
Hanseníase
A hanseníase, ou mal de Hansen (MH), doença infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae, descoberto por Hansen
em 1873, compromete a pele e os nervos periféricos e tem evolução crônica interrompida por surtos reacionais. Admite-se ser
o homem o reservatório natural do bacilo, embora haja relatos de infecção natural em tatus, macacos e chimpanzés na Costa do
Marfim; na Noruega, encontraram-no em musgos. O contágio ocorre de indivíduo para indivíduo, sendo as vias de entrada e de
eliminação dos bacilos áreas lesadas da pele ou de mucosas e as vias respiratórias superiores. Apesar de ter sido a primeira
micobactéria descoberta, não existe sistema de cultivo in vitro do M. leprae ou bacilo de Hansen (BH).
Figura 32.31 Tuberculose cutânea. A. Escrofuloderma. Nódulos fistulizados na região anterossuperior da coxa. B. Necrose
caseosa e infiltrado inflamatório periférico, com drenagem para a superfície epidérmica.
O bacilo mede 1 a 8 µm de comprimento por 0,3 µm de largura, é Gram-positivo e álcool-acidorresistente (BAAR).
Pelos métodos de Wade ou de Ziehl-Neelsen, bacilos íntegros ou viáveis coram-se uniformemente em vermelho e ficam
dispostos de forma isolada ou em globias; bacilos inviáveis mostram falhas na coloração do corpo bacilar, aparecendo como
estruturas granulosas.
A análise de bacilos de Hansen à microscopia eletrônica mostra parede celular formada por membrana dupla, sendo a
mais externa composta de proteoglicanos e a interna de lipopolissacarídeos. A externa, mais espessa, contém um trissacarídeo
imunogênico espécie-específico, ligado ao fenoldimicocerosil-ftiocerol e a ácidos micólicos, o glicolipideofenólico-1 (PGL-
1). Os bacilos apresentam atividade dopaoxidase por terem no citoplasma a enzima O-difeniloxidase, capaz de oxidar a di-
hidroxifenilalanina (DOPA).
A parede do Mycobacterium leprae é rica em complexos lipídicos que se associam a produtos excretados pelo bacilo e
são responsáveis pela penetração e pela sobrevivência da bactéria no interior de macrófagos. É na parede que se encontra a
lipoarabinomanana (LAM), um complexo de 85 kD, e glicolipideofenólico-1 (PGL-1), que distingue este bacilo de outras
micobactérias. Existe também um único trissacarídeo, que parece ser o alvo de anticorpos IgM, como determinante espécie-
específico, principalmente em doentes virchowianos polares. Esse antígeno, que se encontra livrenos tecidos infectados, é
supressor da resposta de células T e da produção de IFN-γ, além de modular a produção de TNF-α por monócitos in vitro,
estando, portanto, envolvido na patogênese da doença. O genoma do bacilo tem grande número de genes inativos, o que aponta
processo de atenuação da bactéria. De qualquer modo, sua virulência se mantém em células nervosas e em outras de
indivíduos suscetíveis.
Apesar de ser microrganismo de alta infectividade, o bacilo tem baixas virulência e patogenicidade. No meio ambiente,
permanece viável por 36 h (sete a nove dias em ambiente com 77,6% de umidade e a 36,7°C). Em camundongos, reproduz-se
em média após 14 a 20 dias. Como o contato inter-humano é a forma de contágio, quanto mais íntimo e prolongado for o
contato, maior a possibilidade de se adquirir a infecção. A maioria das pessoas é resistente à infecção pelo M. leprae. A
resistência é avaliada pela reação intradérmica de Mitsuda, que, quando positiva, indica resistência. Na população adulta, o
índice de positividade é de 70 a 90%. O período de incubação do BH após invadir o organismo é de dois a cinco anos. O
indivíduo infectado, dependendo da resistência natural avaliada pelo teste de Mitsuda, pode desenvolver uma das várias
formas da doença, que tem conotação espectral. Resistência associa-se a HLA.
Após fagocitose do M. leprae por macrófagos, os antígenos são apresentados pelo complexo MHC classes I e II,
definindo a reação do hospedeiro: (1) estimulação de linfócitos T CD4+ e resposta imunocelular efetiva, com formação de
granulomas e lise bacilar via estímulo de citocinas IFN-γ, TNF-α, IL-12 (padrão Th1); (2) estímulo de linfócitos T CD8+, que
leva à produção de citocinas IL-4 e IL-10, supressoras da ativação macrofágica, o que permite multiplicação intracelular dos
bacilos (padrão Th2). Há dúvidas se esse caminho ocorre por defeito no processamento lisossômico macrofágico (permitindo
o parasitismo), na apresentação inadequada de antígenos a linfócitos T ou por mecanismos de escape do próprio bacilo. LAM
e PGL-1 facilitam o escape bacilar aos mecanismos oxidativos de macrófagos (espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio),
sendo intensificada a supressão por atuação de TGF-β e proliferação de linfócitos B.
A resposta imunitária é geneticamente controlada pelo sistema HLA (HLA-DR3, associada à forma tuberculoide, e HLA-
DQ1, à forma virchowiana), e por polimorfismos gênicos. Há controvérsias se polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNP)
podem associar-se diretamente à doença ou facilitar sua ocorrência. Entre outros, esses estudos tentam ampliar os
conhecimentos sobre a correlação de polimorfismos de TNF-α e teste de Mitsuda.
Nos anos 1960, Ridley e Jopling propuseram uma classificação espectral da hanseníase. Além de uma forma
indeterminada (I), classificaram os doentes em dois tipos polares estáveis: tuberculoide (TTp) e virchowiano (VVp). Entre
as formas instáveis imunologicamente existem: (1) tuberculoide subpolar (TTs); (2) dimorfos ou borderline – dimorfo
tuberculoide (DT), dimorfo dimorfo (DD), dimorfo virchowiano (DV); (3) virchowiano subpolar (VVs). Posteriormente, a
OMS, para fins práticos e operacionais, estabeleceu uma classificação em duas categorias:
■ Pacientes paucibacilares, com teste de Mitsuda positivo e índice baciloscópico (IB) < 2, correspondem aos TTp,
TTs e DT da classificação de Ridley
■ Pacientes multibacilares com teste de Mitsuda negativo e baciloscopia positiva (IB > 2) englobam os DD, DV,
VVs e VVp.
O índice baciloscópico é quantitativo e determinado pelo número de bacilos em campos microscópicos, conforme
indicado no Quadro 32.7 e ilustrado na Figura 32.32. Este índice é válido para se determinar e acompanhar o tratamento dos
doentes, especialmente os multibacilares.
As manifestações neurais da doença antecedem as cutâneas. As primeiras alterações são sensoriais e apresentam-se como
distúrbio da sensibilidade térmica e parcialmente dolorosa, que progressivamente é perdida; finalmente, perde-se a
sensibilidade tátil. Do ponto de vista de lesões, ocorre inflamação de ramos neurais distais do sistema nervoso periférico.
Com a progressão em sentido proximal dos ramos secundários aos troncos neurais periféricos, estes se tornam edemaciados e
dolorosos à palpação. Como resultado, surgem alterações sensoriais e motoras, levando a amiotrofia, retração de tendões e
fixação de articulações. Entre os nervos mais acometidos, encontram-se o facial, trigêmeo, ulnar, mediano, radial, fibular e
tibial. As lesões neurais são mais precoces, assimétricas e agressivas em hansenianos tuberculoides, havendo às vezes
necrose caseosa nos nervos lesados; em virchowianos, são mais tardias, tendem à simetria e são menos intensas.
Quadro 32.7 Índice baciloscópico
No de bacilos/campo microscópico Índice
> 1.000 6
100 a 1.000 5
10 a 100 4
1 a 10 3
1 a 10/10 campos 2
1 a 10/100 campos 1
0/100 campos 0
Figura 32.32 Tuberculose. BAAR 6+. Predomínio de bacilos íntegros (Wade).
À microscopia eletrônica, os bacilos podem ser encontrados em células de Schwann, em macrófagos e em células
endoteliais perineurais. As fibras amielínicas são mais acometidas, enquanto as fibras conjuntivas do perineuro (colágeno III)
proliferam em excesso e provocam delaminação do perineuro.
No início da doença, aparecem máculas que, em pequeno número e localizadas, indicam resistência e o tipo paucibacilar
(tuberculoide). Quando múltiplas, difusas e de limites imprecisos, mostram baixa ou nenhuma resistência, sendo esperada
evolução para o tipo multibacilar (virchowiano). Os doentes que mostram lesões com ambas as características encontram-se
no grupo dimorfo ou borderline.
Biópsias de lesões suspeitas devem incluir a hipoderme, pois é nela que se localizam as lesões essenciais para o
diagnóstico das formas não contagiosas (indeterminada e tuberculoide) e para se classificarem as formas contagiosas (dimorfa
e virchowiana).
Hanseníase indeterminada
A hanseníase indeterminada (HI) surge em geral em indivíduos que convivem diretamente com pacientes bacilíferos, com
as formas dimorfa avançada ou virchowiana. Clinicamente, manifesta-se por máculas hipocrômicas (Figura 32.33 A),
acrômicas, eritematosas ou eritêmato-hipocrômicas, de limites imprecisos, com alterações da sensibilidade. Em alguns
pacientes, aparecem apenas distúrbios da sensibilidade em áreas aparentemente sadias. Nas lesões, existem hiperestesia ou
anestesia, anidrose e alopecia. Distúrbios motores e sensoriais estão ausentes pela inexistência de comprometimento de
troncos nervosos. As lesões cutâneas são ovalares ou circulares, isoladas ou confluentes, de localização e número variáveis.
Tais lesões podem permanecer estáveis por longo tempo, regredir (40% dos casos) ou evoluir para outras formas. A
baciloscopia é negativa, e a reação de Mitsuda é positiva ou negativa, indicando tendência evolutiva para os tipos
tuberculoide ou virchowiano, respectivamente. A evolução ocorre em período médio de dois a cinco anos, sendo mais
precoce para o tipo tuberculoide.
Histologicamente, na derme e na hipoderme encontra-se infiltrado de mononucleares focal, em torno de vasos, anexos e
filetes nervosos (Figura 32.34 A), que podem ser invadidos e ficar mascarados pelo infiltrado. O diagnóstico definitivo só é
possível pelo achado de bacilos, às vezes vistos na intimidade de filetes nervosos. Esta forma traduz uma fase de equilíbrio ou
de tomada de posição entre o bacilo e o hospedeiro.
Hanseníase tuberculoide
A hanseníase tuberculoide (HT) resulta de evolução lenta ou rápida da forma indeterminada e manifesta-se por lesões de
transição ou maculoanestésicas, com expansão das bordas, ficando o limite externo nítido e o interno, impreciso. A periferia é
eritematopardacenta ou castanho-violácea, e a superfície é irregular pela presença de pequenas pápulas. A placa apresenta
anestesia térmica, dolorosa e tátil. São bem características as lesões “em raquete”, ou seja, uma placa infiltrada da qual
emerge filete nervoso superficial espessado (Figura 32.33C), e o “abscesso do nervo”, devido à necrose caseosa do nervo;
clinicamente, essas lesões correspondem a tumorações. O material necrótico das lesões pode migrar pela bainha do nervo ou
fistulizar-se, formando úlceras cutâneas. Acometimento intenso dos troncos nervosos pode levar a incapacidade permanente.
Os nervos periféricos, em particular o ulnar, tornam-se espessados e facilmente palpáveis. As alterações neurológicas são
representadas por distúrbios sensoriais (paresias, paralisias, amiotrofias, mão em garra, pé caído), tróficos (mal perfurante,
reabsorções ósseas, mutilações) e vasomotores (acrocianose).
Figura 32.33 Hanseníase. Aspectos clíni-cos. A. Forma indeterminada. Mácula hipocrômica. B. Forma virchowiana.
Infiltração difusa da face formando nódulos. Madarose caudal. C. Hanseníase virchowiana. Hansenomias no dorso das mãos.
D. Forma tuberculoide. Placa eritematosa e infiltrada, com nervo adjacente espessado (lesão em raquete). E. Forma dimorfa.
Placas eritematosas e infiltradas.
Uma variedade da HT manifesta-se entre um e quatro anos de idade, a hanseníase tuberculoide nodular da infância,
caracterizada por lesões papuloides ou nodulares, em geral isoladas, pequenas, na face de crianças filhas de pais com a forma
virchowiana; tendem a regressão espontânea em cinco ou seis meses, deixando área atrófica. A baciloscopia é geralmente
negativa. Não há alterações da sensibilidade, e os troncos nervosos não são afetados. A reação de Mitsuda torna-se positiva e,
por nunca mais apresentarem lesões da hanseníase, as crianças são tidas como vacinadas.
A histopatologia da HT mostra granulomas formados por células epitelioides agrupadas compactamente, com halo
linfocitário denso, sobretudo em torno de glândulas sudoríparas, vasos, nervos e músculos (Figura 32.34 B). Outras vezes, há
predomínio de células epitelioides com pequeno número de linfócitos na periferia; células gigantes não são raras (Figura
32.34 C). É bastante sugestiva a disposição perineural dos granulomas, destruindo as fibras nervosas. Somente o encontro de
bacilos assegura o diagnóstico, exceto quando há comprometimento neural evidente.
Hanseníase virchowiana
Ao contrário do tipo tuberculoide, em que os macrófagos se diferenciam em células epitelioides que formam granulomas
com capacidade de lisar a bactéria, a hanseníase virchowiana (HV) revela macrófagos incapazes de destruir os bacilos,
permitindo sua multiplicação intracitoplasmática.
A hanseníase virchowiana pode iniciar-se: (a) diretamente como HV, sob a forma de eritema nodoso ou de infiltração
difusa; (b) na maioria das vezes, evolui da forma indeterminada e apresenta-se como máculas hipocrômicas progressivas. Os
pacientes inicialmente indeterminados têm, quase sempre, grande número de lesões que, ao se confluírem, conferem aspecto
hipocrômico difuso. Seguem-se eritema difuso e pigmentação ferruginosa de quase todo o tegumento. Posteriormente, há in-
filtração difusa ou localizada, com formação de placas e lesões nodulares: os hansenomas (Figura 32.33 B e C). O número de
lesões aumenta lentamente, e reação semelhante à tuberculoide pode ocorrer de modo mais discreto, levando ao surgimento de
novos hansenomas e tornando os preexistentes congestos. Assim, nos pacientes virchowianos avançados observam-se
hansenomas em vários estágios evolutivos. Devido à infiltração, podem surgir áreas de alopecia. Como não há resistência à
disseminação bacilar, as lesões cutâneas mostram limites imprecisos, e os bacilos invadem não só a pele como órgãos
internos. Infiltração da mucosa nasal pode ocasionar dificuldade respiratória e até perfuração do septo. Rouquidão e dispneia
surgem em consequência de lesão da laringe. Inicialmente discretas, as lesões neurais manifestam-se nos mesmos nervos
acometidos no tipo tuberculoide (ulnar, mediano, ciático, poplíteo externo, tibial posterior). No surto reacional do tipo
eritema nodoso, pode haver neurite aguda com maior compressão e destruição de fibras nervosas. Esses pacientes são
altamente bacilíferos e contagiantes, apresentando reação de Mitsuda negativa.
Figura 32.34 Hanseníase. Aspectos histológicos. A. Forma indeterminada. Infiltrado inflamatório mononuclear perineural. B.
Forma tuberculoide. Infiltrado inflamatório granulomatoso próximo do músculo eretor do pelo. C. Forma tuberculoide.
Granulomas com células epitelioides e gigantes e halo linfocitário denso. D. Forma virchowiana. Infiltrado difuso de células
espumosas na derme. Faixa de Unna entre a epiderme e o infiltrado inflamatório.
Intensa multiplicação bacilar e comprometimento vascular favorecem disseminações hematogênica e linfática do agente
para diversos setores do organismo. Sob este aspecto, a hanseníase pode ser considerada uma doença sistêmica, cujas
alterações histopatológicas não se restringem à pele, às mucosas e aos nervos periféricos; linfonodos, fígado, baço, testículos,
suprarrenais, medula óssea, globo ocular e articulações são os locais mais atingidos.
Histologicamente, na HV a epiderme torna-se atrófica e retificada, tendo faixa de derme subjacente desprovida de
infiltrado inflamatório (faixa de Unna). Na derme, encontram-se grandes agrupamentos de macrófagos com citoplasma
abundante e vacuolado (células de Virchow – Figuras 32.34 D e 4.37). Linfócitos são raros, e os filetes nervosos são
poupados ou penetrados pelo infiltrado. A parede dos vasos pode estar intensamente infiltrada. O infiltrado destrói os anexos
cutâneos. Há grande número de bacilos íntegros, isolados ou em globias, no interior de macrófagos, filetes nervosos, vasos,
músculos eretores de pelos e bainha de pelos. A coloração para gordura (Sudão III) é positiva.
A regressão do infiltrado na pele e em outros órgãos se faz de modo semelhante: os macrófagos apresentam vacuolização
acentuada, os núcleos tornam-se picnóticos, os bacilos mostram-se granulosos e há grande acúmulo de lipídeos no citoplasma;
mais tarde, há proliferação de fibroblastos, fibrose e atrofia. Nos testículos, a fibrose leva a atrofia do parênquima e
esterilidade; surgem ainda ginecomastia e outros caracteres sexuais femininos secundários. Na laringe, a fibrose causa
modificações na voz e na respiração.
Além dessas lesões, na HV podem aparecer outras manifestações. O fenômeno de Lúcio caracteriza-se por vasculite
acentuada, com proliferação endotelial, obstrução da luz e trombose de vasos de médio calibre da derme e da hipoderme. O
infiltrado mononuclear é discreto, com grande número de bacilos na parede e no endotélio dos vasos. Oclusão vascular causa
necrose isquêmica, infartos hemorrágicos e ulcerações. No eritema nodoso hansênico, ocorre vasculite leucocitoclásica, com
neutrófilos e eosinófilos. Em torno dos vasos, há raros bacilos fragmentados e agregados de células espumosas.
Hanseníase dimorfa
Hanseníase dimorfa ou borderline (HD) engloba os casos que se encontram entre os polos tuberculoide e virchowiano,
com características de ambos. A HD origina-se da forma indeterminada e pode ser crônica ou reacional. A maioria dos
pacientes com MH encontra-se na HD, com estado imunitário instável. O teste de Mitsuda pode ser positivo (paucibacilar –
TTs ou DT) ou negativo (multibacilar – DD, DV e VVs). O teste de Mitsuda é negativo nos casos que se aproximam do polo
virchowiano (DV), os quais têm baciloscopia positiva e predomínio de lesões infiltrativas de bordas difusas. Já os dimorfos
mais próximos do polo tuberculoide (DT) representam um terço dos casos e mostram reação de Mitsuda fracamente positiva
ou duvidosa; a baciloscopia é positiva, porém quantitativamente inferior aos DV. Predominam lesões cutâneas bem
delimitadas sobre áreas de infiltração difusa (Figura 32.33 E).
A HD tem comportamento instável do ponto de vista imunitário, com participação variável dos componentes tuberculoide
e virchowiano. A maioria dos diagnósticos se faz com duas biópsias de lesões cutâneas distintas, em que uma revela estrutura
tuberculoide, e a outra, virchowiana. O achado concomitante dos dois aspectos no mesmo corte histológico representaa
minoria dos diagnósticos. Os bacilos são raros nos granulomas e presentes como globias nas células de Virchow.
Os casos dimorfos reacionais lembram, clinicamente, os tuberculoides reacionais, embora haja maior comprometimento
do estado geral e do sistema nervoso periférico, além de edema intenso das mãos e dos pés. Os surtos tendem a ser
persistentes, o que aproxima esses casos dos virchowianos.
Os dimorfos crônicos apresentam lesões com aspecto tuberculoide ou virchowiano. As lesões características são placas
com pele normal no centro, borda interna de limite nítido e borda externa imprecisa. Em casos avançados, ainda com
imunidade celular, pode haver surtos reacionais.
O aspecto histológico da HD é intermediário entre os grupos virchowiano e tuberculoide. Os granulomas são mais
frouxos, extensos e confluentes. Os linfócitos são escassos, e os filetes nervosos, mais preservados; há grande número de
bacilos, tanto nas terminações nervosas quanto nas células epitelioides. Vários macrófagos têm aspecto de células de Virchow,
com gordura no citoplasma. Muitas lesões mostram granulomas e macrófagos não epitelioides da HV, diferindo apenas pela
menor quantidade de bacilos e por arranjos focais, que lembram granulomas epitelioides.
Estados reacionais
Uma característica da hanseníase é sua evolução crônica, lenta e insidiosa. No entanto, tal evolução silenciosa pode ser
interrompida pelo aparecimento de episódios reacionais, associados a inflamação aguda ou subaguda, cutânea ou extracutânea,
geralmente após tratamento específico. Há dois tipos: (1) reação do tipo I, ou reação reversa, que acontece em pacientes
dimorfos ou borderline (DT e DD); (2) reação do tipo II, que ocorre em doentes DD, DV e VV. Apesar dos aspectos clínicos
distintos, há elementos comuns na imunopatogênese de ambos os tipos, como a ação de IFN-γ, TNF-α e IL-12. Cerca de 30%
dos pa-cientes de áreas endêmicas apresentam surtos reacionais.
