TCC FINAL BIO-MC16 REVISADO

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<p>ALESSANDRA PEREIRA MIRANDA BATISTA</p><p>AMANDA BILIATO MELO DE CAMPOS</p><p>DANIELLY PEREIRA DA SILVA</p><p>THALITA RODRIGUES</p><p>INTERCORRÊNCIAS NA HARMONIZAÇÃO FACIAL</p><p>DECORRENTES DO USO DE ÁCIDO HIALURÔNICO E</p><p>SUAS INTERVENÇÕES</p><p>São Paulo - SP</p><p>2022</p><p>1</p><p>ALESSANDRA PEREIRA MIRANDA BATISTA</p><p>AMANDA BILIATO MELO DE CAMPOS</p><p>DANIELLY PEREIRA DA SILVA</p><p>THALITA RODRIGUES</p><p>INTERCORRÊNCIAS NA HARMONIZAÇÃO FACIAL</p><p>DECORRENTES DO USO DE ÁCIDO HIALURÔNICO E</p><p>SUAS INTERVENÇÕES</p><p>Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à</p><p>Universidade São Judas Tadeu – USJT como parte</p><p>dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel</p><p>em Biomedicina, sob orientação da Prof.ª Cristiane</p><p>Rocha de Farias.</p><p>São Paulo – SP</p><p>2022</p><p>2</p><p>Intercorrências na harmonização facial decorrentes do uso de ácido</p><p>hialurônico e suas intervenções</p><p>Resumo</p><p>O presente artigo trata-se de uma revisão literária referente às intercorrências</p><p>na utilização de ácido hialurônico em procedimentos, bem como sobre os meios</p><p>adequados de intervenção. Através deste estudo, podemos perceber que os</p><p>procedimentos foram realizados para amenizar o avanço do envelhecimento</p><p>cronológico. Foi possível constatar que fatores como a inexperiência dos</p><p>profissionais, conhecimento deficitário da anatomia e fisiologia, bem como das</p><p>técnicas de aplicação, são as principais causas de complicações pós procedimento.</p><p>Dentre os erros mais comuns, encontram-se a aplicação incorreta no que tange ao</p><p>plano e profundidade da aplicação, e também quanto a quantidade utilizada e a</p><p>qualidade do produto. A contenção e identificação dos primeiros sinais de gravidade</p><p>são de responsabilidade do profissional injetor durante e após a aplicação,</p><p>especialmente no que se refere às primeiras vinte e quatro horas pós-procedimento.</p><p>As complicações mais comuns variam entre edema, hipersensibilidade, dor,</p><p>hematoma, granulomas, oclusão vascular e necrose. Dessa forma, para uma atuação</p><p>ética e segura dentro da área da estética, é de suma importância o conhecimento de</p><p>qualidade sobre a anatomia facial, técnicas de aplicação e sobre como intervir nos</p><p>casos de intercorrências, assim como seus métodos adequados de prevenção e</p><p>contenção.</p><p>Palavras-Chave: harmonização facial, invasivos, intercorrências, estética,</p><p>ácido hialurônico, envelhecimento.</p><p>Introdução</p><p>3</p><p>Cada rosto possui sua própria morfologia, traços assimétricos e simétricos,</p><p>profundidade, contorno, formatos diferentes, dentre tantas outras características</p><p>existentes em um mesmo rosto e que são individuais. Algumas pessoas não estão</p><p>satisfeitas com o próprio semblante, gerando uma baixa autoestima, principalmente</p><p>quando essa insatisfação vem acompanhada do avanço da idade (BAZZO, SOUZA,</p><p>2021).</p><p>Segundo Fenske NA, Lober CW. (1986, p. 571-585, apud FARIA E JUNIOR,</p><p>2020), as causas do envelhecimento estão correlacionadas aos fatores intrínsecos e</p><p>extrínsecos, responsáveis por gerar alterações fisiológicas nos tecidos do organismo.</p><p>A epiderme, por exemplo, se torna mais fina e na derme ocorre um processo de</p><p>atrofiamento e uma perda significativa da elasticidade, formando as rugas dinâmicas.