Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada em Animais

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<p>Brasília-DF.</p><p>Ressonância Magnética e toMogRafia</p><p>coMputadoRizada eM pequenos aniMais</p><p>Elaboração</p><p>André Luiz Veiga Conrado</p><p>Produção</p><p>Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração</p><p>Sumário</p><p>APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 4</p><p>ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 5</p><p>INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7</p><p>UNIDADE I</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS ........................................................ 9</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES .................................................................................................... 9</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA ............................................................................. 35</p><p>UNIDADE II</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS ................................................................ 50</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>INTRODUÇÃO E FORMAÇÃO DA IMAGEM TOMOGRÁFICA ..................................................... 50</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>EXAME DE TOMOGRAFIA E SEUS DESAFIOS ............................................................................. 58</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>APLICAÇÕES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA EM PEQUENOS ANIMAIS .. 70</p><p>REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 93</p><p>4</p><p>Apresentação</p><p>Caro aluno</p><p>A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se</p><p>entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.</p><p>Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela</p><p>interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da</p><p>Educação a Distância – EaD.</p><p>Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade</p><p>dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos</p><p>específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém</p><p>ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a</p><p>evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.</p><p>Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo</p><p>a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na</p><p>profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.</p><p>Conselho Editorial</p><p>5</p><p>Organização do Caderno</p><p>de Estudos e Pesquisa</p><p>Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em</p><p>capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos</p><p>básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar</p><p>sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para</p><p>aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.</p><p>A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos</p><p>Cadernos de Estudos e Pesquisa.</p><p>Provocação</p><p>Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes</p><p>mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor</p><p>conteudista.</p><p>Para refletir</p><p>Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita</p><p>sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante</p><p>que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As</p><p>reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.</p><p>Sugestão de estudo complementar</p><p>Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,</p><p>discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.</p><p>Atenção</p><p>Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a</p><p>síntese/conclusão do assunto abordado.</p><p>6</p><p>Saiba mais</p><p>Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões</p><p>sobre o assunto abordado.</p><p>Sintetizando</p><p>Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o</p><p>entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.</p><p>Para (não) finalizar</p><p>Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem</p><p>ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.</p><p>7</p><p>Introdução</p><p>A ressonância magnética é hoje um método de diagnóstico por imagem disponível na</p><p>medicina veterinária e que está em franco desenvolvimento. Pela sua sensibilidade em</p><p>diferenciar tecidos e coletar informações bioquímicas (MAZZOLA, s.d.), abre-se uma</p><p>gama enorme para se diagnosticar alterações que antes eram tomadas como raras, bem</p><p>como o estudo funcional do encéfalo de pequenos animais (BERNS et al., 2012).</p><p>A física da ressonância magnética aplicada à formação de imagens é complexa e</p><p>abrangente, uma vez que tópicos como eletromagnetismo, supercondutividade e</p><p>processamento de sinais têm de ser abordados em conjunto para o entendimento</p><p>desse método (MAZZOLA, s.d.). A física da tomografia computadorizada é baseada em</p><p>radiação x, muito semelhante à radiologia convencional e às reconstruções algorítmicas</p><p>da ressonância magnética.</p><p>Tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética têm grande parte</p><p>do seu uso no diagnóstico de neoplasias e suas consequências. No futuro próximo,</p><p>é esperado o uso de medicina nuclear na Tomografia por Emissão de Pósitrons</p><p>(Positron Emission Tomography – PET) e Tomografia por Emissão de Pósitrons por</p><p>Tomografia Computadorizada (PET/CT) no Brasil. Na PET/CT, existe a sobreposição</p><p>de imagens metabólicas da tomografia por emissão de pósitrons às imagens da</p><p>tomografia computadorizada, originando uma terceira imagem. A tecnologia PET</p><p>utiliza radionuclídeos emissores de pósitrons marcados com moléculas biologicamente</p><p>importantes, conhecidas por estarem envolvidas na fisiopatologia da doença como</p><p>marcadores ou participantes. Na oncologia, o foco principal está atualmente na detecção</p><p>e no estadiamento da malignidade, mas, na medida em que essa tecnologia pode ser útil</p><p>na avaliação da resposta à terapia, também está sendo explorada (LEBLANC; DANIEL,</p><p>2007).</p><p>Mesmo assim, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética continuarão a</p><p>ser procedimentos complexos e caros. Existem diferenças fundamentais entre as duas</p><p>tecnologias, e os veterinários são confrontados frequentemente para a escolha entre</p><p>elas para o exame diagnóstico de seus pacientes. Uma compreensão clara dos pontos</p><p>fortes e fracos de ambas as modalidades permitirá que seja selecionada a modalidade</p><p>de imagem ideal (LABRUYÈRE; SCHWARZ, 2013).</p><p>8</p><p>Objetivos</p><p>» Esclarecer as bases físicas do funcionamento do equipamento de</p><p>ressonância magnética e seus usos em pequenos animais.</p><p>» Consolidar o exame de tomografia computadorizada em pequenos</p><p>animais como alternativa à radiologia convencional.</p><p>9</p><p>UNIDADE I</p><p>IMAGEM POR</p><p>RESSONÂNCIA</p><p>MAGNÉTICA EM</p><p>PEQUENOS ANIMAIS</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Introdução e definições</p><p>Introdução</p><p>Os primeiros estudos em ressonância magnética foram realizados em 1946 por dois</p><p>grupos independentes: Purcell em Harvard, que estudava os sólidos, e Bloch em</p><p>Stanford, que estudava os líquidos. Nessas primeiras experiências, a ressonância</p><p>magnética era usada para realizar a análise química das estruturas, conhecida</p><p>como espectroscopia. No final dos anos 1960, Raymond Damadian demonstrou in</p><p>vitro que T1 era maior em tumores do que em tecido normal e começou a trabalhar</p><p>no desenvolvimento de um aparelho. Em 1972, Lauterbour, da Universidade de</p><p>Illinois, obteve as primeiras imagens com a ressonância magnética, as quais foram</p><p>publicadas na Revista Nature. Em 1976, Mansfield, da Universidade de Nottinghan,</p><p>produziu as primeiras imagens de uma parte do corpo: um dedo (HAGE; IWASAKI,</p><p>2009).</p><p>Em 2003,</p><p>e artroscópicos ainda são os métodos predominantes utilizados</p><p>no diagnóstico de alterações patológicas que afetam a articulação do joelho canino</p><p>(ADAMIAK et al., 2011).</p><p>A ressonância magnética suporta imagens efetivas de ligamentos cruzados cranial</p><p>e caudal, meniscos, ligamentos laterais, volume de líquido intra-articular, placas de</p><p>gordura infrapatelares e superfície articular dos ossos articulares (SOLER et al.,</p><p>2007; PUJOL et al., 2011). A ressonância magnética facilita o diagnóstico de lesão</p><p>do ligamento cruzado, ruptura da cartilagem do menisco, inflamações articulares,</p><p>alterações articulares degenerativas, cistos subcondrais e lesões musculares (ADAMIAK</p><p>et al., 2011). Stahl et al. (2010) descreveram a eficácia da ressonância magnética na</p><p>musculotendinopatia gastrocnêmica em cães (Figura 19). A ressonância magnética</p><p>também é uma técnica eficaz para imagiologia de tumores neoplásicos na área da</p><p>articulação do joelho e da cápsula articular.</p><p>42</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Figura 19. Imagem pré- (A) e pós-contraste (B) do joelho de cão, em corte sagital ponderada em T1. É visível uma</p><p>captação extensiva de contraste no aspecto proximal do músculo gastrocnêmio (setas).</p><p>A B</p><p>Fonte: Kaiser et al. (2016).</p><p>Na medicina veterinária, os métodos de ressonância magnética estão se tornando parte</p><p>da prática comum no diagnóstico de distúrbios nas articulações caninas (ADAMIAK</p><p>et al., 2011). As técnicas de ressonância magnética suportam imagens de todas as</p><p>articulações dos membros caninos; por exemplo, as informações recentes sobre a</p><p>anatomia da articulação do tarso foram publicadas por Deruddere et al. (2014).</p><p>Imagem completa do animal</p><p>Os estudos de triagem por ressonância magnética de corpo inteiro em humanos</p><p>tornaram-se populares como um meio de detectar doenças em desenvolvimento</p><p>que podem ser diagnosticadas e tratadas mais cedo, com resultados potencialmente</p><p>melhores. No entanto, essa abordagem é controversa porque pode levar facilmente</p><p>a diagnósticos incorretos e a procedimentos invasivos desnecessários, que não</p><p>são do interesse dos pacientes. A triagem por ressonância magnética em pacientes</p><p>veterinários foi considerada para condições com base genética, como siringomielia,</p><p>e condições adquiridas como histiocitose maligna. Nas raças afetadas por essas</p><p>condições, o diagnóstico precoce pode permitir o aprimoramento genético por meio de</p><p>melhoramento controlado ou pode levar a melhores tratamentos e resultados clínicos,</p><p>mas isso não está comprovado. A experiência prévia de radiografia para diagnóstico</p><p>precoce de osteossarcoma em cães sugere que ele teve um efeito mínimo nos resultados</p><p>dos pacientes (GAVIN, 2011).</p><p>A triagem por ressonância magnética de todo o corpo para condições generalizadas,</p><p>como linfoma, é realizada em alguns centros veterinários nos EUA. O uso da ressonância</p><p>43</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>magnética para visualizar mais completamente a extensão grosseira das condições</p><p>neoplásicas facilita o estadiamento e o planejamento adequado do tratamento, mas resta</p><p>saber se a melhor visualização das lesões pela ressonância magnética leva a resultados</p><p>clínicos melhores ou mais previsíveis que justificam o aumento do custo do exame de</p><p>imagem e da anestesia (GAVIN, 2011).</p><p>Lesões causadas por neoformações, presença de infiltrado pulmonar, a linfadenomegalia</p><p>e lesões do esqueleto apendicular podem ser detectadas utilizando-se a imagem</p><p>completa do corpo do animal (LABRUYÈRE; SCHWARZ, 2013).</p><p>Abdome</p><p>Alguns órgãos se destacam na avaliação do abdome, tais como o fígado, a vesícula biliar,</p><p>o pâncreas e os rins. Muitas vezes, utiliza-se a angiografia por ressonância magnética.</p><p>A anatomia normal do fígado, vesícula biliar e pâncreas podem ser acessadas em</p><p>Marolf (2016). A aparência normal do fígado em ressonância magnética é hipointenso</p><p>uniforme em relação ao baço em sequências de ponderação T1 e T2 com realce de</p><p>contraste homogêneo. A vesícula biliar e o duto biliar comum são homogeneamente</p><p>hiperintensos em imagens ponderadas em T2 e hipointensos em imagens ponderadas</p><p>em T1 por causa do armazenamento da bile dentro da vesícula biliar e seu percurso no</p><p>duto biliar comum. Além disso, as margens do fígado e o tamanho subjetivo devem ser</p><p>avaliados. As margens normais do fígado são lisas (MAROLF, 2016). A ressonância</p><p>magnética das massas hepáticas e do fígado é executada igualmente nos cães e nos</p><p>gatos. A ressonância magnética de lesões hepáticas usando gadolínio mostrou a boa</p><p>sensibilidade e a especificidade para diferenciar lesões malignas das benignas. As</p><p>lesões malignas tendem a ser mais heterogêneas e têm padrões de realce diferentes</p><p>do que o fígado normal circunvizinho ou lesões benignas (MAROLF, 2016). A</p><p>colangiografia por ressonância magnética destaca o líquido dentro dos ductos biliares</p><p>e pancreáticos a fim de se diagnosticar inflamação ou a obstrução intrahepática dos</p><p>ductos biliares, estruturas repletas por fluidos, ou inflamação do pâncreas (MAROLF,</p><p>2016). A ressonância magnética tem sido usada para avaliar o fígado e a inflamação</p><p>biliar em gatos. As alterações do parênquima hepático são inespecíficas; no entanto,</p><p>as mudanças biliares do trato, tais como conteúdo intraluminal biliar hiperintenso da</p><p>vesícula biliar, aumento e espessamento da parede biliar são indicadores de inflamação</p><p>do trato e da vesícula biliar (MAROLF, 2016). A angiografia com contraste à base de</p><p>gadolínio e ponderação em T1 com sequência FLASH auxilia no diagnóstico de shunt</p><p>portossistêmico, portoázigos e portofrênico em cães (BRUEHSCHWEIN et al., 2010).</p><p>44</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Pâncreas</p><p>É hiperintenso uniforme em relação ao fígado em imagens ponderadas em T1 e</p><p>isointenso a hipointenso em imagens T2 saturadas em gordura. O pâncreas deve ser</p><p>um órgão fino e plano, por isso também são avaliadas alterações de forma e tamanho.</p><p>Todo o pâncreas pode ser avaliado no plano dorsal e sagital de diferentes sequências,</p><p>pois o corpo e o lobo direito pancreáticos seguem o duodeno, o corpo está próximo</p><p>da veia esplênica em direção à veia porta, e o lobo esquerdo está próximo ao baço. O</p><p>duto pancreático não é visualizado bem em gatos normais por causa de seu tamanho</p><p>pequeno (MAROLF, 2016). Na pancreatite, avaliação das mudanças de intensidade</p><p>no pâncreas em sequências ponderadas em T1 e T2, contraste realçado, dilatação do</p><p>duto pancreático e tecidos circundantes são usados para avaliar o órgão. A ressonância</p><p>magnética e a colangiografia foram usadas na avaliação de gatos com pancreatite. Esses</p><p>animais tiveram mudanças em seu pâncreas, incluindo T1 hipointenso e parênquima</p><p>hiperintensa em T2 (o pâncreas normal é hiperintenso em T1 e isointenso ao hipointenso</p><p>em T2), ampliação, dilatação do duto pancreático e realce do contraste. As mudanças de</p><p>intensidade nas imagens em T1 e T2 indicaram edema dentro do pâncreas secundário à</p><p>inflamação (MAROLF, 2016).</p><p>Rins</p><p>Na medicina veterinária, a angiografia por tomografia computadorizada com contraste é</p><p>uma das modalidades usadas na imagem vascular abdominal. É a técnica recomendada</p><p>para avaliar vasos renais na triagem pré-operatória de possíveis doadores de transplante</p><p>renal felino. Embora a ultrassonografia ainda seja frequentemente usada como uma</p><p>ferramenta de triagem para estenose da artéria renal, a angiografia por ressonância</p><p>magnética é mais precisa, tridimensional, menos dependente do operador, possui</p><p>um campo de visão maior e uma resolução de contraste superior. A angiografia por</p><p>ressonância magnética pode ser realizada com três sequências: tempo de voo (TOF-</p><p>MRA), contraste de fase (PC-MRA) e contraste aprimorado (CE-MRA). O TOF-</p><p>MRA e o PC-MRA não usam meio de contraste e realçam spins em movimento e/ou</p><p>suprimem spins estacionários. Várias técnicas sem contraste foram especificamente</p><p>desenvolvidas e aplicadas a imagem. O CE-MRA, por outro lado, utiliza um mecanismo</p><p>paramagnético, o gadolínio que aumenta o sinal sanguíneo, e o sinal sanguíneo local</p><p>depende diretamente da concentração de gadolínio, e é relativamente independente</p><p>da dinâmica do fluxo. Os problemas associados aos efeitos de saturação observados na</p><p>angiografia por ressonância magnética sem contraste são consideravelmente reduzidos.</p><p>Portanto, o CE-MRA pode ser usado para obter grandes angiogramas 3D de campo de</p><p>visão sem o problema de saturação do spin (CAVRENNE; MAI, 2009).</p><p>45</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>A imagem vascular renal tem várias aplicações na medicina veterinária, que incluem a</p><p>triagem de potenciais doadores renais em programas de transplante renal ou avaliação</p><p>pré-tratamento de animais com tumor renal, em que são contempladas cirurgias</p><p>ou embolizações, e o conhecimento da anatomia vascular é primordial. Potenciais</p><p>aplicações adicionais incluem a avaliação de pacientes com hematúria renal para</p><p>descartar malformações vasculares renais, como fístula arteriovenosa congênita ou</p><p>adquirida (CAVRENNE; MAI, 2009).</p><p>Atualmente, a ressonância magnética é utilizada como modalidade complementar</p><p>para a tomografia computadorizada para o exame renal em humanos. A ressonância</p><p>magnética é particularmente útil na avaliação de neoplasia renal, trombos vasculares,</p><p>e em pacientes que não podem tolerar meios de contraste iodados. Nas imagens</p><p>ponderadas em T1, o córtex renal humano tem uma intensidade de sinal claramente</p><p>mais alta que a medula renal, e o córtex renal direito é isointenso ao lobo caudado</p><p>do fígado. Nas imagens ponderadas em T2 em humanos, o parênquima renal possui</p><p>uma intensidade de sinal mais alta que a maioria dos órgãos. O aparecimento dos rins</p><p>após administração de gadolínio é semelhante às fases de um urograma excretor; fase</p><p>vascular, fase tubular, fase ductal e fase excretora são reconhecidas. Anormalidades</p><p>comuns observadas com a ressonância magnética em humanos incluem perda de</p><p>distinção corticomedular (pacientes desidratados, glomerulonefrite, síndrome</p><p>nefrótica), intensidade do sinal cortical aumentada (necrose cortical aguda) e lesões</p><p>focais (neoplasia, hematomas, cistos). A aparência da ressonância magnética dos gatos</p><p>nas imagens ponderadas em T1 é semelhante aos humanos, com o fígado e córtex renal</p><p>com uma intensidade de sinal semelhante. Após a administração do meio de contraste,</p><p>o córtex e o tecido medular apresentaram realce acentuado, com a intensidade do sinal</p><p>do tecido medular superior à do córtex. Essa aparência indica acúmulo de meio de</p><p>contraste dentro dos túbulos renais e sistema coletor durante primeiros minutos após</p><p>a administração (NEWELL et al., 2000).</p><p>A aparência do abdome craniano felino após a administração do meio de contraste é</p><p>semelhante ao visto em humanos, com acentuado realce do baço e dos rins, aumento</p><p>moderado do pâncreas e fígado e menos realce da musculatura esquelética e gordura.</p><p>Nos seres humanos, a diminuição do realce foi associada a numerosas doenças,</p><p>incluindo fibrose pancreática ou hepática ou neoplasia com celularidade densa e limitada</p><p>vascularização. Nos seres humanos e nos gatos, a gordura peritoneal abundante é útil</p><p>à medida que os órgãos são dispersos em todo o abdome e bem delineado pela alta</p><p>intensidade do sinal de gordura (NEWELL et al., 2000).</p><p>Em cães, assim como em humanos, a nefrografia por ressonância magnética utilizando</p><p>gadolínio pode ser dividida em três fases: vascular, parenquimatosa e excretora. A</p><p>46</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>fase vascular do renograma mostra o realce se iniciando na borda externa do córtex</p><p>renal (Figura 20). Na fase parenquimatosa, o contraste continua a se difundir de</p><p>forma constante através do córtex renal e da medula, resultando em parênquima renal</p><p>homogeneamente realçado. Na fase excretora, observam-se os cálices renais, ureteres</p><p>e bexiga realçados pelo agente de contraste (TEH et al., 2003; FONSECA-MATHEUS</p><p>et al., 2011).</p><p>Figura 20. Imagem composta de projeções de intensidade máxima (PIm) do subvolume dorsal das veias renais</p><p>em cães 1–6. Em todas as imagens, a direita está à esquerda, e a craniana está no topo.</p><p>Cão 1 Cão 2</p><p>Cão 3 Cão 4</p><p>Cão 6 Cão 5</p><p>Fonte: Cavrenne e Mai (2009).</p><p>Tórax</p><p>A anatomia do tórax de cães por meio de ressonância magnética foi explorada por</p><p>Vilar et al. (2003), e os vasos descritos pela angiografia por ressonância magnética por</p><p>Contreras et al. (2008).</p><p>Uso da ressonância magnética na cardiologia</p><p>veterinária</p><p>Na avaliação do coração, as sequências de spin-eco são escolhidas para avaliação da</p><p>morfologia. O sangue que flui parece preto, resultando em melhor contraste entre o</p><p>sangue e os tecidos moles (brilhantes); as imagens resultantes são conhecidas como</p><p>“imagens de sangue preto”. O tecido que não flui (todo o tecido que não seja sangue)</p><p>aparece em vários tons de brilho, pois recebe o pulso de RF excitatório de 90 graus e</p><p>47</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>o pulso de RF de 180 graus, gerando um sinal de eco. O sangue parece preto, pois não</p><p>recebe o pulso de excitação ou o pulso de 180o graus como consequência do fluxo. No</p><p>gradient-eco, o gradiente de refase reorienta as rotações fluidas, resultando em sinal alto.</p><p>Essas “imagens de sangue brilhante” são particularmente adequadas para a avaliação</p><p>do fluxo sanguíneo interrompido; o sangue turbulento aparece preto enquanto o fluxo</p><p>laminar parece brilhante (Figura 21). Nesse momento, há uma troca de contraste, pois</p><p>há menos contraste entre o sangue e os tecidos moles. Imagens de sangue brilhante são</p><p>usadas na avaliação de estenoses valvares e regurgitação e fluxo sanguíneo turbulento</p><p>em torno das lesões, de modo a explorar o padrão de fluxo em shunts e vasos e na</p><p>avaliação do movimento da parede ventricular. Imagens de sangue brilhante também</p><p>podem ser produzidas pelo uso de agentes de contraste intravasculares. A imagem</p><p>cardíaca por ressonância magnética pode ser usada para quantificar o fluxo sanguíneo</p><p>por meio de mapas de velocidade de codificação de fase. Volumes de fluxo e velocidade</p><p>de fluxo podem então ser quantificados através de válvulas ou shunts (GILBERT et al.,</p><p>2010).</p><p>Figura 21. Sangue preto e sangue brilhante. A e B, sangue preto em ressonância em um coração de cão normal</p><p>em cortes transversais do eixo longo (A) e o eixo curto (B), ambas em sístole. C e D Inferior: sangue claro de um</p><p>coração de porco normal, em diástole. As linhas brancas em C mostram os eixos cardíacos longo e curto, e em</p><p>D o epicárdio dos ventrículos esquerdo e direito e o endocárdio do ventrículo esquerdo.</p><p>A B</p><p>C D</p><p>Fonte: Adaptada de Gilbert et al. (2010).</p><p>48</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Bloqueio cardíaco</p><p>O bloqueio cardíaco é um método usado para minimizar o artefato de movimento</p><p>causado pelo movimento do coração durante todo o ciclo cardíaco. Isso é essencial</p><p>no estudo da morfologia. O bloqueio é mais comumente realizado por meio do</p><p>eletrocardiograma (bloqueio do ECG), mas o pulso periférico (bloqueio periférico)</p><p>também pode ser usado. No ECG prospectivo (acionado), o tempo de repetição entre</p><p>pulsos de RF é controlado com base no intervalo R-R do ECG. A ponderação da imagem</p><p>(ponderação T1 e T2) depende, portanto, da frequência cardíaca do paciente. Os cortes</p><p>de ressonância magnética são obtidos durante tempos sucessivos de repetição do</p><p>pulso, e o bloqueio visa garantir que cada corte seja adquirido quando o coração está na</p><p>mesma fase do ciclo cardíaco. Os artefatos ocorrem nas disritmias quando a aquisição</p><p>da imagem sincronizada pode falhar. No ECG retrospectivo, os dados são adquiridos</p><p>continuamente ao longo do ciclo cardíaco a partir de cada posição do corte. No pós-</p><p>processamento, os dados são reconstruídos a partir de um ECG gravado ao lado dos</p><p>dados da imagem (GILBERT et al., 2010).