Prótese sobre Implantes: Passos Clínicos e Laboratoriais

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<p>dalton rodrigues</p><p>Prótese</p><p>sobre implantes</p><p>DaltonFinal.indd 1 27/03/2013 14:36:19</p><p>Prótese</p><p>sobre implantes</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>2011</p><p>Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>DaltonFinal.indd 5 2/24/2011 5:21:43 PM</p><p>© 2010 by Editora Idea Ltda.</p><p>Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poderá ser publicada sem</p><p>a autorização expressa desta Editora.</p><p>Diretor Editorial: Dalton Matos Rodrigues</p><p>Equipe de Produção</p><p>Gerentes de Produção: Maurifran/Henritte Cortêz</p><p>Projeto Gráfico: Faça comunicação - www.facarn.com</p><p>Ilustração: Brum</p><p>Composição e Diagramação: Faça Comunicação</p><p>Impressão e acabamento: Gráfica RN Econômico</p><p>ISBN: 978-85-64456-00-6</p><p>Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)</p><p>(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)</p><p>R696p Rodrigues. Dalton Matos.</p><p>Prótese sobre implantes : passos clínicos e</p><p>laboratoriais / Dalton Matos Rodrigues. – Natal: Idea,</p><p>2011.</p><p>231p. : il. ; 20X27 cm</p><p>ISBN: 978-85-64456-00-6</p><p>1. Implante dentário. I.Título.</p><p>RN/UnP/BCSF CDU 616.314-089.843</p><p>Índices para catálogo sistemático:</p><p>1. Prótese sobre implantes : Odontologia 617.643</p><p>Editora Idea Ltda.</p><p>R. Açu, 667 — Petrópolis</p><p>CEP: 59020-110 — Natal — RN — Brasil</p><p>Home Page: http://www.editoraidea.com.br</p><p>E-Mail: editoraidea@editoraidea.com.br</p><p>Tel/Fax: (084) 3081-6766</p><p>DaltonFinal.indd 6 18/03/2011 07:20:28</p><p>Título do capítulo</p><p>7</p><p>Prefácio</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues</p><p>Até o advento da Implantodontia, a Odon-</p><p>tologia tinha como alternativas a indica-</p><p>ção de próteses parciais fixas, próteses</p><p>parciais removíveis e próteses totais para</p><p>solucionar os diferentes graus de desdentamento</p><p>parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram</p><p>desenvolvidas novas opções, como próteses parciais</p><p>fixas adesivas, próteses parciais removíveis com atta-</p><p>chments, overdentures sobre raízes, mas nem sempre</p><p>profissional e paciente se davam por satisfeitos com</p><p>os resultados obtidos, principalmente os funcionais.</p><p>Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a rea-</p><p>bilitação oral várias possibilidades e vantagens na re-</p><p>posição de elementos dentais perdidos. Há extensos</p><p>relatos na literatura de que o desdentamento parcial</p><p>fatalmente irá resultar em atrofia do rebordo residual</p><p>e perda do suporte facial. Daí ser extremamente im-</p><p>portante frisar que a prevenção é o fator chave, dado</p><p>que a colocação de implantes osseointegrados im-</p><p>pede a progressão da perda óssea, fazendo com que</p><p>no planejamento da reabilitação protética o implan-</p><p>te se configure também como excelente alternativa</p><p>na individualização do tratamento. Dependendo do</p><p>momento da intervenção protética, podem ser ofere-</p><p>cidas aos pacientes diferentes alternativas de trata-</p><p>mento, desde aconfecção de coroas unitárias até pró-</p><p>teses fixas extensas. Em fases intermediárias entre</p><p>esses extremos pode ser obtida a redução do número</p><p>de próteses fixas, pois quanto mais individualizado o</p><p>planejamento, evitando a indicação de pontes exten-</p><p>sas, menores são os riscos assumidos.</p><p>Com a evolução natural desta ciência, com o</p><p>maior esclarecimento da população, a tendência na-</p><p>tural é o aumento no número de pessoas que desejam</p><p>reabilitar suas arcadas eficazmente em longo prazo,</p><p>mantendo seu padrão ósseo e com a preservação de</p><p>seus remanescentes dentários. No entanto, nem to-</p><p>das as Faculdades de Odontologia oferecem a disci-</p><p>plina de Prótese sobre Implantes no seu currículo.</p><p>DaltonFinal.indd 7 2/24/2011 5:21:52 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>8</p><p>Quando os alunos se formarem irão observar que é</p><p>uma das áreas que mais cresce e já vem fazendo parte</p><p>do cotidiano da prática clínica.</p><p>Enquanto a literatura dedicada à parte cirúrgi-</p><p>ca é abundante, a prótese sobre implantes possui</p><p>menor quantidade de publicações em forma de</p><p>livro. A idéia de fazer este livro surgiu a partir da</p><p>dificuldade. Dificuldade de como estudante ini-</p><p>ciante na área ter como encontrar na literatura os</p><p>componentes protéticos e passos para confecção</p><p>da prótese, dificuldade esta a qual observamos nos</p><p>alunos de graduação e pós-graduação de entender</p><p>a seqüência do tratamento. O objetivo deste li-</p><p>vro é mostrar o porquê e como fazer da maneira</p><p>mais prática e objetiva possível, demonstrando os</p><p>passos clínicos e laboratoriais para confecção de</p><p>prótese sobre implantes, como os componentes</p><p>disponibilizados pela indústria.</p><p>Os dois primeiros capítulos tratam do planejamen-</p><p>to cirúrgico da colocação de implantes e do transpor-</p><p>te do planejamento para a cirurgia. Os CAPÍTULOS</p><p>3 e 5 foram destinados a abordar as diferenças entre</p><p>os vários sistemas de implante e dos intermediários</p><p>fabricados pelas empresas. As diversas técnicas de</p><p>moldagem ou transferência foi o tema abordado no</p><p>CAPÍTULO 4. O CAPÍTULO 6 explica como fun-</p><p>cionam as restaurações provisórias sobre implante</p><p>para uso antes, durante e após a cirurgia. Os tipos de</p><p>prótese sobre implantes são abordados nos CAPÍTU-</p><p>LOS 7, 8 e 9. O capítulo 10 mostra a carga imediata na</p><p>implantodontia e o CAPÍTULO 11 mostra a aplica-</p><p>ção da zircônia na prótese sobre implante.</p><p>DaltonFinal.indd 8 2/24/2011 5:21:55 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>9</p><p>agradecimentos</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues</p><p>Aos caros amigos e colegas profissionais</p><p>que vem acompanhando ao longo des-</p><p>sa jornada e muito contribuíram para</p><p>realizar esse sonho possível.</p><p>A todos os co-autores e colaboradores que dis-</p><p>ponibilizando seus conhecimentos proporciona-</p><p>ram a elaboração de uma obra contemporânea e de</p><p>fácil consulta.</p><p>Ao laboratório de prótese Estetic o qual se com-</p><p>prometeu prontamente em realizar a documenta-</p><p>ção da parte laboratorial.</p><p>Ao desenhista Brum pelas ilustrações dos capítulos.</p><p>Aos ex-alunos e alunos atuais de graduação e</p><p>pós-graduação que me fizeram muito mais apren-</p><p>der do que ensinar.</p><p>Agradeço aos meus pais, Francisco e Rosário e</p><p>aos meus irmãos, Erich e Flávio, que apesar de não</p><p>serem da área, muito contribuíram ao longo da mi-</p><p>nha vida para tornar os meus projetos profissionais</p><p>uma realidade.</p><p>A Dr. João Rodrigues Júnior, meu tio, exemplo maior</p><p>de dedicação à Odontologia e busca eterna pelo perfeito.</p><p>A minha esposa Paula, simplesmente por tudo e</p><p>por me incentivar em uma nova jornada. Após o can-</p><p>saço do trabalho diário, teve carinho e paciência.</p><p>Aos meus filhos David e Victoria.</p><p>De maneira ímpar, agradeço a todos os pacien-</p><p>tes, concedendo parte de sua individualidade para</p><p>tornarem “vivas” as ilustrações deste livro.</p><p>Em especial, o muito obrigado a você leitor.</p><p>Espero satisfazê-lo em seu empenho na leitura das</p><p>próximas páginas.</p><p>DaltonFinal.indd 9 2/24/2011 5:22:01 PM</p><p>DaltonFinal.indd 10 2/24/2011 5:22:04 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>11</p><p>autores e Colaboradores</p><p>Adriana da Fonte Porto Carrero</p><p>Professora Doutora – Faculdade de Odonto-</p><p>logia UFR N.</p><p>Alexandre Jácome</p><p>Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-</p><p>maxilofacial pela Santa Casa de Misericórdia de</p><p>São Paulo-SP.</p><p>Pós-Graduação em Implantodontia – USP-SP.</p><p>Especialista em Anatomia Cirúrgica – USP-SP.</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Mestre e Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP.</p><p>Coordenador do Curso de Prótese sobre Implantes.</p><p>Coordenador do Curso Excelência Estética na Re-</p><p>gião Anterior.</p><p>George Alexandre de Barros Lucena</p><p>Especialista em Implantodontia pela ABO-RN.</p><p>Gisseli Bertozzi Ávila</p><p>Especialista em Prótese – CFO.</p><p>Especialização em Implantodontia – SLMandic.</p><p>Mestre em Clínica Odontológica – Prótese –</p><p>UNINCOR.</p><p>Doutora em Reabilitação Oral – FORP-USP.</p><p>Hallissa Simplício Gomes Pereira</p><p>Doutora em Ortodontia e Ortopedia Funcional</p><p>do Maxilares - Unesp, Araraquara- SP</p><p>Professora adjunto</p><p>Disciplina de Clínica Infantil - UFRN</p><p>José Sandro Pereira da Silva</p><p>Doutor em ciências - FMUSP</p><p>Professor adjunto</p><p>Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-</p><p>Faciais - UFRN.</p><p>DaltonFinal.indd 11 2/24/2011 5:22:09 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>12</p><p>Osvaldo Luiz Bezzon</p><p>Professor Doutor</p><p>tomography for the evalu-</p><p>ation of the distance from the alveolar crest to the mandi-</p><p>bular canal. Dentomaxillofac Radiol 1991;20:200-4.</p><p>15. Higginbottom FL, Wilson TG Jr. Three-dimensional</p><p>templates for placement of root-form dental implants: a tech-</p><p>nical note. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:787-93.</p><p>16. Ito K, GomiY, Sato S, Arai Y, Shinoda K. Clinical appli-</p><p>cation of a new compact CT system to assess 3-D images</p><p>for the preoperative treatment planning of implants in the</p><p>posterior mandible. A case report. Clin Oral Implants Res.</p><p>2001;85:539-42.</p><p>17. Kassebaum DK, Nummikoski PV, Triplett RG, Lan-</p><p>glais RP. Crosssectional radiography for implant site as-</p><p>sessment. J Can Dent Assoc 1991;70:9-12.</p><p>18. Ku YC, Shen YF. Fabrication of a radiographic and sur-</p><p>gical stent for implants with a vacuum former. J Prosthet</p><p>Dent 2000;83:252-3.</p><p>DaltonFinal.indd 44 2/24/2011 5:25:10 PM</p><p>45</p><p>Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico</p><p>19. Lam EW, Ruprecht A, Yang J. Comparison of two-di-</p><p>mensional orthoradially reformatted computed tomogra-</p><p>phy and panoramic radiography for dental implant treat-</p><p>ment planning. J Prosthet Dent 1995;74:42-6.</p><p>20. Lazzara RJ. Effect of implant position on implant res-</p><p>toration design. J Esthet Dent 1993;5:265-9.</p><p>21. Marchack CB. The immediatey loaded CAD/CAM-</p><p>guided definitive prosthesis: A clinical report. J Prosthet</p><p>Dent 2005;93:8-12.</p><p>22. Mecall RA, Rosenfeld AL. The influence of residual</p><p>ridge resorption patterns on implant fixture placement</p><p>and tooth position. 2. Presurgical determination of pros-</p><p>thesis type and design. Int J Periodontics Restorative Dent</p><p>1992;12:32-51.</p><p>23. Modica F, Fava C, Benech A, Preti G. Radiologic-pros-</p><p>thetic planning of the surgical phase of the treatment of</p><p>edentulism by osseointegrated implants: an in vitro study.</p><p>J Prosthet Dent 1991;65:541-6.</p><p>24. Neidlinger J, Lilien BA, Kalant DC Sr. Surgical implant</p><p>stent: a design modification and simplified fabrication te-</p><p>chnique. J Prosthet Dent 1993;69:70-2.</p><p>25. Parel SM, Funk JJ. The use and fabrication of a self-retai-</p><p>ning surgical guide for controlled implant placement: a tech-</p><p>nical note. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:207-10.</p><p>26. Petrikowski CG, Pharoah MJ, Schmitt A. Presurgical</p><p>radiographic assessment for implants. J Prosthet Dent</p><p>1989;61:59-64.</p><p>27. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of im-</p><p>plant placement with a stereolithographic surgical guide.</p><p>Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:571-7.</p><p>28. Simon H. Use of transitional implants to support a sur-</p><p>gical guide: enhancing the accuracy of implant placement.</p><p>J Prosthet Dent 2002;87:229-32.</p><p>29. Tyndall AA, Brooks SL. Selection criteria for dental im-</p><p>plant site imaging: A position paper of the American Aca-</p><p>demy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral</p><p>Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89:630-7.</p><p>30. Walker M, Hansen P. Dual-purpose, radiographic-sur-</p><p>gical implant template: fabrication technique. Gen Dent</p><p>1999;47:206-8.</p><p>31. Weinberg LA. CT scan as a radiologic data base for op-</p><p>timum implant orientation. J Prosthet Dent 1993;69:381-5.</p><p>32. Weinberg LA. Reduction of implant loading with the-</p><p>rapeutic biomechanics. Implant Dent 1998;7:277-85.</p><p>33. Weinberg LA. Therapeutic biomechanics concepts</p><p>and clinical procedures to reduce implant loading. Part I. J</p><p>Oral Implantol 2001;27:293-301.</p><p>DaltonFinal.indd 45 2/24/2011 5:25:10 PM</p><p>DaltonFinal.indd 46 2/24/2011 5:25:15 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>47</p><p>Capítulo 3</p><p>sistemas de Implante</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues e José sandro Pereira da silva</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A necessidade básica para os profissionais que se dedicam a implanto-</p><p>dontia é utilizar um sistema de implante capaz de encontrar e manter</p><p>a osseointegração numa base altamente consistente. Em adição, este</p><p>sistema deve proporcionar procedimentos simples para instalação</p><p>cirúrgica do implante e confecção da prótese, como também pouca ou nenhu-</p><p>ma complicação em longo prazo. As informações das empresas fabricantes de</p><p>implantes devem ser observadas com cuidado, pois estas podem gerar promoção</p><p>exagerada de sua linha de produtos.</p><p>Fora da confusão criada pelas informações falsas dadas por oradores pagos</p><p>pelas empresas fabricantes de implantes, os dentistas devem decifrar fato de fic-</p><p>ção e determinar qual sistema de implante irá encontrar as necessidades de seus</p><p>pacientes.</p><p>Na clínica, a falha no entendimento das limitações protéticas de um sistema,</p><p>por um especialista cirúrgico, pode gerar problemas para os dentistas restaurado-</p><p>res. Por exemplo, a perda repetida de parafuso e fratura de componentes. Ainda</p><p>podem se deparar com sistemas que proporcionam procedimentos de moldagem</p><p>complicados ou ausência de um sistema anti-rotacional.</p><p>A implantodontia é uma especialidade multidisciplinar e a conexão implante/</p><p>pilar é o ponto de contato entre a fase cirúrgica e restauradora. Esta é uma das</p><p>fases onde a equipe deve entrar em consenso quanto ao planejamento, precisão e</p><p>resistência do sistema de implante.</p><p>Os protesistas devem estar altamente motivados na escolha de um sistema</p><p>que simplifique os procedimentos, minimize os custos e proporcione resultados</p><p>clínicos livres de complicação. Este profissional assume a responsabilidade final</p><p>do trabalho em longo prazo e deve entender as limitações de cada sistema usado</p><p>em seus pacientes.</p><p>A luz dos conhecimentos atuais é tempo dos especialistas observarem os siste-</p><p>mas de implantes com foco nas seguintes questões:</p><p>Qual o sistema de implante que aperfeiçoa o sucesso cirúrgico? •</p><p>Qual o sistema de implante que reduz o tempo clínico? •</p><p>Qual o sistema de implante que encoraja mais dentistas restauradores a •</p><p>realizarem tratamentos com prótese sobre implante?</p><p>O objetivo deste capítulo é proporcionar informações para que o clínico</p><p>DaltonFinal.indd 47 2/24/2011 5:25:22 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>48</p><p>consiga visualizar as diferenças entre os sistemas para</p><p>uma escolha correta de acordo com as necessidades</p><p>de seus pacientes.</p><p>CARACTERíSTICAS DOS</p><p>IMPLANTES DENTÁRIOS</p><p>O implante dentário é uma peça metálica em forma</p><p>de parafuso que substitui raízes perdidas. Comparando-</p><p>se a necessidade de confecção de coroas protéticas sobre</p><p>dentes naturais com prótese sobre implantes, existem</p><p>basicamente duas situações: o dente pode estar polpado</p><p>sendo realizado o preparo sobre o mesmo e; quando foi</p><p>perdida a porção coronária a qual é reabilitada com um</p><p>núcleo pré-fabricado ou fundido cimentado no interior</p><p>da raiz (Figuras 3.1 A-B). A diferença no tratamento com</p><p>implante para o dente natural é que o primeiro é uma raiz</p><p>metálica que possibilita a inserção de um pilar semelhan-</p><p>te a um núcleo metálico, porém sendo diferente o proces-</p><p>so de retenção que é por meio de parafuso.</p><p>Figuras 3.1: A: Comparação esquemática entre dente e implante; B: núcleo natural (dente preparado), núcleo metálico e inter-</p><p>mediário sobre implante.</p><p>{Forma Cilíndrico</p><p>Cônico</p><p>Altura</p><p>7, 8.5, 10, 11.5, 13, 15......</p><p>Largura</p><p>3.3, 3.75, 4.0, 5.0.....</p><p>Conexão</p><p>Hexágono externo, Hexágono interno, cone morse, etc</p><p>Forma e Superfície</p><p>Externa do Implante</p><p>A forma do implante é propriamente o seu as-</p><p>pecto geométrico externo. A maioria dos implantes</p><p>atuais é sólido, em forma de parafusos, cilíndricos</p><p>ou cônicos. O maior interesse pela forma externa dos</p><p>implantes é do ponto de vista cirúrgico. Inicialmente</p><p>a forma dos implantes era uniformemente cilíndrica</p><p>(Figura 3.2A), com a evolução do conhecimento os</p><p>fabricantes também dispõem de implantes cônicos</p><p>(Figura 3.2B), os quais permitem uma melhor adap-</p><p>tação e travamento no osso, principalmente a alvéo-</p><p>los de dentes extraídos e na maxila. Desta forma pro-</p><p>porciona um travamento inicial melhor o que é um</p><p>dos requisitos da carga imediata.</p><p>A superfície (Pitch) que pode receber vários trata-</p><p>mentos (jateado, tratamento ácido) é um importante</p><p>fator aumentando o contato entre o osso e o implante e</p><p>a velocidade da osseointegração, com efeito,</p><p>na estabili-</p><p>dade inicial.</p><p>Têm sido realizadas modificações consideráveis da</p><p>porção apical a crestal dos implantes com o intuito de</p><p>aumentar o travamento e diminuir a geração de calor no</p><p>osso no momento de sua inserção.</p><p>Para a confecção da prótese a forma do implante não</p><p>interfere na escolha dos componentes protéticos.</p><p>A B</p><p>DaltonFinal.indd 48 2/24/2011 5:25:26 PM</p><p>49</p><p>Capítulo 3 - sistemas de Implante</p><p>Figuras 3.2: A: Implante de superfícia lisa cilíndrico; B: Implante com superfície jateada cônico. O jateamento não chega até a plataforma.</p><p>Figuras 3.3: A: Implante de 10 mm; B: Implante de 13 mm; C: Implante de 15 mm.</p><p>Comprimento</p><p>do Implante</p><p>O comprimento do implante é a medida da</p><p>plataforma do implante ao seu ápice. Esta ca-</p><p>racterística do implante é fundamental para o</p><p>planejamento cirúrgico e varia de acordo com a</p><p>disponibilidade óssea do local de inserção, prin-</p><p>cipalmente de acordo com o grau de reabsorção</p><p>do osso maxilar ou mandibular. Os comprimen-</p><p>tos dos implantes mais encontrados nas empresas</p><p>são 8.5, 10, 11.5, 13 e 15 mm (Figuras 3.3A-C).</p><p>Porém outras dimensões podem ser encontradas</p><p>de acordo com cada fabricante.</p><p>Uma afirmativa da implantodontia tem sido</p><p>comprovada por estudos clínicos longitudinais,</p><p>quanto maior o implante, melhor o prognóstico,</p><p>sendo o inverso também verdadeiro, implantes cur-</p><p>tos fracassam mais. O implante de 7 mm de com-</p><p>primento e 3,75 mm de diâmetro (tradicionais) é o</p><p>menor produzido por várias companhias e é o que</p><p>mais falha. Portanto, sempre que possível devem</p><p>ser colocados implantes mais compridos possível.</p><p>Implantes</p><p>Curtos</p><p>No entanto a pouca altura óssea na região pos-</p><p>terior da mandíbula (área dos molares) gera uma</p><p>situação clínica de difícil resolução. Do ponto de</p><p>vista cirúrgico têm-se as opções de lateralização</p><p>do nervo alveolar inferior, técnica muito delicada</p><p>e com alto risco de gerar parestesia temporária ou</p><p>permanente, e a distração osteogênica também</p><p>enquadrada da mesma forma. Outra possibilidade</p><p>seria o enxerto ósseo que devido à pobre irrigação</p><p>sanguínea apresenta baixo índice de sucesso.</p><p>A</p><p>A B C</p><p>B</p><p>DaltonFinal.indd 49 2/24/2011 5:25:34 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>50</p><p>A utilização de implantes curtos é uma técnica</p><p>bastante interessante, pois possibilita a reabilita-</p><p>ção destes pacientes sem a necessidade de cirurgias</p><p>prévias com prognóstico não tão seguro. Estes im-</p><p>plantes têm comprimento de apenas 5 mm, porém</p><p>apresenta diâmetro de 5 ou 6 mm para compensar</p><p>a dimensão reduzida do comprimento.</p><p>Outra aplicação deste implante é na área poste-</p><p>rior da maxila (área dos molares) onde geralmen-</p><p>te ocorre a pneumatização do seio maxilar, o que</p><p>deixa pouca altura óssea para inserção de implan-</p><p>tes convencionais.</p><p>Os estudos clínicos longitudinais têm mostra-</p><p>do alta taxa de sucesso, tanto na maxila como na</p><p>mandíbula. O ideal é colocar o máximo possível de</p><p>implantes e esplintá-los.</p><p>Figura 3.4- Implante curto, apenas 5 mm de comprimento.</p><p>Diâmetro do Implante</p><p>O diâmetro do implante é a medida da parte</p><p>mais calibrosa da superfície ao lado oposto do</p><p>implante (Figuras 3.5A-C). O comprimento e di-</p><p>âmetro dos implantes foram originalmente plane-</p><p>jados para permitir o uso dos implantes na média</p><p>do processo alveolar após reabsorção, desta forma</p><p>o implante padrão é de 3.75 mm, sendo o mais</p><p>usado. Os diâmetros disponíveis atualmente vão</p><p>desde 3 a 7 mm. Os requisitos para a escolha es-</p><p>tão nas necessidades cirúrgicas e protéticas. Para</p><p>pacientes parcialmente desdentados ou em casos</p><p>unitários a escolha também deve levar em consi-</p><p>deração o espaço entre os dentes adjacentes.</p><p>Do ponto de vista biomecânico o uso de im-</p><p>plantes de largo diâmetro (a partir de 5.0 mm)</p><p>possibilita uma maior área de osseointegração e</p><p>teoricamente melhor distribuição de estresse no</p><p>osso circunjacente. Também permite um maior</p><p>torque na colocação de componentes protéticos.</p><p>Porém, o uso de implantes de largo diâmetro está</p><p>limitado pela largura do rebordo residual e por</p><p>requisitos estéticos para um perfil de emergência</p><p>natural.</p><p>O diâmetro do implante está associado à plata-</p><p>forma do implante, existindo vários diâmetros de</p><p>implantes aglutinados em um diâmetro de plata-</p><p>forma. Por exemplo, os implantes de um determi-</p><p>nado fabricante têm diâmetros de 3.75, 4.0 e 4.3</p><p>mm, mas uma única plataforma de 4.1 mm. Isto</p><p>visa diminuir o número de componentes protéti-</p><p>cos e facilitar os procedimentos restauradores.</p><p>Por exemplo, no selo do implante o mesmo</p><p>vem com o diâmetro e comprimento do implan-</p><p>te (exemplo 3,75 x 10 mm), desta forma já se sabe</p><p>que proteticamente todos os componentes proté-</p><p>ticos devem ser adquiridos para se trabalhar com a</p><p>plataforma 4.1, no caso de um implante hexágono</p><p>externo. Para o hexágono interno, pode-se ter de</p><p>acordo com o fabricante um implante com 4.0 mm</p><p>de diâmetro e 4.3 de plataforma.</p><p>DaltonFinal.indd 50 2/24/2011 5:25:36 PM</p><p>51</p><p>Capítulo 3 - sistemas de Implante</p><p>Figuras 3.5: A: Implante com 3.3 mm (pequeno) de diâmetro; B: implante com 3.75 mm (regular) de diâmetro; C: implante com 5.0 mm</p><p>(grande) de diâmetro. Em algumas marcas comerciais existe uma pequena diferença entre o diâmetro da plataforma e do implante.</p><p>A B C</p><p>Conexão do Implante</p><p>O meio pelo qual o intermediário se encaixa ao im-</p><p>plante é chamado de conexão. No orgão americano de</p><p>controle de produtos da área de saúde (FDA) existem</p><p>no mínimo 20 diferentes tipos de conexões registradas.</p><p>Apesar das variações pode-se dividir basicamente em 3</p><p>tipos de desenho: hexágono externo, hexágono interno e</p><p>cone morse (Figuras 3.6A-C).</p><p>A primeira conexão a surgir juntamente com a in-</p><p>trodução dos implantes em forma de raízes por Bra-</p><p>nemark foi à do hexágono externo. O seu protocolo</p><p>original necessitava de vários implantes de hexágono</p><p>externo para restaurar arcos totalmente desdentados,</p><p>unidos por uma barra metálica parafusada. Neste pro-</p><p>tocolo, o papel do hexágono externo era somente aju-</p><p>dar a posicionar o implante na cirurgia. De fato, para</p><p>o desdentado total, os intermediários para prótese fixa</p><p>parafusados sobre vários implantes não necessitam de</p><p>dispositivo anti-rotacional. Quando os implantes fo-</p><p>ram depois utilizados para restaurações parciais e uni-</p><p>tárias o hexágono passou a ser utilizado para prevenir</p><p>a rotação do intermediário e da coroa. Este hexágono</p><p>externo não foi planejado para resistir às forças dire-</p><p>cionadas sobre as coroas intra-oralmente. No entanto,</p><p>os fabricantes tentam compensar esta deficiência pela</p><p>mudança no tipo de parafuso usado (geometria, altura,</p><p>área de superfície), precisão da adaptação do hexágono</p><p>e a quantidade de torque usada para apertar os para-</p><p>fusos. Estas mudanças permitiram a utilização de im-</p><p>plantes com hexágono externo com grande confiança.</p><p>A configuração geométrica estrutural da conexão</p><p>dos implantes é uma condição fundamental na manu-</p><p>tenção da estabilidade da interface implante/interme-</p><p>diário. Esta interface determina a resistência da junção,</p><p>estabilidade rotacional e lateral. Uma maior estabilidade</p><p>está relacionada a conexões internas (hexágono interno</p><p>e cone morse) onde as paredes do pilar estão em contato</p><p>com superfície interna do implante, com maior área de</p><p>contato, diminuindo a possibilidade de micromovimen-</p><p>tos durante as cargas funcionais (Figuras 3.7 A - C).</p><p>Figuras 3.6: A: Implante com hexágono interno; B: implante com hexágono externo; C: implante com cone morse.</p><p>A B C</p><p>Diâmetro da Plataforma</p><p>Diâmetro do Implante</p><p>DaltonFinal.indd 51 2/24/2011 5:25:44 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>52</p><p>Figuras 3.7: A: Implante com hexágono interno; B: implante com cone morse; C: implante com hexágono externo.</p><p>hexágono Externo</p><p>Para o implante de hexágono externo existem</p><p>vários diâmetros de implantes (3.3, 3.5, 3.75, 4.0,</p><p>4.5, 5.0, 5.5, 6.0 mm, entre outras) e basicamen-</p><p>te 3 plataformas que são as de 3.3 mm, 4.1 mm e</p><p>5.0 mm. O conhecimento sobre as dimensões da</p><p>plataforma do implante</p><p>é crucial para a escolha</p><p>dos componentes protéticos. Vale salientar que o</p><p>intermediário protético adapta-se ao diâmetro da</p><p>plataforma e não ao diâmetro do implante.</p><p>O hexágono externo com 0.7 mm de altura,</p><p>2,7 mm de largura e diâmetro da plataforma de</p><p>4.1 mm é considerado o padrão para a indús-</p><p>tria. São fabricados 03 diâmetros de implantes</p><p>com esta plataforma (3,75, 4.0 e 4.2 mm). Ex is-</p><p>te uma variedade de empresas que fabricam im-</p><p>plantes com esta dimensão de plataforma: No-</p><p>bel, 3i, Lifecore, Steri-oss, Calcitek, Conexão,</p><p>Neodent, Titanium Fix, Sin.</p><p>Outras plataformas para implantes com</p><p>hexágono externo são o de 3.3 mm e 5.0 mm.</p><p>Determinados fabricantes disponibil izam um</p><p>implante com largura de 3.3 e a plataforma es-</p><p>tendida para 4.1 mm, o que faci l ita os procedi-</p><p>mentos restauradores.</p><p>As empresas nacionais e estrangeiras não coin-</p><p>cidem as dimensões tanto do implante de 3.3 mm</p><p>quanto o de 5.0 mm, tendo suas dimensões pró-</p><p>prias. Devido a isto se deve prestar atenção, pois</p><p>os componentes entre estas empresas não são in-</p><p>tercambiáveis.</p><p>Apesar da possibilidade da troca de compo-</p><p>nentes entre os fabricantes para a plataforma 4.1</p><p>mm, isto é, um implante de uma empresa A com</p><p>um componente protético da empresa B, deve-se</p><p>dar preferência à utilização de implantes e com-</p><p>ponentes de uma única empresa, priorizando uma</p><p>melhor adaptação.</p><p>Ex iste uma correlação direta entre a desa-</p><p>daptação rotacional dos hexágonos do implan-</p><p>te/pilar e afrouxamento do parafuso, de forma</p><p>que quanto menor é a l iberdade rotacional maior</p><p>será a estabil idade do parafuso. Uma adaptação</p><p>rotacional com até 5º de l iberdade é considera-</p><p>da adequada para promover uma união estável.</p><p>A instabil idade rotacional do hexágono pode</p><p>ser reduzida pela inclinação das paredes do he-</p><p>xágono até o l imite de 2º.</p><p>Clinicamente, o dentista pode não perceber o</p><p>correto assentamento dos componentes, devendo</p><p>ser verificado por meio de radiografias. Sem adap-</p><p>tação adequada entre as paredes do hexágono e os</p><p>componentes as forças cíclicas da mastigação di-</p><p>recionadas para o parafuso podem causar repeti-</p><p>do afrouxamento do parafuso. Este é um ponto de</p><p>fundamental importância, verificar este completo</p><p>assentamento. Quando existir algum grau de in-</p><p>clinação da conexão implante/intermediário as</p><p>forças serão transmitidas para o parafuso, criando</p><p>abertura das margens e sobrecarregando os para-</p><p>fusos (Figura 3.8).</p><p>A B C</p><p>DaltonFinal.indd 52 2/24/2011 5:25:44 PM</p><p>53</p><p>Capítulo 3 - sistemas de Implante</p><p>Figura 3.8- Desadaptação do intermediário causando a quebra ou afrouxamento do parafuso.</p><p>A necessidade de remoção de próteses cimen-</p><p>tadas ou reaperto de próteses parafusadas deman-</p><p>dam tempo e custo. O comprometimento do pa-</p><p>rafuso é a complicação protética mais comum em</p><p>implantes unitários.</p><p>O uso da conexão tipo hexágono externo (Figu-</p><p>ras 3.9 e 3.10A-C.) para próteses unitárias em re-</p><p>giões de alta carga mastigatória não é tão indicado</p><p>atualmente, devido à existência de outras conexões</p><p>mais resistentes mecanicamente que minimizam os</p><p>problemas de perda ou afrouxamento de parafusos.</p><p>Porém é muito bem indicado para casos múltiplos,</p><p>como o clássico protocolo de I de Branemark ou</p><p>confecção de barras para overdentures, pois facili-</p><p>tam os procedimentos clínicos (moldagem) e labo-</p><p>ratoriais, sendo bastante estáveis em longo prazo.</p><p>Figura 3.9- Vista clínica de um implante de hexágono externo.</p><p>DaltonFinal.indd 53 2/24/2011 5:25:53 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>54</p><p>Figuras 3.10: A: Plataforma pequena; B; Plataforma regular; C: Plataforna grande.</p><p>hexágono Interno</p><p>O desenvolvimento do hexágono interno se deu a</p><p>partir da década de 80. A Screw-Vent incorporou o</p><p>mesmo diâmetro externo do implante Branemark,</p><p>porém ao invés de usar o hexágono externo, fabricou</p><p>um hexágono com profundidade de 1.5 mm e no topo</p><p>deste hexágono interno incorporou uma superfície</p><p>estabilizadora com angulação de 45 graus (Figura.</p><p>3.11A). Outra empresa que buscou o uso do hexá-</p><p>gono interno foi a Friadent com o Frialit-2, disponi-</p><p>bilizando seu produto a partir de 1992 e atualmente</p><p>pertencente à Dentsply (Figura 3.11B).</p><p>Um fato interessante ocorreu no mercado dos im-</p><p>plantes dentários. No início todas as empresas copia-</p><p>ram o já estabelecido desenho do hexágono externo</p><p>se transformando no padrão para a indústria (plata-</p><p>forma de 4.1 mm, altura do hexágono de 0.7 mm e</p><p>diâmetro de 2.7 mm). Devido à grande oferta dispo-</p><p>nível os dentistas passaram a misturar as marcas co-</p><p>merciais comprando um implante de determinado fa-</p><p>bricante e componentes protéticos de outra. A partir</p><p>do ano 2000, quase todos os fabricantes, nacionais e</p><p>importados, iniciaram a produção de implantes com</p><p>hexágono interno. Desta vez, não houve um padrão</p><p>para a indústria e cada empresa desenvolveu o seu</p><p>próprio desenho de hexágono, apenas com pequenas</p><p>variações.</p><p>A grande vantagem relatada para este tipo de cone-</p><p>xão é na transmissão de forças horizontais que são trans-</p><p>mitidas diretamente do pilar para o hexágono interno</p><p>e área estabilizadora. O parafuso que mantém o pilar</p><p>fixado ao implante, de acordo com alguns estudos, está</p><p>sujeito a menor estresse horizontal. Portanto, está me-</p><p>nos sujeito a afrouxamento ou quebra de parafusos.</p><p>Figura 3.11- A: Implantes com hexágono interno e ombro inclinado; B: implante de hexágono interno e área estabilizadora.</p><p>A B</p><p>A</p><p>1,0</p><p>3,4</p><p>2,55</p><p>B</p><p>0,7</p><p>4,1</p><p>2,7</p><p>C</p><p>1,0</p><p>5,0</p><p>3,3</p><p>DaltonFinal.indd 54 2/24/2011 5:26:03 PM</p><p>55</p><p>Capítulo 3 - sistemas de Implante</p><p>Cone Morse</p><p>As conexões internas foram criadas com o intuito</p><p>de permitir uma maior estabilidade entre pilar/im-</p><p>plante. O conexão do tipo cone morse (Figura 3.12) é</p><p>usada na engenharia principalmente para um íntimo</p><p>contato e travamento entre peças, e foi com essa idéia</p><p>que foi introduzida na implantodontia.</p><p>A adaptação do cone morse com paredes de angula-</p><p>ção própria (4 a 16 graus) que variam de fabricante para</p><p>fabricante propiciam travamento mecânico eficiente entre</p><p>o pilar e o implante. O seu maior potencial de travamen-</p><p>to é percebido clinicamente quando é realizado o torque</p><p>de inserção e após isso se tenta remover, verificando-se a</p><p>necessidade de maior torque para remoção do que o dado</p><p>para a inserção. Outra vantagem deste desenho seria o se-</p><p>lamento biológico proporcionado pelo íntimo contato das</p><p>paredes, impedindo desta forma a progressão bacteriana.</p><p>Sem a presença de um hexágono/octagono externo</p><p>ou interno é impossível transferir precisamente a po-</p><p>sição do implante para o modelo e esta era uma defici-</p><p>ência deste sistema. Em 1999, a Straumann adicionou</p><p>um octagono interno para a conexão cônica do implan-</p><p>te ITI. Após a introdução do cone morse com o octá-</p><p>gono interno localizado no centro do cone morse, este</p><p>desenho utiliza as vantagens mecânicas do cone mor-</p><p>se enquanto permite o reposicionamento dos pilares</p><p>e transferência precisa da posição dos implantes para</p><p>o modelo de trabalho, através do octágono interno.</p><p>Outras soluções como a criação de index de posiciona-</p><p>mento também foram adotadas por outras empresas.</p><p>Como desvantagem pode-se citar a difícil resolu-</p><p>ção protética em implantes com posicionamento in-</p><p>correto. Os intermediários protéticos não permitem</p><p>seu uso quase ao nível ósseo, o que gera menos espaço</p><p>para correção da angulação, e no laboratório também</p><p>dispõe de menos soluções protéticas.</p><p>Figura 3.12- Vista clínica de um implante com conexão cone morse.</p><p>ROTACIONAL E</p><p>ANTI-ROTACIONAL</p><p>É muito importante diferenciar rotacional de anti-</p><p>rotacional, quando da escolha do tipo de conexão de</p><p>implante utilizar, como do tipo de prótese. O termo</p><p>anti-rotacional aplica-se justamente ao fato de ter-se</p><p>uma figura geométrica (hexágono interno, hexágono</p><p>externo) a qual recebe o componente da prótese que</p><p>se encaixa perfeitamente ao implante (Figura 3.13A).</p><p>É usada para as próteses unitárias e para as cimenta-</p><p>das. Quando não se tem por objetivo usar este me-</p><p>canismo para ter esse mecanismo</p><p>anti-rotação, como</p><p>nos casos das próteses fixas parafusadas, o compo-</p><p>nente protético não tem essa cópia, isto é, só faz con-</p><p>tato com o implante na área marginal da plataforma</p><p>do implante e no parafuso (Figura 3.13B).</p><p>DaltonFinal.indd 55 2/24/2011 5:26:06 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>56</p><p>Figuras 3.13: A: Implante e componente anti-rotacional; B: Implante e componentes rotacionais (prótese fixa).</p><p>A B</p><p>IMPLANTE DE PEÇA ÚNICA</p><p>O implante de peça única é um tipo de implante</p><p>diferente dos convencionais que possuem intermedi-</p><p>ário protético fixado por um parafuso. Este implante</p><p>se apresenta em corpo único, maciço, em titânio (Fi-</p><p>guras 3.14 e 3.15).</p><p>A sua parte superior lisa, correspondente a parte do</p><p>intermediário, é onde se realiza o preparo de maneira si-</p><p>milar aos dentes naturais (Figuras 3.16 a 3.18).</p><p>Enquanto os fabricantes relatam à vantagem estética</p><p>deste implante, existem algumas desvantagens no que se</p><p>refere à moldagem, onde são seguidas as mesmas técnicas</p><p>da prótese sobre dentes naturais inclusive o afastamento</p><p>gengival, pois não existem componentes de moldagem</p><p>que facilitam o procedimento de moldagem. Outra ca-</p><p>racterística é que nos implantes convencionais trabalha-</p><p>mos com peças de grande precisão pré-fabricadas o que</p><p>não possível com este implante.</p><p>Implantes com inclinação excessiva não permitem a</p><p>escolha de componentes angulados dificultando os pas-</p><p>sos clínicos e laboratoriais.</p><p>Figura 3.17- Desgaste da parte superior do implante.</p><p>Figura 3.15- Implante</p><p>colocado em espaço</p><p>limitado.</p><p>Figura 3.16- Instalação de um implante de corpo único.</p><p>Figura 3.14- Implante de peça única. Não existe parafuso nem</p><p>intermediário.</p><p>DaltonFinal.indd 56 2/24/2011 5:26:17 PM</p><p>57</p><p>Capítulo 3 - sistemas de Implante</p><p>PARAFUSOS DOS IMPLANTES</p><p>Os parafusos desempenham importante papel</p><p>na prótese sobre implante e sua função básica é criar</p><p>uma força de travamento entre as duas partes da co-</p><p>nexão, implante/pilar e pilar/prótese, de forma a pre-</p><p>venir a separação, perda da tensão e evitar afrouxa-</p><p>mento quando exposto a vibração ou cargas cíclicas</p><p>da mastigação.</p><p>No caso do parafuso do intermediário o aperto cria</p><p>uma tensão tanto na cabeça do parafuso que assenta</p><p>no pilar, como entre as roscas internas do implante e</p><p>as roscas do parafuso; essa tensão é denominada de</p><p>pré-carga, sendo esta, diretamente proporcional ao</p><p>torque aplicado.</p><p>Vários fatores afetam a pré-carga e conseqüente-</p><p>mente a estabilidade da união, entre eles: rugosidade</p><p>da superfície; deformação plástica; interação elástica;</p><p>fricção; temperatura; fluídos corrosivos; dobramen-</p><p>to; desalinhamento; desadaptação; rigidez; tolerân-</p><p>cia de usinagem; cargas cíclicas; fadiga; desenho do</p><p>parafuso e incompatibilidade do material.</p><p>Quando é aplicada uma pré-carga no parafuso e a</p><p>força de travamento une as partes, se inicia um proces-</p><p>so de achatamento das micro-rugosidades existentes</p><p>na superfície devido à compressão gerada pelo contato</p><p>entre as superfícies metálicas; quando estas superfícies</p><p>se achatam, a distância microscópica diminui e a força</p><p>de travamento e a pré-carga reduzem. Para minimizar</p><p>este efeito, o parafuso deve ser apertado no valor de</p><p>torque requerido e após cinco minutos realizar um rea-</p><p>perto com o mesmo torque aplicado.</p><p>Quando a interface não esta corretamente alinha-</p><p>da devido à desadaptação dos componentes, a união é</p><p>seriamente comprometida, já que a pré-carga aplicada</p><p>é direcionada ao alinhamento das partes, e mais pré-</p><p>carga é requerida para unir as partes, assim o torque</p><p>aplicado se torna insuficiente para obter uma força de</p><p>travamento adequada.</p><p>As forças friccionais geradas no parafuso duran-</p><p>te a aplicação do seu aperto inicial (pré-carga) de-</p><p>pendem da própria geometria e das propriedades do</p><p>material dos componentes na interface implante pa-</p><p>rafuso; portanto a extensão da área de superfície de</p><p>contato entre as roscas, a distância entre elas, o raio</p><p>do parafuso, e o diâmetro da cabeça do parafuso são</p><p>de fundamental importância na relação do torque</p><p>aplicado e a pré-carga produzida. Um parafuso de</p><p>maior comprimento proporciona maior área de con-</p><p>tato das roscas.</p><p>O tipo de liga metálica do parafuso é outro fator a</p><p>ser analisado. A indústria tem pesquisado qual tipo de</p><p>liga pode gerar uma pré-carga maior. Isto é, a liga metá-</p><p>lica que quando submetida a um determinado torque,</p><p>por exemplo, 20 ou 32 N, proporcionam uma maior</p><p>pré-carga, maior embricamento entre as roscas e, desta</p><p>maneira também um maior torque de remoção.</p><p>Dentre os tipos de parafusos os mais comuns</p><p>são os de ouro e titânio, sendo bastante comum o</p><p>uso do de titânio (Figura 3.19).</p><p>Figura 3.18- Confecção de restauração provisória (Carga imediata).</p><p>DaltonFinal.indd 57 2/24/2011 5:26:18 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>58</p><p>Figura 3.19- O parafuso do intermediário adapta-se ao implan-</p><p>te. Os parafusos menores que são da prótese, de ouro e titânio,</p><p>adaptam-se ao intermediário.</p><p>COMO CONFIRMAR O</p><p>APERTO DOS PARAFUSOS ?</p><p>O correto aperto do parafuso é fundamental para</p><p>que coroa não sofra afrouxamento após algum tempo</p><p>de função ou até mesmo dias após a instalação. Um</p><p>dos principais pontos é que o parafuso não entre com</p><p>tensão, caso aconteça, deve ser verificado o problema</p><p>que está causando este fato, como colocação do para-</p><p>fuso em angulação incorreta, o qual deve ser removi-</p><p>do e verificada a entrada e parafusamento de maneira</p><p>suave e contínua. O parafuso só deve oferecer resis-</p><p>tência no momento final de seu parafusamento.</p><p>Quando algum parafuso apresentava resistên-</p><p>cia na sua passagem, muitas vezes isto era ocasio-</p><p>nado na cirurgia de colocação de implantes com</p><p>torque muito alto, acima de 50 N, danificando as</p><p>roscas internas. As empresas atualmente disponi-</p><p>bilizam chaves internas as quais não tem contato</p><p>com as roscas internas do implante.</p><p>Outro fator causador de problemas é a ausência de</p><p>assentamento perfeito entre o implante e o intermedi-</p><p>ário causando a sensação enganosa de aperto, pois mes-</p><p>mo usando torquímetro e atingindo o torque adequado,</p><p>o parafuso quando girado contrário irá desapertar facil-</p><p>mente. Esta é sempre uma conduta clínica que permite</p><p>ver que em alguns casos o processo de parafusamento</p><p>pode não ter sido realizado de maneira correta.</p><p>O que deve ser verificado é se existe problema no</p><p>hexágono do componente protético, dano no parafu-</p><p>so, ou interferência óssea impedindo o assentamento</p><p>entre a peça protética e o implante, tal qual como al-</p><p>gum osso lateral ao implante.</p><p>A regra básica inicial é sempre colocar passiva-</p><p>mente os parafusos manualmente e sentir o aperto</p><p>no seu final, após isto conferir girando ao contrário</p><p>e neste momento a força usada para aparafusar deve</p><p>ser a mesma (e não muito menos) do que a usada para</p><p>desaparafusar. Apos isso se pode usar o torquímetro</p><p>para aplicar o torque desejado.</p><p>PLATAFORMA switching</p><p>(MODIFICADA)</p><p>Um conceito diferente surgiu nos últimos anos, a pla-</p><p>taforma “switching”, podendo ser traduzida como mo-</p><p>dificada ou interrompida. A colocação de cicatrizadores,</p><p>componentes de moldagem e protéticos, em alguns im-</p><p>plantes fica muito próximas ao osso e em virtude disto,</p><p>o micro-gap formado entre o componente e o implante</p><p>estão propensos a contaminação microbiológica poden-</p><p>do trazer injúrias ao osso circundante. Uma das maneiras</p><p>de evitar a perda óssea marginal é utilizar um componen-</p><p>te protético menor que a plataforma do implante, com o</p><p>objetivo de proteger o osso circunjacente. Isto é possível</p><p>com o uso de componentes protéticos adaptados à co-</p><p>nexão e que deixam a plataforma marginal, sem contato</p><p>com o componente protético (Figuras 3.20 e 3.21).</p><p>DaltonFinal.indd 58 2/24/2011 5:26:21 PM</p><p>59</p><p>Capítulo 3 - sistemas de Implante</p><p>QUAL TIPO DE</p><p>CONEXÃO INDICAR ?</p><p>Esta é uma decisão muito importante para o</p><p>protesista, apesar de muitas vezes ficar nas mãos</p><p>do cirurgião. A responsabilidade de qualquer pro-</p><p>blema na prótese do paciente no dia-a-dia</p><p>do con-</p><p>sultório recai sobre o protesista, o qual vai ter que</p><p>solucionar inicialmente dificuldades na confecção</p><p>de próteses estéticas ou eventuais problemas tar-</p><p>dios como afrouxamento de parafuso.</p><p>Cada tipo de conexão tem suas indicações, não</p><p>existe um tipo universal, a qual pode ser usada para</p><p>todos os casos. Então devem ser levados alguns</p><p>fatores em consideração como, principalmente:</p><p>localização dos implantes em áreas estéticas; es-</p><p>plintagem dos implantes; possível angulação dos</p><p>implantes e áreas de alta carga mastigatória.</p><p>Indicações do</p><p>hexágono Interno</p><p>Elemento unitário e Elementos múltiplos,</p><p>quando bem posicionados.</p><p>Este tipo de conexão é ideal para ser usado</p><p>em casos de elementos unitários principalmen-</p><p>te nos casos onde existe alta carga mastigatória,</p><p>muito comum na região dos molares. Porém não</p><p>indicado para a confecção de uma prótese proto-</p><p>colo onde toda a parte do hexágono interno não</p><p>é usada, apenas seu anel externo e ainda caso haja</p><p>alguma inclinação excessiva dos implantes a mol-</p><p>dagem fica dificultada.</p><p>Indicações do</p><p>hexágono Externo</p><p>Elementos múltiplos.</p><p>A conexão mais antiga da Implantodontia, ain-</p><p>da é a mais usada. Para todos os casos onde ocorra</p><p>união entre implantes é uma excelente indicação,</p><p>pois quando se unem os implantes, esta utiliza</p><p>componentes rotacionais, os quais não usam a co-</p><p>nexão, mas sim apenas os parafusos desempenham</p><p>o papel mais importante. Está contra-indicado em</p><p>regiões de alta carga mastigatória.</p><p>Indicações do Cone Morse</p><p>Elemento unitário e Elementos múltiplos,</p><p>quando bem posicionados.</p><p>A conexão tipo cone morse é tão estável biome-</p><p>canicamente quanto o hexágono interno e apre-</p><p>senta excelente selamento entre intermediário</p><p>e implante. Nos casos de implantes mal-posicio-</p><p>nados dificultam muito a reabilitação, principal-</p><p>mente em áreas estéticas.</p><p>Figura 3.21- Radiografi a periapical mostrando a técnica da plata-</p><p>forma “Swichting”.</p><p>Figura 3.20- Plataforma “Swichting” ou modifi cada. O componente</p><p>protético é menor que a plataforma do implante. Desta forma o</p><p>osso marginal do implante fi ca protegido.</p><p>DaltonFinal.indd 59 2/24/2011 5:26:26 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>60</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Adell R, Hansso n BO, Branemark PI, Breine U. Intra-os-</p><p>seous anchorage of dental prostheses. II. Review of clinical</p><p>approaches. Scand J Plast Reconstr Surg 1970;4:19-34.</p><p>2. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The</p><p>long-term efficacy of currently used dental implants. A re-</p><p>view and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac</p><p>Implants 1986;1:11-25.</p><p>3. Babbush CA, Shimura M. Five-year statistical and clinical</p><p>observations with the IMZ two-stage osteointegrated im-</p><p>plant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:245-53.</p><p>4. Balfour A, O’Brien GR. Comparative study of antirotatio-</p><p>nal single tooth abutments. J Prosthet Dent 1995;73:36-43.</p><p>5. 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Implant Dent</p><p>2004;13:251-6.</p><p>25. Kohn DH. Overview of factors important in implant de-</p><p>DaltonFinal.indd 60 2/24/2011 5:26:26 PM</p><p>61</p><p>Capítulo 3 - sistemas de Implante</p><p>sign. J Oral Implantol 1992;18:204-19.</p><p>26. Kurtzman GM, Schwartz K. The subperiosteal implant</p><p>as a viable long term treatment modality in the severely atro-</p><p>phied mandible: a patient’s 40-year case history. J Oral Im-</p><p>plantol 1995;21:35-9.</p><p>27. Laney WR, Jemt T, Harris D, Henry PJ, Krogh PH, Poli-</p><p>zzi G, et al. Osseointegrated implants for single-tooth repla-</p><p>cement: progress report from a multicenter prospective study</p><p>after 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:49-54.</p><p>28. Langer B, Langer L, Herrmann I, Jorneus L. The wide fix-</p><p>ture: a solution for special bone situations and a rescue for the</p><p>compromised implant. Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1993;8:400-8.</p><p>29. Lee J, Kim YS, Kim CW, Han JS Wave analysis of implant</p><p>screw loosening using an air cylindrical cyclic loading device.</p><p>J Prosthet Dent 2002;88:402-8.</p><p>30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short</p><p>implants. J Oral Implantol 1991;17:126-31.</p><p>31. Mahon JM, Norling BK, Phoenix RD. Effect of varying</p><p>fixture width on stress and strain distribution associated with</p><p>an implant stack system. Implant Dent 2000;9:310-20.</p><p>32. McGlumphy EA, Robinson DM, Mendel DA. Implant</p><p>superstructures: a comparison of ultimate failure force. Int J</p><p>Oral Maxi[Iofac Implants 1992;7:35-9.</p><p>33. Misch CE. Implant design considerations for the poste-</p><p>rior regions of the mouth. Implant Dent 1999;8:376-86.</p><p>34.</p><p>Nedir R, Bischof M, Briaux JM, Beyer S, Szmukler-Mon-</p><p>cler S, Bernard JP. A 7-year life table analysis from a prospec-</p><p>tive study on ITI implants with special emphasis on the use</p><p>of short implants. 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J Prosthet Dent</p><p>1990;64:185-94.</p><p>DaltonFinal.indd 61 2/24/2011 5:26:26 PM</p><p>DaltonFinal.indd 62 2/24/2011 5:26:30 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>63</p><p>Capítulo 4</p><p>Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues e sérgio Cândido Dias</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Conceitualmente o termo moldagem é o conjunto de ope-</p><p>rações clínicas com o objetivo de se conseguir a reprodu-</p><p>ção negativa das estruturas dentais, com ou sem preparos</p><p>protéticos e regiões adjacentes, usando técnicas e mate-</p><p>riais adequados.</p><p>Na prótese f ixa convencional ex iste a necessidade básica do</p><p>afastamento gengival para uma cópia adequada do término cervical</p><p>localizado subgengivalmente, em virtude da incapacidade do ma-</p><p>terial de moldagem promover o deslocamento gengival. Na prótese</p><p>sobre implantes a diferença básica da moldagem para a dos dentes</p><p>naturais é a ex istência da padronização das estruturas, onde já sabe-</p><p>mos a dimensão da plataforma do implante colocado (Ex: 3.3, 3,75,</p><p>4.1 ou 5.0 mm), o qual apresenta um componente de moldagem com</p><p>adaptação perfeita para este implante. Desta forma, enquanto na</p><p>prótese f ixa convencional ex iste a necessidade da cópia do preparo,</p><p>na prótese sobre implante é realizada apenas a transferência da po-</p><p>sição do implante para o modelo com o auxílio de componentes de</p><p>moldagem.</p><p>Porém, isto não signif ica menosprezar a moldagem na prótese so-</p><p>bre implante. Somente um dos passos é simplif icado, o restante deve</p><p>ser observado com a mesma atenção. Um requisito fundamental para</p><p>realização de próteses bem adaptadas é a realização de uma molda-</p><p>gem precisa. Modelos precisos em prótese, seja com implantes ou</p><p>dentes naturais, signif icam a tranqüilidade de confeccionar todas as</p><p>etapas laboratoriais nesse único modelo até os passos f inais da rea-</p><p>bilitação protética.</p><p>Uma af irmativa é muito verdadeira na odontologia, as moldagens</p><p>não são obtidas, mas sim construídas. De posse deste pensamento</p><p>devemos perceber todos os detalhes inerentes à moldagem com a uti-</p><p>l ização correta dos materiais e técnicas disponíveis atualmente.