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Professor(a) Me. Gislaine Cardoso de Souza Fiaes PATOLOGIA GERAL E CLÍNICA REITORIA Prof. Me. Gilmar de Oliveira DIREÇÃO ADMINISTRATIVA Prof. Me. Renato Valença DIREÇÃO DE ENSINO PRESENCIAL Prof. Me. Daniel de Lima DIREÇÃO DE ENSINO EAD Profa. Dra. Giani Andrea Linde Colauto DIREÇÃO FINANCEIRA Eduardo Luiz Campano Santini DIREÇÃO FINANCEIRA EAD Guilherme Esquivel COORDENAÇÃO DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO Profa. Ma. Luciana Moraes COORDENAÇÃO ADJUNTA DE ENSINO Profa. Dra. Nelma Sgarbosa Roman de Araújo COORDENAÇÃO ADJUNTA DE PESQUISA Profa. Ma. Luciana Moraes COORDENAÇÃO ADJUNTA DE EXTENSÃO Prof. Me. Jeferson de Souza Sá COORDENAÇÃO DO NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Prof. Me. Jorge Luiz Garcia Van Dal COORDENAÇÃO DE PLANEJAMENTO E PROCESSOS Prof. Me. Arthur Rosinski do Nascimento COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA EAD Profa. Ma. Sônia Maria Crivelli Mataruco COORDENAÇÃO DO DEPTO. DE PRODUÇÃO DE MATERIAIS DIDÁTICOS Luiz Fernando Freitas REVISÃO ORTOGRÁFICA E NORMATIVA Beatriz Longen Rohling Carolayne Beatriz da Silva Cavalcante Caroline da Silva Marques Eduardo Alves de Oliveira Jéssica Eugênio Azevedo Marcelino Fernando Rodrigues Santos PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Bruna de Lima Ramos Hugo Batalhoti Morangueira Vitor Amaral Poltronieri ESTÚDIO, PRODUÇÃO E EDIÇÃO André Oliveira Vaz DE VÍDEO Carlos Firmino de Oliveira Carlos Henrique Moraes dos Anjos Kauê Berto Pedro Vinícius de Lima Machado Thassiane da Silva Jacinto FICHA CATALOGRÁFICA Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - CIP F438p Fiaes, Gislaine Cardoso de Souza Patologia geral e clínica / Gislaine Cardoso de Souza Fiaes Paranavaí: EduFatecie, 2024. 117 p.: il. Color. 1. Patologia. I. Centro Universitário UniFatecie. II. Núcleo de I. Centro Universitário UniFatecie. II. Núcleo de Educação a Educação a Distância. III. Título. CDD: 23. ed. 616.07 Catalogação na publicação: Zineide Pereira dos Santos – CRB 9/1577 As imagens utilizadas neste material didático são oriundas do banco de imagens Shutterstock . 2024 by Editora Edufatecie. Copyright do Texto C 2024. Os autores. Copyright C Edição 2024 Editora Edufatecie. O conteúdo dos artigos e seus dados em sua forma, correção e confiabilidade são de responsabilidade exclusiva dos autores e não representam necessariamente a posição oficial da Editora Edufatecie. Permitido o download da obra e o compartilhamento desde que sejam atribuídos créditos aos autores, mas sem a possibilidade de alterá-la de nenhuma forma ou utilizá-la para fins comerciais. https://www.shutterstock.com/pt/ 3 Professora Me. Gislaine Cardoso de Souza Fiaes • Bacharel em Farmácia Generalista (Unicesumar). • Especialista em Farmacologia Aplicada à Terapêutica (Universidade Estadual de Maringá). • Mestre em Ciências Farmacêuticas (Universidade Estadual de Maringá) • Experiência docente na modalidade presencial, durante 42 meses ministrando diversas disciplinas para os cursos de Farmácia e Estética e Cosmética - (Universidade Paranaense - Unipar). • Atualmente, faço parte do grupo docente da Unicesumar para os cursos de Farmácia e Biomedicina na modalidade de Ensino Híbrido. Link currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8017598356774912 AUTORA http://lattes.cnpq.br/8017598356774912 4 É com grande satisfação que a partir de agora iniciaremos essa nova jornada de estudos e trilharemos juntos em busca da aquisição de novos conhecimentos. Nesta disciplina construiremos um arsenal de conhecimento a respeito de algumas patologias que acometem os principais sistemas do corpo humano, suas implicações clínicas e diagnóstico laboratorial básico. Na unidade I, iniciaremos nosso estudo a partir da introdução ao estudo da patologia geral, conceituando adaptação celular e seus respectivos tipos, estabelecendo o estudo morfológico das lesões celulares e teciduais, diferenciaremos lesões reversíveis e irreversíveis. Finalizaremos a primeira unidade, estudando sobre inflamação, seus diferentes tipos e abordando o processo de regeneração celular e tecidual de reparo tecidual das lesões. A unidade II, abrange o estudo dos distúrbios hemodinâmicos que acometem o sistema cardiovascular, destacando os aspectos relacionados à manutenção da homeostasia e abordaremos os seguintes distúrbios hemodinâmicos: tromboembolismo, infarto e choque. Na unidade III, iniciaremos a abordagem da patologia clínica que permite o diagnóstico de doenças e acompanhamento clínico do estado de saúde do paciente através da realização de exames laboratoriais. Nessa unidade de estudo, iremos focar em apenas duas áreas de atuação da patologia clínica, a urinálise e bioquímica clínica. Finalizaremos, com a unidade IV, estudando de forma básica o segmento da hematopatologia que consiste no diagnóstico laboratorial dos distúrbios hematológicos, onde iremos destacar as anemias e neoplasias hematológicas. Aproveito para reforçar o convite a você, para juntos percorrermos esta jornada e multiplicarmos os conhecimentos abordados em nosso material. Espero contribuir para seu crescimento pessoal e profissional. Muito obrigada e bom estudo! APRESENTAÇÃO DO MATERIAL 5 UNIDADE 4 Hematopatologia Patologia clínica UNIDADE 3 Distúrbios hemodinâmicos UNIDADE 2 Introdução à patologia geral UNIDADE 1 SUMÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano de Estudos • Introdução à Patologia Geral; • Adaptação, Lesão e Morte Celular; • Inflamação e Reparo dos Tecidos. Objetivos da Aprendizagem • Contextualizar a temática da patologia geral; • Diferenciar saúde e doença; • Conceituar adaptação celular e abordagem sobre os tipos de adaptação celular; • Estabelecer o estudo morfológico da lesão celular e tecidual; • Compreender lesões reversíveis e irreversíveis (morte celular) e seus diferentes tipos; • Entender os tipos de Inflamação: Inflamação Aguda e Crônica; • Estudar a diferença entre regeneração celular e tecidual de reparo tecidual. Professor(a) Me. Gislaine Cardoso de Souza Fiaes INTRODUÇÃO À INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALPATOLOGIA GERAL1UNIDADEUNIDADE INTRODUÇÃO 7INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 Olá, aluno (a), tudo bem? Seja bem-vindo (a) a nossa Primeira Unidade da disciplina de Patologia Geral e Clínica. Acredito que, assim como eu, você deve estar com muitas expectativas para iniciar essa nova jornada de estudos. O termo Patologia significa estudo das doenças e tem origem no Grego (pathos = doença, sofrimento) e (logos = estudo). Dito isso, vocês já entenderam que nessa disciplina nós estudaremos a respeito das doenças que afligem o corpo humano. Portanto, a partir de agora iniciaremos o estudo da Patologia Geral. No primeiro tópico dessa unidade abordaremos, inicialmente, a introdução aos conceitos e definições gerais da disciplina que facilitarão a compreensão do assunto. Nosso primeiro tópico apresenta, ainda, os aspectos cronológicos de uma doença. No segundo tópico, avançamos nas discussões para compreender o que é lesão e morte celular, estudaremos a morfologia da lesão celular e tecidual, abordando os mecanismos da lesão celular e exemplificaremos os tipos de lesões celulares e necrose. Na sequência, será abordado no terceiro tópico as adaptações celulares. E finalizaremos no quarto tópico, aprofundando nossos estudos, conhecendo o que é inflamação aguda, crônica e o processo de reparo tecidual. Está preparado?! Então vem comigo! INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERAL1 TÓPICO 8INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 A patologia é uma disciplina de grande importância na compreensão dos aspectos das doenças, pois é a ciência que investiga as causas delas, os mecanismos que as produzem, os locais onde ocorrem e as alterações associadas em nível de células, tecidos e órgãos, que resultam em sinais e sintomas manifestados no paciente. Todavia, a compreensão dos mecanismos de manifestações das doenças serve de base para prevenção, diagnóstico, evolução da doença e tratamento (BRASILEIRO FILHO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Para o entendimento inicial é necessário abordar conceitos e definições usuais no estudo da disciplina, como já mencionado anteriormente, o termo patologia significa estudo das doenças e tem origem no Grego (pathos = doença, sofrimento) e (logos = estudo). Dito isso, o que definimos como saúde e doença? A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como sendo “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfermidades”, o indivíduo saudável se sente bem e não apresenta sinais ou alterações orgânicas, caracterizando os termos saúde subjetiva e saúde objetiva, respectivamente (OMS, 1946; BRASILEIRO FILHO, 2016). A avaliação da saúde objetiva permite melhor compreensão do estado de saúde real do indivíduo, pois não leva em considerações as sensações, que são determinações subjetiva e variáveis de acordo com cada paciente, mas somente considera as mensurações quantitativas, verificadas pela equipe multiprofissional capaz de detectar alterações no estado fisiológico normal do paciente (ROCHA, 2011). A definição de doença é o oposto do conceito de saúde e pode ser entendida a partir do conceito biológico de adaptação, que é uma propriedade geral dos seres vivos 9INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 representada pela capacidade de ser sensível às variações do meio ambiente e de produzir respostas bioquímicas e fisiológicas capazes de adaptá-los. Contudo, existem outros termos importantes presentes na rotina de estudos que serão apresentados a seguir: • Patogenia: etapas do desenvolvimento da doença. Ela descreve como os fatores etiológicos iniciam as alterações moleculares e celulares que originam anormalidades estruturais e funcionais que caracterizam a doença. • Etiologia: Se refere à origem da doença, incluindo as causas fundamentais e os fatores modificadores. Sabe-se que as doenças mais comuns, como hipertensão, diabetes e câncer, são causadas pela combinação de fatores genéticos e ambientais, que agem como causadores das doenças. Em síntese, etiologia = por que a doença surge; patogenia = como a doença se desenvolve. Essas definições são essenciais para a compreensão da doença, pois através da explicação das causas e do desenvolvimento da doença, a patologia fornece embasamento científico para a prática da medicina. Constituindo a base do diagnóstico, tratamento e orientação na prática clínica, desta forma, configuramos que a patologia antecede e fornece subsídio para a patologia clínica, onde os patologistas identificam alterações celulares e teciduais no âmbito macro ou microscópico, bem como, utilizam técnicas moleculares, microbiológicas e imunológicas para detectar alterações bioquímicas, estruturais e funcionais que ocorrem a nível celular, tecidual e sistêmico como resposta à lesão. A partir disso, ocorre a divisão da disciplina em patologia geral e patologia sistêmica; a patologia geral mantém o foco nas alterações das células e tecidos causados por estímulos nocivos, abordando suas causas, mecanismos patogenéticos, lesões estruturais e alterações na função. Enquanto a patologia sistêmica estuda as doenças específicas de cada órgão. O profissional especializado em patologia é conhecido como anatomopatologista ou patologista, sendo esta uma área de atuação pertencente à medicina, o médico patologista é responsável pelos diagnósticos morfológicos realizado com o material da biópsia ou peça cirúrgica, sendo uma etapa de grande responsabilidade para o diagnóstico do câncer. No Brasil, há outra divisão que é a patologia clínica, que promove o diagnóstico de alterações orgânicas através de métodos laboratoriais e pode ser exercida por diversos profissionais da área da saúde como farmacêuticos e biomédicos. ADAPTAÇÃO, LESÃO E MORTE CELULAR2 TÓPICO 10INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 O organismo humano em seu estado normal mantém os parâmetros fisiológicos funcionando dentro de um constante equilíbrio, ao qual denominamos homeostasia (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Contudo, as células que fazem parte desse processo homeostático constante, quando são submetidas a processos patológicos ou a estresse fisiológico, passam por adaptações celulares cuja finalidade é manter-se viável. Todavia, quando a capacidade de adaptação é excedida, ocorre o desenvolvimento da lesão celular. As lesões celulares podem ser de dois tipos: reversíveis e irreversíveis. As lesões reversíveis são caracterizadas pela regressão do processo lesivo e após um período as células retornam ao seu estado basal. No entanto, quando o estresse fisiológico é nocivo, de início rápido e persistente, as lesões celulares se tornam irreversíveis e evoluem para morte celular (BRASILEIRO FILHO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.1 Adaptação celular As agressões ao nosso organismo podem ser provocadas por agentes físicos, químicos, biológicos, alterações na expressão gênica, modificações nutricionais ou em casos onde o próprio mecanismo de defesa agride o organismo (doenças autoimunes). No entanto, o organismo humano tem a capacidade de desenvolver diferentes respostas na tentativa de defender-se da ação de agentes agressores. A capacidade de adaptação a essas situações, resulta em pouco ou nenhum dano, porém, em muitos casos dá origem às lesões responsáveis pelas doenças (BRASILEIRO FILHO, 2016). 11INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 As adaptações são alterações reversíveis caracterizadas pela capacidade das células, dos tecidos ou do próprio indivíduo frente a um estímulo, modificar suas funções dentro de uma faixa de normalidade. Classificamos as adaptações em dois tipos: 1) adaptações fisiológicas - caracterizam-se por respostas celulares à estimulação normal pelos hormônios ou mediadores químicos endógenos, por exemplo, o aumento da mama e do útero, induzido por hormônio, durante a gravidez. 2) adaptações patológicas caracterizam-se por serem respostas ao estresse que permitem às células modular sua estrutura e função, escapando, assim, da lesão. Tais adaptações podem ter várias formas distintas. A seguir abordaremos as principais respostas adaptativas que são hipertrofia, hiperplasia, atrofia e metaplasia (BRASILEIRO FILHO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.1.1 Hipertrofia A hipertrofia é um aumento do tamanho das células que resulta em aumento do tamanho do órgão, nesse caso, as células possuem capacidade limitada de se dividir. Um excelente exemplo dessa situação é o aumento de massa muscular obtido com a prática da musculação, caracterizando a hipertrofia muscular, onde o indivíduo apresenta o aumento do volume muscular devido ao aumento do tamanho das células musculares em decorrência da prática da atividade física (Figura 1). FIGURA 1: OBSERVA-SE O DESENVOLVIMENTO DA MUSCULATURA DO BÍCEPS DURANTE A REALIZAÇÃO DO EXERCÍCIO DE FORÇA COM HALTERE Fonte: Shutterstock A hipertrofia pode ser fisiológica ou patológica e é causada pelo aumento da demanda funcional ou por fatores de crescimento ou estimulação hormonal específica. Durante a gravidez ocorre o aumento fisiológico do útero, essa hipertrofia é estimulada pelo estrogênio. Um exemplo de hipertrofia patológica é o aumento do miocárdio quando 12INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 submetido ao aumento de carga persistente, como na hipertensão ou na estenose de valva, ocasionando a adaptação do músculo cardíaco devido a uma condição patológica, promovendo a hipertrofia (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.1.2 Hiperplasia A hiperplasia, assim como a hipertrofia, também pode ser fisiológica ou patológica. No entanto, a hiperplasia caracteriza-se pelo aumento do número de células, sendo uma resposta adaptativa manifestada em células capazes de replicação, devido à proliferação celular diferenciada e/ou substituição por células-tronco do tecido (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). A hiperplasia fisiológica pode ser de dois tipos: hormonal e compensatória. A hiperplasia hormonal é exemplificada pela proliferação do epitélio glandular da mama feminina durante a puberdade e gravidez. Enquanto a hiperplasia compensatória caracteriza- se pelo crescimento de tecido residual após a remoção ou perda da porção de um órgão. A figura 2 representa hiperplasia compensatória em casos de transplantes de fígado, onde o indivíduo doador “perde” um lobo do fígado que é transplantado no indivíduo receptor, contudo, o órgão possui a capacidade de se regenerar quando removido parcialmente, isso acontece porque as células hepáticas (hepatócitos) restantes produzem fatores de crescimento polipeptídicos que estimulam a hiperplasia, iniciando atividade mitótica após 12 horas do procedimento cirúrgico, restaurando o fígado ao seu peso normal. Assim, após a restauração da massa do fígado, a proliferação celular é “desligada” pela ação dos inibidores de crescimento (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). FIGURA 2: EXEMPLIFICAÇÃO DE HIPERPLASIA EM TRANSPLANTE HEPÁTICO Fonte: Shutterstock 13INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 Fatores de crescimento e estímulo hormonal excessivo são os principais causadores da hiperplasia patológica. Através do estímulo hormonal excessivo podemos exemplificar duas situações comuns em grupos distintos: • Mulheres: O equilíbrio entre estrogênio e progesterona é imprescindível para regular a proliferação do epitélio uterino que ocorre após o período menstrual, o desequilíbrio entre esses hormônios, promove a hiperplasia do endométrio, causa comum de sangramento menstrual anormal. • Homens: A hiperplasia prostática benigna é uma condição patológica caracterizada pelo aumento da próstata (Figura 3), cuja causa provável envolve alterações hormonais nos níveis de testosterona, principalmente, a di- hidrotestosterona. É importante salientar que em ambas as situações o processo hiperplásico permanece controlado, caracterizando uma hiperplasia benigna, pois após a suspensão dos fatores responsáveis por desencadear o processo, a hiperplasia é revertida. Contudo, em muitos casos, a hiperplasia patológica constitui um solo fértil para o surgimento do câncer. A sensibilidade aos mecanismos de controle de regulação normal é o fator que irá diferenciar as hiperplasias patológicas benignas das hiperplasias malignas (câncer), pois no câncer os mecanismos de controle do crescimento tornam-se desregulados ou ineficazes (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). FIGURA 3: HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. AUMENTO DA PRÓSTATA OCASIONADO POR ESTÍMULO HORMONAL EXCESSIVO Fonte: PRÓSTATA Aumentada – Hiperplasia Prostática Benigna. Alexandre Miranda, Rio de Janeiro, 2022. Disponível em: https://www.alexandremiranda.com.br/prostata_aumentada/ Acesso em: 10 jul. 2022. 2.1.3 Atrofia A atrofia é caracterizada pela diminuição do tamanho da célula e pela perda de substância celular (Figura 4), em decorrência da redução de nutrientes ou fatores https://www.alexandremiranda.com.br/prostata_aumentada/ https://www.alexandremiranda.com.br/prostata_aumentada/ 14INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 de crescimento promovendo a diminuição do tamanho celular, como consequência, o funcionamento das células é prejudicado. Os agentes causadores da atrofia são: • Imobilização de um membro fraturado; • Perda da inervação; • Diminuição do suprimento sanguíneo; • Nutrição inadequada; • Perda da estimulação endócrina e, • Envelhecimento (atrofia senil). Esses estímulos podem ter origem fisiológica ou patológica, um exemplo do processo atrófico fisiológico é o que ocorre na menopausa em consequência da perda do estímulo hormonal, em que a falta de estimulação pelo estrogênio leva à atrofia do epitélio vaginal, seios e endométrio. As alterações celulares em ambos os processos são decorrentes de um mecanismo celular que combina síntese proteica diminuída e degradação proteica aumentada, resultando na retração da célula para um tamanho menor no qual a sobrevivência ainda seja possível. Por essa razão, um novo equilíbrio é adquirido entre o tamanho da célula, diminuição do suprimento sanguíneo, da nutrição e a estimulação trófica (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). FIGURA 4: REPRESENTAÇÃO ATROFIA MUSCULAR. IMAGEM À ESQUERDA MÚSCULO NORMAL; IMAGEM À DIREITA ATROFIA MUSCULAR Fonte: Shutterstock É comum a ocorrência da atrofia muscular após fraturas ósseas, isso acontece porque a imobilização do membro (perna ou braço) acarreta em perda de função temporária, pois o músculo deixa de receber estímulos nervosos responsáveis pela contração muscular 15INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 e as fibras musculares perdem 90% de sua massa, caracterizando a atrofia muscular (ANGELO, 2016). Todavia, o processo de atrofia pode ser acompanhado da autofagia (processo onde as células degradam e se alimentam de seus próprios componentes), em situações de atrofia intensa, as células sofrem lesões e, consequentemente, morte celular (por exemplo, na isquemia a falta de suprimento sanguíneo pode resultar em apoptose ou suicídio celular (ANGELO, 2016). 2.1.4 Metaplasia A metaplasia é uma alteração reversível que resulta na substituição de um tipo de tecido celular por outro, essa adaptação celular acontece mediante um determinado estresse, onde a célula sensível é substituída por outro tipo celular mais capaz de suportar o ambiente inóspito. A metaplasia epitelial é muito comum e acontece em decorrência do tabagismo, que promove uma irritação crônica e persistente no tecido epitelial respiratório. A figura 5 demonstra o processo de adaptação celular caracterizado pela substituição do epitélio colunar especializado da traqueia e brônquios, pelo epitélio pavimentoso estratificado que é mais resistente e apto a tolerar as substâncias químicas do cigarro, as propriedades específicas do epitélio colunar ciliado original são perdidas com essa substituição, como no caso da secreção de muco e os movimentos ciliares que auxiliam na remoção de partículas. Entretanto, persistência dos fatores que promovem a metaplasia epitelial podem levar à modificação dos tipos celulares, predispondo a transformação maligna do epitélio respiratório, originando um tipo comum de câncer de pulmão que se forma através de células escamosas malignas. Outro caso comum de metaplasia ocorre no refluxo gástrico crônico, o epitélio pavimentoso estratificado normal da porção inferior do esôfago pode sofrer transformação metaplásica para epitélio colunar do tipo gástrico ou intestinal (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 16INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 FIGURA 5: METAPLASIA ESCAMOSA DO EPITÉLIO RESPIRATÓRIO, UMA CONSEQUÊNCIA DO TABAGISMO Fonte: Shutterstock 2.2 Lesão Celular A adaptação celular é limitada e pode facilmente ter sua capacidade excedida quando as células são submetidas ao estresse excessivo ou quando são expostas a agentes lesivos, não sendo mais capaz de se adaptar. Quando acontece dentro de certo limites, a lesão pode ser reversível sem dano celular grave, no entanto, em casos de lesão grave ou persistente o estresse continuado promove uma lesão irreversível nas células afetadas, resultando em morte celular (ANGELO, 2016). Lesão é um conjunto de alterações morfológicas, moleculares e/ou funcionais que surgem nos tecidos após agressões. 