convulsao febril

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<p>RACIOCÍNIO CLÍNICO</p><p>Grupo G2</p><p>Caso Clínico para aula de Raciocínio Clínico</p><p>Medicina – Oitavo Período</p><p>Centro Universitário de Patos de Minas - UNIPAM</p><p>Discentes:</p><p>Bárbara Samara</p><p>Brenda Lahlou</p><p>Jéssica Cristina de Melo Brito</p><p>Lucas Rocha</p><p>Mariana Vargas</p><p>10 de Novembro de 2016</p><p>Docente:</p><p>Esp. Meire de Deus Vieira</p><p>• C.L.V, 1ano e 8 meses, natural e procedente do Carmo do</p><p>Paranaíba, acompanhada da mãe.</p><p>• Admitida em serviço de pronto atendimento pediátrico em</p><p>Patos de Minas há 15 min devido a crises convulsivas</p><p>recorrentes nas últimas 24h.</p><p> QP: “Tendo convulsões desde ontem”</p><p>O que devemos perguntar??</p><p>Perguntas:</p><p>• Tempo e evolução (início e duração);</p><p>• Notou algo diferente ou algum sintoma antes do início da crise;</p><p>• A crise começou em uma parte específica do corpo e disseminou-se ou ela</p><p>acometeu todo o corpo de uma vez só;</p><p>• Em que contexto a crise ocorreu? (sono, vigília, relação com o despertar);</p><p>• Se caiu, foi sobre uma superfície dura?;</p><p>• Cor e temperatura da pele?;</p><p>• Perdeu controle vesical?;</p><p>• Houve comprometimento do nível de consciência?;</p><p>• Apresentou outras crises convulsivas antes de recuperar-se;</p><p>• Queixou-se de cefaleia ou dores musculares?;</p><p>• Fatores desencadeantes;</p><p>• Sintomas associados e pós-ictais: vômitos, cefaleias, agitação psicomotora, etc...</p><p> HMA: Mãe relata que a criança teve diagnóstico de faringite</p><p>há 4 dias ainda na cidade de origem. Apresentou primeiro</p><p>episódio de febre aferida há 5 dias (38,5°C), com melhora</p><p>após uso de dipirona (8/8h, 1gota/2kg).</p><p>Porém o estado geral da criança piorou há 36h.</p><p>Paciente iniciou quadro de tosse produtiva de piora noturna,</p><p>espirros, hiporexia, prostração e febre alta que variou entre</p><p>39,3°C a 40,1°C sem melhora com o uso continuo da dipirona.</p><p>Há 24h, com pico febril de 39,7°C, teve o primeiro episódio de</p><p>crise convulsiva que alternava entre contração dos músculos</p><p>e movimentos involuntários que durou 17 min.</p><p>Nega outros sintomas associados.</p><p>Procurou atendimento de urgência imediatamente na cidade de origem.</p><p>Após o atendimento na urgência a criança foi dispensada aos</p><p>cuidados ambulatoriais em uso de Amoxicilina, Cetoprofeno, Salsep e</p><p>Paracetamol.</p><p>Há 8h, em novo pico febril (40°C) paciente apresentou nova crise</p><p>convulsiva tônico-clônica com 19 min de duração associada a</p><p>sialorreia, desvio conjugado do olhar e liberação esfincteriana.</p><p>Criança permaneceu desacordada por 3 min após o final da crise</p><p>(tempo de chegada no serviço de emergência foi de 9 min após o inicio da crise).</p><p>Há 1h30min apresentou uma terceira crise convulsiva associada a</p><p>novo pico febril de 40,1°C, ainda em internação hospitalar, com</p><p>duração de 16 min sem sintomas associados. Foi referenciada ao</p><p>serviço de cuidados intensivos em pediatria do HRAD.</p><p>Quais a HDs baseadas na</p><p>HMA?</p><p>Quais a HDs baseadas na HMA?</p><p> Processo infeccioso</p><p> Pneumonia bacteriana?</p><p> Epilepsia</p><p> Crises Sintomáticas Agudas</p><p> Alterações Metabólicas (uremia, hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia,</p><p>anóxia cerebral)</p><p> Infecções SNC</p><p> TCE</p><p> Intoxicações</p><p> D. cerebrovascular; Tumores cerebrais; eclâmpsia; Suspensão de</p><p>fármacos ou álcool</p><p> Crise Convulsiva Febril</p><p> Tremores</p><p> Síncope febril</p><p> Crise anóxica</p><p> Gestação/Parto: Pré natal sem intercorrências, parto cesário</p><p>a termo, 39s sem intercorrências. P: 3.380g / C: 48cm / PC:</p><p>33,2cm / APGAR: 9, 10.</p><p> HPP: Aos 11 meses teve episódio único de crise convulsiva</p><p>associada a pico febril com duração de 3 minutos, sem</p><p>sintomas associados.