TCLE skinbooster - Copia

Prévia do material em texto

<p>TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO</p><p>skinbooster</p><p>Eu______________________________________________CPF:___________________</p><p>com endereço em, ______________________________________________ Cidade</p><p>de,______________________ firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar</p><p>ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais</p><p>e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de SKINBOOSTER.</p><p>Contra indicações: gravidez e amamentação; doenças autoimunes, como o lúpus; lesões</p><p>ou ferimentos no local da aplicação; alergias.</p><p>Riscos: após a aplicação do ácido hialurônico, pode surgir eritema – uma leve vermelhidão</p><p>e inchaço que, normalmente, é reduzida após 2 ou 3 dias do procedimento. Se persistente,</p><p>recomenda-se a aplicação de compressa gelada para diminuir esses efeitos indesejáveis.</p><p>Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram</p><p>esclarecidas por Dr.</p><p>__________________________________________________________, que é o</p><p>profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as</p><p>orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os cuidados</p><p>para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra</p><p>complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que</p><p>ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético</p><p>de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento,</p><p>assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes</p><p>do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às</p><p>substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi</p><p>que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo</p><p>e hábitos de cada paciente. Estou ciente dos transtornos previsíveis e possíveis como:</p><p>reação alérgica,), dor e edema no local da aplicação, eritema (vermelhidão da pele),</p><p>hematomas, náusea, dor de cabeça.</p><p>[Digite texto]</p><p>Estou ciente que o Skinbooster é um tratamento estético invasivo. Como foi me explicado,</p><p>trata-se de um hidratante injetável à base de ácido hialurônico que retém água nas camadas</p><p>profundas da pele por períodos prolongados podendo ser aplicado na Face, pescoço, mãos</p><p>e colo, de acordo com a minha necessidade, assim como o número de sessões são</p><p>variáveis.</p><p>Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e</p><p>esclarecimentos fornecidas e que posso desistir a qualquer momento antes do início do</p><p>procedimento.</p><p>Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço</p><p>que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades</p><p>de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são</p><p>garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro</p><p>procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e clínica.</p><p>Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois</p><p>do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma</p><p>gratuita. ( )Sim ou ( )Não.</p><p>Cidade UF, _____/_____/_____</p><p>___________________________________________________</p><p>Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.</p><p>___________________________________________________</p><p>Profissional responsável:</p><p>Dra.</p>