Roteiro prático de exame físico completo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
Disciplina: Iniciação ao Exame Clínico
Professora: Deborah Rose Galvão Dantas
Campina Grande, 23 de março de 2008
EXAME FÍSICO: GERAL, CABEÇA E PESCOÇO
1 – Sinais Vitais:
TA: _____________ mmHg
FC: _____________ ppm
FR: _____________ irpm
T.axilar: ____________ ºC
Peso: ______Kg_____g
Altura: _____m____cm
2 – Ectoscopia
Estado geral: _________________________________________
Estado nutricional: _____________________________________
Fácies: ______________________________________________
Atitude: _____________________________________________
Marcha: _____________________________________________
Tipo: ( ) normolíneo ( ) longilíneo ( ) brevilíneo
3 – Pele e anexos:
3.1 – Pele: _______________________
3.2 - Mucosas: ____________________
3.3 – Pêlos: _______________________
3.4 - Unhas: ______________________
4 – Circulação venosa colateral:
( ) não ( ) sim; Tipo: _________
5 - Pulsos arteriais:
Impalpáveis: _________________________________________
Palpáveis: ___________________________________________
6 – Gânglios linfáticos:
( ) impalpáveis ( ) palpáveis; descrever: _______________________________
7- Sistema musculoesquelético:
 a) Inspeção:
 Músculos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:________________________
 Articulações: ( ) normal ( ) alterada, descrever:_____________________
 Ossos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:_________________________
 b) Palpação:
 Músculos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:________________________
 Articulações: ( ) normal ( ) alterada, descrever:______________________
 Ossos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:_____________________________________________________
 c) Percussão:(crânio, coluna vertebral, ilíacos, tíbias):
 ( ) ausência de dores osteócopas
 ( ) presença de dores osteócopas, descrever:_________________________
 
