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GESTÃO DA QUALIDADE 
POLÍTICA INSTITUCIONAL 
 
TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE 
Código: POI 003 
Revisão: 000 
SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 1/8 
 
Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: 
Jaqueline Vieira de Almeida 
Bruna Alves Conatti Rezende 
Marília Gabriella Silva Barbosa 
 
Clara Beatriz Monteiro Nunes 
Macelir Kobayashi Penna 
Rodrigo Lima Dutra 
Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges 
 
1. INTRODUÇÃO 
 A Política de Gestão da qualidade é um documento que visa o compromisso de 
uma instituição com a qualidade e segurança, visando à melhoria contínua, através 
do trabalho eficiente, participativo, coerente, engajado, eficaz e que utiliza das ferra-
mentas certas. 
 A gestão da qualidade pode ser definida como sendo qualquer atividade coor-
denada para dirigir e controlar uma organização no sentido de possibilitar uma cons-
tante evolução dos serviços, garantindo uma completa satisfação das necessidades 
dos clientes relacionadas ao que está sendo oferecido, ou ainda, a superação de suas 
expectativas. 
 A definição de qualidade nos serviços de saúde está ligada ao reconhecimento 
da existência de erros e riscos evitáveis, com intuito de criar barreiras que visam à 
segurança dos pacientes, e assim um cuidado com o mínimo de riscos. 
2. OBJETIVO 
A Política da Qualidade tem por finalidade instituir na Unidade Assistencial do 
Hospital de Emergências Dr. Oswaldo Cruz, a cultura de melhoria contínua, qualidade 
e segurança da assistência prestada aos clientes internos e externos, bem como 
definir diretrizes e ações para implantar, controlar e gerenciar os processos 
institucionais e indicadores de qualidade promovendo assim a satisfação dos clientes. 
3. POLÍTICA 
3.1. Princípios de Gestão da Qualidade do IBGH 
 O Sistema de Gestão da Qualidade do IBGH é norteado pelos 7 princípios da 
qualidade, proposto por Avedis Donabedian e difundindo pelo Institute for Healthcare 
Improvement (IHI), sendo: 
a) Eficácia: Um conjunto de condições para o tratamento de um indivíduo, 
contemplando estrutura física, equipamentos e equipe assistencial. É a capacidade 
do cuidado em contribuir para a melhoria das condições de saúde, ou seja, capacidade 
da ciência da saúde produzir melhorias na saúde e no bem-estar. Mantidas 
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GESTÃO DA QUALIDADE 
POLÍTICA INSTITUCIONAL 
 
TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE 
Código: POI 003 
Revisão: 000 
SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 2/8 
 
Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: 
Jaqueline Vieira de Almeida 
Bruna Alves Conatti Rezende 
Marília Gabriella Silva Barbosa 
 
Clara Beatriz Monteiro Nunes 
Macelir Kobayashi Penna 
Rodrigo Lima Dutra 
Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges 
 
constantes as demais circunstâncias, significa o melhor que se pode fazer nas 
condições mais favoráveis, dado o estado do paciente; 
b) Efetividade: Melhora real obtida no tratamento do paciente utilizando os recursos 
disponíveis. É o quadro de melhorias possíveis nas condições de saúde obtidas. Ao 
definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser especificada como sendo o grau 
em que o cuidado, cuja qualidade está sendo avaliada, alça o nível de melhoria da 
saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido como alcançáveis; 
c) Eficiência: É a medida do custo para o alcance de uma dada melhoria na saúde. 
Assim para alcançar a eficiência deve-se evitar desperdícios e mal uso de suprimentos, 
equipamentos, ideias e energia; 
d) Aceitabilidade: Sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e 
valores dos pacientes e suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e otimização, 
além da acessibilidade ao cuidado, das características da relação médico-paciente e 
das amenidades do cuidado, aos efeitos e ao custo do serviço prestado. Está ligado 
diretamente a um CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE que é prover assistência 
que atenda e respeite as preferências, necessidades e valores do paciente; 
e) Legitimidade: É a busca da responsabilidade de prestação de serviço perante a 
sociedade. Deve-se alcançar a aceitabilidade do cuidado pela comunidade ou 
sociedade em geral. Por fim, pode ser entendida como a conformidade com as 
preferências sociais; 
f) Otimidade: Cuidado efetivo obtido através da relação custo e benefício mais 
favorável, ou seja, é o balanceamento mais vantajoso de custo e benefício em que o 
benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico; 
g) Equidade: É também um princípio do SUS e tem por fundamento determinar o que 
é justo ou razoável na distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros 
da população. Princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na 
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Código: POI 003 
Revisão: 000 
SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 3/8 
 
Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: 
Jaqueline Vieira de Almeida 
Bruna Alves Conatti Rezende 
Marília Gabriella Silva Barbosa 
 
Clara Beatriz Monteiro Nunes 
Macelir Kobayashi Penna 
Rodrigo Lima Dutra 
Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges 
 
distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros da população. A 
equidade é parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo 
para a sociedade. Igualdade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a 
saúde. 
Além dos 7 pilares da qualidade, o IBGH tem como princípio a SEGURANÇA 
DO PACIENTE, que tem como fundamento um cuidado ao paciente minimizando 
todos os riscos existentes a um mínimo possível, provendo assim um cuidado seguro. 
3.2. Ferramentas da Qualidade 
As ferramentas padronizadas na instituição, estão descritas no DIT.013 
FERRAMENTAS DA QUALIDADE, no referido documento está o referencial teórico 
de cada um e auxilia os colaboradores na utilização delas, o quadro abaixo possui um 
resumo norteador dessas ferramentas. 
 
