Modulo 06 - Abordagem familiar

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<p>Programa Médicos pelo Brasil</p><p>EIXO 2 | FERRAMENTAS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE</p><p>Abordagem</p><p>Familiar</p><p>MÓDULO 06</p><p>Fonte: Pexels.com</p><p>Ministério da Saúde</p><p>Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)</p><p>2021</p><p>Abordagem</p><p>Familiar</p><p>MÓDULO 06</p><p>Programa Médicos pelo Brasil</p><p>EIXO 2 | FERRAMENTAS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE</p><p>Instituições patrocinadoras:</p><p>Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)</p><p>Ministério da Saúde</p><p>Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS)</p><p>Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)</p><p>Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)</p><p>Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)</p><p>Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon)</p><p>Universidade Aberta do SUS da Universidade Federal de Minas Gerais (UNA-SUS/UFMG)</p><p>B823a</p><p>Brasil. Ministério da Saúde.</p><p>Abordagem familiar [módulo 6] / Ministério da Saúde, Universidade Fede-</p><p>ral de Minas Gerais. Brasília : Fundação Oswaldo Cruz, 2021.</p><p>Inclui bibliografia.</p><p>110 p. : il., tabs., organogs. (Programa Médicos pelo Brasil. ferramentas da</p><p>medicina de família e comunidade ; 2).</p><p>ISBN: 978-65-88309-15-5</p><p>1. Composição Familiar. 2. Medicina de Família. 3. Sistema Único de Saú-</p><p>de. 4. UNA-SUS I. Título II. Universidade Federal de Minas Gerais. III. Série.</p><p>CDU 610</p><p>Bibliotecária: Juliana Araujo Gomes de Sousa | CRB1 3349</p><p>Ficha Técnica</p><p>© 2021. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo</p><p>Cruz. Universidade Federal de Minas Gerais.Núcleo de Educação em Saúde Coletiva.</p><p>Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa obra,</p><p>em parte ou em sua totalidade, nos termos da licença para usuário final do Acervo de Recursos</p><p>Educacionais em Saúde (ARES). Deve ser citada a fonte e é vedada a sua utilização comercial.</p><p>Referência bibliográfica</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Abordagem familiar</p><p>[módulo 6]. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Médicos pelo Brasil. Eixo 2: ferramentas da</p><p>medicina de família e comunidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. 110 p.</p><p>Ministério da Saúde</p><p>Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes | Ministro</p><p>Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS)</p><p>Raphael Câmara Medeiros Parente | Secretário</p><p>Departamento de Saúde da Família (DESF)</p><p>Renata Maria de Oliveira Costa | Diretor</p><p>Coordenação Geral de Provisão de Profissionais para Atenção Primária (CGPROP)</p><p>Carlos Magno dos Reis Venturelli | Coordenador</p><p>Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)</p><p>Nísia Trindade Lima | Presidente</p><p>Secretaria-executiva da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)</p><p>Maria Fabiana Damásio Passos | Secretária-executiva</p><p>Coordenação de Monitoramento e Avaliação de Projetos e Programas (UNA-SUS)</p><p>Alysson Feliciano Lemos | Coordenador</p><p>Assessoria de Planejamento (UNA-SUS)</p><p>Sybele Avelino Pereira</p><p>Assessoria Pedagógica UNA-SUS</p><p>Márcia Regina Luz</p><p>Sara Shirley Belo Lança</p><p>Vânia Moreira</p><p>Revisor Técnico-Científico UNA-SUS</p><p>Paula Zeni Miessa Lawall</p><p>Rodrigo Luciano Bandeira de Lima</p><p>Rodrigo Pastor Alves Pereira</p><p>Universidade Federal de Minas Gerais</p><p>Sandra Goulart Almeida | Reitora</p><p>Alessandro Fernandes Moreira | Vice-Reitor</p><p>Faculdade de Medicina</p><p>Humberto José Alves | Diretor</p><p>Alamanda Kfoury Pereira | Vice-Diretora</p><p>Núcleo de Educação em Saúde Coletiva – Nescon/UFMG</p><p>Francisco Eduardo de Campos | Diretor</p><p>Edison José Correa | Vice-diretor</p><p>Coordenação da UNA-SUS/Universidade Federal de Minas Gerais (EAD-UFMG)</p><p>Edison José Correa | Coordenador</p><p>Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)</p><p>Secretaria editorial / Núcleo de Educação em Saúde</p><p>Coletiva Nescon / UNA-SUS/UFMG: (<http://www.nescon.medicina.ufmg.br>)</p><p>Faculdade de Medicina /Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG</p><p>Av. Alfredo Balena, 190 – 7º andar</p><p>CEP 30.130-100</p><p>Belo Horizonte – MG – Brasil</p><p>Tel.: (55 31) 3409-9673</p><p>Fax: (55 31) 3409-9675</p><p>Site: www.nescon.medicina.ufmg.br</p><p>http://www.nescon.medicina.ufmg.br</p><p>Créditos</p><p>Revisor Técnico-Científico UNA-SUS</p><p>Debora Carvalho Ferreira</p><p>Paula Zeni Miessa Lawall</p><p>Rodrigo Pastor Alves Pereira</p><p>Rodrigo Luciano Bandeira de Lima</p><p>Designer Gráfico UNA-SUS</p><p>Claudia Schirmbeck</p><p>Apoio Técnico UNA-SUS</p><p>Acervo de Recursos Educacionais em Saúde (ARES) – UNA-SUS</p><p>Fhillipe de Freitas Campos</p><p>Juliana Araujo Gomes de Sousa</p><p>Tainá Batista de Assis</p><p>Engenheiro de Software UNA-SUS</p><p>José Rodrigo Balzan</p><p>Onivaldo Rosa Júnior</p><p>Desenvolvedor de Moodle UNA-SUS</p><p>Claudio Monteiro</p><p>Jaqueline de Carvalho Queiroz</p><p>Josué de Lacerda</p><p>Luciana Dantas Soares Alves</p><p>Lino Vaz Moniz</p><p>Márcio Batista da Silva</p><p>Rodrigo Mady da Silva</p><p>Coordenador Geral da UNA-SUS/UFMG</p><p>Edison José Correa</p><p>Coordenador Acadêmico UNA-SUS/UFMG</p><p>Raphael Augusto Teixeira de Aguiar</p><p>Coordenador de Produção Pedagógica UNA-SUS/UFMG</p><p>Marcelo Pellizzaro Dias Afonso</p><p>Coordenadora Administrativa e Financeira UNA-SUS/UFMG</p><p>Mariana Aparecida de Lélis</p><p>Coordenadora de Design Educacional UNA-SUS/UFMG</p><p>Sara Shirley Belo Lança</p><p>Gerente de Tecnologias da Informação UNA-SUS/UFMG</p><p>Gustavo Storck</p><p>Gestora Acadêmica UNA-SUS/UFMG</p><p>Roberta de Paula Santos</p><p>Conteudistas UNA-SUS/UFMG</p><p>Alex Christian da Silva Alves</p><p>Artur Oliveira Mendes</p><p>Daniele Falci de Oliveira</p><p>Leonardo Cançado Monteiro Savassi</p><p>Thereza Cristina Gomes Horta</p><p>Avaliador de Pertinência UNA-SUS/UFMG</p><p>Elisa Toffoli Rodrigues</p><p>Marília Faleiro Malaguth Mendonça</p><p>Ruth Borges Dias</p><p>Marcelo Pellizzaro Dias Afonso</p><p>Editoração UNA-SUS/UFMG</p><p>Soraya Falqueiro</p><p>Revisão Bibliográfica e Normalização UNA-SUS/UFMG</p><p>Gabriel Henrique Silva Teixeira</p><p>Soraya Falqueiro</p><p>Designer Gráfico UNA-SUS/UFMG</p><p>Giselle Belo Lança Antenor Barbosa</p><p>Designer Instrucional UNA-SUS/UFMG</p><p>Angela Moreira</p><p>Weder Hovadich Gonçalves</p><p>Ilustrador UNA-SUS/UFMG</p><p>Isabel Rodriguez</p><p>Leonardo Ribeiro Moore</p><p>Matheus Manso</p><p>Web Designer UNA-SUS/UFMG</p><p>Felipe Thadeu do Carmo Parreira</p><p>Desenvolvedor Moodle UNA-SUS/UFMG</p><p>Daniel Lopes Miranda Junior</p><p>Simone Myrrha</p><p>Apoio Técnico UNA-SUS/UFMG</p><p>Leonardo Aquim de Queiroz</p><p>Michel Bruno Pereira Guimarães</p><p>Roteirista de Audiovisual UNA-SUS/UFMG</p><p>Daniele Falci de Oliveira</p><p>Leonardo Cançado Monteiro Savassi</p><p>Edgard Antônio Alves de Paiva</p><p>Produtor de Audiovisual UNA-SUS/UFMG</p><p>Edgard Antônio Alves de Paiva</p><p>Objetivo geral de aprendizagem do</p><p>módulo</p><p>Aplicar ferramentas de Abordagem Familiar e reconhecer conceitos pertinentes à família.</p><p>Objetivo de ensino do módulo</p><p>Capacitar o especializando para a aplicação de conceitos e ferramentas relacionados à</p><p>Abordagem Familiar.</p><p>Carga horária de estudo recomendada</p><p>para este módulo</p><p>Para estudar e apreender todas as informações e conceitos abordados, bem como trilhar</p><p>todo o processo ativo de aprendizagem, estabelecemos uma carga horária de 30 horas</p><p>para este módulo.</p><p>Sumário</p><p>Apresentação do módulo 11</p><p>Unidade 01. A abordagem da família diante do processo</p><p>saúde - adoecimento 12</p><p>Introdução 12</p><p>1.1 Compreendendo as famílias brasileiras 14</p><p>1.2 Tipologia familiar 17</p><p>1.3 Os ciclos de vida familiar 21</p><p>1.4 Funcionalidade familiar 27</p><p>1.5 Violência intrafamiliar 34</p><p>Encerramento da unidade 47</p><p>Unidade 02. Ferramentas para abordagem familiar na atenção</p><p>primária à saúde 48</p><p>Introdução 48</p><p>2.1 Ferramentas de representação familiar 50</p><p>2.2 Ferramentas de avaliação familiar 60</p><p>2.3 Avaliação da vulnerabilidade familiar 67</p><p>2.4 Ferramentas de abordagem familiar 74</p><p>2.5 Abordagem familiar e visita domiciliar 85</p><p>2.6 Intervenções familiares em cuidados paliativos 87</p><p>Encerramento da unidade 95</p><p>Encerramento do módulo 96</p><p>Referências 97</p><p>Biografia dos conteudistas 107</p><p>Lista de figuras</p><p>Figura 01 Transições dos ciclos familiares</p><p>Figura 02 Instrumentos da Abordagem Familiar</p><p>Figura 03 Benefícios do genograma</p><p>Figura 04 Símbolos padrão do genograma</p><p>Figura 05 Representação das Relações</p><p>Figura 06 Exemplo de genograma</p><p>Figura 07 Exemplo de genograma</p><p>Figura 08 Simbologia do Ecomapa – linhas de relações</p><p>Figura 09 Exemplo de Ecomapa</p><p>Figura 10 Atenção domiciliar a famílias</p><p>22</p><p>49</p><p>51</p><p>53</p><p>54</p><p>quanto à abordagem</p><p>adequada de casos suspeitos ou confirmados de violência.</p><p>O MFC é o profissional médico com</p><p>vocação e formação específicas para</p><p>prestar cuidados na APS, especialista</p><p>em manejar os problemas mais fre-</p><p>quentes que acometem a população</p><p>sob sua responsabilidade (MCWHIN-</p><p>NEY; FREEMAN, 2010); por isso, todos</p><p>os atributos já discutidos previamen-</p><p>te são também aplicáveis à atuação</p><p>do MFC.</p><p>O MFC age como defensor dos direitos, dos interesses e das necessidades das</p><p>pessoas atendidas e da população pela qual é responsável (DAHLBERG; KRUG,</p><p>2007). O comprometimento entre o médico e a pessoa assistida não tem um ponto</p><p>final definido, sendo então uma especialidade médica definida em termos de cons-</p><p>trução de relacionamentos ao longo do tempo (LOPES, 2019).</p><p>A medicina de família e comunidade é regida por princípios que norteiam os cami-</p><p>nhos dos especialistas e serão aqui discutidos aplicados ao enfrentamento de casos</p><p>de violência. Acompanhe.</p><p>- O médico de família e comunidade é um clínico qualificado</p><p>O MFC é o especialista que atende os problemas relacionados com o processo saú-</p><p>de-doença, de forma integral, contínua e sobre um enfoque de risco, no âmbito in-</p><p>dividual e familiar (LOPES, 2019).</p><p>Para tanto, na avaliação dos casos de violência, não basta ao MFC que ele tenha</p><p>apenas boa vontade, é necessário ampliar o conhecimento na detecção e manejo</p><p>desse problema. No entanto, ainda existem profissionais que não têm como hábito</p><p>suspeitar ou tomar a questão da violência para seu trabalho de forma consciente</p><p>e rotineira, questionando de forma equivocada se essa avaliação seria pertinente</p><p>como parte integrante do seu trabalho em saúde (DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>Fonte: MARINHO, 2008c | Acervo Fundação Oswaldo Cruz</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>44</p><p>É sabido que a revelação da violência depende de um bom vínculo, de confiança e</p><p>de uma postura ativa e isenta de julgamento por parte do profissional, o que torna</p><p>o MFC o especialista mais indicado para essa abordagem.</p><p>O treinamento de práticas adequadas para que o MFC possa exercer essa ação de</p><p>diagnóstico, propedêutica (se for necessária) e terapêutica para cuidado pertinen-</p><p>te a situações de violência é fundamental para uma boa atuação clínica do profis-</p><p>sional (DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>- A atuação do médico de família e comunidade é influenciada pela</p><p>comunidade</p><p>O MFC tem a prática voltada para a análise dos principais problemas de saúde na</p><p>comunidade. As doenças devem ser analisadas segundo a sua relevância e magni-</p><p>tude assim como os fatores de risco e as vulnerabilidades associadas presentes na</p><p>comunidade (LOPES, 2019).</p><p>Assim, o MFC e as equipes da APS estão em posição privilegiada para a detecção</p><p>dos casos de violência, já que o acompanhamento continuado e o estudo da co-</p><p>munidade, com as necessárias adequações de condutas pertinentes às queixas</p><p>identificadas, favorecem essa percepção. Além disso, o MFC tem relação com todas</p><p>as pessoas da sua área adscrita e isso representa uma enorme oportunidade para</p><p>a redução de danos causados pela violência (DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>- O médico de família e comunidade é o recurso de uma população definida</p><p>O MFC é o acesso facilitado das pessoas ao sistema de saúde e é utilizado por elas</p><p>da forma que for necessária, permitindo ingressar no sistema de maneira coorde-</p><p>nada e eficiente. Agindo assim, o MFC gerencia os recursos, sendo a ligação com</p><p>outros especialistas e outros setores sociais o que o converte em gestor e admi-</p><p>nistrador dos recursos humanos e materiais do próprio sistema (CASTILLO et al.,</p><p>2010).</p><p>Essas características favorecem ações coordenadas necessárias à abordagem de</p><p>eventos de violência, que exigem a atuação dos setores de saúde, segurança, pro-</p><p>teção e suporte social.</p><p>45</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>A disponibilidade do MFC para atuação nessas situações específicas de contex-</p><p>to de violência permite a organização do tempo de atendimento adequado,</p><p>escuta qualificada e detalhada e direcionamento de recursos de forma equâ-</p><p>nime, de acordo com as demandas levantadas. A partir dessa escuta, um plano</p><p>de cuidados deve ser estabelecido com o sujeito em questão. A ação sobre</p><p>esses casos visa coibir e evitar a violência, de forma compartilhada, o que</p><p>demanda comprometimento e vinculação. O plano estabelecido deve buscar</p><p>garantir não somente o fim da violên-</p><p>cia, mas também a consciência de</p><p>todos sobre a origem de seus proble-</p><p>mas e os caminhos para sua resolução.</p><p>Para isso, é necessário que o planeja-</p><p>mento faça sentido e seja adequado</p><p>para o sujeito e seus planos de vida,</p><p>que podem ser renovados em novos</p><p>encontros com seu MFC (DAHLBERG;</p><p>KRUG, 2007).</p><p>Vale reforçar que o serviço pode e deve estender o seu cuidado a todos os envol-</p><p>vidos nas situações de violência, tanto da família quanto da comunidade, sendo</p><p>otimizada sua utilização como recurso social que objetiva a redução de violência,</p><p>de todo tipo de discriminação e de promoção dos direitos humanos (DAHLBERG;</p><p>KRUG, 2007).</p><p>- A relação médico-pessoa é fundamental para o desempenho do médico de</p><p>família e comunidade</p><p>O MFC tem a capacidade para estabe-</p><p>lecer empatia, buscando uma relação</p><p>com as pessoas de forma efetiva e es-</p><p>pecífica, desenvolvendo alto grau de</p><p>autoconhecimento. Reconhece o indi-</p><p>víduo como único e que suas caracte-</p><p>rísticas individuais contribuem para</p><p>modificar as maneiras como são</p><p>obtidas informações e cria explicações</p><p>(estrutura hipóteses) acerca da natu-</p><p>reza dos seus problemas e de como</p><p>devem ser manejados. Entende que ajudar as pessoas a resolver seus pró-</p><p>prios problemas é uma atividade terapêutica fundamental e reconhece que</p><p>se deve realizar contribuições profissionais para uma comunidade mais ampla</p><p>(CAMPOS, 2005).</p><p>Fonte: MARINHO, 2011 | Acervo Fundação Oswaldo Cruz</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>46</p><p>O relacionamento sempre adquire uma importância especial para as pessoas, suas</p><p>famílias e o médico. Como resultado, o MFC torna-se um defensor da pessoa, da sua</p><p>família e sua comunidade (DAHLBERG; KRUG, 2007; LANDSBERG; SIQUEIRA; PEREIRA, 2012).</p><p>Para que essa relação ocorra de forma adequada, alguns pontos precisam ser</p><p>valorizados:</p><p>- garantir e reforçar a privacidade e o sigilo, avaliando, inclusive, a necessidade</p><p>de restrição de acesso à informação dentro da própria equipe, uma vez que alguns</p><p>profissionais, como os agentes comunitários de saúde, costuma ser parte da</p><p>comunidade;</p><p>- garantir a necessidade de consultas, ocasionalmente, com maior periodicida-</p><p>de e/ou maior tempo de escuta, inclusive em horários não agendados, que respei-</p><p>tem as demandas prioritárias de cada caso;</p><p>- acreditar e respeitar a história que está sendo contada, nunca duvidando, des-</p><p>merecendo ou desvalorizando o que é importante para a pessoa, com cuidado em</p><p>registro fiel em prontuário e exame físico atencioso para identificação de sinais</p><p>que possam comprovar a violência;</p><p>- esclarecer e reforçar que a violência é sempre errada e que ninguém pode ser</p><p>culpado por sofrer violência, evitando a banalização e a relativização do que pode</p><p>ser considerado violência;</p><p>- não tratar a pessoa que sofre os atos de violência como uma vítima cristali-</p><p>zada em uma atitude passiva e indefesa, mas sim visando recuperar sua capa-</p><p>cidade como sujeito e sua potencialidade de vida, favorecendo o comprometimen-</p><p>to da pessoa e sua retomada de competências durante o processo;</p><p>- o contato com a violência pode ser cansativo e mobilizar emoções no profissional,</p><p>que podem levar a danos e sofrimentos importantes, por isso é fundamental estar</p><p>atento a esse risco e conversar com a equipe envolvida e outros profissionais</p><p>de referência para realizar um trabalho de forma consciente e bem articula-</p><p>da (DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>O MFC como pessoa vai, então, desenvolver a capacidade de conhecer-se a si</p><p>mesmo, identificar seus paradigmas por meio da introspecção, conhecer e manejar</p><p>suas emoções, preconceitos e valores, resultando, também, em seu crescimento</p><p>pessoal, além do profissional (CASTILLO et al., 2010).</p><p>47</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Encerramento da unidade</p><p>Nesta unidade, aprofundamos conhecimentos sobre a abordagem da família diante</p><p>do processo de saúde e adoecimento, compreendendo as características das fa-</p><p>mílias brasileiras, desde o contexto histórico até a configuração atual. Também</p><p>compreendemos a tipologia familiar, os ciclos de vida familiar e a funcionalidade</p><p>familiar.</p><p>Aprimorando o aprendizado sobre a atuação do médico da família e comunidade,</p><p>também compreendemos melhor tópicos importantes sobre a violência intrafami-</p><p>liar, e como as equipes de saúde podem atuar nesse sentido. Continue seus estudos</p><p>na próxima unidade e tenha um excelente aprendizado!</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>48</p><p>Ferramentas</p><p>para abordagem</p><p>familiar na</p><p>atenção primária</p><p>à saúde</p><p>OBJETIVO DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE</p><p>Aplicar os instrumentos de abordagem familiar na Atenção Primária à</p><p>Saúde.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Boas-vindas à Unidade 2 do Módulo de Abordagem Familiar! Como você</p><p>viu até aqui, as famílias podem ser classificadas de acordo com sua com-</p><p>posição (tipologia familiar), suas etapas (ciclos de vida) ou seus subsis-</p><p>temas relacionais (filial, parental, conjugal). Anteriormente, o IBGE</p><p>também considerava o coletivo de pessoas conviventes, mas “sem laços</p><p>de parentesco”, como nos casos em que a pessoa responsável residia</p><p>com “núcleos familiares formados por agregados, pensionistas, empre-</p><p>gado(a) doméstico(a) ou parente do(a) empregado(a) doméstico(a)” (IBGE,</p><p>2014, p. 34). O IBGE (2014) diferencia:</p><p>- “Família única” (núcleo familiar da pessoa responsável pela unidade do-</p><p>méstica/ domicílio) e</p><p>- “Famílias conviventes” (núcleos familiares em uma mesma unidade</p><p>doméstica).</p><p>UNIDADE 02</p><p>49</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Com isso, podemos separar as Ferramentas de Classificação de famílias, já abor-</p><p>dadas na Unidade 1, das demais ferramentas que discutiremos a seguir. A partir</p><p>deste momento, discutiremos algumas ferramentas que permitem representar as</p><p>famílias de maneira gráfica, realizar a avaliação familiar quanto à funcionalidade e</p><p>vulnerabilidade, além de apresentar ferramentas de abordagem familiar propria-</p><p>mente dita.</p><p>Ferramentas de</p><p>classificação</p><p>Tipologia Familiar</p><p>Subsistemas</p><p>Ciclos de Vida</p><p>Ferramentas de</p><p>representação</p><p>Genograma</p><p>Ecomapa</p><p>Ferramentas de</p><p>avaliação</p><p>F.I.R.O</p><p>A.P.G.A.R</p><p>Vulnerabilidade</p><p>Familiar</p><p>P.R.A.C.T.I.C.E</p><p>Ferramentas de</p><p>abordagem</p><p>Terapia Familiar</p><p>Sistêmica</p><p>Entrevista Familiar</p><p>Conferência</p><p>Figura 02 - Instrumentos da Abordagem Familiar.</p><p>Fonte: elaborado pelos autores, 2020.</p><p>Ao final desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• Utilizar instrumentos para classificação, representação, avaliação e aborda-</p><p>gem de famílias.</p><p>• Reconhecer na abordagem familiar a resiliência, a vulnerabilidade e os ele-</p><p>mentos socioculturais familiares relevantes para o cuidado em saúde.</p><p>• Avaliar aspectos básicos das necessidades de visita domiciliar</p><p>• Identificar as indicações e o manejo essencial adequado em cuidados paliati-</p><p>vos no ambiente domiciliar.</p><p>Além disso, faremos ao final uma breve análise de como os cuidados domiciliares</p><p>e cuidados terminais devem ser abordados do ponto de vista da família.</p><p>Bons estudos!</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>50</p><p>2.1 FERRAMENTAS DE REPRESENTAÇÃO FAMILIAR</p><p>Genograma é um diagrama da árvore</p><p>genealógica e das relações entre cada</p><p>um de seus membros. O genograma</p><p>pode focar apenas na unidade fami-</p><p>liar, ou em outras formas familiares</p><p>que incluam duas ou mais gerações,</p><p>por exemplo, quando os avós moram</p><p>com seus filhos ou quando, embora</p><p>não vivam com seus filhos e netos,</p><p>desempenham um papel relevante</p><p>na descrição e avaliação da família</p><p>(LOPEZ; ESCUDERO, 2013).</p><p>O genograma é uma maneira de representar a família de forma gráfica, esquemáti-</p><p>ca, identificando a estrutura familiar (membros), tipos e intensidade dos seus rela-</p><p>cionamentos, associados à informações acerca de problemas de saúde, idade/data</p><p>de nascimento e algumas outras questões relevantes que devem ser registradas,</p><p>como problemas biomédicos, genéticos, comportamentais e sociais que envolvem</p><p>a família (DIAS; GUIMARÃES, 2020).</p><p>As ferramentas de representação familiar genograma e ecomapa são primordiais</p><p>para compreendermos melhor o processo de adoecimento nas famílias, conhecer</p><p>a situação dos seus membros e suas relações não apenas dentro da família, mas</p><p>também com a comunidade onde vivem e estabelecem suas redes de apoio. São</p><p>também reconhecidas como ferramentas que representam o ecossistema familiar</p><p>(LOPEZ; ESCUDERO, 2013). Vamos aprofundar conhecimentos sobre as duas fer-</p><p>ramentas a seguir, acompanhe.</p><p>2.1.1 O QUE É O GENOGRAMA</p><p>51</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>O link a seguir oferece um aplicativo elaborado com o intuito de facilitar</p><p>a criação e o manuseio de genogramas em formato eletrônico. Você pode</p><p>se cadastrar no sistema e criar o genograma de uma família gratuitamente:</p><p>https://www.nescon.medicina.ufmg.br/genograma/</p><p>Dessa forma, permite uma representação visual de diversos processos ao mesmo</p><p>tempo, cujo registro textual em prontuário se tornaria amplo, por vezes confuso, e</p><p>de difícil localização em meio ao volume de registros normalmente realizados na</p><p>atenção primária. Assim, favorece o planejamento terapêutico e permite à família</p><p>alguns benefícios, conforme pode ser visto a seguir.</p><p>Melhor</p><p>conhecimento do</p><p>desenvolvimento</p><p>de doenças Avaliação de</p><p>riscos</p><p>Prevenção</p><p>de agravos</p><p>Registro de</p><p>problemas</p><p>diferenciados</p><p>Avaliação de</p><p>problemas</p><p>familiares</p><p>Figura 03 - Benefícios do genograma.