Prévia do material em texto

<p>Sofia S. Campos</p><p>HAM</p><p>INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL</p><p> A prevenção da hipoxemia depende da via aérea</p><p>protegida e desobstruída e da ventilação adequada, e</p><p>tem prioridade absoluta sobre o controle de todas as</p><p>outras condições.</p><p> É obrigatório assegurar que a via aérea esteja</p><p>permeável, recebendo oxigênio e com adequado</p><p>suporte ventilatório.</p><p> Todos os doentes traumatizados devem receber oxigênio</p><p>suplementar.</p><p> Via aérea definitiva é definida como um tubo colocado na</p><p>traqueia com o balonete (balão) insuflado abaixo das</p><p>cordas vocais, conectado a uma fonte de oxigênio, sob</p><p>ventilação assistida e com o tubo fixado.</p><p> Há 3 tipos de via aérea definitiva: tubo orotraqueal, tubo</p><p>nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou</p><p>traqueostomia).</p><p> Critérios para via aérea definitiva: alterações na via</p><p>aérea/ na ventilação/ na função neurológica.</p><p>Indicações de via aérea definitiva</p><p>1. TCE ou qualquer entidade que afete o nível de</p><p>consciência (ECG < ou = 8).</p><p>2. Anestesia geral, procedimentos ou cirurgias.</p><p>3. Presença de apneia.</p><p>4. IR aguda, grave ou refratária.</p><p>5. Hipóxia ou hipercapnia.</p><p>6. Instabilidade hemodinâmica grave ou PCR.</p><p>7. Proteção contra aspiração pulmonar de sangue ou</p><p>vômito.</p><p>8. Trauma: TCE por ex.; trauma torácico que dificulta</p><p>expansão; trauma de face.</p><p>9. Comprometimento iminente ou potencial de OVA:</p><p> Queimado/ lesão grave por inalação/ fratura facial</p><p>grave/ hematoma crescente em região do pescoço/</p><p>trauma cervical associado a disfonia, estridor ou</p><p>enfisema subcutâneo.</p><p>10. Incapacidade de manter oxigenação e ventilação</p><p>adequadas com as manobras iniciais (abertura de boca/</p><p>elevação de mandíbula/ colocação de sonda</p><p>nasofaríngea/ ventilação por bolsa-válvula-máscara.</p><p>Nesses doentes, a finalidade da intubação endotraqueal é</p><p>proporcionar uma via aérea permeável, ofertar oxigênio</p><p>suplementar, permitir suporte ventilatório e prevenir o risco de</p><p>aspiração.</p><p>Obs.: A principal contraindicação para IOT por laringoscopia direta</p><p>é transecção parcial da traqueia. Outra condição é a cervical</p><p>instável por lesão da coluna vertebral, que não contraindica a</p><p>intubação, entretanto deve ser feita a estabilização da cervical, em</p><p>linha média, durante o procedimento por um assistente que a</p><p>mantém em posição neutra.</p><p>Trauma</p><p>Maxilofacial</p><p>Hemorragias,</p><p>aumento de</p><p>secreções</p><p>orofaríngeas e</p><p>avulsões dentárias</p><p>- dificultam a</p><p>manutenção da</p><p>permeabilidade da</p><p>via aérea.</p><p>Anestesia geral + sedação +</p><p>relaxamento muscular podem levar à</p><p>obstrução da via aérea por</p><p>diminuição ou ausência de tônus</p><p>muscular.</p><p>Trauma</p><p>Cervical</p><p>Pode causar</p><p>ruptura da laringe/</p><p>traqueia, seguido</p><p>de OVA e/ou</p><p>hemorragia maciça</p><p>na árvore</p><p>traqueobrônquica.</p><p>Torna-se</p><p>imperativo</p><p>assegurar uma via</p><p>aérea definitiva.</p><p>Hematomas cervicais expansivos, os</p><p>quais podem resultar em OVA, que</p><p>pode tornar a IOT inviável, nesse</p><p>caso, é obrigatória a abordagem</p><p>cirúrgica.