Roteiro prático de anamnese

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA: INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO
PROFESSORA: DEBORAH ROSE GALVÃO DANTAS
Roteiro padronizado de anamnese e exame físico
Anamnese
1-Identificação:
Nome:____________________________________________________________________________________________
Idade:__________ Data do nascimento:_____________________________
Sexo ( )F ( )M
Filiação: ___________________________________ e ________________________________________________
Profissão:______________________ Local de Trabalho:________________________
Estado Civil:
( )Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( )Divorciado ( ) Desquitado ou separado judicialmente
Cor ou raça:
( ) Branca ( )Parda	( ) Negra ( )Amarela(oriental) ( )Vermelha (indígena)
Grau de Instrução:
( ) Iletrado ( )Alfabetizado ( ) Primeiro grau incompleto 	( )Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto
( )Segundo grau completo ( )Superior incompleto ( )Superior completo ( )Pós-graduação
Religião:____________________________
Procedência: _________________________
Nacionalidade:_______________________ 
Naturalidade _________________________
Endereço:______________________________________________________________________________________
2- Queixa principal e duração:
___________________________________________________________________________________________________
3- História Pregressa da Moléstia Atual: (HPMA):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4- Outras queixas:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5- Interrogatório Sintomatológico:
5.1) Sintomas Gerais:
Febre:	( ) Não	( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
Calafrios: ( )Não ( )Sim,especificar:______________________________________________________
Sudorese: ( )Não ( )Sim
Tonturas: ( ) Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________________________
Lipotímia ( ) Não	 ( ) Sim,especificar:_________________________________________________________________
Síncope ou desmaio ( )Não	( )Sim, especificar:_________________________________________________________
Sono:	( )Normal ( )Sonolência diurna ( )Insônia, especificar:___________________________________
Apetite: ( )Normal ( )Inapetência ( )Anorexia ( )Polifagia ( )Bulimia
Peso: ( )Normal ( )Aumento de peso,especificar:_____________________________________________________
( )Perda de peso, especificar:_________________________________________________________________________
Ansiedade ( ) Não ( ) Sim
Humor deprimido ( ) Não	( ) Sim
Prurido:	( ) Não	( )Sim, especificar: ________________________________________________________________
Astenia: ( )Não ( )Sim
5.2) Pele :
Alteração da coloração de toda a pele: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________
Manchas: ( )Não ( )Sim, especificar:___________________________________________________________________
Outra lesão dérmica: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________________
Alteração da umidade, consistência, elasticidade: ( )Não( )Sim, especificar:______________________________________
5.3) Mucosas:
Alteração da coloração : ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________
Outra alteração: ( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________
5.4) Fâneros:	
5.4.1): Cabelos:
( )Alopécia generalizada ( )Alopécia localizada ( )Outra alteração,especificar:______________________________
5.4.2) Pêlos do corpo:
( ) Hipertricose ( )Hirsutismo ( )Madarose ( )Queda de pêlos em outro local, especificar____________________
5.4.3) Unhas:
Alteração na coloração: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________________
Outra alteração: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
5.5) Sistema ganglionar:
Adenomegalia localizada: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Adenomegalia generalizada: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________
5.6) Sistema músculo-esquelético:
5.6.1) Músculos:
Atrofia ( )Não ( )Sim,especificar :________________________________________________________
Dor muscular: ( )Não ( )Sim, especificar:_________________________________________________________
Deformidade: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________________
5.6.2) Ossos:
Atrofia: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Dor óssea: ( )Não ( )Sim , especificar:__________________________________________________________