</p><p> HF: Mae hígida, pai teve quadros de convulsão associadas</p><p>a picos febris na infância. Não teve diagnóstico e não sabe</p><p>informar mais nada.</p><p>Exame físico:</p><p> FC: 165bpm - Tax: 39°C;</p><p> MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, acianótico,</p><p>anictérico, febril;</p><p> ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpm</p><p> AR: Roncos bilaterais em base à direita.</p><p> ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal</p><p>direito. Traube livre. RHA presentes.</p><p> SNC: Ausência de sinais meníngeos.</p><p>Exame físico:</p><p> FC: 165bpm - Tax: 39°C;</p><p> MEG, descorado +/4, desidratado 2+/4, torporoso, acianótico,</p><p>anictérico, febril, taquipneico;</p><p> ACV: BRNF em 2T, s/ sopros, FR: 57 irpm</p><p> AR: Roncos bilaterais em base à direita.</p><p> ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal</p><p>direito. Traube livre. RHA presentes.</p><p> SNC: Ausência de sinais meníngeos.</p><p>Exames laboratoriais:</p><p> Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;</p><p> Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono (2%), Eos (1%);</p><p> VHS: 37mm;</p><p> Plaq: 434.000/uL;</p><p> Glicemia J: 103mg/dL</p><p> Ureia: 30mg/dL</p><p> ALT:31U/L AST:34U/L bilirrubina total: 1.0mg/dL,</p><p> Sódio: 141mEq/L Potássio:4mEq/L Magnésio: 0,9mEq/L Cálcio: 10mg/dL</p><p>Exames laboratoriais:</p><p> Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;</p><p> Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono (2%),</p><p>Eos (1%);</p><p> VHS: 37mm;</p><p> Plaq: 434.000/uL;</p><p> Glicemia J: 103mg/dL</p><p> Ureia: 30mg/dL</p><p> ALT:31U/L AST:34U/L bilirrubina total: 1.0mg/dL,</p><p> Sódio: 141mEq/L Potássio:4mEq/L Magnésio: 0,9mEq/L Cálcio: 10mg/dL</p><p>Radiografia de Tórax PA</p><p>Diagnóstico:</p><p>Pneumonia Bacteriana complicada de Faringite Viral</p><p>+</p><p>Crise Convulsiva Febril Complicada</p><p>CRISE CONVULSIVA FEBRIL</p><p>DEFINIÇÃO</p><p> Contrações musculares involuntárias repetidas e/ou</p><p>sustentadas, associadas a perda transitória de</p><p>conhecimento, acompanhadas por febre (temperatura ≥ 38ºC</p><p>determinada por qualquer método de avaliação) (NOBRE et al., 2011)</p><p> Ocorre em crianças de 3 meses a 5 anos</p><p> Sem evidência de infecção ou inflamação do SNC,</p><p>alteração metabólica e sem história prévia de crise</p><p>convulsiva (ALENCAR, 2015)</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p> Está entre as mais complexas urgências médicas</p><p> Um dos problemas neurológicos mais comuns da infância</p><p> 2% a 5% das crianças menores de cinco anos</p><p>apresentarão pelo menos um episódio na vida (ALENCAR, 2015)</p><p> Grupo etário: entre 6 meses e 5 anos de idade.</p><p> Pico de incidência: por volta dos 18 meses (NOBRE et al., 2011)</p><p> Incidência maior no outono</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>(NOBRE et al., 2011)</p><p></p><p></p><p>ETIOLOGIA</p><p> A causa não é neurológica na C.F.</p><p> A convulsão representa um sinal neurológico na ocorrência</p><p>da febre</p><p> Etiologia da infecção não determina a crise, mas sim a</p><p>presença de febre</p><p> Caráter familiar – herança autossômica dominante, com baixa</p><p>penetrância e expressão variável? herança poligênica?</p><p>ETIOLOGIA</p><p> Mais comum em infecções virais</p><p> Associação com:</p><p> Doenças Respiratórias</p><p> Exantema Súbito (vírus herpes 6 e 7),</p><p> Gastroenterites Agudas,</p><p> Meningite</p><p> Encefalite</p><p> Abcesso cerebral</p><p> Otites Médias Agudas</p><p> Gripe</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Fisiopatologia não bem esclarecida</p><p>-O baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento +</p><p>-Susceptibilidade da criança a infecções +</p><p>-Propensão a ter febre alta +</p><p>-Componente genético</p><p>Cérebro imaturo  maior susceptibilidade à convulsões</p><p>Excitação aumentada / Inibição