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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA: INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO PROFESSORA: DEBORAH ROSE GALVÃO DANTAS Roteiro padronizado de anamnese e exame físico Anamnese 1-Identificação: Nome:____________________________________________________________________________________________ Idade:__________ Data do nascimento:_____________________________ Sexo ( )F ( )M Filiação: ___________________________________ e ________________________________________________ Profissão:______________________ Local de Trabalho:________________________ Estado Civil: ( )Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( )Divorciado ( ) Desquitado ou separado judicialmente Cor ou raça: ( ) Branca ( )Parda ( ) Negra ( )Amarela(oriental) ( )Vermelha (indígena) Grau de Instrução: ( ) Iletrado ( )Alfabetizado ( ) Primeiro grau incompleto ( )Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto ( )Segundo grau completo ( )Superior incompleto ( )Superior completo ( )Pós-graduação Religião:____________________________ Procedência: _________________________ Nacionalidade:_______________________ Naturalidade _________________________ Endereço:______________________________________________________________________________________ 2- Queixa principal e duração: ___________________________________________________________________________________________________ 3- História Pregressa da Moléstia Atual: (HPMA): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4- Outras queixas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5- Interrogatório Sintomatológico: 5.1) Sintomas Gerais: Febre: ( ) Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ Calafrios: ( )Não ( )Sim,especificar:______________________________________________________ Sudorese: ( )Não ( )Sim Tonturas: ( ) Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________________________ Lipotímia ( ) Não ( ) Sim,especificar:_________________________________________________________________ Síncope ou desmaio ( )Não ( )Sim, especificar:_________________________________________________________ Sono: ( )Normal ( )Sonolência diurna ( )Insônia, especificar:___________________________________ Apetite: ( )Normal ( )Inapetência ( )Anorexia ( )Polifagia ( )Bulimia Peso: ( )Normal ( )Aumento de peso,especificar:_____________________________________________________ ( )Perda de peso, especificar:_________________________________________________________________________ Ansiedade ( ) Não ( ) Sim Humor deprimido ( ) Não ( ) Sim Prurido: ( ) Não ( )Sim, especificar: ________________________________________________________________ Astenia: ( )Não ( )Sim 5.2) Pele : Alteração da coloração de toda a pele: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________ Manchas: ( )Não ( )Sim, especificar:___________________________________________________________________ Outra lesão dérmica: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________________ Alteração da umidade, consistência, elasticidade: ( )Não( )Sim, especificar:______________________________________ 5.3) Mucosas: Alteração da coloração : ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________ Outra alteração: ( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________ 5.4) Fâneros: 5.4.1): Cabelos: ( )Alopécia generalizada ( )Alopécia localizada ( )Outra alteração,especificar:______________________________ 5.4.2) Pêlos do corpo: ( ) Hipertricose ( )Hirsutismo ( )Madarose ( )Queda de pêlos em outro local, especificar____________________ 5.4.3) Unhas: Alteração na coloração: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________________ Outra alteração: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ 5.5) Sistema ganglionar: Adenomegalia localizada: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________ Adenomegalia generalizada: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________ 5.6) Sistema músculo-esquelético: 5.6.1) Músculos: Atrofia ( )Não ( )Sim,especificar :________________________________________________________ Dor muscular: ( )Não ( )Sim, especificar:_________________________________________________________ Deformidade: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________________ 5.6.2) Ossos: Atrofia: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ Dor óssea: ( )Não ( )Sim , especificar:__________________________________________________________ Deformidade: ( )Não ( )Sim, especificar:___________________________________________________________ 5.6.3) Articulações: Dor : ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ Edema: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ Deformidades: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ 5.7) Cabeça: 5.7.1) Olhos: Cefaléia: ( ) Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________ Dor Ocular: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________ Vertigem ( ) Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________________ Distúrbios da Visão: ( ) Dificuldade para enxergar objetos distantes(miopia) ( ) Dificuldade para enxergar objetos próximos(hipermetropia) ( ) Dificuldade para distinguir o contorno dos objetos( astigmatismo) ( )Dificuldade para ler e enxergar objetos pequenos próximos, com o avançar da idade ( presbiopia) ( )Diplopia ( )Fotofobia ( )Hemianopsia( )Metamorfopsia ( )Xeroftalmia ( )Escotomas cintilantes ( )Moscas volantes ( ) Amaurose súbita ( ) Nenhuma dificuldade visual 5.7.2) Aparelho Auditivo: Acúfenos ( ) Não ( )Sim, à direita ( ) Sim, à esquerda ( )Sim, bilateral Hipoacusia( ) Não ( ) Sim, à direita ( )Sim, à esquerda []Sim, bilateral Otalgia: Não Sim, à direita []Sim, à esquerda []Sim, bilateral Otorragia: Não Sim, à direita []Sim, à esquerda []Sim, bilateral Otorréia : []Não []Sim,á direita []Sim, à esquerda []Sim, bilateral 5.7.3) Nariz: Olfação: ( ) Anosmia ( ) Cacosmia ( ) Hiperosmia ( ) Hiposmia Rinorréia: ( ) Não ( )Sim,especificar:________________________________________ Entupimento nasal ( ) Não ( ) Sim, episódico ( )Sim, permanente Espirros: ( ) Não ( ) Sim Epistaxe: ( ) Não ( ) Sim Ronco: ( ) Não ( )Sim Tiques Nasais: ( ) Não ( ) Sim 5.7.4) Orofaringe: Pigarro: ( ) Não ( ) Sim Afonia: ( ) Não ( )Sim Odinofagia bucofaringea: ( ) Não ( ) Sim Disfagia bucofaríngea: ( ) Não ( ) Sim 5.8) Aparelho Respiratório: Dor torácica: ( ) Não ( )Sim,epecificar:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Dispnéia: ( ) Não ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Tosse: ( ) Não ( )Sim, especificar_____________________________________________________________________ Expectoração : ( ) Não ( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________ 5.9) Aparelho Circulatório Dor precordial: ( ) Não ( ) Sim, especificar:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Palpitações: ( ) Não ( )Sim Taquicardia: ( )Não ( )Sim Dispnéia: ( ) Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Edema: ( ) Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ Ortopnéia: ( )Não ( )Sim Dispnéia paroxística noturna: ( )Não ( )Sim Trepopnéia: ( )Não ( )Sim ) Aparelho Digestório: 5.10.1) Boca Dentição: ( )Presença de todos ou da maioria dos dentes ( )Ausência da maioria dos dentes ( )Ausência de todos os dentes Estado de conservação dos dentes: ( )Ótimo ( )Bom ( )Regular ( )Mau ( )Péssimo Presença de aparelho ortodôntico: ( )Não ( )Sim,especificar:___________________________________________ Presença de prótese ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________- Mastigação: ( )Boa ( )Regular ( )Ruim Gengivas e bochechas: :Aftas: ( ) Não ( ) Sim Ulcerações: ( ) Nâo ( ) Sim Inflamação: ( ) Não ( ) Sim Sangramentos: ( ) Não ( ) Sim Lábios: Queilose: ( ) Não ( ) Sim Queilite: ( ) Não ( ) Sim Outra lesão: ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________ Língua: ( ) Ageusia ( ) Hipogeusia ( ) Parageusia ( ) Sialorréia ( ) Sialoquiese 5.10.2) Esôfago:: Disfagia: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ Odinofagia: ( )Não ( )Sim Pirose: ( ) Não ( )Sim Regurgitação: ( )Não ( ) Sim Dor retroesternal sem relação com a deglutição: ( ) Não ( ) Sim, especificar:___________________________________ 5.10.3 ) Estômago: Intolerância alimentar: ( ) Não( ) Sim, especificar:_________________________________________________________ Vômitos: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________ Eructações: ( )Não ( )Sim Náuseas: ( )Não ( )Sim Dor epigástrica: ( ) Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________________________ 5.10.4 ) Intestino Delgado: ( )Roncos ( )Meteorismo ( )Borborigmo ( )Rolamento 5.10.5) Intestino Grosso Diarréia: ( )Não( )Sim, especificar___________________________________________________________ Disenteria: ( )Não( ) Sim, especificar:__________________________________________________________ Obstipação ( ) Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________ Fenômenos que acompanham as evacuações: ( )Prolapso ( )Prurido ( )Dor ou ardor anal ( )Dor abdominal em cólicas ( )Sangramentos ( )Flatulência Aspecto das fezes,especificar:___________________________________________________________________________: Fenômenos que acompanham as evacuações: ( )Prurido ( )Dor ou ardor anal ( )Dor abdominal em cólicas ( )Flatulência ( ) Sangramentos Aspecto das fezes,especificar:_______________________________________________________________________ 5.10.6) Vias Biliares: Cólica biliar: ( ) Não( ) Sim Dispepsia biliar: ( ) Não( ) Sim Icterícia colestática ( coloração amarelo-forte, gema de ovo ou esverdeada das escleras,pele e mucosas) ( )Não ( )Sim 5.10.7) Fígado Icterícia colestática ( ) Não ( )Sim Sinais de Hipertensão Portal: Ascite: ( ) Não( ) Sim Hematêmese/Melena ( ) Não( ) Sim 5.10.8 ) Pâncreas; Dor em cinto: ( )Não( ) Sim,especificar:____________________________________________ Sinais de hipoinsulinismo ( polifagia, poliúria, polidipsia) ( ) Não ( )Sim Sinais de hiperinsulinismo (lipotímia, tonturas,sudorese fria,taquicardia) ( )Não ( )Sim 5.11) Aparelho Renal: Edema ( ) Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Dor lombar: ( ) Não ( )Sim, especificar:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Urina: ( ) Normalúria ( ) Poliúria( ) Oligúria ( ) Anúria ( )Hematúria ( )Piúria Aspecto da urina,especificar:___________________________________________________________________ 5.12 ) Aparelho Eliminador de Urina: ( ) Disúria ( ) Polaciúria ( ) Enurese Noturna ( ) Incontinência Urinária ( )Estrangúria ( )Urência ( ) Urgência miccional ( ) Secreção uretral 5.13 Aparelho Genital: 5.13.1 Feminino: Fluxo Vaginal: ( ) Não ( )Sim,especificar: Prurido vulvar: ( )Não ( )Sim Ciclo Menstrual: ( ) Eumenorréico ( ) Menorragia ( ) Oligomenorréia ( )Hipermenorréia ( )Hipomenorréia ( )Proiomenorréia ( )Polimenorréia ( ) Opsomenorréia ( )Espaniomenorréia 5.13.2) Masculino: ( )Priapismo ( )Infertilidade ( )Impotência sexual ( )Ejaculação precoce 6- Antecedentes Pessoais Fisiológicos: 6.1) Sexo Masculino: Condições de gestação e parto,especificar: Desenvolvimento psicomotor, especificar:__________________________________________________________________ Vacinação obrigatória: ( )Completa ( )Incompleta ( )Não vacinado Outras vacinas, especificar:______________________________________________________________________ Idade do início da vida sexual:,especificar:_____________ Preferência sexual,especificar:_______________________ Número aproximado de parceiros(as), especificar:______________ Utilização de preservativos: ( ) Sempre ( )Freqüentemente ( )Raramente ( )Nunca )Sexo Feminino: Condições de gestação e parto,especificar:_________________________________________________________ Desenvolvimento psicomotor,especificar:________________________________________________________ Vacinação obrigatória: ( )Completa ( )Incompleta ( )Não vacinado Idade da menarca,especificar:______________Catamênios posteriores,especificar:__________________________________________________________________ Catamênios atuais,especificar, se fôr o caso:___________________________________________________________ Idade do início da vida sexua,especificar:____________ Preferência sexual,especificar:_________________________ Número aproximado de parceiros(as), especificar:________________________ Utilização de preservativos: ( )Sempre ( )Freqüentemente ( )Raramente ( )Nunca Número de gestações,especificar:_______________ Número de partos, especificar:_____________________ Condições dos partos, especificar:_________________________________________________________________ Abortos; ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Uso de Contraceptivos : ( ) Não ( )Sim,especificar:___________________________________________________ Menopausa: Idade da menopausa,se for o caso:_______ Condições do climatério: ( )Sintomático ( )Não sintomático 7-Antecedentes Pessoais Patológicos: 7.1) Doenças da Infância: ( ) Varicela ( ) Sarampo ( )Parotidite Infecciosa Endêmica ( )Rubéola ( )Amidalites ( ) Asma brônquica e alergias ( )Coqueluche ( )Hepatite ( )Pneumonia 7.2)Doenças do Adulto: ( ) Sinusite( ) Faringite( ) Rinite ( )Hipertensão arterial ( )Outras,especificar______________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 7.3) Antecedentes Venéreos: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Antecedentes Traumáticos: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________________________ Transfusão Sanguínea: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 7.6) Antecedentes Cirúrgicos: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 8- Antecedentes Familiais: Estado da genitora: ( ) Viva ,especificar estado de saúde:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ( )Falecida,especificar causa da morte:_______________________________________________________________ Estado do genitor: ( )Vivo, especificar estado de saúde:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ( ) Falecido, especificar causa da morte:______________________________________________________________ Outros antecedentes (pessoas da família): ( )Neoplasias ( )Diabetes mellitus ( )Asma brônquica e alergias ( )Hipertensão arterial ( )Insuficiência coronariana ( ) Acidente vascular cerebral ( )Aneurisma cerebral ( )Insuficiência cardíaca congestiva ( )Afecções reumáticas ( )Afecções da tireóide ( )Afecções renais ( )Epilepsia ( )Afecções psiquiátricas Especificar, se fôr o caso:_________________________________________________________________________ Outros antecedentes(pessoas do convívio: ( ) Hanseníase ( )Tuberculose ( )Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ( )Outra doença infecto-contagiosa, especificar:_________________________________________________________________________________________ 9- Fumo, Álcool e Drogas: Tabagista: ( ) Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Etilista: ( ) Não( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Outras Drogas psicoativas utilizadas: ( )Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________ Medicamentos de uso recente ou atual: ( ) Não ( )Sim, especificar:__________________________________________ 10- Condições de vida e moradia: 10.1) Residência: Paredes, piso, teto, especificar:____________________________________________________________________________ Esgotamento sanitário: ( ) Sim ( ) Não,especificar destino dos dejetos:_________________________________________ _______ _____________________________________________________________________________________________ Água encanada: ( )Sim ( )Não, especificar condições da água que bebe;________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Lixo recolhido ( )Sim ( )Não,especificar destino do lixo:___________________________________________________ 10.2) Banhos em rios, açudes, barreiros com presença de caramujos: ( )Não ( )Sim, especificar localidade:___________________________________________________________________ Contato com o animais: ( )Ratos ( )Baratas ( )Mosquitos ( )Cachorros ( )Gatos ( )Galináceos ( )Pombos ( )Coelhos ( )Gado bovino ( )Outro, especificar:___________________________________________________________________________________ 10.4) Contato com o triatomídeo: ( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________ ) Condições pessoais: Água que bebe: ( ) Fervida ( ) Filtrada ( ) Tratada com cloro ( )Sem tratamento Ingestão de carne: ( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________ Ingestão de leite: ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________ Ingestão de verduras, legumes e frutas cruas: ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________ Manicure e pedicure: ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________ Uso freqüente de telefones celulares: ( )Não ( )Sim ) Condições de trabalho: Contato com inseticidas organofosforados ou outros: ( )Não ( )Sim,especificar:_____________________________________ Contato com sílica, carvão ou outro material em pedreiras ou minas: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________ Contato com materiais radioativos: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________ Contato com sangue e outros materiais orgânicos: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________ Contato com substâncias químicas: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________ 10.7) Prática de exercícios físicos: ( )Não ( )Sim, especificar.__________________________________________
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