■ A reação do tipo I corresponde ao tipo IV na classificação de hipersensibilidade de Gell e Coombs (ver Capítulo
11), com alterações na imunidade celular, por causa da variação na quantidade de bacilos. O doente modifica o seu
estado imunitário e pode ter melhora ou piora do quadro clínico ou manter-se inalterado. Sendo uma reação mediada
por células, resulta de variação na quantidade de bacilos viáveis. Tal quadro pode aparecer em pacientes virgens de
tratamento, durante o tratamento ou após a alta medicamentosa. O quadro clínico caracteriza-se por: (a) alterações
na cor das lesões; (b) edema em lesões antigas; (c) surgimento de novas lesões (manchas ou placas) do tipo eritema
polimorfo; (d) dor ou espessamento de nervos (neurites). A reação do tipo I pode ser de piora ou de melhora.
A reação de piora ou descendente consiste em modificação no sentido de TTs para VVs e, consequentemente,
negativa-se a reação de Mitsuda. Modificando-se a resistência aos bacilos por alteração da imunidade celular, os
mesmos multiplicam-se e as células epitelioides, que perdem a capacidade de lise, evoluem para macrófagos
vacuolados. Assim, o doente paucibacilar evolui para multibacilar, aproximando-se dos virchowianos. A reação de
melhora, de reversão ou ascendente leva à mudança no sentido de VVs para TTs e, em consequência, positiva-se o
teste de Mitsuda. Há diminuição no número de bacilos, pois as células epitelioides passam a predominar, surgem
granulomas e o quadro se aproxima da hanseníase tuberculoide.
Clinicamente, a diferenciação entre as reações de piora ou melhora nem sempre é fácil. As lesões preexistentes
e as que surgem mostram-se róseo-eritematosas, edematosas, quentes, dolorosas, e às vezes necrosam e ulceram.
Nas reações reversas, as placas são bem delimitadas externamente e, como os pacientes têm melhora imunitária,
podem evoluir para cura. Por outro lado, agressão neural é intensa, podendo ocorrer necrose de nervos, formando
fístulas na pele. Em consequência, podem surgir paralisias, garras, pé caído e paralisia facial. Tratamento com
imunossupressores deve ser precoce e agressivo
■ A reação do tipo II é de hipersensibilidade humoral, correspondendo à do tipo III de Gell e Coombs. O quadro
tem padrão de citocinas Th2 (VV/DV), forma imunocomplexos e pode apresentar exacerbação da imunidade celular.
É mais frequente durante o tratamento. Parece haver fragmentação de bacilos, liberação de antígenos e formação de
imunocomplexos que se depositam nos tecidos previamente infiltrados. Clinicamente, surgem nódulos ou placas
eritematoedemaciadas: pernas, antebraços, coxas, braços, tronco e face são, em ordem, os locais mais acometidos.
Lesões extracutâneas mais importantes são linfadenite, nefropatia, rinite, necrose do palato, laringite, faringite,
esplenite, hepatite, iridociclite, orquiepididimite, artrites, dores ósseas e alterações na medula óssea, associadas a
febre, mal-estar, náuseas, vômitos e mialgia. Lesões necróticas extracutâneas, trombose venosa ou arterial e
glomerulonefrite podem levar ao óbito.
Histologicamente, na reação do tipo I descendente os granulomas tornam-se frouxos e há aumento de bacilos íntegros
(evolução da TTs para VVs). Na reação do tipo I de reversão ou melhora, os granulomas tornam-se mais organizados e há
diminuição ou desaparecimento de bacilos íntegros; tem-se maior agressão neural e, às vezes, necrose (evolução de VVs para
TTs). Na reação do tipo II, por formarem-se imunocomplexos, há reação vascular com vasos dilatados e neutrófilos
extravasados. Alguns autores associam eritema nodoso ulcerado a reação do tipo II com imunomodulação de TNF-α e
linfócitos Tγδ. Nos casos mais graves, há trombose e necrose.
História natural
Ao entrar em contato com o bacilo de Hansen e de acordo com o seu estado imunitário, um indivíduo sadio comporta-se
de modo variado. Na doença, além da imunidade natural (inata), existe a imunidade adquirida. A imunidade é avaliada pelo
teste de Mitsuda, que é positivo em 85% da população. Em pessoas normais, reação ao teste de Mitsuda é negativa em recém-
nascidos e torna-se positiva no decorrer da idade. Teste positivo significa que, se o indivíduo entrar em contato com o bacilo,
há possibilidade de destruição deste pelo hospedeiro. Após contato com o bacilo, existe um período de latência de dois a
cinco anos após o qual o hospedeiro apresenta a forma indeterminada da doença, podendo o teste de Mitsuda ser positivo ou
negativo. De acordo com sua capacidade de destruir os bacilos, após dois a cinco anos o indivíduo pode evoluir para um dos
polos da doença, ou seja, se Mitsuda-positivo para a forma T (TT) e, se Mitsuda-negativo, para o polo virchowiano (VV).
Grande número de pessoas apresenta resistência intermediária, constituindo os dimorfos, que correspondem às formas
instáveis da doença. Segundo o grau de imunidade, podem ser dimorfos tuberculoides (DT), dimorfos dimorfos (DD) ou
dimorfos virchowianos (DV). Raramente, após contato com o bacilo pode haver passagem direta para o polo virchowiano.
O paciente com hanseníase leva em média dois a cinco anos para ter o diagnóstico da doença feito por um profissional de
saúde. Feito o diagnóstico, não se justifica isolar o indivíduo em um “leprosário”, uma vez que já teria certamente
contaminado os conviventes mais íntimos, os quais devem ser acompanhados de forma adequada para se quebrar a cadeia de
transmissão da doença.
Doença de Lyme
É infecção generalizada causada pelo espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida a humanos por picada de carrapatos.
As lesões cutâneas evoluem em três estádios. O primeiro (doença recente localizada) surge entre três e 30 dias após a picada
do carrapato, quando o paciente apresenta cefaleia, febre, mal-estar geral, astenia e calafrios, tendendo a desaparecer, mesmo
sem tratamento, em semanas. Há manifestações respiratórias, oculares, musculoesqueléticas e gastrointestinais. No segundo
(doença recente disseminada), predominam manifestações neurológicas (meningorradiculite), além de alterações oculares,
musculoesqueléticas e cardíacas. No terceiro (doençacrônica), encontram-se alterações nos sistemas nervoso central
(encefalomielite) e musculoesquelético (artrite). As manifestações cutâneas surgem em qualquer estádio e apresentam-se como
eritema crônico migratório, lesões do linfocitoma cutâneo, urticária e acrodermatite crônica atrofiante. O quadro histológico é
de inflamação inespecífica, sendo necessário o encontro de espiroquetas.
Sífilis
A sífilis constituiu no passado um dos maiores flagelos da civilização, assumindo, na Idade Média, caráter francamente
epidêmico. Com a introdução do tratamento com penicilina em 1943, houve acentuado decréscimo em suas incidência e
prevalência. No entanto, nas últimas décadas surgiram alguns fatores que contribuíram para o ressurgimento da doença:
revolução sexual, maior mobilidade das pessoas, redução da penicilinoterapia nas infecções em geral e afrouxamento da
vigilância sanitária. Hoje, a sífilis é uma das mais importantes doenças sexualmente transmissíveis.
Causada pelo Treponema pallidum, a sífilis causa lesões cutâneas polimórficas e pode comprometer também os sistemas
circulatório e nervoso, bem como outros órgãos. A transmissão pode ser da mãe para o feto (sífilis congênita) ou ocorrer após
o nascimento, em geral em adultos e por contágio direto (sífilis adquirida), de natureza sexual. A sífilis adquirida tem
características anatômicas e clínicas diferentes nas várias fases evolutivas, demonstrando modificações profundas em
decorrência da interação entre o agente e o organismo. A forma congênita, nas fases precoce e tardia, apresenta as mesmas
manifestações cutâneas, respectivamente, dos períodos secundário e terciário da sífilis adquirida. Para a classificação das
formas clínicas da doença, ver Quadro 32.8.
Sífilis adquirida
Pode ser recente ou tardia. A sífilis recente compreende o primeiro ano de evolução da doença, que é o período de
desenvolvimento imunitário, reunindo as formas primária, secundária e latente. A sífilis primária caracteriza-se pelo cancro
duro, que é lesão única e surge em cerca de 15 dias após a infecção; é constituído por pápula ou placa arredondada,
vermelho-pardacenta, ulcerada e endurecida, na região genital. Linfonodomegalia surge depois de uma a duas semanas. O
cancro involui em cerca de quatro semanas, quando as reações sorológicas se tornam positivas.
Quadro 32.8 Formas anatomoclínicas da sífilis
Sífilis adquirida
Recente
Primária (cancro duro)
Secundária
Latente recente
Tardia
Latente tardia
Terciária
Cutânea: nodular, gomosa
Óssea
Cardiovascular
Nervosa
Outras localizações: fígado, baço, olho, trato digestivo
Sífilis congênita
Recente
Sintomática
Latente
Tardia
Sintomática
Latente
A sífilis secundária resulta da disseminação de treponemas, que se inicia quatro a oito semanas após o cancro.
Clinicamente, caracteriza-se por erupção generalizada e polimórfica. A lesão mais precoce é exantema morbiliforme e não
pruriginoso (roséola sifilítica). Em seguida, surgem pápulas, com pústulas e crostas, e lesões escamosas. Em dobras cutâneas,
principalmente na região anogenital, as pápulas são grandes, vegetantes, úmidas e às vezes erosadas (condilomata lata).
Ocasionalmente, aparecem discromia e áreas de alopecia nos supercílios e no couro cabeludo. Tanto as lesões primárias como
as secundárias contêm treponemas, sendo, portanto, contagiantes. As reações sorológicas são positivas.
Na sífilis latente não há manifestações clínicas. Os treponemas são encontrados em locais favoráveis, como linfonodos.
As reações sorológicas são positivas. Muitas vezes, há polimicroadenopatia de linfonodos cervicais, epitrocleanos e
inguinais, dores osteoarticulares e cefaleia.
A sífilis tardia inicia-se após o primeiro ano, em doentes não tratados ou tratados de forma inadequada. A doença
manifesta-se sob as formas cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa e de outros órgãos (sífilis terciária). As reações
sorológicas são positivas. Também existe uma forma tardia latente (ausência de sinais clínicos, sorologia positiva e duração
superior a um ano).
As lesões cutâneas da sífilis tardia (ou terciária) são nodulares e gomosas. Os nódulos confluem, ulceram, cicatrizam-se
no centro e sofrem extensão periférica, de modo a formar arranjos arciformes, policíclicos e serpiginosos bem característicos.
As gomas são nódulos hipodérmicos que passam por fases sucessivas de crueza e enduração, coliquação ou amolecimento,
ulceração e cicatrização.
Aspectos morfológicos
As alterações histopatológicas consistem em dois achados fundamentais: proliferação e edema de células
endoteliais e in-filtrado linfoplasmocitário perivascular, rico em plasmócitos. Na sífilis secundária avançada e na
terciária, é comum o achado de granulomas com células epiteloides e gigantes. No cancro mole, a epiderme apresenta
acantose nas margens da úlcera, além de espongiose e exocitose. Na derme, vê-se infiltrado linfoplasmocitário, compacto
no centro e perivascular na periferia da lesão. Os capilares apresentam endotélio proliferado. Os espiroquetas, que
medem 1 a 1,2 µm, são identificados nas colorações pela prata na epiderme e ao redor de capilares. Nos linfonodos-
satélites, há infiltrado inflamatório rico em plasmócitos, hiperplasia folicular, proliferação endotelial e, às vezes,
granulomas. Espiroquetas são numerosos e facilmente identificáveis.
Na sífilis secundária, o quadro é variado e inespecífico. A epiderme pode ser normal ou apresentar hiperplasia. No
condiloma plano, há hiperplasia epidérmica. Especialmente em torno dos vasos da derme, há infiltrado de mononucleares
rico em plasmócitos. Às vezes, formam-se granulomas com células epitelioides. Os capilares são dilatados e têm
endotélio tumefeito e hiperplásico. Espiroquetas são encontrados em um terço dos casos.
Na sífilis terciária, predominam áreas de necrose gomosa, re-presentada por material amorfo e acidófilo envolvido
por macrófagos, células epitelioides, células gigantes e infiltrado de mono-nucleares com numerosos plasmócitos;
treponemas são raros.
Quando há acometimento de outros órgãos, podem ocorrer: (1) na fase recente, periostite de ossos longos, osteoalgias e
artralgias; (2) na fase tardia, são mais importantes o comprometimento do sistema nervoso (ver Capítulo 26), da aorta
(aneurisma, insuficiência da valva aórtica, estenose do orifício das coronárias), de ossos e articulações. Com menor
frequência, podem surgir hepatite e lesões gomosas no fígado, no trato digestivo ou no testículo. Nos olhos, pode haver irite,
coriorretinite, ceratite intersticial e atrofia do nervo óptico.
Sífilis congênita
Ocorre por transmissão da infecção da mãe ao feto na vida intrauterina, que pode ocorrer em todas as fases da gravidez,
mais comum após o quarto mês de gestação. As mães com sífilis recente têm 70 a 80% de chance de transmitirem a infecção
aos filhos. Se a contaminação do feto é precoce, maior é a possibilidade de a gestação resultar em aborto ou natimorto.
Quando tardia, pode ocorrer nascimento prematuro. A criança com sífilis congênita nem sempre apresenta lesões ao
nascimento; estas podem surgir dias, meses ou anos depois. A sífilis congênita também compreende as formas recentes (até um
ano após o nascimento) e tardia.
Na sífilis congênita recente, a criança pode nascer com peso abaixo do normal e apresentar dor ao manuseio e rinite
hemorrágica característica, sendo a secreção nasal rica em treponemas. As lesões cutâneas, que surgem entre o segundo e o
sexto meses, assemelham-se às do período secundário. São sugestivas da doença fissuras radiadas periorificiais,
hepatomegalia, esplenomegalia e bolhas palmoplantares. As alterações ósseas, mais frequentes nos ossos longos, como
osteomielite, induzem a criança a imobilizar o membro afetado (pseudoparalisia de Parrot).
A sífilis congênita tardia surge após um ano de idade. Em 60% dos casos, há apenas positividade dos testes sorológicos,
tratando-se, pois, de forma latente. As manifestações cutaneomucosas surgem em cinco a 15 anos e assemelham-se às da sífilis
adquirida tardia. É muitocaracterística a tríade de Hutchinson, que se manifesta por: (1) ceratite intersticial, que é a lesão
extracutânea mais grave; (2) surdez labiríntica, por lesão do VIII nervo craniano, rara; (3) entalhes semilunares nas bordas
cortantes dos dentes incisivos centrais superiores. Podem surgir ainda alterações ósseas, como tíbia em sabre, fronte olímpica
e lesões do sistema nervoso.
■ Doenças virais
Vírus podem produzir grande variedade de lesões na pele e em mucosas. Alguns afetam exclusivamente o tegumento
(epiteliotrópicos), como em verrugas, molusco contagioso, condiloma acuminado e febre aftosa. Outros têm preferência para
outros sistemas e afetam primária ou secundariamente a pele, como os vírus dermoneurotrópicos do Herpes simplex, herpes-
zóster, varíola e varicela, os vírus respiratórios do sarampo e da rubéola e o vírus linfotrópico da doença por arranhadura de
gato.
Infecções pelo vírus do herpes
Herpes simplex
As lesões causadas pelo vírus Herpes simplex (HSV) caracterizam-se por vesículas sobre base eritematosa,
particularmente nos lábios (herpes labial – HSV1, Figura 32.35 A), e na genitália (herpes genital – HSV2). Ambos os vírus
podem infectar qualquer área da pele e de mucosas. A transmissão se faz por contato pessoal. Infecção primária ocorre em
crianças de um a cinco anos que nunca tiveram contato com o vírus; quando em adultos, geralmente é por contato sexual. A
infecção é geralmente assintomática; poucos pacientes desenvolvem gengivoestomatite, com vesículas e úlceras na cavidade
oral, principalmente na gengiva. Aspecto importante é que o vírus pode ficar latente nos gânglios de nervos cranianos ou da
medula. Cerca de 70 a 90% da população são portadores do vírus. Depois de certo tempo e por estímulos variados, o vírus
migra pelo nervo periférico e retorna à pele ou às mucosas, produzindo o herpes recidivante, formando vesícula com aspecto
reticular no topo e balonizante na base (Figura 32.35 B). Nas margens ou no interior das vesículas, existem células epiteliais
uni ou multinucleadas (Figura 30.35 C) com inclusões virais intranucleares.
As formas clínicas de infecção pelo Herpes simplex são gengivoestomatite herpética primária, herpes recidivante, herpes
genital, ceratoconjuntivite herpética, panarício herpético, Herpes simplex neonatal, erupção variceliforme de Kaposi,
pneumonia e encefalite herpética do recém-nascido, associada a viremia e geralmente fatal, resultante de infecção genital da
mãe. O HSV é uma das causas de eritema polimórfico, que apresenta lesões típicas 7 a 10 dias após as manifestações iniciais;
as lesões localizam-se frequentemente nas extremidades, como máculas eritematosas ou eritematopurpúricas, sendo as
mucosas raramente afetadas.
Herpes-zóster
Trata-se de erupção vesicobolhosa causada pelo Herpesvirus varicellae (HHV3), que infecta humanos na infância e leva
ao quadro clínico de varicela. Esta manifesta-se por erupção cutânea generalizada, febre e coriza. As lesões constituem-se de
pequenas pápulas e vesículas, que se dessecam e cobrem-se de crostas. A erupção ocorre em surtos sucessivos, de modo que
as lesões apresentam-se em fases evolutivas diferentes.
Figura 32.35 Herpes simplex. A. Vesículas em arranjo herpetiforme no lábio superior. B. Vesícula com degeneração reticular
no topo e balonizante na base. C. Células epiteliais uni ou multinucleadas nas margens da vesícula.
Figura 32.36 Herpes-zóster. Citodiagnóstico de Tzanck com célula gigante multinucleada. Lesões em faixa na nádega e no
flanco.
Após a fase de disseminação hematogênica pela qual atinge a pele, o vírus caminha pelos nervos periféricos até se
instalar em gânglios nervosos, neles podendo permanecer latente por toda a vida. Por estímulos diversos, pode retornar à pele,
onde provoca quadro típico de herpes-zóster. Indivíduos imunodeficientes pela AIDS, iatrogenicamente ou por linfomas
podem apresentar herpes-zóster generalizado.
No herpes-zóster, o quadro clínico é dominado por vesículas dispostas no trajeto de nervos sensoriais, sendo mais
frequente o acometimento de nervos intercostais (herpes-zóster torácico) e trigêmeo (herpes-zóster oftálmico). Em 20% dos
pacientes, há nevralgia intensa e persistente, que é mais comum em pacientes idosos ou debilitados. Acometimento do nervo
facial pode levar a distorção da face. A síndrome de Ramsay-Hunt consiste em envolvimento ipsolateral dos nervos facial e
auditivo, levando a paralisia facial, dor auricular, surdez e vertigem. As lesões cutâneas cicatrizam em três a quatro semanas,
deixando máculas residuais ou cicatrizes.
Em todas as infecções herpéticas da pele, a lesão básica é vesícula intraepidérmica resultante de degeneração dos
ceratinócitos, que perdem as pontes de adesão intercelular. O diagnóstico pode ser confirmado pelo teste de Tzanck. Raspado
da base das vesicobolhas é corado por HE, Giemsa, PAS ou Leishmann; o encontro de células gigantes multinucleadas
confirma o diagnóstico (Figura 32.36).
Infecção por herpes-vírus humano 6
É um vírus prevalente na infância que, com a idade, se torna menos comum. O vírus é isolado da saliva e de glândulas
salivares, sugerindo ser esta a via de infecção. Em crianças, a primoinfecção manifesta-se com exantema febril, denominado
roseola infantum ou exantema súbito; em adultos, provoca quadro similar ao da mononucleose infecciosa. Posteriormente, o
vírus entra em estado de latência, podendo ser reativado por imunossupressão, provocando quadros sistêmicos com febre alta,
exantema, pneumonia e rejeição de transplantes.
Nódulos de ordenhadores
Causados por parapoxvírus, os nódulos de ordenhadores são adquiridos de vacas infectadas com o vírus da vacínia
natural. Geralmente de um a três, são globosos e vermelho-azulados, têm 1 a 2 cm e localizam-se nos dedos. O período de
incubação é de cinco dias. Microscopicamente, observam-se acantose, paraceratose, vacuolização das células epidérmicas e
infiltrado de mononucleares na derme. Raramente são encontrados corpúsculos intracitoplasmáticos.
Molusco contagioso
Em crianças, as lesões predominam em áreas expostas e, em adultos, devido à transmissão por contato sexual, nas áreas
genitais (Figura 32.37 A). Lesões atípicas e em áreas não habituais em adultos parecem indicar imunodeficiência. A lesão
manifesta-se por erupção característica de pequenas pápulas hemisféricas lisas, translúcidas, brancas, ceroides ou róseas,
com umbilicação central. Por expressão, sai massa esbranquiçada e consistente. O quadro histológico é diagnóstico:
hiperplasia da camada espinhosa, cujas células sofrem uma forma peculiar de degeneração que se acentua progressivamente
da camada basal até a córnea. Essas células, chamadas corpos do molusco (Figura 32.37 B), tornam-se intensamente
basofílicas, aumentam de tamanho à medida que se aproximam da superfície e contêm grandes corpúsculos de inclusão
citoplasmáticos que deslocam e comprimem o núcleo para a periferia.
Figura 32.37 Molusco contagioso. A. Pápulas cupuliformes e com umbilicação central na região genital e na coxa. B. Aspecto
histológico da lesão, mostrando corpos do molusco em epiderme com hiperplasia.