</p><p>DaltonFinal.indd 63 2/24/2011 5:26:34 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>64</p><p>Quando telefonamos para alguma empresa</p><p>de implante temos que dar algumas informações</p><p>para obtermos o produto desejado. A maioria das</p><p>empresas disponibiliza catálogos protéticos que</p><p>facilitam a escolha adequada dos seus componen-</p><p>tes protéticos. Mas, vamos imaginar que o den-</p><p>tista Aguinaldo não tem catálogo de determinada</p><p>empresa e entra em contato por telefone solici-</p><p>tando “eu gostaria de um componente de molda-</p><p>gem de moldeira fechada, plataforma 4.1, conexão</p><p>hexágono externo, para moldagem da plataforma</p><p>(cabeça) do implante”. Neste telefonema foram</p><p>dadas todas as informações para que Aguinaldo</p><p>pudesse adquirir o componente desejado para ser</p><p>usado de acordo com o tipo de conexão do im-</p><p>plante, largura de sua plataforma, técnica de mol-</p><p>dagem escolhida e também nível da moldagem</p><p>(ao nível do implante ou intermediário).</p><p>O objetivo deste capítulo é servir de guia</p><p>para o iniciante na prótese sobre implante co-</p><p>meçar a sua familiarização com os componentes</p><p>usados nesta especialidade.</p><p>MATERIAL DE MOLDAGEM</p><p>Os materiais empregados para prótese sobre implan-</p><p>te são os mesmos da prótese fixa convencional, os elastô-</p><p>meros. Dentre estes materiais podem ser usados os polis-</p><p>sulfetos, siliconas de condensação, siliconas de adição e</p><p>poliéteres, recaindo a escolha sobre a preferência indivi-</p><p>dual do dentista, pois quando empregados corretamente</p><p>apresentam excelente resultados. No entanto, deve-se</p><p>prestar atenção na estabilidade dimensional dos materiais.</p><p>A evaporação de componentes voláteis causa uma rápida</p><p>alteração do material, como o polissulfeto que perde água</p><p>da sua composição e a silicona de condensação que sofre</p><p>a evaporação do álcool contido no final de sua polimeri-</p><p>zação, acarretando alteração dimensional significante a</p><p>partir de 30 minutos da obtenção do molde. Desta forma</p><p>o vazamento dos moldes obtidos com estes dois materiais</p><p>deve ser feito dentro desse prazo.</p><p>Os materiais de moldagem mais precisos e estáveis</p><p>dimensionalmente atualmente são o poliéter e silicona de</p><p>adição, os quais podem ser vazados, em média, sete dias</p><p>após a sua obtenção.</p><p>MOLDEIRAS</p><p>Para a moldagem na prótese sobre implante são usa-</p><p>das as mesmas moldeiras da prótese sobre dentes naturais,</p><p>pré-fabricadas em metal, pré-fabricadas em plástico e in-</p><p>dividual em resina acrílica (Figuras 4.1 a 4.4). Na técnica</p><p>da moldeira aberta a moldeira deve ser constituída de um</p><p>material que permita o seu desgaste, sendo adequadas as</p><p>individuais de resina acrílica que são construídas para cada</p><p>caso em particular em resina acrílica ou as pré-fabricadas</p><p>de plástico. Na técnica da moldeira fechada podem ser usa-</p><p>das as moldeiras pré-fabricadas de metal ou plástica.</p><p>•	 Conexão	do	Implante</p><p>•	 Nível	da	Moldagem</p><p>•	 Mesa	do	Implante	(Plataforma)</p><p>•	 Técnica	de	Moldagem</p><p>• Hexágono Interno</p><p>• Hexágono Externo</p><p>• Cone Morse</p><p>• Ao nível da mesa do implante</p><p>• Ao nível do intermediário</p><p>Ex. • 3.3 mm</p><p>• 4.1 mm</p><p>• 5.0 mm</p><p>• Moldeira Aberta</p><p>• Moldeira Fechada</p><p>Para	a	realização	da	moldagem	em	prótese	sobre	implante,	o	profissional</p><p>deve	levar	em	consideração	alguns	fatores:</p><p>DaltonFinal.indd 64 2/24/2011 5:26:34 PM</p><p>65</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>CONEXÃO DOS IMPLANTES</p><p>A partir do início da comercialização do Sistema</p><p>Branemark (hexágono externo), surgiram nos anos</p><p>subseqüentes vários sistemas e conexões de implan-</p><p>tes osseointegrados (Figura 4.5). A grande maioria</p><p>dos fabricantes se preocupou em fazer uma cópia do</p><p>sistema existente. Outros fabricantes desenvolve-</p><p>ram as suas próprias conexões (cone morse e hexá-</p><p>gono interno) para a prótese sobre implante, como</p><p>visto no capítulo 3.</p><p>Didaticamente, pode-se dividir as conexões dos im-</p><p>plantes em 3 grandes grupos: hexágono externo, hexágono</p><p>interno e cone morse.</p><p>Muitos dentistas preocupam-se em usar um material</p><p>de moldagem com grande precisão dimensional, como a</p><p>silicona de adição. Porém, um fator de extrema importân-</p><p>cia é negligenciado, o tipo de moldeira, falando-se especifi-</p><p>camente no caso das plásticas. O plástico deforma-se com</p><p>facilidade e ao ser retirado da boca altera todo o molde,</p><p>também apresenta alta tensão superficial e faz com que o</p><p>material de moldagem desprenda-se da moldeira. Estas al-</p><p>terações causadas pela moldeira são muito mais importan-</p><p>tes dimensionalmente do que a escolha de outro material</p><p>de moldagem como a silicona de condensação em conjun-</p><p>to com uma moldeira de inox.</p><p>Figura 4.2- Moldeiras plásticas. Podem ser perfuradas para uso na</p><p>técnica da moldeira aberta, mas proporcionam alteração dimensional.</p><p>Figura 4.4- Moldeira individual em acrílico com perfurações para</p><p>saída dos pinos-guia.</p><p>Figura 4.1- Moldeiras metálicas de estoque. Usadas na técnica da</p><p>moldeira fechada.</p><p>Figura 4.3- Alivio de cera para proporcionar espaço para o material</p><p>de moldagem.</p><p>Figura 4.5- Conexões dos implantes. A: hexágono externo, B: hexágono interno, C: cone morse.</p><p>A B C</p><p>DaltonFinal.indd 65 2/24/2011 5:26:47 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>66</p><p>PLATAFORMA DO IMPLANTE</p><p>O componente de moldagem é escolhido de acor-</p><p>do com a plataforma do implante. Vale lembrar que o</p><p>diâmetro do implante não é sinômino da plataforma</p><p>do implante, pois podem existir vários diâmetros de</p><p>implantes aglutinados em um mesmo diâmetro de</p><p>plataforma. Por exemplo, os implantes de um deter-</p><p>minado fabricante têm diâmetros de 3.75, 4.0 e 4.1</p><p>mm, mas uma única plataforma de 4.3 mm e, portan-</p><p>to um único componente de moldagem para estes 3</p><p>diâmetros de implante.</p><p>COMPONENTES DE MOLDAGEM</p><p>Os componentes ou transferentes (transfer) de</p><p>moldagem são peças que se adaptam a plataforma dos</p><p>implantes, facilitando a transferência da localização</p><p>do implante da boca para uma posição semelhante no</p><p>modelo de trabalho. Basicamente, existem dois tipos</p><p>de componente de moldagem, o quadrado (para mol-</p><p>deira aberta) e o redondo (para moldeira fechada).</p><p>Componente de</p><p>Moldagem Redondo</p><p>(Moldeira Fechada)</p><p>Os transferentes de moldagem redondos devem</p><p>ser bem escolhidos, pois a princípio não apresentam</p><p>retenções, permitindo a obtenção do molde sem ras-</p><p>gamento, pois o componente permanece na boca e</p><p>somente após a remoção do molde é retirado e repo-</p><p>sicionado no próprio molde junto com o análogo de</p><p>laboratório. Alguns fabricantes disponibilizam com-</p><p>ponentes para moldeira fechada que não promovem</p><p>o rasgamento do molde, no entanto apresentam uma</p><p>concavidade que dificulta o seu reposicionamento</p><p>e pode gerar imprecisão. Outras componentes são</p><p>completamente convergentes, sem retenções e ain-</p><p>da apresentam duas faces planas para permitir o seu</p><p>correto posicionamento no interior do molde, sendo</p><p>uma chave de posição, estes são os ideais. Observe a</p><p>diferença entre os dois na figura 4.6. Para esta molda-</p><p>gem a moldeira indicada é a de estoque metálica.</p><p>Figura 4.6- Componentes de moldeira</p><p>fechada (redondos) com e sem retenção.</p><p>Componente de</p><p>Moldagem Quadrado</p><p>(Moldeira Aberta)</p><p>Os transferentes de moldagem quadrados (Figu-</p><p>ra 4.7) apresentam retenções, pois são removidos da</p><p>boca no próprio molde. A denominação quadrado</p><p>faz jus a sua forma que permite a sua retenção no</p><p>molde. Para sua utilização são indicadas as moldei-</p><p>ras individuais confeccionadas em resina acrílica ou</p><p>pré-fabricadas em plástico, as quais permitem o seu</p><p>recorte para acesso ao pino-guia para que ele possa</p><p>ser desparafusado depois da polimerização do mate-</p><p>rial, de forma que o componente possa permanecer</p><p>dentro do molde quando este é removido da boca.</p><p>Relembra-se a deficiência da moldeira plástica, a</p><p>qual pode ocasionar problemas nesta técnica.</p><p>DaltonFinal.indd 66 2/24/2011 5:26:49 PM</p><p>67</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>Figura 4.7- Componentes de moldeira</p><p>aberta (quadrados) para implante hexá-</p><p>gono interno e externo.</p><p>TÉCNICA DE MOLDAGEM</p><p>COM COMPONENTES DE</p><p>MOLDAGEM METÁLICOS</p><p>A técnica de moldagem é uma decisão de extrema</p><p>relevância, pois alguma defi ciência inerente ao ma-</p><p>terial de moldagem pode ser minimizada por uma</p><p>técnica bem executada, a qual depende da escolha</p><p>do dentista que leva em consideração a facilidade de</p><p>execução, tempo e custo.</p><p>Na prótese fi xa convencional utilizamos sempre</p><p>moldeiras fechadas, sendo de estoque (metálicas ou</p><p>plásticas) ou individuais de resina acrílica. Na pró-</p><p>tese sobre implante podem ser usadas as mesmas</p><p>moldeiras, sendo as de plástico ou individual de re-</p><p>sina acrílica adequadas para a técnica de moldeira</p><p>aberta, pois permitem perfurações por onde passam</p><p>os pinos-guia usados para apertar e desapertar os</p><p>componentes de moldagem.</p><p>São basicamente duas as diferenças entre as duas</p><p>técnicas. Na técnica da moldeira aberta, após a mol-</p><p>dagem, os componentes permanecem no interior</p><p>do molde e podem ser unidos entre si com algum</p><p>material. Na moldeira fechada os componentes per-</p><p>manecem na boca e só após a remoção da boca são</p><p>reposicionados no interior do molde e não podem</p><p>ser unidos entre si.</p><p>A principal questão é: se a moldagem com mol-</p><p>deira fechada é mais simples e mais rápida, por que</p><p>não utilizá-la em todos os casos? A técnica da mol-</p><p>deira fechada é precisa, como relatam numerosos</p><p>artigos, porém o que observamos em casos clínicos</p><p>realizados por alunos de pós-graduação que se depa-</p><p>ram com os seus primeiros casos é a imprecisão dos</p><p>moldes obtidos quando se tem um maior número de</p><p>implantes. Se o molde não apresenta precisão, sobre</p><p>o modelo de trabalho obtido não pode ser solicitada</p><p>ao laboratório uma prótese fi xa em peça única (mo-</p><p>nobloco) ou já soldada. Com isso será necessário se-</p><p>parar a prótese fi xa em partes para serem unidos na</p><p>boca e realização de uma posterior solda no labora-</p><p>tório. Após esta soldagem quando realizada a prova</p><p>na boca deve ser realizada uma nova moldagem para</p><p>transferir esta infra-estrutura, pois não se adapta</p><p>mais ao modelo. Então, no intuito de ganhar-se tem-</p><p>po na primeira sessão, perde-se a chance de ganhar</p><p>tempo nas sessões posteriores e de principalmente</p><p>utilizar um único modelo até a restauração fi nal.</p><p>Como conclusão fi nal pode-se encontrar na técnica</p><p>da moldeira aberta a chance de confeccionar todo o</p><p>trabalho reabilitador em um único modelo, em uma</p><p>fase inicial do aprendizado.</p><p>Porém, quando são seguidos todos os passos da</p><p>moldeira fechada, a técnica pode ser usada para todos</p><p>os casos, desde os casos unitários até casos extensos,</p><p>como as próteses protocolo. Isto pode ser compro-</p><p>vado pela analogia com a prótese fi xa convencional,</p><p>onde um molde preciso possibilita o vazamento de</p><p>um modelo mestre onde podem ser confeccionadas</p><p>próteses de qualquer extensão. Com relação à técnica</p><p>da moldeira aberta é vantajosa no sentido da pratici-</p><p>dade e economia de tempo. Apesar disto, ainda existe</p><p>uma certa desconfi ança de alguns profi ssionais dian-</p><p>te da técnica de moldeira fechada, talvez por ser a téc-</p><p>nica mais difundida pelo sistema Brånemark e pelos</p><p>cursos de implantodontia, mas não confi rmado por</p><p>artigos científi cos e a experiência clínica.</p><p>DaltonFinal.indd 67 2/24/2011 5:26:51 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>68</p><p>Moldeira Fechada – Ao nível</p><p>do Implante</p><p>Esta técnica está associada ao uso de um compo-</p><p>nente de moldagem específico, chamado de moldeira</p><p>fechada ou redondo (Figuras 4.8 a 4.14). Como o pró-</p><p>prio nome já diz a moldeira usada é a fechada, poden-</p><p>do ser de estoque metálica, plástica pré-fabricada ou</p><p>individual de resina acrílica. É a técnica preferida por</p><p>grande maioria dos dentistas pela praticidade. Sua in-</p><p>dicação principal é nos casos de próteses unitárias, po-</p><p>rém pode ser usada para casos com maior número de</p><p>implantes. Assemelha-se a moldagem em prótese fixa,</p><p>quando é obtido um molde do componente que se en-</p><p>contrava parafusado no implante. Após a remoção do</p><p>molde o componente é removido da boca e inserido no</p><p>molde</p><p>junto com a réplica (análogo) do implante.</p><p>Sequência Clínica e Laboratorial</p><p>PASSO	1</p><p>PASSO	2</p><p>PASSO	3</p><p>• Remover o cicatrizador com uma chave sex-</p><p>tavada (1.2 mm).</p><p>• Verificar a mesa do implante.</p><p>• Escolher um componente de moldeira fechada</p><p>compatível com a mesa do implante. Isto é, caso</p><p>o implante tenha uma mesa de 4.1 mm, deve-se</p><p>escolher um componente de moldagem redondo</p><p>para plataforma 4.1 mm.</p><p>• Posicionamento do componente com a parte</p><p>lateral plana para o lado vestibular.</p><p>• Aperto do componente de moldagem na boca</p><p>com chave específica para componente de mol-</p><p>dagem de moldeira fechada.</p><p>• Obter uma radiografia para verificar a adap-</p><p>tação para verificar a completa adaptação do</p><p>componente.</p><p>• Manipulação o material de moldagem de acordo</p><p>com as instruções do fabricante.</p><p>• Injeção do material leve sobre os componentes.</p><p>DaltonFinal.indd 68 2/24/2011 5:26:56 PM</p><p>69</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>PASSO	4</p><p>PASSO	5</p><p>PASSO	6</p><p>• Preencher a moldeira com o material pesado e</p><p>posicionamento a moldeira na boca.</p><p>• Esperar a polimerização do material.</p><p>• Remoção do componente de moldagem da boca.</p><p>• Adaptação do transferente junto a seu análogo</p><p>correspondente de mesma mesa (Ex: 3.3, 4.0, 5.0</p><p>mm), formando um conjunto análogo-transferente.</p><p>• Posicionamento do transferente no interior do mol-</p><p>de. Neste momento é importante verifi car a perfeita</p><p>adaptação do componente de moldagem no interior</p><p>do molde. Qualquer mudança de posição acarretará</p><p>em um registro incorreto da posição do implante (he-</p><p>xágono) e necessidade de uma nova moldagem.</p><p>• Vazamento de gengiva artifi cial (elastômero) nos</p><p>casos de implantes situados muito profundos com</p><p>grande faixa de gengiva.</p><p>• Vazamento do molde em gesso especial.</p><p>• Remoção do modelo do molde</p><p>• Remoção dos componentes de moldagem.</p><p>• Modelo obtido.</p><p>Figura 4.9- Componentes de moldagem redondos instalados.Figura 4.8- Vista intra-bucal dos implantes.</p><p>DaltonFinal.indd 69 2/24/2011 5:27:02 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>70</p><p>Figura 4.11- Componentes de moldagem parafusados aos análogos</p><p>dos implantes.</p><p>Figura 4.13- Vazamento com gesso especial.</p><p>Figura 4.10- Molde removido da boca. Cópia do componente pelo ma-</p><p>terial de moldagem. Observe a cópia das faces planas.</p><p>Figura 4.12- Conjunto análogo/componente de moldagem posiciona-</p><p>do no molde.</p><p>Figura 4.14- Modelo de trabalho com análogos.</p><p>Moldeira Aberta –</p><p>Ao Nível do Implante</p><p>A técnica da moldeira aberta diferencia-se da outra</p><p>técnica, principalmente pelo componente de moldagem</p><p>chamado de quadrado ou de moldeira aberta que duran-</p><p>te a remoção do molde vem no seu interior devido ao seu</p><p>dasaparafusamento pela parte aberta da moldeira.</p><p>União dos Componentes</p><p>de Moldagem</p><p>(Moldeira Aberta)</p><p>O procedimento de união dos componentes de mol-</p><p>dagem é um procedimento sugerido para aumentar a</p><p>precisão da moldagem. Vários autores sugerem a união</p><p>intra-oral dos componentes de moldagem com resina</p><p>DaltonFinal.indd 70 2/24/2011 5:27:12 PM</p><p>71</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>Figura 4.15- União dos componentes de moldagem.</p><p>acrílica ou com outros materiais, antes da realização da</p><p>moldagem. Seu principal objetivo é imobilizar os com-</p><p>ponentes de moldagem para evitar a mudança de posi-</p><p>ção dentro do molde.</p><p>A união dos componentes de moldagem pode ser</p><p>feita com resina acrílica autopolimerizável apoiada</p><p>em um fio dental entrelaçado entre os implantes (Fi-</p><p>gura 4.15). Esta técnica estaria indicada em implan-</p><p>tes próximos onde é usada pequena quantidade de</p><p>resina acrílica. Quando à distância entre os implantes</p><p>é maior (4 mm), a ligação deve ser feita com resina</p><p>acrílica e um objeto rígido (fio de aço, broca, bastão</p><p>de resina pré-polimerizado) para união dos compo-</p><p>nentes de moldagem. Nesta técnica a quantidade de</p><p>resina é minimizada e por conseqüência a alteração</p><p>dimensional. A sua indicação é para próteses fixas de</p><p>grande extensão, como reabilitações totais maxilares</p><p>ou mandibulares (Figuras 4.16 a 4.29).</p><p>SEQUÊNCIA CLíNICA E LABORATORIAL</p><p>PASSO	1</p><p>PASSO	2</p><p>• Remoção do cicatrizador com uma chave sex-</p><p>tavada (1.2 mm).</p><p>• Verificação da mesa do implante.</p><p>• Escolha de um componente de moldeira aber-</p><p>ta compatível com a mesa do implante. Isto é,</p><p>caso o implante tenha uma mesa de 4.1 mm, de-</p><p>vemos escolher um componente de moldagem</p><p>de 4.1 mm.</p><p>• Posicionamento do componente de moldagem.</p><p>• Aperto do parafuso do componente de molda-</p><p>gem com chave sextavada (1.2 mm).</p><p>• Realização de uma radiografia para verificar a</p><p>perfeita adaptação do componente.</p><p>DaltonFinal.indd 71 2/24/2011 5:27:16 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>72</p><p>PASSO	3</p><p>PASSO	5</p><p>PASSO	4</p><p>PASSO	6</p><p>• Verifi cação da saída dos parafusos dos com-</p><p>ponentes de moldagem nos orifícios correspon-</p><p>dentes, permitindo seu desaparafusamento.</p><p>• Pode ser feita uma abertura maior na moldei-</p><p>ra, para que o pino não fi que abaixo dela.</p><p>• Desaparafusamento dos pinos-guia do com-</p><p>ponente de moldagem.</p><p>• Os componentes de moldagem devem estar</p><p>situados no interior da moldagem.</p><p>• Manipulação do material de moldagem de acordo</p><p>com as instruções do fabricante.</p><p>• Injeção do material leve sobre os componentes.</p><p>• Adaptação do transferente junto a seu análogo</p><p>correspondente de mesma mesa (Ex: 3.3, 4.0, 5.0</p><p>mm), formando um conjunto análogo-transferente.</p><p>• Parafusamento do pino guia do componente de</p><p>moldagem realizado pelo lado externo da moldei-</p><p>ra. Verifi car a perfeita adaptação do componente</p><p>com o análogo.</p><p>DaltonFinal.indd 72 2/24/2011 5:27:25 PM</p><p>73</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>PASSO	7</p><p>• Vazamento de gengiva artifi cial (elastômero)</p><p>nos casos de implantes situados muito profundos</p><p>com grande faixa de gengiva.</p><p>• Vazamento do molde em gesso especial.</p><p>• Remoção do modelo do molde.</p><p>• Remoção dos componentes de moldagem.</p><p>• Modelo obtido.</p><p>Figura 4.17- Alívio de cera sobre modelo inicial.</p><p>Figura 4.19- Componente de moldeira aberta (quadrado).</p><p>Figura 4.21- Componentes unidos com resina acrílica autopolimeri-</p><p>zável por meio de broca, com o intuito de minimizar a quantidade de</p><p>resina e, portanto a alteração dimensional.</p><p>Figura 4.16- Foto intra-oral dos implantes.</p><p>Figura 4.18- Confecção de moldeira individual. Perfuração no local</p><p>correspondente aos implantes.</p><p>Figura 4.20- Parafusamento dos transferentes de moldagem.</p><p>DaltonFinal.indd 73 2/24/2011 5:27:38 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>74</p><p>Figura 4.23- Desaparafusamento dos pinos-guia para remoção do molde.</p><p>Figura 4.29- A remoção da gengiva permite a verificação da</p><p>adaptação de estruturas metálicas.</p><p>Figura 4.25- Análogo do implante.</p><p>Figura 4.27- Molde pronto para o vazamento.</p><p>Figura 4.22- Teste da moldeira após união dos componentes.</p><p>Figura 4.28- Modelo de trabalho com os análogos e gengiva elástica.</p><p>Figura 4.24- Molde obtido. Os componentes de moldagem permane-</p><p>cem no interior do material de moldagem.</p><p>Figura 4.26- Parafusamento do pino guia do componente de molda-</p><p>gem realizado pelo lado externo da moldeira. Verificar a perfeita adap-</p><p>tação do componente com o análogo.</p><p>DaltonFinal.indd 74 2/24/2011 5:27:53 PM</p><p>75</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>Moldeira Aberta</p><p>– Ao Nível do Intermediário</p><p>Outra opção para moldagem é a moldagem/</p><p>transferência da posição após a instalação dos</p><p>intermediários (Figuras 4.30 a 4.35). É indicada</p><p>quando se tem condições de realizar a escolha</p><p>do intermediário previamente e nos casos de</p><p>carga imediata.</p><p>COMPONENTE</p><p>DE MOLDAGEM</p><p>}INTER MEDIÁRIO</p><p>ANÁLOGO DO</p><p>INTER MEDIÁRIO</p><p>IMPLANTE</p><p>DICA: Quando for transferir a plataforma do</p><p>implante utilizar sempre componentes de molda-</p><p>gem anti-rotacionais, pois se tem a oportunidade</p><p>de escolher posteriormente se a prótese pode usar</p><p>intermediários rotacionais ou anti-rotacionais.</p><p>Caso sejam usados componentes de moldagem</p><p>rotacionais a única opção é usar intermediários</p><p>ro-</p><p>tacionais o que pode comprometer o planejamento</p><p>da prótese, quando opta-se por prótese cimentada.</p><p>DaltonFinal.indd 75 2/24/2011 5:28:00 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>76</p><p>Figura 4.31- Componentes de moldagem quadrados do intermediário pilar</p><p>cônico parafusados aos intermediários.</p><p>Figura 4.33- Análogo do intermediário pilar cônico.</p><p>Figura 4.35- Modelo de trabalho com análogos (rotacional) do inter-</p><p>mediário pilar cônico.</p><p>Figura 4.30- Intermediários parafusados nos implantes.</p><p>Figura 4.32- Molde obtido. Componente de moldagem no interior</p><p>do molde.</p><p>Figura 4.34- Os análogos do intermediário são parafusados aos com-</p><p>ponentes de moldagem.</p><p>Moldeira Fechada</p><p>– Ao Nível do</p><p>Intermediário</p><p>Nesta técnica o intermediário é primeiramente</p><p>parafusado ao implante e o componente de molda-</p><p>gem é conectado ao intermediário, para a transferên-</p><p>cia da sua posição.</p><p>O componente de moldagem de moldeira fecha-</p><p>da para moldagem do intermediário é externamen-</p><p>te similar ao componente de moldeira fechada para</p><p>moldagem ao nível do implante com mudança na sua</p><p>forma interna. Enquanto o primeiro se encaixa dire-</p><p>tamente ao implante o segundo se encaixa a cada in-</p><p>termediário específico (Figuras 4.36 a 4.39).</p><p>DaltonFinal.indd 76 2/24/2011 5:28:10 PM</p><p>77</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>Figura 4.37- Componentes de moldagem redondos parafusados aos inter-</p><p>mediários. Deve-se observar o contato entre intermediário e componente de</p><p>moldagem. Observe que o primeiro componente ainda deve ser apertado.</p><p>Figura 4.36- Intermediário parafusado ao implante.</p><p>COMPONENTE</p><p>DE MOLDAGEM</p><p>}INTER MEDIÁRIO</p><p>ANÁLOGO DO</p><p>INTER MEDIÁRIO</p><p>IMPLANTE</p><p>DaltonFinal.indd 77 2/24/2011 5:28:19 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>78</p><p>Figura 4.39- Modelo de trabalho com análogos do intermediário (ro-</p><p>tacionais).</p><p>Figura 4.38- Molde obtido com silicona. O componente de mol-</p><p>dagem é removido após a moldagem, sendo o análogo parafusa-</p><p>do ao componente de moldagem e inserido no molde.</p><p>MOLDAGEM DE PILARES SEM DESGASTE</p><p>ETAPA	1</p><p>ETAPA	2</p><p>“clique”</p><p>• Remoção do cicatrizador com uma chave sex-</p><p>tavada (1.2mm).</p><p>• Verificação da mesa do implante.</p><p>• Instalação do pilar com altura oclusal adequada.</p><p>• Geralmente dispõe de diferentes alturas (exem-</p><p>plo: 4 e 6 mm).</p><p>• Colocação da tampa de moldagem sobre o om-</p><p>bro do implante.</p><p>• Verificação da adaptação girando-a sobre o</p><p>ombro do implante ou do intermediário (não deve</p><p>soltar-se).</p><p>TÉCNICA DE MOLDAGEM</p><p>COM CÁPSULAS PLÁSTICAS</p><p>A principal diferença na moldagem com cápsulas</p><p>plásticas é que estas são posicionadas sempre sobre os</p><p>intermediários já instalados nos implantes. Esta téc-</p><p>nica é aplicada aos implantes da 3i (TG), Straumann</p><p>(ITI), Dentsply (Frialit-2), Conexão e Neodent.</p><p>Existem basicamente duas variações neste tipo</p><p>de técnica. Quando não se faz necessária modifica-</p><p>ção sobre esse pilar a cápsula plástica é posiciona-</p><p>da sobre o pilar (Figuras 4.40 a 4.47) ou quando é</p><p>realizado desgaste no intermediário (Figuras 4.48</p><p>a 4.55). Ambas as moldagens são usadas para pró-</p><p>tese cimentada.</p><p>DaltonFinal.indd 78 2/24/2011 5:28:26 PM</p><p>79</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>ETAPA	3</p><p>ETAPA	5</p><p>ETAPA	4</p><p>• Manipulação do material de moldagem de</p><p>acordo com as instruções do fabricante.</p><p>• Remoção o molde da boca.</p><p>• A cápsula de moldagem estará no interior do</p><p>molde.</p><p>• Vazamento de gengiva artificial (elastômero)</p><p>nos casos de implantes situados muito profundos</p><p>com grande faixa de gengiva.</p><p>• Vazamento do molde em gesso especial.</p><p>• Modelo obtido.</p><p>• Posicionamento do análogo de implante corres-</p><p>pondente na cápsula plástica. Neste momento é</p><p>importante verificar a perfeita adaptação do aná-</p><p>logo. Qualquer mudança de posição acarretará</p><p>em um registro incorreto da posição do implante e</p><p>necessidade de uma nova moldagem.</p><p>Figura 4.41- Adaptação da cápsula de moldagem.Figura 4.40- Intermediário (pilar sólido) para prótese cimentada</p><p>parafusado ao implante.</p><p>DaltonFinal.indd 79 2/24/2011 5:28:32 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>80</p><p>Figura 4.43- Cada pilar apresenta uma cápsula de moldagem apropriada.</p><p>Figura 4.45- O análogo é posicionado na cápsula plástica e o molde é</p><p>isolado para aplicação da gengiva artificial.</p><p>Figura 4.47- Modelo de trabalho com análogo do intermediário.</p><p>Figura 4.42- Colocação do cilindro de posicionamento.</p><p>Figura 4.44- Análogo do pilar sólido.</p><p>Figura 4.46- Gengiva artificial aplicada ao redor do análogo.</p><p>MOLDAGEM DE PILARES DESGASTADOS</p><p>ETAPA	1</p><p>• Remoção do cicatrizador com uma chave sex-</p><p>tavada (1.2mm).</p><p>• Verificação da mesa do implante.</p><p>• Instale o pilar com altura oclusal adequada.</p><p>DaltonFinal.indd 80 2/24/2011 5:28:44 PM</p><p>81</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>ETAPA	2</p><p>• Colocação da tampa de moldagem sobre o om-</p><p>bro do implante.</p><p>• Verifique a adaptação girando-a sobre o ombro</p><p>do implante (não deve soltar-se).</p><p>ETAPA	3</p><p>ETAPA	4</p><p>• Manipulação do material de moldagem de</p><p>acordo com as instruções do fabricante.</p><p>• Remoção do molde da boca.</p><p>• A cápsula de moldagem estará no interior do</p><p>molde.</p><p>• Modelo de trabalho em gesso pedra tipo IV com</p><p>a cópia do pilar preparado.</p><p>Figura 4.49- Posicionamento da cápsula de moldagem e inserção do</p><p>material de moldagem leve no seu interior.</p><p>Figura 4.48-Intermediário (pilar sólido) após desgaste na vestibular.</p><p>DaltonFinal.indd 81 2/24/2011 5:28:50 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>82</p><p>Figura 4.51-Análogo da cabeça do implante posicionado por pressão.</p><p>Figura 4.53-Inserção do pino metálico no interior da cápsula plástica.</p><p>Figura 4.55- Inserção do pino no interior da cápsula plástica.</p><p>Figura 4.50- Moldagem com captura da cápsula no interior do molde.</p><p>Figura 4.52- Vazamento do gesso especial.</p><p>Figura 4.54- Inserção do pino no interior da cápsula plástica.</p><p>TÉCNICA INDIRETA MISTA</p><p>A inclinação dos implantes é um fator relativa-</p><p>mente comum em virtude da disponibilidade óssea.</p><p>Isto torna comum a necessidade de desgaste dos</p><p>componentes intermediários, sendo necessária a</p><p>moldagem do componente.</p><p>Esta técnica é chamada de mista em virtude de</p><p>o procedimento moldagem ser realizada na boca de</p><p>forma convencional e a moldagem individual para</p><p>confecção do troquel feita fora da boca (Figuras</p><p>4.56 a 4.62). Pode ser usada tanto para pilares ínte-</p><p>gros como modificados por desgaste.</p><p>Após a realização dos desgastes necessários dos</p><p>DaltonFinal.indd 82 2/24/2011 5:28:57 PM</p><p>83</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>intermediários, de maneira muito similar aos proce-</p><p>dimentos da prótese fixa convencional, remove-se o</p><p>intermediário já preparado na boca e parafusa-o ao</p><p>análogo do implante.</p><p>Para a cópia deste pilar manipula-se silicona ou</p><p>outro material com precisão similar, preenchendo-se</p><p>o interior de um pote dappen. O conjunto implante-</p><p>análogo é mergulhado dentro do material para obter</p><p>sua duplicação. Após isso, realiza-se o vazamento do</p><p>molde para obtenção do troquel.</p><p>A moldagem completa do arco também é realizada</p><p>com um material de moldagem a base de borracha.</p><p>Figura 4.57- O conjunto é mergulhado no material de moldagem para</p><p>duplicação.</p><p>Figura 4.60- É obtido um modelo total de arcada com auxílio de</p><p>um material de moldagem de boa precisão, onde a restauração</p><p>será confeccionada.</p><p>Figura 4.56- O pilar de preparo (poste sólido/pilar maciço) é parafusa-</p><p>do ao análogo do implante.</p><p>Figura 4.59- O intermediário é parafusado ao implante e dado o</p><p>torque final.</p><p>Figura 4.58- É obtido um troquel individual similar a técnica obtida</p><p>para técnica convencional da prótese fixa.</p><p>DaltonFinal.indd 83 2/24/2011 5:29:05 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>84</p><p>Figura 4.62- Coroa metalocerâmica cimentada.</p><p>Figura 4.61- Adaptação da restauração</p><p>metalocerâmica sobre o troquel.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. ADELL R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-</p><p>year study</p><p>of osseointegrated implants in the treatment of</p><p>the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;6:387-416.</p><p>2. ASSIF D, Marshak B, Schmidt A. Accuracy of implant impres-</p><p>sion techniques. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:216-22.</p><p>3. ASSIF D, Fenton A, Zarb G, Schmitt A. Comparative</p><p>accuracy of implant impression procedures. Int J Perio-</p><p>dontics Restorative Dent 1992;12:113-21.</p><p>4. ASSIF D, Nissan J, Varsano I, Singer A. Accuracy of im-</p><p>plant impression splinted techniques: effect of splinting</p><p>material. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:885-8.</p><p>5. ASSIF D, Marshak B, Nissan J. A modified impression</p><p>technique for implant-supported restoration. J Prosthet</p><p>Dent 1994;71:589-91.</p><p>6. ARAMOUNI P, Millstein P. A comparison of the ac-</p><p>curacy of two removable die systems with intact working</p><p>casts. Int J Prosthodont 1993; 533-9.</p><p>7. AUGSBURGER RM, Sodberg KB, Pelzner RB, Bogdan MS,</p><p>Kempler D. Accuracy of casts from three impression materials</p><p>and effect of gypsum hardener. Oper Dent 1981;6:70-4.</p><p>8. BARREtt MG, de Rijk WG, Burgess JO. The accuracy</p><p>of six impression techniques for osseointegrated implants.</p><p>J Prosthodont 1993;2:75-82.</p><p>9. BEUMER J 3RD, Lewis SG. The Brånemark implant</p><p>system. Clinical and laboratory procedures. St. Louis:</p><p>Ishiyaku EuroAmerica; 1989. p. 66-7.</p><p>10. BRÅNEMARK PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue</p><p>integrated prosthesis: osseointegration in clinical dentis-</p><p>try. Chicago: Quintessence Publishing; 1985. p. 253-7.</p><p>11. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-inte-</p><p>grated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry.</p><p>Chicago: Quintessence; 1985. p. 11-12, 253-7.</p><p>12. Brunski JB. Biomechanics of oral implants: future re-</p><p>search directions. J Dent Educ 1988;52:775-87.</p><p>13. Burawi G, Houston F, Byrne D, Claffey N. A compari-</p><p>son of the dimensional accuracy of the splinted and uns-</p><p>plinted impression techniques for the Bone-Lock implant</p><p>system. J Prosthet Dent 1997;77:68-75.</p><p>14. Carr AB, Master J. The accuracy of implant verification</p><p>casts compared with casts produced from a rigid transfer</p><p>coping technique. J Prosthodont 1996;5:248-52.</p><p>15. Carr AB. Comparison of impression techniques for a</p><p>two implant 15-degree divergent model. Int J Oral Ma-</p><p>xillofac Implants 1992;7:468-75.</p><p>16. Carr AB. Comparison of impression techniques for a</p><p>five-implant mandibular model. Int J Oral Maxillofac Im-</p><p>plants 1991;6:448-55.</p><p>17. Eames W, Sieweke J, Wallace S, Rogers L. Elastomeric</p><p>impression materials: effect of bulk on accuracy. J Pros-</p><p>thet Dent 1979;41:304-7.</p><p>18. Finger W, Ohsawa M. Accuracy of stone-casts pro-</p><p>duced from selected addition-type silicone impressions.</p><p>Scand J Dent Res 1983;91:61-5.</p><p>DaltonFinal.indd 84 2/24/2011 5:29:09 PM</p><p>85</p><p>Capítulo 4 - Moldagem em Prótese sobre Implante</p><p>19. Fredrickson EJ, Gress ML. Laboratory procedures for</p><p>an osseointegrated implant prosthesis. QDT Yearbook</p><p>1988;12:15-37.</p><p>20. Goll GE. Production of accurately fitting full-arch im-</p><p>plant frameworks. Part I—clinical procedures. J Prosthet</p><p>Dent 1991;66:377-84.</p><p>21. Herbst D, Nel JC, Driessen CH, Becker PJ. Evaluation</p><p>of impression accuracy for osseointegrated implant sup-</p><p>ported superstructures. J Prosthet Dent 2000;83:555-61.</p><p>22. Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegration and occlu-</p><p>sal rehabilitation. Chicago: Quintessence; 1989. p. 174-6.</p><p>23. Hsu CC, Millstein PL, Stein RS. A comparative analy-</p><p>sis of the accuracy of implant transfer techniques. J Pros-</p><p>thet Dent 1993;69:588-93.</p><p>24. Humphries RM, Yaman P, Bloem TJ. The accuracy of</p><p>implant master casts constructed from transfer impres-</p><p>sions. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:331-6.</p><p>25. Jemt T. In vivo measurements of precision fit involving</p><p>implant-supported prostheses in the edentulous jaw. Int J</p><p>Oral Maxillofac Implants 1996;11:151-8.</p><p>26. Jemt T, Rubenstein JE, Carlsson L, Lang BR. Measu-</p><p>ring fit at the implant prosthodontic interface. J Prosthet</p><p>Dent 1996;75:314-25.</p><p>27. Johnson G, Craig R. Accuracy of addition silicones as a</p><p>function of technique. J Prosthet Dent 1986;55:197-203.</p><p>28. Johnson G, Craig R. Accuracy of four types of rubber</p><p>impression material compared with time of pour and a re-</p><p>peat pour of models. J Prosthet Dent 1985;53:484-90.</p><p>30. Lewinstein I, Craig RG. Accuracy of impression mate-</p><p>rials measured with a vertical height gauge. J Oral Rehabil</p><p>1990;17:303-10.</p><p>31. Linke BA, Nicholls JI, Faucher RR. Distortion analysis</p><p>of stone casts made from impression materials. J Prosthet</p><p>Dent 1985;54:794-802.</p><p>32. Loos LG. A fixed prosthodontic technique for mandi-</p><p>bular osseointegrated titanium implants. J Prosthet Dent</p><p>1986;55:232-42.</p><p>33. Lundqvist S, Carlsson GE. Maxillary fixed prosthe-</p><p>ses on osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent</p><p>1983;50:262-70.</p><p>34. Moon PC, Eshleman JR, Douglas HB Jr, Garrett SG.</p><p>Comparison of accuracy of soldering indices for fixed</p><p>prosthesis. J Prosthet Dent 1978;40:35-8.</p><p>35. Mojon P, Oberholzer JP, Meyer JM, Belser UC. Poly-</p><p>merization shrinkage of index and pattern acrylic resins. J</p><p>Prosthet Dent 1990;64:684-8.</p><p>36. Ness EM, Nicholls JI, Rubenstein JE, Smith DE. Ac-</p><p>curacy of the acrylic resin pattern for the implant-retained</p><p>prosthesis. Int J Prosthodont 1992;5:542-9.</p><p>37. Parel SM. Modified casting techniques for osseointe-</p><p>grated fixed prosthesis fabrication: a preliminary report.</p><p>Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:33-40.</p><p>38. Phillips KM, Nicholls JI, Ma T, Rubenstein J. The ac-</p><p>curacy of three implant techniques: a three dimensional</p><p>analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:533-40.</p><p>39. Reisbick MH, Matyas J. The accuracy of highly fil-</p><p>led elastomer impression materials. J Prosthet Dent</p><p>1975;33:67-72.</p><p>40. Spector MR, Donovan TE, Nicholls JI. An evaluation</p><p>of impression techniques for osseointegrated implants. J</p><p>Prosthet Dent 1990;63:444-7.</p><p>41. Sutherland JK, Hallam RF. Soldering technique for</p><p>osseointegrated implant prostheses. J Prosthet Dent</p><p>1990;63:242-4.</p><p>42. Taylor R, Bergman G. Laboratory techniques for the Brå-</p><p>nemark system. Chicago: Quintessence; 1990. p. 22-38.</p><p>43. Vigolo P, Majzoub Z, Cordioli GP. In vitro comparison</p><p>of master cast accuracy in single-tooth implant replace-</p><p>ment. J Prosthet Dent 2000;83:562-6.</p><p>44. Vigolo P, Millstein PL. Evaluation of master cast te-</p><p>chniques for multiple abutment implant prostheses. Int J</p><p>Oral Maxillofac Implants 1993;8:439-46.</p><p>45. Wee AG, Schneider RL, Aquilino SA, Huff TL, Lin-</p><p>dquist TJ, Williamson DL. Evaluation of the accuracy of</p><p>solid implant casts. J Prosthodont 1998;7:161-9.</p><p>46. White GE. Osseointegrated dental technology. 1st ed.</p><p>London: Quintessence; 1993. p. 61.</p><p>47. Zarb GA, Jansson T. Laboratory procedures and pro-</p><p>tocol. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors.</p><p>Tissue-integrated prosthesis: osseointegration in clinical</p><p>dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p.117-28.</p><p>DaltonFinal.indd 85 2/24/2011 5:29:09 PM</p><p>DaltonFinal.indd 86 2/24/2011 5:29:13 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>87</p><p>Capítulo 5</p><p>Restaurações Provisórias</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues, osvaldo Luiz bezzon</p><p>e adriana da Fonte Porto Carrero</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Areabilitação protética sobre implantes é considerada hoje</p><p>uma alternativa de tratamento segura e de ampla resolu-</p><p>ção, podendo ser enfocada como a primeira opção de tra-</p><p>tamento na ausência ou substituição dos elementos den-</p><p>tais. Porém, grandes perdas dentárias, bruxismo e problemas de má</p><p>formação, como f issuras lábio-palatais e displasia ectodérmica, co-</p><p>mumente envolvem a necessidade de uma reabilitação oclusal prévia</p><p>ao planejamento protético f inal. É comum a presença de sinais de</p><p>colapso do sistema estomatognático, caracterizado pela presença de</p><p>dentes em supra ou infra oclusão, dimensão vertical de oclusão redu-</p><p>zida e desgaste oclusal não f isiológico.</p><p>A reabilitação deste tipo de paciente deve passar por uma fase de</p><p>diagnóstico cujo objetivo é o restabelecimento dos planos oclusais,</p><p>da dimensão vertical de oclusão (DVO), relação central, estética, e</p><p>conseqüentemente, do equilíbrio do sistema estomatognático.</p><p>– Departamento de Materiais</p><p>Dentários e Prótese FORP-USP.</p><p>Paulo Abdalla Saad</p><p>Professor Doutor.</p><p>Professor Titular de CTBMF/UNIP – Campinas.</p><p>Professor Doutor pela UNIFESP/EPM.</p><p>Fellow da International Association of Oral and</p><p>Maxilofacial Surgeons.</p><p>Ricardo Faria Ribeiro</p><p>Professor Doutor. Professor Titular.</p><p>Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto –</p><p>USP. Departamento de Materiais Dentários e</p><p>Prótese.</p><p>Roberto Henrique Barbeiro</p><p>Departamento de Diagnóstico e Cirurgia.</p><p>Faculdade de Odontologia de Araraquara –</p><p>UNESP.</p><p>Sérgio Candido Dias</p><p>Mestre em Reabilitação Oral – FORP-USP.</p><p>Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP.</p><p>Pós-Doutorado em Engenharia de Materiais –</p><p>UFSCar.</p><p>Sérgio Jorge Jayme</p><p>Pós-Graduado em Periodontia.</p><p>Especialista em Implantodontia.</p><p>Especialista em Prótese.</p><p>Mestre em Implantodontia.</p><p>Doutor em Reabilitação Oral – FORP-USP.</p><p>Coordenador dos Cursos de Cirurgia e Prótese so-</p><p>bre Implantes do IAP-SP.</p><p>DaltonFinal.indd 12 2/24/2011 5:22:12 PM</p><p>13</p><p>sumário</p><p>1 Noções cirúrgicas ............................................15</p><p>Hallissa Simplício Gomes Pereira</p><p>José Sandro Pereira da Silva</p><p>Alexandre Jácome</p><p>2 Guia cirúrgico | Guia radiográfico ................35</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Sérgio Jorge Jayme</p><p>Gisseli Bertozzi Ávila</p><p>3 Sistemas de implante .......................................47</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>José Sandro Pereira da Silva</p><p>4 Moldagem em prótese sobre implante ..........63</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Sérgio Candido Dias</p><p>5 Restaurações provisórias ................................87</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Osvaldo Luiz Bezzon</p><p>Adriana da Fonte Porto Carrero</p><p>6 Intermediários e instrumental protético ....103</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>7 Prótese fixa sobre implantes .........................131</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Ricardo Faria Ribeiro</p><p>DaltonFinal.indd 13 2/24/2011 5:22:18 PM</p><p>Prótese sobre ImPlantes - Passos Clínicos e laboratoriais</p><p>14</p><p>8 Tratamento da maxila desdentada ..............161</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Roberto Henrique Barbeiro</p><p>José Sandro Pereira da Silva</p><p>9 Reabilitação da arcada inferior, overdenture e</p><p>prótese fixa (protocolo) ................................179</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Carga imediata .....................................201</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>Paulo Abdalla Saad</p><p>George Alexandre de Barros Lucena</p><p>Zircônia na implantodontia................223</p><p>Dalton Matos Rodrigues</p><p>10</p><p>11</p><p>DaltonFinal.indd 14 2/24/2011 5:53:56 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>15</p><p>Capítulo 1</p><p>noções Cirúrgicas</p><p>Por alexandre Jácome, José sandro Pereira da silva e</p><p>Hallissa simplício Gomes Pereira</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O objetivo fundamental de qualquer trata-</p><p>mento reabilitador é restaurar a função</p><p>e estética de modo satisfatório e com</p><p>maior longevidade possível. As opções</p><p>clínicas durante muito tempo foram os três tipos de</p><p>prótese: parcial removível; prótese total; prótese fixa</p><p>e; suas variações (overdenture, prótese removível com</p><p>attachment). Porém, em algumas situações, este tipo</p><p>de tratamento não satisfazia tanto o paciente como o</p><p>dentista por suas limitações funcionais, estéticas ou de</p><p>manutenção das estruturas remanescentes. Podem ser</p><p>citados como exemplos: a reabilitação de desdentados</p><p>totais inferiores com próteses totais; esplintagem de</p><p>dentes com pouco suporte ósseo e; desgaste de dois</p><p>dentes vizinhos íntegros para confecção de uma pró-</p><p>tese fixa repondo um elemento dentário.</p><p>Devido ao exposto, desde muito tempo, os dentis-</p><p>tas buscaram alternativas de tratamento. A idéia de</p><p>fixar implantes nos ossos maxilares não é muito nova,</p><p>quando foram realizadas tentativas anteriores com os</p><p>implantes laminados e agulhados (Figura 1.1). Estes</p><p>implantes estavam fadados ao fracasso por não se in-</p><p>tegrarem bem ao osso acontecendo a fibrointegração,</p><p>com a possibilidade de infecção.</p><p>A partir dos estudos iniciais de Branemark na dé-</p><p>cada de 60, a odontologia experimentou o período</p><p>de maior avanço no que diz respeito à reabilitação</p><p>oral, devido ao surgimento de uma nova técnica de</p><p>reposição de elementos dentários perdidos. As dife-</p><p>renças entre o tratamento proposto por Branemark</p><p>e os tipos de implantes existentes ficou evidente pelo</p><p>grau de sucesso atingido neste tratamento, onde po-</p><p>dem ser citadas como fatores principais: o estabeleci-</p><p>mento de um protocolo cirúrgico; o tipo de material</p><p>usado (titânio) e; o desenvolvimento de sistemas de</p><p>implantes aptos para a reabilitação de dentes.</p><p>DaltonFinal.indd 15 2/24/2011 5:22:25 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>16</p><p>O protocolo cirúrgico dita que o preparo do leito</p><p>ósseo deve ser realizado da forma mais atraumática</p><p>possível. Para isso são usadas brocas afiadas com ve-</p><p>locidade controlada do motor e com irrigação abun-</p><p>dante. Também se faz uso de brocas em escala, de</p><p>menor para maior espessura, com o mesmo objetivo,</p><p>permitir a cicatrização óssea, desta forma promoven-</p><p>do a osseointegração.</p><p>No início, o uso dos implantes era proposto somen-</p><p>te para a região anterior da mandíbula e nos anos sub-</p><p>seqüente foi evidenciado o seu sucesso em próteses fi-</p><p>xas ou unitárias, o que é fato rotineiro nos dias atuais.</p><p>Figura 1.1. Implantes laminados esplintados aos dentes naturais.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Nas primeiras consultas, antes de iniciar o trata-</p><p>mento, é de suma importância realizar um diagnós-</p><p>tico das condições orais do paciente, relacionando-as</p><p>com a sua saúde física geral e com as necessidades</p><p>psicológicas. A partir deste primeiro momento é pos-</p><p>sível formular um plano de tratamento adequado que</p><p>pode ser modificado por circunstâncias médicas, psi-</p><p>cológicas e pessoais.</p><p>Os elementos necessários para formulação do</p><p>diagnóstico são:</p><p>•	 Anamenese</p><p>•	 Exame	clínico</p><p>•	Avaliação	Extra-oral</p><p>•	Avaliação	Intra-oral</p><p>•	 Exame	radiográfico</p><p>•	 Análise	de	Modelos	de	estudo</p><p>Anamnese</p><p>O paciente candidato ao tratamento com implan-</p><p>tes osseointegrados geralmente chega ao consultório</p><p>com sua queixa principal bem estabelecida, a vontade</p><p>de repor perdas dentárias com implantes osseointe-</p><p>grados. É oportuna a discussão de todas as possibi-</p><p>lidades de tratamento incluindo próteses convencio-</p><p>nais e sobre implantes. O paciente deve receber todas</p><p>as instruções sobre cada etapa de sua reabilitação,</p><p>inclusive informação detalhada do procedimento</p><p>cirúrgico, se assim o desejar. Certo receio a respeito</p><p>da fase cirúrgica é comum e por isso mesmo o profis-</p><p>sional deve estar habilitado a fornecer um esclareci-</p><p>mento meticuloso sobre as condições que envolvem a</p><p>cirurgia, tais como o local onde será realizada, tempo</p><p>de duração, tipo de anestesia, ocorrências pós-ope-</p><p>ratórias normais e eventuais complicações. Deve-se</p><p>lembrar que o paciente bem informado acerca do</p><p>procedimento reage melhor a eventuais alterações</p><p>no plano de tratamento ou a possíveis complicações</p><p>trans e pós-operatórias.</p><p>A condução da anamnese pode ser baseada na apli-</p><p>cação de um questionário o qual será preenchido pelo</p><p>paciente ainda na sala de recepção e depois checado ver-</p><p>balmente no contato paciente/profissional. Poucas são as</p><p>condições sistêmicas que contra-indicam absolutamente</p><p>a execução do procedimento cirúrgico. Entretanto há</p><p>uma série de outras patologias que exigem cuidados es-</p><p>peciais e que podem interferir no tratamento dentre elas</p><p>as doenças osteometabólicas, Diabetes Mellitus, Xerosto-</p><p>mia, radioterapia dos maxilares, entre outras.</p><p>O paciente deve apresentar condições de saúde</p><p>estáveis para que possa ser submetido ao tratamen-</p><p>to cirúrgico. A histórica médica deve ser investigada</p><p>quanto à presença de diabetes, discrasias sangüíne-</p><p>as, doenças auto-imunes que afetem a integridade da</p><p>mucosa oral (displasia ectodérmica, pênfigo), doenças</p><p>psiquiátricas, histórico de convulsões, uso excessivo</p><p>de álcool e fumo além da presença de condições que</p><p>exijam cobertura antibiótica pré-operatória. Nenhum</p><p>fator deve ser negligenciado</p><p>Esta etapa de diagnóstico deve ser obtida com a execução de próte-</p><p>ses parciais removíveis temporárias, também denominadas de terapêu-</p><p>ticas e que freqüentemente envolvem a necessidade de recobrimento</p><p>das superfícies oclusais, neste caso denominadas por diversos autores</p><p>de “ overlays”. Por se tratar de uma fase ainda de diagnóstico e, por-</p><p>tanto, susceptível a alterações de planejamento, nesta etapa o paciente</p><p>deve ser reabilitado com próteses removíveis em resina acrílica por ser</p><p>uma opção reversível, de rápida resolução e de baixo custo.</p><p>Neste capítulo, abordaremos as indicações, as fases clínicas e</p><p>as l imitações desta etapa de tratamento freqüentemente necessária</p><p>para o estabelecimento de um planejamento seguro com próteses so-</p><p>bre implantes.</p><p>DaltonFinal.indd 87 2/24/2011 5:29:17 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>88</p><p>PRÓTESE PARCIAL TERAPÊUTICA</p><p>São aparelhos confeccionados em resina acrílica</p><p>sobre uma ou ambas as arcadas que apresentam falhas</p><p>dentárias ou dentes com excessivo desgaste incisal e/ou</p><p>oclusal. Utilizada para tratamentos transitórios, reversí-</p><p>veis, de fácil ajuste e menor custo.</p><p>INDICAÇõES</p><p>A utilização de próteses removíveis provisórias</p><p>tem a sua importância em diversos aspectos:</p><p>Em casos de bruxismo, abrasão patológica ou mesmo •</p><p>ausência de alguns elementos dentários, que levaram</p><p>à alteração da DVO, pode-se utilizar as próteses pro-</p><p>visórias com o intuito de estabilizar a oclusão e res-</p><p>tabelecer a DVO, proporcionando assim a correta</p><p>manutenção da distância intermaxilar.</p><p>Familiarização do paciente com a prótese removível •</p><p>antes da instalação da definitiva, ao mesmo tempo</p><p>em que é possível uma prévia análise das respostas</p><p>do sistema neuromuscular à reabilitação oral.</p><p>Avaliação da estética e fonética, antes da reali-•</p><p>zação de mudanças irreversíveis na dentição.</p><p>Nos adolescentes e nos jovens estão indicadas •</p><p>as PPRs temporárias, com a função principal de</p><p>mantenedores de espaço.</p><p>Após cirurgias, durante o processo de cicatriza-•</p><p>ção, controlando as preocupações do paciente a</p><p>respeito da estética e função.</p><p>Em tratamentos de má-oclusão classe III de An-•</p><p>gle, as próteses provisórias são utilizadas para</p><p>satisfazer a estética, os requisitos funcionais,</p><p>estabilizar a oclusão e prevenir a mobilidade do</p><p>dente e a excessiva incidência de forças.</p><p>Em pacientes com anomalias congênitas ou ad-•</p><p>quiridas, por se tratar de abordagem diagnóstica</p><p>reversível, não imputando em danos maiores.</p><p>ETAPAS ENvOLvIDAS</p><p>NO TRATAMENTO</p><p>Exame Clínico e diagnóstico</p><p>O exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o pa-</p><p>ciente relata a sua história, observa-se o aspecto facial, pro-</p><p>curando verificar características tais como dimensão</p><p>vertical, suporte de lábio, linha do sorriso e altura</p><p>incisiva. Deve ser feita uma avaliação da muscula-</p><p>tura (masseter, temporal, demais músculos da face e</p><p>músculos cervicais) e da articulação temporo-man-</p><p>dibular (ATM), através da palpação. Intra-oralmente</p><p>inspecionam-se o periodonto, dentes remanescentes,</p><p>tecidos moles, músculos e rebordo residual, procu-</p><p>rando identificar alterações oriundas do processo de</p><p>invalidez iniciado com a extração dos dentes.