</p><p>Imagem Ciné/multifásica</p><p>As sequências de imagens Ciné são imagens de séries temporais adquiridas</p><p>com um</p><p>bloqueio de ECG prospectivo ou retrospectivo e, mais comumente, sequências de</p><p>gradient-eco. Os dados da imagem reconstruída são exibidos como um filme para que</p><p>cada varredura demonstre o ciclo cardíaco. As imagens são geralmente vistas como</p><p>cortes de tempo bidimensionais (2D) + em vez de volumes de tempo 3D +. A geração de</p><p>imagens multifásicas é um método alternativo de gravação de dados de filmes, no qual</p><p>o bloqueio prospectivo é usado para controlar sequências de pulsos de eco de rotação,</p><p>permitindo a aquisição de imagens a partir de estágios precisos do ciclo cardíaco, seja</p><p>para cortes simples ou para uma série de cortes (GILBERT et al., 2010).</p><p>Exame de ressonância magnética do coração</p><p>Na ressonância magnética do coração em medicina veterinária, a anestesia é</p><p>frequentemente mantida com infusão intravenosa de propofol com ventilação com</p><p>pressão positiva aplicada. Eletrodos de ECG compatíveis com o equipamento de</p><p>ressonância magnética são colocados, e a bobina de superfície apropriada é posicionada</p><p>no tórax ao nível do coração. O exame começa com imagens de localizador de três</p><p>planos, usadas para encontrar os planos apropriados para as vistas cardíacas padrão.</p><p>49</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Em indivíduos veterinários, a imagem pode ser realizada durante a apneia após a</p><p>hiperventilação (GILBERT et al., 2010).</p><p>A metodologia está em franco desenvolvimento para uso clínico na avaliação morfológica</p><p>em cães (MAI et al., 2010), avaliação do ventrículo esquerdo em gatos (MACDONALD</p><p>et al., 2005), função cardíaca e detecção de alterações miocárdicas em cães (BASSO et</p><p>al., 2004) e gatos (MACDONALD et al., 2006).</p><p>Semelhante ao seu uso para avaliação de outras regiões do corpo de cães e gatos, a</p><p>angiografia por ressonância magnética auxilia o diagnóstico da persistência do quarto</p><p>arco aórtico direito em cães (HECHT et al., 2012) e tumores atriais em cães (MAI et al.,</p><p>2010).</p><p>Confira o curso on-line gratuito sobre ressonância magnética (em inglês) no</p><p>endereço: <https://www.imaios.com/en/e-Courses/e-MRI>.</p><p>50</p><p>UNIDADE II</p><p>TOMOGRAFIA</p><p>COMPUTADORIZADA</p><p>EM PEQUENOS</p><p>ANIMAIS</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Introdução e formação da imagem</p><p>tomográfica</p><p>Introdução</p><p>Os avanços tecnológicos na área da radiologia possibilitaram o desenvolvimento de</p><p>novas técnicas de diagnóstico por imagem, como é a tomografia computadorizada.</p><p>Atualmente, a tomografia computadorizada é um componente importante do</p><p>diagnóstico por imagem nos centros de referência de medicina veterinária (MARTINEZ</p><p>et al., 2010).</p><p>Após décadas da hegemonia da radiologia, o físico inglês Godfrey N. Hounsfield e o</p><p>matemático sul-africano Allan M. Cormack criaram, em 1972, o primeiro tomógrafo</p><p>axial computadorizado composto por uma ampola de raios-x giratória e detectores</p><p>diametralmente posicionados (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>Os primeiros tomógrafos que apareceram foram denominados de primeira geração.</p><p>Com o passar do tempo, novas tecnologias forma incorporadas, abrindo o caminho</p><p>a tomógrafos mais modernos de segunda, terceira e quarta geração. A partir de 1980</p><p>apareceram os tomógrafos helicoidais ou espirais, sendo que os primeiros desta classe</p><p>apresentavam uma fileira de detectores, razão pela qual foram denominados tomógrafos</p><p>espirais singleslice (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>Já em 1998, apareceria o primeiro aparelho de tomografia computadorizada espiral</p><p>multislice (com duas ou mais fileiras de detectores), que permitiu obter grande</p><p>quantidade de imagens reconstruídas de uma extensa área de tecido a partir de uma</p><p>única exposição, reduzindo consideravelmente o tempo da anestesia e a exposição dos</p><p>51</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>raios-x, diferentemente dos tomógrafos das primeiras gerações, que precisavam de</p><p>uma exposição para produzir uma única imagem transversal (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>Formação da imagem tomográfica</p><p>A tomografia computadorizada emprega os raios-x para formar uma imagem num</p><p>computador. Essa imagem corresponde a um corte, que pode ser realizado em diferentes</p><p>planos de um objeto sem sobreposição das suas estruturas interna; essas fatias podem</p><p>ter diferentes espessuras (1, 2, 5 e 10 mm). A tomografia computadorizada pode captar</p><p>diferenças da ordem de 0,05% entre os tecidos de diversas densidades, sendo que as</p><p>radiografias captam diferenças de 0,5%, essa característica melhora a resolução da</p><p>imagem, permitindo assim detectar alterações nos tecidos que não apareceriam nas</p><p>radiografias (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>Independentemente da geração do tomógrafo, todos utilizam três sistemas para formar</p><p>uma imagem na tela do computador. O primeiro deles é o sistema de aquisição de dados.</p><p>Esse componente, o mais importante do tomógrafo, contém a ampola de raios-x e os</p><p>detectores sensíveis à radiação. O segundo sistema é o de reconstrução, encarregado de</p><p>processar matematicamente a informação obtida pelo sistema de aquisição, e o resultado</p><p>desse processo são os sinais digitais. Finalmente, o sistema de exibição transforma os</p><p>sinais digitais em sinais elétricos, utilizados para formar a imagem (MARTINEZ et al.,</p><p>2010).</p><p>Um tomógrafo é composto pela entrada do aparelho (gantry ou portal), a mesa, um</p><p>console de controle e uma estação de trabalho (Figura 1). O gantry é o dispositivo em</p><p>forma de anel que contém a ampola dos raios-x e os detectores sensíveis à radiação</p><p>(Figura 2). Uma das diferenças entre os tomógrafos de primeira geração e os mais</p><p>atuais é que os últimos têm incorporado maior número de detectores mais sensíveis</p><p>à radiação, o que tem permitido melhorar a qualidade da imagem (MARTINEZ et al.,</p><p>2010).</p><p>Durante a aquisição de dados, a ampola de raios-x gira a 180° ou 360° (dependendo</p><p>da geração do tomógrafo) em plano perpendicular em relação ao corpo estudado</p><p>numa área específica, gerando uma radiação constante que atinge a área estudada em</p><p>diferentes projeções. A radiação que atinge o corpo é atenuada diferentemente pelos</p><p>tecidos, dependendo de sua respectiva densidade (número atômico). Após interagir</p><p>com o objeto, os raios-x atenuados são captados pelos detectores eletrônicos alinhados</p><p>do lado oposto da ampola de raios-x (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>52</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Até os tomógrafos de terceira geração, os detectores giravam juntos com a ampola de</p><p>raios-x. A partir do desenvolvimento dos tomógrafos de quarta geração, os receptores</p><p>foram dispostos de maneira fixa em toda a circunferência do gantry, sendo o tubo de</p><p>raios-x a única parte que gira ao redor do paciente (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>Para se obter uma imagem nos tomógrafos de primeira geração, o tubo de raios-x</p><p>gira uma vez ao redor do paciente, e a mesa se desloca dentro do gantry a intervalos</p><p>previamente estabelecidos pelo operador, de 1, 2, 5 e 10mm ou mais, dependendo das</p><p>necessidades do exame (Figura 3A). Já nos tomógrafos helicoidais, o tubo de raios-x</p><p>gira constantemente, enquanto a mesa atravessa o gantry a uma velocidade constante</p><p>(Figura 3B) (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>O tomógrafo helicoidal multislice é o mais recente avanço na tecnologia da tomografia</p><p>computadorizada (Figura 3C). As vantagens desse tomógrafo em relação às gerações</p><p>anteriores podem ser resumidas por três melhorias fundamentais: (1) maior velocidade;</p><p>(2) maior cobertura e (3) seções mais finas. No entanto, o verdadeiro avanço com esses</p><p>tomógrafos mais novos vem não só da capacidade de obter seções mais finas mais</p><p>rapidamente, mas movendo-se de um “modo de seção por seção” para um “modo de</p><p>volume”. O tomógrafo helicoidal multislice transformou a tomografia computadorizada</p><p>de uma técnica transaxial transversal em uma modalidade de imagem verdadeiramente</p><p>tridimensional. Usando estações de trabalho apropriadas, os conjuntos de dados</p><p>dos scanners tomógrafo helicoidal multislice podem ser visualizados em um modo</p><p>tridimensional e processado em volume (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>Figura 22. Componentes de um sistema típico de</p><p>tomografia computadorizada.</p><p>Scanner Computador</p><p>Mesa</p><p>Workstation</p><p>remota</p><p>Monitor</p><p>Painel de</p><p>controle</p><p>Fonte: Whatmough; Lamb (2006).</p><p>53</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Figura 23. Ilustração de um aparelho de tomografia computadorizada com seus principais</p><p>componentes: a mesa e o gantry.</p><p>Detectores</p><p>Mesa</p><p>Portal</p><p>Feixe de raios</p><p>x colimados</p><p>Tubo de raios x</p><p>z</p><p>y</p><p>x</p><p>Fonte: Bertolini e Prokop (2011).</p><p>Assim, a radiação forma uma cortina em espiral em volta do paciente, que, após</p><p>ultrapassar os tecidos e ser atenuada por eles, é captada pelos detectores e transmitida</p><p>ao console, no qual são reconstruídos cortes de espessura milimétrica ou submilimétrica</p><p>(Figura 2). Em outras palavras, podem-se reconstruir muitos cortes a partir de uma</p><p>única exposição (MARTINEZ et al., 2010). As imagens de tomografia computadorizada</p><p>são geralmente adquiridas no plano transversal. Imagens em outros planos (por</p><p>exemplo, sagital, dorsal, oblíqua) podem ser reconstruídas com uso de software; no</p><p>entanto, a resolução da imagem é inferior às imagens transversais originais, a menos</p><p>que essas tenham sido adquiridas com cortes de largura de frações de milímetro (Figura</p><p>4) (LABRUYÈRE; SCHWARZ, 2013).</p><p>Na tela do monitor, a imagem é formada por pixels, que são a representação digital</p><p>de uma unidade de volume, o voxel – que, além da largura e da altura, representa</p><p>a espessura do corte (Figura 5). Cada pixel da imagem é representado por um valor</p><p>específico de densidade, medido em unidades Hounsfield dentro da escala de atenuação</p><p>exponencial (escala de Hounsfield), que representa a densidade média do voxel.</p><p>Essa escala recebe valores unitários que variam desde -1.000UH (ar), 0UH (água)</p><p>até 3.000UH (metal). Na imagem, os valores negativos aparecem mais escuros e são</p><p>denominados hipoatenuantes, e os valores positivos aparecem mais brancos, sendo</p><p>denominados hiperatenuantes (Quadro 1) (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>54</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>A tomografia computadorizada utiliza uma ampla gama de cinzas para determinar as</p><p>diferentes densidades dos tecidos. Essa escala vai desde a cor branca (hiperatenuante</p><p>ou hiperdensa) dos tecidos mais densos, como o tecido ósseo, passando para cinza,</p><p>que corresponde a tecidos mais moles (musculatura, linfonodos), até a cor preta</p><p>(hipoatenuante ou hipodensa), própria de estruturas que contêm ar, como os pulmões</p><p>e a cavidade nasal (MARTINEZ et al., 2010).</p><p>Figura 24. Representação esquemática de vários sistemas de tomografia computadorizada.</p><p>3ª geração Helicoidal Helicoidal multislice</p><p>a b c</p><p>Legenda: (a) Tomógrafo de terceira geração. As setas indicam a rotação – modalidade rotativa de sistemas de detector de</p><p>tubos que não usam um anel de deslizamento necessário para rotação contínua. A mesa do paciente não se move durante</p><p>as varreduras, mas é avançada entre varreduras, tendo por resultado uma aquisição de dados do tipo “avança e registra”.</p><p>(b) Tomografia Computadorizada helicoidal single-slice. O sistema do tubo-detector gira continuamente em torno do corpo</p><p>quando a mesa se move através do portal durante a varredura (veja a seta). Os tempos de rotação típicos estão na faixa</p><p>de 0,7-1 s. (c) Tomógrafo helicoidal multislice. O detector consiste em várias linhas de detectores paralelos. Os tomógrafos</p><p>helicoidais multislice recentes têm milhares de elementos detectores e fornecem resolução isotrópica. O tempo de rotação</p><p>é de 0,5-0,27 s, dependendo do tipo de tomógrafo. A velocidade da mesa pode exceder 20 cm/s com os tomógrafos mais</p><p>recentes.</p><p>Fonte: Bertolini e Prokop (2011).</p><p>Figura 25. Reconstrução multiplanar é a técnica de computador que permite que as imagens sejam</p><p>reformatadas em qualquer plano. (a) Sagital, (b) transversal e (c) dorsal.</p><p>a</p><p>b c</p><p>Fonte: Labruyère e Schwarz (2013).</p><p>55</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Já a imagem apresentada no monitor pode ser manipulada pelo operador com o objetivo</p><p>de apresentar as imagens de diferentes formas. Isso é realizado com a ajuda de filtros</p><p>específicos (janelas e níveis), ferramentas que permitem escolher determinada escala</p><p>de tons de cinza para avaliar melhor cada tipo de tecido (Figura 6). As janelas utilizadas</p><p>rotineiramente para visibilizar e avaliar as diferentes estruturas anatômicas são: janela</p><p>para tecidos moles, janela para tecido ósseo e janela para tecidos que contêm ar, como</p><p>os pulmões e a cavidade nasal (MARTINEZ et al., 2010). Sugestões para valores de</p><p>lanelas e níveis são apresentados no quadro 2.</p><p>Figura 26. Representação esquemática do efeito da espessura da fatia.</p><p>A</p><p>y</p><p>x z</p><p>Espessura do corte Voxel anisotrópico</p><p>B</p><p>Pixel</p><p>Voxel isotrópico</p><p>Legenda: O volume da varredura é composto dos milhares de elementos do volume (voxels). Cada voxel se assemelha a um</p><p>palito de fósforo (A) se a espessura da fatia for substancialmente maior do que o tamanho de cada elemento de imagem</p><p>(pixel). Esse é geralmente o caso de tomografia computadorizada de fatia única. Para a tomografia helicoidal multislice, a</p><p>espessura do corte pode ser escolhida para ser 1 mm ou menos, resultando em voxels que se assemelham a um cubo e</p><p>fornece resolução isotrópica (B). Tais dados isotrópicos permitem a reconstrução de imagens em qualquer plano arbitrário</p><p>sem perda de qualidade de imagem.</p><p>Fonte: Bertolini e Prokop (2011).</p><p>56</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Quadro 1. A escala Hounsfield. As duas densidades definidas nessa escala são a água (0 HU) e o ar (-1000 HU). De</p><p>outros tecidos e materiais são mais variáveis. O alcance da escala Hounsfield é determinada pela sensibilidade</p><p>dos detectores e a capacidade de armazenamento de bits do sistema de computação.</p><p>Tipo de tecido Valor padrão (UH)</p><p>Osso compacto > 250</p><p>Osso esponjoso 50 - 300</p><p>Sangue coagulado 70 - 90</p><p>Glândula tireoide 60 - 80</p><p>Fígado 50 - 70</p><p>Sangue 50 - 60</p><p>Substância cinzenta do cérebro 37 - 41</p><p>Músculo 35 - 50</p><p>Pâncreas 30 - 50</p><p>Rim 20 - 40</p><p>Substância branca do cérebro 20 - 34</p><p>Plasma 27 ± 2</p><p>Exsudato (> 30g de proteína/L) >18 ± 2</p><p>Transudato (< 30g de proteína/L) <18 ± 2</p><p>Solução de Ringer 12 ± 2</p><p>Líquido cefalorraquidiano 5 - 10</p><p>Gordura - 80 a - 100</p><p>Pulmão - 950 a - 550</p><p>Fonte: Adaptada de Ohlerth e Scharf (2007).</p><p>Como muitos dados são obtidos em uma tomografia computadorizada, o</p><p>radiologista seleciona o nível da janela (WL) centralizado na densidade do tecido</p><p>de interesse e uma largura da janela (WW) suficientemente larga para incluir as</p><p>densidades dos tecidos de interesse. Por exemplo, as configurações da janela</p><p>para observar o pulmão são diferentes das dos tecidos moles e ossos. Os valores</p><p>numéricos são dados em unidades Hounsfield.</p><p>57</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Figura 27. Efeito do janelamento e nivelamento na interpretação da</p><p>imagem da tomografia computadorizada.</p><p>Fonte: Labruyère e Schwarz (2013).</p><p>Quadro 2. Sugestões de nível da janela (WL) e largura da janela (WW) para a aplicação da tomografia</p><p>computadorizada em pequenos animais.</p><p>Janela WL (UH) WW (UH)</p><p>Osso 400 – 500 >1500</p><p>Tecido mole 40 – 50 400 - 500</p><p>Cérebro Aprox. 35 150</p><p>Hipófise 80 250</p><p>Mediastino - 50 400</p><p>Pulmões - 500 1500</p><p>Fonte: Adaptada de Ohlerth e Scharf (2007).</p><p>58</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Exame de tomografia e seus desafios</p><p>O exame de tomografia computadorizada e o</p><p>uso de meios de contraste</p><p>Assim como com a radiografia convencional, o posicionamento adequado do paciente</p><p>é importante na obtenção de imagens de tomografia computadorizada. Por exemplo,</p><p>o posicionamento oblíquo pode complicar a interpretação das imagens de tomografia</p><p>computadorizada, tal como acontece na radiografia (WHATMOUGH; LAMB, 2006).</p><p>Embora o tempo de exposição para a tomografia computadorizada de uma região corporal</p><p>como o tórax possa ser tão pouco quanto 30 segundos, o paciente deve permanecer</p><p>perfeitamente imóvel para uma imagem inicial “piloto” ou escanograma</p><p>(usada para</p><p>selecionar a posição das imagens de tomografia computadorizada), a varredura e, às</p><p>vezes, uma varredura repetida após a injeção intravenosa do contraste. Portanto, as</p><p>tomografias geralmente levam vários minutos, e os pacientes geralmente são sedados</p><p>ou anestesiados. Para a maioria dos exames, prefere-se posicionar os pacientes em</p><p>decúbito esternal (WHATMOUGH; LAMB, 2006).</p><p>Os animais anestesiados são geralmente monitorados de fora da sala, enquanto a</p><p>tomografia computadorizada é conduzida. Os animais não são contidos manualmente</p><p>para o exame; no entanto, para os criticamente doentes que necessitam de monitoramento</p><p>constante, pode ser necessário que uma pessoa (vestindo um avental de chumbo e</p><p>protetor de tireoide) permaneça na sala durante a varredura (WHATMOUGH; LAMB,</p><p>2006).</p><p>A dose de radiação para o paciente é consideravelmente maior na tomografia</p><p>computadorizada do que na radiografia convencional; no entanto, a quantidade de</p><p>dispersão é relativamente baixa porque o feixe de raios-X primário é um feixe em leque</p><p>altamente colimado e estreito e está contido dentro do portal (gantry). A varredura</p><p>do tórax requer alguma manipulação da respiração (por exemplo, inflação pulmonar</p><p>máxima), o que pode exigir que o anestesista esteja na sala. Como alternativa, um</p><p>curto período de hiperventilação de animais anestesiados pode induzir apneia por até</p><p>1 minuto, o que é tempo suficiente para completar a varredura enquanto o pessoal está</p><p>fora da sala (WHATMOUGH; LAMB, 2006).</p><p>59</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Estudos de contraste, como urografia intravenosa, miografia e portografia, podem</p><p>ser combinados com a tomografia computadorizada. Meios de contraste intravenoso</p><p>tendem a se acumular em lesões vasculares, hemorrágicas ou edematosas, o que auxilia</p><p>em sua identificação. O acúmulo de contraste pode igualmente permitir que as margens</p><p>da lesão sejam definidas mais precisamente (WHATMOUGH; LAMB, 2006).</p><p>Para a escolha do meio de contraste iodado, devem-se considerar principalmente</p><p>duas características desses agentes: a ionicidade e a osmolalidade. A ionicidade é</p><p>uma importante característica relacionada à capacidade de dissociação, sendo os MCI</p><p>classificados em iônicos e não iônicos. O contraste iodado iônico é aquele que, quando</p><p>em solução, dissocia-se em partículas com carga negativa e positiva, enquanto os não</p><p>iônicos não se dissociam e não liberam partículas com carga elétrica (JUCHEM et al.,</p><p>2004). Tanto a osmolalidade quanto a osmolaridade referem-se à concentração de</p><p>partículas de uma solução. No entanto, a osmolalidade relaciona-se com o número</p><p>de miliosmoles por quilo de água (mOsm/kg H2O), e a osmolaridade ao número de</p><p>miliosmoles por litro de solução (mOsm/litro) (SANTOS et al., 2009).</p><p>A primeira geração dos agentes de contraste é constituída pelos monômeros iônicos de</p><p>alta osmolaridade. Esses contrastes apresentam osmolalidade cinco a oito vezes maior</p><p>que a do sangue, isto é, sua osmolalidade em solução varia de 600-2100 mOsm/kg,</p><p>em comparação a 290 mOsm/kg do plasma humano. Alguns desses agentes, como o</p><p>ioxitalamato, iotalamato e diatrizoato, ainda são utilizados em procedimentos urológicos</p><p>retrógrados e que envolvem o trato gastrintestinal devido à excelente opacidade e ao</p><p>baixo custo. Os que ainda são comercializados são os ânions (MARTÍN et al., 2014).</p><p>A segunda geração de contrastes é composta por monômeros não iônicos de eleição,</p><p>pois, devido à natureza não iônica e à baixa osmolalidade, são potencialmente menos</p><p>quimiotóxicos que os monômeros iônicos de primeira geração (SANTOS et al., 2009).</p><p>Os monômeros não iônicos de segunda geração comercializados são: iopramide,</p><p>iobitridol, iohexol, iopamidol e ioversol (SANTOS et al., 2009). Atualmente, o MCI de</p><p>terceira geração comercializado e mais utilizado é o iodixanol, um dímero não iônico</p><p>que consiste na junção de dois monômeros não iônicos. Essas substâncias contêm seis</p><p>átomos de iodo por cada partícula em solução (6:1), e numa certa concentração de iodo</p><p>tem a osmolalidade mais baixa de todos os meios de contraste, sendo considerados</p><p>isosmolares em relação ao plasma (SANTOS et al., 2009).</p><p>Reações adversas foram relatadas após a administração de iotalamato em cães e gatos.</p><p>Os animais apresentaram alterações marcantes na frequência cardíaca e na pressão</p><p>arterial sanguínea imediatamente após ou durante a infusão do meio de contraste.</p><p>O primeiro cão desenvolveu hipertensão, bradicardia, broncoespasmo e diarreia de</p><p>aspecto sanguinolento; já o segundo desenvolveu hipotensão e taquicardia, além de</p><p>60</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>eritema na região ventral do abdômen e membros pélvicos, edema periocular e diarreia</p><p>(POLLARD; PASCOE, 2008). Outro estudo avaliou dois grupos de felinos anestesiados,</p><p>que receberam contraste iônico de alta osmolaridade (iotalamato) e não iônico isosmolar</p><p>(iopamidol), constatando-se que, entre os 60 felinos que receberam o agente iônico, 7%</p><p>demonstraram alterações na pressão arterial sistêmica (hipo ou hipertensão) e apenas</p><p>um desenvolveu taquicardia; já no grupo de 12 felinos que recebeu o meio não iônico,</p><p>2,5% dos animais apresentaram alterações na pressão arterial sistêmica (hipo ou</p><p>hipertensão) (POLLARD et al., 2008). Em relação à nefropatia induzida por contraste,</p><p>foram encontrados na literatura somente relatos em dois cães (IHLE; KOSTOLICH,</p><p>1991; DALEY et al., 1994) e em um gato (CARR et al., 1994), nos quais foi administrado</p><p>diatrizoato.</p><p>Artefatos em tomografia computadorizada</p><p>Comparado à radiografia convencional, o processo da tomografia computadorizada</p><p>é mais propício a gerar artefatos. Uma imagem de tomografia computadorizada é</p><p>formada a partir de centenas de projeções, cada uma delas com centenas de medidas</p><p>independentes. Esse fato, somado à natureza do processo de retroprojeção, no qual</p><p>um único ponto na projeção é mapeado sobre toda uma linha na imagem, faz com que</p><p>a probabilidade de se produzir artefatos em imagens de tomografia computadorizada</p><p>seja muito maior (ARAÚJO, 2008).