</p><p>Fonte: Elaborado pelos autores.</p><p>Ao permitir uma visualização breve sobre a situação da família, como um novo ca-</p><p>samento ou nascimento, permite avaliar e compreender a família, por qualquer</p><p>profissional da saúde, melhorando assim a longitudinalidade do acompanhamen-</p><p>to, reforçando o vínculo e demonstrando quem vive na mesma residência, identi-</p><p>ficando ao início de qualquer contato com membros da família os fatores de risco</p><p>importantes, as necessidades de rastreamento para situações de risco e de pro-</p><p>moção da saúde com a possibilidade de reconhecer elementos de crenças que per-</p><p>mitam ênfase específica na orientação do paciente (HORTA, 2008).</p><p>Com isso, o genograma permite avaliar questões relevantes para elaboração de</p><p>um projeto terapêutico familiar, facilitando a visão do contexto psicossocial e de</p><p>situações vivenciadas tanto pelo paciente quanto pela família, ampliando a detec-</p><p>ção de situações conflituosa em suas próprias relações.</p><p>https://www.nescon.medicina.ufmg.br/genograma/</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>52</p><p>O genograma é um instrumento de análise ao mesmo tempo familiar e individual,</p><p>tendo em vista que apresenta a representação da família a partir de uma visão do</p><p>indivíduo entrevistado, e que essa visão é apenas uma das que percebem aquela</p><p>família. A visão de um filho acerca de uma relação conflitiva entre mãe e filha, por</p><p>exemplo, pode ser interpretada como relação muito próxima pelo pai desses</p><p>mesmos filhos.</p><p>Elementos do genograma</p><p>O genograma é composto por dois grandes grupos de elementos: os elementos</p><p>estruturais e os elementos funcionais. Confira.</p><p>Lista de primeiros</p><p>nascimentos de cada família</p><p>à esquerda, com irmãos</p><p>relacionados sequencialmente</p><p>em ordem decrescente</p><p>da esquerda (mais velho) para</p><p>a direita (mais novo).</p><p>7 8 9</p><p>10</p><p>11</p><p>12</p><p>654</p><p>321 Três ou mais gerações. Nomes de todos</p><p>os membros.</p><p>Datas de casamentos</p><p>e divórcios.</p><p>Uso de uma simbologia</p><p>própria para a construção</p><p>do genograma.</p><p>Um código explicando todos</p><p>os símbolos utilizados.</p><p>Relações familiares.</p><p>Símbolos selecionados</p><p>por sua simplicidade</p><p>e visibilidade máxima.</p><p>Idade ou ano</p><p>de nascimento.</p><p>Doenças ou problemas</p><p>significativos.</p><p>Indicação dos membros</p><p>que vivem juntos</p><p>na mesma casa.</p><p>Todas as mortes, incluindo</p><p>idade ou data em que</p><p>ocorreu e a causa.</p><p>Elementos</p><p>Genograma</p><p>Informações</p><p>Funcionais:</p><p>complementam as informações demostrando a</p><p>interação entre os membros da família e dando uma</p><p>visão dinâmica ao instrumento.</p><p>Estruturais:</p><p>nome, idade, profissão, situação laboral, mortes na</p><p>família citando datas e causas, doenças, cuidador</p><p>principal e informante (que é descrito com duas linhas</p><p>sobre o símbolo). Sugere-se começar pelo desenho do</p><p>núcleo principal do informante (fazer primeiramente o</p><p>casal com seus filhos).</p><p>Fonte: Adaptado de CURRA; FERNANDES, 2006; DIAS; GUIMARÃES, 2020.</p><p>53</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Podem ainda ser incluídos, dependendo da complexidade e da situação em análise,</p><p>os seguintes pontos: fase do ciclo vital; sistema familiar de origem; estressores;</p><p>rede social de apoio; interpretações do problema (CURRA; FERNANDES, 2006).</p><p>As figuras a seguir demonstram as simbologias utilizadas no genograma bem como</p><p>alguns exemplos de genogramas.</p><p>CISGÊNERO:</p><p>REPRESENTAÇÃO DE ORIENTAÇÃO SEXUAL</p><p>REPRESENTAÇÃO DE GÊNERO</p><p>MASCULINO FEMININO</p><p>OU</p><p>OU</p><p>MORTE</p><p>INDIVÍDUO ÍNDICE</p><p>RELAÇÕES GERACIONAIS:</p><p>ABORTO</p><p>ESPONTÂNEO</p><p>ABORTO</p><p>PROVOCADO</p><p>GRAVIDEZ</p><p>GÊMEOS</p><p>DIZIGÓTICOS</p><p>RELAÇÕES:</p><p>CASAMENTO NÃO CASADOS, VIVEM JUNTOS</p><p>SEPARAÇÃO DIVÓRCIO</p><p>ADOTADO</p><p>GÊMEOS</p><p>MONOZIGÓTICOS</p><p>GAY LÉSBICA BISSEXUAL QUEER ASSEXUAL</p><p>MASCULINO FEMININO</p><p>TRANSGÊNERO: NÃO-BINÁRIO</p><p>Figura 04- Símbolos padrão do genograma.</p><p>Fonte: Adaptado de HORTA (2008); MCGOLDRICK; GERSON; PETRY (2020).</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>54</p><p>CONECTADO</p><p>DOMINANTE</p><p>DISTANTE</p><p>CUIDADOR</p><p>HOSTIL</p><p>ROMPIDA</p><p>REPARADA</p><p>PRÓXIMO</p><p>MUITO PRÓXIMO</p><p>PRÓXIMO E HOSTIL</p><p>ABUSO EMOCIONAL</p><p>ABUSO SEXUAL</p><p>CIRCULAR AS PESSOAS QUE VIVEM NO MESMO DOMICÍLIO</p><p>Figura 05- Representação das Relações.</p><p>Fonte: Adaptado de HORTA (2008); McGOLDRICK; GERSON; PETRY (2020).</p><p>55</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Nono Período</p><p>Disciplina de “Medicina da Família e comunidade”</p><p>78a</p><p>CA Hepático</p><p>(DM2)</p><p>72 IAM</p><p>83a</p><p>Dem</p><p>74a</p><p>IAM</p><p>DM2</p><p>DM2</p><p>Figura 06- Exemplo de genograma.</p><p>Fonte: SAVASSI, 2017.</p><p>Exemplos de genograma:</p><p>1975</p><p>Infarto</p><p>Infarto</p><p>AVEraCâncer</p><p>Câncer</p><p>Metalúrgico Dona de casa Professor Professora</p><p>58 anos 52 anos 49 anos 48 anos 46 anos 40 anos</p><p>18 anos22 anos22 anos24 anos26 anos28 anos30 anos</p><p>Mecânico Recepcionista</p><p>EstudanteSecretária Professora Estudante Estudante Estudante Estudante</p><p>1960 1984 1988</p><p>1997 2002 1975 2005</p><p>Figura 07- Exemplo de genograma.</p><p>Fonte: BRASIL (2013, p. 27).</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>56</p><p>Uso racional do genograma</p><p>Embora a discussão se o genograma seria “o bisturi” da especialidade – ou seja, um</p><p>instrumento presente em qualquer abordagem do MFC assim como o bisturi o é</p><p>para o cirurgião – ou se seria o “hemograma” dessa – ou seja, um elemento que</p><p>traz muitas informações, mas que deve ter indicações precisas e consequências –</p><p>a percepção da importância dele faz com que devamos ter alguns cuidados, con-</p><p>forme veremos a seguir.</p><p>Deve ser colocado no início do prontuário, mas evitar colocá-lo na capa externa do</p><p>mesmo, notadamente em prontuários familiares. Há dados que são sigilosos, mesmo</p><p>para profissionais do campo da saúde (como agentes comunitários de saúde, por</p><p>exemplo) e um prontuário familiar – de papel – aberto em frente a outro familiar</p><p>pode gerar questões éticas importantes.</p><p>Lembre-se de que o genograma é um instrumento de represen-</p><p>tação da família a partir de uma visão, e que essa visão é uma</p><p>das lentes de percepção daquela família.</p><p>Idealmente deve estar dentro de uma folha de rosto que con-</p><p>temple também problemas prévios, ações preventivas, plano te-</p><p>rapêutico e plano propedêutico, sendo parte de um inventário</p><p>de vida daquela pessoa sob cuidados.</p><p>Deve ser atualizado na medida em que problemas, relaciona-</p><p>mentos, atritos e outros eventos se sucedem. O uso de lápis para</p><p>configurar relacionamentos e funcionalidades é desejável,</p><p>podendo o item estrutural ser desenhado à caneta.</p><p>57</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>2.1.2 ECOMAPA</p><p>O ecomapa é também uma ferramen-</p><p>ta que adota duas representações grá-</p><p>ficas complementares: o primeiro</p><p>cenário é o desenho da família, ao</p><p>centro, com foco nos membros que</p><p>residem no mesmo local, delimitados</p><p>por um círculo que determina o núcleo</p><p>familiar; o segundo cenário é o</p><p>desenho dos elementos que são im-</p><p>portantes na vida dessa família, sejam</p><p>pessoas, instituições ou agrupamen-</p><p>tos. Esses cenários são complementa-</p><p>dos com a representação das relações</p><p>e da dedicação entre eles.</p><p>Muitas vezes, entender o contexto próximo da família no genograma não é sufi-</p><p>ciente para compreender a família, uma vez que a mesma se relaciona com o meio</p><p>e com outros atores sociais, outras famílias, pessoas ou instituições e que essas</p><p>relações são fundamentais para se atingir e preservar o equilíbrio “bio-psico-espí-</p><p>rito-social” da unidade familiar. Assim, surge a necessidade de criação de um novo</p><p>instrumento para detectar e avaliar tais relações (HORTA, 2008).</p><p>O ecomapa, portanto, inclui os membros da família e suas idades no centro do</p><p>círculo e utiliza a mesma simbologia do genograma. São desenhados círculos ou</p><p>símbolos externos que mostram os contatos da família com membros da comuni-</p><p>dade ou com pessoas significativas, instituições, elementos sociais e grupos signi-</p><p>ficativos, dentre outros. São também desenhadas linhas que indicam o tipo de</p><p>conexão.</p><p>Assim, o ecomapa também inclui várias informações acerca das relações da família</p><p>com o ambiente externo (DIAS; GUIMARÃES, 2020):</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>58</p><p>Serviços da Comunidade</p><p>Unidades Públicas do</p><p>Sistema de Saúde, assistência</p><p>social, segurança,</p><p>óxico-dependência e saúde</p><p>mental, conselhos, apoio</p><p>judicial.</p><p>Grupos sociais</p><p>Terceiro setor, entidades</p><p>religiosas, grupos cívicos,</p><p>associações e comissões,</p><p>grupos de convívio, etc.</p><p>Educação</p><p>Pública e privada, em</p><p>geral com a qual a família</p><p>se relaciona.</p><p>Relações Pessoais</p><p>Significativas</p><p>Amizades, vizinhança,</p><p>cuidadores, família mais</p><p>afastada, etc.</p><p>Trabalho</p><p>Aquele com o qual</p><p>membros da família estão</p><p>envolvidos.</p><p>Outras</p><p>Específicas da família e da</p><p>área em que habita,</p><p>incluindo todas que possam</p><p>produzir algum efeito</p><p>positivo ou negativo na</p><p>família, como aquelas</p><p>atividades econômicas</p><p>exploratórias do entorno,</p><p>por exemplo.</p><p>A Vizinhança</p><p>A área física onde a casa</p><p>está instalada.</p><p>Além dos elementos gráficos de relacionamentos, sugerem-se ainda informações</p><p>temporais e espaciais para identificar a disponibilidade de tais recursos. As figuras</p><p>a seguir apresentam a simbologia do ecomapa e um exemplo prático do mesmo</p><p>(LOPES; ESCUDERO, 2013).</p><p>linhas contínuas: ligações fortes, relações sólidas</p><p>linhas tracejadas: ligações frágeis, relações tênues</p><p>_//_//_ ou linhas com barras ou talhadas:</p><p>aspectos estressantes, relações conflituosas</p><p>setas: fluxo de energia e/ou recursos</p><p>Ausência de linhas: ausência de conexão</p><p>Figura 08- Simbologia do Ecomapa – linhas de relações.</p><p>Fonte: Adaptado de Horta (2008) e de Dias e Guimarães (s/d).</p><p>59</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>No ecomapa, os membros da família e suas idades são mostrados no centro do</p><p>círculo. Os círculos externos mostram os contatos da família com membros da co-</p><p>munidade ou com pessoas e grupos significativos. As linhas indicam o tipo de</p><p>conexão: linhas contínuas representam ligações fortes, relações sólidas; linhas pon-</p><p>tilhadas, ligações frágeis, relações tênues; linhas com barras ou talhadas, aspectos</p><p>estressantes ou relações conflituosas. Quando setas aparecem desenhadas ao lado</p><p>das linhas significam o fluxo de energia e recursos. Ausência de linhas significa au-</p><p>sência de conexão. Pode-se usar de forma combinada o genograma com o ecomapa</p><p>(HORTA, 2008). Confira, agora, um exemplo de ecomapa.</p><p>Legenda: intensidade da ligação</p><p>NASF</p><p>UBS</p><p>APAE</p><p>AMIGOS</p><p>VIZINHOS</p><p>RECREAÇÃO</p><p>FAMÍLIA</p><p>PAI</p><p>FAMÍLIA</p><p>MÃEIGREJA</p><p>CATÓLICA</p><p>TRABALHO</p><p>PAI</p><p>L.</p><p>37</p><p>L.</p><p>35</p><p>S.</p><p>33</p><p>J.</p><p>24</p><p>H.</p><p>63</p><p>D.</p><p>60</p><p>S.</p><p>23</p><p>Muito forte</p><p>Forte</p><p>Fraca</p><p>Relação de</p><p>Dominância</p><p>Rompida</p><p>Fluxo de</p><p>energia</p><p>Figura 09- Exemplo de Ecomapa.</p><p>Fonte: Internato de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP)</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>60</p><p>Uso racional do ecomapa</p><p>O ecomapa nos permite uma visão inicial das principais relações entre a família e</p><p>o mundo, permitindo avaliar comportamentos, relacionamentos e vínculos no</p><p>tempo com as famílias, podendo ser usado como um elemento inicial de uma</p><p>terapia familiar, na qual permite “quebrar o gelo” entre essa e o profissional da</p><p>saúde, propiciando um clima favorável para a entrevista (MARINHO, 2004).</p><p>Pode ser aplicado individualmente, ou durante a entrevista inicial</p><p>com as famílias, e deve ser modificado ou completado em outras</p><p>entrevistas, para ser um elemento dinâmico de avaliação. Os</p><p>membros das famílias participam ativamente de sua construção</p><p>e o seu uso deve ser estimulado na avaliação da família, mas</p><p>também para planejar e reestruturar assim como entender as</p><p>percepções de indivíduos e suas famílias sobre elas mesmas.</p><p>Lembre-se!</p><p>2.2 FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR</p><p>As ferramentas de avaliação familiar pretendem-</p><p>-se úteis para a avaliação das relações familiares,</p><p>sendo adequadas para entender o grau de fun-</p><p>cionalidade das famílias e para servir de elemen-</p><p>tos de avaliação para intervenções familiares,</p><p>quando necessárias.</p><p>Assim como o genograma, que é ao mesmo tempo uma ferramenta de abordagem</p><p>familiar e individual (por representar a visão de um indivíduo acerca da família), o</p><p>ecomapa será uma ferramenta de análise individual se for construído a partir da</p><p>visão de um indivíduo, mas também familiar e comunitário a partir do momento em</p><p>que são identificados elementos desses contextos e sua influência na família.</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>61</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>2.2.1 FUNDAMENTAL INTERPERSONAL RELATIONS ORIENTATION (FIRO)</p><p>– ORIENTAÇÕES FUNDAMENTAIS NAS RELAÇÕES INTERPESSOAIS)</p><p>Trata-se de um instrumento de avaliação que se baseia em uma teoria de necessi-</p><p>dades individuais dentro do núcleo familiar. Em outras palavras: representa as ne-</p><p>cessidades e ofertas de elementos fundamentais na convivência familiar, sendo pau-</p><p>tadas pela percepção da pessoa acerca desses elementos.</p><p>O FIRO auxilia no entendimento de sentimento de desconforto ou preocupação para</p><p>a resolução de problemas de relacionamento pessoal intrafamiliar. Entendendo como</p><p>as pessoas agem e como se interrelacionam, é possível predizer algumas de suas</p><p>ações futuras.</p><p>São três os campos de avaliação de necessidades, representados pelos seguintes</p><p>construtos:</p><p>- A inclusão, ou seja, o tanto que existe a possibilidade de a pessoa participar dos</p><p>eventos cotidianos.</p><p>- O controle, representado pela capacidade de liderança e participação na tomada</p><p>de decisões dentro do núcleo familiar.</p><p>- A intimidade, ou seja, as questões ligadas ao afeto, ao amor, ao carinho e suas res-</p><p>pectivas demonstrações.</p><p>Para cada um desses construtos, avalia-se tanto a demanda do indivíduo, ou seja, a</p><p>necessidade que essa pessoa tem em ser incluída, em ser guiada e ser querida, quanto</p><p>a oferta desses mesmos construtos, ou seja, o quanto essa mesma pessoa oferta in-</p><p>clusão, liderança e afeto.</p><p>O quadro abaixo apresenta uma síntese da interrelação desses construtos.</p><p>Quadro 04 – Avaliação de necessidades individuais dentro do núcleo</p><p>familiar.</p><p>Inclusão</p><p>(Interação,</p><p>associação)</p><p>Controle</p><p>(Poder)</p><p>Intimidade</p><p>(Amor, afeto)</p><p>Demanda Ser aceito,</p><p>convidado Ser guiado Ser querido</p><p>Oferece Interesse,</p><p>busca da aceitação Liderança Amor,</p><p>aproximação</p><p>Fonte: Griffin, 1991.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>62</p><p>Como aplicar</p><p>A teoria do FIRO parte do princípio que as atitudes dos indivíduos buscam uma res-</p><p>posta no outro, e que seres humanos possuem especialmente três necessidades,</p><p>em maior ou menor grau – conforme visto anteriormente, a inclusão, o controle e</p><p>a intimidade (GRIFFIN, 1991; HORTA, 2008).</p><p>Assim, o FIRO é um instrumento de análise da família a partir das dimensões de</p><p>inclusão, controle e intimidade, fornecendo condições para se perceber os signifi-</p><p>cados dos diferentes processos de interação que ocorrem no grupo em estudo, au-</p><p>xiliando no planejamento da abordagem familiar. O quadro a seguir demonstra</p><p>como podemos realizar a avaliação.</p><p>Quadro 05 - Avaliação dos domínios do FIRO.</p><p>Domínios do FIRO Gradação de cada domínio</p><p>- Inclusão demandada</p><p>Eu gosto que as pessoas me</p><p>chamem para participar de</p><p>suas conversas.</p><p>( ) Maioria das pessoas ( ) Muitas pessoas</p><p>( ) Algumas pessoas ( ) Poucas pessoas</p><p>( ) Uma ou duas pessoas ( ) Ninguém</p><p>- Inclusão oferecida</p><p>Quando as pessoas estão</p><p>fazendo coisas juntas, eu</p><p>tendo a me juntar a elas.</p><p>( ) Normalmente ( ) Às vezes ( ) Ocasionalmente</p><p>( ) Raramente ( ) Nunca</p><p>- Controle demandado</p><p>Eu deixo outras pessoas</p><p>controlarem minhas ações.</p><p>( ) Normalmente ( ) Às vezes ( ) Ocasionalmente</p><p>( ) Raramente ( ) Nunca</p><p>- Controle oferecido</p><p>Eu tento que as outras</p><p>pessoas façam as coisas à</p><p>minha maneira.</p><p>( ) Normalmente ( ) Às vezes ( ) Ocasionalmente</p><p>( ) Raramente ( ) Nunca</p><p>- Intimidade demandada</p><p>Eu gosto que as pessoas se</p><p>tornem próximas, íntimas.</p><p>( ) Normalmente ( ) Às vezes ( ) Ocasionalmente</p><p>( ) Raramente ( ) Nunca</p><p>- Intimidade oferecida</p><p>Eu tento ter relações mais</p><p>íntimas com as outras</p><p>pessoas.</p><p>( ) Maioria das pessoas ( ) Muitas pessoas</p><p>( ) Algumas pessoas ( ) Poucas pessoas</p><p>( ) Uma ou duas pessoas ( ) Ninguém</p><p>Fonte: Griffin (1991).</p><p>63</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Portanto, para se compreender a funcionalidade dessa ferramenta de abordagem</p><p>familiar é necessário levar em consideração que as mudanças ocorridas na família</p><p>irão proporcionar novas formas de interação (de inclusão, controle e intimidade,</p><p>conforme visto anteriormente).</p><p>O FIRO tem dois postulados que se referem às mudanças familiares. O primeiro é</p><p>que nas transições de ciclo de vida e nos eventos estressantes a família tem que</p><p>criar novos padrões de inclusão, controle e intimidade para se adaptar. Isso pode</p><p>implicar em uma reorganização de papéis, alianças e limites, por exemplo, que terá</p><p>consequência na disputa pelo controle e também na qualidade de intimidade fa-</p><p>miliar. O segundo postulado é que a inclusão, o controle e a intimidade constituem</p><p>uma sequência desenvolvimental no manejo das mudanças familiares que favore-</p><p>cem a adaptação (DIETRICH; GABARDO; MOYSES, 2009).</p><p>Para o manejo de uma importante mudança familiar a inclusão</p><p>deve vir antes do controle e este, antes da intimidade.</p><p>Importante!</p><p>Resolver problemas de inclusão é condição sine qua non para o sucesso nas áreas</p><p>de controle e intimidade, assim como somente depois da solução da categoria de</p><p>controle é que se pode formar novos padrões de intimidade (CHAPADEIRO; ANDRADE;</p><p>ARAÚJO, 2011).</p><p>Sérias dificuldades de interações familiares estão ligadas a falhas na adaptação às</p><p>mudanças, ou seja, ao não seguimento da sequência desenvolvimental das três di-</p><p>mensões (SALES, 2006, p.75-76).</p><p>Uso racional do FIRO</p><p>Enquanto elemento de avaliação das relações interpessoais, o FIRO reserva-se para</p><p>situações nas quais há necessidade de se aprofundar nas relações intrafamiliares,</p><p>quando distúrbios de funcionalidade se tornam prováveis ou reais ao longo de uma</p><p>consulta, da própria elaboração do genograma, ou quando há por exemplo diver-</p><p>gência de percepções em atendimentos individuais, que sugiram que há a neces-</p><p>sidade de ampliar o entendimento das relações daquela família.</p><p>Como descrito no próprio conteúdo, o FIRO se limita a avaliar as famílias sob os</p><p>componentes de intimidade, afeto e poder, que são altamente definidores de ne-</p><p>cessidades familiares, mas não representam um mapa de todas as necessidades</p><p>individuais e pessoais.</p><p>EIXO 02</p><p>| MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>64</p><p>A ferramenta pode ser muito útil, por exemplo, na identificação das necessidades</p><p>individuais não satisfeitas e na comparação entre o que os membros da família</p><p>estão dispostos a oferecer ou a demandar, desnudando essas necessidades e</p><p>podendo ser um potencial elemento de esclarecimento de conflitos familiares que</p><p>possam ser resolvidos entre os membros da família.</p><p>2.2.2 APGAR DE FUNCIONALIDADE FAMILIAR</p><p>O APGAR da família é um instrumento de avaliação destinado a refletir sobre a sa-</p><p>tisfação de cada um de seus membros. O termo APGAR representa um acróstico que</p><p>define os construtos a serem avaliados para determinação da funcionalidade fami-</p><p>liar (SMILKSTEIN; ASHWORTH; MONTANO, 1982). Confira.</p><p>Growth</p><p>(afetividade):</p><p>avaliação da intimidade</p><p>e interações</p><p>emocionais no</p><p>contexto familiar.</p><p>Affection</p><p>(resolução):</p><p>resolução de</p><p>problemas,</p><p>“determinação ou</p><p>resolutividade em</p><p>uma unidade</p><p>familiar”</p><p>Resolve (adaptação):</p><p>recursos familiares</p><p>oferecidos quando</p><p>a família está</p><p>diante de uma</p><p>crise (seja ela</p><p>clínica, emocional,</p><p>social, etc.).</p><p>Adaptation</p><p>(parceria/companheirismo):</p><p>comunicações familiares</p><p>mútuas e solução</p><p>de problemas.</p><p>Partnership</p><p>A APGAR</p><p>Significado do</p><p>Acróstico</p><p>P</p><p>G</p><p>A</p><p>R</p><p>(crescimento e</p><p>desenvolvimento): evolução no</p><p>ciclo de vida, adaptação da</p><p>família para as mudanças de</p><p>papéis e desenvolvimento</p><p>emocional.</p><p>Significado do acróstico APGAR.</p><p>Fonte: SILVA et al., 2014.</p><p>65</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Vamos entender um pouco mais o que significa cada um desses elementos. Veja</p><p>algumas perguntas que podem te ajudar a explorar cada um dos construtos do</p><p>APGAR:</p><p>02</p><p>03</p><p>04</p><p>05</p><p>01</p><p>Resolução</p><p>Como o tempo é compartilhado? Qual a satisfação</p><p>do membro familiar com o compromisso que tem</p><p>sido estabelecido pelos seus próprios membros?</p><p>Além de repartirem seu tempo, familiares</p><p>geralmente estabelecem um compromisso no</p><p>compartilhamento de espaço e dinheiro?</p><p>Adaptação</p><p>Como são compartilhados os</p><p>recursos familiares? Qual o grau</p><p>de satisfação do membro familiar</p><p>com a sua participação? Quando</p><p>tais recursos são necessários?</p><p>Afeto</p><p>Como as experiências emocionais</p><p>são compartilhadas? Qual a</p><p>satisfação do membro da família</p><p>com a intimidade e interação</p><p>emocional no contexto familiar?</p><p>Crescimento</p><p>Qual a satisfação do</p><p>membro da família com a</p><p>liberdade para a mudança</p><p>de papéis e concretização do</p><p>seu crescimento emocional</p><p>ou amadurecimento?</p><p>APGAR</p><p>Participação</p><p>Como as decisões são tomadas</p><p>e compartilhadas? Qual a</p><p>satisfação do membro da</p><p>família com a reciprocidade da</p><p>comunicação familiar e na</p><p>resolução de problemas?</p><p>Como aplicar o APGAR</p><p>A avaliação pode ser feita via questionário de cinco perguntas a serem pontuadas</p><p>e analisadas depois. Os diferentes escores devem ser comparados para se avaliar</p><p>o estado funcional da família.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>66</p><p>Quadro 06 - Questionário de avaliação de APGAR.