Tipos de choque

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Simone Pereira Machado
CHOQUE
 A hipoperfusão tecidual pode estar presente na ausência de 
hipotensão. 
 Choque seria a associação de hipotensão com 
anormalidades relacionadas a hipoperfusão tecidual.
 É um sintoma e sua causa base deve ser identificada e 
tratada
FISIOPATOLOGIA 
DO CHOQUE
A ABORDAGEM DO ENFERMEIRO NOS 
ESTADOS DE CHOQUE INCLUI PELO MENOS 
SETE PROCEDIMENTOS:
 Controlar a glicemia capilar
 Verificar o monitor multiparamêtrico
 Coletar exames laboratoriais
 Realizar oxigenoterapia
 Verificar a dor e realizar o controle
 Determinar o decúbito, sempre de acordo com o tipo de choque 
(hipovolêmico, cardiogênico e circulatório)
 Realizar acesso venoso calibroso
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO - DEFINIÇÃO
Ocorre quando o volume intravascular é depletado em razão de hemorragia, 
vômitos, diarréia, desidratação e perdas para o terceiro espaço.
 A principal causa é a hemorragia por trauma – as manifestações clínicas 
decorrem da perda > a 40% do volume plasmático.
 Todo doente vítima de trauma e hipotenso até prova contrária está 
hipovolêmico.
 O tratamento da causa base é primordial e muitas vezes com intervenção 
cirúrgica de urgência.
 O objetivo terapêutico é a restauração do volume intravascular e da 
perfusão/oxigenação tecidual.
TRAUMA
T
R
A
U
M
A
TRAUMA
ACIDENTES TRAUMÁTICOS
PERDA DE SANGUE MAIOR 40%
↓ PRÉ CARGA
REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO
TAQUICARDIA
↓ PERFUSÃO 
CORAÇÃO
E CÉREBRO
Hipotensão e queda do DC
ADRENALINA e CORTISOL
PELE FRIA E PEGAJOSAPALIDEZ CUTANEO-MUCOSA
OLIGÚRIA
CONFUSÃO MENTAL
QUADRO CLÍNICO E HEMODINÂMICO
PAS < 90 mmHg/ PAM > 65 mmHg PVC baixa
PCP baixa RVS elevada
Índice cardíaco baixo
História de vômito, diarréia ou trauma
Hipotensão
Taquicardia
Palidez cutânea,enchimento capilar lento e pulsos finos
Sudorese fria
Taquipnéia → insuficiência respiratória
Oligúria/Anúria
Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, sonolência ou coma.
PERDA ESTIMADA DE VOLUME BASEADA NA CONDIÇÃO INICIAL 
DO DOENTE
classe I classe II classe III classe IV
PERDA SANGUE 
(ml)
ATÉ 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
PERDA SANGUE 
(%)
ATÉ 15% 15-30% 30-40% >40%
PULSO <100 >100 >120 >140
P.A. normal Normal ou pouco ↓ <80 mmHg < 70mmHg
PRESSÃO DE 
PULSO
Normal ou 
aumentada
diminuida diminuida diminuida
F.R. 14-20 20-30 30-40 >40
DIURESE >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h despresível
ESTADO MENTAL Normal ou 
ansioso
ansioso confuso letárgico
REPOSIÇÃO 
VOLÊMICA
Cristalóide Cristalóide Cristalóide e 
sangue
Cristalóide e 
sangue
TRATAMENTO
 Visa a reposição volêmica o mais rápido possível.
 Atenção para idosos e cardiopatas.
 Empiricamente repõe-se 3 ml de solução eletrolítica para cada 1 ml de 
perda estimada.
 Ringer lactato é preferível, pois em casos de grandes volumes o SF 0,9% 
pode causar acidose hiperclorêmica . Está contra-indicado o uso de soluções 
glicosadas.
 A expansão com colóides (albumina e hidroxietilamido) mostrou-se tão 
benéfica quanto os cristalóides, porém de maior custo.
 Sempre que possível deve-se usar sangue tipo específico, caso contrário 
usa-se tipo “O” negativo.
 Inicialmente estão contra-indicadas drogas vasoativas ficando reservada 
para os casos sem resposta a reposição de volume.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE CARDIOGÊNICO - DEFINIÇÃO
Falência do coração como bomba devido disfunção do músculo cardíaco
 A principal causa é o infarto do miocárdio – estima-se que seja 
necessário a perda de 40% da massa ventricular para a instalação do 
choque.
 A mortalidade gira em torno de 70-80%.