</p><p>Os artefatos podem degradar seriamente a qualidade das imagens tomográficas, às</p><p>vezes a ponto de torná-las diagnosticamente inutilizáveis. Para otimizar a qualidade</p><p>da imagem, é necessário entender por que os artefatos ocorrem e como eles podem</p><p>ser evitados ou suprimidos. Artefatos em tomografia computadorizada originam de</p><p>uma variedade de fontes. Artefatos de origem física resultam dos processos físicos</p><p>envolvidos na aquisição de dados de tomografia computadorizada. Artefatos causados</p><p>pelos pacientes são resultantes do movimento do paciente ou a presença de materiais</p><p>metálicos dentro ou no paciente. Artefatos de varredura ocorrem pelas imperfeições</p><p>na função do tomógrafo. Artefatos de técnica helicoidal e multislice são produzidos</p><p>pelo processo de reconstrução de imagem. As características de design incorporadas</p><p>em tomógrafos modernos minimizam alguns tipos de artefatos, e alguns podem</p><p>parcialmente ser corrigidos pelo software do varredor. No entanto, em muitos casos, o</p><p>posicionamento cuidadoso do paciente e a seleção ideal de parâmetros de digitalização</p><p>são os fatores mais importantes para evitar artefatos na tomografia computadorizada</p><p>(BARRETT; KEAT, 2004).</p><p>61</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Artefatos de origem física</p><p>Ruído</p><p>O ruído de Poisson é devido ao erro estatístico de baixas contagens de fótons e resulta em</p><p>listras finas aleatórias brilhantes e escuras que aparecem preferencialmente na direção</p><p>de maior atenuação. Com o aumento do ruído, objetos de alto contraste, como osso,</p><p>ainda podem ser visíveis, mas os limites dos tecidos moles de baixo contraste podem ser</p><p>obscurecidos. O ruído de Poisson pode ser diminuído aumentando o mAs. Tomógrafos</p><p>modernos podem realizar modulação de corrente do tubo, aumentando seletivamente</p><p>a dose ao adquirir uma projeção com alta atenuação. Eles também normalmente usam</p><p>filtros bowtie (“gravata borboleta”),</p><p>que fornecem uma dose maior para o centro do</p><p>campo de visão em comparação com a periferia. Há uma via de mão dupla entre o</p><p>ruído e a resolução, uma vez que o ruído também pode ser reduzido pelo aumento da</p><p>espessura da fatia utilizando-se de um grão de reconstrução mais suave (grão de tecido</p><p>mole), ou também pelo borramento da imagem (BOAS; FLEISHMANN, 2012).</p><p>Artefatos do efeito de endurecimento dos feixes de raios-x</p><p>(beam hardening artifact) e a dispersão do feixe</p><p>O endurecimento e a dispersão do feixe são mecanismos diferentes que produzem</p><p>estrias escuras entre dois objetos elevados da atenuação, tais como o metal, o osso, o</p><p>contraste iodado ou o bário. Eles também podem produzir estrias escuras ao longo do</p><p>longo eixo de um único objeto de atenuação alta. Listras brilhantes são vistas ao lado das</p><p>estrias escuras (Figura 7). Esses artefatos são um problema particular na fossa craniana</p><p>posterior e com implantes metálicos (BOAS; FLEISHMANN, 2012). O endurecimento</p><p>do feixe é visto com fontes de raios-x policromáticos. Como os raios-x passam através</p><p>do corpo, fótons de raios-x de baixa energia são atenuados mais facilmente, e os fótons</p><p>de alta energia restantes não são atenuados tão facilmente. Assim, a transmissão do</p><p>feixe não segue a deterioração exponencial simples vista com raios-x monocromáticos.</p><p>Esse é um problema particular com materiais de alto número atômico, como osso,</p><p>iodo ou metal. Em comparação com materiais de baixo número atômico, como água,</p><p>esses materiais de alto número atômico aumentaram dramaticamente a atenuação em</p><p>energias mais baixas (BOAS; FLEISHMANN, 2012). A dispersão de Compton faz com</p><p>que os fótons dos raios-x mudem o sentido (e a energia), e terminem acima, em um</p><p>detector diferente. Isso cria o maior erro quando os fótons espalhados acabam em um</p><p>detector que, de outra forma, teria muito poucos fótons. Em particular, se um implante</p><p>metálico bloqueia todos os fótons, então o elemento detector correspondente só irá</p><p>detectar fótons espalhados. A dispersão igualmente torna-se mais significativa com</p><p>um número aumentado de fileiras do detector, porque um volume maior de tecido</p><p>62</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>é irradiado (BOAS; FLEISHMANN, 2012). Assim, para feixes de raios-x altamente</p><p>atenuados, o endurecimento do feixe e a dispersão de ambos fazem com que mais</p><p>fótons sejam detectados do que o esperado, resultando em estrias escuras ao longo das</p><p>linhas de maior atenuação. A digitalização em um kV alto resulta em um feixe de raios-x</p><p>mais duro e, portanto, menos artefatos de endurecimento do feixe. Além disso, o metal</p><p>é mais “transparente” para fótons de maior energia, tornando-o menos propenso a</p><p>bloquear todos os fótons, reduzindo, assim, os artefatos de dispersão. No entanto, a</p><p>compensação é que há menos contraste de tecido em kV alto (BOAS; FLEISHMANN,</p><p>2012);</p><p>Figura 28. Artefato de endurecimento dos feixes observado durante a portografia transesplênica</p><p>em um cão por injeção de iohexol na dose de 175 mg I/mL. RL, lobo direito do fígado.</p><p>Janelamento de 650 UH e nivelamento de 50 UH.</p><p>RL</p><p>Fonte: Echandi et al. (2007).</p><p>Realce falso</p><p>O realce falso de cistos renais refere-se ao fato de que cistos renais simples têm suas</p><p>unidades Hounsfield aumentadas de forma irreal após a administração de contraste</p><p>intravenoso. Isso é causado pelo endurecimento e dispersão do feixe, mesmo que não</p><p>tenha as estrias que estão mais classicamente associadas ao endurecimento do feixe. O</p><p>mesmo mecanismo é responsável pelo aumento da densidade visto apenas dentro do</p><p>crânio na tomografia computadorizada. Áreas que são cercadas por um anel de material</p><p>de alta densidade tornam-se mais brilhantes devido ao endurecimento do feixe e</p><p>dispersão. O realce falso diminui, distanciando-se do tecido renal realçado. Assim, há</p><p>mais realce falso em cistos menores, e as mensurações das unidades Hounsfield devem</p><p>ser executadas longe do tecido renal realçado sempre que possível. Na tomografia</p><p>computadorizada convencional, o realce falso pode atingir até 28 HU. Isso pode ser</p><p>diminuído com tomografia computadorizada de dupla energia. No entanto, não é</p><p>63</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>eliminado, porque esse tipo de tomografia só dá imagens monoenergéticas aproximadas</p><p>e não é correta para dispersão (BOAS; FLEISHMANN, 2012);</p><p>Volume parcial</p><p>Artefatos de volume parcial ocorrem quando estruturas de atenuação relativamente</p><p>alta se estendem apenas parcialmente no corte examinado. Como cada elemento do</p><p>detector inevitavelmente indica a média das intensidades de radiação que o atinge, não</p><p>há como detectar que a projeção de tal estrutura não esteja distribuída sobre toda a</p><p>espessura do corte (ARAÚJO, 2008). Os artefatos causados por projeções incompletas</p><p>geram estrias ou sombras, e efeitos semelhantes a isso podem ser causados por objetos</p><p>densos. Para evitar esse tipo de artefato, é essencial o adequado posicionamento do</p><p>paciente, de forma que nenhuma das estruturas escaneadas encontrem-se fora da área</p><p>de digitalização (BARRETT; KEAT, 2004).</p><p>Photon starvation</p><p>Uma fonte potencial de artefatos graves de estrias é o photon starvation, que pode</p><p>ocorrer em áreas altamente atenuantes. Quando o feixe de raios-x está viajando</p><p>horizontalmente, a atenuação é maior, e fótons em número insuficiente chegam aos</p><p>detectores (Figura 8). O resultado é que projeções com muito ruído são produzidas</p><p>nessas angulações dos tubos. O processo de reconstrução tem o efeito de ampliar</p><p>muito o ruído, resultando em estrias horizontais na imagem. Se a corrente do tubo for</p><p>aumentada durante a varredura, o problema de photon starvation será superado, mas</p><p>o paciente receberá uma dose desnecessária quando o feixe estiver passando através</p><p>das peças menos atenuantes. Portanto, os fabricantes desenvolveram técnicas para</p><p>minimizar o photon starvation (BARRETT; KEAT, 2004);</p><p>Figura 29. Photon starvation na tomografia pélvica de um cão.</p><p>Fonte: Adaptada de Samii et al. (2011).</p><p>64</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Artefatos relacionados ao paciente</p><p>Artefatos metálicos</p><p>A presença de objetos metálicos no campo da varredura pode levar a artefatos e graves</p><p>estrias. Eles ocorrem porque a densidade do metal está além da faixa normal que pode</p><p>ser manuseada pelo computador, resultando em perfis de atenuação incompletos.</p><p>Artefatos adicionais devido ao endurecimento do feixe, volume parcial e alisamento</p><p>são susceptíveis de agravar o problema ao digitalizar objetos muito densos (BARRETT;</p><p>KEAT, 2004). Artefatos metálicos são particularmente pronunciados com metais de</p><p>alto número atômico, como ferro ou platina, e menos pronunciada com metais de baixo</p><p>número atômico, como titânio (BOAS; FLEISHMANN, 2012). Implantes metálicos</p><p>intensificam os efeitos de endurecimento do feixe e volume parcial devido a sua alta</p><p>atenuação relativa e pode extinguir todo o conteúdo da imagem nas vizinhanças do</p><p>objeto metálico, produzindo artefatos em toda a imagem. Artefatos devidos a implantes</p><p>metálicos são amenizados com a utilização de valores mais altos de tensão no tubo de</p><p>raios-x, diminuindo a espessura dos cortes reconstruídos, mas nunca são completamente</p><p>eliminados (ARAÚJO, 2008).</p><p>Artefatos criados pelo tomógrafo</p><p>Artefato de anel</p><p>Um elemento detector descalibrado ou defeituoso cria um anel brilhante ou escuro no</p><p>centro da rotação. Isso às vezes pode simular uma alteração patológica. Normalmente,</p><p>recalibrar o detector é suficiente para corrigir esse artefato, embora ocasionalmente o</p><p>próprio detector precise ser substituído (BOAS; FLEISHMANN, 2012). Selecionar o</p><p>campo de visão correto da varredura pode reduzir o artefato usando dados de calibração</p><p>que se encaixam mais próximo da anatomia do paciente. Todos os scanners modernos</p><p>usam detectores de estado sólido, mas seu potencial para artefatos de anel é reduzido</p><p>por um software que caracteriza e corrige as variações do detector (BARRETT; KEAT,</p><p>2004).</p><p>Artefatos relacionados ao design do sistema</p><p>Na tomografia computadorizada, as imagens são reconstruídas a partir do conjunto de</p><p>projeções coletadas, também chamado de Raw Data. Portanto, para garantir que as</p><p>imagens reconstruídas apresentem o mínimo possível de artefatos, resolução espacial</p><p>e contraste necessários, é de grande importância garantir a qualidade do Raw Data e</p><p>65</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>a fidelidade com que representa as projeções reais do objeto. O problema mais típico</p><p>encontrado nas projeções é o ruído inerente ao processo de medição. Ele é consequência</p><p>da radiação espalhada e da densidade não uniforme e variável de fótons do feixe,</p><p>sem contar com o ruído eletrônico típico presente nos detectores. Essa flutuação nos</p><p>valores de intensidade registrados em cada elemento do detector, por menor que seja,</p><p>gera inconsistência no Raw Data, produzindo artefatos na imagem. Esses artefatos</p><p>são visualizados como linhas retas claras e escuras, espalhadas por toda a imagem</p><p>(ARAÚJO, 2008).</p><p>Outro problema, inerente ao processo de aquisição das projeções, é o de sobreposição</p><p>espectral ou aliasing, que se deve a subamostragem do sinal original da distribuição de</p><p>intensidades dos raios-x que atravessam o paciente. O sinal original é discretizado no</p><p>processo de detecção. Cada linha de elementos do detector envia um conjunto de sinais,</p><p>que representam uma projeção do paciente. De acordo com a teoria de amostragem</p><p>(Nyquist-Shannon), para evitar a sobreposição espectral, as projeções devem ser</p><p>amostradas a uma taxa de, no mínimo, o dobro da frequência espacial contida no</p><p>sinal original. Em outras palavras, o intervalo entre as amostras do sinal discretizado</p><p>deve ser de no máximo a metade da resolução máxima permitida pelo sistema de</p><p>aquisição de imagens. Em equipamentos de Tomografia Computadorizada da primeira</p><p>à terceira geração, isso se torna um problema grave, uma vez que o intervalo mínimo</p><p>de amostragem está limitado ao tamanho dos canais do detector, que definem um</p><p>limite máximo para a resolução do sistema de aquisição de imagens. Assumindo que</p><p>a frequência máxima contida no sinal amostrado seja 1/d, em que d é o tamanho do</p><p>canal do detector, a distância entre o centro de cada canal deve ser menor que d/2 para</p><p>evitar aliasing. Esse problema não existe nos tomógrafos de quarta geração, que estão</p><p>atualmente obsoletos por outras razões (ARAÚJO, 2008).</p><p>Há duas técnicas para solucionar o problema de aliasing nos tomógrafos de</p><p>terceira geração: uma conhecida como quarter-quarter offset, que é basicamente</p><p>o deslocamento do centro do detector em ¼ da largura, d, dos canais do detector, e</p><p>outra conhecida como focal spot wobble (flutuação do ponto focal), em que o feixe de</p><p>elétrons do tubo de raios-x é constantemente desviado por um campo eletromagnético</p><p>de modo a atingir, alternadamente, dois pontos focais do tubo e, dessa maneira, dobrar</p><p>a amostragem, reduzindo o problema de aliasing. A combinação dessas duas técnicas</p><p>elimina quase que completamente os artefatos de aliasing das imagens de Tomografia</p><p>Computadorizada (ARAÚJO, 2008).</p><p>66</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Artefatos de feixe cônico (multislice) e do tipo</p><p>“moinho de vento” (tomógrafo helicoidal)</p><p>A tomografia computadorizada helicoidal tem alguns artefatos adicionais que não</p><p>são vistos em tomógrafos com linha única de detectores. Por outro lado, o tempo de</p><p>digitalização significativamente reduzido reduz o artefato de movimento (BOAS;</p><p>FLEISHMANN, 2012).</p><p>Na tomografia computadorizada helicoidal, a mesa é continuamente avançada à medida</p><p>que o tubo de raios-x gira em torno do paciente. À medida que as linhas do detector</p><p>passam pelo plano axial de interesse, a reconstrução oscila entre a tomada de medições</p><p>de uma única linha de detector, e interpolando entre duas linhas de detector. Se houver</p><p>uma borda de alto contraste entre as duas linhas de detector, então o valor interpolado</p><p>pode não ser preciso. Isso cria listras periódicas delgadas escuras e claras provenientes</p><p>de bordas de alto contraste, que são chamadas de artefatos de moinho de vento. Estes</p><p>são mais proeminentes em fatias finas, e as pás do moinho de vento giram enquanto uma</p><p>rola através das fatias axiais. Um mecanismo semelhante é responsável por artefatos de</p><p>degraus (denteações/chanfraduras em reconstruções coronais ou sagitais) e artefatos</p><p>de zebra (listras periódicas de mais ou menos ruído na periferia da imagem vista em</p><p>reconstruções coronais ou sagitais) (BOAS; FLEISHMANN, 2012).</p><p>No tomógrafo multislice, os planos de projeção (definidos pela fonte de raios-X e a</p><p>linha do detector) não são exatamente paralelos ao plano axial (exceto para a linha</p><p>do detector central). Na mais simples reconstrução 2D em retroprojeções filtradas</p><p>convencionais, os planos de projeção para cada linha de detectores são atribuídos ao</p><p>plano axial mais próximo com base em onde eles cruzam o centro de rotação. Se houver</p><p>uma borda de alto contraste na direção z entre o plano axial e o plano de projeção, isso</p><p>cria estrias, bem como artefatos de degrau. Esses efeitos são piores com um aumento do</p><p>número de linhas de detector. Esses artefatos podem ser reduzidos com a Reconstrução</p><p>Múltipla de Plano Adaptável (AMPR), que usa planos inclinados para reconstrução.</p><p>Reconstruções de feixe de cone, que reconstroem todo o volume 3D ao mesmo tempo</p><p>usando a geometria correta da linha multidetector, também reduzem esse artefato, mas</p><p>são muito mais lentas (BOAS; FLEISHMANN, 2012).</p><p>Técnicas de pós-processamento das imagens</p><p>em tomografia computadorizada</p><p>Com sistemas de tomografia helicoidal multislice, o volume de interesse digitalizado</p><p>pode ser exibido não apenas como uma sequência de seções transversais, mas como</p><p>um volume verdadeiro. Os conjuntos de dados obtidos a partir de tomografia helicoidal</p><p>67</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>multislice de 16 canais normalmente consistem em centenas a milhares de imagens por</p><p>exame. O grande tamanho desses dados dificulta a extração de todas as informações</p><p>usando apenas planos transaxiais padrão. Novas abordagens são necessárias, e a avaliação</p><p>transversal interativa do conjunto de dados adquirido ou técnicas tridimensionais de</p><p>renderização são as técnicas mais usadas (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>A avaliação transversal iterativa usa planos cortados que são ajustados em tempo real</p><p>pelo usuário. Isso é semelhante no conceito de ultrassom em tempo real, exceto que</p><p>não é realizado no paciente real, mas no volume de dados transversais adquiridos. As</p><p>técnicas tridimensionais da renderização permitem vários tipos de exposição 3D da</p><p>imagem. Uma estação de trabalho separada é essencial para interpretar casos usando</p><p>técnicas de pós-processamento e também permite consultas e revisão de resultados</p><p>com cirurgiões ou outros colegas de referência. A maioria das reconstruções 3D são</p><p>agora iterativas em tempo real, e as técnicas de processamento mais complexas, como a</p><p>remoção automática de ossos, levam apenas alguns segundos ou talvez alguns minutos</p><p>para serem concluídas (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>Há um número quase ilimitado de maneiras de reconstruir e visualizar conjuntos de</p><p>dados da tomografia helicoidal multislice, mas nenhuma está exclusivamente correta.</p><p>As imagens transversais de tomografia computadorizada permanecem importantes,</p><p>mas são apenas uma ferramenta entre muitas para revisão de casos. À medida que</p><p>os radiologistas se tornam mais confortáveis com dados, eles dependem menos de</p><p>qualquer plano de imagem ou algoritmo de reconstrução. A escolha da técnica 3D é</p><p>impulsionada pelo tipo de informação clínica que os radiologistas estão buscando, e as</p><p>preferências frequentemente mudam e evoluem à medida que os indivíduos ganham</p><p>experiência com imagens volumétricas (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>As seções a seguir dão uma visão geral resumida das técnicas de pós-processamento</p><p>mais usadas com suas vantagens e</p><p>compensações:</p><p>» Reconstruções multiplanares: reconstrução ou reformulação multiplanar</p><p>(MPR) é uma técnica bidimensional (2D) que calcula uma seção</p><p>transversal por meio do volume de imagem (pilha de fatias transaxiais)</p><p>com uma orientação que pode ser escolhida arbitrariamente pelo usuário:</p><p>o conjunto de dados transversais original é reformulado em planos</p><p>adicionais – na maioria das vezes, coronal e sagital, mas também oblíquo</p><p>e curvo. A principal vantagem do MPR é a simplicidade e a eficiência da</p><p>técnica. Em vez de ver individualmente centenas ou milhares de fatias</p><p>transversais, MPRs permitem que o radiologista possa interagir com os</p><p>dados como um volume. A qualidade das reconstruções multiplanares</p><p>68</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>está diretamente relacionada à espessura da fatia de imagem. Quando os</p><p>voxels são isotrópicos (x = y = z), a qualidade de uma imagem reconstruída</p><p>em qualquer plano é praticamente idêntica à imagem transversal original.</p><p>A MPR melhora o desempenho diagnóstico em muitos casos clínicos e</p><p>deve ser parte da revisão de imagem de rotina para quase todos os tipos</p><p>de exame (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>» Projeção de intensidade máxima: a projeção de intensidade máxima</p><p>(MIP) é criada usando um algoritmo de computador que avalia cada voxel</p><p>ao longo de linhas paralelas por meio do volume de imagem e seleciona</p><p>o voxel com o número máximo de tomografia computadorizada (ou</p><p>unidades Hounsfield) como o valor de saída. Como a MIP exibe apenas</p><p>os voxels com os números de tomografia computadorizada mais altos,</p><p>ele usa apenas uma parcela muito pequena do conjunto de dados. Para</p><p>reduzir a informação em menor grau, a MIP utilizando o corte espesso</p><p>único (thick-slab MIP) (LOUREIRO et al., 2008) foi introduzida para</p><p>que o algoritmo MIP seja executado perpendicularmente a um corte de</p><p>espessura arbitrária. Na prática clínica, um thick-slab MIP de 10-20 mm</p><p>de espessura é excelente para a representação de estruturas repletas</p><p>de material de contraste. As aplicações clínicas do slab-MIP incluem a</p><p>angiografia, a urografia e a detecção de nódulos pulmonares pequenos</p><p>pela tomografia computadorizada. No entanto, quando outras estruturas</p><p>de alta densidade, como osso ou calcificações, estão presentes dentro do</p><p>volume e superprojetadas sobre os vasos sanguíneos, os vasos podem</p><p>ser obscurecidos, dificultando sua avaliação. As técnicas de remoção</p><p>óssea são, portanto, essenciais antes de criar imagens vasculares de</p><p>MIP. Como o número máximo de tomografia computadorizada é exibido</p><p>pelo MIP, faltam pistas visuais que permitam a percepção das relações</p><p>de profundidade, e a valorização das relações 3D entre as estruturas</p><p>permanece limitada (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>» Projeção de intensidade mínima: as imagens de projeção de intensidade</p><p>mínima (MinIP) são a contrapartida das imagens do MIP: em vez</p><p>de projetar o número máximo de tomografia computadorizada no</p><p>plano de visualização, elas exibem o número mínimo de tomografia</p><p>computadorizada. As MinIPs pode ser usada para gerar imagens de vias</p><p>aéreas centrais ou áreas de captura de ar dentro do pulmão. As MinIPs</p><p>também foram sugeridas para a imagem pancreática e ductos biliares</p><p>(BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>69</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>» Renderização de volume: a renderização de volume (RV) é atualmente a</p><p>ferramenta de visualização 3D mais flexível. Em contraste com o MIP, em</p><p>que apenas o voxel com o maior número de tomografia computadorizada é</p><p>usado, na RV cada voxel é usado para calcular a imagem final. As imagens</p><p>resultantes, portanto, contêm mais informações e são potencialmente</p><p>mais úteis. A imagem é gerada atribuindo a cada voxel no volume</p><p>examinado um valor de opacidade (de 0% a 100%, transparência total à</p><p>opacidade total) com base em seu valor de atenuação. A RV combina o uso</p><p>de valores de opacidade e efeitos de iluminação para permitir a apreciação</p><p>das relações espaciais entre as estruturas. A cor pode ser aplicada para</p><p>aumentar a discriminação entre os tecidos, selecionando predefinições</p><p>de imagem ou alterando parâmetros de forma interativa até que o efeito</p><p>desejado seja alcançado. Os volumes podem ser manipulados de muitas</p><p>maneiras diferentes para demonstrar a anatomia desejada. No entanto,</p><p>se as configurações forem adaptadas de forma interativa, a RV se torna</p><p>vulnerável à variabilidade interobservadores, e os resultados dependerão</p><p>da habilidade do usuário para aperfeiçoar os parâmetros de renderização.