PRONTUÁRIO VÍTIMA

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<p>Prontuário do paciente G-HOSP Paciente: VINICIUS SILVA OLIVEIRA Prontuário: 956325 CNS: 703601080864435 Nome Social: Data Nasc.: 22/09/1997 26 anos Tipo sangue: Sexo: Masculino Mãe: KEILA MARIA DA SILVA Pai: VALDECI SOUSA DE OLIVEIRA Telefone: 992186935 CPF: 05782455152 RG: Endereço: JOSE FRANCISCO DE SOUZA 496 Barra do Garças Tipo Semanas de Gestação: Peso: Obstetra: Pediatra: Alergias Paciente negou ter alergias Atualizado alergias em 20/06/2024 01:08:50 por COREN-MT-512591-Enf LORRAINE DA SILVA Histórico do Paciente Atendimentos / Internações Atendimento: 58344 Tipo: Ambulatorio Data de Entrada: 26/08/2024 Médico: Médico Plantonista Convênio: SUS Setor: Tomografia PS CID: Clínica: Clinica Medica Motivo da alta: Atendimento: 57981 Tipo: Ambulatorio Data de Entrada: 25/08/2024 Médico: RAFAEL SANTOS SILVA Convênio: SUS Setor: PRONTO ATENDIMENTO UPA Data de alta: 25/08/2024 CID: J93 Pneumotorax Clínica: Clinica Medica Motivo da alta: CIDS Y289 Y28.9 Local NE J93 J93 Pneumotorax Anamneses Data: 25/08/2024 Médico: CRM-MT-14924 RAFAEL SANTOS SILVA Exame Físico: REG, LOTE, em MNR há 8 litros. Glasgow 15/15 Sem déficits focais ou sinais meningeos. AC: Bnrf em 2t sem sopros ou extrassistoles. AR: mv+ reduzido em região posterior, dorso, porém a ausculta anterior. ABD: rh+ db negativo. Inocente. Globoso as custas de tecido adiposo. Data: 25/08/2024 Médico: CRM-MT-14924 RAFAEL SANTOS SILVA Histórico Clínico: Paciente 26 anos, encontrado no trajeto entre barra dos Garças para Araguaiana, socorrido por policiais, com relato que teria sofrido lesão por arma branca desferida por terceiros, com predomínio em dorso, com três lesões longitudinais, bordes limpos e regulares a nível da 4 e 5 costelas e 11° costela e linha axilar posterior todas a direita. Relata ter sofrido agressão próximo as 03:00hs da manhã, e teria passado período de 6 horas sem ajuda médica, com sangramento ativo. Policiais encontram uma faca quebrada ao meio na área do crime, sem identificar outra extremidade, possível arma utilizada, levantando a possibilidade de que exista corpo estranho em lesão. Paciente ingressa em leito de semi intensiva, lúcido, orientado em tempo e espaço, comunicativo, eupneico, porém referindo dispneia, com sinais vitais estáveis, Pa de 126/76mmhg FC de 100bpm, FR de 18ipm, HGT 100mg/dl. Dr. Jovian Realizado Radiografia de tórax que evidencia velamento de pulmão a direta, radiopacidade difusa, associado a atelectasia do Médico Diretor Técnico da UP! pulmão direito, com sinais sugestivos de pneumotórax em ápice a direita 17 615 de Atendimento: 57993 Tipo: Interno Data de Entrada: 25/08/2024 Médico: PEDRO MORENO DO NASCIMENTO ANTUNES Setor: SEMI INTENSIVA UPA Convênio: sus Pneumotorax Motivo da alta: Clínica: CIDS J93 J93 Pneumotorax Dr. Ratael Joviano de UPA Evoluções Médicas de 27/05/2021 Impresso em: 26/08/2024 15:03:43 Página de 4</p><p>Prontuário do paciente G-HOSP Paciente: VINICIUS SILVA OLIVEIRA Prontuário: 956325 CNS: 703601080864435 Nome Social: Data Nasc.: 22/09/1997 26 anos Tipo sangue: Sexo: Masculino Mãe: KEILA MARIA DA SILVA Pai: VALDECI SOUSA DE OLIVEIRA Telefone: 992186935 CPF: 05782455152 RG: Endereço: JOSE FRANCISCO DE SOUZA 496 Barra do Garças Tipo Semanas de Gestação: Peso: Obstetra: Pediatra: Evoluções Médicas Data: 26/08/2024 12:08 Médico: CRM-MT-12061 PEDRO MORENO DO NASCIMENTO ANTUNES Admissão: Paciente 26 anos, encontrado no