Aula ICC e DRA Captamed

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Cuidados Paliativos 
Doenças crônicas avançadas 
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) 
e 
Doença Renal Crônica (DRC)
Aline Fátima Alves Teixeira 
Médica Horizontal - Equipe de Cuidados Paliativos do Hospital da Baleia 
Médica Assistencial - Equipe de Cuidados Paliativos domiciliares da PBH
Objetivos da aula 
Compreender a abordagem de CP no contexto de falências orgânicas cardíacas e renais
Reconhecer pacientes que se beneficiam dessa modalidade de assistência , através de escalas diagnósticas e prognósticas
Identificar , avaliar, gerenciar e tratar os principais sintomas decorrentes da insuficiência cardíaca e doença renal crônica avançadas
QUEDA DA TAXA DE MORTALIDADE
QUEDA DA TAXA DE FECUNDIDADE
AUMENTO do envelhecimento e de doenças crônicas 
As últimas décadas do século XX foram marcadas por uma profunda transição demográfica e epidemiológica;
Maior morbidade e processo de morte lento e prolongado
As pessoas estão morrendo sozinhas, com sintomas físicos não controlados e com questões psicossociais e espirituais não resolvidas.
Assistência Paliativa 
Doenças crônicas mais comuns 
Segundo a OMS, 58 milhões de pessoas morrem/ano no mundo 
Trajetórias típicas de doenças para condições crônicas
É nesse contexto desafiador de envelhecimento populacional com aumento progressivo de doenças crônicas e subsequentes falências orgânicas que o CP se apresenta como modalidade imprescindível de assistência.
Quais falências orgânicas que abordaremos hoje? 
Insuficiência cardíaca crônica 
Insuficiência renal crônica
São doenças graves e ameaçadoras a vida 
Necessitam de abordagem paliativa desde o diagnostico 
A grande maioria desses pacientes, em fases avançadas de doença, falecem em modalidades de SAV recebendo cuidados desproporcionais as suas condições clínicas atuais e indesejados pelo paciente 
Insuficiência cardíaca e Doença renal crônica 
Declínio funcional e progressivo
Sintomas físicos e psicológicos 
associado
É preciso prever PRECOCEMENTE toda a evolução da doença e estimular paciente e familiares a construírem as Diretivas antecipadas de vontade para elaboração do plano de cuidados
Decisões técnicas são decisões médicas!
As DAV devem refletir os desejos do PACIENTE ....
Principio da autonomia 
Principio da não maleficiência 
Em outras palavras .... 
Fase de evolução da doença 
Chance de reversibilidade 
Prognóstico 
Funcionalidade e nutrição atual do paciente
Determinará 
Se há indicação de SAV ou não
Não podemos atribuir ao paciente ou familiar / representante legal o pesar e a responsabilidade dessa decisão
O que nos respalda?
DESDE 2006 O CFM RECONHECE QUE O FATO DE TERMOS UM RECURSO NÃO NOS OBRIGA A UTILIZA-LO E SUGERE QUE:
Artigo 1: É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
Artigo 2:  O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar.
Como identificar que o paciente encontra-se em terminalidade de doença?
Pergunta surpresa
Avaliação da funcionalidade 
Avaliação de Indicadores gerais e específicos de deterioração clínica 
Escala NECPAL 
Protocolo SPICT – Indicadores gerais 
Protocolo SPICT – Indicadores específicos 
Escala de PPS 
Identificação do paciente com necessidade de cuidados paliativos 
Identificação dos critérios de gravidade e ou terminalidade da doença 
Construção do plano de cuidados
Insuficiência cardíaca 
Falecem em 5 anos 
Doenças cardiovasculares 
Doenças do aparelho circulatório (principal causa de morte no mundo) 
Dos pacientes que necessitam de CP 38% possuem DCV
OMS – prevalência de 23 milhões de pessoas no mundo (IC) 
Quando encaminhados - 90% estão sintomáticos ou em estágio avançado
Brasil – 2 milhões de pessoas acometidas 
Portadores de Insuficiência cardíaca
Insuficiencia cardiaca	1st Qtr	2nd Qtr	80	20	
Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC)
Agressão miocárdica
Disfunção cardíaca
Leva a 
Queda do DC 
Aumento da resposta neuro-hormonal (SNS e SRAA)
Vasoconstrição, taquicardia , aumento da retenção de sódio e água
Crônica
Progressiva 
Curso variável em tempo e intensidade
Incurável 
**Hipotensão/Hipoperfusão sistêmica
Principal causa de internações hospitalares no mundo.