</p><p>No que concerne ao exame da oclusão, as seguin-</p><p>tes condições parecem ser as as mais adequadas cli-</p><p>nicamente para um grande número de pacientes por</p><p>um maior período de tempo:</p><p>Quando a boca se fecha os côndilos devem estar 1.</p><p>em posição de relação cêntrica;</p><p>Todos os contatos dentais dirigem as forças oclu-2.</p><p>sais para o longo eixo dos dentes;</p><p>A guia mais desejável é fornecida pelos caninos 3.</p><p>(guia canina);</p><p>Quando a mandíbula se move em posição protru-4.</p><p>siva não deve haver toque nos dentes posteriores;</p><p>Na posição habitual, os contatos dos dentes posterio-5.</p><p>res são mais intensos do que os contatos nos dentes</p><p>anteriores. No entanto, se as estruturas do sistema</p><p>mastigatório estão funcionando eficientemente e</p><p>sem patologias, a configuração oclusal é considerada</p><p>fisiológica e aceitável. Assim nenhuma mudança na</p><p>oclusão é indicada. As características da oclusão ide-</p><p>al, apesar não ter uma alta incidência na população,</p><p>deve representar para o clínico o objetivo do trata-</p><p>mento ao restaurar uma oclusão mutilada.</p><p>Com a perda precoce dos dentes e ausência de pró-</p><p>teses eficazes, a oclusão pode entrar em colapso, apre-</p><p>sentando-se instável, com alteração das curvas oclusais</p><p>e diminuição da dimensão vertical de oclusão (Figura.</p><p>5.1). A correta determinação da dimensão vertical é um</p><p>fator de sucesso para o tratamento reabilitador, existindo</p><p>vários métodos para determinação da dimensão vertical:</p><p>mensurações faciais, métodos da deglutição e fonética,</p><p>percepção do paciente, técnicas de relaxamento, método</p><p>fotográfico, análise cefalométrica e técnica de rebordos</p><p>paralelos. Entretanto, nenhuma técnica de determina-</p><p>ção da DVO foi comprovada cientificamente superior a</p><p>qualquer outra técnica de estabelecimento da dimensão</p><p>vertical. Uma associação de métodos deve ser aplicada</p><p>para obtenção de um resultado seguro. Portanto, inicial-</p><p>mente empregamos o método métrico elegendo 2 pontos,</p><p>um referente ao arco superior (ponta do nariz) e outro ao</p><p>DaltonFinal.indd 88 2/24/2011 5:29:17 PM</p><p>89</p><p>Capítulo 5 - Restaurações Provisórias</p><p>Obtenção dos Modelos</p><p>de Estudo e Planos</p><p>de Orientação</p><p>Após realizada terapia periodontal básica, exo-</p><p>dontias e restaurações necessárias, procede-se a ob-</p><p>tenção dos modelos de estudo para análise oclusal e</p><p>planejamento da prótese terapêutica.</p><p>Várias são as técnicas para a realização das mol-</p><p>dagens. Cada técnica enquadra-se melhor em uma</p><p>determinada situação. Em alguns casos necessita-</p><p>se lançar mão da associação de algumas delas para</p><p>se obter o resultado final desejado. Entretanto,</p><p>parâmetros como posição do paciente, seleção da</p><p>moldeira e manipulação do material são critérios</p><p>arco inferior (mento). Solicita-se ao paciente que repita</p><p>diversas vezes o som “M”, levando-o a dimensão vertical</p><p>de repouso (DVR). Em seguida, medimos nesta posição</p><p>a distância entre os dois pontos, subtraímos 3 mm, refe-</p><p>rente ao espaço funcional de pronúncia, obtendo assim a</p><p>DVO. Confirma-se o valor obtido com o teste fonético,</p><p>solicitando ao paciente que pronuncie palavras com fone-</p><p>ma “S”, não devendo haver toque entre aos arcos superior</p><p>e inferior, e ainda avalia-se a estética facial, onde devemos</p><p>observar simetria entre os 3 terços da face. Quando o ter-</p><p>ço inferior apresenta-se encurtado em relação aos demais</p><p>terços, há indicação de DVO reduzida. Em pacientes que</p><p>apresentam a dimensão vertical diminuída observam-se</p><p>determinadas características, tais como: contorno facial</p><p>diminuído, comissuras da boca viradas para baixo, lábios</p><p>finos, perda de tônus muscular com a face parecendo fláci-</p><p>da em vez de firme e presença de inflamação nos lábios. A</p><p>redução do terço inferior da face aliada à assimetria facial</p><p>leva ao colapso da musculatura facial e ao aparecimento</p><p>de rugas precoces, comprometendo indiscutivelmente o</p><p>sistema estomatognático.</p><p>Observada a DVO reduzida é necessário analisar</p><p>se esta alteração está comprometendo o funciona-</p><p>mento do sistema estomatognático e a estética, pois</p><p>a decisão de restabelecer a DVO envolve uma reabi-</p><p>litação oclusal completa, o que representa um trata-</p><p>mento longo e muitas vezes de alto custo. Portanto,</p><p>a decisão deve ser analisada criteriosamente com o</p><p>paciente, incluindo a necessidade de passar pela eta-</p><p>pa de próteses removíveis provisórias que, por serem</p><p>removíveis, as vezes não são bem aceitas pelos pacien-</p><p>tes. Outro aspecto é com relação à prótese inferior em</p><p>arcos de extremidade livre, pois estas se apresentam</p><p>freqüentemente instáveis, gerando desconforto ao</p><p>paciente. Uma alternativa interessante para melhorar</p><p>a estabilidade é utilizar estrutura metálica de PPR, o</p><p>que confere maior retenção, estabilidade e suporte.</p><p>Diante do exposto, ao final do exame clínico, de-</p><p>veremos identificar se existem sinais e/ou sintomas</p><p>de oclusão patológica, o que</p><p>gera a necessidade de</p><p>uma reabilitação oclusal com próteses provisórias</p><p>previamente à reabilitação final.</p><p>Figura 5.1- Paciente com colapso oclusal e necessidade restauradora.</p><p>DaltonFinal.indd 89 2/24/2011 5:29:19 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>90</p><p>que devem ser respeitados independentemente da</p><p>técnica a ser empregada.</p><p>Para obtenção de um modelo de estudo geral-</p><p>mente realizam-se moldagens utilizando moldeira de</p><p>estoque com hidrocolóide irreversível (alginato) de-</p><p>vidamente manipulado. Após a correta desinfecção,</p><p>os moldes são vazados em gesso pedra tipo IV para</p><p>obtenção dos modelos desejados.</p><p>Uma vez obtidos os modelos de trabalho realiza-se</p><p>a confecção das bases de prova e planos de cera (pla-</p><p>nos de orientação) para tomada correta dos registros</p><p>inter-maxilares. Material à base de silicone também</p><p>pode ser utilizado.</p><p>Ajuste dos Planos</p><p>de Orientação</p><p>Os planos de orientação, constituídos de base de</p><p>prova e plano de cera, destinam-se a registrar todos</p><p>os dados referentes à relação intermaxilar necessários</p><p>à confecção da prótese. O objetivo principal é recu-</p><p>perar, com o contorno do plano de orientação a sus-</p><p>tentação dos tecidos do terço inferior da face perdida</p><p>com a remoção dos dentes naturais.</p><p>Nesta fase, apesar de ainda existirem elementos</p><p>dentários remanescentes, é comum estes não se apre-</p><p>sentarem mais em suas posições originais. Com a</p><p>ausência de estabilidade oclusal, os elementos rema-</p><p>nescentes podem extruir, inclinar, migrar ou girar na</p><p>tentativa de suprir as funções dos elementos ausentes.</p><p>Por isso, é necessário muitas vezes utilizar as referên-</p><p>cias da face como nos casos de prótese total. Como</p><p>se tratam de arcos parcialmente desdentados, ora</p><p>utilizamos as referências dentárias, ora utilizamos as</p><p>referências anatômicas da face. O primeiro passo é a</p><p>determinação da DVO e em seguida o ajuste dos pla-</p><p>nos na dimensão determinada. Procede-se então ao</p><p>ajuste do plano superior, por meio de provas na boca,</p><p>o rolete de cera é ajustado verticalmente e horizon-</p><p>talmente, seguindo os preceitos estéticos do suporte</p><p>labial, altura do plano na região anterior, corredor bu-</p><p>cal adequado, altura da linha do sorriso, linha media-</p><p>na corretamente demarcada e posição das comissuras</p><p>labiais, indicando a localização dos caninos projeta-</p><p>dos. Para a determinação do plano oclusal, quando</p><p>não houver dentes ou quando estes estirem mal posi-</p><p>cionados, utilizamos a régua de Fox para obtenção do</p><p>paralelismo da linha bipupilar com o plano na região</p><p>anterior, e na região posterior, o paralelismo do plano</p><p>oclusal com o plano de Camper (Figura 5.2).</p><p>Os ajustes no plano de orientação inferior estão</p><p>relacionados ao restabelecimento da posição da man-</p><p>díbula em relação à maxila nos planos vertical e hori-</p><p>zontal, que é mantida pela união dos planos de orien-</p><p>tação na boca do paciente. No sentido horizontal,</p><p>quando estamos devolvendo a estabilidade oclusal e</p><p>restabelecendo a DVO, a posição de escolha deve ser</p><p>a relação cêntrica por ser reproduzível e por ser fisio-</p><p>logicamente a posição ideal para o funcionamento da</p><p>articulação têmporo-mandibular. Pequena quantida-</p><p>de de pasta a base de óxido de zinco e eugenol pode</p><p>ser utilizada para refinar o registro evitando-se com</p><p>isso pressionar a base provisória contra a mucosa.</p><p>Figura 5.2- Registro intermaxilar em relação cêntrica na dimensão vertical de oclusão adequadas,</p><p>com planos de orientação e Jig de Lucia.</p><p>DaltonFinal.indd 90 2/24/2011 5:29:21 PM</p><p>91</p><p>Capítulo 5 - Restaurações Provisórias</p><p>Figura 5.3- Modelos montados em articulador semi-ajustável. A montagem permite a verificação da</p><p>relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual.</p><p>Seleção e Montagem</p><p>dos Dentes Artificiais</p><p>Durante a seleção dos dentes artif iciais o pro-</p><p>fissional deve procurar reconstruir, harmonizar</p><p>e embelezar o sorriso do paciente. A escolha e a</p><p>montagem dos dentes devem ser realizadas em</p><p>conjunto, ao mesmo tempo em que se observam</p><p>os aspectos estéticos e mecânicos. Os principais</p><p>critérios a serem levados em consideração duran-</p><p>te a escolha dos dentes artif iciais são: o tipo fí-</p><p>sico do paciente, a forma, a altura, a largura dos</p><p>dentes e a escolha da cor.</p><p>Os dentes artif iciais, geralmente são fabrica-</p><p>dos em resina acrí l ica ou em porcelana. Os den-</p><p>tes de porcelana possuem maior estética e maior</p><p>dureza superf icial, entretanto, são caros, provo-</p><p>cam ruídos incômodos durante a mastigação e</p><p>não aderem quimicamente à base da prótese.</p><p>Já os dentes de resina têm evoluído considera-</p><p>velmente em relação à estética e a resistência,</p><p>além de proporcionarem maior conforto para o</p><p>paciente. Entretanto, apesar da união química</p><p>com a resina da base da prótese, problemas de</p><p>inf i ltração na interface podem resultar em mau-</p><p>cheiro e comprometimento estético. O impor-</p><p>tante é procurar util izar dentes artif iciais que</p><p>Montagem em Articulador</p><p>Semi-Ajustável</p><p>Os articuladores são instrumentos mecânicos</p><p>que representam as articulações temporo-man-</p><p>dibular, a mandíbula e a maxila e simulam o rela-</p><p>cionamento existente entre os dentes superiores e</p><p>inferiores (Figura 5.3).</p><p>Para um diagnóstico adequado é imprescindível</p><p>que os modelos de estudo sejam montados correta-</p><p>mente em articulador semi-ajustável. A montagem do</p><p>modelo superior é realizada com a utilização do arco</p><p>facial de maneira convencional. O arco facial também</p><p>permite o estabelecimento da distância intercondilar.</p><p>De acordo com essa distância acrescenta-se ou retira-</p><p>se espaçadores das guias condilares. Baseada em mé-</p><p>dias as guias condilares podem ser justadas com o</p><p>ângulo de lateralidade (Benett) em 15º e o ângulo de</p><p>protusão em 30º.</p><p>Como os arcos em questão são parcialmente des-</p><p>dentados, é comum não haver dentes suficientes para</p><p>estabilizar o garfo sobre o plano oclusal (três pontos</p><p>de apoio, um anterior e dois posteriores). Pode-se en-</p><p>tão, acrescentar maior quantidade de godiva no local</p><p>do garfo correspondente à área desdentada, que fica</p><p>apoiada diretamente sobre a mucosa restabelecendo</p><p>o plano oclusal.</p><p>Para montagem do modelo inferior utiliza-se o</p><p>registro intermaxilar, já citado anteriormente. O re-</p><p>gistro fica interposto e preso entre os modelos para</p><p>evitar que saiam de posição durante o vazamento do</p><p>gesso que vai fixar o modelo inferior no corpo infe-</p><p>rior do articulador.</p><p>DaltonFinal.indd 91 2/24/2011 5:29:22 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>92</p><p>possuam dureza semelhante nas duas arcadas</p><p>para que o desgaste ocorra de maneira uniforme</p><p>e não venha alterar o padrão oclusal previamen-</p><p>te estabelecido.</p><p>Nessa fase de montagem de dentes, com os</p><p>modelos devidamente montados no articulador,</p><p>é comum a identificação da necessidade de uma</p><p>cobertura oclusal (“overlay”) para restabeleci-</p><p>mento do plano oclusal. Isso ocorre por que o</p><p>desgaste dentário comumente não é uniforme</p><p>e sim localizado de acordo com as necessidades</p><p>próprias do paciente. Essa cobertura deve ser</p><p>confeccionada em resina acrílica e no momento</p><p>da instalação, se houver envolvimento estético,</p><p>pode ser substituída por restauração de resina</p><p>composta ou coroa provisória.</p><p>Prova dos</p><p>Dentes Artificiais</p><p>Terminada a montagem dos dentes deve ser realiza-</p><p>da prova clínica para que sejam verificados a DVO, re-</p><p>lação cêntrica, corredor bucal, o tamanho, o formato e</p><p>a cor dos dentes, tomando-se como referência os dentes</p><p>remanescentes e levando em consideração as relações</p><p>maxilo-mandibulares anteriormente determinadas.</p><p>Com a prótese em cera realizam-se os testes fo-</p><p>néticos, movimentos labiais, analisando o conforto,</p><p>linha do sorriso e estética dos dentes, suas posições e</p><p>naturalidade em relação aos antagonistas.</p><p>Após todos os julgamentos e modificações ne-</p><p>cessárias a prótese é submetida ao processamen-</p><p>to laboratorial (Figura 5.4).</p><p>Instalação e Controle</p><p>No momento da instalação é comum ocorrer difi-</p><p>culdade para inserção a prótese, em virtude das áreas</p><p>retentivas presentes no rebordo residual. Para</p><p>facili-</p><p>tar essa etapa é interessante realizar os desgastes ne-</p><p>cessários antes do atendimento do paciente, sobre o</p><p>modelo de trabalho.</p><p>Outro aspecto importante é que, depois de inseri-</p><p>da, a prótese deve apresentar-se estável e confortável</p><p>para que o paciente a use regularmente e assim possi-</p><p>bilite a avaliação da adaptação do sistema estomatog-</p><p>nático à oclusão restabelecida.</p><p>Depois de feito o ajuste oclusal, as orientações de</p><p>uso e manutenção da prótese devem ser fornecidas</p><p>por escrito ao paciente, no que concerne à higieniza-</p><p>ção da prótese e dos dentes remanescentes, dieta (pas-</p><p>tosa inicialmente e progressivamente ir aumentando</p><p>a consistência dos alimentos), adaptação fonética,</p><p>salivação excessiva nos primeiros dias e a possibilida-</p><p>de de úlceras traumáticas no período de adaptação.</p><p>O primeiro retorno deve ser com 24 horas, quando</p><p>devemos executar um novo ajuste oclusal, ajuste das</p><p>áreas de compressão e esclarecer eventuais dúvidas</p><p>do paciente.</p><p>O paciente deve utilizar a prótese durante 2 a 3</p><p>meses. Durante esse período, devem ser estabelecidas</p><p>sessões de controle para ajustes oclusais, controle da</p><p>higienização, avaliação de sinais de desgaste da pró-</p><p>tese, reembasamento com condicionadores de tecido</p><p>e avaliação de sintomas de disfunção tempo-mandi-</p><p>bular. Ao final desse período, o paciente deve sentir-</p><p>Figura 5.4- Prótese parcial provisória terapêutica em resina acrílica.</p><p>DaltonFinal.indd 92 2/24/2011 5:29:24 PM</p><p>93</p><p>Capítulo 5 - Restaurações Provisórias</p><p>se agradável esteticamente e executar plenamente as</p><p>funções do sistema estomatognático com a oclusão</p><p>restabelecida. Somente assim poderemos iniciar com</p><p>segurança a reabilitação final.</p><p>Restabelecidas todas as condições funcionais é o</p><p>momento ideal para o planejamento de colocação de</p><p>implantes de acordo com as necessidades do paciente.</p><p>A prótese provisória exibe a distribuição adequada dos</p><p>dentes, permitindo o planejamento preciso para o nú-</p><p>mero e posição dos futuros implantes (Figura 5.5).</p><p>Figura 5.5- Restauração dos pilares de reabilitação oral: dimensão vertical, relação cêntrica, conten-</p><p>ção posterior e guias de desoclusão.</p><p>Considerações Finais</p><p>Quando o paciente apresenta sinais e/ou sinto-</p><p>mas de colapso oclusal, com a DVO diminuída, a fase</p><p>de diagnóstico e planejamento somente é completada</p><p>com a instalação e uso de próteses que restabeleçam</p><p>provisoriamente a oclusão.</p><p>Essa etapa de diagnóstico proporciona maior pre-</p><p>visibilidade e segurança para o planejamento final.</p><p>No que concerne as próteses sobre implantes, esta</p><p>fase define uma visão da reabilitação final para a par-</p><p>tir daí planejar a etapa cirúrgica dos implantes.</p><p>RESTAURAÇõES PROvISÓRIAS</p><p>EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE</p><p>Da mesma forma que na prótese fixa sobre den-</p><p>tes naturais as restaurações provisórias exercem</p><p>um importante papel na implantodontia, com fun-</p><p>ções similares e podendo ser divididas de acordo</p><p>com o momento de sua instalação: antes, durante</p><p>ou após o período de osseointegração. Como tam-</p><p>bém podem ser do tipo fixas adesivas, próteses</p><p>parciais ou totais de resina acrílica e sobre os pró-</p><p>prios implantes.</p><p>Confecção de Prótese</p><p>Adesiva Provisória</p><p>A prótese adesiva provisória está indicada para es-</p><p>paços desdentados unitários sendo realizada direta-</p><p>mente na boca (Figura 5.6). Podem ser usados dentes</p><p>de estoque ou o próprio dente do paciente e a colagem</p><p>é obtida com os procedimentos adesivos convencio-</p><p>nais. Os dentes vizinhos sofrem o mesmo tratamen-</p><p>to para uma restauração de resina fotopolimerizável,</p><p>ataque com ácido fosfórico a 37% , aplicação de ade-</p><p>sivo e sua fotopolimerização. A seqüência de preparo</p><p>do pöntico é a mesma do dente, realizando retenções</p><p>antes da aplicação do ácido.</p><p>Com as duas superfícies preparadas é inserida</p><p>resina tanto no dente natural como no dente de</p><p>estoque e realizada a fotopolimerização. O dente</p><p>posicionado não deve contatar o implante e deve</p><p>guardar uma boa relação com os tecidos moles per-</p><p>mitindo um espaço adequado para a higienização</p><p>(Figura 5.7).</p><p>Algumas situações podem resultar no desloca-</p><p>mento ou quebra freqüente deste tipo de restaura-</p><p>ção. Uma delas é a existência de um espaço protéti-</p><p>co grande, mesmo em uma ausência unitária. Outra</p><p>situação bastante comum nos dentes posteriores é a</p><p>DaltonFinal.indd 93 2/24/2011 5:29:25 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>94</p><p>presença de restaurações de amálgama que impos-</p><p>sibilitam a eficácia do procedimento adesivo, o que</p><p>ocasiona o deslocamento freqüente destas restaura-</p><p>ções. Nestes casos uma opção melhor seria a esco-</p><p>lha de restaurações do tipo removível, permitindo</p><p>uma fase de tratamento mais tranqüila.</p><p>Figura 5.7- Prótese adesiva provisória.</p><p>Figura 5.9- Prótese em posição.</p><p>Figura 5.6- Incisivo lateral necessitando de prótese provisória.</p><p>Figura 5.8- Prótese parcial em resina acrílica com grampos.</p><p>Prótese Parcial em</p><p>Resina Acrílica Com ou</p><p>Sem Armação Metálica</p><p>Apesar de sua inconveniência pelo fato de ser re-</p><p>movível e gerar aumento de volume, este tipo de pró-</p><p>tese apresenta algumas vantagens e indicações perti-</p><p>nentes. O próprio fato de a restauração ser removível</p><p>facilita a higiene do local, pois permite o acesso a área</p><p>operada. Outra vantagem é que a prótese pode ser</p><p>modificada facilmente, principalmente em grandes</p><p>áreas quando são realizados enxertos ósseos e estas</p><p>modificações são necessárias.</p><p>A sua confecção depende apenas de moldagens das</p><p>arcadas com alginato, obtenção de modelos de traba-</p><p>lho e montagem em articulador. Na região onde estão</p><p>planejados os implantes são colocados dentes artifi-</p><p>ciais e planejados mecanismos retentivos (grampos</p><p>ou arcos de fio ortodôntico) para posterior aplicação</p><p>de resina e polimerização da prótese provisória (Fi-</p><p>guras 5.8 e 5.9) Para um maior conforto do paciente</p><p>podem ser usadas próteses parciais removíveis com</p><p>armação metálica (Figuras 5.10 e 5.11).</p><p>DaltonFinal.indd 94 2/24/2011 5:29:30 PM</p><p>95</p><p>Capítulo 5 - Restaurações Provisórias</p><p>Figura 5.11- Prótese planejada para alívio na região dos implantes.Figura 5.10- Prótese parcial removível com estrutura metálica.</p><p>Prótese Total</p><p>A prótese total provisória tem basicamente 2</p><p>indicações: uma para os pacientes já usuários de</p><p>prótese total e outra para os casos onde estão pla-</p><p>nejados a extração de dentes e o paciente passa a</p><p>ser desdentado total (prótese total imediata). Nesta</p><p>caso, quando não for utilizada carga imediata a úni-</p><p>ca opção é a prótese total. A prótese pode ser modi-</p><p>ficada facilmente com materiais resilientes (Figura</p><p>5.12), principalmente em grandes áreas quando são</p><p>realizados enxertos ósseos.</p><p>Se o paciente faz uso de uma prótese total e esta</p><p>apresenta condições de ser aproveitada, pode ser fei-</p><p>to apenas um reembasamento correspondente a área</p><p>operada (Figuras 5.13 e 5.14). A prótese é desgastada</p><p>internamente com um alívio de aproximadamente 2</p><p>mm e preenchida com um material de reembasamento</p><p>de consistência macia (soft), extremamente importante</p><p>para não traumatizar os enxertos ósseos ou implantes.</p><p>Outro uso do material macio é na fase de instalação dos</p><p>cicatrizadores quando a prótese é desgastada interna-</p><p>mente nas áreas correspondentes aos cicatrizadores e</p><p>aplicado o material macio (Figuras 5.15 a 5.17).</p><p>Figura 5.15- Cicatrizadores instalados (Segunda fase cirúrgica).</p><p>Figura 5.13- Instalação de implantes (primeira fase cirúrgica).</p><p>Figura 5.14- Reembasamento da prótese com material macio.</p><p>Figura 5.12- Vários materiais disponíveis para reembasamento.</p><p>DaltonFinal.indd 95 2/24/2011 5:29:43 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>96</p><p>Figura 5.17- Vista clínica da prótese.Figura 5.16- Prótese reembasada com material macio na área</p><p>dos cicatrizadores.</p><p>Restaurações Provisórias</p><p>sobre Dentes</p><p>Naturais Preparados</p><p>Se o paciente faz uso de uma prótese fixa e está subs-</p><p>tituindo a prótese (Figuras 5.18 e 5.19) sendo planeja-</p><p>dos implantes osseointegrados para as áreas desdenta-</p><p>das, a prótese serve estrategicamente</p><p>para a espera da</p><p>osseointegração.</p><p>Os dentes naturais servem para apoio seja da próte-</p><p>se fixa existente ou de uma prótese provisória (Figura</p><p>5.20). A prótese definitiva sobre estes dentes só é rea-</p><p>lizada após o tempo de espera da osseointegração em</p><p>conjunto com os implantes (Figuras 5.21 a 5.23).</p><p>Figura 5.21- Passos para confecção da prótese definitiva. Molda-</p><p>gem dos dentes naturais e implantes.</p><p>Figura 5.19- Radiografia panorâmica. Implantes planejados nas</p><p>áreas edêntulas.</p><p>Figura 5.20- Prótese provisória instalada sobre os dentes naturais</p><p>permitindo a espera da osseointegração.</p><p>Figura 5.18- Prótese fixa comprometida.</p><p>DaltonFinal.indd 96 2/24/2011 5:29:51 PM</p><p>97</p><p>Capítulo 5 - Restaurações Provisórias</p><p>Figura 5.23- Caso concluído.Figura 5.22- Modelo das restaurações provisórias. Guia para a</p><p>confecção da reabilitação definitiva.</p><p>Restaurações</p><p>Provisórias sobre</p><p>Implante</p><p>As restaurações provisórias executadas sobre os</p><p>próprios implantes são confeccionadas de duas ma-</p><p>neiras, parafusada ou cimentada, utilizando-se com-</p><p>ponentes intermediários para a sua confecção.</p><p>O componente intermediário mais utilizado para</p><p>restaurações provisórias é o chamado UCLA metá-</p><p>lico (Figura 5.24). Este componente permite a con-</p><p>fecção de restaurações dos dois tipos, parafusada ou</p><p>cimentada, sobre o modelo ou diretamente na boca</p><p>(Figuras 5.25 e 5.26).</p><p>No caso de restaurações feitas sobre o modelo, os</p><p>componentes (UCLAS) são parafusados aos análo-</p><p>gos no modelo e realizados os desgastes necessários</p><p>para permitir espaço oclusal e corrigir eventuais in-</p><p>clinações dos implantes. Sobre estes componentes</p><p>são obtidos as restaurações provisórias de modo se-</p><p>melhante às obtidas para a prótese fixa tradicional.</p><p>As restaurações também podem ser parafusadas,</p><p>neste caso, são realizadas ranhuras sobre o compo-</p><p>nente e a resina acrílica o envolve, permanecendo a</p><p>abertura oclusal para a inserção e remoção do parafu-</p><p>so. Nessa situação o implante não deve estar angula-</p><p>do, pois acarretaria em restaurações provisórias anti-</p><p>estéticas com a saída do parafuso pela vestibular.</p><p>As restaurações provisórias também podem ser</p><p>confeccionadas sobre os intermediários instalados</p><p>(Figuras 5.27 e 5.28). Esta fase é importantíssima</p><p>para a confecção da prótese definitiva, principalmen-</p><p>te na região anterior. São avaliados vários parâmetros:</p><p>forma, largura, posição, linha média, suporte labial,</p><p>proporção entre gengiva e dentes artificiais, contato</p><p>com o tecido gengival, distribuição da oclusão, guias</p><p>de desoclusão.</p><p>Figura 5.24- Componente para restauração provisória (UClA).</p><p>DaltonFinal.indd 97 2/24/2011 5:29:55 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>98</p><p>Figura 5.28- Restauração provisória sobre os intermediários</p><p>definitivos.</p><p>Figura 5.26- Coroa provisória cimentada.</p><p>Figura 5.27- Componentes personalizados para prótese definitiva.</p><p>Figura 5.25- Componente desgastado e parafusado ao implante.</p><p>CONDICIONAMENTO GENGIvAL</p><p>Em alguns casos, principalmente na região an-</p><p>terior, existe a necessidade da realização de um</p><p>condicionamento da gengiva para receber a co-</p><p>roa definitiva. Este condicionamento da gengiva</p><p>é feito com as restaurações provisórias sobre os</p><p>próprios implantes, com restaurações provisórias</p><p>com pilares em dentes naturais ou com próteses</p><p>removíveis temporárias.</p><p>Para obtenção do formato correto do perfil de</p><p>emergência de cada dente a resina acrílica é acres-</p><p>centada ao local desejado (mesial, distal, cervical)</p><p>sendo esperado o tempo de polimerização da resina.</p><p>Somente depois da completa polimerização da resina</p><p>é feito o acabamento e a provisória levada em posição</p><p>para avaliação da pressão gerada sobre o tecido gengi-</p><p>val. Quando a resina é inserida e o provisório levado</p><p>imediatamente a boca, a resina flui e não proporciona</p><p>o condicionamento gengival desejado. A técnica do</p><p>condicionamento deve provocar isquemia temporá-</p><p>ria que cessa após 5 minutos. Caso não aconteça deve</p><p>ser removida alguma quantidade de resina.</p><p>No condicionamento com coroas sobre os pró-</p><p>prios implantes é interessante estabelecer a forma</p><p>da restauração provisória próximo ao ideal para</p><p>poder transferir esta forma para o modelo, e con-</p><p>seqüentemente para a restauração definitiva (Fi-</p><p>guras 5.29 a 5.31).</p><p>O condicionamento com restaurações provisó-</p><p>rias é obtido inicialmente pelo desenho do provi-</p><p>sório que deve ser minimizado, o que proporcio-</p><p>na o máximo de tecido gengival (Figuras 5.32 a</p><p>5.35). Apesar de alguns autores apresentarem ca-</p><p>sos clínicos com sessões sucessivas de acréscimo</p><p>de resina para obter o condicionamento gengival,</p><p>observa-se que na prática clínica esta condição é</p><p>rápida de se conseguir, em uma ou 2 sessões, po-</p><p>rém deve existir um fator fundamental, presença</p><p>de tecido gengival. Sem gengiva não há como se</p><p>obter condicionamento. Em alguns casos selecio-</p><p>nados pode-se fazer condicionamento gengival</p><p>com as próprias coroas definitivas, onde o impor-</p><p>tante é estabelecer no modelo de trabalho a forma</p><p>do perfil de emergência do dente, como demons-</p><p>trado nas figuras 5.36 a 5.42.</p><p>DaltonFinal.indd 98 2/24/2011 5:30:03 PM</p><p>99</p><p>Capítulo 5 - Restaurações Provisórias</p><p>Figura 5.35- Reabilitação definitiva. Figura 5.34- Aspecto gengival após condicionamento gengival.</p><p>Figura 5.32- Condição após a colocação dos implantes.</p><p>Figura 5.30- Modelo de trabalho com perfil de emergência transferido.</p><p>Figura 5.33- A restauração provisória deve apresentar subcontorno</p><p>para proporcionar o máximo de tecido gengival.</p><p>Figura 5.31- Restauração definitiva.</p><p>Figura 5.29- Condicionamento gengival obtido pela restauração</p><p>provisória sobre o implante.</p><p>DaltonFinal.indd 99 2/24/2011 5:30:17 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>100</p><p>CONDICIONAMENTO GENGIvAL IMEDIATO</p><p>COM COROAS DEFINITIvAS</p><p>Figura 5.41- Aspecto uma semana após instalação das coroas.</p><p>Excelente aspecto gengival e formação das papilas.</p><p>Figura 5.39- Paciente anestesiada e coroas parafusadas na boca.</p><p>Condicionamento gengival imediato.</p><p>Figura 5.37- Tecido gengival sem nenhum tipo de condicionamento.</p><p>Figura 5.40- Vista palatina das coroas parafusadas.</p><p>Figura 5.38- Modelo de trabalho com perfil de emergência desejado.</p><p>Figura 5.36- Paciente usuária de prótese parcial removível.</p><p>DaltonFinal.indd 100 2/24/2011 5:30:28 PM</p><p>101</p><p>Capítulo 5 - Restaurações Provisórias</p><p>Figura 5.42- Sorriso da paciente.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. ANTUNES, R. et al. Restabelecimento da dimensão vertical-</p><p>relato de caso clínico. RBO, v.57,n.3, p.151-54, 2000.</p><p>2. BONACHELA, W. C. et al. Overlay-uma conduta terapêutica</p><p>em PPR. Odonto POPE, v. 2, n.1, p. 308-15, 1998.</p><p>3. CUCCI, A. L. M. et al. Diagnóstico e plano de tratamento</p><p>em reabilitação oral com próteses parciais removíveis. Odonto</p><p>2000, v. 1, n. 1 p. 14-19, 1997.</p><p>4. DEL CASTILLO, R. et al. Maxillary an mandibular overlay</p><p>removable partial dentures for the treatment of posterior open-</p><p>occlusal relationship: a clinical report. J. Prosthetic Dent. v. 87, v.6,</p><p>p. 587-92, 2002.</p><p>5. FONSECA, D. M.; BONFANTE, G. Reabilitação oral com</p><p>over P. R. (Overdenture). RGO, v.48, n. 2, p.87-94, 2000.</p><p>6. FREITAS, R. et al. Uso racional de overlays em próteses par-</p><p>ciais removíveis. RGO, v. 47, n.3, p-153-58, 1999.</p><p>7. GANDDINE, M.R. et al. Maxillary and mandibular overlay</p><p>removable partial dentures for the restoration of worn teeth. J.</p><p>Prosthetic. Dent., v. 91, n.3, p.210-4, 2004.</p><p>8. JAHANGIRI, L.; JANG, S. Onlay partial denture technique</p><p>for assessment of adequate occlusal vertical dimension: a clinical</p><p>report. J. Prosthetic. Dent., v. 87, n.1, p.1-4, 2002.</p><p>9. KLIEMANN, C. & OLIVEIRA, W. – Manual de Prótese Par-</p><p>cial Removível, Santos Livraria Editora, 1999.</p><p>10. Mc GIVNEY, G.P., CASTLE BERRY, D.J.- Prótese Parcial</p><p>Removível de Mc Craken. 9a.ed., Artes Médicas, Brasil, 1995.</p><p>11. OKESON, J. Fundamentos de oclusão e desordens temporo-</p><p>mandibulares. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992.</p><p>12. PAVARINA, A. N., et al. Reabilitação oral de um paciente</p><p>com abrasão patológica</p><p>dos dentes remanescentes por meio de</p><p>prótese parcial removível e restaurações de resina composta. JBC,</p><p>v. 2, n.9, p. 57-61, 1997.</p><p>13. PAVARINA, A. N. et al. Overlay removable partial denture</p><p>for a patient with ectodermal dysplasia: a clinical report. J. Pros-</p><p>thetic. Dent., v. 86, n.6, p. 574-7, 2001.</p><p>14. PRADO, C. J. et al. Overlay na reabilitação de pacientes com</p><p>dimensão vertical de oclusão reduzida- Relato de caso clínico.</p><p>Odonto POPE, v. 1, n. 3, p. 133-41, 1997.</p><p>15. SAKAR, O. et al. Combined prostodontic an orthodontic tre-</p><p>atment of a patient with a class III skeletal malocclusion: a clinical</p><p>report. J. Prosthetic. Dent., v. 92, n. 3, p. 224-8, 2004.</p><p>16. SATO, S. et al. Removable occlusal overlay splint in the mana-</p><p>gement of tooth wear: a clinical report. J. Prosthetic. Dent., v. 83,</p><p>n.4, p.392-95, 2000.</p><p>17. SISSON, J. et al. Conversion of a removable partial denture</p><p>to a transitional complete denture: a clinical report. J. Prosthetic</p><p>Dent. v. 93, v.5, p. 416-8, 2005.</p><p>18. SMITH, R. R. Et al. Overlay-prótese parcial removível de re-</p><p>cobrimento horizontal-demonstração de um caso clínico. PCL,</p><p>v.7, n.35, p.35-42, 2005.</p><p>19. TELLES, D., HOLLWEG, H., CASTELUCCI, L. Prótese</p><p>Total: Convencional e sobre implantes. 2ª ed., Editora Santos, São</p><p>Paulo, 2004.</p><p>20. TODESCAN, R; SILVA, E.E.B. & SILVA, O.J. - Atlas de Pró-</p><p>tese Parcial Removível, Livraria Editora Santos, São Paulo, 1996.</p><p>DaltonFinal.indd 101 2/24/2011 5:30:30 PM</p><p>DaltonFinal.indd 102 2/24/2011 5:30:33 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>103</p><p>Capítulo 6</p><p>Intermediários e Instrumental protético</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Os intermediários protéticos são peças usadas na prótese</p><p>sobre implante muito semelhantes aos núcleos metáli-</p><p>cos protéticos usados na prótese f ixa, pois possibilitam</p><p>a retenção de uma coroa protética. No entanto, apresen-</p><p>tam uma diferença básica, enquanto os núcleos intrarradiculares da</p><p>prótese convencional são cimentados nas raízes, os intermediários</p><p>são parafusados aos implantes.</p><p>Quando do desenvolvimento dos implantes osseointegrados estes</p><p>foram idealizados para terem três partes distintas: primeiramente</p><p>tem-se o implante ou f ixação, posicionado dentro do osso por meio de</p><p>procedimento cirúrgico apropriado; parafusado a este o pilar trans-</p><p>epitelial: porção conectada ao implante que possibilita a conexão da</p><p>terceira que é a prótese, através de união parafusada. Quanto à se-</p><p>gunda parte, também pode ser chamada de pilar, abutment, munhão,</p><p>transmucoso, conexão protética ou simplesmente intermediário. Em</p><p>terceiro está a coroa protética ou prótese.</p><p>A denominação intermediário protético é justamente pela sua</p><p>posição, entre o implante e a coroa protética. Permanece retido no</p><p>implante por meio de um parafuso e pode ser conectado ao implante</p><p>de várias formas, sendo as mais comuns: cônica, sextavado interno e</p><p>sextavado externo.</p><p>A escolha dos componentes protéticos para restaurar cada caso de</p><p>prótese sobre implante se constitui em um importante passo dentro</p><p>do tratamento. Esta depende de alguns fatores abordados a seguir.</p><p>DaltonFinal.indd 103 2/24/2011 5:30:38 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>104</p><p>FATORES QUE REGEM A</p><p>SELEÇÃO DO COMPONENTE</p><p>INTERMEDIÁRIO</p><p>Nesta fase é importante avaliar alguns fatores para</p><p>determinar a escolha correta do intermediário de acordo</p><p>com a situação clínica encontrada. Estes são:</p><p>•	Adaptação	dos	componentes	intermediários;</p><p>•	Profundidade	do	ápice	do	tecido	gengival	a	platafor-</p><p>ma do implante;</p><p>•	Espaço	Interoclusal	para	a	restauração	–	entre	a	plata-</p><p>forma dos implantes e os dentes antagonistas;</p><p>•	Correção	do	paralelismo	dos	implantes	por	meio	da</p><p>angulação dos intermediários;</p><p>•	Prótese	parafusada	ou	cimentada;</p><p>•	Necessidade	de	perfil	de	emergência;</p><p>•	Estética.</p><p>Adaptação dos</p><p>Componentes X</p><p>Intermediário</p><p>O aparecimento da prótese sobre implante tornou pos-</p><p>sível excelente nível de adaptação de peças metálicas, com</p><p>a interface implante/intermediário apresentando desajus-</p><p>te menor que 10 µm, devido ao processo de obtenção dos</p><p>componentes protéticos em torno de precisão eletrônico</p><p>(Figura 6.1). A adaptação entre estes componentes: pró-</p><p>tese, cilindro de ouro, intermediário e implante definem</p><p>um sistema único funcional para a transmissão de forças.</p><p>E como no implante não há ligamento periodontal para</p><p>absorver a transmissão de forças, torna-se obrigatória uma</p><p>adaptação precisa entre as interfaces implante/intermedi-</p><p>ário e intermediário/prótese. Como conseqüência das fa-</p><p>lhas de adaptação pode-se ter: perdas de parafuso (afrou-</p><p>xamento dos parafusos); fraturas crônicas dos parafusos;</p><p>alta retenção bacteriana nas fendas de desadaptação; a</p><p>reação tecidual com invaginação gengival entre os com-</p><p>ponentes desadaptados e; perda de osseointegração nas</p><p>cristas ósseas marginais.</p><p>Existem diferenças básicas da maneira pela qual são</p><p>obtidas as restaurações protéticas, em virtude dos com-</p><p>ponentes protéticos utilizados. Visando permanecer com</p><p>boa adaptação, são usados cilindros pré-fabricados em</p><p>uma liga metálica (liga nobre, semi-nobre ou básica) com</p><p>características que permitem ao cilindro passar pelos pro-</p><p>cedimentos laboratoriais, mantendo as características ob-</p><p>tidas anteriormente pelo torneamento eletrônico.</p><p>As primeiras próteses só eram confeccionadas em</p><p>ouro, em virtude da melhor adaptação inicial conseguida</p><p>com estas ligas, porém, atualmente são obtidos resultados</p><p>satisfatórios com as ligas básicas.</p><p>No entanto, existem no mercado empresas que co-</p><p>mercializam os cilindros protéticos na forma de matrizes</p><p>poliacrílicas e indicam o uso das mesmas para confecção</p><p>das próteses. Os componentes intermediários plásticos</p><p>(calcináveis) sofrem fundição, desta forma a adaptação</p><p>depende da qualidade do processo de fundição (Figura</p><p>6.2). Os componentes plásticos com cinta metálica sofrem</p><p>sobrefundição, onde o metal da cinta metálica permanece</p><p>com a mesma precisão alcançada pelo torneamento mecâ-</p><p>nico, sendo uma boa opção restauradora.</p><p>Figura 6.2- Intermediário protético obtido por enceramento e</p><p>fundição de componente plástico.</p><p>Figura 6.1- Intermediário protético obtido por torneamento mecânico.</p><p>DaltonFinal.indd 104 2/24/2011 5:30:41 PM</p><p>105</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Profundidade do Ápice</p><p>do Tecido Gengival</p><p>a Mesa do Implante</p><p>A quantidade de tecido gengival é um fator de</p><p>íntima ligação com a escolha do componente inter-</p><p>mediário e, principalmente, da altura da cinta me-</p><p>tálica. Como exemplo, para um implante que apre-</p><p>senta altura gengival de 5 mm, deve-se escolher um</p><p>componente com 4 mm de cinta metálica, onde a</p><p>prótese pode permanecer 1 mm subgengival, devi-</p><p>do a estética (Figuras 6.3 a 6.6). A cimentação de</p><p>coroas com grande profundidade de tecido gengi-</p><p>val pode ocasionar problemas, como a formação de</p><p>microabcessos.</p><p>Distância Interoclusal</p><p>A distância entre arcos é uma informação fundamen-</p><p>tal para determinar qual o tipo de pilar se aplica para cada</p><p>caso clínico. O espaço para a restauração é preenchido</p><p>pelo componente que é constituído de uma cinta metá-</p><p>lica e da altura do seu próprio corpo, somado ao espaço</p><p>para o coping metálico e o espaço para a porcelana (coroa</p><p>metalocerâmica).</p><p>As coroas parafusadas, as quais usam 2 parafusos, um</p><p>para fixação do intermediário ao implante e outro para</p><p>fixação da coroa ao intermediário necessitam de mais es-</p><p>paço, no mínimo 7 mm, enquanto componentes parafu-</p><p>sados diretamente sobre o implante (UCLA) requerem</p><p>menor espaço, como também as próteses cimentadas</p><p>(Figuras 6.7 e 6.8).</p><p>Figura 6.4- Intermediário protético com grande altura.</p><p>Figura 6.6- Nível do implante e intermediário.</p><p>Figura 6.3- Modelo vazado com gengiva elástica devido a profun-</p><p>didade do implante.</p><p>Figura 6.5- Intermediário personalizado (UClA fundido) em posição.</p><p>A pesonalização permite a cimentação levemente subgengival.</p><p>DaltonFinal.indd 105 2/24/2011 5:30:50 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>106</p><p>Figura 6.8- Coroas metalocerâmicas cimentadas.</p><p>Figura 6.10- Uso errado de componentes angulados, gerando um</p><p>pescoço anti-estético na região anterior.</p><p>Figura 6.7- Preparo do componente para proporcionar espaço para</p><p>restauração. Pouca altura disponível.</p><p>Figura 6.9- A inclinação dos implantes só permite a confecção de</p><p>restaurações cimentadas. Estes componentes são desgastados</p><p>para corrigir a inclinação.</p><p>Prótese Parafusada X</p><p>Prótese Cimentada</p><p>É importante ressaltar que a discussão parafuso</p><p>versus cimento aplica-se à coroa ou supra-estrutura</p><p>e não ao intermediário que é sempre parafusado ao</p><p>implante. Isto porque o implante apresenta área de</p><p>superfície reduzida internamente para colocação de</p><p>pinos, principalmente em altura. Outro fator prejudi-</p><p>cial seria a presença de cimento no nível da margem</p><p>do pilar e do implante.</p><p>A década de 80 foi marcada pela introdução e</p><p>preferência pela prótese parafusada. Isto se deveu a</p><p>maneira como a implantodontia foi introduzida. O</p><p>material clínico advindo dos centros europeus preco-</p><p>nizava restaurações parafusadas e excluíam o uso de</p><p>restaurações cimentadas. Os cursos de treinamento</p><p>Angulação dos Implantes</p><p>Fato relativamente comum na implantodontia é</p><p>encontrar implantes com inclinação excessiva, em</p><p>virtude de sua colocação em regiões onde houve rea-</p><p>bsorção óssea intensa. Deste modo, os componentes</p><p>protéticos são usados para corrigir a angulação dos</p><p>implantes.</p><p>Quando um implante encontra-se na região ante-</p><p>rior com inclinação para vestibular o melhor meio de</p><p>corrigir este problema é usar um intermediário pro-</p><p>tético para prótese cimentada (Figura 6.9). O uso de</p><p>um componente para prótese parafusada acarretaria</p><p>na emergência do parafuso por vestibular, e mesmo</p><p>este sendo angulado prejudicaria a estética, em virtu-</p><p>de do aparecimento da cinta metálica (Figura 6.10).</p><p>DaltonFinal.indd 106 2/24/2011 5:30:57 PM</p><p>107</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>e credenciamento dos sistemas de implante (IMZ e</p><p>NobelPharma) demonstrava somente restaurações</p><p>parafusadas, com exceção a 2 empresas (Straumann</p><p>e Core-Vent). Desta forma, a primeira década da im-</p><p>plantodontia foi a das próteses parafusadas.</p><p>Em um segundo momento foi introduzido os pila-</p><p>res que possibilitavam a execução de próteses cimen-</p><p>tadas. A Straumann (ITI) disponibilizou os pilares</p><p>para prótese cimentada e quase ao mesmo tempo a</p><p>NobelPharma introduziu o Ceraone, componente</p><p>intermediário para prótese cimentada . Estes com-</p><p>ponentes são parafusados aos implantes e uma coroa</p><p>cimentada sobre eles. Logo a seguir, vários fabrican-</p><p>tes disponibilizaram opções protéticas para prótese</p><p>cimentada como alternativa a parafusada.</p><p>Enquanto que a facilidade de inserção e remoção</p><p>permanece como a grande vantagem da prótese pa-</p><p>rafusada, a prótese cimentada tem ganhado bastante</p><p>espaço por diversas razões. Primeiramente, não con-</p><p>tem a abertura de acesso para o parafuso que podem</p><p>interferir com a estética; têm custo reduzido; não</p><p>apresentam parafuso da prótese, portanto não ocor-</p><p>rem problemas como perda ou afrouxamento deste</p><p>parafuso e; também está mais próxima de encontrar</p><p>passividade.</p><p>As empresas de implantes com a visão de aumen-</p><p>tar o seu mercado têm o maior interesse de estender</p><p>a implantodontia para a rotina dos clínicos, simpli-</p><p>ficando os procedimentos restauradores. A cimen-</p><p>tação da prótese sobre implante se aproxima muito</p><p>dos procedimentos rotineiros realizados sobre os</p><p>dentes naturais.</p><p>Cada tipo de prótese parafusada ou cimentada</p><p>(Figuras 6.11 a 6.20) apresenta vantagens e desvan-</p><p>tagens, portanto a escolha sobre a sua utilização vai</p><p>depender da situação clínica encontrada e do conhe-</p><p>cimento e preferência do dentista.</p><p>Prótese Parafusada</p><p>Vantagens</p><p>•	Instalação	e	remoção	simples;</p><p>•	Uso	de	pilares	usinados	o	que	garante	grande	preci-</p><p>são no ajuste;</p><p>•	Ausência	de	utilização	de	um	cimento.</p><p>Desvantagens</p><p>•	Anatomia	oclusal	alterada	devido	a	abertura	para	o</p><p>parafuso;</p><p>•	Dificuldade	na	confecção	de	um	perfil	de	emergên-</p><p>cia anatômico, pois não acompanham e proporcio-</p><p>nam suporte ao tecido gengival;</p><p>•	 Emergência	 dos	 parafusos	 sobre	 as	 superfícies</p><p>oclusais;</p><p>•	Maior	custo;</p><p>•	Maior	índice	de	fratura	da	porcelana,	principalmen-</p><p>te em mesas oclusais reduzidas onde a abertura oclu-</p><p>sal para o parafuso ocupa quase a totalidade da mesa</p><p>oclusal;</p><p>•	Menor	 resistência	 a	 desaparafusagem,	 a	 força</p><p>de aperto do parafuso da prótese é menor (10 a</p><p>20 N cm);</p><p>•	Parafusos	da	prótese	menores	e	mais	suscetíveis	à</p><p>fratura;</p><p>•	 Impossibilidade	 de	 execução	 em	 espaços	 oclusais</p><p>reduzidos (menor que 7 mm);</p><p>•	Dificuldade	de	confecção	da	prótese	provisória;</p><p>•	Maior	tempo	de	trabalho	clínico.</p><p>Figura 6.11- Intermediário UClA com cinta metálica.</p><p>DaltonFinal.indd 107 2/24/2011 5:31:01 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>108</p><p>Figura 6.13- Enceramento sobre o componente.</p><p>Figura 6.15- Prótese parafusada diretamente sobre o implante.</p><p>Figura 6.12- Intermediário posicionado no modelo.</p><p>Figura 6.14- Estrutura metálica obtida na qual é diretamente apli-</p><p>cada a cerâmica.</p><p>Prótese</p><p>Cimentada</p><p>Vantagens</p><p>•	Anatomia	oclusal	inalterada;</p><p>•	Perfil	de	emergência	anatômico;</p><p>•	Maior	resistência	a	desaparafusagem;</p><p>•	Maior	resistência	à	fratura	dos	parafusos	de-</p><p>vido ao seu maior tamanho;</p><p>•	Facilidade	de	confecção,	a	técnica	é	a	mesma</p><p>usada na prótese fixa convencional;</p><p>•	Facilidade	de	confecção	da	prótese	provisória.</p><p>Desvantagens</p><p>•	Dificuldade	de	remoção;</p><p>•	O	próprio	processo	de	cimentação.</p><p>Figura 6.16- Intermediário UClA plástico.</p><p>DaltonFinal.indd 108 2/24/2011 5:31:11 PM</p><p>109</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Figura 6.18- Intermediário para prótese cimentada.</p><p>Figura 6.22- Diâmetro dos implantes ideais para a mandíbula.</p><p>Figura 6.20- Cimentação da coroa metalocerâmica.</p><p>Figura 6.17- Enceramento sobre o componente.</p><p>Figura 6.21- Diâmetro dos implantes ideais para a maxila.</p><p>Figura 6.19- Coroa metalocerâmica.</p><p>Necessidade de</p><p>Perfil de Emergência</p><p>Todos os dentes da arcada apresentam tamanhos</p><p>e formas diferentes e para o implantodontista é funda-</p><p>mental entender sobre a dimensão e forma da emergên-</p><p>cia dos dentes na cavidade oral. A forma de emergência</p><p>dos dentes é geralmente ovóide, circular ou triangular. O</p><p>próprio diâmetro do implante deveria ser escolhido de</p><p>acordo com cada dente da arcada (Figuras 6.21 e 6.22).</p><p>Porém devido à perda óssea muito comum nas arcadas</p><p>dentárias, essa escolha não pode ser usada com freqüên-</p><p>cia e são escolhidos implantes de menor diâmetro para se</p><p>adequar à disponibilidade óssea (Figura 6.23). Em busca</p><p>de atingir um correto perfil de emergência os componen-</p><p>tes intermediários devem permitir sua personalização</p><p>por fundição ou preparo do mesmo (Figura 6.24).</p><p>DaltonFinal.indd 109 2/24/2011 5:31:28 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>110</p><p>Figura 6.24- Perfil de emergência do componente intermediário.</p><p>Figura 6.26- Estética obtida.</p><p>Figura 6.23- Implantes na região anterior. Observe a diferença</p><p>entre o diâmetro do implante e do intermediário.</p><p>Figura 6.25- Intermediário em Zircônia.</p><p>Estética</p><p>A imensa maioria dos intermediários protéti-</p><p>cos é metálica. Quando nos referimos a estética</p><p>pensa-se principalmente em materiais estéticos,</p><p>ou seja, os materiais cerâmicos. Os intermedi-</p><p>ários estéticos (zircônia, alumina) atualmente</p><p>possuem indicação i l imitada (Figuras 6.25 e</p><p>6.26), ainda apresentam excelente biocompati-</p><p>bilidade, onde pode-se aplicar porcelana direta-</p><p>mente sobre a zircônia ou obter um intermediá-</p><p>rio e confeccionar uma coroa de cerâmica pura</p><p>sobre ele com resultados estéticos muito satis-</p><p>fatórios. A opção ideal para escolha do interme-</p><p>diário cerâmico são casos anteriores com pouco</p><p>tecido gengival e com sua espessura f ina, a qual</p><p>pode ser ampliada para todos os casos, mesmo</p><p>até as próteses protocolo (Veja Capítulo 11).</p><p>Chaves Protéticas</p><p>As chaves para manuseio dos componentes pro-</p><p>téticos são diversificadas</p><p>e disponíveis nos tama-</p><p>nhos pequeno, média e grande. Enquanto as chaves</p><p>de comprimento maior estão indicadas para a região</p><p>anterior, as chaves de menor tamanho são apropria-</p><p>das para a região posterior da boca devido ao pouco</p><p>espaço disponível.</p><p>Outra diferença está no tipo de encaixe da chave,</p><p>podendo ser em um corpo único, com uma base do</p><p>tipo intercambiável ou para contra-ângulo.</p><p>DaltonFinal.indd 110 2/24/2011 5:31:35 PM</p><p>111</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Tamanho	das	chaves</p><p>Tipo	de	Encaixe</p><p>Chave	Hexagonal	0.9	mm</p><p>• Tapa Implante (Cover Screw)</p><p>Chave	Hexagonal	1.2	mm</p><p>• Transferentes de moldagem</p><p>• Parafuso de trabalho (laboratório)</p><p>• Vários tipos de intermediários para prótese cimentada</p><p>• Parafuso da prótese</p><p>Chave	Hexagonal	Interna	2.0	mm	(chave	de	boca)</p><p>• Intermediários cônicos</p><p>(pilar cônico e pilar cônico baixo)</p><p>Chave	Hexagonal	Interna	2.5	mm	(chave	de	boca)</p><p>• Intermediários bola/O’ring</p><p>Chave	de	Fenda</p><p>• Componentes de moldagem</p><p>• Parafusos de laboratório</p><p>• Cicatrizadores</p><p>Chave	Quadrada</p><p>•Intermediários protéticos para prótese cimentada</p><p>Apesar	de	determinados	fabricantes	apresentarem	chaves	diferentes,</p><p>as	mais	usadas,	podendo	ser	chamadas	de	universais	são:</p><p>Pequena</p><p>Média</p><p>Grande</p><p>Corpo únicoContra-ângulo</p><p>Base Digital /</p><p>Torquímetro</p><p>DaltonFinal.indd 111 2/24/2011 5:31:43 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>112</p><p>TIPOS DE INTERMEDIÁRIO</p><p>De forma mais didática, pode-se dividir os intermediários para prótese parafusada ou cimentada (Figuras. 6.27 e 6.28).</p><p>Cimentado</p><p>• UClA (plástico, com cinta metálica, ouro)</p><p>• Cerâmico (reto e angulado)</p><p>• Pilar de titânio preparável (Reto e Angulado)</p><p>• Pilar Universal</p><p>Parafusado</p><p>• UClA (plástico, com cinta metálica, ouro)</p><p>• Pilar cônico (Reto e Angulado)</p><p>• Pilar cônico baixo (Reto e Angulado)</p><p>Figura 6.28- Intermediários protéticos para prótese parafusada.</p><p>A: UClA plástico com cinta metalica; B; UClA plástico; C: Pilar</p><p>cônico baixo; D: Pilar cônico; E: Pilar cônico baixo angulado.</p><p>Figura 6.27- Intermediários protéticos para prótese cimentada. A:</p><p>Pilar preparável angulado; B: UClA plástico; C:UClA plástico com</p><p>cinta metálica; D: Ceraone; E: Pilar preparável.</p><p>Pilar Cônico</p><p>(Reto e Angulado)</p><p>Este pilar é apropriado para próteses parafusadas sen-</p><p>do composto de um corpo sextavado de formato cônico</p><p>e uma cinta metálica de altura variável (Figuras 6.29 e</p><p>6.30). Pode ser usado para confecção de próteses unitá-</p><p>rias e múltiplas.</p><p>O que possibilita o seu uso para prótese unitária</p><p>é a presença da cópia do sextavado no coping para o</p><p>seu encaixa no pilar. Para prótese múltipla o coping</p><p>é internamente liso, não havendo cópia do sextavado</p><p>(Figura 6.31), mas somente contato entre o interme-</p><p>diário e a borda do coping. A presença da cópia do</p><p>sextavado na prótese inviabilizaria o assentamento</p><p>preciso da prótese múltipla.