1) As alterações morfológicas podem ser observadas de forma macroscópica ou microscópica; 2) As alterações moleculares, podem ser detectadas com métodos bioquímicos e de biologia molecular; 3) Transtornos funcionais são manifestados por alterações na função de células, tecidos, órgãos ou sistemas e representam os fenômenos fisiopatológicos. As lesões são dinâmicas: começam, evoluem e tendem para a cura ou para a cronicidade. E também são conhecidas como processos patológicos, indicando uma sucessão de eventos. É compreensível, portanto, que o aspecto morfológico de uma lesão seja diferente quando ela é observada em diferentes fases de sua evolução (BRASILEIRO FILHO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). As lesões celulares podem ser causadas pelos seguintes fatores: • Falta de oxigênio: O oxigênio (O2) é um gás usado pelas células durante o processo de respiração celular aeróbia que resulta na produção de ATP, portanto, o metabolismo celular é determinado pelos níveis de O2 sendo imprescindível para a manutenção da vida celular. 17INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 A redução no fornecimento de O2, chamada de hipóxia, é uma causa comum e importante de lesão e morte celular. A isquemia é uma condição caracterizada pela perda do suprimento sanguíneo em um tecido devido ao impedimento do fluxo arterial ou à redução da drenagem venosa, sendo a causa mais comum de hipóxia. Outras condições que levam à hipóxia, são: Na pneumonia ocorre a oxigenação sanguínea inadequada; na anemia ou em casos de envenenamento por monóxido de carbono (CO) ocorre uma redução da capacidade do sangue em transportar oxigênio (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Frente a uma situação de hipóxia, as células entram num processo de adaptação mudando sua forma de utilizar energia o ATP passa a ser destinado para atividades primordiais, como atividades de bombas iônicas e sínteses celulares. Esse processo de adaptação celular que ocorre mediante a hipóxia, promove o aumento da captação de glicose, pois a via glicolítica será a fonte de energia celular. Esse processo induz a ativação do fator de transcrição 1 induzido por hipóxia (HIF-1), seu efeito principal é induzir o aumento de resistência à hipóxia em tecidos submetidos a isquemia transitória, bem como induzir a expressão de genes e proteínas do choque térmico (HSP) e antiapoptóticas, que atuam aumentam a capacidade da célula de resistir às agressões devido ao aumento da capacidade antioxidante e antiapoptótica (BRASILEIRO FILHO, 2016). • Agentes Químicos: São inúmeras a quantidade de substâncias químicas conhecidas que podem causar lesão celular. A lista percorre por substâncias inócuas como água, açúcar e sal que se consumidos em excesso podem alterar o equilíbrio osmótico, resultando em lesão ou morte celular até mesmo o oxigênio em altas pressões. Os agentes venenosos causam graves danos celulares promovendo alteração na permeabilidade da membrana, a homeostasia osmótica ou a integridade de uma enzima ou cofator, a exposição a alguns agentes venenosos pode resultar em morte de todo o organismo. Somos expostos diariamente a agentes potencialmente tóxicos, eles incluem poluentes do ar, inseticidas, CO e os “estímulos” sociais, como o álcool. Mesmo as drogas terapêuticas podem causar lesão à célula ou ao tecido em paciente suscetível ou se usadas de modo excessivo ou inapropriado (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). • Agente Físicos: Diversas alterações físicas no ambiente podem causar lesões celulares, como: trauma, extremos de temperatura, radiação ionizante, choque elétrico e as alterações bruscas na pressão atmosférica (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). O trauma é representado pela ação da força mecânica sobre o organismo desencadeando lesões traumáticas por romper estruturas celulares e teciduais, com liberação de moléculas que induzem a resposta inflamatória que é importante no 18INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 reparo do dano tecidual. Os principais tipos dessa lesão são: 1) abrasão: ocorre onde as células da epiderme são removidas através da ação de fricção ou esmagamento através da utilização de um instrumento mecânico; 2) laceração; 3) incisão ou corte; 4) contusão; 5) perfuração e 7) fratura (BRASILEIRO FILHO, 2016). • Agentes Infecciosos: São diversas as maneiras pelas quais os patógenos infecciosos causam lesão celular, os mecanismos utilizados incluem: multiplicação do agente patogênico no interior da célula infectada, produção de toxinas e competição por nutrientes. Esses agentes variam desde vírus, fungos, bactérias, protozoários e vermes grandes como a tênia. A virulência desses patógenos dependem de sua capacidade em alterar o funcionamento celular em seu benefício, sendo os efeitos nocivos causados por eles mesmos, mas as lesões acontecem ou são agravadas pelo sistema de defesa do organismo hospedeiro em resposta à invasão causada pelo agente infeccioso (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). • Fatores Genéticos: As variações genéticas (polimorfismos) podem influenciar também a suscetibilidade das células à lesão por substâncias químicas e outras lesões ambientais. Os defeitos genéticos causam lesão celular por causa da deficiência de proteínas funcionais, como os defeitos enzimáticos nos erros inatos do metabolismo ou acúmulo de DNA danificado ou proteínas mal dobradas, ambos disparando a morte celular quando são irreparáveis (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). • Reações Imunológicas: Embora o sistema imune defenda o organismo contra agentes invasores patogênicos, as reações imunes podem resultar em lesão à célula ou ao tecido. Um exemplo, são as reações autoimunes em que as células de defesa encaram as células e tecidos como agentes estranhos e iniciam uma agressão contra o próprio organismo. Outras condições que podem causar dano celular são as reações alérgicas contra substâncias presentes no ambiente e o processo inflamatório que atua protegendo o organismo contra agentes infecciosos e reparando os tecidos (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). • Desequilíbrios Nutricionais: O equilíbrio nutricional entre vitaminas, minerais, lipídios, proteínas e carboidratos é fundamental para o funcionamento celular. Contudo, tanto os excessos quanto as deficiências nutricionais estão entre os agentes causadores de lesões celulares (ANGELO, 2016). A deficiência de Ferro compromete os glóbulos vermelhos; a carência de vitamina D afeta o esqueleto ósseo e também contribui para o desenvolvimento de doenças coronárias, autoimunes, psiquiátricas, dentre outras. Por outro lado, os excessos nutricionais são causas de morbidade e mortalidade, a obesidade aumenta o risco para diabetes melito tipo 2. Além disso, as dietas ricas em gordura animal estão 19INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 relacionadas ao desenvolvimento da aterosclerose e aumento do risco de câncer (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). • Envelhecimento: O envelhecimento promove alterações relacionadas ao processo de replicação e reparo celular/tecidual. Essas alterações levam à diminuição da capacidade de responder ao dano e, finalmente, à morte das células e do organismo (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.2.1 Estudo morfológico da lesão celular e tecidual Os fatores nocivos promovem inicialmente alterações bioquímicas e moleculares antes do surgimento das alterações morfológicas. Com isso, a célula lesada tem sua funcionalidade comprometida antes da ocorrência da morte celular. Exemplificaremos esse caso observando o músculo cardíaco em condição de isquemia. Após 1-2 minutos de isquemia, os miócitos (células miocárdicas) perdem sua capacidade funcional de serem células contráteis, embora não morram no período de até 20-30 minutos após a isquemia. Inicialmente, os miócitos não parecem mortos na microscopia, somente é possível identificar as alterações morfológicas nos miócitos após 2-3 horas na microscopia eletrônica e de 6-12 horas na microscopia óptica. As lesões celulares são classificadas em reversíveis e irreversíveis, o desequilíbrio causado pela lesão celular reversível pode ser reparado, desde que o estímulo nocivo cesse, a célula é capaz de retornar à normalidade. Entretanto, quando não há interrupção do estímulo nocivo, a lesão persistente ou excessiva se torna uma lesão irreversível acarretando morte celular (ANGELO, 2016; BRASILEIRO FILHO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.2.1.1 Morfologia das Lesões Reversíveis As lesões celulares reversíveis são caracterizadas por duas alterações morfológicas principais, sendo a tumefação celular e a degeneração gordurosa. A primeira é resultado da falência das bombas de íons presente na membrana plasmática celular dependentes de energia que resulta na incapacidade de manter a homeostasia iônica e líquida. A segunda alteração morfológica é a degeneração gordurosa, que ocorre na lesão hipóxica e em outras formas de lesão metabólica ou tóxica, manifestando-se pelo surgimento de vacúolos lipídicos, grandes ou pequenos, no citoplasma (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). A lesão celular apresenta inicialmente a tumefação celular como primeira manifestação de alteração morfológica reversível é de difícil observação microscópica, sendo mais fácil visualizá-la no órgão inteiro. O órgão apresenta aumento de peso e palidez devido ao grande número de células afetadas resultando em compressão dos capilares. Na microscopia é observado a presença de pequenos vacúolos claros dentro do citoplasma representando porções distendidas e separadas do retículo endoplasmático. Nomeamos 20INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 esse tipo de lesão não letal de degeneração vacuolar. No entanto, quando os vacúolos contêm lipídicos no citoplasma, receberá o nome de degeneração gordurosa, encontrada principalmente em células envolvidas no metabolismo da gordura, como por exemplo, hepatócitos e células miocárdicas (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.3 Morte Celular: Necrose e Apoptose As lesões celulares irreversíveis são induzidas por estímulos nocivos ininterruptos, que levam à morte celular. Existem duas formas comuns de morte celular: a necrose e a apoptose Figura 6 (ROCHA, 2011). FIGURA 6: REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO PROCESSO DE APOPTOSE E NECROSE Fonte: Shutterstock 2.3.1 Necrose A necrose caracteriza-se pela morte celular prematura como consequência de agressões externas, resultando na dissolução das células através da perda de integridade da membrana. Consequentemente, o extravasamento dos conteúdos celulares inicia uma reação inflamatória, promovendo a eliminação das células mortas, dando início ao 21INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 processo de reparo tecidual. Todavia, é responsabilidade das enzimas lisossomais realizar a digestão celular das próprias células que estão morrendo, essa ação resulta nas alterações morfológicas visualizados no tecido (ANGELO, 2016; KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). As necroses são classificadas de acordo com suas características morfológicas visualizadas macro ou microscopicamente, podendo apresentar-se como: necrose de coagulação, gordurosa, liquefativa, gangrenosa, caseosa e fibrinóide (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; ROCHA, 2011). • Necrose de coagulação: É o tipo de necrose mais comum, sendo causada por obstrução de artéria sem ramificações que possam suprir a isquemia do ramo obstruído, ocorrendo falta de irrigação sanguínea. No entanto, a arquitetura básica dos tecidos mortos é preservada por, pelo menos, alguns dias, visto que as células mantêm seus contornos. A necrose de coagulação é característica de infartos, devido a áreas de necrose isquêmica, ocorrendo em todos os órgãos sólidos, exceto o cérebro (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; ROCHA, 2011). • Necrose gordurosa: Necrose específica de áreas focais de destruição gordurosa. As causas possíveis deste tipo de necrose são pancreatite aguda, neoplasias e acidentes com esmagamento pancreático. Essa necrose é caracterizada pela liberação de lipases pancreáticas ativadas que ao escapar da luz intestinal e entrar em contato com outras locais, liquefazem as membranas dos adipócitos do peritônio, e as lipases dividem os ésteres de triglicerídeos contidos nessas células. Os ácidos graxos liberados combinam-se com o cálcio, produzindo áreas brancas visíveis macroscópicamente, que permitem sua identificação (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; ROCHA, 2011). • Necrose liquefativa: Caracterizada pela lise tecidual, que se apresenta amolecida e líquida, em muitos casos. Esse tipo de necrose é observada em infecções bacterianas ou fúngicas, sendo o estado liquefeito uma consequência do acúmulo de células inflamatórias e as enzimas lisossomais que digerem o tecido, processo chamado de autólise. A liquefação digere completamente as células mortas, resultando em transformação do tecido em uma massa viscosa líquida. Finalmente, o tecido digerido é removido por fagocitose. Se o processo foi iniciado por inflamação aguda, como na infecção bacteriana, o material é frequentemente amarelo cremoso e é chamado de pus (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; ROCHA, 2011). • Necrose gangrenosa: não é um padrão específico de morte celular, mas o termo ainda é usado comumente na prática clínica. Em geral, é aplicado a um membro, comumente a perna, que tenha perdido seu suprimento sanguíneo e que sofreu necrose de coagulação, envolvendo várias camadas de tecido. Quando uma infecção bacteriana se superpõe, a necrose de coagulação é modificada 22INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 pela ação liquefativa das bactérias e dos leucócitos atraídos (resultando na chamada gangrena úmida). • Necrose caseosa: é encontrada mais frequentemente em focos de infecção tuberculosa. O termo caseoso (semelhante a queijo) é derivado da aparência friável branco-amarelada da área de necrose. Diferentemente da necrose de coagulação, a arquitetura do tecido é completamente obliterada, e os contornos celulares não podem ser distinguidos. A área de necrose caseosa é frequentemente encerrada dentro de uma borda inflamatória nítida; essa aparência é característica de um foco de inflamação conhecido como granuloma. • Necrose fibrinóide é uma forma especial de necrose, geralmente observada nas reações imunes, nas quais complexos de antígenos-anticorpos são depositados nas paredes das artérias. 2.3.1.1 Necrose Tecidual Caracterizamos a necrose tecidual por um conjunto de células em um tecido ou órgão, um exemplo dessa condição é o que ocorre na isquemia do miocárdio que pode resultar em morte de todo o tecido e, algumas vezes, do órgão inteiro. Existem padrões morfológicos distintos de necrose tecidual, fornecendo pistas sobre a causa básica dessa condição, o rompimento da membrana celular permite o extravasamento de proteínas intracelulares que ao serem detectados na circulação sanguínea favorece o diagnóstico para detecção do evento necrótico, para exemplificar essa situação, considere o caso da isquemia do miocárdio. O músculo cardíaco contém a enzima creatina cinase (CK) e a proteína contrátil troponina, no processo de lesão irreversível ocorre o extravasamento dessas proteínas da musculatura miocárdica para a circulação sanguínea, sendo o aumento nos níveis séricos dessas proteínas utilizados clinicamente para diagnosticar dano ao tecido cardíaco em casos de infarto (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). 2.3.2 Apoptose A apoptose é o segundo tipo de morte celular, considerada normal, pois acontece para manter o equilíbrio orgânico eliminando células potencialmente prejudiciais e células “velhas”, esse processo induz uma morte celular programada, no qual as células destinadas a morrer ativam enzimas que degradam seu próprio DNA, proteínas nucleares e citoplasmáticas (ROCHA, 2011). Durante a apoptose, a membrana plasmática da célula apoptótica permanece íntegra, mas é alterada de tal maneira que a célula e seus fragmentos tornam-se alvos dos fagócitos. Apoptose = “cair fora” essa nomenclatura representa os fragmentos das células apoptóticas 23INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 que se separam (Figura 7). A morte celular por apoptose não induz uma reação inflamatória porque antes do extravasamento do conteúdo da célula apoptótica ocorre sua remoção, esse é um dos pontos que difere apoptose da necrose (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). FIGURA 7: APOPTOSE Fonte: Shutterstock INFLAMAÇÃO E REPARO DOS TECIDOS3 TÓPICO 24INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 A inflamação é definida como uma resposta orgânica local, cuja função protetora destrói ou neutraliza agentes nocivos causadores do dano celular, sendo uma resposta visível a uma reação imune mediada por células do hospedeiro, vasos sanguíneos, proteínas e mediadores inflamatórios (Figura 8). Além disso, também apresenta a finalidade de remover células e tecidos necrosados, iniciando o processo de reparo fundamental na cicatrização de feridas. A inflamação pode ser desencadeada pelos seguintes agentes: • Agentes Imunológicos: promove a inflamação através do estabelecimento de reações mediadas por células e pelo complexo antígeno-anticorpo. • Agentes Infecciosos: Causa inflamação no organismo humano através da invasão promovida por: bactérias, vírus e suas toxinas, fungos, parasitas. • Agentes Físicos: Calor, frio, radiação e trauma mecânico, são fatores que provocam inflamação. • Agentes Químicos: Venenos orgânicos e inorgânicos são exemplos de compostos químicos capazes de promover inflamação. • Agentes inertes: Corpos estranhos (ex: poeira, pêlos) causam inflamação. 3.1 INFLAMAÇÃO X INFECÇÃO É importante ressaltar a diferença entre inflamação e infecção. A inflamação é uma resposta protetora do organismo contra os diversos tipos de agentes etiológicos, que podem ser infecciosos ou não, causadores do dano celular. Enquanto, a infecção é caracterizada pela invasão do organismo por agentes infecciosos, como: bactérias, parasitas, fungos, 25INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 vírus e toxinas. Todavia, mesmo a inflamação desenvolvendo uma reação protetora do organismo caracterizada pela resposta inflamatória precoce e evolução para cura, em algumas situações, a inflamação pode causar dano ao organismo, por exemplo, anafilaxia para picadas de insetos ou répteis, drogas e toxinas; aterosclerose, artrite reumatóide crônica (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). A inflamação pode ser identifica pela ocorrência de sinais clássicos: • Rubor (vermelhidão); • Calor; • Tumor (inchaço); • Dor (dor) e, • Perda de função (MOHAN, 2010). FIGURA 8: O PROCESSO DE LESÃO, RESULTANDO EM INFLAMAÇÃO E RESOLUÇÃO Fonte: Shutterstock A figura 8 representa um processo de lesão, resultando em inflamação e resolução. Inicialmente, observa-se um prego perfurando a pele humana causando uma lesão. Ao lesionar o tecido o prego introduz bactérias, representadas pela cor verde e consequentemente, ocorre a liberação de sinais químicos como a histamina, que irá dar início a uma série de eventos inflamatórios. Como consequência da liberação dos sinais químicos, ocorre a dilatação e aumento da permeabilidade vascular com migração de fagócitos para a área lesionada, observe as células na cor bege com estruturas circulares de coloração azul, representando as células da resposta imune - Fagócitos. Na superfície da pele o prego foi removido e pode-se notar um sinal da resposta inflamatória que é o inchaço no local lesionado. Por fim, os fagócitos (macrófagos e neutrófilos) estão ao redor do local lesionado pelo prego realizando a fagocitose que é processo de englobar as 26INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 bactérias e detritos celulares (observe as bactérias na cor verde dentro das células bege) outro ponto de atenção é a diminuição do inchaço no local da lesão 3.2 Tipos de Inflamação A inflamação pode ser classificada em dois tipos: Aguda e crônica. O quadro 1 demonstra as características responsáveis pela diferenciação da resposta inflamatória que depende do tempo de duração e do tipo de infiltrado celular inflamatório. QUADRO 1: CARACTERÍSTICAS DA INFLAMAÇÃO AGUDA E CRÔNICA Característica da resposta inflamatória Inflamação Aguda Inflamação Crônica Duração da resposta inflamatória Curta duração (menos de 2 semanas) Maior duração: dias ou anos, ocorre após o agente causador da inflamação aguda persistir por muito tempo Tipo de infiltrado celular Neutrófilos polimorfonucleares Linfócitos, plasmócitos e macrófagos Fonte: Adaptado de Kumar; Abbas; Aster (2013, p. 45). 3.2.1 Inflamação Aguda A inflamação aguda é uma resposta de início rápido que pode ser desencadeada por estímulos: trauma, necrose tecidual e corpos estranhos. Após o estímulo agressor infecciosos, imunológicos entrar em contato com o organismo humano, ocorre o disparo da resposta inflamatória aguda, caracterizada por uma série de eventos fundamentais: (1) dilatação vascular e aumento do fluxo sanguíneo (causando rubor e calor), (2) extravasamento e deposição de líquido e proteínas plasmáticas (edema) e (3) migração e acúmulo dos leucócitos (principalmente neutrófilos) para o local da lesão. Portanto, o objetivo da resposta inflamatória aguda é destruir o agente agressor, eliminando seus efeitos através da diluição de substâncias tóxicas produzidas pelo agente, restabelecendo o equilíbrio interno das funções orgânicas, garantindo a manutenção da homeostasia. A figura 8 exemplifica e processo (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; ROCHA, 2011). Para facilitar a compreensão da temática, agora estudaremos os eventos envolvidos na inflamação aguda: 3.2.1.1 Eventos Vasculares Os eventos vasculares têm início logo após a lesão tecidual, caracterizando-se por alterações na microvasculatura (Figura 9) resultando em: 1) vasodilatação responsável pelo aumento do fluxo sanguíneo, seguido pelo 2) aumento da permeabilidade vascular, cuja 27INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 finalidade é permitir a migração de células e substâncias pelo vaso sanguíneo (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). FIGURA 9: ESQUEMA DE DIREÇÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS Fonte: Shutterstock Na figura 09 observe a direção do fluxo sanguíneo, saindo do coração através da artéria em direção a veia é um fluxo unidirecional. A figura demonstra a microvasculatura composta por: arteríolas, capilares e vênulas. • Alteração nos vasos sanguíneos: Após a lesão, inicialmente ocorre uma vasoconstrição que dura poucos segundos, seguida de vasodilatação das arteríolas, resultando em aumento do fluxo sanguíneo e abertura dos leitos capilares. Todavia, a vasodilatação é responsável pelo surgimento dos sinais clássicos da inflamação aguda, que são: calor e vermelhidão, também denominada de rubor ou eritema. 28INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 • Aumento da permeabilidade vascular: Como consequência do aumento da permeabilidade vascular, ocorre o extravasamento de líquido para o meio extracelular causando o edema, que é o terceiro sinal cardinal clássico do processo inflamatório. Todavia, o edema pode ser considerado um transudato ou exsudato, dependendo de sua composição. O transudato contém baixa concentração de proteína e pouca célula sanguínea, seu extravasamento é proveniente do aumento da pressão hidrostática ocorrendo em várias condições caracterizando um edema do tipo não inflamatório como, por exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva, renal e hepática (Figura 10). FIGURA 10: PÉ EDEMACIADO, EDEMA NÃO INFLAMATÓRIO, DENOMINADO POR TRANSUDATO Fonte: Shutterstock O exsudato é um líquido rico em proteínas e células sanguíneas, seu extravasamento é causado pelo aumento da pressão osmótica, sendo o exsudato o típico edema inflamatório observado como pus (Figura 11) (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). 29INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 FIGURA 11: EDEMA INFLAMATÓRIO: TRANSUDATO E EXSUDATO Fonte: Shutterstock A figura 11 mostra a perna de um indivíduo em situação normal (sem inflamação) o vaso sanguíneo representado é uma veia em condição de homeostase (sem alteração na pressão hidrostática e osmótica). Na sequência, há formação de transudato, cuja homeostase do vaso foi alterada apresentando aumento da pressão hidrostática e redução da pressão osmótica coloidal, resultando em extravasamento do líquido com pouca presença de proteínas e células. Posteriormente, é representado o edema inflamatório caracterizado pelo exsudato, cujo líquido extravasado para o meio extracelular contém alta concentração de proteínas e células sanguíneas de série branca (células de defesa) e vermelha (hemácias). Esse processo ocorre em resposta ao aumento dos espaços intercelulares do endotélio vascular, da vasodilatação e estase (acúmulo de leucócitos na superfície do endotélio vascular, resultando em edema inflamatório observado na perna do indivíduo. Pressão osmótica coloidal: é a pressão gerada pelas proteínas no plasma sanguíneo. Pressão hidrostática: pressão do fluido sanguíneo exercida contra as paredes do vaso. 3.2.1.2 Eventos celulares Os eventos celulares consistem em dois processos envolvendo a exsudação de leucócitos e fagocitose. O transporte e ativação dos leucócitos ao local da lesão é uma importante função desempenhada pela resposta inflamatória, visto a capacidade de fagocitose exercida por essa célula de defesa sua função envolve destruição de 30INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 microrganismos e eliminação de tecidos necróticos e substâncias estranhas. Todavia, para que esse processo ocorra é necessário uma série de eventos, envolvendo: • Marginação e rolagem ao longo da parede do vaso • Aderência firme ao endotélio • Transmigração entre as células endoteliais • Migração para os tecidos intersticiais, em direção a um estímulo quimiotático (Figura 12). Na inflamação aguda os neutrófilos polimorfonucleares são as primeiras células de defesa envolvidas no processo, posteriormente, surgem os monócitos e macrófagos. Esse grupo de leucócitos, migram do interior do vaso sanguíneo para o tecido intersticial (Figura 12) (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). FIGURA 12: OBSERVA-SE NA FIGURA A SÉRIE DE EVENTOS LEUCOCITÁRIOS QUE OCORRE NA INFLAMAÇÃO AGUDA Fonte: Shutterstock • Etapa 1 (marginação do leucócito): o leucócito localizado dentro do vaso sanguíneo é “amarrado” na superfície do endotélio vascular; • Etapa 2 (rolagem): caracteriza-se pela rolagem do leucócito na superfície endotelial; Etapa 3 (ativação): os leucócitos do tipo monócitos são ativados em macrófagos que expressam em suas superfícies diferentes tipos de receptores que percebem a presença de microrganismos, células mortas e substâncias estranhas. As interações dos agentes com esses receptores induzem uma série de respostas leucocitárias que fazem parte de suas funções, como: fagocitose de partículas, liberação de substâncias que destroem microrganismos extracelulares 31INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 e células mortas; produção de mediadores, como as citocinas que amplificam a reação inflamatória através do recrutamento e ativação de mais células leucocitárias; • Etapa 4 (adesão): adesão à superfície endotelial; • Etapa 5 (transmigrassão): onde os leucócitos (macrófago) se espreme entre as células endoteliais em direção ao tecido intersticial, esse processo é denominado, diapedese. Por fim, ocorre a fagocitose do agente invasor, na figura é representado por bactérias (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). A fagocitose é definida por ser uma habilidade de células especializadas (fagócitos) em englobamento do material sólido. Os neutrófilos iniciam a fagocitose, sendo seguido por macrófagos que possuem um tempo maior de sobrevida e dá sequência ao procedimento. O reconhecimento da partícula “estranha” é fundamental, ocorrendo a interação com os receptores de superfície dos fagócitos. Posteriormente, o microrganismo é englobado (colocado para dentro) através da ação do linfócito fagocítico, formando um fagossomo que irá destruir e degradar todo material ingerido (Figura 13) (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). FIGURA 13: SEQUÊNCIA DA FAGOCITOSE MEDIADA POR NEUTRÓFILOS Fonte: Shutterstock Inicialmente, o neutrófilo reconhece a bactéria (representado em formato ovalado colorido em cinza claro); Na segunda ilustração podemos observar o englobamento bacteriano, seguido pela formação do fagossomo que armazena temporariamente a bactéria englobada (ilustração 3). Seguindo a ordem da seta, temos a 4º ilustração, que permite a observação da fusão do fagossomo com enzimas lisossomais responsáveis pela degradação bacteriana, visto na 5º ilustração. A última imagem evidencia a exocitose dos restos celulares digeridos pelo neutrófilo. 32INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 A inflamação aguda obrigatoriamente irá resultar em uma das três situações explanadas a seguir: 01) regeneração e reparo: ocorre quando a inflamação aguda evolui para resolução, ocorrendo quando a lesão é breve, com pouca ou nenhuma destruição tecidual e o tecido possui a capacidade de se regenerar, resultando em restauração estrutural e funcional. 02) Cicatrização: É um tipo de reparo que ocorre após destruição tecidual significativa ou quando a inflamação atinge tecidos que não se regeneram e são substituídos por tecido conjuntivo, resultando em fibrose que pode comprometer a função. 03) Inflamação crônica: Caso o agente nocivo não tenha sido eliminado, ela irá surgir após a inflamação aguda. 3.2.2 Inflamação Crônica A inflamação crônica apresenta maior tempo de duração se comparada a aguda, podendo durar semanas, meses ou anos. Em muitos casos é sucedida pela inflamação aguda, podendo ser causada por: 1) exposição prolongada ao agente nocivo (substâncias irritantes); 2) doenças autoimunes que acometem tecidos por longos períodos; e 3) infecção persistente não contida pela inflamação aguda. Contudo, pode-se apresentar como granulomatosas ou não, o aspecto granulomatoso é consequência da ação dos macrófagos que circunda o agente nocivo formando agregados, chamados de granulomas ques estão presentes em infecções, como: sífilis, hanseníase, tuberculose e doença de Crohn. • As alterações observadas na inflamação crônica, são: • Infiltração de celular com presença de macrófagos, linfócitos e plasmócitos. • Destruição tecidual induzida pelos produtos das células inflamatórias. • Reparo, envolvendo proliferação de novos vasos (angiogênese) e fibrose (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). 33INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 QUADRO 2: APRESENTA RESUMIDAMENTE AS CÉLULAS E MEDIADORES ENVOLVIDOS NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA CÉLULAS E MEDIADORES DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA Macrófagos Células dominantes da inflamação crônica, são cé- lulas teciduais derivadas dos monócitos. Linfócitos Mobilizados sob a manifestação de qualquer estí- mulo imune específico (p. ex., infecções, necrose isquêmica, trauma). Sendo, os principais orienta- dores (linfócitos T e B) da inflamação nas doenças autoimunes e inflamatórias crônicas. Eosinófilos Encontrados nos locais inflamatórios cujo agente causal da infecção seja, parasitas. Mastócitos Participa das respostas inflamatórias agudas e crônicas. Envolvidas nas reações alérgicas devido a sua associação com Ig-E. Citosinas (TNF, interleucinas e quimiocinas) Fonte: Adaptado de Kumar; Abbas; Aster (2013, p. 65). 3.3 Regeneração e Reparo tecidual A capacidade de sobrevivência do tecido envolve três processos essenciais: manutenção da homeostasia sanguínea; inflamação para conter o dano, protegendo o tecido contra agentes nocivos e a regeneração tecidual, pois estruturas foram danificadas e precisam ser reparadas (ROCHA, 2011). O processo de cura é a resposta do corpo à lesão na tentativa de restaurar a estrutura e função, envolvendo os processos de regeneração e reparo. A regeneração resulta em cura e restauração completa dos tecidos originais. Enquanto, no reparo ocorre a cicatrização pela proliferação de elementos do tecido conjuntivo resultando em fibrose e cicatriz (MOHAN, 2011). 3.3.1 Regeneração Celular e Tecidual No entanto, ambos processos ocorrem simultaneamente, a regeneração celular e tecidual consiste na substituição do tecido lesado por células do mesmo tipo, findado o processo de regeneração o tecido é similar com o original. Contudo, a capacidade dos tecidos em se autorreparar é influenciada por sua capacidade proliferativa intrínseca. Com base nesse critério, os tecidos do corpo são divididos em três grupos. • Tecidos lábeis: Caracteriza-se pela divisão constante das células mediante condições fisiológicas normais, promovendo rápida regeneração após a lesão. Como exemplos desse tecido, temos: células hematopoiéticas na medula óssea, epitélios de superfície (epitélio estratificado escamoso da pele, cavidade oral, vagina e colo uterino); o epitélio cúbico dos ductos das glândulas exócrinas 34INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 (p. ex., glândulas salivares, pâncreas, vias biliares); o epitélio colunar do trato gastrointestinal, útero e tubas uterinas; e o epitélio de transição do trato urinário. • Tecidos estáveis: As células desse tecido possuem baixa atividade de replicação, sendo capazes de proliferar em resposta à lesão ou perda de massa tecidual, sendo importante na cura de feridas, pois temos como exemplos: os fibroblastos; células endoteliais; células musculares lisas e o parênquima da maioria dos tecidos sólidos, como fígado, rim e pâncreas; Os tecidos estáveis possuem capacidade limitada de regeneração após a lesão, com exceção do fígado. • Tecidos permanentes: As células desses tecidos são consideradas terminalmente diferenciadas e não proliferativas na vida pós-natal. Nos tecidos permanentes o reparo é tipicamente dominado por formação de cicatriz. Pertencem a esse tipo de tecido os neurônios e as células musculares cardíacas, portanto, uma lesão no cérebro ou coração é irreversível, pois os neurônios e os miócitos cardíacos não são capazes de regeneração (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). 3.3.2 Reparo Tecidual O reparo tecidual resulta na formação de cicatriz, impedindo a regeneração estrutural e funcional completa devido a substituição das células lesadas por tecido conjuntivo que é responsável pela produção de fibrose e cicatriz (ROCHA, 2011). Esse processo é mediado pelos seguintes eventos: • Angiogênese: é a formação de novos vasos sanguíneos a partir da rede vascular existente, originando-se das células endoteliais. • Migração e proliferação de fibroblastos, responsável pela formação de fibras de colágeno que compõem o tecido conjuntivo. • Depósito da matriz extracelular (MEC) e remodelamento através da maturação e organização do tecido fibroso (ROCHA, 2011). A fibrose é constituída através da migração e proliferação de fibroblastos no local da lesão e pelo depósito do MEC. A migração dos fibroblastos é determinada por fatores de crescimento sintetizados por plaquetas, células inflamatórias e pelo endotélio vascular, com o passar do tempo esse processo de migração e proliferação dos fibroblastos diminui. Porém, os fibroblastos passam a apresentar maior capacidade de síntese e depósito da MEC que é importante para formar uma rede de colágeno promovendo resistência à ferida, originando uma cicatriz. Considerando a importância na combinação da regeneração e reparo para a cicatrização de feridas, cujo objetivo envolve a regeneração do epitélio e a formação de cicatriz de tecido conjuntivo. A cicatrização de feridas é um processo contínuo dividido nas seguintes fases. 01) Fase formação de coágulo 02) Fase inflamatória 03) Fase proliferativa 04) Fase de maturação e remodelação (Figura 14). 35INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 FIGURA 14: FASES DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS Fonte: Shuttetstock No primeiro desenho no canto superior esquerdo, está demonstrando a ocorrência de uma ferida descrita sangramento/hemorragia, nota-se uma mancha de cor vermelha afetando todas as camadas da pele com a presença de uma seta indicando coágulo sanguíneo. Na segunda ilustração representa a fase inflamatória contendo presença de macrófagos e fibroblastos e na superfície da ferida a seta mostra a formação de crosta. A terceira ilustração representa a fase proliferativa caracterizada pela proliferação dos fibroblastos, nota-se a diminuição da mancha vermelha afetando somente as camadas mais superficiais. No último desenho, temos a fase de remodelação, agora a ferida apresenta-se contraída presente somente na superfície da primeira camada mostrando cura recente da epiderme e derme. Todavia, a cura de feridas cutâneas depende da natureza e do tamanho da ferida, podendo ocorrer por primeira ou segunda intenção. A cura por primeira intenção envolve o reparo de uma incisão cirúrgica limpa não infectada, aproximada por suturas cirúrgicas. A incisão causa ruptura local da continuidade da membrana basal e morte de um número limitado de células epiteliais e células do tecido conjuntivo, resultando em regeneração epitelial como mecanismo do reparo formando uma pequena cicatriz com contração mínima da ferida. Enquanto, na cura por segunda intenção ocorre intensa perda de células e de tecido, como: nas grandes feridas, locais de formação de abscessos, nas ulcerações e na necrose isquêmica de órgãos (infarto). O processo de reparo é complexo e envolve uma combinação de regeneração e cicatrização. Nesse caso 36INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 a reação inflamatória é mais intensa, com formação de abundante tecido de granulação, acumulação de MEC e formação de uma grande cicatriz, seguida por contração da ferida mediada pela ação dos miofibroblastos (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013; MOHAN, 2010). “Fazer, todos os dias, as mesmas coisas e esperar resultados diferentes é a maior prova de insanidade.” Albert Einstein. Fonte: ALBERT Einstein. Pensador. Disponível em: https://www.pensador.com/frase/ODA4MzQ0/ Acesso em: 01 ago. 2022. Você sabia que pacientes diabéticos apresentam dificuldade na cura de feridas? Pois é, a diabete melito é um dos fatores responsáveis por afetar o processo de cicatrização. Os indivíduos diabéticos exibem uma deficiência documentada na cicatrização de feridas agudas. Além disso, esta população está propensa a desenvolver úlceras crônicas do pé diabético, estima-se sua ocorrência em 15% das pessoas com diabetes. As úlceras crônicas do pé diabético são uma complicação grave da diabetes, e precedem 84% das amputações em diabéticos. A cicatrização deficiente em úlceras crônicas do pé diabético e em feridas cutâneas envolve múltiplos mecanismos fisiopatológicos complexos, destaca-se: 1) hipóxia ocasionada pela irrigação sanguínea insuficiente e angiogênese reduzida. A hipóxia amplifica a resposta inflamatória precoce, prolongando a lesão, aumentando os níveis de radicais livres de oxigênio; 2) aumento de substâncias pró-inflamatórias, estudos demonstram que, no soro de pacientes com diabetes tipo 2, apresenta aumento das seguintes substâncias: fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), a interleucina 6 (IL-6) e a interleucina 1 (IL-1), e estes têm sido associados com o desenvolvimento de resistência à insulina, dentre outros fatores que afetam a cicatrização normal de feridas, onde a inflamação ocorre de um modo sequencial e regulada, a inflamação em feridas diabéticas é prolongada levando a uma cicatrização deficiente. Fonte: Leal; Carvalho (2014, p. 34). https://www.pensador.com/frase/ODA4MzQ0/ 37INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 Chegamos ao final da nossa primeira unidade! Espero que você tenha aproveitado ao máximo os conhecimentos apresentados até aqui. Você sabe que seus estudos sobre esses assuntos não acabam aqui, né?! Agora é o momento de aprofundar o conhecimento através do estudo de materiais complementares. Nessa unidade, nós abordamos conceitos introdutórios relacionados à disciplina de patologia geral e diferenciamos os termos saúde x doença. No tópico dois da unidade, caracterizamos adaptação celular, compreendendo as diferenças entre os tipos de adaptação. Além disso, também caracterizamos as lesões reversíveis e irreversíveis, cujo desfecho é a morte celular que pode apresentar-se de dois tipos distintos: necrose e apoptose. Por fim, no tópico 3 da unidade são abordadas as características relacionadas aos processos inflamatórios evidenciando a inflamação aguda e crônica. E finalizamos destacando a importância dos processos de regeneração e reparo celular e tecidual. Obrigado pela companhia e até a próxima unidade! CONSIDERAÇÕES FINAIS 38INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 Aspectos Fisiopatológicos da Inflamação e o Planejamento de Fármacos: uma Visão Geral Atualizada A inflamação é uma reação natural do organismo a danos, injúria ou lesões teciduais devido à presença de um corpo estranho, trauma, infecções, reações imunológicas e necrose tecidual. Por ser uma resposta protetora, a instalação e progressão da inflamação envolve células imunes, vasos sanguíneos e uma série de mediadores moleculares. Uma vez iniciado, o processo inflamatório está associado à liberação de substâncias químicas como as citocinas e quimiocinas (e.g. TNF-α, lipoxinas, cininas, prostaglandinas, leucotrienos) e proteínas de sinalização celular no ambiente tecidual e células migratórias. Como resultado de um vasto conhecimento acumulado em áreas como a fisiologia, farmacologia e biologia molecular, a partir da década de 1980 surge uma visão mais abrangente do processo inflamatório, passando a reconhecê-lo como decorrente de uma complexa rede eventos bioquímicos e celulares interconectados, atuando como força motriz associada a várias doenças crônicas, incluindo a obesidade, diabetes, arteriosclerose, câncer e distúrbios neurodegenerativos, como as doenças de Parkinson (DP) e de Alzheimer (DA), responsáveis atuais por severos impactos socioeconômicos na população mundial. Ao longo dos anos, a intervenção medicamentosa e a pesquisa por novos fármacos têm sido focadas na busca por antiinflamatórios não-esteroidais de menor toxicidade e que atuem, principalmente, sobre a cascada do ácido araquidônico, mais especificamente na inibição das enzimas COX-1, COX-2 e 5-LOX, modulando a produção de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos. Mais recentemente, a necessidade de fármacos mais eficazes, menos tóxicos e específicos para determinados quadros inflamatórios vem direcionando as pesquisas para o desenvolvimento de fármacos capazes de atuarem sobre outros mediadores inflamatórios como as interleucinas, o TNF-α, óxido nítrico, proteínas quinases, PPARs, sistema endocanabinoide, receptores opioides e proteínas relacionadas à apoptose, levando à descoberta de novos candidatos a fármacos com diferentes mecanismos de ação, podendo ainda atuar em múltiplos alvos na inflamação. Fonte: ETIENNE, R; VIEGAS, F. P. D; VIEGAS JR, C. Aspectos Fisiopatológicos da inflamação e o planejamento de fármacos: uma visão geral atualizada. Revista Virtual de Química, 2021. Disponível em: http://static.sites.sbq.org.br/rvq.sbq.org.br/pdf/ RVq171120-a2.pdf Acesso em: 01 jun. 2022. LEITURA COMPLEMENTAR http://static.sites.sbq.org.br/rvq.sbq.org.br/pdf/RVq171120-a2.pdf http://static.sites.sbq.org.br/rvq.sbq.org.br/pdf/RVq171120-a2.pdf MATERIAL COMPLEMENTAR 39INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 FILME/VÍDEO • Título: História da Patologia • Ano: 2019 • Sinopse: Trata-se de uma palestra ministrada pelo conferencista Dr. Carlos Alberto Basílio de Oliveira que ocorreu no XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE HISTÓRIA DA MEDICINA PROMOVIDO PELA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA. Nessa palestra será abordado os aspectos históricos que introduziu a patologia na medicina brasileira. • Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=iq8-pKfCVCI LIVRO • Título: Robbins – Patologia Básica • Autor: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K; ASTER, Jon C. • Editora: Guanabara Koogan. • Sinopse: Referência básica para o estudo da disciplina de Patologia Básica. Esta obra oferece uma visão geral bem ilustrada, concisa e de leitura agradável dos princípios de Patologia Humana. https://www.youtube.com/watch?v=iq8-pKfCVCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano de Estudos • Homeostasia; • Tromboembolismo; • Infarto; • Choque. Objetivos da Aprendizagem • Conceituar e contextualizar o sistema circulatório e a manutenção da homeostasia; • Compreender os tipos de distúrbios hemodinâmicos dos mais leves até os mais graves; • Estabelecer a importância do sistema circulatório para manutenção da vida humana. Professor(a) Me. Gislaine Cardoso de Souza Fiaes DISTÚRBIOS DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSHEMODINÂMICOS UNIDADEUNIDADE2 INTRODUÇÃO 41DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Aqui você encontrará eventos patológicos da circulação sanguínea que impedem o bom funcionamento de tecidos e órgãos, os chamados distúrbios hemodinâmicos. Mas antes, precisamos lembrar da importância do sistema circulatório para o organismo humano. Vamos lembrar da composição sanguínea, seus principais componentes são as hemácias, os leucócitos, as plaquetas e também o plasma que é riquíssimo em água. Você sabia que nosso corpo é formado de aproximadamente 70% de água? Um homem de 70 quilogramas tem 42 litros de água no corpo: 28 litros dentro das células, 10,5 litros no espaço ao redor das células (interstício) e 3,5 litros no sangue, ou seja, ou aproximadamente 8% da quantidade total de água está circulando no sangue (GUYTON, 1976). A água compõe a parte fluida da circulação, capaz de levar e trazer materiais, assim, a função primária do sistema circulatório é transportar materiais para todas as partes do corpo. Essas substâncias transportadas podem ser: (1) nutrientes, água e gases que entram no corpo a partir do ambiente externo, (2) materiais que se movem de célula a célula no interior do corpo e (3) resíduos que as células eliminam e são excretadas pelos rins (DEE, 2017). O oxigênio entra no corpo pelos pulmões. Nutrientes e água são absorvidos através do intestino. Uma vez no sangue, todos esses materiais são distribuídos pelo sistema circulatório por meios dos vasos sanguíneos para chegarem aos tecidos e órgãos (DEE, 2017). O fornecimento do oxigênio é extremamente importante, quando as células dos tecidos são privadas de oxigênio, podem sofrer danos irreparáveis em um curto período de tempo. Por