</p><p>Quase sempre Às vezes Raramente</p><p>Estou satisfeito com a atenção que</p><p>recebo da minha família quando algo</p><p>está me incomodando</p><p>( ) ( ) ( )</p><p>Estou satisfeito com a maneira com que</p><p>minha família discute as questões de</p><p>interesse comum e compartilha comigo</p><p>a resolução dos problemas</p><p>( ) ( ) ( )</p><p>Sinto que minha família aceita meus</p><p>desejos de iniciar novas atividades ou de</p><p>realizar mudanças no meu estilo de vida</p><p>( ) ( ) ( )</p><p>Estou satisfeito com a maneira com que</p><p>minha família expressa afeição e reage</p><p>em relação aos meus sentimentos de</p><p>raiva, tristeza e amor</p><p>( ) ( ) ( )</p><p>Estou satisfeito com a maneira com que</p><p>eu e minha família passamos o tempo</p><p>juntos</p><p>( ) ( ) ( )</p><p>A pontuação em cada uma das cinco questões é de zero a dois, sendo zero o pior</p><p>cenário e, portanto, cada indivíduo gera um escore de satisfação que varia de zero</p><p>a 10. Sob este aspecto, a família é classificada:</p><p>7 a 10: família altamente funcional</p><p>4 a 6: família moderadamente disfuncional</p><p>0 a 3: família altamente disfuncional</p><p>Fonte: SMILKSTEIN; ASHWORTH; MONTANO, 1982.</p><p>Uso racional do APGAR</p><p>O APGAR familiar destina-se a avaliar a funcionalidade da família, sendo o instru-</p><p>mento desenvolvido para tal, e tem como diferencial, além disso, a possibilidade</p><p>de se classificar famílias a partir de escores. Ao contrário do FIRO, ele apresenta</p><p>escores de avaliação para cada item e uma soma cujos pontos de corte definem o</p><p>grau de funcionalidade familiar, sendo mais objetivo em sua avaliação. Pode ser</p><p>feito a partir de uma avaliação única, individual, ou a partir da média dos escores</p><p>das pessoas envolvidas, notadamente quando há divergência de visões.</p><p>67</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Portanto, ele não se destina a todas as famílias sob nossos cuidados, mas também a</p><p>famílias para as quais existe a suspeição de que a mesma não está “funcionante”,</p><p>naquela em que pode haver discrepância na análise em outras etapas da abordagem</p><p>da família (como no desenho do genograma, ou na avaliação das crises previsíveis dos</p><p>ciclos de vida), ou ainda quando há a percepção de algum dos membros da família,</p><p>em qualquer dos encontros com a família, de que a família não é funcional.</p><p>2.3 AVALIAÇÃO DA VULNERABILIDADE FAMILIAR</p><p>2.3.1 VULNERABILIDADE COMO CONCEITO</p><p>Vulnerabilidade é um conceito amplo, com epistemologia rica e, exatamente por isso,</p><p>oriundo de diversas terminologias e diversas percepções, como as da saúde coletiva</p><p>e ambiental, da sociologia, da antropologia e da saúde da família.</p><p>Na saúde, risco refere-se em geral a situações mutáveis por políticas de maior espec-</p><p>tro, enquanto a vulnerabilidade refere-se a características das pessoas ou famílias e</p><p>sua capacidade de responder às sentinelas de risco que determinam uma maior vul-</p><p>nerabilidade social ou ambiental. Assim, estas podem ser minimizadas ou enfrenta-</p><p>das com maior êxito quando pessoas e famílias ou mesmo coletivos e comunidades</p><p>são resilientes (JANCZURA, 2002).</p><p>Na saúde coletiva, a representação conceitual de vulnerabilidade mais consolidada</p><p>considera três vertentes (AYRES et al, 2006):</p><p>- Vulnerabilidade individual: capacidade de resistência individual frente a problemas</p><p>e capacidade de operá-la na construção de práticas protetoras integradas ao</p><p>cotidiano.</p><p>- Vulnerabilidade social: elementos do meio social que poderiam ser enfrentados de</p><p>forma coletiva e mediante políticas públicas em busca de segurança e proteção.</p><p>- Vulnerabilidade programática: possibilidade de acesso a programas e serviços pú-</p><p>blicos, embora haja a percepção de que é compensatório, não é contextual e nem ine-</p><p>rente à capacidade intrínseca de resiliência, se afastando do conceito de vulnerabili-</p><p>dade no âmbito da APS.</p><p>Famílias, como apresentado na discussão sobre</p><p>o método clínico centrado na pessoa, são o con-</p><p>texto mais próximo da vida das pessoas sob a</p><p>nossa atenção e influem diretamente na capaci-</p><p>dade de resistir ao adoecimento, a crises pesso-</p><p>ais, espirituais, sociais ou financeiras, podendo</p><p>ser fonte de apoio ou de fragilidade, podendo</p><p>atuar como elementos de enfrentamento da vul-</p><p>nerabilidade individual ou, por outro lado, como</p><p>ponto de ampliação desta.Fonte: Freepik.com</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>68</p><p>Risco associa-se a grupos e populações; vulnerabilidade refere-se aos indivíduos e</p><p>às suas suscetibilidades ou predisposições a respostas ou consequências negativas.</p><p>O “comportamento dos sujeitos perante esses eventos depende de sua vulnerabi-</p><p>lidade”. Já o risco se refere “às condições fragilizadas da sociedade tecnológica con-</p><p>temporânea, vulnerabilidade identifica a condição dos indivíduos nessa sociedade”.</p><p>Vulnerabilidade, por outro lado, não é uma “estratégia” ou “resposta” para enfren-</p><p>tamento de crises, embora seja condição necessária, um “pré-requisito” para isto</p><p>(JANCZURA, 2002; YUNES; SZYMANSKI, 2001).</p><p>Um dos elementos que se deve analisar no contexto familiar é o grau de vulnerabi-</p><p>lidade em que esta família se encontra, determinando qual é o nível de fragilidade</p><p>e incapacidade de resistência que a acomete; por outro lado, entender quais fatores</p><p>são capazes de gerar esta mesma resistência, ou resiliência, para esta mesma família,</p><p>é fundamental para uma prática de saúde centrada nela.</p><p>2.3.2 DETERMINAÇÃO DA VULNERABILIDADE FAMILIAR</p><p>A Escala de Vulnerabilidade Familiar de Coelho e Savassi (EVF-CS) foi elaborada por</p><p>Flávio Coelho, médico de família e comunidade de Contagem (MG), originalmente</p><p>como uma tentativa de sistematizar e priorizar visitas domiciliares para famílias a</p><p>partir das diferentes demandas de cuidados. O uso dessas informações valoriza o</p><p>processo de trabalho do ACS, a partir de dados disponíveis (não demanda nova ficha</p><p>ou coleta ou ação burocrática) na ficha A do Sistema de Informações da Atenção</p><p>Básica (SIAB) que, avaliadas e pontuadas, definem escores de vulnerabilidade que</p><p>determinam a necessidade de um maior ou menor investimento de recursos da</p><p>equipe (COELHO; SAVASSI, 2004; SAVASSI; LAGE; COELHO, 2012).</p><p>A escala tem sido utilizada de forma abrangente por equipes de Atenção Primária</p><p>a Saúde (APS). Nem mesmo a modificação do sistema de informação da Atenção</p><p>Básica para o SIS-AB, dentro da lógica das fichas de cadastro diferentes, do eSUS,</p><p>foi capaz de arrefecer os estudos na área da vulnerabilidade familiar.</p><p>A Vulnerabilidade Familiar é mais um eixo</p><p>de análise, dentre outras vulnerabilidades</p><p>presentes no território, e destacadas no</p><p>campo da saúde coletiva – como a vulnera-</p><p>bilidade individual, a social e a ambiental. O</p><p>conceito de vulnerabilidade, ao invés de</p><p>risco, respalda-se no conceito de que vulne-</p><p>rabilidade é mutável a partir da construção</p><p>de uma ação individual ou familiar (ou</p><p>mesmo comunitária) que acaba nos aproxi-</p><p>mando do conceito de resiliência como es-</p><p>tratégia de enfrentamento da própria vulne-</p><p>rabilidade (JANCZURA, 2002; SAVASSI, 2018).</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>69</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Assim, o conceito de vulnerabilidade familiar se aproxima bem mais do conceito</p><p>trazido pela área da saúde e das Ciências Sociais do que propriamente do concei-</p><p>to de vulnerabilidade ambiental, do conceito de vulnerabilidade programática e de</p><p>outros conceitos mais próximos da lógica do risco e do enfrentamento aos fatores</p><p>de risco (JANCZURA, 2012).</p><p>Para entender como aplicar a escala, acesse o seguinte material:</p><p>“Sistematização de instrumento de estratificação de risco familiar: a Escala</p><p>de Risco Familiar de Coelho-Savassi”, disponível em https://doi.org/10.14295/</p><p>jmphc.v3i2.155</p><p>Assim, o uso da escala prevê a soma das sentinelas de risco a partir da pontuação</p><p>descrita no quadro a seguir.</p><p>Quadro 07 – Pontuação dos escores de r isco na escala de</p><p>vulnerabilidade familiar de Coelho e Savassi.</p><p>Sentinelas de risco Escore de risco</p><p>Acamado 3</p><p>Deficiência física 3</p><p>Deficiência mental 3</p><p>Baixas condições de saneamento 3</p><p>Desnutrição grave 3</p><p>Drogadição 2</p><p>Desemprego 2</p><p>Analfabetismo 1</p><p>Indivíduo menor de seis meses de idade 1</p><p>Indivíduo maior de 70 anos de idade 1</p><p>Hipertensão Arterial Sistêmica 1</p><p>Diabetes Mellitus 1</p><p>Relação morador/cômodo maior que 1</p><p>Relação morador/cômodo igual a 1</p><p>Relação morador/cômodo menor que 1</p><p>3</p><p>2</p><p>0</p><p>Fonte: Coelho e Savassi (2004).</p><p>https://doi.org/10.14295/jmphc.v3i2.155</p><p>https://doi.org/10.14295/jmphc.v3i2.155</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>70</p><p>Quadro 08 - Classificação de vulnerabilidade familiar pela escala de</p><p>vulnerabilidade familiar de Coelho e Savassi.</p><p>Escore total Vulnerabilidade Familiar</p><p>0 a 4 R0 – Vulnerabilidade habitual</p><p>5 e 6 R1 – Vulnerabilidade menor</p><p>7 e 8 R2 – Vulnerabilidade média</p><p>Acima de 9 R3 – Vulnerabilidade máxima</p><p>Fonte: Coelho e Savassi (2004); Savassi, Coelho e Lage (2011)</p><p>Essa estratificação sofre influência do tipo de região que você está assistindo. Sen-</p><p>tinelas de riscos sociais que se apresentam de forma sistemática definirão áreas</p><p>de vulnerabilidade e, mais do que servirem para determinar o grau de vulnerabi-</p><p>lidade, provavelmente influirão no ponto de corte dos níveis de vulnerabilidade.</p><p>Os pontos de corte, por sua vez, são controversos, devendo ser</p><p>mantidos para fins científicos (publicações e pesquisas), mas</p><p>mantendo a liberdade de modificá-los dependendo do perfil</p><p>populacional. Assim, para comunidades com poucas famílias</p><p>vulneráveis, ou sob influência de poucos determinantes sociais,</p><p>possivelmente pontos de corte menores sejam mais adequados</p><p>para priorizar famílias. Por outro lado, em comunidades altamente</p><p>vulneráveis do ponto de vista social, familiar ou com carga elevada</p><p>de doenças, possivelmente será necessário estabelecer um ponto</p><p>de corte mais alto tendo em vista o grande número de famílias</p><p>de alta vulnerabilidade, uma vez que a manutenção do ponto</p><p>de corte, nesse caso, não permitiria uma priorização adequada.</p><p>Atenção</p><p>A partir dessa pontuação, estabelecem-se estratos de vulnerabilidade, como a</p><p>seguir.</p><p>71</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Uso racional da EVF-CS</p><p>Apesar de inicialmente usada para a sistematização da Visita Domiciliar (VD) na eSF,</p><p>a EVF-CS temampla gama de usos a partir da determinação do grau de vulnerabilidade</p><p>de uma família, podendo ser utilizada para priorização de famílias para intervenções</p><p>diversas, bem como para definir quais famílias deveriam ser foco da ampliação da</p><p>abordagem familiar.</p><p>A maior utilidade da EVF-CS é no planejamento de ações pela equipe, podendo ser</p><p>o ponto de partida para diferentes intervenções, dentre elas a reorganização das</p><p>VD dos ACS e a priorização por critérios de equidade da aplicação das ferramentas</p><p>de abordagem familiar.</p><p>2.3.3 PRACTICE</p><p>PRACTICE é um acróstico para uma diretriz para avaliação do funcionamento das</p><p>famílias, permitindo uma estrutura esquematizada para trabalhar com famílias. O</p><p>objetivo é entendimento da dinâmica familiar e dos problemas que aparecem</p><p>dentro da família. Funciona como um roteiro para obtenção de informações e é</p><p>focado na resolução de problemas, sendo geralmente usado para preparar</p><p>conferências ou entrevistas familiares, pois permite a elaboração de uma avaliação</p><p>ampliada, com a construção de intervenção para o problema, seja ele de ordem</p><p>clínica, comportamental ou relacional (CURRA; FERNANDES, 2006).</p><p>O acróstico também é proveniente da língua inglesa e seus itens estão dispostos</p><p>no quadro a seguir.</p><p>Quadro 09 – Significado do acróstico PRACTICE.</p><p>Abreviações Inglês (original) Português (tradução)</p><p>P Presenting problem Problema apresentado</p><p>R Roles and structure Papéis e estrutura</p><p>A Affect Afeto</p><p>C Communication Comunicação</p><p>T Time in life cycle Tempo no ciclo de vida</p><p>I Illness in family Doenças na família</p><p>C Coping with stress Enfrentando o estresse</p><p>E Ecology Ecologia</p><p>Fonte: Adaptado de CURRA; FERNANDES, 2006; DIAS; GUIMARÃES, 2020.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>72</p><p>Muitas das informações necessárias para este instrumento podem ser extrapola-</p><p>das para uma discussão geral com a família sobre a sua percepção do problema</p><p>presente. O treinamento em abordagem sistêmica dá ao profissional de cuidados</p><p>primários a condição única de ter uma visão holística, biopsicossocial, do paciente</p><p>e de sua família, o que permite ações mais eficientes com um mínimo de agressão</p><p>e um máximo de satisfação com o trabalho desenvolvido (WAGNER et al., 2001).</p><p>Problema apresentado: refere-se à percepção e definição da família acerca de</p><p>algum problema a ser enfrentado, em geral o problema que desencadeou a des-</p><p>compensação familiar. Pode ser descoberto ou representado a partir do genogra-</p><p>ma, das ferramentas de avaliação da família, ou pelo próprio prontuário de um</p><p>membro da família, paciente do MFC, como, por exemplo, uma doença grave.</p><p>Papéis e estrutura: aprofunda aspectos do desempenho dos papéis de cada um</p><p>dos familiares e como eles se manifestam e se modificam a partir dos seus posi-</p><p>cionamentos, pode ser identificado a partir, por exemplo do FIRO, identificando</p><p>papéis de membros da família (controle, afeto e intimidade) bem como a partir da</p><p>tipologia familiar. Uma ferramenta de</p><p>análise da família que não pertence a este</p><p>rol, mas pode ser utilizada também, é a Constelação Familiar. Entender os papéis</p><p>de cada membro e a estrutura familiar será fundamental para entender a capaci-</p><p>dade de resposta e estruturação dessa família frente às crises.</p><p>Constelação Familiar (Constelações Sistêmicas ou Constelações</p><p>Familiares Sistêmicas) é uma prática baseada em elementos da</p><p>terapia familiar sistêmica, mesclados a aspectos místicos de</p><p>origem indígena. Seu fundador, Bert Hellinger, viveu por 16 anos</p><p>na África do Sul, sofrendo forte influência dos rituais zulus dos</p><p>quais participou. Segundo sua teoria, problemas atuais podem</p><p>estar relacionados a crises e traumas passados em gerações</p><p>anteriores da família, ainda que estes sejam desconhecidos pela</p><p>pessoa índice, gerando “emaranhados sistêmicos” entre presente</p><p>e passado. (HELLINGER, 2013).</p><p>Essa prática foi incluída em 2018 na lista da Política Nacional de</p><p>Práticas Integrativas e Complementareis (PNPIC) do SUS. (BRASIL.</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. GABINETE DO MINISTRO, 2018) .</p><p>Entretanto, há intenso debate no meio acadêmico sobre as</p><p>evidências científicas de seus benefícios, consideradas frágeis.</p><p>Existem ainda críticas sobre um possível caráter machista,</p><p>patriarcal, homofóbico e culpabilizante de vítimas de violência</p><p>dessa prática, dividindo opiniões entre profissionais da saúde e</p><p>público leigo. A Constelação Familiar, apesar de estar cada vez</p><p>mais difundida, não é reconhecida atualmente pelo Conselho</p><p>Federal de Medicina e pelo Conselho Federal de Psicologia.</p><p>73</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Afeto: refere-se a entender como se estabelecem as trocas de afeto entre os</p><p>membros da família e como essa troca reflete e interfere no problema apresenta-</p><p>do, podendo ser analisado também a partir do FIRO, do APGAR ou, ainda, por meio</p><p>dos elementos relacionais do genograma. O entendimento das formas de afeto é</p><p>fundamental para reforçar laços de solidariedade e a resiliência da família.</p><p>Comunicação: como acontece a comunicação interpessoal, como as pessoas se</p><p>relacionam, algo que pode estar presente no genograma, por vezes no FIRO, sendo</p><p>pertinente, quando possível, identificá-la também ao longo dos processos de in-</p><p>tervenção (entrevista, conferência ou terapia familiar). Entender a comunicação é</p><p>fundamental para o tipo de abordagem e para os membros que devem participar</p><p>destas.</p><p>Tempo: no ciclo de vida, como o próprio nome do construto diz, representa a etapa</p><p>do ciclo de vida em que a família se encontra, e está presente nas ferramentas de</p><p>classificação da família. Deve identificar as crises previsíveis que podem ocorrer</p><p>nesse determinado ciclo de vida, como problema principal ou como fatores agra-</p><p>vantes das crises familiares.</p><p>Illness (doenças) familiares: são representadas no genograma, no ecomapa e</p><p>também estão presentes na história familiar, na escala de vulnerabilidade familiar,</p><p>no inventário de problemas do prontuário ou ainda nas folhas de rosto desses</p><p>prontuários. São problemas que podem remeter a dificuldades adicionais no pro-</p><p>cesso de enfrentamento do problema em questão ou das disfuncionalidades</p><p>familiares.</p><p>Coping: refere-se a conhecer ou recordar como a família lidou com o estresse em</p><p>momentos anteriores, e uma análise da resiliência e das vulnerabilidades familia-</p><p>res. A equipe procura identificar junto à família as experiências anteriores e analisa</p><p>o problema atual para identificar recursos internos, explorar fontes de cuidado e</p><p>alternativas de enfrentamento.</p><p>Ecologia: identificar os elementos de apoio social que determinam o tipo de sus-</p><p>tentação familiar existente e como e quais recursos estão disponíveis e podem ser</p><p>usados. O instrumento ecomapa deve ser utilizado como fonte de informação, e</p><p>outros instrumentos podem ser usados, como o mapeamento social.</p><p>Uso racional do PRACTICE</p><p>O objetivo do PRACTICE é planejar abordagens familiares mais amplas, como a con-</p><p>ferência familiar ou a terapia familiar sistêmica. Como tal, não é em si uma ferra-</p><p>menta, mas um roteiro de avaliações necessárias para estabelecer uma aborda-</p><p>gem terapêutica.</p><p>Dietriech, Gabardo e Moises (2009) orientam que apenas uma a três linhas são ne-</p><p>cessárias para cada um dos itens do instrumento e que nem todas as áreas cober-</p><p>tas pelo PRACTICE serão necessariamente preenchidas em todas as intervenções.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>74</p><p>Nesse contexto, a família pode ser</p><p>definida como um sistema formado por</p><p>um grupo de pessoas ligadas por</p><p>afinidade, corresidência ou</p><p>consanguinidade que integram uma</p><p>estrutura de afetividade, realização e</p><p>crescimento. Foi com a Constituição</p><p>Federal de 1988 que a família teve seu</p><p>conceito expandido na legislação</p><p>puramente procriativa para ser</p><p>considerá-la um espaço em que se</p><p>desempenham as funções de sentimento,</p><p>estabilidade e responsabilidade.</p><p>Lembre, também, que tais</p><p>funções variam de acordo com a</p><p>cultura e o momento histórico.</p><p>Garantia à sobrevivência</p><p>dos seus membros.</p><p>Educação e socialização</p><p>por meio da transmissão</p><p>de valores.</p><p>Econômica, por meio</p><p>do trabalho.</p><p>Segurança física e</p><p>afetiva.</p><p>Recreativa e de</p><p>atividades que geram</p><p>convivência e diversão.</p><p>Funções</p><p>da família</p><p>na sociedade</p><p>Segundo Wagner (2001), em casos em que é necessária uma exploração mais de-</p><p>talhada, utiliza-se o PRACTICE para se desenhar um mapa mais amplo do funcio-</p><p>namento familiar e seu modo de se relacionar. Estudam-se os componentes das</p><p>queixas identificadas, papéis, afeto, comunicação, tempo no ciclo de vida, passado</p><p>mórbido e doenças atuais, estratégias de enfrentamento de situações estressan-</p><p>tes e apoio social e familiar ao grupo.</p><p>2.4 FERRAMENTAS DE ABORDAGEM FAMILIAR</p><p>Ao longo da história, a família passa por muitas transformações, constituindo uma</p><p>diversidade de jeitos de ser família, bem como as funções dela na sociedade, funções</p><p>que vão desde:</p><p>75</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>2.4.1 TERAPIA FAMILIAR SISTÊMICA (TFS)</p><p>Trabalhar sistemicamente “é como ter uma série de lentes que você pode colocar</p><p>na sua câmera e alterar a perspectiva do problema visto” (ASEN et al., 2012, p. 14).</p><p>Implica em entender as relações que as pessoas têm dentro do contexto,</p><p>notadamente o familiar, incluindo as relações de seus membros entre si, com</p><p>sintomas, com doenças, com experiências, bem como com suas crenças e histórias</p><p>(ASEN et al., 2012).</p><p>O pensamento sistêmico se contrapõe ao comportamentalismo (behaviorismo), ao</p><p>mecanicismo e ao pensamento cartesiano de simples causa-efeito, para trazer a</p><p>compreensão que o sujeito em estudo – ou sob cuidados na Medicina de Família –</p><p>está dentro de um sistema, no qual o todo é mais importante que as causas</p><p>(BERTALANFFY, 1968).</p><p>Sob este aspecto, o pensamento sistêmico apresenta como premissas a</p><p>interdependência dos membros da família, a capacidade de lidar com os</p><p>acontecimentos cotidianos (coping) e a independência entre seus membros. O</p><p>conjunto de sintomas, doenças, histórias pessoais e familiares pregressas, e como</p><p>o indivíduo e a família lidam com o problema, pode ser chamado de “sistema”,</p><p>dentro do qual a pessoa se desenvolveu e vive, com suas propriedades específicas,</p><p>conforme você poderá acompanhar no quadro exposto a seguir. A teoria sistêmica</p><p>se aplica à abordagem familiar na medida em que a terapia se volta para o</p><p>entendimento da família enquanto sistema de partes independentes e</p><p>interdependentes, e que sob esse aspecto os indivíduos têm o potencial de “adoecer</p><p>famílias” e que famílias por vezes “adoecem pessoas”, já que as crises se resolvem</p><p>no contexto familiar (ASEN et al., 2012).</p><p>Assim, partiu-se inicialmente da terapia individual, psicanalítica, na qual a família</p><p>era apenas um elemento que impactava a psique da pessoa sob cuidados, para</p><p>uma análise de contexto de vida, que passou a considerar os sistemas relacionais,</p><p>e o terapeuta não tentará explicar um comportamento isolando o indivíduo de seu</p><p>meio social, mas sim irá observá-lo em suas relações com os membros da família</p><p>(DORICCI; CROVADOR; MARTINS, 2017; ZORDAN; DELLATORRE; WIECZOREK, 2012).</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>76</p><p>Quadro 10 – Propriedades dos sistemas familiares.</p><p>Propriedades Conceito</p><p>Totalidade</p><p>O entendimento de uma família não se constitui apenas pela soma das</p><p>condutas de seus membros, mas sim pela compreensão das relações</p><p>entre eles (o todo é mais importante que as partes).</p><p>Causalidade</p><p>circular ou</p><p>retroalimentação</p><p>(feedback)</p><p>As relações familiares são recíprocas, pautadas e repetitivas, de forma</p><p>que a resposta de um membro para a conduta de outro é um estímulo</p><p>para que este dê uma resposta que servirá de estímulo ao anterior.</p><p>Equifinalidade*</p><p>A capacidade de um sistema alcançar uma mesma meta utilizando</p><p>diferentes caminhos. “Um sistema pode alcançar o mesmo estado final</p><p>a partir de condições iniciais distintas, o que dificulta buscar uma única</p><p>causa para o problema.”</p><p>Equicausalidade*</p><p>A capacidade de um sistema alcança diferentes metas partindo de um</p><p>mesmo caminho. “A mesma condição inicial pode resultar em estados</p><p>finais diversos.”</p><p>Limitação</p><p>Todo sistema tem limites. O limite pressupõe o ponto de contato entre</p><p>esse sistema (ou subsistema) e outros, sendo sempre semipermeável,</p><p>mas as barreiras são diversas entre eles, e necessárias. Limites frágeis</p><p>ou limites excessivos são igualmente fontes de sofrimento para o</p><p>indivíduo e a família.</p><p>Regras de relação A interação entre seus componentes e a maneira que as pessoas</p><p>enquadram a conduta ao comunicar-se entre si.