Prévia do material em texto
GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 1/8 Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges 1. INTRODUÇÃO A Política de Gestão da qualidade é um documento que visa o compromisso de uma instituição com a qualidade e segurança, visando à melhoria contínua, através do trabalho eficiente, participativo, coerente, engajado, eficaz e que utiliza das ferra- mentas certas. A gestão da qualidade pode ser definida como sendo qualquer atividade coor- denada para dirigir e controlar uma organização no sentido de possibilitar uma cons- tante evolução dos serviços, garantindo uma completa satisfação das necessidades dos clientes relacionadas ao que está sendo oferecido, ou ainda, a superação de suas expectativas. A definição de qualidade nos serviços de saúde está ligada ao reconhecimento da existência de erros e riscos evitáveis, com intuito de criar barreiras que visam à segurança dos pacientes, e assim um cuidado com o mínimo de riscos. 2. OBJETIVO A Política da Qualidade tem por finalidade instituir na Unidade Assistencial do Hospital de Emergências Dr. Oswaldo Cruz, a cultura de melhoria contínua, qualidade e segurança da assistência prestada aos clientes internos e externos, bem como definir diretrizes e ações para implantar, controlar e gerenciar os processos institucionais e indicadores de qualidade promovendo assim a satisfação dos clientes. 3. POLÍTICA 3.1. Princípios de Gestão da Qualidade do IBGH O Sistema de Gestão da Qualidade do IBGH é norteado pelos 7 princípios da qualidade, proposto por Avedis Donabedian e difundindo pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), sendo: a) Eficácia: Um conjunto de condições para o tratamento de um indivíduo, contemplando estrutura física, equipamentos e equipe assistencial. É a capacidade do cuidado em contribuir para a melhoria das condições de saúde, ou seja, capacidade da ciência da saúde produzir melhorias na saúde e no bem-estar. Mantidas E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 2/8 Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges constantes as demais circunstâncias, significa o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado o estado do paciente; b) Efetividade: Melhora real obtida no tratamento do paciente utilizando os recursos disponíveis. É o quadro de melhorias possíveis nas condições de saúde obtidas. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade está sendo avaliada, alça o nível de melhoria da saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido como alcançáveis; c) Eficiência: É a medida do custo para o alcance de uma dada melhoria na saúde. Assim para alcançar a eficiência deve-se evitar desperdícios e mal uso de suprimentos, equipamentos, ideias e energia; d) Aceitabilidade: Sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e otimização, além da acessibilidade ao cuidado, das características da relação médico-paciente e das amenidades do cuidado, aos efeitos e ao custo do serviço prestado. Está ligado diretamente a um CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE que é prover assistência que atenda e respeite as preferências, necessidades e valores do paciente; e) Legitimidade: É a busca da responsabilidade de prestação de serviço perante a sociedade. Deve-se alcançar a aceitabilidade do cuidado pela comunidade ou sociedade em geral. Por fim, pode ser entendida como a conformidade com as preferências sociais; f) Otimidade: Cuidado efetivo obtido através da relação custo e benefício mais favorável, ou seja, é o balanceamento mais vantajoso de custo e benefício em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico; g) Equidade: É também um princípio do SUS e tem por fundamento determinar o que é justo ou razoável na distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros da população. Princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 3/8 Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros da população. A equidade é parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo para a sociedade. Igualdade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde. Além dos 7 pilares da qualidade, o IBGH tem como princípio a SEGURANÇA DO PACIENTE, que tem como fundamento um cuidado ao paciente minimizando todos os riscos existentes a um mínimo possível, provendo assim um cuidado seguro. 3.2. Ferramentas da Qualidade As ferramentas padronizadas na instituição, estão descritas no DIT.013 FERRAMENTAS DA QUALIDADE, no referido documento está o referencial teórico de cada um e auxilia os colaboradores na utilização delas, o quadro abaixo possui um resumo norteador dessas ferramentas. FERRAMENTAS DA QUALIDADE Ferramenta Quando utilizar Brainstorming Para levantar ideias/ fragilidades sobre um problema/ evento. Diagrama de Pareto Para priorização das causas de uma fragilidade e, assim, definir o plano de ação. Ishikawa Para levantar todas as causas de um problema. 