trajeto entre barra dos Garças para Araguaiana, socorrido por policiais, com relato que teria sofrido lesão por arma branca desferida por terceiros, com predomínio em dorso, com três lesões longitudinais, bordes limpos e regulares a nível da 4 e 5 costelas e 11° costela e linh axilar posterior todas a direita. Relata ter sofrido agressão próximo as 03:00hs da manhã, e teria passado período de 6 horas sem ajuda médica, com sangramento ativo. Policiais encontram uma faca quebrada ao meio na área do sem identificar outra extremidade, possível arma utilizada, levantando a possibilidade de que exista corpo estranho em lesão. Paciente ingressa em leito de semi intensiva, lúcido, orientado em tempo e espaço, comunicativo, eupneio porém referindo dispneia, com sinais vitais estáveis, PA de 126/76mmhg FC de 100bpm, FR de 18ipm, HGT 100mg/dl. Realizado Radiografia de tórax que evidencia velamento de pulmão a direta, radiopacidade difusa, associado a atelectasia do pulmão direito, com sinais sugestivos de pneumotórax em ápice a direita; Evolução: Paciente segue em cuidados semi-intensivos, D2 internação, estável hemodinamicamente sem DVA, respirando em cateter nasal à 2L/min com boas trocas gasosas porém não tolerando desmame, sem apresentar esforço ou desconforto respiratório. Queixando de leve dor em local de inserção do dreno torácico à direita. Aceitando bem a dieta ofertada por via oral, com controle glicêmico adequado. Diurese de 2020ml em 24h, com BH +597ml. Dreno de tórax à direita não oscilante no momento. com débito de 400ml em 24h de secreção sanguinolenta. Realizada ordenha manual do dreno, com saída de alguns coágulo porém ainda não oscilante. Aos exames, PCR 21, Leucócitos 20.040 com 4% de bastonetes, Plaquetas 245.000, HB 10,7, HT Ureia 41, Creatinina 1,52 CICr sem DHE, TTPA 68s, TAP Atividade 59,6%, RNI TC de tórax 26/08/24: Enfisemas subcutâneos cervical posterior à Dreno de tórax à direita. Pneumotórax à direita, determinando compressão e atelectasia do parênquima pulmonar adjacente e desvio discreto do mediastino, Ausência de linfonodomegalias mediastinais. Derrame pleu bilateral, mais evidente à direita. Associam-se opacidades coma atenuação em vidro fosco, por vezes cursando com pequenas consolidações adjacentes (inflamatório/infeccioso?). Granuloma calcificado de provável etiologia residual à direita. Traquéia e brônquios fontes permeáveis, de calibre e topografia normais. Área cardiaca dentro dos limites da Aorta torácica e elementos ósseos visualizados sem alterações apreciáveis. Exame físico: REG, LOTE, hipocorado +/4+, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico; Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas sem sopro no momento; Murmúrios vesiculares diminuídos à direita, com presença de estertores crepitantes em terço inferior direito; Abdome adiposo, flácido, timpânico, indolor, RHA+, sem massas ou visceromegalias; MMII sem edema, sem sinais de TVP, pulsos cheios e simétricos; GCS 15, PIFR, sem déficits focai HD: traumático; Ferimento por arma branca: CD: Otimizo prescrição; Solicito avaliação da cirurgia geral; Dr. Pedro Moreno do Nascimento Antunes Médico Data: 25/08/2024 23:54 Médico: CRM-MT-14924 RAFAEL SANTOS SILVA Realizado passagem de dreno de tórax, em 6° espaço intercostal direito linha axilar média. Com incisão com bisturi em planos iniciais, avulsão de tecidos profundos, com pinça kelly e digital, com rompimento da integridade da pleura parietal, com drenagem