</p><p>Um usuário não qualificado pode inadvertidamente introduzir erros</p><p>significativos na imagem de RV (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>» Imagem de endoluminal: a visualização endoluminal (“endoscopia</p><p>virtual”) é uma técnica de perspectiva RV que permite aos usuários</p><p>visualizar o lúmen de estruturas anatômicas ou patológicas. Exige</p><p>diferenças nos números de tomografia computadorizada entre o lúmen</p><p>e seus arredores. A endoscopia virtual é mais bem-sucedida para exibir</p><p>estruturas contendo ar, como os tratos gastrointestinal e respiratório.</p><p>A endoscopia virtual também pode ser aplicada a estruturas de alta</p><p>densidade, como vasos sanguíneos aprimorados ou bexigas cheias de</p><p>contraste (BERTOLINI; PROKOP, 2011).</p><p>70</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>Aplicações da tomografia</p><p>computadorizada diagnóstica em</p><p>pequenos animais</p><p>Indicações da tomografia computadorizada</p><p>Quando corretamente utilizada, a tomografia computadorizada complementa outras</p><p>técnicas de diagnóstico por imagem como a radiografia e o ultrassom, mas não as</p><p>substitui, e, em todos os casos, é essencial que seja precedida por esses exames. Assim,</p><p>a tomografia computadorizada vem sendo indicada na avaliação de diversas condições</p><p>clínicas, tanto no seu diagnóstico quanto na determinação do prognóstico. Além de</p><p>auxiliar na avaliação pré-cirúrgica e pós-cirúrgica dessas condições, também permite</p><p>guiar a coleta de material para estudo citológico ou histológico (MARTINEZ et al.,</p><p>2010).</p><p>Aplicações da tomografia computadorizada em</p><p>lesões intracranianas</p><p>A tomografia computadorizada pode ser usada para diagnosticar doenças neoplásticas,</p><p>doenças de desenvolvimento, inflamatórias, degenerativas ou vasculares do cérebro e</p><p>tem sido defendida como a modalidade padrão para o planejamento de irradiação de</p><p>tumores intracranianos (OHLERTH; SCHARF, 2007). A descrição de crânio de cães</p><p>mesaticefálicos está disponível (GEORGE; SMALLWOOD, 1992).</p><p>O uso de meio de contraste iodado intravenoso (600 - 900 mg de iodo/kg) deve ser</p><p>padrão para a avaliação de lesões intracranianas, pois tem sido relatado que lesões</p><p>intracranianas malignas versus não malignas podem ser diferenciadas por suas</p><p>características de captação e clareamento (washout) de contraste. A base para o</p><p>comportamento diferente do realce do contraste de lesões intracranianas é a quebra</p><p>da barreira hematoencefálica. O tecido cerebral normal pode ser medido com um</p><p>número de tomografia computadorizada entre 26 e 44 UH, com uma ligeira diferença</p><p>na atenuação entre a substância branca (20-34 UH) e cinzenta (37-41 UH). A atenuação</p><p>do tecido cerebral normal aumenta após a aplicação média de contraste intravenoso</p><p>apenas por cerca de 4 UH, enquanto as lesões que causam uma interrupção da barreira</p><p>hematoencefálica aumentam em 20-40 UH (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>71</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>A neoplasia intracraniana pode ser distinguida pelo número de lesões, origem, local</p><p>anatômico, forma, margem, atenuação, aprimoramento de contrastes e doença</p><p>associada. Os tumores cerebrais primários podem ser de origem intra ou extra-axial.</p><p>Meningiomas são os tumores mais comuns em cães e gatos; gliomas como astrocitomas</p><p>e oligodendrogliomas são comuns em cães, mas raros em gatos. Os tumores cerebrais</p><p>primários menos comuns incluem tumores de plexo coroide e ependimários,</p><p>enquanto tumores neuronais, tumores microgliais e meduloblastomas cerebelares são</p><p>considerados raros tanto no cão como no gato (OHLERTH; SCHARF,</p><p>2007).</p><p>As características da imagem de meningiomas incluem uma base ampla, fixação</p><p>extra-axial, uma margem distinta e realce uniforme. No entanto, eles geralmente</p><p>são hiperatenuantes e, portanto, também visíveis em imagens de tomografia</p><p>computadorizada não contrastantes. Eles tendem a deslocar ao invés de invadir o tecido,</p><p>por isso pode mostrar um efeito de massa com desvio da fissura cerebral longitudinal</p><p>e pode ser calcificado ou cístico. Além disso, pode haver hiperostose especialmente</p><p>em gatos, ou osteólise do osso adjacente. Meningiomas pode ser múltiplo em gatos e</p><p>meningiomas que surgem a partir da fissura cerebral longitudinal ou o plexo coroide</p><p>parecem intra-axial (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>A maioria dos outros tumores primários são isodensos (isoatenuantes) para o tecido</p><p>cerebral restante em imagens sem contraste. Os gliomas são mais expansíveis na</p><p>natureza com falta de margens distintas devido a seu comportamento invasor. O</p><p>realce do contraste é frequentemente pobre e não uniforme, e o artefato em anel (ring</p><p>enhancement) pode ser visto. No entanto, o realce das margens é uma característica</p><p>não específica que também pode ser vista em doenças não neoplásticas, infarto,</p><p>granuloma, abscesso e resolução de hematomas. Os papilomas do plexo coroide são</p><p>associados com o sistema ventricular, são delineados distintamente e frequentemente</p><p>esféricos e lobulados. Eles mostram forte realce e causam a compressão dos ventrículos.</p><p>Neuroblastomas olfativos estão situados ventralmente dentro do lobo frontal e se</p><p>estendem através da placa cribriforme na cavidade nasal e, portanto, são difíceis de</p><p>diferenciar de extensões de tumores nasais (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Os tumores cerebrais secundários incluem tumores metastáticos, como carcinoma</p><p>(mamário, prostático ou pulmonar), hemangiossarcoma, melanoma maligno ou</p><p>linfossarcoma. Extensões locais dos tumores dos nervos cranianos, em particular</p><p>tumores trigeminais do nervo ou da bainha do nervo ótico, assim como tumores</p><p>hipofisários ou extensão local de adenocarcinomas nasais, podem igualmente ser vistos.</p><p>Múltiplas massas intra-axiais que realçam as margens são fortemente suspeitas de</p><p>tumor metastático, mas especialmente o carcinoma metastático também pode aparecer</p><p>como lesões cerebrais solitárias, bem circunscritas. Os linfossarcomas são muitas vezes</p><p>72</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>vistos como múltiplas massas, mas invasão meningeal extensa ou massas semelhantes</p><p>aos meningiomas também podem existir. Adenocarcinomas nasais estão localizados</p><p>no bulbo olfatório, estendendo-se do nariz através da placa cribriforme, e exibem um</p><p>padrão invasivo, geralmente causando edema extenso e um forte realce não uniforme.</p><p>Os tumores do nervo óptico podem surgir a partir de seus tecidos adjacentes, como</p><p>mixossarcomas ou schwannomas (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Os tumores hipofisários estão situados dentro da fossa hipofisária. Macroadenomas</p><p>se estendem além da sela túrcica, e microadenomas estão contidos dentro da hipófise</p><p>(OHLERTH; SCHARF, 2007). As hipófises aumentadas podem ser distinguidas das</p><p>hipófises não aumentadas calculando-se a relação altura da hipófise/área cerebral de</p><p>um corte transversal contrastado através do centro da hipófise. Tumores hipofisários</p><p>grandes com extensão suprasselar são prontamente diagnosticados em imagens</p><p>tomográficas. Contudo, em quase 40% dos cães com hiperadrenocorticismo hipofisário-</p><p>dependente (Figura 9), a doença é causada por um microadenoma que não altera o</p><p>tamanho e a forma da hipófise. Microadenomas e pequenos macroadenomas geralmente</p><p>não podem ser localizados em imagens tomográficas de rotina com contraste, devido à</p><p>isoatenuação. Uma série de exames transversais através do centro da hipófise durante</p><p>e após a rápida administração intravenosa de meio de contraste (TC dinâmica) revelará</p><p>uma diferença de realce entre a neuro-hipófise e adenohipófise causada pela diferença</p><p>na oferta de sangue: o precoce e forte da central neuro-hipófise (“liberação da hipófise”)</p><p>e um realce menor e tardio da periferia da adenohipófise. Em cães com adenoma de</p><p>hipófise, o deslocamento ou distorção do sistema neuro-hipofisário pode revelar o local</p><p>do adenoma (VAN DER VLUGT-MEIJER et al., 2002). Adenomas tendem a mostrar</p><p>realce uniforme leve a forte, enquanto os carcinomas têm realce não uniforme, mas</p><p>forte (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>73</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Figura 30. Imagem de tomografia computadorizada em corte coronal de uma glândula hipófise (P) aumentada</p><p>em um cão de sete anos de idade com hiperadrenocorticismo hipofisário-dependente.</p><p>P</p><p>Fonte: Van der Vlugt-Meijer et al. (2002).</p><p>Tumores locais, como osteocondrossarcomas multilobulares, outros tumores da calota</p><p>craniana ou tumores de tecidos moles podem se estender para o cérebro. Todos os</p><p>tumores cerebrais secundários são acompanhados por sintomas clínicos típicos, sendo</p><p>justificada uma maior investigação. Em particular, a biópsia das lesões, seja à mão livre</p><p>ou com o auxílio de um instrumento estereostático, pode ser extremamente valiosa</p><p>para um diagnóstico definitivo (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Uma das condições patológicas de desenvolvimento mais comuns no cérebro é a</p><p>hidrocefalia. Ocorre mais comumente em raças toy e braquicefálicas, como doença</p><p>congênita, e é menos comum em gatos, embora siameses possam ser afetados. Na</p><p>hidrocefalia, há acúmulo anormal de líquido cefalorraquidiano dentro do crânio.</p><p>Pode ser interno, se envolve o sistema ventricular, e externo, se envolve o espaço</p><p>subaracnoide. A hidrocefalia obstrutiva é considerada comunicante se a obstrução</p><p>estiver no espaço subaracnoide e não comunicante se a obstrução for proximal à</p><p>abertura lateral do quarto ventrículo. A hidrocefalia também pode ser secundária não</p><p>obstrutiva à diminuição do volume de parênquima cerebral, por exemplo, em casos de</p><p>necrose ou infarto, quando é referido como ex vacuo. O tamanho ventricular, a base</p><p>para o diagnóstico de hidrocefalia interna, pode ser avaliado com precisão usando</p><p>tomografia computadorizada. O líquido cefalorraquidiano hipodenso que geralmente</p><p>pode ser facilmente detectado dentro do sistema ventricular pode ser visto nos sulcos</p><p>corticais e no espaço subaracnoide ampliados no caso da hidrocefalia externa. Atrofia</p><p>cortical e lesões focais causando hidrocefalia obstrutiva podem estar presentes. O</p><p>edema periventricular pode ser detectado em alguns pacientes particularmente com</p><p>hidrocefalia aguda, caracterizada por margens ventriculares turvas borradas e tecido</p><p>cerebral hipodenso ao redor dos ventrículos (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>74</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>A doença intracraniana inflamatória pode ser focal, multifocal ou generalizada. Os</p><p>resultados da imagem latente na meningoencefalite não definem se a infecção é de base</p><p>bacteriana, fúngica, viral ou parasítica, são frequentemente não específicas e exigem</p><p>a avaliação do líquido cefalorraquidiano. Cães com meningoencefalite granulomatosa</p><p>podem ter estudos de tomografia computadorizada realçados no uso de contraste</p><p>normal ou revelar lesões de massa solitárias ou multifocais, ou áreas disseminadas mal</p><p>definidas de contraste realçado. As características da meningoencefalite necrosante</p><p>em cães malteses, yorkshire terrier e pug foram descritas e podem revelar tamanho</p><p>ventricular assimétrico, tecido cerebral hipodenso e realce focal. Infecção bacteriana</p><p>focal do cérebro é incomum em pequenos animais, mas pode levar à formação de</p><p>abscessos dentro de 2-3 semanas a partir da encefalite (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Casos raros como a meningoencefalite piogranulomatosa fúngica também são relatados</p><p>na literatura (SAITO et al., 2002).</p><p>Na encefalite bacteriana, uma área mal definida de hipoatenuação com um efeito de</p><p>massa leve pode ser o principal achado. Contrariamente, um abscesso maduro pode ser</p><p>detectado pela presença de uma cápsula que é isodensa ao tecido cerebral</p><p>e é evidente</p><p>em estudos de tomografia computadorizada realçado com contraste como um realce</p><p>suave e distinto das margens, dependendo da idade do abscesso. Simultaneamente,</p><p>o tecido cerebral circundante pode ser hipodenso representando edema, e o centro</p><p>pode consistir em uma área hipodensa representando necrose. Tanto as encefalites</p><p>como a formação dos abscessos ocorrem principalmente secundárias a infecções do</p><p>olho, orelhas, cavidades nasais ou meninges ou podem se espalhar por via hematógena</p><p>(OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>A aparência na tomografia computadorizada das doenças degenerativas do cérebro</p><p>em pequenos animais, como a doença de armazenamento ceroide lipofuscinose ou</p><p>leucoencefalopatia subcortical em filhotes, foi descrita, e tais doenças geralmente</p><p>exigem avaliação histopatológica do cérebro (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>A tomografia computadorizada é muito sensível para identificar hemorragia aguda. Há</p><p>uma relação linear entre atenuação na tomografia computadorizada, conteúdo proteico</p><p>(principalmente hemoglobina) e hematócrito, uma vez que a atenuação do feixe de</p><p>raios-X é determinada pela densidade de elétrons dos tecidos. A atenuação do sangue</p><p>total com um hematócrito de 46% é aproximadamente 56 UH. Uma vez que existe a</p><p>atenuação aumentada comparada ao tecido cerebral restante, o exame de tomografia</p><p>computadorizada com realce pelo contraste não é necessário, pois obscureceria</p><p>mudanças sutis na atenuação. Dentro das primeiras 72h após a hemorragia, há um</p><p>rápido aumento de atenuação até 60-80 UH, que é atribuível à formação de uma malha</p><p>fibrina-globina, e uma fase “soro” hipodensa em hematomas particularmente grandes.</p><p>75</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Após um aumento adicional na densidade nos primeiros dias, a densidade diminui em</p><p>média de 0,7-1,5 UH por dia. Após cerca de um mês, o hematoma pode ser isodenso</p><p>com um padrão de realce das margens que persiste por 2-6 semanas. Hemorragias</p><p>sutis de lesão cerebral de contragolpe podem ser difíceis de avaliar com tomografia</p><p>computadorizada, uma vez que podem ser muito periféricas. Em pacientes com trauma,</p><p>a identificação de hemorragia e fraturas dos ossos é uma aplicação importante para a</p><p>tomografia computadorizada (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Outras doenças vasculares que foram diagnosticadas com esse tipo de exame são</p><p>malformações arteriovenosas (SAKURAI et al., 2011), malformações capilares,</p><p>aneurismas (BERTOLINI, 2013), malformações cavernosas, infarto hemorrágico e</p><p>infarto não hemorrágico. Entretanto, a imagem latente da ressonância magnética é</p><p>geralmente mais sensível para o diagnóstico dessas doenças, desde que a hemorragia</p><p>subdural e as mudanças no parênquima sejam detectadas mais facilmente (OHLERTH;</p><p>SCHARF, 2007).</p><p>Aplicações da tomografia computadorizada em</p><p>lesões extracraniais</p><p>A tomografia computadorizada realçada por contraste também é usada para a imagem</p><p>de qualquer tipo de lesões extracerebrais, por exemplo, doenças dos seios nasais, de</p><p>orelhas e órbitas. Características anatômicas, fraturas e deformações do crânio podem</p><p>ser visualizadas com o uso de técnicas de renderização 3D (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>As lesões das cavidades nasais e paranasais, a destruição óssea associada e a</p><p>extensão através da placa cribriforme são facilmente avaliadas usando tomografia</p><p>computadorizada (SEILER et al., 2007). Em comparação com a radiografia, há maior</p><p>precisão e valor preditivo positivo com tomografia computadorizada na detecção</p><p>de neoplasia nasal, aspergilose e rinite, enquanto a rinite parece ser mais difícil de</p><p>diagnosticar se nenhum corpo estranho pode ser visto (Figura 10) (SAUNDERS et al.,</p><p>2003). A aparência tomográfica da doença nasal maligna foi descrita para o cão e o</p><p>gato. As características básicas de tumores agressivos, como carcinomas e sarcomas,</p><p>são uma massa majoritariamente unilateral com destruição dos ossos turbinados, ossos</p><p>paranasais, septo, seios frontais e placa cribriforme e/ou extensão na nasofaringe,</p><p>órbita ou nos tecidos moles nasais dorsais (THRALL et al., 1989; OHLERTH; SCHARF,</p><p>2007). Em gatos, isso tem sido associado a adenocarcinomas e linfomas. No entanto, a</p><p>destruição dos ossos turbinados é menos pronunciada em linfomas. Infelizmente, não</p><p>há nenhuma característica patognomônica das diferentes circunstâncias neoplásticas,</p><p>e a biópsia é exigida determinar o tipo celular do tumor (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>76</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Frequentemente, no momento do diagnóstico, a doença está avançada com</p><p>agressividade local marcada, assim a radioterapia e/ou a cirurgia são usadas geralmente</p><p>para o tratamento. A perfusão do tumor desempenha um papel importante no grau de</p><p>radiossensibilidade tumoral. A angiografia por tomografia computadorizada pode ser</p><p>usada para determinar a perfusão do tumor (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Figura 31. Imagens transversais tomográficas das cavidades nasais de quatro cães.</p><p>A B</p><p>C D</p><p>Legendas: Classificação do processo como tipo massa para neoplasia nasal (A), tipo cavitado para aspergilose nasal (B), não</p><p>destrutiva para rinite inespecífica (C) e, quando um corpo estranho pode ser visualizado como rinite de corpo estranho (D),</p><p>permitiu o diagnóstico correto em 93-95% dos cães. (A) Bobtail de onze anos com adenocarcinoma nasal (janelamento (WW)</p><p>= 3500, nivelamento (WL) = 500). Ambas as cavidades nasais são completamente preenchidas com uma densidade de</p><p>tecidos moles. Alguns cornetos deformados são visíveis (pontas de seta). Há também lise do osso palatino (seta). (B) Golden</p><p>Retriever de cinco anos com aspergilose nasal (WW = 3500, WL = 500). A destruição severa de cornetos cria um espaço</p><p>aéreo aumentado na cavidade nasal esquerda (asterisco). Há também espessamento da mucosa (pontas de seta). (C) Pastor</p><p>Alemão de quatro anos com diagnóstico de rinite inespecífica (WW = 3500, WL = 500). Há um grave edema bilateral líquido/</p><p>epitelial (seta). A integridade dos cornetos é conservada. (D) Poodle de oito anos com rinite por corpo estranho (WW = 150,</p><p>WL = 50). O corpo estranho (seta) era um pedaço de grama.</p><p>Fonte: Saunders et al., 2003.</p><p>A orelha média pode ser avaliada pelo uso de radiografia, ultrassonografia, tomografia</p><p>computadorizada e ressonância magnética. A tomografia computadorizada é</p><p>recomendada para avaliação da parte óssea da orelha média, enquanto a orelha interna</p><p>e seu conteúdo fluido são avaliados pela ressonância magnética. No entanto, a anatomia</p><p>da orelha média e interna pode ser avaliada com a tomografia computadorizada.</p><p>O aparecimento de otite média, pólipos inflamatórios e otólise são descritos. Uma</p><p>característica importante da otite média crônica é a presença de fluido e o espessamento</p><p>da parede da bula timpânica, que deve ser cuidadosamente avaliado, uma vez que o</p><p>artefato de volume parcial também pode simular o espessamento da parede da bula.</p><p>Um estudo ideal requer imagens transversais adquiridas com espessura de fatia</p><p>77</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>pequena (1-3 mm) contíguas ou sobrepostas, com um pequeno campo de visão e mAs</p><p>alto (OHLERTH; SCHARF, 2007). Neoplasias na orelha média são descritas, como o</p><p>colesteatoma (TRAVETTI et al., 2010).</p><p>Aparência do tomograma de tipos diferentes de neoplasia orbital, extensão da</p><p>aspergilose nasal (SAUNDERS et al., 2002), malformações vasculares, doença fúngica</p><p>e inflamatória e corpos estranhos de madeira foram descritos. O diagnóstico definitivo</p><p>requer biópsia da lesão guiada por tomografia computadorizada. Os componentes</p><p>ósseos da articulação temporomandibular podem ser facilmente examinados com</p><p>o uso de imagens de tomografia computadorizada de alta resolução, cortes finos e</p><p>transversais juntamente com algoritmos de pós-processamento apropriados, como</p><p>reconstrução 3D e multiplanar, particularmente nos planos sagital e dorsal (Figura 11)</p><p>(EUBANKS, 2013; VILLAMIZAR-MARTINEZ et al. 2016). Alterações ósseas, como</p><p>displasia articular temporomandibular,</p><p>pelos avanços proporcionados pela aplicação da técnica de Imagem por</p><p>Ressonância Magnética (IRM), Paul Lauterbour e Peter Mansfield receberam o</p><p>prêmio Nobel de Medicina, mas o primeiro exame de IRM na América Latina foi</p><p>realizado em 1986 no Brasil, no Hospital Israelita Albert Einstein em 1986, em São</p><p>Paulo (HAGE; IWASAKI, 2009).</p><p>Definição</p><p>A IRM é, resumidamente, o resultado da interação do forte campo magnético produzido</p><p>pelo equipamento com os prótons de hidrogênio do tecido humano, criando uma</p><p>10</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>condição para que possamos enviar um pulso de radiofrequência e, após, coletar a</p><p>radiofrequência modificada, por meio de uma bobina ou antena receptora. Esse sinal</p><p>coletado é processado e convertido numa imagem ou informação (MAZZOLA, 2009).</p><p>As propriedades de ressonância magnética têm origem na interação entre um átomo</p><p>em um campo magnético externo; de forma mais precisa, é um fenômeno em que</p><p>partículas que contém momento angular e momento magnético exibem um movimento</p><p>de precessão quando estão sob ação de um campo magnético (MAZZOLA, 2009).</p><p>Os principais átomos que compõem o tecido humano são: hidrogênio, oxigênio, carbono,</p><p>fósforo, cálcio, flúor, sódio, potássio e nitrogênio. Esses átomos, exceto o hidrogênio,</p><p>possuem no núcleo atômico prótons e nêutrons (MAZZOLA, 2009).</p><p>Apesar de outros núcleos possuírem propriedades que permitam a utilização em IMR, o</p><p>hidrogênio é o escolhido por três motivos básicos: ele é o mais abundante nos organismos</p><p>animais; as características de ressonância magnética nuclear se diferem bastante entre</p><p>o hidrogênio presente no tecido normal e no tecido patológico, e o próton do hidrogênio</p><p>possui o maior momento magnético e, portanto, a maior sensibilidade a ressonância</p><p>magnética (MAZZOLA, 2009).</p><p>Spin e movimento magnético</p><p>O núcleo mais simples é o do hidrogênio, o qual consiste em um único próton. Os prótons</p><p>e os nêutrons têm uma propriedade chamada spin ou momento angular que é uma</p><p>rotação similar à rotação da Terra sob o seu próprio eixo. Em adição ao seu spin, o</p><p>próton tem também um momento magnético, o que significa que ele se comporta</p><p>como um magneto/ímã. As razões pelas quais o próton pode se comportar como</p><p>pequeníssimo magneto são duas: o próton tem carga elétrica e ele gira sobre o seu</p><p>próprio eixo num movimento chamado spin (Figura 1). Qualquer objeto carregado</p><p>eletricamente que se mover circundará a si mesmo com um campo magnético e,</p><p>quando o movimento é de spin, o objeto é referido como um dipolo magnético.</p><p>Um próton é, portanto, um dipolo magnético. Um dipolo magnético não somente</p><p>produz um campo magnético, mas também responde à presença de qualquer campo</p><p>magnético de outras fontes. O núcleo do hidrogênio consiste em um único próton,</p><p>portanto possui spin e momento magnético. (HAGE; IWASAKI, 2009)</p><p>A técnica da IRM fundamenta-se em três etapas: alinhamento, excitação e detecção</p><p>de radiofrequência (AMARO NETO; YAMASHITA, 2001).</p><p>11</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Figura 1. Próton de hidrogênio visto como uma pequena esfera (1), que possui um movimento de giro, ou spin,</p><p>em torno do seu próprio eixo (2); por ser uma partícula carregada positivamente (3), gera um campo magnético</p><p>próprio ao seu redor (4), comportando-se como um pequeno dipolo magnético (4) ou como um ímã (5), com</p><p>um momento magnético (µ) associado.