5W3H’s Para elaborar planos de ação. Fluxograma Elaboração de fluxo de atividades. SIPOC Mapeamento de processos e definição de cadeia de valores. E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 4/8 Elaborado por: Verificadopor: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges HFMEA Mapeamento de riscos. GUT Priorizar ação ou atividade. Matriz Esforço x Impacto Priorizar ação ou atividade. ALARP Priorizar tratativas de ocorrências PDCA Monitorar e melhorar processos. A3 Monitorar e melhorar processos. Mapeamento de Processos e Riscos Gerenciar por processo. BSC Metodologia para Elaboração do Planejamento Estratégico Matriz SWOT Ferramenta para construção do planejamento estratégico Protocolo de Londres Investigação de Eventos Graves e Óbitos FONTE: COQUA,2023 3.3. Gestão de Documentos A Gestão de Documentos é o pilar básico da Gestão da Qualidade, pois é com uma gestão de documentos eficaz que se consegue padronizar e estruturar processos. A POI.004 POLÍTICA DE GESTÃO DE DOCUMENTOS, descreve as normas e os tipos de documentos padronizados. Os tipos de documentos padronizados na instituição são: E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 5/8 Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges FONTE: COQUA,2023 3.4. Gestão de Indicadores Todo processo é monitorado por indicadores, além dos indicadores dos processos são monitorados os indicadores do contrato de gestão. Os indicadores ao serem implantados devem ser padronizados conforme o padrão de Ficha Técnica Estabelecida na Instituição e validado pelo Escritório de Qualidade. Os indicadores são controlados pelos gestores das áreas e são avaliados criticamente utilizando as ferramentas da qualidade, Ishikawa e 5W3H’s. Até o dia 10 de cada mês são encaminhados para Diretoria de Planejamento e Performance para que seja feito a validação e acompanhamento. 3.5. Gestão dos Protocolos A unidade possui protocolos clínicos implantados e que são monitorados pelas comissões, qualidade e gestores. Os protocolos são avaliados e são realizadas auditorias clínicas em cima desses protocolos para que assim sejam propostas melhorias. As auditorias clínicas são conduzidas e monitoradas pelo Escritório da Qualidade. 3.6. Auditorias Internas A instituição possui um time de auditores internos formados de acordo com os requisitos da ABNT NBR ISO 19011:2018 (Diretrizes para auditoria de sistemas E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 6/8 Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges de gestão), ABNT NBR ISO 9001:2015 (Sistemas de gestão da qualidade – Requisitos) e Manual Brasileiro de Acreditação (Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, versão 2018-2022). Os auditores foram capacitados e passam por treinamentos de aperfeiçoamento anualmente. O time de auditores é composto por colaboradores multiprofissionais de diversos setores da unidade, sendo assim um elo de disseminação da cultura da qualidade nos diversos setores da unidade. A periodicidade da auditoria interna é anual, podendo ocorrer com uma frequência menor, devido necessidade, mas que respeite o intervalo mínimo de 6 meses da anterior. A equipe da auditoria é composta por: a) Auditor líder: escolhido pelo escritório da qualidade e que tenha participado de no mínimo 2 auditorias como auditor; b) Auditores: colaboradores com curso de auditoria e que possua o certificado. O Plano de Auditoria deve ser elaborado pelo auditor líder e validado com os auditores e Escritório da Qualidade, após validado deve ser divulgado com no mínimo 10 dias de antecedência da auditoria. A auditoria Interna segue as seguintes etapas: a) Reunião de Abertura da Auditoria: Na reunião de abertura, a Gerente da Qualidade e Equipe Auditora ratificam com a equipe da área a ser auditada o escopo e cronograma da auditoria, estabelecem os canais formais de comunicação, confirmam a duração e data para a reunião de encerramento. A reunião de abertura é realizada com a participação das equipes auditoras e os líderes dos processos que serão auditados; b) Realização da Auditoria: Durante a realização da auditoria o trabalho dos auditores estará voltado exclusivamente à coleta de evidências objetivas, através de exame de documentos, entrevistas e observações da atividade auditada. A equipe auditora usará na realização de seu trabalho Lista de Verificação de Auditoria Interna, E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 7/8 Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges sendo que todas as observações feitas durante a auditoria serão