</p><p>Está indicado onde exista leve divergência entre</p><p>os implantes, de no máximo 20 º. O menor destes</p><p>componentes tem a altura de 5 mm e como são neces-</p><p>sários mais 2 mm acima deste para a restauração me-</p><p>talocerâmica (prótese fixa) ou para uma barra metáli-</p><p>ca (overdenture), o espaço mínimo necessário para o</p><p>uso deste componente é de 7 mm (Figura 6.32). Ou-</p><p>tro importante fator é a presença da cinta metálica de</p><p>1 mm. Em regiões estéticas só é usado na presença de</p><p>uma espessura de tecidos moles maior que 2 mm.</p><p>Alguns fabricantes não o produzem mais o substi-</p><p>tuindo por um pilar com as mesmas indicações, porém</p><p>de menor tamanho, o pilar cônico baixo.</p><p>O componente angulado geralmente é comer-</p><p>cializado em duas inclinações entre 15 e 30º, com</p><p>a finalidade de corrigir a angulação dos implantes</p><p>para permitir a confecção da prótese em um úni-</p><p>co eixo. A mudança de eixo gera um pescoço que o</p><p>torna-se anti-estético em áreas visíveis. Não é tão</p><p>usado em restaurações unitárias pela fragilidade</p><p>de retenção da prótese.</p><p>Indicação Principal</p><p>• Reabilitações múltiplas (componente rotacional)</p><p>• Reabilitação unitária (componente anti-rotacional)</p><p>• Implantes levemente divergentes ou convergentes</p><p>• Espaços entre arcos igual ou superior a 7 mm</p><p>• Espessura dos tecidos moles igual ou superior a 2</p><p>mm, quando existe necessidade estética.</p><p>B C D EA B C D EA</p><p>DaltonFinal.indd 112 2/24/2011 5:31:47 PM</p><p>113</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Figura 6.32- Prótese fixa de 3 elementos parafusada aos intermediários.</p><p>Figura 6.30- Pilar cônico parafusado ao implante.</p><p>Figura 6.31- Modelo de trabalho com análogo do pilar cônico.</p><p>Figura 6.29- Pilar cônico.</p><p>Cinta</p><p>1 mm</p><p>2 mm</p><p>3 mm</p><p>4 mm</p><p>Cônico</p><p>Mold.</p><p>Fechada</p><p>Quadrado</p><p>Mold.</p><p>aberta</p><p>Coping</p><p>s/ hexágono</p><p>Acrílico</p><p>Ouro co/cr</p><p>Prótese</p><p>múltipla</p><p>Coping</p><p>c/ hexágono</p><p>Acrílico</p><p>Ouro co/cr</p><p>Prótese</p><p>unitária</p><p>Análogo</p><p>Com</p><p>Hexágono</p><p>Prótese</p><p>unitária</p><p>Análogo</p><p>Sem</p><p>Hexágono</p><p>Prótese</p><p>múltipla</p><p>Pilar Cônico Baixo</p><p>(reto e angulado)</p><p>Atualmente o pilar cônico baixo é o mais utilizado</p><p>para prótese parafusada porque tem as mesmas indica-</p><p>ções do pilar cônico e é menor em altura. Foi idealiza-</p><p>do justamente com o objetivo de reabilitar espaços me-</p><p>nores, sendo o espaço mínimo interoclusal de 4,5 mm.</p><p>Outro importante fator é a presença da cinta metálica</p><p>de 1 mm. Em regiões estéticas só é usado na presença</p><p>de uma espessura de tecidos moles de mais de 2 mm.</p><p>No caso da confecção de uma prótese múltipla aplica-</p><p>se o cilindro rotacional (Figuras 6.33 a 6.38). O interme-</p><p>diário pode ser anti-rotacional, mas se o coping for rota-</p><p>cional o sistema será rotacional, pois não haverá contato</p><p>entre os hexágonos.</p><p>DaltonFinal.indd 113 2/24/2011 5:32:14 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>114</p><p>O componente angulado geralmente é comercializa-</p><p>do em duas inclinações entre 15 e 30º, com a finalidade</p><p>de corrigir a angulação dos implantes para permitir a</p><p>confecção da prótese em um único eixo. A mudança de</p><p>eixo gera um pescoço que o torna-se anti-estético em áre-</p><p>as visíveis. Não é aconselhado em restaurações unitárias</p><p>pela fragilidade de retenção da prótese.</p><p>Indicação Principal</p><p>• Reabilitações múltiplas (componente rotacional)</p><p>• Implantes levemente divergentes ou conver-</p><p>gentes</p><p>• Espaços entre arcos igual ou superior a 5 mm</p><p>• Espessura dos tecidos moles igual ou superior a 2</p><p>mm, quando existe necessidade estética.</p><p>Nobel</p><p>Biocare</p><p>(Replace)</p><p>Multi-Unit</p><p>Straumann</p><p>(ITI)</p><p>SynOcta</p><p>Nobel</p><p>Biocare</p><p>(Branemark</p><p>system)</p><p>Multi-Unit</p><p>MirusConeTM</p><p>Friadent</p><p>(Frialit	)</p><p>Multi-Purpose</p><p>3i</p><p>(Osseotite</p><p>Certain)</p><p>Pilar cônico</p><p>Conexão</p><p>(Connect)</p><p>Micro Unit</p><p>Neodent</p><p>Mini Pilar</p><p>Cônico</p><p>Dentsply</p><p>(Ankylos)</p><p>SynconeReto</p><p>Quadrado</p><p>mold.</p><p>aberta</p><p>Coping</p><p>s/ hexágono</p><p>Acrílico</p><p>Ouro co/cr</p><p>Prótese</p><p>múltipla</p><p>Análogo</p><p>sem</p><p>hexágono</p><p>Prótese</p><p>múltipla</p><p>Cinta</p><p>1 mm</p><p>2 mm</p><p>3 mm</p><p>4 mm</p><p>Cônico</p><p>mold.</p><p>fechada</p><p>* Os intermediários angulados variam de 15 a 30°.</p><p>* São os mesmos para o hexágono interno e hexágono externo.</p><p>DaltonFinal.indd 114 2/24/2011 5:32:24 PM</p><p>115</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA – ROTACIONAL</p><p>Figura 6.36- Prova da estrutura metálica obtida.</p><p>Figura 6.34- Pilar cônico parafusado aos implantes.</p><p>Figura 6.38- Prótese parafusada aos pilares cônicos baixo.</p><p>Figura 6.35- Vista interna do coping rotacional para enceramento e</p><p>fundição com e sem cinta metálica.</p><p>Figura 6.33- Pilar cônico baixo.</p><p>Figura 6.37- Vista inferior da infra-estrutura metálica. Observe que</p><p>os coppings são internamente lisos (rotacional).</p><p>DaltonFinal.indd 115 2/24/2011 5:32:38 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>116</p><p>Pilar Preparável</p><p>É uma das opções para prótese cimentada, geral-</p><p>mente disponível reto e angulado. Este componente</p><p>tem a forma circular sendo totalmente em titânio, ou</p><p>já apresenta uma forma de preparo para coroa. Am-</p><p>bos permitem o seu desgaste que pode ser realizado</p><p>em laboratório ou clinicamente.</p><p>O uso fica restrito a prótese cimentada seja ela</p><p>unitária ou múltipla. Após o seu preparo são se-</p><p>guidas todas as etapas da prótese convencional</p><p>da</p><p>prótese sobre dente natural para obtenção de restau-</p><p>rações metalocerâmicas (Figuras 6.39 a 6.48). Tem</p><p>como vantagem não ser necessário realizar uma fun-</p><p>dição do componente intermediário. Porém, como é</p><p>realizada a sua modificação por desgaste não existe</p><p>um coping (metálico ou plástico) para ele.</p><p>Na utilização deste intermediário, após o seu pre-</p><p>paro, este é geralmente parafusado a um análogo e</p><p>obtida uma moldagem para obtenção de um troquel</p><p>onde são seguidas todas as fases tradicionais para ob-</p><p>tenção da restauração metalocerâmica (enceramen-</p><p>to, fundição e aplicação de porcelana). Outra opção</p><p>é realizar o enceramento diretamente sobre o inter-</p><p>mediário. Por ser um componente obtido em torno</p><p>eletrônico tem a vantagem da precisão. A moldagem</p><p>também pode ser realizada na boca, porém é mais</p><p>complexa devido à localização subgengival.</p><p>Indicação Principal</p><p>• Prótese unitária cimentada.</p><p>• Prótese múltipla cimentada.</p><p>Dentsply</p><p>(Ankylos)</p><p>Balance</p><p>reto e</p><p>angulado</p><p>de 15°.</p><p>3i</p><p>GingiHue</p><p>reto e</p><p>angulado</p><p>de 15°.</p><p>Straumann</p><p>(ITI)</p><p>Munhão</p><p>sólido reto</p><p>e angulados</p><p>de 15 e 20 °.</p><p>Conexão</p><p>Pilar de</p><p>preparo reto</p><p>e angulado</p><p>de 15 e 25 °.</p><p>Nobel</p><p>Biocare</p><p>(Branemark</p><p>system)</p><p>Pilar</p><p>estético reto</p><p>e angulado</p><p>de 17 e 30°.</p><p>Neodent</p><p>Munhão</p><p>personalizável</p><p>reto e</p><p>angulado de</p><p>17 e 30°.</p><p>Nobel</p><p>Biocare</p><p>(Replace)</p><p>Pilar estético</p><p>reto e</p><p>angulado</p><p>0 e 15°.</p><p>Friadent</p><p>(Frialit	)</p><p>EstheticBase</p><p>reto e</p><p>angulado</p><p>de 15°.</p><p>Cinta</p><p>1 mm</p><p>2 mm</p><p>3 mm</p><p>4 mm</p><p>Cinta</p><p>1 mm</p><p>2 mm</p><p>3 mm</p><p>4 mm</p><p>Figura 6.40- Desgaste do gesso para adaptação do componente.Figura 6.39- Modelo de trabalho.</p><p>DaltonFinal.indd 116 2/24/2011 5:32:45 PM</p><p>117</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Figura 6.46- Troquel em gesso especial.</p><p>Figura 6.48- Modelo de trabalho com restauração concluída.</p><p>Figura 6.44- O acabamento é realizado com pedras montadas em</p><p>baixa rotação.</p><p>Figura 6.42- Desgaste inicial realizado com disco de carborundum.</p><p>O intermediário é parafusado a um análogo para facilitar o apoio</p><p>para desgaste. Também existe uma peça específica para isto.</p><p>Figura 6.45- O intermediário é parafusado ao implante sendo du-</p><p>plicado com silicona colocada em um pote dappen.</p><p>Figura 6.47- Adaptação da restauração metalocerâmica sobre o</p><p>intermediário.</p><p>Figura 6.43- O desgaste pode ser seguido com brocas carbide e</p><p>diamantada.</p><p>Figura 6.41- Intermediário preparável posicionado no modelo.</p><p>DaltonFinal.indd 117 2/24/2011 5:33:03 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>118</p><p>Pilar UCLA</p><p>É o mais versátil dos intermediários protéticos,</p><p>pois permite a confecção de próteses parafusadas</p><p>como cimentadas, unitárias ou múltiplas. Pode ser</p><p>usado em todas as situações, inclusive para locais com</p><p>mínima espessura de tecido mole e implantes angu-</p><p>lados. Ele está disponível em plástico, liga de ouro e</p><p>em plástico com cinta metálica (ouro, prata-paládio,</p><p>cobalto-cromo).</p><p>O uso deste pilar é irrestrito, podendo ser aplicado</p><p>em todos os planejamentos de prótese sobre implante.</p><p>Apresenta-se como um tubo em acrílico com margem</p><p>de 1 mm e a cópia do hexágono (interno ou externo). O</p><p>objetivo deste pilar é permitir modificações em sua forma</p><p>obtida por enceramento alcançando-se a forma desejada.</p><p>A possibilidade da personalização do componente</p><p>faz com que seja utilizado em um grande número de</p><p>casos. A fundição pode ser realizada em vários tipos</p><p>de liga metálica (Níquel-cromo, Ouro, Prata-paládio,</p><p>cobalto-cromo). O próprio processo de fundição é uma</p><p>desvantagem, pois pode comprometer a precisão da</p><p>adaptação. Por este motivo quando escolhido este pilar</p><p>deve-se optar pelos com cinta metálica o que vai garan-</p><p>tir a boa adaptação obtida por torneamento mecânico, já</p><p>que ocorre uma sobrefundição e a parte do hexágono é</p><p>inalterada. Quando ele é totalmente plástico é realizada</p><p>uma fundição para obtenção do componente incluindo</p><p>a parte do hexágono (Figuras 6.49 a 6.63).</p><p>Para prótese fixa unitária parafusada após a obten-</p><p>ção do intermediário aplica-se porcelana diretamen-</p><p>te sobre a estrutura metálica. Para prótese cimentada</p><p>confecciona-se uma estrututura metálica indepen-</p><p>dente sobre o próprio intermediário, depois é feita</p><p>uma coroa metalocerâmica que sofre cimentação.</p><p>Uma outra opção para casos estéticos é a apli-</p><p>cação da porcelana sobre o próprio intermediário</p><p>personalizado com o intuito de obter um inter-</p><p>mediário cerâmico com custo mais baixo (Figu-</p><p>ras 6.64 a 6.68).</p><p>Para próteses múltiplas parafusadas aplica-se o</p><p>UCLA rotacional possibilitando a inserção nos im-</p><p>plantes. A presença do hexágono inviabilizaria o as-</p><p>sentamento preciso em vários implantes.</p><p>No caso da confecção de estruturas metálicas para</p><p>sobredentadura (overdenture) utiliza-se o UCLA rota-</p><p>cional. Sobre os pilares é feito o enceramento da estru-</p><p>tura desejada e a sua fundição (Figuras 6.69 a 6.76). Al-</p><p>guns fabricantes disponibilizam barras em plástico com</p><p>dimensões padronizadas para sua adaptação aos clipes,</p><p>de plástico ou ouro, também de tamanho padrão.</p><p>Indicação Principal</p><p>• Prótese unitária cimentada.</p><p>• Prótese múltipla cimentada.</p><p>• Prótese unitária parafusada.</p><p>• Prótese múltipla parafusada.</p><p>• Sobredentaduras.</p><p>INTERMEDIÁRIO UCLA METÁLICO</p><p>Figura 6.50- Modelo de trabalho. Vista vestibular.Figura 6.49- Modelo de trabalho com análogos dos implantes com</p><p>hexágono externo. Vista oclusal.</p><p>DaltonFinal.indd 118 2/24/2011 5:33:09 PM</p><p>119</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Figura 6.56- Intermediário após polimento.</p><p>Figura 6.58- Enceramento do coping para restauração metalocerâmica.</p><p>Figura 6.54- Componentes após fundição.</p><p>Figura 6.52- Intermediários UClA plásticos posicionados. Vista</p><p>vestibular.</p><p>Figura 6.55- Intermediário fundido reposicionado no modelo.</p><p>Figura 6.57- Prova clínica do intermediário.</p><p>Figura 6.53- Recorte e enceramento do intermediário deixando-o</p><p>similar a um preparo protético.</p><p>Figura 6.51- Intermediários UClA plásticos posicionados. Neces-</p><p>sidade do recorte vestibular.</p><p>DaltonFinal.indd 119 2/24/2011 5:33:28 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>120</p><p>Figura 6.62- Reabilitação concluída</p><p>Figura 6.65- Intermediário parafusado ao implante.</p><p>Figura 6.63- Sorriso final.</p><p>Figura 6.60- Prova clínica da infra-estrutura metálica.</p><p>Figura 6.61- Restauração metalocerâmica no modelo do trabalho.</p><p>Figura 6.64- Porcelana aplicada sobre o UClA metálico.</p><p>Figura 6.59- Infra-estrutura metálica sobre o intermediário no mo-</p><p>delo de trabalho.</p><p>Intermediário UCLA metálico com cerâmica de recobrimento</p><p>DaltonFinal.indd 120 2/24/2011 5:33:44 PM</p><p>121</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Figura 6.68- Reabilitação concluída.</p><p>2,0 X 25 mm</p><p>Figura 6.67- Adaptação da coroa de cerâmica pura sobre o inter-</p><p>mediário.</p><p>Figura 6.70- Confecção da barra guiada pela máscara de silicona.</p><p>Figura 6.66- Coping de porcelana sobre o intermediário.</p><p>Figura 6.69- UClA plástico posicionado sobre o modelo de trabalho.</p><p>Barra Metálica para Sobredentadura</p><p>DaltonFinal.indd 121 2/24/2011 5:33:56 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>122</p><p>Figura 6.76- Adaptação da barra na boca.</p><p>Figura 6.74- Vista superior da barra.</p><p>Figura 6.72- Enceramento da barra metálica. Na região de adapta-</p><p>ção do futuro clipe não acrescenta-se cera.</p><p>Figura 6.75- Barra adaptada sobre o modelo.</p><p>Figura 6.73- Vista inferior da barra.</p><p>Figura 6.71- Componentes para confecção da barra. UClA e bar-</p><p>ra plástica para fundição.</p><p>Pilar em Zircônia</p><p>Este pilar é disponível em material cerâmico de</p><p>alta resistência, a zircônia. A região anterior é a mais</p><p>indicada, onde se justifica o seu uso pelas propriedades</p><p>estéticas do material. Porém deve ser avaliada a resis-</p><p>tência do pilar e cuidados para não fragilizá-lo durante</p><p>o desgaste. A sua personalização para obtenção de um</p><p>perfil de emergência adequado é realizado de forma</p><p>semelhante à de um preparo dentário com brocas e</p><p>pedras específicas em virtude da dureza do material</p><p>(Figuras 6.77 a 6.84).</p><p>A sua indicação</p><p>principal é a área estética, onde</p><p>a espessura do tecido gengival é mínima e o metal</p><p>dos componentes intermediários transparece. Está</p><p>contra-indicado quando da aplicação de altas cargas</p><p>mastigatórias como na região de molares, pacientes</p><p>com hábitos parafuncionais, ou mesmo implantes</p><p>com angulação maior que 30° que fragilizam o pilar</p><p>e o deixa mais suscetível à fratura.</p><p>Se a inclinação dos implantes permitirem, este</p><p>tipo de pilar também pode ser usado para confecção</p><p>de restaurações parafusadas e a porcelana aplicada</p><p>diretamente sobre o pilar.</p><p>DaltonFinal.indd 122 2/24/2011 5:34:12 PM</p><p>123</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Straumann</p><p>(ITI)</p><p>Component</p><p>Inceram</p><p>Zirconia</p><p>3i</p><p>(Osseotite</p><p>Certain)</p><p>ZiReal Post</p><p>Nobel</p><p>Biocare</p><p>CerAdapt</p><p>Conexão</p><p>(Connect)</p><p>Pilar de</p><p>Zircônia</p><p>Ankylos</p><p>Ankylos</p><p>Cercon</p><p>Abutment</p><p>Friadent</p><p>(Frialit	)</p><p>CeraBase</p><p>Nobel</p><p>Biocare</p><p>(Replace)</p><p>Pilar Procera</p><p>Indicação Principal</p><p>Prótese unitária cimentada ou parafusada.</p><p>Figura 6.80- Angulação do implante.</p><p>Figura 6.78- Modelo de trabalho.</p><p>Figura 6.79- Intermediário estético. Vista vestibular.</p><p>Figura 6.77- Implante na região anterior.</p><p>DaltonFinal.indd 123 2/24/2011 5:34:21 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>124</p><p>Figura 6.84- Estética fi nal.</p><p>Figura 6.82- Estabelecimento da margem gengival.</p><p>Figura 6.83- Prova clínica do coping cerâmico.</p><p>Figura 6.81- Conclusão do preparo do intermediário.</p><p>Pilar O’ring</p><p>Este pilar é conectado ao implante e contém</p><p>uma esfera que vai proporcionar o mecanismo</p><p>retentivo do sistema bola/o’ring (Figura 6.85).</p><p>Está indicado sempre que os implantes estejam</p><p>paralelos entre si. O encaixe consiste de um con-</p><p>junto macho-fêmea onde o macho é o próprio</p><p>pilar, diretamente conectado ao implante, e a fê-</p><p>mea é composta por um anel de borracha e uma</p><p>cápsula que o envolve, estando retidos na prótese</p><p>(Figuras 6.86 a 6.88). Em alguns sistemas o anel</p><p>(parte fêmea) é de ouro.</p><p>Indicação Principal</p><p>• Sobredentadura.</p><p>DaltonFinal.indd 124 2/24/2011 5:34:30 PM</p><p>125</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Figuras 6.85: A: Macho e fêmea separados. B: Macho e fêmea encaixados. C: Macho parafusado ao implante e fêmea posicionada.</p><p>A B C</p><p>Figura 6.87- Intermediário bola com altura de cinta 2 mm.</p><p>Figura 6.88- Fêmea incorporada na prótese.</p><p>Figura 6.86- Implantes osseointegrados.</p><p>DaltonFinal.indd 125 2/24/2011 5:34:48 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>126</p><p>UCLA para Restaurações</p><p>Provisórias</p><p>O pilar para restaurações provisórias é geral-</p><p>mente um UCLA metálico, o qual pode ser l iso</p><p>para prótese cimentada ou com ranhuras para</p><p>prótese parafusada (Figuras 6.89 a 6.91). Sobre</p><p>ele são realizados os desgastes necessários para</p><p>adequar a cada caso clínico específ ico de acor-</p><p>do com a disponibilidade de espaço.</p><p>Figura 6.90- Intermediário desgastado na vestibular.</p><p>Figura 6.91- Restauração provisória cimentada.</p><p>Figura 6.89- Componente intermediário para prótese parafusada</p><p>(UClA metálico)</p><p>DaltonFinal.indd 126 2/24/2011 5:34:54 PM</p><p>127</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>Tabela	6.1- Aperto dos parafusos e tipos de chaves usadas.</p><p>Prótese Parafusada Unitária</p><p>• UCLA plástico (anti-rotacional)</p><p>• UCLA com cinta metálica (tilite, Co-Cr, nobre/</p><p>anti-rotacional)</p><p>• Pilar cônico (anti-rotacional)</p><p>• Pilar zircônia (anti-rotacional)</p><p>Prótese Parafusada Múltipla</p><p>• UCLA plástico (rotacional)</p><p>• UCLA com cinta metálica (tilite, Co-Cr, nobre/</p><p>cilindro rotacional)</p><p>• Pilar cônico (cilindro rotacional)</p><p>• Pilar cônico baixo (cilindro rotacional)</p><p>• Pilar cônico angulado (cilindro rotacional)</p><p>• Pilar cônico baixo angulado (cilindro rotacional)</p><p>Prótese Cimentada Unitária</p><p>• UCLA plástico (anti-rotacional)</p><p>• UCLA com cinta metálica (tilite. Co-Cr, nobre/</p><p>anti-rotacional)</p><p>• Munhão para preparo (reto ou angulado/antiro-</p><p>tacional)</p><p>• Pilar zircônia (reto ou angulado/anti-rotacional)</p><p>• Pilar universal (reto ou angulado/anti-rotacional)</p><p>Prótese Cimentada Múltipla</p><p>• UCLA plástico (anti-rotacional)</p><p>• UCLA com cinta metálica (tilite. Co-Cr, nobre/</p><p>anti-rotacional)</p><p>• Munhão para preparo (reto ou angulado/an-</p><p>tirotacional)</p><p>• Pilar zircônia (reto ou angulado/anti-rotacional)</p><p>• Pilar universal</p><p>Observações:</p><p>• O cilindro do pilar cônico é o mesmo do pilar</p><p>cônico angulado.</p><p>• O cilindro do mini pilar cônico é o mesmo mini</p><p>do pilar cônico angulado.</p><p>• Toda a prótese unitária parafusada é anti-rotacional</p><p>• Toda a prótese múltipla parafusada é necessaria-</p><p>mente rotacional.</p><p>• Apesar das alturas diferentes 1, 2, 3, 4 e 5 mm</p><p>para cada pilar, os cilindros são os mesmos.</p><p>• Toda a prótese unitária cimentada usa interme-</p><p>diários anti-rotacionais seja unitária ou múltipla.</p><p>Observações	- os pilares UClA podem ter os parafusos hexagonal ou quadrado e são parafusados ao nível do implante.</p><p>Hexagonal (1.2)</p><p>Hexagonal (1.2)</p><p>10 N</p><p>10 N</p><p>Boca (2.0)</p><p>Boca (2.0)</p><p>20 N</p><p>20 N</p><p>Boca (2,5)</p><p>Quadrada ou Hexagonal</p><p>Quadrada ou Hexagonal</p><p>20 N</p><p>30 N</p><p>30 N</p><p>Tipo	de	Chave Aperto	do	Parafuso</p><p>PrótesePrótese IntermediárioIntermediárioIntermediário</p><p>Pilar cônico</p><p>Mini pilar cônico</p><p>Pilar o’ring</p><p>Pilar UClA</p><p>Pilar cerâmico</p><p>ESCOLhA SEU INTERMEDIÁRIO</p><p>DaltonFinal.indd 127 2/24/2011 5:34:54 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>128</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. 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Evaluation of machining accuracy and consis-</p><p>tency of selected implants, standard abutments, and labo-</p><p>ratory analogs. Int J Prosthodont 1995;8:162-78.</p><p>8. Binon PP. Evaluation of three slip fit hexagonal im-</p><p>plants. Implant Dent 1996;5:235-48.</p><p>9. Byrne D, Houston F, Cleary R, Claffey N. The fit of cast</p><p>and premachined implant abutments. J Prosthet Dent</p><p>1998;80:184-92.</p><p>10. Bridger DV, Nicholls JI. Distortion of ceramometal</p><p>fixed partial dentures during the firing cycle. J Prosthet</p><p>Dent 1981;45:507-14.</p><p>11. Burguete RL, Johns RB, King T, Patterson EA. Tighte-</p><p>ning characteristics for screwed joints in osseointegrated</p><p>dental implants. J Prosthet Dent 1994;71:592-9</p><p>12. Brunski JB. Biomaterials and biomechanics in dental im-</p><p>plant design. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:85-97.</p><p>13. Carlson B, Carlsson GE. Prosthodontic complications</p><p>in osseointegrated dental implant treatment. 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Jemt T, Pettersson P. A 3-year follow-up study on sin-</p><p>gle implant treatment. J Dent 1993;21:203-8.</p><p>26. Jemt T, Lekholm U, Grondahl K. 3-year follow-up stu-</p><p>dy of early single implant restorations ad modum Bråne-</p><p>mark. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:340-9.</p><p>27. Jemt T. Modified single and short span restorations su-</p><p>pported by osseointegrated fixtures in the partially eden-</p><p>tulous jaw. J Prosthet Dent 1986;55:243-57.</p><p>DaltonFinal.indd 128 2/24/2011 5:34:54 PM</p><p>28. Jemt T, Book K. Prosthesis misfit and marginal bone</p><p>loss in edentulous implant patients. Int J Oral Maxillofac</p><p>Implants 1996;11:620-5.</p><p>29. Jemt T, Lekholm U. Measurements of bone and frame-</p><p>work deformations induced by misfit of implant supers-</p><p>tructures. A pilot study in rabbits. Clin Oral Implants Res</p><p>1998;9:272-80.</p><p>30. Jorneus L, Jemt T, Carlsson L. Loads and designs of</p><p>screw joints for single crowns supported by osseointegra-</p><p>ted implants, int J Oral Maxi[lofac Implants1992;7:353-9.</p><p>31. Jorgensen KD. The relationship between retention</p><p>and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta</p><p>Odontol Scand 1955;13:35-40.</p><p>32. Kallus T, Bessing C. Loose gold screws frequently</p><p>occur in full-arch fixed prosthesis supported by osseoin-</p><p>tegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofac Im-</p><p>plants 1994;9:169-78.</p><p>33. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Bohsali K, Goodacre</p><p>CJ, Lang BR. Clinical methods for evaluating implant fra-</p><p>mework fit. J Prosthet Dent 1999;81:7-13.</p><p>34. Kaufman EG, Coelho AB, Colin L. Factors influen-</p><p>cing the retention of cemented gold castings. J Prosthet</p><p>Dent 1961 ;11:487-502.</p><p>35. Keith SE, Miller BH, Woody RD, Higginbottom FL.</p><p>Marginal discrepancy of screw-retained and metal-cera-</p><p>mic crowns on implant abutments. Int J Oral Maxillofac</p><p>Implants 1999:14:369-78.</p><p>36. Lewis SG, Llamas D, Avera S. The UCLA abutment: a</p><p>four-year review. J Prosthet Dent 1992;67:509-15.</p><p>37. Lewis S. Anterior single-tooth implant restorations.</p><p>Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15:30-41.</p><p>38. Lewis S, Beumer J, Hornburg W, Moy P. The “UCLA”</p><p>abutment. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:183-9.</p><p>39. Lekholm U, Eriksson I, Adell R, Slots J. The condition</p><p>of the soft tissues at tooth and fixture abutments suppor-</p><p>ting fixed bridges. A microbiological and histological stu-</p><p>dy. J Clin Periodontol 1986;13:662-8.</p><p>40. Lundgren D, Falk H, Laurell L. The influence of num-</p><p>ber and distribution of occlusal cantilever contacts on</p><p>closing and chewing forces in dentitions with implant-su-</p><p>pported fixed prostheses occluding with complete dentu-</p><p>res. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:277-83.</p><p>41. May KB, Edge MJ, Russell MM, Razzoog ME, Lang</p><p>BR. The precision of fit at the implant prosthodontic inter-</p><p>face. J Prosthet Dent 1997;77:497-502.</p><p>42. Millington ND, Leung T. Inaccurate fit of implant</p><p>superstructures. Part 1:stresses generated on the supers-</p><p>tructure relative to the size of fit discrepancy. Int J Pros-</p><p>thodont 1995;8:511-6.</p><p>43. Misch CE, Bidez MW. Implant-protected occlusion:</p><p>a biomechanical rationale. Compend Contin Dent Educ</p><p>1994;15:1330-43.</p><p>44. Patterson EA, Johns RB. Theoretical analysis of the</p><p>fatigue life of fixture screws in osseointegrated dental im-</p><p>plants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:26-33.</p><p>45. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments</p><p>on Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1989;4:241-7.</p><p>46. Sakaguchi RL, Borgersen SE. Nonlinear contact</p><p>analysis of preload in dental implant screws. 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Int J Oral Maxillofac</p><p>Implants 1993;8:19-31.</p><p>129</p><p>Capítulo 6 - Intermediários e Instrumental protético</p><p>DaltonFinal.indd 129 2/24/2011 5:34:54 PM</p><p>DaltonFinal.indd 130 2/24/2011 5:34:58 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>131</p><p>Capítulo 7</p><p>Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues e Ricardo Faria Ribeiro</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A proposição de um tratamento com próteses pressupõe que o ci-</p><p>rurgião-dentista tenha em mente, como objetivo fundamental, a</p><p>preservação das estruturas bucais remanescentes, sejam dentes</p><p>ou tecidos moles, mantendo e melhorando sua capacidade fun-</p><p>cional e oferecendo estética adequada ao paciente. Cada povo, de acordo</p><p>com sua cultura, terá padrões de expectativa que devem ser considerados,</p><p>mas, de modo geral, a cobrança por resultados satisfatórios em todos os as-</p><p>pectos é preocupação constante de todos.</p><p>Até o advento da Implantodontia, a Odontologia tinha como alterna-</p><p>tivas a indicação de próteses parciais fixas (PPF), próteses parciais remo-</p><p>víveis (PPR) e próteses totais (PT) para solucionar os diferentes graus de</p><p>desdenta mento parcial e/ou total. Dentro de cada modalidade foram de-</p><p>senvolvidas novas opções, como próteses parciais fixas adesivas, próteses</p><p>parciais removíveis com attachments, overdentures sobre raízes, mas nem</p><p>sempre profissional e paciente se davam por satisfeitos com os resultados</p><p>obtidos, sejam eles funcionais ou estéticos.</p><p>É importante frisar que os insucessos dos tratamentos protéticos po-</p><p>dem resultar em conseqüências dentais, médicas, psicológicas, sociais,</p><p>econômicas e/ou jurídicas. Para os profissionais podem representar desa-</p><p>pontamento com a profissão e mesmo a perda de confiança no seu trabalho.</p><p>Para os pacientes, geram reclamações, dor, perda de tempo, dinheiro e da</p><p>confiança nos tratamentos odontológicos.</p><p>Dentre as opções protéticas acima mencionadas há relatos bastante</p><p>conf litantes quanto aos resultados obtidos, para profissionais e pacien-</p><p>tes. A PPR talvez seja a que mais tenha problemas quanto à sua aceitação,</p><p>por motivos nem sempre muito lógicos. Há relatos dos pacientes quanto</p><p>ao aumento de cáries e mobilidade dental, além do desconforto durante</p><p>o uso, com pouca eficiência mastigatória, e estética não adequada, devi-</p><p>do ao aparecimento de partes da estrutura metálica, especialmente dos</p><p>grampos de retenção. Para os profissionais, esta modalidade geralmente</p><p>representa uma prótese menos estética, e que não lhes oferece a opor-</p><p>tunidade de atingir todas as suas próprias expectativas quanto ao tra-</p><p>tamento proposto. Há que se considerar, no entanto, que a PPR é uma</p><p>DaltonFinal.indd 131 2/24/2011 5:35:02 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>132</p><p>excelente alternativa, e que muitas vezes constitui</p><p>a única solução viável. Quanto aos profissionais,</p><p>pode-se considerar que ainda não se conscientiza-</p><p>ram do alcance total que esta opção pode ter, e ne-</p><p>gligenciam os conhecimentos adquiridos durante</p><p>sua formação, deixando de lhe dar a atenção que</p><p>normalmente destinam a outras modalidades de</p><p>tratamento. Daí problemas quanto ao diagnóstico</p><p>incorreto, que resultam num planejamento</p><p>sob o risco de complica-</p><p>ções não dependentes da técnica cirúrgica utilizada.</p><p>DaltonFinal.indd 16 2/24/2011 5:22:27 PM</p><p>17</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>A atrofia do osso alveolar é um dos principais fato-</p><p>res limitadores para a colocação de implantes. O osso</p><p>alveolar desenvolve-se no período embrionário e está</p><p>diretamente relacionado ao irrompimento dentário</p><p>na cavidade oral. Além do suporte aos tecidos perio-</p><p>dontais e estruturas anexas, a manutenção do rebordo</p><p>ósseo confere a forma dos arcos mandibular e maxilar</p><p>interferindo na manutenção do equilíbrio e da estéti-</p><p>ca do terço inferior da face. Uma vez ocorrida a perda</p><p>dentária, o osso alveolar evolui com graus variados de</p><p>atrofia progressiva que pode ser alterada, por exemplo,</p><p>pelo uso de próteses mucossuportadas (Figura 1.4).</p><p>Figura 1.3- Ortodontia para corrigir espaços entre dentes.</p><p>Figura 1.4- Rebordo severamente reabsorvido em virtude da</p><p>perda dos dentes e uso de prótese total.</p><p>Figura 1.2- Implante ortodôntico para corrigir extrusão.</p><p>Exame Clínico</p><p>Além de todas as características de um exame</p><p>clínico convencional, o paciente candidato a receber</p><p>implante dentário recebe atenção especial no que se</p><p>diz respeito à disponibilidade óssea, história da perda</p><p>dentária, relações intermaxilares, perfil facial e distri-</p><p>buição dos dentes remanescentes.</p><p>Avaliação Intra-Oral</p><p>O exame intra-bucal define a estratégia inicial</p><p>para o plano de tratamento. Alterações na forma do</p><p>arco, relação maxilo-mandibular, alinhamento den-</p><p>tário, edentulismo, espaço mésio-distal e corono-api-</p><p>cal e amplitude de abertura bucal são pontos básicos</p><p>na inspeção primária. Modelos de estudo são funda-</p><p>mentais para avaliação dos arcos maxilares e devem</p><p>constar da documentação diagnóstica.</p><p>Cada uma das condições citadas, na maioria dos casos,</p><p>é passível de correção por meio de tratamento ortodônti-</p><p>co, cirurgia ortognática e desgastes dentários com ajustes</p><p>protéticos (Figuras 1.2 e 1.3). As desordens temporoman-</p><p>dibulares, particularmente o apertamento e bruxismo</p><p>não são contra-indicações absolutas mas merecem aten-</p><p>ção especial, como o controle antes da colocação dos im-</p><p>plantes e acompanhamento estrito a longo prazo.</p><p>A presença de lesões de cárie e doença periodontal</p><p>necessita ser tratada para condicionar um ambiente</p><p>saudável e livre de fatores locais de contaminação. O</p><p>cirurgião atento a essas exigências terá condições de</p><p>minimizar complicações no perioperatório.</p><p>DaltonFinal.indd 17 2/24/2011 5:22:32 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>18</p><p>Avaliação Facial</p><p>Dentre os vários aspectos do exame clínico, a avalia-</p><p>ção da face em perfil e frontal deve fazer parte do con-</p><p>junto de informações necessárias ao planejamento da</p><p>reabilitação e pode dar indícios clínicos da necessidade</p><p>de reconstrução alveolar.</p><p>O suporte labial está comprometido em pacientes com</p><p>perda precoce dos dentes conferindo um perfil côncavo ao</p><p>terço inferior da face e região subnasal (Figuras 1.5A e 1.5B).</p><p>Essa característica é acentuada na presença de discrepância</p><p>maxilo-mandibular aumentando a complexidade da reabi-</p><p>litação. Pode haver a necessidade, por exemplo, de cirurgia</p><p>ortognática previamente à inserção das fixações.</p><p>Ainda na inspeção facial é feita a análise do posi-</p><p>cionamento do lábio superior em relação à exposição</p><p>dos dentes maxilares e da gengiva, o que corresponde</p><p>à denominada linha do sorriso. O planejamento da</p><p>prótese leva em consideração essa linha, uma vez que</p><p>a exposição do limite cervical dos dentes maxilares</p><p>depende fundamentalmente dessa relação. Pacien-</p><p>tes com exposição apenas da coroa dentária (sorriso</p><p>dentário) estão protegidos de eventuais exposições</p><p>do término cervical da prótese.</p><p>Avaliação Radiográfica</p><p>O objetivo do plano de tratamento cirúrgico é posi-</p><p>cionar o número e o tamanho de implantes adequados</p><p>para o melhor resultado protético. Isso só é possível se</p><p>a localização e a angulação axial de cada implante forem</p><p>determinadas pela característica anatômica óssea do pa-</p><p>ciente, diagnosticada pelos exames radiográficos. Por-</p><p>tanto os objetivos do exame de imagem são: evidenciar</p><p>presença de patologias, identificação de estruturas ana-</p><p>tômicas que devem ser evitadas durante a inserção dos</p><p>implantes (seio maxilar, canal nasopalatino, canal alveo-</p><p>lar inferior, forame mental e extensões anteriores do ca-</p><p>nal alveolar inferior), morfologia óssea incluindo crista</p><p>em lâmina de faca, densidade do trabeculado, integrida-</p><p>de e espessura da cortical e finalmente, a quantificação</p><p>anatômica do osso disponível em altura e espessura para</p><p>o melhor posicionamento dos implantes.</p><p>O critério de seleção para a radiografia é a identifi-</p><p>cação da melhor tecnologia de imagem apropriada para</p><p>cada estágio do planejamento. O cirurgião deve avaliar</p><p>cuidadosamente se o osso remanescente é suficiente para</p><p>a inserção dos implantes na melhor angulação possível.</p><p>Radiografia Panorâmica</p><p>A avaliação inicial do tecido ósseo deve ser feita com</p><p>a radiografia panorâmica (Figura 1.6). Esta permite uma</p><p>visão global dos maxilares e fornecem informações das</p><p>estruturas anatômicas contíguas ao rebordo alveolar</p><p>como a presença e direção de raízes dentárias, extensão</p><p>do seio maxilar, forame incisivo, cavidade nasal e a rela-</p><p>ção entre a crista óssea e o canal mandibular e a presença</p><p>de patologias intra-ósseas que podem, de algum modo,</p><p>interferir no posicionamento dos implantes. Além dis-</p><p>so, o exame é adequado para a visualização dos espaços</p><p>mesio-distais onde implantes são considerados.</p><p>Figura 1.5B- Paciente sem a prótese</p><p>total superior.</p><p>Figura 1.5A- Paciente com a prótese</p><p>total superior.</p><p>BA</p><p>DaltonFinal.indd 18 2/24/2011 5:22:38 PM</p><p>19</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>Esta modalidade de exame apresenta limitações</p><p>não refletindo o posicionamento e o tamanho do osso</p><p>em todas as dimensões. Mensurações lineares preci-</p><p>sas são limitadas pela distorção da imagem em cerca</p><p>de 20 a 25% ou até maiores num mesmo filme. Ou-</p><p>tra característica negativa é a incapacidade do exame</p><p>evidenciar alterações de variantes anatômicas como</p><p>curvatura anterior do canal mental (loop) e a quali-</p><p>dade do osso. Efeitos de paralaxe alteram a posição</p><p>de estruturas tornando difícil o posicionamento ade-</p><p>quado do implante.</p><p>A radiografia panorâmica não é suficiente para for-</p><p>necer todas as informações necessárias para a seleção</p><p>dos implantes e deve ser complementada por radiogra-</p><p>fias periapicais, tomografias lineares e sempre que possí-</p><p>vel por tomografias computadorizadas.</p><p>Radiografia Periapical</p><p>A radiografia periapical tem a melhor resolução den-</p><p>tre as modalidades convencionais de imagem e por isso</p><p>permite o exame do padrão do trabeculado ósseo, raízes</p><p>residuais, periodonto e angulação dos dentes adjacen-</p><p>tes. Entretanto, devido as suas características bidimen-</p><p>sionais, não são adequadas para estimar a quantidade</p><p>de osso disponível (Figura 1.7). Ainda, seu tamanho</p><p>limitado não permite avaliar grandes áreas edêntulas e</p><p>estruturas maxilares e mandibulares associadas.</p><p>Nos casos de áreas edêntulas unitárias onde é pos-</p><p>sível verificar a espessura clinicamente, a radiografia</p><p>periapical executada pela técnica do paralelismo é sufi-</p><p>ciente para o diagnóstico do rebordo ósseo e dispensa</p><p>exames mais sofisticados.</p><p>Tomografia Linear</p><p>Uma vez que a panorâmica sugira osso su-</p><p>ficiente, até alguns anos atrás eram solicitadas</p><p>tomografias lineares específicas para cada re-</p><p>gião onde as fixações serão inseridas, pois estas</p><p>imagens fornecem informações quantitativas no</p><p>sentido coronal e latero-medial do osso alveolar.</p><p>Nessa modalidade de exame o coeficiente de am-</p><p>pliação é de cerca de 40% o que o torna bastante</p><p>impreciso e exige mais atenção do cirurgião na</p><p>seleção do tipo de implante (Figura 1.8).</p><p>Figura 1.6- Radiografia panorâmica.</p><p>Figura 1.7- Radiografia periapical.</p><p>DaltonFinal.indd 19 2/24/2011 5:22:39 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>20</p><p>Tomografia</p><p>Computadorizada</p><p>ina-</p><p>dequado, fazendo com que não se possam obter</p><p>os melhores resultados. Há, também, problemas</p><p>relacionados à falta de planejamento, delegado ao</p><p>técnico em prótese dentária, e à falta de preparo</p><p>do sistema de suporte, com todas as suas conseqü-</p><p>ências. Quanto aos pacientes, à falta de orientação</p><p>quanto à sua responsabilidade na manutenção da</p><p>higiene bucal e da prótese, além da compreensão</p><p>das limitações da PPR em relação à condição em</p><p>que se apresentaram para o tratamento, e que não</p><p>aconteceu da noite para o dia, fazem que esta ima-</p><p>gem ruim se perpetue.</p><p>Dessa maneira, quando da perda de dentes, tanto</p><p>para profissionais quanto para pacientes, a primeira</p><p>opção sempre foi à reposição de maneira fixa. Para</p><p>evitar os dissabores enfrentados muitas vezes com as</p><p>próteses parciais removíveis, tais como o volume da</p><p>estrutura metálica, a inconveniência de sua remoção,</p><p>e a estética, prejudicada pelo aparecimento dos gram-</p><p>pos metálicos, vários pacientes exigiam a confecção</p><p>de próteses fixas além de suas indicações, assumindo</p><p>alto risco de insucesso, infelizmente comprovado em</p><p>grande parte dos casos. As próteses parciais fixas sus-</p><p>tentadas por implantes conseguiram preencher este</p><p>espaço, sendo ideais quando o número de pilares na-</p><p>turais for insuficiente para suportar uma prótese par-</p><p>cial fixa convencional, quando a atitude do paciente</p><p>e/ou a combinação de fatores bucais torna pouco</p><p>aconselhável a prótese parcial removível, e nos casos</p><p>de extremidade livre.</p><p>Outra situação bastante comum, e que gera des-</p><p>conforto para pacientes e profissionais, é a perda</p><p>de um único dente, para a qual se tem a opção da</p><p>prótese fixa convencional, sendo necessário o des-</p><p>gaste dos dentes adjacentes, mesmo que hígidos,</p><p>ou a indicação de próteses parciais fixas adesivas,</p><p>que também requerem algum grau de preparo den-</p><p>tal. Tais opções precisam de avaliação adequada,</p><p>mas o desgaste de dentes hígidos para a confecção</p><p>de uma prótese fixa convencional se tornou qua-</p><p>se inconcebível nos dias atuais. Atualmente a raiz</p><p>perdida é substituída por um implante, poupando</p><p>os dentes adjacentes hígidos dos efeitos destruti-</p><p>vos do preparo da coroa para retentor.</p><p>Deve-se lembrar, ainda, das reabilitações que</p><p>envolvem a permanência de dentes tratado perio-</p><p>dontalmente, cuja condição não é ideal, com pró-</p><p>teses esplintadas ao longo do arco e a secção das</p><p>raízes dos molares. Tais situações podem ter prog-</p><p>nóstico duvidoso, além de resultarem em áreas de</p><p>difícil higienização, levando ao acúmulo de placa</p><p>bacteriana, perda óssea e conseqüente perda do</p><p>trabalho. Há que ser considerado, no entanto, que é</p><p>imperativo que dentes severamente comprometido</p><p>do ponto de vista periodontal sejam corretamente</p><p>avaliados, e que, se a opção for a indicação de ex-</p><p>trações, infelizmente este deve ser o procedimento</p><p>adotado, sob pena de resultados comprometedores</p><p>para todo o tratamento proposto, seja ele de qual-</p><p>quer modalidade protética disponível.</p><p>Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a re-</p><p>abilitação oral várias possibilidades e vantagens</p><p>na reposição de elementos dentais perdidos. Há</p><p>extensos relatos na literatura de que o desdenta-</p><p>mento parcial fatalmente irá resultar em atrofia do</p><p>rebordo residual e perda do suporte facial. Daí ser</p><p>extremamente importante fixar que a prevenção é o</p><p>fator chave, dado que a colocação de implantes os-</p><p>seointegrados impede a progressão da perda óssea,</p><p>fazendo que no planejamento da reabilitação pro-</p><p>tética o implante se configure também como exce-</p><p>lente alternativa na individualização do tratamento.</p><p>Dependendo do momento da intervenção protética,</p><p>podem ser oferecidas aos pacientes diferentes alter-</p><p>nativas de tratamento, desde a confecção de coroas</p><p>unitárias até próteses fixas completas. Em fases in-</p><p>termediárias entre esses extremos pode ser obtida</p><p>a redução do número de próteses fixas, pois quanto</p><p>mais individualizado o planejamento, evitando a</p><p>indicação de pontes extensas, menores são os riscos</p><p>assumidos. Exemplificando, um problema mais sério</p><p>numa prótese fixa de seis elementos pode acarretar</p><p>na perda de todo trabalho protético, enquanto que</p><p>num trabalho com grande número de coroas unitá-</p><p>rias, qualquer falha em alguma das coroas pode ser</p><p>facilmente corrigida de forma individualizada, não</p><p>comprometendo o restante do trabalho.</p><p>DaltonFinal.indd 132 2/24/2011 5:35:02 PM</p><p>133</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>TIPOS DE PRÓTESE FIXA</p><p>SOBRE IMPLANTE</p><p>Os tipos de prótese fixa sobre implante podem</p><p>ser divididos basicamente em 3 tipos, de acordo</p><p>com a maneira de fixação:</p><p>•	 	 Parafusada	 diretamente	 sobre	 implante:</p><p>utiliza uma estrutura metálica parafusada ao im-</p><p>plante, sobre a qual será aplicada a porcelana (Fi-</p><p>guras 7.1 A e B);</p><p>•	Parafusada	sobre	o	componente	intermediário:</p><p>no implante é instalado um componente intermedi-</p><p>ário e sobre este a prótese fixa é fixada com um para-</p><p>fuso de menor tamanho (Figuras 7.2 A e B);</p><p>•	Cimentada:	similar	à	prótese	fixa	convencional,</p><p>pois sobre o componente intermediário a prótese fixa</p><p>é cimentada (Figuras 7.3 A e B).</p><p>Figura 7.1- A: estrutura metálica na qual é diretamente aplica-</p><p>da a porcelana.</p><p>Figura 7.2- A: intermediário parafusado no implante.</p><p>Figura 7.3- A: intermediário parafusado ao implante.</p><p>A</p><p>A</p><p>A</p><p>B</p><p>B</p><p>B</p><p>B: coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso do</p><p>parafuso.</p><p>B: Coroa metalocerâmica com abertura oclusal para acesso</p><p>do parafuso e fixação ao componente intermediário.</p><p>B: coroa metalocerâmica cimentada no intermediário</p><p>DaltonFinal.indd 133 2/24/2011 5:35:16 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>134</p><p>PLANEJAMENTO</p><p>O diagnóstico correto é um pré-requisito para um</p><p>plano de tratamento apropriado. Portanto, todas as infor-</p><p>mações devem ser colhidas e investigadas para a detecção</p><p>das necessidades do paciente, o planejamento, e a poste-</p><p>rior elaboração do plano de tratamento, que consiste em</p><p>formular uma seqüência lógica de tratamento, destinado</p><p>a restaurar a saúde, com estética e função ideais, dispen-</p><p>sando o menor espaço de tempo e esforço possíveis. A ex-</p><p>periência clínica do profissional agregada ao seu aprendi-</p><p>zado teórico na área o ajuda a formular este planejamento</p><p>ideal. Não adianta ser um excelente executor/prático, sem</p><p>a formulação de um bom planejamento, como também é</p><p>verdadeiro aquele que planeja bem e não tem prática sufi-</p><p>ciente para a sua execução também não obtêm o sucesso</p><p>desejado. São discutidos alguns tópicos importantes para</p><p>o planejamento das próteses sobre implantes: prótese</p><p>unitária ou esplintada; união dentes naturais x implantes;</p><p>prótese parafusada x cimentada; utilização de cantilever;</p><p>tamanho e localização dos implantes; componentes inter-</p><p>mediários; material restaurador.</p><p>Prótese Unitária X</p><p>Esplintada</p><p>Conforme já foi dito anteriormente, tradicionalmen-</p><p>te os desejos do paciente e do profissional apontam para</p><p>a confecção de próteses fixas, sempre que possível. Fica</p><p>claro que quanto menor a ausência de dentes, mais fácil</p><p>será atender a esse desejo, e isso vale tanto para a prótese</p><p>convencional quanto para a prótese sobre implantes.</p><p>Historicamente a prótese sobre implante foi idealizada</p><p>para ser prótese múltipla, esplintada, e na região anterior</p><p>da mandíbula. Assim, sem qualquer outra preocupação,</p><p>os componentes eram rotacionais e não permitiam seu</p><p>uso para prótese unitária. Além disso, a esplintagem dos</p><p>implantes era tida como ideal em virtude da superiorida-</p><p>de biomecânica para suportar e dividir as cargas oclusais.</p><p>A região anterior foi a primeira a receber próteses fixas</p><p>unitárias, porém foi assumido que para a região posterior</p><p>seria melhor unir rigidamente os implantes pela prótese.</p><p>À luz dos conhecimentos atuais a reabilitação de im-</p><p>plantes com coroas unitárias pode ser feita com seguran-</p><p>ça em virtude da própria experiência clínica e dos estu-</p><p>dos clínicos longitudinais. A maioria dos estudos indica</p><p>alta taxa de sucesso, acima de 90%. No entanto, algumas</p><p>complicações são observadas</p><p>com o uso de coroas uni-</p><p>tárias, entre elas, afrouxamento do parafuso do pilar,</p><p>quebra do parafuso da prótese, afrouxamento ou quebra</p><p>do parafuso da prótese, fratura do implante e fratura do</p><p>material restaurador. Tais complicações, no entanto,</p><p>também são observadas nas próteses fixas múltiplas.</p><p>A popularidade das coroas unitárias, inclusive nas</p><p>regiões posteriores da maxila e mandíbula, tem aumen-</p><p>tado principalmente pelas conexões estáveis entre im-</p><p>plante/intermediário, que minimizam as complicações</p><p>com os parafusos de fixação. Dessa forma, os estudos</p><p>atuais conduzem para maior utilização de coroas unitá-</p><p>rias (Figuras 7.4 e 7.5). A individualização dos tratamen-</p><p>tos reabilitadores, permitida pelo uso dos implantes os-</p><p>seointegrados na reabilitação oral, é uma característica</p><p>que deve ser observada e indicada sempre que possível,</p><p>pois permitem maior tranqüilidade e facilidade de higie-</p><p>nização para o paciente. No caso de algum problema na</p><p>prótese, a ação é feita de forma localizada, não compro-</p><p>metendo todo o trabalho reabilitador. Vale considerar as</p><p>situações onde não é possível colocar implantes de bom</p><p>comprimento/diâmetro e alavancas acentuadas, sendo</p><p>indicado esplintar os implantes (Figuras 7.6 e 7.7).</p><p>Figura 7.4- Implantes isolados na região de molar. Figura 7.5- Coroas metalocerâmicas unitárias (isoladas).</p><p>DaltonFinal.indd 134 2/24/2011 5:35:19 PM</p><p>135</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Esplintagem entre Implantes e</p><p>Dentes Naturais</p><p>Um dilema quando se restaura pacientes parcial-</p><p>mente desdentados com implantes osseointegrados é</p><p>quando os implantes podem ser unidos aos dentes na-</p><p>turais. Este dilema é causado pelo grau de mobilidade</p><p>diferente, principalmente horizontal, entre os dentes na-</p><p>turais e os implantes osseointegrados. Enquanto o dente</p><p>apresenta ligamento periodontal, com movimentos de</p><p>até 100 micrometros, o osso só permite movimentos de</p><p>até 10 micrometros.</p><p>Idealmente a prótese fixa deve ser totalmente im-</p><p>plantossuportada, evitando a conexão de dentes e im-</p><p>plantes. Isso implica, no entanto, no uso de maior núme-</p><p>ro de implantes, e conseqüentemente em maior custo</p><p>final para o tratamento. A idéia de unir dentes naturais</p><p>aos implantes se dá principalmente pela possibilidade de</p><p>redução desse número de implantes ou pela constatação</p><p>de dificuldades técnicas e/ou financeiras para sua colo-</p><p>cação. Como comentado anteriormente, muito cuidado</p><p>deve ser tomado com a incorporação de dentes naturais</p><p>comprometidos periodontalmente, pois isso pode limi-</p><p>tar o prognóstico do implante e é contra-indicada. Ou-</p><p>tro fenômeno existente é a intrusão de dentes naturais</p><p>unidos pela prótese aos implantes, biologicamente ainda</p><p>não esclarecido.</p><p>Na lógica que a Implantodontia trouxe, de simplifi-</p><p>car o máximo possível os tratamentos pela sua indivi-</p><p>dualização e previsibilidade, a opção atual recai por não</p><p>unir dentes naturais aos implantes. Porém, em situações</p><p>muito especiais, esta opção pode ser considerada, haja</p><p>vista a impossibilidade da resolução somente com im-</p><p>plantes osseointegrados, ou por indisponibilidade óssea</p><p>ou mesmo por implantes mal posicionados, situação na</p><p>qual ficaria muito difícil a sua remoção para instalação</p><p>na posição correta (Figuras 7.8 a 7.13).</p><p>Figura 7.6- Intermediários para prótese cimentada na região</p><p>de molar.</p><p>Figura 7.8- Radiografia de implante mal posicionado. A proximidade</p><p>entre os implantes impede a reabilitação dos dois implantes.</p><p>Figura 7.7- Implantes unidos pela prótese fixa metalocerâmica.</p><p>Figura 7.9- Visão clínica. Dente natural e implante com intermediário.</p><p>DaltonFinal.indd 135 2/24/2011 5:35:26 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>136</p><p>Figura 7.10- Dente natural após o preparo.</p><p>Figura 7.12- Radiografia periapical.</p><p>Figura 7.11- Prova da infra-estrutura metálica.</p><p>Figura 7.13- Prótese fixa metalocerâmica unindo implante a</p><p>dente natural.</p><p>Prótese Parafusada X Prótese</p><p>Cimentada</p><p>Baseado na denominada reversibilidade ou facili-</p><p>dade de remoção das próteses parafusadas, este tipo de</p><p>prótese é recomendado por parte dos fabricantes, mas</p><p>há que considerar a idéia de que apenas estas próteses</p><p>podem ser removidas.</p><p>Claro que o uso de parafusos permite maior ocor-</p><p>rência de problemas, e por isto a idéia da reversibilidade</p><p>parece importante. No entanto, quando se trabalha com</p><p>dentes naturais a idéia da cimentação impera. É impor-</p><p>tante que se considere que a necessidade de remover</p><p>uma prótese só pode ser estabelecida pela imposição de</p><p>se ter de resolver problemas com o próprio sistema de</p><p>fixação, ou seja, os parafusos.