Apresenta altas taxas de morbimortalidade 
Impacto importante na qualidade de vida do paciente e familiares.
A cada agudização da doença o paciente perde funcionalidade significativamente!
Evolução natural da Insuficiência cardíaca 
Atraso no reconhecimento da necessidade de CP
Apesar no número crescente de cardiopatas ...
Manejo inadequado de sintomas
Classificação Insuficiência Cardíaca 
	Classificação de IC pela NYHA	
	I	Sem limitação para atividade física. Atividades físicas habituais não causam fadiga, palpitações ou dispnéia
	II	Leve limitação a atividade física. Confortável em repouso. Atividades físicas habituais causam fadiga , palpitações ou dispneia
	III	Limitação acentuada a atividade física. Confortável em repouso. Atividades menos intensas que as habituais causam fadiga, palpitações ou dispneia. 
	IV	Incapaz de realizar qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas de IC em repouso. Se qualquer atividade física é realizada, o desconforto aumenta. 
Classificação Insuficiência Cardíaca
	Classificação de IC pela AHA	
	A	Risco de desenvolver IC, mas ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis a IC
	B	Pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas sem sintomas atribuíveis a IC
	C	Pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de IC
	D	Pacientes com sintomas refratários ao tratamento convencional 
IC avançada ou IC terminal 
Evolução da doença e piora dos sintomas/ descompensações 
Má aderência ao tratamento 
Infecções 
Arritimias 
Evolução natural da doença 
Prognóstico 
Fase 1 
Fase 3 
Fase 2 
Estabilidade 
Hospitalizações mais frequentes com queda gradual da funcionalidade 
Deterioração clínica inexorável com período de semanas a dias de vida 
Principais fatores prognósticos 
PPS < 50 ou classe funcional NYHA III/IV
Disfunção orgânica associada (principalmente síndrome cardiorrenal)
Sintomas de difícil controle 
Caquexia cardíaca 
Hipoalbuminemia e/ou hiponatremia persistente 
BNP mantido alto 
Necessidade de suporte inotrópico 
Choques recorrentes de cardioversor-desfibrilador implantável 
Impossibilidade e/ou intolerância a medicamentos que modificam a doença 
Maior necessidade de uso de diurético ou seu uso parenteral 
Consideração sobre tx cardíaco ou dispositivo de assistência ventricular 
FE é marcador de gravidade (mas pacientes podem apresentar boa funcionalidade e longevidade com FE reduzida )
Principais sintomas associados a ICC e seu manejo 
DISPNÉIA 
DOR 
FADIGA 
DEPRESSÃO
Principais sintomas associados a ICC e seu manejo 
É fundamental a adequação terapêutica da IC para um bom controle dos sintomas, principalmente evitando-se a hipervolemia. 
Melhora do DC
Diminuição da atividade da Renina-Angiotensina
Diminuição da hipervolemia 
Controle de sintomas
Inotrópicos e dispositivos de assistência ventricular 
Diuréticos 
IECA e BRA 
Opióides e benzodiazepínicos 
Principais sintomas associados a ICC e seu manejo 
Dispnéia 
Mais prevalente 
(90% ICC avançada)
Congestão pulmonar 
Sarcopenia 
Comorbidades pulmonares 
Medo 
Ansiedade 
Pânico
Depressão
Sensação de morte 
Para instituir tratamento: 
Necessidade de identificação da causa 
Dispnéia 
Principal causa: Congestão pulmonar 
O que fazer? 
Reduzir causa principal de congestão 
Congestão pulmonar – Diurético de alça (principalmente) Furosemida
Congestão sistêmica – associação de diuréticos (atenção a viade administração – há redução de absorção intestinal)
Atenção a disfunção renal - compreensão da fase da doença, prognóstico , capacidade de reversão, expectativas e metas de cuidados 
**Ultrafiltração para controle de sintomas ? Avaliar valores, metas de cuidados e riscos do procedimento
Dispnéia 
Oxigenioterapia – Usado se hipoxemia documentada – no entanto estudos são controversos quanto ao benefício 
Morfina – Melhora a dispneia, capacidade e tolerância ao esforço. Não há consenso sobre a dose inicial padrão. Recomendado : 15 a 30 mg de morfina VO/dia
Dose de resgate : 1/6 da dose diária.