Deformidade: ( )Não ( )Sim, especificar:___________________________________________________________
5.6.3) Articulações:
Dor : ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Edema: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Deformidades: ( )Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
5.7) Cabeça:
5.7.1) Olhos:
Cefaléia: ( ) Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Dor Ocular: ( )Não ( ) Sim, especificar:________________________________________________
Vertigem ( ) Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________________
Distúrbios da Visão:
( ) Dificuldade para enxergar objetos distantes(miopia) ( ) Dificuldade para enxergar objetos próximos(hipermetropia)
( ) Dificuldade para distinguir o contorno dos objetos( astigmatismo) ( )Dificuldade para ler e enxergar objetos pequenos próximos, com o avançar da idade ( presbiopia)	( )Diplopia ( )Fotofobia ( )Hemianopsia( )Metamorfopsia 
( )Xeroftalmia ( )Escotomas cintilantes ( )Moscas volantes ( ) Amaurose súbita ( ) Nenhuma dificuldade visual
 
5.7.2) Aparelho Auditivo:
Acúfenos ( ) Não	 ( )Sim, à direita ( ) Sim, à esquerda ( )Sim, bilateral
Hipoacusia( ) Não ( ) Sim, à direita ( )Sim, à esquerda []Sim, bilateral
Otalgia:	 Não  Sim, à direita []Sim, à esquerda []Sim, bilateral
Otorragia:  Não	 Sim, à direita []Sim, à esquerda []Sim, bilateral
Otorréia : []Não []Sim,á direita []Sim, à esquerda []Sim, bilateral
5.7.3) Nariz:
Olfação: 
( ) Anosmia		( ) Cacosmia		( ) Hiperosmia		( ) Hiposmia
Rinorréia:	 ( ) Não	( )Sim,especificar:________________________________________
Entupimento nasal ( ) Não	 ( ) Sim, episódico ( )Sim, permanente
Espirros:	( ) Não	( ) Sim
Epistaxe:	( ) Não	( ) Sim
Ronco:	 ( ) Não	( )Sim
Tiques Nasais:	( ) Não	( ) Sim
5.7.4) Orofaringe:
Pigarro:	( ) Não	( ) Sim
Afonia:	( ) Não	( )Sim
Odinofagia bucofaringea:	( ) Não	( ) Sim
Disfagia bucofaríngea:	( ) Não	( ) Sim
5.8) Aparelho Respiratório:
Dor torácica:	( ) Não ( )Sim,epecificar:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Dispnéia: ( ) Não ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Tosse: ( ) Não ( )Sim, especificar_____________________________________________________________________
Expectoração : ( ) Não	( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________
5.9) Aparelho Circulatório
Dor precordial:	( ) Não	( ) Sim, especificar:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Palpitações:	( ) Não	( )Sim
Taquicardia: ( )Não ( )Sim
Dispnéia:	( ) Não	( ) Sim, especificar:________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Edema:	 ( ) Não ( )Sim, especificar:__________________________________________________________
Ortopnéia: ( )Não ( )Sim
Dispnéia paroxística noturna: ( )Não ( )Sim
Trepopnéia: ( )Não ( )Sim
) Aparelho Digestório:
5.10.1) Boca 
Dentição:
 ( )Presença de todos ou da maioria dos dentes ( )Ausência da maioria dos dentes ( )Ausência de todos os dentes
Estado de conservação dos dentes: ( )Ótimo ( )Bom ( )Regular ( )Mau ( )Péssimo 
Presença de aparelho ortodôntico: ( )Não ( )Sim,especificar:___________________________________________
Presença de prótese ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________-
Mastigação: ( )Boa ( )Regular ( )Ruim
Gengivas e bochechas:
:Aftas: ( ) Não ( ) Sim
Ulcerações: ( ) Nâo ( ) Sim
Inflamação: ( ) Não ( ) Sim	
Sangramentos: ( ) Não ( ) Sim
Lábios:
Queilose: ( ) Não ( ) Sim
Queilite: ( ) Não ( ) Sim
Outra lesão: ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________
Língua:
 ( ) Ageusia	( ) Hipogeusia	( ) Parageusia	( ) Sialorréia	( ) Sialoquiese
5.10.2) Esôfago:: 
Disfagia: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
Odinofagia: ( )Não ( )Sim
Pirose:	 ( ) Não ( )Sim	
Regurgitação: ( )Não ( ) Sim
Dor retroesternal sem relação com a deglutição: ( ) Não ( ) Sim, especificar:___________________________________
5.10.3 ) Estômago:
Intolerância alimentar: ( ) Não( ) Sim, especificar:_________________________________________________________ Vômitos: ( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________
Eructações: ( )Não ( )Sim
Náuseas: ( )Não ( )Sim 
 Dor epigástrica: ( ) Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________________________
5.10.4 ) Intestino Delgado:
( )Roncos ( )Meteorismo ( )Borborigmo ( )Rolamento
5.10.5) Intestino Grosso