</p><p>1 2 3 4 5</p><p>+ + =</p><p>N</p><p>S</p><p>µ</p><p>Fonte: Mazzola (2009).</p><p>Alinhamento</p><p>Quando o paciente é posicionado no interior do magneto e fica sob ação de um campo</p><p>magnético de, por exemplo, 1,5 Teslas, os prótons de hidrogênio irão se orientar</p><p>de acordo com a direção do campo aplicado, como se fossem pequenas bússolas;</p><p>porém, ao contrário das bússolas, que apontariam seu norte marcado na agulha para</p><p>o sul magnético, os prótons de hidrogênio apontam tanto paralelamente quanto</p><p>antiparalelamente ao campo. As duas orientações representam dois níveis de energia</p><p>que o próton pode ocupar: o nível de baixa energia (alinhamento paralelo) e o nível</p><p>de maior energia (alinhamento antiparalelo), como mostrado na Figura 2 (MAZZOLA,</p><p>2009).</p><p>12</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Figura 2. Prótons de hidrogênio sob ação do campo magnético externo aplicado. Os prótons se distribuem em</p><p>dois níveis de energia, sendo que um pequeno número maior de prótons se alinha paralelamente.</p><p>Pulso de RF</p><p>Pulso aplicado Remoção de Pulso</p><p>Fonte: Mazzola (2009).</p><p>Na tentativa de alinhamento com o campo, e por possuir o spin, surge um segundo</p><p>movimento chamado de precessão (Figura 3). A analogia com um pião sob a ação do</p><p>campo gravitacional é valida para entendermos esse movimento (MAZZOLA, 2009).</p><p>Sob ação de um campo magnético, os prótons de hidrogênio irão precessar a uma</p><p>frequência ω determinada pela equação de Larmor:</p><p>ω=γBₒ</p><p>em que:</p><p>» γ: razão giromagnética.</p><p>» Bₒ: valor do campo magnético externo aplicado.</p><p>Para o hidrogênio, a razão giromagnética é de 42,58 MHz/T. Portanto, se considerarmos</p><p>uma campo de 1,5 T, a frequência de precessão será de 63,87 MHz (MAZZOLA, 2009).</p><p>Uma regra importante a ser sempre lembrada é que qualquer alteração no valor do</p><p>campo magnético irá alterar a frequência de precessão (MAZZOLA, 2009).</p><p>Magnetização do tecido</p><p>Como nas imagens a menor unidade será o voxel – sendo este da ordem de 1,0 mm3</p><p>ou mais –, é o efeito combinado dos prótons de hidrogênio que irá nos interessar.</p><p>13</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>A magnetização resultante em cada voxel é o resultado da soma vetorial de todos os</p><p>spins que resultaram do cancelamento mútuo (MAZZOLA, 2009).</p><p>Figura 3. Ilustração esquemática dos mecanismos da IRM. (A) Prótons precessam em um campo magnético</p><p>externo Bₒ. (B) Após a introdução do pulso de RF, os prótons são excitados, com relaxação que ocorre depois da</p><p>remoção do pulso do RF; representação gráfica da relaxação T1 e T2.</p><p>Alinhamento paralelo</p><p>Alinhamento antiparalelo</p><p>Menor estado de energia</p><p>Maior estado de energia</p><p>N</p><p>S B0</p><p>Fonte: Cao et al. (2017).</p><p>No equilíbrio, a magnetização resultante possui somente a componente horizontal, ao</p><p>longo de Bₒ. É fundamental que, nesse momento, façamos a localização espacial do</p><p>vetor magnetização (MAZZOLA, 2009).</p><p>Figura 4. Esquerda: spins alinhados paralelamente e antiparalelamente ao campo magnético externo aplicado</p><p>(eixo z), realizando movimento de precessão. Direita: vetor magnetização resultante (Mₒ) de um elemento de</p><p>volume de tecido.</p><p>Z Z</p><p>X X</p><p>Y Y</p><p>M0</p><p>Fonte: Mazzola (2009).</p><p>14</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Coordenadas no espaço (x, y e z): eixo longitudinal</p><p>e plano transversal</p><p>A Figura 4 mostra os eixos de coordenadas (x, y e z) e o vetor que representa o momento</p><p>magnético de um próton de hidrogênio realizando o movimento de precessão em torno</p><p>do eixo z, assim como as mesmas coordenadas num típico magneto supercondutor. O</p><p>eixo z, ou longitudinal, representa a direção de aplicação do campo magnético principal</p><p>(Bₒ). O plano xy é chamado de plano transversal (MAZZOLA, 2009).</p><p>Utilizando o mesmo sistema de coordenadas, podemos imaginar um elemento de</p><p>volume de tecido (voxel) contendo 11 spins, como mostra a Figura 4. Os spins irão</p><p>se alinhar paralelamente (7 spins) e antiparalelamente (4 spins). Realizando o</p><p>cancelamento mútuo do vetor momento magnético dos que estão para cima com os que</p><p>estão para baixo (7-4=3 spins), uma componente de magnetização resultante Mₒ irá</p><p>surgir alinhada ao eixo longitudinal (MAZZOLA, 2009).</p><p>Apesar de todos os momentos magnéticos individuais precessarem em torno de Bₒ a</p><p>uma frequência angular igual a ω, não existe coerência de fase entre eles e, portanto,</p><p>não existirá componente de magnetização no plano transversal (MAZZOLA, 2009).</p><p>Uma bobina posicionada de forma perpendicular ao plano transversal não detectará</p><p>nenhum sinal, pois não ocorrerá alteração</p><p>luxação ou subluxação, fraturas e anquilose,</p><p>doença articular degenerativa e infecção articular, bem como neoplasia podem ser</p><p>facilmente diagnosticadas (BEAM et al., 2007; ARZI et al., 2013). A tomografia realçada</p><p>por contraste é recomendada para avaliar a extensão da neoplasia suspeita ou de</p><p>outras lesões maciças, da presença da miosite mastigatória, ou da possível participação</p><p>cerebral. Também o grau de envolvimento comum temporomandibular na osteopatia</p><p>craniomandibular, visto principalmente em West Highland White (HUDSON et al.,</p><p>1994), Scottish e Cairn terriers, é facilmente avaliado com tomografia computadorizada.</p><p>No entanto, para a imagem das estruturas internas de tecidos moles da articulação</p><p>temporomandibular, incluindo cartilagem, disco, cápsula articular e ligamentos, a</p><p>ressonância magnética tem sido defendida como modalidade de imagem de escolha em</p><p>seres humanos e, portanto, pode ser útil também em pequenos animais (OHLERTH;</p><p>SCHARF, 2007).</p><p>Figura 32. Imagem tomográfica transversal da articulação temporomandibular de um cão.</p><p>Fonte: Eubanks (2013).</p><p>78</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>A cavidade oral de cães e gatos comumente é avaliada utilizando-se radiografias</p><p>laterolaterais, oblíquas e intraorais sob anestesia. A Tomografia computadorizada de</p><p>feixe cônico (cone beam computed tomography) permite a avaliação de anormalidades</p><p>dentárias em cães e gatos de forma rápida e segura (Figura 12) (ROZA et al., 2011).</p><p>Detalhes da técnica podem ser encontrados em Van Thielen et al. (2012).</p><p>Figura 33. Gato posicionado dentro do Tomógrafo de Feixe Cônico utilizando-se um dispositivo de plástico PVC e</p><p>tomografia cônica do crânio de um gato após trauma. A visão panorâmica (reconstrução bidimensional) mostra</p><p>fratura mandibular (setas verdes) e dental (seta amarela).</p><p>Fonte: Adaptada de Roza et al. (2011).</p><p>Aplicações da tomografia computadorizada na</p><p>coluna vertebral</p><p>As tomografias computadorizadas da coluna vertebral são particularmente úteis na</p><p>detecção de discopatias mineralizadas ou não mineralizadas, tumores espinhais e</p><p>espondilomielopatias cervicais (OHLERTH; SCHARF, 2007; DA COSTA et al., 2012).</p><p>A aplicação subaracnoide do contraste iodado em um quarto da dose normal para estudos</p><p>radiográficos convencionais pode ser usada para mielografia computadorizada. Essa</p><p>técnica é extremamente útil para o diagnóstico de extrusões de disco não mineralizada</p><p>(NEWCOMB et al., 2012). A extensão craniana e caudal da coluna de contraste adjacente</p><p>ao disco extrusado é claramente visível, o que é importante para o planejamento da</p><p>cirurgia. O fenômeno da hemorragia ou do vácuo subdural e epidural podem igualmente</p><p>79</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>ser vistos. Fraturas cervicais, luxações e extensão da espondilose são facilmente</p><p>demonstradas devido à excelente resolução espacial da tomografia computadorizada e à</p><p>capacidade de aplicar técnicas de reconstrução, incluindo reconstruções multiplanares</p><p>e renderização 3D. Cortes com pequena espessura permitem uma definição mais exata</p><p>de espículas ósseas e calcificação do tecido mole, bem como a determinação do contorno</p><p>exato das vértebras e dos processos articulares. A aplicação intravenosa de meio de</p><p>contraste pode ser útil para detectar inflamação, por exemplo, no tecido comprimido</p><p>(OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Outras condições descritas na literatura incluem osteocondromatose cervical, caudal,</p><p>tumores dos corpos vertebrais e medula espinhal, discoespondilite e cistos aracnoides</p><p>espinhais (OHLERTH; SCHARF, 2007). A angiografia por tomografia computadorizada</p><p>tem sido usada para descrever o plexo venoso cervical cranial (GÓMEZ et al., 2004).</p><p>A articulação atlanto-axial pode ser afetada pela ossificação incompleta do atlas, levando</p><p>aos quadros de luxação e subluxação atlanto-axial (PARRY et al., 2010). A articulação</p><p>atlanto-occipital é avaliada durante o exame tomográfico para diagnóstico de luxações</p><p>(STEFFEN et al., 2003) (Figura 13) e subluxações atlanto-occipitais (RYLANDER;</p><p>ROBLES, 2007).</p><p>Figura 34. Reconstrução das imagens tomográficas mostrando a luxação da articulação atlanto-occipital</p><p>esquerda. Não há a presença de fraturas nessa região.</p><p>Fonte: Steffen et al. (2003).</p><p>Uma região de atenção no estudo da coluna vertebral é a região de transição da coluna</p><p>torácica para a coluna lombar. A região toracolombar se destaca por ser o local para o</p><p>diagnóstico da mielopatia degenerativa em cães de grande porte. Nesses pacientes, são</p><p>80</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>observadas estenose medular, protrusão de disco, atenuação do espaço subaracnóideo,</p><p>deformidade da medula espinhal, medula espinhal pequena e atrofia da musculatura</p><p>paraespinhal. Calcificação do ligamento longitudinal dorsal e osteoartrite no processo</p><p>articular também podem ser detectadas na mielopatia degenerativa (JONES et al.,</p><p>2005). Essa região também é afetada pela hérnia de disco (protrusão e extrusão de</p><p>disco intervertebral) em raças de cães condrodistróficas (HECHT et al., 2009) e não</p><p>condrodistróficas (ISRAEL et al., 2009).</p><p>A região lombossacral foi descrita anatomicamente utilizando a imagens tomográficas</p><p>por Axlund e Hudson (2003) e Jones et al. (1995). Nessa região, observam-se casos</p><p>de osteocondrose sacral (MATHIS et al., 2009) e estenose lombossacral degenerativa</p><p>(SEILER et al., 2002).</p><p>Aplicações da tomografia computadorizada no</p><p>esqueleto apendicular</p><p>Uma das indicações mais comuns para tomografia computadorizada no esqueleto</p><p>apendicular em cães é a suspeita de doença de desenvolvimento do cotovelo ou displasia</p><p>do cotovelo, em particular se as radiografias são inconclusivas (OHLERTH; SCHARF,</p><p>2007).</p><p>A tomografia computadorizada fornece uma avaliação detalhada da articulação</p><p>escapuloumeral (LANDE et al., 2014); da articulação umerorradioulnar (Figura</p><p>14), além do processo coronoide medial (Figura 15), da incisura radial, do processo</p><p>ancôneo, da incisura troclear da ulna, do côndilo humeral (De RYCKE et al., 2002;</p><p>SAMII et al., 2002), e do grau de osteoartrose. A tomografia é mais precisa para</p><p>identificar o processo coronoide medial fragmentado em comparação com radiografia,</p><p>tomografia linear e artrografia contrastada. Além disso, é a única para a avaliação da</p><p>incongruência radioulnar em cães, que podem estar associadas à doença congênita</p><p>do cotovelo ou displasia do cotovelo (REICHLE et al., 2000; ROVESTI et al., 2002).</p><p>As causas e consequências da claudicação de membros torácicos podem ser avaliadas</p><p>por tomografia computadorizada, como a mineralização de tecido mole periarticular,</p><p>como a mineralização do tendão/músculo supraespinhoso e a osteocondrose da cabeça</p><p>humeral em cães com osteoartrite (MADDOX et al., 2013).</p><p>81</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Figura 35. Tomograma sagital reconstruído da articulação umerorradioulnar.</p><p>A</p><p>U</p><p>H</p><p>R</p><p>Legenda: Note a radiolucência (flechas pretas) no úmero (H), rádio (R) e ulna (U) e não união do processo ancôneo (A). Há</p><p>também o alargamento da articulação umeroulnar (cabeças de seta pretas), compatível com incongruência do espaço</p><p>articular.</p><p>Fonte: Reichle et al. (2000).</p><p>Figura 36. Corte tomográfico transversal mostrando a aparência típica da fragmentação do</p><p>processo coronoide medial direito.</p><p>L</p><p>M 1 cm</p><p>Legenda: Note que o fragmento (cabeça de seta) está entre o processo coronoide medial da ulna e a cabeça do rádio,</p><p>fazendo com que o diagnóstico radiográfico não seja possível. M = medial, L = lateral.</p><p>Fonte: Rovesti et al. (2002).</p><p>82</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>A tomografia computadorizada permite o estudo da anatomia normal do joelho de cães</p><p>(SAMII; DYCE, 2004; SOLER et al., 2007) e pode confirmar a presença de fraturas</p><p>de avulsão que não são claramente identificáveis radiograficamente. Pode igualmente</p><p>fornecer uma informação mais precisa para a avaliação do tratamento da luxação patelar</p><p>medial (TOWLE et al., 2005) e da ruptura do ligamento cruzado cranial (SAMII et al.,</p><p>2009). De forma semelhante, propicia o estudo da anatomia normal da articulação do</p><p>tarso (DERUDDERE et al., 2014) e do diagnóstico da osteocondrose no tarso (GIELEN</p><p>et al., 2002). No início da patogênese da displasia coxofemoral, a frouxidão acetabular</p><p>desempenha um papel crucial. A subluxação dorsolateral da articulação do acetábulo foi</p><p>determinada com sucesso usando tomografia computadorizada. Além disso, os ângulos</p><p>acetabulares e ângulos de borda acetabular dorsal podem ser adquiridos com sucesso</p><p>com imagens de tomografia computadorizada para auxiliar a resposta do paciente</p><p>antes e após determinado tratamento para displasia coxofemoral (FUJIKI et al., 2004),</p><p>incluindo cirurgia de sinfisiodese púbica juvenil (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Em revisão recente, Ballegeer (2016) trouxe à tona o uso da tomografia computadorizada</p><p>na avaliação musculoesquelética diante de neoplasias.</p><p>Ao revisar as características dos tumores ósseos primários, as características do</p><p>osteossarcoma na tomografia computadorizada não variam significativamente daqueles</p><p>observados na radiografia. São observadas tanto a lise quanto as regiões medulares</p><p>hiperatenuantes, bem como as lesões periosteais em paliçada (perpendicular ao longo</p><p>eixo do osso), margens indistintas, lise cortical e longas zonas de transição do status</p><p>de doente para o normal. Outros sarcomas dentro da cavidade óssea (condrossarcoma,</p><p>fibrossarcoma, hemangiossarcoma) não diferem significativamente do osteossarcoma.</p><p>A tomografia computadorizada torna-se especialmente útil nos casos de osteossarcoma</p><p>parosteal, nos quais as regiões sutis de lise cortical adjacente a um tumor podem</p><p>ajudar a aumentar a suspeita de malignidade, em oposição a tumores justacorticais</p><p>benignos, como os osteocondromas, ou em sua forma multifocal, múltiplas exostoses</p><p>cartilaginosas, geralmente observadas em animais jovens em crescimento. Essas</p><p>neoplasias têm a capacidade de se transformarem em malignas no decorrer da vida,</p><p>mas mais comumente no gato do que no cão. Margens bem definidas são a marca</p><p>radiográfica de lesões mais benignas. No entanto, doenças malignas que podem ter</p><p>essa aparência, como mieloma múltiplo ou linfoma ou outros tumores benignos, não</p><p>são especificamente descritas pela aparência tomográfica (BALLEGEER, 2016).</p><p>Os lipomas infiltrativos também foram caracterizados pela tomografia computadorizada</p><p>(Figura 16). É difícil determinar a extensão total da doença nas radiografias devido à</p><p>somatória das densidades, o que pode ser removido na tomografia computadorizada,</p><p>e foi determinado para identificar adequadamente as margens para a radioterapia.</p><p>83</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Descrevendo especificamente as características desses tumores, a maioria não tem realce</p><p>do contraste, possui margens bem definidas, com um número menor com margens mal</p><p>definidas, apresentam evidências de infiltração muscular e muitas estruturas ósseas de</p><p>contato, que não as afetam (BALLEGEER, 2016).</p><p>Tumores de origem nervosa, tais como o Schwannoma, sarcoma, mixossarcoma e</p><p>neurofibrossarcoma, podem ser detectados no plexo braquial de cães (RUDICH et al.,</p><p>2004).</p><p>Figura 37. Imagem tomográfica de cão em decúbito dorsal com um grande lipoma infiltrativo na parede</p><p>torácica. Existem estrias finas de tecido delgado em todo o tumor. O tumor é bem definido em regiões</p><p>adjacentes ao músculo, mas é difícil diferenciar da gordura subcutânea normal. Janelamento = 750 UH,</p><p>nivelamento = +71UH.</p><p>Fonte: McEntee e Thrall (2001).</p><p>Tomografia computadorizada na avaliação de</p><p>doenças torácicas</p><p>As imagens de tomografia computadorizada do tórax são mais utilizadas para melhorar</p><p>a detecção de lesões pulmonares sutis (ARMBRUST et al., 2012), para diferenciar</p><p>as massas torácicas (Figura 17) dos acúmulos de fluido mediastinal ou pleural, para</p><p>avaliar o mediastino ou a parede torácica e avaliar a presença de corpos estranhos. A</p><p>tomografia computadorizada foi usada igualmente com sucesso para guiar aspirações</p><p>por agulha fina e biópsias do tecido-núcleo de lesões intratorácicas. As indicações</p><p>incluem lesões próximas a estruturas vasculares, lesões não bem identificadas em</p><p>84</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>radiografias ou fluoroscopia e lesões circundadas por ar que não seriam identificadas</p><p>com ultrassonografia (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Figura 38. Tomograma transverse do tórax de um cão com osteossarcoma. Um nódulo parenquimático,</p><p>redondo, sólido com diâmetro de 5 mm é observado no lobo pulmonar caudal esquerdo. R –</p><p>lado direito do cão, L – lado esquerdo do cão.</p><p>R L</p><p>Fonte: Armbrust et al. (2012).</p><p>A crescente disponibilidade de tecnologias mais recentes na tomografia</p><p>computadorizada, como a helicoidal e de alta resolução, em medicina veterinária</p><p>tem promovido a sua utilização para a avaliação da doença pulmonar em cães e</p><p>gatos. A tomografia convencional é realizada com colimação espessa (espessura de</p><p>fatia), e, portanto, a resolução espacial é diminuída, os tempos de exame são longos,</p><p>inevitavelmente associados ao movimento respiratório. A vantagem da tomografia</p><p>computadorizada helicoidal é que as imagens contíguas são obtidas sem atraso entre</p><p>a aquisição dos cortes prevenindo o registro não fidedigno de dados anatômicos.</p><p>O tempo de exame é drasticamente reduzido, e a resolução espacial é melhorada</p><p>acentuadamente. Além disso, a tomografia computadorizada de alta resolução permite</p><p>uma espessura de fatia de 1-2 mm no pulmão com resolução espacial maximizada</p><p>usando um feixe de raios-X bem colimado, kVp alto e mA, um campo de visão</p><p>diminuído e algoritmos especiais de reconstrução (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Em contraste com o pulmão humano, em que os septos interlobulares demarcam o</p><p>lóbulo secundário, o pulmão canino carece de septos interlobulares. Consequentemente,</p><p>um sistema de classificação novo para resultados da tomografia computadorizada</p><p>de alta resolução no cão foi introduzido com adaptações do sistema usado no</p><p>homem. O pulmão foi dividido em três zonas específicas, que foram inspecionadas</p><p>85</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>individualmente para anomalias: a zona 1 é a região pleural, definida como uma zona</p><p>de 1 mm na periferia de cada lóbulo pulmonar; a Zona 2 é a região subpleural medindo</p><p>em diâmetro 5% da largura lobar máxima; a zona 3 é a região peribroncovascular,</p><p>definida como o restante do parênquima pulmonar (OHLERTH; SCHARF, 2007). A</p><p>anatomia tomográfica do tórax de cães (RIVERO et al., 2005) e gatos (SAMII et al.,</p><p>1998) está publicada.</p><p>As anormalidades foram divididas em quatro grupos: opacidades lineares e reticulares,</p><p>nódulos e opacidades nodulares, aumento da opacidade pulmonar e diminuição</p><p>da opacidade pulmonar. Dentro desses grupos, termos descritivos precisos foram</p><p>usados para cada alteração específica identificada. A opacidade pulmonar também foi</p><p>avaliada objetivamente comparando os valores de UH com os números obtidos para</p><p>os pulmões normais do cão (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Neoplasias pulmonares primárias em cães podem ser carcinomas primários</p><p>(bronquioloalveolares e papilares, acinares, adenoescamosos e escamosos) e</p><p>sarcomas primários (fibrossarcoma). Na avaliação tomográfica, são majoritariamente</p><p>solitários, com volume variável (sólido, com atenuação heterogênea, com cavitações</p><p>e mineralizações) e margens bem definidas. Com o uso de contraste, muitos deles</p><p>têm realce heterogêneo de médio a moderado. Essas neoplasias são broncocêntricas</p><p>localizadas nas regiões centrais e periféricas do brônquio em seu trajeto através</p><p>do parênquima ou podem ser hílares, com todos eles apresentando broncogramas</p><p>aéreos internos estreitos, deslocados ou obstruídos pelos neoplasmas. Também são</p><p>detectadas linfadenopatia traqueobrônquica e hilar (MAROLF et al., 2011).</p><p>Efusão pericárdica em cães pode ocorrer em consequência à neoplasia cardíaca</p><p>e pericardite</p><p>idiopática e, menos comumente, em alterações congênitas, trauma</p><p>ou infecções. Os neoplasmas mais comuns em cães com efusão pleural são o</p><p>hemangiossarcoma, quimodectoma e mesotelioma localizados no átrio direito e na</p><p>base do coração. Outros neoplasmas são reportados, como o carcinoma ectópico de</p><p>tireoide, linfossarcoma e mixossarcoma. Na avaliação cardíaca tomográfica, achados</p><p>adicionais aos neoplasmas são a linfadenopatia esternal e mediastinal cranial, além</p><p>de lesões hemorrágicas (SCOLLAN et al., 2015).</p><p>A vascularização arterial e venosa pulmonar normal nos cães pode ser avaliada</p><p>pela angiografia por tomografia computadorizada helicoidal (Figura 18) (HABING</p><p>et al., 2011). Na injeção do meio do contraste usando uma bomba de infusão,</p><p>o momento ao realce máximo varia para diferentes vasos e entre os indivíduos,</p><p>sendo recomendado, portanto, o teste de injeção em bolus de contraste. A</p><p>angiografia por tomografia computadorizada helicoidal permite a digitalização</p><p>86</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>durante a opacificação média de contraste ideal, eliminando, assim, a necessidade</p><p>de cateterismo seletivo (OHLERTH; SCHARF, 2007). Essa técnica é utilizada</p><p>para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (GOGGS et al., 2014), de</p><p>estenose pulmonar (LABORDA-VIDAL et al., 2016), de lesões aórticas em cães</p><p>espirocercose (KIRBERGER et al., 2013).</p><p>Figura 39. Projeção dorsal de máxima intensidade no nível do tronco pulmonar principal.</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>Legenda: (a) tronco pulmonar principal; (b) artéria pulmonar principal direita; (c) artéria pulmonar principal esquerda; (d)</p><p>origem da artéria para o lobo pulmonar cranial direito; (e) origem da artéria para o lobo pulmonar medial direito; (f) artéria</p><p>pulmonar caudal direita; (g) veia pulmonar caudal direita; (h) veia pulmonar caudal esquerda; (i) veia cava cranial; (j) artéria</p><p>para o segmento cranial do lobo pulmonar cranial esquerdo.</p><p>Fonte: Habing et al. (2011).</p><p>As câmaras cardíacas (HOSTNIK et al., 2017) e as artérias coronárias (DREES et al., 2011)</p><p>de cães podem ser avaliadas por meio da angiografia por tomografia computadorizada.