exemplo, cerca de 5 a 10 segundos depois que o fluxo sanguíneo cerebral for interrompido, a pessoa perde a consciência. Se a chegada do oxigênio parar por 5 a 10 minutos, ocorrerá dano cerebral permanente (DEE, 2017). Diante de distúrbios desse sistema de abastecimento de oxigênio, energia, células imunitárias e outras substâncias, surgem os distúrbios hemodinâmicos que podem ser fatais. Vejamos a seguir como desencadeiam esses distúrbios que afetam a homeostase do organismo. HOMEOSTASIA1 TÓPICO 42DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Em 1992, os médicos no isolado Hospital Atoifi, nas Ilhas Salomão do Pacífico Sul, encontraram-se frente a um dilema. Um paciente estava vomitando e precisava de soro intravenoso, porém o suprimento do hospital havia acabado e levaria vários dias antes de um avião trazer mais (DEE, 2017). A solução foi tentar algo que só se havia ouvido falar, fazer uma infusão intravenosa de água de coco. Durante dois dias, o paciente recebeu um gotejamento lento de líquido em suas veias diretamente de cocos novos, suspensos ao lado de sua cama. Ele logo se recuperou e foi para casa (DEE, 2017). A escolha da solução intravenosa apropriada é mais do que uma questão de sorte, ela exige uma compreensão dos compartimentos do corpo e de como diferentes solutos passam entre eles (DEE, 2017). A palavra homeostase deriva dos radicais gregos homeo (o mesmo) e stasis (ficar), muitas vezes é explicada como o processo que mantém o organismo em equilíbrio, mas a verdade é que homeostasia não é igual a equilíbrio, mas indica a estabilidade do corpo humano (DEE, 2017). É mito dizer que o meio intracelular e o meio extracelular estão em equilíbrio, pois na maioria das vezes, não apresentam as mesmas concentrações de componentes químicos nem a mesma quantidade de água, mesmo apresentando estas diferenças podem alcançar estabilidade, e assim, promover a homeostase (DEE, 2017). Para garantir a homeostasia, é necessário que os processos fisiológicos que ocorrem no corpo atuem de forma coordenada. Como por exemplo os mecanismos que controlam a manutenção da temperatura corporal, regulação do sistema imunológico, pH, volume dos líquidos corporais, pressão arterial, batimentos cardíacos e concentração de elementos no 43DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 sangue são as principais ferramentas utilizadas no controle fisiológico, atuando de forma coordenada para a manutenção da homeostase (DEE, 2017). Se esses fatores não estiverem estabilizados, o desbalanço entre estas interações citadas acima podem causar danos ao corpo humano, desde danos leves até a morte, como é o exemplo da desidratação, a perda de fluidos gera um desbalanço, perdendo a homeostase e podendo levar a morte (DEE, 2017). O corpo tem dois compartimentos de fluido distintos: as células e o fluido que circunda as células, o líquido extracelular, que fica fora das células nos tecidos. Tudo o que entra ou sai da maioria das células passa através do líquido extracelular (DEE, 2017). A água é essencialmente a única molécula que se move livremente entre as células e o líquido extracelular, os líquidos podem então passar de vasos sanguíneos para tecidos e retornar para o sangue, ou também podem mover-se para os vasos linfáticos para serem eliminados. Assim a água é imprescindível no transporte de energia e outros materiais dos vasos aos tecidos, visto que é por meio dela que tudo pode entrar e sair de uma célula, entram nutrientes e saem excretas (DEE, 2017). Vamos relembrar mais alguns pontos sobre o sangue e a importância da manutenção da homeostasia. O sangue rico em oxigênio é conduzido aos tecidos por meio de artérias, das artérias paras as arteríolas e das arteríolas para os capilares. Então, são nos capilares onde ocorrem o abastecimento dos tecidos com energia e oxigênio proveniente do sangue (Figura 1). Após as trocas realizadas nos tecidos, o sangue agora pobre em oxigênio e rico em dióxido de carbono e excretas celulares vão para as vênulas e das vênulas para as veias. FIGURA 1: REDE DE CAPILARES PROVENIENTES DE ARTERÍOLAS (VERMELHO) QUE VÃO EM DIREÇÃO ÀS VÊNULAS (AZUL) APÓS TROCAS COM OS TECIDOS LOCAIS Fonte: Shutterstock Quando ocorre a passagem do sangue pelos vasos sanguíneos existem algumas forças agindo sobre esses vasos, como o sangue tem uma boa proporção de água passando pelos vasos, exerce uma determinada força contra a parede dos vasos, gerando 44DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 uma pressão chamada de pressão hidrostática. Essa mesma pressão permite que a água presente no sangue vá para os tecidos. Mas a água é capaz de retornar dos tecidos para os vasos por uma outra força de atração, força está, proveniente de proteínas presentes de dentro dos vasos sanguíneos, como por exemplo, as proteínas plasmáticas, principalmente a proteína albumina. Essa força que move a água do tecido para o vaso é chamada de pressão coloidosmótica. Vale ressaltar que, a água excedente nos tecidos que não retornaram para os vasos sanguíneos, podem ser drenados pelos vasos linfáticos para manutenção da homeostasia. O desbalanço da interação destas forças podem gerar distúrbios hemodinâmicos como o edema. 1.1 Edema O edema ocorre quando a pressão hidrostática é maior que a pressão coloidosmótica, acumulando água nos tecidos, assim, o edema é definido como acúmulo de líquido intersticial dentro dos tecidos. Alguns edemas podem ser localizados como o edema pulmonar ou pode ocorrer pelo acúmulo de líquido dentro de cavidades corporais como na cavidade pleural, cavidade pericárdica ou cavidade peritoneal, nesses casos são chamados de efusão ou derrame e não de edema. Vejamos um edema na figura 2 que pode ser facilmente reconhecido, simplesmente por apertar a região inchada, após o aperto a pele não retorna tão rapidamente. FIGURA 2: EDEMA Fonte: Shutterstock 45DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 1.2 Hiperemia e congestão Hiperemia e congestão também são distúrbios hemodinâmicos que ocorrem devido a um volume sanguíneo aumentado para um determinado tecido. Na hiperemia ocorre um processo ativo, ou seja, quando o sangue está sendo levado para o tecido e os vasos encontram-se dilatados, aumentando o volume de sangue dentro das arteríolas que chega ao tecido, deixando o tecido avermelhado. É o caso do rubor das bochechas quando se está com vergonha, a vermelhidão pelo excesso de calor e também quando está em intensa atividade física. Já na congestão, o processo é passivo, ou seja, o sangue fica acumulado e parado nos tecidos afetados. Na congestão não ocorre um aumento no aporte de sangue ao tecido, mas sim uma dificuldade de escoamento do sangue de volta para os vasos sanguíneos. A congestão faz com que o tecido tenha uma acúmulo de sangue pobre em oxigênio, um acúmulo de hemoglobinas desoxigenadas (cianose) dando um aspecto vermelho-escuro e azulados. Varizes e hemorróidas são exemplos onde ocorre esse distúrbio hemodinâmico da congestão. Veja na figura 3 o congestionamento de uma veia na formação de uma varize. FIGURA 3: VEIA NORMAL A ESQUERDA E VEIA CONGESTIONADA À ESQUERDA (VARIZES) Fonte: Shutterstock 1.3 Hemorragia Hemorragia é um importante distúrbio hemodinâmico onde os processos de hemostasia entram em ação para conter sangramentos. 46DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 A hemorragia é o rompimento de um ou mais vasos sanguíneos que pode configurar uma hemorragia externa ou interna. Na hemorragia externa há também rompimento da pele permitindo o extravasamento de sangue para fora do corpo, enquanto que, a hemorragia interna ou também chamado de hematoma, o sangramento ocorre nos tecidos ou cavidades corporais (KUMAR, 2013). Os hematomas podem ser divididos em três tipos de acordo com o tamanho. Os tamanhos menores compreendem hemorragias de 1 a 2mm, são chamadas de petéquias e podem ocorrer na pele, mucosas ou superfícies serosas. Esses hematomas podem ocorrer pela diminuição da vitamina C, diminuição de plaquetas (trombocitopenia) ou deficiência plaquetária (KUMAR, 2013). Hematomas de 3 a 5mm são chamadas de púrpuras, formam-se como resultado de trauma, inflamação (vasculite) ou fragilidade vascular aumentada. Hematomas maiores de 1 a 2cm são equimoses ou contusões, são comuns em caso de trauma onde ocorre fagocitose e degradação de eritrócitos pelos macrófagos. É comum perceber a alteração de cor nas contusões, devido a fagocitose das células sanguíneas formam-se alguns pigmentos, primeiro percebe-se a cor avermelhada no hematoma (vermelho-azulada), pela liberação de bilirrubina a cor fica azul-esverdeada e depois pelo aparecimento da hemossiderina que fica com coloração marrom-dourado (KUMAR, 2013). Os hematomas dentro de cavidades terá sua nomenclatura de acordo com o nome da cavidade mais o prefixo hema, hemorragia na cavidade pleural é chamada de hemotórax, na cavidade pericárdica tem-se hemopericárdio por exemplo (KUMAR, 2013). 1.4 Hemostasia Na hemostasia vamos observar especificamente os processos que precisam ocorrer no sangue para manter a estabilidade do fluxo sanguíneo saudável, a quantidade correta dos componentes do sangue e sua interação com os tecidos que ele abastece levando nutrientes, células, substâncias e oxigênio, assim, a hemostasia é um ponto de estabilidade que contribui para a homeostase do corpo humano (KUMAR, 2013). A hemostasia promove processos que garantam a fluidez do sangue dentro dos vasos sanguíneos, ou seja, regula o equilíbrio volêmico, mesmo diante de condições desfavoráveis. Os vasos precisam estar íntegros para garantir esta fluidez, diante de uma injúria no vaso, a hemostasia promove a formação de tampões hemostáticos, os coágulos sanguíneos, com o objetivo de estancar hemorragias e permitir que o sangue continue fluindo em seu curso correto (KUMAR, 2013). Podemos afirmar que, para que a hemostasia ocorra, ela depende de três fatores atuando concomitantemente, ou seja, sua tríade conta com uma parede vascular integra, ação 47DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 normal das plaquetas, e um sistema de coagulação eficiente. Na figura 4 vemos um vaso sanguíneo íntegro, presença das plaquetas em amarelo, hemácias em vermelho, e células mais claras arredondadas que correspondem às células brancas do sangue (KUMAR, 2013). FIGURA 4: VASO SANGUÍNEO E COMPONENTES DO SANGUE Fonte: Shutterstock Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular que não formam trombos sem necessidade, mas sejam capazes de desencadear, por mecanismos locais, os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo e restabelecer a circulação sanguínea local (fibrinólise) (KUMAR, 2013). Defeitos nos processos da hemostasia podem resultar em hemorragias intensas e trombose. Mais adiante, veremos o distúrbio hemodinâmico trombótico, em que ocorre a formação do trombo dentro do vaso sem lesão vascular ou pela falha da fibrinólise após uma injúria vascular (KUMAR, 2013). Vejamos quais são os mecanismos hemostáticos: hemostasia primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise (remoção do coágulo). Esses processos são normais diante de uma injúria do vaso, como uma resposta para conter um problema. 1.4.1 Hemostasia primária Hemostasia primária é o processo que se inicia com a presença de uma injúria vascular, veja a figura 5.A evidenciando a lesão de um vaso que desencadeia os mecanismos hemostáticos. Consiste na formação de um tampão hemostático pela agregação plaquetária. A lesão endotelial do vaso expõe sua matriz extracelular, favorecendo a aderência e 48DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 ativação plaquetária, resultando em alterações morfológicas nas plaquetas, de uma forma mais arredondada para forma mais achatada (KUMAR, 2013). FIGURA 5: MECANISMOS DA HEMOSTASIA Fonte: Kumar et al. (2013, p. 223). Em seguida, mecanismos locais promovem a vasoconstrição do vaso (Figura 5.A), alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos vizinhos da região em que ocorreu a lesão, e assim, adesão plaquetária (KUMAR, 2013). O endotélio é de suma importância no controle de vários aspectos da hemostasia, pois além de sua função de epitélio de revestimento protetor, também libera substâncias que 49DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 corroboram para a manutenção da fluidez do sangue, substâncias estas, com importante papel na atividade antiagregante plaquetária, no intuito de impedir a formação de trombos (KUMAR, 2013). A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial e sua matriz extracelular, o que por si só promove a adesão das plaquetas pela presença do fator vonWillebrand (fvW) possível de visualizar na figura 5.B (KUMAR, 2013). Na formação do tampão plaquetário primário, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos que promovem a alteração de sua forma, passando para uma forma mais achatada com pseudópodes, veja as plaquetas em amarelo na figura 5.B liberando grânulos e mudando seu formato. Estas plaquetas ativadas vão se agregando e se empilhando umas às outras, formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente (KUMAR, 2013). 1.4.2 Hemostasia secundária Na hemostasia secundária ocorre a coagulação. Nesta fase o início do tampão plaquetário é consolidado. Com a formação plaquetária secundária ocorre a ativação da cascata de coagulação. A cascata envolve uma sequência de reações interligadas e sequenciais que podem ser ativadas tanto pelo colágeno exposto do endotélio, quanto pela liberação de fator tecidual (KUMAR, 2013). A coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina. Veja os polímeros de fibrina em azul na imagem 5.C que formam uma rede que estabiliza o assentamento plaquetário. A formação da fibrina induz o recrutamento e ativação de mais plaquetas, formando um tampão firme, um trombo sólido. Vale ressaltar que este tampão deve ser temporário, assim que os tecidos do vaso tenham se recuperado o coágulo deve ser desfeito por ação antitrombótica, evitando a trombose (KUMAR, 2013). 1.4.3 Fibrinólise É na fibrólise evidenciada na figura 5.D que são ativados os mecanismos antitrombóticos, que visam limitar o tampão evitando trombose. Um dos principais agentes dessa fase é o ativador de plasminogênio tecidual (t-PA), o qual converte o plasminogênio circulante em plasmina, que é uma enzima fibrinolítica que lisa a rede de fibrina (KUMAR, 2013). 50DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Ao desestabilizar a rede formada pela fibrina, o coágulo irá liberando os agregados plaquetários e demais células que ali possam estar. Em contrapartida a ação da plasmina não pode ser desregulada, é importante a presença da antiplasmina presente no plasma, pois é capaz de se combinar com o excesso de plasmina liberada, impedindo o aparecimento de fibrinólise generalizada. Esta proteína está presente na circulação em concentração plasmática 10 vezes maior do que a plasmina (KUMAR, 2013). Vemos que na hemostasia os processos de regulação para conter um sangramento precisam ser bem coordenados entre todos os mecanismos, sua ineficiência poderia resultar em hemorragias generalizadas ou formação de trombos pelo corpo, causando sérios danos ao organismo. TROMBOEMBOLISMO2 TÓPICO 51DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 2.1 Trombose A trombose é um processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro de vasos ou do próprio coração, no indivíduo vivo. Vimos anteriormente a coagulação como um mecanismo normal da hemostasia, agora veremos como a coagulação do sangue pode ser patológica para o organismo. A etiofisiopatologia da trombose está associada à triade de Virchow que pode ser evidenciada na figura 6, onde três mecanismos atuam na formação de trombos, são partes desta tríade: lesão endotelial, alteração do fluxo sanguíneo e a hipercoagulabilidade do sangue. O funcionamento normal destes mecanismos correspondem a hemostasia, já o desbalanço desses fatores culminaram na formação de trombos (BRASILEIRO FILHO, 2016). FIGURA 6: TRÍADE DE VIRCHOW Fonte: Kumar et al. (2013, p. 86). 52DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 A lesão endotelial pode ocorrer pela ruptura do vaso rompendo as três camadas do vaso, mas ela também pode ocorrer por uma lesão apenas do endotélio que é a camada mais interna que reveste o vaso. Basta o endotélio ser danificado que expõem o colágeno de sua matriz extracelular, expõe o fator tecidual e também o fator fvW desencadeando a coagulação naquele local (BRASILEIRO FILHO, 2016). A lesão endotelial também pode interferir no fluxo sanguíneo normal. No fluxo sanguíneo normal tem-se os elementos figurantes do sangue fluindo de forma laminar, ou seja, os elementos têm um fluxo paralelo e não ficam se chocando contra o endotélio do vaso, veja como se dá o fluxo sanguíneo laminar na figura 7. FIGURA 7: FLUXO SANGUÍNEO LAMINAR E TURBULENTO Fonte: Shutterstock É normal a distribuição destes elementos do sangue apresentarem uma certa distribuição, com os glóbulos mais ao centro, ao redor estão em maior quantidade as hemácias e as plaquetas na periferia mais próximas ao endotélio do vaso como pode ser visualizado na figura 6A (BRASILEIRO FILHO, 2016). FIGURA 8: FLUXO SANGUÍNEO E FORMAÇÃO DE TROMBO EM VEIA PROFUNDA DE MEMBROS INFERIORES Fonte: BRASILEIRO FILHO (2016, p. 295). 53DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Se começar a haver contato com endotélio os elementos do sangue podem mudar sua confluência e danificar o endotélio, chocando-se entre eles e contra a parede do vaso, gerando um fluxo anormal, como é possível ver no fluxo turbulento da figura 7. Esse fluxo anormal pode decorrer de placas de gordura presas a parede do vaso (ateromas), aneurismas, anemia falciforme, síndromes de hiperviscosidade entre outras causas (BRASILEIRO FILHO, 2016). Os trombos formados são mais comuns nas veias dos membros inferiores, devido à presença das válvulas, a passagem por elas favorece o turbilhonamento do sangue no recesso da válvula. Na figura 8B, vemos o turbilhonamento no recesso da válvula de uma veia profunda nos membros inferiores (BRASILEIRO FILHO, 2016). Em condições patológicas como na insuficiência cardíaca, ocorre a dilatação das veias, a velocidade do fluxo diminui o turbilhonamento do sangue aumenta no recesso valvar, aumentando assim, o choque das plaquetas contra o endotélio. Com a lesão do endotélio inicia-se a formação do trombo pela coagulação podendo ocluir parcialmente ou totalmente do vaso (Figura 8.C), como pode ser evidenciado pelo trombo de parede e trombo oclusivo, respectivamente na figura 8D (BRASILEIRO FILHO, 2016). A hipercoagulabilidade pode se dar por fatores predisponentes/genéticos com níveis aumentados de fatores importantes para a ativação da coagulação, como o aumento da produção de fibrinogênio, que aumenta a capacidade de polimerizar e solidificar um trombo. Fatores adquiridos também podem culminar em hipercoagulabilidade, como por exemplo o uso de anticoncepcionais, repouso, imobilização prolongada ou infartos (BRASILEIRO FILHO, 2016). O trombo pode se totalmente desfeito por ações anticoagulantes, mas pode ser desfeito parcialmente quando há uma recanalização entremeio do trombo permitindo o fluxo sanguíneo por esses canais ou pode ser desfeito parcialmente liberando trombos menores na corrente sanguínea, veja a terceira ilustração da figura 9, que é o caso da embolia que veremos na a seguir. 54DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 FIGURA 9: TIPOS DE TROMBO E LIBERAÇÃO DE UM ÊMBOLO Fonte: Shutterstock 2.2 Embolia O êmbolo aparece mais comumente em forma de massa sólida, mas também pode ser uma massa gasosa ou líquida que passeia pela circulação sanguínea chegando a locais distantes de onde se originaram, onde faz a obstrução do vaso (BRASILEIRO FILHO, 2016). A embolia sólida pode ser por tromboembolia ou ateroembolia, sendo a tromboembolia responsável por 90% dos casos de embolia. A tromboembolia é a liberação de um trombo sólido na corrente sanguínea, enquanto na ateroembolia ocorre a liberação de fragmentos de cristais de colesterol que podem entupir vasos. O terceiro tipo de embolia sólida é a embolia tumoral, onde células tumorais viajam por vasos sanguíneos ou linfáticos e estabelecerá outro foco tumoral distante de sua origem (metástase). Outros tipos de embolia são as causadas por líquido, gorduras ou gases (BRASILEIRO FILHO, 2016). 2.3 Tromboembolia pulmonar A incidência da embolia pulmonar é de 2-4 por 1.000 pacientes hospitalizados. Embora a taxa de embolia pulmonar (EP) fatal tenha diminuído de 6% para 2% no último quarto de século, a embolia pulmonar ainda causa cerca de 200.000 mortes ao ano nos Estados Unidos. Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos nas veias profundas da perna proximais à fossa poplítea (face posterior da articulação do 55DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 joelho), é incomum a embolização dos trombos da porção inferior da perna (panturrilha) e são menos graves (KUMAR, 2013). Os trombos fragmentados decorrentes de tromboses venosas profundas (TPVs) são transportados através de veias, em geral, atravessam o lado direito do coração antes de estacionarem na vasculatura pulmonar. Dependendo do tamanho, a EP pode ocluir a principal artéria pulmonar, alojar-se na bifurcação de artérias pulmonares (êmbolo em sela) ou passar para o interior de arteríolas menores, ramificantes (Figura 10) levando a possível infarto e morte súbita (KUMAR, 2013). É comum ocorrerem múltiplos êmbolos, um paciente que teve um êmbolo pulmonar está em grande risco de ter mais trombos. O maior efeito patogênico é a necrose do tecido pulmonar que deixou de receber nutrientes, oxigênio, células e outras substâncias, promovendo a necrose deste tecido, que por sua vez perde a função (KUMAR, 2013). FIGURA 10: TROMBOEMBOLIA PULMONAR, ÊMBOLO EM FORMA DE SELA EM BIFURCAÇÃO DE ARTÉRIA PULMONAR Fonte: Kumar et al. (2013, p. 90). 2.4 Tromboembolia sistêmica A maioria dos êmbolos sistêmicos (80%) surge dos trombos murais intracardíacos, dois terços estão associados a infartos ventriculares esquerdos e outros 25% ao átrio esquerdo dilatado como por exemplo a doença de valva mitral secundária. O restante origina-se de aneurismas aórticos, trombos que param em placas ateroscleróticas ulceradas ou sistema venoso (êmbolos paradoxais). Vale ressaltar, que de 10-15% dos êmbolos sistêmicos são de origem desconhecida (KUMAR, 2013). 56DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Em oposição aos êmbolos venosos, que se alojam principalmente no pulmão, os êmbolos arteriais podem se deslocar praticamente para qualquer parte, seu local de repouso final vai depender de seu ponto de origem e da quantidade de fluxo sanguíneo que chega aos tecidos vizinhos. Os locais de embolização arteriolar comuns incluem extremidades inferiores (75%) e sistema nervoso central (10%); intestinos, rins e baço são alvos menos comuns. As consequências da embolização dependem do calibre do vaso ocluído, do suprimento colateral e da vulnerabilidade do tecido afetado à anóxia; os êmbolos arteriais muitas vezes se alojam nas artérias terminais e causam infarto (KUMAR, 2013). 2.4.1 Tromboembolia líquida As tromboembolias sistêmicas podem ser causadas por embolias líquidas, um exemplo desta embolia é causada pelo líquido amniótico. Embolia por líquido amniótico pode ocorrer durante ou após o parto, desencadeada por processos coagulatórios disseminados e liberação de substâncias trombogênicas que estão em grande quantidade no líquido amniótico. Apesar de não ser tão comum sua ocorrência, pode deixar danos cerebrais graves e até o óbito da mãe (KUMAR, 2013). 