Orf
Orf ou dermatose pustular subcórnea é adquirida de cabras e ovelhas com lesões crostosas nos lábios e na boca. Após
cinco ou seis dias de infecção, surge lesão papulopustulosa nas mãos e, às vezes, linfangite. Em seis semanas, as lesões
evoluem até desaparecer sem deixar cicatriz. No início, há vacuolização das células no terço superior da epiderme, formando
vesículas multiloculares; encontram-se ainda corpos de inclusão eosinofílicos no citoplasma das células epidérmicas
vacuoladas.
Verrugas
Os vírus do papiloma humano (HPV) induzem proliferação de células epiteliais, na pele ou em mucosas, resultando em
lesões benignas ou malignas (para os mecanismos de ação do vírus, ver Capítulo 18). Verrugas são lesões proliferativas do
epitélio escamoso da pele ou mucosas, causadas por diversos tipos do vírus. A prevalência de verrugas na população geral é
desconhecida, estimando-se em 10% em crianças e adultos jovens,com pico de incidência entre 12 e 16 anos de idade.
Verrugas são mais comuns em indivíduos com redução da imunidade celular. A transmissão do vírus ocorre por contato com
indivíduo infectado, embora ceratinócitos descamados possam transmitir o agente. Pequenas soluções de continuidade na pele
são necessárias, o que explicaria a ocorrência frequente de verrugas em áreas de traumatismo, como mãos, pés e joelhos.
Estudos experimentais indicam período de incubação de um a seis meses. Trata-se de infecção autoinoculável e, de acordo
com o estado imunitário do indivíduo, pode involuir espontaneamente ou aumentar em tamanho e número.
As lesões cutâneas incluem epidermodisplasia verrucifor-me, verruga plana, verruga plantar, verruga anogenital
(condiloma acuminado), verruga periungueal, verrucose e papulose bowenoide. As lesões extracutâneas ocorrem em áreas de
membranas orificiais e compreendem verruga vulgar oral, condiloma acuminado oral, hiperplasia epitelial focal,
papilomatose oral florida, papiloma nasal, papiloma conjuntival, papilomatose da laringe e lesões no colo uterino.
Na epidermodisplasia verruciforme (Figura 32.38 A), doença rara de herança autossômica recessiva, os pacientes têm
distúrbio na imunidade celular e maior suscetibilidade a infecção por HPV. Formam-se lesões proliferativas do epitélio
escamoso, planas ou não. Na infecção pelo HPV 5, os ceratinócitos são edemaciados e têm citoplasma azul-pálido (aspecto
espumoso), podendo apresentar coilocitose (Figura 32.39 A).
Verruga plana (Figuras 32.38 B e 32.39 B) consiste em pápula discretamente elevada, lisa e menor que 5 mm. As lesões
são múltiplas na face, mãos e pernas de crianças. O arranjo linear das lesões é uma resposta isomórfica a traumatismos,
variando sua cor desde o avermelhado até o cinza ou castanho.
Verruga plantar (Figura 32.38 C) caracteriza-se por lesão com superfície ceratótica e grosseira, com pontos negros
representando capilares trombosados; na periferia, a pele é espessada. Quando múltiplas, podem coalescer em uma grande
placa. Se a lesão é endofítica e profunda, denomina-se verruga plantar do tipo mirmécia. Verrugas plantares são mais comuns
sob pontos de pressão, como calcanhares ou metatarsos, e causam dor por pressão. Em pacientes com hiperidrose, as verrugas
plantares podem disseminar-se e são refratárias ao tratamento.
Verrugas anogenitais podem ser hiperplásicas, couve-florsímiles (condiloma acuminado, Figura 32.38 D), pápulas
sésseis e lesões ceratóticas do tipo verruga vulgar. As hiperplásicas mostram-se frouxas, têm cor róseo-avermelhada e
aparecem em áreas úmidas, como glande, face interna do prepúcio, meato uretral, mucosa anal, área perineal e lábios genitais;
pápulas sésseis e lesões ceratóticas são vistas na rafe do pênis. As lesões hiperplásicas podem tornar-se grandes e exofíticas,
enquanto pápulas sésseis tendem a manter-se pequenas. Na gravidez, condiloma acuminado pode tornar-se grande, podendo
obstruir o canal do parto e levar à morte por sepse ou hemorragia. Por outro lado, muitas verrugas genitais regridem após o
parto.
A verruga vulgar (Figura 32.38 E) forma pápula ceratótica grosseira que pode ser isolada ou agrupada em qualquer
região, mais no dorso das mãos, dedos e joelhos de crianças. Histologicamente, a lesão é formada por acantose, hiperceratose
e papilomatose. As papilas epidérmicas ficam dispostas de modo a convergir para um ponto na derme subjacente (Figura
32.39 C). Verrugas periungueais podem envolver o hiponíquio e o leito ungueal, levando a distrofia ungueal. A verrucose
corresponde a inúmeras verrugas vulgares, por baixa imunidade específica (Figura 32.38 F). A verruga de açougueiro
(HPV7) e as lesões causadas pelos HPV tipos 1 e 4 são encontradas comumente nas mãos e dedos de cortadores de carne.
A papulose bowenoide caracteriza-se por múltiplas pequenas pápulas acastanhadas, na glande, no prepúcio, períneo ou
vulva (Figura 33.38 G e H). Adultos jovens são mais acometidos, sendo rara acima de 40 anos. Clinicamente, as lesões são
verrugas. Em 30% dos pacientes, há história prévia de verrugas genitais ou de infecção herpética. Histologicamente, o aspecto
é de doença de Bowen (ver adiante). A epiderme torna-se acantótica e perde a estratificação; os núcleos dos ceratinócitos são
maiores, hipercromáticos, pleomórficos e dispostos em arranjos desordenados; encontram-se ainda ceratinócitos com
ceratinização individual ou multinucleados, bem como mitoses atípicas (Figura 33.39 D).
AIDS
A pele é frequentemente acometida em indivíduos infectados pelo HIV, aparecendo lesões de aspecto variado (ver
Capítulo 33).
■ Neoplasias
Neoplasias da pele, benignas ou malignas, originam-se na epiderme, na derme ou nos anexos cutâneos. Às vezes, é difícil
traçar os limites entre hiperplasias reativas (p. ex., pseudoepiteliomatosas), hiperplasias regenerativas (p. ex., queloide) e
neoplasias verdadeiras. Aqui são também incluídas as lesões pré-cancerosas, causadas por irradiações (actínica, gama), por
traumatismos repetidos e por substâncias carcinogênicas. Uma classificação rígida das neoplasias cutâneas torna-se difícil
pela ausência de unanimidade entre os autores quanto à interpretação histogenética de alguns tumores. Para fins didáticos, as
neoplasias cutâneas primárias são divididas em neoplasias da epiderme (benignas, lesões pré-cancerosas, carcinoma in situ e
carcinoma invasor), da derme, dos anexos, nevos pigmentados e melanomas. Neste tópico estão incluídos também tumores
considerados no seu sentido amplo, não representando verdadeiras neoplasias.
Tumores benignos da epiderme
Papiloma
Papiloma é um termo geral e descritivo usado para indicar tumores benignos e hiperplasias tumoriformes caracterizados
pela projeção de papilas dérmicas que elevam a epiderme, a qual aparece ondulada ou papilomatosa, com hiperceratose e
acantose. O termo é impróprio, porque muito genérico, pois papilomatose ocorre em várias entidades, como ceratose
seborreica, ceratose folicular invertida, ceratose senil, corno cutâneo, verrugas, acantose nigricante e papiloma fibroepitelial.
Por isso mesmo, em vez do termo genérico, é preferível empregar a denominação de cada entidade.
Ceratose seborreica
Ceratose seborreica é lesão frequente em adultos ou idosos, podendo ser encontrada em qualquer parte do corpo, exceto
palmas e plantas. A lesão é pequena, circunscrita, elevada, pardo-escura, com superfície rugosa, coberta de escamas
gordurosas, de preferência no dorso, no tronco e na face. Lesões hiperpigmentadas e traumatizadas podem ser confundidas
com melanoma. Ceratose seborreica irritada apresenta-se como pequena lesão papulonodular na face de homens mais idosos,
em especial nas pálpebras. O aparecimento de numerosas lesões de forma repentina (sinal de Leser-Trélat) associa-se a
neoplasias malignas, sobretudo do estômago.
Figura 32.38 Verrugas. Aspectos clínicos. A. Epidermodisplasia verruciforme. B. Verruga plana. C. Verruga plantar do tipo
mirmécia. D. Condiloma acumina-do. E. Verruga periungueal. F. Verrucose. G. Papulose bowenoide. Pápulas pigmentadas no
pênis. H. Papulose bowenoide. Máculas pigmentadas isoladas ou confluentes na região genital feminina.
Figura 32.39 Verrugas. Aspectos histológicos. A. Epidermodisplasia verrucifor-me. Ceratinócitos edemaciados, com
citoplasma azul-pálido e núcleos peque-nos e centralizados (coilócitos) em toda a extensão da epiderme. B. Verruga plana.
Hiperceratose em cesta e coilocitose, que se limita ao terço superior da epiderme acontatótica. C. Verruga vulgar. Lesão
formada por acantose, hiperceratose e papilomatose. As papilares orientam-se de modo que convergem para um ponto na
derme. D. Papulose bowenoide. Epiderme acantótica, com perda da estratifiação e atipias nucleares.
A lesão é de natureza neoplásica. A alteração básica é proliferação de células basaloides na epiderme, com grau variável
de diferenciação escamosa e pseudocistos córneos; caracteristicamente, a lesão, que é bem delimitada, fica acima do plano da
epiderme. Figuras de mitose estão dispersasno epitélio. Há vários tipos histológicos: hiperceratótico (papilomatoso),
acantótico (Figura 32.40) e adenoide. Algumas lesões contêm grande número de pequenas pérolas córneas e associam-se a
denso infiltrado de mononucleares, constituindo a ceratose seborreica irritada.
Figura 32.40 Ceratose seborreica acantótica. Hiperceratose, papilomatose, acantose e pseudocistos córneos.
Nevo epidérmico
Nevo epidérmico consiste em neoformação verruciforme e pardacenta com distribuição linear, formando às vezes
grandes excrescências córneas. As lesões podem estar presentes ao nascimento ou surgir na adolescência. Consistem em
pápulas verrucosas amarelo-acastanhadas com margens irregulares, principalmente no tronco e nos membros. A lesão pode
associar-se a grande número de doenças ou síndromes, entre elas a síndrome CHILD (congenital hemidysplasia with
ichthyosi-form nevus and limb defects). Histologicamente, encontram-se hiperceratose, papilomatose, acantose e alongamento
dos cones epiteliais, simulando acantose nigricante ou ceratose seborreica.
Corno cutâneo
Trata-se de expressão essencialmente clínica empregada para descrever uma grande massa de ceratina que faz
protuberância na pele. Na base do corno, podem existir várias lesões ou doenças, sobretudo ceratose solar, verruga viral,
carcinoma escamoso, carcinoma basocelular, ceratoacantoma, ceratose seborreica ou ceratose liquenoide. Para o paciente, o
mais importante é o diagnóstico de cada uma dessas lesões, pois diz respeito ao comportamento clínico.
Lesões pré-cancerosas
São lesões que apresentam maior risco de evoluírem para neoplasia maligna. Nas lesões, os distúrbios da proliferação e
diferenciação celulares ficam confinados à epiderme.
Ceratose actínica
Ceratose actínica, senil ou solar caracteriza-se por placas cobertas de escamas secas, aderentes e pardacentas, medindo
até 1,0 cm, que surgem em pessoas idosas. As lesões aparecem sobretudo em áreas expostas à luz solar, como face, pescoço,
dorso das mãos e antebraços; mucosas dos lábios e conjuntiva podem ser afetadas. A lesão é mais comum em pessoas de pele
clara. Indivíduos imunossuprimidos têm maior risco de desenvolver ceratose actínica e carcinoma escamoso. Parece haver
predisposição genética para essas lesões. Pacientes com vitiligo ou receptores de transplantes podem apresentar lesões mais
extensas (Figura 32.41 A). Ceratose actínica é marcador de risco para carcinoma escamoso, basocelular e, em menor
proporção, melanoma (em até 10% dos pacientes, surge carcinoma de células escamosas). As lesões com maior risco de
transformação são as hiperceratóticas, no dorso das mãos, nos punhos e nos antebraços.
Figura 32.41 Ceratose actínica (solar). A. Pápulas ceratóticas em áreas expostas dos membros superiores em paciente com
transplante de rim. B. Hiperceratose e atrofia da epiderme, que mostra perda da estratificação e atipias na camada basal, mas
sem invadir a derme superior. C. Pleomorfismo e policromatismo nuclear das células escamosas.
Histologicamente, o tipo mais frequente é o hiperceratótico, que se caracteriza por faixas alternadas de hiperceratose e
paraceratose recobrindo áreas de epitélio displásico e de tampões hiperceratóticos nos óstios de ductos sudoríparos. Há ainda
grau variável de displasia da epiderme envolvendo áreas interanexiais. Às vezes, as lesões limitam-se à camada basal (Figura
32.41 B). Em outras lesões, há brotamentos de epitélio atípico na derme papilar (proliferativa) e, raramente, grupos de células
atípicas em torno de anexos (Figura 32.41 C). Alguns casos mostram espessamento dos cones epiteliais com atipias
acentuadas (ceratose solar bowenoide). A derme mostra elastose solar e capilares dilatados. Infiltrado de mononucleares pode
ser evidente e, quando associado a degeneração de liquefação da camada basal e apoptose, tem-se a ceratose solar liquenoide.
Nas formas pigmentadas, há aumento de melanina em ceratinócitos, melanócitos e macrófagos dérmicos.
Ceratose arsenical
É devida à ingestão prolongada de arsênico inorgânico ou à aplicação tópica repetida de compostos arsenicais.
Apresenta-se como lesões córneas múltiplas nas extremidades, especialmente palmas e plantas, acompanhadas de
pigmentação generalizada em confete, em especial no tronco. Cerca de 8% das lesões evoluem para carcinoma. São também
frequentes a doença de Bowen e carcinomas viscerais, principalmente de brônquios e do sistema genitourinário.
Histologicamente, as lesões variam de hiperceratose e acantose a displasias e carcinoma in situ.
Leucoplasia
Termo essencialmente clínico, leucoplasia caracteriza-se por placas esbranquiçadas, bem circunscritas e pouco elevadas,
na mucosa bucal, na língua ou nos lábios da vulva, sem causa conhecida. Quando há irritação pelo fumo, traumatismo por
peças dentárias mal ajustadas ou líquen plano, a lesão não é considerada leucoplasia. O quadro histológico é semelhante ao da
ceratose senil (hiperceratose, acantose e graus variados de atipias celulares), sendo a paraceratose mais acentuada.
Doença de Bowen
Doença de Bowen consiste em neoplasia intraepitelial de células escamosas na pele, sem invasão (carcinoma in situ).
Predomina em indivíduos de pele clara e idosos e é mais frequente na cabeça, no tronco, nas extremidades e na região genital.
Manifesta-se por placa vermelho-fosca, de contorno irregular e coberta de escamas ou crostas, com discreta infiltração. A
etiologia é, provavelmente, multifatorial, incluindo radiação UV e agentes químicos (p. ex., arsênico). A principal
característica microscópica são células disceratóticas isoladas na epiderme, com núcleo grande, hipercromático, único ou
múltiplo, às vezes vacuolizadas (Figura 32.42); figuras de mi-tose são vistas em vários níveis da epiderme. Alterações
histológicas semelhantes ocorrem em mucosas, constituindo a eritroplasia de Queyrat, a qual se caracteriza por placa
vermelha, brilhante, bem delimitada, aveludada, na glande ou, mais raramente, no prepúcio, na vulva ou na mucosa bucal.
Ceratose por PUVA
Após exposição prolongada a PUVA (psoraleno + UVA), usado no tratamento de psoríase, surgem lesões ceratóticas
múltiplas em áreas não expostas ao sol, como tronco e coxas. Fototerapia com PUVA também aumenta o risco de câncer da
pele exceto melanoma, especialmente carcinoma escamoso. As lesões são verrugas hiperceratóticas ou pápulas descamativas
de até 1,0 cm. Histologicamente, encontram-se hiperceratose com paraceratose focal, papilomatose e acantose. As lesões são
bem circunscritas e mostram atipias nucleares discretas em 50% dos casos.
Figura 32.42 Doença de Bowen. Hiperceratose e acantose com alongamento dos cones epiteliais; perda da estratificação
epidérmica com atipias celulares e células disceratóticas isoladas.
Tumores malignos da epiderme
Ceratoacantoma
Ceratoacantoma é lesão de natureza controversa, pois é considerado por diferentes estudiosos como neoplasia benigna,
pseudomaligna ou variante do carcinoma escamoso. O tumor é mais frequente em mulheres e aumenta de incidência com a
idade, estando a maioria dos pacientes na sexta ou sétima década. Aspecto característico é o crescimento rápido (um a três
meses) seguida de regressão espontânea (três a seis meses). O ceratoacantoma localiza-se de preferência em regiões expostas,
como face, pescoço e dorso das mãos. A lesão é formada por nódulo pequeno com cratera central ocupada por material córneo
coberto por escamas ou crosta (Figura 32.43 A). Algumas vezes, a lesão atinge mais de 3,0 cm (ceratoacantoma gigante).
Histologicamente, a depressão central fica repleta de ceratina e células paraceratóticas, e seu óstio é mais estreito do que a
base (as bordas da lesão tendem a envolvê-la). A lesão é constituída pela proliferação de células escamosas bem
diferenciadas, com atipias discretas. Os ceratinócitos mostram citoplasma vítreo, brilhante e eosinofílico, em torno de núcleo
preenchido por material córneo; nas lesões mais antigas, há hipercromasia nuclear, mitoses e ceratinização isolada, sugerindo
carcinoma espinocelular bem diferenciado(Figura 32.43 B). A derme mostra infiltrado inflamatório de mononucleares.
Quando a lesão é eliminada, forma-se cicatriz deprimida.
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células escamosas (CCE), espinocelular ou epidermoide é o tumor maligno invasivo constituído pela
proliferação de células espinhosas, que pode surgir em qualquer local da pele, mas preferencialmente em áreas expostas,
como face, pescoço, braços e dorso das mãos. Entre as causas, estão radiações (UVB, PUVA, raios X), HPV (anogenital,
periungueal, carcinoma verrucoso, epidermodisplasia verruciforme), carcinógenos químicos (arsênico, hidrocarbonetos),
infecções crônicas (lúpus vulgar, MH, sífilis etc.) e doenças congênitas (albinismo e xeroderma pigmentoso). Além de causar
mutações no DNA (sobretudo a formação de dímeros de timina – ver Capítulo 10), a radiação ultravioleta pode reduzir a
resposta imunitária, contribuindo para o desenvolvimento da neoplasia. Carcinoma de células escamosas representa 15% das
neoplasias epiteliais malignas da pele.
Figura 32.43 Ceratoacantoma. A. Nódulo com tampão córneo central. B. Pro-liferação epitelial com disceratose. As bordas
da lesão englobam tampão córneo central.
O CCE pode iniciar-se em pele normal, mas origina-se mais comumente em lesão pré-cancerosa ou desenvolve-se em
úlceras crônicas e cicatrizes de queimadura; pode também complicar outras lesões cutâneas: líquen plano, prurigo nodular,
necrobiose lipoídica, cisto pilonidal ou osteomielite crônica. Macroscopicamente, a lesão é nodular, tem quantidade variada
de ceratina e pode sofrer ulceração.
Histologicamente, as células neoplásicas formam massas irregulares de células epidérmicas que crescem em superfície e
infiltram a derme. A diferenciação é em direção a ceratinização; tumores bem diferenciados formam pérolas córneas. A
classificação de Broders divide o CCE em: grau I – 75% ou mais da lesão são bem diferenciados (Figura 32.44); II – 50% ou
mais; III – 25 a 50%; IV – menos de 25% bem diferenciados. Também de acordo com o grau de diferenciação, o tumor pode
ser classificado como bem, moderadamente ou pouco diferenciado; quanto menos diferenciado, pior é o prognóstico.
Em geral, o tumor tem evolução rápida e dá metástases linfáticas e viscerais precoces. Lesão em lábios ou ouvidos tem
maior índice de recorrência e metástases. Outros fatores de pior prognóstico são tumor > 2,0 cm de diâmetro ou > 0,4 cm de
espessura, neurotropismo, imunossupressão, lesões recorrentes; quando o tumor surge em queimaduras, após radiação ou
como complicação de úlceras crônicas, tem também pior prognóstico. As sedes preferenciais de metástases são linfonodos
regionais, fígado, pulmões e cérebro.
Figura 32.44 Carcinoma de células escamosas bem diferenciado, com pérolas córneas.
Carcinoma basocelular
Trata-se de tumor com malignidade apenas local, podendo ser curado por cirurgia. O carcinoma basocelular (CB) é a
neoplasia maligna cutânea mais prevalente (75%). O CB acomete preferencialmente indivíduos idosos, acima da sexta década.
A lesão surge em qualquer área, mas é mais comum em regiões expostas ao sol, sobretudo a face.