imediata de conteúdo hemático. Dreno fixado e oscilant Procedimento bem sucedido. Solicito Nova radiografia de tórax após passagem do dreno que evidencia: Obliteração do seio costofrênico direito, inferindo derrame pleural. Dreno torácico à direita normoposicionado. Opacidades reticulares difusas bilateralmente, de provável origem inflamatória / infecciosa. Com drenagem quadro completa de Realizado transfusão de 02 CH e 02 concentrado de plasma. Dr. Médico Diretor da UPA Evoluções de outros profissionais Data: 26/08/2024 12:14 Fisioterapeuta: CREFITO-MT-281731 CAROLINA TEIXEIRA MAIA Paciente 26 anos, segue em cuidados D2 internação devido quadro de traumático; Ferimento por arma branca, estável hemodinamicamente sem DVA, respirando nasal à 2L/min com boas trocas gasosas porém não tolerando sem apresentar esforço ou desconforto respiratório. Murmúrios vesiculares diminuidos à direita, com presença de estertores crepitantes em terço inferior direito; GCS 15. Queixando de le dor em local de inserção do dreno torácico à direita. Dreno de tórax à direita não oscilante no momento. com débito de 400ml em 24h de secreção sanguinoler Realizada ordenha manual do dreno, com saída de alguns coágulos, porém ainda não oscilante. Aos exames, PCR Leucócitos 20.040 com 4% de bastonetes, Plaquetas 245.000, HB 10,7, HT Ureia 41, Creatinina 1,52, CICr sem TTPA 68s, TAP Atividade RNI 1,27. Foi solicitado avaliação da cirurgia geral, aguarda vaga. TC de tórax 26/08/24: Enfisemas subcutâneos cervical posterior à direita. Dreno de tórax à direita. Pneumotórax à direita, determinando compressão e atelect do parênquima pulmonar adjacente e desvio discreto do mediastino, contralateralmente. Ausência de linfonodomegalias mediastinais. Derrame pleural mais evidente à direita. Associam-se opacidades coma atenuação em vidro fosco, por vezes cursando com pequenas consolidações adjacentes (inflamatório/infeccioso?). Granuloma calcificado de provável etiologia residual à direita. Traquéia e brônquios fontes permeáveis, de calibre e topografia normais. dentro dos limites da normalidade. Aorta torácica e elementos ósseos visualizados sem alterações apreciáveis. http://pr.barradogarcas.ghosptwi.com/ Impresso em: 26/08/2024 15:03:43 Página 2 de 4</p><p>Prontuário do paciente G-HOSP Paciente: VINICIUS SILVA OLIVEIRA Prontuário: 956325 CNS: 703601080864435 Nome Social: Data Nasc.: 22/09/1997 26 anos Tipo sangue: Sexo: Masculino Mãe: KEILA MARIA DA SILVA Pai: VALDECI SOUSA DE OLIVEIRA Telefone: 992186935 CPF: 05782455152 RG: Endereço: JOSE FRANCISCO DE SOUZA 496 Barra do Garças Tipo Semanas de Gestação: Peso: Obstetra: Pediatra: Evoluções de outros profissionais Data: 25/08/2024 22:51 Fisioterapeuta: CREFITO-MT-318568 LARISSA BARBOSA SOUZA PACIENTE ADMITIDO HOJE EM SEMI INTENSIVA, TRAZIDO POR AMBULANCIA DE ARAGUAIANA. LOTE, RESPIRANDO EM AR AMBIENTE, QUEIXANDO DE DISPNEIA, COM SANGRAMENTO ATIVO, COLOCADO EM CNTO 5L/MIN, RELATADO TER SIDO ENCONTRADO POR POLICIAIS NO TRAJETO ENTRE BARRA DO GARÇAS E ARAGUAIANA POR VOLTA DAS 03:00H DA MANHA, E PASSADO UM PERIODO DE 6H SEM ASSISTENCIA MEDICA. PACIENTE COM 7 FERIMENTOS CAUSADOS POR ARMA BRANCA. RAIO-X DE TORAX EVIDENCIA PNEUMOTORAX A DIREITA, FEITO PASSAGEM DE DRENO POR MEDICO PLANTONISTA, CNTO 2L/MIN. PACIENTE SEGUE LUCIDO E COLABORATIVO, COM MELHORA DO QUADRO Dr. Joviano Medico Diretor Técnico da UPA No de 27/05/2021 http://pr.barradogarcas.ghosptwi.com/ Impresso em: 26/08/2024 15:03:43 Página 3 de 4</p>