</p><p>Considerados componentes fundamentais do processo de envelhecimento</p><p>facial, ocorre uma alteração estrutural devido à diminuição e ao reposicionamento de</p><p>gordura facial, gerando uma remodelação óssea e uma perda de densidade</p><p>(ACHILLES R. 2004, p. 1215- 1223, apud FARIA E JUNIOR 2020). De acordo com</p><p>Perenack J. (2005, p. 1634-1641, apud FARIA E JUNIOR 2020), as manifestações</p><p>clínicas do envelhecimento apresentam-se como sulcos profundos na pele,</p><p>denominadas rugas, que comprometem a estética e promovem a busca por</p><p>procedimentos que mantenham ou que objetivem recuperar a aparência externa jovial.</p><p>A procura de procedimentos estéticos faciais minimamente invasivos como</p><p>preenchimentos com ácido hialurônico cresceram exponencialmente nos últimos</p><p>anos, pois oferece uma solução mais rápida, pouco dolorosa e pode ser revertida com</p><p>uma enzima chamada Hialuronidase. É procurada por todos os gêneros a fim de evitar</p><p>a nitidez do avanço da idade, já que a pele é um indicador primário do envelhecimento.</p><p>Considerado extremamente eficaz, o preenchimento com ácido hialurônico nas</p><p>camadas internas da pele suaviza as linhas de expressão, melhora o aspecto das rugas</p><p>profundas, pois consegue preencher as lacunas entre as células, melhorando a</p><p>4</p><p>hidratação e contornos da face, ocasionando a redução dos avanços do</p><p>envelhecimento cronológico (WOLTER KLUWER, 2019).</p><p>Apesar de altamente seguro, é possível ocasionar reações adversas em</p><p>determinadas situações, classificadas como reações adversas precoces ou tardias. Nas</p><p>complicações precoces (em até 24 horas após o procedimento) podem ocorrer eritema,</p><p>edema, equimose, hematoma, necrose e nódulos; enquanto nas complicações tardias</p><p>(após 30 dias do procedimento) podem ocorrer os granulomas e as cicatrizes</p><p>hipertróficas (CASTRO E ALCÂNTARA, 2020, apud CANTO E</p><p>ALBULQUERQUE). Em razão disso, é de extrema importância que o profissional</p><p>tenha conhecimento de tratativas de intercorrências a fim de diminuir ao máximo os</p><p>riscos de sequelas que podem ser irreversíveis.</p><p>O intuito desse artigo é mencionar as contribuições dos autores quanto ao</p><p>assunto estudado, salientando os possíveis efeitos adversos causados em decorrência</p><p>de insuficiente conhecimento técnico para realização do preenchimento com ácido</p><p>hialurônico, além da ausência de uma boa anamnese, e do indispensável uso da</p><p>biossegurança. Também apresentar maneiras de prevenir e contornar possíveis</p><p>indesejadas situações que ocorram. Dessa forma, foi realizada uma revisão sobre o</p><p>tema Intercorrências na Harmonização Facial decorrentes do uso de Ácido</p><p>Hialurônico e suas Intervenções, com a finalidade de auxiliar a ampliação de</p><p>conhecimento dos leitores e profissionais estetas sobre essa temática específica, pois,</p><p>as revisões têm a função de preencher lacunas existentes na literatura através de</p><p>diferentes pesquisas bibliográficas (CORDEIRO, 2007).</p><p>Metodologia</p><p>Este estudo trata-se de uma revisão da literatura, do tipo descritivo e</p><p>exploratório, numa abordagem qualitativa, tendo como objetivo descrever e citar as</p><p>contribuições dos autores quanto ao assunto estudado.</p><p>5</p><p>Para essa revisão, foram realizadas buscas por artigos e revisões literárias no</p><p>Google Acadêmico, Pubmed e Scielo. Além das buscas nas bases de dados, também</p><p>foram realizadas pesquisas em sites. As pesquisas ocorreram nos meses de setembro,</p><p>outubro e novembro, e as palavras-chave utilizadas na busca foram: harmonização</p><p>facial, invasivos, intercorrências, estética, ácido hialurônico e envelhecimento.