</p><p>Trauma de</p><p>Laringe</p><p>Tríade de sinais:</p><p>1. Rouquidão</p><p>2. Enfisema</p><p>subcutâneo</p><p>3. Fratura palpável</p><p>Se houver insucesso na tentativa de</p><p>IOT, a traquestomia (difícil execução</p><p>e maior tempo) de emergência é</p><p>indicada, seguida de reparo cirúrgico</p><p>da lesão.</p><p>A cricotireoidostomia cirúrgica,</p><p>embora não seja o procedimento de</p><p>escolha nessa situação, pode</p><p>constituir uma manobra salvadora da</p><p>vida.</p><p>Respiração ruidosa → obstrução</p><p>parcial das vias aéreas.</p><p>Ausência de sons respiratórios →</p><p>obstrução completa.</p><p>Se suspeita de fratura de laringe →</p><p>TC pode ajudar.</p><p>Sinais objetivos de OVA</p><p>1 . Observe o doente e avalie se ele está agitado ou torporoso.</p><p> Presença de agitação -> hipóxia; o torpor -> hipercapnia.</p><p> A cianose (inspeção de leitos ungueais e região perioral)</p><p>-> indica hipoxemia por oxigenação inadequada.</p><p> A oximetria de pulso deve ser usada precocemente na</p><p>avaliação da via aérea para identificar hipoxemia antes da</p><p>instalação da cianose (sinal tardio).</p><p> Verifique se há tiragem intercostal e uso de musculatura</p><p>acessória na ventilação;</p><p>2 . Ouça a via aérea atentamente à procura de ruídos anormais.</p><p> Respiração ruidosa -> obstrução.</p><p> Roncos, gorgolejos e estridores -> obstrução parcial da</p><p>faringe/ laringe.</p><p> Rouquidão (disfonia) -> obstrução funcional da laringe.</p><p>3. Palpe a traqueia e determine, rapidamente, se ela está em</p><p>posição central no pescoço.</p><p>4. Preste atenção no comportamento do seu doente.</p><p>Sinais objetivos de ventilação inadequada</p><p>1 . Observe no tórax do doente se os movimentos respiratórios</p><p>são simétricos e adequados.</p><p> Assimetria -> fraturas.</p><p> Esforço respiratório indica uma ameaça iminente à</p><p>ventilação do doente.</p><p>2 . Ausculte o tórax bilateralmente.</p><p>1</p><p>·</p><p>[ &</p><p>·</p><p>--1: Touloue</p><p>LOT</p><p>2: insucesso ?</p><p>Troquetom</p><p>areparocingio</p><p>de lesão</p><p>Sofia S. Campos</p><p> Diminuição/ ausência de murmúrio vesicular deve alertar</p><p>o médico quanto à presença de lesão torácica.</p><p> Preste atenção na FR do doente - a taquipneia pode</p><p>indicar insuficiência respiratória.</p><p>3. Use o oxímetro de pulso.</p><p>Obtenção de via aérea invasiva</p><p> Avaliação inicial da via aérea;</p><p> Equipamento básico;</p><p> Oxigenação;</p><p> Posicionamento e laringoscopia;</p><p> Aspiração;</p><p> Monitorização;</p><p> Acesso venoso e drogas;</p><p> “Plano B”.</p><p>Avaliação inicial da via aérea</p><p>É importante avaliar a via aérea do doente antes de realizar uma</p><p>tentativa de intubação para prever a potencial dificuldade na</p><p>realização da manobra.</p><p>Regra 3-3-2</p><p>Avalia objetivamente o espaço mandibular.</p><p>A melhor chance de intubação ocorre quando o paciente consegue</p><p>colocar:</p><p> 3 dedos entre os dentes;</p><p> 3 dedos entre o mento e o osso hioide (distância</p><p>mentoniana);</p><p> 2 dedos entre a cartilagem tireóidea e o osso hioide</p><p>(distância tireoide).</p><p>Equipamento básico</p><p> Laringoscópio manual;</p><p> Tubo endotraqueal com seringa e fio-guia;</p><p> Aspirador se necessário;</p><p> Fixador.