</p><p>A descrição completa dessa técnica pode ser encontrada em Drees et al. (2014). Com</p><p>essa técnica, é possível diagnosticar cães com ducto arterioso patente (HENJES et</p><p>87</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>al., 2011) e a persistência de arcos aórticos, como o quarto arco aórtico (POWNDER;</p><p>SCRIVANI, 2008).</p><p>Tomografia computadorizada na avaliação de</p><p>doenças abdominais</p><p>Na medicina veterinária, alguns estudos promissores têm sido realizados durante os</p><p>últimos anos para avaliar o fígado, baço, pâncreas, glândula adrenal e trato urinário em</p><p>pequenos animais (OHLERTH; SCHARF, 2007). A anatomia tomográfica helicoidal</p><p>normal do abdome de cães foi explorada e publicada por Teixeira et al. (2007), e a</p><p>angiografia abdominal por De Rycke et al. (2014).</p><p>Tomografia computadorizada do fígado</p><p>A anatomia normal do fígado foi revisada por Marolf (2016). Na imagem tomográfica,</p><p>o fígado normal é isoatenuante ao baço com uma vesícula biliar hipoatenuante</p><p>por causa do armazenamento de bile. O parênquima hepático apresenta realce de</p><p>contraste uniforme. O duto biliar comum não pode ser visto por causa de seu pequeno</p><p>tamanho e falta de realce. No entanto, a espessura da parede da vesícula biliar e o</p><p>conteúdo biliar intraluminal podem ser avaliados. A bile deve ser hipoatenuante, sem</p><p>evidência de conteúdo, tais como debris ou cálculos. A tomografia computadorizada</p><p>foi usada para a avaliação das massas do fígado vistas com equinococose alveolares.</p><p>Para o diagnóstico de desvios portossistêmicos únicos intra ou extra-hepáticos;</p><p>dos desvios extra-hepáticos múltiplos (NELSON; NELSON, 2011), e da circulação</p><p>colateral (BERTOLINI, 2010), a angiografia helicoidal de fase única e de fase</p><p>dupla foi usada com sucesso e favoravelmente comparada a outros métodos. A</p><p>terminação dos desvios foi determinada mais frequentemente pela tomografia</p><p>computadorizada do que por cirurgia ou ultrassom (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Para avaliar especificamente as artérias hepáticas e as veias portais, a angiografia</p><p>por tomografia computadorizada deve ser executada, pela injeção do contraste</p><p>intravenoso em bolus seguido por varreduras especificamente cronometradas para</p><p>capturar as fases arteriais, venosas e tardia da passagem do contraste através do</p><p>órgão. Quando todas as três fases são capturadas, isso é denominado um angiograma</p><p>de três fases (MAROLF, 2016). As vantagens são que a angiografia por tomografia</p><p>computadorizada helicoidal não é invasiva, mais fácil de executar e interpretar</p><p>do que a ultrassonografia Doppler ou a angiografia convencional, a variabilidade</p><p>do operador é minimizada, e a aquisição volumétrica rápida dos dados é possível.</p><p>No entanto, o fluxo e a pressão portais não podem ser medidos, e artefatos de</p><p>movimento podem ocorrer. Outras limitações incluem a incapacidade de resolver</p><p>88</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>dois vasos com origens muito próximas entre si e a identificação de vasos com trajetos</p><p>paralelos ao plano da imagem axial (OHLERTH; SCHARF, 2007). Alterações como</p><p>a lipidose hepática, hepatite aguda e crônica e colangiohepatite também podem</p><p>ser detectadas pela tomografia computadorizada (MAROLF, 2016). Em relação</p><p>às massas hepáticas, Jones et al. (2016), em estudo retrospectivo, relataram que,</p><p>de 24 tumores, 14 eram malignos (nove carcinomas, três hemangiossarcomas</p><p>esplênicos metastáticos, um carcinoma de células fusiformes esplênico metastático,</p><p>um hemangiossarcoma) e 10 eram não malignos (seis adenomas, três hiperplasias</p><p>nodulares, uma hiperplasia de ductos biliares). Para os tumores malignos, foram</p><p>registrados valores médios para atenuação pré-contraste de 46 UH e pós-contraste</p><p>de 83 UH; já para os não malignos, os valores registrados foram de 60 e 95 UH,</p><p>respectivamente. Caracterizações adicionais de tumores hepáticos, estadiamento e</p><p>de planejamento cirúrgico são razões para adquirir as imagens latentes transversais</p><p>por tomografia computadorizada ou ressonância magnética para suspeita de tumores</p><p>hepáticos baseada nos exames ultrassonográfico e radiográfico (MAROLF, 2016).</p><p>Tomografia computadorizada do baço</p><p>A tomografia computadorizada mostra-se igualmente útil como modalidade diagnóstica</p><p>para o baço canino. As massas esplênicas malignas apresentam valores de atenuação</p><p>significativamente mais baixos do que as massas esplênicas não malignas, tanto em</p><p>imagens pré quanto pós-contraste; um valor de 55 UH foi sugerido como o melhor</p><p>valor inicial. Em imagens pós-contraste, a hiperplasia nodular apresenta o maior UH</p><p>(90,3), os hematomas têm valores intermediários de UH (62,5), e as massas esplênicas</p><p>malignas têm os valores mais baixos de UH (40,1) (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Em estudo retrospectivo, Jones et al. (2016) relataram que, de 31 massas esplênicas</p><p>detectadas na tomografia computadorizada, 18 eram malignas (13 hemangiossarcomas,</p><p>três sarcomas, um sarcoma histiocítico, um nefroblastoma renal metastático) e 13 não</p><p>malignas (oito hematomas, cinco hiperplasias nodulares) (Figura 19). Os tumores</p><p>malignos apresentaram valores médios de atenuação pré-contraste de 43 UH e pós-</p><p>contraste de 63 UH, contudo os valores para tumores não malignos foram de 49 UH</p><p>para a atenuação pré-contraste e de 73 UH para a atenuação pós-contraste. A tomografia</p><p>computadorizada também é útil em casos de diagnóstico da torção esplênica em cães em</p><p>que a radiografia abdominal e a ultrassonografia são inconclusivas (PATSIKAS et al.,</p><p>2001). Testes para a injeção de contraste via transesplênica como método alternativo a</p><p>portografia mostraram-se úteis nos cães (ECHANDI et al., 2007).</p><p>89</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Figura 40. (A) Hemangiossarcoma; (B) hematoma; e (C) hiperplasia nodular detectados no baço de cães pela</p><p>Tomografia Computadorizada. Janelamento em 350 UH e nivelamento</p><p>em 50 UH.</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>Fonte: Adaptada de Jones et al. (2016).</p><p>Tomografia computadorizada do pâncreas</p><p>O pâncreas é isoatenuante a hipoatenuante em relação ao baço e ao fígado com realce</p><p>de contraste uniforme. Além disso, o tamanho e a forma do pâncreas e a aparência do</p><p>mesentério circunvizinho também são avaliados (CÁCERES et al., 2006; MAROLF,</p><p>2016). A avaliação do pâncreas por tomografia computadorizada e angiografia por</p><p>tomografia computadorizada em cães é útil para o diagnóstico e acompanhamento</p><p>da pancreatite necrosante aguda (ADRIAN et al., 2015) e para gatos com pancreatite</p><p>(OHLERTH; SCHARF, 2007). Em relação às neoplasias pancreáticas, a neoplasia</p><p>pancreática exócrina e endócrina é rara em cães e gatos. O adenocarcinoma é o tumor</p><p>exócrino mais comum, enquanto o insulinoma é o tumor endócrino mais comum nessas</p><p>espécies. Com a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, as diferenças</p><p>90</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>no padrão de realce angiográfico em tumores pancreáticos exócrinos ou endócrinos</p><p>ajudam no diagnóstico não invasivo. A angiografia por tomografia computadorizada</p><p>é utilizada para diagnosticar insulinomas em cães (MAI; CÁCERES, 2008). As</p><p>características angiográficas do insulinoma canino incluem o realce arterial (Figura 20)</p><p>(ISERI et al., 2007). Os adenocarcinomas pancreáticos tendem a realçar fracamente</p><p>na fase arterial, com realce aumentado na fase tardia. As vantagens adicionais da</p><p>tomografia computadorizada ou da ressonância magnética de massas pancreáticas</p><p>nos cães e nos gatos incluem a avaliação do fígado e dos linfonodos adjacentes para</p><p>a metástase (MAROLF, 2016). Na angiografia por tomografia computadorizada, cães</p><p>com pancreatite têm aumento de suas dimensões, contraste realçado homogêneo</p><p>a heterogêneo e margens mal definidas. Cães com contraste realçado heterogêneo</p><p>podem ter áreas de necrose com fluxo sanguíneo fraco no pâncreas. Com a tomografia</p><p>computadorizada e ressonância magnética, a parcela extra-hepática do ducto biliar</p><p>comum pode ser avaliada para a evidência da obstrução e da dilatação secundárias à</p><p>inflamação pancreática. Os tecidos peripancreáticos circunvizinhos podem mostrar</p><p>a evidência da inflamação e hiperatenuantes na tomografia computadorizada e</p><p>hiperintenso em T2 na ressonância magnética. Estes geralmente representam</p><p>esteatite regional ou peritonite. Abscessos, cistos e pseudocistos são avaliados tanto</p><p>pela tomografia computadorizada quanto pela ressonância magnética. Pseudocistos</p><p>são considerados uma sequela da pancreatite aguda e apresentam coleção de fluido</p><p>focal que desenvolve cápsula fibrótica ao longo do tempo. Todas essas estruturas</p><p>têm fluido hipoatenuante internamente com diferentes graus de espessamento de</p><p>paredes e contraste realçado em imagens de tomografia computadorizada. Com</p><p>ressonância magnética, estruturas repletas de líquido são tipicamente hiperintensas</p><p>em T2, T1 hipointensas em T1 com diferentes graus de espessamento das paredes</p><p>com reforço de contraste. Estruturas cheias de líquidos com paredes mais espessas e</p><p>dependendo do seu conteúdo interno podem ser infectadas; no entanto, a aspiração e</p><p>a análise do fluido são necessárias para o diagnóstico definitivo. Tromboses venosas</p><p>são diagnosticadas com angiografia por tomografia computadorizada e ressonância</p><p>magnética e podem ser sequelas de pancreatite. Isso pode ser causado por lesão da</p><p>túnica íntima e por mediadores inflamatórios associados à pancreatite (MAROLF,</p><p>2016).</p><p>91</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE II</p><p>Figura 41. Imagens tomográficas de um cão com insulinoma (nivelamento +35 UH, janelamento 400UH).</p><p>R L</p><p>A B</p><p>C D</p><p>Legenda: (A) antes da injeção de contraste. (B) fase arterial (14s após a injeção do contraste). (C) fase pancreática (T = 28s).</p><p>(D) fase de equilíbrio (T = 90s). O pâncreas normal (seta) e o tumor (seta curva) são claramente delineados na fase arterial. A</p><p>aorta está indicada pela cabeça de seta.</p><p>Fonte: Iseri et al. (2007).</p><p>Tomografia computadorizada da glândula adrenal</p><p>A tomografia computadorizada foi superior à radiografia e ultrassonografia para</p><p>diagnosticar neoplasias em cães como o feocromocitoma (OHLERTH; SCHARF, 2007).</p><p>Em estudo retrospectivo de 17 casos de tumores nas adrenais, Gregori et al. (2015)</p><p>relataram que o adrenocarcinoma adrenocortical foi o mais predominante (53%) e com</p><p>números de tomografia computadorizada entre 36,7±11,8 UH e 83,9±52,7 UH pré- e</p><p>pós-contraste recente, seguido do feocromocitoma (29%) com números de tomografia</p><p>computadorizada entre 52,3±5,0 UH e 103±21,7 UH pré- e pós-contraste recente e do</p><p>adenoma adrenocortical (18%) com números de tomografia computadorizada entre</p><p>40,8±14,3 UH e 66,7±8,3 UH pré- e pós-contraste recente. Em geral, estas neoplasias</p><p>são bem demarcados e apresentam formato de arredondado a irregular e padrão de</p><p>realce variável, com áreas de necrose e hemorragia (Figura 21), com invasão vascular</p><p>pelo feocromocitoma.</p><p>92</p><p>UNIDADE II │ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Figura 42. (A) Imagens tomográficas pré- (esquerda) e pós-contraste (direita) de uma grande massa na adrenal</p><p>esquerda. A lesão tem atenuação fracamente heterogênea na imagem pós-contraste. Diversas realçadas</p><p>sem o uso de contraste representam áreas de hemorragia (H) dentro do tumor tornam-se evidentes após a</p><p>administração de contraste. (B) Corte histológico correspondente da mesma massa mostra áreas irregulares de</p><p>hemorragia (H) dentro do tumor (T).</p><p>A B</p><p>H</p><p>T</p><p>H H</p><p>Fonte: Gregori et al., 2015.</p><p>Tomografia computadorizada do trato urinário</p><p>Diferentes enfermidades podem ser diagnosticadas pela tomografia computadorizada,</p><p>as quais incluem a detecção precoce de cistadenocarcinomas e a diferenciação de</p><p>regiões tumorais de regiões não tumorais em várias neoplasias renais. A tomografia</p><p>computadorizada usando administração de iohexol IV é útil para a determinação da</p><p>taxa de filtragem glomerular total (OHLERTH; SCHARF, 2007), avaliação dos ureteres</p><p>e a junção ureterovesical (ROZEAR; TIDWELL, 2003) e a detecção de ureteres ectópicos</p><p>(SAMII et al., 2004) de shunts colaterais em cães com obstrução de veia cava caudal</p><p>(SPECCHI et al., 2014). Características anatômicas normais da região abdominal caudal</p><p>e pélvica e da próstata foram publicadas por Smallwood e George (1992) e por Dimitrov</p><p>et al. (2010), respectivamente.</p><p>93</p><p>Referências</p><p>ADAMIAK, Z; JASKÓLSKA, M.; MATYJASIK, H.; POMIANOWSKI, A.; KWIATKOWSKA,</p><p>M. Magnetic resonance imaging of selected limb joints in dogs. Polish Journal of</p><p>Veterinary Sciences, v. 14, n. 3, p. 501-505, 2011.</p><p>ADRIAN, A. M.; TWEDT, D. C.; KRAFT, S. L.; MAROLF, A. J. 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Se todos os</p><p>momentos magnéticos individuais forem desviados em 90° para o plano transversal e</p><p>todos estiverem precessando na mesma posição (mesma fase), teremos o máximo de</p><p>sinal induzido nessa bobina (MAZZOLA, 2009).</p><p>Para reorientar o vetor magnetização, um segundo campo magnético de curta duração</p><p>(pulso) tem que ser aplicado. Esse campo B1 (pulso de radiofrequência, ou RF) deve</p><p>ser perpendicular a Bₒ e deve estar em fase com a frequência de precessão (MAZZOLA,</p><p>2009).</p><p>15</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>O efeito no vetor magnetização (vetor M) é o de afastá-lo, por um dado ângulo de desvio</p><p>(α), do alinhamento com Bₒ. Um dos pulsos de RF mais utilizados é o que irá resultar</p><p>em um ângulo de desvio de 90°, transferindo, assim, todo o vetor M para o plano</p><p>transversal. Pulsos de 180°, chamados de pulsos de inversão, também são utilizados</p><p>(Figura 5) (MAZZOLA, 2009).</p><p>A emissão desse pulso de RF é normalmente feita pela chamada bobina de corpo</p><p>(Figura 6), e a detecção do sinal é feita por uma bobina local, como a bobina de</p><p>crânio (Figura 7) (MAZZOLA, 2009). As bobinas ou antenas de RF são responsáveis</p><p>pela transmissão e pelo recebimento do sinal de ressonância magnética. As bobinas</p><p>podem ser transmissoras e receptoras, somente transmissoras ou somente receptoras.</p><p>Quando não são utilizadas bobinas locais para transmissão do pulso de RF, essa tarefa é</p><p>realizada pela bobina de corpo, a qual está inserida na própria carcaça do equipamento</p><p>e vem sendo cada vez mais utilizada como a única bobina transmissora. Para as bobinas</p><p>locais, fica somente a tarefa de coletar o fraco sinal de RF que se origina de um corte do</p><p>corpo do paciente (MAZZOLA, s.d.).</p><p>Figura 5. Pulsos de RF e sua nomenclatura. O pulso de 90° é chamado de pulso de excitação, o de 180° de pulso</p><p>de inversão e o pulso α pode assumir qualquer valor.</p><p>Z Z Z</p><p>X X X</p><p>Y Y Y</p><p>Pulso de 90° Pulso de 180° Pulso α</p><p>Fonte: Mazzola (2009).</p><p>16</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Figura 6. (A) Ilustração esquemática de um sistema de IRM com seu principais componentes. Observe que o vetor</p><p>campo magnético Bₒ é paralelo à mesa. Qualquer objeto metálico próximo da entrada do tubo do magneto</p><p>será atraído para o interior do equipamento, podendo causar acidentes graves quando for ejetado pela saída</p><p>do tubo. (B) Configuração de uma bobina de gradiente usada para a codificação espacial em todas as três</p><p>dimensões. O transceptor (transceiver) indica o sistema de radiofrequência englobando o transmissor, a bobina e</p><p>o receptor.</p><p>Magneto</p><p>principal</p><p>Bobina</p><p>de</p><p>gradiente</p><p>Bobina</p><p>de calço</p><p>Bobina</p><p>de RF</p><p>Componentes</p><p>eletrônicos da</p><p>RF</p><p>Bobina Y</p><p>Bobina Z</p><p>Bobina X</p><p>Transcepto</p><p>Paciente</p><p>Fonte: Adaptada de Coyne, 2012 e Sohn et al. (2014).</p><p>Como discutido anteriormente, os pulsos de radiofrequência energizam os prótons dos</p><p>tecidos que, em seguida, começam a precessar sincronicamente, levando a uma forte</p><p>magnetização transversal. Esse processo de “afastar” a magnetização para longe do eixo</p><p>z é essencial para medir a sua força. Ao se colocar um fio circular ou em espiral (isto é, a</p><p>bobina receptora) ao redor do paciente, em um plano perpendicular ao eixo transversal,</p><p>é possível medir a força desse campo magnético transversal, que é proporcional à</p><p>corrente elétrica induzida na bobina (D’ANJOU, 2015).</p><p>Uma variedade de bobinas foi e continua sendo desenvolvida para permitir não só uma</p><p>coleta mais eficiente do sinal, como também para ser utilizada em novas aplicações e</p><p>novas metodologias de aquisição do sinal (MAZZOLA, s.d.).</p><p>Em resumo, a aplicação do pulso de RF causa dois efeitos:</p><p>» transfere energia para o vetor magnetização, desviando-o do alinhamento,</p><p>ou jogando-o para o plano transversal, quando for de 90°;</p><p>» faz com que os núcleos precessem, momentaneamente, em fase no plano</p><p>transversal.</p><p>17</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Figura 7. Exemplos de bobinas utilizadas em sistemas de IRM de baixo campo. (a) Bobina de transmissão/</p><p>recebimento para campo de 0,6T. (b) Bobina de crânio com quatro elementos para campo de 0,25T.</p><p>Fonte: Adaptada de Marques et al. (2019).</p><p>Sinal de indução livre</p><p>Com aplicação de um pulso de RF de 90°, por exemplo, a magnetização é jogada no</p><p>plano transversal e passa a induzir uma tensão elétrica na bobina de frequência ω (sinal</p><p>de ressonância magnética nuclear, RMN). Quando encerra a aplicação do pulso de RF,</p><p>o sinal gradualmente decai como resultado do processo de relaxação ou de retorno do</p><p>vetor magnetização para o equilíbrio, ou seja, para o alinhamento com Bₒ (MAZZOLA,</p><p>2009).</p><p>O formato do sinal induzido (ou sinal de indução livre, SIL) é o de uma onda sendo</p><p>amortecida, como mostra a Figura 8 (MAZZOLA, 2009).</p><p>Figura 8. Sinal de Indução Livre (SIL) gerado pelo retorno da magnetização para o alinhamento após a aplicação</p><p>de um pulso de RF de 90°.</p><p>Bobina</p><p>Sinal de RF</p><p>Amplitude</p><p>SIL</p><p>Tempo</p><p>Fonte: Mazzola (2009).</p><p>18</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Relaxação</p><p>Processos de relaxação: longitudinal e transversal</p><p>A relaxação dos spins que gera o SIL é causada pelas trocas de energia entre spins e</p><p>entre spins e sua vizinhança (rede). Essas interações são chamadas de relaxação spin-</p><p>spin e spin-rede e juntas fazem com que o vetor M retorne ao seu estado de equilíbrio</p><p>(paralelo a Bₒ), como mostrado na figura 9 (MAZZOLA, 2009). Essa fase ocorre quando</p><p>se interrompe ou desliga-se o sinal de radiofrequência dentro do equipamento de RM.</p><p>Figura 9. Retorno do vetor magnetização ao equilíbrio.</p><p>Fonte: Mazzola (2009).</p><p>Duas constantes de tempo foram criadas para caracterizar cada um desses processos:</p><p>T1 e T2. A constante T1 está relacionada ao tempo de retorno da magnetização para</p><p>o eixo longitudinal e é influenciada pela interação dos spins com a rede (MAZZOLA,</p><p>2009). Esse é o tempo necessário para a recuperação de 63,2% da magnetização de M,</p><p>resultando em mais spins retornando ao estado de baixa energia, isto é, realinhados a Bₒ</p><p>(relaxação T1) (HAGE, IWASAKI, 2009; D’ANJOU, 2015). Ao mesmo tempo, os spins</p><p>em fase começam a interagir uns com os outros – interação spin-spin ou dipolo-dipolo,</p><p>provocando rapidamente uma defasagem de 63,2%, eliminando, assim, a magnetização</p><p>transversal (relaxação T2).</p><p>A taxa na qual ocorrem os fenômenos de relaxação T1 e T2 varia entre os tecidos, e</p><p>a exploração dessas diferenças é a fonte fundamental da resolução de contraste em</p><p>ressonância magnética (MAZZOLA, 2009; D’ANJOU, 2015).</p><p>19</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>A Figura 9 mostra passo a passo o retorno do vetor magnetização ao equilíbrio após</p><p>a aplicação de um pulso de RF de 90º. Em amarelo são mostrados os momentos</p><p>magnéticos individuais. É possível perceber que estes vão se defasando e, com isso,</p><p>ocorre uma redução rápida na componente de magnetização ainda presente no plano</p><p>transversal (MAZZOLA, 2009).</p><p>Sequências spin-eco</p><p>As imagens de RM são criadas quando os sinais vindos dos tecidos excitados são</p><p>detectados como ecos por bobinas receptoras, localizados espacialmente e processados.</p><p>Em virtude das diferenças nas características de relaxação entre os tecidos, várias</p><p>metodologias técnicas, ou sequências, podem ser utilizadas para excitar e receber sinais</p><p>utilizando radiofrequência e pulsos de gradiente, com tempo e duração variáveis. As</p><p>sequências são divididas em dois grupos principais – sequências spin-eco e sequências</p><p>gradient recalled. A interpretação das imagens é baseada na avaliação de todas as</p><p>sequências obtidas em um único exame (D’ANJOU,</p><p>2015).</p><p>Quando se suspende o pulso de radiofrequência, os spins defasam rapidamente em</p><p>virtude das suas interações moleculares (isto é, a relaxação T2). Na realidade, esse</p><p>processo é ainda mais rápido pelo fato de o campo magnético não ser perfeitamente</p><p>uniforme nos tecidos. Essa heterogeneidade faz os prótons rotacionarem a diferentes</p><p>velocidades quando o pulso de radiofrequência é interrompido (isto é, alguns mais</p><p>lentamente que a média e alguns mais rápido), levando a uma defasagem muito rápida.</p><p>Assim, em vez do decaimento ser de acordo com a relaxação de T2, a magnetização</p><p>transversal do tecido decai em uma taxa T2* muito rápida (D’ANJOU, 2015).</p><p>As sequências spin-eco foram desenvolvidas especialmente para abordar esse</p><p>fenômeno T2*. O raciocínio é simples: pela adição de um pulso de radiofrequência</p><p>de 180 graus após o pulso de 90 graus, os prótons rotacionam efetivamente no</p><p>sentido oposto. Essa mudança na orientação permite que os prótons lentos – ainda</p><p>afetados pela heterogeneidade do ambiente – tornem-se os prótons mais “à frente”.</p><p>Pouco tempo depois, todos os prótons se tornam coerentes novamente, aumentando</p><p>exponencialmente a magnetização transversal, cujo pico é chamado tempo de eco ou</p><p>TE. Portanto, TE significa/representa o tempo entre esse pico de eco e o pulso inicial de</p><p>radiofrequência de 90 graus. O tempo que leva para essa sequência ser executada uma</p><p>vez é chamado tempo de repetição ou TR (D’ANJOU, 2015).</p><p>A diferenciação de contraste entre dois tecidos adjacentes (por exemplo, entre um tumor</p><p>cerebral e substância branca normal) depende das diferenças entre as densidades de</p><p>prótons, os T1 e T2 dos dois tecidos. A chamada conspicuidade (sinal da lesão versus</p><p>20</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>sinal do tecido adjacente) pode ainda ser maximizada pela manipulação adequada</p><p>dos parâmetros selecionáveis pelo operador. Sequências de pulso inadequadas podem</p><p>diminuir a diferença entre a lesão e o tecido circundante, tornando difícil a detecção</p><p>das lesões. Os parâmetros que podem afetar o contraste das imagens e que estão sob</p><p>o controle do operador incluem a escolha da sequência de pulso, ângulo de excitação</p><p>do pulso de RF (flip angle), espessura do corte, campo de visão, tamanho da matriz e</p><p>uso de agentes de contraste exógeno. A sequência de pulso mais comumente utilizada</p><p>em RM é a spin-eco. Nessa sequência, simplesmente variando TR e TE é possível obter</p><p>uma imagem que seja predominantemente ponderada em T1, T2 ou na densidade</p><p>de prótons (HAGE; IWASAKI, 2009). Essas manipulações resultam na variação de</p><p>níveis de intensidade (ou brilho de pixel) para o mesmo tecido. Embora alguns tecidos</p><p>possam parecer semelhantes em uma dada sequência, podem tornar-se distintos em</p><p>outra. Os protocolos-padrão dos exames incluem múltiplas sequências para destacar</p><p>essas diferenças entre os tecidos, mas novas sequências são desenvolvidas a cada dia</p><p>para melhorar a capacidade de identificação de diferenças ainda mais sutis (D’ANJOU,</p><p>2015).