**Se piorar função renal – avaliar redução da dose
Se componente ansioso associado 
**VNI pode ser considerada – facilita troca gasosa, reduz esforço inspiratório e consumo energético – valores do paciente (avaliar)
Fadiga 
Principais sintomas associados a ICC e seu manejo 
Prevalencia de até 60% dos pacientes com ICC
Associada a pior qualidade de vida, prognóstico e mortalidade 
Abordagem deve ser multiprofissional (fisioterapia, psicoterapia)
Pode ser causada por redução do DC, sarcopenia, distúrbios do sono, depressão e/ou ansiedade 
Fases precoces: reabilitação física
Fase final de vida: poupança de energia 
Corticóides
Acetato de megestrol 
**Dobutamina 
**Digoxina 
Dor 
Principais sintomas associados a ICC e seu manejo 
Subdiagnosticada e subtratada 
Prevalência variável de 24 a 84% 
Natureza MULTIFATORIAL 
Pode ser proveniente de : angina refratária, congestão gastrointestinal , edema grave, imobilidade
Dor anginosa: Betabloqueadores, BCC
Dor não anginosa: Opióides/ evitar AINES (nefrotóxicos e retentores de agua e sódio)
NÃO ESQUECER DO COMPONENTE DE DOR TOTAL
Depressão
Ocorre em até 70% dos pacientes com IC avançada 
Associada a maior taxa de hospitalização , pior qualidade de vida e prognóstico
Quanto mais grave a depressão pior são os sintomas físicos 
Uso com segurança de IRRS
Tricíclicos podem causar hipotensão postural ,aumento de QT e propiciar arritimias
Principais sintomas associados a ICC e seu manejo 
Edema 
Atinge principalmente MMII
Com a evolução da doença progride para dorso, sacro e MMSS
Pode gerar complicações com lesões de pele , infecções 
Abordagem multiprofissional com cuidados com a pele exercícios, posicionamento de membros, métodos compressivos 
Tratamento: Restrição hidrossalina e uso de diuréticos 
Sintomas gastrointestinais
Principais sintomas associados a ICC e seu manejo 
O baixo DC associado a congestão hepática e de alças intestinais são responsáveis pela gênese desses sintomas 
Náusea 
Metoclopramida/ bromoprida e ondasetrona 
**Cuidados com Haloperidol – Aumento do intervalo QT e arritmias ventriculares 
Constipação 
Associar laxativo emoliente com irritativo 
Ascite 
Associada a disfunção ventricular direita 
**Considerar paracentese de alívio 
Insuficiência renal crônica 
A doença renal crônica consiste na perda PROGRESSIVA e IRREVERSÍVEL da função dos rins.
Doença renal Crônica 
Doença Renal Crônica 
SINTOMAS 
QUALIDADE DE VIDA 
Doença renal Crônica 
Doença renal Crônica 
Aumento do número de pacientes em diálise no mundo 
POPULAÇÃO EM DIÁLISE NOS EUA 
> 100.000 pacientes em diálise/ano  aumento de 10%/década
IDADE MÉDIA 64,5 ANOS
40% SÃO DIABÉTICOS
30% TEM IC OU DOENÇA CORONARIANA 
10 % TEM DOENÇA CEREBROVASCULAR 
9% NÃO APRESENTA COMORBIDADES 
MÚLTIPLAS COMORBIDADES 
PACIENTES EM DIÁLISE 
BAIXA EXPECTATIVA DE VIDA 
IDOSOS
SOMATÓRIO DE FALÊNCIAS ORGÂNICAS COM PERDA EXPRESSIVA DA FUNCIONALIDADE 
A diálise torna-se procedimento de difícil manejo 
POR ISSO...
Maior consciência sobre a gravidade das doenças e prognósticos, além dos riscos e malefícios associados a diálise nesse contexto
x
GARANTIR O ACESSO A CUIDADOS PALIATIVOS ADEQUADOS, POIS ESSES FAZEM PARTE INTEGRAL DA ASSISTÊNCIA CLÍNICA A PACIENTES COM DRC TERMINAL.