7 – Cabeça:
7.1 – Crânio
( ) normocéfalo ( ) microcéfalo ( ) macrocéfalo ( ) mesocéfalo ( ) dolicoféfalo ( ) braquicéfalo
7.1.1 – Couro cabeludo: ____________________________________________
7.1.2 – Cabelos: _________________________________________________
7.2 – Face:
7.2.1 – Simetria
( ) simétrica ( ) assimétrica
7.2.2 – Mímica facial:
( ) preservada ( ) alterada; descrever: ________________________________
7.2.3 – Lesões Faciais:
( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________
7.2.4 – Olhos:
Supercílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever: _________________________
Pálpebras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________
Fenda palpebral: ( ) normal ( ) alterada; descrever: ______________________
Cílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever: _____________________________
Conjuntivas: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: _________________________
Escleras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: ___________________________
Íris: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: _______________________________
Córnea: ( ) normal ( ) alterada, descrever:_____________________________
7.2.5 – Pupilas:
( ) isocóricas ( ) anisocóricas; descrever: ______________________________
( ) isocrômicas ( ) anisocrômicas; descrever: ___________________________
Reação aos reflexos:
Fotomotor, consensual e acomodação à distância.
( ) reagentes ( ) hiporeagentes; descrever: ____________________________
 ( ) não reagentes; descrever: ____________________________
7.2.6 – Seios da face:
Sensação de dor à digitopressão:
( ) não ( ) sim, descrever: _________________________________________
7.2.7 – Ouvidos:
Pavilhões auriculares:
( ) normais ( ) alterados; descrever: _________________________________
Condutos auditivos externos:
( ) normais ( ) alterados; descrever: _________________________________
Compressão do tragus:
( ) indolor ( ) dolorosa unilateral, ( ) à direita ( ) à esquerda ( ) dolorosa bilateral
7.2.9 – Boca e orofaringe:
- Lábios:
Rima labial: ( ) normal ( ) alterada; descrever: ___________________________
Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: ___________________________________
- Língua:
Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: ___________________________________
- Dentes:
Estado de conservação: ( ) bom ( ) regular ( ) mau ( ) péssimo
Ausência de elementos dentários: ( ) não ( ) sim, ( ) alguns sim, ( ) muitos sim, 
 ( ) todos
Presença de prótese: ( ) não ( ) sim; descrever: _________________________
Presença de aparelho ortodôntico: ( ) não ( ) sim; descrever: _______________
- Gengivas:
Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: ___________________________________
- Assoalho da boca:
Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: ___________________________________
- Bochechas: 
Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: ___________________________________
- Palato duro e mole:
Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: ___________________________________
- Úvula
( ) centralizada ( ) desviada ( ) outra alteração; descrever: ________________
- Tonsilas
( ) normotróficas ( ) hipertróficas
( ) normocoradas ( ) hiperemiadas ( ) outra coloração,descrever______________
( ) superfície lisa ( ) superfície irregular
( ) presença de substância caseosa
( ) presença de outra substância; descrever: ____________________________
( ) tonsilas ausentes
- Pilares palatinos anteriores:
( ) normocromados ( ) hiperemiados
8-Pescoço:
8.1: Inspeção:
Implantação:
( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________
Simetria:
( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:______________________________
Vasos ou batimentos de vasos visíveis:
( ) não ( ) sim, descrever:_______________________________________
Estase jugular:
( ) não ( ) sim, descrever:________________________________________
Presença de bócio:
( ) não ( ) sim, descrever:_________________________________________
8.2- Palpação:
Traquéia: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________
Palpação da aorta na fúrcula esternal:
( ) ausente ( ) presente
Sinal de Oliver:
( ) ausente ( ) presente
Sinal de Mc Dowell:
( ) ausente ( ) presente
Sinal de Cardarelli
( ) ausente ( ) presente
Tireóide:
( ) impalpável ( ) palpável, descrever:________________________________
EXAME ESPECIALIZADO:
EXAME DO TÓRAX:
1.1-Inspeção estática:
 a) Forma do tórax:
 ( ) normal ( ) enfisematoso ou tonel ( ) em quilha ou peito de pombo ( ) pectus excavatum ou tórax de sapateiro ( ) tórax chato ( ) tórax em sino ( ) tórax escoliótico ( ) tórax cifo-escoliótico ( ) tórax raquítico ( ) outro, descrever:___
​_____________________________________________________________
 b) Simetria:
 ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:____________________________
 c)Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________
 d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________
 e) Lesões dérmicas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________
 f) Circulação colateral venosa visível: ( ) não ( ) sim, descrever:___________
 g) Batimento de vasos visível: ( ) não ( ) sim, descrever:_______________
1.2- Palpação do tórax: ( pele, subcutâneo, músculos, ossos, articulações)
 ( ) sem anormalidades ( ) presença de alteração, descrever:_______________
Inspeção das mamas:
Número:
( ) normal ( ) alteração, descrever:____________________________
Volume:
 ( ) normal ( ) alteração, descrever:_______________________________
Simetria:
 ( ) simétricas ( ) assimétricas, descrever:__________________________
Retrações localizadas:
 ( ) não ( ) sim, descrever:_____________________________________
Abaulamentos localizados:
 ( ) não ( ) sim, descrever:_____________________________________Circulação colateral;
 ( ) não ( ) sim, descrever:_____________________________________
Mamilos:
 ( ) centrados ( ) desviados, descrever:___________________________
Ulcerações nos mamilos, eczema ou outra lesão dérmica:
 ( ) não ( ) sim, descrever:_____________________________________
1.4- Palpação das mamas:
 ( ) normal ( ) alterada, descrever:________________________________
1.5- Secreção glandular à expressão mamilar:
 ( ) ausente ( ) presente, descrever:_______________________________
 2 –EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO:
 2.1- Inspeção dinâmica:
 a) Freqüência respiratória ( FR):_______ irpm
 b) Tipo respiratório, descrever:________________________________
 c) Ritmo respiratório:
 ( ) regular ( ) irregular, descrever:____________________________
 d) Expansibilidade torácica:
 ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentada
 e) Tiragem:
 ( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________
 f) Abaulamento expiratório das fossas supra-claviculares:
 ( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________
 g) Utilização de músculos accessórios:
 ( ) ausente ( ) presente
 h) Tempo expiratório forçado ( “pursed lips”):
 ( ) ausente ( ) presente
2.2- Palpação:
 a) Expansibilidade torácica:
 ( ) normal ( ) alterada, descrever:____________________________
 _______________________________________________________
 ( ) simétrica ( ) assimétrica, descrever:________________________
 _______________________________________________________
 b) Frêmito tóraco-vocal:
 ( ) normal ( ) alterado, descrever:___________________________
 ________________________________________________________
 ( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:________________________
 ________________________________________________________
 2.3- Percussão:
 ( ) som claro pulmonar ( ) outro som, descrever:__________________
 ____________________________________________________________
 ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:________________________
_____________________________________________________________
 2.4- Ausculta:
 a) Murmúrio vesicular:
 l) Presença:
 ( ) Ausente
 ( ) Presente e normal ( ) presente e diminuído ( ) presente e aumentado
 ll) Simetria :
 ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:______________________
 ______________________________________________________
 b) Respiração brônquica laringotraqueal ( sopro glótico):
 ( ) normal ( ) alterado, descrever:____________________________
 c) Cornagem ou estridor: 
 ( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________ 
 d)Ruídos adventícios:
 l) Estertores secos:
 ( ) Ausentes
 ( ) Roncos, localização:_______________________________________
 ( ) Sibilos, localização:_______________________________________
 
 Estertores úmidos:
 ( ) Ausentes
 ( ) Crepitantes, localização:___________________________________
 Subcrepitantes :
 ( ) de grossas bolhas, localização:____________________________
 ( ) de médias bolhas, localização:_____________________________
 ( ) de finas bolhas, localização:______________________________
 e) Frêmitos:
 ( ) ausentes ( ) presentes, descrever:___________________________
 f) Atrito pleural:
 ( ) ausente ( ) presente, descrever:____________________________
3- EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:
 3.1- Inspeção :
 Região precordial:
 ( ) normal 
 Alterada:
 ( ) Abaulamentos, descrever:___________________________________
 ( ) Retrações, descrever:______________________________________ 
 ( ) Batimento de vasos visível, descrever:__________________________
 