</p><p>Oxigenação</p><p> Toda tentativa de IOT deve ser realizada ao lado de uma</p><p>fonte de oxigênio para que seja feita a pré-oxigenação do</p><p>paciente, realizada com a administração do gás a 100%</p><p>por 3 a 5 minutos, geralmente.</p><p> Essa estratégia permite que um adulto seja capaz de</p><p>manter SpO2 > 90% por cerca de 8 minutos mesmo que</p><p>permaneça em apneia.</p><p> Assim, o procedimento tende a ser muito mais calmo e</p><p>controlado.</p><p>Posicionamento e laringoscopia</p><p>Sentado, cabeça reta e</p><p>abertura máxima da</p><p>boca. C1: visualização</p><p>completa do palato mole,</p><p>pilares amigdalianos e</p><p>úvula. C2: visualização</p><p>completa da úvula. C3:</p><p>base da úvula. C4:</p><p>nenhuma visualização do</p><p>palato mole, apenas</p><p>palato duro visível.</p><p>Sofia S. Campos</p><p> Sniffing position - melhora o alinhamento dos eixos da</p><p>cavidade oral, faringe e laringe, facilitando a visualização</p><p>das cordas vocais.</p><p>O vetor de força é feito na mesma direção do cabo do</p><p>laringoscópio.</p><p> Segure o laringoscópio com a mão esquerda e abra a boca</p><p>do paciente com a mão direita; insira a lâmina do</p><p>laringoscópio à direita da língua do paciente, devagar</p><p>mova a lâmina para o centro da boca, empurrando a</p><p>língua para a esquerda.</p><p> Avance lentamente a lâmina até encontrar a epiglote. Se</p><p>estiver usando uma lâmina curva, coloque a ponta na</p><p>valécula epiglótica; mas, se estiver usando a lâmina reta,</p><p>coloque a ponta da lâmina posterior para a epiglote.</p><p>Posicionamento da lâmina do</p><p>laringoscópio</p><p> Com a ponta da lâmina posicionada corretamente,</p><p>levante o laringoscópio para cima e para frente num</p><p>ângulo de 45 graus para expor as cordas vocais.</p><p> Enquanto se segura o tubo endotraqueal na sua mão</p><p>direita, mantenha a visão das cordas vocais; insira o tubo</p><p>endotraqueal no lado direito da boca do paciente.</p><p> Passe o tubo através das cordas vocais até o balão</p><p>desaparecer na traqueia. (3 cm).</p><p> Insuflar o balão do tubo com aproximadamente 10 ml de</p><p>ar através de uma seringa.</p><p>Iniciar a ventilação</p><p>com pressão positiva.</p><p>Aspiração</p><p> Em qualquer doente traumatizado é importante</p><p>antecipar a possibilidade de vômitos e saber como agir</p><p>caso isso ocorra.</p><p> A simples presença de conteúdo gástrico na orofaringe</p><p>representa risco significativo de aspiração, que pode</p><p>ocorrer na próxima inspiração no doente.</p><p> Dessa forma, são indicadas a aspiração Imediata da</p><p>orofaringe e a rotação em bloco do doente para o</p><p>decúbito lateral.</p><p> Saliva, sangue, vômitos ou outros materiais que impedem</p><p>a visualização das estruturas glóticas devem ser</p><p>aspirados.</p><p>Monitorização</p><p> Cardioscopia, oximetria de pulso e medida de PA antes,</p><p>durante e depois do procedimento.</p><p> Após sua realização, deve ser utilizado outro dispositivo</p><p>de monitorização: o capnógrafo -> detecta o CO2</p><p>expirado através do tubo que foi inserido.</p><p>Posicionamento adequado do tubo na traqueia é sugerido, porém</p><p>não confirmado, pela:</p><p> Ausculta de murmúrio vesicular em ambos campos</p><p>pulmonares</p><p> Deve-se primeiro auscultar o epigástrico, a ausculta de</p><p>borborigmos na inspiração denota que o tubo está no</p><p>esôfago e deve ser trocado e reposicionado</p><p> Se não for auscultado os borborigmos, ausculta-se o</p><p>hemitórax esquerdo na linha axilar e, após, o direito,</p><p>também na linha axilar.