</p><p>Ordenação</p><p>hierárquica</p><p>Na família, como em qualquer sistema ou organização, há hierarquia,</p><p>diferença de poder, de responsabilidade. Há domínio que uns exercem</p><p>sobre os outros, mas também são inerentes: a ajuda, a proteção e o</p><p>cuidado que oferecem aos demais. A relação é hierárquica entre as</p><p>pessoas e também entre os subsistemas.</p><p>Teleologia</p><p>O sistema familiar se adapta às diferentes exigências dos diversos</p><p>estágios de desenvolvimento a fim de assegurar continuidade e</p><p>crescimento psicossocial a seus membros.</p><p>* “Estas duas propriedades (equifinalidade e equicausalidade) estabelecem a conveniência de</p><p>abandonar a busca de uma causa passada originária do sintoma e centrar-se no aqui e agora,</p><p>nos fatores que estão mantendo o problema.”</p><p>Fonte: Adaptado de ZORDAN; DELLATORRE; WIECZOREK, 2012 (p.134-5) e de LOPES; SCUDERO, 2013.</p><p>77</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Pressupostos da terapia familiar sistêmica</p><p>A luz da família para a abordagem, seja ela individualmente no consultório ou em</p><p>conferência com a família, é entender o contexto no qual os fenômenos ocorrem.</p><p>E o médico de família e comunidade é aquele com especial interesse nas conexões</p><p>entre os sintomas e as situações de vida (ASEN et al., 2013).</p><p>Por outro lado, não se consegue despir da nossa armadura “bio-psico-sócio-cultural-</p><p>espiritual-religiosa-existencial-profissional” e, portanto, os saberes do terapeuta</p><p>não podem opor-se à construção do diálogo, mas gerar as perspectivas e informações</p><p>terapêuticas. O terapeuta deve respeitar a organização da fala que parte da pessoa</p><p>sob terapia (DORICCI; CROVADOR; MARTINS, 2017).</p><p>Ser terapeuta familiar demanda atenção especialmente ao</p><p>processo dialógico, ou seja, à conversação. O papel do terapeuta</p><p>é não trazer seus conhecimentos técnicos (não construídos na</p><p>terapia), mas sim ouvir e compreender a pessoa, a família ou</p><p>pessoas presentes no relato, mantendo necessariamente o</p><p>diálogo funcionando de forma colaborativa, e permanecendo</p><p>pronto para captar a informação inesperada que emergirá.</p><p>Uso racional da TFS</p><p>A TFS se desenvolve a partir do entendimento de que uma família não se apresen-</p><p>ta como funcional e que se encontra sistemicamente impactada. Assim, é funda-</p><p>mental que o terapeuta permita que as pessoas ampliem a percepção de seu papel</p><p>dentro do sistema. Para isto, o papel mediador, mais do que interventor, do MFC</p><p>numa seção de TFS deve ser trabalhada a partir de uma organização prévia. Nela,</p><p>pessoa e família ampliarão os seus repertórios “aos quais não têm acesso em suas</p><p>relações cotidianas”, e a ajuda do terapêuta estará provavelmente em conseguir</p><p>um insight, ou seja, ajuda para uma construção conceitual, mais do que uma posição</p><p>ou opinião sobre uma conduta a ser tomada ou decisão (DORICCI; CROVADOR;</p><p>MARTINS, 2017).</p><p>Visando contemplar os aspectos necessários para uma boa conversação, à luz da</p><p>teoria comunicacional, sugere-se o uso de uma lista de verificação da primeira</p><p>sessão com a família. Confira no quadro a seguir.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>78</p><p>Quadro 11 – Checklist de dez itens para a TFS.</p><p>( )</p><p>1) Fazer contato com cada membro da família e reconhecer seu</p><p>ponto de vista em relação ao problema e seus sentimentos em</p><p>relação à terapia.</p><p>( ) 2) Estabelecer liderança, controlando a estrutura e o ritmo da</p><p>entrevista.</p><p>( ) 3) Desenvolver uma aliança de trabalho com a família, equilibrando</p><p>simpatia e profissionalismo.</p><p>( ) 4) Elogiar as pessoas por ações positivas e forças familiares.</p><p>( ) 5) Ser empático com cada membro da família e demonstrar respeito</p><p>pela maneira da família de fazer as coisas.</p><p>( ) 6) Focar problemas específicos e as soluções tentadas.</p><p>( ) 7) Desenvolver hipóteses sobre interações prejudiciais em torno do</p><p>problema apresentado. Investigar por que elas persistem.</p><p>( ) 8) Não ignorar o possível envolvimento de membros da família,</p><p>amigos ou auxiliares que não estão presentes.</p><p>( )</p><p>9) Negociar um contrato de tratamento que reconheça os objetivos</p><p>da família e especifique como o terapeuta vai estruturar o</p><p>tratamento.</p><p>( ) 10) Estimular perguntas.</p><p>Fonte: Nichols e Schwartz (2007) APUD ZORDAN, E. P.; DELLATORRE, R.; WIECZOREK, L., 2012,</p><p>A relação estabelecida e a forma como a conversa é conduzida guiarão o proces-</p><p>so, e não a fala do terapeuta em si mesma recortada do contexto da conversa, fora</p><p>da tríade das falas. Isso por que, como terapeuta, você não poderia entrar para a</p><p>conversa despindo-se das próprias tradições históricas, relações e formas de</p><p>discurso.</p><p>Muitos autores no campo fazem propostas de tipos e formatos de conversa espe-</p><p>cíficos que, apesar de trazerem conteúdos muitas vezes distintos daqueles coloca-</p><p>dos pelos clientes, se mantêm coerentes com uma epistemologia construcionista</p><p>social (DORICCI; CROVADOR; MARTINS, 2017).</p><p>79</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>A esta altura você deve estar se questio-</p><p>nando se cabe ao MFC realizar Terapia</p><p>Familiar Sistêmica. A TFS é uma metodo-</p><p>logia de abordagem de famílias relativa-</p><p>mente simples de ser executada, porque</p><p>exige tecnologias leves de cuidado, mas</p><p>não está isenta de riscos. O papel do te-</p><p>rapeuta familiar é manter o diálogo</p><p>fluido e um bom critério para que o te-</p><p>rapeuta familiar sistêmico avalie a qua-</p><p>lidade da terapia e o próprio andamen-</p><p>to e desenrolar da conversa (DORICCI;</p><p>CROVADOR; MARTINS, 2017).</p><p>Entretanto, o papel de terapeuta “generalista”, que procura não estabelecer uma cor-</p><p>rente de pensamento dentro da terapia, se enquadra bem no papel do MFC, que terá</p><p>na TFS a oportunidade de conhecer aquela família e apoiá-la no processo dialógico</p><p>que abrirá caminhos para a resolução de situações problema, entendendo-se – a</p><p>família – como um sistema real para ser continente do problema em questão. É im-</p><p>portante ressaltar que a Terapia Familiar pertence ao rol de competências avançadas</p><p>do MFC.</p><p>2.4.2 ENTREVISTA FAMILIAR</p><p>A entrevista familiar é uma ferramenta de coleta de dados que se propõe a investigar</p><p>elementos do contexto familiar importantes para o processo de decisão em saúde –</p><p>ao contrário da terapia e da conferência, a entrevista se propõe a ampliar o conheci-</p><p>mento acerca daquela família. Idealmente, é realizada com os membros da família</p><p>presentes, possibilitando uma troca de informações complementares que pode es-</p><p>tabelecer conexões iniciais para um processo terapêutico familiar mais aprofundado</p><p>a ser realizado a seguir.</p><p>Perguntas devem ser inicialmente abertas, estimulando livre resposta e não suges-</p><p>tionadas.</p><p>Você pode “fechar” se dúvidas ou se necessário dirimir dúvidas, lembrando</p><p>que cada pergunta deve referir-se a uma única ideia, com palavras simples e claras e</p><p>ser tão curta quanto possível; e se for mal compreendida inicialmente, deve-se repe-</p><p>ti-la de forma mais clara; devem-se evitar perguntas que influenciem a resposta (por</p><p>exemplo: você acha que esse problema teu é devido a algum alimento?); e evitar per-</p><p>guntas que usam negativas (por exemplo: não é verdade que...), por estimularem res-</p><p>postas afirmativas positivas (CAMPOS; FARIA; SANTOS, 2010).</p><p>Fundamental também na entrevista transparecer confidencialidade e angariar a con-</p><p>fiança da família. Isso ocorre se você estiver mesmo interessado na tarefa e em apren-</p><p>Cabe ao MFC realizar TFS?</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>80</p><p>der com ela bem como começar com as perguntas menos controvertidas para</p><p>deixar o informante à vontade e criar um clima de confiança e confidencialidade.</p><p>A formulação ou a forma como são feitas as perguntas não deve subtender crítica</p><p>ao informante. Perguntas como “por quê?” devem ser usadas com parcimônia, e a</p><p>escuta deve ser ativa, com ritmo de diálogo, sendo melhor anotar pontos-chave ao</p><p>invés de tentar anotar tudo o que é dito (CAMPOS; FARIA; SANTOS, 2010).</p><p>Na entrevista propriamente dita, além das técnicas específicas da terapêutica, as</p><p>habilidades de comunicação para o desenvolvimento da entrevista (LOPEZ; ESCU-</p><p>DERO, 2013) devem ser as seguintes:</p><p>Autenticidade/</p><p>credibilidade</p><p>espontaneidade,</p><p>clareza e</p><p>sinceridade.</p><p>Estímulo para que o</p><p>cliente fale</p><p>estímulos verbais e</p><p>não verbais, garantir o</p><p>espaço de fala de cada</p><p>membro da família.</p><p>Clareza na</p><p>comunicação</p><p>evitar termos técnicos,</p><p>criar espaço para</p><p>dúvidas, fazer uso da</p><p>linguagem apropriada e</p><p>adaptada para todos os</p><p>membros presentes .</p><p>Controle das</p><p>emoções/conflitos</p><p>equilibrar expressão de</p><p>sentimentos de cada</p><p>participante e a</p><p>possibilidade de trabalhar</p><p>como grupo, estabelecendo</p><p>um diálogo</p><p>respeitoso entre os</p><p>membros.</p><p>Empatia/conexão emocional</p><p>habilidades de escuta ativa,</p><p>de reflexão e legitimação de</p><p>sentimentos, de interesse pelas</p><p>expressões dos familiares.</p><p>Ritmo adaptado ao paciente</p><p>e aos membros da família</p><p>velocidade da informação,</p><p>observar a forma como as</p><p>pessoas respondem aos</p><p>estímulos em termos de</p><p>tempo, ritmo e espaço</p><p>para a fala.</p><p>Estrutura da</p><p>informação</p><p>confirmar informações</p><p>coletadas, tentar trazer</p><p>uma aproximação das</p><p>versões, estruturar e</p><p>direcionar a entrevista</p><p>para os</p><p>elementos mais</p><p>relevantes.</p><p>81</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Antes de se estabelecer um contato familiar, idealmente você deve realizar uma</p><p>“pré-sessão”, preferencialmente em equipe. Antes da Entrevista Familiar, na qual</p><p>se compartilham informações pertinentes à abordagem familiar, criam-se hipóte-</p><p>ses sobre os problemas e planeja-se a intervenção, incluindo temas a se abordar</p><p>ou evitar, e membros da família para os quais deve ser direcionada a entrevista.</p><p>A duração de uma sessão é variável, mas gira em torno de uma hora a uma hora</p><p>e meia. Deve ser precedida de uma explanação sobre o motivo da entrevista, o es-</p><p>tabelecimento de pactos de convivência e respeito, esclarecimento de dúvidas, a</p><p>garantia do sigilo e regras de trabalho em grupo. Ao longo da entrevista, é preciso</p><p>permitir pausas para reflexão, e o profissional de saúde pode dar um tempo para</p><p>que a família discuta sem a sua presença, para encaminhamentos necessários.</p><p>Após a entrevista, é possível estabelecer outros pontos de abordagem como a con-</p><p>ferência ou a terapia familiar (ZORDAN; DELLATORRE; WIECZOREK, 2012).</p><p>Uso racional da entrevista familiar</p><p>Embora seja um instrumento que se utiliza visando a coleta de informações acerca</p><p>da família, o processo de coleta de informações per se já se correlaciona com a</p><p>possibilidade de funcionar como instrumento de abordagem, a partir da reflexão</p><p>dos membros da família acerca dos problemas apresentados, organização da in-</p><p>formação e concordância ou discordância acerca dessas informações. A entrevis-</p><p>ta familiar pode, portanto, funcionar como o ponto de partida para identificação</p><p>de conflitos que devem ser endereçados na terapia familiar ou na conferência</p><p>familiar.</p><p>2.4.3 CONFERÊNCIA FAMILIAR</p><p>A família é pilar de apoio às necessidades e limitações inerentes</p><p>a qualquer período do ciclo vital. A equipe de saúde deve orien-</p><p>tar de forma estruturada o apoio familiar e o acompanhamento</p><p>mediante crises previsíveis e não previsíveis do ciclo de vida.</p><p>Muitas dessas crises decorrem da dificuldade de enfrentamen-</p><p>to aos problemas experimentados pela família, demandando in-</p><p>tervenção da equipe para potencializar a resiliência familiar.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>82</p><p>Alguns desses problemas resultam da falta de informações sobre questões de</p><p>saúde a serem abordadas, outros se referem a dificuldades de comunicação intra-</p><p>familiar ou, ainda, da dificuldade em tomar decisões ou mobilizar recursos. A con-</p><p>ferência familiar é um instrumento de trabalho importante na abordagem familiar</p><p>e resolução de conflitos, maximizando o sucesso das intervenções junto à família,</p><p>e deve ser utilizada na tentativa de resolver situações familiares complexas.</p><p>Não existe uma definição consensual do que é uma conferência familiar, sendo por</p><p>vezes confundida com avaliações pontuais do estado clínico individual mediante</p><p>um encontro familiar, ou seções de apoio psíquico e emocional a famílias. O con-</p><p>ceito operacional é o de um diálogo formal orientado dentro de uma reunião formal</p><p>agendada e planejada, roteirizada (por vezes após uma entrevista familiar), com</p><p>objetivos e motivos específicos predefinidos, que aludem o espetro de necessida-</p><p>des sentidas pelo doente e sua família (ROCHA, 2017).</p><p>Para que haja uma intervenção de qualidade é preciso garantir um clima de comu-</p><p>nicação com respeito e o profissional de saúde deve ser capaz de oferecer confian-</p><p>ça e segurança, ajudando a família nas suas preocupações e emoções. Os objeti-</p><p>vos de todas as intervenções com a família deverão ter por base (NETO, 2003):</p><p>• A promoção da adaptação emocional individual e coletiva à situação de doença</p><p>terminal.</p><p>• A capacitação para a realização de cuidados ao doente e do autocuidado da</p><p>família.</p><p>• A preparação para a perda e a prevenção de um luto patológico, caso</p><p>necessário.</p><p>A conferência familiar corresponde a uma forma estruturada de intervenção na</p><p>família, sendo uma reunião com plano previamente acordado entre os profissio-</p><p>nais para além da partilha da informação e de sentimentos, cujo objetivo é ajudar</p><p>a mudar alguns padrões de interação na família. Assim, uma conferência familiar</p><p>é necessária:</p><p>• Para clarificar os objetivos dos cuidados, ou seja, decifrando novos sintomas e</p><p>dados clínicos, explorando opções terapêuticas, apoiando na tomada de deci-</p><p>sões relativas a nutrição, hidratação, internamento, ressuscitação, etc.</p><p>• Para reforçar a resolução de problemas nas necessidades não satisfeitas no</p><p>doente e nos cuidadores, ensinando estratégias de manejo dos sintomas e</p><p>outras dificuldades apresentadas, e discutir assuntos de interesse específico</p><p>dos familiares, incentivando a comunicação.</p><p>• Para prestar apoio e aconselhamento, validando e prevendo as reações emo-</p><p>cionais, validando o esforço e trabalho da família, nos momentos das preocu-</p><p>pações, dos medos e sentimentos, ajudando na resolução dos problemas por</p><p>etapas e mobilizando os recursos familiares.</p><p>83</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Aspectos práticos para uma conferência familiar</p><p>Apresentamos a seguir uma lista de tarefas no formato de checklist que Neto (2003),</p><p>da Equipe de Cuidados Continuados do Centro de Saúde Odivelas em Portugal, de-</p><p>senvolveu para preparar uma conferência familiar.</p><p>Introdução</p><p>1. Apresentação dos membros da equipe resentes</p><p>(incluir preferencialmente o profissional responsável</p><p>pelo plano de cuidados e gestão do caso).</p><p>2. Rever objetivos da reunião com o doente e a família.</p><p>Pré-conferência</p><p>1. Decidir quais os elementos da equipe e da família</p><p>estarão presentes.</p><p>2. Clarificar e estabelecer consenso sobre os objetivos.</p><p>3. Decidir a finalidade da reunião.</p><p>Informação médica/clínica</p><p>1. Rever história da doença, estado atual e possível</p><p>prognóstico.</p><p>2. Avaliar cautelosamente expectativas irrealistas.</p><p>3. Perguntar ao doente e aos familiares se têm</p><p>questões sobre o assunto abordado.</p><p>Plano de Atuação</p><p>1. Elaborar conjuntamente lista de problemas e hierarquizá-los.</p><p>2. Discutir conjuntamente opções de resolução para cada um deles.</p><p>3. Assegurar que os diferentes elementos da equipe dão os seus</p><p>contributos.</p><p>4. Procurar estabelecer consensos de abordagem dos problemas</p><p>(modelo “ganha/ganha”).</p><p>5. Assegurar que o doente e a família têm noção dos recursos de</p><p>suporte disponíveis – se necessário, fornecer ou disponibilizar-se</p><p>para contatos.</p><p>Encerramento</p><p>1. Sumarizar consensos, decisões e planos.</p><p>2. Se necessário, identificar e nomear o representante da família para a</p><p>comunicação futura com a equipe (envolvendo o doente sempre que possível).</p><p>3. Fornecer documentação escrita (contratos) se tal for necessário.</p><p>Check-list para</p><p>uma Conferência</p><p>Familiar</p><p>Fonte: NETO, 2003.</p><p>Uso racional da conferência familiar</p><p>Sabemos que nem todas as famílias necessitarão desse tipo de abordagem, mas</p><p>aquelas que precisam ele é seguramente útil. A possibilidade de reunir vários</p><p>membros da família pode tornar a comunicação mais clara, facilitar a adesão do</p><p>doente à terapêutica, melhorar o controle sintomático e diminuir o sofrimento ex-</p><p>perimentado por todos, sendo um recurso que se revela habitualmente muito van-</p><p>tajoso a médio e longo prazo, pois possibilita reduzirem-se internamentos inúteis</p><p>e idas indevidas às urgências.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>84</p><p>Na busca de mecanismos efica-</p><p>zes e eficientes que contribuam</p><p>para a manutenção das rela-</p><p>ções familiares é que surge a</p><p>mediação familiar, em caráter</p><p>preventivo ou resolutivo, ou na</p><p>separação, ou em contexto de</p><p>outras relações familiares que</p><p>recorram à mediação familiar</p><p>em uma fase preventiva,</p><p>quando surgem os primeiros</p><p>conflitos.</p><p>2.4.4 MEDIAÇÃO DE CONFLITO FAMILIAR</p><p>Embora não esteja apontada como uma ferramenta específica, a capacidade de</p><p>mediar conflitos pode ser necessária quando se lida com famílias. Assim, a media-</p><p>ção pode estar presente na conferencia familiar, na entrevista familiar e na terapia</p><p>familiar sistêmica. Abordaremos a mediação de conflito familiar como instrumen-</p><p>to de solução consensual de conflitos familiares, orientando os profissionais como</p><p>utilizar essa ferramenta. A família tem sido considerada o lócus para a mediação,</p><p>pois possibilita um trabalho interdisciplinar (GALANO, 1999; FALEIROS, 2007).</p><p>Percebemos, no entanto, que mudança nas relações familiares podem desenca-</p><p>dear desacordos. O ser humano está em constante interação com o seu semelhan-</p><p>te e dessa interação resultam espontaneamente conflitos de várias ordens, causa-</p><p>dos pela escassez de recursos, diferentes valores, interesses, objetivos, entre os</p><p>outros exemplos.</p><p>Os elementos do conflito podem ser definidos e gerados por:</p><p>• A pessoa: o ser humano com seus sentimentos e crenças.</p><p>• O problema: as necessidades e os interesses contrariados.</p><p>• O processo: as formas e os procedimentos adotados.</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>A mediação trata os conflitos a partir de vários olhares, com diversas pers-</p><p>pectivas de abordagens, potencializando a capacidade apaziguadora desse</p><p>meio em restabelecer o diálogo e favorecer as relações interpessoais. Na</p><p>interdisciplinaridade é possível proporcionar um diálogo enriquecedor pelo</p><p>mediador, gerando corresponsabilização por parte de todos os envolvidos</p><p>naquele contexto. A mediação é um meio efetivamente apropriado para au-</p><p>xiliar as famílias a refletirem sobre seus conflitos, conversarem sobre eles</p><p>e encontrarem uma maneira de resolvê-los, ou até mesmo de conviverem</p><p>com eles (MIOTTO, 1997).</p><p>85</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Uma pluralidade de olhares pode contribuir para auxiliar as famílias a decidirem</p><p>de forma autônoma o que preferem para suas situações, enriquecendo a media-</p><p>ção, que tem muito a ofertar para o trabalho com a família. O mediador facilita a</p><p>comunicação entre as partes, permitindo que decidam, analisando em profundi-</p><p>dade o contexto do conflito, assegurando novas formas de convivência e preven-</p><p>ção de novos conflitos (MIOTTO, 1997).</p><p>Os conflitos familiares envolvem emoções vividas ao longo da história relacional</p><p>das pessoas que a constituem. A mediação tem muito a contribuir com as famílias,</p><p>transformando as relações e resolvendo os conflitos. A atividade do mediador ne-</p><p>cessita de compreensão do conflito, habilidades conversacionais, técnicas de co-</p><p>municação, negociação e outras próprias da mediação – a peculiaridade do traba-</p><p>lho do mediador ainda revela a necessidade de características de cunho subjetivo</p><p>e de habilidades emocionais (MIOTTO, 1997).</p><p>A mediação de conflito consiste em configurar um meio consensual de encaminha-</p><p>mentos e soluções nas quais estão envolvidas duas ou mais pessoas, com o auxílio</p><p>do mediador, que facilitará o diálogo, discutindo-se e buscando-se alcançar uma</p><p>solução satisfatória para o problema. Quando nos referimos à intervenção da</p><p>equipe multiprofissional na mediação do conflito familiar nos referimos a buscar,</p><p>conduzir e focar a discussão na construção do pacto de responsabilidades (GALANO,</p><p>1999; FALEIROS, 2007).</p><p>2.5 ABORDAGEM FAMILIAR E VISITA DOMICILIAR</p><p>Muitas das intervenções familiares somente serão possíveis no contexto mais íntimo</p><p>delas, ou seja, no domicílio. Sob esse aspecto, saber utilizar e priorizar famílias para</p><p>a avaliação é fundamental para que se estabeleçam ações planejadas para o cuidado</p><p>integral e ao mesmo tempo universalmente acessível de acordo com critérios</p><p>equânimes.</p><p>A ferramenta visita domiciliar cumpre</p><p>esse papel, na medida em que leva os</p><p>atores para o contexto de maior con-</p><p>forto para uma intervenção, no caso,</p><p>o lar. Da mesma forma, pode ser in-</p><p>clusive a única maneira de acessar a</p><p>família em situações nas quais um dos</p><p>familiares é restrito ao domicílio ou ao</p><p>leito. Assim, é importante que se</p><p>discuta o papel do cuidado domiciliar</p><p>na abordagem às famílias.</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>86</p><p>A visita domiciliar meio e a abordagem da família</p><p>Segundo Coelho e Savassi (2004), visitas domiciliares podem ser classificadas em</p><p>visitas fim, quando há um objetivo específico para a realização da mesma, ou visita</p><p>domiciliar meio, nas quais as visitas em si se tornam a forma de descobrir ques-</p><p>tões ocultas e na qual se podem desenvolver busca ativa, promoção da saúde e</p><p>ações preventivas específicas, sendo pautadas por uma abordagem estratégica da</p><p>família como uma abordagem educacional mais individualizada ou para estabele-</p><p>cer canais permanentes de comunicação.</p><p>A Escala de Vulnerabilidade Familiar é um instrumento que pode ser utilizado na</p><p>APS para esse tipo de atuação, definindo estrategicamente quais famílias deveriam</p><p>ser foco de atenção da equipe e a partir daí definido quais outras ferramentas</p><p>podem ser utilizadas (COELHO; SAVASSI, 2004).</p><p>Aplicação do</p><p>EVF-CS nas</p><p>famílias da</p><p>comunidade</p><p>Priorização de</p><p>Famílias</p><p>classificadas</p><p>como mais</p><p>vulneráveis (R>9</p><p>ou 5% maiores</p><p>escores).</p><p>Avaliação de Critérios e aplicação</p><p>de escalas de inclusão em</p><p>cuidados domiciliares clínicos</p><p>Avaliação da necessidade de</p><p>aplicação instrumentos de</p><p>Avaliação, Classificação e</p><p>Abordagem familiar</p><p>Mapear rede de apoio, demandas,</p><p>demandas, inclusão em programas</p><p>e apoio de CRAS/CREAS</p><p>Figura 10 – Atenção domiciliar a famílias.