 Outras causas são miocardites, cardiomiopatias, doença de Chagas, 
doenças valvares, arritmias, etc.
 O tratamento da causa base é primordial e a correção do distúrbio deve 
ser feita tão logo haja condições clínicas.
 A angioplastia é o melhor tratamento para o IAM.
QUADRO CLÍNICO E HEMODINÂMICO
PAS < 90 mmHg PCP > 18 mmHg
Índice cardíaco baixo < 2,2 l/min/m² RVS elevada
Acentuada redução da fração de ejeção do VE
Hipotensão
Taquicardia
Palidez cutânea, enchimento capilar lento e pulsos finos
Sudorese fria
Taquipnéia e insuficiência respiratória
Sinais de Congestão Pulmonar – estertores pulmonares
Turgência jugular
Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, sonolência ou coma.
TRATAMENTO
Suporte circulatório mecânico com balão intra-aórtico
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE OBSTRUTIVO - DEFINIÇÃO
OCORRE EM SITUAÇÕES EM QUE EXISTE OBSTRUÇÃO MECÂNICA AO 
ENCHIMENTO OU ESVAZIAMENTO DO CORAÇÃO.
Tamponamento pericárdico/cardíaco
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
O alívio da obstrução é o único tratamento possível.
A manutenção do volume intravascular é fundamental para o tratamento, 
podendo temporariamente melhorar o débito cardíaco e a hipotensão.
As drogas inotrópicas e vasopressoras tem pouca importância no tratamento 
final.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Presença de ar sob pressão na cavidade pleural que leva ao colapso 
pulmonar e de estruturas vizinhas.
Ocorre devido a lesão de vias aéreas de maior calibre e lacerações do 
parênquima pulmonar.
Forma-se um mecanismo valvular onde o ar entra na cavidade pleural na 
inspiração e não sai na expiração devido à elasticidade da parede da lesão.
O ar se acumula e a hipertensão pleural desvia e comprime o mediastino, 
o coração,o pulmão contralateral e os vasos sanguíneos.
Evolução rápida para insuficiência respiratória e choque.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O quadro é de instalação rápida e de extrema gravidade, cujas medidas 
devem ser tomadas de imediato, sem exames complementares.
Dor torácica
Dispnéia intensa e cianose
Desvio da traquéia a nível cervical
Desvio do ictus cardíaco
Murmúrio vesicular abolido
Hipertimpanismo à percussão
Turgência jugular
Hipotensão arterial e taquicardia
Ocasionalmente enfisema sub-cutâneo
TAMPONAMENTO PERICÁRDICO/CARDÍACO
Acúmulo de líquido ou sangue no saco pericárdico de forma rápida com 
elevação da pressão que promove compressão das câmaras cardíacas e 
restrição diastólica.
Ocorre devido a:
Trauma torácico aberto ou fechado
Infiltração neoplásica
Pós cirurgia cardíaca
Doenças auto-imunes
Hipotireoidismo
Insuficiência renal com uremia
Processos infecciosos agudos
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A instalação do quadro varia de acordo com a etiologia. 
O diagnóstico diferencial é feito com pneumotórax hipertensivo
Na maioria dos casos também não há tempo para exames complementares.
Tríade de Beck – choque, turgência jugular e hipofonese de bulhas.
Dispnéia intensa e palidez cutânea
Acentuação do pulso paradoxal (> 15 mmHg)
Elevação da pressão venosa na inspiração (sinal de Kussmaul)
ECG mostra complexos QRS de baixa voltagem
Rx Tx mostra ↑da área cardíaca em forma de “moringa”
Ecocardiograma mostra líquido no pericárdio e sinais de restrição diastólica
ECOCARDIOGRAMA
DERRAME PERICÁRDICO
TRATAMENTO
EMBOLIA PULMONAR
É a impactação de material dentro dos ramos do leito arterial pulmonar e que 
na maioria das vezes são coágulos sanguineos provenientes dos MMII e pelve, 
podendo ser também em decorrência de céls neoplásicas, gotículas de 
gordura, líquido amniótico e bolhas de ar.
Fatores de maior risco são: 
Idade avançada
Cirurgia ortopédica de bacia, quadril e MMII
Politraumatismo
Grande queimado
História prévia de TVP/TEP
Internações prolongadas
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Obstrução aguda do leito vascular pulmonar com sobrecarga e falência do VD.
Quadro de início súbito
Dor torácica, dispnéia e hemoptise.
Tosse seca e sudorese fria.