Diarréia:	( )Não( )Sim, especificar___________________________________________________________
Disenteria:	( )Não( ) Sim, especificar:__________________________________________________________
Obstipação ( ) Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________
Fenômenos que acompanham as evacuações:
( )Prolapso ( )Prurido ( )Dor ou ardor anal ( )Dor abdominal em cólicas ( )Sangramentos ( )Flatulência
Aspecto das fezes,especificar:___________________________________________________________________________:
Fenômenos que acompanham as evacuações: ( )Prurido ( )Dor ou ardor anal ( )Dor abdominal em cólicas ( )Flatulência ( ) Sangramentos
Aspecto das fezes,especificar:_______________________________________________________________________
5.10.6) Vias Biliares:
Cólica biliar:	 ( ) Não( ) Sim
Dispepsia biliar:	 ( ) Não( ) Sim
Icterícia colestática ( coloração amarelo-forte, gema de ovo ou esverdeada das escleras,pele e mucosas) ( )Não ( )Sim
5.10.7) Fígado
Icterícia colestática ( ) Não ( )Sim
Sinais de Hipertensão Portal:
Ascite:	 ( ) Não( ) Sim
Hematêmese/Melena ( ) Não( ) Sim
 5.10.8 ) Pâncreas;
Dor em cinto:	( )Não( ) Sim,especificar:____________________________________________
Sinais de hipoinsulinismo ( polifagia, poliúria, polidipsia)	 ( ) Não	( )Sim
Sinais de hiperinsulinismo (lipotímia, tonturas,sudorese fria,taquicardia) ( )Não	( )Sim
5.11) Aparelho Renal:
Edema ( ) Não	( ) Sim, especificar:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Dor lombar: ( ) Não	( )Sim, especificar:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Urina: ( ) Normalúria ( ) Poliúria( ) Oligúria ( ) Anúria ( )Hematúria ( )Piúria
Aspecto da urina,especificar:___________________________________________________________________
5.12 ) Aparelho Eliminador de Urina:
( ) Disúria ( ) Polaciúria ( ) Enurese Noturna ( ) Incontinência Urinária ( )Estrangúria ( )Urência ( ) Urgência miccional	
( ) Secreção uretral
5.13 Aparelho Genital:
5.13.1 Feminino:
Fluxo Vaginal:	( ) Não	 ( )Sim,especificar:
Prurido vulvar: ( )Não ( )Sim
Ciclo Menstrual:
( ) Eumenorréico	 ( ) Menorragia	( ) Oligomenorréia ( )Hipermenorréia ( )Hipomenorréia ( )Proiomenorréia
( )Polimenorréia	 ( ) Opsomenorréia ( )Espaniomenorréia
5.13.2) Masculino:
( )Priapismo ( )Infertilidade ( )Impotência sexual ( )Ejaculação precoce
6- Antecedentes Pessoais Fisiológicos:
6.1) Sexo Masculino:
Condições de gestação e parto,especificar:
Desenvolvimento psicomotor, especificar:__________________________________________________________________
Vacinação obrigatória: ( )Completa ( )Incompleta ( )Não vacinado
Outras vacinas, especificar:______________________________________________________________________
Idade do início da vida sexual:,especificar:_____________
Preferência sexual,especificar:_______________________
Número aproximado de parceiros(as), especificar:______________
Utilização de preservativos: ( ) Sempre ( )Freqüentemente ( )Raramente ( )Nunca
)Sexo Feminino:
Condições de gestação e parto,especificar:_________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor,especificar:________________________________________________________
Vacinação obrigatória: ( )Completa ( )Incompleta ( )Não vacinado
Idade da menarca,especificar:______________Catamênios posteriores,especificar:__________________________________________________________________
Catamênios atuais,especificar, se fôr o caso:___________________________________________________________
Idade do início da vida sexua,especificar:____________
Preferência sexual,especificar:_________________________
Número aproximado de parceiros(as), especificar:________________________
Utilização de preservativos: ( )Sempre ( )Freqüentemente ( )Raramente ( )Nunca
Número de gestações,especificar:_______________
Número de partos, especificar:_____________________
Condições dos partos, especificar:_________________________________________________________________
Abortos; ( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Uso de Contraceptivos : ( ) Não	( )Sim,especificar:___________________________________________________
Menopausa:
Idade da menopausa,se for o caso:_______ 
Condições do climatério: ( )Sintomático ( )Não sintomático
7-Antecedentes Pessoais Patológicos:
7.1) Doenças da Infância:
( ) Varicela	( ) Sarampo	( )Parotidite Infecciosa Endêmica ( )Rubéola
( )Amidalites ( ) Asma brônquica e alergias ( )Coqueluche ( )Hepatite ( )Pneumonia
7.2)Doenças do Adulto:
