Ficha de Avaliação da Maternidade (1)

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MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE LOURDES – ARACAJU/SE
ESTÁGIO SUPERVISINADO
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS PARTO IMEDIATO
DADOS PESSOAIS
	Nome:
	Estado civil:
	Data da avaliação:
	Profissão/Ocupação:
	Data do parto:
	Idade: 
	Município:
	Escolaridade:
	Ala/Leito:
HÁBITOS DE VIDA
	Fuma: (	)Sim (	)Não
	Engere bebiba alcoolica: (	)Sim (	)Não
	Pratica atividade Física: (	)Fazia antes da gestação
(	)Fazia na gestação (	)Nunca praticou
	Faz uso de medicamento (	)Sim (	)Não
Qual: 	
SINAIS VITAIS
	INICIAIS
	FR
	FC
	PA
	SpO2
	T
	FINAIS
	FR
	FC
	PA
	SpO2
	T
	AUSCULTA PULMONAR:
	PADRÃO RESPIRATÓRIO: (	)Misto (	)Apical (	)Abdominal
	EXPANSIBILIDADE TORÁCICA: (	)Preservada (	)Reduzida
	
AVALIAÇÃO DA DOR E SENSIBILIDADES
	Dor: (	)Sim (	)Não
	Descrição: EVA		Local:
	Edema: (	)Sim (	)Não
	(	)Generalizada (	)MMSS (	)MMII (	)Face
Local especifico:
HISTÓRIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
	Antecedentes: Abortos ( ) sim ( ) não /// Gestação: quantas? ________ /// 
Qual foi a via de de parto das gestações anteriores?
	Pré-natal: (	)Não realizou (	)Realizou – Quantidade de consulta:
	Tipo de Parto: (
	)Vaginal
	(	) Cesário
	Ruptura perineal: (	)Não (	)Sim – Pontos: ___________________________________
	Idade gestacional:
	Semanas
	
	Meses
	INTERCORRÊNCIAS (
	
	)SIM (	)NÃO
	
	
	GESTAÇÃO: (	) Hipertensão arterial (	) Diabetes
	PARTO: (	)Pré-eclâmpsia (	)Trombose
	gestacional (	) Sensibilidade nas mamas (	)Hemorragias
	(	)Eclâmpsia	(	)Ausência de dilatação
	(	) Infecções (urinária ou outras) ( ) Convulsão (	) Anemia (	) Doença
	(	)Hemorragias
	cardíaca (	) Bolsa rota (	)Trombose
	Outros:
	Outras:
	PÓS-PARTO: (
	)Doença cardíaca
	
	
	(	)Infecção (
	)Hemorragia (
	)Atonia
	
	uterina
	
	
	
	Outros:
	
	
AVALIAÇÃO DAS MAMAS
	Simetria mamilar: (	)Sim (	)Não
	Dificuldade para amamentar: (
	)Sim (
	)Não
	Secretantes: (	)Sim – (	)Leite (	)Colostro (
	)Não secretantes
	
	
	Aréolas: (	)Pigmentas (	)Hiperpigmentadas
	Mamilos: (	)Protusos (	)Invertidos (	)Plamos
	Traumas mamilares: (	)Não (	)Sim – TIPO:
	Amamentação anteriores: (	)Sim (	)Não
HÁBITOS URINÁRIOS E GASTROINTESTINAIS
	IU na Gestação: (
	)Sim (	)Não
	
	Tipo: (	)Urgência (	)Esforço (	)Misto (
frequente
	)Noctúria (
	)Micção
	IU no Pós-Parto: (
	)Sim (	)Não
	
	Tipo: (	)Urgência (	)Esforço (	)Misto (
frequente
	)Noctúria (
	)Micção
	Constipação
	(	)Sim (	)Pré gestação (	)Gestação (	)Puerpério (	)Não
	Infecção urinária
	(	)Sim (	)Pré gestação (	)Gestação (	)Puerpério (	)Não
AVALIAÇÃO MUSCULAR
	ADM
	( ) preservada ( ) reduzida. Em que?
	MRC TOTAL
	MMSS
	PD
	PE
	CD
	CE
	OD
	OE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MMII
	TD
	TE
	JD
	JE
	QD
	QE
	
	
	
	
	
	
	
	
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