</p><p>Localização do sinal na ressonância</p><p>magnética</p><p>Até aqui consideramos que o campo magnético produzido pelo magneto possui um</p><p>valor único e uniforme. Dessa forma, se todo um volume de tecido, como o cérebro,</p><p>for posicionado nesse campo e um pulso de RF for enviado com valor de frequência</p><p>exatamente igual a frequência de precessão dos prótons de hidrogênio, todo o volume</p><p>será excitado. Os prótons de hidrogênio do volume como um todo receberão energia do</p><p>pulso de RF e retornarão sinal para a bobina. Esse sinal contém informação de todo o</p><p>tecido cerebral, mas não possibilita que saibamos de que parte do cérebro ele provém</p><p>(MAZZOLA, s.d.).</p><p>Como o objetivo é mapear uma imagem bidimensional (2D), é preciso estabelecer um</p><p>método que possibilite a seleção de um corte do corpo e, dentro desse corte, possamos</p><p>ter uma matriz de pontos organizada em linhas e colunas. Para cada elemento dessa</p><p>matriz (pixel), deve ser obtido o valor de intensidade de sinal, para que, por meio de</p><p>uma escala de tons de cinza ou cores, possamos visualizar a imagem final (MAZZOLA,</p><p>s.d.).</p><p>Com a introdução dos chamados gradientes de campo magnético, poderemos variar</p><p>linearmente, em uma dada direção, a intensidade do campo magnético, como mostra a</p><p>equação abaixo:</p><p>21</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Bz (z) = B0 + z.Gz</p><p>em que Gz é a intensidade do gradiente aplicado (miliT/m) na direção z, e Bz(z) será o</p><p>novo valor de campo magnético numa dada posição z. O novo campo criado localmente</p><p>com o acionamento do gradiente irá fazer com que a frequência de precessão mude,</p><p>ou seja, cada posição do tecido na direção de aplicação do gradiente precessa em uma</p><p>frequência diferente. A Figura 10 exemplifica o acionamento do gradiente. A frequência</p><p>poderá ser usada agora para localizar espacialmente o sinal (MAZZOLA, s.d.).</p><p>O acionamento de um gradiente de campo também altera a fase dos spins. Essa</p><p>alteração é proporcional ao tempo em que o gradiente fica ligado e à amplitude do</p><p>gradiente. Juntas, fase e frequência poderão fornecer informações espaciais do sinal,</p><p>como veremos a seguir (MAZZOLA, s.d.).</p><p>Figura 10. Efeito de aplicação de um gradiente de campo magnético na direção do eixo z com amplitude de</p><p>45 miliT/m. As alterações na frequência de precessão dentro do volume de interesse se modificam de acordo</p><p>com a posição ao longo do eixo z.</p><p>Sem aplicação do gradiente</p><p>Com aplicação do gradiente</p><p>B0=1,5T</p><p>63.855.000 Hz</p><p>63.855.000 Hz</p><p>63.855.000 Hz</p><p>63.855.000 Hz</p><p>64.238.130 Hz</p><p>63.663.435 Hz</p><p>63.471.870 Hz</p><p>Hz</p><p>63.855.000 Hz</p><p>B0 + Gz = 1,5 T + 45 mT/m</p><p>Fonte: Mazzola (2009).</p><p>São necessárias três etapas para a codificação do sinal de forma a obter uma imagem</p><p>de RM: seleção de corte, codificação de fase e codificação de frequência. Cada etapa</p><p>representa o acionamento de gradientes em uma dada direção (MAZZOLA, s.d.).</p><p>O gradiente de seleção de corte (Gss) causa uma variação linear da intensidade do</p><p>campo magnético ao longo do eixo de Bₒ, em um segmento específico do tecido que</p><p>22</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>pode ser magnetizado ajustando-se a frequência de pulsos de radiofrequência para a</p><p>frequência de Larmor dos seus prótons. Apenas os prótons desse segmento sofrerão</p><p>desvio de seus eixos para a posição transversal (ou seja, com capacidade de emitir</p><p>sinal). Uma vez que um segmento individual é excitado, o próximo passo é determinar</p><p>a origem do voxel de cada sinal detectado. Isso é realizado utilizando os gradientes de</p><p>codificação de fase e de codificação de frequências. O gradiente de codificação de fase</p><p>(Gpe) é ligado logo após o pulso de 90 graus de radiofrequência, fazendo com que cada</p><p>linha de prótons naquele segmento tenha uma fase diferente. Em seguida, o gradiente</p><p>de codificação de frequência (Gfe) é ligado durante o eco para alterar as frequências</p><p>de Larmor para cada coluna dentro do segmento. Como consequência, os prótons em</p><p>cada um dos voxels individuais, que constituem a matriz do corte a ser transformado</p><p>em imagem, precessam com uma frequência e fase específicas, permitindo que sejam</p><p>distinguidos (D’ANJOU, 2015).</p><p>O sinal coletado de cada corte está mapeado em fase e frequência, ou seja, um sinal</p><p>que varia no tempo, contendo diversas fases e diversas frequências, carrega informação</p><p>sobre todo o tecido contido no corte. Por volta de 1807, o matemático francês Jean</p><p>Baptiste Joseph Fourier desenvolveu ferramentas analíticas para decompor uma função</p><p>contínua em suas componentes oscilatórias e amplitudes, processo hoje conhecido</p><p>como transformada de Fourier. Uma versão dessa metodologia é usada atualmente</p><p>para determinar as amplitudes e frequências (e, portanto, as posições) encontradas</p><p>no sinal de RM (eco) coletado pelas bobinas. Todos esses cálculos são realizados pelo</p><p>reconstrutor de imagens, que transforma um sinal elétrico e imagem (MAZZOLA, s.d.).</p><p>Por fim, a avaliação por RM está resumida na Figura</p><p>11 abaixo.</p><p>23</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Figura 11. Funcionamento de um equipamento de ressonância magnética de alto campo.</p><p>Como funciona a ressonância</p><p>magnética de 7 tesla</p><p>Bobinas de gradiente</p><p>O gradiente é</p><p>responsável por codificar</p><p>espacialmente o sinal</p><p>para identificar a</p><p>informação em cada</p><p>região</p><p>Túnel de exames com 3,2m</p><p>Processamento e</p><p>geração das imagens</p><p>O sinal é processado</p><p>matematicamente e</p><p>as imagens enviadas</p><p>para os computadores</p><p>da sala de comando</p><p>Coleta da informação</p><p>Os átomos de</p><p>hidrogênio absorvem</p><p>energia e a</p><p>reemitem. A bobina</p><p>receptora detecta o</p><p>sinal e envia para</p><p>computadores na</p><p>sala técnica</p><p>Emissão de ondas</p><p>Bobinas transmissoras</p><p>são responsáveis por</p><p>emitir ondas de</p><p>radiofrequência de 300</p><p>MHz que excitam os</p><p>átomos de hidrogênio</p><p>do tecido do paciente</p><p>A quantidade de prótons do</p><p>tecido humano que</p><p>contribuem para gerar</p><p>imagens aumenta conforme</p><p>a intensidade do campo</p><p>magnético. Por isso, o 7</p><p>Tesla tem maior</p><p>detalhamento para medidas</p><p>estruturais do organismo dos</p><p>pacientes.</p><p>3 tesla 7 tesla</p><p>Fonte: Marques (2015).</p><p>Seleção de sequências spin-eco</p><p>As sequências ponderadas em T1 e T2 (Tabela 1) são adquiridas na maioria dos pacientes</p><p>pelo método convencional ou pela aplicação de pulsos adicionais de reorientação de</p><p>180 graus, após um pulso de radiofrequência único de 900 graus durante o mesmo</p><p>tempo de repetição TR. Isso permite que mais sinais sejam localizados ao mesmo</p><p>tempo e, dessa forma, acelera o processo de aquisição. Essas sequências fast spin-</p><p>eco ou turbo spin-eco (o nome varia entre as marcar de aparelhos) substituíram as</p><p>sequências spin-eco convencionais na maioria dos sistemas (D’ANJOU, 2015).</p><p>As sequências de inversão-recuperação são utilizadas para anular o sinal proveniente de</p><p>tecidos ou de substâncias específicas, o que pode ajudar a confirmar a presença de tais</p><p>componentes ou melhorar a conspicuidade dos tecidos adjacentes com características</p><p>de sinal similares (D’ANJOU, 2015).</p><p>24</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Sequências de inversão recuperação: pulso preparatório de 180o graus – relaxamento</p><p>em T1 – sequência spin-eco pulso de 90o graus quando o tecido a ser suprimido cruza o</p><p>zero do eixo, esse tecido não gerará sinal no tempo de eco (D’ANJOU, 2015).</p><p>Assim, o atraso entre o pulso de inversão e pulso de 90o graus da radiofrequência, ou o</p><p>tempo de inversão (TI), depende do tempo de relaxamento T1 do tecido a ser anulado.</p><p>Para a gordura, que tem um tempo de relaxamento T1 muito curto, o TI deve ser curto</p><p>(D’ANJOU, 2015).</p><p>Uma sequência inversão-recuperação de TI curto (STIR –short TI Recovery) é utilizada</p><p>em várias circunstâncias para suprimir o sinal da gordura e, como essa sequência é</p><p>ponderada em T2, aumenta a conspicuidade das lesões dos tecidos moles, a maioria das</p><p>quais tem tempo de relaxamento T2 mais longos. As sequências STIR não são afetadas</p><p>pelas heterogeneidades do campo magnético e, portanto, resultam em uma supressão</p><p>mais uniforme da gordura (D’ANJOU, 2015).</p><p>Tabela 1. Características teciduais em IRM.</p><p>Tecido/material Ponderação T1 Ponderação T2</p><p>Ar Preto Preto</p><p>Osso cortical Preto Preto</p><p>Fluido Escuro Brilhante</p><p>Gordura Muito brilhante Muito brilhante</p><p>Cérebro Substância branca mais brilhante que</p><p>substância cinza</p><p>Substância cinzenta mais brilhante que</p><p>substância branca</p><p>Fonte: Adaptada de Labruyère; Schwarz (2013).</p><p>A inversão-recuperação também pode ser utilizada para anular o sinal de fluidos,</p><p>como o líquido cefalorraquidiano. Tal sequência, de inversão-recuperação atenuante</p><p>de fluido (FLAIR – Fluid Attenuated Inversion Recovery), ajuda a diferenciar lesões</p><p>parenquimatosas cerebrais do LCR. A sequência Flair também auxilia na confirmação</p><p>de componentes císticos e na natureza do fluido presente. As sequências FLAIR são</p><p>normalmente utilizadas para o cérebro e podem ser ponderadas em T2 ou T1 (Figura</p><p>12) (D’ANJOU, 2015).</p><p>25</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Figura 12. Imagens transversais de IRM do cérebro de um cão com oligodendroma. O brilho do tumor e</p><p>o contraste para o tecido cerebral vizinho varia entre a imagem ponderada em T2 (a), FLAIR (b), imagem</p><p>ponderada em T1 (c) e imagem ponderada em T1 pós-contraste. O uso de múltiplas sequências em IRM ajuda a</p><p>localizar a lesão no lobo frontal esquerdo e caracteriza a natureza do seu fluido.</p><p>a b</p><p>c d</p><p>Fonte: Labruyère; Schwarz (2013).</p><p>Sequências gradient recalled</p><p>Ao contrário das sequências spin-eco, as sequências gradiente-eco utilizam ângulos</p><p>de inversão menores (ou seja, menos de 90o graus) para iniciar e não apresentam</p><p>pulsos de radiofrequência de reorientação a 180o graus. Em vez disso, os gradientes são</p><p>utilizados para tirar de fase (gradiente negativo) e recolocar em fase (gradiente positivo)</p><p>a magnetização transversal, para gerar ecos em tecidos. As sequências gradiente-eco</p><p>utilizam um tempo de repetição TR mais curto juntamente com menores ângulos de</p><p>inversão (isto é, pulsos de radiofrequência curtos), permitindo que sejam realizados</p><p>estudos rápidos, com pouco artefato de movimento, algo conveniente para alguns</p><p>procedimentos, como a angiografia. As sequências gradiente-eco também são</p><p>tipicamente utilizadas para a orientação anatômica inicial no começo de um exame,</p><p>sendo chamadas de imagens localizadoras (D’ANJOU, 2015).</p><p>Não há compensação da heterogeneidade do campo, e as sequências de gradiente</p><p>com longos TE (tempo de eco) são ponderadas em T2* ao invés de T2, como as</p><p>sequências spin-eco. A susceptibilidade magnética é a propriedade que descreve</p><p>o grau de magnetização de um tecido quando exposto a um campo magnético. As</p><p>substâncias podem aumentar ou diminuir a intensidade do campo magnético local</p><p>e, assim, exercer efeito sobre os prótons giratórios vizinhos. Os prótons dos tecidos</p><p>afetados pela heterogeneidade do campo local saem de fase mais rapidamente, causando</p><p>26</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>a perda do sinal e/ou erro de registro do sinal. Esse conceito é utilizado na detecção de</p><p>hemorragias. As sequências ponderadas em T2* são, portanto, sensíveis para detecção</p><p>de hemorragia, como observado na figura 13 (D’ANJOU, 2015).</p><p>Outras sequências gradiente-eco: spoiled gradient recalled echo (SPGR) para cartilagem</p><p>articular; steady state free precession, para nervos cranianos. Sequências têm nomes</p><p>específicos que mudam entre os fornecedores de sistemas de imagem (D’ANJOU, 2015).</p><p>Todas as partes moles podem ser visibilizadas na ressonância magnética. Entretanto,</p><p>a cortical óssea e o ar não produzem sinal nas imagens por causa da inabilidade dos</p><p>prótons relaxarem na matriz óssea densa e da relativa falta de núcleos de hidrogênio</p><p>no ar. Por possuírem baixa densidade de prótons móveis, as lentes não apresentam</p><p>sinal em nenhuma sequência utilizada. Todas as outras estruturas são visibilizadas em</p><p>vários graus de cinza ao branco por causa das variações da intensidade do sinal (HAGE;</p><p>IWASAKI, 2009).</p><p>Figura 13. Imagens transversais do encéfalo ponderadas em T2 (A), em Flair (B), e em T2* (C) no nível da medula</p><p>em uma fêmea Labrador Retriever de 2 anos de idade, com hemorragia cerebelar e meningeal superaguda</p><p>causada por coagulopatia. A hemorragia peraguda é isointensa em relação ao líquido cerebroespinhal em</p><p>sequências de spin-eco, mas é claramente vista em imagens ponderadas em T2* (seta branca).</p><p>A B C</p><p>Fonte: Adaptada de Hodshon et al. (2014).</p><p>Meio de contraste</p><p>Assim como na tomografia computadorizada, meios de contraste podem ser injetados</p><p>por via intravenosa na ressonância magnética para avaliar a rede vascular e a perfusão</p><p>tecidual. Os meios de contraste utilizados na ressonância magnética exercem um efeito</p><p>paramagnético, efeito forte que diminui os tempos de relaxação T2 e T1 dos prótons ao</p><p>redor da molécula do meio de contraste. Em baixas concentrações, como nas utilizadas</p><p>na prática clínica, o efeito</p><p>predominante é o encurtamento de T1. Assim, os tecidos</p><p>27</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>que acumulam essa substância geram um sinal maior – realçam ao contraste – em</p><p>sequências de pulsos ponderadas em T1 (D’ANJOU, 2015).</p><p>O gadolínio (Gd) tem um forte momento magnético e é um agente de contraste favorável</p><p>para ressonância magnética. É quelatado ao ácido dietilenotriaminopentaacético</p><p>(DTPA), formando Gd-DTPA, o que neutraliza a toxicidade do íon. O agente pode</p><p>atravessar barreiras cerebrais sanguíneas danificadas ou anormais e lesões internas</p><p>de maneira semelhante ao meio de contraste iodado utilizado na tomografia</p><p>computadorizada. Uma dose de 0,1 mmol/kg delineia efetivamente a maioria das</p><p>lesões em seres humanos e animais, embora até 0,2 mmol/kg possa ser usado a fim</p><p>de se aumentar o rendimento do diagnóstico (THOMSOM et al., 1993).</p><p>Equipamentos e sala de exames</p><p>Os primeiros magnetos supercondutores de alto campo eram grandes e desajeitados,</p><p>exigindo um resfriamento criogênico duplo de hélio líquido para manter o magneto</p><p>frio e um revestimento de nitrogênio líquido para ajudar a manter o hélio líquido frio</p><p>(Figura 14). Os refinamentos tecnológicos levaram à eliminação do nitrogênio líquido.</p><p>Da mesma forma, o volume de hélio líquido necessário e a frequência do reabastecimento</p><p>de hélio líquido foram drasticamente reduzidos, o que ajuda a minimizar os custos</p><p>de funcionamento. Esses avanços vieram após o aumento da força do gradiente (que</p><p>melhora a resolução espacial no plano), maior alcance e qualidade das bobinas de</p><p>superfície e tecnologia de processamento de imagens mais sofisticadas e exibição</p><p>(GAVIN, 2011).</p><p>Os aparelhos de alto campo são geralmente considerados padrão para ressonância</p><p>magnética clínica de humanos e, até em grande medida, aplica-se à medicina veterinária.</p><p>A maioria das escolas veterinárias americanas opera scanners de 1 a 1,5 T, embora</p><p>haja interesse em forças de campo mais altas, tanto para clínica quanto para pesquisa</p><p>(GAVIN, 2011).</p><p>Equipamentos com menor intensidade de campo são mais baratos para a aquisição,</p><p>instalação e manutenção do que aparelhos de alto campo, o que é uma vantagem</p><p>significativa para práticas privadas (GAVIN, 2011). A razão sinal-ruído (quantidade de</p><p>prótons que formam cada voxel) limitada desses sistemas de baixo campo está associada</p><p>ao tempo de exame mais longo e à resolução espacial menor. Além disso, o campo de</p><p>visão é limitado, o que exige que o paciente tenha que ser movimentado no aparelho</p><p>para uma completa cobertura anatômica. Fatores positivos são o menor artefato de</p><p>susceptibilidade (objetos metálicos que aparecem com distorções nas imagens), e seu</p><p>design possibilita fácil acesso ao paciente, além de se evitar mais facilmente acidentes</p><p>28</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>pela atração ou migração de objetos ferromagnéticos localizados no interior ou exterior</p><p>do paciente. Além disso, no aparelho de baixo campo a hipertermia do paciente é</p><p>também um problema menos provável do que em aparelhos de alto campo (D’ANJOU,</p><p>2015).</p><p>Além do próprio equipamento de ressonância magnética, o reconstrutor de imagens</p><p>é o responsável pelo processamento do sinal digital bruto (também chamado de raw</p><p>data), que deverá passar pela chamada transformada de Fourier para ser convertido</p><p>em imagem (MAZZOLA, s.d.).</p><p>O computador de controle ou operação constitui-se como a interface entre o operador</p><p>e restante do sistema de RM. Permitirá múltiplas tarefas que vão desde a prescrição</p><p>dos protocolos até o controle da impressão ou arquivamento das imagens geradas ou</p><p>distribuição para elaboração do laudo pelos radiologistas. Investimentos crescentes</p><p>dos fabricantes vêm permitindo uma simplificação na operação dos equipamentos</p><p>(MAZZOLA, s.d.).</p><p>A chamada cabine atenuadora de radiofrequência ou gaiola de Faraday é constituída por</p><p>placas metálicas de alumínio ou cobre posicionadas umas ao lado da outra e em contato</p><p>entre elas nas paredes, piso e teto, de forma a compor uma caixa fechada que atenuará</p><p>a radiofrequência que entra na sala do magneto. Um visor de vidro pode ser utilizado,</p><p>porém deve possuir uma malha metálica em contato com o restante da cabine. A porta</p><p>da sala também é especialmente construída para dar continuidade a essa blindagem</p><p>quando fechada, sendo os contatos da porta de especial atenção da equipe técnica, pois</p><p>problemas decorrentes da entrada de RF para dentro da sala podem ter origem em</p><p>defeitos desses contatos (MAZZOLA, s.d.).</p><p>29</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Figura 14. Sala de exames para equipamento de alto campo instalado na Faculdade de</p><p>Medicina da USP, São Paulo/SP.</p><p>A sala do Magnetom</p><p>7T MRI</p><p>O equipamento foi</p><p>instalado numa sala</p><p>com blindagem de</p><p>cobre e aço silício</p><p>Mesa</p><p>Move-se com baixa</p><p>velocidade para não</p><p>danificar a eletrônica e</p><p>reduzir efeitos de</p><p>vertigem nos pacientes</p><p>Tubo de quench</p><p>Serve de escape do gás</p><p>hélio, em caso de</p><p>emergência</p><p>Blindagens</p><p>Teto, piso e paredes</p><p>da sala são revestidos</p><p>de placas de cobre,</p><p>que bloqueiam a</p><p>interferência de ondas</p><p>de rádio vindas do</p><p>ambiente externo.</p><p>Atrás do equipamento</p><p>a parede tem proteção</p><p>extra de aço silício</p><p>Projeção de imagens</p><p>Utilizada para estudos de</p><p>ressonância magnética</p><p>funcional com pacientes</p><p>vivos</p><p>Bobinas</p><p>São responsáveis por</p><p>emitir e receber sinais de</p><p>radiofrequência dos</p><p>tecidos</p><p>Fonte: Marques (2015).</p><p>Segurança na sala de ressonância magnética</p><p>Campos magnéticos em um conjunto de</p><p>ressonância magnética</p><p>Existem três campos magnéticos principais em um conjunto de ressonância magnética</p><p>que apresentam riscos potenciais à segurança:</p><p>1. O campo magnético estático Bₒ dos scanners de ressonância magnética</p><p>clínicos que varia de 0,2T a 3T. B0 é uma ordem de grandezas maiores</p><p>que o campo magnético da Terra e pode girar, atrair e acelerar objetos</p><p>ferromagnéticos na direção da abertura do tubo de ressonância magnética.</p><p>Bₒ também pode interferir com dispositivos implantados, como marca-</p><p>passos (SAMMET, 2016).</p><p>2. O campo B1 de radiofrequência (RF), da ordem de μT, é produzido</p><p>por bobinas de RF; pode causar aquecimento potencial do organismo,</p><p>principalmente quando há implantes (SAMMET, 2016).</p><p>3. Os gradientes do campo magnético têm amplitudes da ordem de 100</p><p>mT/m e taxas de variação de até 200 mT/m/ms. Os campos gradientes</p><p>de comutação rápida são aplicados para codificação espacial do sinal de</p><p>30</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>ressonância magnética e podem causar estimulação de nervos periféricos</p><p>e aquecimento de implantes. Eles também são responsáveis pelo ruído na</p><p>sala de ressonância magnética, que pode atingir níveis de 100 dB ou mais</p><p>e potencialmente causar danos à audição (SAMMET, 2016).</p><p>Zonas de ressonância magnética</p><p>No documento de orientação do Colégio Americano de Radiologia (ACR) sobre práticas</p><p>seguras em Ressonância Magnética (KANAL et al., 2013), quatro zonas diferentes são</p><p>sugeridas em torno do equipamento de ressonância magnética. O acesso a essas zonas</p><p>é restrito, e os limites de cada zona nesse sistema de segurança de quatro zonas são</p><p>definidos por sua finalidade e distância do equipamento de ressonância magnética.</p><p>Algumas zonas podem se estender para outras áreas ou pisos da instalação devido à</p><p>extensão tridimensional do campo magnético (SAMMET, 2016).</p><p>A Zona I inclui todas as áreas acessíveis gratuitamente ao público em geral, em que o</p><p>campo magnético não apresenta riscos, como a entrada nas instalações do equipamento.</p><p>A Zona II está localizada entre a Zona I e a Zona III mais restritiva. Na Zona II, os</p><p>pacientes estão sob supervisão geral do pessoal do setor de ressonância magnética. A</p><p>Zona II geralmente inclui a área de recepção, vestiários e salas de ressonância magnética.</p><p>A zona III tem acesso restrito por barreiras físicas, como portas com acesso codificado.</p><p>Dentro da Zona III, somente pessoal do</p><p>setor e pacientes submetidos a triagem são</p><p>permitidos. A sala de controle do equipamento de ressonância magnética está na Zona</p><p>III. A Zona IV é a sala onde o magneto está localizado. O acesso à Zona IV só deve ser</p><p>possível passando pela Zona III. A Zona IV foi projetada para que as paredes da sala do</p><p>ímã contenham as cinco linhas de 0,5 mT (ou 5 Gauss) do campo marginal do magneto</p><p>(SAMMET, 2016).</p><p>A linha de 5 Gauss de um conjunto de ressonância magnética define uma borda para</p><p>uma área na qual o campo magnético pode afetar dispositivos implantados, como</p><p>marca-passos. Sinais de alerta especiais sobre o forte campo magnético e seus riscos</p><p>associados precisam ser configurados nas instalações de ressonância magnética. Um</p><p>programa de segurança para a ressonância magnética deve ser estabelecido para</p><p>treinar funcionários sobre os perigos dos campos magnéticos na suíte de ressonância</p><p>magnética e para alertar sobre possíveis interferências do campo de franja magnética</p><p>nos dispositivos implantados (SAMMET, 2016).