diminuída / circuitos subcorticais ainda</p><p>em maturação (falta de mielina, diferença de permeabilidade celular, atividade</p><p>elétrica)</p><p>(Guerreiro, 2002)</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p> As crises geralmente (80% a 90% ) são:</p><p> Tônico-clônica generalizada, hipotônica ou clônica,</p><p> Curta duração (<15min)</p><p>Manifestações pós-ictais discretas</p><p> Não recorrem em 24 horas</p><p> Ocorre geralmente em:</p><p> Febres altas</p><p> Primeiras 24 horas do episódio febril (período de ascensão rápida da</p><p>temperatura)</p><p> Crise convulsiva pode preceder constatação da febre</p><p>(Siqueira, 2010)</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Convulsão Febril Benigna - Características</p><p>Idade: 6 meses a 5 anos</p><p>Crise convulsiva: tônico-clônico generalizada</p><p>Duração: Até 15 minutos</p><p>Retorno do nível normal de consciência após término da</p><p>convulsão</p><p>Documentação de Febre (>38oC)</p><p>Única crise convulsiva em 24 horas</p><p>Ausência de Doença Neurológica Prévia</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>(NOBRE et al., 2011)</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p> Crise Atípica ou complexa:</p><p> ≥ 15 minutos,</p><p> Focais</p><p> Se repetem durante o mesmo episódio febril,</p><p> Acompanhadas por</p><p>sinais neurológicos transitórios</p><p> Exame neurológico pós crise:</p><p> Sonolência, ataxia, e eventualmente sinais focais (se a crise for do tipo</p><p>complexo)</p><p> Normaliza dentro de algumas horas</p><p>• Estado de Mal Epiléptico Febril: CCF com mais de 30 min de duração ou</p><p>várias crises reentrantes sem recuperação da consciência entre elas.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p> SIMPLES – mais comum, generalizada, com duração inferior a 15</p><p>minutos, sem recorrer nas 24 horas e sem apresentar anormalidade</p><p>pós-ictal. Costumam ser únicas</p><p> COMPLEXA/COMPLICADA - episódio focal, ou durar mais que 15</p><p>minutos, ou recorrer em 24 horas</p><p>RECIDIVA</p><p> 50% das crianças apresentam a segunda crise febril</p><p>até seis meses após a primeira</p><p> 75% em um ano</p><p> 90% em dois anos</p><p>Evolução</p><p> Crises Convulsivas Febris, de um modo geral  benigna.</p><p>Sem afetar inteligência, crescimento de perímetro cefálico ou</p><p>comportamento</p><p> Não aumenta morbidade</p><p>(Siqueira, 2010)</p><p>Evolução</p><p> Associação surgimento de Epilepsia de Lobo Temporal</p><p>na idade adulta</p><p>FR: atraso de desenvolvimento psicomotor, alterações neurológicas,</p><p>história familiar de epilepsia, CF iniciadas no primeiro ano de vida e CF</p><p>focais recorrentes.</p><p> Convulsões febris plus (CF plus):</p><p>Epilepsia familiar hereditária que se manifesta na infância.</p><p>Nesta forma de epilepsia, as crianças afetadas têm CF para além da idade</p><p>habitual, ou seja, para além dos 6 anos, e/ou têm CF nas idades habituais,</p><p>mas associadas a convulsões apiréticas, que podem ser de vários tipos</p><p>(tónico-clónicas, atónicas, focais, mioclonias, ausências).</p><p>(Siqueira, 2010)</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p> Diagnóstico é Clínico.</p><p> Crise Simples x Complexa</p><p> Foco da Febre</p><p> Descrição detalhada da crise</p><p> Pesquisar sinais meníngeos</p><p> Exame da fontanela</p><p>(Descartar acometimento do SNC)</p><p>História Adequada</p><p> Intercorrências no período da gestação, parto ou a presença de qualquer</p><p>doença sistêmica concomitante (cardiopatias, coagulopatias ou distúrbios</p><p>hidroeletrolíticos).</p><p> Antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.</p><p>DIAGNÓSTICO – Exames?</p><p> Exames Laboratoriais</p><p> Não são recomendados exames laboratoriais para crise febril simples;</p><p> No caso de crises complexas, realizar se não for identificado o foco da</p><p>febre</p><p> Devem ser solicitados, de acordo com o quadro clínico e suspeita</p><p>diagnóstica</p><p> Punção Lombar : Considerar em:</p><p> Crianças abaixo de 12 meses após a primeira CF, nas quais as</p><p>manifestações de infecção do SNC podem não estar presentes,</p><p> Crianças abaixo de 18 meses de vida, nas quais estas manifestações</p><p>podem ser incertas.