INSULINA ASPARTE

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INSULINA ASPARTE
Diabetes Mellitus Tipo I
Informações gerais
Dosagem / Apresentação: 100 U/mL (Tubetes de 3 mL)
CIDs contemplados: E10.0, E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9
Observações: Conservar em temperatura de 2ºC a 8ºC.
Critérios de inclusão
Pacientes com DM1 já em uso de análogo de insulina
Para serem incluídos neste Protocolo, os pacientes com diagnóstico de DM1 que já fazem uso de insulina análoga deverão cumprir os critérios de manutenção de tratamento.
Abertura da solicitação
1. Cópia de documentos pessoais do paciente:
· Cópia da Carteira de Identidade (ou Documento de Identificação com foto);
· Cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF);
· Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS);
· Cópia do Comprovante de Residência;
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME) do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.
ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante.
3. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente. Uma via será encaminhada junto ao processo (não será devolvida) e outra fica com o paciente.
ATENÇÂO: A prescrição médica deve conter a DENOMINAÇÃO COMUM BRASILEIRA do medicamento (INSULINA ASPARTE 100 UI/ML) atendendo a legislação vigente, tanto para casos novos quanto para demandas em atendimento.
4. Declaração autorizadora autorizando os servidores a retirar o medicamento na unidade responsável.
5. Requerimento de medicamentos preenchido pelo paciente ou responsável.
Renovação (a cada 6 meses) 
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME) do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico do paciente.
ATENÇÃO: O CID SINALIZADO NO LME DA RENOVAÇÃO DEVERÁ SER O MESMO DA ABERTURA DA SOLICITAÇÃO.
O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante.
2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico. Uma via será encaminhada junto ao processo (não será devolvida) e outra fica com o paciente.
3. Requerimento de medicamentos preenchido pelo paciente ou responsável.
Outras informações
ONDE ACOMPANHAR O ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO
A análise do processo de abertura ou renovação pode ser consultada por vocês pelo MG App ou pelo Portal MG.
MG App (Android) https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://play.google.com/store/apps/details%3Fid%3Dbr.gov.prodemge.projetosocialminas%26hl%3Dpt_BR&ved=2ahUKEwjIkfLcs6KHAxWzr5UCHQeHCX8QFnoECBQQAQ&usg=AOvVaw2eZ4RKR5i3-lXqzTowQwcc
MG App (iOS) https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://apps.apple.com/br/app/mg-app/id1057649491&ved=2ahUKEwjIkfLcs6KHAxWzr5UCHQeHCX8QFnoECBAQAQ&usg=AOvVaw2mxE8qQUWjZC6_6GxBmOEt
Portal MG (https://cidadao.mg.gov.br).
POSOLOGIA E CÁLCULO
Atenção à posologia da insulina.
⚠️ A quantidade de canetas que consta no Laudo para Solicitação de Medicamentos (LME) tem que ser IGUAL à da receita médica.
Cada caneta possui o total de 300UI. Então é necessário multiplicar a dose diária por 30 (dias).
Por exemplo: Maria faz uso de 10UI de insulina de manhã e 20UI à noite. Logo, Maria utilizará 30UI por dia.
Cálculo: 30UI (insulina) x 30 (dias) = 900UI de insulina por mês. Se cada caneta tem 300UI, preciso utilizar 3 canetas ao mês.
Caso não dê número inteiro, arredonda-se para cima. 
Exemplo: 22UI (insulina) x 30 (dias) = 660 UI por mês. 660 UI ÷ 300 UI (refil) = 2,2 ARREDONDA-SE PARA 3.
ATENTEM-SE PARA DOSE MÉDIA DIÁRIA
É necessário colocar a dose média diária quando é orientado a fazer CORREÇÕES ao aplicar a insulina. 
Exemplo: O médico prescreveu para Ana administrar 30UI de Asparte pela manhã, porém se a glicemia capilar for acima de 180mg/dL, Ana deveria administrar 2UI a mais, totalizando 32UI. Agora, se a glicemia capilar for abaixo de 180 mg/dL, deve administrar 30UI fixas.
Sabendo que tem dias que a glicemia de Ana pode oscilar acima de 180mg/dL e outros não, o médico deve levar em consideração que caso a SES distribua somente as 30UI iniciais, irá faltar insulina. Dessa forma, a DOSE MÉDIA DIÁRIA seria 32UI.
QUANTIDADE PRESCRITA
Nos meses em que receberem canetas/refis a MENOS do que prescrito, é porque a Secretaria Estadual de Saúde (SES) faz o cálculo das sobras.
Por exemplo, a caneta vem com 300UI. Caso faça uso apenas de 260 UI por mês, restarão 40UI naquela caneta. Então a SES vai encaminhar apenas a quantidade de canetas/refis para completar o tratamento no próximo mês.
Isso não ocorre quando a dose mensal corresponde a múltiplos de 300. (300, 600, 900, 1200, 1500, 1800, 2100, 2400...).
DOCUMENTOS E MODELOS DE PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS
Dr. Beltrano de Tal
CRM-MG 1235
O RESPONSÁVEL POR PREENCHER O CAMPO 18 DEVERÁ ASSINAR O CAMPO 23
O CID NAS RENOVAÇÕES DEVE SER O MESMO DA ABERTURA
EM CASO DE DÚVIDAS, PERGUNTE AO FARMACÊUTICO OU CONSULTE NO SITE GOV CIDADÃO.
COLOCAR SOMENTE O NÚMERO
NÃO COLOCAR QUANTIDADE EM UNIDADES (300UI) NEM LETRAS (1 FR OU 1TB)
LME PARA QUEM É CONSIDERADO CAPAZ
O RESPONSÁVEL POR PREENCHER O CAMPO 18 DEVERÁ ASSINAR O CAMPO 23
X
O CID NAS RENOVAÇÕES DEVE SER O MESMO DA ABERTURA
EM CASO DE DÚVIDAS, PERGUNTE AO FARMACÊUTICO OU CONSULTE NO SITE GOV CIDADÃO.
COLOCAR SOMENTE O NÚMERO
NÃO COLOCAR QUANTIDADE EM UNIDADES (300UI) NEM LETRAS (1 FR OU 1TB)
Dr. Beltrano de Tal
CRM-MG 1235
LME PARA QUEM É CONSIDERADO INCAPAZ
MODELO – RECEITA
Marca ou símbolo do estabelecimento ou serviço de saúde
Nome do estabelecimento ou serviço de saúde
Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ
ATENÇÃO⚠️: Sempre peça ao médico 2 (duas) vias de receita original, uma vez que a SES não devolve a receita. Uma vai junto ao processo e outra ficam com vocês para retirarem as insulinas quando aprovado.
Paciente: FULANO DE TAL
Contato: 3333-3333
Data: 02/08/2024
INSULINA ASPARTE 100 UI/mL ................................................... 1 refil/tubete (mês)
02 UI antes do café da manhã
04 UI antes do almoço
04 UI antes do jantar
DOSE MÉDIA DIÁRIA 30UI / DIA
COLOCAR ASPARTE NA RECEITA
NA LME É INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA
DEVE SER A MESMA QUANTIDAE QUE ESTÁ NO LME
SEMPRE COLOCAR DOSE
Dr. Beltrano de Tal
CRM-MG 1235
Assinatura
[Nome completo e número de inscrição do médico no CRM/UF (carimbo, impressão ou de próprio punho)] 
CASO O PACIENTE SEJA INCAPAZ DEVE SER O NOME DO RESPONSÁVEL E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
CONTAGEM
FULANO DE TAL
123.456.789-111
31 3333-3333
INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA 100UI/mL
FULANO DE TAL
CASO O PACIENTE SEJA INCAPAZ, O DECLARANTE DEVE SER O RESPONSÁVEL MARCADO NO CAMPO ACIMA
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 DECLARAÇÃO AUTORIZADORA 
Dados do paciente (usuário do medicamento) 
Nome: FULANO DE TAL 
 Identidade: MG 123.456 CPF: 126.456.789-111 
 Identificação do declarante (responsável pelo preenchimento e assinatura desta declaração) 
X Próprio paciente (maior de 18 anos e capaz) 
□Pais ou guarda (paciente menor de idade) 
□Tutor 
□Curador 
□Responsável indicado na LME (paciente incapaz) 
□Procurador com amplos poderes 
 