</p><p>Vale ressaltar que por questões anatômicas, o brônquio fonte</p><p>direito tem mais chance de estar seletivo com o tubo; quando</p><p>se ausculta murmúrio vesicular no lado direito e não no</p><p>Sofia S. Campos</p><p>esquerdo, deve-se tracionar o tubo em alguns centímetros e</p><p>auscultar novamente para confirmar o murmúrio vesicular</p><p>bilateralmente.</p><p> Idealmente deve ser usado o detector de dióxido de</p><p>carbono (capnógrafo ou detector colorimétrico de CO2)</p><p>para auxiliar na confirmação da intubação correta da via</p><p>aérea.</p><p> O posicionamento adequando do tubo é confirmado</p><p>através de radiografia de tórax, uma vez que a intubação</p><p>esofágica esteja excluída.</p><p>Após a confirmação da via aérea corretamente estabelecida, ligar</p><p>o sistema na ventilação mecânica.</p><p>Acesso venoso e drogas</p><p> Inclui as drogas para sedação, analgesia e bloqueio</p><p>neuromuscular, que devem estar prontamente acessíveis</p><p>para uso.</p><p> Duas opções de drogas para BNM: a succinilcolina e o</p><p>rocurônio.</p><p> A succinilcolina, BNM despolarizante, mostra-se</p><p>benéfica, uma vez que possui início de ação e latência</p><p>ultracurtos, associado a bom relaxamento</p><p>neuromuscular e boas condições para intubação. No</p><p>entanto, essa droga apresenta desvantagens como a</p><p>reação alérgica e a hipercalemia.</p><p> Já o rocurônio, BNM adespolarizante, tem baixa</p><p>incidência de reações alérgicas, não gera distúrbios</p><p>iônicos e também proporciona bom relaxamento</p><p>neuromuscular com condições adequadas para</p><p>intubação em curto tempo. Entretanto, sua latência é</p><p>prolongada e, quando necessário, exige reversão. O</p><p>sugammadex, droga que reverte sua ação, exerce tal</p><p>função com eficácia, porém é de alto custo, exige doses</p><p>variáveis que dependem da profundidade do bloqueio e,</p><p>ainda, demanda tempo para diluição e administração, o</p><p>que pode acarretar intercorrências indesejáveis.</p><p>Plano B</p><p> Avaliação inicial da via aérea auxilia a predizer a</p><p>dificuldade do procedimento.</p><p> Na presença de preditores de dificuldade, é prudente ter</p><p>à disposição ferramentas alternativas que nos auxiliem e</p><p>facilitem a IOT.</p><p> Durante a laringoscopia direta de um caso com aparente</p><p>facilidade, podemos ser surpreendidos com a detecção</p><p>de algum parâmetro que dificulte o procedimento (a</p><p>própria deformidade anatômica, por exemplo).</p><p> Por isso, o "plano B" deve se fazer presente em toda</p><p>intubação!</p><p> Videolaringoscopia; guia introdutor (BOUGIE); estilete</p><p>luminoso.</p><p>*Complicações</p><p> A complicação mais grave da intubação endotraqueal é a</p><p>intubação esofágica não reconhecida, que pode levar a</p><p>hipoxemia, hipercapnia e morte.</p><p> A laringoscopia pode provocar vômitos e aspiração do</p><p>conteúdo gástrico, causando pneumonite ou pneumonia.</p><p> As complicações adicionais incluem: bradicardia,</p><p>laringoespasmo, broncoespasmo e apneia devido a</p><p>estimulação faríngea.