</p><p>Fonte: elaborado pelos autores, 2020</p><p>A figura representa uma estratégia de priorização de famílias como fonte de cui-</p><p>dados pelas equipes de APS, a partir da EVF-CS, que determina graus diferentes de</p><p>vulnerabilidade familiar e já demonstrou ser um instrumento adequado para esse</p><p>fim. A partir da classificação da família, deve-se optar</p><p>55</p><p>55</p><p>58</p><p>59</p><p>86</p><p>Apresentação do módulo</p><p>Olá, caro profissional!</p><p>Boas-vindas ao módulo de Abordagem Familiar. Neste módulo serão apre-</p><p>sentados diversos conceitos sobre a relação entre família e saúde bem como</p><p>as principais aplicações desses na prática diária de cuidado na Atenção Pri-</p><p>mária à Saúde (APS).</p><p>O módulo está dividido em duas unidades. Na primeira unidade, vamos co-</p><p>nhecer os ciclos vitais familiares e o conceito de funcionalidade familiar, a</p><p>fim de compreendermos a interferência desses no processo saúde-doença.</p><p>Serão ainda apresentadas as tarefas da família no processo de adoecimento</p><p>de um dos seus membros e as responsabilidades da equipe de saúde em</p><p>promover o apoio ao paciente por meio de sua família. Por fim, a unidade</p><p>introduz alguns conceitos sobre violência familiar e algumas orientações de</p><p>como abordar tais casos na APS.</p><p>Já a segunda unidade apresentará os instrumentos mais utilizados para a</p><p>abordagem da família na APS, divididos didaticamente em instrumentos de</p><p>representação, de avaliação e de abordagem familiar. São ainda introduzidos</p><p>alguns tópicos da visita domiciliar e dos cuidados paliativos relacionados à</p><p>abordagem familiar.</p><p>Esperamos que este módulo seja muito útil a você para a incorporação práti-</p><p>ca e qualificada da orientação familiar, importante atributo da APS.</p><p>Desejamos a você bons estudos!</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>12</p><p>A abordagem da</p><p>família diante do</p><p>processo saúde-</p><p>adoecimento</p><p>OBJETIVO DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE</p><p>Reconhecer os ciclos vitais familiares e a funcionalidade familiar como instrumen-</p><p>to para promoção e recuperação da saúde de indivíduos e família</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O médico de família e comunidade tem a família como foco de sua atuação. Diante</p><p>dos desafios que enfrentará em sua prática, torna-se necessário o desenvolvimen-</p><p>to de diversas competências a fim de que possa desempenhar suas funções de</p><p>maneira efetiva. Nesta unidade, estudaremos algumas ferramentas que auxiliarão</p><p>o médico de família e comunidade a realizar a abordagem familiar.</p><p>Segundo Wagner e colaboradores (2001) apud Abud (2020), a abordagem familiar</p><p>é aquela</p><p>abordagem emocionalmente refletida e cientificamente adequada</p><p>ao contexto social e familiar, respeitando as concepções, crenças e</p><p>valores pessoais da instituição abordada; para tanto, é preciso saber</p><p>ouvir, explorar o entendimento e potencializar os recursos familiares</p><p>para promoção da saúde, além de realizar avaliações e intervenções</p><p>familiares refletidas na história e contexto familiar.</p><p>UNIDADE 01</p><p>13</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Nesta unidade, vamos conversar sobre o conceito de família, tipologia familiar, os</p><p>ciclos familiares e suas características principais, as crises previsíveis (chamadas</p><p>evolutivas) e não previsíveis (chamadas de acidentais) e quais são os papeis de cada</p><p>membro da família nesses respectivos estágios e situações que fazem parte da di-</p><p>nâmica familiar.</p><p>Abordaremos ainda aspectos sobre funcionalidade familiar na saúde e na doença,</p><p>coping, resiliência familiar e estratégias de suporte ao paciente. Por fim, conversa-</p><p>remos sobre violência intrafamiliar e como o médico de família e comunidade</p><p>poderá intervir.</p><p>Pretende-se que ao final desta unidade você esteja apto a:</p><p>• Compreender os ciclos vitais familiares, seus estágios, as crises vitais, a fun-</p><p>cionalidade familiar e sua interferência no processo saúde-doença.</p><p>• Identificar as tarefas da família no processo de adoecimento de um dos seus</p><p>membros.</p><p>• Identificar o papel da equipe de saúde no suporte às estratégias da família de</p><p>apoio ao paciente (coping).</p><p>• Identificar casos de violência familiar em sua área de abrangência e saber con-</p><p>duzir os casos de menor complexidade.</p><p>Segundo as mesmas autoras, “para descobrir como</p><p>uma pessoa resolve seus problemas e ajudá-la a</p><p>alcançar suas expectativas de bem-estar, é neces-</p><p>sário conhecer e compreender a constituição da</p><p>sua família e o papel que essa pessoa exerce</p><p>dentro dela, qual sua ocupação, seu nível de edu-</p><p>cação formal, as expectativas da família em relação</p><p>ao indivíduo e as conexões afetivas que construiu</p><p>com suas vivências ao longo do tempo” (FERNAN-</p><p>DES; DIAS, 2015). Nesse interim, os princípios de</p><p>abordagem sistêmica aplicada à família fornecem</p><p>os recursos necessários para uma intervenção</p><p>adequada.</p><p>Fernandes e Dias (2015) afirmam que o primeiro nível de cuidado e de resolução</p><p>dos problemas de saúde das pessoas ocorre por meio do autocuidado e da busca</p><p>de respostas dentro dos recursos próximos, como a família e a comunidade.</p><p>Fonte: MARINHO, 2008b | Acervo Fundação Oswaldo Cruz</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>14</p><p>1.1 COMPREENDENDO AS FAMÍLIAS BRASILEIRAS</p><p>Neste momento, convidamos você a refletir um pouco: como você define família?</p><p>Essa tarefa pode parecer, à primeira vista, algo simples, mas ao reconhecermos as</p><p>múltiplas variações de famílias encontradas hoje na nossa sociedade fica claro que</p><p>o conceito mais abrangente de família pode ser desafiador. Assim, sugerimos que</p><p>você analise algumas das diferentes concepções de família apresentadas a seguir</p><p>e avalie: qual delas acha que melhor explica o conceito de família?</p><p>Concepções de família.</p><p>“A família, base da sociedade, tem especial</p><p>proteção do Estado. [...]</p><p>§ 3º Para efeito da proteção do Estado, é</p><p>reconhecida a união estável entre homem</p><p>e mulher como entidade familiar, devendo</p><p>a lei facilitar sua conversão em casamento.</p><p>§ 4º Entende-se, também, como entidade</p><p>familiar a comunidade formada por</p><p>qualquer dos pais e seus descendentes.”</p><p>(BRASIL, 1988)</p><p>“A família é um grupo de pessoas que convi-</p><p>vem, têm laços intensos de proximidade e</p><p>compartilham o sentimento de identidade e</p><p>pertencimento, que influenciarão, de alguma</p><p>forma, suas vidas.” (GUSSO et al.,2018)</p><p>“A família é o modelo universal para o viver;</p><p>ela é unidade de crescimento, de experiên-</p><p>cia; de sucesso e fracasso; ela é também</p><p>unidade de saúde e doença.” (ACKERMAN,</p><p>apud ANDERSON, 1980, p. 37)</p><p>“A família constitui um sistema aberto, dinâ-</p><p>mico e complexo, cujos membros pertencem</p><p>a um mesmo contexto social e dele compar-</p><p>tilham. É o lugar do reconhecimento da di-</p><p>ferença e o aprendizado quanto ao unir-se</p><p>e separar-se; é a sede das primeiras trocas</p><p>afetivo-emocionais e da construção da iden-</p><p>tidade.” (FERNANDES; CURRA, 2005)</p><p>“A família representa uma agregação de in-</p><p>divíduos unidos por laços afetivos ou de pa-</p><p>rentesco (consanguinidade). Dentro dessa</p><p>relação, os adultos são responsáveis pelo</p><p>cuidado com as crianças. A família também</p><p>é compreendida como a primeira institui-</p><p>ção responsável pela socialização dos indi-</p><p>víduos. O conceito de família assume sua</p><p>complexidade por relacionar a natureza, a</p><p>partir do nascimento de novos indivíduos</p><p>da espécie humana, com a cultura e a orga-</p><p>nização de grupos sociais (familiares)”.</p><p>(TEODORO; BAPTISTA, 2020)</p><p>“Família é o conjunto de pessoas ligadas</p><p>por laços de parentesco, dependência</p><p>doméstica ou normas de convivência,</p><p>que residem na mesma unidade domi-</p><p>ciliar. Inclui empregado(a) que reside no</p><p>domicílio, pensionistas e agregados”</p><p>(BRASIL, 1998)</p><p>15</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Várias foram as transformações que a concepção de família vem sofrendo ao longo</p><p>do tempo. A seguir, podemos acompanhar algumas delas, confira.</p><p>Transformações com relação ao conceito de família.</p><p>ANTIGUIDADE</p><p>IDADE MÉDIA</p><p>PERÍODO PÓS A REVOLUÇÃO</p><p>INDUSTRIAL E CONSOLIDAÇÃO</p><p>DA CONTEMPORANEIDADE</p><p>SÉCULO XX</p><p>No império romano, o conceito</p><p>de família passou a designar a</p><p>união entre duas pessoas e seus</p><p>descendentes. Nesse momento,</p><p>tem início também a ideia de</p><p>matrimônio. Isso assegurava</p><p>a transmissão de bens e estatuto</p><p>social de forma hereditária</p><p>(dos pais para os filhos).</p><p>Ambiência urbana. Relações de</p><p>trabalho impessoais. O homem</p><p>sai para trabalhar fora enquanto</p><p>a mulher fica em casa cuidando</p><p>dos filhos.</p><p>Estabelecimento da união matrimonial</p><p>como um sacramento da Igreja, marcando</p><p>a relação entre a Igreja e o Estado.</p><p>Surge a ideia do</p><p>por iniciar por aquelas que</p><p>sejam mais vulneráveis, entendendo que serão objeto de múltiplas – e por vezes</p><p>simultâneas – intervenções a partir do tipo de sentinela que esteja presente com</p><p>maior intensidade.</p><p>87</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Uma percepção de que há elementos clínicos e critérios para inclusão nos diferen-</p><p>tes níveis de cuidados domiciliares demandará o uso de ferramentas de avaliação</p><p>e classificação do nível de cuidados em Atenção Domiciliar (AD), nos níveis de com-</p><p>plexidade AD1, AD2 ou AD3, de acordo com a Portaria MS/GM nº 825, de abril de</p><p>2016, equipes responsáveis (equipes de atenção primária ou equipes específicas</p><p>de Atenção Domiciliar), e frequência das visitas (BRASIL, 2013; BRASIL, 2016).</p><p>A percepção, por outro lado, que se trata de família com diferentes graus de dis-</p><p>funcionalidades ou de demandas específicas no campo do cuidado, da estrutura</p><p>familiar e de conflitos, demandará o uso das ferramentas de classificação, repre-</p><p>sentação ou avaliação familiar para determinar qual será a melhor maneira de</p><p>abordar as mesmas.</p><p>Por fim, na presença de sentinelas ou de outras informações percebidas na visita</p><p>domiciliar que aponte para questões sociais graves, o acionamento da Rede de</p><p>Atenção Psicossocial pode se fazer necessária, na medida em que outros elemen-</p><p>tos apontam para a ampliação da capacidade de resposta da equipe de APS. Nesse</p><p>aspecto, além do ecomapa como um instrumento relevante, o mapeamento social</p><p>se mostra um elemento que permite a análise de pontos de fortalecimento da re-</p><p>siliência, de apoio e da capacidade de lidar com os elementos sociais envolvidos.</p><p>A EVF-CS pode ser utilizada tanto para se estabelecer priorização de familiares</p><p>dentro de equipes, quanto para se destinar maior ou menor quantidade de tempo</p><p>para cada família. Pode ser necessária a identificação de áreas nas quais muitas</p><p>famílias apresentem alta demanda a fim de estabelecer pontos de corte dos escores</p><p>de vulnerabilidade mais elevados, entendendo que em muitas situações estare-</p><p>mos lidando com áreas de risco, nas quais um número relevante de famílias tenha</p><p>altos escores. Em geral, se estabelecermos 5 a 10% como o ponto de corte dos</p><p>escores mais elevados de vulnerabilidade já teremos uma estratégia de prioriza-</p><p>ção relevante.</p><p>2.6 INTERVENÇÕES FAMILIARES EM CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>As intervenções realizadas em cuidados pa-</p><p>liativos (CP) objetivam promover a adaptação</p><p>emocional possível, preparando para a perda</p><p>e evitando o luto patológico. Essas interven-</p><p>ções podem também ser usadas para capa-</p><p>citar cuidadores para a atenção e para o au-</p><p>tocuidado de familiares. Realizar cuidados</p><p>paliativos é garantir que todo o possível – para</p><p>além do que é impossível evitar – será feito</p><p>para alívio do sofrimento. Assim, no que</p><p>tange à família, os cuidados paliativos repre-</p><p>sentam um desafio ético e profissional.</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>88</p><p>Um elemento fundamental dos cuidados paliativos é uma comunicação eficaz</p><p>entre doente, família e equipes. A presença da família é essencial para o bem-es-</p><p>tar do doente, e a conferência familiar pode ser uma estratégia relevante para:</p><p>gestão e avaliação de conflitos, percepção do entendimento e expectativas fami-</p><p>liares, preparo do luto, discussões específicas sobre limites do cuidado, objetivos</p><p>do cuidado e planos terapêuticos, propedêuticos e demandas específicas basea-</p><p>das em premissas contextuais e culturais.</p><p>Famílias de pessoas em situação de terminalidade demandam estar com o doente,</p><p>participar dos cuidados, ter apoio emocional e conservar a esperança, inclusive</p><p>sob o ponto de vista da espiritualidade.</p><p>A informação no processo comunicacional deve ser inteligível, na quantidade exata,</p><p>sem falsas esperanças. É importante saber até quando e até quanto o doente</p><p>espera e deseja ser informado, sendo importante sofrer “com” a pessoa e não</p><p>“pela” pessoa, decidir “com” o indivíduo e/ou sua família e não “por” eles. Algumas</p><p>situações específicas são mais plausíveis de demandar uma conferência familiar,</p><p>dentre elas (NETO; TRINDADE, 2007):</p><p>• piora clínica da condição clínica, ou paciente em estágio final de terminalidade</p><p>(morte próxima);</p><p>• mudança relevante de tratamento ou via de administração de medicamentos e</p><p>alimentação;</p><p>• discussão de Diretrizes Antecipadas de Vida;</p><p>• situação de disfuncionalidade e/ou presença de conflitos entre familiares e cui-</p><p>dadores, entre os membros da família, ou desta com a equipe de cuidados.</p><p>• famílias altamente demandantes, ou com divergências importantes de opiniões,</p><p>ou agressivas, ou com necessidades especiais (questões sociais, espirituais,</p><p>culturais).</p><p>Um instrumento que ajuda a sistematizar a abordagem da família, estruturando</p><p>etapas para apoiar especialmente nas questões comunicacionais, é o protocolo</p><p>SPIKES, que auxilia na sistematização da comunicação de más notícias. Confira no</p><p>quadro a seguir.</p><p>89</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Quadro 12 – Protocolo SPIKES.</p><p>S Setting up: Preparando-se para o encontro</p><p>P Perception: Percebendo o paciente</p><p>I Invitation: Convidando para o diálogo</p><p>K Knowledge: Transmitindo as informações</p><p>E Emotions: Expressando emoções</p><p>S Strategy and Summary: Resumindo e organizando</p><p>Fonte: Baile et al., 2000.</p><p>Algumas outras técnicas comunicacionais importantes envolvem o próprio Método</p><p>Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) e habilidades de comunicação:</p><p>Entender doença e adoecimento (sentimentos,</p><p>ideias, funcionalidade atual e expectativas);</p><p>entender o contexto de vida da pessoa e seus</p><p>familiares, entender as preocupações e negociar</p><p>um terreno comum dentro da terapêutica, e</p><p>manter uma boa relação MFC-paciente.</p><p>Utilizar as habilidades empáticas: reflexão acerca</p><p>de sentimentos das pessoas (experiência e</p><p>comportamento), de legitimação de sentimentos</p><p>(validar emoções, sofrimento e esforços) e de</p><p>matching (uso do adequado tom de voz, entonação</p><p>e da postura corporal responsiva ao momento).</p><p>Conceder espaço para que a família expresse</p><p>suas crenças e ideias preconcebidas acerca do</p><p>prognóstico e do tratamento, e deixar claros os</p><p>objetivos do cuidado e abrir espaço para discutir</p><p>necessidades não satisfeitas.</p><p>Técnicas</p><p>comunicacionais</p><p>e habilidades de</p><p>comunicação</p><p>01</p><p>02</p><p>03</p><p>04</p><p>Utilizar as habilidades de escuta ativa,</p><p>incluindo linguagem não verbal (como, por</p><p>exemplo, postura, contato visual) e</p><p>facilitadores e encorajadores de diálogo.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>90</p><p>Quadro 13 - Habilidades necessárias de profissionais que lidam com</p><p>cuidados paliativos frente à família.</p><p>• Interpretar novos sintomas e informações clínicas.</p><p>• Explorar opções de tratamento.</p><p>• Apoiar a família na tomada de decisões difíceis (nutrição, hidratação,</p><p>hospitalização e ressuscitação).</p><p>• Explorar esperanças e expectativas.</p><p>• Detectar necessidades não satisfeitas (paciente e cuidadores).</p><p>• Ensinar estratégias de gerenciamento de sintomas e outros.</p><p>• Discutir assuntos de interesse específico da família.</p><p>• Explorar as dificuldades de comunicação.</p><p>• Validar e prever o espectro de reações emocionais.</p><p>• Validar o trabalho e os esforços da família.</p><p>• Convidar familiares e pessoas doentes a expressar medos, preocupações e</p><p>sentimentos ambivalentes.</p><p>• Ajudar a resolver problemas em etapas, mobilizando recursos familiares.</p><p>• Identificar famílias disfuncionais, que precisam de uma intervenção que vai</p><p>além deste nível; saber quando encaminhá-los para profissionais de saúde</p><p>qualificados para lidar com o problema.</p><p>• Permitir que os membros da família participem dos cuidados.</p><p>• Aceitar que o plano de cuidados proposto pode ser rejeitado pelo paciente,</p><p>cuidadores, familiares e apoiar a elaboração de um novo.</p><p>• Permitir espaço para iniciativas originadas da cultura familiar.</p><p>• Incentivar a unidade familiar a assumir a liderança.</p><p>Fonte: Adaptado de Neto e Trindade (2007, p. 106).</p><p>91</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Quadro 14 - Escala de Performance de Karnofsky.</p><p>Gradação (%) Interpretação (significado)</p><p>100 Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença</p><p>90 Realiza atividades habituais, poucos sinais e sintomas da doença</p><p>80 Realiza atividades habituais com esforço, alguns sinais e sintomas</p><p>de doença</p><p>70 Cuida de si mesmo, ainda é capaz de trabalhar</p><p>60 Requer assistência ocasional, não é capaz de realizar atividades</p><p>habituais ou trabalhar</p><p>50 Necessita de cuidados frequentes e assistência médica</p><p>40 Incapaz de realizar qualquer atividade, requer cuidados e</p><p>assistência médica especiais</p><p>30 Extremamente incapacitada, necessita de hospitalização, sem</p><p>sinal de morte iminente</p><p>20 Muito doente, necessita de medidas de suporte, hospitalização</p><p>necessária</p><p>10 Moribundo, morte iminente</p><p>0 Morte</p><p>Fonte: Adaptado de ANCP, 2012.</p><p>2.6.1 AVALIAÇÃO DE NECESSIDADES EM CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Finalmente, para entender a complexidade do cuidado, uma série de Escalas de</p><p>Avaliação de Funcionalidade deve ser usada, e assim definirmos o grau de neces-</p><p>sidade de cuidados paliativos. Confira.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>92</p><p>Quadro 15 - Palliative Performance Scale (PPS).</p><p>Palliative</p><p>Performance</p><p>Scale (PPS)</p><p>Deambulação</p><p>Atividade e</p><p>evidência da</p><p>doença</p><p>Autocuidado Ingesta Nível da</p><p>consciência</p><p>100 Completa</p><p>Atividade normal</p><p>e trabalho; sem</p><p>evidência de</p><p>doença</p><p>Completo Normal Completa</p><p>90 Completa</p><p>Atividade normal</p><p>e trabalho;</p><p>alguma evidência</p><p>de doença</p><p>Completo Normal Completa</p><p>80 Completa</p><p>Atividade normal</p><p>com esforço;</p><p>alguma evidência</p><p>de doença</p><p>Completo Normal ou</p><p>reduzida Completa</p><p>70 Reduzida</p><p>Incapaz para o</p><p>trabalho; doença</p><p>significativa</p><p>Completo Normal ou</p><p>reduzida Completa</p><p>60 Reduzida</p><p>Incapaz para</p><p>hobbies/trabalho</p><p>doméstico;</p><p>doença</p><p>significativa</p><p>Assistência</p><p>ocasional</p><p>Normal ou</p><p>reduzida</p><p>Completa ou</p><p>períodos de</p><p>confusão</p><p>50</p><p>Maior parte de</p><p>tempo sentado</p><p>ou deitado</p><p>Incapacitado</p><p>para qualquer</p><p>trabalho; doença</p><p>extensa</p><p>Assistência</p><p>considerável</p><p>Normal ou</p><p>reduzida</p><p>Completa ou</p><p>períodos de</p><p>confusão</p><p>40 Maior parte do</p><p>tempo acamado</p><p>Incapaz para</p><p>a maioria das</p><p>atividades;</p><p>doença extensa</p><p>Assistência</p><p>quase completa</p><p>Normal ou</p><p>reduzida</p><p>Completa ou</p><p>sonolência;</p><p>+/- confusão</p><p>30 Totalmente</p><p>acamado</p><p>Incapaz para</p><p>qualquer</p><p>atividade; doença</p><p>extensa</p><p>Dependência</p><p>completa</p><p>Normal ou</p><p>reduzida</p><p>Completa ou</p><p>sonolência;</p><p>+/- confusão</p><p>20 Totalmente</p><p>acamado</p><p>Incapaz para</p><p>qualquer</p><p>atividade; doença</p><p>extensa</p><p>Dependência</p><p>completa</p><p>Mínima, a</p><p>pequenos</p><p>goles.</p><p>Completa ou</p><p>sonolência;</p><p>+/- confusão</p><p>10 Totalmente</p><p>acamado</p><p>Incapaz para</p><p>qualquer</p><p>atividade; doença</p><p>extensa</p><p>Dependência</p><p>completa</p><p>Cuidados</p><p>com a boca</p><p>Sonolência ou</p><p>coma;</p><p>+/- confusão</p><p>0 Morte - - - -</p><p>Fonte: Adaptado de ANCP, 2012.</p><p>93</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Quadro 16 – Escore de Lansky.</p><p>Fonte: LANSKY, 1987.</p><p>Especificamente quanto ao desempenho funcional em crianças, o escore de Lansky</p><p>é o instrumento de funcionalidade utilizado em pediatria.</p><p>Escore (%) Elementos de avaliação</p><p>100 Totalmente ativa/normal.</p><p>90 Pequena restrição em atividades físicas extenuantes.</p><p>80 Ativa, mas se cansa rapidamente.</p><p>70 Maior restrição nas atividades recreativas e menor tempo gasto</p><p>nessas atividades.</p><p>60 Levanta-se e anda, mas brinca ativamente muito pouco, brinca</p><p>principalmente em repouso.</p><p>50 Veste-se, mas fica deitada a maior parte do tempo, atividades e</p><p>jogos em repouso.</p><p>40 Maior parte do tempo na cama, brinca em repouso sem ajuda.</p><p>30 Maior parte do tempo na cama e necessita de auxílio para</p><p>brincar em repouso.</p><p>20 Frequentemente dormindo, o brincar se restringe a jogos</p><p>passivos.</p><p>10 Não brinca e não sai da cama.</p><p>0 Não responde.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>94</p><p>Embora a Portaria nº 825, de 25 de abril</p><p>de 2016, defina cuidados paliativos</p><p>como uma das atribuições das equipes</p><p>de Atenção Domiciliar, e seus respec-</p><p>tivos Serviços de AD, os SAD, é impor-</p><p>tante reforçar que tal medida não</p><p>impede a continuidade dos cuidados</p><p>pela equipe de APS. Além disso, é na</p><p>longitudinalidade do cuidado, um dos</p><p>princípios da APS, e na duradoura</p><p>relação médico-paciente, um dos ele-</p><p>mentos do método clínico centrado na</p><p>pessoa, que reside uma das maiores</p><p>qualidades da MFC, que é o cuidar ao</p><p>longo do tempo. Então, espera-se que</p><p>o MFC esteja junto à pessoa sob seu</p><p>cuidado nos momentos que antece-</p><p>dem o óbito (BRASIL, 2016).</p><p>Naqueles lugares onde há cobertura de SAD, esse cuidado pode e deve ser com-</p><p>partilhado entre as equipes, e naqueles lugares onde não há tal cobertura, seja</p><p>pelo porte municipal ou pela ausência de iniciativa do poder público local para im-</p><p>plantação, a equipe de APS deve estar preparada para lidar com as principais in-</p><p>tercorrências em cuidados paliativos. Apoiar família e cuidador, saber lidar com os</p><p>principais quadros clínicos que se apresentam na terminalidade da vida, evitar ia-</p><p>trogenias praticando a prevenção quaternária e realizar tratamentos adequados,</p><p>bem como conseguir construir com a família um plano terapêutico e propedêuti-</p><p>co adequados, são ações que podem ser desempenhadas pelo MFC nesse proces-</p><p>so de cuidado.</p><p>Os cuidados paliativos na prática do MFC</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>95</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Encerramento da unidade</p><p>Parabéns, você chegou ao final da Unidade 2 do Módulo de Abordagem Familiar!