FERRAMENTAS DA QUALIDADE 
Ferramenta Quando utilizar 
Brainstorming 
Para levantar ideias/ fragilidades sobre um problema/ 
evento. 
Diagrama de Pareto 
Para priorização das causas de uma fragilidade e, 
assim, definir o plano de ação. 
Ishikawa Para levantar todas as causas de um problema. 
5W3H’s Para elaborar planos de ação. 
Fluxograma Elaboração de fluxo de atividades. 
SIPOC 
Mapeamento de processos e definição de cadeia de 
valores. 
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SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 4/8 
 
Elaborado por: Verificadopor: Aprovado para uso: 
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Bruna Alves Conatti Rezende 
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HFMEA Mapeamento de riscos. 
GUT Priorizar ação ou atividade. 
Matriz Esforço x Impacto Priorizar ação ou atividade. 
ALARP Priorizar tratativas de ocorrências 
PDCA Monitorar e melhorar processos. 
A3 Monitorar e melhorar processos. 
Mapeamento de Processos e 
Riscos 
Gerenciar por processo. 
BSC 
Metodologia para Elaboração do Planejamento 
Estratégico 
Matriz SWOT 
Ferramenta para construção do planejamento 
estratégico 
Protocolo de Londres Investigação de Eventos Graves e Óbitos 
FONTE: COQUA,2023 
3.3. Gestão de Documentos 
A Gestão de Documentos é o pilar básico da Gestão da Qualidade, pois é com 
uma gestão de documentos eficaz que se consegue padronizar e estruturar processos. 
A POI.004 POLÍTICA DE GESTÃO DE DOCUMENTOS, descreve as normas e os 
tipos de documentos padronizados. 
Os tipos de documentos padronizados na instituição são: 
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FONTE: COQUA,2023 
3.4. Gestão de Indicadores 
Todo processo é monitorado por indicadores, além dos indicadores dos 
processos são monitorados os indicadores do contrato de gestão. Os indicadores ao 
serem implantados devem ser padronizados conforme o padrão de Ficha Técnica 
Estabelecida na Instituição e validado pelo Escritório de Qualidade. 
Os indicadores são controlados pelos gestores das áreas e são avaliados 
criticamente utilizando as ferramentas da qualidade, Ishikawa e 5W3H’s. Até o dia 10 
de cada mês são encaminhados para Diretoria de Planejamento e Performance para 
que seja feito a validação e acompanhamento. 
3.5. Gestão dos Protocolos 
A unidade possui protocolos clínicos implantados e que são monitorados pelas 
comissões, qualidade e gestores. 
Os protocolos são avaliados e são realizadas auditorias clínicas em cima 
desses protocolos para que assim sejam propostas melhorias. As auditorias clínicas 
são conduzidas e monitoradas pelo Escritório da Qualidade. 
3.6. Auditorias Internas 
A instituição possui um time de auditores internos formados de acordo com os 
requisitos da ABNT NBR ISO 19011:2018 (Diretrizes para auditoria de sistemas 
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SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 6/8 
 