Pelo presente instrumento particular de autorização eu (declarante), FULANO DE TAL, portador da cédula de 
identidade nº MG 12.456, e do CPF nº 12.456.789-111, residente e domiciliado na 
RUA ANTÔNIO AUGUSTO , 115, NOSSA SENHORA DE FÁTIMA , município CONTAGEM , CEP: 32017-250- , 
telefones 31 3333-3333, e-mail: FULANODETAL@EMAIL.COM, autorizo as pessoas abaixo discriminadas a 
representar-mejunto à Superintendência de Assistência Farmacêutica de Estado de Saúde de Minas Gerais 
nos procedimentos de retirada/recebimento do (s) medicamento (s), em uma das Unidades de dispensação 
dos Medicamentos do Componente Espec ializado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Este documento e as informações nele contidas são de inteira responsabilidade do declarante. 
 
 Este documento perderá sua validade quando for apresentado outro com data mais recente. 
 Em caso de ALTERAÇÃO, INCLUSÃO/EXCLUSÃO de qualquer dos representantes, o declarante fica responsável por apresentar 
nova Declaração Autorizadora contendo os nomes de todos os autorizados. 
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas e aceito os termos apresentados. 
 Contagem 
, de de .
 
(Local e Data) 
 
 
Assinatura do declarante 
Pessoas
 
autorizadas
 
pelo
 
declarante
 
(máx.
 
5)
 
 
1 
Nome: 
xxxxxxxxxxxxxxxxx 
Identidade: 
MG-10308645 
Endereço: 
Av. General David Sarnoff, 3113, Jardim Industrial - Contagem 
Telefone: 
(31) 3472-6333 
 
2 
Nome: 
xxxxxxxxxxxxxxxx 
Identidade: 
MG-15621555 
Endereço: 
Av. General David Sarnoff, 3113, Jardim Industrial - Contagem 
Telefone: 
(31) 3472-6333 
 
3 
Nome: 
xxxxxxxxxxxxxxxx 
Identidade: 
MG-12413489 
Endereço: 
Av. General David Sarnoff, 3113, Jardim Industrial - Contagem 
Telefone: 
(31) 3472-6333 
 
4 
Nome: Identidade: 
Endereço: Telefone: 
 
5 
Nome: Identidade: 
Endereço: Telefone: 
 
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