COMITÊ DE SUPORTE RENAL (2017)
MANEJO CONSERVADOR ABRANGENTE 
OTIMIZAR QUALIDADE DE VIDA 
TRATAR SINAIS E SINTOMAS DA DRC FINAL SEM DIÁLISE OU TRANSPLANTE
PRESERVAR A FRR PELO > TEMPO POSSÍVEL 
INDICAÇÕES DE MCA
Pergunta surpresa com resposta negativa
Queda de funcionalidade 
Admissões hospitalares repetidas no último ano 
Doença avançada, deterioração, piora dos sintomas
Multicomorbidades
Não indicação de SAV
Ausência ou falha do TMD
Perda ponderal > 10% /6 meses 
Desnutrição grave com albumina <2,5mg/dl
INDICADORES GERAIS 
Baixa tolerância ou aderência a diálise 
Pacientes que optam não iniciar TRS, são retirados da mesma ou escolhem não retornar à diálise após perda do enxerto renal 
Sintomas pioram com diálise
INDICADORES ESPECÍFICOS
QUEM SE BENEFICIA DO MCA?
x
Pacientes com baixa funcionalidade e/ou Síndrome de fragilidade 
Idosos com > 75 anos
REDUÇÃO DA TFG 
COMO INICIAR OS CUIDADOS AO PACIENTE COM DRC TERMINAL?
COMUNICAÇÃO 
Prognóstico SUPERESTIMADO pode levar a tratamentos inadequados e desproporcionais 
A maioria dos pacientes DESEJAM saber do seu prognóstico e trajetória futura da doença 
Portadores de DRC – PROGNÓSTICO limitado 
Esclarecer que a diálise pode ser interrompida, explicar o curso provável e oferecer assistência em CP
DIALISAR OU NÃO DIALISAR?
Em muitos casos a diálise passa a ser procedimento de difícil manutenção clínica e com mais malefícios do que benefícios ao paciente. 
Muitas vezes a diálise pode potencializar a ocorrência de sintomas
É importante 
Respeitando os princípios da BIOÉTICA:
AUTONOMIA 
BENEFICÊNCIA 
NÃO MALEFICÊNCIA 
JUSTIÇA 
Discutir a não indicação de diálise ou sua interrupção
MANUTENÇÃO DA VIDA?
QUALIDADE DE SOBREVIDA?
PROLONGAMENTO TERAPÊUTICO INÚTIL?
(DISTANÁSIA)
JUNTOS DEVEMOS ENTÃO REVER OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO ....
	RECOMENDAÇÕES PARA INTERRUPÇÃO DE DIÁLISE 
	Pacientes com capacidade decisória que recusam ou solicitam interrupção da diálise 
	Pacientes que não tem mais capacidade de tomada de decisão e que já expressaram recusa em seguir com diálise ou exigem que a mesma seja interrompida 
	Pacientes incapazes de tomar decisões e representes legais recusam continuar com a diálise ou exigem que a mesma seja interrompida
	Pacientes com profundos distúrbios neurológicos graves e irreversíveis 
	Pacientes com DETERIORAÇÃO CLÍNICA E FUNCIONAL, com evidência de intolerabilidade com a diálise
	Condição médica impede o processo técnico porque o paciente não é capaz de cooperar ou porque está muito instável
	Aqueles com doenças terminais de causas não renais 
	Aqueles com DRC 5, >75 anos e preencham dois ou mais dos seguintes critérios de mau prognóstico:
 - Resposta de NÃO ficaria surpreso se o paciente falecer em 6m a 1 ano 
 - Escore de comorbidade alto 
 - Funcionalidade prejudicada
 - Desnutrição crônica grave com albumina sérica < 2,5 mg/dl
PACIENTES DE MAU PROGNÓSTICO OU PARA QUEM A DIÁLISE NÃO PODE SER FORNECIDA DE FORMA SEGURA 
E APÓS INTERROMPER A DIÁLISE OU OPTAR POR NÃO INICIAR O PROCEDIMENTO?