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de gestão), ABNT NBR ISO 9001:2015 (Sistemas de gestão da qualidade – Requisitos) 
e Manual Brasileiro de Acreditação (Manual das Organizações Prestadoras de 
Serviços de Saúde, versão 2018-2022). 
Os auditores foram capacitados e passam por treinamentos de 
aperfeiçoamento anualmente. O time de auditores é composto por colaboradores 
multiprofissionais de diversos setores da unidade, sendo assim um elo de 
disseminação da cultura da qualidade nos diversos setores da unidade. A 
periodicidade da auditoria interna é anual, podendo ocorrer com uma frequência 
menor, devido necessidade, mas que respeite o intervalo mínimo de 6 meses 
da anterior. 
A equipe da auditoria é composta por: 
a) Auditor líder: escolhido pelo escritório da qualidade e que tenha participado 
de no mínimo 2 auditorias como auditor; 
b) Auditores: colaboradores com curso de auditoria e que possua o certificado. 
O Plano de Auditoria deve ser elaborado pelo auditor líder e validado com os 
auditores e Escritório da Qualidade, após validado deve ser divulgado com no mínimo 
10 dias de antecedência da auditoria. 
 A auditoria Interna segue as seguintes etapas: 
a) Reunião de Abertura da Auditoria: Na reunião de abertura, a Gerente da 
Qualidade e Equipe Auditora ratificam com a equipe da área a ser auditada o escopo 
e cronograma da auditoria, estabelecem os canais formais de comunicação, 
confirmam a duração e data para a reunião de encerramento. A reunião de abertura é 
realizada com a participação das equipes auditoras e os líderes dos processos que 
serão auditados; 
b) Realização da Auditoria: Durante a realização da auditoria o trabalho dos 
auditores estará voltado exclusivamente à coleta de evidências objetivas, através de 
exame de documentos, entrevistas e observações da atividade auditada. A equipe 
auditora usará na realização de seu trabalho Lista de Verificação de Auditoria Interna, 
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sendo que todas as observações feitas durante a auditoria serão documentadas, onde 
nestes registros/verificações a equipe auditora pontua as possíveis não 
conformidades elencadas. Concluída a auditoria, a equipe auditora se reúne para 
análise e discussão dos dados, visando a preparação da reunião de fechamento. A 
entrega do relatório da auditoria pela equipe auditora, deverá impreterivelmente, ser 
feita até a reunião de encerramento; 
c) Reunião de Encerramento: A reunião é realizada com a participação da 
equipe auditora e os líderes dos processos auditados. Nesse momento são revisadas 
as não conformidades estabelecidas, pactuados os prazos para elaboração dos 
planos de ações e realizadas as definições sobre o acompanhamento (prazos para 
avaliação da eficácia). O auditor-líder apresentará as conclusões dos trabalhos da 
auditoria e as não-conformidades encontradas. 
Além disto, encaminhará o relatório ao Serviço de Qualidade para 
categorização dos apontamentos e envio aos líderes dos processos envolvidos. 
3.7. Mapeamento dos Processos e RiscosA gestão por processos é uma metodologia utilizada para uma interação 
harmônica nos processos da instituição e gerar assim resultados com alto 
desempenho. O IBGH definiu a cadeia de valores, das unidades gerenciadas, e 
mapeou os processos e o risco utilizando as ferramentas SIPOC e HFMEA. 
Os riscos de cada etapa dos processos foram elencados e foram propostas 
novos ou atualizações das barreiras existentes. 
Além da avaliação prospectiva dos riscos, ocorre também o monitoramento 
reativo dos riscos através das notificações de incidentes e das auditorias clínicas. 
Todos os incidentes notificados são categorizados e classificados de acordo com a 
matriz de risco ALARP, assim dependendo da tolerabilidade são traçadas ações de 
melhoria. 
3.8. Plano de gestão de riscos institucionais 
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 A unidade conta com uma Comissão de Compliance, onde foram mapeados 
todos os riscos institucionais e realizados planos de mitigação que são acompanhados 
pela comissão. 
4. SIGLAS 
• ABNT: Associação Brasileira de Normas Técnicas 
• DIT: Documento Institucional; 
• FOR: Formulário; 
• IBGH: Instituto Brasileiro de Gestão Hospitalar; 
• HMAP: Hospital Municipal de Aparecida de Goiânia; 
• IHI: Institute for Healthcare Improvement; 
• ISO: International Organization for Standardization 
• NBR: Normas Técnicas; 
• OS: Organização Social; 
• POI: Política Institucional; 
• POP: Procedimento Operacional Padrão; 
• PRO: Protocolo; 
• SUS: Sistema Único de Saúde. 
5. DOCUMENTOS RELACIONADOS 
DIT.013 FERRAMENTAS DA QUALIDADE. 
POI.004 POLÍTICA DE GESTÃO DE DOCUMENTOS. 
6. REFERÊNCIAS 
BURMESTER, H. Gestão da qualidade hospitalar. 1.ed. São Paulo: Saraiva, 2013. 
Manual da Organização Nacional de Acreditação (ONA). São Paulo. 2018. 
7. ANEXOS 
Não aplicável. 
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Documento assinado eletronicamente por MARILIA GABRIELLA SILVA BARBOSA, 005.945.511-02, IBGH - ANALISTA DA
QUALIDADE, em 01/03/2023 às 15:39, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020
Documento assinado eletronicamente por MARA HELENA JARDIM BITTES HENRIQUE BORGES, 920.014.401-20,
UNIDADE - DIRETORIA GERAL, em 01/03/2023 às 16:22, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na
portaria nº 117/2020
Documento assinado eletronicamente por CLARA BEATRIZ MONTEIRO NUNES, 023.118.152-37, UNIDADE - QUALIDADE,
em 02/03/2023 às 14:50, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020
Documento assinado eletronicamente por MACELIR KOBAYASHI PENNA, 900.588.952-72, IBGH - GERENTE DA
QUALIDADE, em 03/03/2023 às 10:42, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020
Documento assinado eletronicamente por RODRIGO LIMA DUTRA, 106.019.066-40, IBGH - DIRETORIA, em 03/03/2023 às
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