</p><p> Na presença de sinais sugestivos de infecção central, independente da</p><p>idade.</p><p>DIAGNÓSTICO – Exames?</p><p> Eletroencefalograma (EEG):</p><p> Não existe evidência de que pode prever se uma criança irá desenvolver</p><p>epilepsia após uma convulsão febril simples.</p><p> Pode ser considerado se mais de uma característica complexa está presente.</p><p> Alguns autores verificaram que anormalidades encontradas no</p><p>eletroencefalograma são prognósticas, enquanto outros discordam. (?)</p><p> Neuroimagem:</p><p> Não são indicados após uma convulsão febril simples</p><p> Realizar quando</p><p>o Houver aspectos clínicos de uma doença neurológica (micro/macrocefalia, anormalidades</p><p>neurocutâneas, déficit neurológico pré-existente, persistência de déficit neurológico pós-</p><p>ictal)</p><p>o Quando há crises febris complexas recorrentes</p><p>o Em caso de dúvida se as crises são febris.</p><p> Para essas crianças, considerar a realização de RM (maior sensibilidade do</p><p>que a TC)</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>CF Benigna (idiopática) X causa Neurológica X causa Metabólica X causa Infeciosa</p><p> Principal – infecção do SNC</p><p> Outras: epilepsia, crises sintomáticas agudas, delírios febris, tremores,</p><p>síncope febril, crise anóxica.</p><p> CFs não devem ser confundidas com epilepsia, que se caracteriza por</p><p>crises epilépticas afebris recorrentes.</p><p>(NOBRE et al., 2011)</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>(NOBRE et al.,</p><p>2011)</p><p>TRATAMENTO</p><p> Fase aguda</p><p> Profilaxia</p><p> Orientação aos familiares</p><p>TRATAMENTO – Orientações</p><p>Medidas ao Presenciar a Crise Convulsiva Febril:</p><p> Manter a calma;</p><p> Colocar o indivíduo em posição confortável;</p><p> Vire suavemente a cabeça para o lado, de maneira que a saliva escorra e</p><p>não impeça a respiração;</p><p> Proteja a cabeça com algo suave sob a mesma;</p><p> Não tente introduzir nenhum objeto na boca;</p><p> Não lhe dê nada para beber;</p><p> Não tente despertá-la;</p><p> Permaneça ao lado do indivíduo até terminar a crise.</p><p>TRATAMENTO – Fase Aguda</p><p> Sequência de atendimento de um quadro de Urgência</p><p>(avaliação de vias aéreas, ventilação e circulação)</p><p> Na maioria das vezes: cessará espontaneamente</p><p> Não é necessária internação (a menos que houver algum sinal ou</p><p>sintoma clínico preocupante, suspeita de causa neurológica ou presença de</p><p>sinais clínicos de alerta que sugiram infeção potencialmente grave)</p><p>TRATAMENTO – Fase Aguda</p><p>Tratamento Emergencial da Crise Convulsiva:</p><p> Facilitar a aeração pulmonar: (Desobstruções das vias aéreas retificação com</p><p>lateralização da cabeça; cânula de Guedell para evitar mordedura da língua; O2</p><p>sob cateter ou máscara e entubação orotraqueal nos casos mais prolongados e</p><p>graves);</p><p> Manter acesso venoso adequado;</p><p> Antitérmicos por via venosa ou retal nos casos de febre;</p><p> Correção imediata dos distúrbios metabólicos associados (hipoglicemia,</p><p>hiponatremia);</p><p> Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC);</p><p> Em casos de sinais meníngeos considerar punção lombar;</p><p> Na presença de sinais focais, antes da punção lombar, considerar a</p><p>realização da tomografia computadorizada.</p><p>Tratamento Medicamentoso:</p><p>Primeira Linha: Benzodiazepínicos</p><p>Diazepam (0,2 e 0,3 mg/kg, via endovenosa ou retal podendo</p><p>ser repetido até dose cumulativa de 5 mg)</p><p>Midazolam (0,2 a 0,7 mg/kg, via endovenosa, intramuscular,</p><p>retal ou nasal)</p><p>TRATAMENTO – Fase Aguda</p><p>Tratamento Medicamentoso:</p><p> Antipiréticos: Utilização intensa e rotineira de agentes antipiréticos não tem sido</p><p>mais eficaz na redução da incidência de convulsões febris recorrentes que o uso</p><p>intermitente dos antipiréticos, quando um episódio febril é percebido</p><p>(não previne a recorrência das crises).