</p><p>PASSO A PASSO - INTUBAÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA (7 P’s)</p><p> Preparação (realizar o checklist habitual completo para</p><p>laringoscopia).</p><p> Pré-oxigenação (O2 100% por 3 minutos, no mínimo).</p><p> Pré-intubação otimizada (evitar hipotensão pós-sedação</p><p>com salina 10–20 ml/kg e/ou droga vasoativa e evitar</p><p>hipertensão decorrente da estimulação simpática da</p><p>intubação com opioide).</p><p> Paralisia com indução (sedação com indutor hipnótico e</p><p>um bloqueio neuromuscular).</p><p> Posicionamento do paciente (posição do farejador).</p><p> Posicionamento do tubo com confirmação (verificação do</p><p>posicionamento correto, preferencialmente com</p><p>capnógrafo).</p><p> Pós-intubação (fixar o tubo, cuidados com a hipotensão,</p><p>manutenção da sedação).</p><p>1° P - PREPARAÇÃO</p><p> Avaliação + check-list de material + monitorização +</p><p>preparo de drogas e acesso venoso.</p><p>Dica: STOP-MAID</p><p>2° P – PRÉ-OXIGENAÇÃO</p><p> Pré-oxigenação realizada com a administração de FiO2</p><p>100% por 3 a 5 minutos, geralmente.</p><p> Máscara não reinalante.</p><p> Ambu.</p><p> Se paciente muito agitado pode-se fazer quetamina 1-2</p><p>mg/kg.</p><p>3° P – PRÉ-INTUBAÇÃO</p><p> Salina 10–20 ml/kg e/ou droga vasoativa (hipotensão).</p><p> Para minimizar os efeitos da laringoscopia direta e das</p><p>medicações da SRI.</p><p> A partir do 5° minuto de pré-oxigenação.</p><p> Fentanil 50 mcg/ml (opioide/analgesia): 1-4 mcg/kg,</p><p>máx. 50 mcg.</p><p> Efeito hipotensor.</p><p> Infundir, não fazer em bolus.</p><p>A extremidade do tubo endotraqueal deve estar na traqueia média,</p><p>ou seja, 3 a 7cm acima da carina.</p><p>Tamanho do tubo na criança</p><p>Idade/4+4 (sem Cuff); Idade/4+3,5 (com Cuff).</p><p>Lâmina reta < 4a (glote horizontalizada); >4ª epiglote vertical e firme.</p><p>Acesso Vanoso a drogasfoinclui aschagas de Redação,Analgesia e bloqueio varomuscular-</p><p>↳ Duas opções de drogor do BNM : ·BNM vodespolarizanten</p><p>- Succinilcoling e Rocronia</p><p>-</p><p>· ↳</p><p>Bom velaxamento</p><p>neromess.</p><p>↳com condições adequadosPBNM despolarizante IoTom curto Tempo</p><p>* ↓</p><p>na</p><p>catencia a prolongado</p><p>Inicia</p><p>(· oa</p><p>latêncie</p><p>Tombaixa incotencio</p><p>↳ de reação algica</p><p>Associador a um com relaxante</p><p>neuromusculas e boos condicoes-. ·</p><p>para entubação</p><p>Sofia S. Campos</p><p> Efeitos colaterais: euforia, miose, broncoespasmo,</p><p>laringoespasmo, depressão respiratória,</p><p>bradicardia, hipotensão, rigidez torácica.</p><p> Antídoto: Naloxone.</p><p> Lidocaína 20mg/ml. Dose: 1-2 mg/kg.</p><p> Paciente com trauma encefálico para diminuir a PIC</p><p>(efeito protetor).</p><p> Dose elevada -> convulsão.</p><p> Hipotensão é pouco frequente.</p><p> Anestésico.</p><p> Analgésico.</p><p> Covid.</p><p> Atropina 0,25mg/ml. Dose: 0,02mg/kg. Máx de 0,5mg</p><p>em crianças e 1mg em adultos. Pode repetir 1x.</p><p> Aumenta a FC. Diminui secreção das vias</p><p>respiratórias.</p><p> Indicação: bradicardia; uso de succinilcolina em < 5a.</p><p> Rocurônio 50mg/ml (10% da dose habitual). Dose: 0,06-</p><p>0,1mg/kg.</p><p> A administração de baixas doses de rocurônio</p><p>minutos antes da indução em sequência rápida com</p><p>succinilcolina pode minimizar as repercussões das</p><p>fasciculações, apesar de prolongar a latência da</p><p>succinilcolina.