GARANTIR AO PACIENTE ACESSO AOS CUIDADOS PALIATIVOS 
INFORMAR A PACIENTE E FAMILIARES O PROGNÓSTICO 
SOBREVIDA APÓS SUSPENSÃO TRS 
Média de 6-8 dias (30 dias)
SOBREVIDA ESTIMADA DOS QUE DECIDIRAM NÃO INICIAR TRS
Média de 6 meses (24 meses)
Sintomas a paliar 
HIPERVOLEMIA 
Controle de ingesta de líquidos e sódio 
Diuréticos de alça 
DISPNÉIA
SOBRECARGA DE VOLUME
(Diuréticos e restrição de fluidos )
ANSIEDADE 
(Psicoterapia e ansiolíticos como Midazolam)
ACIDOSE METABÓLICA 
(Bicarbornato oral 1-2 mEq/dia de 12/12h)
DISFUNÇÃO CARDIOPULMONAR
EAP 
(VNI) 
DOR 
NOCICEPTIVA 
E 
NEUROPÁTICA 
PARACETAMOL (3G/DIA)
DIPIRONA (6G/DIA)
TRAMADOL (CORRIGIDO)
METADONA E FENTANIL 
PREGABALINA E GABAPENTINA
(CORRIGIDAS)
ADT OU ISRSN
MORFINA  COM CAUTELA, DOSES REDUZIDAS E MAIORES INTERVALOSS 
CODEÍNA NÃO É INDICADA NA DRC
FAGIDA 
DEXAMETASONA 2 – 4 MG/DIA 
IBP 
ORIGEM MULTIFATORIAL E DE MANEJO DIFÍCIL 
PRURIDO
UM DOS SINTOMAS MAIS DESCONFORTÁVEISE ASSOCIA-SE A REDUÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA , INSÔNIA E DEPRESSÃO 
VIAS NÃO HISTAMINÉRGICAS 
ANTIHISTAMÍNICOS SÃO POUCO EFETIVOS 
HIDRATAÇÃO DA PELE (ÓLEOS DE BEBÊ E CREMES EMOLIENTES )
CAPSAICINA CREME 0.025 A 0,03% (2-4X/DIA)
GABAPENTINA ATÉ 300 MG/DIA 
PREGABALINA ATÉ 75 MG/DIA 
MIRTAZAPINA ATÉ 15 MG/DIA
**Quelantes de fósforo e análogos VIT D podem ajudar 
ANOREXIA 
MIRTAZAPINA 15MG A NOITE 
DEXAMETASONA 2-4 MG DE MANHÃ 
DISGEUSIA , XEROSTOMIA E DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE INTESTINAL 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
ZONA DE GATILHO 
UREMIA 
VIA DOPAMINÉRGICA 
ANTIDOPAMINÉRGICOS 
HALOPERIDOL (ATÉ 10 MG/DIA ORAL OU 5MG/DIA SC)
METOCLOPRAMIDA 60 MG/DIA
REFEIÇÕES REGULARES E FRACIONADAS
LÍQUIDOS GELADOS 
ENXAGUAR CAVIDADE ORAL COM BICARBONATO DE SÓDIO E GENGIBRE 
DEPRESSÃO 
Psicoterapia 
Tempo hábil? 
Sertralina 
INSÔNIA 
HIGIENE DO SONO 
ATIVIDADES FÍSICAS REGULARES, QUANDO POSSÍVEL.
HIPNÓTICOS DE CURTA DURAÇÃO : 
LORAZEPAM E ZOLPIDEM 
Diálise Paliativa e hemodiálise incremental – o que é e quando indicar?
Diálise paliativa 
Procedimento que visa essencialmente controle de sintomas (dispneia) sem preocupação com parâmetros numéricos de função renal 
Hemodiálise incremental 
Modalidade de CPR cuja prescrição é ajustada para a FRR do paciente, de forma individualizada, a fim de preservá-la
Considerações finais 
As evidênciais atuais indicam que as práticas de cuidados de fim de vida desses pacientes não condizem com as preferências destes
Muitos pacientes acabam por falecer em situações de SAV e em amplo sofrimento total 
Identificar esses pacientes 
Construir plano de cuidados invidualizado e adequado aos seus valores e desejos 
A abordagem interdiscilplinar são essenciais para garantia da qualidade assistencial desses pacientes, além da adequação dos recursos em saúde 
A avaliação prognóstica, o planejamento de cuidados com antecedência, o desenvolvimento de DAV, o manejo farmacológico de sintomas, além da abordagem de aspectos sociais, sofrimento psicológico e espiritual que podem desenvolver, são ESSENCIAIS para a assistência de qualidade desses pacientes.
Deixar de oferecer cuidados paliativos a esses pacientes e familiares é promover uma assistência incompleta e insuficiente. 
Considerações finais 
Obrigada !
Cuidados paliativos não é sobre morrer (apenas) é sobre como viver até la. 
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Microsoft_Excel_Worksheet.xlsx
Sheet1
		 		Insuficiencia cardiaca
		1st Qtr		80
		2nd Qtr		20
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