 Ictus cordis visível:
 Localização:______________________________________________
 
 3.2- Palpação:
 a) Ictus cordis palpável:
 Medida: _____polpas digitais
 Características, descrever:____________________________________
 
 b) Frêmito catáreo:
 ( ) ausente ( ) presente,descrever:_____________________________
 c) Atrito pericárdico:
 ( ) ausente ( ) presente, descrever:____________________________
 d) Choque valvar:
 ( ) ausente ( ) presente, descrever:____________________________
 e) Atrito pericárdico:
 ( ) ausente ( ) presente,descrever:____________________________
 f) Ritmo de galope presente:
 ( )palpação de terceira bulha
 ( ) palpação de quarta bulha
3.3 – Percussão:
 A percussão da região precordial tem uso limitado, sendo indicada apenas quando há suspeita de cardiomegalia.
3.4- Ausculta:
Ritmo cardíaco:
 ( ) regular ( ) irregular
 ( ) em dois tempos ( )em três tempos ( ) outra alteração, descrever:______
Freqüência cardíaca: _______ bpm
Bulhas cardíacas:
 ( ) normofonéticas
 ( ) hipofonéticas, descrever:____________________________________
 ( ) hiperfonéticas,descrever:____________________________________
 ( ) terceira bulha audível
 ( ) quarta bulha audível
Presença de estalidos ( clicks):
( ) não ( ) sim, descrever:___________________________________
Presença de sopros:
( ) não ( ) sim,descrever:____________________________________
Atrito pericárdico:
 ( ) não ( ) sim, descrever:___________________________________
 4-EXAME DO ABDÔMEN:
 4.1) Inspeção:
 a) Volume e forma:
 ( ) plano ( ) semi-globoso ( ) globoso ( ) ventre de batráquio ( ) abdômen em avental ( ) abdômen piriforme, da gestação ( ) escavado
 b) Simetria:
 ( ) simétrico ( ) assimétrico
 c) Abaulamentos localizados:
 ( ) não ( ) sim, descrever:________________________________
 d) Retrações localizadas:
 ( ) não ( ) sim, descrever:________________________________
 e) Lesões dérmicas, descrever:___________________________
 f)Circulação venosa superficial:
 ( ) não ( ) sim, descrever:_______________________________
 g)Pilificação:
 ( ) normal, de acordo com sexo, idade e raça
 ( ) alterada, descrever;___________________________________
 h)Contrações vivíveis de vísceras ocas:
 ( ) não ( ) sim, descrever:________________________________
 i) Movimentos respiratórios de músculos abdominais:
 ( ) normais ( ) aumentados ( ) diminuídos
Pulsação de vasos vivível:
( ) ausente ( ) presente, descrever:________________________________
Cicatriz umbilical:
Localização: 
 ( ) centrada ( ) desviada, descrever:___________________________
Forma:
 ( ) retraída ( ) plana ( ) protusa
Manobra da tosse, estufar e encolher o abdômen:
( ) sem alterações ( ) observadas alterações, descrever:________________
4.2) Palpação superficial do abdômen:
 a) Espessura da parede abdominal ao pinçamento:
 ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentada
b) Tensão da parede abdominal:
 ( ) normal ( )aumentada
c)Soluções de continuidade da parede abdominal:
 ( ) não ( ) sim, descrever:____________________________________
d)Sensibilidade tátil e dolorosa:
 ( ) normal ( ) hipersestesia ( ) hipoestesia
e)Reflexos cutâneo-abdominais:
 ( ) presentes ( ) ausentes
f) Sinal da onda líquida ( Piparote):( ) ausente ( ) presente
4.3) Palpação profunda do abdômen:
 a) Sensibilidade:
 ( ) indolor ( ) dolorosa, descrever:______________________________
__________________________________________________________
 b) Tumorações:
 ( ) não ( ) sim, descrever:___________________________________
 c)Frêmitos:
 ( ) não ( ) sim, descrever:___________________________________
 d) Sinal da presença de líquidos e gases:
 ( ) gargarejo ( ) vasculejo ( ) patinhação
 e)Sinal de irritação peritoneal ( descompressão dolorosa-Blumberg):
 ( ) ausente ( ) presente, descrever :___________________________
 f) Palpação do fígado:
 ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________
__________________________________________________________
 g) Palpação do baço:
( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________
______________________________________________________
 h) Palpação da vesícula: 
 ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________
_________________________________________________________
 Dor referida à manobra de Murphy:
 ( ) não ( ) sim
i)Palpação dos rins:
 ( ) impalpáveis ( ) palpáveis, descrever:___________________________
4.5- Percussão do abdômen:
 ( ) som timpânico ( ) outro som, descrever:_________________________
__________________________________________________________
4.6- Ausculta do abdômen:
 Ruídos hidroaéreos:
 ( ) presentes ( ) ausentes.