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Roteiro  prático de anamnese

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Catamênios posteriores,especificar:__________________________________________________________________
Catamênios atuais,especificar, se fôr o caso:___________________________________________________________
Idade do início da vida sexua,especificar:____________
Preferência sexual,especificar:_________________________
Número aproximado de parceiros(as), especificar:________________________
Utilização de preservativos: ( )Sempre ( )Freqüentemente ( )Raramente ( )Nunca
Número de gestações,especificar:_______________
Número de partos, especificar:_____________________
Condições dos partos, especificar:_________________________________________________________________
Abortos; ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Uso de Contraceptivos : ( ) Não	( )Sim,especificar:___________________________________________________
Menopausa:
Idade da menopausa,se for o caso:_______ 
Condições do climatério: ( )Sintomático ( )Não sintomático
7-Antecedentes Pessoais Patológicos:
7.1) Doenças da Infância:
( ) Varicela	( ) Sarampo	( )Parotidite Infecciosa Endêmica ( )Rubéola
( )Amidalites ( ) Asma brônquica e alergias ( )Coqueluche ( )Hepatite ( )Pneumonia
7.2)Doenças do Adulto:
( ) Sinusite( ) Faringite( ) Rinite ( )Hipertensão arterial ( )Outras,especificar______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7.3) Antecedentes Venéreos:
( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Antecedentes Traumáticos:
( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________________________
Transfusão Sanguínea:
( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
7.6) Antecedentes Cirúrgicos:
( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
8- Antecedentes Familiais:
Estado da genitora:
( ) Viva ,especificar estado de saúde:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( )Falecida,especificar causa da morte:_______________________________________________________________
Estado do genitor:
( )Vivo, especificar estado de saúde:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( ) Falecido, especificar causa da morte:______________________________________________________________
Outros antecedentes (pessoas da família):
( )Neoplasias ( )Diabetes mellitus ( )Asma brônquica e alergias ( )Hipertensão arterial ( )Insuficiência coronariana
( ) Acidente vascular cerebral ( )Aneurisma cerebral ( )Insuficiência cardíaca congestiva ( )Afecções reumáticas
( )Afecções da tireóide ( )Afecções renais ( )Epilepsia ( )Afecções psiquiátricas
Especificar, se fôr o caso:_________________________________________________________________________
Outros antecedentes(pessoas do convívio:
( ) Hanseníase	( )Tuberculose	( )Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ( )Outra doença infecto-contagiosa, especificar:_________________________________________________________________________________________
9- Fumo, Álcool e Drogas:
Tabagista: ( ) Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Etilista: ( ) Não( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Outras Drogas psicoativas utilizadas: ( )Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________
Medicamentos de uso recente ou atual: ( ) Não ( )Sim, especificar:__________________________________________
10- Condições de vida e moradia:
10.1) Residência:
Paredes, piso, teto, especificar:____________________________________________________________________________
Esgotamento sanitário: 	( ) Sim	( ) Não,especificar destino dos dejetos:_________________________________________ 
_______ _____________________________________________________________________________________________
Água encanada: ( )Sim ( )Não, especificar condições da água que bebe;________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Lixo recolhido ( )Sim ( )Não,especificar destino do lixo:___________________________________________________
10.2) Banhos em rios, açudes, barreiros com presença de caramujos:
 ( )Não ( )Sim, especificar localidade:___________________________________________________________________
 Contato com o animais:
( )Ratos ( )Baratas ( )Mosquitos ( )Cachorros ( )Gatos ( )Galináceos ( )Pombos ( )Coelhos ( )Gado bovino
( )Outro, especificar:___________________________________________________________________________________
10.4) Contato com o triatomídeo: 
( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________
) Condições pessoais:
Água que bebe:
 ( ) Fervida ( ) Filtrada ( ) Tratada com cloro	( )Sem tratamento
Ingestão de carne:
( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________
Ingestão de leite:
( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Ingestão de verduras, legumes e frutas cruas:
( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Manicure e pedicure:
( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Uso freqüente de telefones celulares: ( )Não ( )Sim
) Condições de trabalho:
Contato com inseticidas organofosforados ou outros: ( )Não ( )Sim,especificar:_____________________________________
Contato com sílica, carvão ou outro material em pedreiras ou minas: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________
Contato com materiais radioativos: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________
Contato com sangue e outros materiais orgânicos: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________
Contato com substâncias químicas: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________
10.7) Prática de exercícios físicos: ( )Não ( )Sim, especificar.__________________________________________