</p><p> Dipirona 10 a 25 mg/kg/dose em até quatro doses (máximo de 100mg/kg/dia),</p><p> Paracetamol 10 a 15 mg/kg/ dose em até quatro doses (máximo de 2,6 gramas</p><p>por dia)</p><p> Ibuprofeno 5 a 10 mg/kg/ dose de três a quatro vezes ao dia (dose máxima de</p><p>40 mg/kg em menores de 30 kg e 1200 mg acima deste peso). (este em crianças</p><p>>6m)</p><p> Efeitos colaterais: raros</p><p>hepatotoxicidade (superdosagem paracetamol), agranulocitose (uso de dipirona)</p><p>e acidose metabólica, insuficiência renal e coma (superdosagem ibuprofeno)</p><p>TRATAMENTO – Fase Aguda</p><p>TRATAMENTO - Profilático</p><p>Profilaxia –</p><p>CONTROVERSA• Geralmente apresentam 1 episódio durante a</p><p>vida</p><p>• Caráter Benigno</p><p>• Efeitos Colaterais dos anticonvulsivantes</p><p>(alterações de comportamento, hiperatividade,</p><p>reações alérgicas, alterações digestivas,</p><p>sonolência, tonturas, alterações de equilíbrio,</p><p>etc)</p><p>Não há benefícios no tratamento profilático de</p><p>crise febril simples</p><p>• Indicado para pacientes com maior</p><p>risco de recidiva (baixa idade na primeira</p><p>crise <18m, história familiar de crise febril,</p><p>curta duração da febre antes da primeira crise</p><p>< 1h...)</p><p>• Crises podem gerar traumas pelo início</p><p>abrupto</p><p>• Podem eventualmente evoluir para</p><p>status epilepticus febril</p><p>Academia Americana de Pediatria de 2008 :</p><p>“a potencial toxicidade das drogas antiepilépticas supera os pequenos riscos de uma crise</p><p>febril simples”.</p><p>Em caso de grande ansiedade dos pais, recomenda-se o tratamento intermitente por curto</p><p>período de tempo, mas o tratamento contínuo não é recomendado</p><p>(SIQUEIRA, 2010)</p><p>X</p><p>TRATAMENTO - Profilático</p><p>Profilaxia contínua:</p><p> Fenobarbital (3 a 5 mg/kg/dia)</p><p>causa efeitos colaterais em até 60% dos usuários, que incluem</p><p>hiperatividade, irritabilidade, sensibilidade e distúrbios do sono.</p><p> Ácido valpróico (15 a 60mg/kg/dia)</p><p>apresenta risco de hepatite fulminante (raro) e outros efeitos colaterais</p><p>como intolerância gástrica, ganho de peso e toxicidade renal.</p><p>TRATAMENTO - Profilático</p><p>Profilaxia intermitente:</p><p>(maior tolerabilidade, mais aceita nos dias atuais)</p><p> Diazepam via oral na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia</p><p>a medicação deverá ser suspensa 24h após último pico febril.</p><p> Clobazam</p><p>5 mg/dia em crianças até 5 kg;</p><p>10 mg/dia em crianças com peso entre 5 e 10 kg;</p><p>15 mg/dia, de 11 a 15 kg;</p><p>20 mg/dia se o peso ultrapassar 15kg</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ALENCAR, S. P. Convulsão febril: aspectos clínicos e terapêuticos. Artigo de</p><p>revisão. Mar. 2015. Revista Médica da Universidade Federal do Ceará. Disponível</p><p>em: <http://www.repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/17458/1/2015_art_spalencar.pdf>.</p><p>NOBRE, S. CORTINHÃ, C. SALGADO, M. Convulsões febris. Abr. 2011.</p><p>Disponível em: < file:///C:/Users/Notebook/Downloads/011_convulsoesfebris.pdf>.</p><p>SIQUEIRA, L. F. M. Atualização no diagnóstico e tratamento das crises</p><p>epilépticas febris. Rev Assoc Med Bras, 2010. Disponível em:</p><p><http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n4/26.pdf>.</p><p>HIAE – Hospital Israelita Albert Einstein - Núcleo de Pediatria Baseada em</p><p>Evidências. Diretrizes Assistenciais: Convulsão Febril Benigna. 2012. Disponível</p><p>em:</p><p><http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1341344021convuls%C3%A3o%20febri</p><p>l.pdf></p><p>OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!</p>