</p><p>Atualmente parece haver maior compreensão dos</p><p>benefícios das próteses cimentadas, e parece haver ten-</p><p>dência ao aumento do seu uso.</p><p>Há que se lembrar de que a confecção de próteses</p><p>fixas sobre dentes naturais implica na utilização de pró-</p><p>teses temporárias em fases intermediárias, e que estas</p><p>são cimentadas sobre os dentes, sendo removidas tantas</p><p>vezes quanto for necessário. O fato fundamental é a uti-</p><p>lização dos chamados cimentos temporários.</p><p>Considerando uma prótese parafusada extensa</p><p>cujo orifício de acesso é geralmente fechado com resi-</p><p>na composta fotopolimerizável, sua remoção implica na</p><p>eliminação desta obturação oclusal, depois do material</p><p>subjacente e, finalmente, do parafuso de fixação. Tudo</p><p>isto requer tempo considerável de atuação, e pode-se</p><p>imaginar que remover e recimentar uma prótese pode</p><p>ser consideravelmente mais rápido.</p><p>Diferentemente do que acontece com os dentes natu-</p><p>rais, a retirada de uma prótese cimentada implantossupor-</p><p>tada pode ser bem mais fácil, mesmo que cimentos mais</p><p>resistentes sejam utilizados. Deve-se, no entanto, conside-</p><p>rar que devem ser evitados arranhões sobre os componen-</p><p>tes utilizados, especialmente abaixo da margem metálica</p><p>da restauração, evitando retenção de resíduos e migração</p><p>bacteriana em direção do rebordo ósseo.</p><p>DaltonFinal.indd 136 2/24/2011 5:35:32 PM</p><p>137</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>De acordo com relatos da literatura, algumas vanta-</p><p>gens podem ser obtidas com o uso de próteses cimenta-</p><p>das, como: obtenção de fundição mais passiva, melhor</p><p>direcionamento de cargas, estética, melhor acessibilida-</p><p>de, redução de perda da crista óssea, menor incidência de</p><p>complicações, menor custo e menor dispêndio de tempo.</p><p>A falta de passividade das estruturas metálicas implan-</p><p>tossuportadas é a causa primária de afrouxamento dos pa-</p><p>rafusos, de perda da crista óssea, fratura de componentes e</p><p>de mobilidade dos implantes. Ao aplicar a força de torque</p><p>recomendada para o parafusamento das próteses pode-se</p><p>gerar força suficiente para torcer a estrutura metálica, que</p><p>sob tensão constante pode se deformar, gerando fadiga</p><p>dos materiais empregados e do osso.</p><p>A obtenção de fundições totalmente passivas para</p><p>próteses parafusadas é virtualmente impossível, pelo</p><p>próprio processamento necessário, e isso implica em</p><p>todas as possibilidades de complicações acima citadas.</p><p>Por outro lado, próteses a serem cimentadas podem ser</p><p>tornadas passivas com o uso de espaçadores que garan-</p><p>tirão espaço para o agente cimentante, prevendo todas</p><p>as alterações dimensionais geradas durante o processa-</p><p>mento da estrutura, desde a moldagem de transferência,</p><p>obtenção do modelo de gesso, enceramento, fundição,</p><p>até a aplicação do material de revestimento estético.</p><p>Ainda, isso elimina a necessidade de cortes e soldas, que</p><p>demandam em maior tempo e custo para o tratamento.</p><p>No caso das próteses parafusadas a carga oclusal</p><p>deve ser aplicada na região do parafuso, que ocupa es-</p><p>paço considerável da oclusal do dente. Assim, é neces-</p><p>sária a confecção de restaurações em resina composta</p><p>para obliterar o acesso do parafuso. Estas restaurações,</p><p>além do custo e do trabalho inicial, já que demandam</p><p>um ajuste oclusal cuidadoso, se desgastam mais facil-</p><p>mente que uma oclusal cerâmica ou metálica, como no</p><p>caso de próteses cimentadas, e demandam retornos pe-</p><p>riódicos para controle. No caso de dentes anteriores, as</p><p>próteses parafusadas geralmente complicam o perfil de</p><p>emergência, causando maiores dificuldades para higie-</p><p>nização. Assim, por não terem que prever espaço para o</p><p>parafuso, as próteses cimentadas permitem a confecção</p><p>de mesas oclusais mais estreitas, melhor direcionamen-</p><p>to das forças oclusais, prevenindo contornos excessivos,</p><p>favorecendo a estética e a higienização, conseqüente-</p><p>mente mantendo melhor a saúde dos tecidos.</p><p>A previsão de espaço para o acesso dos parafusos</p><p>também implica numa modificação do contorno do</p><p>material estético de cobertura, gerando maior estres-</p><p>se e maior possibilidade de fratura deste material por</p><p>falta de suporte. Isso gera desconforto e maior preo-</p><p>cupação para pacientes e profissionais. Nas próteses</p><p>cimentadas isso não ocorre, já que a cobertura é inte-</p><p>gral e sem pontos fracos.</p><p>Em relação à acessibilidade, tem-se que considerar a</p><p>implicação do uso de chaves para manuseio dos parafu-</p><p>sos. Em pacientes com pequena abertura de boca ou em</p><p>regiões posteriores esse pode ser um fator complicador,</p><p>oferecendo riscos de deglutição ou aspiração de chaves</p><p>e/ou parafusos que se soltem.</p><p>Outro fator a ser considerado é que os parafusos são</p><p>os responsáveis por assimilar toda a carga gerada sobre</p><p>a prótese, o que aumenta consideravelmente os riscos de</p><p>afrouxamento e ou fratura, já que têm espaço e, por con-</p><p>seqüência, dimensões limitadas.</p><p>Embora tenham sido apresentadas vantagens das pró-</p><p>teses cimentadas, as parafusadas também têm aspectos</p><p>relevantes a serem considerados. Um aspecto importante</p><p>para a efetiva retenção de uma prótese cimentada é a altu-</p><p>ra dos componentes, que na prótese retida por parafusos</p><p>não é uma limitação, já que essa é a função do parafuso.</p><p>Da mesma forma, elementos mais baixos oferecem menor</p><p>incidência de forças laterais sobre os implantes.</p><p>Também não se deve esquecer que o processo de</p><p>cimentação também oferecer a possibilidade de per-</p><p>manência de resíduos do agente cimentante no sulco</p><p>perimplantar, se a remoção dos excessos não for extre-</p><p>mamente cuidadosa.</p><p>Elementos Suspensos</p><p>A biomecânica da prótese implantossuportada é</p><p>complexa. A resposta biomecânica às cargas aplicadas</p><p>é função da mecânica e propriedades geométricas do</p><p>osso, implantes, componentes, supra-estrutura, dentes e</p><p>suas propriedades interfaciais. Alguns fatores podem se</p><p>apresentar de formas variadas, estes exemplos incluem o</p><p>número, tamanho, formato dos implantes; a localização</p><p>dos implantes no osso e outras estruturas anatômicas;</p><p>qualidade do osso; o plano e esquema oclusal; distribui-</p><p>ção dos implantes ao longo do arco; escolha dos compo-</p><p>nentes e retenção do pilar, e desenho da prótese. Todos</p><p>estes fatores ainda estão ligados à localização da força,</p><p>magnitude, direção e padrões do ciclo mastigatório.</p><p>Tendo em vista a disponibilidade óssea reduzida em</p><p>alguns sítios da maxila e da mandíbula, que inviabiliza</p><p>DaltonFinal.indd 137 2/24/2011 5:35:32 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>138</p><p>a colocação de implantes osseointegrados, uma opção</p><p>restauradora são os pônticos suspensos em extremidade</p><p>livre (cantilever).</p><p>Como este tipo de pôntico não está apoiado por ne-</p><p>nhum pilar a biomecânica envolvida é bastante diferente.</p><p>As cargas aplicadas sobre estes elementos podem causar</p><p>diversas falhas na prótese: afrouxamento do parafuso da</p><p>prótese, fratura da prótese, afrouxamento ou quebra do</p><p>parafuso do pilar, ou mesmo fratura do implante.</p><p>As áreas de maior solicitação durante a mastiga-</p><p>ção merecem atenção especial. A utilização de ele-</p><p>mentos suspensos sempre oferece menor risco quan-</p><p>do os implantes estão situados de forma a permitir</p><p>a utilização dos cantileveres por mesial e mais para</p><p>anterior, evitando a área de maior esforço mastigató-</p><p>rio, na região dos molares. Caso o paciente apresente</p><p>dois implantes, um situado na posição do segundo</p><p>pré-molar e outro no primeiro molar, um elemento</p><p>suspenso para distal exige esforço bem maior da pró-</p><p>tese e do osso subjacente do que, por exemplo, se os</p><p>implantes estivessem na mesma posição e o elemen-</p><p>to suspenso por mesial, o primeiro pré-molar. Todo</p><p>o planejamento dos elementos suspensos deve levar</p><p>em consideração a sobrecarga biomecânica, portanto</p><p>deve-se verificar a execução de um ajuste oclusal cri-</p><p>terioso, com toques menos intensos nestes elementos</p><p>e, principalmente, evitar contatos em lateralidade e</p><p>interferências oclusais com redução da mesa oclusal.</p><p>Figura 7.14- Disposição dos 3 implantes na região anterior. Figura 7.15- Elemento suspenso (22) na prótese fixa metalocerâmica.</p><p>Prótese Parcial Removível</p><p>e Implantes</p><p>A filosofia principal abordada neste livro é individua-</p><p>lizar os tratamentos dentários. Introduzir implantes dei-</p><p>xando coroas unitárias ou pontes de pequena extensão.</p><p>Tendo em vista esta filosofia, não estariam indicados es-</p><p>plintar dentes naturais a implantes ou utilizar implantes</p><p>como pilares para Próteses Parciais Removíveis (PPRs).</p><p>Então, em quais casos estariam indicados ou quan-</p><p>do seriam necessários implantes para servirem como pi-</p><p>lares de PPRS? A principal indicação de implantes seria</p><p>transformar uma prótese muco-suportada em implanto-</p><p>dento-suportada ou implanto-dento-muco-suportada,</p><p>quando não existe a possibilidade de colocar implantes</p><p>transformados em próteses fixas sobre implante.</p><p>Um problema bastante comum em paciente Classe</p><p>I e II de Kennedy inferiores é a reabsorção severa do</p><p>rebordo alveolar, de difícil resolução cirúrgica e morbi-</p><p>dade significativa com as técnicas atuais, sejam enxer-</p><p>tos ósseos, distração osteogênica ou lateralização do</p><p>nervo alveolar inferior.</p><p>A clássica diferença entre a resiliência da fibromucosa</p><p>(1,0 mm) e dos dentes remanescentes (0,2 mm) é um pro-</p><p>blema significativo para a distribuição das forças, equilí-</p><p>brio, suporte e retenção da prótese. O movimento vertical</p><p>da base da prótese pode gerar tensão nos pilares mais pos-</p><p>teriores de acordo com o planejamento da prótese.</p><p>Uma alternativa de tratamento para paciente classe I</p><p>e II de Kennedy que não apresentam osso suficiente para</p><p>colocação de implantes para uma prótese fixa sobre im-</p><p>plantes é a colocação de implantes mais curtos na região</p><p>posterior, onde pode ser colocado algum mecanismo re-</p><p>tentivo como um o’ring ou mesmo apoio sobre uma co-</p><p>roa. Alguns poucos estudos comprovam a eficácia deste</p><p>tipo de tratamento e apresentam algumas vantagens</p><p>como apresentar baixo custo e estabilizam a sela da PPR</p><p>DaltonFinal.indd 138 2/24/2011 5:35:36 PM</p><p>139</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Figura 7.16- Vista anterior da barra metálica entre os implantes.</p><p>Figura 7.18- Radiografia mostrando a adaptação da barra metálica.</p><p>Figura 7.20- Prótese em posição retida pelo clipe na região anterior</p><p>e grampos na região posterior. Excelente retenção e estabilidade</p><p>após 4 anos de uso.</p><p>Figura 7.17- Vista oclusal da barra metálica acompanhando o rebordo.</p><p>Figura 7.19- Vista interna da prótese. Clipe na região anterior e</p><p>grampos na parte posterior.</p><p>Figura 7.21- Sorriso da paciente.</p><p>na direção vertical, melhorando a oclusão da prótese por</p><p>ter maior retenção, suporte e estabilidade.</p><p>Apesar de não ser o tipo de reabilitação ideal na im-</p><p>plantodontia este tipo de tratamento pode melhorar a</p><p>qualidade de vida destes pacientes.</p><p>Nas figuras 7.16 a 7.21 é demonstrado um caso clínico</p><p>onde a paciente não queria ser submetida a enxerto ósseo</p><p>e gostaria de melhorar a retenção de sua prótese parcial</p><p>removível. Foram colocados 2 implantes na única região</p><p>onde se tinha osso, os pilares caninos, o que permitiu a</p><p>confecção de uma barra metálica para alojar um clipe. A</p><p>prótese alia 2 sistemas de retenção, na parte anterior os</p><p>clipes e na parte posterior nos grampos convencionais,</p><p>sendo os suportes distintos, dentes naturais e implantes.</p><p>DaltonFinal.indd 139 2/24/2011 5:35:48 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>140</p><p>Regras para planejamento de acordo com o espaço e o tipo de</p><p>perda dentária</p><p>PERDAS DENTÁRIAS</p><p>Anterior</p><p>•	 Perda	Unitária</p><p>Posterior</p><p>•	 Perda	Múltipla</p><p>Inferior</p><p>•	 Região	Anterior</p><p>Superior</p><p>•	 Região	Posterior</p><p>Como na prótese fixa existe uma variedade de situa-</p><p>ções clínicas para as quais se poderiam realizar inúmeros</p><p>tipos de planejamento, não existindo uma regra única, a</p><p>determinação do número de implantes para suportar a</p><p>prótese depende de um conjunto de fatores, entre eles:</p><p>tamanho do espaço protético, distribuição dos implan-</p><p>tes utilizados, comprimento e diâmetro do implante,</p><p>qualidade e quantidade óssea, tipo de antagonista, hábi-</p><p>tos parafuncionais.</p><p>O tamanho do espaço protético ajuda a nortear o</p><p>planejamento admitindo-se que o implante apresenta</p><p>diâmetro médio de 4,0 mm e normalmente reabilita</p><p>espaços de 7,0 mm. Seguindo esta informação espaços</p><p>de até 14,0 mm podem ser reabilitados com 2 implan-</p><p>tes, até 21,0 mm são necessários 3 implantes e, assim por</p><p>diante. Este é um número que permite uma reabilitação</p><p>com coroas unitárias. Porém, em determinadas situa-</p><p>ções, pela deficiência óssea ou desejo do paciente faz-se</p><p>necessário reabilitar espaços como se faz com dentes</p><p>naturais, utilizando próteses fixas onde 1 implante pode</p><p>suportar de 1 a 2 dentes de acordo com a arcada, da qua-</p><p>lidade do osso, da dentição antagonista, da presença de</p><p>hábitos, entre outros fatores. Dessa forma poderia ser</p><p>confeccionada uma prótese fixa de até 4 elementos com</p><p>2 implantes como suporte.</p><p>Outro fator a ser considerado é a distância entre im-</p><p>plantes de no mínimo 3,0 mm, espaço adequado para a</p><p>higiene oral e para a estética (formação de papilas).</p><p>O comprimento dos implantes sempre deve ser o</p><p>máximo possível. A dimensão mínima para os implan-</p><p>tes é de 10,0 mm, implantes menores estão sujeitos a</p><p>maior índice de perda.</p><p>Perda Unitária</p><p>Região anterior</p><p>Esta é a situação mais simples de planejamento pro-</p><p>tético, pois a perda de um dente pode ser reposta com</p><p>um implante, em qualquer lugar da arcada, quando este</p><p>espaço não sofreu grande modificação (Figuras 7.22</p><p>e 7.23). Os tamanhos médios dos implantes são de 3,3</p><p>mm, 4,0 mm e 5,0 mm, devendo ser usados de acordo</p><p>com o tamanho do espaço protético e osso disponível.</p><p>Geralmente a área dos incisivos laterais necessita de im-</p><p>plantes de 3,3 mm em virtude da proximidade com as</p><p>raízes dos dentes vizinhos.</p><p>}</p><p>}</p><p>Figura 7.22- Intermediário protético para prótese cimentada unitá-</p><p>ria na região anterior.</p><p>Figura 7.23- Prótese concluída.</p><p>DaltonFinal.indd 140 2/24/2011 5:35:51 PM</p><p>141</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Região Posterior</p><p>O tamanho médio de um molar é de 10 a 12 mm,</p><p>e estaria indicado implante de diâmetro largo (5,0</p><p>mm). Muitas vezes esta área sofre modificações de-</p><p>vidas à extração do dente, que altera a posição dos</p><p>dentes vizinhos, modificando o espaço protético</p><p>(Figuras 7.24 a 27). Quando existem espaços acima</p><p>de 12 mm é mais adequado utilizar 2 implantes de</p><p>tamanho padrão.</p><p>Sem dúvida esta é a área mais delicada para rea-</p><p>bilitação onde a carga mastigatória é exercida em sua</p><p>plenitude. A maior taxa de fracasso do tratamento pro-</p><p>tético é nesta área podendo existir fratura ou afrouxa-</p><p>mento de parafusos com maior freqüência.</p><p>Perdas Múltiplas</p><p>De acordo com a disponibilidade óssea as perdas</p><p>múltiplas também podem ser reabilitadas um im-</p><p>plante para um dente. Como na prótese fixa, existem</p><p>diversos planejamentos para confecção das próteses</p><p>sobre implantes. São discutidos os tipos de planeja-</p><p>mento para cada região em particular, exemplifican-</p><p>do os tipos de perda dentárias mais comuns.</p><p>Perdas múltiplas anteriores</p><p>Perdas anteriores superiores</p><p>Figura 7.24- Implante unitário reabilitando área do molar</p><p>Figura 7.26- Dois Implantes reabilitando a área de um molar inferior.</p><p>PERDA	DE	2	DENTES</p><p>Figura 7.25- Vista clínica da coroa metalocerâmica sobre implante.</p><p>Figura 7.27- Vista clínica das coroas metalocerâmicas sobre implantes.</p><p>DaltonFinal.indd 141 2/24/2011 5:35:58 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>142</p><p>No caso da perda de 2 dentes, mesmo vizinhos, o pla-</p><p>nejamento é a colocação de 2 implantes, pois apenas 1 im-</p><p>plante é inadequado para suportar a carga exercida em 2</p><p>dentes pela sobrecarga biomecânica (Figuras 7.28 e 29).</p><p>PERDA	DE	3	DENTES</p><p>Figura 7.28- Intermediários protéticos instalados sobre implantes</p><p>na região dos incisivos centrais.</p><p>Figura 7.29- Coroas de cerâmica pura unitárias sobre os implantes.</p><p>Para a reabilitação de 3 dentes já se tem a possi-</p><p>bilidade de usar diferentes planejamentos. A melhor</p><p>forma seria um implante para cada dente, porém se</p><p>não há espaço mésio-distal suficiente (mínimo 21</p><p>mm), ou cirurgicamente só podem ser colocados 2</p><p>implantes, a melhor distribuição seria com os im-</p><p>plantes nos extremos. Outra opção é a utilização de</p><p>elementos suspensos, sendo biomecanicamente a</p><p>mais pobre, mas possível de ser realizada.</p><p>O planejamento com implantes desta área deve</p><p>ser executado com critério, pois mesmo se for possí-</p><p>vel à colocação cirúrgica dos implantes, a reabilitação</p><p>desta área pode ficar esteticamente comprometida.</p><p>Implantes muito próximos não permitem a formação</p><p>de papilas, prejudicando a estética e dificultando a hi-</p><p>giene oral eficiente. Para a colocação de um implante</p><p>DaltonFinal.indd 142 2/24/2011 5:36:05 PM</p><p>143</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>PERDA	DE	4	DENTES</p><p>Figura 7.30- Prova da infra-estrutura metálica.</p><p>Figura 7.32- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.</p><p>Figura 7.31- Radiografia Periapical. Dois implantes</p><p>reabilitando 3 dentes na região anterior.</p><p>para cada dente na região anterior deve haver 2 mm</p><p>de espaço entre o implante e o dente adjacente, e no</p><p>mínimo 3 mm entre os implantes. O espaço menor</p><p>que 3 mm afeta a altura da crista óssea sendo eviden-</p><p>ciada perda da papila gengival entre os implantes.</p><p>A localização ideal dos implantes situados nos</p><p>extremos é um dos pontos cruciais para a estética.</p><p>Devem estar o mais próximo possível dos dentes</p><p>naturais para o estabelecimento correto do perfil</p><p>de emergência e áreas interdentais (Figuras 7.30 a</p><p>7.32). Quando o espaço é muito pequeno pode-se</p><p>optar pela colocação dos implantes na posição dos</p><p>incisivos centrais, no intuito de melhorar a estética</p><p>já que os incisivos centrais são dentes maiores.</p><p>DaltonFinal.indd 143 2/24/2011 5:36:13 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>144</p><p>A maneira ideal de repor os 4 incisivos é com</p><p>4 implantes, um para cada dente (Figuras 7.33 e</p><p>7.34). Porém, depende da disponibilidade óssea,</p><p>do desejo do paciente e, principalmente, do tama-</p><p>nho do espaço desdentado. Este espaço também</p><p>pode ser reabilitado com 2 ou 3 implantes supor-</p><p>tando uma prótese fixa de 4 elementos (Figuras</p><p>7.35 e 7.36).</p><p>Figura 7.33- Intermediários protéticos. Um implante para cada</p><p>dente (11, 12, 21 e 22).</p><p>Figura 7.35- Intermediários protéticos. Implantes situados na</p><p>região dos incisivos laterais.</p><p>Figura 7.34- Coroas metalocerâmicas unitárias.</p><p>Figura 7.36- Prótese fixa metalocerâmica de 4 elementos.</p><p>Perda Tecidual</p><p>Uma região muito delicada para reabilitação é a</p><p>região anterior com perda tecidual (tecidos moles e</p><p>duros). Deve ser realizado um diagnóstico e plane-</p><p>jamento muito criteriosos, levando-se em conside-</p><p>ração o desejo do paciente, mas sem causar falsas ex-</p><p>pectativas, pois algumas vezes o paciente sonha com</p><p>um “renascimento” de seus dentes, o que na maioria</p><p>das vezes é impossível (Figuras 7.37 a 7.42).</p><p>As técnicas regenativas ósseas ou de tecido</p><p>mole são boas opções para melhorar a condição</p><p>para colocação de implantes, entre elas: enxerto</p><p>DaltonFinal.indd 144 2/24/2011 5:36:23 PM</p><p>145</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Figura 7.37- Perda óssea vertical na região anterior.</p><p>Figura 7.39- Implantes instalados.</p><p>Figura 7.41- Foi planejada uma estrutura metálica com reposição</p><p>gengival de resina acrílica e preparos para cimentação de coroas</p><p>de cerâmica pura.</p><p>Figura 7.38- Enxerto ósseo posicionado.</p><p>Figura 7.40- Tamanho dos dentes acentuados</p><p>devido à perda óssea.</p><p>Figura 7.42- Sorriso da paciente após a cimentação das coroas.</p><p>ósseo, enxerto gengival e distração osteogênica,</p><p>a única capaz de restaurar a altura óssea. Apenas</p><p>a simples colocação de implantes em uma região</p><p>com osso muito delgado, já causa pequena perda</p><p>óssea e gengival, isto é importante, pois o pacien-</p><p>tes pode usar uma prótese fixa em boa condição</p><p>estética e a troca ser por uma prótese fixa sobre</p><p>implante com condição estética pior.</p><p>DaltonFinal.indd 145 2/24/2011 5:36:30 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>146</p><p>Perdas Múltiplas Posteriores</p><p>São levados todos os fatores em consideração para os casos anteriores. Os mesmos parâmetros são usa-</p><p>dos para o planejamento (Figuras 7.45 a 7.48).</p><p>Perdas anteriores inferiores</p><p>O tamanho dos dentes inferiores é bastante redu-</p><p>zido, muitas vezes não sendo possível uma reabilitação</p><p>de um implante para um dente, mesmo utilizando im-</p><p>plantes de pequeno diâmetro (3,3 mm). A pouca carga</p><p>exercida sobre estes dentes, bem como seu tamanho re-</p><p>duzido, indicam um número menor de implantes do que</p><p>o de dentes a serem reabilitados (Figuras 7.43 e 7.44).</p><p>PERDAS	ANTERIORES	INFERIORES</p><p>Figura 7.43- Intermediários protéticos. Munhões para preparo. Figura 7.44- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.</p><p>Figura 7.45- Intermediários protéticos. Dois implantes para reabili-</p><p>tação de 3 dentes.</p><p>Figura 7.46- Prótese fixa metalocerâmica de 3 elementos.</p><p>DaltonFinal.indd 146 2/24/2011 5:36:39 PM</p><p>147</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Figura 7.47- Intermediários protéticos instalados sobre 3 implantes.</p><p>Figura 7.49- Guia radiográfico.</p><p>Figura 7.48- Prótese fixa metalocerâmica sobre os 3 implantes.</p><p>Figura 7.50-Radiografia panorâmica com a localização marcada</p><p>dos futuros implantes pelo artefato metálico.</p><p>PASSOS CLíNICOS E LABORATORIAIS</p><p>Exame Clínico, Exame</p><p>Radiográfico e Entrevista</p><p>É estabelecido o primeiro contato com o pa-</p><p>ciente e são verificadas suas necessidades e desejos.</p><p>Após esta entrevista inicial são realizados os exames</p><p>clínico, radiográfico e tomográfico caso necessário,</p><p>para o estabelecimento do número e dimensões dos</p><p>implantes (Figuras 7.49 e 7.50).</p><p>DaltonFinal.indd 147 2/24/2011 5:36:46 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>148</p><p>Obtenção de modelo de estudo, Montagem em Articulador,</p><p>Enceramento diagnóstico e Confecção de guia Cirúrgico</p><p>Sabe-se que a obtenção de modelos de estudo e</p><p>sua montagem em articulador semi-ajustável é o pri-</p><p>meiro passo para o planejamento da futura prótese</p><p>sobre implante, o qual se denomina planejamento</p><p>reverso (Figuras 7.51 a 7.54). Desta maneira, con-</p><p>seguimos visualizar o resultado esperado com au-</p><p>xílio do enceramento diagnóstico, que serve para</p><p>definir o número, posição dos implantes e verificar</p><p>possíveis discrepâncias entre a posição dos dentes e</p><p>o osso disponível para colocação de implantes, bem</p><p>como a eventual necessidade de enxerto ósseo.</p><p>Este mesmo enceramento é usado para confec-</p><p>ção do guia cirúrgico, como mostrado no capítu-</p><p>lo 2. Com o auxílio deste guia o cirurgião pode</p><p>seguir a posição planejada, definindo a posição</p><p>final dos implantes.</p><p>Figura 7.51- Modelo obtido</p><p>Figura 7.53- Enceramento diagnóstico</p><p>Figura 7.52- Modelos montados em articulador semi-ajustável.</p><p>Figura 7.54- Perfurações do guia cirúrgico</p><p>Cirurgia de Colocação</p><p>dos Implantes</p><p>É obedecido todo o protocolo cirúrgico para colo-</p><p>cação de implantes osseointegrados com o auxílio do</p><p>guia cirúrgico para o correto posicionamento (Figu-</p><p>ras 7.55 e 7.56). As opções para restauração provisória</p><p>após a cirurgia vão desde não usar provisório algum,</p><p>prótese adesiva, prótese parcial removível provisória,</p><p>prótese adesiva em metal até restaurações provisórias</p><p>sobre o implante (carga imediata).</p><p>DaltonFinal.indd 148 2/24/2011 5:36:53 PM</p><p>149</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Figura 7.55- Instalação dirigida pelo guia cirúrgico.</p><p>Figura 7.57- Cirurgia para reabertura</p><p>Figura 7.56- Implantes instalados.</p><p>Figura 7.58- Instalação dos cicatrizadores.</p><p>Cirurgia de Reabertura</p><p>Após o tempo de espera da osseointegração para</p><p>os implantes de dois estágios estes são submetidos</p><p>à cirurgia de reabertura, tendo em vista que se en-</p><p>contram recobertos por tecido mole (Figuras 7.57 e</p><p>7.58). Com a técnica cirúrgica adequada é realizada a</p><p>reabertura e colocado o cicatrizador, de acordo com</p><p>o perfil de emergência e altura do tecido gengival, o</p><p>qual deve permanecer por pelo menos 15 dias para a</p><p>cicatrização do tecido mole.</p><p>Quando são removidos os cicatrizadores de vários</p><p>implantes, como acontece em uma reabilitação completa,</p><p>deve-se colocar o componente protético logo em posição,</p><p>pois o tecido perimplantar fecha rapidamente o espaço.</p><p>Moldagem de</p><p>Transferência</p><p>Este tópico foi abordado no capítulo 4. A intimi-</p><p>dade com o procedimento e preferência individual</p><p>dita a escolha da técnica de moldagem, aberta ou fe-</p><p>chada. Após a remoção dos cicatrizadores são insta-</p><p>lados os componentes de moldagem, sendo realizado</p><p>o aperto e verificada a adaptação do componente de</p><p>moldagem ao implante com auxílio de radiografia pe-</p><p>riapical (Figuras 7.59 e 7.60). No caso de implantes</p><p>unitários torna-se prático utilizar componentes de</p><p>moldeira fechada e moldeira de estoque. Em casos</p><p>mais extensos a opção recai sobre a técnica da mol-</p><p>deira aberta, na qual os componentes de moldagem</p><p>podem ser unidos, garantindo a precisão da técnica.</p><p>Porém como já abordado no capítulo sobre molda-</p><p>gem a moldeira fechada também apresenta excelente</p><p>precisão dimensional.</p><p>DaltonFinal.indd 149 2/24/2011 5:36:59 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>150</p><p>Figura 7.59- Componentes de moldagem instalados (moldeira</p><p>fechada).</p><p>Figura 7.61- Componente UClA para prótese provisória.</p><p>Figura 7.60- Análogos do implante posicionados no molde.</p><p>Figura 7.62- Restauração provisória sobre implante.</p><p>Instalação de Prótese</p><p>Provisória sobre Implantes</p><p>Em prótese sobre implante não existe necessida-</p><p>de absoluta da confecção de restaurações provisórias,</p><p>a prótese definitiva pode ser instalada diretamente,</p><p>principalmente quando o tecido perimplantar não</p><p>apresenta grande altura, maior que 2 mm.</p><p>Os conhecimentos científicos atuais e a experiên-</p><p>cia clínica adquirida permitem afirmar que o processo</p><p>de carga progressiva usando restaurações provisórias é</p><p>irrelevante no processo de osseointegração. Passado o</p><p>tempo de espera de osseointegração os implantes de-</p><p>vem estar aptos a cargas oclusais bem direcionadas.</p><p>As restaurações provisórias devem ser instaladas</p><p>sempre que se desejar, em casos mais complexos,</p><p>por necessidade estética (Figuras 7.61 e 7.62), para</p><p>condicionamento gengival e estabelecimento de re-</p><p>lação oclusal adequada.</p><p>Seleção dos</p><p>Componentes Protéticos</p><p>Esta fase é fundamental no tratamento protético.</p><p>Os fatores que guiam esta escolha são: profundidade</p><p>dos implantes com relação à espessura do tecido gengi-</p><p>val; diâmetro do componente na região da emergência</p><p>gengival; presença de implantes inclinados; necessidade</p><p>de personalização do componente por razões estéticas;</p><p>correção do paralelismo dos implantes por meio da an-</p><p>gulação dos intermediários; espaço interoclusal; adap-</p><p>tação dos componentes intermediários. De acordo com</p><p>as particularidades de cada caso os pilares são escolhi-</p><p>dos (capítulo 5) para permitir a confecção de próteses</p><p>parafusadas ou cimentadas (Figuras 7.63 a 7.68).</p><p>DaltonFinal.indd 150 2/24/2011 5:37:06 PM</p><p>151</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Figura 7.63- Componentes intermediários para prótese</p><p>parafusada.</p><p>Figura 7.65- Munhões para preparo em titânio.</p><p>Figura 7.67- Apos o preparo o munhão pode ser moldado e gerar um</p><p>troquel ou confeccionar o enceramento diretamente sobre o metal.</p><p>Figura 7.64- Componentes intermediários para prótese cimentada.</p><p>Figura 7.66- Componentes intermediários preparados para prótese</p><p>fixa cimentada.</p><p>Figura 7.68- Troquéis de gesso.</p><p>Prova</p><p>do Intermediário e Prova</p><p>da Infra-estrutura Metálica</p><p>Esta fase pode ser denominada prova dos metais,</p><p>referindo-se à instalação e verificação do ajuste do</p><p>componente intermediário ao implante e prova do</p><p>ajuste preciso da infra-estrutura metálica sobre o in-</p><p>termediário, seja parafusada ou cimentada.</p><p>A precisão da adaptação do intermediário e da</p><p>infra-estrutura metálica pode ser verificada visu-</p><p>almente, quando possível, com sonda exploradora</p><p>e com auxílio de radiografias periapicais (Figu-</p><p>ras 7.69 e 7.70). Outro meio clínico é passar um</p><p>fio dental entre o intermediário e infra-estrutura.</p><p>Caso o fio dental consiga penetrar na união o ajus-</p><p>te não estará preciso.</p><p>Também deve ser observado o perfil de emergência</p><p>do componente intermediário que deve permitir o cor-</p><p>DaltonFinal.indd 151 2/24/2011 5:37:16 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>152</p><p>reto suporte gengival e diâmetro do colo compatível com</p><p>cada dente. O componente deve apresentar condição se-</p><p>melhante a um preparo dentário de dente natural com o</p><p>término gengival localizado 1,0 mm intra-sulcularmente.</p><p>Figura 7.69- Intermediário (munhão para preparo) para prótese</p><p>cimentada.</p><p>Figura 7.71- Estrutura metálica com espaço adequado para união.</p><p>Figura 7.70- Radiografia periapical para verificar a adaptação da</p><p>estrutura metálica e intermediário.</p><p>Figura 7.72- União realizada com resina acrílica para posterior solda.</p><p>União para Soldagem</p><p>Este passo tem importância ímpar para o ajuste</p><p>passivo tão preconizado na prótese sobre implan-</p><p>te, tendo em vista a dificuldade em encontrar-se</p><p>precisão absoluta nas fundições em monobloco. A</p><p>união das estruturas pode ser realizada na boca ou</p><p>no modelo. Cabe salientar a importância de mo-</p><p>delos precisos, oriundos de uma boa moldagem,</p><p>que podem ser usados em todas as etapas do tra-</p><p>tamento. Para união na boca as infra-estruturas</p><p>metálicas são posicionadas (prótese cimentada)</p><p>ou parafusadas (prótese parafusada) sobre os in-</p><p>termediários, verificando-se o espaço adequado</p><p>(0,3 a 0,5 mm) e uniforme para o bom f luxo da</p><p>solda. Caso necessário pode-se realizar desgaste</p><p>das infra-estruturas quando estiverem muito pró-</p><p>ximas, utilizando disco de carborundum em peça</p><p>reta (Figuras 7.71 e 7.72).</p><p>Prova da peça soldada e Regis-</p><p>tro da Relação</p><p>Intermaxilar</p><p>Após a soldagem em laboratório a prótese é insta-</p><p>lada nos intermediários e é verificada sua adaptação</p><p>aos pilares. Caso o modelo não seja preciso, a estru-</p><p>tura metálica não terá assentamento adequado, sendo</p><p>necessária a realização de uma moldagem de transfe-</p><p>rência e obtenção de um modelo de remontagem.</p><p>Embora inicialmente mais trabalhosa todos os</p><p>esforços são recompensados na confecção de um</p><p>novo modelo. Nos passos subseqüentes será eviden-</p><p>ciada a economia de tempo em relação aos ajustes</p><p>posteriores necessários, tendo em vista a precisão</p><p>DaltonFinal.indd 152 2/24/2011 5:37:23 PM</p><p>153</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Figura 7.73- Registro intermaxilar com resina acrílica. Figura 7.74- Montagem em articulador semi-ajustável.</p><p>Figura 7.75- Prova e ajustes necessários nas coroas metalocerâmicas.</p><p>Prova da Restauração</p><p>Metalocerâmica</p><p>São checados os mesmos passos das restaura-</p><p>ções metalocerâmicas sobre dentes naturais: cor,</p><p>aspectos oclusais, espaço para higiene oral, perfil</p><p>de emergência, pontos de contato proximais, pre-</p><p>cisão do assentamento, adaptação marginal, con-</p><p>tato gengival dos pônticos e ajustes estéticos.</p><p>O ajuste da oclusão para as próteses sobre</p><p>implantes é realizado da mesma forma que para</p><p>próteses sobre dentes naturais (Figura 7.75). A l-</p><p>guns autores preconizavam contatos menos in-</p><p>tensos devido à ausência da resiliência do liga-</p><p>mento periodontal.</p><p>Cimentação ou</p><p>Parafusamento</p><p>O único método de reter próteses fixas sobre</p><p>dentes naturais é a cimentação. Além dessa pos-</p><p>sibilidade as próteses sobre implantes podem ser</p><p>mantidas em posição por parafusos.</p><p>O protocolo de parafusamento destas restaura-</p><p>ções inicia-se pelo torque do parafuso da prótese</p><p>de acordo com o componente intermediário utili-</p><p>zado (verificar tabela). Feito isso, o espaço deixado</p><p>deste novo modelo que será enviado ao laboratório</p><p>para o relacionamento correto com os tecidos moles</p><p>e relações oclusais na aplicação da porcelana.</p><p>O registro intermaxilar é feito com resina</p><p>acrílica em pequena quantidade, distribuída em</p><p>3 pontos, um anterior e dois posteriores, na di-</p><p>mensão vertical e relação cêntrica corretas (Fi-</p><p>guras 7.73 e 7.74).</p><p>DaltonFinal.indd 153 2/24/2011 5:37:27 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>154</p><p>na prótese para a saída deste parafuso deve ser pre-</p><p>enchido com guta-percha em bastão para facilitar a</p><p>remoção em uma eventual necessidade. O espaço</p><p>restante é preenchido com resina fotopolimerizá-</p><p>vel de cor semelhante à da porcelana.</p><p>No processo de cimentação o cuidado recai em</p><p>não deixar excessos de cimento invadir o sulco</p><p>peri-implantar, que por vezes é profundo, o que</p><p>dificulta a remoção do cimento, podendo levar à</p><p>formação de microabcessos. A maneira usada para</p><p>eliminar este problema é utilizar componentes</p><p>que compensem a altura dos tecidos perimplan-</p><p>tares, ou no próprio ato da cimentação inserindo</p><p>cimento sem excesso no interior da prótese.</p><p>A grande vantagem da prótese parafusada é a sua</p><p>facilidade de remoção quando se faz necessário. Nas</p><p>próteses do tipo cimentadas isto é de certa forma pos-</p><p>sível pela escolha do cimento. A prótese fixa pode se</p><p>apresenta mais ou menos retentiva de acordo com o</p><p>número de pilares e a própria forma e altura. O grau</p><p>de retenção dos cimentos em ordem crescente é: óxi-</p><p>do de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, ionômero</p><p>de vidro, fosfato de zinco e resinoso. Na prótese sobre</p><p>implante a união ou cimentação é bastante efetiva</p><p>devido ao contato entre os metais da infra-estrutura</p><p>metálica e do intermediário (Figuras 7.76 a 7.78).</p><p>Figura 7.76- Intermediários posicionados</p><p>Figura 7.78- Restaurações definitivas metalocerâmica.</p><p>Figura 7.77- Torque final do intermediário (30 N).</p><p>DaltonFinal.indd 154 2/24/2011 5:37:32 PM</p><p>155</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>PRÓTESE FIXA UNITÁRIA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE</p><p>IMPLANTE (UCLA)</p><p>Figura 7.79- Escolha do componente de moldagem. UClA com cinta</p><p>metálica em Co-Cr.</p><p>Figura 7.80- Enceramento sobre o UClA com cinta metálica.</p><p>PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE</p><p>IMPLANTE (UCLA)</p><p>Figura 7.81- Aspecto clínico dos implantes.</p><p>Figura 7.83- Modelo obtido.</p><p>Figura 7.82- Componentes de moldagem de moldeira fechada.</p><p>Figura 7.84- Enceramento da prótese fixa parafusada.</p><p>DaltonFinal.indd 155 2/24/2011 5:37:41 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>156 PRÓTESE FIXA ÚNITARIA CIMENTADA</p><p>PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA CIMENTADA</p><p>Figura 7.91- Infra-estrutura metálica.</p><p>Figura 7.93- Registro intermaxilar com resina acrílica.</p><p>Figura 7.95- UClA recoberto com opaco.</p><p>Figura 7.97- Instalação dos intermediários. UClAS personalizados</p><p>com torque de 32 N.</p><p>Figura 7.92- Prova da Infra-estrutura metálica.</p><p>Figura 7.94- Vista clínica da prótese fixa parafusada.</p><p>Figura 7.96- Coroa de cerâmica pura cimentada.</p><p>Figura 7.98- Prótese provisória em resina acrílica.</p><p>DaltonFinal.indd 156 2/24/2011 5:37:55 PM</p><p>157</p><p>Capítulo 7 - Prótese Fixa sobre Implantes</p><p>Figura 7.99- Prova da infra-estrutura metálica. Figura 7.100- Prótese fixa metalocerâmica.</p><p>PRÓTESE FIXA PARAFUSADA SOBRE INTERMEDIÁRIO</p><p>Figura 7.101 - Intermediários pilar cônico baixo angulados de 17 e 30</p><p>graus instalados.</p><p>Figura 7.103 – Prótese fixa parafusada com gengiva artificial.</p><p>Figura 7.102- Prova da infra-estrutura metálica.</p><p>Figura 7.104 – Sorriso da paciente.</p><p>PRÓTESE FIXA MISTA CIMENTADA E PARAFUSADA</p><p>Figura 7.105- Um dos implantes está localizado mais para vestibular</p><p>e outro para palatino.</p><p>Figura 7.106- A prótese é planejada para ser parafusada, com um</p><p>forma de pilar no implante vestibularizado, recoberto por uma coroa.</p><p>DaltonFinal.indd</p><p>157 2/24/2011 5:38:08 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>158</p><p>Figura 7.108- Prótese mista. Coroa a ser cimentada sobre a estrutura.Figura 7.107- Aspecto clínico da estrutura de zircônia com porcelana</p><p>aplicada nos incisivos centrais, antes da cimentação da coroa do lateral.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brãnemark R. A 15-year</p><p>study of osseointegrated implanta in the treatment of the</p><p>edentuious jaw. lati Oral Surg 1981;10:387-416.</p><p>2. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brânemark PI, Jemt T.</p><p>Long-terrn follow-up study of osseointegrated implants in</p><p>the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Mla-</p><p>xillofac Implanta 1990;5:347-59.</p><p>3. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an</p><p>alternative to maxillaiy sinus grafting: a dinical, radio-</p><p>logic, and periotest study. Cio Implarit Dent Relat Res</p><p>2001;3:39-49.</p><p>4. Asikainen P, Klemetti E, Vuillemin T, Sutter E Rainio</p><p>V, Kotilainen R. Titanium implants and lateral forces. An</p><p>experimental study with sheep. 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The edentulous preciicament I: A</p><p>prospective study of the effectiveness of implant-suppor-</p><p>tec fixed prostheses. J Am Dent Assoc 1996;127:59-65.</p><p>160</p><p>DaltonFinal.indd 160 2/24/2011 5:38:14 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>161</p><p>Capítulo 8</p><p>Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues, José sandro Pereira da silva e Roberto Henrique</p><p>barbeiro</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O tratamento da maxila desdentada realmente é um capí-</p><p>tulo a parte, com características muito particulares, e em</p><p>alguns aspectos muito diferente da mandíbula desdenta-</p><p>da. Enquanto que a colocação de 4 a 6 implantes na região</p><p>anterior da mandíbula permite a confecção segura de uma prótese fixa</p><p>implantossuportada, o prognóstico a longo prazo para os implantes na</p><p>maxila é menos confortável.</p><p>Na arcada superior, a pré-maxila é afetada inicialmente afetada pela</p><p>doença periodontal ou fratura da tábua óssea vestibular durante a exo-</p><p>dontia. Ainda mais, o padrão de reabsorção óssea durante o primeiro</p><p>ano após a perda dental é de 25% de sua largura e chega a 40 a 60% em</p><p>3 anos, localizado principalmente na placa vestibular (Figura 8.1). Em</p><p>virtude disso, após intensa reabsorção na maxila os implantes ficam em</p><p>posição mais palatina e para os dentes assumirem a sua posição real se</p><p>cria um cantilever anterior.</p><p>Na região anterior além do cantilever criado pelo posicionamento dos</p><p>implantes, o arco de fechamento da mandíbula que é anterior aos implan-</p><p>tes e ao rebordo residual direciona as cargas contra o osso vestibular mais</p><p>delgado com todas as guias de desoclusão (guia anterior e guia canina) se</p><p>apoiando nos dentes anteriores superiores, o que resulta em grande estresse</p><p>aos implantes, especialmente na porção vestibular (Figura 8.2).</p><p>Na região posterior evidencia-se pouca altura óssea em virtude da pneu-</p><p>matização dos seios maxilares. Deve ser avaliada a reconstrução do rebordo</p><p>maxilar posterior atrofiado no intuito de distribuir implantes ao longo do</p><p>arco e melhorar o prognóstico do tratamento.</p><p>Os parâmetros usados para determinação da escolha do tipo de pró-</p><p>tese são baseados no desejo do paciente junto com o diagnóstico extra</p><p>e intra-oral. O entendimento sobre a forma e tamanho dos dentes na-</p><p>turais e sua relação com os pontos anatômicos da face ajudam a deter-</p><p>minar o tipo de restauração, de acordo com as condições cirúrgicas do</p><p>paciente (Figura 8.3A-C).</p><p>DaltonFinal.indd 161 2/24/2011 5:38:18 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>162</p><p>Figura 8.1- Reabsorção da maxila versus mandíbula.</p><p>Figura 8.2- Comparação entre a posição dentária e o posicionamen-</p><p>to dos implantes. Observe a perda tecidual.</p><p>Figura 8.3- A: Padrão ósseo representando</p><p>paciente dentado.</p><p>A B C</p><p>B: Perda óssea após extração dos dentes. C: Discrepância entre posição dentária e</p><p>osso remanescente.</p><p>DaltonFinal.indd 162 2/24/2011 5:38:27 PM</p><p>163</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>DECISÃO SOBRE O TRATAMENTO PARA MAXILA</p><p>história do Paciente</p><p>A maioria dos pacientes prefere uma prótese</p><p>fixa ou deseja se livrar de suas próteses removí-</p><p>veis. Portanto é de suma importância verificar</p><p>precocemente os anseios do paciente e o que é</p><p>possível oferecer. Neste contexto, a consulta é re-</p><p>alizada avaliando-se os seguintes tópicos.</p><p>1. Preferência do paciente pelo tipo de prótese –</p><p>fixa, removível sem cobertura do palato ou remo-</p><p>vível com cobertura do palato.</p><p>2. Fonação – deve ser analisada criteriosamente</p><p>pois as próteses fixas apresentam maiores proble-</p><p>mas com relação ao escape de ar devido a dificul-</p><p>dade de se fechar todos os espaços na região ante-</p><p>rior. Para estes casos, quando fechamos os espaços</p><p>fica mais difícil a higienização, e ainda assim, não</p><p>se resolve o problema destes pacientes que relatam</p><p>o escape de ar e saliva. Para estes casos é recomen-</p><p>dado o uso de próteses removíveis, desta maneira</p><p>vedando-se completamente a região anterior.</p><p>3. Ref lexo de náusea excessivo – os trabalhos fi-</p><p>xos estão menos sujeitos a este tipo de problema</p><p>enquanto os removíveis por sua extensão palatina</p><p>são mais comprometedores.</p><p>4. Habilidade na higiene oral – esta avaliação é</p><p>fundamental, pois a prótese fixa que exige maiores</p><p>cuidados do pacientes (passa fio, escova interden-</p><p>tal) pode não estar indicada para aqueles com difi-</p><p>culdades motoras ou descaso com a higiene oral.</p><p>Fatores Extra-orais</p><p>O exame clínico extra-oral é direcionado para o</p><p>suporte labial, suporte facial, linha do sorriso e com-</p><p>primento do lábio superior.</p><p>O suporte do lábio é um fator crítico sendo</p><p>determinado principalmente pela posição dos</p><p>dentes artificiais e pelo f lanco vestibular de uma</p><p>prótese removível. Este tipo de suporte é muito</p><p>importante nos pacientes com aparência retrog-</p><p>nata da maxila ou para compensação do progna-</p><p>tismo. Esta análise é realizada com e sem prótese,</p><p>podendo ser a do próprio paciente ou uma prótese</p><p>diagnóstica. A presença de um f lanco vestibular</p><p>espesso na prótese é um fator indicativo da ne-</p><p>cessidade de suporte labial e pressupõe o uso de</p><p>uma prótese removível para reabilitação protética</p><p>desta área.</p><p>A linha do sorriso é determinada pelo tônus</p><p>da musculatura orofacial no movimento do lábio</p><p>superior durante a fala e o sorriso. Um sorriso é</p><p>considerado padrão (médio) quando se mostra 75</p><p>a 100% dos incisivos maxilares e a papila inter-</p><p>proximal durante o sorriso. A exposição dentária</p><p>varia de acordo com a idade, por exemplo, pessoas</p><p>com 30 anos de idade expõem mais de 3 mm do</p><p>incisivo central superior quando o lábio superior</p><p>está em repouso (boca semi-aberta) e apenas 0,7</p><p>mm dos dentes inferiores. Ao passar dos anos a</p><p>exposição dentária dos dentes superiores diminui</p><p>e a exposição dos dentes inferiores aumenta. Um</p><p>paciente com 60 anos de idade mostra em mé-</p><p>dia 0,5 mm dos dentes superiores e 2,5 mm dos</p><p>dentes inferiores. A avaliação de pacientes que</p><p>vão ser submetidos a tratamento com implantes</p><p>osseointegrados deve ser realizada com a prótese</p><p>antiga do paciente ou com uma prótese diagnósti-</p><p>ca. Quando o rebordo alveolar não é visualizado</p><p>durante o sorriso o uso de uma prótese removível</p><p>com f lanco bucal deve ser aconselhado ao pacien-</p><p>te para prevenir problema estético.</p><p>O comprimento do lábio superior é medido da</p><p>base do nariz ao filtro. A média da distância entre</p><p>a base do vestíbulo à borda do incisivo central é</p><p>de 21 mm (Figura 8.4). Em pacientes com lábio</p><p>superior curto os dentes anteriores superiores</p><p>estarão expostos mesmo em repouso, enquanto</p><p>que pacientes com lábios superiores longos ge-</p><p>ralmente terão os dentes cobertos (Figuras 8.5</p><p>e 8.6). Via de regra, mesmo em função, quanto</p><p>menor o comprimento do lábio maior a exposição</p><p>dentária. Estudos verificaram que pacientes com</p><p>lábios curtos (10 a 15 mm) apresentam exposição</p><p>dentária de 4 mm, enquanto pacientes com lábios</p><p>médios (21 a 25 mm) mostravam 2.2 mm dos in-</p><p>cisivos centrais, e pacientes com lábio longo (31 a</p><p>35 mm) apresentam apenas 0.25 mm.</p><p>DaltonFinal.indd 163 2/24/2011 5:38:27 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>164</p><p>Figura 8.5- Indivíduo com grande exposição dentária devido à</p><p>constituição facial (lábio curto).</p><p>Quadro	8.1-	Guia Diagnóstico Extra-oral</p><p>Figura 8.4- Distância média (21 mm) da base do vestíbulo a</p><p>borda incisal do incisivo central.</p><p>Figura 8.6- Necessidade de reposição protética do tecido gengival.</p><p>Prótese</p><p>linha do lábio</p><p>Exposição dentária</p><p>Suporte de lábio/facial</p><p>Fixa</p><p>Baixa</p><p>Pouca</p><p>Não necessário</p><p>Removível</p><p>Alta</p><p>Média/Muita</p><p>Necessário</p><p>Fatores Intra-orais</p><p>A qualidade e quantidade da mucosa pode ser ava-</p><p>liada pela palpação, sondagem ou radiografias. Uma</p><p>mucosa espessa é ideal para confecção de próteses</p><p>fixas permitindo o condicionamento do tecido gen-</p><p>gival e a formação de papilas.</p><p>As alterações morfológicas provocadas pela re-</p><p>absorção óssea após a extração dos dentes afetam</p><p>a distância intermaxilar. Para avaliar a extensão da</p><p>reabsorção óssea é necessário estimar o relacio-</p><p>namento entre a posição ideal das coroas e osso</p><p>remanescente. Caso a posição dos dentes em uma</p><p>prótese removível do paciente não esteja satisfa-</p><p>tória, uma prótese diagnóstica é confeccionada</p><p>como uma prótese total sem o f lanco vestibular</p><p>para analisar potenciais problemas de suporte la-</p><p>bial, especialmente quando uma restauração fixa</p><p>é desejada pelo paciente.</p><p>Para a confecção de uma prótese fixa a coroa clí-</p><p>nica deve permitir um perfil de emergência com o</p><p>tecido mole. Nesta situação, somente mínima rea-</p><p>bsorção óssea e limitado espaço interarcos com óti-</p><p>mo relacionamento lábio-dentário presentes.</p><p>A papila incisiva também é usada como ponto de</p><p>referência anatômico muito importante, pois não</p><p>sofre reabsorção. A superfície vestibular dos incisi-</p><p>vos centrais está 12,5 mm da margem posterior da</p><p>papila incisiva.</p><p>DaltonFinal.indd 164 2/24/2011 5:38:34 PM</p><p>165</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>Quadro	8.2-	Guia Diagnóstico Intra-oral</p><p>Figura 8.7. Arcada superior dividida em áreas.</p><p>Área 1- Região anterior.</p><p>Área 2- Canino e primeiro pré-molar.</p><p>Área 3- Região posterior.</p><p>Prótese</p><p>Distância intermaxilar</p><p>Relacão intermaxilar</p><p>Suporte de lábio/facial</p><p>Fixa</p><p>8 a 12 mm</p><p>Neutra</p><p>Espessa, queratinizada</p><p>Removível</p><p>≥ 15 mm</p><p>Esquelética</p><p>Fina, móvel</p><p>NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO</p><p>DOS IMPLANTES</p><p>Quando planejada reabilitações totais maxilares,</p><p>sempre se deve pensar em carga máxima, em virtude da</p><p>direção das forças, braço de alavanca anterior e caracte-</p><p>rísticas anatômicas ósseas. Desse modo o planejamento</p><p>deve proporcionar a maior segurança possível.</p><p>Muitas vezes não é fácil decidir se o tratamento da</p><p>maxila deve ser por meio de uma prótese fixa implantos-</p><p>suportada ou por uma sobredentadura. Além dos fatores</p><p>estéticos, o número e disposição dos implantes determi-</p><p>nam o tipo de prótese possível.</p><p>Quanto maior o número de implantes maior a área</p><p>de contato entre osso e implante, uma recordação da</p><p>Lei de Ante, muito usada para o planejamento de pró-</p><p>teses sobre dentes naturais. Dessa forma, um número</p><p>maior de implantes com a maior dimensão possível</p><p>(comprimento e largura) proporciona uma maior</p><p>área para resistir às cargas oclusais. Considera-se que</p><p>a partir de 6 implantes pode-se planejar reabilitações</p><p>totais maxilares fixas.</p><p>No entanto de nada adiantariam 6 implantes colo-</p><p>cados muito próximos na região anterior. A sua distri-</p><p>buição ao longo do arco é fundamental. Se os implantes</p><p>estão posicionados somente na área anterior (Área 1)</p><p>a proposta sem dúvida é uma sobredentadura. Com a</p><p>colocação de implantes na área correspondente aos ca-</p><p>ninos e 1os pré-molares (Área 2) em número e compri-</p><p>mento suficientes é possível confeccionar próteses fixas</p><p>implantossuportadas, porém deve-se ter cuidado na uti-</p><p>lização de um cantilever distal. Enquanto na mandíbula</p><p>a extensão do cantilever distal nas próteses fixas é de até</p><p>20 mm, na maxila deve estar limitada de 10 a 12 mm,</p><p>isto significa um pré-molar ou no máximo um molar.