</p><p>Como critério de inclusão dos materiais literários neste estudo, definiu-se o</p><p>período de publicação de 2012 a 2022, com exceção de alguns livros de base mais</p><p>antigos, considerando apenas artigos disponibilizados em português, inglês e</p><p>espanhol.</p><p>Revisão da Literatura</p><p>A Pele</p><p>Sendo o maior órgão do corpo humano, a pele corresponde a 16% da massa</p><p>corpórea total (RUIVO, 2014). É formada por três camadas: epiderme, derme e</p><p>hipoderme, conforme mostra a figura 1. Sendo a epiderme, a camada superficial, a</p><p>derme intermediária, e a hipoderme a mais profunda, conhecida também como tecido</p><p>subcutâneo. A pele possui 5 funções fundamentais: proteção, regulação da</p><p>temperatura corporal, manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico, proteção contra</p><p>agressores externos, além da percepção a estímulos imediato, como: toque, calor e</p><p>dor, pressão, frio. (HARIS, 2003).</p><p>26</p><p>Figura 1: Camadas da pele</p><p><https://www.todamateria.com.br/camadas-da-pele> 01/11/2022</p><p>Epiderme: formada por quatro subcamadas de células no epitélio estratificado</p><p>pavimentoso queratinizado da epiderme: o estrato basal, espinhosa,</p><p>granulosa e o</p><p>córneo (WEISS LEON et al, Histologia 4ed., 1981). A epiderme recobre toda</p><p>superfície corpórea e é responsável pela barreira de proteção do organismo contra</p><p>toxinas e agressões externas através do manto hidrolipídico, que nada mais é do que</p><p>uma película finíssima com atração por gordura e água (BRAGA et al, 2021).</p><p>Derme: trata-se de uma camada mais profunda, encontrada abaixo da</p><p>epiderme. Nessa camada estão localizados os vasos sanguíneos, terminações nervosas,</p><p>bem como os órgãos sensoriais e glândulas. Além disso, as células encontradas em</p><p>maioria na derme são denominadas fibroblastos, que se trata de fibras de colágeno</p><p>responsáveis por oferecer elasticidade e firmeza (GARTNER & HIATT, 2ed., 2003).</p><p>Dessa forma, esta camada visa promover sustentação mecânica e o volume da pele,</p><p>assegurando proteção aos órgãos subjacentes, bem como a resistência e elasticidade</p><p>devido à grande concentração de fibras colágenas nela presentes (MENDONÇA;</p><p>RODRIGUES, 2011).</p><p>Hipoderme: também denominada como tecido subcutâneo, trata-se da camada</p><p>mais profunda da pele. Sua constituição é caracterizada por um tecido conjuntivo</p><p>frouxo, rico em fibras e em células adiposas (JUNQUEIRA & CARNEIRO,</p><p>27</p><p>Histologia Básica. 10ed., 2004). Nesta camada também há presença de</p><p>compartimentos adiposos responsáveis pela reserva de energia, pela sustentação da</p><p>pele e, além disso, também atuam como um isolante térmico. Ademais, a gordura</p><p>presente no tecido conjuntivo da face, além de conferir volume ao tecido mole facial,</p><p>funciona como uma espécie de suporte mecânico e fisiológico para a pele bem como</p><p>às suas estruturas próximas e, ainda, promove nutrição ao referido tecido (BRAGA,</p><p>et al, 2021).</p><p>Ainda, no que se refere às camadas não somente da pele, mas da face em sua</p><p>totalidade, conforme demonstra a figura 2, a face é constituída por estruturas</p><p>anatômicas básicas divididas nas seguintes camadas: pele, tecido subcutâneo e</p><p>conjuntivo, músculos, SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial), ligamentos</p><p>de retenção e ossos (TAMURA, B. M., 2010).