O CB associa-se a defeitos na via de sinalização Hedgehog (ver Figura 8.4). O gene PTCH é o homólogo humano do
gene patched em drosófila, em que está envolvido com proliferação celular normal. O produto codificado pelo PTCH é um
receptor da via Hedgehog, que regula a polaridade e a proliferação de certas células epiteliais. Quando não estimulado, o
receptor forma um complexo com outra proteína membranosa (SMO, de smoothened). Quando se liga ao seu agonista (SHH),
a SMO é liberada do complexo e ativa o fator de transcrição GLI 1, que estimula a proliferação celular controlada (normal).
Se existe mutação no PTCH e por mecanismo desconhecido, a SMO desliga-se do complexo e promove ativação continuada
de GLI 1, que induz proliferação anormal das células.
Aspectos morfológicos
Há cinco subtipos clínicos de carcinoma basocelular: (1) nodular/ulcerativo (45 a 60%); (2) difuso ou infiltrativo (4
a 17%); (3) superficial/multifocal (15 a 35%); (4) pigmentado, que simula lesões melanocíticas (1 a 7%); (5)
fibroepitelioma de Pinkus (Figura 32.45). Os tipos nodular e difuso são mais frequentes na face e no pescoço, enquanto
no tronco predominam lesões superficiais. Clinicamente, o tipo noduloulcerativo forma nódulo de bordas cilíndricas e
com ulceração central (ulcus rodens). O tipo difuso aparece como placa branco-amarelada, esclerótica, com
telangiectasia na superfície e depressão central. O superficial caracteriza-se por placas eritematoescamosas infiltradas,
de contornos irregula-res. O fibroepitelioma de Pinkus aparece no tronco e nas coxas e simula pólipo fibroepitelial.
Histologicamente, em todos os tipos a lesão é constituída por proliferação de células basaloides que formam massas
de tamanhos variados, com paliçada periférica e halo claro entre a lesão e a derme (Figura 32.46 A). Há dois padrões de
crescimento (1) nodular (lesão única); (2) multicêntrico (Figura 32.46 B), em que as células neoplásicas originam-se em
múltiplos pontos na epiderme, formando várias pequenas lesões. O CB pode apresentar variantes histológicas: adenoide,
ceratótico, fibrosante e de células gigantes.
O carcinoma metatípico (carcinoma basespinocelular) é formado por focos de células com diferenciação
escamosa; devido ao seu padrão de crescimento infiltrativo, tem pior prognóstico. Carcinoma misto ou combinado
consiste em lesão rara formada por áreas de carcinoma basocelular lado a lado com carcinoma espinocelular (Figura
32.47).
Figura 32.45 Carcinoma basocelular. Aspectos clínicos. Tipos: superficial (A), nodular (B), nodulopigmentado (C),
noduloulcerado (D) e esclerodermiforme (E). (continua)
Figura 32.46 Carcinoma basocelular. A. Massas de células basaloides envolvidas por espaços claros. B. Massas de
células basaloides em conexão com a epiderme e o folículo piloso.
Figura 32.47 Carcinoma misto ou combinado. Associação de carcinoma basocelular sólido e carcinoma escamoso
moderadamente diferenciado.
A síndrome do carcinoma basocelular nevoide (síndrome de Gorlin) afeta igualmente ambos os gêneros e compreende
carcinomas basocelulares múltiplos na adolescência, ceratocistos odontogênicos da mandíbula, anormalidades esqueléticas,
calcificação ectópica e pits nas palmas e plantas. A síndrome tem caráter autossômico dominante, com penetrância completa e
expressividade variável. Os indivíduos afetados nascem com perda de um alelo no gene PTCH e, ao longo da vida, sofrem
perda do outro alelo por ação de agentes mutagênicos variados, inclusive radiação ultravioleta.
Doença de Paget
Trata-se de carcinoma subjacente que invade a epiderme. Há duas formas: (1) mamária, em que células do carcinoma da
mama invadem a epiderme do mamilo e da aréola; (2) extramamária. A lesão origina-se da invasão de neoplasia maligna in
situ originada em ducto sudoríparo intraepidérmico ou por disseminação de carcinoma de glândula sudorípara. A lesão
cutânea consiste em área eritematoescamosa escura, bem delimitada, às vezes eczematoide e crostosa (Figura 32.48 A).
Histologicamente, a epiderme fica permeada por células grandes e pálidas, isoladas ou agrupadas (células de Paget, Figura
32.48 B). A doença de Paget pode localizar-se também em regiões ricas em glândulas apócrinas, como as áreas genital e
axilar.
Tumores dos tecidos conjuntivo e linfoide
Dermatofibroma
O dermatofibroma (histiocitoma fibroso benigno), mais comum em adultos e em mulheres, é tumoração cutânea benigna
de tecidos moles. Manifesta-se como nódulo duro, indolor, único ou múltiplo, com pele suprajacente avermelhada, amarelo-
pardacenta ou preto-azulada; localiza-se em geral nas extremidades e mede menos de 1,0 cm. Muitas lesões associam-se a
traumatismo local discreto, como picada de inseto. O crescimento é lento. Lesões eruptivas são encontradas em estados de
imunossupressão, infecção pelo HIV ou durante terapia antirretroviral (TARV). Há evidências de clonalidade da lesão, o que
favorece suanatureza neoplásica.
Figura 32.48 Doença de Paget. A. Placa eritematosa com secreção e crostas serosas na aréola e no mamilo. B. Epiderme
permeada por células grandes e pálidas, com distribuição pagetoide.
Histologicamente, há proliferação de fibroblastos e histiócitos, além de neoformação colágena. A lesão, bem
circunscrita, pode estender-se à parte superior da hipoderme. As células são fusiformes e dispõe-se em fascículos
entrelaçados, com arranjo focal em redemoinho em meio a colágeno frouxo ou mixoide. Entre as células fusiformes,
encontram-se macrófagos fagocitando lipídeos e hemossiderina, daí a denominação histiocitoma. A lesão associa-se a
acantose ou hiperplasia pseudoepiteliomatosa na epiderme suprajacente, além de hiperpigmentação da camada basal. Lesões
em crescimento podem simular dermatofibrossarcoma protuberante (ver adiante), que é positivo para CD34 e negativo para
fator XIIIa, enquanto o dermatofibroma é negativo para CD34 e positivo para o fator XIIIa.
Outros tumores
Tumor desmoide é encontrado na parede abdominal, geralmente em mulheres jovens após uma ou mais gestações. A lesão
origina-se de componentes músculo-aponeuróticos da parede anterior do abdome. Não se trata de fibroma verdadeiro, sendo
classificado por alguns entre as neoformações ambíguas. Histologicamente, observa-se proliferação fibrosa, às vezes com
áreas de degeneração mixomatosa e cística. Fibroma mole caracteriza-se por pequenas lesões pediculadas, moles, na face, no
pescoço ou nas coxas.
Queloide
Trata-se de proliferação fibrosa exuberante que aparece após traumatismo ou por reparação viciosa de queimaduras,
dermatoses preexistentes (acne vulgar) ou feridas cirúrgicas. Uso de isotretinoína pode associar-se a queloides. Queloide
pode surgir também espontaneamente após traumatismo local discreto, não percebido pelo paciente. A lesão surge mais em
adolescentes e é mais comum em afrodescendentes, havendo casos familiares. Queloide é mais comum na cabeça (orelhas), no
pescoço, no tórax e nos braços, embora possa ser encontrado em qualquer área da pele, exceto genitais, mãos e pés. A lesão é
elevada, circunscrita, com superfície lisa e endurecida (Figura 32.49). Queloide pode ser pruriginoso ou sensível, com
tendência a recorrer após tratamento. Biologicamente, trata-se mais de hiperplasia do que de neoplasia, mas está aqui incluído
por sua semelhança histológica com dermatofibroma e pela aparência tumoral. Histologicamente, a lesão é representada por
proliferação fibroblástica nodular com fibras colágenas espessas, hialinizadas, hipocelulares, vítreas e eosinofílicas na
derme.
Figura 32.49 Queloide. Nódulos fibrosos no lóbulo do pavilhão auricular.
▶ Cicatriz hipertrófica. Distingue-se do queloide por ser menos elevada e restringir-se aos limites das áreas de
traumatismo. É mais encontrada na cabeça, no pescoço, tronco, joelhos e ombros, sem predisposição racial. A lesão, que tende
a regressão espontânea, apresenta proliferação fibroblástica dérmica inespecífica associada a atrofia epidérmica. Cicatriz
hipertrófica tende a ser mais celular do que o queloide.
A patogênese da cicatriz hipertrófica e do queloide é desconhecida. Em ambos, a proliferação fibroblástica parece
depender do TGF-β, encontrado em alta quantidade nos fibroblastos derivados de queloides.
Fasciite nodular
Trata-se de lesão proliferativa de fibroblastos e miofibroblastos que acomete sobretudo adultos jovens. As extremidades
superiores são a localização mais comum. O tumor é subcutâneo e geralmente único, tem 1 a 5 cm, apresenta crescimento
rápido e pode ser doloroso ou sensível. A lesão não tem cápsula e é constituída pela proliferação de fibroblastos. Nas lesões
precoces, os fibroblastos e os miofibroblastos são arranjados frouxamente em estroma edematoso; nas lesões antigas,
encontram-se feixes de colágeno hialinizados. Mitoses são frequentes. A lesão regride espontaneamente e, se removida, não
costuma recorrer.
Dermatofibrossarcoma protuberante
Mais comum entre a terceira e a quarta décadas, manifesta-se por massa protuberante multinodular, com vários
centímetros de diâmetro, de crescimento lento, que surge como placa dérmica fibrosa. A pele sobre a lesão é vermelho-
azulada, podendo formar placa atrófica. A lesão prefere o tronco (parede abdominal e tórax) e membros inferiores (coxas).
Recorrência local, uma das principais repercussões da lesão, varia de 20 a 50% dos casos, sendo menor quando se faz
excisão ampla ou cirurgia micrográfica. Metástases são excepcionais (0,3%). O tumor cresce lentamente e estende-se ao
subcutâneo e, eventualmente, aos músculos e fáscias. Histologicamente, a lesão inicia-se na derme, infiltra-se difusa e
irregularmente no subcutâneo e é constituída pela proliferação de fibroblastos de núcleos fusiformes e ovais, pouco atípicos,
que se dispõem em feixes irregulares e em espirais (Figura 32.50). São vistos ainda neoformação colágena e espaços
revestidos por células endoteliais; em alguns locais, encontram-se núcleos atípicos e figuras de mitose, sugerindo
fibrossarcoma.
Fibroblastoma de células gigantes
Trata-se de tumor raro, dérmico ou subcutâneo, de crescimento lento, podendo atingir mais de 5 cm. É mais comum no
tronco e antes de 10 anos, especialmente em meninos. Após remoção cirúrgica incompleta, há recorrência em 50% dos casos.
A lesão é formada por camadas de fibroblastos fusiformes e células multinucleadas em meio a matriz discretamente mixoide.
Estudos moleculares mostram que o fibrossarcoma de células gigantes e o dermatofibrossarcoma protuberante compartilham a
mesma translocação cromossômica t (17;22), que funde o gene da cadeia β do PDGF ao gene α1 do colágeno tipo I. A
hipersecreção de PDGF gerada pela translocação pode causar proliferação celular por mecanismo autócrino.
Figura 32.50 Dermatofibrossarcoma protuberante. Tumor dérmico infiltran-do o subcutâneo, formado pela proliferação de
feixes irregulares de células fusiformes ou ovais, com atipia discreta.
Fibroxantoma atípico
Apresenta-se como nódulo cutâneo isolado e firme, com até 3 cm, em geral ulcerado. É mais comum em áreas expostas à
luz solar, como cabeça e pescoço, em indivíduos na sétima ou oitava década. Recorrência ocorre em 5% dos casos, mas
metástases são excepcionais. Todos os casos associam-se com dano por irradiação solar ou terapêutica; luz ultravioleta
provoca mutações no gene TP53.
O tumor localiza-se na derme, podendo invadir a hipoderme e a camada basal epidérmica, levando a ulceração. A lesão
mostra mistura de células fusiformes, histiócito-símiles, xantomatosas e células gigantes multinucleadas, algumas ou todas com
acentuado pleomorfismo, hipercromasia e atividade mitótica. Citologicamente, a lesão parece maligna. Há ainda infiltrado de
mononucleares na periferia do tumor e, na derme adjacente, elastose solar acentuada.
Fibrossarcoma
Ocorre em adultos jovens e tem discreta predominância em homens. O tumor é mais frequente nos membros inferiores,
seguindo-se os superiores, tronco, cabeça e pescoço. A lesão origina-se em tecidos moles profundos, com envolvimento
secundário da pele. O tumor tem crescimento lento, mede de 1 a 10 cm e é diagnosticado quando se torna um nódulo palpável
e doloroso. Pode aparecer em cicatrizes antigas de queimaduras e em áreas de radiação prévia. Há tendência a recorrência
local e metástases nos pulmões e ossos.
O tumor é formado pela proliferação de células fusiformes atípicas arranjadas como fascículos entrelaçados em padrão
“espinha de peixe”. Entre as células, que têm citoplasma escasso e núcleo alongado e hipercromático, encontram-se finos
feixes colágenos. Figuras de mitose são comuns. Sobrevida geral de cinco anos ocorre em 40% dos pacientes. Há raros casos
de fibrossarcomas congênitos ou infantis que tendem a ser menos agressivos.
Linfocitoma cutâneo
Linfocitoma cutâneo é lesão de natureza reativa a um estímulo desconhecido. São considerados fatores desencadeantes:
picada de artrópodes, tatuagens, vacinação e medicamentos (antidepressivos, anti-histamínicos e bloqueadoresda
angiotensina II). Clinicamente, a lesão consiste em pápula, placa ou nódulo firme e eritematoso, localizado de preferência na
cabeça, no pescoço e nos membros superiores.
Histologicamente, encontra-se infiltrado dérmico de mononucleares, às vezes com plasmócitos e eosinófilos, que forma
nódulos linfoides, inclusive com zona do manto. Diferenciação desta lesão com o linfoma cutâneo não é fácil. Embora possa
haver padrão predominantemente de linfócitos B ou T, o aspecto geral é de proliferação mista. Quando há proliferação de
linfócitos B, é típica a produção de cadeias kappa e lambda de imunoglobulinas. Há ainda macrófagos com corpos tingíveis
(fragmentos apoptóticos). BCL-2 é positiva apenas em linfócitos T. Alguns casos podem ter populações clonais de linfócitos B
ou T. Raramente, a lesão progride para linfoma cutâneo.
Micose fungoide
Micose fungoide, que se manifesta mais comumente entre a quarta e a sexta décadas, representa a forma mais comum de
linfoma cutâneo primário de células T, sendo responsável por 50% de todos os linfomas cutâneos primários. É mais comum
em homens (2:1) e em afrodescendentes. A doença tem curso e evolução imprevisíveis, desde casos protraídos e persistentes,
relativamente benignos, até lesões malignas disseminadas com elevada morbidade e mortalidade.
A etiologia e a patogênese são em grande parte desconhecidos. Perda cromossômica em 10q e anormalidades nos genes
TP53 e CDKN2A são encontradas na fase avançada, mas não nos estágios iniciais. Estimulação antigênica persistente é
proposta como evento inicial, embora o antígeno ou antígenos seja desconhecido. Não há evidência conclusiva sobre
participação viral na gênese da doença. As células proliferantes formam populações clonais de linfócitos T CD4+. Estudos
recentes sugerem que linfócitos T CD8+ exercem papel na resposta antitumoral. Alta porcentagem de linfócitos T CD8+ no
infiltrado dérmico correlaciona-se com maior sobrevida. Tais linfócitos atuam por meio do efeito citotóxico direto e pela
produção de citocinas, em especial IFN-γ.
Trata-se de doença grave que acomete primeiro e principalmente a pele, e em geral evolui em três fases: (a) inicial (pré-
micótica); (b) infiltrativa ou em placas; (c) tumoral. A fase inicial manifesta-se por lesões eritematosas ou
eritematoescamosas esparsas, de contornos irregulares, ou por erupção que simula diversas dermatoses, como eczema,
psoríase, parapsoríase, dermatite seborreica, dermatite medicamentosa ou dermatite esfoliativa generalizada. A fase
infiltrativa aparece meses ou anos após e caracteriza-se por placas elevadas, bem delimitadas, circinadas, às vezes com
involução central, configurando lesões anulares. Na fase tumoral, desenvolvem-se nódulos vermelho-pardacentos ou
vermelho-violáceos, medindo de alguns milímetros até vários centímetros, arredondados ou lobulares, sésseis ou pediculados,
frequentemente ulcerados.
Histologicamente, o quadro é variado. Na fase inicial, encontra-se infiltrado de mononucleares na derme papilar e
subpapilar. Achado importante é o epidermotropismo, que consiste na presença de células mononucleadas isoladas na
epiderme que formam ninhos intraepidérmicos (microabscessos de Pautrier). As células de Sézary, que possuem núcleos
hipercromáticos e de forma irregular, muitas vezes cerebriformes, são raras. O diagnóstico de lesões precoces depende de boa
correlação clinicopatológica. No estágio em placa, há grande número de células de Sézary, epidermotropismo acentuado e
microabscessos de Pautrier. No estágio tumoral, vê-se infiltrado celular dérmico maciço, até a hipoderme, podendo haver
ulceração. Epidermotropismo e microabscessos de Pautrier são raros. Na maioria das vezes, o infiltrado consiste em células
micósicas com acentuado pleomorfismo e hipercromasia nuclear. Em alguns casos, figuras de mitose são frequentes. O
diagnóstico é mais fácil em biópsia de lesão em placa, em que o epidermotropismo é frequente. As células neoplásicas
apresentam fenótipo de linfócitos T maduros de memória, CD3+, CD4+, CD45RO+, CD8–.
Reações a medicamentos podem simular micose fungoide em placa ou tumoral. Os pacientes mostram placas infiltradas
múltiplas ou eritrodermia com quadro histológico idêntico ao da micose fungoide. Os medicamentos mais responsabilizados
são anticonvulsivantes (fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), fármacos para doenças cardíacas (atenolol, inibidores da
enzima conversora da angiotensina), anti-histamínicos, ciclosporina e alopurinol.
Síndrome de Sézary
Responsável por menos de 5% dos linfomas cutâneos de células T, é historicamente definida pela tríade: eritrodermia,
lifadenopatia generalizada e linfócitos T neoplásicos (células de Sézary) na pele, nos linfonodos e no sangue periférico (ver
também Capítulo 25). Tudo indica que a síndrome de Sézary representa a fase disseminada da micose fungoide. Os critérios
recomendados para o diagnóstico da síndrome de Sézary incluem: (a) população clonal de linfócitos T no sangue periférico;
(b) anomalias imunofenotípicas (expansão da população T CD4+, resultando em relação CD4/CD8 > 10 e/ou expressão
aberrante de antígenos comuns às células T maduras); (c) pelo menos 1.000 células de Sézary por µL de sangue. Segundo a
OMS-EORTC, a demonstração de um clone de linfócitos T, de preferência o mesmo tipo na pele e no sangue periférico,
associada aos marcadores citomorfológicos ou imunofenotípicos citados, é critério diagnóstico mínimo, permitindo excluir os
casos de lesões inflamatórias benignas que mimetizam a doença.
Clinicamente, a doença manifesta-se por eritrodermia associada a descamação acentuada, edema, liquenificação e
prurido. Linfonodomegalia, alopecia, onicodistrofia e hiperceratose palmoplantar são achados comuns. A medula óssea pode
conter células neoplásicas, mas substituição do tecido medular é rara. O prognóstico geralmente é ruim, com sobrevida total
de cinco anos em 25% dos casos. Infecções oportunistas devido à imunossupressão são a principal causa de óbito.
O aspecto histológico na pele é semelhante ao da micose fungoide (infiltrado mononuclear peomórfico e
epidermotropismo, com abscessos de Pautrier). Os linfonodos apresentam infiltrado denso e monótono de células de Sézary
com apagamento da arquitetura normal. Os linfócitos T neoplásicos têm fenótipo CD3+, CD4+ e CD8+.
Linfoma de Hodgkin
Comprometimento cutâneo no linfoma de Hodgkin (1 a 7% dos casos) ocorre sobretudo na fase avançada (estágio IV).
No entanto, a maioria dos pacientes com linforma de Hodgkin apresenta quadro paraneoplásico, com prurido,
hiperpigmentação, pápulas prurigo-símiles, xeroderma, ictiose, urticária, eritrodermia, erupções eczematoide e psoriasiforme.
Quando há envolvimento cutâneo por linfoma de Hodgkin linfonodal, surgem pápulas ou nódulos róseos, avermelhados ou
marrons, e lesões infiltradas placa-símiles, geralmente ulceradas.
Outros linfomas | Leucemias
O linfoma/leucemia de células T do adulto (ATLL) é um tipo de neoplasia de linfócitos T associada ao HTLV-1. Em
geral, as lesões cutâneas são manifestações de doença disseminada. Além das formas aguda, crônica e linfomatosa, existe uma
forma indolente (smoldering) dessa leucemia.
Manifestações cutâneas nos demais linfomas e leucemias são comuns. Em geral, são inespecíficas, muito polimórficas, e
às vezes simulam várias dermatoses: máculas e pápulas eritematosas, lesões purpúricas, vesículas e bolhas, placas
eczematoides, urticária, herpes-zóster, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, liquenificação e prurigo.