2.4.2 Tromboembolia gordurosa Outra forma de tromboembolia sistêmica é a embolia gordurosa, ocorre principalmente em pacientes que apresentaram fratura de ossos longos, onde há exposição da medula amarela aos vasos sanguíneos. Comumente os pacientes são assintomáticos, entretanto, uma minoria desenvolve embolia de gordura sintomática, caracterizada por insuficiência pulmonar, erupção cutânea neurológica, anemia, trombocitopenia e erupção petequial difusa, que é fatal em 10% dos casos (KUMAR, 2013). 2.4.3 Tromboembolia gasosa Por fim, a embolia aérea pode ocorrer por crime ou acidente ao injetar gás em vasos sanguíneos, os gases coalescem e obstruem o fluxo vascular causando lesão isquêmica distal, ou seja, impedindo o suprimento de oxigênio e nutriente ao tecido longe de sua origem. Cada vez menos frequentes, a embolia aérea pode se dar pela síndrome do mergulhador que ocorre após praticar mergulhos profundos (KUMAR, 2013). INFARTO3 TÓPICO 57DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Um infarto corresponde a uma área de necrose tecidual isquêmica causada por uma obstrução do suprimento arterial ou da drenagem venosa num tecido particular. Ocasionalmente, o infarto pode ser causado por oclusão arterial (devido a eventos trombóticos ou embólicos), vasoespasmo local, expansão de um ateroma devido à hemorragia dentro de uma placa ou compressão intrínseca de um vaso, como por exemplo, um tumor (BRASILEIRO FILHO, 2016). Os infartos são classificados, refletindo a quantidade de sangue que está chegando ao tecido e que é evidenciado em exames histopatológicos, portanto, podem ser vermelhos (hemorrágicos) ou brancos (isquêmicos) (BRASILEIRO FILHO, 2016). 3.1 Infarto branco O infarto branco é caracterizado por apresentar um tecido que anêmico, com pouca quantidade de sangue e consequentemente com a falta de hemácias dá ao tecido infartado uma tonalidade mais pálida e esbranquiçada (BRASILEIRO FILHO, 2016). A patogenia do infarto branco ocorre por oclusões arteriais em territórios com circulação arterial terminal, que tenham pouca ou nenhuma circulação colateral, exemplos de órgãos comumente acometidos por infarto branco são o coração, encéfalo, pâncreas, baço e rim (BRASILEIRO FILHO, 2016). As causas dessa obstrução arterial podem ser diversas, desde as relatadas no tópico 2, como a formação de trombos oclusivos (trombose), uma embolia ou também pode ser causada por uma aterosclerose (placas de gordura na parede do vaso). É importante fixar que, com a obstrução de uma artéria que alimentava suas ramificações, as arteríolas e os capilares e o parênquima do tecido são impedidos receber o sangue, sofrendo isquemia, 58DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 a depender do tempo que durar a isquemia, os danos podem ser irreversíveis levando a necrose de toda essa região que era alimentada pela artéria (BRASILEIRO FILHO, 2016). Assim, se a artéria que alimenta especificamente uma região terminal que não tenha outros vasos de irrigação para essa área, essa obstrução levará a necrose daquele território por falta de sangue. Veja na figura 11A e 11C o infarto recente de uma região do rim e baço, respectivamente, apresentam uma lesão com formato triangular e anêmico, é possível verificar uma vermelhidão ao redor da branca como resultado de uma hiperemia patológica desencadeada pela necrose, aumentando a inflamação da região. No infarto mais recente as alterações podem não ser vistas macroscopicamente no órgão mas em análise histopatológica microscópica são encontradas as alterações celulares da região infartada, se o paciente sobreviver, a lesão progride para um infarto branco antigo que já pode ser evidenciado macroscopicamente, como se vê na figura 11B. A figura 11B deixa claro essa progressão do infarto branco mais antigo, progrediu da necrose para um processo de cicatrização irregular (formação de tecido conjuntivo) que gerou cavitações ou retrações nas áreas infartadas. FIGURA 11: INFARTO BRANCO DE RIM E BAÇO. A)INFARTO BRANCO DE RIM RECENTE. B) INFARTO BRANCO DE RIM ANTIGO. C) INFARTO BRANCO DE BAÇO RECENTE Fonte: BRASILEIRO FILHO (2016, p.307). No sistema nervoso central, infartos brancos são reconhecidos como áreas de amolecimento devido ao caráter liquefativo da necrose. Esses infartos curam-se por reabsorção do material necrótico por macrófagos que tomam aspecto espumoso por fagocitose da mielina; a reparação é feita pela proliferação de astrócitos que ocupam o lugar do tecido necrosado (gliose) (BRASILEIRO FILHO, 2016). 59DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 3.2 Infarto vermelho Também conhecido como infarto hemorrágico pode ser causado por obstrução arterial ou venosa. Quando presente, acomete comumente órgãos frouxos e naqueles com irrigação dupla ou com rica irrigação colateral. Um exemplo de onde ocorre infarto vermelho é o pulmão, que além de uma artéria pulmonar tem uma artéria brônquica (BRASILEIRO FILHO, 2016). Obstrução arterial em órgão com circulação única também pode resultar em infarto vermelho quando: o trombo ou êmbolo que causou o infarto sofre lise (espontaneamente ou por intervenção médica), o fluxo sanguíneo é restabelecido e o sangue inunda a região já infartada (infarto secundariamente hemorrágico) (BRASILEIRO FILHO, 2016). Em caso de infarto pulmonar por obstrução de uma artéria pulmonar, por se um órgão muito frouxo, o sangue continua chegando pelas artérias brônquicas, que acaba por encharcar a região necrótica com hemácias do sangue, dando o aspecto mais avermelhado ao tecido infartado. O sangramento ocorre também por diapedese e por ruptura de vasos na microcirculação por causa do sangue parado. Clinicamente, os pacientes com infarto pulmonar apresentam dificuldade respiratória (dispneia), dor torácica e tosse com expectoração com sangue (escarros hemoptoicos) por causa da necrose hemorrágica no parênquima pulmonar (BRASILEIRO FILHO, 2016). Em geral, os infartos apresentam-se como lesão de forma piramidal ou em cone. Tal configuração é bem característica em infartos de certos órgãos, como rins, baço e pulmões. Em outros locais, a forma do infarto é irregular, sem padrão definido. Na figura 12 vemos nas setas uma região de infarto vermelho do pulmão associado a tromboembolia na artéria pulmonar. A seta branca indica a artéria obstruída por um tromboêmbolo proveniente de trombose de veias profundas da perna. Notar a típica configuração cônica/piramidal da área infartada (mais escura), cuja base está voltada para a pleura (setas vermelhas) (BRASILEIRO FILHO, 2016). FIGURA 12: INFARTO VERMELHO NO PULMÃO Fonte: BRASILEIRO FILHO (2016, p. 307). CHOQUE 4 TÓPICO 60DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 No choque, ocorre falha aguda do sistema circulatório em abastecer os tecidos periféricos e os órgãos com suprimento sanguíneo adequado, resultando numa hipóxia celular que impede os órgãos e tecidos de executar suas funções. O choque representa então uma falência circulatória, um colapso cardiovascular generalizado (BRASILEIRO FILHO, 2016). Vale ressaltar que diferente de outros distúrbios hemodinâmicos em que ocorre isquemia ou falta de sangue em um local específico ou localizado, no choque, tem-se uma falha generalizada da distribuição de sangue, a isquemia ocorre por todo o corpo. O choque tende a desenvolver-se através de três estágios (BRASILEIRO FILHO, 2016).: • Fase reversível: durante a qual os mecanismos compensatórios (por exemplo o sistema reninaangiotensina) reflexos são ativados e a perfusão dos órgãos vitais é mantida. • Fase progressiva: caracterizada por uma hipoperfusão tecidual e início da piora circulatória e desequilíbrios metabólicos incluindo acidose. • Fase irreversível: estabelece-se após o corpo ter causado a si próprio lesão celular e tecidual tão grave que mesmo se os defeitos hemodinâmicos fossem corrigidos, a sobrevivência não seria possível. Os choques são diferenciados e podem ser classificados em, de acordo origem do choque: 61DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 4.1 Choque cardiogênico O choque cardiogênico está relacionado com o infarto do miocárdio, falhas importantes na musculatura e funcionamento desta bomba ejetora da circulação, o coração. É um estado agudo de débito cardíaco diminuído, resultando em perfusão tecidual inadequada, apesar do volume circulante adequado. Representa a principal causa de morte intra-hospitalar em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). Exemplos clínicos deste choque é o infarto do miocárdio, ruptura ventricular, arritmia, tamponamento cardíaco e embolia pulmonar (KUMAR, 2013). 4.2 Choque hipovolêmico No choque hipovolêmico o coração é incapaz de fornecer sangue suficiente para o corpo devido a perda de volume plasmático ou hemorragias, perda líquida por queimaduras graves, diarréias graves, vômitos prolongados ou traumas. Um exemplo de choque hipovolêmico é o causado pela liberação de toxinas no trato gastrointestinal pela Vibrio cholerae, que ao se ligarem aos receptores de sódio causam aumento da permeabilidade capilar e liberação por osmose de água e íons cloreto intracelular, levando a diarreias e desidratação severa. A perda do equilíbrio osmótico no sangue e tecidos de forma generalizada por muito tempo pode levar ao óbito (BRASILEIRO FILHO, 2016). 4.3 Choque séptico O choque séptico é causado por infecções sistêmicas generalizadas por bactérias ou fungos que desencadeiam resposta imunológica severa. A infecção microbiana gera endotoxinas e outros produtos capazes de desencadear diversos mecanismos patológicos ao organismo (BRASILEIRO FILHO, 2016). O choque séptico pode ativar o sistema de coagulação, originando trombos pelo corpo (levando à isquemia); pode desencadear uma ativação de inflamação persistente; febre; diminuição dos batimentos cardíacos por vasodilatação. Todos esses fatores somados podem levar à falência múltipla de órgãos e ao óbito (BRASILEIRO FILHO, 2016). 4.4 Choque neurogênico No choque neurogênico provocado por lesão cerebral e na medula espinhal, classificado como choque distributivo e pode ser causado por trauma raquimedular, compressão da medula espinhal, pode então ser decorrente de acidente hospitalar durante anestesia geral, anestesia raquidiana, anestesia peridural, mas também pode ser proveniente de lesão no sistema nervoso e por hipoglicemia (BRASILEIRO FILHO, 2016). 62DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 A falta de comunicação entre cérebro e o restante do corpo, ocorre dilatação dos vasos sanguíneos que compromete o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Assim, o volume sanguíneo é mal distribuído de forma deslocando muito sangue para regiões periféricas. Os sintomas então podem ser de diminuição da pressão arterial, diminuição do batimento cardíaco, diminuição da temperatura corporal (BRASILEIRO FILHO, 2016). 4.5 Choque anafilático Já o choque anafilático é iniciado por uma reação de hipersensibilidade tipo 1 (mediada por IgE), associa-se com vasodilatação sistêmica e permeabilidade vascular aumentada (BRASILEIRO FILHO, 2016). O choque anafilático, também conhecido como anafilaxia ou reação anafilática, é uma reação alérgica grave que surge poucos segundos ou minutos após se estar em contato com uma substância a que se tem alergia, como camarão, veneno de abelha, alguns medicamentos ou alimentos, por exemplo. Devido à gravidade dos sintomas e ao risco aumentado de ficar sem conseguir respirar, é importante que a pessoa seja levada imediatamente ao hospital para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível (BRASILEIRO FILHO, 2016). Os principais sintomas do choque anafilático surgem rapidamente após contato direto com a substância capaz de desencadear resposta inflamatória grave, sendo os principais: dificuldade em respirar; inchaço da boca, olhos e nariz; coceira e vermelhidão na pele; sensação de sufocamento na garganta; dor abdominal, náuseas e vômitos; aumento dos batimentos cardíacos; tonturas e sensação de desmaio; suores intensos; e confusão (BRASILEIRO FILHO, 2016). Veja a figura 13 evidenciando alguns órgãos afetados durante este choque. FIGURA 13: CHOQUE ANAFILÁTICO E ALGUNS ÓRGÃOS AFETADOS Fonte: Shutterstock 63DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 4.6 Choque obstrutivo Tem como mecanismo básico restrição no enchimento das câmaras cardíacas esquerdas de instalação súbita. As principais causas são embolia pulmonar maciça (bloqueio do fluxo sanguíneo nas artérias pulmonares) e hidro ou hemopericárdio agudos (levam à restrição diastólica por preenchimento do espaço pericárdico por líquido de edema ou por sangue) (BRASILEIRO FILHO, 2016). Dentre as doenças cardiovasculares, o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) apresenta os maiores índices de morbimortalidade no Brasil e no mundo. Com o advento da pandemia de COVID-19, acredita-se que o isolamento social e as modificações na organização e funcionamento dos sistemas de saúde tenham im- pactado nos atendimentos cardiológicos. Assim, esse estudo se propõe a analisar o impacto da pandemia de COVID-19 nos internamentos e na taxa de mortalidade por IAM no Brasil e em suas regiões. Trata-se de estudo ecológico, realizado pelos Sistemas de Informações Hospitalares e de Informações sobre Mor- talidade. Foram analisadas variáveis sociodemográficas e epidemiológicas, internamentos, óbitos e taxa de mortalidade, nos anos de 2019 e 2020. No Brasil, em 2019, foram internados 132.173 pacientes por IAM, dos quais 52,0% foram a óbito. Em 2020, registrou-se 118.372 internamentos e 21,5% de óbitos por IAM, refletindo em queda da proporção de internamentos e óbitos (10,4% e 58,7%, respectivamente). Em ambos os anos, observou-se maior prevalência entre homens (59,1% e 60,1%), idosos (78,0% e 77,9%), brancos (48,7% e 53,2%) cujo atendimento aconteceu em caráter de urgência (95,7% e 95,2%). A taxa de mortalidade mostrou-se superior em 2019 quando comparada a 2020 (48,8 versus 18,0, p<0,001). Durante a pandemia de COVID-19, no Brasil, houve redução dos internamentos por IAM, sem alteração no perfil sociodemográfico e epidemiológico dos pacientes que foram a óbito, sendo estes mais prevalentes entre homens, idosos, brancos, atendidos em caráter de urgência, residentes na região Sudeste do país. Além disso, evidenciou-se expressiva queda na taxa de mortalidade. (CINTRA; QUEIROZ; BRAGA; FERNANDES; AVENA, 2021). Fonte: CINTRA, I. F, et al. Infarto agudo do miocárdio no Brasil e regiões: Impacto da pandemia da Covid-19 na taxa de mortalidade e hospitalizações. Revista Diálogo & Ciência, vol. 1 , nº 42, . 76 – 86, 2021. Disponível em: https://periodicos.uniftc.edu.br/index.php/dialogoseciencia/article/view/7 Acesso em: 01 set. 2021. https://periodicos.uniftc.edu.br/index.php/dialogoseciencia/article/view/7 64DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 O tromboembolismo, especialmente pulmonar, é a principal causa de mortalidade passível de ser prevenida durante a internação hospitalar. As medidas aplicadas pelo Protocolo são capazes de reduzir em até 70% a ocorrência do tromboembolismo. Os profissionais da saúde devem ter uma preocupação constante com a qualidade do atendimento de seus pacientes. Evitar a ocorrência da embolia pulmonar, através de medidas preventivas é uma dessas metas. O médico hospitalista, Diego Menegotto, esclarece que o tromboembolismo venoso é um termo que engloba a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar. A trombose corresponde à formação de um coágulo em alguma veia do paciente, mais comumente nos membros inferiores, causando edema (inchaço). A embolia pulmonar em geral é consequência de uma trombose venosa e ocorre quando um coágulo se “desprende” de onde estava e se desloca até uma artéria do pulmão, determinando uma interrupção da irrigação sanguínea deste órgão. Dr. Diego acrescenta que é, portanto, um quadro grave que representa uma importante causa de morte no ambiente hospitalar. Todo o paciente que esteja com sua mobilidade reduzida está sob risco aumentado de desenvolver tromboembolismo, sendo que alguns grupos estão sob risco ainda maior como os pacientes com câncer e em pós-operatório. “Por esta razão, é muito importante seguir rigorosamente os protocolos que o Hospital começou a implementar em setembro”, resume o médico. O especialista explica que é através de medidas simples que se pode evitar o desenvolvimento de trombose venosa e embolia pulmonar. “O estímulo à saída do leito e à realização de caminhadas, nos casos em que a doença do paciente permitir, já ajuda a prevenir. Para os casos de maior risco, podem-se indicar, conforme a situação, métodos físicos como a utilização de meias elásticas de compressão graduada e a compressão pneumática intermitente dos membros inferiores, ou ainda o uso de medicamentos anticoagulantes”. Fonte: ASSIS, L; OLIVEIRA, A. Práticas simples podem evitar a Embolia Pulmonar. Rede de Saúde da Divina Providência, 2016. Disponível em: https://divinaprovidencia.org.br/noticias/2016/12/15/prticas-simples- podem-evitar-a-embolia-pulmonar/ Acesso em: 01 set. 2022. https://divinaprovidencia.org.br/noticias/2016/12/15/prticas-simples-podem-evitar-a-embolia-pulmonar/ https://divinaprovidencia.org.br/noticias/2016/12/15/prticas-simples-podem-evitar-a-embolia-pulmonar/ 65DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Ao final desta unidade, pudemos aprofundar nossos conhecimentos acerca dos distúrbios que acometem o sistema circulatório que geram patologias nos tecidos, nos órgãos, nas artérias, das veias ou em todas estas localidades ao mesmo tempo. Todos os mecanismos da homeostase e especificamente da hemostasia precisam estar balanceados e atuando de forma coordenada para não desencadear os distúrbios hemodinâmicos. A proporção de fluidos dentro dos vasos sanguíneos e nos tecidos precisam estar balanceados. A fluidez e composição do sangue precisam estar ordenados para não favorecer a formação de trombos e liberação de êmbolos. A falha nesses mecanismos podem convergir para a morte de tecidos localizados, de órgãos ou no colapso total do sistema circulatório de forma irreversível. Assim, entender os processos patológicos do sangue permite ter uma visão de cada distúrbio não apenas clinicamente, mas entendendo sua origem, suas causas e como ter uma melhor reflexão ao pensar em prevenir ou tratar cada uma dessas patologias abordadas nesta unidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS 66DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 Detecção, fatores de risco e consequências funcionais de microinfartos cerebrais Microinfartos cerebrais são pequenas lesões que se presume serem isquêmicas. Apesar do pequeno tamanho dessas lesões, os indivíduos afetados podem ter centenas a milhares de microinfartos cerebrais, que causam ruptura mensurável nas conexões estruturais do cérebro e estão associados à demência independente da patologia da doença de Alzheimer ou de infartos maiores (ou seja, infartos lacunares e grandes infartos corticais e subcorticais não lacunares). Progressos substanciais foram feitos no que diz respeito à compreensão dos fatores de risco e consequências funcionais dos microinfartos cerebrais, em parte impulsionados por novos métodos de detecção in vivo e pelo desenvolvimento de modelos animais que imita de perto vários aspectos dos microinfartos cerebrais em seres humanos. Evidências desses avanços sugerem que os microinfartos cerebrais podem ser manifestações de doença de pequenos e grandes vasos, que microinfartos cerebrais estão independentemente associados com comprometimento cognitivo e que essas lesões podem causar danos à estrutura e função do cérebro que se estendem além da lesão real. Critérios para a identificação de microinfartos cerebrais com ressonância magnética in vivo são fornecidos para apoiar estudos adicionais da associação entre essas lesões e doenças cerebrovascular e demência. Fonte: VAN VELUW, S., et al. Detecção, fatores de risco e consequências funcionais de microinfartos cerebrais. Lancet Neurol, p. 730–740, 2017. Disponível em: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5861500/pdf/nihms938263.pdf Acesso em: 01 set. 2022. LEITURA COMPLEMENTAR https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5861500/pdf/nihms938263.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5861500/pdf/nihms938263.pdf 67DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOSUNIDADE 2 MATERIAL COMPLEMENTAR FILME/VÍDEO • Título: ¿Qué diferencia hay entre un coágulo y un trombo? • Ano: 2016. • Sinopse: Na hemostasia, um coágulo é bom quando ocasionalmente ocorre um dano ao tecido vascular, mas torna- se perigoso quando se forma em um vaso sanguíneo saudável. Neste caso, é chamado de trombo. A heparina, um medicamento ativo descoberto há cem anos, é o anticoagulante de escolha mais utilizado para prevenir e tratar trombose, entre outras indicações. A cada ano, ela salva mais de 100 milhões de vidas. • Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=Tlgy-BE19EE LIVRO • Título: Robbins Patologia Básica • Autor: BRASILEIRO FILHO, Geraldo. • Editora: Guanabara Koogan • Sinopse: Este livro traz fundamentos em patologia com imagens didáticas para identificação de tecidos com e sem lesão. Apresenta de forma aprofundada os mecanismos patológicos desde o nível celular e microscópico até as lesões macroscópicas visíveis nos órgãos afetados. O conteúdo deste livro dá ferramentas para que o profissional de saúde entenda as origens das patologias que aparecem nos hospitais e clínicas. https://www.youtube.com/watch?v=Tlgy-BE19EE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano de Estudos • Urinálise; • Bioquímica Clínica; Objetivos da Aprendizagem • Contextualizar sobre a urinálise e compreender sobre as etapas macroscópicas e microscópicas do exame de urina; • Enfatizar a interpretação laboratorial do exame microscópico de urina; • Conceituar bioquímica clínica e dentre as análises laboratoriais bioquímicas focar o estudo nos marcadores de doença cardíaca. Professor(a) Me. Gislaine Cardoso de Souza Fiaes PATOLOGIA PATOLOGIA CLÍNICACLÍNICA UNIDADEUNIDADE3 69PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 INTRODUÇÃO Olá, Pessoal! Vamos iniciar mais uma unidade?! A história da patologia teve início desde a antiguidade, mediante a necessidade de encontrar a justificação para a causa da morte. Somente no final do século XIX, a patologia foi adotada pela medicina, permitindo o conhecimento das doenças e determinando suas causas, graças aos estudos do médico alemão Rudolf Virchow, que é considerado o pai da patologia celular, pois ele foi responsável por introduzir aos médicos patologistas a análises de tecidos e células por meio do microscópio, permitindo a evolução da patologia. A anatomia patológica é o ramo da patologia geral que estuda a transformação dos tecidos mediante lesões causadas por doenças, com a finalidade de permitir o diagnóstico patológico. Contudo, a anatomia patológica é dividida em subespecialidades, sendo elas: patologia cirúrgica, citopatologia, patologia forense e a patologia clínica. A partir dessa unidade iniciaremos o estudo da Patologia Clínica, que é responsável pelos exames laboratoriais de rotina que permite o diagnóstico de doenças e o acompanhamento clínico do estado de saúde do paciente através de exames laboratoriais. Nesta terceira unidade, focaremos nossos estudos em apenas duas grandes áreas de atuação da patologia clínica que é a urinálise e bioquímica clínica. Iniciaremos o primeiro tópico da unidade estudando sobre a urinálise, que compreende um dos métodos mais comuns de diagnóstico. Abordaremos o exame de urina e os parâmetros macroscópicos e microscópicos, bem como, a interpretação de resultados. E finalizaremos, abordaremos outra grande área de subespecialidade da Patologia clínica, que é a Bioquímica clínica, dando ênfase apenas nos marcadores bioquímicos para doença cardíaca. URINÁLISE1 TÓPICO 70PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 A urinálise consiste em um exame de urina que é de grande importância laboratorial, cujo objetivo é fornecer uma visão geral do estado de saúde do paciente, bem como, estabelecer o diagnóstico clínico de doenças renais, tendência a formação de litíase renal (cálculo renal), sendo imprescindível para o acompanhamento e controle do tratamento de infecções do trato urinário e doenças metabólicas (BARCELOS; AQUINO, 2018). Todavia, trata-se de um exame realizado em grande escala pela maioria dos laboratórios, sendo a terceira análise mais comum realizada em laboratórios de análises clínicas, isso se deve aos seguintes fatores: baixo custo do exame, permitir o diagnóstico de doenças sistêmicas e renais e fácil obtenção de amostra que pode ser coletada por micção espontânea ou através da sondagem vesical (MCPHERSON; PINCUS, 2012). O exame de urina ou também chamado exame de urina de rotina é composto por três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica. A fase pré-analítica do exame de urina compreende a coleta da urina, conservação, transporte e armazenamento da amostra. A coleta da urina normalmente é obtida por micção espontânea de jato médio (descarte do primeiro jato e sem interrupção da micção, coleta em frasco próprio a urina do jato médio), sendo realizada assepsia prévia do local com objetivo de evitar contaminação da amostra. Outra consideração importante é a recomendação de retenção urinária de no mínimo 4 horas para coleta da amostra, habitualmente a coleta da urina é obtida na primeira urina da manhã por apresentar boa concentração de elementos celulares (BARCELOS; AQUINO, 2018; MCPHERSON; PINCUS, 2012). Em casos onde o transporte da amostra de urina é necessário após a coleta, a amostra de urina deve ser 71PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 encaminhada para o laboratório em até 2 horas e analisadas rapidamente, caso ultrapasse esse tempo é necessário a utilização de métodos de conservação. O método de conservação mais utilizado é a refrigeração, no entanto, o uso de conservantes químicos poderá ser aplicado com o objetivo de prevenir o crescimento bacteriano na amostra e para preservar os elementos celulares formados no sedimento urinário que é importante na fase de análise microscópica da amostra celulares (BARCELOS; AQUINO, 2018). A fase analítica do exame de urina é composta pelo exame macroscópico que considera os parâmetros físicos e químicos da amostra e o exame microscópico dos elementos sólidos que se sedimentam após a centrifugação da amostra de urina. A partir de agora, iremos detalhar os parâmetros analíticos presente no exame macroscópico e microscópico do exame de urina. 