</p><p>Figura 2: Estratigrafia da face</p><p><https://ahof.emnuvens.com.br/ahof/article/view/70/117> 13/11/2022</p><p>A resiliência da pele reside principalmente na derme, pois esta camada é</p><p>composta por colágeno que contribui para o volume e força da pele. A elastina</p><p>contribui para a elasticidade e os glicosaminoglicanos desempenham um papel</p><p>fundamental na hidratação da pele (NAYLOR, et al, 2011). Segundo J. Uitto (2008),</p><p>na pele jovem e saudável, feixes elásticos de microfibrilas ligados a um núcleo de</p><p>28</p><p>elastina formam uma rede na matriz extracelular que permite que a pele se estique e</p><p>recue quando relaxada, dando-lhe flexibilidade. E dos 40 aos 50 anos, a biossíntese</p><p>de elastina começa a declinar abruptamente, e a elastina é perdida por degradação</p><p>natural.</p><p>Para Langton Ak. (2010), a pele perde elasticidade à medida que a rede de</p><p>fibras elásticas se desintegra, e a água é perdida à medida que os glicosaminoglicanos</p><p>higroscópicos se degradam, causando as alterações físicas do envelhecimento</p><p>cutâneo.</p><p>Envelhecimento</p><p>Para Beylot, (2008), o envelhecimento é um processo fisiológico, progressivo</p><p>e contínuo, que acontece em todo o organismo. Uma das suas características é o</p><p>comprometimento da questão estética através de fatores como o declínio de massa</p><p>óssea, distribuição do volume adiposo nos coxins da face, perda do contorno</p><p>mandibular, atrofia muscular e tecidual, sulcos na fronte (entre os olhos e raiz do</p><p>cabelo), periorbitais (em volta dos olhos) e nasogeniano (se estendendo do canto do</p><p>nariz até a extremidade do lábio) conforme Figuras 3 e 4 (FERRAZ N. et al., 2021).</p><p>Figura 3: Tecido, gordura e estrutura óssea facial aos 25, 45 e 65 anos</p><p>Fonte: Adaptado de Hellen Ladaga, 2022.</p><p>29</p><p>Figura 4: Mudanças nas camadas da pele, gordura e musculoesqueléticas decorrentes do</p><p>envelhecimento facial</p><p><http://alexsasaki.com.br/onewebmedia/s2.png></p><p>Segundo Cancela, (2007) o estágio da senescência ou, também podendo ser</p><p>chamada de fase de envelhecimento, é considerada uma fase em que a função de</p><p>qualquer organismo declina. Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), a</p><p>terceira idade começa entre os 60 e 65 anos, entretanto os primeiros sinais do</p><p>envelhecimento na face tendem a surgir entre os vinte e trinta anos, quando</p><p>geralmente ocorre uma queda das sobrancelhas em decorrência do aumento da</p><p>flacidez na pele, bem como da força gravitacional e também como consequência</p><p>das repetidas contrações musculares da região orbital (FRIEMAN, 2005, apud</p><p>BRAGA, et al., 2021).</p><p>De acordo com Ruivo et al. (2014), as causas do envelhecimento estão</p><p>correlacionadas aos fatores intrínsecos e extrínsecos. Os intrínsecos se referem a</p><p>fatores cronológicos, isto é, a tudo que trazemos em nosso material genético (YAAR</p><p>M., 2006), que acarretam mudanças nas células e tecidos, diminuição metabólica,</p><p>estresse oxidativo, o ritmo de divisão celular fica mais lento, além da queda de</p><p>qualidade e quantidade das fibras de sustentação (JENKINS G., 2002). As</p><p>características clínicas da pele intrinsecamente envelhecida geralmente não são</p><p>evidentes até a velhice, quando, embora lisa e sem manchas, a superfície da pele</p><p>parece pálida sendo caracterizada por rugas finas com linhas de expressão exageradas</p><p>ocasionais. Funcionalmente, a pele intrinsecamente envelhecida é seca e menos</p><p>elástica do que a pele mais jovem. (AK LANGTON, 2010).