</p><p>4° P – Paralisia com indução</p><p>Obs.: primeiro indução, depois paralisia.</p><p> Administrado droga hipnótica seguida de um BNM em</p><p>bolus.</p><p>Sedação</p><p> Midazolam* 15mg/3ml. Dose: 0,1-0,5 mg/kg/dose. Máx.</p><p>10 mg.</p><p> Hipotensão e instabilidade hemodinâmica.</p><p> Associar analgesia.</p><p> Amnésia.</p><p> Diminuição da PIC.</p><p> Início de ação rápido e efeito prolongado.</p><p> Reversor: Flumazenil 0,5mg/5ml. Dose: 0,01mg/kg.</p><p>Máximo 0,2mg (2ml).</p><p> Tiopental pó para diluir 1g. Dose: 2-5 mg/kg/dose.</p><p> Indicação: TCE, aumento da PIC, mal epiléptico,</p><p>meningite. C.i.: porfiria, hipotensão.</p><p> Diminui a PIC e a demanda metabólica do SNC.</p><p> Colateral: depressão miocárdica, hipotensão,</p><p>depressão respiratória, tosse,</p><p>bronco/laringoespasmo.</p><p> Evitar na hipotensão e hipovolemia.</p><p> Quetamina 50 mg/ml. Dose: 0,5-2 mg/kg/dose.</p><p> Indicação: asma, choque hemorrágico,</p><p>hipovolemia.</p><p> Broncodilatadora.</p><p> Anestesia profunda em 2 minutos.</p><p> Aumenta FC, PAS e pressão arterial pulmonar.</p><p> Aumenta secreção de vias aéreas: uso concomitante</p><p>de atropina reduz.</p><p> Laringoespasmo.</p><p> Não aumenta PIC.</p><p> Reação psicomiméticas: alucinações, pesadelos,</p><p>alteração cognitiva, perda de memória recente.</p><p> Etomidato* 2 mg/ml. Dose: 0,2-0,4 mg/kg/dose.</p><p> Indicação: TCE, politrauma, choque hemorrágico,</p><p>hipovolemia.</p><p> Hipnótico/ sedativo sem analgesia.</p><p> Estabilidade CV.</p><p> Diminui a PIC e a demanda do SNC.</p><p>Bloqueio NM</p><p> 1 a 2 minutos no paciente inconsciente e já anestesiado.</p><p> Succinilcolina 50MG ou 100mg.</p><p> Dose: 1-2 mg/kg/dose.</p><p> Ação cardiovascular: bradicardia (usar atropina</p><p>como pré-medicação).</p><p> Colaterais: dor muscular, rabdomiólise,</p><p>mioglobinúria, hipercalemia, hipertensão,</p><p>bradicardia, assistolia. Aumento da PIC.</p><p> Fasciculação.</p><p> Não usa se o paciente tiver trauma muscular:</p><p>rabdomiólise.</p><p> Rocurônio 50mg/5ml.</p><p> Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg/dose.</p><p> Mais seguro.</p><p> Reversor – Sugamadex 100 mg/ml. Dose: 2-16</p><p>mg/kg.</p><p>5° P – Posicionamento do paciente</p><p> Decúbito dorsal + 30° inclinação no dorso.</p><p> Em posição de Sniff (coxim occiptal + hiperextensão do</p><p>pescoço).</p><p> Alinha-se os eixos oral, laríngeo e faríngeo.</p><p>6° P – Posicionamento do tubo com confirmação</p><p> Segurar tubo com a mão D e o laringo com a E.</p><p> Colocar laringo na rima labial D e empurrar para E.</p><p> Avançar até encontrar a valecula.</p><p> Tracionar laringo para cima e frente 45°.</p><p> Introduzir o tubo.</p><p> Retirar fio guia.</p><p> Insuflar Cuff com seringa 10mL de ar.</p><p> Acoplar ambu e insuflar.</p><p>Uso do capnógrafo para confirmação.</p><p>7° P – Pós-intubação</p><p> Fixar o tubo, cuidados com a hipotensão, manutenção da</p><p>sedação.</p><p> Manter monitorização.</p><p>Sofia S. Campos</p><p>Referências</p><p>DE AZAMBUJA, M. I.; GHIGGI, K. C..; DE CASTRO JUNIOR, M. A. M. Intubação</p><p>endotraqueal e via aérea cirúrgica. VITTALLE - Revista de Ciências da Saúde,</p><p>[S. l.], v. 33, n. 1, p. 159–172, 2021. DOI: 10.14295/vittalle.v33i1.13253.</p><p>Disponível em: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/view/13253.</p><p>- Aula de HAM VII.</p><p>- ATLS.</p>