</p><p>O segmento posterior é o mais complicado no sen-</p><p>tido da colocação de implantes, onde ocorre reabsorção</p><p>no sentido vertical e horizontal até de 80%, de maior in-</p><p>tensidade do que na região anterior devido à pneumati-</p><p>zação do seio maxilar. Apesar da dificuldade cirúrgica a</p><p>utilização dos implantes na posição dos 2os pré-molares</p><p>e 1os molares (Área 3) é de extrema importância para a</p><p>divisão satisfatória da carga mastigatória, pois temos a</p><p>aplicação do mesmo princípio aplicado as próteses sobre</p><p>dentes naturais, o polígono de Roy (Figura 8.7). A maior</p><p>abrangência da área da maxila permite melhor condição</p><p>de estalibilidade para resistir às cargas oclusais.</p><p>DaltonFinal.indd 165 2/24/2011 5:38:37 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>166</p><p>RELACIONAMENTO</p><p>INTERMAXILAR</p><p>Este tópico deve ser analisado no início do tra-</p><p>tamento, pois as discrepâncias do relacionamento</p><p>podem ser acentuadas ou minimizadas com a reab-</p><p>sorção óssea e têm influência direta sobre o tipo de</p><p>prótese que se propõe ao paciente.</p><p>Para pacientes Classe I de Angle as condições de trata-</p><p>mento permanecem basicamente inalteradas, apesar que</p><p>a reabsorção no sentido vestíbulo-lingual da pré-maxila</p><p>aproxima os processos alveolares e quando são colocados</p><p>os implantes, estes assumem uma posição mais palatina.</p><p>Desta forma a prótese necessita de projeção vestibular</p><p>para compensar esta deficiência.</p><p>Pacientes Classe II de Angle apresentam projeção da</p><p>maxila com relação à mandíbula. Esta discrepância é de</p><p>certa forma diminuída pela reabsorção intensa da mandí-</p><p>bula. Porém quando é desejável reduzir esta discrepância</p><p>projetando-se a mandíbula deve ser utilizada a prótese</p><p>removível (overdenture) em virtude do posicionamento</p><p>dos implantes e localização dos dentes da prótese.</p><p>Para os pacientes Classe III de Angle a resolução proté-</p><p>tica é mais complexa, pois a reabsorção maxilar mais inten-</p><p>sa no sentido vestíbulo-lingual agrava o problema. Quando</p><p>são colocados implantes na arcada inferior e superior existe</p><p>uma grande discrepância entre as arcadas e somente a pró-</p><p>tese removível pode ser indicada (Figuras 8.8 a 8.12). O</p><p>tratamento para estes casos com prótese fixa só pode ser in-</p><p>dicado com tratamento cirúrgico, o reposicionamento das</p><p>arcadas com cirurgia ortognática (Figuras 8.13 a 8.20).</p><p>Tratamento Protético -Paciente Retrognata</p><p>Figura 8.8- Grande discrepância maxilo-mandibular. Indicação de</p><p>prótese removível sobre implantes.</p><p>Figura 8.10- Supra-estrutura metálica encaixada sobre a infra-estru-</p><p>tura com o attachment em posição.</p><p>Figura 8.9- Infra-estrutura metálica une os implantes.</p><p>Figura 8.11- Prótese com grande volume vestibular para</p><p>compensação.</p><p>DaltonFinal.indd 166 2/24/2011 5:38:47 PM</p><p>167</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>TRATAMENTO CIRÚRGICO - PACIENTE RETROGNATA</p><p>Figura 8.14- A discrepância torna-se mais acentuada após a reabsorção óssea. A: Vista intra-oral frontal, B: Lateral.</p><p>Figura 8.15- A: Teleradiografia.</p><p>Figura 8.12- Sorriso da paciente.</p><p>Figura 8.13- A: Frontal.</p><p>A</p><p>A</p><p>A</p><p>B</p><p>B</p><p>B</p><p>C D</p><p>B: Frontal sorrindo. C: Perfil. D: Perfil sorrindo.</p><p>B: Radiografia panorâmica.</p><p>DaltonFinal.indd 167 2/24/2011 5:39:09 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>168</p><p>Figura 8.16- Fixação da cirurgia</p><p>ortognática com placas e</p><p>parafusos de titânio.</p><p>Figura 8.18- Fixação do enxerto ósseo.</p><p>Figura 8.20- Colocação de implantes com auxílio de guia cirúrgico.</p><p>Figura 8.17- Remoção de enxerto do osso ilíaco.</p><p>Figura 8.19- Imobilização entre a prótese existente e aparelho</p><p>ortodôntico. inferior.</p><p>TIPOS DE PRÓTESE PARA O</p><p>TRATAMENTO DA MAXILA</p><p>DESDENTADA</p><p>•	 Overdenture	com	cobertura	palatina</p><p>•	 Overdenture	sem	cobertura	palatina</p><p>•	 Prótese	fixa	com	reposição	gengival</p><p>•				Na	própria	prótese</p><p>•				Com	epítese	gengival</p><p>•	 Prótese	fixa	sem	reposição	gengival</p><p>Overdenture com</p><p>Cobertura Palatina</p><p>No tratamento da maxila desdentada podem ser</p><p>usados os mesmos sistemas abordados no Capítulo 6,</p><p>o barra-clipe e o bola-o’ring, para confecção de sobre-</p><p>dentaduras.</p><p>As sobredentaduras são removidas e inseridas na boca</p><p>com o mesmo eixo de inserção de uma prótese total, per-</p><p>pendicular ao plano oclusal. Porém, o posicionamento dos</p><p>DaltonFinal.indd 168 2/24/2011 5:39:15 PM</p><p>169</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>Figura 8-21- Estrutura metálica com attachment tipo bola</p><p>incorporado, perpendicular ao plano oclusal.</p><p>Figura 8.25- Modelo de trabalho montado no articulador.</p><p>Figura 8.23- Vista intra-oral.</p><p>Figura 8-22- Relacionamento entre o posicionamento da bola na</p><p>estrutura metálica e a emergência dos implantes.</p><p>Figura 8.26- Dentes artificiais e infra-estrutura em resina acrílica.</p><p>Figura 8.24- Sorriso do paciente.</p><p>Overdenture com</p><p>Dentes de Porcelana</p><p>De acordo com a situação e desejo do paciente</p><p>pode-se escolher uma alternativa como confeccio-</p><p>nar dentes de porcelana para uma overdenture, com</p><p>o intuito de promover o máximo de individualiza-</p><p>ção para a prótese do paciente. Esta prótese tem uma</p><p>estrutura em zircônia e estratificação cerâmica dos</p><p>dentes anteriores, permitindo uma estética superior</p><p>(Figuras 8.25 a 8.29).</p><p>implantes na maxila é dificilmente no sentido vertical, per-</p><p>pendicular ao rebordo, devido principalmente à reabsorção</p><p>óssea do rebordo, o que resulta a colocação de implantes</p><p>mais angulados e sem paralelismo entre si. Desta forma,</p><p>para o uso do sistema bola-o’ring na maxila faz-se necessário</p><p>realizar uma fundição laboratorial para colocar o compo-</p><p>nente intermediário perpendicular ao plano oclusal com</p><p>o auxílio de delineador, já que não existe intermediário</p><p>angulado do tipo bola. Para isso os fabricantes disponibi-</p><p>lizam esferas plásticas para fundição. Este posicionamento</p><p>adequado permite uma diminuição na incidência de cargas</p><p>nocivas aos implantes (Figuras 8.21 a 8.24).</p><p>A esplintagem rígida dos implantes com o sistema</p><p>barra-clipe é desejável sempre que possível, porque garan-</p><p>te uma melhor distribuição de esforços aos implantes. No</p><p>entanto, o que limita o seu uso é a distância entre implan-</p><p>tes. Barras longas, maiores que 20 mm sofrem flexão e po-</p><p>dem comprometer a osseointegração.</p><p>DaltonFinal.indd 169 2/24/2011 5:39:28 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>170</p><p>Figura 8.27- Estrutura em zircônia com porcelana aplicada. Figura 8.28- Estética final.</p><p>Overdenture sem</p><p>Cobertura Palatina</p><p>A extensão da área basal da prótese, especifica-</p><p>mente o recobrimento do palato, depende da quanti-</p><p>dade, configuração e tamanho dos implantes. Como</p><p>regra geral a instalação de 2 a 3 implantes exige o</p><p>recobrimento do palato. Próteses sem o recobri-</p><p>mento do palato podem ser confeccionadas a partir</p><p>de 4 implantes bem distribuídos. Os sistemas mais</p><p>comumente usados são o barra-clipe e o de encaixe</p><p>com barras fresadas.</p><p>A prótese implantossuportada fresada é constitu-</p><p>ída de uma infra-estrutura parafusada aos implantes</p><p>e uma supra-estrutura. A infra-estrutura é confec-</p><p>cionada com paredes quase paralelas (liberdade de</p><p>2 graus) para uma perfeita adaptação entre ela e a</p><p>supra-estrutura, de modo similar a uma peça fixa. O</p><p>attachment do tipo horizontal (MK1) auxilia no tra-</p><p>vamento da prótese sendo manipulado pelo próprio</p><p>paciente para sua instalação e remoção. Este tipo de</p><p>prótese pode ser considerada um misto entre fixa e</p><p>removível. Apresenta as vantagens de ser fixa quando</p><p>em função e removida pelo paciente para uma higiene</p><p>facilitada (Figuras 8.29 a 8.52).</p><p>PRÓTESE COM ESTRUTURA METÁLICA FRESADA E</p><p>ATTAChMENT hORIZONTAL</p><p>Figura 8.29- Implantes osseointegrados com cicatrizadores instalados.</p><p>Figura 8.31- Componentes de moldagem em posição.</p><p>Figura 8.30- Vista oclusal dos implantes osseointegrados.</p><p>Figura 8.32- Moldagem (moldeira aberta).</p><p>DaltonFinal.indd 170 2/24/2011 5:39:41 PM</p><p>171</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>Figura 8.33- Molde obtido pronto para a inserção dos análogos.</p><p>Figura 8.35- Discrepância entre a posição dos dentes e a dos</p><p>implantes.</p><p>Figura 8.37- Estrutura metálica fresada e com orifício para</p><p>adaptação do attachment.</p><p>Figura 8.39- Supra-esturutura metálica que adapta-se a infra-</p><p>estrutura sendo travada com o attachment MK1. Para travar a</p><p>prótese o paciente pressiona os pinos metálicos.</p><p>Figura 8.34- Montagem de dentes diagnóstica.</p><p>Figura 8.36- Julgamento clínico e montagem diagnóstica servindo</p><p>de guia para confecção da barra metálica.</p><p>Figura 8.38- Verificação da adaptação da estrutura metálica.</p><p>Figura 8.40- Para remover a prótese o paciente usa a chave</p><p>fornecida pelo fabricante.</p><p>DaltonFinal.indd 171 2/24/2011 5:39:59 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>172</p><p>Figura 8.41- Inserção da chave no orifício acima do 2º pré-molar.</p><p>Figura 8.43- Vista oclusal dos implantes com tampas de cober-</p><p>tura (cover screw).</p><p>Figura 8.45- Modelo de trabalho.</p><p>Figura 8.47- Guia de silicona.</p><p>Figura 8.42- Sorriso do paciente.</p><p>Figura 8.44- Moldagem ou transferência pela técnica da</p><p>moldeira aberta.</p><p>Figura 8.46- Montagem diagnóstica sem o flanco vestibular.</p><p>Figura 8.48- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra metálica.</p><p>PRÓTESE COM SISTEMA BARRA-CLIPE</p><p>DaltonFinal.indd 172 2/24/2011 5:40:18 PM</p><p>173</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>Figura 8.49- Instalação da barra metálica.</p><p>Figura 8.51- Prótese colocada em posição na boca.</p><p>Figura 8.53- Intermediários protéticos.</p><p>Figura 8.50- Prótese sem palato com os clipes plásticos incor-</p><p>porados durante a acrilização.</p><p>Figura 8.52- Sorriso da paciente.</p><p>Figura 8.54- Prótese fixa metalocerâmica com reposição gengival</p><p>em porcelana.</p><p>Prótese fixa com</p><p>reposição gengival</p><p>A necessidade de reposição gengival protética</p><p>é uma ocorrência bastante comum e pode ser rea-</p><p>lizada basicamente com dois materiais, porcelana</p><p>ou resina.</p><p>Na prótese metalocerâmica a reposição gengi-</p><p>val é realizada com porcelana na cor semelhante a</p><p>coloração da gengiva. Porém, apesar da notável evo-</p><p>lução das porcelanas similares ao tecido gengival</p><p>ainda não conseguimos resultados estéticos com</p><p>qualidades excepcionais quando durante o sorriso</p><p>é mostrada parte significante deste tecido. Portan-</p><p>to, estaria mais bem indicada para os casos onde o</p><p>paciente apresenta pequena exposição da gengiva</p><p>(Figuras 8.53 a 8.55).</p><p>As qualidades estéticas da gengiva de resina</p><p>acrílica permitem uma caracterização eficiente e sua</p><p>indicação cobre os casos de maior exposição gengi-</p><p>val. A reposição gengival com resina acrílica pode</p><p>estar na própria prótese ou removível (epítese gengi-</p><p>val) a qual se adapta sobre a prótese proporcionando</p><p>resultados bastante naturais na recomposição dos</p><p>tecidos moles.</p><p>DaltonFinal.indd 173 2/24/2011 5:40:32 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>174</p><p>Figura 8.55- Prótese fixa metalocerâmica com reposição gengival</p><p>em porcelana.</p><p>Figura 8.56- Condição gengival. Figura 8.57- Sorriso da paciente. Aspecto final da prótese fixa</p><p>sobre Implante.</p><p>Prótese fixa sem</p><p>reposição gengival</p><p>Esta modalidade de tratamento só pode ser realizada</p><p>em um número limitado de casos em virtude da reabsor-</p><p>ção óssea e consequente necessidade de reposição proté-</p><p>tica dos tecidos orais e necessidade de suporte do lábio.</p><p>Quando possível a sua confecção é de maneira</p><p>semelhante</p><p>Nos casos de maior complexidade ou sempre</p><p>que possível a tomografia computadorizada (TC)</p><p>deve ser o exame de escolha pela precisão da ima-</p><p>gem (Figuras 1.9 a 1.12). Por este método são ob-</p><p>tidos múltiplos cortes finos do osso nos planos</p><p>coronal, axial e sagital permitindo a formação</p><p>de imagens em escala 1:1, com alto contraste e a</p><p>reconstrução tridimensional (3D) do esqueleto</p><p>facial. Deste modo é possível avaliar a disponi-</p><p>bilidade de osso e também a necessidade de re-</p><p>construção por meio de enxertos ósseos ou outras</p><p>técnicas de aumento de rebordo alveolar.</p><p>Figura 1.8- Tomografia linear para planejamento de implante.</p><p>Figura 1.9- Corte panorâmico da maxila da tomografia compu-</p><p>tadorizada. Observe a régua milimetrada na parte inferior que é</p><p>referência para os corte axiais.</p><p>Figura 1.10- Cortes axiais mostrando em escala real a altura e</p><p>largura ósseas.</p><p>DaltonFinal.indd 20 2/24/2011 5:22:42 PM</p><p>21</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>Seqüência Básica do</p><p>Planejamento Baseado</p><p>em Imagens</p><p>Embora haja a opção pela tomografia computa-</p><p>dorizada, muitos clínicos podem não dispor de tal</p><p>recurso e nesse caso, o planejamento radiográfico</p><p>é feito com o auxílio de radiografias panorâmicas</p><p>e tomografias lineares na seguinte seqüência:</p><p>•	 Posicione	a	radiografia/tomografia	sobre</p><p>o negatoscópio;</p><p>•	 Aplique	o	template	sobre	a	região	onde	se</p><p>quer posicionar o implante;</p><p>•	 Verifique	 o	 comprimento	 e	 diâmetro	 do</p><p>implante de modo que este fique dentro dos</p><p>limites das corticais ósseas (Figuras 1.14A e</p><p>1.14B).</p><p>Embora a dose de radiação seja maior do que nas téc-</p><p>nicas convencionais, a tomografia computadorizada per-</p><p>mite a avaliação de múltiplos sítios de implantação numa</p><p>mesma aquisição, o que evita repetidas exposições do pa-</p><p>ciente. Com a utilização de programas de computador es-</p><p>pecíficos, os cortes tomográficos podem ser convertidos</p><p>em protótipos de resina para auxiliar no diagnóstico e na</p><p>confecção de guias cirúrgicos precisos (Figura 1.13).</p><p>Figura 1.11- Corte sagital.</p><p>Figura 1.14A- Radiografia panorâmica.</p><p>Figura 1.13- Reconstrução tridimensional da mandíbula.</p><p>Figura 1.12 - Cortes axiais da maxila.</p><p>Figura 1.14B- Template aplicado sobre a radiografia. Adequar</p><p>diâmetro e altura do implante.</p><p>BA</p><p>DaltonFinal.indd 21 2/24/2011 5:22:45 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>22</p><p>Apesar do método simples, o profissional deve estar</p><p>atento ao fator de ampliação da imagem radiográfica e</p><p>seu correspondente no template, fornecido pelo fabri-</p><p>cante do sistema de implante que está sendo utilizado.</p><p>Nesses casos é prudente manter o limite do implante</p><p>aquém do estabelecido pela imagem.</p><p>Quando o planejamento é feito sobre a tomografia</p><p>computadorizada, basta posicionar o template em tama-</p><p>nho real (1:1) no corte correspondente à posição previs-</p><p>ta para inserção do implante (Figura 1.15).</p><p>Figura 1.15- Template de tama-</p><p>nho real (1:1) posicionado sobre</p><p>o corte axial da tomografia com-</p><p>putadorizada.</p><p>Programas de</p><p>Computador para</p><p>Auxílio no Planejamento</p><p>O planejamento também pode ser feito com o</p><p>auxílio de programas de computador sobre os cor-</p><p>tes tomográficos armazenados no formato Dicom.</p><p>Neste caso, o profissional pode utilizar programas</p><p>de computador como o Dentalslice. Os arquivos</p><p>são abertos, e por meio de ferramentas específicas</p><p>modelos computadorizados simulam as dimensões</p><p>de implantes tornando possível a visualização do</p><p>posicionamento em modelo tridimensional.</p><p>Figura 1.16- Posicionamento do implante no corte panorâmico da tomografia computadorizada.</p><p>Figura 1.17- Posicionamento do implante no corte axial da</p><p>tomografia computadorizada.</p><p>Figura 1.18- Posicionamento do implante no modelo gerado da</p><p>tomografia computadorizada.</p><p>DaltonFinal.indd 22 2/24/2011 5:22:49 PM</p><p>23</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>DOCUMENTAÇÃO E REGISTRO</p><p>É prudente manter um prontuário odontológico</p><p>adaptado às circunstâncias de cada especialidade. O</p><p>prontuário é um poderoso instrumento de registro de</p><p>dados além de dar suporte ao profissional em casos de</p><p>acionamento jurídico em ação civil ou no âmbito do</p><p>Conselho Regional de Odontologia (CFO). O profis-</p><p>sional pode elaborar seu prontuário de modo a aten-</p><p>der suas necessidades e de modo que este documento</p><p>seja o mais completo possível. Apesar de haver diver-</p><p>sos modelos, recomenda-se tomar por base o padrão</p><p>elaborado pela comissão de prontuário do CFO.</p><p>Em implantodontia, além do registro da anamnese e</p><p>do exame físico deve-se arquivar os modelos de estudo,</p><p>radiografias periapicais, panorâmicas, tomografias com-</p><p>putadorizadas, fotografias em negativo, papel ou quais-</p><p>quer formas de arquivo digital. Caso o cirurgião-dentista</p><p>disponha de contrato de prestação de serviço este deverá</p><p>ser mantido no prontuário, assim como o termo de con-</p><p>sentimento esclarecido, instrumento que salvaguardam</p><p>o profissional em eventuais problemas judiciais além, é</p><p>claro, de estabelecer um vínculo documental para organi-</p><p>zação de base de dados e evolução do caso.</p><p>FASE CIRÚRGICA</p><p>A maioria dos sistemas de implante requer uma</p><p>seqüência de preparo do leito ósseo. Embora haja</p><p>diferenças de acordo com o sistema de implantes,</p><p>é imprescindível a aplicação de princípios univer-</p><p>sais de técnicas cirúrgicas para a obtenção de re-</p><p>sultados clínicos satisfatórios.</p><p>Considerações Anatômicas</p><p>O Cirurgião-dentista que intencione praticar a im-</p><p>plantodontia cirúrgica, seja ou não especialista, deve co-</p><p>nhecer as estruturas anatômicas básicas relevantes para</p><p>a colocação de implantes osseointegráveis. Embora es-</p><p>teja além do escopo deste texto fazer uma descrição por-</p><p>menorizada da anatomia dos maxilares, algumas estru-</p><p>turas e suas particularidades devem ser consideradas:</p><p>DESENhO DO RETALhO</p><p>O posicionamento correto da incisão sobre</p><p>o tecido mole de recobrimento é tão importante</p><p>quanto as etapas subseqüentes da fase cirúrgica.</p><p>Em cirurgia, a incisão e o desenho de retalhos são</p><p>pré-requisitos para o acesso a estruturas de inte-</p><p>resse. Esta etapa não está isenta de lesões do te-</p><p>cido mole que podem afetar estruturas nervosas</p><p>e vasculares com prejuízo para a irrigação san-</p><p>guínea e a cicatrização dos tecidos. Além disso,</p><p>o recobrimento mucoso afeta diretamente o con-</p><p>Estrutura</p><p>• Seios maxilares.</p><p>• Canal nasopalatino.</p><p>• Soalho nasal e espinha nasal anterior.</p><p>• Vasos sanguíneos palatinos e da região pterigóide.</p><p>• Vasos sanguíneos sublinguais.</p><p>• Nervo alveolar inferior e nervo mental.</p><p>• Ramos incisivos do nervo alveolar inferior.</p><p>• Tubérculos genianos.</p><p>• Posição, comprimento e angulação das raízes adjacentes a aos sítios de implantação.</p><p>• Morfologia do arco alveolar.</p><p>• Densidade óssea cortical e medular.</p><p>• Deformidades localizadas nos alvéolos pós-extração.</p><p>Região</p><p>Maxila</p><p>Mandíbula</p><p>Dentes</p><p>Osso</p><p>DaltonFinal.indd 23 2/24/2011 5:22:49 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>24</p><p>torno cervical da futura prótese de modo que as</p><p>incisões devem ser executadas com o máximo de</p><p>refinamento de técnica, preservando ao máximo</p><p>a faixa de genviva ceratinizada.</p><p>Várias técnicas podem ser utilizadas pelo ci-</p><p>rurgião. A respeito da técnica aplicada, as incisões</p><p>devem prover as seguintes características:</p><p>•		Visualização	ótima	da	área	de	interesse;</p><p>•		Permitir	deslocamento	do	retalho	sem	lace-</p><p>rações;</p><p>•	 	Relaxamento	suficiente	para	permitir	a	co-</p><p>bertura do campo cirúrgico;</p><p>•		Preservar	a	integridade	das	bordas	com	mí-</p><p>nimo dano;</p><p>•		Favorecer	a	cicatrização;</p><p>•		Evitar	dano	estético.</p><p>O fechamento do retalho tem a função de</p><p>proteger o tecido ósseo subjacente, o implante e</p><p>o material de reconstrução estabelecendo uma</p><p>conexão vascular no local o mais breve possível,</p><p>evitando infecções e deiscências que podem com-</p><p>prometer o êxito do procedimento.</p><p>Protocolo de Inserção/</p><p>Preparo do Leito Ósseo</p><p>O planejamento cirúrgico deve considerar o posicio-</p><p>namento final do conjunto implante/prótese, portanto</p><p>o uso de um guia cirúrgico é indispensável durante a</p><p>inserção do implante. O guia fornece o</p><p>à prótese fixa sobre implantes: mol-</p><p>dagem; registro das relações intermaxilares; pro-</p><p>va estética; escolha dos componentes intermediá-</p><p>rios, prova da infra-estrutura metálica, aplicação</p><p>da porcelana e instalação (Figuras 8.56 e 8.57).</p><p>IMPLANTE ZIGOMÁTICO</p><p>Este tipo de tratamento pode representar uma ex-</p><p>celente alternativa de tratamento para pacientes que</p><p>apresentam atrofia maxilar severa. A fixação zigomática</p><p>é caracterizada por um implante rosqueável longo, com</p><p>comprimento que varia de 30 a 52,5 mm e largura con-</p><p>vencional (3.75 e 4.0 mm). Esta distância representa a</p><p>média da parte palatina do processo alveolar ao corpo</p><p>do zigoma variando de acordo com as características</p><p>anatômicas do paciente.</p><p>Neste tratamento para a reabilitação da maxila são</p><p>necessários no mínimo mais dois implantes na região</p><p>anterior para dividir as cargas na futura prótese.</p><p>Como a abordagem do implante zigomático é mais</p><p>palatina geralmente são usados componentes angula-</p><p>dos para compensar o seu eixo de emergência. Esta área</p><p>pode representar um desconforto para o paciente, prin-</p><p>cipalmente quando a mesma estiver muito palatinizada.</p><p>DaltonFinal.indd 174 2/24/2011 5:40:40 PM</p><p>175</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>Figura 8.58- Vista intra-oral. Dentes indicados para extração</p><p>em virtude de doença periodontal avançada.</p><p>Figura 8.60- Colocação dos implantes zigomáticos na área</p><p>posterior e 2 implantes na região anterior.</p><p>Figura 8.62- Vista clínica dos implantes.</p><p>Figura 8.59- Colocação do implante zigomatico.</p><p>Figura 8.61- Radiografia panorâmica após a instalação dos</p><p>implantes.</p><p>Figura 8.63- Restauração provisória.</p><p>Devem-se adequar a área de higienização e conforto fo-</p><p>nético para o paciente (Figuras 8.58 a 8.66).</p><p>Para alguns fabricantes não são necessários compo-</p><p>nentes especiais para a realização deste tipo de prótese,</p><p>apresentam um hexágono externo para plataforma pa-</p><p>drão (4.1), desta forma possibilita o uso de intermediá-</p><p>rios convencionais. Já outros disponibilizam outro tipo</p><p>de conexão como a cone Morse.</p><p>O planejamento da prótese acompanha os planeja-</p><p>mentos para reabilitações totais da arcada maxilar com</p><p>as suas diversas possibilidades e como a solucão mais</p><p>comum próteses fixas parafusadas.</p><p>DaltonFinal.indd 175 2/24/2011 5:40:54 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>176</p><p>Figura 8.66- Sorriso da paciente.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. ADELL R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year</p><p>study of osseointegrated implants in the treatment of the</p><p>edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.</p><p>2. AHLQVIST J, Borg K, Gunne J, Nilson H, Olsson M,</p><p>Åstrand P. Osseointegrated implants in edentulous jaws: a</p><p>2-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1990;5:155-63.</p><p>3. ALBREKTSSON T, Zarb GA, Worthington P, Eriks-</p><p>son AR. The long-term efficacy of currently used dental</p><p>implants. a review and proposed criteria of success. Int J</p><p>Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.</p><p>4. ANDERSON JD. The need for criteria on reporting tre-</p><p>atment outcomes. J Prosthet Dent 1998;79:49-55.</p><p>5. BENZING UR, Hall H, Weber H. Biomechanical as-</p><p>pects of two different implant-prosthetic concepts for</p><p>edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1995;10:188-98.</p><p>6. BERGENDAL T, Engquist B. Implant-supported over-</p><p>dentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Ma-</p><p>xillofac Implants 1998;13:253-62.</p><p>7. BRÅNEMARK PI, Svensson B, van Steenberghe D.</p><p>Ten-year survival rates of fixed prostheses on 4 or 6 im-</p><p>plants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral</p><p>Implants Res 1995;6:227-31.</p><p>8. BUSER D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke A,</p><p>Behneke N, Hirt HP, et al. Long-term evaluation of non-</p><p>submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis</p><p>of a prospective multi-center study with 2359 implants.</p><p>Clin Oral Implant Res 1997;8:161-72.</p><p>Figura 8.64- Referências para a construção da restauração definiti-</p><p>va. Guia de silicona, modelo dos provisórios e foto do estado inicial.</p><p>Figura 8.65- Foto intra-oral do caso concluído.</p><p>DaltonFinal.indd 176 2/24/2011 5:41:01 PM</p><p>177</p><p>Capítulo 8 - Tratamento da Maxila Desdentada</p><p>9. CARR AB. Successful long-term treatment outcomes in</p><p>the field of osseointegrated implants: prosthodontic deter-</p><p>minants. Int J Prosthodont 1998;11:502-12.</p><p>10. CHAN MF, Närhi TO, de Baat C, Kalk W. Treatment</p><p>of the atrophic edentulous maxilla with implant-suppor-</p><p>ted overdentures: a review of the literature. Int J Prostho-</p><p>dont 1998;11:7-15.</p><p>11. ENGQUIST B, Bergendal T, Kallus T, Linden U. A</p><p>retrospective multicenter evaluation of osseointegrated</p><p>implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac</p><p>Implants 1988;3:129-34.</p><p>12. ERICSSON I, Lindhe J. Probing depth at implants and</p><p>teeth. An experimental study in the dog. J Clin Periodon-</p><p>tol 1993;20:623-7.</p><p>13. GUCKES AD, Scurria MS, Shugars DA. A conceptio-</p><p>nal framework for understanding outcomes of oral implant</p><p>therapy. J Prosthet Dent 1996;75:633-9.</p><p>14. HENRY PJ. Future therapeutic directions for manage-</p><p>ment of the edentulous</p><p>predicament. J Prosthet Dent 1998;79:100-6.</p><p>15. HENRY PJ. A review of guidelines for implant reha-</p><p>bilitation of the edentulous maxilla. J Prosthet Dent</p><p>2002;87:281-8.)</p><p>16. HOLLENDER L, Rockler B. Experimental study of</p><p>the influence of radiographic techniques on the measure-</p><p>ment of the relation between the implant and bone. Den-</p><p>tomaxillofac Radiol 1980;9:91-5.</p><p>17. ISIDOR F. Clinical probing and radiographic asses-</p><p>sment in relation to the histologic bone level at oral im-</p><p>plants in monkeys. Clin Oral Implants Res 997;8:255-64.</p><p>18. ISIDOR F. Histological evaluation of peri-implants</p><p>bone at implants subjected to occlusal overload or plaque</p><p>accumulation. Clin Oral Implant Res 1997;8:1-9.</p><p>19. JEMT T. Failures and complications in 391 consecu-</p><p>tively inserted fixed prostheses supported by Brånemark</p><p>implants in edentulous jaws: a study of treatment from the</p><p>time of prosthesis placement to the first annual checkup.</p><p>Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:270-6.</p><p>20. JEMT T, Book K, Lindén B, Urde G. Failures and</p><p>complications in 92 consecutively inserted overdentures</p><p>supported by Brånemark implants in severely resorbed</p><p>edentulous maxillae: a study from prosthetic treatment</p><p>to first annual check-up. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1992;7:162-7.</p><p>21. 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J Prosthet Dent 1999;82:188-96.</p><p>DaltonFinal.indd 178 2/24/2011 5:41:05 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>179</p><p>Capítulo 9</p><p>Reabilitação da arcada Inferior</p><p>overdenture e Prótese Fixa (Protocolo)</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>As arcadas superior e inferior são tratadas de formas diferentes</p><p>em virtude principalmente de suas peculiaridades anatômicas</p><p>e padrão de reabsorção. Neste capítulo são abordados as formas</p><p>mais comuns na reabilitação do desdentado total inferior com</p><p>prótese sobre implantes e como fazê-las. As opções recaem sobre a prótese</p><p>protocolo I de Branemark (prótese fixa parafusada) e as sobredentaduras</p><p>(overdenture) dependendo do número de implantes disponíveis.</p><p>DESDENTADO TOTAL</p><p>Os dentes influenciam as funções diárias do indivíduo e de acordo com a</p><p>extensão da perda podem inabilitar dentro do contexto funcional, da aparência,</p><p>apetite, odor da respiração, alimentação, saúde geral, ânimo, recreação, atividade</p><p>sexual, peso e trabalho.</p><p>De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) o edentulismo</p><p>é considerado uma deficiência física, pois existe a perda de uma parte do cor-</p><p>po humano e os pacientes podem ser identificados como inaptos para reali-</p><p>zar adequadamente duas das funções essenciais da vida, como falar e comer</p><p>(Figura 9.1). Também pode ser considerada uma doença crônica, sendo fun-</p><p>cional e psicologicamente debilitante requerendo estratégias de tratamento</p><p>específicas para superar ou amenizar os seus efeitos.</p><p>Um problema importante no tratamento clínico de pacientes desden-</p><p>tados totais é a reabsorção contínua dos rebordos residuais. Isto implica a</p><p>necessidade da repetição ou reembasamento periódicos das próteses totais.</p><p>Este problema ainda persiste apesar do desenvolvimento de materiais e pro-</p><p>cedimentos de moldagem, tipos de dentes, esquema oclusais e materiais de</p><p>base de dentaduras. As mudanças na área basal, pelo uso das dentaduras são</p><p>evidentes ao longo dos anos de uso da prótese.</p><p>A vida útil da prótese total é aproximadamente 5 a 7 anos, havendo a necessi-</p><p>dade de confecção de uma nova prótese após esse período. Acompanhando esta</p><p>DaltonFinal.indd 179 2/24/2011 5:41:10 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>180</p><p>inevitável perda óssea, a cada nova dentadura os proble-</p><p>mas técnicos para confecção tornam-se mais difíceis, e</p><p>ao mesmo tempo, os problemas fisiológicos tornam-se</p><p>mais complexos.</p><p>Em última análise a aparência da prótese mandibu-</p><p>lar tem melhorado no decorrer dos anos, porém ainda</p><p>é uma estrutura em forma de ferradura sem retenção e,</p><p>com o passar dos anos, destrói gradualmente o mucope-</p><p>riósteo e o tecido ósseo subjacente.</p><p>Por outro lado a prótese representa importante</p><p>papel no sentido da nutrição humana. A alimentação</p><p>repõe os nutrientes do organismo, facilitando a manu-</p><p>tenção da composição corporal. A mastigação é o pri-</p><p>meiro passo no processo e prepara o bolo de comida</p><p>para o trato alimentar. O processo de conversão dos</p><p>alimentos em um bolo e sua posterior digestão está li-</p><p>gado à liberação de moléculas do alimento que estimu-</p><p>lam os receptores olfatórios e gustativos, melhorando a</p><p>sensação de experimentar o alimento. O número e dis-</p><p>tribuição dos dentes influenciam a facilidade de masti-</p><p>gação e o prazer derivado dos alimentos. À medida que</p><p>a contagem de dentes diminui os pacientes ficam mais</p><p>propensos a fazer restrições na dieta, buscando alimen-</p><p>tos mais processados em vez de alimentos mais duros,</p><p>consistentes e difíceis de serem mastigados. Uma den-</p><p>tição incapacitada torna a digestão mais complicada,</p><p>devido à secreção gástrica reduzida, mobilidade in-</p><p>testinal alterada e mudança nos padrões de absorção.</p><p>Isso pode levar a uma deficiência na dieta com relação</p><p>a vitaminas, fibras e proteínas. Algumas mudanças na</p><p>dieta têm sido associadas diretamente com câncer de</p><p>cólon, doença cardiovascular e derrame. Por exemplo,</p><p>tem sido afirmado que uma redução de 1 g de fibras na</p><p>dieta poderia resultar em um aumento de 4% no risco</p><p>de infarto de miocárdio. É evidente que os indivídu-</p><p>os edêntulos apresentam baixa ingestão de nutrientes</p><p>comparados a adultos dentados. Estas informações</p><p>dever ser apresentadas e discutidas com os pacientes</p><p>com o intuito de esclarecer o potencial do tratamento</p><p>na sua qualidade de vida.</p><p>Figura 9.1- Aparência de um paciente desdentado total.</p><p>PRÓTESE TOTAL X</p><p>OvERDENTURE. BENEFíCIOS</p><p>DOS IMPLANTES</p><p>Estima-se que mais da metade, aproximada-</p><p>mente 65% da população brasileira com mais de 65</p><p>anos seja desdentada total, necessitando de próte-</p><p>ses dentárias. Enquanto a prótese total convencio-</p><p>nal pode suprir as necessidades de muitos indiví-</p><p>duos, outro tipo de clientela deseja maior retenção,</p><p>estabilidade, função e estética, principalmente</p><p>para a arcada inferior. A</p><p>prótese implantossuporta-</p><p>da é uma alternativa a prótese total convencional.</p><p>A reabilitação oral com implantes osseointegrados</p><p>é uma terapia que pode ser usada em diferentes si-</p><p>tuações, com alta taxa de sucesso e, cientificamen-</p><p>te bem documentada.</p><p>Um estudo muito interessante exemplifica a</p><p>condição do desdentado total. Foram confeccio-</p><p>nadas próteses para pacientes desdentados totais</p><p>do tipo prótese total convencional e do tipo over-</p><p>denture. Após a instalação das próteses foram rea-</p><p>lizados exames e os pacientes com overdentures ou</p><p>próteses fixas sobre implantes apresentaram altos</p><p>níveis de albumina sérica, hemoglobina, vitamina</p><p>DaltonFinal.indd 180 2/24/2011 5:41:12 PM</p><p>181</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>B12 e caroteno. Inversamente, pacientes com pró-</p><p>teses convencionais não tiveram alterações signi-</p><p>ficantes nos seus valores sanguíneos destes. Estes</p><p>dados sugerem que a instalação de prótese sobre</p><p>implantes modifica a dieta e melhora o estado nu-</p><p>tricional, proporcionando impacto na sua saúde</p><p>geral das pessoas.</p><p>Usuários de prótese total apresentam uma rea-</p><p>bsorção do rebordo alveolar elevada, em média de,</p><p>0,4 mm por ano na mandíbula desdentada que é 4</p><p>vezes maior na maxila desdentada. Este processo</p><p>ocorre rapidamente e, principalmente no primeiro</p><p>ano da instalação da prótese total, perpetuando o</p><p>processo de reabsorção que resulta na destruição</p><p>da área basal. O tratamento com implantes os-</p><p>seointegrados reduz significativamente o processo</p><p>patológico de reabsorção óssea. O osso mandibu-</p><p>lar entre os implantes pode reabsorver somente 0,1</p><p>mm anualmente e permanecer estável após um pe-</p><p>ríodo de 5 anos.</p><p>Fica evidente nos estudos clínicos de acordo com</p><p>os relatos dos pacientes que os portadores de sobre-</p><p>dentadura têm menor difi culdade de mastigação</p><p>quando comparado as suas próteses totais antigas, o</p><p>que proporciona a habilidade de mastigar de forma</p><p>efi ciente uma maior variedade de alimentos.</p><p>TIPOS	DE	PRÓTESE</p><p>Prótese Protocolo</p><p>Overdenture</p><p>Prótese Fixa</p><p>Originalmente concebida por Branemark, visa a reabilitação de mandíbulas des-</p><p>dentadas por um prótese fi xa parafusada usando 4 a 6 implantes. Atualmente</p><p>este protocolo pode ser feito até com 3 implantes de boa dimensão.</p><p>O termo sobredentadura é aplicado pelo fato da dentadura recobrir totalmente</p><p>raízes ou implantes que proporcionam suporte e/ou algum sistema retentivo.</p><p>Geralmente nos implantes fi cam a parte macho do sistema retentivo e a parte</p><p>fêmea na prótese. Os sistemas mais comuns são o barra-clipe e o bola-o’ring.</p><p>A estrutura pode ser parafusada ou cimentada sobre os implantes. Indicada</p><p>quando existe pequena ou moderada reabsorção óssea.</p><p>OPÇõES RESTAURADORAS PARA DESDENTADOS TOTAIS</p><p>Maxilar e Mandibular</p><p>Prótese retida por parafuso (Protocolo)</p><p>• Indicada primariamente para a mandíbula.</p><p>• Removida somente pelo dentista.</p><p>• São utilizados de 3 a 6 implantes na mandíbula.</p><p>• São utilizados de 6 a 10 implantes na maxila.</p><p>• O desenho da prótese deve refl etir as condi-</p><p>ções estéticas e de higiene.</p><p>DaltonFinal.indd 181 2/24/2011 5:41:13 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>182</p><p>Overdenture tipo Barra Metálica</p><p>Overdenture tipo O ŕing</p><p>• Indicada para a mandíbula e maxila.</p><p>• Pode ser removida pelo paciente facilitando</p><p>a higiene.</p><p>• São necessários 3 a 6 implantes para serem</p><p>totalmente suportada pelos implantes.</p><p>• Podem ser usados vários attachments para</p><p>fi xar a prótese à barra.</p><p>• Indicada principalmente para a mandíbula.</p><p>• Removida pelo paciente facilitando a higie-</p><p>ne oral.</p><p>• A prótese apresenta movimentação devido ao</p><p>número reduzido de implantes.</p><p>• Retido por 2 bolas nos implantes e cápsulas</p><p>na prótese.</p><p>SISTEMAS DE RETENÇÃO</p><p>PARA OvERDENTURE</p><p>As overdentures podem ser retidas por vários</p><p>sistemas, entre eles o sistema barra-clipe, bola-</p><p>o’ring, magnetos e estruturas fresadas. Em virtude</p><p>da facilidade de confecção os sistemas mais usados</p><p>no Brasil são o barra-clipe e o bola-o’ring. Vários</p><p>estudos longitudinais estudos não têm encontrado</p><p>diferenças na sobrevida do implante e nas variáveis</p><p>periimplantares. Desta forma, se as taxas de sobre-</p><p>vida não diferem com relação aos sistemas de re-</p><p>tenção, outros fatores podem ser importantes, tais</p><p>como: manutenção protética, retenção, higiene e</p><p>satisfação do paciente.</p><p>A comparação entre a força de retenção dos</p><p>diferentes sistemas pode ser um importante fator</p><p>para a escolha do sistema. Um estudo avaliou a for-</p><p>ça de retenção utilizando um dinamômetro e como</p><p>resultado teve uma média de 1677 gramas para o</p><p>barra-clipe, 370 para o magneto e de 655 para o sis-</p><p>tema bola-o’ring. Após um período de 5 anos a re-</p><p>tenção diminui em 70% para o magneto, 44% para</p><p>o bola-o’ring e 33% para o barra-clipe.</p><p>No uso clínico destes sistemas o barra-clipe so-</p><p>bressai porque apresenta baixa taxa de conserto e</p><p>alta durabilidade da retenção pela efi ciência do clipe</p><p>à longo prazo. Com certeza a satisfação do paciente</p><p>é relevante devido a estabilidade do tratamento.</p><p>DaltonFinal.indd 182 2/24/2011 5:41:16 PM</p><p>183</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>REABILITAÇÃO DA ARCADA</p><p>INFERIOR COM 2 IMPLANTES:</p><p>SISTEMAS BARRA –CLIPE E</p><p>BOLA-Ó RING</p><p>O tratamento de pacientes desdentados totais com</p><p>implantes dentários tem se tornado muito popular nas</p><p>últimas 2 décadas. As próteses fixas sobre implante são al-</p><p>tamente eficientes e satisfatórias para os pacientes, porém</p><p>pequena parcela da população, principalmente no Brasil,</p><p>pode arcar com os custos do tratamento. A maioria da po-</p><p>pulação pode se beneficiar quando o tratamento é de bai-</p><p>xo custo. O tratamento com overdentures sobre implantes</p><p>osseointegrados é um método reconhecido e a mandíbula</p><p>é bem adequada para sobredentaduras implantossuporta-</p><p>das. Com a colocação de apenas 2 implantes o indivíduo</p><p>passa a ter retenção bastante melhorada, o principal pro-</p><p>blema da prótese total inferior.</p><p>Na mandíbula o padrão de reabsorção, mais vertical,</p><p>não traz grandes problemas quanto à inclinação dos im-</p><p>plantes, possibilitando o posicionamento dos implantes o</p><p>mais perpendicular possível ao plano oclusal.</p><p>Neste tipo de prótese, como na prótese parcial remo-</p><p>vível de extremo livre, existe uma diferença entre a resi-</p><p>liência da mucosa e a rigidez do implante. Os sistemas</p><p>de retenção (attachment) são mais ou menos resilientes,</p><p>permitindo pequenos movimentos de rotação da prótese,</p><p>para compensar essa diferença de resiliência.</p><p>A divisão das cargas mastigatórias é com a mucosa,</p><p>desta forma a moldagem deve ser tão rigorosa quanto à</p><p>executada na prótese convencional para abranger com-</p><p>pletamente a área chapeável, evitando a sobrecarga sobre</p><p>os implantes dentários.</p><p>Tabela	9.1-	Comparação dos sistemas mais comuns de retenção para Overdentures</p><p>Sobrevida do implante</p><p>Perda óssea perimplantar</p><p>Higiene</p><p>Satisfação do paciente</p><p>Barra-clipe</p><p>+</p><p>+</p><p>Variável/ de acordo com o paciente</p><p>Variável/ de acordo com a efetividade de retenção</p><p>do sistema</p><p>Bola-O’ring</p><p>+</p><p>+</p><p>+</p><p>+</p><p>Indicações</p><p>Contra-Indicações</p><p>Vantagens</p><p>Desvantagens</p><p>• Pacientes com desejo de maior retenção para sua prótese total.</p><p>• Pacientes com quantidade e qualidade ósseas que não desejam submeter-se</p><p>a cirurgias reconstrutivas ósseas.</p><p>• Pacientes que não desejam uma prótese fixa.</p><p>• Paciente com dificuldade de higiene bucal inviabilizando uma prótese fixa.</p><p>• Pacientes com grande perda de tecido e necessidade de reposição de grande</p><p>volume de tecido e com fonética prejudicada (maxila).</p><p>• Discrepância de relação intermaxilar.</p><p>• Somente as relativas à impossibilidade de colocação cirúrgica dos implantes.</p><p>• Custo baixo com relação a próteses fixas.</p><p>• Facilidade de confecção.</p><p>• Melhoria da retenção com relação à prótese total convencional.</p><p>• Estética.</p><p>• Higiene.</p><p>• Reparo fácil.</p><p>• Suporte labial.</p><p>• Perda óssea posterior.</p><p>• Movimento posterior da prótese quando utilizados 2</p><p>implantes.</p><p>• Psicológica, ser removível.</p><p>DaltonFinal.indd 183 2/24/2011 5:41:16 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>184</p><p>Sistema Bola-O’ring</p><p>Este sistema é bastante simples e proporciona boa</p><p>retenção. Consiste de um pilar intermediário com</p><p>uma projeção em forma de uma esfera, que é instala-</p><p>do no implante, apresentando altura de cinta metálica</p><p>(2 mm, 3mm, 4mm, 5 mm) escolhido de acordo com</p><p>a altura do tecido perimplantar. Outra peça, chamada</p><p>de fêmea, é uma cápsula com um anel de borracha in-</p><p>ternamente que fica incorporada na prótese e propor-</p><p>ciona a retenção para a prótese. Esta cápsula também</p><p>pode ser de ouro sem anel de borracha. Submetido</p><p>às cargas funcionais o sistema macho-fêmea permite</p><p>movimentos multi-direcionais, principalmente de ro-</p><p>tação e no sentido vertical.</p><p>O sistema bola-o’ring é indicado quando os im-</p><p>plantes estão paralelos entre si com divergência</p><p>máxima de 8 graus. Acima desta inclinação ocorre</p><p>perda rápida da retenção por desgaste do anel de</p><p>borracha, como também cargas laterais danosas aos</p><p>implantes. Outra indicação é para implantes muito</p><p>separados um do outro, onde está contra-indicado</p><p>o sistema barra-clipe, pelo risco de deformação da</p><p>barra devido ao seu grande comprimento. Para pa-</p><p>cientes com dificuldade de higiene oral este sistema</p><p>também está mais bem indicado.</p><p>As fases de teste são as mesmas da seqüência clí-</p><p>nica e laboratorial da prótese total: moldagem ini-</p><p>cial, confecção de moldeira individual, moldagem</p><p>funcional, registro intermaxilar, montagem de den-</p><p>tes, prova estética, e acrilização. A única diferença</p><p>está na incorporação da cápsula (fêmea) que pode</p><p>ser feita no consultório ou durante a acrilização da</p><p>prótese (Figuras 9.2 a 9.12).</p><p>SEQUÊNCIA CLíNICA E LABORATORIAL – BOLA-O’RING</p><p>Técnica Indireta – Captura Laboratorial da Cápsula</p><p>Figura 9.4- Intermediário O’ring com 2 mm</p><p>de cinta metálica e cápsula (fêmea).</p><p>Figura 9.5- Fêmea posicionada na esfera</p><p>metálica.</p><p>Figura 9.2- Implantes osseointegrados. Paciente com 85 anos de idade. Figura 9.3- Modelo de trabalho.</p><p>DaltonFinal.indd 184 2/24/2011 5:41:24 PM</p><p>185</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>Figura 9.6- Conjunto macho/fêmea posicionados no modelo.</p><p>É realizado alívio com silicona na região abaixo da fêmea.</p><p>Figura 9.8- Vista da fêmea no interior da prótese. Este espa-</p><p>ço é fechado e a prótese está pronta para ser acrilizada.</p><p>Figura 9.10- Fêmea incorporada na prótese.</p><p>Figura 9.7- Modelos montados em articulador. São seguidas</p><p>as mesmas etapas da prótese total convencional.</p><p>Figura 9.9- Prótese acrilizada com fêmea totalmente envolvi-</p><p>da pela resina.</p><p>Figura 9.11- Intermediário (bola) parafusado ao implante.</p><p>Figura 9.12- Prótese instalada.</p><p>DaltonFinal.indd 185 2/24/2011 5:41:36 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>186</p><p>TÉCNICA DIRETA – CAPTURA</p><p>DA CÁPSULA NO CONSULTÓRIO</p><p>Esta técnica ta pode ser usada na própria prótese</p><p>do paciente ou em uma prótese nova, realizando o</p><p>alívio na parte lingual, na área correspondente aos</p><p>intermediários. Este alívio não precisa ultrapassar</p><p>até a parte lingual.</p><p>Para a captura da fêmea na prótese coloca-se um</p><p>protetor de borracha que fica entre a fêmea e o ma-</p><p>cho, evitando a entrada de resina acrílica entre eles</p><p>o que dificultaria a remoção. Após o posicionamen-</p><p>to da fêmea verifica-se o completo assentamento da</p><p>prótese em toda a extensão da área basal para uma</p><p>correta adaptação.</p><p>Feito isso é inserida pequena quantidade de re-</p><p>sina acrílica autopolimerizável no oríficio e a próte-</p><p>se levada à boca com o paciente permanecendo em</p><p>oclusão durante o período de polimerização mate-</p><p>rial. Neste momento, deve existir pequena sobra de</p><p>resina que escoou a qual é removida com brocas de</p><p>acabamento concluindo-se o processo de captura da</p><p>cápsula (Figura 9.13 A e B).</p><p>Figura 9.13A. Intermediário Bola. Figura 9.13B. Cápsulas incorporadas à prótese com resina acrílica.</p><p>Sistema Barra-Clipe</p><p>Este é um tipo de dispositivo que apresenta uma</p><p>barra metálica entre os implantes e um clipe metáli-</p><p>co ou plástico no interior da prótese. Quando a pró-</p><p>tese é adaptada ao rebordo o clipe entra em contato</p><p>com a barra metálica abraçando-a, o que ativa o me-</p><p>canismo retentivo da prótese.</p><p>Comparado ao sistema bola é um pouco mais</p><p>complexo devido à necessidade de confecção labo-</p><p>ratorial da barra metálica, porém promove maior</p><p>retenção e é mais duradoura, levando vantagem no</p><p>que se refere à manutenção.</p><p>O seu funcionamento biomecânico deve ser bem</p><p>observado, pois este tipo de prótese é implanto-retida</p><p>e mucossuportada ao mesmo tempo, desta forma o</p><p>relacionamento entre a barra e o clipe deve ser crite-</p><p>rioso para não causar danos a osseointegração. De-</p><p>pendendo da posição em que são colocados os clipes</p><p>pode-se limitar os movimentos da prótese nos dife-</p><p>rentes sentidos e impedir o movimento de rotação</p><p>dos clipes sobre a barra.</p><p>As fases de teste obedecem à mesma seqüência</p><p>clínica e laboratorial da prótese total: moldagem ini-</p><p>cial, confecção de moldeira individual, moldagem</p><p>funcional, registro intermaxilar, montagem de den-</p><p>tes, prova estética, e acrilização. A captura do clipe</p><p>pode ser feita na própria acrilização da prótese ou na</p><p>prótese já acrilizada quando é aberta uma cavidade</p><p>na prótese e realizada a união com resina acrílica au-</p><p>topolimerizável, no consultório.</p><p>Altura de Tecido Mole</p><p>A altura de tecido mole vai ditar a necessidade</p><p>de componentes intermediários (pilar cônico ou</p><p>pilar cônico baixo). Implantes com bastante altura</p><p>de tecido mole ao redor (4 mm, 5 mm, 6 mm) difi-</p><p>cultam os passos clínicos para o encaixe perfeito da</p><p>barra metálica, o que torna mais adequado trabalhar</p><p>com intermediários para ultrapassar o tecido mole</p><p>(Figura 9.14). Quando os implantes estão ao nível</p><p>do rebordo podem ser usados componentes diretos</p><p>sobre o implante (UCLA) (Figura 9.15).</p><p>A B</p><p>DaltonFinal.indd 186 2/24/2011 5:41:39 PM</p><p>187</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>Figura 9.14- Maior altura dos tecidos gengivais.</p><p>Figura 9.16- Disposição adequada dos implantes.</p><p>Figura 9.18- Implantes com distância ideal para confecção da barra.</p><p>Figura 9.15- Implantes ao nível do tecido gengival.</p><p>Figura 9.17- Comprimento de um tipo de clipe plástico.</p><p>Figura 9.19- Devido a maior distância entre os implantes a barra</p><p>acompanha o rebordo. Verificar o fortalecimento da barra fora da</p><p>região do clipe para evitar a flexão.</p><p>Localização e Distância entre</p><p>Implantes</p><p>O posicionamento mais favorável para 2 implan-</p><p>tes na mandíbula é na área dos caninos, com equi-</p><p>distância de 20 mm (Figura 9.16). Barras maiores</p><p>que 20 mm estão sujeitas a deformação e menores</p><p>não permitem o total aproveitamento dos clipes,</p><p>pois quanto menor o clipe menor a retenção (Figura</p><p>9.17). Se forem planejados mais implantes, na região</p><p>anterior da mandíbula, a partir da emergência do</p><p>nervo alveolar inferior, a distribuição dos implan-</p><p>tes deve ser o mais espaçado entre si para acomodar</p><p>o espaço dos clipes e distribuir adequadamente as</p><p>cargas mastigatórias.</p><p>Número de Implantes</p><p>A partir de 2 implantes é possível a confecção de</p><p>uma barra metálica, não se tendo um limite máximo</p><p>do número de implantes (Figuras 9.18 e 9.19). Porém</p><p>um número razoável de implantes para o uso deste</p><p>sistema na mandíbula são de 2 a 4 implantes, pois</p><p>para um número maior de implantes já estaria indi-</p><p>cado uma prótese fixa. Com o uso 3 ou 4 implantes</p><p>pode ser feita uma extensão distal da barra e inseridos</p><p>3 clipes na prótese o que proporciona bastante supor-</p><p>te, retenção e estabilidade (Figuras 9.20 e 9.21).</p><p>DaltonFinal.indd 187 2/24/2011 5:41:49 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>188</p><p>Figura 9.20- Três implantes permitem o uso de uma barra</p><p>com extensão distal.</p><p>Retangular Oval Circular</p><p>Figura 9.21- Barra com extensão distal sobre 4 implantes. Os clipes</p><p>são posicionados no centro e</p><p>nos extremos distais.</p><p>Secção Transversal</p><p>da Barra</p><p>A secção transversal da barra é propriamente a for-</p><p>ma diametral em que se apresenta: quadrada, ovóide</p><p>ou circular. A forma da barra possui influência direta</p><p>sobre a liberdade de movimento da prótese. A circu-</p><p>lar é a que permite a maior liberdade de movimento</p><p>(Figura 9.22). A secção oval limita parcialmente a</p><p>rotação da prótese, enquanto a secção quadrada não</p><p>permite nenhum tipo de movimento. A escolha pelo</p><p>tipo de barra depende basicamente do número e distri-</p><p>buição dos implantes. Barras apoiadas em 2 implantes</p><p>devem ter secção circular para uma maior liberdade</p><p>do maior movimento rotacional, principalmente em</p><p>pacientes com fibromucosa mais resilientes, com o in-</p><p>tuito de gerar menor carga sobre os implantes.</p><p>Distância da Barra</p><p>ao Rebordo</p><p>Quando a barra encontra-se muito próxima</p><p>ao rebordo a higiene torna-se difícil e quando é</p><p>confeccionada com grande altura toma o espaço</p><p>da prótese. A distância correta entre a barra e o</p><p>rebordo é de 1 a 2 mm acompanhando a forma</p><p>do rebordo.</p><p>Figura 9.22- Barra circular de ouro sobre 2 implantes.</p><p>DaltonFinal.indd 188 2/24/2011 5:41:54 PM</p><p>189</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>Figura 9.23- Confecção de moldeira individual.