</p><p>2</p><p>10</p><p>Os fatores extrínsecos estão relacionados à poluição, qualidade de vida</p><p>(alimentação, exercícios físicos, estresse, sono, tabaco, álcool), e principalmente</p><p>exposição solar (FAGNAN et al., 2014), geradora de radicais livres, moléculas</p><p>reativas, resultado do metabolismo celular que causa estresse oxidativo e que decorre</p><p>em mudanças nas células ocorrendo assim uma aceleração do processo de</p><p>envelhecimento, alterando a coloração com pigmento irregular (TEIXEIRA et al.,</p><p>2018). Além disso, acompanhada de uma má alimentação com excesso de</p><p>carboidratos, induz-se a glicação, sendo a união de carboidratos às proteínas, fazendo</p><p>com que ocorra o enrijecimento das mesmas, prejudicando o desempenho de sua</p><p>função no organismo e assim gerando a degradação de colágeno e fibras elásticas</p><p>responsáveis pela sustentação da pele (LIMA, 2018). Os sintomas clínicos do</p><p>envelhecimento extrínseco da pele incluem rugas grossas, manchas irregulares de</p><p>pigmentação e degradação das fibras elásticas da pele (CARVALHO et al., 2016).</p><p>Outros sinais característicos da pele extrinsecamente envelhecida incluem textura</p><p>áspera, amarelada, ressecamento, telangiectasia (vasos sanguíneos que ficam logo</p><p>abaixo da pele, com menos de um milímetro de espessura). Como a maioria dos</p><p>indivíduos sofre algum dano solar ao longo da vida, os efeitos do envelhecimento</p><p>extrínseco se sobrepõem aos do envelhecimento intrínseco.</p><p>Ácido Hialurônico</p><p>Em 1934, foi realizado um estudo de uma molécula versátil, o ácido</p><p>hialurônico, no laboratório de Bioquímica do Departamento de Oftalmologia da</p><p>Universidade de Columbia, onde Karl Meyer e seu assistente, John Palmer,</p><p>detalharam o procedimento para isolar a substância. É uma molécula presente em todo</p><p>o tecido conjuntivo, na derme, nas articulações, nas membranas intersticiais e no corpo</p><p>vítreo do olho. Possui consistência semelhante à de um gel, alta viscoelasticidade e</p><p>alta hidratação devido às características estruturais (DAHER et al, 2013 apud</p><p>OLIVEIRA 2021).</p><p>O Ácido Hialurônico sintético, trata-se de um gel espesso, incolor e com</p><p>variações de densidade e reticulação. É formulado a partir da fermentação de bactérias</p><p>2</p><p>11</p><p>não patogênicas de Streptococcus spp. (bactéria gram-positiva) e comercializado em</p><p>seringas. Devido às suas propriedades viscoelásticas, papel estabilizador e ação</p><p>protetora nas membranas celulares,</p><p>o ácido hialurônico representa um material ideal</p><p>para preencher as depressões da pele, seguro, estável e biocompatível, é</p><p>extremamente hidrofílico e bioquimicamente retém água (IW SUTHERLAND, 1998)</p><p>de forma que, mesmo que ocorra a absorção do produto preenchedor, seu efeito</p><p>permanece em decorrência da ligação em potencial das moléculas de água à trama de</p><p>AH residual (BAZZO E SOUZA, 2021).</p><p>No que tange ao ácido hialurônico que tem como finalidade o</p><p>rejuvenescimento, é classificado como não-reticulado e reticulado, ou também</p><p>conhecido como monofásico e polidensificado-bifásico. Os reticulados possuem</p><p>crosslink (uma série de moléculas que se unem formando uma estrutura com</p><p>aparência de malha), com características densas e mais duradouras, efeito eficaz para</p><p>preenchimento e volume, e um tempo maior para serem absorvidos pelo organismo e</p><p>sua administração é subcutânea. Já o não-reticulado tem baixa densidade, circulando</p><p>livremente pelo organismo, e devido ao fato deles não se unirem entre si, para um</p><p>bom resultado é ideal associá-los com outros produtos como vitamina C e colágeno,</p><p>podendo ser utilizados em formas de cremes para uso tópico (COSTA, 2017 apud</p><p>DANTAS et. al. 2019).