</p><p>Nesta unidade, você aprendeu sobre os instrumentos de representação (genogra-</p><p>ma e ecomapa), de avaliação (FIRO, APGAR, Escala de Vulnerabilidade Familiar e</p><p>PRACTICE) e de abordagem familiar propriamente ditos (terapia familiar sistêmica,</p><p>entrevista familiar, conferência familiar). Você ainda conheceu aspectos da visita</p><p>domiciliar e dos cuidados paliativos que se relacionam diretamente com a aborda-</p><p>gem das famílias na APS.</p><p>Esperamos que os conhecimentos aprofundados sejam muito úteis a você no melhor</p><p>cuidado das pessoas e suas famílias em sua equipe de saúde da família!</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>96</p><p>Encerramento do módulo</p><p>Estamos encerrando aqui o Módulo de Abordagem Familiar!</p><p>Você viu até aqui que as famílias são unidades de cuidado, bem como fonte de</p><p>bem-estar ou adoecimento, e que há diferentes formas de abordar famílias, que</p><p>vão desde um processo de entendimento do contexto familiar (por meio da clas-</p><p>sificação e representação das mesmas), passando pela percepção da funcionalida-</p><p>de e da vulnerabilidade, até as ferramentas de abordagem familiar.</p><p>Sob esse aspecto, trabalhar com famílias exige vínculo e associação, sendo funda-</p><p>mental que se estabeleçam canais de comunicação para que se possa construir</p><p>uma relação na qual o MFC tenha papel terapêutico no processo.</p><p>O entendimento da família como unidade terapêutica permite ao mesmo tempo</p><p>uma visão sistêmica, mas também da complexidade e das questões contextuais</p><p>que a cercam, proporcionando oportunidades de cuidado que ampliam a clínica</p><p>individual e permitem a construção de projetos terapêuticos com mais possibilida-</p><p>des de ação.</p><p>Que os novos conhecimentos adquiridos, portanto, lhe permitam a execução plena</p><p>do atributo da APS de orientação familiar e um cuidado cada vez mais integral e</p><p>resolutivo na sua prática!</p><p>Até breve!</p><p>97</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Referências</p><p>ABUD, Simone Mourão. 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Residência em</p><p>Medicina de Família e Comunidade pelo HC-UFMG (2009). Médico de família e comunida-</p><p>de da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (desde 2009). Especialista em Microbiologia,</p><p>Parasitologia e Imunologia pela UFJF (2005). Preceptor de campo de estágio em APS pelo</p><p>HC-UFMG (desde 2010). Especialista Geriatria pelo CIAPE/FCMMG (2014). Curso de Capa-</p><p>citação em Cardiogeriatria pelo CIAPE (2016). Curso de Capacitação em Neuropsiquiatria</p><p>Geriátrica pelo ACER (2018). Médico responsável pelo Ambulatório de Saúde do Idoso</p><p>Clínica Amaros - Belo Horizonte (MG). Corpo Clínico na Atenção ao Idoso Uniclínica BH -</p><p>Belo Horizonte (MG).</p><p>Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/6216582451429322</p><p>ARTUR OLIVEIRA MENDES</p><p>Médico de Família e Comunidade, trabalha na Estratégia de Saúde da Família em Belo</p><p>Horizonte (Minas Gerais - Brasil) desde meados de 2004. Graduado em Medicina pela</p><p>Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, (2004). Especialista em Saúde da Famí-</p><p>lia pela UFMG (2006) e titulado em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade</p><p>Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, SBMFC, (2007). Especialista em Ativa-</p><p>ção de Processos de Mudanças nos Cursos Superiores da Área da Saúde, pela FioCruz/</p><p>ENSP (2006). Participou de várias gestões da Associação Mineira de Medicina de Família</p><p>e Comunidade (AMMFC), inclusive como presidente, e do Sindicato dos Médicos de Mi-</p><p>nas Gerais (SinMed-MG), como diretor do departamento jurídico e do departamento de</p><p>campanhas. Atualmente diretor do departamento de defesa profissional do SinMed-MG.</p><p>Médico de família cooperado da Unimed-BH. Atua também como preceptor do Progra-</p><p>ma de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade do Hospital das Clínicas</p><p>da UFMG. Atualmente cursando o mestrado profissional em Saúde da Família através da</p><p>UFOP (Universidade Federal de Ouro Preto), o Prof-Saúde (programa em parceria com a</p><p>ABRASCO), além de estar cursando especialização em Saúde Digital pela UFG (Universi-</p><p>dade Federal de Goiás).</p><p>Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/1490329459646772</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>108</p><p>DANIELE FALCI DE OLIVEIRA</p><p>Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso (2004). Especialista em</p><p>Saúde da Família pela Universidade Federal de Minas Gerais -UFMG. Titulada em Medici-</p><p>na de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comuni-</p><p>dade (SBMFC). Especialista em Medicina de Tráfego pela Faculdade de Ciências Médicas</p><p>de Minas Gerais. Titulada pela Associação Brasileira de Medicina do Tráfego (ABRAMET).</p><p>Mestre pelo Programa de Saúde Pública, área de concentração Epidemiologia, da Facul-</p><p>dade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -UFMG (2014). Residência</p><p>Médica em Pediatra no Hospital Infantil São Camilo, Belo Horizonte/MG (2017). Especia-</p><p>lista em Preceptoria Médica no SUS, pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio</p><p>Libanês (2017).</p><p>Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/3605832505991916</p><p>LEONARDO CANÇADO MONTEIRO SAVASSI</p><p>Docente Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), DEMSC - Departamento de Medicina</p><p>de Família Comunidade (MFC), Saúde Mental e Coletiva, membro NDE da Escola Medicina</p><p>(EMED). Coordenador do Mestrado Profissional em Saude Familia (ProfSaude) pela UFOP.</p><p>Coordenador da Colaboração da UFOP junto a Universidade Aberta SUS (UNASUS). Presi-</p><p>dente do Colegiado de Curso do ProfSaude UFOP. Membro do Conselho Departamental</p><p>do Curso de Medicina (CODEMED) UFOP. Pediatra Atenção Domiciliar GEAD Unimed Belo</p><p>Horizonte/MG. Diretor do Departamento de Publicações da Sociedade Brasileira de Me-</p><p>dicina de Família e Comunidade (SBMFC), gestão 2020-2022. FORMAÇÃO: Qualificação de</p><p>Gestores para SUS (ENSP/ Fiocruz). Especialização Saúde da Família (MEC/UFMG/ESPMG).</p><p>Título de Especialista em MFC (AMB/ SBMFC). Residência Médica em Pediatria (MEC/ Hos-</p><p>pital Belo Horizonte). Mestre e Doutor em Ciências da Saúde/ Saúde Coletiva, sub-área:</p><p>Educação em Saúde (CPqRR/FIOCRUZ-Minas) BIOGRAFIA: Presidente Assoc. Mineira MFC</p><p>2005-07; Diretor Publicações Soc. Brasileira MFC 2008-10; Coordenador Residência MFC</p><p>SMS Betim/MG 2007-10; Editor Rev. Brasileira de MFC 2009-10; Presidente Associação Mé-</p><p>dica Betim 2009-11; Membro Núcleo Pedagógico Curso Ágora CEABSF do Nescon/ UFMG</p><p>2009-12; Diretor Educação em Saúde Prefeitura de Betim 2013; Coordenador Supervisão</p><p>Provab pela UFOP 2012-17; Docente PED FM-UFMG 2014-17; Editor dos Programas de</p><p>Capacitação Saúde da Pessoa Idosa 2015-18 e Progr. Multicêntrico de Qualificação em</p><p>Atenção Domiciliar 2012-18 pela UNASUS; Supervisor Residência MFC PUCMG Campus</p><p>Contagem 2018-20; Diretor Medicina Rural 2020-21, SBMFC.</p><p>Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/3650989593840814</p><p>109</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>THEREZA CRISTINA GOMES HORTA</p><p>Médica de Família e Comunidade titulada pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famí-</p><p>lia e Comunidade desde 2008. Médica colaboradora da Organização Não Governamental</p><p>SURI, exercendo assistência voluntária às recuperandas da APAC Belo Horizonte desde</p><p>junho de 2020. Em parceria com o Centro Universitário UNI-BH, desenvolvendo projeto</p><p>de participação dos alunos do 11º periodo da Medicina desta instituição no atendimento</p><p>e organização dos trabalhos em saúde da APAC - BH. Preceptora do 11º período da Facul-</p><p>dade de Medicina da UNI-BH, no estágio de Atenção Primária à Saúde, em parceria com</p><p>a Prefeitura Municipal de Belo Horizonte desde outubro de 2015. Atuando na Abertta</p><p>Saúde, do grupo ArcelorMittal, no desenvolvimento e implantação do projeto de Atenção</p><p>Primária à Saúde, desde outubro de 2015. Médica de Família e Comunidade pela Prefeitu-</p><p>ra de Brumadinho nas Unidades Básicas de Saúde Rurais de Palhano e Suzana de janeiro</p><p>de 2008 a setembro de 2015. Teleconsultora do Serviço de Telessaúde do Hospital das</p><p>Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais de 2011 a 2017. Professora da Universi-</p><p>dade José do Rosário Vellano - Unifenas, na disciplina de Prática Médica na Comunidade,</p><p>com foco na saúde da mulher e da criança, de setembro de 2008 a dezembro de 2009</p><p>Membro associada da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e inte-</p><p>grante do Grupo de Trabalho de Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de</p><p>Família e Comunidade. Preceptora da Residência de Medicina de Família e Comunidade</p><p>do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais de fevereiro de 2008 a</p><p>2012. Idealizadora e realizadora da Oficina de Abordagem Familiar realizada no Congres-</p><p>so Mineiro de Medicina de Família e Comunidade de 2010 e 2012, além da Residência de</p><p>Medicina de Família e Comunidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de</p><p>Minas Gerais e outras instituições interessadas, anualmente, desde 2009. Residência em</p><p>Medicina de Família e Comunidade pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de</p><p>Minas Gerais. Conclusão do curso: Janeiro/2008. Graduada em Medicina pela Faculdade</p><p>de Ciências Médicas de Minas Gerais.</p><p>Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/9215700250675647</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>110</p><p>Programa Médicos pelo Brasil</p><p>EIXO 2 |FERRAMENTAS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E</p><p>COMUNIDADE</p><p>REALIZAÇÃO</p><p>Ministério da Saúde</p><p>Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)</p><p>2021</p><p>Abordagem</p><p>Familiar</p><p>MÓDULO 06</p><p>casamento como uma</p><p>instituição sagrada, indissolúvel e</p><p>destinada à reprodução. É durante esse</p><p>período que se consolida o conceito</p><p>de família tradicional composto</p><p>por pai, mãe e seus filhos. Ambiência</p><p>rural. Não havia separação entre o</p><p>trabalho e a casa, o trabalho e a família.</p><p>Mudança no papel da</p><p>mulher, planejamento</p><p>familiar, aumento do número</p><p>de divórcios, diminuição da</p><p>taxa de fecundidade e</p><p>aumento da longevidade.</p><p>Fonte: Silva, 2005.</p><p>O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,2015), por meio do documen-</p><p>to Síntese dos Indicadores Sociais, detectou mudanças na família brasileira,</p><p>dentre as quais as destacadas a seguir no infográfico.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>16</p><p>15,7%</p><p>25,8%</p><p>26,8%</p><p>4,8%</p><p>35%</p><p>Solteiras</p><p>19</p><p>95</p><p>a</p><p>2</p><p>00</p><p>5</p><p>20</p><p>05</p><p>20</p><p>15</p><p>20</p><p>15</p><p>20</p><p>05</p><p>MUDANÇAS NA ESTRUTURA</p><p>DAS FAMÍLIAS BRASILEIRAS</p><p>1</p><p>2</p><p>Casadas</p><p>Entre 1995 e 2005, na região Sudeste, o</p><p>percentual de famílias formadas por casais</p><p>com filhos caiu de 56,6% para 48,5% por</p><p>fatores como o crescimento da participação</p><p>das mulheres no mercado de trabalho</p><p>ocasionado mudanças na estrutura das</p><p>famílias brasileiras: o número das que eram</p><p>chefiadas por mulheres cresceu 35%, no</p><p>período. Esse aumento vem ocorrendo mesmo</p><p>nas famílias em que há a presença do cônjuge.</p><p>No Brasil, em 2005, havia quase seis milhões</p><p>de pessoas morando sozinhas. Mais de 65% da</p><p>população idosa chefiava os domicílios em que</p><p>viviam, e havia 5,6 milhões de idosos</p><p>trabalhando, em todo o país.</p><p>3</p><p>Aumento de 1,1</p><p>milhão de famílias</p><p>compostas por</p><p>mães solteiras no</p><p>Brasil de 2005 a</p><p>2015. (de 10,5</p><p>milhões de famílias</p><p>de mulheres sem</p><p>cônjuge e com</p><p>filhos, morando ou</p><p>não com outros</p><p>parentes, para 11,6</p><p>milhões).</p><p>4</p><p>Apesar do</p><p>aumento</p><p>absoluto, a</p><p>representatividad</p><p>e das mães</p><p>solteiras caiu de</p><p>18,2% para 16,3%</p><p>no período devido</p><p>a outros tipos de</p><p>família em</p><p>crescimentos</p><p>proporcionais</p><p>maiores: casais</p><p>sem filhos e as</p><p>unipessoais.</p><p>5</p><p>Destaca-se a taxa</p><p>de fecundidade</p><p>reduzida de 2,38</p><p>filhos por mulher</p><p>em 2000 para 1,9</p><p>em 2010 em</p><p>todas as faixas</p><p>etárias com uma</p><p>concentração da</p><p>fecundidade</p><p>entre jovens de</p><p>15 a 24 anos</p><p>(1991 – 2000)</p><p>para mulheres</p><p>tendo filhos com</p><p>idades um pouco</p><p>mais avançadas</p><p>(2010).</p><p>6</p><p>A redução na</p><p>proporção de</p><p>adolescentes (15</p><p>a 19 anos) com</p><p>filhos de 14,8%</p><p>para 11,8%</p><p>(2000 – 2010)</p><p>acompanhou</p><p>aumento da</p><p>frequência</p><p>escolar feminina</p><p>no ensino médio</p><p>de 9,8% em</p><p>relação à</p><p>masculina, sendo</p><p>maioria entre</p><p>universitários de</p><p>18 a 24 anos -</p><p>57,1% do total</p><p>(2010).</p><p>7</p><p>O aumento de</p><p>mulheres como</p><p>referências</p><p>familiares é</p><p>marcante, seja</p><p>tendo um</p><p>cônjuge, de 4,8%</p><p>dos casos (2005)</p><p>passou para</p><p>15,7% (2015),</p><p>seja no</p><p>percentual de</p><p>mães solteiras</p><p>25,8% para</p><p>26,8% no mesmo</p><p>período,</p><p>enquanto os pais</p><p>solteiros</p><p>representam</p><p>apenas 3,6%</p><p>(2015).</p><p>FAMÍLIAS CHEFIADAS</p><p>POR MULHERES</p><p>Chefiadas</p><p>Fonte: IBGE, 2015.</p><p>17</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>1.2 TIPOLOGIA FAMILIAR</p><p>Vamos, agora, acompanhar um exemplo de caso relacionado à tipologia familiar,</p><p>confira!</p><p>Aguardando o início da aula, Carlos disputa com sua colega Júnia quem tem a família</p><p>maior e mostra uma foto de sua família que trouxe para mostrar no seu “Para Casa”.</p><p>Espantada olhando o grande número de pessoas, ela questiona:</p><p>Como podemos ajudar Carlos a resolver essa situação?</p><p>Com o passar do tempo, a família sofreu grandes modificações decorrentes dos</p><p>processos socioculturais. O conceito tradicional de família, compreendida pela</p><p>família nuclear, composta por pai (provedor da casa), mãe (cuidadora da família) e</p><p>seus filhos foi sendo diversificado por novos tipos de família. Atualmente, o enten-</p><p>dimento jurídico sobre a família comporta vários tipos de agregado familiar e visa</p><p>dar conta de toda a complexidade dos fatores que unem as pessoas (BIROLI, 2014).</p><p>– Carlos, sua família é muito grande! Quem são eles?</p><p>– Essa aqui é minha mãe, Luiza. Esse é meu irmão mais</p><p>velho, Jorge. Atrás é o Álvaro, namorado da minha avó, Silvia.</p><p>– E esses dois pequenos com essa moça?</p><p>– É a minha tia Angela e os dois filhos gêmeos dela, Airton</p><p>e Arilton.</p><p>– Ela é irmã da sua mãe?</p><p>– Não. Ela é filha do Álvaro.</p><p>– Peraí?! Aí não vale você está trapaceando!!! Onde esse</p><p>povo todo mora?</p><p>– Ué, Junia... Lá em casa mesmo...</p><p>– Mas não você não pode contar todo mundo! Não são todos</p><p>da sua família!</p><p>Nesse momento, Carlos, sem saber o que falar, olha para</p><p>a foto e fica pensativo:</p><p>“Será que eu sempre tive errado? Como pode ser? Quem re-</p><p>almente é da minha família?”</p><p>Fica, portanto, evidente que a conformação das famílias na sociedade vai se alte-</p><p>rando com o passar do tempo. Paralelamente, os conceitos de família vão se atu-</p><p>alizando e aprimorando, a depender do momento histórico e do seu contexto po-</p><p>lítico e social.</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>18</p><p>Fernandes e Curra (2015) classificam os tipos de família em:</p><p>• nuclear (formada pelos familiares consanguíneos da pessoa-referência, possuin-</p><p>do geralmente um núcleo de um casal e seus filhos);</p><p>• extensiva (constituída por mais de uma geração podendo ter também vínculos</p><p>colaterais com tios, primos, padrinhos, etc.);</p><p>• unitária (composta por uma só pessoa como, por exemplo, uma viúva sem filhos);</p><p>• monoparental (constituída por um dos pais biológicos ou adotivos e os filhos,</p><p>independente de vínculos externos ao núcleo);</p><p>• reconstituída (composta por membros de uma família que em algum momento</p><p>teve outra configuração, sofreu uma ruptura e passou a ter o novo formato);</p><p>• instituicional (representada por um instituto que possui a função de criar e</p><p>desenvolver afetivamente a criança/adolescente);</p><p>• homoafetivo (formada por casais homoafetivos, com filhos ou não, sendo os</p><p>filhos quando existentes de origem biológica de uma das partes ou adotados);</p><p>• constituição funcional (constituída por pessoas que moram juntas e</p><p>desempenham papéis parentais em relação a criança/adolescente).</p><p>1.2.1 AS MUDANÇAS CULTURAIS E COMPORTAMENTAIS DAS FAMÍLIAS</p><p>E SUAS IMPLICAÇÕES ÉTICAS</p><p>Retomando a dúvida de Carlos, como se explica todos na sua casa formarem a</p><p>mesma família? Para entender a situação é importante lembrarmos que os padrões</p><p>nos arranjos familiares no Brasil mudaram muito nas últimas décadas – com divór-</p><p>cios, novos tipos de união entre as pessoas, que se casam mais tarde, por exemplo.</p><p>A média dos filhos reduziu e mais crianças crescem em ambientes domésticos dis-</p><p>tantes do padrão da família nuclear.</p><p>Fonte: SCOFANO, 2017 | Acervo Comer Pra Quê?</p><p>Outras mudanças pertinentes são muito</p><p>mais mulheres como chefes de família,</p><p>como principais provedoras da casa e</p><p>mais mães criando seus filhos sozinhas.</p><p>Aumentaram também as famílias cons-</p><p>tituídas por casais sem filhos, as famí-</p><p>lias unipessoais e o número de casa-</p><p>mentos e arranjos familiares que se</p><p>distanciam da norma heteroafetiva.</p><p>19</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>1.2.2 E AS IMPLICAÇÕES ÉTICAS PARA OS MÉDICOS DE FAMÍLIA?</p><p>Sabe-se que a ética profissional “é o conjunto de normais morais pelas quais a</p><p>pessoa deve orientar seu comportamento na profissão que exerce”, orientadas</p><p>pelos princípios da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça (DALLA;</p><p>LOPES, 2019, p. 441).</p><p>Importante!</p><p>Vamos, agora, retomar o exemplo de caso do início da unidade, acompanhe.</p><p>Voltando à família de Carlos, após uma noite passando um mal-estar grande, seu irmão</p><p>Jorge, de 12 anos, foi levado a Unidade Básica de Saúde por Angela. Após uma avalia-</p><p>ção cuidadosa, o médico comunicou a importância de uma autorização para realiza-</p><p>ção de um exame mais invasivo e uso de medicamentos parenterais em Jorge.</p><p>• A atuação do médico de família na APS requer vínculo e res-</p><p>ponsabilização com as famílias estabelecendo os limites da</p><p>relação profissional-pessoa e da interferência no estilo de</p><p>vidas das famílias.</p><p>• Evitar pré-julgamento e desrespeito diante dos valores das</p><p>pessoas deve ser a atitude do médico de família.</p><p>• Ele deve ter acesso às informações</p><p>pertinentes para persu-</p><p>adir mudanças necessárias no estilo de vida não saudável,</p><p>mas sempre respeitando a autonomia dos membros fami-</p><p>liares e a cidadania dos mesmos.</p><p>• Respeitar diferenças e o foco da atenção à saúde no atendi-</p><p>mento das necessidades das pessoas e/ou suas famílias</p><p>imbuído da disponibilidade do diálogo é fundamental na</p><p>atuação desse profissional (DALLA; LOPES, 2019).</p><p>Devido a aspectos econômicos como o aumento das jornadas de trabalho e, prin-</p><p>cipalmente, a dupla jornada das mulheres reduziu-se o tempo para o lazer e para</p><p>atividades coletivas, o que gerou mais esgotamento e falta do tempo para o auto-</p><p>desenvolvimento. Com isso, o tempo para cuidar dos outros e de si, além do tempo</p><p>para definir afetos, é impactado profundamente pelo império da racionalidade eco-</p><p>nômica (BIROLI, 2014).</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>20</p><p>REFLEXÃO</p><p>Considerando os laços afetivos e os aspectos conceituas de família,</p><p>como a postura do profissional pode ser avaliada?</p><p>Desenvolver competências e adotar uma postura aberta para trabalhar com famí-</p><p>lias, sempre procurando se vincular com os indivíduos em foco, ter atitude que es-</p><p>timule a construção de soluções, respeitar as regras familiares, hierarquias e estí-</p><p>mulo à comunicação entre seus membros são posturas fundamentais para os</p><p>médicos de família (CHAPADEIRO et al., 2011).</p><p>Nesse tipo de situação, devemos</p><p>lembrar que a família é um sistema</p><p>formado por outros subsistemas,</p><p>unidos por fortes laços afetivos, com</p><p>limites e papéis explícitos ou velados.</p><p>Normalmente, quando um dos seus</p><p>membros tem algum tipo de problema,</p><p>toda a família sofre e a tendência é o</p><p>desenvolvimento de estratégias que</p><p>possibilitem o retorno à harmonia fa-</p><p>miliar com novas definições de papéis</p><p>entre os seus componentes.</p><p>– Infelizmente precisamos de sua autorização para cuidar</p><p>do Jorge. Você é a responsável por essa decisão?</p><p>– Na verdade, eu moro na casa com ele, mas sou filha do</p><p>namorado da avó dele.</p><p>– Como assim? Onde estão os pais deles?</p><p>– A mãe está em viagem e não consegui contato com ela. E</p><p>não conhecemos o pai.</p><p>– Então não é com você que tenho que conversar. Você não</p><p>tem nenhum laço com ele. Fui enganado por vocês com ele</p><p>te chamando de tia. Infelizmente não podemos fazer</p><p>nenhum procedimento necessário. Terá que voltar com ele</p><p>para casa e só atenderemos com a presença de um dos</p><p>seus responsáveis...</p><p>Fonte: ILICCIEV, 2007 | Acervo Fundação</p><p>Oswaldo Cruz</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>21</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>1.3 OS CICLOS DE VIDA FAMILIAR</p><p>Fonte: MARINHO, 2009 | Acervo Fundação</p><p>Oswaldo Cruz</p><p>Ditterich e colaboradores (2009), corroborando com outros autores, afirma que o</p><p>conhecimento do desenvolvimento da família é útil porque facilita a previsão e an-</p><p>tecipa os desafios que serão enfrentados no estágio de desenvolvimento de uma</p><p>dada família, e isso permite melhorar o</p><p>entendimento do contexto dos sintomas</p><p>e das doenças (DITTERICH et al., 2009).</p><p>Ressalta ainda a necessidade de se com-</p><p>preender que os estágios do desenvolvi-</p><p>mento humano não podem ser tratados</p><p>de maneira fragmentada, de modo a</p><p>gerar estratégias de ações e serviços em</p><p>saúde verticalizados para cada etapa da</p><p>vida em que o indivíduo esteja.</p><p>Você já ouviu falar de ciclos familiares e sua importância?</p><p>Nesta seção, vamos conversar sobre os ciclos familiares, suas características principais,</p><p>as crises previsíveis (chamadas evolutivas) e não previsíveis (chamadas de acidentais)</p><p>e quais são os papeis de cada membro da família nesses respectivos estágios e situa-</p><p>ções que fazem parte da dinâmica familiar. Compreender os ciclos familiares e como</p><p>eles interferem no processo saúde-doença possibilita à equipe de saúde prever quando</p><p>e como as doenças podem ocorrer (OLIVEIRA et al., 1999).</p><p>Segundo Minuchin e Fishman (1990), a família pode ser concebida como um organis-</p><p>mo vivo que sempre constrói mecanismos para manter sua funcionalidade, estando às</p><p>vezes em equilíbrio com o meio interno e externo e em outras vezes encontrando-se</p><p>em desequilíbrio.</p><p>Segundo Cesar (2010), é possível reconhecer diferentes padrões na organização das fa-</p><p>mílias ao longo do tempo, assim como diversas formas de relacionamento entre seus</p><p>membros. Apesar dessas diversidades, podemos também observar muitas caracterís-</p><p>ticas semelhantes ao longo do ciclo de vida das famílias. Essas características seme-</p><p>lhantes costumam ser chamadas de fases do ciclo de vida das famílias.