1.1 Exame macroscópico, físico e químico da urina A fase analítica do exame de urina tem início com o exame macroscópico da amostra, que pode ser dividida em exame físico e químico da urina. O exame macroscópico compreende a análise visual dos parâmetros urinários, como: cor, aspecto, depósito, odor da urina e volume, seguindo para análise física de densidade urinária. Todavia, essa fase analítica é finalizada com a análise química da urina, realizada através de tiras reagentes que determina os seguintes parâmetros; pH da amostra de urina, presença de sangue, proteína, glicose, bilirrubina, urobilinogênio, corpos cetônicos, nitrito e leucócitos (BARCELOS; AQUINO, 2018; ROCHA, 2014). 1.1.1 Parâmetros analisados no exame macroscópico • Cor: A cor da urina depende diretamente da quantidade de água ingerida, apresentando-se normalmente incolor ou possuindo tons variados de amarelo, sendo o urocromo o pigmento responsável pela coloração da urina (Figura 1). Alterações na coloração da urina podem estar relacionadas a alguma patologia, a alterações metabólicas, a alimentação ou a presença de metabólitos de medicamentos utilizados. 72PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 FIGURA 1: TABELA DE CORES DA URINA Fonte: Shutterstock Figura 1: A figura apresenta vários tubos de ensaio contendo urina em diferentes cores da urina. A variação nas cores da urina depende do estado de hidratação, a cor normal da urina varia de incolor a âmbar representadas pelos tubos numerados 1, 2 e 3. A intensificação na urina, representados de 4 a 8 corresponde a desidratação, sendo necessário a ingestão de líquidos. • Aspecto: A urina recém-emitida, apresenta um aspecto límpido ou opalescente leve. As substâncias que alteram o aspecto da urina são presença de células epiteliais em grande quantidade, leucócitos, hemácias, bactérias, leveduras, cristais e filamentos de muco. A tabela abaixo representa o aspecto e cor da urina, considerando as causas e considerações importantes. TABELA DE CORES DA URINA 73PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 QUADRO 1: ASPECTO E COR DA URINA ASPECTO DA URINA CAUSA CONSIDERAÇÕES Límpido Urina diluída. Poliúria (eliminação de urina em grande quantidade) pode ser indicativo de diabetes insípido. Turva Presença de elementos celulares em grande quantidade (leucócitos, bactérias). Presença de cristais. Leitosa Presença de neutrófilos e gordura (lipidúria). Lipidúria = gordura na urina é indicativo de nefrose renal. COR DA URINA CAUSA Amarela Amarela - alaranjada Urina concentrada. Desidratação e febre. Amarelo-esverdeada Presença de bilirrubina- biliverdina. Formação de espuma amarela. Vermelha ou castanho- avermelhada Presença de hemácias (hematúria), hemoglobina (hemoglobinúria), mioglobina (mioglobinúria), podem produzir coloração rósea, vermelha ou castanho-avermelhada. Em mulheres, devem considerar se houve contaminação menstrual. Confirmar através da tira reagente a detecção de sangue na urina. Púrpura-avermelhada Porfirina. Castanho-negra Metemoglobina (hemoblogina oxidada em urina ácida). Conhecida como urina cor de coca-cola, produzida em casos de rabdomiólise e em pacientes que utilizam o medicamento L-dopa. Azul-esverdeada Infecções por Pseudomonas. Fonte: Adaptado de Mcpherson; Pincus (2012, p. 32). • Depósito: A presença de depósito na urina está diretamente relacionada com a quantidade de substâncias em suspensão, sendo formado pelos mesmos elementos que alteram o aspecto da urina e, por isso, não possuem nenhum significado clínico, não havendo necessidade de ser relatado. 74PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 • Odor: A urina normalmente apresenta um leve odor aromático de origem desconhecida, amostras com supercrescimento bacteriano podem apresentar odor amoniacal e fétido. Quando se deixa a amostra em repouso, o odor de amônia passa a ser predominante em função da degradação da ureia, amostras com supercrescimento bacteriano podem apresentar odor amoniacal e fétido. • Volume: O fator determinante do volume de urina é a ingestão de água, nas condições normais um indivíduo adulto, produz em média, entre 600 e 2.000 mL de urina/dia. A determinação do débito urinário a intervalos estabelecidos pode ser valiosa para o diagnóstico clínico através da determinação da poliúria, oligúria e anúria. A poliúria é o termo utilizado para determinar o aumento do volume de urina acima de 2.000mL de urina em 24 horas, grande volume de urina resulta em baixa gravidade específica (parâmetro físico a ser analisado a seguir como densidade urinária). A poliúria está presente nas seguintes condições patológicas: diabetes melito ou excesso de glicose (hiperglicemia) precisa ser eliminado do organismo, provocando a diurese do soluto. E na insuficiência renal crônica progressiva, há diminuição do funcionamento renal e perda gradual na capacidade de concentrar a urina. A poliúria pode estar relacionada com os seguintes fatores: • Polidipsia, que é a ingestão excessiva de água, relacionada com o diabetes insípido; • Consumo de medicamento diurético; • Consumo de cafeína e álcool; • Soluções endovenosas; • Ingestão aumentada de sais e dietas ricas em proteína que requerem mais água para serem excretadas. A oligúria é caracterizada pela diminuição do volume de urina em menos de 500mL em 24 horas, podendo ter início abrupto como é o caso observado na insuficiência renal aguda ou na doença renal crônica progressiva. Enquanto, a anúria é a ausência quase total da formação de urina, condição considerada grave e sugestiva de insuficiência renal (ROCHA, 2014; MCPHERSON; PINCUS, 2012). 1.1.2 Parâmetros analisados no exame físico • Densidade Urinária: A densidade urinária ou também chamada, gravidade específica reflete a capacidade renal em concentrar ou diluir a amostra de urina. A gravidade específica da amostra indica a proporção de componentes 75PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 sólidos dissolvidos em relação ao volume total da amostra, sendo importante na manutenção da homeostasia hídrica e eletrolítica corporal. Esse parâmetro analítico pode ser avaliado por refratometria que determina a concentração de todas as partículas dissolvidas na amostra, podendo ser alterada por glicosuria e/ou da proteinúria. Já, a gravidade específica, determinada nas tiras reagentes é um método indireto baseado na concentração iônica da urina. Rins normais têm a capacidade de produzir urina com densidade variável entre 1,003 e 1,035. Contudo, a capacidade de concentração da urina pode ser considerada normal, caso uma amostra de urina obtida ao acaso apresente gravidade específica de 1,023 ou mais. Valores menores que 1,007 é considerado baixa gravidade específica, sendo denominada hipostenúria, é o caso do diabetes insípido, onde a perda da capacidade de concentração urinária resulta em poliúria com gravidade específica de até 1,001. A hipostenúria pode ser causada por várias anomalias renais, tais como pielonefrite e glomerulonefrite. Todavia, alta gravidade específica pode ser encontrada após casos de desidratação/perda de quantidades excessivas de água, insuficiência suprarrenal, doença hepática ou insuficiência cardíaca congestiva (BARCELOS; AQUINO, 2018; MCPHERSON; PINCUS, 2012). 1.1.3 Parâmetros analisados no exame químico A análise química é realizada através de tiras reagentes, é uma metodologia de química seca, que apesar da fácil utilização, representa reações químicas múltiplas e complexas, cujos resultados podem ser determinados visualmente ou por instrumentos automatizados (Figura 2). É necessário a correta manipulação e conservação das tiras reagentes para garantir resultados confiáveis, devendo se atentar para as seguintes observações: • As tiras reagentes devem ser mantidas no frasco original, que deve ser fechado corretamente e abrigado em local fresco. • Não misturar tiras de frascos ou lotes diferentes. • Não utilizar a tira que apresente alteração de cor em alguma área reagente. • Nunca cortar as tiras e evitar tocar na área reagente. 76PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 FIGURA 2: TIRA REAGENTE É UM TESTE QUÍMICO PARA ANÁLISE DE URINA DE ROTINA Fonte: Shutterstock Para iniciar a análise química, é necessário homogeneizar bem a amostra e, em seguida, mergulhar rapidamente a tira reagente na amostra e retirar o excesso de urina. A leitura visual é realizada através da comparação das cores obtidas com a escala-padrão presente na embalagem original das tiras e deve ser respeitando o tempo de cada reação. Os parâmetros analíticos obtidos na tira reagente, são os seguintes: • pH: O pH urinário tem papel importante na detecção de possíveis distúrbios eletrolíticos de origem metabólica e respiratória, além de indicar defeitos de reabsorção ou de secreção tubular de ácidos ou bases. Em indivíduos saudáveis o pH urinário varia entre 4,0 – 8,0 sofrendo variações de acordo com a dieta do indivíduo, dietas ricas em proteínas são responsáveis por urinas ácidas, enquanto dieta vegetariana torna a urina alcalina (Figura 3). O pH urinário está relacionado com a formação de cálculos renais de origem ácida ou alcalina, sendo a utilização de medicamentos para modificação do pH urinário uma medida adota como, por exemplo, cálculos de fosfato e carbonato de cálcio, que tendem a se formar em urinas alcalinas e nesse caso a acidificação terapêutica da urina é utilizada para tratar essa condição. Urina ácida está presente nas seguintes condições patológicas: • Distúrbios acidobásicos, em que o pH da urina reflete as tentativas de compensação por parte dos rins. • Pacientes com acidose metabólica ou respiratória. 77PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 • Cetoacidose diabética ocorre a excreção de grandes quantidades de íons hidrogênio na forma de íons amônio. • Casos de depleção de potássio, como ocorre na alcalose hipovolêmica por vômito prolongado ou mediante uso prolongado de diuréticos. 1.1.4 Urina alcalina A urina alcalina pode ser induzida de forma medicamentosa com uso de bicarbonato de sódio, citrato de potássio e acetazolamida com a finalidade de tratar cálculos renais de composição ácida como, os cristais de ácido úrico, cistina ou oxalato de cálcio. Todavia, há casos de alcalose urinária sem indução medicamentosa, como o que ocorre na síndrome de Fanconi, em que o comprometimento da função tubular renal reduz a capacidade de trocar íons hidrogênio por cátions, reduz a formação de amônia, levando a perda de bicarbonato. Contudo, na alcalose metabólica, há produção de uma urina alcalina com níveis elevados de bicarbonato urinário e diminuição da produção de amônia. Os rins podem formar urina com pH de até 7,8. Na alcalose respiratória, a urina alcalina produzida está associada ao aumento da excreção de bicarbonato (BARCELOS; AQUINO, 2018; MCPHERSON; PINCUS, 2012). FIGURA 3: ESCALA DE VALOR DE PH PARA SOLUÇÕES ÁCIDAS E ALCALINAS, EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE INFOGRÁFICO Fonte: Shutterstock • Presença de sangue: A presença de células sanguíneas na urina é denominada hematúria, enquanto o termo hemoglobinúria refere-se a presença de hemoglobina livre na urina que é uma ocorrência incomum. A detecção através da tira reagente baseia-se na atividade da pseudoperoxidase da porção heme da hemoglobina, 78PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 resultados falso-positivos são comuns devido à alta sensibilidade do teste para hemoglobina e a mioglobina, contaminação da urina com sangue menstrual. • Proteína: A pesquisa de proteínas através das tiras reagentes é um dos principais indicadores de doença renal, esse teste é mais sensível a presença de albumina, não detectando a proteína de Tamm-Horsfall, uma glicoproteína secretada pelas células dos túbulos distais e da alça de Henle ascendente, constitui cerca de um terço ou mais do conteúdo de proteína normalmente perdido, sendo a principal matriz dos cilindros. Existem mais de 200 proteínas urinárias, derivadas tanto do plasma quanto do trato urinário. Cerca de um terço do total corresponde à albumina, enquanto as demais proteínas plasmáticas incluem as globulinas. Proteínas plasmáticas com peso molecular inferior a 50.000 a 60.000 atravessam a membrana basal glomerular e são normalmente reabsorvidas pelas células dos túbulos proximais renais. A albumina, cujo peso molecular vale 69.000, parece ser filtrada, ainda que apenas em quantidades muito pequenas. A detecção de uma quantidade anormal de proteína na urina é um indicador de doença renal. A proteinúria funcional, costuma ser inferior a 0,5 g/dia e pode ser observada em situações onde a desidratação contribui para a elevação dos níveis de proteína quantificados na urina, como a prática de exercícios extenuantes, surge na urina uma mistura de proteínas com pesos moleculares distintos e também pode acompanhar a insuficiência cardíaca congestiva, a exposição ao frio e a febre. Esse caso de proteinúria funcional é resolvida com tratamento adequado do paciente ou o repouso em 2 ou 3 dias. Para o diagnóstico de doença renal é importante quantificar a proteinúria em 24 horas. A proteinúria intensa equivale a perda intensa de proteínas (> 4 g/ dia) é observada na síndrome nefrótica. A proteinúria moderada (1 a 4 g/dia), pode ser encontrada na maioria das doenças renais, incluindo a nefrosclerose, mieloma múltiplo, nefropatias tóxicas, condições degenerativas malignas e inflamatórias que afetam o trato urinário inferior e na presença de cálculos. A proteinúria mínima equivale a perda de (< 1 g/dia), observada na pielonefrite crônica podendo ser intermitente. E nas demais condições, como: fase inativa das doenças glomerulares, nefrosclerose, nefrite intersticial crônica, doenças congênitas (p.ex., doença policística e doença cística medular) e doenças tubulares renais (BARCELOS; AQUINO, 2018; MCPHERSON; PINCUS, 2012). • - Glicose: A pesquisa de glicose através das tiras reagentes é realizada pela glicose-oxidase, sendo específica para glicose, não detectando outros açúcares como frutose, lactose ou galactose. A glicose na urina (glicosúria) aparece quando a quantidade de glicose que entra na luz dos túbulos excede sua capacidade de reabsorção, podendo estar ou não associada à hiperglicemia. Observa-se 79PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 glicosúria sem hiperglicemia em lesões ou disfunções tubulares ou em situações em que existe diminuição do limiar de reabsorção da glicose nos túbulos como é o caso de gestantes, crianças e idosos (BARCELOS; AQUINO, 2018). • Bilirrubina: A presença de bilirrubina direta (conjugada) encontrada na urina está relacionada com icterícia obstrutiva e as doenças hepáticas como, hepatites e cirrose hepática. Resultados falso-positivos são comuns de acontecer devido a presença de substâncias que causam alterações na cor normal da urina, tais como: ◦ metabólitos de drogas que contem tinturas de azo, nitrofurantoina e riboflavina. ◦ presença de urobilinogênio elevado. ◦ uso de medicamentos como fenotiazina e clorpromazina. Todavia, a exposição prolongada da amostra a luz ultravioleta, presença de nitrito ou de grandes quantidades de ácido ascórbico podem causar resultados falso-negativos MCPHERSON; PINCUS, 2012). • Urobilinogênio: Urobilinogênio em concentrações aumentadas na urina está relacionado ao excesso de produção de bilirrubina, como é o caso das hemólises, ou como consequência da redução da sua reabsorção, como nas lesões hepáticas. A exposição prolongada da amostra à luz solar, presença de nitrito, formalina, ou de grandes quantidades de ácido ascórbico podem causar resultados falso- negativos. Contudo, a principal causa de resultados falso-positivos é ocasionado por urina muito pigmentada devido a presença de metabólitos de nitrofurantoina, riboflavina, fenazopiridina, ácido p-aminobenzoico e drogas que contém tinturas de azo MCPHERSON; PINCUS, 2012). • Corpos cetônicos: Normalmente não é detectada a presença de cetonas na urina. Sua detecção através das tiras reagentes está associada com cetoacidose diabética, jejum prolongado, algumas dietas para emagrecimento, febre e exercícios intensos. Os corpos cetônicos surgem em decorrência do metabolismo de ácidos graxos. No entanto, resultados falso-positivos podem ser observados na presença de altas concentrações de metabólitos da levodopa, substâncias contendo grupos sulfidrila ou em amostras de urina muito pigmentadas (BARCELOS; AQUINO, 2018). • Nitrito: Este teste químico está baseado na capacidade que algumas bactérias têm em reduzir o nitrato, presente na urina, a nitrito. O teste positivo para nitrito é indicativo da presença de bactérias na urina, que reduzem o nitrato a nitrito que é o caso das bactérias gram-negativas fermentadoras, como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, e algumas cepas de Pseudomonas (MCPHERSON; PINCUS, 2012). 80PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 • Leucócitos: Consiste na pesquisa da esterase leucocitária, presente nos granulócitos intactos ou lisados dos leucócitos. Pode estar associado a infecção urinária ou a processos inflamatórios das vias urinárias (BARCELOS; AQUINO, 2018). Após a realização do exame químico é finalizada a primeira parte do exame de urina com uma representação esquemática contendo a divisão do exame macroscópico de urina (Figura 4). FIGURA 4: REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO EXAME MACROSCÓPICO DE URINA Fonte: O Autor (2022). 1.3 Exame microscópico O exame microscópico possibilita a detecção dos elementos celulares e acelulares presentes na urina servindo de teste confirmatório, tendo início através da obtenção do sedimento urinário por meio da centrifugação da amostra que é analisada na microscópica para observação dos elementos, a composição geral do sedimento e presença ou não de cilindros presente na amostra de urina. A identificação e contagem de todos os elementos são realizadas em aumento de 400×. O controle da iluminação é importante na análise do sedimento em microscopia de campo claro, alguns elementos como é o caso dos cilindros hialinos possuem a mesma refringência da urina, sendo visíveis apenas com baixa iluminação (MCPHERSON; PINCUS, 2012; BARCELOS; AQUINO, 2018). A análise microscópica pode ser realizada em lâmina e lamínula ou em câmaras que controlam o volume do sedimento permitindo a contagem dos elementos que se acumulam na urina após o processo de filtragem glomerular, e passagem da urina pelos túbulos renais e trato urinário inferior. Todavia, os elementos celulares que podem ser encontrados no exame microscópico de urina, são: células de revestimento epiteliais, leucócitos, eritrócitos 81PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 (hemácias), cilindros e cristais. Além de, bactérias, fungos, células com inclusão virais e parasitas (BARCELOS; AQUINO, 2018). Na sequência, abordaremos o significado clínico desses componentes microscópicos presentes no sedimento urinário. 1.3 Interpretação da análise microscópica 1.3.1 Células (Epiteliais, Leucócitos e Eritrócitos) Células Epiteliais: As células epiteliais observadas com maior frequência são as células epiteliais pavimentosas (Figura 5.A), provenientes da vagina e porções inferiores da urina, sua presença na microscopia não é de grande relevância clínica e podem ser observadas em amostras de homens e mulheres. Também podem ser observadas na microscopia, células epiteliais transitórias (Figura 5.B) provenientes da bexiga e porção superior da uretra e células do túbulo renal (Figura 5.C), a observação desse tipo de célula epitelial na urina possui significância clínica porque é sugestiva de lesão renal tubular (BARCELOS; AQUINO, 2018). Fonte: Adaptado de Mcpherson; Pincus (2012, p. 482). 82PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 • Leucócitos: O número aumentado de leucócitos na urina é denominado como leucocitúria ou piúria (Figura 6). Todavia, neutrófilos polimorfonucleares é o tipo predominante de leucócitos encontrado na urina, sua presença indica a ocorrência de inflamação ou infecção do trato urogenital. A piúria acompanhada de cilindros de leucócitos ou cilindros mistos contendo leucócitos e células epiteliais, significa que o número aumentado de leucócitos na urina tem origem renal. A pielonefrite, cistite, prostatite, uretrite e balanite (inflamação do prepúcio) são condições patológicas do trato urogenital que causam o aumento de leucócitos na urina. No entanto, algumas situações fisiológicas podem levar a leucocitúria, como: desidratação, febre e exercícios físicos extenuantes (MCPHERSON; PINCUS, 2012; BARCELOS; AQUINO, 2018). FIGURA 6: PIÚRIA. CONDIÇÃO DA URINA CONTENDO GLÓBULOS BRANCOS, INDICATIVO DE INFECÇÃO BACTERIANA DO TRATO URINÁRIO, MICROSCOPIA AUMENTO DE 40X Fonte: Shutterstock • Eritrócitos: A presença de eritrócitos (hemácias) é uma das alterações mais frequentes nos exames de urina, sendo denominada de hematúria (Figura 7). A hematúria, acompanhada de cilindros de eritrócitos, é indicativo de que o sangramento tem origem renal. No entanto, são inúmeras as condições que causam hematúria e elas podem ser do trato urinário e sistêmicas : 1) doença 83PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 renal: glomerulonefrite, nefrite lúpica, nefrite intersticial associada a reações farmacológicas, cálculos, tumores, infecção aguda, tuberculose, infarto, trombose de veia renal, trauma (incluindo biópsia renal), hidronefrose, rim policístico e, ocasionalmente, necrose tubular aguda e nefrosclerose maligna; 2) doença do trato urinário inferior: infecção aguda e crônica, cálculo, tumor, estenose e cistite hemorrágica após a terapia com ciclofosfamida; 3) doença extrarrenal: apendicite aguda, salpingite, diverticulite, episódios febris agudos, malária, endocardite bacteriana subaguda, poliarterite nodosa, hipertensão maligna, discrasias sanguíneas, escorbuto e tumores de cólon, reto e pelve; 4) reações tóxicas causadas por fármacos: sulfonamidas, salicilatos, metenamina e terapia anticoagulante; e 5) causas fisiológicas, entre as quais o exercício. Hematúria, acompanhada de cilindros de eritrócitos, é indicativo de que o sangramento tem origem renal (MCPHERSON; PINCUS, 2012; BARCELOS; AQUINO, 2018). FIGURA 7: ERITRÓCITOS EM AMOSTRA DE URINA. AUMENTO DE 400X Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock A investigação morfológica das hemácias é importante para determinar a origem da hematúria, em pacientes com glomerulonefrites é observada a ocorrência do chamado dismorfismo eritrocitário (Figura 8), onde as hemácias apresentam alterações morfológicas quando examinadas sob microscopia de contraste de fase, podendo observar a perda do conteúdo de hemoglobina, ruptura da membrana celular, extrusões citoplasmáticas e depósito de material fase-denso na região da membrana celular), caracterizando a ocorrência de hematúria glomerular (MCPHERSON; PINCUS, 2012; BARCELOS; AQUINO, 2018). 84PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 FIGURA 8: GLÓBULOS VERMELHOS DISMÓRFICOS OBSERVADOS NA SÍNDROME NEFRÓTICA. OBJETIVA DE 40X Fonte: Shutterstock 1.3.2 Cilindros Os cilindros se formam no interior do túbulo contorcido distal e ducto coletor, tendo sua matriz composta por uma glicoproteína secretada pela parte espessa da alça ascendente de Henle que é a proteína de Tamm-Horsfall, responsável por cerca de um terço do conteúdo total de proteínas urinárias em indivíduos normais. É importante enfatizar que a proteína de Tamm-Horsfall não é detectada no teste da tira reagente para proteínas. Em indivíduos normais, há pouca observação de cilindros no sedimento urinário, sua observação em grande número e formatos variados está relacionada com a disseminação da doença renal e também podem ser observados em indivíduos sadios após a prática de exercícios físicos extenuantes, acompanhados de proteinúria. Alguns fatores que aumentam a formação de cilindros, são: baixo pH, concentração iônica aumentada, estase ou obstrução de néfron por células e entrada de grande quantidade de proteínas plasmáticas nos túbulos (MCPHERSON; PINCUS, 2012). A formação do cilindro depende da redução ou parada do fluxo urinário no néfron, associada a precipitação de proteínas presentes na luz dos túbulos com elementos celulares presentes. Posteriormente, os cilindros formados irão aparecer na urina quando houver a retomada do fluxo urinário através do néfron (BARCELOS; AQUINO, 2018). 85PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 1.3.2.1 Classificação dos Cilindros CILINDROS ACELULARES Hialinos Constituídos de proteínas de Tamm-Horsfall (normais e frequentes). Observação aumentada em casos de doenças renais, exercício físico, desidratação, febre e uso de medicamentos diuréticos. Granulares São comuns e estão associados a condições não-patológicas e patológicas (doenças glomerulares, tubulares, pielonefrite, infecções virais e intoxicação por chumbo. Céreos Estão associados à inflamação e degeneração tubular, como na insuficiência renal crônica. Gordurosos Células tubulares renais carregadas de lipídios, incorporam o material gorduroso na matriz do cilindro. Indicativo de síndrome nefrótica. Hemoglobínicos (Cilindros de sangue) Observação menos comum em casos de sangramento tubular. Bilirrubínicos A bilirrubina é detectada na urina de indivíduos com icterícia obstrutiva. Uso de fármacos como a fenazopiridina (Pyridium ®). 86PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 CILINDROS CELULARES Hemáticos Indicativo de sangramento no néfron, cujo dano glomerular permite o escape de hemácias para o túbulo renal. Leucocitários Indica a existência de doença tubulointersticial, sendo a pielonefrite a causa mais comum. Epiteliais Tubulares Renais Difícil identificação, sendo observado em casos de necrose tubular aguda, doença viral, exposição a fármacos (salicilatos) e intoxicações por metais pesados. Fonte: Adaptado de: Mcpherson; Pincus (2012, p. 484 - 486); Barcelos; Aquino (2018, p. 100). 1.3.3 Cristais Os cristais são encontrados frequentemente na análise do sedimento urinário, como consequência da precipitação de sais presentes na urina e dependendo do pH urinário, que é importante para auxiliar na identificação dos cristais formados, como demonstrado no Quadro 2. A grande maioria dos cristais urinários não possuem significado clínico, como por exemplo: os cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico, fosfatos, carbonatos, urato de amônia. Todavia, os cristais de leucina, colesterol, cistina e fosfato triplo (chamado de estruvita) estão relacionados a condições patológicas. 87PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 QUADRO 2. TIPOS DE CRISTAIS URINÁRIO DE ACORDO COM VARIAÇÃO DO PH URINÁRIO E RELAÇÃO CLÍNICA (NORMAL OU ANORMAL) Fonte: Adaptado de Mcpherson; Pincus (2012, p. 460). BIOQUÍMICA CLÍNICA2 TÓPICO 88PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 A bioquímica clínica aplica métodos químicos e bioquímicos para o estudo de doenças através de análises de amostras biológicas como sangue, urina e outros fluidos corporais. Contudo, os resultados dos testes bioquímicos podem ser utilizados no diagnóstico, triagem de doenças, avaliação do prognóstico e no monitoramento do tratamento. Nesta unidade focaremos apenas nas análises bioquímicas dos marcadores de doença cardiovascular, mas se parâmetro analítico também se aplica para determinar a função de órgãos, como fígado e rins. 2.1 Marcadores de doenças cardiovasculares A existência e progressão da aterosclerose e seus componentes pró-inflamatórios e pró-trombóticos, é o fator responsável pela ocorrência da doença cardiovascular. A fase inicial na formação da placa aterosclerótica é influenciada por alterações no metabolismo lipídico que resulta em elevação do LDL-c, redução do HDL-c, elevação dos triglicérides e aumento de VLDL-c, leva a doença cardíaca isquêmica. Todavia, a doença cardíaca coronariana (DCC), leva à obstrução aguda do fluxo sanguíneo coronariano, conhecida como síndrome coronariana aguda (SCA) com necrose como infarto do miocárdio (tema abordado no tópico 3 da Unidade de estudo 2). O diagnóstico clínico para essa condição é realizado através de eletrocardiograma (ECG) e de análise bioquímica de marcadores cardíacos. Os marcadores cardíacos são proteínas liberadas na circulação pelo músculo cardíaco lesado, após sofrer morte celular em decorrência da isquemia ou necrose do miocárdio, sendo a troponina cardíaca o marcador mais importante. O objetivo da quantificação dos marcadores cardíacos é fornecer resultados que demonstrem a realidade 89PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 da condição de saúde do paciente, sendo úteis para confirmar o diagnóstico de infarto (MCPHERSON; PINCUS, 2012; BARCELOS; AQUINO, 2018). 2.1.1 Troponina A síndrome coronariana aguda causa a liberação de troponina, que é um complexo de três proteínas: Troponina C (ligante ao cálcio), Troponina I (componente inibitório) e Troponina T (componente tropomiosina ligante), que são distribuídas em tecidos musculares cardíaco, esquelético e liso. No tecido cardíaco há somente a presença das Troponinas nas isoformas I e T, isso exclui o vínculo da Troponina C como um marcador específico cardíaco, por ela estar expressa somente nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta (BARCELOS; AQUINO, 2018). A detecção da elevação das troponinas cardíacas nos exames bioquímicos é indicativo de lesão miocárdica, visto que Troponina T e I estão ligadas a fibras musculares, sendo liberada lentamente ao longo de uma a duas semanas após o infarto do miocárdio. Desta forma, embora ambas sejam proteínas pequenas, eliminadas de forma rápida, seus níveis plasmáticos caem de modo lento após uma lesão cardíaca. Com relação a associação das troponinas com infarto do miocárdio é importante ressaltar que Troponina I apresenta uma sensibilidade e especificidade em torno de 90 e 97% para o diagnóstico de IAM na ordem de 90 e 97%. Todavia, embora as troponinas sejam importantes para o prognóstico associado ao infarto do miocárdio, elas não devem ser utilizadas isoladamente para definir esse risco de pacientes, porque a maior parte dos pacientes que desenvolvem complicações cardíacas apresenta troponinas normais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015). 2.1.2 Creatinoquinase A creatinoquinase (CK) e suas isoformas, MM e MB são liberadas na circulação em decorrência de dano tecidual. No entanto, na prática clínica é utilizada a subforma da CK-MB para quantificação da concentração plasmática, por ser um marcador precoce de lesão miocárdica, sendo possível sua detecção em menos de 6 horas. Estudos demonstram taxas de 97% de sensibilidade e 90% de especificidade de CK-MB para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. No entanto, devemos ressaltar que sua concentração também se eleva após dano em outros tecidos como, músculo liso e esquelético, caracterizando um resultado falso-positivo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 201; MCPHERSON; PINCUS, 2012). 2.1.3 Mioglobina A mioglobina é uma proteína que se liga ao oxigênio no músculo cardíaco e esquelético, o que não lhe confere especificidade cardíaca, justificando o fato de seus níveis aumentarem com a prática de atividade física. No entanto, ela apresenta a vantagem de 90PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 ser um marcador cardíaco precoce, pois sua liberação na circulação sanguínea após lesão tecidual precede a liberação da CK-MB, auxiliando na detecção inicial do infarto agudo do miocárdio. Seus níveis séricos de mioglobina surgem elevados entre 2 a 3 horas após o início do infarto do miocárdio, demonstrando pico em sua concentração em cerca de 6 horas após o infarto do miocárdio, retornando ao valor basal após 24 horas. Além de auxiliar na detecção precoce do infarto agudo do miocárdio, a realização do exame de mioglobina também é útil no diagnóstico de lesão músculo esquelético, assim como a creatinoquinase (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 201; MCPHERSON; PINCUS, 2012). Creatinoquinase alta: Veja a importância do exame CK total Sabe aquelas pessoas sedentárias que, quando resolvem realizar exercícios físicos, sentem dores musculares com uma certa facilidade? Pois bem, se você faz parte desse grupo, melhor avaliar, entre outros exames, como estão os seus níveis de creatinoquinase. É sempre bom ressaltar que a realização de um check-up completo é ótima para averiguar as suas condições de saúde, visando a melhora no preparo físico, o consumo consciente de carboidratos, a mudança de hábitos prejudiciais ao organismo etc. Quando há noção do que acontece com o seu corpo, a possibilidade é maior de compreender as orientações médicas, resultando assim em uma vida mais saudável. O que é a creatinoquinase? De forma técnica, a creatinoquinase (CK) ou creatinofosfoquinase (CPK) é uma enzima (proteína) que está presente em diversos tipos de células e tecidos musculares. Sua função é aumentar a velocidade de uma reação química entre o fosfato liberado pela molécula de ATP (Adenosina Trifosfato) e a creatina, transformando esses dois em fosfocreatina (PCr) para manter os níveis de intensidade energética. Basicamente, quando fazemos algum exercício físico de alta intensidade, as moléculas de ATP, que ficam estocadas nos músculos, viram ADP (Adenosina Difosfato), aí entra o papel da enzima CK, pois ela ajuda na recuperação de energia. Por outras palavras, a CK é como se fosse um técnico de vôlei que, ao ver o time (músculo) perdendo energia, faz as substituições (PCr) para a equipe não perder o fôlego. Quando se fala em CK total, lembre-se que é preciso desmembrar em três grupos: a CKBB ou CPK 1 (cérebro, próstata, útero, pulmão ou tireoide), a CKMB ou CPK 2 (músculo cardíaco) e a CKMM ou CPK 3 (músculos esqueléticos). Em exames de sangue, utiliza-se a creatinoquinase como indicador de uma possível distrofia muscular, inflamações musculares, falência renal, problemas cardíacos etc. Como funciona o exame de creatinoquinase (CK)? Levando em conta que essa enzima está diretamente ligada às atividades de alto rendimento, quando uma pessoa se queixa de alguma dor no peito, por exemplo, os médicos solicitam o exame de CK total e outros, para averiguar se há a possibilidade de AVC ou outra doença. Vale ressaltar que os valores tidos como referência variam entre 32 a 294 U/L nos homens e 33 a 211 U/L nas mulheres — dependendo do laboratório. Faz-se necessário o exame para ter um prognóstico das condições de saúde dos pacientes, até mesmo para avaliar se é preciso modificar os hábitos alimentares ou no caso de esportistas, a intensidade da prática de exercícios. Evidente que os exames não devem ser interpretados isoladamente, pois é fundamental que se correlacione o quadro clínico com os sintomas apresentados pela pessoa. Conforme a indicação médica, a dosagem de cada tipo de CK é realizada por diferentes metodologias laboratoriais, isto é, para analisar um infarto no miocárdio, por exemplo, os biomédicos utilizam o tipo CKMB e outros marcadores cardíacos. 91INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 Nunca é demais lembrar que todos os exames devem ser mostrados aos profissionais que os solicitaram, a fim de completar a avaliação e dar um parecer sobre a sua saúde. O que significa creatinoquinase alta? Em exames para atletas, por exemplo, o indicador CK é primordial para criar uma estratégia eficiente durante a temporada esportiva, no intuito de não degradar a musculatura e permitir que os profissionais compitam em alta intensidade. No entanto, por mais estranho que possa parecer, a creatinoquinase alta no sangue pode significar tanto uma condição saudável quanto a possibilidade de uma doença. Ou seja, a prática regular de exercícios tem a capacidade de aumentar o fluxo da enzima na corrente sanguínea por até uma semana, porém, caso haja excesso das atividades, isso pode representar um perigo real. Taxas altas de CK podem surgir não somente por causa de traumas musculares, mas por decorrência do alcoolismo e, até mesmo, trabalho de parto. Analisado de maneira separada cada uma das isoenzimas, isto é, os tipos CKBB, CKMB e CKMM (ou também macro-CK), pode-se encontrar condições clínicas preocupantes. Basicamente, a creatinoquinase alta funciona assim nas marcações bioquímicas de CK total: • CKBB — as dosagens dessa subdivisão podem apresentar doenças cerebrais, convulsões, insuficiência pulmonar e até cânceres, como o de ovário; • CKMB — nesse tipo é avaliado se há o risco de lesão no peito, infarto do miocárdio, distrofia muscular e outras condições que levem os médicos a fazerem uma investigação apurada sobre a saúde dos pacientes; • CKMM — Embora tenha uma participação no coração, a maior porcentagem tem a ver com os músculos esqueléticos, sendo que o seu aumento pode gerar distrofia, inflamação no corpo, perda de massa muscular, entre outros fatores. Para finalizarmos, perceba que é de suma importância fazer o exame de sangue na intenção de avaliar os níveis de creatinoquinase. Independentemente dos resultados apurados, mantenha sempre o seu acompanhamento médico para prezar por uma rotina saudável e sem preocupações futuras. Quando precisar de um laboratório, lembre-se que é crucial procurar por profissionais gabaritados no assunto, então conte com a ajuda do Ramos para o que der e vier! Fonte: CREATINOQUINASE alta: Veja a importância do exame CK total. Ramos Medicina Diagnóstica, 2021. Disponível em: https://blog.ramosmedicinadiagnostica.com.br/creatinoquinase-alta/ Acesso em: 24 out. 2022. Sucesso é o acúmulo de pequenos esforços repetidos dia a dia. Robert Collier https://blog.ramosmedicinadiagnostica.com.br/creatinoquinase-alta/ 92PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 Ao final desta unidade, aprofundamos nossos conhecimentos em duas grandes áreas da patologia clínica. Iniciamos nossos estudos imersivos na urinálise que é um dos exames laboratoriais mais realizados na prática clínica, abordando as fases do exame macroscópico e microscópico, pudemos ver que alterações em seus parâmetros laboratoriais estão relacionadas com diversas condições patológicas desde de diabetes a problemas renais. E finalizamos abordando brevemente um único aspecto das análises bioquímicas focando o estudo em apresentar-lhes os marcadores bioquímicos para doença cardíaca e que auxiliam no diagnóstico, prognóstico e tratamento do infarto agudo do miocárdio. Compreender que os diagnósticos de doenças dependem de uma correta análise laboratorial é crucial e seu conhecimento requer muito estudo e determinação, pois isso irá determinar o diagnóstico e tratamento do paciente. CONSIDERAÇÕES FINAIS 93PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 PODCAST DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA Episódio: Nefrolitíase – cálculo renal (Pedras nos rins) Nesse podcast produzido pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, médicos nefrologistas abordando o tema cálculo renal. Ouçam https://www.deviante.com.br/podcasts/scicast/sbn-31/ LEITURA COMPLEMENTAR https://www.deviante.com.br/podcasts/scicast/sbn-31/ 94PATOLOGIA CLÍNICAUNIDADE 3 MATERIAL COMPLEMENTAR FILME/VÍDEO • Título: Patologia Clínica: Os tipos de exames existentes • Ano: 2018. • Sinopse: No vídeo o farmacêutico aborda os tipos de exames laboratoriais existentes que podem ser realizados em vários tipos de fluídos biológicos, como: urina, sangue, fezes, líquido cefalorraquidiano. • Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=qbWmkiFqKVg LIVRO • Título: Tratado de Análises Clínicas • Autor: Luiz Fernando Barcelos e Jerolino Lopes Aquino. • Editora: Atheneu. • Sinopse: O livro trato de análises clínicas beneficia o profissional com as informações atuais sobre os exames que integram o universo do diagnóstico laboratorial, bem como as doenças mais importantes a serem investigadas. Sua abordagem inclui desde a Gestão Administrativa Financeira e de Qualidade até os exames diagnósticos propriamente ditos, como; Bioquímica; Líquidos Biológicos; Toxicologia; Imunologia; Microbiologia; Parasitologia; Hematologia; Hemostasia e Micologia. https://www.youtube.com/watch?v=qbWmkiFqKVg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano de Estudos • Hematologia Clínica; • Neoplasias Hematopoiéticas. Objetivos da Aprendizagem • Contextualizar sobre as doenças hematológicas (anemias e neoplasias). Professor(a) Me. Gislaine Cardoso de Souza Fiaes HEMATOPATOLOGIAHEMATOPATOLOGIA UNIDADEUNIDADE4 96HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 INTRODUÇÃO Olá Pessoal! A hematologia engloba o estudo das células sanguíneas através das análises morfológicas e concentração das células presentes no sangue (série vermelha, branca e plaqueta) bem como, de seus precursores celulares na medula óssea. Esta unidade de estudo focará na hematopatologia abordando aspectos introdutórios das doenças que afetam as células sanguíneas. É de conhecimento popular que a deficiência nutricional é um risco para o desenvolvimento de anemias. A anemia ferropriva é causada pela deficiência de ferro e considerada a carência nutricional mais comum em crianças, representando mais de 60% dos casos em todo o mundo e considerada um grave problema de saúde pública no Brasil, porque afeta o desenvolvimento infantil, já que crianças menores de três anos de idade pertencem ao grupo populacional mais acometido. Desta forma, o tópico 1 abordará o estudo introdutório da hematologia clínica, apresentando as anemias como sendo o principal distúrbio hematológico e suas respectivas classificações. O tópico de estudo dois, contemplará de forma introdutória as neoplasias hematológicas e os exames laboratoriais básicos utilizados no diagnóstico e acompanhamento dessa condição patológica. HEMATOLOGIA CLÍNICA1 TÓPICO 97HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 A hematopoiese consiste no processo de divisão, diferenciação e maturação celular que origina as células sanguíneas a partir de células-tronco hematopoéticas e as células progenitoras mantidas no interior da medula óssea (vermelha) (Figura 1), que na vida extrauterina é o único sítio de produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos), granulócitos (glóbulos brancos de defesa) e plaquetas (Figura 2) (BARCELOS; AQUINO, 2018). FIGURA 1: FORMAÇÃO DE CÉLULAS SANGUÍNEAS A PARTIR DA DIFERENCIAÇÃO DE CÉLULAS- TRONCO HEMATOPOIÉTICAS NA MEDULA ÓSSEA VERMELHA Fonte: Shutterstock 98HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 FIGURA 2: REPRESENTAÇÃO DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS QUE SÃO OS ELEMENTOS FIGURADOS DO SANGUE: PLAQUETAS (TROMBÓCITOS), GLÓBULOS BRANCOS (LINFÓCITOS), GLÓBULOS VERMELHOS (ERITRÓCITOS) Fonte: Shutterstock Os eritrócitos ou também chamado de hemácias, atuam como veículo de transporte da hemoglobina (Hb), que é produzida pelas células precursoras de eritrócitos. A molécula de Hb, localiza-se no interior dos glóbulos vermelhos, sendo formada por quatro unidades de globina, que confere a Hb caráter protéico, as cadeias de globina são do tipo alfa (α) e beta (β) e um grupo heme, que contém um átomo de ferro no estado ferroso (Fe++) (Figura 3). A principal função da Hb está relacionada com o transporte de oxigênio e dióxido de carbono, que se liga ao Fe++ através de ligação reversível. FIGURA 3: REPRESENTA O VASO SANGUÍNEO, GLÓBULO VERMELHO E A MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA, COMPOSTA PELAS SUBUNIDADES Α E Β DA GLOBINA, O GRUPO HEME E A MOLÉCULA DE OXIGÊNIO LIGADA AO FE++ DA HB PARA SER TRANSPORTADO Fonte: Shutterstock 99HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 A quantidade de glóbulos vermelhos é regulada através da alteração em sua taxa de produção. Em indivíduos normais a taxa de destruição de eritrócitos não varia consideravelmente. Sua produção diminui em casos de hipertransfusão sanguínea ou quando exposto a alta tensão de oxigênio. Enquanto isso, o aumento na produção de glóbulos vermelhos ocorre mediante o comprometimento no transporte de oxigênio para os tecidos, presente em condições, como: anemia, distúrbios cardíacos, pulmonares, e em casos de baixa tensão de oxigênio em altas altitudes (BARCELOS; AQUINO, 2018; MACPHERSON; PINCUS, 2012). A hematologia permite a quantificação das células sanguíneas por meio de análises de concentração, estrutura e função das células presentes no sangue, permitindo a identificação de doenças hematológicas através da realização do hemograma (Figura 4) que irá analisar a série vermelha, onde são considerados os eritrócitos e seu principal componente, a hemoglobina; a série branca, que avalia os diferentes tipos de leucócitos; e a série trombolítica ou plaquetária, para determinação das plaquetas. FIGURA 4: EXAME DE SANGUE (HEMOGRAMA COMPLETO), PERMITE A ANÁLISE DE SÉRIE VERMELHA (CONTAGEM DE ERITRÓCITOS E HEMOGLOBINA), SÉRIE BRANCA (CONTAGEM DE LEUCÓCITOS: NEUTRÓFILOS, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS E LINFÓCITOS) E CONTAGEM DE PLAQUETAS Fonte: Shutterstock 1.1 Distúrbio Hematológico Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia é definida como uma condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal, devido a carência de nutrientes essenciais, como: ferro, zinco, vitamina B12 e proteínas (OMS, 2001). 100HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 A anemia é um problema de saúde pública mundial que afeta principalmente crianças menores de 5 anos e mulheres grávidas. A prevalência de anemia é alta em locais de baixa renda, sendo um indicador de má nutrição e saúde precária. Estima-se que 42% das crianças com menos de 5 anos de idade e 40% das mulheres grávidas em todo o mundo são anêmicas (OMS, 2022). Os sinais clínicos e sintomas apresentados pelo paciente anêmico são decorrentes da diminuição da liberação de oxigênio para os tecidos, estando relacionados com a diminuição da concentração de hemoglobina e do volume sanguíneo. Os sintomas incluem: fadiga, fraqueza, tontura, palidez e sonolência. O desenvolvimento lento da anemia em paciente que não está gravemente doente, apresentando uma concentração de hemoglobina baixa em torno de 6 g/dL, pode acontecer sem causar sinais físicos ou desconforto quando em estado de repouso (MACPHERSON; PINCUS, 2012). Todavia, em crianças essa condição é preocupante porque prejudica o desenvolvimento, podendo causar nanismo e emaciação (emagrecimento extremo; perda de peso excessiva), baixo peso ao nascer e sobrepeso e obesidade infantil devido à falta de energia para se exercitar. Além disso, a anemia causa impacto social e econômico, devido a redução do desempenho escolar das crianças e da produtividade do trabalho em adultos (OMS, 2022). 1.2 Classificação das Anemias As anemias são classificadas de acordo com a morfologia dos eritrócitos e o volume corpuscular médio (VCM) que é um índice que indica o tamanho médio dos eritrócitos. De acordo com o volume e forma dos eritrócitos, as anemias podem ser classificadas em microcíticas, macrocíticas ou normocíticas (Figura 5). 101HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 FIGURA 5: A FIGURA ILUSTRA A CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS. NORMAL (NORMOCÍTICA), MICROCÍTICA, MACROCÍTICA E HIPOCRÔMICA. A CLASSIFICAÇÃO HIPOCRÔMICA ESTÁ RELACIONADA COM A REDUÇÃO NA TONALIDADE AVERMELHADA DOS ERITRÓCITOS DEVIDO À REDUÇÃO DE HEMOGLOBINA DENTRO DESSA CÉLULA Fonte: Shutterstock 1.2.1 Anemia Microcítica A anemia microcítica é caracterizada pelo VCM abaixo de 80 fL, isso significa que os eritrócitos estão pequenos, com seu volume corpuscular diminuído. Os causadores dessa condição, são: Deficiência de ferro (anemia ferropriva); Aumento da retenção de ferro pelo sistema fagocitário; Defeito na síntese das cadeias da hemoglobina (Talassemia) ou defeito na síntese da protoporfirina (anemia sideroblástica). A anemia microcítica (Figura 6) é o tipo mais frequente, como resultado da carência de ferro por deficiência alimentar, denominada de anemia ferropriva é adquirida, sendo mais comum que os demais tipos de anemia microcítica (Talassemia e sideroblástica que são anemias hereditárias). Estima-se que 90% das anemias sejam causadas por carência de ferro, sendo ele um nutriente essencial para a vida devido ao seu papel de ligação ao oxigênio, permitindo o transporte do oxigênio para todos os tecidos do corpo. Outras causas de anemia microcítica ocorre devido à perda crônica de ferro em doenças hemorrágicas gastrointestinais (neoplasias) e em mulheres com ciclo menstrual intenso (BRASILEIRO FILHO, 2016). 102HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 FIGURA 6: IMAGEM MICROSCÓPICA DE ANEMIA FERROPRIVA (MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA) Fonte: Shutterstock 1.2.2 Anemia Macrocítica Essa condição é caracterizada pelo aumento do tamanho dos eritrócitos, VCM maior que 98 fL. Sua ocorrência é menos comum que a microcítica, estando relacionada com a deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, sendo denominada de anemia megaloblástica ou anemia perniciosa (Figura 7) (BRASILEIRO FILHO, 2016). O agente causador da anemia megaloblástica está relacionado com as deficiências nutricionais de deficiência de vitamina B12 e folato. Os grupos de indivíduos susceptíveis a essa condição incluem: vegetarianos estritos, pacientes após procedimentos bariátricos como o bypass, portadores de doença de Crohn, infecções bacterianas ou parasitárias e que fazem uso abusivo de ácido aminossalicílico. Além disso, gestantes são mais vulneráveis a esse tipo de anemia devido à necessidade de maior ingestão de folato, medicamentos anticonvulsivantes e o metotrexato interferem na absorção de folatos, perda aguda de grandes quantidades de sangue e doença hepática crônica também são agentes causadores da anemia megaloblástica, todavia, sua ocorrência não significa uma condição patológica como é o caso da anemia microcítica. O tratamento dessa alteração morfológica eritrocitária é revertida com a suplementação de folato e vitamina B12. De 4 a 6 horas após o início da terapia medicamentosa com cianocobalamina 1000mg por via parenteral, a medula óssea apresenta diminuição de megaloblastos (eritrócito de tamanho aumentado) 103HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 dando início ao surgimento de pró-normoblastos, passado de 2 a 4 dias, a medula óssea já é predominantemente normoblástica. Anormalidades granulocíticas retornam ao normal (BRASILEIRO FILHO, 2016). FIGURA 7: IMAGEM MICROSCÓPICA DE ANEMIA MACROCÍTICA CAUSADA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO E DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 Fonte: Shutterstock 1.2.3 Anemia Normocítica Nessa condição o VCM dos eritrócitos está normal entre 80 e 98 fL, ela é denominada por anemia de doença crônica ou também conhecida como a anemia de doenças inflamatórias (Figura 8). Nesse tipo de anemia não falta nenhum elemento necessário para a síntese da hemoglobina. No entanto, a eritropese é inibida por citocinas inflamatórias (por exemplo: IL-1, IL-6, TNF-α). Surge em indivíduos com hipotireoidismo, doenças reumatológicas, neoplasias (hematológicas ou não), infecções crônicas, rejeição crônica de transplante e insuficiência renal crônica (deficiência de eritropoetina). 104HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 FIGURA 8: IMAGEM MICROSCÓPICA DE ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA (SEM ALTERAÇÃO NA COLORAÇÃO AVERMELHADA DAS HEMÁCIAS. É COMUM A COMBINAÇÃO DESSES DOIS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Fonte: Shutterstock NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS (NH)2 TÓPICO 105HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 Neoplasia significa “novo crescimento”, esse nome se refere ao fato das células neoplásicas serem transformadas porque continuam a se replicar, de forma desordenada e “desatentas” às influências regulatórias que controlam o crescimento celular normal. As neoplasias são a segunda principal causa de morte nos Estados Unidos, ficando atrás somente das doenças cardiovasculares como sendo, a responsável pelo maior número de óbitos. Associada a alta incidência de mortalidade das neoplasias, encontra-se o sofrimento físico e emocional impostos pelas neoplasias (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Na oncologia a neoplasia também é chamada de tumor, visto que o significado de oncologia é “estudo de tumor” (oncos = “tumor” e logos = “estudo de”). As neoplasias são divididas em 2 categorias de acordo com o comportamento clínico tumoral: benigna e maligna. No tumor benigno suas características micro e macroscópicas são consideradas relativamente inocentes, pois indica que ele permanecerá localizado (sem metástase), através do paciente. Os tumores malignos são chamados de cânceres, essa denominação tem origem da palavra “caranguejo” em latim, devido a característica com o caranguejo de se aderir a qualquer local onde se agarrem. O tumor maligno indica que a lesão pode invadir e destruir estruturas adjacentes e disseminar-se para locais distantes (metástases) para causar morte. No entanto, nem todos os cânceres progridem em curso tão mortal, os tumores mais agressivos tendem a ter boa taxa de cura, desde que descoberto em estágio inicial (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). As neoplasias hematológicas acometem a medula óssea, causando alterações nas células sanguíneas de série branca (Figura 8) e são categorizadas de acordo com a célula 106HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 de origem. As neoplasias hematológicas são conhecidas como leucemias e linfomas, o termo leucemia se refere à cor branca ou pálida do sangue, devido a alta concentração aumentada de leucócitos em comparação com o número de eritrócitos. Enquanto, o termo linfoma foi utilizado para se referir aos tumores de glândulas linfáticas. FIGURA 9: REPRESENTAÇÃO DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS DE SÉRIE BRANCA Fonte: Shutterstock 2.1 Classificação das neoplasias hematológicas As leucemias e doenças onco-hematológicas resultam de mutações nas células- tronco ou por acometimento das células de série branca maduras e são categorizadas de acordo com a linhagem celular acometida. As neoplasias originadas a partir de células da medula óssea são denominadas neoplasias mieloides, pertencem a este grupo: leucemias mieloides aguda (LMA) (Quadro 1) e crônica (LMC) e às síndrome mielodisplásicas (SMD). Já as neoplasias linfóides são derivadas do sistema linfático, acometendo células B, T e Natural Killer (NK) e compreendem a esse grupo: o linfoma de Hodgkin (LH), linfoma não- Hodgkin (LNH) e as leucemias linfocíticas aguda (LLA) e crônica (LLC), além da neoplasia de plasmócito (MM) (Figura 9). 107HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 FIGURA 10: REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO DESENVOLVIMENTO DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS Fonte: Shutterstock QUADRO 1: CLASSIFICAÇÃO DAS NH E A COMPARAÇÃO DE SEUS RESPECTIVOS DOS ACHADOS MICROSCÓPICOS NEOPLASIA MIELOIDE Leucemias mielóides aguda (LMA) Leucemias mieloides crônica (LMC) Síndrome mielodisplásicas (SMD) NEOPLASIA LINFOIDE Linfoma de Hodgkin (LH) Linfoma não- Hodgkin (LNH) 108HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 Leucemias linfocíticas aguda (LLA) Leucemias linfocíticas crônica (LLC) Fonte: A autora (2022). Os pacientes portadores de NH apresentam uma variedade de sinais clínicos, podendo ser assintomático ou ter sérias complicações clínicas, como anemia intensa, sangramentos, choque séptico, dentre outros. Isso torna o diagnóstico difícil e dependente da associação de exames laboratoriais para garantir a confirmação do diagnóstico. Dentre os exames diagnósticos utilizados, estão: Hemograma: Permite a observação inicial dos casos de NH (leucemias, neoplasias mieloproliferativas e SMD). Mielograma: Permite a realização de análise detalhada da morfologia celular através da punção medular, fornecendo uma contagem diferencial das células neoplásicas presentes na medula óssea. É um exame utilizado para confirmação do diagnóstico de NH e para acompanhamento das leucemias. Biópsia de medula óssea: É considerada um bom método para detecção da infiltração da medula óssea por células metastáticas, que consiste na retirada de uma pequena porção da medula óssea da região ilíaca (Figura 10), para análise histológica da população de células presentes na região medular. FIGURA 11: ILUSTRAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA PARA REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA MEDULAR Fonte: Shutterstock 109INTRODUÇÃO À PATOLOGIA GERALUNIDADE 1 Avaliação Epidemiológica das leucemias linfoblásticas A leucemia linfóide aguda (LLA) é uma neoplasia maligna resultante da proliferação clonal e acúmulo de células que exibem marcadores celulares associados aos estágios precoces de maturação linfóide. Os blastos se acumulam na medula óssea (MO) e substituem a população normal da mesma. É a neoplasia mais frequente na infância, correspondendo a 30-35% dos casos de câncer neste segmento (1). Seu pico de incidência ocorre entre 2 e 5 anos de idade, sendo quatro vezes mais frequente que a leucemia mielóide aguda (LMA) (2). Sua etiologia permanece desconhecida, porém alguns fatores de risco têm sido associados a esta patologia. A radiação ionizante é um dos fatores ambientais relacionados ao excesso de leucemia em algumas regiões geográficas estudadas (3-5) principalmente quando a exposição ocorre durante a vida intra-uterina ou durante a primeira infância. Produtos químicos diversos e imunodeficiências também são fatores leucemogênicos (5). Além dos fatores de riscos ambientais, algumas anomalias cromossômicas constitucionais (fatores genéticos) estão associadas a uma maior susceptibilidade à LLA e LMA, como síndrome de Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi e ataxia-telangiectasia (6;7). Polimorfismos genéticos também estão envolvidos na susceptibilidade às leucemias. Fonte: Ministério da Saúde. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Avaliacao_ epidemiologica_das_leucemias_linfoblasticas_em._pa.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Avaliacao_epidemiologica_das_leucemias_linfoblasticas_em._pa.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Avaliacao_epidemiologica_das_leucemias_linfoblasticas_em._pa.pdf 110HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 Você sabia que o ministério da saúde possui um programa nacional de suplementação de ferro que consiste na suplementação medicamentosa de ferro para todas as crianças de 6 a 18 meses, gestantes apartir da 20ª semana e mulheres até o 3º mês pós-parto (ou até 3º mês pós-aborto), para controlar e reduzir a anemia por deficiência de ferro no País. Fonte: Ministério da Saúde. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_ suplementacao_ferro_condutas_gerais.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_suplementacao_ferro_condutas_gerais.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_suplementacao_ferro_condutas_gerais.pdf 111HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 Finalizamos a última unidade de estudo abordando brevemente os distúrbios hematológicos com ênfase nas anemias e neoplasias hematológicas. Essas temáticas serão estudadas de maneira mais profunda na disciplina de hematologia. Nosso objetivo aqui é contextualizar as análises laboratoriais utilizadas para o diagnóstico dessas condições patológicas. Hematopatologia irá estudar as alterações morfológicas e concentração das células sanguíneas de série vermelha, série branca e plaquetas, sendo o hemograma, o exame de rotina laboratorial com essa finalidade diagnóstica. CONSIDERAÇÕES FINAIS 112HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 Prevalência de anemia em adultos e idosos brasileiros O objetivo do trabalho consiste em verificar a prevalência de anemia em adultos e idosos brasileiros. Métodos: Foram utilizados dados provenientes de exames laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde. Trata-se de um estudo transversal no qual foram incluídos 8.060 indivíduos com idades acima de 18 anos de todos os estados brasileiros. Foram estudados os seguintes indicadores obtidos por meio de eritrograma: dosagem de hemoglobina, volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e red cell distribution width (RDW). Utilizaram-se as recomendações da Organização Mundial da Saúde, que consideram anemia o nível de hemoglobina menor que 13,0 g/dL para homens e menor que 12,0 g/dL para mulheres. As informações sociodemográficas foram obtidas por meio de entrevista. Resultados: A prevalência de anemia entre adultos e idosos brasileiros foi de 9,9%. Maiores prevalências de anemia e casos mais graves foram encontrados entre mulheres, idosos, pessoas de baixa escolaridade e de cor de pele preta e residentes das regiões Norte e Nordeste. Anemia normocítica e normocrômica foi o tipo mais comum (56,0%). Conclusão: A prevalência de anemia está de acordo com a literatura. Destaca-se que maiores prevalências foram observadas nas populações mais desfavorecidas e entre os idosos. Considerando o crescimento da população acima de 60 anos no país, intervenções para tratar e prevenir a anemia em adultos e idosos se fazem necessárias na rede de serviços de saúde. Fonte: MACHADO, I. E.; et al. Prevalência de anemia em adultos e idosos brasileiros. REV BRAS EPIDEMIOL, 2019. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/ q47JnZ8YGgcqbN8gNDyQNJL/?lang=pt Acesso em: 10 nov. 2022. LEITURA COMPLEMENTAR https://www.scielo.br/j/rbepid/a/q47JnZ8YGgcqbN8gNDyQNJL/?lang=pt https://www.scielo.br/j/rbepid/a/q47JnZ8YGgcqbN8gNDyQNJL/?lang=pt 113HEMATOPATOLOGIAUNIDADE 4 MATERIAL COMPLEMENTAR FILME/VÍDEO • Título: Cuidados para o paciente com neoplasias hematológicas • Ano: 2020. • Sinopse: O vídeo aborda os cuidados que o paciente com neoplasia hematológica deve ter durante o período de pandemia. • Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=4kBM7DYhozc LIVRO • Título: Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais de Henry • Autor: Richard A. McPherson e Matthew R. Pincus. • Editora: Manole. • Sinopse: Este livro aborda os diagnósticos clínicos e tratamentos por métodos laboratoriais é um livro bastante aclamado no campo da patologia clínica e tem servido como uma das principais fontes de consulta para profissionais de todas as áreas da medicina. https://www.youtube.com/watch?v=4kBM7DYhozc 114 Prezado(a) aluno(a), Neste material, busquei trazer para você os principais conceitos da patologia geral e aplicações da patologia clínica, visto que se trata de um material que contempla as duas temáticas. Desta forma, iniciamos os estudos da patologia geral definindo os conceitos de doença x saúde e posteriormente, demos início aos estudos dos processos patológicos de adaptação, lesão e morte celular. Desta forma, apresentei os tipos de adaptações celulares fisiológicas e patológicas, focando nos processos de hipertrofia, hiperplasia, atrofia e metaplasia celular. Na sequência, abordei o estudo morfológico das lesões reversíveis e irreversíveis que são induzidas por estímulos e podem causar a morte celular apresentando as duas formas de ocorrência desse evento celular que são: a necrose e apoptose. Demos sequência aos estudos focando nos distúrbios hemodinâmicos que acometem o sistema cardiovascular, apresentando a importância na manutenção da estabilidade do corpo humano, conhecida como homeostasia. Com base no conhecimento adquirido sobre a homeostasia, destacamos o desenvolvimento de condições patológicas causadas pelo desequilíbrio da homeostase, sendo elas: a trombose, o infarto e o choque. A trombose é um processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro de vasos ou do próprio coração, no indivíduo vivo. Destacamos o infarto, que é uma área de necrose tecidual isquêmica causada por uma obstrução do suprimento arterial ou da drenagem venosa para um determinado. Para concluir a temática destinada à patologia geral, finalizamos o estudo dos distúrbios hemodinâmicos ficando no choque, que é um colapso cardiovascular generalizado. Posteriormente, iniciamos o estudo das aplicações clínicas da patologia através do diagnóstico laboratorial das doenças focando em apenas 3 grandes áreas: urinálise, bioquímica clínica e hematopatologia. A urinálise é um dos métodos de diagnóstico mais utilizado e por esse motivo decidi incluí-lo no nosso estudo, focando parâmetros macroscópicos, microscópicos do exame de urina e suas aplicações clínicas. Na sequência, destaquei a importância da análise dos parâmetros bioquímicos no diagnóstico das doenças cardiovasculares através do estudo dos marcadores bioquímicos para doenças cardiovasculares, fazendo o link perfeito entre o distúrbio hemodinâmico relacionado ao infarto que foi tema de estudo da unidade 2. Por fim, abordei a hematologia como a CONCLUSÃO GERAL 115 última grande área de estudo destinada a patologia clínica, destacando de forma pontual os distúrbios hematológicos relacionados às anemias e sua classificação baseada na morfologia eritrocitária e as neoplasias hematológicas, mencionando os 3 exames de diagnósticos mais utilizados. Considero que o conteúdo abordado lhe forneceu uma visão geral sobre a patologia e os principais métodos de diagnósticos utilizados, fornecendo a base necessária para seguir adiante com os estudos das disciplinas clínicas, como: bioquímica clínica e hematologia clínica. E assim, farão de você um futuro profissional capacitado para desenvolver as mais diversas funções atribuídas aos profissionais da área da saúde. Até uma próxima oportunidade. Muito obrigada! 116 ANGELO, I. C. Patologia Geral. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2016. BARCELOS, L. F; AQUINO, J. L. Tratado de análises clínicas. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2018. BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 9. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. DEE, U. S. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada. 7. ed, Artmed 2017. GUYTON, A. C. Textbook Medical Physiology. 5. ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1976. KUMAR, V; ABBAS, A. K; ASTER, J. C. Robbins Patologia Básica. 9º ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. LEAL, E. C; CARVALHO, E. Cicatrização de feridas: O fisiológico e o patológico. Revista Portuguesa de Diabetes. vol 9 (3): 133-143, 2014. MACPHERSON, R. A; PINCUS, M. R. Diagnóstico clínico e tratamento por métodos laboratoriais. 21. ed. Barueri: Manole, 2012. MOHAN, H. Textbook of Pathology. 6. ed. [S.l.]: JP Medical Ltd, 2010. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Constituição da Organização Mundial da Saúde, 1946. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Anaemia. Geneva, 2022. Disponível em: https:// www.who.int/health-topics/anaemia#tab=tab_1. Acesso em: 12 nov. 2022. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS https://www.who.int/health-topics/anaemia#tab=tab_1 https://www.who.int/health-topics/anaemia#tab=tab_1 117 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. Geneva, 2001. ROCHA, A. Patologia. 2º ed. São Paulo: Rideel, 2011. ROCHA, Arnaldo. Patologia. 2º ed. São Paulo: Rideel, 2014. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Volume 105. Nº 2. Supl. 1. 2015. ENDEREÇO MEGAPOLO SEDE Praça Brasil , 250 - Centro CEP 87702 - 320 Paranavaí - PR - Brasil TELEFONE (44) 3045 - 9898 Shutterstock Site UniFatecie 3:
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