</p><p>As principais diferenças entre o ácido hialurônico reticulado e o não</p><p>reticulado, tem relação com a concentração e tamanho da partícula, densidade das</p><p>ligações cruzadas, capacidade de absorção de água, comportamento reológico</p><p>(deformação, movimento da matéria, a elasticidade, o escoamento e viscosidade),</p><p>estabilidade à degradação enzimática e a habilidade de estimular a criação de</p><p>componentes da matriz extracelular. Além disso, a reticulação pode afetar a</p><p>durabilidade do preenchimento, bem como a difusão do material na pele (GREENE</p><p>E SIDLE (2015), apud MAIA e SALVE, 2018).</p><p>Sendo assim, Greene e Sidle (2015), apud Maia e Salve (2018), salientam que</p><p>a análise dessas propriedades é importante em métodos clínicos, uma vez que as</p><p>2</p><p>12</p><p>mudanças na viscosidade (concentração) são utilizadas em abordagens terapêuticas</p><p>distintas. As apresentações com baixa viscosidade são para aplicações intradérmicas</p><p>(interior da pele) e corrigem linhas superficiais, rugas e sulcos moderados, enquanto</p><p>as apresentações com alta viscosidade são para implantes profundos, considerado</p><p>supraperiostal (região acima do osso) ou subdérmico (embaixo da pele), e busca</p><p>compensar a perda de volume decorrente de alterações nas estruturas internas mais</p><p>evidentes, como osso, músculo e gordura.</p><p>Para Catherine Bergeret (2004), quimicamente, o ácido hialurônico é um</p><p>polissacarídeo de cadeia longa de alta massa molecular formado a partir de unidades</p><p>repetidas de dissacarídeos de ácido glicurônico e N - acetil glucosamina (açúcares).</p><p>Sua fórmula molecular é C14H21NO11, conforme figura 5. Ao ser introduzido na pele</p><p>é posteriormente degradado na própria derme, e sua metabolização é realizada no</p><p>fígado. O declínio ocorre através do processo de endocitose (processo que ocorre nas</p><p>células e visa trazer substâncias para o interior dessa estrutura através da invaginação</p><p>da membrana plasmática) na qual a enzima hialuronidase consegue transformar o</p><p>AH em água e dióxido de carbono. Além disso, com o decorrer do processo de</p><p>envelhecimento do indivíduo, a ação dos fibroblastos tem seu potencial de produção</p><p>de AH diminuído, influenciando diretamente nos sinais e aspectos de envelhecimento</p><p>da pele.</p><p>Figura 5: Estrutura química do ácido hialurônico.</p><p><https://bityli.com/fgVZReMrt></p><p>VANTAGENS</p><p>2</p><p>13</p><p>As vantagens do uso do AH são: capacidade de absorção, baixo risco de</p><p>alergia, não carcinogênico, estimula a síntese de colágeno, restaura a hidratação</p><p>profunda da pele, baixa resposta imunológica, resultado imediato e duradouro,</p><p>aplicação pode ser revertida com hialuronidase, a qual é uma enzima que quebra o</p><p>ácido hialurônico e diversos dados publicados sobre seu uso clínico (VASCONCELO</p><p>et al, 2020 apud OLIVEIRA 2021).