Tumores do tecido adiposo
Lipoma
Trata-se de tumor benigno formado por células gordurosas maduras, sendo a neoplasia mais frequente dos tecidos
mesenquimais. Em 95% dos casos, a lesão é única. Localizado no subcutâneo, o lipoma é arredondado ou lobulado,
encapsulado, frouxo, móvel e de tamanho variado. Na maioria das vezes, a remoção faz-se necessária pelo caráter inestético
da lesão. Esta é quase sempre assintomática, a não ser que comprima nervos, podendo ser dolorosa. Lipoma é mais comum em
pessoas com sobrepeso e temcrescimento lento. O crescimento pode acelerar quando há ganho de peso, mas perda de peso,
mesmo se acentuada, não parece afetar o tamanho da lesão.
Lipomas múltiplos são encontrados em diversas condições ou síndromes. A lipomatose infiltrante caracteriza-se por
massas de tecido adiposo não encapsuladas que infiltram o subcutâneo, músculos, pele e, às vezes, fáscias e tecido ósseo.
Aparece antes de 30 anos e pode associar-se à esclerose tuberosa e à poliomielite. Na lipomatose familiar múltipla, formam-
se lipomas múltiplos, pequenos, móveis e encapsulados, principalmente em antebraços e coxas. A síndrome de Proteus é
doença complexa em que há crescimento exagerado, assimétrico, progressivo e distorcido de múltiplos tecidos, formando
hamartomas. A síndrome hemi-hiperplasia-lipomatosa múltipla, condição relacionada, caracteriza-se por lipomas múltiplos
associados a crescimento exagerado assimétrico, porém não progressivo ou distorcido, malformações capilares cutâneas e
pele plantar espessada com rugas proeminentes. A lipomatose simétrica benigna, mais comum em homens, consiste em
depósitos de gordura extensos e simétricos na cabeça, no pescoço e na área da cintura escapular. Na adipose dolorosa de
Dercum, formam-se lipomas múltiplos e dolorosos nos braços, tronco e tecidos moles periarticulares. Afeta mais mulheres na
fase pós-menopausa. A dor, intermitente, pode ser debilitante. Na síndrome de Gardner, em que existe polipose do cólon,
odontomas, cistos epidérmicos múltiplos, osteomas, leiomiomas e fibromatose desmoide, lipomas podem estar presentes.
Hipertrofia congênita do epitélio da retina é característica. Na síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, de herança
autossômica dominante, encontram-se lipomas e hamartomas múltiplos. Macrocefalia é o achado mais consistente; outros
sinais incluem máculas pigmentadas no pênis e hamartomas, lipomas múltiplos, polipose intestinal e hemangiomas. Esta
síndrome e a doença de Cowden possuem mutações no gene PTEN, gene supressor de tumor localizado na região 10q23.
Histologicamente, os lipomas são encapsulados e constituídos por tecido adiposo maduro. Pode haver metaplasia
cartilaginosa e óssea. A lesão pode infiltrar-se no tecido muscular (lipoma intramuscular), mostrar grande quantidade de
tecido conjuntivo (fibrolipoma) ou de glicosaminoglicanos (mixolipoma) ou misturar-se a tecido muscular (miolipoma,
angiomiolipoma) ou a glândulas sudoríparas (adenolipoma).
Angiolipoma
Caracteriza por nódulo subcutâneo benigno, mole, formado por tecido adiposo maduro e vasos, geralmente com menos de
2,0 cm e mais dolorido do que o lipoma. O tumor aparece tipicamente nos antebraços de adultos jovens. Histologicamente, a
lesão é circunscrita, encapsulada e formada por tecido adiposo maduro em meio a número variável de vasos de pequeno
calibre.
Lipoblastoma
É uma variante rara de lipoma que surge apenas em crianças com até três anos, sobretudo nas extremidades. Quando
circunscrito, constitui o lipoblastoma; quando difuso, fala-se em lipoblastomatose. Histologicamente, a neoplasia é lobulada,
tem estroma mixoide em rede vascular plexiforme e fica dividido em lóbulos por septos conjuntivos. As células tumorais
encontram-se em diferentes estágios de diferenciação, desde células imaturas, estreladas, mesenquimais e fusiformes, até
lipoblastos e adipócitos pequenos e maduros.
Hibernoma
Trata-se de tumor mole, subcutâneo, solitário e raro, originado do tecido adiposo marrom (tecido adiposo multilocular ou
de hibernação). Clinicamente, o hibernoma é indistinguível do lipoma. Em humanos, tecido adiposo multilocular é encontrado,
em ilhotas esparsas, na região interescapular, no esôfago, na traqueia, em grandes vasos mediastinais e na região perirrenal.
Hibernoma, no entanto, pode originar-se em outras áreas. O tumor é mais comum na área interescapular, coxas, pescoço e
tórax. O tamanho médio é de 10 cm. As células tumorais assemelham-se às da gordura parda do tecido adiposo multilocular,
podendo estar misturadas a número variável de células adiposas maduras.
Lipossarcoma
Constitui 15 a 20% de todos os sarcomas de tecidos moles profundos, embora seja raro no subcutâneo; a maioria origina-
se em planos musculares, principalmente nas coxas. Em geral, acomete adultos acima de 50 anos; é mais comum em homens e
raramente é multicêntrico. Histologicamente, há três tipos. O lipossarcoma bem diferenciado é formado por adipócitos
maduros e número variável de lipoblastos. O lipossarcoma mixoide lembra tecido adiposo imaturo e pode ser idêntico ao
lipoblastoma: células fusiformes pequenas e uniformes encontram-se em matriz mixoide com vasos plexiformes. O
lipossarcoma pleomórfico é o mais raro e exibe alto grau de polimorfismo nuclear e se assemelha ao histiocitoma fibroso
maligno. Parece que os lipossarcomas surgem de novo. No lipossarcoma mixoide existe a translocação recíproca t(12;16),
enquanto no lipossarcoma bem diferenciado encontra-se cromossomo gigante e em formato de anel (cromossomo 12), com
amplificação gênica. O gene MDM2, cujo produto inativa a p53, localiza-se em 12q.
Tumores vasculares
Constituem um grupo numeroso de lesões (ver também Capítulo 16). O hemangioma da infância, presente em 1 a 3% dos
recém-nascidos e em torno de 10% das crianças com um ano de idade, são mais comuns no gênero feminino e aparecem em
20% dos prematuros de baixo peso. São mais frequentes na cabeça e pescoço (60%), tronco (25%) e extremidades (15%).
Aos cinco anos de idade, 50% atingem o grau máximo de involução e, aos nove anos, 90% desaparecem, deixando área
residual mínima. As lesões superficiais são máculas e pápulas telangiectásicas, formando placas elevadas e bem definidas. Os
profundos correspondem a nódulos azulados, mal delimitados, compressíveis e de consistência borrachoide. Na fase
proliferativa do tumor, vários marcadores da angiogênese estão aumentados, como FGF, VEGF, PCNA e outros.
Histologicamente, na fase proliferativa encontram-se lóbulos de células endoteliais em cordões sólidos ou massas e, às vezes,
capilares com luz. Na fase involutiva, as células endoteliais são achatadas e são vistos canais vasculares dilatados, resultando
em grandes vasos de parede delgada. O hemangioma congênito é comum nas extremidades e na região retroauricular. O tumor
é formado por lóbulos de capilares na derme em meio a estroma fibroso. O granuloma piogênico (hemangioma capilar),
frequente em crianças e adultos jovens, consiste em nódulo avermelhado e geralmente ulcerado, na pele ou em mucosas (p. ex.,
gengiva). O tumor tem sido relatado em pacientes em uso de retinoides sistêmicos. Microscopicamente, encontram-se lóbulos
de capilares em matriz fibromixoide, com colarete de epitélio hiperplásico. O angioma em tufos surge precocemente na
infância como mácula eritematosa que evolui para placa eritêmato-azulada ou nódulo violáceo. Histologicamente, encontram-
se tufos vasculares ou capilares distribuídos de forma compacta na derme, com o padrão “bala de canhão”.
Angioceratoma
Trata-se de lesão circunscrita ou difusa formada pela dilatação de vasos sanguíneos superficiais associada a alterações
epidérmicas. O quadro histológico, que é similar em todas as variantes da lesão, mostra capilares dilatados e congestos na
derme, associados a hiperceratose e acantose irregular da epiderme (Figura 32.51).
Sarcoma de Kaposi
Na sua forma clássica, descrita por Kaposi em 1872, é um sarcoma hemorrágico, idiopático e múltiplo que predomina em
homens idosos descendentes de europeus meridionais e orientais. Além desse, há outros três tipos: (a) africano endêmico; (b)
associado a transplante de órgãos; (c) relacionado com a AIDS.
O tipo clássico, raro, caracteriza-se por placas ou nódulos vermelho-azulados a castanho-escuros, em especial na parte
distal dos membros inferiores. A lesão progride lentamente e, às vezes, regride espontaneamente. Em cerca de 10% dos casos,
há comprometimento de linfonodos ou de outros órgãos (fígado, pulmões e coração). Acometimento exclusivo de órgãos
internos é raro. A morte ocorreem 10 a 20% dos pacientes acometidos, em média após nove anos de doença, em geral por
hemorragia. O tipo africano endêmico é comum na África equatorial e ocorre em crianças ou adultos. É disseminado e, além
da pele, lesões em vísceras são frequentes. Em crianças, envolvimento extenso de linfonodos subcutâneos sem comprometer a
pele é comum. Lesões viscerais extensas resultam em sobrevida curta. O tipo que ocorre em receptores de transplantes
resulta de imunossupressão prolongada pela terapia e cura-se com a retirada do tratamento imunossupressor. Ocasionalmente,
associa-se a leucemia ou linfoma. Na AIDS, sarcoma de Kaposi cutâneo surge em 35% dos pacientes e é mais comum em
homossexuais (ver Capítulo 33). Clinicamente, as lesões são menores, dispersas e progridem rapidamente. Acometimento
interno é frequente.
O aspecto histológico de todas as formas do tumor na pele é semelhante. No início, há aumento e dilatação dos capilares
e infiltrado de linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Em algumas lesões, predomina o componente angiomatoso, aparecendo
numerosos vasos com endotélio intumescido em meio a estroma edematoso contendo hemácias e hemossiderina. Nas lesões
antigas, há proliferação de células fusiformes, dispostas em várias direções, formando capilares abortivos; os núcleos são
grandes, hipercromáticos e com mitoses. Na fase final, pode haver necrose, fibrose e desaparecimento da lesão. Às vezes, um
único tumor pode apresentar combinação das diversas alterações descritas. A imuno-histoquímica e a microscopia eletrônica
comprovam a origem endotelial do sarcoma de Kaposi, mas há dúvidas se o fenótipo endotelial é devasos sanguíneos, de
linfáticos ou de ambos. A morfologia das células células fusiformes é diferente das células endoteliais, mas expressam
marcadores panendoteliais, como o CD31, bem como de diferenciação linfática, como VEGFR-3, podoplamina e LYVE-1.
Figura 32.51 Angioceratoma. Capilares dilatados e congestos na derme pa-pilar, associados a hiperceratose e acantose
irregular da epiderme.
Linfangiossarcoma
Linfangiossarcoma é tumor maligno raro originado do endotélio. Ao contrário da maioria dos sarcomas, o
linfangiossarcoma é mais comum na pele e em tecidos moles superficiais. A lesão acomete mais o couro cabeludo e a face de
idosos e áreas de linfedema crônico ou de radiodermite. Em geral, o tumor desenvolve-se em áreas de linfedema resultante de
mastectomia radical; pode orginar-se também em outros órgãos e metastatizar para a pele. A lesão forma nódulos subcutâneos
e dérmicos, vermelho-violáceos, às vezes papilomatosos, que podem ulcerar. Histologicamente, encontra-se proliferação de
células endoteliais grandes e atípicas que revestem lacunas vasculares ou formam massas sólidas. Há, ainda, proliferação e
dilatação de linfáticos na derme e no subcutâneo.
Malformações vasculares
Resultam de defeitos localizados na morfogênese vascular; provavelmente, algumas das lesões sofrem angiogênese real,
o que explicaria a sua propensão para piora, espessamento e expansão ao longo do tempo. As malformações têm endotélio
quiescente, sem os marcadores de proliferação, como acontece nos hemangiomas da infância. As neoplasias têm as
propriedades descritas no Capítulo 10. As malformações afetam capilares, veias, artérias ou vasos linfáticos (ver também
Capítulo 16). De acordo com os canais anômalos predominantes e as características de fluxo, lento ou rápido, as
malformações vasculares podem ser: (1) baixo fluxo, que compreendem a capilar (p. ex., mancha vinho do Porto), a venosa
(chamada de forma incorreta hemangioma venoso) e a linfática, que inclui lesões microcísticas (linfangioma circunscrito) e
macrocísticas (higroma cístico); (2) alto fluxo, que combina anomalias arteriais e arteriovenosas (malformações
arteriovenosas).
Nas malformações de baixo fluxo, os capilares, as veias ou os canais linfáticos são anômalos e malformados; a maioria
está presente ao nascimento ou se torna evidente dentro de meses ou anos. As malformações de alto fluxo, com shunt
arteriovenoso, tendem a aparecer mais tarde, às vezes em adultos. Todas as malformações vasculares são vitalícias e podem
piorar com o tempo, levando a alterações inestéticas e prejuízo funcional. As malformações arteriovenosas são mais
agressivas.
Em 90% dos casos de malformações vasculares (0,3 a 0,5% da população), as lesões estão presentes ao nascimento e
desenvolvem-se com o crescimento da criança, tornando-se bem evidentes na puberdade; como regra, não regridem
espontaneamente.
Na pele, as malformações capilares são as mais comuns. As manchas em vinho do Porto, geralmente na cabeça ou no
pescoço, são lesões localizadas, embora possa haver casos familiares com lesões múltiplas. A mancha em salmão resulta de
capilares dilatados na derme; aparece ao nascimento e tende a desaparecer nos primeiros anos de vida. Trata-se de máculas
róseas a eritematosas na glabela, fronte, pálpebras, nariz, lábio superior, região occipital e nuca. Lesões na nuca podem
persistir em adultos. As telangiectasias são lesões maculares, puntiformes ou estreladas, com ou sem halo anêmico, podendo
iniciar-se na infância ou puberdade. A lesão pode fazer parte de várias síndromes (p. ex., Rendu-Osler-Weber) ou ser
adquirida. Esta pode ser primária (mais em mulheres, sobretudo nos membros inferiores) ou secundária: na face, pelo
envelhecimento; nos membros inferiores por estase venosa; por corticoides tópicos ou sistêmicos.
As malformações linfáticas podem ser primárias ou secundárias, localizadas ou difusas, macrocísticas, microcísticas ou
combinadas. A forma microcística (linfangioma circunscrito) é formada por vasos linfáticos anômalos e localiza-se nas áreas
crurais, membros e língua. A macrocística (higroma cístico) surge ao nascimento (pode ser diagnosticada à ultrassonografia
pré-natal), é mais comum no pescoço e nas axilas e, às vezes, associa-se às síndromes de Noonan, de Down e de Turner. A
combinada ocorre em especial na boca e na região malar, pondendo causar macroglossia.
As malformações venosas (hemangiomas cavernosos no passado) são anomalias raras, presentes ao nascimento mas que
podem passar despercebidas. Algumas são hereditárias, como as malformações venosas cerebrais familiares, as
malformações venosas cutâneas e mucosas familiares múltiplas e a síndrome de blue-rubber-bled nevus (síndrome de Bean).
Histologicamente, encontra-se rede de lagos vasculares delimitados por células endoteliais achatadas.
As malformações arteriais ( arteriovenosas) e shunts arteriovenosos são anomalias vasculares de alto fluxo e mostram
aumento local da temperatura, sopro ou frêmito. Na pele, fístulas arteriovenosas podem resultar de traumatismo.
Tumores musculares
Leiomiomas apresentam-se como pápula solitária ou pápulas, ou nódulos múltiplos agrupados (piloleiomiomas) em
adultos jovens. O piloleiomioma e o angioleiomioma podem ser dolorosos. A maioria dos pacientes com piloleiomiomas
múltiplos tem síndromes leiomiomatosas cutâneas e uterinas, com mutação germinativa no gene fumarato hidratase. Há três
variantes: piloleiomioma, leiomioma genital e angioleiomioma.
O piloleiomioma surge em adultos jovens, em especial em homens, no dorso, na face e na superfície extensora dos
membros. As lesões são geralmente múltiplas e representadas por pápulas pequenas, de crescimento lento, geralmente com
menos de 1,0 cm e sensíveis ou dolorosas por compressão ou por exposição ao frio. Lesões múltiplas são descritas em
associação com infecção pelo HIV, leucemia linfocítica crônica e eritrocitose. Recorrências são raras, mas novas lesões
podem continuar surgindo por anos. Há casos de transmissão por herança autossômica dominante. A lesão é intradérmica e
pouco definida, embora em alguns casos possa ser nodular; é formada por feixes entrelaçados ou por grupos irregulares de
células alongadas (Figura 32.52) com citoplasma eosinofílico brilhante e em forma de salsicha, com núcleo em forma de
cigarro.
O leiomioma genital é lesão única e indolor, podendo atingir vários centímetros.Origina-se da túnica darto do escroto,
da muscularis sexualis dos grandes lábios ou da muscularis mamilae da mama. É mais raro, maior e mais bem circunscrito
do que os demais leiomiomas.
O angioleiomioma manifesta-se como tumor isolado, na derme profunda ou no subcutâneo, doloroso ou sensível à
compressão. A lesão cresce lentamente e tem menos de 2,0 cm. Surge em adultos, sendo as mulheres duas vezes mais
acometidas do que os homens, de preferência entre 30 e 60 anos, especialmente nos membros. Estudos citogenéticos mostram
perdas no cromossomo 22. O tumor é constituído por massas circulares de tecido muscular liso que se origina na camada
média de artérias, constituindo lesões arredondadas e encapsuladas (Figura 32.53). Os feixes de musculatura lisa são
entrelaçados e uniformes e situam-se em torno de pequenos vasos com parede de espessura variável. Transformação mixoide
ou hialina, trombose e calcificação são frequentes.
Figura 32.52 Piloleiomioma. Feixes entrelaçados, uniformes, de células mus-culares lisas.
Figura 32.53 Angioleiomioma. Massas circulares de células musculares lisas originadas da camada média de artérias.
Tumores do tecido nervoso
Neuroma traumático
Neuroma traumático ou neuroma de amputação, mais frequente em jovens, resulta de regeneração hiperplásica de nervo
seccionado (ver Capítulos 8 e 26). Há também associação com fístula arteriovenosa, mordeduras e queimaduras.
Histologicamente, a lesão é formada por massa bem definida e não encapsulada de numerosos axônios e células de Schwann
embebidas em tecido cicatricial/fibroso próximo ao nervo lesado. Dedos supranumerários mostram quadro histológico de
neuroma traumático, podendo este resultar de amputação intrauterina.
Neurofibroma
Neurofibroma origina-se na derme ou no tecido subcutâneo; às vezes isolado, comumente é múltiplo, constituindo a
neurofibromatose. Neurofibromatose pode ser de dois tipos: (1) tipo I, ou variante cutânea clássica (doença de von
Recklinghausen) (ver Figura 26.159); (2) tipo II, ou forma central ou acústica. Um terceiro tipo, a neurofibromatose
segmentar, tem sido descrito. Trata-se de mosaicismo do tipo I ou do tipo II, principalmente do primeiro. Para os achados
histológicos e a descrição da doença de von Recklinghausen, ver Capítulo 26.
Neurilemoma
Neurilemoma (schwannoma) é lesão benigna frequente, mais comum na quarta ou quinta década, em ambos os gêneros.
Trata-se de tumor solitário do subcutâneo, especialmente na cabeça e nas extremidades. Mede 2 a 4 cm e localiza-se ao longo
de nervos periféricos ou cranianos. Quando sintomático, a dor pode irradiar-se pelo nervo. Raramente se maligniza. Apresenta
diversas variantes: schwannoma plexiforme, celular, melanocítico e epiteloide. Estudos citogenéticos mostram anormalidades
no gene NF2, situado no cromossomo 22.
O tumor em geral é arredondado e encapsulado. Há dois tipos: (a) o tipo Antoni A é formado por células com núcleos
alongados e compactados, arranjadas de forma ondulada, em redemoinhos, e nos chamados corpos de Verocay. Estes
constituem duas fileiras paralelas de núcleos, sendo o espaço central ocupado por material homogêneo (Figura 32.54); (b) o
tipo Antoni B é formado por estroma edematoso em que as células estão arranjadas ao acaso; às vezes, formam-se microcistos
que podem coalescer e formar grandes espaços císticos. Mastócitos são numerosos.
Figura 32.54 Neurilemoma. Células com núcleos alongados e compactos em fileiras paralelas e com material homogêneo
central (corpos de Verocay).
Tumor de células granulares
O tumor forma lesão única, dura, indolor, circunscrita, com 0,5 a 2 cm, em qualquer região da pele ou de mucosas,
preferencialmente na língua. A lesão é constituída por ninhos de células alojadas em filetes nervosos; as células são
volumosas, poliédricas ou esferoidais, ovais, cilíndricas ou fusiformes, com citoplasma claro e abundante contendo grânulos
acidofílicos, que são ora finos, ora grosseiros (Figura 32.55). A epiderme é hiperplásica e, às vezes, pseudoepiteliomatosa.
Transformação maligna é muito rara. A origem do tumor é provavelmente neuroectodérmica.
Figura 32.55 Tumor de células granulares. Células volumosas com citoplasma abundante e granular.