</p><p>31</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Forças atrativas e torque em objetos</p><p>ferromagnéticos pelo campo magnético estático Bₒ</p><p>O campo magnético estático Bₒ de uma máquina de ressonância magnética atrai objetos</p><p>ferromagnéticos e os acelera em direção ao centro da entrada do magneto. Objetos</p><p>ferromagnéticos como moedas, grampos de cabelo, torpedos de oxigênio ou tesouras de</p><p>aço podem ser acelerados ou pressionados por Bₒ e se tornarem projéteis perigosos. O</p><p>programa de segurança por ressonância magnética da instalação precisa alertar sobre</p><p>o equívoco de que objetos maiores resistirão à atração pelo campo e deve enfatizar a</p><p>relação entre tamanho do objeto, componentes do material e o risco de sua projeção.</p><p>O treinamento insuficiente de segurança por ressonância magnética do pessoal médico</p><p>auxiliar levou a acidentes fatais quando o equipamento médico e outros foram acelerados</p><p>na entrada do magneto (SAMMET, 2016).</p><p>Efeitos térmicos induzidos pelo campo de</p><p>radiofrequência B1</p><p>Todos os operadores de um equipamento de ressonância magnética precisam estar</p><p>cientes dos efeitos biológicos dos campos de radiofrequência, porque os campos de</p><p>RF podem causar aquecimento do corpo. A taxa de absorção específica (SAR) é uma</p><p>medida da potência de RF absorvida por massa de tecido e possui as unidades de watts</p><p>por quilograma (W/kg). A energia de RF absorvida é transformada em calor no corpo, e</p><p>os pacientes podem experimentar um aumento na temperatura central do corpo devido</p><p>ao aquecimento induzido por RF durante o exame (SAMMET, 2016).</p><p>É necessária uma preparação adequada de cada paciente antes de um exame de</p><p>ressonância magnética para evitar queimaduras, mesmo para pacientes sem implantes</p><p>(SAMMET, 2016). As diretrizes para evitar excesso de aquecimento e queimaduras</p><p>associadas aos procedimentos de ressonância magnética recomendam (KANAL et al.,</p><p>2013):</p><p>» remover objetos metálicos que entrem em contato com a pele do paciente</p><p>(por exemplo, correias e coleiras);</p><p>» usar material de isolamento de 1 cm ou mais para impedir o contato pele</p><p>a pele e impedir que membros justapostos toquem o corpo do paciente;</p><p>» permitir apenas dispositivos, equipamentos, acessórios (por exemplo,</p><p>condutores de eletrocardiograma, eletrodos) e materiais que tenham sido</p><p>exaustivamente testados e determinados como seguros para ressonância</p><p>magnética.</p><p>32</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Estimulação do nervo periférico e danos à audição</p><p>causados pelo sistema gradiente</p><p>Os campos magnéticos do gradiente de comutação rápida com variação no tempo podem</p><p>estimular nervos ou músculos nos pacientes ao induzir campos elétricos. Existem vários</p><p>fatores que influenciam as interações dos campos do gradiente com os tecidos biológicos</p><p>e eles dependem da frequência do campo do gradiente, das densidades máxima e média</p><p>do fluxo, da presença de frequências harmônicas, das características da forma da onda</p><p>do sinal, da polaridade do sinal, da distribuição atual no corpo, das propriedades</p><p>elétricas e da sensibilidade da membrana celular. O ruído acústico durante um exame de</p><p>ressonância magnética também é causado pelo sistema gradiente (SAMMET, 2016). Na</p><p>medicina veterinária, também é interessante a proteção do sistema auditivo utilizando-</p><p>se protetores auriculares ou algodão impermeável durante um exame de ressonância</p><p>magnética.</p><p>Procedimentos de triagem por ressonância</p><p>magnética</p><p>A triagem por ressonância magnética antes de qualquer exame é indispensável e</p><p>avalia as propriedades geométricas e magnéticas de implantes ou corpos estranhos e</p><p>suas possíveis interações com os campos magnéticos em um sistema de ressonância</p><p>magnética. Antes que alguém possa entrar no conjunto de ressonância magnética, é</p><p>essencial remover todos os objetos que possam interagir com os campos magnéticos</p><p>(SAMMET, 2016).</p><p>Dispositivos implantados</p><p>É essencial que todos que operam o magneto saibam onde encontrar detalhes sobre a</p><p>segurança e a compatibilidade de ressonância magnética de implantes e dispositivos</p><p>médicos. Frank Shellock e sua equipe oferecem gratuitamente um catálogo on-line</p><p>pesquisável que lista dispositivos e implantes seguros para ressonância magnética com</p><p>suas forças de campo magnético permitidas e limitações de gradiente (http://www.</p><p>mrisafety.com/TMDL_list.php). Quando um paciente com implantes é agendado para</p><p>um exame de ressonância magnética, é vital entender que o risco de lesão aumenta</p><p>com a proximidade dos implantes às estruturas vitais dos vasos, neurais ou tecidos</p><p>moles. Interações desses objetos com os campos magnéticos podem causar artefatos</p><p>e aquecimentos graves. Mesmo implantes não ferromagnéticos podem causar</p><p>aquecimento devido a correntes de Foucault que se propagam em metais expostos a</p><p>campos magnéticos oscilantes. Implantes especialmente ortopédicos, como sistemas</p><p>33</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>de fixação externos, podem causar aquecimento em um equipamento de ressonância</p><p>magnética (SAMMET, 2016).</p><p>Ressonância magnética durante a gravidez/</p><p>prenhez</p><p>As diretrizes práticas do ACR não recomendam considerações especiais para mulheres</p><p>em nenhum trimestre da gravidez, uma vez que não há evidências na literatura atual</p><p>para efeitos deletérios da ressonância magnética a 1,5 T no feto em desenvolvimento</p><p>(SAMMET, 2016). Na medicina veterinária, não há evidências para contraindicar esse</p><p>exame em fêmeas prenhes. As pacientes podem ser submetidas a uma ressonância</p><p>magnética em qualquer estágio da gravidez/prenhez, e as seguintes declarações devem</p><p>ser adicionadas ao relatório de radiologia ou ao prontuário médico da paciente:</p><p>» As informações solicitadas no estudo de ressonância magnética não</p><p>podem ser adquiridas por ultrassonografia.</p><p>» Os dados são necessários para afetar potencialmente os cuidados da</p><p>paciente ou do feto durante a gravidez/prenhez.</p><p>» O médico/médico veterinário responsável pela consulta não considera</p><p>prudente esperar até que a paciente não esteja mais grávida/prenhe para</p><p>obter esses dados.</p><p>O Manual do ACR sobre meios de contraste recomenda que cada caso seja analisado</p><p>cuidadosamente por membros da equipe clínica e de radiologia, e os agentes de</p><p>contraste à base de gadolínio devem ser administrados somente quando houver um</p><p>benefício potencial significativo para o paciente ou feto que supere o risco possível, mas</p><p>desconhecido da exposição fetal a íons livres de gadolínio (SAMMET, 2016).</p><p>Agentes de contraste MR</p><p>Os agentes de contraste para ressonância magnética aprovados pela FDA são quelatos</p><p>de gadolínio com estabilidade, viscosidade e osmolaridade diferentes (SAMMET, 2016).</p><p>Médicos veterinários radiologistas devem estar cientes dos efeitos adversos dos agentes</p><p>de contraste à base de gadolínio. Os quelatos de gadolínio são geralmente bem tolerados,</p><p>e as reações adversas agudas são observadas com uma frequência mais baixa do que</p><p>após a administração de</p><p>meios de contraste iodados. As frequências relatadas de todos</p><p>os eventos adversos agudos após uma injeção de 0,1 ou 0,2 mmol/kg de quelato de</p><p>gadolínio variam de 0,07% a 2,4% (SAMMET, 2016).</p><p>34</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>No entanto, é importante saber que os quelatos de gadolínio administrados a pacientes</p><p>com insuficiência renal aguda ou doença renal crônica grave podem resultar em uma</p><p>síndrome de fibrose sistêmica nefrogênica (SAMMET, 2016).</p><p>Treinamento de segurança de ressonância</p><p>magnética e procedimentos de emergência em</p><p>um conjunto de ressonância magnética</p><p>Todo o pessoal que trabalha no ambiente de ressonância magnética precisa ser treinado</p><p>com um curso abrangente. Para novos funcionários que trabalharão nesse ambiente,</p><p>esse curso deve ser incluído no programa de orientação a funcionários e repetido</p><p>anualmente. O treinamento de segurança de ressonância magnética deve incluir a</p><p>apresentação de antecedentes técnicos e médicos de segurança de ressonância magnética.</p><p>Demonstrações práticas de efeitos de mísseis de objetos ferromagnéticos podem ajudar</p><p>a entender e experimentar melhor os perigos de um conjunto de ressonância magnética</p><p>(SAMMET, 2016).</p><p>Um tópico importante a ser discutido em um curso de segurança da ressonância</p><p>magnética são as queimaduras graves que foram experimentadas pelos pacientes</p><p>quando os membros ou outras partes do corpo dos pacientes estavam em contato</p><p>direto com as bobinas de radiofrequência de transmissão dos sistemas de ressonância</p><p>magnética ou quando os pontos de contato pele a pele eram responsáveis por essas</p><p>lesões (SAMMET, 2016).</p><p>O curso de segurança precisa alertar sobre os altos níveis de ruído acústico do sistema</p><p>gradiente durante uma ressonância magnética e a possível redução de ruído com</p><p>tampões para evitar possíveis danos à audição (SAMMET, 2016).</p><p>35</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Ressonância magnética diagnóstica</p><p>Indicação da ressonância magnética em</p><p>pequenos animais</p><p>A ressonância magnética pode ser utilizada para a avaliação das seguintes regiões do</p><p>corpo dos animais:</p><p>» Sistema Nervoso Central: a ressonância magnética revela o cérebro com</p><p>maior clareza e diagnóstico antemortem de condições neurológicas, e</p><p>o diagnóstico de doenças como neoplasia intracraniana tornou-se cada</p><p>vez mais comum (GAVIN, 2011). Vários sinais na ressonância magnética</p><p>podem ser usados para distinguir entre doenças neoplásicas e não</p><p>neoplásicas, como o formato da lesão, contato com a dura-máter, sinal</p><p>da cauda dural, aprimoramento do contraste e invasão do osso adjacente</p><p>(LEBLANC; DANIEL, 2007). Uma revisão da anatomia encefálica de cães</p><p>por ressonância magnética pode ser acessada em Colaço et al. (2003).</p><p>No caso de lesões traumáticas cerebrais, a ressonância magnética se mostrou importante</p><p>na predição de prognóstico de cães, nos quais desfechos ruins foram significativamente</p><p>associados à herniação cerebral, fraturas do crânio e tamanho elevado das lesões</p><p>intraparenquimatosas (BELTRAN et al., 2014). Tais lesões também devem ser avaliadas</p><p>em cães com epilepsia (VIITMAA et al., 2006).</p><p>Com base na imagem de ressonância magnética, tumores espontâneos podem ser</p><p>utilizados para estudos de novas terapias. A ressonância magnética também permite o</p><p>diagnóstico e o monitoramento subsequente dos efeitos da terapia, incluindo a resposta</p><p>do tumor e a tolerância dos tecidos normais adjacentes. Outro exemplo notável do</p><p>impacto da ressonância magnética é o infarto cerebral e cerebelar, que era uma</p><p>condição rara a inexistente nos cães, de acordo com a maioria dos livros publicados na</p><p>década de 1980, mas agora é reconhecido em 5% a 10% dos cães com doença aguda no</p><p>Sistema Nervoso Central (GAVIN, 2011). Para tal prevalência, o cerebelo é avaliado em</p><p>casos de acidentes cerebrovasculares de base isquêmica ou hemorrágica utilizando T2*</p><p>gradient-eco e Flair (MCCONNELL et al., 2005), e, no caso de hemorragias cerebrais,</p><p>é extremamente oportuno o uso de T2* para que todas as lesões sejam detectadas</p><p>(HODSHON et al., 2014).</p><p>36</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Contudo, o diagnóstico da hidrocefalia em cães e gatos é grandemente confirmado pela</p><p>ressonância magnética. No encéfalo, o volume de líquido cefalorraquidiano depende</p><p>de um equilíbrio entre a taxa de formação e a taxa de absorção. A taxa de formação</p><p>do líquido cefalorraquidiano é considerada constante e é independente da pressão</p><p>intracraniana. Hidrocefalia se desenvolve quando há resistência ao fluxo que causa um</p><p>gradiente de pressão entre o líquido cefalorraquidiano proximal e distal à obstrução</p><p>(Figura 15). A classificação atual divide a hidrocefalia em obstruções intraventriculares e</p><p>extraventriculares. Na hidrocefalia obstrutiva intraventricular, a obstrução é em algum</p><p>lugar dentro do sistema ventricular. Hidrocefalia obstrutiva extraventricular envolve</p><p>obstrução no nível do espaço subaracnóideo ou vilosidades aracnoides.</p><p>Figura 15. Hidrocefalia grave. RM transversal ponderada em T2. Os ventrículos laterais são severamente</p><p>aumentados com perda do septo pelúcido, resultando em um único ventrículo grande. Note o pequeno</p><p>tamanho do diencéfalo ventral em forma de borboleta em relação ao ventrículo.</p><p>Fonte: Thomas (2010).</p><p>Na coluna vertebral, a ressonância magnética revela condições anteriormente difíceis</p><p>de diagnosticar ante mortem e podem facilitar o estudo de sua fisiopatologia. Exemplos</p><p>incluem a siringohidromielia associada à malformação Chiari-like no Spaniel Cavalier</p><p>King Charles e a embolia fibrocartilaginosa, as quais, em muitos casos clinicamente</p><p>suspeitos, podem ser provadas pela imagem por ressonância magnética por apresentar</p><p>a extrusão de disco em alta velocidade/baixo volume (GAVIN, 2011). Alterações da</p><p>medula óssea e discos intervertebrais como a discoespondilite (CARRERA et al., 2010)</p><p>(Figura 16) e a espondilomielopatia cervical ou “síndrome de wobbler” (LIPSITZ et al.,</p><p>2001) também podem ser acessadas pela ressonância magnética.</p><p>Para tumores da coluna vertebral e medula espinhal, a ressonância magnética também</p><p>foi útil na localização de lesões e na avaliação da infiltração óssea. No estudo de Kippenes</p><p>et al. (1999), imagens sagitais ponderadas em T2 foram mais úteis na localização</p><p>37</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>anatômica, enquanto imagens transversais ponderadas em T1 com e sem administração</p><p>de contraste foram mais úteis na localização e determinação da invasividade tumoral.</p><p>Figura 16. Imagens sagitais da coluna lombossacra ponderada em T1 (A), sagital ponderada em T2 (B) e</p><p>recuperação de inversão tau curta (STIR) (C) de um cão com discoespondilite em T11 – T12 adquirido em 1,5 T.</p><p>Observe a hipointensidade em T1 e T2 das placas terminais e dos corpos vertebrais em (A) e (B), enquanto na</p><p>imagem STIR (C) essas regiões têm alta intensidade de sinal. Observe a destruição das placas terminais (A) e a</p><p>distorção e alta intensidade do sinal do disco intervertebral (B e C).</p><p>A B C</p><p>Fonte: Carrera et al. (2010).</p><p>Em muitas instituições veterinárias, a ressonância magnética substituiu em grande</p><p>parte a mielografia, porque é não invasiva e fornece detalhes anatômicos superiores</p><p>para orientação cirúrgica. No entanto, apesar desses benefícios percebidos, pode ser</p><p>difícil demonstrar melhores resultados para os pacientes (GAVIN, 2011).</p><p>Resumidamente, a ressonância magnética permite o diagnóstico de neoplasias</p><p>(meningioma, astrocitoma, oligodendroglioma, tumores do plexo coroide, tumores</p><p>pituitários), infartos (isquêmicos e hemorrágicos), inflamação do parênquima</p><p>(encefalites) e das meninges (meningites) com edema cerebral e lesões periventriculares</p><p>sutis e avaliação da medula espinhal (mineralização de disco intervertebral e lesões</p><p>intraparenquimatosas) (LABRUYÈRE; SCHWARZ, 2013).</p><p>Crânio e região cervical</p><p>Embora a maior parte da literatura veterinária sobre ressonância magnética se refira à</p><p>neuroimagem, essa modalidade está sendo cada vez mais</p><p>utilizada para o diagnóstico</p><p>ou estadiamento de tumores de cabeça e pescoço. De interesse à endocrinologia de</p><p>cães e gatos, a tireoide tem dimensões anatômicas diminutas, o que não impede que</p><p>seja examinada pela ressonância magnética (Figura 17) (TAEYMANS et al., 2008).</p><p>A capacidade de obter imagens transversais multiplanares, evitando a sobreposição</p><p>de estruturas ósseas, juntamente com um contraste superior dos tecidos moles, faz</p><p>38</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>da ressonância magnética uma modalidade atraente nesse cenário. A ressonância</p><p>magnética fornece informações mais precisas sobre o tamanho do tumor, a invasão de</p><p>estruturas adjacentes e o delineamento do envolvimento ósseo em cães com tumores</p><p>intraorais e nasais. A imagem por ressonância magnética também é útil na determinação</p><p>da extensão do envolvimento do cérebro e dos tecidos moles ao planejar a ressecção</p><p>cirúrgica de tumores ósseos cranianos, tumores da órbita, espaço retrobulbar e orelha</p><p>média. A disponibilidade e o custo ainda tornam a tomografia computadorizada uma</p><p>escolha mais comum para imagens transversais de tumores de cabeça e pescoço que</p><p>não sejam do SNC (LEBLANC; DANIEL, 2007).</p><p>Figura 17. Imagem axial ponderada em T1 com contraste do pescoço de um cão com carcinoma de tireoide. A</p><p>massa apresenta margens bem definidas e aumento uniforme (asterisco). Os linfonodos mandibulares ipsilaterais</p><p>são adjacentes e laterais à massa.</p><p>Fonte: Wisner e Pollard (2004).</p><p>Para casos de odontologia veterinária como disfagia, maloclusão ou em que cães e</p><p>gatos apresentam dores na mandíbula, a avaliação da articulação temporomandibular</p><p>pela ressonância magnética é a mais indicada, por favorecer a avaliação de tecidos</p><p>moles, tais como os discos articulares. Nessa avaliação, podem ser encontrados cistos</p><p>ósseos (Figura 18) e esclerose subcondral nos côndilos mandibulares (MACREADY</p><p>et al., 2010). Outras áreas do crânio também podem ser avaliadas, tais como as</p><p>cavidades nasais e os seios paranasais (DE RYCKE et al., 2003). Próximas aos seios,</p><p>a bula timpânica e a orelha média podem ser avaliadas em casos de otite média em</p><p>cães (DVIR et al., 2000).</p><p>39</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>Figura 18. Imagem transversal de boca fechada ponderada em T1 da articulação temporomandibular em um</p><p>cão clinicamente normal com uma lesão presuntiva tipo cisto ósseo do côndilo mandibular. Existe uma estrutura</p><p>circular hipointensa que se estende da superfície articular do processo condilar esquerdo da mandíbula, com</p><p>uma área focal central de hiperintensidade (seta).</p><p>Fonte: Macready et al. (2010).</p><p>Em suma, a ressonância magnética é útil na avaliação de estruturas oculares e nervo</p><p>óptico (neurites ópticas e neoplasia orbital), no diagnóstico de lesões da cavidade nasal,</p><p>de lesões dentárias e da articulação temporomandibular, avaliação da bula timpânica e</p><p>conduto auditivo (LABRUYÈRE; SCHWARZ, 2013);</p><p>Membros</p><p>Os métodos de ressonância magnética para imagens das articulações do ombro,</p><p>do cotovelo e do joelho em cães compõem-se nas seguintes sequências padrão: alta</p><p>resolução, ponderada em T1, T2, STIR e densidade de prótons com supressão de</p><p>gordura. Outras sequências aplicadas para diagnosticar as articulações acima incluem</p><p>GE (sequência gradient-eco) e 3D HYCE. É necessária uma combinação apropriada de</p><p>parâmetros, incluindo tempo de eco ou tempo de repetição, para que uma imagem de</p><p>ressonância magnética seja útil (ADAMIAK et al., 2011).</p><p>A espessura do corte é outra consideração importante. Em um exame de ressonância</p><p>magnética da articulação do cotovelo usando a sequência ponderada em T1 ou T2,</p><p>a espessura do corte necessária é de no mínimo 2 mm. Nas raças de cães grandes,</p><p>a espessura sugerida de um corte axial é de 4 mm, e cortes dorsais e sagitais</p><p>com 3 mm. É necessária uma espessura de corte de 0,7 mm nas sequências 3D.</p><p>40</p><p>UNIDADE I │ IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS</p><p>Na técnica de ressonância magnética, as articulações do ombro, cotovelo e joelho são</p><p>visualizadas no plano sagital, axial e dorsal (ADAMIAK et al., 2011).</p><p>Articulação do ombro</p><p>A região da articulação do ombro deve estar adequadamente posicionada para permitir</p><p>um diagnóstico correto. Os planos sagital e longitudinal auxiliam na imagem do tendão</p><p>do bíceps braquial, do infraespinhal, do supraespinhal e do músculo redondo menor.</p><p>O plano dorsal e o plano axial são utilizados nos exames do subescapular, cápsulas</p><p>articulares e estruturas intra-articulares. As técnicas artrográficas que envolvem a</p><p>injeção de material de contraste em uma articulação posicionada anatomicamente</p><p>fornecem informações valiosas para exames de ressonância magnética de estruturas</p><p>intra-articulares. Um alto número de sequências suporta a seleção das imagens mais</p><p>úteis para o diagnóstico. Sequências padrão são o ponto importante para cada exame.</p><p>Nos exames de ressonância magnética da articulação do ombro, a sequência gradient-</p><p>eco é uma sequência útil para a imagiologia de estruturas e tendões ligamentares. As</p><p>sequências de densidade de prótons suprimidas por gordura facilitam a geração de</p><p>imagens do acúmulo de líquido na cavidade articular e na bainha do tendão (ADAMIAK</p><p>et al., 2011).</p><p>Segundo Stadie et al. (2004), a seleção de sequências adequadas nos exames de</p><p>ressonância magnética das articulações do ombro apoia o diagnóstico de osteocondrite</p><p>dissecante em 100%, neoplasias do ombro em 100%, mineralização do tendão</p><p>supraespinhal em 50%, inflamações de bainha do tendão do bíceps braquial em 100%.</p><p>A ressonância magnética também é uma técnica altamente útil para diagnosticar</p><p>alterações patológicas no tecido mole da área da articulação do ombro e no plexo</p><p>braquial (STADIE et al., 2004; MURPHY et al. 2008).</p><p>Articulação do cotovelo</p><p>A ressonância magnética fornece informações adicionais no diagnóstico de displasia</p><p>da articulação do cotovelo e suporta imagens de alterações patológicas nos músculos e</p><p>tendões da região do cotovelo (ADAMIAK et al., 2011). Baeumlin et al. (2010) forneceram</p><p>detalhes para as posições ideais dos ombros e ângulos de flexão e observações para</p><p>imagens apropriadas do ligamento colateral lateral, partes do ligamento colateral medial,</p><p>músculo tríceps, músculo pronador redondo, flexores e extensores pré-braquiais.</p><p>As sequências padrão nos exames de ressonância magnética da articulação do cotovelo</p><p>são T1, T2 e gradient-eco. A intensidade do sinal na camada subcondral do osso foi</p><p>considerada mais fraca em T1 e T2 do que em gradient-eco. Os planos sagital e dorsal</p><p>41</p><p>IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PEQUENOS ANIMAIS │ UNIDADE I</p><p>suportam imagens precisas da superfície articular do processo coronoide medial. O</p><p>plano sagital também facilita o diagnóstico do côndilo medial, da incisura troclear</p><p>e do processo anconeal. Nas três sequências, a cartilagem articular saudável mostra</p><p>intensidade de sinal iso, enquanto ligamentos e cápsulas articulares saudáveis são</p><p>caracterizados por intensidade de sinal baixo. Sequências 3D são particularmente</p><p>úteis no diagnóstico por ressonância magnética, pois produzem alto contraste tecidual</p><p>e fornecem dados altamente precisos e sensíveis para exames de tecido ósseo, tecido</p><p>cartilaginoso e fluido articular, principalmente em raças de cães de médio e grande</p><p>porte (ADAMIAK et al., 2011). As técnicas de ressonância magnética promovem</p><p>imagens precisas do tecido muscular e são usadas para diagnosticar a distrofia muscular</p><p>em Golden Retrievers como uma raça modelo para investigar a distrofia muscular de</p><p>Duchenne em humanos (THIBAUD et al. 2007).</p><p>Articulação do joelho</p><p>As sequências padrão usadas nos exames da articulação do joelho canino são SE,</p><p>FSE e STIR. A espessura da fatia é determinada pelo tamanho da raça do cão e varia</p><p>de 3 a 4 mm. Embora as técnicas de ressonância magnética para imagiologia das</p><p>articulações dos membros caninos estejam se tornando cada vez mais disponíveis, os</p><p>exames radiológicos</p>