</p><p>Figura 9.25- Moldagem do selado periférico com godiva de</p><p>baixa fusão.</p><p>Figura 9.27- Verificação da saída dos pinos-guia pela abertura</p><p>da moldeira.</p><p>Figura 9.24- Situação clínica dos implantes osseointegrados com</p><p>cicatrizadores.</p><p>Figura 9.26- Componentes de moldagem quadrados posicionados.</p><p>Figura 9.28- Desaparafusamento dos pinos-guia após a</p><p>polimerização do material de moldagem.</p><p>Para utilização do componente UCLA este é posi-</p><p>cionado sobre o análogo de implante no modelo e sec-</p><p>cionado de acordo com a altura ideal para a barra. No</p><p>enceramento, entre os dois componentes intermediários</p><p>é posicionada a barra plástica fornecida pelo fabricante</p><p>com dimensão própria a qual se adapta ao clipe. Devido</p><p>a isto, não deve ser colocada nenhuma porção de cera no</p><p>local onde a barra irá ter contato com o clipe. A estrutura</p><p>é incluída, fundida e realizado o seu acabamento estan-</p><p>do pronta para a prova clínica. Caso a estrutura não fique</p><p>precisa, deve ser seccionada e unida com resina acrílica</p><p>para soldagem. O seccionamento deve ser realizado nos</p><p>extremos, próximo aos componentes intermediários. Os</p><p>outros passos para confecção da overdenture são exata-</p><p>mente os mesmos na confecção da prótese total. É reali-</p><p>zada a moldagem, registro das relações intermaxilares,</p><p>montagem de dentes, enceramento, inclusão em gesso, a</p><p>prensagem da resina acrílica e polimerização da mesma.</p><p>Ao término do procedimento o clipe está incorporado</p><p>na área basal da prótese (Figuras 9.23 a 9.50).</p><p>BARRA METÁLICA CONFECCIONADA DIRETAMENTE</p><p>SOBRE IMPLANTE (UCLA)</p><p>DaltonFinal.indd 189 2/24/2011 5:42:02 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>190</p><p>Figura 9.29- Componentes de moldagem no interior do</p><p>molde obtido.</p><p>Figura 9.31- Molde pronto para o vazamento em gesso tipo IV.</p><p>Figura 9.33- Modelo de trabalho.</p><p>Figura 9.35- Abertura na cera para acesso da chave e fixação</p><p>rígida do registro.</p><p>Figura 9.30- Aperto do pino-guia para fixação do análogo.</p><p>Figura 9.32- Desaparafusamento do pino-guia para remoção</p><p>da moldeira após a presa do gesso.</p><p>Figura 9.34- Registro interoclusal utilizando componentes</p><p>(copings metálicos) para maior estabilidade.</p><p>Figura 9.36- Obtenção do registro e marcações estéticas.</p><p>DaltonFinal.indd 190 2/24/2011 5:42:15 PM</p><p>191</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>Figura 9.37- Dentes montados no articulador para posterior</p><p>prova clínica.</p><p>Figura 9.39- Intermediário UClA e barra plástica para</p><p>obtenção da barra.</p><p>Figura 9.41- Prova clínica da barra metálica.</p><p>Figura 9.43- Recorte do clipe plástico.</p><p>Figura 9.38- Modelo de gesso com desgaste ao redor dos implantes</p><p>permitindo a adaptação dos componentes.</p><p>Figura 9.40- Enceramento com reforço próximo aos interme-</p><p>diários. Na região da adaptação do clipe a barra plástica deve</p><p>permanecer inalterada.</p><p>Figura 9.42- Posicionamento do clipe de plástico.</p><p>Figura 9.44- Alívio em gesso da barra metálica para evitar</p><p>contato da barra com a prótese.</p><p>DaltonFinal.indd 191 2/24/2011 5:42:27 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>192</p><p>Figura 9.45- Inclusão da prótese de forma convencional em</p><p>três terços. Primeiro terço.</p><p>Figura 9.46- Inclusão concluída.</p><p>Figura 9.47- Remoção da cera.</p><p>Figura 9.49- Instalação da prótese.</p><p>Figura 9.48- Prótese acrilizada com clipe capturado.</p><p>Figura 9.50. Sorisso da paciente.</p><p>Captura do Clipe</p><p>Intrabucal</p><p>Para a captura do clipe na boca ele é posicionado so-</p><p>bre a barra metálica e o espaço abaixo da barra metálica</p><p>é preenchido com cera (Figura 9.51) evitando com que a</p><p>resina acrílica autopolimerizável usada na união do clipe</p><p>à prótese penetre neste espaço e difiulte a remoção da</p><p>prótese. A prótese é desgastada na parte lingual para per-</p><p>mitir a passagem do clipe (Figura 9.52) e neste momen-</p><p>to é verificada a adaptação da prótese ao rebordo, então</p><p>a resina é inserida pela lingual preenchendo a cavidade.</p><p>Após a polimerização da resina o clipe está capturado</p><p>(Figura 9.53) e após o acabamento e polimento na parte</p><p>lingual da prótese a prótese pronta para ser instalada.</p><p>DaltonFinal.indd 192 2/24/2011 5:42:38 PM</p><p>193</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>Figura 9.51- Alívio em cera da parte inferior da barra.</p><p>linha verde: Distância A-P. linha vermelha: braço distal.Figura 9.54- Disposição dos implantes</p><p>Figura 9.52- Orifício por onde é inserida a resina acrílica</p><p>incolor para união da prótese ao clipe.</p><p>Figura 9.53- Superfície interna da prótese com o clipe captu-</p><p>rado</p><p>PRÓTESE FIXA PARAFUSADA</p><p>(PROTOCOLO I DE BRANEMARK)</p><p>O tratamento clássico do sistema Branemark, o</p><p>protocolo I, foi idealizado para reabilitar desdentados</p><p>totais, os chamados inválidos orais. O princípio básico</p><p>era esplintar rigidamente de 4 a 6 implantes osseointe-</p><p>grados entre os forames mentonianos com uma prótese</p><p>possuindo um cantilever distal de cada lado. Este tipo de</p><p>reabilitação tem alta taxa de sucesso a longo prazo sendo</p><p>utilizada até os dias atuais.</p><p>A indicação do número de implantes sofreu algu-</p><p>mas mudanças ao longo dos anos de pesquisa e prática</p><p>clínica da implantodontia. Inicialmente este protocolo</p><p>preconizou o uso de 6 implantes e atualmente são feitos</p><p>com até 3 implantes de bom diâmetro e comprimento.</p><p>Dentre os fatores que devem ser observados para a de-</p><p>terminação do número de implantes estão a distância</p><p>ântero-posterior (distância A-P) dos implantes (linha a</p><p>partir da distal dos dentes mais posteriores a uma linha</p><p>paralela ao centro do implante mais anterior), parafun-</p><p>ção, altura dos dentes, dinâmica da musculatura masti-</p><p>gatória, arcada antagonista, o tamanho, número e dese-</p><p>nho dos implantes e a forma do rebordo. Estes fatores</p><p>associados determinam a extensão do cantilever distal</p><p>que deve ser até 2,5 vezes a distância A-P (Figura 9.54).</p><p>As etapas da confecção deste tipo de prótese com-</p><p>preendem a moldagem ou transferência, montagem</p><p>diagnóstica, confecção e prova da estrutura metálica,</p><p>registro interoclusal, montagem e prova de dentes, acri-</p><p>lização e instalação (Figuras 9.55 a 9.75).</p><p>DaltonFinal.indd 193 2/24/2011 5:42:48 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>194</p><p>SEQUÊNCIA CLíNICA E LABORATORIAL – PROTOCOLO</p><p>Barra Parafusada Diretamente sobre</p><p>os Implantes –Pilar UCLA</p><p>Figura 9.59- Registro oclusal usado para</p><p>montagem em articulador.</p><p>Figura 9.58- Compasso de Willis para</p><p>conferir a dimensão vertical.</p><p>Figura 9.60- Montagem de dentes da</p><p>prótese diagnóstica a qual guia a confecção</p><p>da estrutura metálica.</p><p>Figura 9.55- Visão clínica dos implantes osseointegrados .</p><p>Figura 9.57- Modelo de trabalho.</p><p>Figura 9.56- Instalação dos componentes</p><p>de moldagem.</p><p>DaltonFinal.indd 194 2/24/2011 5:43:06 PM</p><p>195</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>Figura 9.61- A posição dos dentes é registrada com um guia de silicone.</p><p>Figura 9.63- Os componentes são recortados e o enceramento da barra</p><p>é orientado pelo guia de silicona.</p><p>Figura 9.65- A barra é unida com resina no próprio modelo para con-</p><p>fecção da solda. Observar chaves de posição para a guia de silicona.</p><p>Figura 9.67- Vista inferior da barra metálica. Superfície convexa e polida</p><p>privilegiando a higiene.</p><p>Figura 9.62- Componentes UClA de plástico posicionados no modelo.</p><p>Figura 9.64- Fundição obtida em 2 partes.</p><p>Figura 9.66- Relacionamento entre a guia de silicona e a barra,</p><p>evidenciando-se o espaço para os dentes.</p><p>Figura 9.68- Registro oclusal com pequenos pontos em resina acrílica.</p><p>DaltonFinal.indd 195 2/24/2011 5:43:26 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>196</p><p>Figura 9.69- Montagem em articulador.</p><p>Figura 9.71- Guia posicionado no modelo auxiliando a confecção do</p><p>enceramento.</p><p>Figura 9.73- Verificação da oclusão.</p><p>Figura 9.75- Sorriso da paciente.</p><p>Figura 9.70- Pequena quantidade de cola a base de cianocrilato é</p><p>usada para colagem dos dentes (vestibular) no guia de silicona.</p><p>Figura 9.72- Enceramento concluído.</p><p>Figura 9.74- Vista intra-oral.</p><p>DaltonFinal.indd 196 2/24/2011 5:43:42 PM</p><p>197</p><p>Capítulo 9 - Reabilitação da arcada inferior - overdenture e prótese fixa (protocolo)</p><p>Figura 9.76- Intermediários instalados (Pilar cônico baixo).</p><p>Figura 9.80- Registro oclusal na barra metálica parafusada</p><p>aos intermediários.</p><p>Figura 9.77- Intermediários no modelo.</p><p>Figura 9.81- Vista inferior da barra metálica.</p><p>Quando são usados intermediários, sobre estes</p><p>são posicionados os copings que podem ser de plás-</p><p>tico ou de metal (liga nobre ou Co-Cr). Devido ao</p><p>custo, grande parte dos trabalhos de prótese sobre</p><p>implantes é feita com copings de plástico os quais são</p><p>fundidos em liga de metal básico, e a adaptação de-</p><p>pende da precisão do processo de fundição. A vanta-</p><p>gem do uso de copings metálicos pré-fabricados é que</p><p>os componentes são apenas sobrefundidos garantin-</p><p>do a boa adaptação (Figuras 9.76 a 9.83)</p><p>SEQUÊNCIA CLíNICA E LABORATORIAL (PROTOCOLO)</p><p>Prótese Parafusada sobre Componentes</p><p>Intermediários (Pilar Cônico Baixo)</p><p>Figura 9.78- Intermediário Protético.</p><p>Pilar cônico baixo.</p><p>Figura 9.79- Coping de plástico sobre o</p><p>qual é realizado o enceramento.</p><p>DaltonFinal.indd 197 2/24/2011 5:43:57 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>198</p><p>Figura 9.82- Emergência dos oríficos na lingual da prótese acrilizada. Figura 9.83- Prótese parafusada instalada.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. 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Masticatory performance and chewing experience</p><p>with implant-retained mandibular overdentures. J Oral Rehabil</p><p>1999;26:7-13.</p><p>19. GLANTZ PO, Stafford GD. Bite forces and functional loading</p><p>levels in maxillary complete dentures. Dent Mater 1985;1:66-70.</p><p>20. GOTFREDSEN K, Holm B. Implant-supported mandibular</p><p>overdentures retained with a ball or bar attachments: a randomi-</p><p>zed prospective 5-year study. Int J Prosthodont 2000;13:125-30.</p><p>21. GEERTMAN ME, Boerrigter EM, Van Waas MA, van</p><p>Oort RP. Clinical aspects of multicenter clinical trial of im-</p><p>plant-retained mandibular overdentures in patients with seve-</p><p>rely resorbed mandibles. J Prosthet Dent 1996;75:194-204.</p><p>22. HARALDSON T, Jemt, T, Stalblad PA, Lekholm U. Oral</p><p>function in subjects with overdentures supported by osseointe-</p><p>grated implants. Scand J Dent Res 1988;96:235-42.</p><p>23. HARLE TJ, Anderson JD. Patient satisfaction with implant</p><p>supported prostheses. Int J Prosthodont 1993;6:153-62.</p><p>24. HEMMINGS KW, Schmitt A, Zarb GA. Complication and</p><p>maintenance requirements for fixed prostheses and overdentures</p><p>in the edentulous mandible: a 5-year report. Int J Oral Maxillofac</p><p>Implants 1994;9:191-6.</p><p>25. HUMPHRIS GM, Healey T, Howell RA, Cawood J. The</p><p>psychological impact of implant-retained mandibular pros-</p><p>theses: a cross-sectional study. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1995;10:437-44.</p><p>26. HUTTON JE, Heath R, Chai JY, Harnett J, Jemt T, Johns RB,</p><p>et al. Factors related to success and failure rates at 3-year follow-up</p><p>in a multicenter study of overdentures supported by Brånemark</p><p>implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:33-42.</p><p>27. JACOBS R, Schotte A, van Steenberghe D, Quirynen M. Pos-</p><p>terior jaw bone resorption in osseointegrated implant-supported</p><p>overdentures. 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Clin Oral Im-</p><p>plants Res 1994;5:9-18.</p><p>33. MEIJER HJ, Starmans FJ, Steen WH, Bosman F. A three-</p><p>dimensional finite element study on two versus four implants in</p><p>an edentulous mandible. Int J Prosthodont 1994;7:271-9.</p><p>34. MERICSKE-STERN R. Clinical evaluation of overdenture</p><p>restorations supported by osseointegrated titanium implants: a re-</p><p>trospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:375-83.</p><p>35. MERICSKE-STERN RD, Taylor TD, Belser U. Mana-</p><p>gement of the edentulous patient. Clin Oral Implants Res</p><p>2000;11:108-25.</p><p>36. MENICUCCI G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G. Mandibular</p><p>implant-retained overdenture: finite element analysis of two an-</p><p>chorage systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:369-76.</p><p>37. MENICUCCI G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G. Mandibular</p><p>implant-retained overdenture: a clinical trial of two anchorage</p><p>systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:851-6.</p><p>38. MERICSKE-STERN R, Piotti M, Sirtes G. 3-D in vivo force</p><p>measurements on mandibular implants supporting overdentu-</p><p>res. A comparative study. Clin Oral Implants Res 1996;7:387-96.</p><p>39. MEIJER HJ, Raghoebar GM, van’t Hof MA, Geertman</p><p>ME, van Oort RP. Implant-retained mandibular overdentures</p><p>compared with complete dentures: a 5-years’ follow-up study of</p><p>clinical aspects and patient satisfaction. Clin Oral Implants Res</p><p>1999;10:238-44.</p><p>40. MERICSKE-STERN R. Three dimensional force measure-</p><p>ments with mandibular overdentures connected to implants by</p><p>ball-shaped retentive anchors. A clinical study. Int J Oral Maxillo-</p><p>fac Implants 1998;13:36-43.</p><p>41. MISCH CE. Contemporary implant dentistry. 2nd ed. St.</p><p>Louis (MO): Mosby; 1999. p. 179.</p><p>42. NAERT I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A ran-</p><p>domised clinical trial on the influence of splinted and unsplinted</p><p>DaltonFinal.indd 199 2/24/2011 5:44:02 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>200</p><p>oral implants in the mandibular overdenture therapy. A 3-year</p><p>report. Clin Oral Investig 1997;1:81-8.</p><p>43 NAERT I, Quirynen M, Theuniers G, van Steenberghe D.</p><p>Prosthetic aspects of osseointegrated fixtures supporting over-</p><p>dentures. A 4-year report. J Prosthet Dent 1991;65:671-80.</p><p>44. NAERT I, Quirynen M, Hooghe M, van Steenberghe D. A</p><p>comparative prospective study of splinted and unsplinted Bråne-</p><p>mark implants in mandibular overdenture therapy: a preliminary</p><p>report. J Prosthet Dent 1994;71:486-92.</p><p>45. NAERT IE, Hooghe M, Quirynen M, \van Steenberghe D.</p><p>The reliability of implant-retained hinging overdentures for the</p><p>fully edentulous mandible. An up to 9-year longitudinal study.</p><p>Clin Oral Investig 1997;1:119-24.</p><p>46. NARHI TO, Geertman ME, Hevinga M, Abdo H, Kalk W.</p><p>Changes in the edentulous maxilla in persons wearing implant-re-</p><p>tained mandibular overdentures. J Prosthet Dent 2000;84:43-9.</p><p>47. NAERT I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A</p><p>5-year prospective randomized clinical trial on the influence of</p><p>splinted and unsplinted oral implants retaining a mandibular</p><p>overdenture: prosthetic aspects and patient satisfaction. J Oral</p><p>Rehabil 1999;26:195-202.</p><p>48. NAERT I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A 5-ye-</p><p>ar randomized clinical trial on the influence of splinted and uns-</p><p>plinted oral implants in the mandibular overdenture therapy. Part</p><p>I: Peri-implant outcome. Clin Oral Implants Res 1998;9:170-7.</p><p>49. PAYNE AG, Solomons YF. The prosthodontic maintenan-</p><p>ce requirements of the mandibular mucosa- and implant-sup-</p><p>ported overdentures: a review of literature. Int J Prosthodont</p><p>2000;13:238-45.</p><p>50. PAYNE AG, Solomons YF. Mandibular implant-supported</p><p>overdentures: a prospective evaluation of the burden of prostho-</p><p>dontic maintenance with 3 different attachment systems. Int J</p><p>Prosthodont 2000;13:246-53.</p><p>51. QUIRYNEN M, Naert I, van Steenberghe D, Dekeyser C,</p><p>Callens A. Periodontal aspects of osseointegrated fixtures sup-</p><p>porting a partial bridge. An up to 6-years retrospective study. J</p><p>Clin Periodontol 1992;19:118-26.</p><p>52. RAGHOEBAR GM, Meijer HJ, Stegenga B, van’t Hof MA,</p><p>van Oort RP,Vissink A. Effectiveness of three treatment modali-</p><p>ties for the edentulous mandible. A five-year randomized clinical</p><p>trial. Clin Oral Implants Res 2000;11:195-201.</p><p>53. ROYNESDAL AK, Amundrud B, Hannaes HR. A compa-</p><p>rative clinical investigation of 2 early loaded ITI dental implants</p><p>supporting an overdenture in the mandible. Int J Oral Maxillofac</p><p>Implants 2001;16:246-51.</p><p>54. SADOWSKY SJ, Caputo AA. Effect of anchorage systems</p><p>and extension base contact on load transfer with mandibular im-</p><p>plant-retained overdentures. J Prosthet Dent 2000;84:327-34.</p><p>55. SCHMITT A, Zarb GA. The notion of implant-supported</p><p>overdentures. J Prosthet Dent 1998;79:60-5.</p><p>56. TALLGREN A. The continuing reduction of the residual al-</p><p>veolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal</p><p>study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27:120-32.</p><p>57. van STEENBERGHE D, Quirynen M, Calberson L, Dema-</p><p>net M. A prospective evaluation of the fate of 697 consecutive</p><p>intra-oral fixtures ad modum Branemark in the rehabilitation of</p><p>edentulism. J Head Neck Pathol 1987;6:53-8.</p><p>58. von WOWERN N, Gotfredsen K. Implant-supported over-</p><p>dentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A</p><p>5-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 2001;12:19-25.</p><p>59. WALTON JN, MacEntee MI. Problems with prostheses on</p><p>implants: a retrospective study. J Prosthet Dent 1994;71:283-8.</p><p>60. WALTON JN, MacEntee MI. A prospective study on the</p><p>maintenance of implant prostheses in private practice. Int J Pros-</p><p>thodont 1997;10:453-8.</p><p>61. WATSON RM, Davis DM. Follow up and maintenance of</p><p>implant supported prostheses: a comparison of 20 complete man-</p><p>dibular overdentures and 20 complete mandibular fixed cantile-</p><p>ver prostheses. Br Dent J 1996;181:321-7.</p><p>62. WATSON RM, Jemt T, Chai J, Harnett J, Heath MR, Hut-</p><p>ton JE, et al. Prosthodontic treatment, patient response, and the</p><p>need for maintenance of complete implant-supported overdentu-</p><p>res: an appraisal of 5 years of prospective study. Int J Prosthodont</p><p>1997;10:345-54.</p><p>63. WISMEIJER D, van Waas MA, Kalk W. Factors to consider</p><p>in selecting an occlusal concept for patients with implants in the</p><p>edentulous mandible. J Prosthet Dent 1995;74:380-4.</p><p>64. WRIGHT PS, Watson RM. Effect of prefabricated bar design</p><p>with implantstabilized prostheses on ridge resorption: a clinical</p><p>report. Int J OralMaxillofac Implants 1998;13:77-81.</p><p>65. WISMEIJER D, van Waas MA, Vermeeren JI, Mulder J, Kalk</p><p>W. Patient satisfaction with implant-supported mandibular over-</p><p>dentures. A comparison of three treatment strategies with ITI-</p><p>dental implants. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:263-7.</p><p>DaltonFinal.indd 200 2/24/2011 5:44:05 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>201</p><p>Capítulo 10</p><p>Carga imediata</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues, Paulo abdalla saad e George alexandre de barros Lucena</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O sucesso já extensivamente comprovado do protocolo ci-</p><p>rúrgico introduzido por Branemark desde a descoberta da</p><p>osseointegração preconiza a submersão dos implantes du-</p><p>rante um período de aproximadamente 4 a 6 meses. Du-</p><p>rante vários anos defendeu-se que neste interstício</p><p>os implantes dentais</p><p>osseointegráveis deveriam permanecer livres de carga oclusal, a fim de se</p><p>evitar distúrbios na osseointegração primária, uma vez que algum tipo</p><p>de carga sobre os implantes poderia levar à formação de fibrose cicatri-</p><p>cial na interface osso-implante, ocasionando a perda do implante e con-</p><p>seqüente insucesso clínico.</p><p>No entanto, não é incomum nos depararmos com pacientes resistentes</p><p>à idéia de ficar sem uma prótese provisória a qual devolve ao menos par-</p><p>cialmente, a estética perdida, ou ainda pessoas que não se adaptam ao uso</p><p>de próteses removíveis. Um bom exemplo é o daqueles indivíduos parcial-</p><p>mente dentados, usuários ou não de prótese, que se vêm diante da necessi-</p><p>dade de extrair todos os dentes remanescentes para se tornarem usuários</p><p>de prótese total durante o período de espera da osseointegração. A grande</p><p>maioria dessas pessoas sente-se muito incomodada em ficar sem alguma</p><p>reabilitação provisória logo após a cirurgia. O desempenho da prótese to-</p><p>tal nos meses subseqüentes também é uma queixa bastante comum, pois</p><p>este indivíduo, mesmo com poucos dentes, conseguia desenvolver suas</p><p>funções de um modo mais eficiente.</p><p>O protocolo de carga imediata foi introduzido na Implantodontia com a</p><p>proposta de oferecer importantes vantagens, como: menor número de inter-</p><p>venções cirúrgicas; menor tempo entre a inserção dos implantes e a restaura-</p><p>ção protética final; menor custo e; maior satisfação do paciente.</p><p>O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi</p><p>primeiramente documentado na literatura da implantodontia em meados</p><p>da década de 80, tendo como fundamentação os conhecimentos de fisiolo-</p><p>gia óssea. É bem estabelecido que a bioestimulação mecânica possa levar</p><p>ao crescimento ósseo.</p><p>Dos fatores envolvidos, o travamento inicial com torque acima de 40N</p><p>parece ser o determinante mais importante no sucesso da carga imediata. Se</p><p>DaltonFinal.indd 201 2/24/2011 5:44:10 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>202</p><p>um implante é posicionado no osso e a estabilidade</p><p>inicial não for atingida, pode haver encapsulamento</p><p>por tecido conjuntivo, semelhante à pseudoartrose,</p><p>observada em um sítio de fratura não estabilizado, o</p><p>que ocasionaria a perda do implante.</p><p>Clinicamente, a densidade do osso hospedeiro</p><p>apresenta um importante papel na previsibilidade</p><p>do tratamento, como por exemplo, o sucesso da</p><p>carga imediata em implantes inseridos na região</p><p>interforaminal mandibular, área de boa densidade</p><p>e qualidade óssea.</p><p>Cuidados durante a realização da cirurgia tam-</p><p>bém são elementos-chave para o sucesso do trata-</p><p>mento, independente do protocolo a ser utilizado.</p><p>Trauma cirúrgico excessivo e injúria térmica podem</p><p>levar à osteonecrose, resultando também em encap-</p><p>sulamento fibroso do implante. Foi demonstrado</p><p>que uma temperatura acima de 47º C por mais de</p><p>um minuto causa necrose óssea. A presença de mi-</p><p>cromovimentos além de 150 µm na interface osso/</p><p>implante também provoca encapsulamento ao invés</p><p>de osseointegração.</p><p>O planejamento biomecânico da reabilitação</p><p>como adequado número de implantes, distribui-</p><p>ção correta e esplintagem rígida são indispensá-</p><p>veis para o sucesso da carga imediata. Uma união</p><p>rígida de três ou quatro implantes interforaminais</p><p>com uma barra em forma de U reduz macromovi-</p><p>mentos em reabilitações totais. Outra observação</p><p>importante é que ao ter os implantes esplintados</p><p>há uma redução das forças mecânicas deletérias em</p><p>implantes submetidos à carga imediata.</p><p>Além disso, o questionamento quanto aos níveis</p><p>de perda óssea ao redor dos implantes com aplica-</p><p>ção de carga imediata, foi experimentalmente com-</p><p>provado como sendo os mesmos daqueles dos im-</p><p>plantes tradicionais, desde que a técnica cirúrgica/</p><p>protética seja realizada de forma adequada, o que re-</p><p>força tanto a eficácia quanto a segurança da resposta</p><p>biológica da carga imediata.</p><p>Baseado nessas características, alguns sistemas</p><p>foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar e</p><p>tornar ainda mais rápido a terapia com implantes</p><p>em pacientes com mandíbulas edêntulas, como</p><p>o sistema Novum (Nobel Biocare, Gothemborg,</p><p>Suécia), o sistema Neopronto (Neodent Implan-</p><p>te Osteointegrável, Curitiba, Brasil) e o sistema</p><p>Speed Máster (Conexão, São Paulo, Brasil), cujos</p><p>protocolos envolvem cirurgias guiadas por barras</p><p>e esplintagem dos implantes com barras metáli-</p><p>cas pré-fabricadas.</p><p>A introdução dos implantes de estágio úni-</p><p>co, o tratamento das superfícies (hidroxiapatita,</p><p>plasma-spray de titânio, SLA, etc.) e o aperfeiço-</p><p>amento do desenho dos implantes, bem como de</p><p>seus componentes protéticos, o domínio da técni-</p><p>ca cirúrgica, a percepção e o entendimento sobre a</p><p>perfeita distribuição das forças ao longo dos arcos</p><p>parcial ou totalmente edêntulos e entre os implan-</p><p>tes, o aprimoramento nos processos laboratoriais,</p><p>juntos foram fatores que tornaram possível a carga</p><p>imediata em implantodontia.</p><p>MOMENTO DE COLOCAÇÃO E</p><p>CARREGAMENTO OCLUSAL DE</p><p>IMPLANTES</p><p>Implante imediato x</p><p>Carga Imediata</p><p>Há que se frisar a diferença entre carga imediata e im-</p><p>plante imediato. Este último refere-se à instalação cirúrgica</p><p>de um implante no alvéolo deixado por um elemento den-</p><p>tário logo após a sua extração, e que pode ou não vir a ser</p><p>imediatamente posto sob carga oclusal através de restaura-</p><p>ção protética (implante imediato com carga imediata).</p><p>Carga Imediata x</p><p>Carga Precoce</p><p>Também se faz importante salientar a devida</p><p>distinção entre carga imediata (immediate loading)</p><p>e carga precoce (early loading). A primeira pode ser</p><p>definida como a colocação do implante em função</p><p>mastigatória imediatamente após a cirurgia ou por</p><p>um período de até uma semana, enquanto que na se-</p><p>gunda pode chegar a 3 semanas ou mais, porém antes</p><p>do tempo tradicional de espera da osseointegração.</p><p>Os implantes com carga precoce também têm revela-</p><p>do resultados altamente promissores.</p><p>DaltonFinal.indd 202 2/24/2011 5:44:10 PM</p><p>203</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Carga Imediata x</p><p>Função Imediata</p><p>Existe também uma pequena diferença entre</p><p>a carga e a função imediata. Dizemos que um im-</p><p>plante está submetido à carga imediata quando a</p><p>estrutura protética por ele suportada participa</p><p>ativamente dos movimentos oclusais durante a</p><p>mastigação e em posição de oclusão cêntrica, ou</p><p>seja, o implante está sofrendo carga oclusal. Na</p><p>realidade, pode-se encontrar uma boa quantidade</p><p>de publicações relacionadas à carga imediata que</p><p>na verdade dizem respeito à função imediata. Isto</p><p>porque alguns desses estudos se referem à reabili-</p><p>tação protética imediata de um implante sem que</p><p>a prótese esteja ativamente em oclusão, o que po-</p><p>deríamos chamar de função imediata, uma vez que</p><p>apesar da oclusão sobre aquele implante não estar</p><p>restabelecida, a prótese estaria cumprindo outras</p><p>funções inerentes a ela, como a estética, a fonética,</p><p>a manutenção do espaço (no caso de edentulismo</p><p>parcial), entre outras.</p><p>PRÉ-REQUISITOS PARA</p><p>CARGA IMEDIATA</p><p>É passivo na literatura que o principal e mais</p><p>importante dentre todos os requisitos apontados</p><p>como necessários ao sucesso da carga imediata é</p><p>o travamento obtido no implante no momento da</p><p>sua colocação. É muito recomendável que somen-</p><p>te aqueles implantes com um travamento inicial</p><p>de, no mínimo, 40 Ncm sejam expostos à carga</p><p>imediata.</p><p>Existem algumas características que devem</p><p>ser observadas na fase de planejamento e alguns</p><p>cuidados durante o procedimento cirúrgico que</p><p>se levados em consideração reforçam sobrema-</p><p>neira a estabilidade primária do implante:</p><p>Procurar usar implantes rosqueáveis, pois estes</p><p>aumentam a superfície de contato osso-implante,</p><p>o que lhes confere uma maior retenção mecânica.</p><p>Os implantes cônicos, por sua forma, poten-</p><p>cializam o travamento mecânico inicial no osso</p><p>de suporte, minimizando os micromovimentos.</p><p>Empregar os implantes de superfície tratada,</p><p>que reduzem o tempo de osseointegração, muito</p><p>embora os implantes de superfície lisa também</p><p>demonstrem altos índices de sucesso.</p><p>Selecionar implantes</p><p>com um comprimento</p><p>mínimo de 10 mm x 3,75 – 4 mm de largura.</p><p>Em reabilitações totais usar a maior quantida-</p><p>de de implantes possível, distribuindo-os simetri-</p><p>camente ao longo do rebordo.</p><p>Sempre que possível, fixar os implantes dan-</p><p>do-lhes um travamento bicortical.</p><p>Evitar a carga imediata em osso de baixa quali-</p><p>dade (tipo IV), assim como em áreas que recebe-</p><p>ram enxerto ósseo prévio.</p><p>Minimizar o trauma cirúrgico e o sobreaque-</p><p>cimento do tecido ósseo, fazendo sempre o uso de</p><p>fresas afiadas, sob abundante irrigação.</p><p>Outros cuidados importantes durante a fase</p><p>de planejamento dizem respeito à análise oclusal</p><p>do paciente. É necessário que aqueles candidatos</p><p>à carga imediata tenham uma estabilidade oclusal</p><p>favorável, com uma relação maxilo-mandibular</p><p>adequada, estando totalmente contra-indicada</p><p>em pessoas portadoras de hábitos parafuncionais,</p><p>como o bruxismo.</p><p>É interessante que neste tipo de tratamento o</p><p>paciente não seja fumante, não apresente altera-</p><p>ções psicológicas, comprometimentos em sua saú-</p><p>de sistêmica, nem patologias intra-orais, incluin-</p><p>do doença periodontal ativa, e principalmente</p><p>que esteja motivado e demonstre cooperação.</p><p>Durante a fase de confecção de próteses fixas</p><p>imediata, deve-se procurar esplintar sempre que</p><p>possível o maior número de implantes através</p><p>da ferulização de uma supra-estrutura metálica,</p><p>pois dessa forma a carga mastigatória poderá ser</p><p>passiva e uniformemente distribuída entre eles,</p><p>favorecendo a estabilidade. Está comprovado</p><p>que a esplintagem rígida e consequentemente a</p><p>minimização da aplicação de forças laterais (não</p><p>axiais) são fatores críticos para o sucesso.</p><p>A fim de minimizar a transferência de cargas</p><p>oclusais excessivas em próteses parciais, incluin-</p><p>do as unitárias, seria extremamente recomendado</p><p>diminuir a mesa oclusal da coroa, distribuindo as</p><p>forças oclusais para os dentes remanescentes.</p><p>Com relação à seleção do tipo de prótese a ser</p><p>confeccionada, o melhor seria optar pelas parafu-</p><p>sadas em reabilitações que envolvam a união de</p><p>DaltonFinal.indd 203 2/24/2011 5:44:10 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>204</p><p>grande número de implantes em uma ponte fixa</p><p>longa, o que facilita a sua remoção no caso de al-</p><p>guma eventual necessidade. As próteses cimenta-</p><p>das são preferíveis em implantes inclinados, prin-</p><p>cipalmente unitários ou pontes pouco extensas.</p><p>Após a instalação da prótese provisória, quer</p><p>seja ela parafusada ou cimentada, esta não deve</p><p>ser removida nem perturbada durante o período</p><p>de osseointegração primária, devendo permane-</p><p>cer em função até o início dos trabalhos de cons-</p><p>trução da prótese definitiva, após o período de</p><p>consolidação óssea (3 a 4 meses).</p><p>CARGA IMEDIATA – IMPLANTES UNITÁRIOS</p><p>Prótese cimentada</p><p>Figura 10.2 - Radiografia Periapical. Dente</p><p>condenado. Destruição por reabsorção interna.</p><p>Figura 10.3 - Dente extraído.</p><p>Figura 10.1 - Vista inicial. Restauração provisória.</p><p>Figura 10.4 - Implante colocado com o montador.</p><p>DaltonFinal.indd 204 2/24/2011 5:44:19 PM</p><p>205</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Prótese parafusada</p><p>Figura 10.7 – Implante e intermediário instalados.</p><p>Figura 10.5 - Componente UClA metálico para provisório após desgas-</p><p>te.</p><p>Figura 10.9 - Instalação do implante e inserção do pilar cônico baixo.</p><p>Figura 10.8 - Restauração provisória após remoção da sutura (7 dias).</p><p>Figura 10.6 - Provisório finalizado após 30 minutos da cirurgia.</p><p>Figura 10.10 - Colocação de cilindro plástico sobre o intermediário.</p><p>DaltonFinal.indd 205 2/24/2011 5:44:31 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>206</p><p>Figura 10.11 - Resina acrílica inserida ao redor do cilindro plástico para</p><p>captura do dente de estoque e obtenção de coroa provisória parafusada.</p><p>Figura 10.16 - Sorriso da paciente.</p><p>Figura 10.12 - Presença de raízes residuais.</p><p>Figura 10.14 - Remoção dos cicatrizadores, instalação dos</p><p>intermediários e parafusamento dos cilindros plásticos.</p><p>Figura 10.13 - Instalação dos implantes.</p><p>Figura 10.15 - Restauração provisória parafusada instalada .</p><p>CARGA IMEDIATA – IMPLANTES MÚLTIPLOS</p><p>Prótese fixa</p><p>DaltonFinal.indd 206 2/24/2011 5:44:41 PM</p><p>207</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Figura 10.17 - Abertura de retalho para colocação de 2 implantes.</p><p>Figura 10.19 - Implantes colocados.</p><p>Figura 10.21 - Intermediários posicionados. Observar altura da cinta</p><p>metálica dos intermediários (4 mm).</p><p>Figura 10.23 - Transferentes de moldagem parafusados</p><p>aos intermediários.</p><p>Figura 10.18 - Implantes com montadores.</p><p>Figura 10.20- Instalação de componentes intermediários</p><p>(pilar cônico baixo).</p><p>Figura 10.22 - Sutura.</p><p>Figura 10.24 - Análogos parafusados aos transferentes de moldagem</p><p>do intermediário.</p><p>Barra/Clipe</p><p>DaltonFinal.indd 207 2/24/2011 5:44:54 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>208</p><p>Figura 10.25 - Modelo de trabalho com os análogos rotacionais dos</p><p>intermediários.</p><p>Figura 10.27 - A barra é posicionada e unida aos cilindros com</p><p>resina acrílica ou cera.</p><p>Figura 10.29 - Prótese acrilizada com o clipe incorporado.</p><p>Figura 10.31 - Sorriso f inal.</p><p>Figura 10.26 - Cilindros calcináveis rotacionais e barra em plástico</p><p>necessários para confecção da barra.</p><p>Figura 10.28 - Barra parafusada na boca.</p><p>Figura 10.30 - Prótese em posição.</p><p>DaltonFinal.indd 208 2/24/2011 5:45:06 PM</p><p>209</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Figura 10.32 – Condição inicial das próteses totais do paciente.</p><p>Figura 10.34 – Prova de dentes inferiores e superiores.</p><p>Figura 10.36 – Rebordo do paciente.</p><p>Figura 10.33 – Vista extra-oral.</p><p>Figura 10.35 – Duplicação da prótese inferior provada no</p><p>paciente (dentes montados em cera).</p><p>Figura 10.37 – Implantes instalados e intermediários pilar cônico</p><p>baixo parafusados.</p><p>CARGA IMEDIATA- PRÓTESE PROTOCOLO</p><p>Técnica de Prótese Protocolo em Duas</p><p>Sessões-Moldagem/Registro e Instalação.</p><p>Desenvolvida por Dalton Rodrigues.</p><p>DaltonFinal.indd 209 2/24/2011 5:45:20 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>210</p><p>Figura 10.38 – Componente de moldeira fechada para pilar cônico baixo.</p><p>Figura 10.40 – Moldagem realizada oferecendo todas as condições</p><p>para execução final da prótese protocolo: relação cêntrica, dimensão</p><p>vertical e posição dos dentes.</p><p>Figura 10.42 – Modelo inferior obtido.</p><p>Figura 10.44 – Confecção da barra metálica.</p><p>Figura 10.39 – Teste da prótese/moldeira e registro oclusal em 3 pontos.</p><p>Figura 10.41 – Molde com os análogos do pilar cônico baixo</p><p>pronto para o vazamento.</p><p>Figura 10.43 – Montagem em articulador da prova de dentes supe-</p><p>riores com prótese/moldeira inferior.</p><p>Figura 10.45 – Prótese protocolo carga imediata instalada 24 horas</p><p>após a cirurgia.</p><p>DaltonFinal.indd 210 2/24/2011 5:45:41 PM</p><p>211</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Figura 10.46 – Sorriso do paciente.</p><p>Figura 10.47 - Avaliação radiográfica.</p><p>Figura 10.49 - Verificação da dimensão vertical.</p><p>Figura 10.51 - Incisão crestal para inserção dos implantes.</p><p>Figura 10.48 - Confecção prévia da prótese e sua duplicação.</p><p>Figura 10.50 - Prova clínica do guia cirúrgico.</p><p>Figura 10.52 - Posicionamento do guia da barra cirúrgica.</p><p>Sistema de Barra Pré-Fabricada</p><p>DaltonFinal.indd 211 2/24/2011 5:45:54 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>212</p><p>Figura 10.53 - Perfurações para estabilização da barra.</p><p>Figura 10.55 - Uso de brocas para perfuração dos respectivos</p><p>implantes.</p><p>Figura 10.57 - Torque de 40 N dos implantes colocados.</p><p>Figura 10.59 - Aspecto dos implantes após a remoção da</p><p>barra cirúrgica.</p><p>Figura 10.54 – Barra estabilizada com parafusos de enxerto.</p><p>Figura 10.56 - Espaço disponível para inserção dos implantes.</p><p>Figura 10.58 - Remoção dos parafusos de fixação da barra.</p><p>Figura 10.60 - Instalação dos intermediários.</p><p>DaltonFinal.indd 212 2/24/2011 5:46:09 PM</p><p>213</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Figura 10.61 - Prova da barra protética.</p><p>Figura 10.63 - União da barra protética ao guia e registro da</p><p>relação intermaxilar com resina acrílica autopolimerizável.</p><p>Figura 10.65 - Molde de silicona com análogos posicionados.</p><p>Figura 10.67 - Barra parafusada no modelo.</p><p>Figura 10.62 - Teste do guia multifuncional.</p><p>Figura 10.64 - Moldagem de transferência com silicona.</p><p>Figura 10.66 - Modelo de trabalho com análogos do intermediário.</p><p>Figura 10.68 - Aplicação de resina acrílica fotopolimerizável sobre os</p><p>dentes artificiais.</p><p>DaltonFinal.indd 213 2/24/2011 5:46:22 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>214</p><p>Figura 10.69 - Guia de silicona encaixada no modelo.</p><p>Figura 10.71 - Fotopolimerização.</p><p>Figura 10.73 - Radiografia panorâmica final.</p><p>Figura 10.75 - Sorriso da paciente.</p><p>Figura 10.70 - Complementação da prótese com resina</p><p>fotopolimerizável.</p><p>Figura 10.72 - Vista inferior da prótese fotopolimerizada.</p><p>Figura 10.74 - Vista intra-oral.</p><p>DaltonFinal.indd 214 2/24/2011 5:46:35 PM</p><p>215</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Figura 10.76 - Condição inicial do paciente. Dentes completamente</p><p>restaurados e em má condição.</p><p>Figura 10.78 - Radiografia panorâmica mostrando a extensão da</p><p>doença peiodontal.</p><p>Figura 10.77 - Foto extra-oral.</p><p>Figura 10.79 - Dentes superiores extraídos.</p><p>CARGA IMEDIATA EM</p><p>PACIENTES COMPROMETIDOS</p><p>PERIODONTALMENTE</p><p>No decorrer dos anos era rotina ver o destino de</p><p>pacientes comprometidos periodontalmente. O per-</p><p>curso da doença quase inevitavelmente iria terminar</p><p>na perda progressiva dos dentes, apesar de todos os</p><p>esforços dispensados tanto pelo paciente como pelo</p><p>profissional para a manutenção destes dentes. Alguns</p><p>profissionais se vangloriavam em manter dentes por</p><p>algum tempo, apesar das condições precárias esté-</p><p>ticas e funcionais. Isto ocasiona um dos problemas</p><p>mais sérios na reabilitação dos pacientes com implan-</p><p>tes, a perda óssea.</p><p>A redução no tempo e desconforto do tratamen-</p><p>to junto com alta taxa de sucesso e bom resultado</p><p>estético é o objetivo do tratamento dentário com</p><p>implantes. A colocação imediata de implantes após</p><p>extrações, sem espera da cicatrização do alvéolo é</p><p>uma modalidade de tratamento que tem recebido</p><p>bastante atenção. Esta abordagem tem o apoio am-</p><p>plo da literatura.</p><p>A presença de infecção residual nos alveólos pode</p><p>ser vista por muitos como uma contra-indicação para</p><p>colocação de implantes. Porém a evidência científica</p><p>e clínica mostram o mesmo sucesso na colocação de</p><p>implantes em sítios infectados mesmo com lesões pe-</p><p>riapicais, comparado a sítios não infectados.</p><p>O uso de implantes com maior comprimento é</p><p>indicado, principalmente nos casos onde o paciente</p><p>apresenta pobre qualidade óssea, pois somente a parte</p><p>apical do implante fica ancorada no osso residual. A ci-</p><p>rurgia sem retalho também ajuda no sentido de limitar</p><p>a remodelação óssea e preservar o suprimento vascular</p><p>sanguíneo. Esta técnica tem mostrado excelentes re-</p><p>sultados estéticos em vários estudos clínicos.</p><p>DaltonFinal.indd 215 2/24/2011 5:46:44 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>216</p><p>Figura 10.80 - Extrações com mínino dano aos tecidos moles e duros.</p><p>Figura 10.82 - Prótese fixa parafusada com estrutura metálica.</p><p>Figura 10.84 - Vista intra-oral após cicatrização.</p><p>Figura 10.81 - Moldagem logo após a cirurgia.</p><p>Figura 10.83 - Sorriso do paciente.</p><p>Figura 10.85 - Condição clínica após 3 meses da cirurgia.</p><p>Vários trabalhos científicos (ver Tabela 10.1)</p><p>têm demonstrado que aqueles implantes subme-</p><p>tidos à carga imediata, quando utilizada de forma</p><p>racional e nos casos bem selecionados, apresen-</p><p>tam os mesmos índices de sucesso dos implantes</p><p>convencionais.</p><p>DaltonFinal.indd 216 2/24/2011 5:46:58 PM</p><p>217</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>Ta</p><p>be</p><p>la</p><p>10</p><p>1.</p><p>P</p><p>rin</p><p>cip</p><p>ais</p><p>es</p><p>tu</p><p>do</p><p>s r</p><p>ela</p><p>cio</p><p>na</p><p>do</p><p>s à</p><p>ut</p><p>iliz</p><p>aç</p><p>ão</p><p>da</p><p>ca</p><p>rg</p><p>a i</p><p>me</p><p>dia</p><p>ta</p><p>.</p><p>Au</p><p>to</p><p>r</p><p>He</p><p>nr</p><p>y &</p><p>R</p><p>os</p><p>en</p><p>be</p><p>rg</p><p>(1</p><p>99</p><p>4)</p><p>Bi</p><p>jla</p><p>ni</p><p>&</p><p>lo</p><p>za</p><p>da</p><p>(1</p><p>99</p><p>6)</p><p>Ba</p><p>lsh</p><p>i &</p><p>W</p><p>olfi</p><p>ng</p><p>er</p><p>(1</p><p>99</p><p>7)</p><p>Ch</p><p>iap</p><p>as</p><p>co</p><p>(1</p><p>99</p><p>7)</p><p>Sc</p><p>hn</p><p>itm</p><p>an</p><p>(1</p><p>99</p><p>7)</p><p>Ta</p><p>rn</p><p>ow</p><p>(1</p><p>99</p><p>7)</p><p>Go</p><p>me</p><p>s (</p><p>19</p><p>98</p><p>)</p><p>Br</p><p>an</p><p>em</p><p>ar</p><p>k (</p><p>19</p><p>99</p><p>)</p><p>Ra</p><p>nd</p><p>ow</p><p>(1</p><p>99</p><p>9)</p><p>Sc</p><p>or</p><p>tec</p><p>ci</p><p>(19</p><p>99</p><p>)</p><p>Er</p><p>ics</p><p>so</p><p>n (</p><p>20</p><p>00</p><p>)</p><p>Ga</p><p>tti</p><p>(2</p><p>00</p><p>0)</p><p>Ho</p><p>riu</p><p>ch</p><p>i (2</p><p>00</p><p>0)</p><p>Ja</p><p>ffin</p><p>(2</p><p>00</p><p>0)</p><p>Ma</p><p>lo</p><p>(2</p><p>00</p><p>0)</p><p>Bu</p><p>ch</p><p>s (</p><p>20</p><p>01</p><p>)</p><p>Ch</p><p>au</p><p>sh</p><p>u (</p><p>20</p><p>01</p><p>)</p><p>Ch</p><p>iap</p><p>as</p><p>co</p><p>(2</p><p>00</p><p>1)</p><p>Pe</p><p>río</p><p>do</p><p>d</p><p>e	a</p><p>va</p><p>lia</p><p>çã</p><p>o</p><p>2 a</p><p>no</p><p>s</p><p>3 –</p><p>6</p><p>an</p><p>os</p><p>12</p><p>–</p><p>8 m</p><p>es</p><p>es</p><p>mé</p><p>dia</p><p>de</p><p>6,</p><p>4 a</p><p>no</p><p>s</p><p>10</p><p>an</p><p>os</p><p>1 –</p><p>5</p><p>an</p><p>os</p><p>6 m</p><p>es</p><p>es</p><p>6 m</p><p>es</p><p>es</p><p>–</p><p>3 a</p><p>no</p><p>s</p><p>18</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>41</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>18</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>25</p><p>–</p><p>60</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>8 –</p><p>24</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>12</p><p>se</p><p>ma</p><p>na</p><p>s</p><p>6 m</p><p>es</p><p>es</p><p>–</p><p>4 a</p><p>no</p><p>s</p><p>---</p><p>6 –</p><p>24</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>2 a</p><p>no</p><p>s</p><p>Tip</p><p>o	d</p><p>e	p</p><p>ró</p><p>tes</p><p>e</p><p>To</p><p>tal</p><p>fix</p><p>a</p><p>To</p><p>tal</p><p>im</p><p>pla</p><p>nto</p><p>-m</p><p>uc</p><p>o</p><p>su</p><p>po</p><p>rta</p><p>da</p><p>To</p><p>tal</p><p>fix</p><p>a</p><p>Pr</p><p>oto</p><p>co</p><p>lo</p><p>Pa</p><p>rci</p><p>al</p><p>fix</p><p>a</p><p>To</p><p>tal</p><p>fix</p><p>a</p><p>Un</p><p>itá</p><p>ria</p><p>Ov</p><p>erd</p><p>en</p><p>tur</p><p>e</p><p>Pr</p><p>oto</p><p>co</p><p>lo</p><p>To</p><p>tal</p><p>fix</p><p>a s</p><p>up</p><p>eri</p><p>or</p><p>Un</p><p>itá</p><p>ria</p><p>Ov</p><p>erd</p><p>en</p><p>tur</p><p>e b</p><p>arr</p><p>a-</p><p>clip</p><p>Ma</p><p>nd</p><p>ibu</p><p>lar</p><p>To</p><p>tal</p><p>fix</p><p>a</p><p>To</p><p>ta</p><p>fix</p><p>a</p><p>Un</p><p>itá</p><p>ria</p><p>Pa</p><p>rci</p><p>al</p><p>fix</p><p>a</p><p>Un</p><p>itá</p><p>ria</p><p>ov</p><p>erd</p><p>en</p><p>tur</p><p>e b</p><p>arr</p><p>a-</p><p>clip</p><p>ma</p><p>nd</p><p>ibu</p><p>lar</p><p>Nú</p><p>m</p><p>er</p><p>o</p><p>de</p><p>pa</p><p>cie</p><p>nt</p><p>es</p><p>d</p><p>o</p><p>es</p><p>tu</p><p>do</p><p>5 4 10 22</p><p>6</p><p>10 10 1 50 27 72 22 21 14 27 49 93 26 20</p><p>To</p><p>tal</p><p>de</p><p>im</p><p>pla</p><p>nte</p><p>s</p><p>em</p><p>am</p><p>bo</p><p>s	o</p><p>s</p><p>gr</p><p>up</p><p>os</p><p>20 ? 13</p><p>0</p><p>90</p><p>4</p><p>63 69 1 15</p><p>0</p><p>11</p><p>8</p><p>78</p><p>3</p><p>22 84 15</p><p>7</p><p>14</p><p>9</p><p>94 14</p><p>2</p><p>28 80</p><p>Índ</p><p>ice</p><p>de</p><p>su</p><p>ce</p><p>ss</p><p>o</p><p>do</p><p>s	i</p><p>mp</p><p>lan</p><p>tes</p><p>c/</p><p>ca</p><p>rg</p><p>a i</p><p>me</p><p>dia</p><p>ta</p><p>10</p><p>0%</p><p>10</p><p>0%</p><p>80</p><p>%</p><p>96</p><p>,9%</p><p>85</p><p>%</p><p>97</p><p>%</p><p>10</p><p>0%</p><p>98</p><p>%</p><p>10</p><p>0%</p><p>98</p><p>%</p><p>86</p><p>%</p><p>96</p><p>%</p><p>97</p><p>,2</p><p>%</p><p>95</p><p>%</p><p>96</p><p>%</p><p>93</p><p>,7</p><p>10</p><p>0%</p><p>s/</p><p>im</p><p>pla</p><p>nte</p><p>im</p><p>ed</p><p>iat</p><p>o</p><p>82</p><p>,4%</p><p>c/</p><p>im</p><p>pla</p><p>nte</p><p>im</p><p>ed</p><p>iat</p><p>o</p><p>97</p><p>,5%</p><p>Ti</p><p>po</p><p>d</p><p>e	e</p><p>st</p><p>ud</p><p>o</p><p>En</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o c</p><p>on</p><p>tro</p><p>lad</p><p>o</p><p>Es</p><p>tud</p><p>o r</p><p>etr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>Es</p><p>tud</p><p>o r</p><p>etr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>Es</p><p>tud</p><p>o r</p><p>etr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>mu</p><p>ltic</p><p>ên</p><p>tric</p><p>o</p><p>En</p><p>sa</p><p>io</p><p>clín</p><p>ico</p><p>co</p><p>ntr</p><p>ola</p><p>do</p><p>Re</p><p>lat</p><p>o d</p><p>e c</p><p>as</p><p>os</p><p>Re</p><p>lat</p><p>o d</p><p>e c</p><p>as</p><p>o</p><p>Es</p><p>tud</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>En</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o c</p><p>on</p><p>tro</p><p>lad</p><p>o</p><p>Es</p><p>tud</p><p>o r</p><p>etr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>En</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o c</p><p>on</p><p>tro</p><p>lad</p><p>o</p><p>Es</p><p>tud</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>Ob</p><p>se</p><p>rva</p><p>cio</p><p>na</p><p>l</p><p>Re</p><p>lat</p><p>o d</p><p>e c</p><p>as</p><p>os</p><p>Es</p><p>tud</p><p>o 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(</p><p>20</p><p>01</p><p>)</p><p>Ga</p><p>tti</p><p>(2</p><p>00</p><p>2)</p><p>Pr</p><p>ou</p><p>ss</p><p>ae</p><p>fs</p><p>(2</p><p>00</p><p>2)</p><p>Ca</p><p>lan</p><p>dr</p><p>iel</p><p>lo</p><p>(2</p><p>00</p><p>3a</p><p>)</p><p>Ca</p><p>lan</p><p>dr</p><p>iel</p><p>lo</p><p>(2</p><p>00</p><p>3b</p><p>)</p><p>De</p><p>gid</p><p>i (</p><p>20</p><p>03</p><p>)</p><p>Gl</p><p>au</p><p>se</p><p>r (</p><p>20</p><p>03</p><p>)</p><p>He</p><p>nr</p><p>y (</p><p>20</p><p>03</p><p>)</p><p>lo</p><p>re</p><p>nz</p><p>on</p><p>i (</p><p>20</p><p>03</p><p>)</p><p>M</p><p>isc</p><p>h</p><p>(2</p><p>00</p><p>3)</p><p>Ro</p><p>cc</p><p>i (</p><p>20</p><p>03</p><p>)</p><p>W</p><p>olfi</p><p>ng</p><p>er</p><p>(2</p><p>00</p><p>3)</p><p>Ni</p><p>ke</p><p>llis</p><p>(2</p><p>00</p><p>4)</p><p>Te</p><p>sto</p><p>ri</p><p>(2</p><p>00</p><p>4)</p><p>Pe</p><p>río</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>av</p><p>al</p><p>ia</p><p>çã</p><p>o</p><p>3</p><p>–</p><p>30</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>18</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>25</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>1</p><p>an</p><p>o</p><p>1</p><p>–</p><p>15</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>2</p><p>an</p><p>os</p><p>1</p><p>an</p><p>o</p><p>1</p><p>–</p><p>2</p><p>an</p><p>os</p><p>1</p><p>an</p><p>o</p><p>2</p><p>–</p><p>60</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>1</p><p>an</p><p>o</p><p>1</p><p>an</p><p>o</p><p>6</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>2</p><p>–</p><p>6</p><p>an</p><p>os</p><p>1</p><p>an</p><p>o</p><p>5</p><p>an</p><p>os</p><p>1</p><p>–</p><p>2</p><p>an</p><p>os</p><p>12</p><p>–</p><p>6</p><p>0</p><p>m</p><p>es</p><p>es</p><p>Ti</p><p>po</p><p>d</p><p>e	p</p><p>ró</p><p>te</p><p>se</p><p>Pa</p><p>rci</p><p>al</p><p>fix</p><p>a</p><p>tot</p><p>al</p><p>fix</p><p>a 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m</p><p>an</p><p>dib</p><p>ula</p><p>r</p><p>tot</p><p>al,</p><p>pa</p><p>rci</p><p>al</p><p>e u</p><p>nit</p><p>ár</p><p>ia</p><p>tot</p><p>al</p><p>fix</p><p>a (</p><p>híb</p><p>rid</p><p>a)</p><p>ma</p><p>nd</p><p>ibu</p><p>lar</p><p>Nú</p><p>m</p><p>er</p><p>o</p><p>de</p><p>pa</p><p>ci</p><p>en</p><p>te</p><p>s</p><p>do</p><p>es</p><p>tu</p><p>do</p><p>27 13 27 41 24 10 10 26 44 15</p><p>2</p><p>38</p><p>51 7 30 44 34 40 62</p><p>To</p><p>tal</p><p>de</p><p>im</p><p>pla</p><p>nt</p><p>es</p><p>em</p><p>am</p><p>bo</p><p>s	o</p><p>s</p><p>gr</p><p>up</p><p>os</p><p>11</p><p>5</p><p>61 16</p><p>1</p><p>12</p><p>7</p><p>24 40 10 50 50 64</p><p>6</p><p>10</p><p>2</p><p>? 43 24</p><p>4</p><p>12</p><p>1</p><p>27</p><p>4</p><p>19</p><p>0</p><p>32</p><p>5</p><p>Índ</p><p>ice</p><p>de</p><p>su</p><p>ce</p><p>s-</p><p>so</p><p>do</p><p>s	i</p><p>m</p><p>pla</p><p>nt</p><p>espaçamento</p><p>mesio-distal, vestíbulo-lingual e o direcionamento ade-</p><p>quado para a inserção do implante. Detalhes da confec-</p><p>ção do guia cirúrgico são discutidos no capítulo 2.</p><p>Após a escolha e a execução do retalho apropriado</p><p>para cada situação clínica, a fase seguinte é o preparo do</p><p>leito ósseo para inserção do implante. O posicionamento</p><p>ideal do implante é ditado pelas necessidades protéticas,</p><p>mas pode ser alterado pela morfologia do rebordo alve-</p><p>olar e por estruturas adjacentes. Os diferentes sistemas</p><p>disponíveis apresentam particularidades em relação aos</p><p>formatos e diâmetros das brocas, mas todos seguem ba-</p><p>sicamente uma mesma seqüência de perfuração do osso</p><p>alveolar. Em geral, as fresas tem marcações que corres-</p><p>pondem ao comprimento do implante e consequente-</p><p>mente orientam a profundidade do leito ósseo.</p><p>Após o afastamento do retalho, o guia cirúrgico</p><p>é posicionado nos dentes adjacentes de modo está-</p><p>vel para as perfurações do osso. Em pacientes des-</p><p>dentados totais essa estabilidade é comprometida.</p><p>A primeira perfuração pode ser feita transmucosa</p><p>com o auxílio do guia cirúrgico e tem por objeti-</p><p>vo marcar a crista alveolar orientando o direcio-</p><p>namento das brocas seguintes. A broca inicial irá</p><p>demarcar o ponto onde será realizada a perfuração</p><p>e pode ser esférica ou no formato de lança.</p><p>As perfurações são feitas com velocidade em</p><p>torno de 400 a 2.000 rotações por minuto (RPM)</p><p>enquanto a colocação do implante é feita em torno</p><p>de 10 a 40 RPM. Os motores cirúrgicos permitem</p><p>a memorização de programas para a perfuração e</p><p>inserção dos implantes (Figura 1.19).</p><p>Após a retração do retalho, reposicionamento do</p><p>guia, perfuração inicial com broca lança ou esférica,</p><p>aplica-se a broca cilíndrica de 2 mm de diâmetro na</p><p>profundidade do implante planejado. Nos casos de</p><p>múltiplos implantes no mesmo segmento, todas as</p><p>perfurações são feitas de modo seqüencial.