Glioma nasal
Glioma nasal resulta de heterotopia de células gliais. A lesão, que pode ser subcutânea ou intranasal, forma nódulo ou
pólipo que pode causar obstrução nasal. Muitas vezes, associa-se a hipertelorismo. Remoção cirúrgica é curativa, sendo
mandatório no pré-operatório excluir comunicação com o lobo frontal, que existe em 20% dos casos; pode existir apenas um
cordão fibroso ou haver meningocele ou encefalocele. Histologicamente, existe tecido neuroglial lobulado entrelaçado com
tecidos neural e fibroso, sob epiderme achatada. O tecido neural compõe-se de células gliais ou astrócitos e substância glial
intracelular frouxa. Neurônios podem estar presentes.
Tumores de glândulas sudoríparas
Siringoma
Frequente e em geral múltiplo, o siringoma apresenta-se como dezenas de pequenas pápulas cor da pele ou amareladas,
de 1 a 3 mm, nas pálpebras inferiores e nas bochechas. A lesão surge na puberdade ou no início da vida adulta, predominando
em mulheres. Pode haver variações clínicas, como lesão única ou lesões múltiplas no couro cabeludo, na fronte, pescoço,
axilas, tórax, abdome, nádegas, extremidades, região perioral e genitália. Histologicamente, a lesão é constituída por cistos
revestidos por uma ou duas camadas de células e estruturas ductais, algumas contendo prolongamentos filiformes (em vírgula)
(Figura 32.56).
Siringocistadenoma papilífero
Manifesta-se como placa verrucosa única, cinza a marrom-escura, às vezes crostosa, ao nascimento ou na infância. Mais
comum no couro cabeludo, pode ocorrer também na face, no tronco e, raramente, nos membros inferiores. No couro cabeludo,
associa-se muitas vezes a nevo sebáceo (5 a 19%). Ocasionalmente, pode apresentar umbilicação central que drena secreção
serossanguinolenta. Histologicamente, o tumor é constituído por invaginações císticas da epiderme e por projeções papilíferas
em forma de vilosidades. O epitélio é formado por duas camadas de células: uma interna composta de células colunares, outra
periférica, de células cuboidais. Na derme, há infiltrado linfoplasmocitário. O tumor é incluído no grupo de neoplasias
apócrinas, embora a imuno-histoquímica seja conflitante, dando suporte à expressão apócrina e écrina tanto na derivação
como na diferenciação.
Figura 32.56 Siringoma. Formações císticas revestidas por uma ou duas camadas de células e estruturas ductais, por vezes
com prolongamentos filiformes, em estroma fibroso.
Cilindroma
O cilindroma, geralmente solitário, é um dos tumores benignos de anexos cutâneos mais comuns, de preferência em
mulheres. Quando as lesões são múltiplas, com numerosos nódulos no couro cabeludo (90%), existe componente hereditário
transmitido por herança autossômica dominante. Ocasionalmente, face, tronco e extremidades podem ser acometidas. Lesões
múltiplas em quase todo o couro cabeludo caracterizam o tumor em turbante. Associação com tricoepitelioma é comum. As
lesões iniciam-se no final da adolescência e aumentam em tamanho e número nos anos seguintes. Histologicamente, o tumor
compõe-se de ilhotas de células epiteliais separadas por bainha hialina e faixa estreita de colágeno, dispostas como um
quebra-cabeça. No interior das ilhotas, há gotículas de material hialino, PAS-positivo. Há dois tipos celulares: as menores,
com núcleo escuro, predominam na periferia das ilhotas, em paliçada; as maiores, de núcleos claros, localizam-se no centro.
Hidradenoma nodular ou sólido
É tumor solitário e duro, mede de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro e se localiza em qualquer região do
tegumento. Histologicamente, a lesão é formada por lóbulos compostos por dois tipos celulares em arranjo glandular: (1)
células grandes (com núcleo ovoide e pálido) e pequenas, de núcleo irregular e citoplasma indistinto (espiradenoma écrino,
Figura 32.57); (2) células grandes, com citoplasmaclaro ou pálido e discretamente granuloso (hidradenoma de células
claras).
Figura 32.57 Espiradenoma écrino. A. Massas de células basaloides, grandes e pequenas. B. Detalhe das células basaloides.
Hidradenoma papilífero
Ocorre quase exclusivamente em mulheres jovens ou adultas. Trata-se de tumor único, com 1 a 2 cm, preferencialmente
nos grandes lábios e no períneo, podendo originar-se também fora da área genital. A lesão localiza-se na derme, é
encapsulada e não tem conexões com a epiderme; é formada por epitélio do tipo de glândulas apócrinas que reveste colunas
fibrosas papilares e grandes espaços císticos, semelhantes a ácinos.
Tumores de glândulas sebáceas
Nevo sebáceo
Nevo sebáceo é lesão comum e presente desde o nascimento (0,3% dos neonatos) e com distribuição igual nos dois
gêneros. Apresenta-se como placa amarela, dura, saliente, de superfície sulcada, no couro cabeludo ou na face, com 1 a 6 cm.
Na infância e na adolescência, torna-se verrucoso, mostrando acentuado alargamento e aparecimento de superfície graxenta
sob influência de estímulos hormonais na puberdade. Histologicamente, a lesão consiste em grupo de glândulas sebáceas
hipertróficas, sem conexão com o pelo e em contato direto com a epiderme acantótica. As glândulas apócrinas apresentam
dilatação cística.
Hiperplasia sebácea
Trata-se de lesão comum e facilmente confundida com carcinoma basocelular. Consiste em uma ou várias pápulas
elevadas, pequenas, frouxas, amareladas e com discreta umbilicação central. Prefere a fronte e as bochechas, predominando
nas últimas décadas da vida. Apesar de o desenvolvimento das glândulas sebáceas ser profundamente afetado por andrógenos,
o modo de ação deles na hiperplasia sebácea ainda não é conhecido. A maioria das lesões é constituída por grande glândula
sebácea, composta por numerosos lóbulos agrupados em torno de ducto sebáceo alongado na porção central.
Esclerose tuberosa
Esclerose tuberosa é doença sistêmica e rara. Embora herança autossômica dominante possa ser demonstrada em muitos
pacientes, em mais de 80% dos casos parece originar-se de mutação esporádica (de novo). A doença caracteriza-se por
numerosas pápulas pardo-amareladas, às vezes com telangiectasias na superfície, localizadas simetricamente na face,
sobretudo nas regiões malares, impropriamente chamadas adenoma sebáceo. Na verdade, a lesão consiste em proliferação
irregular de tecido fibroso e vasos sanguíneos, ficando os anexos cutâneos envolvidos ou comprimidos por fibras colágenas
concêntricas. Em cerca de 70% dos pacientes, associam-se máculas brancas na pele, que aparecem ao nascimento ou no
período neonatal; em 50% dos casos, existem fibromas sub ou periungueais e gengivais. As lesões cutâneas fazem parte de
uma malformação generalizada, na qual surgem tumores e hamartomas em vários órgãos (cérebro [ver Figura 26.160], retina,
coração e rim) e malformações congênitas diversas (estrabismo, lábio leporino, fenda palatina, malformações do ouvido e
anomalias faciais).
Adenoma sebáceo
É raro e manifesta-se geralmente como nódulo único, séssil ou pediculado, de superfície lisa, com menos de 1 cm e
localizado na face ou no couro cabeludo. Compõe-se de lóbulos formados por dois tipos de células: basófilas, semelhantes às
basais, dispostas regularmente na periferia e esparsamente no centro (células geratrizes), onde se misturam com células
sebáceas diferenciadas. A lesão pode fazer parte da síndrome de Muir-Torre e tem sido descrita em pacientes com AIDS.
Tumores de folículos pilosos
Tricoepitelioma
Tricoepitelioma, isolado ou múltiplo, é um hamartoma que mostra menos diferenciação celular do que o tricofoliculoma.
A forma múltipla é de transmissão autossômica dominante. As lesões, que se iniciam na infância e gradualmente aumentam em
número, são pápulas ou nódulos múltiplos, firmes, arredondados, de cor da pele, com 2 a 8 mm; localizam-se principalmente
nos campos nasolabiais, no nariz, na fronte e no lábio superior. Associação com cilindroma, que também é herdado por caráter
autossômico dominante, é achado frequente.
O tricoepitelioma pode associar-se a algumas síndromes: (a) síndrome de Brooke-Spiegler, que se caracteriza por
cilindromas múltiplos associados a espiradenomas, tricoepiteliomas múltiplos e mílio. O defeito genômico localiza-se em
16q12-13, sendo afetado o gene supressor de tumor CYLD; (b) a síndrome Rombo compreende tricoepiteliomas múltiplos,
mília, atrofia vermiculada, carcinoma basocelular, cistos, cabelos velus, vasodilatação periférica e cianose; há uma forma
familial adicional dessa síndrome em que se associam distrofia ungueal, alopecia e miastenia gravis.
Tricoepitelioma solitário é mais comum do que o múltiplo, inicia-se na infância ou um pouco mais tarde, não tem padrão
de herança e caracteriza-se por nódulo firme, elevado, avermelhado e com menos de 0,5 cm. A sede preferencial é a face.
Pode associar-se a nevo melanocítico (comum ou azul) e nevo epidérmico.
Histologicamente, encontram-se ninhos ou massas de células basaloides que formam estruturas foliculares primitivas.
Cistos córneos são característicos da lesão, mas podem estar ausentes. Ilhotas de células basofílicas lembram o epitelioma
basocelular. Alguns tumores mostram continuidade com a epiderme, que pode ser normal ou levemente hiperceratótica e
atrófica. O perfil de expressão de ceratinas mostra diferenciação em direção à bainha externa do pelo.
Pilomatricoma
Pilomatricoma, ou epitelioma calcificante de Malherbe, apresenta-se como nódulo isolado, duro, medindo 0,5 a 3,0 cm,
de crescimento lento, revestido por pele normal e localizado de preferência na face, no pescoço e nos membros superiores, em
crianças ou adultos jovens. Raramente, representa marcador dermatológico de doença sistêmica, como síndrome de Gardner
ou distrofia miotônica. Lesões múltiplas são observadas em pacientes com síndrome de Turner, trissomia do 9 ou síndrome de
Rubinstein-Taybi. O tumor é formado por massas de células epiteliais em meio a estroma fibroso. As células são de dois
tipos: (a) basófilas, semelhantes às células basais da epiderme; (b) shadow cells, róseo-claras, com contornos nítidos e
apenas remanescentes de núcleos. Focos de ceratina e áreas de calcificação ou de ossificação são encontrados nas massas
tumorais. Coexiste reação inflamatória com células gigantes do tipo corpo estranho.
O pilomatricoma parece associado a defeitos na β-catenina, proteína associada com adesão e multiplicação celulares
(ver Capítulo 8). Tudo indica que o tumor resulta da formação de pelo anômalo e de estruturas que tentam reproduzir a
cutícula da bainha interna da raiz do pelo, razão do termo pilomatricoma.
Nevos melanocíticos
O termo nevo tem dois significados. Em sentido geral, significa lesão de origem embrionária formada por estruturas
maduras ou quase maduras (nevo vascular, nevo sebáceo, nevo piloso, nevo verrucoso). Em sentido estrito, refere-se a um
tumor formado por células névicas, que são células pigmentadas ou capazes de formar pigmento, isto é, DOPA-positivas
(nevos melanocíticos). Nevos originam-se de melanócitos, que são células derivadas da crista neural capazes de sintetizar
melanina. Proliferação anormal de melanócitos resulta de transtornos nos mecanismos que regulam a multiplicação celular,
particularmente anormalidades nos genes RAS e BRAF, cujos produtos são moléculas importantes na cadeia de eventos
intracelulares que controlam a divisão das células (ver Capítulos 8 e 10).
Os nevos surgem tipicamente na infância ou na adolescência. A distribuição é igual nos dois gêneros. Em média, estima-
se que uma pessoa de pele branca deva ter 15 a 40 lesões durante a vida, atingindo o máximo na terceira década e com
regressão e desaparecimento na oitava ou na nona década. Clinicamente, apresentam-se como pequenas lesões planas ou
elevadas (nodulares), de consistência mole, da cor normal da pele ou pardacentas, claras ou escuras (Figura 32.58). Os
principais nevos estão descritos a seguir.
Nevo intradérmico
Em geral, o nevo intradérmico forma lesõeselevadas (pequenos nódulos), com grau variado de pigmentação.
Histologicamente, as células névicas formam ninhos, massas ou cordões irregulares na derme rodeados de colágeno (Figura
32.59 A). As células são monomórficas, embora frequentemente sejam encontradas células névicas multinucleadas, que não
devem ser confundidas com as células gigantes do nevo de Spitz ou de melanoma. Em 10% dos nevos pigmentados, na derme
inferior as células névicas são muitas vezes fusiformes, semelhantes a fibroblastos ou a células de Schwann, dispostas em
colunas que lembram bainhas nervosas. A epiderme suprajacente pode ser atrófica, por compressão, ou hiperceratótica e
acantótica (nevo melanocítico verrucoso). Às vezes, encontram-se grandes folículos pilosos (nevo melanocítico piloso).
Figura 32.58 Nevos melanocíticos. Aspectos clínicos. A. Nevo melanocítico juncional. B. Nevo azul. C. Nevo de Spitz. D.
Nevo de Clark. E. Nevo de Sutton ou nevo halo. F. Nevo melanocítico intradérmico. G. Nevo melanocítico composto. H.
Nevo melanocítico pigmentado e piloso. (Cortesia da Profa Flávia Bitten-court, Belo Horizonte-MG.)
Nevo de junção
É a primeira etapa na formação dos nevos. As células proliferadas formam ninhos na junção dermoepidérmica.
Clinicamente, não é possível distinguir o nevo de junção do nevo intradérmico ou do nevo composto. Lesões planas e mais
pigmentadas sinalizam para nevo juncional; quanto mais elevadas e menos pigmentadas se tornam a lesões, maior a
probabilidade de as células névicas se encontrarem na derme. Em geral, o nevo de junção é achatado ou pouco elevado, liso e
desprovido de pelo, enquanto os nevos intradérmicos podem apresentar superfície lisa ou verrucosa e conter pelos. Nevos
ocorrem em qualquer área da pele, mas os da região palmoplantar e da genitália são, em geral, do tipo juncional. Nevo de
junção é mais comum em crianças.
As células névicas formam ninhos em correspondência com a camada basal e a parte inferior da epiderme; a impressão é
de que os ninhos se desprendem ou se destacam da epiderme (Figura 32.59 B). As células névicas são ovoides, possuem
contornos nítidos, citoplasma homogêneo e núcleo grande, arredondado ou ovoide e pálido; podem conter ou não melanina,
mas são DOPA-positivas. Em alguns nevos, as células são fusiformes e semelhantes às de Schwann. O componente de junção
indica atividade do nevo. Às vezes, a epiderme é permeada por células névicas atípicas que a desorganizam, enquanto na
derme há denso infiltrado inflamatório com numerosos melanóforos, tornando-se difícil a diferenciação com melanoma
maligno precoce.
Nevo composto
É o que possui elementos tanto de nevo juncional como de intradérmico. Os ninhos de células névicas podem estar
presentes tanto na epiderme como na derme ou transitando da primeira para a segunda (Figura 32.59 C). Em sua maturação
natural, as células névicas sofrem modificações. Na derme superior, as células são cuboides, possuem citoplasma abundante e
grânulos de melanina; na derme média, as células são menores e contêm menos melanina; na derme inferior, lembram
fibroblastos ou células de Schwann, com núcleos fusiformes e raramente contêm melanina. Esse tipo de maturação é sinal de
benignidade. Cerca de 10% dos nevos de adultos apresentam componente juncional, sendo, portanto, do tipo composto.
Nevo de Spitz
Antigamente conhecido como melanoma juvenil, trata-se de um tipo especial de nevo composto que possui algumas
características histológicas de melanoma, com o qual pode ser confundido. A lesão surge em crianças até a puberdade, mas
nunca origina metástases. Caracteriza-se por grupos de células névicas fusiformes ou epiteloides situadas na junção
dermoepidérmica e na derme superior (Figura 32.59 D), em estroma edematoso, com ectasia de linfáticos e capilares. As
células podem fundir-se e formar células gigantes de vários tamanhos, com citoplasma eosinófilo abundante e núcleo
vesicular. Mitoses são raras.
Nevo azul
Apresenta-se como pequeno nódulo mole, redondo ou oval, azul-ardósia ou preto-azulado. Histologicamente, encontram-
se melanócitos dispostos em massas irregulares e em feixes na derme média e profunda (Figura 32.59 E), que se misturam com
melanófagos; estes são globosos e contêm grânulos de pigmento mais grosseiros (são macrófagos com melaninafagocitada,
DOPA-negativos). Melanócitos são longos, fusiformes, têm prolongamentos bipolares, às vezes ramificados, e possuem
grânulos delicados de pigmento (são DOPA-positivos). A cor azul da lesão deve-se à localização profunda do pigmento.
Nevo melanocítico congênito
Relativamente comum (0,6 a 1,6% da população), as lesões são múltiplas e estão presentes ao nascimento. O nevo pode
ser de três tipos: (a) pequeno (até 1,5 cm de diâmetro); (b) médio (entre 1,5 e 20 cm); (c) grande (acima de 20 cm). No tipo
grande, há risco de associação com melanoma; nos tipos médio e pequeno, o risco é praticamente ausente.
Histologicamente, o nevo pode ser juncional, composto (a maioria) ou intradérmico. O padrão de envolvimento e a
profundidade estão relacionados com o tamanho do nevo. Distribuições dérmica superficial, perivascular e perianexial são
mais frequentes em lesões pequenas; infiltração difusa, estendendo-se ao subcutâneo, é típica de lesões maiores. Figuras de
mitose levantam a suspeita de melanoma, que é raro em nevo melanocítico congênito pequeno ou médio.
Figura 32.59 Nevos melanocíticos. Aspectos histológicos. A. Nevo melanocítico intradérmico. B. Nevo melanocítico
juncional. C. Nevo melanocítico com-posto. D. Nevo de Spitz. E. Nevo azul.
O nevo congênito forma desenhos que simulam calção de banho, gorro, cachecol, colete, manga de paletó ou meia (Figura
32.60). Pode haver envolvimento da leptomeninge, assintomático ou com hidrocefalia. Em 3,8 a 18% desses casos, associa-se
a melanoma (da pele ou da leptomeninge).
Nevo de Clark
Também conhecido como nevo displásico, é lesão importante porque associa-se a maior risco de melanoma. O nevo de
Clark pode ser esporádico ou familial. No primeiro caso, a lesão é isolada e tem baixo risco de evoluir para melanoma. Na
síndrome do nevo displásico, transmitida por herança autossômica dominante, encontram-se lesões múltiplas em indivíduo
com um ou vários melanomas ou em seus parentes. Clinicamente, o paciente apresenta numerosos nevos, às vezes centenas,
mais comumente no tronco. A lesão é discretamente elevada e irregularmente pigmentada, tem borda irregular e mal definida,
fica recoberta por pele grosseira e mede > 5,0 mm.
Histologicamente, trata-se geralmente de nevo composto com atipias celulares evidentes. Os cones epiteliais estão
alongados e, às vezes, fundem suas bases. As células névicas são atípicas (núcleos irregulares e hipercromáticos) e formam
ninhos na epiderme, na junção dermoepidérmica e na derme. Algumas vezes, há hiperplasia lentiginosa. Na derme encontram-
se infiltrado de mononucleares, melanófagos e fibrose linear.
Lentigo
O lentigo juvenil caracteriza-se por pequenas máculas lisas e pardo-escuras que surgem em crianças em qualquer região
da pele e com caráter benigno. Histologicamente, encontram-se prolongamentos claviformes das porções intrapapilares da
epiderme, cuja camada basal mostra hiperpigmentação e aumento de células claras, ou melanócitos. O lentigo maligno
apresenta-se como mácula pardacenta, com variações na intensidade da pigmentação que conferem aspecto mosqueado. A
lesão localiza-se na face, no dorso das mãos e no antebraço de indivíduos idosos. Histologicamente, encontra-se proliferação
de melanócitos na camada basal da epiderme, podendo simular nevo de junção. A lesão pode evoluir para melanoma do
lentigo maligno (ver adiante).
Melanoma
Muito mais comuns na pele do que em outros locais (globo ocular, trato gastrointestinal etc.), melanomas são neoplasias
malignas de grande importância prática, pela sua frequência, que vem aumentando nos últimos anos, e pela potencial
gravidade (melanoma é o tumor maligno cutâneo mais letal). Embora lesões diagnosticadas precocemente possam ser curadas,
boa partedos melanomas ainda tem elevada mortalidade. Melanomas representam 3% de todas as neoplasias malignas, com
incremento de 4 a 6% a cada ano na sua incidência. Predominam em adultos, sendo ocasionais em crianças, quando alguns
fatores de risco são importantes, como xeroderma pigmentoso, nevo congênito gigante, melanoma familial e imunossupressão.
A prevalência de melanomas em crianças é de 1 a 3% de todas as doenças malignas da infância; cerca de 40% dos casos têm
metástases, com mortalidade de 30% em cinco anos. Transmissão transplacentária tem sido relatada.
Na pele, melanoma pode: (1) associar-se a nevo melanocítico preexistente, congênito ou adquirido; (2) aparecer em nevo
de Clark (síndrome do nevo displásico familial); (3) surgir de novo, sem qualquer lesão prévia; (4) muito raramente, origina-
se de nevo azul. A maioria dos melanomas surge sem qualquer lesão prévia (melanoma de novo).