( ) Sinusite( ) Faringite( ) Rinite ( )Hipertensão arterial ( )Outras,especificar______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7.3) Antecedentes Venéreos:
( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Antecedentes Traumáticos:
( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________________________________
Transfusão Sanguínea:
( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
7.6) Antecedentes Cirúrgicos:
( )Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
8- Antecedentes Familiais:
Estado da genitora:
( ) Viva ,especificar estado de saúde:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( )Falecida,especificar causa da morte:_______________________________________________________________
Estado do genitor:
( )Vivo, especificar estado de saúde:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
( ) Falecido, especificar causa da morte:______________________________________________________________
Outros antecedentes (pessoas da família):
( )Neoplasias ( )Diabetes mellitus ( )Asma brônquica e alergias ( )Hipertensão arterial ( )Insuficiência coronariana
( ) Acidente vascular cerebral ( )Aneurisma cerebral ( )Insuficiência cardíaca congestiva ( )Afecções reumáticas
( )Afecções da tireóide ( )Afecções renais ( )Epilepsia ( )Afecções psiquiátricas
Especificar, se fôr o caso:_________________________________________________________________________
Outros antecedentes(pessoas do convívio:
( ) Hanseníase	( )Tuberculose	( )Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ( )Outra doença infecto-contagiosa, especificar:_________________________________________________________________________________________
9- Fumo, Álcool e Drogas:
Tabagista: ( ) Não ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Etilista: ( ) Não( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Outras Drogas psicoativas utilizadas: ( )Não ( ) Sim, especificar:_________________________________________
Medicamentos de uso recente ou atual: ( ) Não ( )Sim, especificar:__________________________________________
10- Condições de vida e moradia:
10.1) Residência:
Paredes, piso, teto, especificar:____________________________________________________________________________
Esgotamento sanitário: 	( ) Sim	( ) Não,especificar destino dos dejetos:_________________________________________ 
_______ _____________________________________________________________________________________________
Água encanada: ( )Sim ( )Não, especificar condições da água que bebe;________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Lixo recolhido ( )Sim ( )Não,especificar destino do lixo:___________________________________________________
10.2) Banhos em rios, açudes, barreiros com presença de caramujos:
 ( )Não ( )Sim, especificar localidade:___________________________________________________________________
 Contato com o animais:
( )Ratos ( )Baratas ( )Mosquitos ( )Cachorros ( )Gatos ( )Galináceos ( )Pombos ( )Coelhos ( )Gado bovino
( )Outro, especificar:___________________________________________________________________________________
10.4) Contato com o triatomídeo: 
( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________
) Condições pessoais:
Água que bebe:
 ( ) Fervida ( ) Filtrada ( ) Tratada com cloro	( )Sem tratamento
Ingestão de carne:
( )Não ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________
Ingestão de leite:
( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Ingestão de verduras, legumes e frutas cruas:
( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Manicure e pedicure:
( )Não ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________
Uso freqüente de telefones celulares: ( )Não ( )Sim
) Condições de trabalho:
Contato com inseticidas organofosforados ou outros: ( )Não ( )Sim,especificar:_____________________________________
Contato com sílica, carvão ou outro material em pedreiras ou minas: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________
Contato com materiais radioativos: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________
Contato com sangue e outros materiais orgânicos: ( )Não ( )Sim, especificar:____________________________________
Contato com substâncias químicas: ( )Não ( )Sim, especificar:________________________________________________
10.7) Prática de exercícios físicos: ( )Não ( )Sim, especificar.__________________________________________