</p><p>Fernandes e Dias (2015) definem ciclo de vida familiar como “as etapas de evolução da</p><p>vida que todos passamos. Situações de vida com problemas previsíveis e que precisa-</p><p>mos resolver para evoluirmos como pessoas. A resposta adequada a esses problemas</p><p>resulta no bem-estar individual e familiar”.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>22</p><p>Para se conhecer e compreender melhor uma família devemos</p><p>observar o cenário em que ela está inserida e as influências so-</p><p>fridas. Segundo Carter e McGoldrick (1995), essas influências</p><p>podem ser classificadas como verticais ou horizontais, que por</p><p>sua vez podem representar eventos estressores sobre a família.</p><p>Lembre-se!</p><p>Os fatores estressores ou crises podem ser previsíveis, como as transições dos</p><p>ciclos familiares, ou imprevisíveis, como o adoecimento, os acidentes, separação</p><p>ou divórcio, perda do emprego, perda de um membro da família, etc. (GUSSO, 2018).</p><p>Veja a figura a seguir.</p><p>Sociedade</p><p>Comunidade</p><p>Família extensa</p><p>Família imediata</p><p>Indivíduo</p><p>Níveis</p><p>Sistêmicos Estressores</p><p>verticais</p><p>Etnicidade,</p><p>gênero, classes,</p><p>velhice,</p><p>homofobia,</p><p>consumismo e</p><p>pobreza</p><p>Trabalho,</p><p>emprego</p><p>Padrões</p><p>emocionais,</p><p>familiares,</p><p>triângulos,</p><p>segredos, perdas,</p><p>saúde mental</p><p>Violências, vícios</p><p>Espiritualidade,</p><p>escolaridade,</p><p>sonhos,</p><p>constituição</p><p>genética,</p><p>habilidade e</p><p>deficiências</p><p>Próprios do</p><p>desenvolvimento</p><p>(transições do ciclo</p><p>de vida)</p><p>Imprevisíveis</p><p>(migrações, morte</p><p>prematura,</p><p>doença crônica,</p><p>acidente,</p><p>desemprego)</p><p>Eventos</p><p>históricos</p><p>(guerra, depressão</p><p>econômica<</p><p>ambiente político,</p><p>desastres naturais)</p><p>Estressores</p><p>horizontais</p><p>TEMPO</p><p>Fonte: Nescon (2011), adaptado de Carter e McGoldrick (1995).</p><p>Figura 01 - Transições dos ciclos familiares.</p><p>23</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>1.3.1 OS CICLOS DE VIDA DA FAMÍLIA</p><p>Vamos acompanhar agora os ciclos de vida da família, especialmente no que se</p><p>refere ao ciclo de vida da classe média e da classe popular. Confira!</p><p>Ciclo de vida da classe média</p><p>A classificação mais utilizada dos ciclos de vida de famílias de classe média é a pro-</p><p>posta por Carter e McGoldrick (1995). Ela é sintetizada no quadro a seguir, junta-</p><p>mente com as características de cada ciclo e as tarefas que os indivíduos precisam</p><p>lidar respectivamente.</p><p>Quadro 01 – Os ciclos de vida, suas características e as tarefas a</p><p>cumprir.</p><p>Fase do ciclo Características Tarefas</p><p>Adulto jovem</p><p>independente</p><p>Autonomia e</p><p>responsabilização</p><p>emocional e financeira.</p><p>Investimento profissional.</p><p>Síndrome dos filhos-</p><p>cangurus (permanência</p><p>na casa dos pais na vida</p><p>profissional).</p><p>Diferenciação do eu em</p><p>relação à família.</p><p>Desenvolvimento de</p><p>relacionamentos íntimos com</p><p>adultos iguais.</p><p>Estabelecimento do eu com</p><p>relação ao trabalho, com</p><p>independência financeira.</p><p>Casamento</p><p>O novo casal inicia</p><p>a vida a dois.</p><p>Comprometimento com</p><p>um novo sistema familiar.</p><p>Renegociação das</p><p>relações com seus pais e</p><p>amigos novos e antigos.</p><p>Conhecimento recíproco.</p><p>Construção de regras próprias</p><p>de funcionamento</p><p>Formação do sistema conjugal</p><p>e realinhamento dos outros</p><p>relacionamentos.</p><p>Maior autonomia em relação à</p><p>família de origem e da tomada</p><p>de decisões sobre filhos,</p><p>educação e gravidez, divisão</p><p>de vários papéis do casal de</p><p>modo equilibrado.</p><p>(continua)</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>24</p><p>Fase do ciclo Características Tarefas</p><p>Nascimento do</p><p>primeiro filho</p><p>Gravidez: profundas</p><p>transformações e novos</p><p>acordos. A relação</p><p>altera-se: ela, sensível</p><p>e introspectiva, requer</p><p>apoio e atenção; ele</p><p>pode não entender e</p><p>afastar-se. Nascimento:</p><p>função materna. Nova</p><p>alteração: a mãe sente-se</p><p>sobrecarregada e o pai</p><p>pode afastar-se mais.</p><p>Abertura da família para a</p><p>inclusão de um novo membro.</p><p>Divisão dos papéis dos pais</p><p>para atuação em novos papéis</p><p>que promovam a igualdade de</p><p>gênero no cuidado com filhos.</p><p>Realinhamento dos</p><p>relacionamentos com a família</p><p>ampliada para incluir os papéis</p><p>dos pais e dos avós.</p><p>Famílias com filhos</p><p>pequenos</p><p>Outros filhos. Preparar o</p><p>sistema para a aceitação</p><p>dos novos membros.</p><p>Antecipação de possíveis</p><p>dificuldades entre os</p><p>irmãos. Novos contatos</p><p>externos, cada vez mais</p><p>íntimos com a sociedade.</p><p>Crescente autonomia dos</p><p>filhos.</p><p>Novos ajustes das relações e</p><p>do espaço.</p><p>Redivisão das tarefas de</p><p>educação dos filhos, além</p><p>das tarefas financeiras e</p><p>domésticas.</p><p>Papel preponderantemente</p><p>materno de ajuste e</p><p>desenvolvimento das crianças,</p><p>com o estabelecimento de</p><p>uma vida satisfatória a todos.</p><p>Famílias com filhos</p><p>adolescentes</p><p>Filhos adolescentes/</p><p>pais na meia-idade/</p><p>avós na velhice. Toda a</p><p>família vive uma crise:</p><p>mãe sobrecarregada/pai</p><p>autorizador.</p><p>Papel dos avós.</p><p>Adolescente: encontrar a sua</p><p>própria identidade.</p><p>Pais: equilibrar a liberdade e</p><p>considerar a individualidade</p><p>do adolescente.</p><p>Família: independência dos</p><p>filhos e fragilidade dos avós</p><p>(mudança do cuidado para a</p><p>geração mais velha).</p><p>Preparação dos pais para a</p><p>autonomia dos filhos.</p><p>(continua)</p><p>25</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Fonte: (MCGOLDRICK, 1995; SAVASSI, 2011).</p><p>Fase do ciclo Características Tarefas</p><p>Lançando os filhos</p><p>e seguindo em</p><p>frente</p><p>Os filhos começam a</p><p>sair de casa e deixam</p><p>para trás os pais</p><p>novamente sozinhos,</p><p>um com o outro, vivendo</p><p>a crise da meia idade</p><p>e a perspectiva da</p><p>incapacidade e da morte</p><p>dos próprios pais.</p><p>Aceitar as múltiplas entradas e</p><p>saídas de membros no sistema</p><p>familiar.</p><p>Renegociar o sistema conjugal</p><p>como um casal (fim do papel</p><p>de pais).</p><p>Incluir os genros, noras e</p><p>netos.</p><p>Planejamento financeiro para</p><p>a aposentadoria.</p><p>Aposentadoria</p><p>Novas relações com</p><p>seus filhos. Tornam-se</p><p>avós. Realinhamento do</p><p>convívio mais intenso</p><p>pelo maior tempo</p><p>disponível, porém com</p><p>objetivos diferenciados.</p><p>Ajuste ao fim do salário</p><p>regular, com redução da renda</p><p>mensal.</p><p>Aumento dos gastos com</p><p>medicações, além da</p><p>necessidade de prover</p><p>conforto, saúde e bem-estar.</p><p>Famílias no estágio</p><p>tardio: a velhice</p><p>Aceitação da mudança</p><p>dos papéis em cada</p><p>geração. Papel mais</p><p>central nas gerações do</p><p>meio. Abrir espaço no</p><p>sistema para a sabedoria</p><p>e a experiência dos</p><p>idosos, apoiando a</p><p>geração mais velha, sem</p><p>superfuncionar por ela.</p><p>Funcionamento do sistema,</p><p>mesmo com o declínio</p><p>fisiológico, lidando com a</p><p>perda da habilidade, com</p><p>maior dependência dos</p><p>outros.</p><p>Lidar com a perda de um</p><p>amigo, familiar ou do próprio</p><p>companheiro (geralmente a</p><p>mulher sobrevive) e com a</p><p>proximidade da própria morte.</p><p>Ciclo de vida da classe popular</p><p>É necessário reconhecer que as famílias de estratos socioeconômicos mais baixos</p><p>frequentemente apresentam importantes particularidades nos ciclos de vida em</p><p>relação aos descritos anteriormente para as famílias de classe média. As diferen-</p><p>ças mais relevantes são sintetizadas no quadro abaixo.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>26</p><p>Quadro 02 – Os ciclos de vida em famílias populares.</p><p>Fase do ciclo Características</p><p>Família composta por jovem adulto</p><p>Adolescentes são levados a buscar</p><p>formas de subsistência fora de casa</p><p>ou são fontes muito exploradas</p><p>de ajuda, tornando-se um adulto</p><p>sozinho, que cresce por conta</p><p>própria, sem que outro adulto se</p><p>responsabilize por ele. Começa</p><p>muito precocemente, por volta dos</p><p>10 anos de idade.</p><p>Família com filhos pequenos</p><p>Ocupa grande parte do ciclo,</p><p>incluindo, dentro da mesma casa,</p><p>três ou quatro gerações. As tarefas</p><p>desta fase se misturam: formar um</p><p>sistema conjugal, assumir papéis</p><p>paternos e reorganizar os papéis</p><p>com as famílias de origem.</p><p>Família no estágio tardio</p><p>É mais raro ocorrer um ninho vazio</p><p>de fato, uma vez que os idosos</p><p>costumam ser membros ativos da</p><p>família, com papel de sustentar</p><p>e de educar as gerações mais</p><p>novas. As mulheres tornam-se avós</p><p>precocemente, mesmo que ainda</p><p>estejam consolidando sua fase</p><p>reprodutiva e reconstruindo sua vida</p><p>afetiva. Esta é a fase que mais vem</p><p>crescendo ao longo dos anos.</p><p>Fonte: (FERNANDES; CURRA, 2006; SAVASSI, 2011).</p><p>REFLEXÃO</p><p>Diante do que você aprendeu sobre os ciclos de vida, conseguiria</p><p>falar sobre a importância deste assunto?</p><p>27</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Importância do ciclo de vida</p><p>A seguir, citamos algumas contribuições desta ferramenta para o Médico de Família</p><p>e Comunidade (MFC).</p><p>O profissional de saúde utiliza o</p><p>conhecimento do ciclo vital como uma</p><p>ferramenta para entender a pessoa, sua</p><p>família e seu contexto ao longo do</p><p>tempo, auxiliando-o a exercer o Método</p><p>Clínico Centrado na Pessoa (MCCP).</p><p>Conhecê-las nos permite</p><p>compreender melhor o modo como as</p><p>famílias enfrentam e superam cada</p><p>fase, tornando visíveis as dificuldades</p><p>encontradas.</p><p>Identificar a fase da família em um</p><p>dado momento, avaliá-la por meio da</p><p>longitudinalidade, observar a</p><p>mudança e a reorganização na</p><p>passagem de uma fase a outra,</p><p>oferecendo ajuda, se necessário.</p><p>Dominar esses aspectos</p><p>proporcionará aos profissionais de</p><p>saúde recursos para que contribuam</p><p>com ações para o desenvolvimento</p><p>das famílias sob sua</p><p>responsabilidade.</p><p>Importância</p><p>do ciclo de vida</p><p>1.4. FUNCIONALIDADE FAMILIAR</p><p>Para aprofundar conhecimentos sobre a funcionalidade familiar, vamos verificar im-</p><p>portantes informações e definições sobre a doença no meio familiar, a resiliência fa-</p><p>miliar e as estratégias de suporte ao paciente e à família, assim como as fases da</p><p>doença, os papéis envolvidos e as tarefas próprias a serem completadas pelos</p><p>membros. Acompanhe.</p><p>1.4.1 A DOENÇA NO MEIO FAMILIAR</p><p>Tal qual ocorre com os ciclos de vida, as doenças podem ser entendidas como crises</p><p>na família, com necessidade de interpretação e redefinição de papéis (CORSO, 2011).</p><p>Assim, é importante compreender como a doença se comporta diante da família e</p><p>como suas características impactam no movimento do ciclo. Neste sentido, as doenças</p><p>podem ser compreendidas pela forma como se iniciam, seu curso e suas</p><p>consequências.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>28</p><p>No caso das doenças que se instalam gradualmente (como artrite reumatoide, por</p><p>exemplo) a tensão familiar para esse ajustamento é menor, facilitando (ainda que</p><p>não garantindo) as adaptações.</p><p>Nas doenças de curso agudo (não confundir com início agudo), após a crise da doença</p><p>os membros da família tendem a um retorno aos papeis originais, ainda que ressig-</p><p>nificados. É o que ocorre, por exemplo, quando existe internação por uma pneumo-</p><p>nia. As pessoas retomam suas atividades e posturas prévias, mas agora mais cons-</p><p>cientes das próprias fragilidades. Já as doenças de curso crônico podem ser</p><p>progressivas, constantes ou reincidentes/episódicas.</p><p>Nas doenças de curso progressivo há uma tensão constante pelas mudanças no fun-</p><p>cionamento da família. Novas tarefas vão surgindo ao longo do tempo e essa flexi-</p><p>bilidade para reorganização interna está o tempo todo sendo exigida. Ocorre no dia-</p><p>betes mellitus mal controlado, quando lesões em órgãos alvo vão levando à</p><p>incapacidades cada vez mais graves, com uma carga de cuidados cada vez maior</p><p>para com o familiar enfermo ao mesmo tempo que restringe tarefas que ele vinha</p><p>desempenhando no grupo.</p><p>Sobre como se inicia, a doença pode</p><p>ter início agudo ou gradual (OSORIO,</p><p>2009). As doenças de início abrupto</p><p>(como acidentes vasculares cerebrais,</p><p>por exemplo) por exigirem adaptações</p><p>muito rápidas da família trazem um</p><p>complicador a mais para grupos pouco</p><p>flexíveis ou hipossuficientes (sendo</p><p>nesses casos muitas vezes necessária</p><p>uma maior busca por apoios externos).</p><p>Sempre que alguém adoece, os papéis se modificam. O antigo cuidador pode</p><p>passar a ser quem agora precisa de ajuda. O provedor financeiro da família pode</p><p>ter de delegar a outro esse protagonismo.</p><p>Jovens adoecidos, se em momento</p><p>de serem “lançados na vida”, precisam adiar tal experiência e as expectativas dos</p><p>demais membros precisam ser adiadas ou reconstruídas. Um novo significado</p><p>é sempre exigido e o sucesso na passagem dessa crise depende de como os</p><p>papéis podem mudar sem gerar problemas ainda maiores. Quando a doença</p><p>surge muito rapidamente, esse ajuste precisa se dar em um período muito curto.</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>29</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Nas doenças de curso constante, após</p><p>um evento inicial e readaptações, a si-</p><p>tuação se estabiliza. A tensão devido</p><p>a uma incapacidade permanente pode</p><p>levar à exaustão dos demais membros</p><p>(muitas vezes ainda não amadureci-</p><p>dos para as novas funções que passam</p><p>assumir). É o que ocorre quando existe</p><p>amputação de membro após um aci-</p><p>dente, o que pode inviabilizar o traba-</p><p>lho, além de consequências psicológi-</p><p>cas diversas, dor fantasma, entre</p><p>outros problemas. Se entender como</p><p>alguém dependente é um processo</p><p>que pode levar à negação da necessi-</p><p>dade de cuidados, recusa terapêutica</p><p>e do novo papel no grupo, dificultan-</p><p>do o processo de ressignificação da</p><p>estrutura da família.</p><p>Por fim, nas doenças de curso reincidente/episódico, os períodos de necessidade</p><p>de adaptações se alternam com aqueles em que existe relativa normalidade. É o</p><p>que acontece na asma persistente, quando, ainda que com necessidade de vigilân-</p><p>cia constante, deve ser rápida a troca de papéis e responsabilidades quando o</p><p>membro doente é acometido por uma crise e esses acordos precisam estar pre-</p><p>viamente definidos, evitando tensionamentos que se somem à agudização do pro-</p><p>blema de saúde.</p><p>As doenças podem também ser classificadas conforme suas consequências. A pos-</p><p>sibilidade de morte ou incapacidade permanente podem tanto concentrar muita</p><p>energia da família no cuidado com o membro quanto levar ao isolamento do enfermo</p><p>de participação ativa na dinâmica do grupo. A superproteção pode trazer ganhos</p><p>secundários para o doente ao ponto de dificultar os trabalhos que tentem promo-</p><p>ver ganho de autonomia (comum na hemofilia, quando a criança não raras vezes</p><p>exige dos adultos que supram todos os seus desejos). No caso da iminência de</p><p>morte, a constante apreensão contribui para declínio do humor de todos os envol-</p><p>vidos, dificultando maior envolvimento em estratégias promotoras de saúde (como</p><p>nos pacientes com câncer terminal, quando a equipe de saúde muitas vezes tem</p><p>dificuldade para fazer a família compreender que cuidados paliativos não são si-</p><p>nônimo de cuidados mínimos ou mínima atenção e cuidado).</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>30</p><p>1 .4 .2 RESIL IÊNCIA FAMILIAR E ESTRATÉGIAS DE SUPORTE AO</p><p>PACIENTE</p><p>Na Física, chama-se resiliência a ca-</p><p>pacidade dos metais de se molda-</p><p>rem em determinadas condições im-</p><p>postas. Fazendo um paralelo, é</p><p>possível perceber que toda família</p><p>é submetida a diferentes estresso-</p><p>res ao longo do ciclo de vida de seus</p><p>membros e, nesse contexto, nas ci-</p><p>ências sociais, resiliência familiar é</p><p>a capacidade da família de, a partir</p><p>de seu conjunto de crenças, enfren-</p><p>tar e se adaptar a situações de es-</p><p>tresse e crises, moldando-se para o</p><p>futuro (CARTER; McGOLDRICK, 1995).</p><p>Não se trata de abafar os problemas, mas de não sucumbir a eles. Em toda família,</p><p>em cada fase do ciclo de vida, existem papéis e tarefas esperadas dos membros.</p><p>Existem inclusive algumas crises que, se não desejadas, são por vezes necessárias</p><p>para que a família se reorganize. A capacidade de se movimentar no sentido de</p><p>troca de funções e responsabilidades, bem como mudanças de planejamento com</p><p>um mínimo necessário de tensão emocional (prosseguir o itinerário da vida a des-</p><p>peito dos problemas, sobrevivendo e se desenvolvendo apesar deles), é do que se</p><p>trata a resiliência.</p><p>Houve um tempo em que os estudos sobre resiliência focavam na capacidade in-</p><p>dividual de adaptação (OSORIO, 2009). Já há algum tempo, tem sido dada especial</p><p>importância aos processos que ocorrem na família como um todo, considerando</p><p>para a capacidade de resiliência os recursos que podem ser compartilhados pelos</p><p>seus membros, acesso a apoiadores, bem como sua história, movimentos no ciclo</p><p>de vida e flexibilidade, criando para tal as chamadas estratégias de coping. A família,</p><p>assim, a partir de suas experiências, mal ou bem sucedidas, e recursos elabora</p><p>meios para o enfrentamento dos problemas e a superação de crises.</p><p>Não se trata, é preciso atentar, de mera absorção das influências externas ou de</p><p>acobertar os problemas, mas de um processo que leva em conta o potencial de re-</p><p>generação e crescimento saudável que um grupo familiar desenvolve para trans-</p><p>cender às crises, reinterpretar o sofrimento e dar novo significado ao mesmo na</p><p>caminhada que os membros empreendem.</p><p>Fonte: Freepik.com</p><p>31</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Pelo profissional de saúde, a família precisa ser enxergada não</p><p>como prejudicada, mas desafiada pelos problemas. A busca de</p><p>recursos e o reconhecimento de forças internas devem dar</p><p>suporte a essa reconstrução. Não é simplesmente como encon-</p><p>trar a cura das feridas adquiridas na batalha diária pela sobre-</p><p>vivência, é mais sobre aprender a lidar com as cicatrizes e seguir</p><p>adiante. Quanto mais capaz de redefinir seus caminhos, desen-</p><p>volvendo estratégias de sucesso para se manter funcional, mais</p><p>resiliente é a família.</p><p>Importante!</p><p>1.4.3 ESTRATÉGIAS DE SUPORTE AO PACIENTE E À FAMÍLIA</p><p>A equipe de saúde tem o dever de ajudar a família a reconhecer seus recursos e</p><p>sua capacidade de adaptação, tanto quanto fornecer apoio para fortalecimento</p><p>da resiliência (OSORIO, 2009). Entre as estratégias podem ser citadas:</p><p>1- Avaliar estressores e processos de enfrentamento: por meio do genogra-</p><p>ma, que será estudado mais adiante nesta unidade, é possível compreender</p><p>estressores presentes e recursos potenciais nas relações familiares. Analisan-</p><p>do a história da família é possível, ainda, refletir sobre as estratégias já utiliza-</p><p>das com sucesso em situações semelhantes. Exemplo: desenhar o genograma</p><p>com famílias com filhos pequenos adoecidos, procurando quem pode dar, ou</p><p>deveria estar dando, algum tipo de apoio, aliviando que a carga de cuidados se</p><p>concentre sobre uma ou poucas pessoas (muitas vezes a mãe, potencialmen-</p><p>te adoecida no papel solitário de cuidadora e gerando assim novas demandas</p><p>para o serviço de saúde).</p><p>2- Normalizar a situação problema: é o processo de contextualizar o problema,</p><p>evitando tratar a mudança na dinâmica familiar como mais uma “patologia”,</p><p>mas como desafio a ser enfrentado, procurando usar de empatia com os</p><p>membros do grupo. Exemplo: pessoa acometida por infarto agudo do miocár-</p><p>dio, com consequente afastamento de atividades laborais e necessidade de</p><p>suporte para atividades diárias até sua recuperação (se a reorganização de</p><p>tarefas na família for tratada como um problema a mais e não como potencial</p><p>solução, o processo de melhora do paciente fica prejudicado).</p><p>3- Identificar, afirmar e construir forças familiares para lidar com o proble-</p><p>ma: quando se reforça comportamentos positivos para o enfrentamento da</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>32</p><p>doença e se busca, junto com a família, encontrar apoios, facilitando assim o</p><p>emergir de potencialidades. Exemplo: adolescente seguindo com uso recorren-</p><p>te de drogas ilícitas e que encontra em um membro do grupo familiar apoio e</p><p>confiança para relatar seus medos e desejos, situação que, ao ser identificada</p><p>pela equipe de saúde, precisa ser elogiada e reforçada.</p><p>4- Diminuir fatores de risco: trata-se de explicar processo de adoecimento, evi-</p><p>tando crenças falaciosas e catastróficas, além de preparar os membros da família</p><p>para situações realmente ameaçadoras. Exemplo: paciente com bolsa de colos-</p><p>tomia após ressecção de câncer intestinal. A equipe de saúde precisa explicar</p><p>o que aconteceu, organizando a ideia da doença, e informando os próximos</p><p>passos na gestão do cuidado, esclarecendo as dúvidas e se colocando como</p><p>apoio para responder quaisquer questionamentos.</p><p>5- Reduzir reações negativas: trabalhar para minimizar os efeitos do estresse,</p><p>tanto apontando para a família como um todo a necessidade de alteração de</p><p>estratégias mal sucedidas quanto ajudando a superar obstáculos. Exemplo:</p><p>idoso analfabeto com diabetes mellitus insulino dependente morando sozinho,</p><p>mas cujos filhos pegam os medicamentos na unidade de saúde e deixam com</p><p>o mesmo. Devido risco de hipoglicemia, torna-se necessário a equipe de saúde</p><p>conversar com familiares sobre necessidade de melhorar a atenção prestada e</p><p>meios para gerenciar os cuidados.</p><p>6- Fortalecer processos familiares protetores e reduzir vulnerabilidades: va-</p><p>lorização de forças familiares identificadas e habilidades individuais e grupais</p><p>para lidar com o problema, ajudando a compreender as mudanças da estrutu-</p><p>ra familiar e refletir sobre elas. Exemplo: no processo de compreensão do pa-</p><p>ciente como um todo, identificar que para uma pessoa acamada com escaras</p><p>existem filhos com formação na área de saúde que podem ajudar a orientar os</p><p>demais para o cuidado e se colocar como referência, passando a ter um papel</p><p>de protagonismo na dinâmica familiar.</p><p>7- Encorajar a eficácia individual e familiar: apontar o controle bem-sucedido</p><p>do problema ao longo do tempo, refletindo sobre as competências adquiridas,</p><p>a atenção e as conexões criadas por meio da participação dos indivíduos nas</p><p>soluções encontradas. Exemplo: paciente acometido por acidente vascular ce-</p><p>rebral e, tornando-se acamado, passa a contar com o apoio dos netos que se</p><p>revezam durante a semana no cuidado evitando sobrecarga para a esposa e</p><p>filhos (também envelhecidos). A equipe precisa tanto incentivar essas estraté-</p><p>gias quanto apontar para a necessidade de diversificação de atores e estraté-</p><p>gias para lidar com o aumento gradual do estado de dependência do</p><p>paciente.</p><p>33</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>8- Construir significado das experiências com crises: compreender a percep-</p><p>ção da família sobre como vem lidando com o problema, solicitando feedback</p><p>sobre o papel da equipe de saúde, instigando a busca por mais informações e</p><p>se colocando mais uma vez como apoio. Exemplo: paciente com quadro de Al-</p><p>zheimer em rápida evolução, quando é preciso discutir com a família sobre as</p><p>novas exigências de cuidado, os ciclos de vida e da vida, conferindo significado</p><p>e noção de valor ao ato de cuidar.