A etiopatogênese é multifatorial, incluindo fatores genéticos e raciais. A maioria dos melanomas é esporádica (10% são
hereditários). O elemento mais importante, na maioria dos casos, exceto para o melanoma lentiginoso acral e as variantes de
mucosas, é exposição excessiva à luz ultravioleta (UV). Os efeitos deletérios da UVB são bem conhecidos, tendo-se
reconhecido também, em alguns pacientes, a importância da UVA. A melanina tem sabidamente efeito protetor contra a
radiação solar, fato responsável pela menor incidência de melanomas em afrodescendentes, exceto quando albinos ou em
áreas de ausência de pigmento, como palmas, plantas, leitos ungueais e mucosas. Radiação induz a formação de radicais livres
e forma dímeros de timina. Indivíduos com deficiência de endonucleases para reparar danos no DNA, como no xeroderma
pigmentoso, têm risco elevado de desenvolver várias neoplasias cutâneas, entre elas melanoma. Pacientes que tiveram
melanoma têm risco aumentado de desenvolver um segundo melanoma. As principais anormalidades genômicas encontradas
nos melanomas estão descritas a seguir.
Figura 32.60 Nevos melanocíticos congênitos. A. Nevo melanocítico congênito médio. B. Nevo melanocítico congênito
grande. (Cortesia da Profa Flávia Bittencourt, Belo Horizonte-MG.)
■ Alterações no controle do ciclo celular. Melanomas familiais correspondem a 8 a 15% dos casos. A principal
anormalidade genômica nesses casos é deleção na região 9p21, que contém o gene CDKN2A. Os produtos desse
gene são as proteínas p14/ARR, p15/INK4 e p16/INK4, envolvidas no controle do ciclo celular (ver Figura 8.3). A
p16 inibe a CDK4 e a CDK6, enquanto a p14 inibe a MDM2, que inibe a atividade da p53. Com esses defeitos no
controle do ciclo celular, surge proliferação celular descontrolada
■ Ativação da proliferação celular. A estimulação das células por fatores de crescimento por meio de receptores de
membrana ativa inúmeras vias de sinalização, entre elas a das proteínas RAS e PI3K. Na via RAS, existem várias
proteínas intermediárias, entre elas a BRAF (ver Figura 5.5). Na via PI3K, há fosforilação da AKT (também
chamada proteína cinase B). Produto do gene PTEN reduz a atividade da AKT. A via final de ambas é a ativação de
fatores de transcrição que estimula genes de sobrevivência celular ou de mitose (ver Figura 10.23). Mutações no
gene BRAF ocorrem em 50 a 60% dos melanomas, enquanto anormalidades no RAS estão presentes em 20% dos
casos. Mutações no BRAF associam muitas vezes a mutações em PTEN
■ Atividade da telomerase. Como discutido no Capítulo 10, em muitas neoplasias a telomerase continua ativa nas
células. Em muitos casos de melanoma esporádico, existe mutação no gene da telomerase, tornando-a ativa. A
manutenção dos telômeros é um fenômeno que se associa a sobrevivência das células.
Melanoma é mais comum em homens (3:2); além disso, homens têm mortalidade mais elevada. Tumores em mulheres são
menos profundos (menos infiltrativos) ao primeiro exame e predominam nas pernas, enquanto em homens predominam no
dorso, na cabeça e no pescoço. O prognóstico tem relação também com a sede da lesão, sendo menos favorável nos tu-mores
localizados em áreas BANS (upper back, posterior arm, posterior neck, posterior scalp) do que naqueles que surgem em
extremidades.
Na fase de crescimento radial (in situ), o melanoma apresenta-se como lesão plana. Os achados clínicos mais
importantes correspondem ao que se convencionou denominar regra ABCD: assimetria da lesão, borda irregular, cor variável
e diâmetro maior que 6,0 mm na maioria das lesões. Aparecimento de nódulo significa que o tumor entrou em fase de
crescimento vertical. Irritação e sangramento associam-se a crescimento rápido do tumor, indicando pior prognóstico. Ao
contrário de nevos melanocíticos, a pele que recobre as lesões de melanoma perde suas estrias normais.
Existem quatro tipos de melanoma, diferentes na origem, na evolução e no prognóstico: melanoma do lentigo maligno,
melanoma maligno extensivo superficial ou pagetoide, melanoma maligno nodular e melanoma acral lentiginoso (Figura
32.61). Os dois primeiros iniciam-se como melanoma in situ, que pode evoluir para melanoma invasivo. A maioria dos
melanomas tem crescimento radial (in situ) antes de apresentar crescimento vertical ou invasivo. O lentigo maligno tem o
maior período de crescimento horizontal; o de menor duração ocorre nos melanomas extensivo superficial e acral lentiginoso;
por definição, está ausente no nodular.
Figura 32.61 Melanoma maligno. Aspectos clínicos. A. Lentigo maligno in situ. B. Melanoma maligno extensivo superficial in
situ. C. Melanoma maligno nodular. D. Melanoma maligno acral ulcerado. (Cortesia da Profa Flávia Bittencourt, Belo
Horizonte-MG.)
Lentigo maligno e melanoma do lentigo maligno
Lentigo maligno (4% dos melanomas) desenvolve-se em pele cronicamente lesada pelo sol em indivíduos idosos,
principalmente na região malar, no nariz e na fronte. A lesão forma mácula plana com bordas irregulares e pigmentação
variável, com crescimento gradual. Histologicamente, há proliferação de melanócitos na camada basal da epiderme (Figura
32.62 A). Transformação do lentigo em melanoma do lentigo maligno ocorre 10 a 15 anos após o aparecimento do primeiro;
é indicada pelo aparecimento de pequenas tumorações preto-azuladas. Sobrevida de cinco anos ocorre em 80 a 90% dos
casos.
Melanoma extensivo superficial ou pagetoide
É a forma mais comum de melanoma (70% dos melanomas em indivíduos de pele clara), com incidência igual em ambos
os gêneros. As sedes mais afetadas são as pernas em mulheres e o dorso em homens. A lesão situa-se em geral em áreas não
expostas da pele, e raramente mede > 2,5 cm; apresenta variações na tonalidade da cor escura e na saliência sobre a pele. Há
duas variantes: hipopigmentada e amelanótica. A lesão origina-se de melanoma pagetoide in situ (Figura 32.62 B), quase
sempre dentro de um ano após o diagnóstico deste; transformação maligna é denunciada por aumento da enduração, com
aparecimento de ulceração e hemorragia. O índice de sobrevida de cinco anos é de 70%. Melanoma pagetoide pode surgir em
áreas não cutâneas, como globo ocular, cavidades oral e nasal, genitália externa, vagina, uretra e região anal. Em mucosas, tem
comportamento mais agressivo.
Melanoma nodular
Melanoma nodular (10 a 15% dos melanomas) apresenta-se como tumoração elevada, nodular, intensamente pigmentada,
que cresce com rapidez e ulcera (Figura 32.62 C); raramente, é pouco pigmentado ou apigmentado (melanoma amelanótico).
A lesão é mais frequente em tronco, cabeça e pescoço. A idade média é de 40 anos. Quase sempre, a lesão é única, mede 1 a 2
cm e tem cor escura a acinzentada. Além da pele e da retina, o melanoma nodular origina-se também em mucosas justacutâneas
(boca, nariz, vagina, ânus e reto). O tumor não tem crescimento radial (horizontal) detectável, apresentando desde o início
crescimento vertical (em profundidade). A lesão surge em pele aparentemente normal (de novo), mais raramente em nevos
preexistentes. As metástases são, no início, linfáticas, e depois sanguíneas; fígado, pulmões e pele são osórgãos preferidos.
Ulceração é sinal de pior prognóstico. Quando tratado antes do aparecimento de metástases, sobrevida de cinco anos ocorre
em 50 a 60% dos pacientes.
Melanoma acral lentiginoso
Corresponde a 2 a 8% dos melanomas em indivíduos de pele branca, sendo o tipo mais comum em afrodescendentes. A
lesão surge em palmas e plantas, áreas ungueais e periungueais, mais comumente na região plantar, cresce rapidamente e sofre
ulceração, sinal de pior prognóstico. Metástases são precoces e sobrevida de cinco anos ocorre em apenas 10 a 15% dos
casos.
Figura 32.62 Melanoma maligno. Aspectos histológicos. A. Melanoma lentiginoso in situ. B. Melanoma extensivo superficial
in situ. C. Melanoma nodular ulcerado.
Comportamento | Evolução
O tumor primário, agressivo e capaz de dar metástases, é com frequência paradoxalmente pequeno. O aspecto
microscópico varia muito de caso para caso e, no mesmo paciente, de região para região. No entanto, em todos os quatro tipos
de melanoma as alterações iniciais ocorrem na junção dermoepidérmica, com aparecimento de células névicas atípicas na
camada basal que invadem a derme. As células malignas permeiam a epiderme até a camada córnea, alterando a arquitetura e
provocando ulceração; de outro, infiltram-se na derme. Tais células, que apresentam grande variação de forma e volume,
podem ser epiteloides ou fusiformes. As células epiteloides predominam nos tipos pagetoide e nodular, enquanto o melanoma
do lentigo maligno é constituído principalmente por células fusiformes.
A profundidade da invasão tem valor prognóstico. São considerados os seguintes níveis (níveis de Clark), aos quais
correspondem índices de sobrevida de cinco anos: nível I, com células tumorais limitadas à epiderme e sobrevida em 100%
dos casos; nível II, com invasão da derme papilar e sobrevida em 72 a 92% dos casos; nível III, com invasão até os vasos
subpapilares e sobrevida em 46 a 65%; nível IV, com invasão da derme reticular e sobrevida em 31 a 54% dos pacientes;
nível V, com invasão da hipoderme e sobrevida em 12 a 48%. Breslow avaliou os melanomas por sua espessura, concluindo
que tumores com menos de 0,76 mm não dão metástases, o que é frequente em lesões com mais de 1,5 mm; no intervalo entre
os dois, o comportamento é imprevisível. A espessura tumoral medida pelo índice de Breslow representa o mais importante
marcador isolado de prognóstico.
Ulceração aumenta o risco de metástases. Infiltração linfocítica tumoral representa importante marcador prognóstico,
tendendo a ser evidente em lesões superficiais e ausente nas invasivas. Áreas de regressão incluem ausência ou redução do
número de melanócitos malignos, apoptose e infiltrado de mononucleares. Tardiamente, melanófagos, cicatrização horizontal,
ilhotas de células tumorais e telangiectasia indicam pior prognóstico, em especial em lesões superficiais.
Número de mitoses e quantidade de pigmento melânico têm comportamento variável. Índice mitótico elevado associa-se
a pior prognóstico. Melanina é sempre demonstrada, inclusive nos melanomas ditos amelanóticos, mediante reação argêntica
ou para DOPA.
Invasão linfática correlaciona-se com risco de metástases. Biópsia de linfonodo sentinela tem grande importância na
avaliação prognóstica. Metástases linfonodais, mesmo que microscópicas, indicam pior prognóstico. Infiltração peri e
intraneural é mais frequente na variante desmoplásica, aumentando o risco de recorrência. Aumento da angiogênese
correlaciona-se com a espessura tumoral, ulceração, recidiva e morte associada ao tumor.
Lesão-satélite microscópica é definida, em cortes da região mais espessa do tumor, pela existência de nódulo separado e
distinto da lesão principal, medindo pelo menos 0,05 mm. Lesão-satélite é mais comum em tumores mais espessos e associa-
se a risco aumentado de recorrência local, metástases em linfonodos regionais e redução da sobrevida.
Tumores secundários
Neoplasias de outros órgãos podem alcançar a pele por continuidade ou pelas vias linfáticas ou hematogênica; metástases
cutâneas, no entanto, são raras. Na maioria das vezes, derivam de carcinoma mamário. Em outros casos, o tumor primário é da
própria pele (carcinoma espinocelular, melanoma, linfoma ou sarcoma). Em alguns linfomas e no sarcoma de Kaposi, é difícil
decidir se se trata de metástases ou se são devidos à origem multicêntrica desses tumores. Em ordem de frequência, também
dão metástases cutâneas carcinomas do estômago, útero, pulmões, intestino grosso, rins, pâncreas, tireoide e próstata.
Cistos
Os cistos epidérmicos, triquilemal e dermoide formam tumorações subcutâneas arredondadas, de alguns milímetros a 5,0
cm. O cisto epidérmico (95% dos cistos cutâneos), mais co-mum no couro cabeludo, pode ser congênito ou secundário a
traumatismo ou inflamação. A parede é formada por epiderme e contém lâminas de ceratina (Figura 32.63 A). O cisto
triquilemal (sebáceo) é anomalia embrionária ou se forma por oclusão do óstio folicular. A parede do cisto consiste em
células epiteliais desprovidas de espinhos e que não se ceratinizam; na periferia, observa-se arranjo em paliçada (Figura
32.63 B). Cistos epidérmico e triquilemal podem calcificar-se. O cisto dermoide é malformação embrionária comum na
região frontal, na área periorbitária ou na linha mediana. A parede do cisto consiste em epiderme com anexos em estado
rudimentar. O conteúdo compõe-se de ceratina, sebo, pelos e, raramente, cartilagem e osso.
Figura 32.63 Cistos. A. Cisto epidérmico, apresentando parede revestida por epitélio escamoso contendo lâminas de ceratina.
B. Cisto triquilemal (sebáceo), mostrando revestimento com ceratinização abrupta e células periféricas em paliçada.
Dermatoses parasitárias
Os parasitos que acometem a pele provêm dos reinos vegetal e animal. Há portanto, dermatoses fitoparasitárias
(micoses) e zooparasitárias. Parasitismo pode manifestar-se por diversas alterações: de ordem traumática (túneis de ácaros na
escabiose), química (secreção de insetos), inflamatória (parasitos na derme; p. ex., micoses profundas) ou infecciosa
(propagação de infecções por picadas de parasitos; p. ex., tifo exantemático). Em outros casos, a ação do parasito torna-se
visível apenas em forma de discromia, tratando-se mais propriamente de saprofitismo cutâneo (p. ex., pitiríase versicolor e
eritrasma).
Micoses superficiais
Os fungos causadores de micoses superficiais (dermatofitoses, dermatomicoses e tinhas) são conhecidos como
dermatófitos e pertencem aos gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Os fungos do gênero Trichophyton
afetam pelos, pele e unhas; os do Microsporum, pelos e pele; os do Epidermophyton, pele e unhas. Várias espécies de fungos
podem ser responsáveis pelo mesmo tipo de manifestação clínica. Os dermatófitos podem também ser responsáveis por
disseminação intradérmica. Quase sempre, a identificação do fungo é mais eficaz por meio de cultura do que pela
histopatologia. Os fungos utilizam a ceratina como fonte de nutrição, além de a usarem para se protegerem da resposta sérica
do hospedeiro. Penetração do fungo na ceratina é facilitada por ação de ceratinases. Outros fatores de virulência incluem
elastases e outras proteinases. Trichophyton rubrum produz substâncias que suprimem ou diminuem a resposta imunitária do
hospedeiro.
Conforme a localização, as tinhas podem ser: (1) tinha do couro cabeludo: manifesta-se por placas circulares alopécicas
e descamativas, comuns em crianças e que, às vezes, tornam-se inflamadas e supuradas. Uma forma especial, favo ou tinha
favosa, causada pelo Trichophyton shönleinii, caracteriza-se por escamas espessas e amareladas, perifoliculares e
crateriformes, e por alopecia cicatricial definitiva. O favo pode acometer também a pele glabra; (2) tinha da barba, que causa
lesões eritematoescamosas e foliculite; (3) tinha do corpo, caracterizada por lesões eritematosas, anulares ou circinadas, com
microvesículas e descamação nas bordas; (4) tinha crural consiste em placas eritematoescamosas bem delimitadas, nas
regiões inguinocrurale perineal; (5) tinha dos pés e das mãos, que consiste em lesões eritematoescamosas e vesiculares ou
simplesmente descamativas nas regiões palmares e nos espaços interdigitais (pé de atleta ou frieira); (6) tinha das unhas
(onicomicose), em que estas se tornam sem brilho, quebradiças e espessadas, e as dobras periungueais contêm material
córneo, amarelado.
A pitiríase (tinha) versicolor predomina em áreas seborreicas e é facilitada por pele oleosa, excesso de esteroides,
hiperidrose, imunossupressão (AIDS), diabetes melito, gravidez e uso de anticoncepcionais. As lesões consistem em áreas de
descoloração pardacenta ou esbranquiçada cobertas de fina descamação furfurácea, geralmente no tronco e no pescoço. O
exame direto das escamas revela grupos numerosos de esporos arredondados, de paredes espessas e filamentos micelianos
septados e curtos, retos ou curvos.
Dermatofítide (tricofítide, microsporide, epidermofítide) constitui reação cutânea de hipersensibilidade a produtos de
dermatófitos. Caracteriza-se por erupção vesicular ou eritematovesiculosa e, raramente, eczematosa, geralmente nas mãos e
nos pés. Nas lesões não se encontra o fungo; teste intradérmico é positivo para tricofitina. Tratamento da dermatofitose leva ao
desaparecimento da lesão reacional.
Bactérias do gênero Corynebacterium causam dermatoses relativamente comuns. A tricomicose axilar, causada pelo
Corynebacterium tenuis, manifesta-se por concreções amarelas (flava, a mais comum), vermelhas ou pretas em torno da
bainha do pelo. O eritrasma, causado pelo Corynebacterium minutissimum, caracteriza-se por placas vermelho-pardacentas
discretamente descamativas nas axilas e nas regiões inguinocrurais.
O quadro histológico das micoses superficiais é de dermatite aguda, subaguda ou crônica, raramente encontrando-se
esporos ou hifas. Devido ao alto conteúdo de polissacarídeos, os fungos são bem visualizados pelo PAS, que os cora em
vermelho-intenso. Entretanto, com exceção da pitiríase versicolor e do favo, nos quais aparecem na camada córnea, os fungos
são dificilmente encontrados em cortes histológicos. Há, geralmente, paraceratose e espongiose, com ou sem formação de
vesículas intraepidérmicas. Os capilares da derme papilar são dilatados e envolvidos por discreto infiltrado de
mononucleares.
Micoses profundas
Em algumas, as lesões tegumentares são constantes e predominam no quadro sintomatológico (p. ex., esporotricose e
micetoma podal), enquanto em outras as manifestações cutâneas são raras, tendo maior importância o acometimento interno (p.
ex., histoplasmose e criptococose).
Monilíase
Causada pela Candida albicans e, mais raramente, por outros fungos leveduriformes, afeta primariamente a pele e
mucosas e, ocasionalmente, órgãos internos. Na pele, localiza-se de preferência em regiões de dobras, onde se formam lesões
eritematoescamosas, com maceração (monilíase intertriginosa), ou em unhas e dobras periungueais (oníquia e paroníquia).
Placas esbranquiçadas, cremosas, com halo vermelho-vivo, podem formar-se nas comissuras labiais (queilite angular), na
mucosa bucal (sapinho), na língua (glossite) e na mucosa vaginal (vulvovaginite). Vulvovaginite ocorre principalmente
durante a gravidez ou como complicações de diabetes melito, uso de anticoncepcionais orais ou antibioticoterapia. Balanite
por Candida associa-se a infecções vaginais da parceira sexual.
Existem três formas clínicas: (1) mucocutânea crônica, associada a deficiência da imunidade mediada por células; (2)
mucocutânea aguda, devido a causas locais (calor e sudação) ou gerais (antibióticos e corticosteroides); (3) generalizada
(sistêmica) aguda, em indivíduos com depressão imunitária (linfomas, AIDS ou tratamento com imunossupressores). Nesta
forma, pode haver comprometimento de vários órgãos. O quadro histológico é de dermatite subaguda ou crônica, inespecífica,
às vezes com micélios e grupos de esporos, alguns dos quais gemulantes. A epiderme é hiperceratótica e acantótica.
C. albicans pode ser isolada da pele, das fezes e do escarro de indivíduos aparentemente normais. Diabetes, gravidez,
obesidade, hiperidrose e alcoolismo são fatores predisponentes à infecção. Uso de antibióticos parece contribuir para
aumentar a incidência de monilíase, possivelmente por destruição de bactérias produtoras de vitamina B.
Cromoblastomicose
A cromoblastomicose é a infecção causada por fungo preto (dermatiáceo) que se caracteriza pelo encontro, nos tecidos,
de corpos pigmentados intermediários entre levedura e hifas. A doença, que evolui lentamente por anos, é encontrada em zonas
rurais de quase todos os estados do Brasil, sendo mais comum em adultos masculinos (90%). O fungo é encontrado no solo,
em madeira e fragmentos de vegetais. Infecção cutânea ocorre primariamente após traumatismo. Caracteriza-se por lesões
nodulares, vegetantes e verrucosas (Figura 32.64 A), de preferência em regiões expostas, sobretudo pé e perna. É doença de
inoculação, limitando-se à pele e ao subcutâneo. Histologicamente, há hiperceratose e acantose pronunciadas e, às vezes,
hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Na derme, formam-se granulomas, encontrando-se o fungo nas células gigantes ou fora
delas (Figura 32.64 B); existem ainda microabscessos, vistos também na camada espinhosa. Os fungos (corpos escleróticos)
são redondos ou poliédricos, pigmentados, de parede espessa e com 5 a 12 µm de diâmetro, às vezes com septação.