documentadas, onde nestes registros/verificações a equipe auditora pontua as possíveis não conformidades elencadas. Concluída a auditoria, a equipe auditora se reúne para análise e discussão dos dados, visando a preparação da reunião de fechamento. A entrega do relatório da auditoria pela equipe auditora, deverá impreterivelmente, ser feita até a reunião de encerramento; c) Reunião de Encerramento: A reunião é realizada com a participação da equipe auditora e os líderes dos processos auditados. Nesse momento são revisadas as não conformidades estabelecidas, pactuados os prazos para elaboração dos planos de ações e realizadas as definições sobre o acompanhamento (prazos para avaliação da eficácia). O auditor-líder apresentará as conclusões dos trabalhos da auditoria e as não-conformidades encontradas. Além disto, encaminhará o relatório ao Serviço de Qualidade para categorização dos apontamentos e envio aos líderes dos processos envolvidos. 3.7. Mapeamento dos Processos e RiscosA gestão por processos é uma metodologia utilizada para uma interação harmônica nos processos da instituição e gerar assim resultados com alto desempenho. O IBGH definiu a cadeia de valores, das unidades gerenciadas, e mapeou os processos e o risco utilizando as ferramentas SIPOC e HFMEA. Os riscos de cada etapa dos processos foram elencados e foram propostas novos ou atualizações das barreiras existentes. Além da avaliação prospectiva dos riscos, ocorre também o monitoramento reativo dos riscos através das notificações de incidentes e das auditorias clínicas. Todos os incidentes notificados são categorizados e classificados de acordo com a matriz de risco ALARP, assim dependendo da tolerabilidade são traçadas ações de melhoria. 3.8. Plano de gestão de riscos institucionais E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . GESTÃO DA QUALIDADE POLÍTICA INSTITUCIONAL TÍTULO: POLÍTICA DA QUALIDADE Código: POI 003 Revisão: 000 SETOR: GQUA Data de elaboração: 01/03/2023 Data de revisão: 01/03/2023 Página: 8/8 Elaborado por: Verificado por: Aprovado para uso: Jaqueline Vieira de Almeida Bruna Alves Conatti Rezende Marília Gabriella Silva Barbosa Clara Beatriz Monteiro Nunes Macelir Kobayashi Penna Rodrigo Lima Dutra Mara Helena Jardim Bittes Henrique Borges A unidade conta com uma Comissão de Compliance, onde foram mapeados todos os riscos institucionais e realizados planos de mitigação que são acompanhados pela comissão. 4. SIGLAS • ABNT: Associação Brasileira de Normas Técnicas • DIT: Documento Institucional; • FOR: Formulário; • IBGH: Instituto Brasileiro de Gestão Hospitalar; • HMAP: Hospital Municipal de Aparecida de Goiânia; • IHI: Institute for Healthcare Improvement; • ISO: International Organization for Standardization • NBR: Normas Técnicas; • OS: Organização Social; • POI: Política Institucional; • POP: Procedimento Operacional Padrão; • PRO: Protocolo; • SUS: Sistema Único de Saúde. 5. DOCUMENTOS RELACIONADOS DIT.013 FERRAMENTAS DA QUALIDADE. POI.004 POLÍTICA DE GESTÃO DE DOCUMENTOS. 6. REFERÊNCIAS BURMESTER, H. Gestão da qualidade hospitalar. 1.ed. São Paulo: Saraiva, 2013. Manual da Organização Nacional de Acreditação (ONA). São Paulo. 2018. 7. ANEXOS Não aplicável. E st e do cu m en to fo i a ss in ad o di gi ta lm en te . A a ut en tic id ad e de st e do cu m en to p od e se r co nf er id a no s ite : ht tp s: //s is te m as .v oz di gi ta l.c om .b r/ si np ro ce ss o/ pu bl ic /v al id ar -a ss in at ur a- an ex o in fo rm an do o c ód ig o 36 40 01 e o c ód ig o ve rif ic ad or 4 00 28 . Documento assinado eletronicamente por MARILIA GABRIELLA SILVA BARBOSA, 005.945.511-02, IBGH - ANALISTA DA QUALIDADE, em 01/03/2023 às 15:39, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020 Documento assinado eletronicamente por MARA HELENA JARDIM BITTES HENRIQUE BORGES, 920.014.401-20, UNIDADE - DIRETORIA GERAL, em 01/03/2023 às 16:22, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020 Documento assinado eletronicamente por CLARA BEATRIZ MONTEIRO NUNES, 023.118.152-37, UNIDADE - QUALIDADE, em 02/03/2023 às 14:50, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020 Documento assinado eletronicamente por MACELIR KOBAYASHI PENNA, 900.588.952-72, IBGH - GERENTE DA QUALIDADE, em 03/03/2023 às 10:42, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020 Documento assinado eletronicamente por RODRIGO LIMA DUTRA, 106.019.066-40, IBGH - DIRETORIA, em 03/03/2023 às 11:19, conforme horário oficial de Brasília/DF, com fundamentos na portaria nº 117/2020 Este documento foi assinado digitalmente. A autenticidade deste documento pode ser conferida no site: https://sistemas.vozdigital.com.br/sinprocesso/public/validar-assinatura-anexo informando o código 364001 e o código verificador 40028.