Taquicardia e hiperfonese de B2
Arritmia supraventricular e ventricular
Síncope e morte súbita.
Redução do MV na área afetada
Estertores pulmonares
Menos frequentemente o atrito pleuralCINTILOGRAFIA PULMONAR
RAIO X TÓRAX
TRATAMENTO
A terapêutica específica visa desobstruir o leito pulmonar, seja por 
medicação ou cirúrgicamente.
Dobutamina reduz a pressão capilar pulmonar devido vasodilatação.
Para a dissolução do trombo podemos dispor rt-PA em 2 horas 
(Alteplase,Actilyse).
Heparinização plena deve ser mantida após terapia fibrinolítica por no 
mínimo 5 dias.
Anticoagulação oral com warfarin.
Embolectomia a céu aberto ou por cateter.
CHOQUE DISTRIBUTIVO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
DEFINIÇÃO
Os quadros distributivos são aqueles em que existe uma inadequação entre 
demanda tecidual e oferta local de oxigênio devido a alterações do tônus e/ou da 
permeabilidade vascular. Tem como seu exemplo clássico o choque séptico.
 Infecção – invasão tecidual por microorganismo que determina lesão local por 
ação direta e sistêmica (endotoxinas).
 Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) – sinais de uma resposta 
inflamatória generalizada caracterizada por taquipnéia, taquicardia e alteração 
da temperatura.
 Sepse – foco infeccioso + SIRS
 Choque séptico – hipotensão arterial severa não responsiva a 
volume, necessitando uso de vasopressores podendo levar 
a SDMO 
QUADRO CLÍNICO E HEMODINÂMICO NA SEPSE
PAS < 90 mmHg PVC normal ou baixa
PCP baixa ou normal RVS baixa
Índice cardíaco ↑, normal ou ↓
FASE INICIAL OU HIPERDINÂMICA (CHOQUE QUENTE)
Extremidades quentes e ruborecidas
PA normal ou discretamente reduzida
Taquicardia e pulsos amplos
Febre e sintomas constitucionais gerais
Taquipnéia e alcalose respiratória
Confusão mental
Débito urinário normal
QUADRO CLÍNICO E HEMODINÂMICO NA SEPSE
FASE AVANÇADA OU HIPODINÂMICA (CHOQUE FRIO)
Extremidades frias e vasoconstrição arterial
PA muito baixa
Taquicardia e pulsos filiformes
Insuficiência respiratória
Acidose metabólica
Obnubilação progressiva e coma
Débito urinário reduzido
TRATAMENTO NA SEPSE
Antibioticoterapia de amplo espectro
Identificação e tratamento específico do foco infeccioso, com intervenção 
cirúrgica precoce se necessário.
Reposição volêmica intensiva com cristalóides e colóides.
Hb e Ht normais para manter a oferta de O2.
Noradrenalina – droga de escolha para elevar PA e RVS.
Dobutamina – usada quando há sinais de comprometimento da função do 
VE.
Oxigenação adequada através de suporte ventilatório mecânico.
 Terapia dialítica se necessário
 Suporte nutricional adequado
QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO EM OUTRAS FORMAS
O choque neurogênico ocorre em decorrência de trauma raquimedular, anestesias 
peridurais ou raquidianas, lesões extensas do SNC e por drogas bloqueadoras 
autonômicas.
Hipotensão com bradicardia.
TRM - extremidades quentes acima da lesão e frias abaixo e diversas alterações 
sensitivo-motoras.
Responde a infusão rápida de cristalóides.
Menos frequentemente usa-se noradrenalina e atropina.
Pode ser necessário o uso de marcapasso cardíaco temporário se não houver 
resposta às drogas.
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE EM FUNÇÃO DOS PERFIS 
HEMODINÂMICOS
Tipos de Choque PCP DC RVS
Cardiogênico
Hipovolêmico
Distributivo
Obstrutivo
Tamponamento cardíaco
Embolia Pulmonar
↑
↓
↓ ou normal
↑
↓ ou normal
↓
↓
↓, normal, ↑
↓
↓
↑
↑
↓
↑
↑
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PARA 
PACIENTES EM ESTADO DE CHOQUE
 Perfusão tecidual ineficaz
 Alteração do débito cardíaco
 Deficiência do volume de líquidos e eletrólitos
 Padrão respiratório ineficaz
 Comprometimento da troca gasosa
 Comprometimento da ventilação espontânea
 Comprometimento da mobilidade física
 Nutrição desequilibrada: Menor que as necessidades corporais
 Dor aguda
 Medo e ansiedade