Feoifomicose
Trata-se de doença causada por um grupo heterogêneo de fungos pigmentados (dermatiáceos) que, nos tecidos, mostram-
se como levedura-símiles ou hifa-símiles. As lesões são causadas por grande número de microrganismos, todos pigmentados,
como levedura-símiles ou pseudo-hifas e hifas pequenas ou longas distorcidas em proporção variável. Feoifomicose pode ser
superficial, cutânea, córnea, subcutânea ou sistêmica disseminada. A piedra preta, causada pela Piedraia hortae, é exemplo
de feoifomicose superficial. A feoifomicose subcutânea é causada principalmente por Exophiala jeanselmei. As lesões
cutâneas podem ser máculas, pápulas, placas, nódulos, cistos, lesões verrucosas e, por vezes, úlceras (Figura 32.65 A).
Os fungos são patógenos altamente oportunistas presentes no solo, na vegetação e em material orgânico em
decomposição. A infecção resulta de implantação traumática do fungo E. jeanselmei, que se apresenta como hifas septadas,
edemaciadas, amarelo-castanhas, que podem ser ou não ramificadas. Formas leveduriforme-símiles podem ser vistas e, às
vezes, em cadeia. As lesões são geralmente do tipo abscesso. O agente é encontrado no centro do material necrótico e fica
circundado por infiltrado de células epiteloides, células gigantes e neutrófilos (Figura 32.65 B e C). Fragmentos de madeira
muitas vezes estão presentes.
Figura 32.64 Cromoblastomicose. A. Lesão verrucosa no membro superior. B. Fungos (corpos escleróticos) em granulomas
com microabscesso. No detalhe, fungos no interior de célula gigante, com septação característica.
Maduromicose
Maduromicose ou micetoma é afecção crônica da pele, do subcutâneo e de ossos contíguos. Localiza-se em geral no pé e,
às vezes, em outras partes dos membros ou do tronco. A doença é mais comum em regiões tropicais.
A lesão caracteriza-se por tumoração e fístulas (Figura 32.66 A), de onde escoa pus espesso, contendo “grãos” formados
por colônias do agente e demonstrável por exame direto. A doença é causada por bactéria (actinomicetoma – Actinomyces,
Streptomyces, Nocardia) ou, raramente, por fungo (eumicetoma – 2% dos casos). Muitas espécies podem causar
maduromicose, sendo mais comuns no Brasil Monosporium apiospermum e fungos dos gêneros Petriellidium e Madurella.
As lesões causadas por fungos são menos inflamatórias e mais superficiais do que as bacterianas. A inoculação ocorre por
traumatismo mínimo; forma-se lesão que se inicia como pápula e depois aumenta de tamanho, tornando-se nódulo supurativo.
Figura 32.65 Feoifomicose. Cisto na porção superior de cicatriz cirúrgica (A). Lesão cística com intensa inflamação (B), no
meioda qual se encontram acúmulos de fungos pigmentados (dermatiáceos) hifa-símiles (C).
Figura 32.66 Maduromicose/eumicetoma. A. Tumoração e fístulas por onde escoa material purulento contendo grãos. B. Hifas
marrons e septadas.
Na derme e na hipoderme, formam-se abscessos contendo os “grãos”. Mais perifericamente, há uma zona granulomatosa
formada por linfócitos, plasmócitos, macrófagos e, ocasionalmente, gigantócitos. Em alguns casos, há hiperplasia fibrosa
acentuada. Os “grãos”, constituídos de esporos e filamentos micelianos espessos e septados, distintos dos grãos da
actinomicose, são mais bem demonstrados na coloração por Gram ou PAS. As eumicetomas mostram hifas marrons, septadas
(Figura 32.66 B), que se coram por PAS e por prata, sendo negativas com o Gram. Fenômeno de Splendore-Hoeppli pode
estar presente.
Actinomicose
A actinomicose caracteriza-se por áreas de enduração seguidas de abscessos profundos, que eventualmente se rompem e
formam fístulas. A lesão resulta de infecção endógena pelo Actinomyces israelii, que é comensal da boca humana e um
patógeno usual. Há as seguintes formas: (a) cervicofacial (Figura 32.67 A), resultante de infecção iniciada na cavidade oral
(amígdalas e dentes); (b) torácica, em que a lesão cutânea é geralmente secundária a infecção pulmonar; (c) abdominal,
consequente a acometimento intestinal, sobretudo do ceco e do apêndice; (d) dos membros, em geral de origem exógena,
geralmente do pé e assemelhando-se ao micetoma podal da maduromicose.
Figura 32.67 Actinomicose. A. Forma cervicofacial. B. Intenso infiltrado puru-lento formando trajeto em direção à superfície.
Embaixo, existe grão basofílico e homogêneo com filamentos radiados na periferia, destacado em C.
Histologicamente, encontram-se infiltrado inflamatório abundante, com grandes focos de supuração ou abscessos, e
trajetos sinuosos com pus e circundados por fibrose, contendo os “grãos” característicos do fungo (Figura 32.67 B e C). O
“grão” do Actinomyces, que mede até 100 µm, é basofílico e homogêneo no centro, enquanto a periferia contém filamentos
eosinofílicos com disposição radiada.
Nocardiose
Nocardia é encontrada no solo e em vegetais em decomposição. Existem três espécies patogênicas: Nocardia asteroides
(EUA), Nocardia brasiliensis (América do Sul), Nocardia caviae (Sudeste Asiático). Humanos são raramente infectados. A
infecção ocorre por via inalatória ou inoculação direta em ferida (é doença respiratória, com ou sem disseminação, ou doença
cutânea primária). Ao acometer indivíduos imunossuprimidos, provoca lesões pulmonares e, por disseminação, pode envolver
a pele. Fatores predisponentes são corticoterapia, infecção pelo HIV e transplantes de órgãos. Envolvimento do sistema
nervoso central pode ser letal. Lesões cutâneas por N. brasiliensis ocorrem quase sempre após traumatismo, às vezes após
picada de insetos ou mordedura de gato. Há infecções relatadas após picada de insetos ou arranhadura de gato.
Na pele, as lesões incluem micetoma nos membros, padrão semelhante à esporotricose, nódulos superficiais, úlceras e
abscessos, com ou sem fístulas e pústulas (Figura 32.68 A). O microrganismo pode ser demonstrado histologicamente por ser
álcool-acidorresistente fraco, diferente do Actinomyces (Figura 32.68 B). Nas lesões em involução, há proliferação acentuada
de tecido fibroso.
Esporotricose
Causada pelo Sporothrix schenckii, afeta de preferência a pele, o subcutâneo e linfonodos. O fungo é introduzido na pele
através de escoriações (vegetais ou arranhadura por unha ou garra de animais), onde surge lesão ulcerada ou, raramente,
papilomatosa ou verrucosa. Em seguida, formam-se ao longo dos vasos linfáticos nódulos subcutâneos que gradualmente se
coliquam e ulceram (Figura 32.69 A). Lesões cutâneas genera-lizadas e lesões mucosas, viscerais e do sistema locomotor são
menos comuns.
O nódulo apresenta três regiões: central supurativo-necrótica, em que predominam neutrófilos; intermediária, com células
epiteloides e, às vezes, células gigantes; periférica, muito celular, com linfócitos, plasmócitos e fibroblastos. Em muitos casos,
há microabscessos ou infiltrado granulomatoso sem a disposição concêntrica descrita. Corpos asteroides podem ser vistos
(Figura 32.69 B). S. schenckii é fungo dimórfico raramente encontrado em cortes histológicos, mas é facilmente cultivado em
meios de rotina.
Lobomicose
Trata-se de doença rara confinada a áreas das Américas Central e do Sul, especialmente na bacia do Rio Amazonas,
causada pelo fungo Lacazia loboi. A doença limita-se à pele, é insidiosa e desenvolve-se após penetração cutânea do agente,
evoluindo por muitos anos. As lesões ocorrem em áreas expostas, como lóbulo da orelha, braços, tórax, pernas, nádegas e
pernas; têm aspecto queloideforme (blastomicose queloidiana), como nódulos, pápulas e verrucosidades (Figura 32.70 A).
Não há tendência à cura, sendo as lesões resistentes aos tratamentos disponíveis.
Figura 32.68 Nocardiose. A. Lesão do tipo micetoma no dorso da mão, com abscessos e úlceras. B. Grão pequeno no interior
de abscesso (coloração de Ziehl-Neelsen).
Figura 32.69 Esporotricose. A. Lesão com aspecto linfangítico. B. Hiperplasia epitelial e infiltrado inflamatório denso,
formando granulomas e abscessos, tendo no centro corpo asteroide (detalhe).
Histologicamente, a epiderme mostra-se atrófica e retificada; na derme, encontram-se vasos dilatados e neoformados,
fibrose e denso infiltrado de mononucleares, com numerosos plasmócitos e eosinófilos, células xantomizadas, células
epiteloides e grande número de células gigantes. Os fungos apresentam-se isolados (Figura 32.70 B), com gemulações, ou em
cadeias catenulares (Figura 32.70 C) de leveduras, de 3 a 9 elementos, com 9 a 10 µm de diâmetro, parede dupla espessa e
refringente na coloração por HE.
Figura 32.70 Lobomicose. A. Lesões queloideformes no lóbulo da orelha. (Cortesia do Prof. Arival de Brito.) B. Numerosos
fungos com parede refringente em HE. C. Imagem em cadeia catenular dos fungos na coloração por Grocott.
Criptococose
Criptococose ou torulose é infecção sistêmica subaguda ou crônica, sobretudo em adultos e quase sempre fatal, causada
pelo Cryptococcus neoformans, abundante no solo, frutas e excretas de pombos. Muitas vezes, é complicação em indivíduos
imunossuprimidos por corticoterapia, neoplasias malignas ou AIDS; criptococose é a micose letal mais frequente em pacientes
com AIDS. As lesões acometem principalmente o sistema nervoso central e os pulmões (porta de entrada). Lesões cutâneas
secundárias, presentes em 10% dos casos, manifestam-se como pápulas, nódulos e úlceras. Histologicamente, na pele aparece
infiltrado inflamatório de mononucleares, às vezes granulomatoso. O agente é facilmente identificável (colorações pelo PAS
ou mucicarmim) pelo grande halo claro (pseudocápsula) em torno das células fúngicas, que são ovais ou esféricas, de parede
espessa, às vezes em gemulação simples (Figura 32.71); pelo exame direto, em preparação corada pela tinta nanquim, o fundo
torna-se muito evidente.
Figura 32.71 Criptococose. Infiltrado inflamatório com grande número de estruturas fúngicas com halo claro (pseudocápsula),
evidenciadas por PAS como células ovais ou esféricas de parede espessa.
Histoplasmose
Trata-se de afecção subaguda ou crônica causada pelo Histoplasma capsulatum. Rara no Brasil, tem alta mortalidade. A
lesão inicial é quase sempre pulmonar. Lesões ulceradas nas mucosas nasofaríngea, genital, gastrointestinal e na pele ocorrem
geralmente em consequência de disseminação hematogênica do microrganismo, que prefere o sistema fagocitário, atingindo
com frequência linfonodos, baço, fígado e medula óssea. Histologicamente, há infiltrado inflamatório granulomatoso. O agente
aparece em macrófagos como corpúsculos arredondados ou ovais, basófilos e encapsulados, medindo 2 a 4 µm (Figura
32.72).
Rinosporidiose
É doença crônica causada pelo Microcystis aeruginosa, um protista ou cianobactéria encontrado na água (causa infecção
principalmente na nasofaringe)ou em poeiras (infecções na conjuntiva e na nasofaringe). As lesões, de preferência em mu-
cosas, são papilomatosas, vegetantes ou polipoides. A sede mais comum é a cavidade nasal, mas têm sido observadas lesões
na nasofaringe, na laringe, no palato, nos lábios, na conjuntiva ocular, saco lacrimal, uretra, vagina, pênis e, ocasionalmente,
pele. Histologicamente, encontram-se infiltrado de mono e polimorfonucleares e, às vezes, granulomatoso, no meio do qual se
destacam grandes esporângios de parede espessa e birrefringente, medindo 10 a 200 µm de diâmetro e contendo numerosos
endósporos; estes são encontrados inicialmente na periferia dos esporângios, mas gradualmente preenchem todo o espaço
cístico antes de se romperem (Figura 32.73). O fungo é encontrado facilmente ao exame microscópico direto, em preparações
frescas ou em HE. No Brasil, foram descritos poucos casos.
Figura 32.72 Histoplasmose. Infiltrado inflamatório granulomatoso. O agente aparece como corpúsculos arredondados ou
ovais, basófilos e encapsulados, no interior de células gigantes (coloração pela prata metenamina).
Aspergilose
De distribuição universal, a aspergilose pode causar lesões cutâneas por inoculação direta ou por disseminação
hematogênica a partir de infecção primária nos pulmões. Na pele, a doença forma pápulas e máculas avermelhadas que se
tornam pustulizadas ou necróticas; podem surgir também lesões noduloulcerativas com escara central e bordas elevadas.
Lesão primária na pele ocorre após traumatismo local (injeções, queimaduras), formando área edematosa, espessada e
purpúrica. Em indivíduos imunocomprometidos, a lesão pode ulcerar e formar crosta negra. Quando há envolvimento visceral,
a doença pode ser fatal. A aspergilose é mais comum em indivíduos imunocomprometidos, sobretudo neutropênicos.
O Aspergillus é encontrado no solo e em restos orgânicos, como excretas de pássaros. Resposta imunitária deficiente e
produção de toxinas fúngicas são responsáveis pela infecção e pelas lesões. Na pele, encontram-se abscessos na derme, com
necrose central e pus, circundados por granulomas, com numerosos eosinófilos; a epiderme pode apresentar hiperplasia
pseudoepiteliomatosa. O fungo, especialmente o Aspergillus fumigatus, é encontrado no centro da necrose. Nos casos de
disseminação hematogênica, as hifas podem ser identificadas na luz de vasos dérmicos trombosados (Figura 32.74). As hifas,
radiadas e ramificadas, apresentam septação uniforme, com pa-drão arborescente e ramificações de espessura regular e a 45º.
Dermatoses zooparasitárias
Elefantíase filariana
A doença manifesta-se por linfedema consequente a linfangite e obstrução da circulação linfática causadas por
microfilárias (Wuchereria bancrofti e Wuchereria malaya) alojadas nos vasos linfáticos. As partes afetadas (membros
inferiores, órgãos genitais, membros superiores e, menos frequentemente, mamas e face) sofrem surtos recidivantes de
inflamação erisipeloide que determinam aumento progressivo e exagerado de volume da parte atingida. A pele é espessa,
áspera, escamosa, verrucosa ou papilomatosa e hiperpigmentada; há acentuação das dobras e sulcos. Nas regiões afetadas,
podem formar-se eczema, impetigo ou ulceração. As lesões consistem em linfangite e fibrose subsequente. Em torno de vasos
linfáticos, há reação inflamatória, com predominância de plasmócitos e eosinófilos (Figura 32.75). Fragmentos de vermes
mortos podem induzir reação epitelioide e gigantocitária. Elefantíase é encontrada em alguns estados do Norte, Leste e
Nordeste do Brasil.
Figura 32.73 Rinosporidiose. Esporângios contendo numerosos endosporos.
Figura 32.74 Aspergilose. Disseminação hematogênica em paciente com leucemia, formando trombo que obstrui a luz de vaso
dérmico.
Figura 32.75 Filariose. Larvas em meio a material fibrinoide circundado por intenso infiltrado inflamatório.
Larva migrante cutânea
É dermatite que resulta da penetração e migração através da pele de larva de nematódeos, geralmente de origem animal.
A infecção é prevalente em clima tropical, regiões costeiras úmidas e quentes. O agente mais frequente é Ancylostoma
braziliensis (cachorro e gatos) e A. caninum. A larva parece penetrar na pele (via óstio folicular ou glândulas sudoríparas),
nos pés, nas nádegas ou no abdome. No local de penetração, surge prurido intenso, com pápula ou vesícula. A migração da
larva inicia-se dois a quatro dias após e associa-se à formação de trato serpiginoso e eritematoso característico (bicho
geográfico). Biópsia no trato avançado confirma a presença de túnel junto à junção dermoepidérmica. A larva pode ser
encontrada mais superficialmente na epiderme, que mostra espongiose discreta ou acentuada, com vesiculação e exocitose de
neutrófilos e eosinófilos. Na derme subjacente, há telangiectasia e discreto infiltrado misto.
Pediculose
A pediculose é infecção cutânea causada por piolhos. A infecção causa prurido, escoriações por coçadura e lesões
secundárias de impetiginização, foliculite e eczematização. Na pediculose do corpo, tais complicações são frequentes e
associam-se a hiperpigmentação, constituindo a chamada moléstia dos vagabundos. Na pediculose do púbis, aparecem
pequenas manchas vermelho-azuladas, ovais ou elípticas, com pápula puntiforme central devida à picada do parasito. O
diagnóstico é feito pelo encontro de ovos (lêndeas) ou do parasito adulto.
Tungíase
A tungíase é a manifestação causada por uma pulga, Tunga (Sarcopsylla) penetrans, que se aloja de preferência nos pés,
particularmente nas regiões periungueais (bicho-de-pé), menos frequentemente em outras áreas dos membros inferiores, nas
regiões anal e escrotal e na face. Caracteriza-se por pontos esbranquiçados de 1 a 2 mm de diâmetro, pruriginosos, às vezes
com edema e supuração, raramente abscessos, ulceração e linfangite. Tétano e gangrena gasosa são complicações. O agente é
encontrado em túneis na epiderme (Figura 32.76).
Miíase
Miíase é a infestação da pele e de orifícios naturais por larvas de moscas. Há duas formas: (a) furunculoide (vulgarmente
conhecida como “berne”), em que a larva, encistada na pele, elimina-se espontaneamente após completar sua evolução; (b)
cavitária, em que as larvas penetram em ulcerações ou em membranas mucosas de orifícios naturais (nariz, ouvido), podendo
perfurar as cartilagens e os ossos, provocando lesões destrutivas graves quando atingem regiões nobres, como as cavidades
orbitária e craniana.
Picada de insetos
Picada de insetos, como mosquitos, carrapatos, “barbeiros” (triatomídeos) e pulgas, produz lesões cutâneas variadas
conforme a sensibilidade do indivíduo. Mais frequentemente, surgem lesões eritematosas, pontos hemorrágicos ou pápulas,
que regridem em alguns dias. Em indivíduos hipersensíveis, as lesões são maiores, às vezes nodulares e ulceradas, e
persistem durante meses ou anos. Clínica e histologicamente, muitas vezes essas lesões apresentam dificuldade diagnóstica.
Com frequência, a epiderme é hiperacantótica e pode apresentar hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Na derme há infiltrado de
eosinófilos, plasmócitos, linfócitos e macrófagos. Alguns ma-crófagos podem ter núcleo grande, hipercromático, em mitose,
ou ser binucleados, simulando micose fungoide ou linfoma de Hodgkin. O infiltrado pode configurar grandes folículos
linfoides nas partes média e inferior da derme, lembrando linfocitoma cutâneo. O diagnóstico é facilitado pelo achado de
partes do inseto, livres na derme ou cercadas por reação do tipo corpo estranho.
Figura 32.76 Tungíase. Tunga no interior de túnel intraepidérmico.
Escabiose (sarna humana)
Escabiose ou sarna humana é a infecção da pele pelo Sarcoptes scabiei. Manifesta-se por erupção com pequenas lesões
lineares características, com 2 a 3 mm, chamadas galerias ou túneis (Figura 32.77), que apresentam na parte terminal cega uma
vesícula puntiforme. As lesões localizam-se de preferência nas aréolas mamárias, na parte inferior dos côncavos axilares, no
abdome, nas nádegas, nos punhos e no pênis. Além dessas lesões patognomônicas, há minúsculas pápulasróseas e escoriações
resultantes da coçadura.
Figura 32.77 Escabiose. Hiperceratose, hiperplasia da epiderme e túnel com os ácaros.
Sarna norueguesa
As lesões caracterizam-se por escamas e crostas espessas, estratificadas e aderentes, amareladas, disseminadas por todo
o tegumento, inclusive na face e no couro cabeludo (Figura 32.78 A). O túnel ou galeria é escavado na camada córnea, e a
extremidade cega alcança a camada espinhosa. No túnel, são encontrados a fêmea do ácaro, larvas e ovos, às vezes
fragmentados (Figura 32.78 B e C). Na camada espinhosa, observam-se edema intracelular, espongiose e vesiculação. A
derme mostra infiltrado de mononucleares, predominantemente de linfócitos. Nos últimos anos, houve recrudescência da
escabiose.
Figura 32.78 A. Sarna crostosa. Lesões ceratóticas nas regiões interdigitais. B. Aspecto histológico com os túneis habitados.
C. Sarcoptes scabiei em pesquisa direta da lesão.
▶ Leitura complementar
ACKERMAN, AB. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. 2. ed. Williams & Wilkins, 1997.
ALLEN, AC. Juvenile melanomas of children and adults melanocarcinomas of children. AMA Arc. Dermat., 82:325, 1960.
BARRIÈRRE, H. Anticorps circulants et evolutivité du pemphigus. Ann. Dermato. Venerol., 107:849, 1980.
BART, RS et al. Techniques of biopsy of cutaneous neoplasms. J. Dermatol. Surg. Oncol., 5:979, 1979.
BEHRENS, TW, GRAHAM, RR, KYOGOLU, C et al. Progress toward understanding the genetic pathogenesis of systemic
lupus erythematosus. Novartis Found Symposium, 267:145-60, 2005.
BOLOGNIA, J, JORIZZO, JL, RAPIN, RP. Dermatology. 2. ed. London, Mosby (Elsevier Ltd.), 2011.
BRESLOW, A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann. Surg.,
172:902, 1970.
BURNS, DA et al. Rook’s Textbook of Dermatology. 8. ed. Boston, Blackwell Science, 2013.