</p><p>Figura 1.19 – Motor usado na cirurgia de implantes.</p><p>DaltonFinal.indd 24 2/24/2011 5:22:51 PM</p><p>25</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>Figura 1.20 – Seqüência de brocas usadas para perfuração</p><p>óssea. A: broca esférica. B: broca cilíndrica de 2 mm. C: broca</p><p>piloto. D: broca de 3mm.</p><p>A broca piloto tem por objetivo a ampliação do di-</p><p>âmetro do leito ósseo para acomodação da próxima</p><p>broca, a de 3,0 mm. As brocas seguintes dependem</p><p>do diâmetro do implante selecionado podendo variar</p><p>de 3.0 mm até 4,25 mm para implantes de 5,0 mm</p><p>de diâmetro (Figura 1.20). Após o preparo vertical e</p><p>antes da inserção do implante, uma broca couternsink</p><p>é aplicada para favorecer a adaptação da mesa do im-</p><p>plante na crista alveolar. Os kits cirúrgicos são desen-</p><p>volvidos de modo que a seqüência de uso das brocas</p><p>seja auto-explicativa, com orientações impressas na</p><p>própria bandeja cirúrgica dos implantes.</p><p>Para os implantes cônicos a seqüência de per-</p><p>furação é simplificada. Utiliza-se uma broca ini-</p><p>cial em forma de lança seguida de uma cilíndri-</p><p>ca de 2 mm e da broca cônica correspondente ao</p><p>comprimento do implante (Figuras 1.21 a 1.26).</p><p>Existem pequenas diferenças entre os protocolos</p><p>de perfuração, exigindo do profissional que siga</p><p>as orientações especificas de cada sistema.</p><p>Figura 1.21 – Vista inicial Figura 1.22 – Uso de guia de paralelismo para verificar a posi-</p><p>ção do implante.</p><p>DaltonFinal.indd 25 2/24/2011 5:22:57 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>26</p><p>Figura 1.23 – Perfuração realizada.</p><p>Figura 1.27 – Cirurgia de reabertura</p><p>Figura 1.25 – Implantes colocados. Vista oclusal.</p><p>Figura 1.24 – Implante com montador no contra-ângulo.</p><p>Figura 1.28 – Cicatrizadores instalados</p><p>Figura 1.26 – Vista anterior dos implantes.</p><p>CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO</p><p>DE CICATRIZADOR</p><p>Após o período de osseointegração, os implantes de</p><p>dois estágios estão aptos a segunda fase cirúrgica ou ci-</p><p>rurgia de reabertura. O objetivo desta cirurgia é deixar o</p><p>implante exposto ao meio bucal. Como o implante está</p><p>ao nível ósseo e o tecido gengival apresenta diferentes</p><p>espessuras se faz necessário o uso de um componente</p><p>chamado cicatrizador, o qual irá transpor o tecido gen-</p><p>gival e permitir a sua cicatrização.</p><p>Existem diversas técnicas para a realização desta</p><p>cirurgia de acordo com a extensão da área de locali-</p><p>zação dos implantes. De modo geral, são realizadas</p><p>as incisões e o implante localizado, quando o tampa</p><p>de cobertura é removida e o cicatrizador instalado.</p><p>O cicatrizador disponível em várias alturas (2, 3, 4, 5</p><p>mm...) é escolhido de acordo com a espessura do teci-</p><p>do gengival com o intuito de ultrapassar a gengiva em</p><p>pelo menos 1 mm, evitando que a gengiva cubra a peça</p><p>metálica (Figuras 1.27 e 1.28). Outra escolha é sobre o</p><p>diâmetro que pode ser reto ou com perfil de emergên-</p><p>cia, sendo escolhidos de acordo com cada dente.</p><p>Após a realização da sutura é esperado um tempo</p><p>aproximado de 15 dias para a cicatrização dos tecidos</p><p>moles, a partir de onde serão iniciados os procedimen-</p><p>tos restauradores.</p><p>DaltonFinal.indd 26 2/24/2011 5:23:09 PM</p><p>27</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>RECONSTRUÇÃO DE</p><p>REBORDO ATRÓFICO</p><p>A despeito da indicação para o paciente em receber</p><p>uma reabilitação implantossuportada, há limitações de</p><p>ordem local que podem modificar a estratégia de trata-</p><p>mento. A perda óssea dos maxilares, fisiológica ou indu-</p><p>zida por fatores externos exige a reconstrução com en-</p><p>xertos ósseos, previamente à inserção de implantes.</p><p>A reconstrução óssea alveolar é conseguida por</p><p>meio de enxertos ósseos, autógenos e homógenos, bio-</p><p>materiais e técnicas cirúrgicas de alongamento ósseo,</p><p>expansão alveolar, elevação do seio maxilar (sinus lift) e</p><p>regeneração óssea guiada. As técnicas citadas são execu-</p><p>tadas de maneira isolada ou combinadas.</p><p>Os enxertos ósseos podem ser divididos de acordo</p><p>com a sua natureza e são denominados de autoenxertos</p><p>(enxerto autógeno), quando a origem é o próprio indi-</p><p>víduo; aloenxertos (alógeno ou enxerto homógeno),</p><p>quando originado de indivíduo da mesma espécie, po-</p><p>rém com características genéticas diferentes; isoenxer-</p><p>tos ou isógenos ou enxerto singênicos, quando oriundos</p><p>de indivíduos geneticamente idênticos (como por exem-</p><p>plo, os gêmeos idênticos); e xenoenxertos (xenógenos</p><p>ou heterógenos), quando advindos de indivíduos de es-</p><p>pécies diferentes - como por exemplo, um tecido animal</p><p>implantado em humano. Os autoenxertos mostram dis-</p><p>ponibilidade limitada de tecido do local doador, maior</p><p>morbidade, além de muitas vezes requerer a hospitali-</p><p>zação do indivíduo, aumentando os custos relacionados</p><p>ao procedimento, enquanto os enxertos homógenos e</p><p>heterógenos apresentam riscos de transmitir infecção e</p><p>ativar reações imunológicas no hospedeiro.</p><p>Um enxerto ideal deve prover todos os elementos</p><p>necessários para sua adequada incorporação ao te-</p><p>cido receptor, sendo capaz de suportar as forças me-</p><p>cânicas as quais estará sujeito durante o processo de</p><p>remodelação. Assim, este material deve possuir uma</p><p>matriz com propriedade osteocondutora, que sirva</p><p>como molde e permita a invasão de vasos sanguíneos</p><p>e células progenitoras, além de osteoindutora, que in-</p><p>duza a transformação das células progenitoras em os-</p><p>teoblastos, e ainda possuir células com propriedades</p><p>osteogênicas, que se transformem em osteoblastos</p><p>funcionais quando implantadas.</p><p>O osso autógeno oferece as melhores condições</p><p>para a reconstrução alveolar do ponto de vista bioló-</p><p>gico, pois além de transferir osteoblastos viáveis para a</p><p>área receptora tem menor grau de reabsorção quando</p><p>comparado aos demais enxertos. A principal desvan-</p><p>tagem é a necessidade de uma área doadora a qual au-</p><p>menta a morbidade do procedimento.</p><p>A escolha das possíveis áreas doadoras para enxerto</p><p>ósseo depende principalmente do volume ósseo neces-</p><p>sário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias</p><p>perdas ósseas, as áreas doadoras intra-orais são geral-</p><p>mente o mento, a região de retro-molar e a tuberosidade</p><p>da maxila. Para reconstruções maiores, as áreas doado-</p><p>ras extra-orais possíveis são o osso ilíaco, a calota crania-</p><p>es</p><p>c/</p><p>ca</p><p>rg</p><p>a	i</p><p>m</p><p>ed</p><p>iat</p><p>a</p><p>98</p><p>,3</p><p>%</p><p>96</p><p>,7</p><p>%</p><p>99</p><p>%</p><p>82</p><p>,7</p><p>%</p><p>10</p><p>0%</p><p>10</p><p>0%</p><p>10</p><p>0%</p><p>98</p><p>%</p><p>10</p><p>0%</p><p>99</p><p>,1%</p><p>97</p><p>,1%</p><p>91</p><p>%</p><p>10</p><p>0%</p><p>10</p><p>0%</p><p>90</p><p>,5</p><p>%</p><p>88</p><p>,5</p><p>%</p><p>10</p><p>0%</p><p>99</p><p>,4%</p><p>Ti</p><p>po</p><p>d</p><p>e</p><p>es</p><p>tu</p><p>do</p><p>es</p><p>tud</p><p>o p</p><p>ro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o</p><p>es</p><p>tud</p><p>o p</p><p>ro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o</p><p>re</p><p>lat</p><p>o d</p><p>e c</p><p>as</p><p>os</p><p>es</p><p>tud</p><p>o p</p><p>ro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>co</p><p>ntr</p><p>ola</p><p>do</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>co</p><p>ntr</p><p>ola</p><p>do</p><p>ra</p><p>nd</p><p>om</p><p>iza</p><p>do</p><p>es</p><p>tud</p><p>o p</p><p>ro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>m</p><p>ult</p><p>icê</p><p>ntr</p><p>ico</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>co</p><p>ntr</p><p>ola</p><p>do</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>m</p><p>ult</p><p>icê</p><p>ntr</p><p>ico</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>co</p><p>ntr</p><p>ola</p><p>do</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>co</p><p>ntr</p><p>ola</p><p>do</p><p>ra</p><p>nd</p><p>om</p><p>iza</p><p>do</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o p</p><p>ros</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>co</p><p>ntr</p><p>ola</p><p>do</p><p>ra</p><p>nd</p><p>om</p><p>iza</p><p>do</p><p>es</p><p>tud</p><p>o c</p><p>om</p><p>pa</p><p>ra</p><p>tiv</p><p>o</p><p>re</p><p>tro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clín</p><p>ico</p><p>pr</p><p>os</p><p>pe</p><p>cti</p><p>vo</p><p>en</p><p>sa</p><p>io</p><p>clí</p><p>nic</p><p>o</p><p>pro</p><p>sp</p><p>ec</p><p>tiv</p><p>o m</p><p>ult</p><p>icê</p><p>ntr</p><p>ico</p><p>DaltonFinal.indd 218 2/24/2011 5:46:58 PM</p><p>219</p><p>Capítulo 10 - Carga imediata</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. ALBREKTSSON T, Branemark PI, Hanson HA, LIN-</p><p>DSTROM J. Osseointegrated titanium implants requi-</p><p>rements for ensuring a long lasting direct bone to im-</p><p>plant anchorage in man. Acta Orthopedica Scandinavica</p><p>1981;50:255–261.</p><p>2. BABBUSH CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma-</p><p>sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of</p><p>the edentulous mandible. Journal of Oral & Maxillofacial</p><p>Surgery, 1986;44:274–282.</p><p>3. BALSHI TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brå-</p><p>nemark implants in edentulous mandibles: a preliminary</p><p>report. Implant Dentistry 1997;6:83–88.</p><p>4. BECKER W, Becker B, Huffstetler S. Early functional</p><p>loading at 5 days Brånemark implants placed into edentu-</p><p>lous mandibles: a prospective, open-ended, longitudinal</p><p>study. J Periodontol 2003;74:695-702.</p><p>5. BIJLANI M, Lozada JL. Immediately loaded dental im-</p><p>plants – influence of early functional contacts on implant</p><p>stability, bone level integrity, and soft tissue quality: a re-</p><p>trospective 3- and 6-year clinical analysis. Int J Oral Ma-</p><p>xillofac Implants 1996;11:126–127.</p><p>6. BRANEMARK PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Grondahl</p><p>K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C, Lekholm U. Brånema-</p><p>rk Novum: a new treatment concept for rehabilitation of</p><p>the edentulous mandible. Preliminary results from a pros-</p><p>pective clinical follow-up study. Clin Impl Dent Rel Res</p><p>1999;1:12–16.</p><p>7. BRUNSKI JB. Avoid pitfalls of overloading and micro-</p><p>motion of intraosseous implants. Dent Implantol Update</p><p>1993;4:77-81.</p><p>8. BRUNSKI JB. Biomechanical factors affecting the bo-</p><p>ne-dental implant interface. Clin Mater 1992;10:153-201.</p><p>9. BRUNSKI JB. In vivo bone response to biomechanical</p><p>loading at the bone/dental implant entreface. Adv Dent</p><p>Res 1999;13:99-119.</p><p>10. BUCHS AU, Levine L, MOY P. Preliminary report of</p><p>immediately loaded Altiva Natural Tooth Replacement</p><p>dental implants. Clin Impl Dent Rel Res 2001;2:97–106.</p><p>11. CALANDRIELLO R, Tomatis M, Rangert B. Imme-</p><p>diate functional loading of Brånemark System implants</p><p>with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year</p><p>clinical and radiographic study. Clin Impl Dent Rel Res,</p><p>2003;5:10-20.</p><p>12. CALANDRIELLO R, Tomatis M, Vallone R, Rangert</p><p>B, Gottlow J. Immediate occlusal loading of single lower</p><p>molars using Brånemark System Wide-Platform TiUni-</p><p>te implants: an interim report of a prospective open-en-</p><p>ded clinical multicenter study. Clin Impl Dent Rel Res</p><p>2003;5:74-80.</p><p>13. CHAUSHU G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Im-</p><p>mediate loading of single-tooth implants: immediate ver-</p><p>sus non-immediate implantation. A clinical report. Int J</p><p>Oral Maxillofac Implants 2001;16:267–272.</p><p>14. CHIAPASCO M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Im-</p><p>plant-retained mandibular overdentures with Brånemark</p><p>System MKII implants: a prospective comparative study</p><p>between delayed and immediate loading. Int J Oral Ma-</p><p>xillofac Implants 2001;16:537–546, 2001.</p><p>15. CHIAPASCO M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Ma-</p><p>rkwalder TH. Implant-retained mandibular overdentu-</p><p>res with immediate loading. A retrospective multicenter</p><p>study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res</p><p>1997;8:48–57.</p><p>16. CHOW J, Hui E, Liu J, Li D, Wat P, Li W, Yau YK, Law</p><p>H. The Hong Kong Bridge Protocol. Immediate loading</p><p>ofmandibular Brånemark fixtures using a fixed provisio-</p><p>nal prosthesis: preliminary results. Clin Impl Dent Rel</p><p>Res 2001;3:166–174.</p><p>17. COCHRAN DL, Buser D, Ten Bruggenkate CM,</p><p>Weingart D, Taylor TM, Bernard JP, Peters F, Simpson JP.</p><p>The use of reduced healing times on ITI implants with a</p><p>sandblasted and acid etched (SLA) surface: Early results</p><p>from clinical trials on ITIs SLA implants. Clin Oral Im-</p><p>plants Res 2002;13:144–153.</p><p>18. COLOMINA, LE. Immediate loading of implant-fixed</p><p>mandibular prostheses: a prospective 18-month follow-up</p><p>clinical study – preliminary report. Implant Dentistry</p><p>2001;10:23–29.</p><p>19. COOPER L, Felton DA, Kugelberg CF, Ellner S, Cha-</p><p>ffee N, Molina AL, Moriarty JD, Paquette D, Palmqvist</p><p>U. A multicenter 12-month evaluation of single-tooth</p><p>implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. Int J Oral</p><p>Maxillofac Implants 2001;16:182–192.</p><p>20. DEGIDI M, PIAttELLI, A. Immediate functional</p><p>DaltonFinal.indd 219 2/24/2011 5:46:58 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>220</p><p>and non-functional loading of dental implants: a 2- to</p><p>60-month follow-up study of 646 titanium implants. J Pe-</p><p>riodontol 2003;74:225-41.</p><p>21. ERICSSON I, Randow K, Nilner K, Peterson A.</p><p>Early functional loading of Brånemark dental implants:</p><p>5-year clinical follow-up study. Clin Impl Dent Rel Res</p><p>2000;2:70–77.</p><p>22. GANELES J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman</p><p>LH. Immediate loading of implants with fixed restora-</p><p>tions in the completely edentulous mandible: report of 27</p><p>patients froma private practice. Int J Oral Maxillofac Im-</p><p>plants 2001;16:418–426.</p><p>23. GAPSKI R, Wang H-L, Mascarenhas P, Lang NP. Cri-</p><p>tical review of immediate implant loading. Clinl Oral Im-</p><p>plants Res 2003;14:515-527.</p><p>24. GAttI C, Haefliger W, Chiapasco M. Implant-related</p><p>mandibular overdentures with immediate loading: a pros-</p><p>pective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Im-</p><p>plants 2000;15:383–388.</p><p>25. GLAUSER R, Rée C, Lundgren AK. et al. Immediate</p><p>occlusal loading of Brånemark implants applied in various</p><p>jawbone regions: a prospective, 1-year clinical-study. Clin</p><p>Impl Dent Rel Res 2001;3:204-21.</p><p>26. GLAUSER R, Ruhstaller P, Gottlow J, Sennerby L,</p><p>Portmann M, Ruhstaller P, Hammerle CH. Immediate</p><p>occlusal loading of Brånemark TiUnite implants placed</p><p>predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective</p><p>clinical study. Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:47-56.</p><p>27. GOMES, A, Lozada JL, Caplanis N, Kleinman A. Im-</p><p>mediate loading of a single hydroxyapatite-coated threa-</p><p>ded root form implant: a clinical report. J Oral Implantol</p><p>1998;24:159–166.</p><p>28. HENRY P, ROSENBERG I. Single-stage surgery for reha-</p><p>bilitation of the edentulous mandible: preliminary results.</p><p>Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 1994;6:15–22.</p><p>29. HENRY PJ, Van Steenberghe D, Blomback U, Polizzi</p><p>G, Rosenberg R, Urgell JP, Wendelhag I. Prospective mul-</p><p>ticenter study on immediate rehabilitation of edentulous</p><p>lower jaws according to the Brånemark Novum protocol.</p><p>Clin Impl Dent Rel Res 2003;5:137-42.</p><p>30. HORIUCHI K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M.</p><p>Immediate loading of Brånemark system implants follo-</p><p>wing placement in edentulous patients: a clinical report.</p><p>Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:824–830.</p><p>31. HUI E, Chow J, Li D, Wat P, Law H. Immediate pro-</p><p>visional for single-tooth implant replacement with Bråne-</p><p>mark System: preliminary report. Clin Impl Dent Rel Res</p><p>2001;3:79-86.</p><p>32. JAFFIN RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loa-</p><p>ding of implants in partially and fully edentulous jaws: a</p><p>series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71:833–838.</p><p>na, a tíbia e a costela. Em relação às regiões intra-orais,</p><p>o mento por oferecer uma boa quantidade e qualidade</p><p>óssea cortical e medular é considerado uma excelen-</p><p>te área doadora, ao passo que na região de retro-molar</p><p>encontra-se uma grande quantidade de osso cortical e</p><p>pouca medular, e por fim, a região da tuberosidade ma-</p><p>xilar apresenta-se como uma área doadora basicamen-</p><p>te de osso medular, que dependendo de sua anatomia,</p><p>pode oferecer pequenas e médias quantidades de osso</p><p>e ser retirada bilateralmente, sendo, portanto, um osso</p><p>de preenchimento a ser utilizado na forma particulada.</p><p>No que se refere às regiões extra-orais, a calota crania-</p><p>na é caracterizada por oferecer pouco osso medular, ser</p><p>de fácil acesso, porém de difícil aceitação por parte do</p><p>paciente. O osso ilíaco apresenta-se como uma área do-</p><p>adora favorita por oferecer grande quantidade tanto de</p><p>osso medular quanto cortical.</p><p>Em 1971, membros da Unidade de Ortopedia On-</p><p>cológica do Hospital Geral de Massachusetts, baseados</p><p>no conhecimento do mecanismo imune e em estudos</p><p>de animais, tentaram definir o comportamento ideal</p><p>para um aloenxerto ósseo. Os autores descreveram</p><p>que o osso a ser implantado deveria ser: desvitalizado</p><p>através da crio conservação, estocando-se o osso fres-</p><p>co crio preservado por longos períodos; conservar re-</p><p>sistência suficiente in vivo para prover estabilidade ao</p><p>esqueleto; unir-se ao receptor de maneira vagarosa,</p><p>porém contínua; e desencadear limitada ou nenhuma</p><p>reação imune, devido a sua prévia crio conservação.</p><p>Com o advento dos bancos de tecidos e, principal-</p><p>mente, dos bancos de ossos, o uso de enxertos ósseos</p><p>alógenos nas reconstruções ortopédicas e craniofaciais</p><p>tornou-se uma prática comum.</p><p>Algumas vantagens referentes ao uso de homoenxer-</p><p>tos preservados têm sido citadas, dentre elas destacam-se:</p><p>a redução do tempo de cirurgia e anestesia, a diminuição</p><p>DaltonFinal.indd 27 2/24/2011 5:23:10 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>28</p><p>da perda sanguínea e das potenciais complicações relativas</p><p>ao local da doação de autoenxertos, tais como: infecções,</p><p>hematomas, lesões vasculares e nervosas, instabilidade da</p><p>articulação sacro-ilíaca, deformidade cosmética, além da</p><p>dor crônica. Torna-se um caminho natural a busca de mé-</p><p>todos de preservação de enxerto homólogo e a constituição</p><p>de bancos de ossos. Nesses casos, observam-se a grande</p><p>variação com relação aos tipos de enxerto, ao osso utiliza-</p><p>do: cortical, esponjoso ou misto; ao formato; ao método de</p><p>fixação; ao tipo de preparo; bem como à estocagem.</p><p>Várias técnicas de preservação de homoenxertos ósseos</p><p>foram descritas, entre elas, a utilização de ossos congelados</p><p>a baixas temperaturas (aproximadamente 20ºC negativos),</p><p>ultra baixas temperaturas (em torno de 70ºC negativos),</p><p>uso de ossos liofilizados, ossos preservados em substâncias</p><p>químicas como álcool, glicerina, solução de betapropiolac-</p><p>tona e mertiolato, enxertos submetidos à esterilização com</p><p>gás de óxido de etileno, autoclavação e irradiação. Acredita-</p><p>se que os homoenxertos congelados obtidos em condições</p><p>assépticas funcionam como uma plataforma para a forma-</p><p>ção de osso novo, agindo mais como osteocondutor que</p><p>como osteoindutor (Figuras 1.29 a 1.41).</p><p>Elevação do Seio Maxilar e Enxerto Ósseo na Região Anterior</p><p>Figura 1.29- Aspecto clínico da maxila atrófica resultado de</p><p>exodontias e de 10 anos de uso de prótese total.</p><p>Figura 1.31- Osteotemia na parede lateral do seio maxilar com</p><p>broca diamantada sob irrigação copiosa com soro fisiológico.</p><p>Figura 1.33- Abordagem cirúrgica na região anterior</p><p>Figura 1.30- Abordagem cirúrgica para elevação do seio maxilar.</p><p>Observe a preservação da integridade da mucosa.</p><p>Figura 1.32- Enxerto ósseo particulado de crista ilíaca homógena obtida do</p><p>banco de tecidos od Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFM-USP.</p><p>Figura 1.34- Reconstrução da crista alveolar maxilar com enxerto</p><p>autógeno da mandíbula.</p><p>DaltonFinal.indd 28 2/24/2011 5:23:21 PM</p><p>29</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>Figura 1.35- Tomografia de feixe cônico mostrando o aumento vertical no interior do seio maxilar bilateral com osso particulado</p><p>8 meses após reconstrução e enexerto autógeno na região anterior 4 meses após a reconstrução.</p><p>Figura 1.36- Reabilitação da arcada superior com 8 implantes, 8 meses após a reconstrução óssea.</p><p>DaltonFinal.indd 29 2/24/2011 5:23:24 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>30</p><p>Regeneração Óssea Guiada</p><p>Figura 1.37- Fístula gengival associada ao elemento 21 em área</p><p>de próteses fixas unitárias na região anterior da maxila.</p><p>Figura 1.38- Tomografia de feixe cônico revela multiplas lesões osteolíticas</p><p>apicais envolvendo os dentes anteriores.</p><p>DaltonFinal.indd 30 2/24/2011 5:23:32 PM</p><p>31</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>Figura 1.39- Fenestração do alveólo e perda óssea vertical. Figura 1.40- Preenchimento dos alveólos com Bioss e com</p><p>membrana com Bioguide®.</p><p>Figura 1.41- Fechamento do retalho por primeira intenção.</p><p>CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS</p><p>O período pós-operatório em implantodontia é</p><p>direcionado para o controle da dor, prevenção da in-</p><p>fecção e proteção do implante de forças mastigatórias</p><p>indesejáveis, além da manutenção da saúde dos teci-</p><p>dos periimplantares.</p><p>Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) são</p><p>os fármacos de eleição para o controle da dor e seu uso</p><p>depende das condições sistêmicas do paciente (gastrite,</p><p>doença renal e hepática) assim como da opção do profis-</p><p>sional baseado na experiência clínica. Analgésicos opi-</p><p>óides e não opióides podem ser associados aos AINEs</p><p>em casos específicos, lembrando que os primeiros são</p><p>prescritos em receituário de notificação especial.</p><p>Os antibióticos derivados de penicilina estão</p><p>bem estabelecidos no controle da infecção pós-ope-</p><p>ratória e podem ser utilizados em esquemas profi-</p><p>láticos uma hora antes do procedimento. Pacientes</p><p>alérgicos aos beta-lactâmicos beneficiam-se da clin-</p><p>damicina ou macrolídeos em doses usuais. Muito</p><p>embora o uso de antibióticos tenha recebido cada</p><p>vez mais restrições a partir de observações da baixa</p><p>evidência do benefício de sua prescrição.</p><p>O cirurgião deve investigar o histórico do paciente</p><p>em relação a efeitos adversos ou intolerância ao uso de</p><p>fármacos e adaptar o melhor esquema terapêutico que</p><p>se adeque às necessidades de cada paciente.</p><p>Recomendações</p><p>ao Paciente</p><p>Os cuidados pós-operatórios devem ser passados</p><p>verbalmente e também por escrito, contendo as infor-</p><p>mações necessárias para que o paciente desfrute de bom</p><p>conforto após a cirurgia. As informações básicas são</p><p>descritas a seguir:</p><p>1. Tomar todas as medicações nos horários corretos;</p><p>DaltonFinal.indd 31 2/24/2011 5:23:38 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>32</p><p>2. Realizar higiene adequada com escovação suave</p><p>sobre a área operada;</p><p>3. Fazer bochecho 02 vezes por dia com solução de</p><p>clorexidina a 0,12%;</p><p>4. Fazer compressa com gelo na região operada du-</p><p>rante 72 horas;</p><p>5. Morder firmemente a gaze durante 45 minutos;</p><p>6. Dieta líquida e pastosa nas primeiras 24 horas;</p><p>7. Evitar esforço físico;</p><p>8. Dormir com cabeça elevada.</p><p>De modo geral a medicação sugerida é a profilaxia</p><p>antibiótica 1 hora antes da cirurgia em conjunto com</p><p>um corticóide. Em casos específicos continua-se com</p><p>o antibiótico por 7 dias juntamente com medicação an-</p><p>tiinflamatória e analgésica de rotina.</p><p>É disponibilizado um número de telefone para eventu-</p><p>ais urgências e marcado o retorno para remoção da sutura.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. ADELL R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-</p><p>year study of osseointegrated implants in the treatment of</p><p>the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.</p><p>2. AHLQVIST J, Borg K, Gunne J, Nilson H, Olsson M,</p><p>Åstrand P. Osseointegrated implants in edentulous jaws:</p><p>a 2-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1990;5:155-63.</p><p>3. ALBREKTSSON T, Zarb GA, Worthington P, Eriksson</p><p>AR. The long-term efficacy of currently used dental im-</p><p>plants. a review</p><p>and proposed criteria of success. Int J Oral</p><p>Maxillofac Implants 1986;1:11-25.</p><p>4. ANDERSON JD. The need for criteria on reporting tre-</p><p>atment outcomes. J Prosthet Dent 1998;79:49-55.</p><p>5. BENZING UR, Hall H, Weber H. Biomechanical aspects</p><p>of two different implant-prosthetic concepts for edentulous</p><p>maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:188-98.</p><p>6. BERGENDAL T, Engquist B. Implant-supported over-</p><p>dentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Ma-</p><p>xillofac Implants 1998;13:253-62.</p><p>7. BRÅNEMARK PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-</p><p>year survival rates of fixed prostheses on 4 or 6 implants ad</p><p>modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants</p><p>Res 1995;6:227-31.</p><p>8. BUSER D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke A,</p><p>Behneke N, Hirt HP, et al. Long-term evaluation of non-</p><p>submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of</p><p>a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin</p><p>Oral Implant Res 1997;8:161-72.</p><p>9. CARR AB. Successful long-term treatment outcomes in</p><p>the field of osseointegrated implants: prosthodontic deter-</p><p>minants. Int J Prosthodont 1998;11:502-12.</p><p>10. CHAN MF, Närhi TO, de Baat C, Kalk W. Treatment</p><p>of the atrophic edentulous maxilla with implant-supported</p><p>overdentures: a review of the literature. Int J Prosthodont</p><p>1998;11:7-15.</p><p>11. ENGQUIST B, Bergendal T, Kallus T, Linden U. A re-</p><p>trospective multicenter evaluation of osseointegrated im-</p><p>plants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Im-</p><p>plants 1988;3:129-34.</p><p>12. ERICSSON I, Lindhe J. Probing depth at implants and</p><p>teeth. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol</p><p>1993;20:623-7.</p><p>13. GUCKES AD, Scurria MS, Shugars DA. A conceptional</p><p>framework for understanding outcomes of oral implant the-</p><p>rapy. J Prosthet Dent 1996;75:633-9.</p><p>14. HENRY PJ. Future therapeutic directions for mana-</p><p>gement of the edentulous predicament. J Prosthet Dent</p><p>1998;79:100-6.</p><p>15. HENRY PJ. A review of guidelines for implant reha-</p><p>bilitation of the edentulous maxilla. J Prosthet Dent</p><p>2002;87:281-8.)</p><p>16. HOLLENDER L, Rockler B. Experimental study of the</p><p>influence of radiographic techniques on the measurement</p><p>of the relation between the implant and bone. Dentoma-</p><p>xillofac Radiol 1980;9:91-5.</p><p>17. ISIDOR F. Clinical probing and radiographic assess-</p><p>ment in relation to the histologic bone level at oral implants</p><p>in monkeys. Clin Oral Implants Res 997;8:255-64.</p><p>18. ISIDOR F. Histological evaluation of peri-implants</p><p>bone at implants subjected to occlusal overload or plaque</p><p>accumulation. Clin Oral Implant Res 1997;8:1-9.</p><p>19. JEMT T. Failures and complications in 391 consecu-</p><p>DaltonFinal.indd 32 2/24/2011 5:23:38 PM</p><p>33</p><p>Capítulo 1 - noções Cirúrgicas</p><p>tively inserted fixed prostheses supported by Brånemark</p><p>implants in edentulous jaws: a study of treatment from the</p><p>time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int</p><p>J Oral Maxillofac Implants 1991;6:270-6.</p><p>20. JEMT T, Book K, Lindén B, Urde G. Failures and com-</p><p>plications in 92 consecutively inserted overdentures suppor-</p><p>ted by Brånemark implants in severely resorbed edentulous</p><p>maxillae: a study from prosthetic treatment to first annual</p><p>check-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:162-7.</p><p>21. JEMT T, Book K, Karlsson S. Occlusal force and mandi-</p><p>bular movements in patients with removable overdentures</p><p>and fixed prostheses supported by implants in the maxilla.</p><p>Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:301-8.</p><p>22. JEMT T. Fixed implant-supported prostheses in the</p><p>edentulous maxilla. A five-year follow-up report. Clin Oral</p><p>Implants Res 1994;5:142-7.</p><p>23. JEMT T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous</p><p>maxillae: a 5-year follow-up report on patients with diffe-</p><p>rent degree of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants</p><p>1995;10:303-11.</p><p>24. KAPTEIN ML, De Putter C, De Lange GL, Blijdorp</p><p>PA. A clinical evaluation of 76 implant-supported supers-</p><p>tructures in the composite grafted maxilla. J Oral Rehabil</p><p>1999;26:619-23.</p><p>25. KRÄMER A, Benzing U. Implant and prosthetic treat-</p><p>ment of the edentulous maxilla using a bar-supported pros-</p><p>thesis. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:251-5.</p><p>26. LEKHOLM U, Zarb GA. Patient selection and prepa-</p><p>ration. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors.</p><p>Tissueintegrated prostheses: osseointegration in clinical</p><p>dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p. 199-209.</p><p>27. LEKHOLM U, Zarb GA. Patient selection and prepa-</p><p>ration. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors.</p><p>Tissueintegrated prostheses: osseointegration in clinical</p><p>dentistry. 1st ed. Chicago: Quintessence; 1985. p. 199-209.</p><p>28. LUNDGREN D, Falk H, Laurell L. The influence of</p><p>number and distribution of occlusal cantilever contacts on</p><p>closing and chewing forces in dentitions with implant-sup-</p><p>ported fixed prostheses occluding with complete dentures.</p><p>Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:277-83.</p><p>29. MERICSKE-Stern R. Force distribution on implants</p><p>supporting overdentures: the effect of distal bar extensions.</p><p>A 3-D in vivo study. Clin Oral Implant Res 1997;8:142-51.</p><p>30. MOMBELLI A, Lang NP. Clinical parameters</p><p>for the evaluation of dental implants. Periodontology</p><p>2000,1994;4:81-6.</p><p>31.MORGANO SM, Verde MA, Haddad MJ. A fixed-de-</p><p>tachable implant-supported prosthesis retained with preci-</p><p>sion attachments. J Prosthet Dent 1993;70:438-42.</p><p>32. NAERT I, Gizani S, van Steenberghe D. Rigidly splin-</p><p>ted implants in the resorbed maxilla to retain a hinging</p><p>overdenture: a series of clinical reports for up to 4 years. J</p><p>Prosthet Dent 1998;79:156-64.</p><p>33. PALMQVIST S, Sondell K, Swartz B. Implant-suppor-</p><p>ted maxillary overdentures: outcome in planned and emer-</p><p>gency cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:184-90.</p><p>34. QUIRYNEN M, Naert I, van Steenberghe D, Teerlinck</p><p>J, Dekeyser C, Theuniers G. Periodontal aspects of osseoin-</p><p>tegrated fixtures supporting an overdenture. J Clin Perio-</p><p>dontol 1991;18:719-28.</p><p>35. QUIRYNEN M, Naert I, van Steenberghe D. Fixture</p><p>design and overload influence marginal bone loss and fix-</p><p>ture success in the Brånemark system. Clin Oral Implants</p><p>Res 1992;3:104-11.</p><p>36. SMEDBERG JI, Lothigius E, Bodin I, Frykholm A, Ni-</p><p>lner K. A clinical and radiological two-year follow-up stu-</p><p>dy of maxillary overdentures on osseointegrated implants.</p><p>Clin Oral Implants Res 1993;4:39-46.</p><p>37. SEWERIN IP. Errors in radiographic assessment of</p><p>marginal bone height around osseointegrated implants.</p><p>Scand J Dent Res 1990;98:428-33.</p><p>38. TAYLOR TD, Agar JR. Twenty years of progress in im-</p><p>plant prosthodontics. J Prosthet Dent 2002;88:89-95.</p><p>39. WIDMARK G, Andersson B, Andrup B, Carlsson GE,</p><p>Ivanoff CJ, Lindvall AM. Rehabilitation of patients with</p><p>severely resorbed maxillae by means of implants with or</p><p>without bone grafts. A 1-year follow-up study. Int J Oral</p><p>Maxillofac Implants 1998;13:474-82.</p><p>40. ZARB GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effecti-</p><p>veness of osseointegrated implants. The Toronto study. Part</p><p>I: surgical results. J Prosthet Dent 1989;62:451-70.</p><p>41. ZARB GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effec-</p><p>tiveness of osseointegrated dental implants. The Toron-</p><p>to study. Part II: the prosthetic results. J Prosthet Dent</p><p>1990;64:53-61.</p><p>DaltonFinal.indd 33 2/24/2011 5:23:38 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>34</p><p>42. ZARB GA, Shmitt A. Implant prosthodontic treat-</p><p>ment options for the edentulous patient. J Oral Rehabil</p><p>1995;22:661-71.</p><p>43. ZITZMANN NU, Schärer P. Sinus elevation procedu-</p><p>res in the resorbed posterior maxilla. Comparison of the</p><p>crestal and the lateral approach. Oral Surg Oral Med Oral</p><p>Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:8-17.</p><p>44. ZITZMANN NU, Marinello CP. Clinical and techni-</p><p>cal aspects for implant supported restorations in the eden-</p><p>tulous maxilla—the fixed partial denture design. Int J Pros-</p><p>thodont 1999;12:307-12.</p><p>45. ZITZMANN NU, Marinello CP. Implant-supported</p><p>removable overdentures in the edentulous maxilla—clinical</p><p>and technical aspects. Int J Prosthodont 1999;12:385-90.</p><p>46. ZITZMANN NU, Marinello CP. Treatment</p><p>plan for</p><p>restoring the edentulous maxilla with implant-supported</p><p>restorations: removable overdenture versus fixed partial</p><p>denture design. J Prosthet Dent 1999;82:188-96.</p><p>DaltonFinal.indd 34 2/24/2011 5:23:42 PM</p><p>Título do capítulo</p><p>35</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Fato comum em todas as especialidades odontológicas, na implan-</p><p>todontia o planejamento também é elemento chave para o suces-</p><p>so do tratamento. A sua elaboração depende de alguns elementos:</p><p>modelos de estudo, enceramento diagnóstico, histórico dental e</p><p>médico, radiografia panorâmica e em alguns casos tomografia linear ou to-</p><p>mografia computadorizada.</p><p>No início da especialidade as cirurgias eram realizadas, em sua maioria,</p><p>somente com o auxílio de radiografias panorâmicas. Atualmente surgiram</p><p>muitos recursos, principalmente através da cooperação da informática e ra-</p><p>diologia com as ciências médicas.</p><p>Através de tomografias computadorizadas lineares, as estruturas ana-</p><p>tômicas de relevância cirúrgica começaram a ser visualizadas em melhores</p><p>condições de interpretação, pois seus cortes (“tomos”) permitiam que o pro-</p><p>fissional, com conhecimento de anatomia, pudesse identificá-las e usar as</p><p>informações no planejamento e momento cirúrgico.</p><p>Mais recentemente surgiram as tomografias computadorizadas helicoi-</p><p>dais com reconstruções tridimensionais das imagens. Com o incremento</p><p>das imagens tridimensionais, os horizontes ampliaram-se ainda um pouco</p><p>mais, pois este tipo de imagem facilita bastante a visualização previamente à</p><p>cirurgia. Vale lembrar que a precisão das medidas também aumentou, atin-</p><p>gindo o patamar desejado de 1:1, ou seja, o que for encontrado da tomografia</p><p>computadorizada será o encontrado no momento da cirurgia.</p><p>A partir da digitalização dos dados e da reconstrução tridimensional era</p><p>uma questão de tempo a ciência médica vislumbrar a “materialização” deste</p><p>tipo de imagem. Criou-se então o processo de “prototipagem rápida”, onde</p><p>um modelo é construído a partir dos dados obtidos nos três planos ortogo-</p><p>nais, através da tecnologia CAD-CAM.</p><p>O atendimento multidisciplinar na implantodontia é uma condição “sine</p><p>qua non”. O profissional com o seu conhecimento clínico especializado pode</p><p>sugerir a melhor alternativa em cada caso específico. O reabilitador com</p><p>profundo conhecimento em prótese deve estar presente desde o início do</p><p>tratamento, pois tem a capacidade de visualizar todas as fases do tratamento</p><p>e antever os resultados da finalização protética, antenado aos conhecimen-</p><p>Capítulo 2</p><p>Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico</p><p>Por Dalton Matos Rodrigues, sérgio Jorge Jayme e Gisseli bertozzi Ávila</p><p>DaltonFinal.indd 35 2/24/2011 5:23:47 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>36</p><p>tos cirúrgicos, periodontais, materiais e necessidade</p><p>estética. Apesar desta abordagem, ainda existem pro-</p><p>blemas no posicionamento dos implantes dificultan-</p><p>do a reabilitação dos casos.</p><p>GUIA CIRÚRGICO</p><p>Para a instalação de um único implante ainda se</p><p>faz necessário à realização do enceramento diagnós-</p><p>tico, primeiro passo para a confecção do guia cirúr-</p><p>gico. O enceramento diagnóstico permite a visua-</p><p>lização global do caso, onde podem ser observadas</p><p>as dificuldades de cada caso em particular. Sobre o</p><p>modelo é analisado o eixo do futuro dente, relação</p><p>com os antagonistas, espaço disponível para a coroa,</p><p>relacionamento com tecido mole e espaço mésio-dis-</p><p>tal para coroa, entre outros. Esta fase do diagnóstico</p><p>traz diversos benefícios, entre eles, a possibilidade de</p><p>demonstrar os possíveis resultados ao paciente, for-</p><p>necendo as informações necessárias para o adequado</p><p>planejamento do caso, de forma individualizada.</p><p>Após a definição do planejamento com o auxílio do</p><p>enceramento diagnóstico torna-se necessário algum meio</p><p>de transferir a posição planejada dos implantes no modelo,</p><p>para guiar o cirurgião durante a fase cirúrgica da coloca-</p><p>ção dos implantes. Apesar de todos os cuidados tomados</p><p>durante o planejamento existem algumas condições que</p><p>impossibilitam a colocação dos implantes na posição ide-</p><p>al, devido principalmente a pouca disponibilidade óssea.</p><p>Por esse motivo, sugerimos que o ideal é o atendimento em</p><p>equipe, onde o protesista possa auxiliar o cirurgião nesse</p><p>posicionamento e dividir a responsabilidade na colocação</p><p>de implantes dentários em posições desfavoráveis, com o</p><p>intuito de não comprometer o resultado final.</p><p>Angulação exagerada dos implantes em áreas estéticas</p><p>condiciona a utilização de componentes angulados com-</p><p>prometendo o trabalho reabilitador. A proximidade entre</p><p>o implante colocado com dentes adjacentes ou outros im-</p><p>plantes também promove complicações para a sua reabili-</p><p>tação. Tem sido sugerido que o implante tenha um espaço</p><p>de no mínimo 1,5 mm da raiz do dente adjacente e 3,0 mm</p><p>de implantes adjacentes. Este espaço é imprescindível para</p><p>os procedimentos de higiene e na região anterior também</p><p>para a estética. Implantes muito próximos proporcionam</p><p>restaurações anti-estéticas devido a impossibilidade na</p><p>formação de papilas.</p><p>Os objetivos do guia cirúrgico são: (1) delinear os ni-</p><p>chos dos implantes, (2) posicionar o implante dentro do</p><p>contorno da restauração, (3) alinhar os implantes com o</p><p>longo eixo da futura coroa e (4) identificar o nível da jun-</p><p>ção amelo-cementária ou da emergência do dente a partir</p><p>do tecido mole.</p><p>O material adequado para confecção do guia é a resina</p><p>acrílica incolor por facilitar a visualização. É obtido a partir</p><p>da duplicação de um enceramento da área dos futuros den-</p><p>tes ou da reprodução de uma prótese existente.</p><p>No guia para implantes unitários ou para prótese fixa</p><p>são feitas perfurações restritas aos locais corresponden-</p><p>tes aos implantes planejados. Em casos de mandíbula ou</p><p>maxila completamente desdentadas o guia é aliviado pela</p><p>lingual ou palatina, deixando somente a vestibular dos</p><p>dentes, desta forma permitindo liberdade para o cirurgião</p><p>compatibilizar a posição desejada e a posição possível, em</p><p>virtude da disponibilidade óssea (Figuras 2.1 a 2.20).</p><p>TÉCNICAS PARA CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO</p><p>Desdentados Parciais</p><p>Figura 2.2- Modelos montados em articulador semi-ajustável.Figura 2.1- Modelo de estudo.</p><p>DaltonFinal.indd 36 2/24/2011 5:23:50 PM</p><p>37</p><p>Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico</p><p>Figura 2.10- Realização das perfurações no guia para o posicio-</p><p>namento ideal.</p><p>Figura 2.8- Molde de silicona com a cópia do enceramento.</p><p>Figura 2.6- O guia pode ser obtido por prensagem e polimerização</p><p>da resina em mufla.</p><p>Figura 2.4- Enceramento diagnóstico.</p><p>Figura 2.9- Colocação da resina acrílica em estágio fluído.</p><p>Figura 2.7- Guia obtido a partir de molde de silicona pesada sobre</p><p>o enceramento e dentes adjacentes.</p><p>Figura 2.5- Confecção do enceramento com alívio nos dentes ad-</p><p>jacentes para promover espaço para a resina autopolimerizável.</p><p>Figura 2.3- Análise do espaço disponível para a prótese.</p><p>DaltonFinal.indd 37 2/24/2011 5:24:04 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>38</p><p>Figura 2.16- Prótese total superior. A silicona é inserida na parte</p><p>interna da prótese e, em seguida, na parte externa.</p><p>Figura 2.14- Implantes instalados.</p><p>Figura 2.12- Prova clínica do guia cirúrgico.</p><p>Figura 2.15- Paciente usuário de prótese total em boas condições.</p><p>Figura 2.13- Fase cirúrgica orientada pelo guia cirúrgico</p><p>Figura 2.11- Desinfecção em solução de clorexidina.</p><p>Desdentados Totais</p><p>DaltonFinal.indd 38 2/24/2011 5:24:12 PM</p><p>39</p><p>Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico</p><p>Figura 2.20- Recorte do guia cirúrgico.</p><p>Figura 2.22- Imagem dos marcadores metálicos presentes na ra-</p><p>diografia panorâmica, na futura posição dos implantes.</p><p>Figura 2.18- As duas partes são encaixadas esperando-se a poli-</p><p>merização da resina acrílica.</p><p>Figura 2.19- Prótese duplicada em resina acrílica incolor.</p><p>Figura 2.21- Marcadores metálicos na placa plástica.</p><p>Figura 2.17- Molde de silicona obtido em 2 partes. A resina acrílica</p><p>é vertida no molde.</p><p>GUIA RADIOGRÁFICO</p><p>O exame radiográfico panorâmico é essencial para</p><p>o pla-</p><p>nejamento dos implantes, pois além de mostrar evidências</p><p>de raízes retidas ou outras patologias, mostrará a potencial</p><p>altura dos maxilares com magnificação em torno de 25%,</p><p>especialmente acima do canal dentário inferior na mandí-</p><p>bula e, na maxila, abaixo do seio maxilar e fossa nasal.</p><p>Um tipo de exame mais preciso com relação à dimen-</p><p>são das estruturas é a tomografia computadorizada, sendo</p><p>usada quando existe a dúvida da existência de osso sufi-</p><p>ciente para a colocação de implantes osseointegrados.</p><p>As tomografias permitem a obtenção de uma série de</p><p>imagens e as que nos interessam estão nos cortes axiais</p><p>onde é determinada à altura e espessura dos maxilares.</p><p>Para avaliar a posição ideal dos futuros implantes se</p><p>faz necessário algum tipo de marcador, para identificar a</p><p>disponibilidade óssea no local exato planejado. Pode ser</p><p>confeccionado um guia radiográfico unicamente para esta</p><p>função ou usando o próprio guia cirúrgico, modificando-o.</p><p>Como marcadores geralmente são usados artefatos metáli-</p><p>cos ou guta-percha (Figuras 2.21 e 2.22). Devido à interfe-</p><p>rência nas tomografias computadorizadas e maior pratici-</p><p>dade a guta-percha tem sido o material de escolha.</p><p>DaltonFinal.indd 39 2/24/2011 5:24:22 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>40</p><p>Prototipagem</p><p>em Odontologia</p><p>As imagens tomográficas são apresentadas em</p><p>tamanho real, isto significa que não são necessárias</p><p>réguas compensatórias para verificar a ampliação</p><p>proporcionada por tomografias convencionais. Ou-</p><p>tra vantagem deste exame é que a partir dele podem</p><p>ser obtidos modelos tridimensionais, os protótipos,</p><p>usados para o diagnóstico e planejamento de reabili-</p><p>tações com implantes osseointegrados.</p><p>Uma das técnicas para obtenção de modelos tridimen-</p><p>sionais é a estereolitografia que consiste na deposição de</p><p>um polímero líquido e polimerização por um laser guiado</p><p>por computador. O processo é completado através de vá-</p><p>rias camadas compactadas e polimerizadas até que o mo-</p><p>delo final seja gerado. Este modelo permite uma visualiza-</p><p>ção real da condição dos maxilares sendo um meio auxiliar</p><p>para o planejamento (Figuras 2.23 a 2.34).</p><p>Figura 2.28- Vista intra-oral.</p><p>Figura 2.24- Tomografia computadorizada. Corte axial.</p><p>Figura 2.26- Modelo prototipado.</p><p>Figura 2.27- Modelo prototipado. Visão aproximada.</p><p>Figura 2.23- Exemplo de uma tomografia computadorizada. Cor-</p><p>tes a cada milímetro.</p><p>Figura 2.25- Tomografia computadorizada. Corte frontal.</p><p>DaltonFinal.indd 40 2/24/2011 5:24:33 PM</p><p>41</p><p>Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico</p><p>Figura 2.34- Reabilitação definitiva.</p><p>Figura 2.30- Perfurações realizadas.</p><p>Figura 2.32- Componentes intermediários provisórios.</p><p>Figura 2.33- Restauração provisória concluída. Carga imediata.</p><p>Figura 2.29- Guia cirúrgico posicionado.</p><p>Figura 2.31- Implantes instalados.</p><p>Guia Gerado por</p><p>Tecnologia Cad-Cam</p><p>Através do desenvolvimento das tomografias</p><p>computadorizadas e da prototipagem foram abertas</p><p>novas alternativas mais precisas para o planejamen-</p><p>to da colocação de implantes osseointegrados. A</p><p>evolução subseqüente do planejamento e execução</p><p>de cirurgias de implantes foi o uso de programas de</p><p>computador, com dados fornecidos por tomografias</p><p>da prótese e da arcada, para confecção do guia cirúr-</p><p>gico com tecnologia CAD-CAM e possibilidade de</p><p>confecção prévia da prótese.</p><p>O sistema pioneiro (NobelGuide™) resume-se na in-</p><p>serção dos dados das tomografias realizadas no paciente e</p><p>separadamente de sua prótese num computador (arquivos</p><p>Dicom); esses dados são convertidos em imagens que são</p><p>abertas na tela em todos os planos (sagital, coronal e hori-</p><p>zontal, além da reconstrução 3D); a partir das imagens da</p><p>estrutura óssea e da prótese diagnóstica realiza-se o pla-</p><p>nejamento do posicionamento dos implantes e, por fim,</p><p>conclui-se o desenho de um guia cirúrgico virtual. Essas</p><p>informações são enviadas para a central de produção Pro-</p><p>DaltonFinal.indd 41 2/24/2011 5:24:43 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>42</p><p>cera® - na Suécia, via Internet Banda Larga - que devolve,</p><p>cerca de quinze dias após o envio das informações, o guia,</p><p>exatamente como planejado (Figs. 2.35 a 2.49).</p><p>Existem algumas vantagens desses sistemas, tam-</p><p>bém disponíveis pelas empresas brasileiras: como no</p><p>planejamento, sendo possível experimentar virtualmen-</p><p>te alternativas no posicionamento dos implantes em</p><p>relação à prótese e aos tecidos duros e moles; a própria</p><p>cirurgia é mais rápida e confortável devido à ausência de</p><p>incisão e sutura e; outra vantagem é a possibilidade de</p><p>confecção laboratorial prévia da prótese “final” ou pro-</p><p>visória e sua instalação imediata.</p><p>Figura 2.39- O paciente é submetido a tomografia com dimensão</p><p>vertical e relação cêntrica adequadas.</p><p>Figura 2.37- Novas próteses para confirmar estética, fonética e</p><p>dimensão vertical.</p><p>Figura 2.38- Marcadores radiográficos usados como ponto de</p><p>referência para superposição de imagens. A prótese é sozinha</p><p>levada ao tomógrafo.</p><p>Figura 2.35- Radiografia panorâmica inicial.</p><p>Figura 2.36- Prótese antiga.</p><p>DaltonFinal.indd 42 2/24/2011 5:24:52 PM</p><p>43</p><p>Capítulo 2 - Guia Cirúrgico | Guia Radiográfico</p><p>Figura 2.47- Implantes colocados sem necessidade de incisão</p><p>e retalho.</p><p>Figura 2.45- Guia cirúrgico posicionado.</p><p>Figura 2.43- Vazamento de gengiva artificial e gesso tipo IV.</p><p>Figura 2.41- Guia cirúrgico produzido.</p><p>Figura 2.46- Estabilização com registro de silicona para coloca-</p><p>ção dos pinos de estabilização.</p><p>Figura 2.44- Modelo obtido.</p><p>Figura 2.42- Análogos posicionados no guia cirúrgico.</p><p>Figura 2.40- O software permite a análise tridimensional para o</p><p>planejamento dos implantes.</p><p>DaltonFinal.indd 43 2/24/2011 5:25:08 PM</p><p>PRóTese sobRe IMPLanTes - Passos Clínicos e Laboratoriais</p><p>44</p><p>Figura 2.49- Nesta técnica, a prótese pode ser confeccionada pre-</p><p>viamente, sendo usada para carga imediata.</p><p>Figura 2.48- Radiografia após a instalação dos implantes.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Adrian ED, Ivanhoe JR, Krantz WA. Trajectory sur-</p><p>gical guide stent for implant placement. J Prosthet Dent</p><p>1992;67:687-91.</p><p>2. Almog DM, Torrado E, Moss ME, Meitner SW, La-</p><p>Mar F. Use of imaging guides in preimplant tomography.</p><p>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.</p><p>2002;93:483-7.</p><p>3. Almog DM, Torrado E, Meitner SW. Fabrication of ima-</p><p>ging and surgical guides for dental implants. J Prosthet</p><p>Dent 2001;85:504-8.</p><p>4. Almog DM, Onufrak JM, Hebel K, Meitner SW. Compa-</p><p>rison between planned prosthetic trajectory and residual</p><p>bone trajectory using surgical guides and tomography—a</p><p>pilot study. J Oral Implantol 1995;21:275-80.</p><p>5. Almog DM, Sanchez R. Correlation between planned</p><p>prosthetic and residual bone trajectories in dental im-</p><p>plants. J Prosthet Dent 1999;81:562-7.</p><p>6. Akca K, Iplikcioglu H, Cehreli MC. A surgical guide for</p><p>accurate mesiodistal paralleling of implants in the posterior</p><p>edentulous mandible. J Prosthet Dent 2002;87:233-5.</p><p>7. Balshi TJ, Garver DG. Surgical guidestents for place-</p><p>ment of implants. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:463-5.</p><p>8. Blustein R, Jackson R, Rotoskoff K, Coy RE, Godar D.</p><p>Use of splint material in the placement of implants. Int J</p><p>Oral Maxillofac Implants 1986;1:47-9.</p><p>9. Bohsali K, Simon H, Kan JY, Redd M. Modular transi-</p><p>tional implants to support the interim maxillary overden-</p><p>ture. Compend Contin Educ Dent 1999;20:975-83.</p><p>10. Burns DR, Crabtree DG, Bell DH. Template for posi-</p><p>tioning and angulation of intraosseous implants. J Pros-</p><p>thet Dent 1988;60:479-83.</p><p>11. Dixon DL, Breeding LC. Surgical guide fabrication for</p><p>an angled implant. J Prosthet Dent 1996;75:562-5.</p><p>12. Engleman MJ, Sorensen JA, Moy P. Optimum pla-</p><p>cement of osseointegrated implants. J Prosthet Dent</p><p>1988;59:467-73.</p><p>13. Fredholm U, Bolin A, Andersson L. Preimplant radio-</p><p>graphic assessment of available maxillary bone support.</p><p>Comparison of tomographic and panoramic technique.</p><p>Swed Dent J 1993;17:103-9.</p><p>14. Grondahl K, Ekestubbe A, Grondahl HG, Johnsson</p><p>T. Reliability of hypocycloidal</p>