</p><p>A divisão apresentada é didática, mas na realidade todos esses</p><p>processos estão entrelaçados. O mais importante é que a equipe</p><p>de saúde, na atenção primária, possa sempre reforçar seu papel</p><p>de apoio para o enfrentamento do adoecimento, na busca por</p><p>parceiros e no incentivo para que as famílias, nessas crises,</p><p>possam refletir sobre seu funcionamento e, conferindo signifi-</p><p>cado a esses eventos, se fortaleçam cada vez mais para novos</p><p>enfrentamentos, aumentando seu poder de resiliência para</p><p>seguir a estrada da vida que compartilham.</p><p>1.4.4 FASES DA DOENÇA JUNTO À FAMÍLIA E PAPÉIS</p><p>Como toda crise no meio familiar, a doença gera tarefas próprias a serem comple-</p><p>tadas pelos membros. Com o apoio da equipe de saúde, esse grupo pode melhor</p><p>ressignificar sua trajetória e promover as adaptações necessárias (CARTER, McGOL-</p><p>DRICK, 1995).</p><p>No período de instalação da crise (e enfermidade) é necessário um reajustamento</p><p>inicial. É preciso apreender como as coisas acontecem e são interpretadas, para o</p><p>que uma boa exploração da experiência da doença é essencial (seguindo os passos</p><p>do método clínico centrado na pessoa). Um bom relacionamento com a equipe de</p><p>saúde precisa ser desenvolvido, uma vez que a equipe precisará se converter em</p><p>parceira durante todo o curso do problema. É natural que as pessoas se entriste-</p><p>çam durante esse período de incertezas e o apoio profissional poderá minimizar a</p><p>angústia.</p><p>A fase de cronificação do problema ocorre quando, compreendendo o paciente</p><p>como um todo, os profissionais de saúde podem buscar pelos apoiadores exter-</p><p>nos e internos da família para construir um projeto comum de manejo.</p><p>Na fase terminal, quando a morte é iminente, a partir da intensificação da relação</p><p>durante todo esse processo, é o momento de ser realista e lidar com o luto e a re-</p><p>tomada da vida e reorganização da estrutura familiar, ressignificando papéis, ela-</p><p>borando novos planos e incorporando ações de prevenção e promoção de saúde.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>34</p><p>Além disso, durante todo o itinerário de vida familiar, existem movimentos centrí-</p><p>petos e centrífugos (para fora e para dentro do núcleo familiar, respectivamente).</p><p>A doença tende a promover movimentos centrífugos. As tarefas dos ciclos envol-</p><p>vem também esses dois movimentos. O casal jovem deve, por exemplo, fazer um</p><p>movimento centrífugo para construção do núcleo e um movimento centrípeto para</p><p>aprender a lidar com a família de origem de cada cônjuge. Quando ocorre o pro-</p><p>cesso de adoecimento de um dos membros do casal, o movimento centrífugo é</p><p>potencializado, aumentando a tensão, enquanto as tarefas de movimento centrí-</p><p>peto são negligenciadas, criando potencial conflito para as fases seguintes e difi-</p><p>culdades para gerenciamento do cuidado e consolidação de apoios. A equipe de</p><p>saúde precisa estar atenta para alertar a família e orientar busca de ajuda para que</p><p>possam melhor se organizar.</p><p>Assim, muitas vezes as tarefas próprias do ciclo de vida entram em conflito com as</p><p>tarefas relacionadas aos cuidados com familiares doentes. Os papeis de cada pessoa</p><p>no núcleo familiar são questionados e, muitas vezes, é necessário um reequilíbrio</p><p>de tarefas e responsabilidades para enfrentar aquela situação.</p><p>Quando o problema de saúde se torna crônico, as responsabilidades assumidas</p><p>precisam ser revistas e repensadas, sob pena de prejuízo na execução das tarefas</p><p>usuais do ciclo de vida e sobrecarga de apenas um ou poucos membros da família.</p><p>REFLEXÃO</p><p>Você já assistiu ao filme “O óleo de Lorenzo”, drama americano de</p><p>1992 e dirigido por George Miller? Como a família do protagonista</p><p>se organizou para o cuidado? Quais as consequências (boas e ruins)</p><p>das estratégias de coping adotadas?</p><p>1.5 VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR</p><p>Para dar continuidade aos estudos, vamos agora aprofundar conhecimentos sobre</p><p>a violência intrafamiliar, acompanhe.</p><p>1.5.1 CONVERSANDO SOBRE VIOLÊNCIA</p><p>A violência não é um evento natural, nem acidental, sendo determinada por múl-</p><p>tiplos fatores sociais e individuais, interligados e historicamente determinados</p><p>(DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>Violência é definida como o uso de força física ou poder, em ameaça ou na prática,</p><p>contra si próprio, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que resulte ou</p><p>35</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Quadro 03 - Classificação de tipos de violência.</p><p>Violência coletiva</p><p>Os crimes cometidos por</p><p>grupos organizados, os atos</p><p>terroristas, os crimes de</p><p>multidões, as guerras e os</p><p>processos de aniquilamento</p><p>de determinados povos e</p><p>nações</p><p>Atos violentos que acontecem</p><p>nos âmbitos macrossociais,</p><p>políticos e econômicos e</p><p>caracterizam a dominação de</p><p>grupos e do Estado</p><p>Violência</p><p>Auto-infligida</p><p>Comportamentos suicidas</p><p>Ideações e atos que têm</p><p>como objetivo dar fim na</p><p>própria vida voluntariamente</p><p>Autoabusos Agressões a si próprio e</p><p>automutilações</p><p>Violência</p><p>interpessoal</p><p>Violência comunitária</p><p>Violência juvenil</p><p>Atos aleatórios de violência</p><p>Estupro</p><p>Ataque sexual por estranhos</p><p>Violência em grupos</p><p>institucionais (escolas,</p><p>trabalho, prisões e asilos)</p><p>Violência Familiar</p><p>Violência infligida por</p><p>parceiro íntimo</p><p>Abuso infantil</p><p>Abuso contra idoso</p><p>Fonte: Adaptado de COELHO; GRUDTNER; LINDNER, 2014.</p><p>possa resultar em sofrimento, morte, dano psicológico, desenvolvimento prejudi-</p><p>cado ou privação (COELHO; GRUDTNER; LINDNER, 2014; D´OLIVEIRA; SCHRAIBER,</p><p>2019; DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>No âmbito familiar, a violência apresenta alta prevalência e repercute significati-</p><p>vamente na vida das pessoas, por tratar-se de uma grave situação de violação dos</p><p>direitos humanos e um</p><p>sério problema de saúde pública e do tecido social (CURRA;</p><p>FERNANDES, 2005; CURRA; FERNANDES; MAZZONCINI, 2018).</p><p>Podemos também classificar a violência em três grandes grupos, de acordo com</p><p>quem comete o ato violento (COELHO; GRUDTNER; LINDNER, 2014), apresentados</p><p>no quadro a seguir.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>36</p><p>A violência familiar se enquadra na categoria de violência interpessoal e pode ser</p><p>definida como toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade</p><p>física e a psicológica, ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro</p><p>membro da família. Esse tipo de violência é cometido dentro ou fora de casa, por</p><p>algum membro da família, inclusive pessoas que passam a assumir função paren-</p><p>tal, ainda que sem laços de consanguinidade, e que apresentam relação de poder</p><p>sobre a outra pessoa (COELHO; GRUDTNER; LINDNER, 2014).</p><p>Segundo a Lei nº 11.340, de agosto de 2006, conhecida como Lei Maria da Penha,</p><p>que rege os mecanismos para coibir a violência familiar contra a mulher, a defini-</p><p>ção dos tipos de violência delimita cinco domínios, a saber: físico, patrimonial,</p><p>sexual, moral e psicológico (PASSOS, 2010).</p><p>Confira no Infográfico, algumas considerações importantes!</p><p>Violência psicológica ou</p><p>emocional, que é a mais</p><p>silenciosa, é caracterizada por</p><p>qualquer conduta que resulte</p><p>em dano emocional como a</p><p>diminuição da autoestima,</p><p>coação, humilhações,</p><p>imposições, jogos de</p><p>poder, desvalorização,</p><p>xingamentos, gritos, desprezo,</p><p>desrespeito, enfim, todas as</p><p>ações que caracterizem</p><p>transgressão dos valores</p><p>morais (PASSOS, 2010).</p><p>Violência física implica ferir e causar danos</p><p>ao corpo e é caracterizada por tapas,</p><p>empurrões, chutes, murros, perfurações,</p><p>queimaduras, tiros, dentre outros.</p><p>Definição dos tipos</p><p>de violência</p><p>01</p><p>05</p><p>04 03</p><p>02</p><p>Violência moral</p><p>constitui qualquer</p><p>conduta que caracterize</p><p>calúnia, difamação ou</p><p>injúria.</p><p>Violência patrimonial</p><p>refere-se à destruição</p><p>de bens materiais,</p><p>objetos, documentos de</p><p>outrem.</p><p>Violência sexual, entre</p><p>outros tipos de manifestação,</p><p>ocorre quando o agressor</p><p>obriga a vítima, por meio de</p><p>conduta que a constranja, a</p><p>presenciar, manter ou a</p><p>participar de relação sexual</p><p>não desejada.</p><p>37</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>A lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006, conhecida como lei Maria da Penha,</p><p>é um marco na proteção de mulheres em situação de violência, pois torna</p><p>crime a violência doméstica e familiar contra a mulher, definindo-as cla-</p><p>ramente e tipificando essa violência – física, psicológica, sexual, patrimo-</p><p>nial e moral, que podem ser praticadas juntas ou separadamente.</p><p>A Lei Maria da Penha fortalece a autonomia das mulheres, educa a socie-</p><p>dade e cria meios de assistência e atendimento humanizado, além de</p><p>agregar à política pública valores de direitos humanos, tornando o Estado</p><p>responsável pelo enfrentamento da violência contra a mulher.</p><p>Acesse o texto completo da lei Maria da Penha, lei n° 11.340, de 7 de agosto</p><p>de 2006, disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-</p><p>2006/2006/Lei/L11340.htm</p><p>1.5.2 A LENTE DA APS</p><p>Os profissionais de saúde estão em uma posição estratégica para detectar riscos</p><p>e identificar as possíveis vítimas de violência, pois costumam ser os primeiros a</p><p>serem informados sobre esses episódios. O motivo da busca de atendimento é</p><p>mascarado por outros problemas ou sintomas que não se configuram, isolada-</p><p>mente, em elementos para um diagnóstico, como relatado na situação hipotética</p><p>que abre essa temática. Por isso, é responsabilidade do profissional de saúde estar</p><p>atento quanto à possibilidade de um membro da família estar praticando ou sendo</p><p>vítima de violência, mesmo que não haja, à primeira vista, indicações para suspei-</p><p>tas (DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>A APS tem como foco a atenção e prevenção dos agravos relacionados à saúde,</p><p>além de ser um dos setores de saúde que visa atender a população em situação</p><p>de violência a partir do reconhecimento dos casos confirmados e suspeitos. A APS</p><p>tem em seus atributos o reforço das competências para o manejo dessas situa-</p><p>ções, sendo a porta de entrada e primeira referência da população, cuidando de</p><p>todos ao longo do tempo, de forma integral, independente da presença ou não de</p><p>adoecimento, coordenando os cuidados nos vários setores de cuidados. Além disso,</p><p>o foco da APS na família e na comunidade, sendo recurso da população definida,</p><p>e trabalhando com habilidades culturalmente adequadas ao mesmo, otimiza a</p><p>abordagem de situações mais complexas, como no caso das violências.</p><p>Partindo da definição de APS da professora Bárbara Starfield, pode-se determinar</p><p>como cada um dos atributos da APS valida e direciona a abordagem das situações</p><p>de violência por esse nível de cuidado em saúde:</p><p>https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11340.htm</p><p>https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11340.htm</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>38</p><p>Fonte: MARINHO, 2009 | Acervo Fundação Oswaldo Cruz</p><p>A chegada à unidade de</p><p>saúde precisa ser assegura-</p><p>da ou a equipe deve se mo-</p><p>bilizar para ir até a vítima,</p><p>cuidando para não aumen-</p><p>tar o risco envolvido na abor-</p><p>dagem. A escuta sem pre-</p><p>conceitos e condenações,</p><p>apontamentos desnecessá-</p><p>rios ou culpabilização da</p><p>vítima ajuda na vinculação e</p><p>posterior planejamento de</p><p>ações adequadas.</p><p>A Atenção Primária é aquele nível de um sistema de serviços de saúde</p><p>que oferece a entrada para todas as novas necessidades e proble-</p><p>mas, fornece atenção para a pessoa (não direcionada para a enfer-</p><p>midade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as con-</p><p>dições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a</p><p>atenção fornecida em outro lugar ou por terceiros. (STARFIELD, 2002,</p><p>p. 28)</p><p>Apesar de a violência ter como peculiaridade o fato de sua detecção ser dificulta-</p><p>da, especialmente pelos diversos recursos de tentativa de ocultação dos fatos e</p><p>dificuldade de observação da sociedade e das equipes de saúde, sua prevalência</p><p>é muito significativa, o que a tira da condição de raridade e torna parte essencial</p><p>do trabalho da APS. Especialmente em situações de maior vulnerabilidade e fragi-</p><p>lidade social, que caracterizam maior risco, as demandas de cuidado nesse aspecto</p><p>são ainda maiores, exigindo dos profissionais atenção e competência na aborda-</p><p>gem dos casos.</p><p>É fundamental garantir que a pessoa vítima de violência tenha acesso fácil aos ser-</p><p>viços de assistência, com a privacidade e o sigilo necessários, incluindo o serviço</p><p>de saúde, com a certeza do atendimento adequado e livre de julgamento (DAHL-</p><p>BERG; KRUG, 2007).</p><p>Ao pensarmos na porta de entrada para esses casos, as pessoas precisam saber a</p><p>qual serviço se dirigir, a quais profissionais pedir ajuda, sentindo segurança ao ex-</p><p>ternar a situação vivida e quais os possíveis envolvidos (LANDSBERG; SIQUEIRA;</p><p>PEREIRA, 2012). Cabe lembrar que na maioria das vezes tanto a pessoa em situa-</p><p>ção de violência quanto o provável agressor vivem na mesma comunidade, possi-</p><p>velmente na mesma casa e são atendidos pela mesma equipe de saúde, e é ne-</p><p>cessário trabalhar para que isso não seja um impedidor do cuidado ou um</p><p>complicador maior. Além disso, deve-se cuidar e acolher todos os envolvidos e a</p><p>primeira garantia para que isso aconteça é garantindo o acesso.</p><p>39</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>Caso a pessoa não consiga acessar o serviço de referência, todo</p><p>o processo de identificação de situações de risco e continuida-</p><p>de do cuidado fica comprometido. Por isso, o acompanhamen-</p><p>to ao longo do tempo traz diferenciais na identificação de fatores</p><p>de risco para violência. Confira alguns elementos a seguir.</p><p>Importante!</p><p>01</p><p>02</p><p>03</p><p>05 04</p><p>06</p><p>07</p><p>Identificação de queixas</p><p>recorrentes e/ou</p><p>inexplicáveis</p><p>Alterações de padrão</p><p>de comportamento</p><p>(sono, alimentação,</p><p>por exemplo)</p><p>Dificuldade de</p><p>comunicação</p><p>Problemas</p><p>econômicos</p><p>Isolamento</p><p>social</p><p>Fatores</p><p>estressores</p><p>Percepção de</p><p>dependência Sinais de alerta</p><p>que podem ser</p><p>identificados</p><p>Identificação</p><p>de fatores de risco para violência.</p><p>Fonte: Elaborado pelos autores.</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>40</p><p>Podem também ser observadas questões relacionadas ao autocuidado, presença</p><p>de lesões sugestivas de violência na observação ou exame, distanciamento ou maior</p><p>aproximação com a equipe de saúde, piora de rendimento escolar ou no trabalho,</p><p>aumento no consumo de álcool e drogas, dificuldade de cumprimento de tarefas</p><p>sociais (CURRA; FERNANDES, 2005; CURRA; FERNANDES; MAZZONCINI, 2018).</p><p>O médico de família e comunidade que acompanha um grupo de pessoas continu-</p><p>amente cria uma vinculação diferenciada com seu grupo de referência e, indepen-</p><p>dentemente da presença ou não de queixa ou adoecimento (LANDSBERG; SIQUEI-</p><p>RA; PEREIRA, 2012), é capaz de perceber sutilezas de posturas, escolhas e condutas</p><p>que são avisos importantes de risco para a identificação de situações de violência</p><p>(DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>Na abordagem integral das pessoas e comunidades, o profissional percebe o sujeito</p><p>como histórico, social e político, articulado ao seu contexto familiar, ao meio am-</p><p>biente e à sociedade que está inserido. Dessa forma, a integralidade desafia o pro-</p><p>fissional a caminhar em busca de um horizonte de cuidado adequado ao contexto</p><p>de cada pessoa, considerando suas competências e demandas específicas, enten-</p><p>dendo que as necessidades são inúmeras e múltiplas e que o trabalho interseto-</p><p>rial e multiprofissional é fundamental (LANDSBERG; SIQUEIRA; PEREIRA, 2012).</p><p>Nas situações de violência, cabe à APS o papel de ser a primeira</p><p>referência de assistência, oferecendo todo seu potencial na re-</p><p>solução de problemas que seja possível neste nível de atenção,</p><p>mas também catalisando ações em outros níveis de assistência,</p><p>inclusive em questões mais complexas relacionadas a apoio ju-</p><p>rídico e de assistência social. A busca de soluções para cada uma</p><p>das situações cuidadas desenha e desenvolve parceiras e conhe-</p><p>cimentos que irão otimizar o cuidado ofertado.</p><p>Lembre-se!</p><p>Uma vez que será necessário coordenar diferentes atores no plano de cuidados</p><p>em situações de violência, o tecer da teia de atenção sob responsabilidade da APS</p><p>confirma sua importância para o sucesso das ações. Coordenar os cuidados com</p><p>harmonia entre os envolvidos é como reger uma grande orquestra – cada um dos</p><p>instrumentos precisa estar afinado, os musicistas devem estar capacitados a tocar</p><p>sua parte na peça, mas o conjunto da obra é garantido pelo regente, dando o ritmo,</p><p>o compasso, moderando a intensidade, posicionando cada um em seu tempo</p><p>adequado.</p><p>41</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>As alternativas de serviços específicos dirigidos à violência são apresentadas e dis-</p><p>cutidas, além dos serviços gerais de garantia de direitos que estejam disponíveis.</p><p>O conhecimento e articulação da rede de assistência intersetorial e o trabalho con-</p><p>junto integrado é fundamental para o sucesso da abordagem. Deve-se buscar ati-</p><p>vamente a rede de suporte familiar e social já existente da pessoa que está sendo</p><p>atendida (DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>A APS tem sua centralização na família como um</p><p>dos referenciais e o estudo de contexto familiar</p><p>e de meio feito através dos instrumentos de abor-</p><p>dagem familiar (como genograma, ecomapa, ciclo</p><p>de vida familiar, entre outros) pode ser bastante</p><p>esclarecedor (LANDSBERG; SIQUEIRA; PEREIRA,</p><p>2012). Devido a essa importância, esses recursos</p><p>serão abordados mais detalhadamente nesta</p><p>unidade. As informações levantadas podem evi-</p><p>denciar desde situações de risco (desemprego,</p><p>alcoolismo, uso de drogas, dificuldade de comu-</p><p>nicação), passando pela identificação de situa-</p><p>ções de violência relatadas durante a aplicação</p><p>dos instrumentos, até a percepção de apoiado-</p><p>res e competências pessoais ou da família para</p><p>a resolução do problema (CURRA; FERNANDES,</p><p>2005; D´OLIVEIRA; SCHRAIBER, 2019).</p><p>Considerando a orientação comunitária, percebe-se que o desenho da atuação das</p><p>equipes de APS vai ser baseado nas demandas do grupo populacional assistido.</p><p>Ao iniciarmos o trabalho com uma comunidade, é fundamental o entendimento</p><p>de que o trabalho vai respeitar as especificidades de cada local e sua população.</p><p>As ações das equipes de saúde são orientadas para a comunidade, tanto individu-</p><p>al quanto coletivamente, abordando o conjunto de necessidades evidentes daquela</p><p>população. Dessa forma, a equipe que trabalhar com uma situação de maior inci-</p><p>dência e identificação de casos de violência terá que desenvolver mais competên-</p><p>cias no trabalho e diferentes abordagens dessa população (LANDSBERG; SIQUEI-</p><p>RA; PEREIRA, 2012).</p><p>Ainda é válido considerar também a habilidade cultural que demanda das equipes</p><p>de APS para atuarem em diferentes cenários. Entender que somos todos seres cul-</p><p>turais, que trazemos referenciais éticos e sociais e que essas vivências influenciam</p><p>nossas escolhas e posturas ajudam na aproximação respeitosa para avaliação de</p><p>situações complexas como os casos de violência. Crenças e valores familiares,</p><p>Fonte: MARINHO, 2008a | Acervo Fundação Oswaldo Cruz</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>42</p><p>papéis e padrões de comunicação, capacidade de enfrentamento de situações de</p><p>estresse e práticas de vida e de saúde são determinantes variáveis e que devem</p><p>ser observados com olhar de aceitação, ainda que aquilo não seja a referência do</p><p>profissional (LANDSBERG; SIQUEIRA; PEREIRA, 2012). Porém, a habilidade de tra-</p><p>balhar de forma culturalmente competente em situações de violência compreen-</p><p>de exatamente a diferenciação entre “o que não é adequado para mim, mas fun-</p><p>ciona bem para você” e “o que não é adequado e não funciona bem para ninguém”.</p><p>Nesse contexto, a percepção de violência e risco indica ação necessária da equipe</p><p>na abordagem, independente de diferenças culturais. É fundamental cuidar sempre</p><p>para evitar a banalização ou relativização do que seria violência, sendo necessário</p><p>coibir tais situações, independentemente dos motivos ou justificativas culturais,</p><p>como “não quero filho bandido”, “ele tem ciúmes e me bate porque já errei com</p><p>ele antes” ou “essa idosa foi muito ruim comigo antes” (DAHLBERG; KRUG, 2007).</p><p>Durante todo o processo de atendimento das situações de violência, o profissio-</p><p>nal de saúde necessita manter uma preocupação ética com a qualidade da inter-</p><p>venção e suas consequências, e deve considerar os itens descritos a seguir.</p><p>O profissional</p><p>deve estar</p><p>consciente dos</p><p>efeitos de sua</p><p>intervenção e capacitado a</p><p>desenvolver, acima de tudo,</p><p>uma atitude compreensiva e</p><p>não julgadora.</p><p>Não é papel do</p><p>profissional</p><p>acelerar este</p><p>processo ou tentar</p><p>influenciar as decisões</p><p>das pessoas, muito menos</p><p>culpabilizá-los por</p><p>permanecerem na relação de</p><p>violência, mas sim confiar e</p><p>investir na sua capacidade</p><p>para enfrentar os obstáculos.</p><p>O compromisso da</p><p>confidência e fundamental</p><p>para conquistar a</p><p>confiança na relação</p><p>profissional-pessoa.</p><p>É preciso criar oportunidades</p><p>sistemáticas de discussão,</p><p>sensibilização e capacitação</p><p>que proporcionem um</p><p>respaldo à equipe</p><p>para expor e</p><p>trabalhar seus</p><p>sentimentos</p><p>e reações. Sigilo e</p><p>segurança</p><p>Os</p><p>profissionais</p><p>devem estar</p><p>conscientes do</p><p>impacto da violência</p><p>sobre si mesmos</p><p>Respeitar o</p><p>tempo, o ritmo</p><p>e as decisões</p><p>das pessoas</p><p>A intervenção</p><p>não pode</p><p>provocar</p><p>mais dano</p><p>Ética, qualidade</p><p>da intervenção e suas</p><p>consequências</p><p>Ética, qualidade da intervenção e suas consequências.</p><p>Fonte: Adaptado de BRASIL, (2001).</p><p>43</p><p>EIXO 02 | MÓDULO 06 Abordagem Familiar</p><p>1.5.3 A LENTE DA MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE</p><p>A Medicina de Família e Comunidade é a especialidade médica que presta assistên-</p><p>cia à saúde de forma continuada, integral e abrangente para as pessoas, suas famí-</p><p>lias e a comunidade (CAMPOS, 2005).</p><p>O Médico de Família e Comunidade (MFC) é comprometido, em primeiro lugar,</p><p>com a pessoa, não se limitando pelo problema de saúde apresentado. Qualquer</p><p>problema apresentado pela pessoa, qualquer queixa ou relato que ela traga, é</p><p>parte do seu campo de trabalho (LOPES, 2019), inclusive</p>