</p><p>CONTRAINDICAÇÕES</p><p>Gravidez, lactação, doenças sistêmicas autoimunes, imunodepressão,</p><p>distúrbios de coagulação ou uso de anticoagulantes, inflamação ou infecção local a</p><p>ser tratada, pacientes com distúrbio de comportamento, hipersensibilidade conhecida</p><p>ou alergia aos componentes, hipersensibilidade conhecida à estreptococos ou às</p><p>bactérias Gram-Positivas, áreas com implantes permanentes (SANTONI MTS; 2018,</p><p>apud OLIVEIRA 2021).</p><p>EFEITO COLATERAL IMEDIATO E PRECOCE</p><p>Segundo Parade et al. (2016) e Crocco; Alves; Alessi (2012) apud Dutra e</p><p>Gutmann (2018), os efeitos colaterais imediatos e precoces são os que aparecem logo</p><p>após a aplicação ou em até 15 dias: Eritema e edema, hematoma, infecção, efeito</p><p>Tyndall, reações alérgicas, nódulos e necrose. O reconhecimento precoce de</p><p>complicações por parte do biomédico, assim como a rápida intervenção, é</p><p>fundamental para evitar sequelas a longo prazo.</p><p>ERITEMA E EDEMA</p><p>Ocorrem em geralmente 80% das injeções, em resposta a injúria tecidual,</p><p>podendo esses efeitos durarem várias horas (para vermelhidão) ou vários dias (para o</p><p>inchaço). Podem ser agravados por inúmeras injeções, material grosso e técnica</p><p>2</p><p>14</p><p>incorreta de aplicação. Anti- histamínicos e esteroides tópicos podem ajudar a</p><p>amenizar a vermelhidão transitória. Já para o edema, são indicadas a aplicação de</p><p>gelo, a elevação da cabeça e uso de prednisona oral por um curto período.</p><p>(ALMEIDA; SALIBA, 2015, apud DUTRA E GUTMANN (2018).</p><p>Já no que se refere ao Edema Tardio Intermitente e Persistente (ETIP), de</p><p>acordo com Rostey, (2020), é um tipo de efeito adverso relacionado ao uso de ácido</p><p>hialurônico, que ocorre geralmente trinta dias após a aplicação, sendo caracterizado</p><p>por ocorrer de formas transitórias, recorrentes e intermitentes através do aparecimento</p><p>de edema difuso e não depressível, situado nas regiões em que o AH foi implantado,</p><p>somente persistindo enquanto houver presença de AH no tecido. Estas reações eram</p><p>anteriormente atribuídas a processos infecciosos junto ao implante (biofilme), porém,</p><p>atualmente, acredita-se que possam ser desencadeadas somente por fatores</p><p>imunológicos. Além disso, foi verificado que fatores como infecções sistêmicas</p><p>virais e/ou bacterianas, bem como infecções locais como rinossinusites e</p><p>odontogênicas, podem atuar como gatilho para o surgimento desse tipo de reação</p><p>adversa.</p><p>EQUIMOSE/HEMATOMA</p><p>A equimose, que se trata do rompimento do vaso sanguíneo mais superficial e</p><p>o hematoma, que se refere a um rompimento mais profundo que pode provocar</p><p>elevações na pele e manchas escuras, de acordo com Crocco et al., (2012), e</p><p>geralmente ocorrem devido à perfuração de pequenos vasos no local da aplicação ou</p><p>em decorrência de compressão e ruptura secundária dos vasos. Nas situações em que</p><p>são perfurados vasos profundos, o risco de sangramento é maior, de modo que pode</p><p>ser recomendada a realização de compressão imediata do local e, em casos de</p><p>sangramentos extremos e abundantes, pode ser necessária a cauterização do vaso</p><p>rompido. Apesar de se tratarem de efeitos adversos bem comuns, os hematomas e</p><p>equimoses perduram pelo período de cinco a dez dias, sem que interfiram no</p><p>resultado.</p><p>2</p><p>15</p><p>INFECÇÃO</p><p>A infecção, viral ou bacteriana, pode ocorrer devido à contaminação do</p><p>produto durante a fabricação ou em relação à assepsia incorreta do local, como pode</p><p>ser visto na figura 6. Dessa forma, é recomendada a assepsia da pele, uso de materiais</p><p>estéreis ou descartáveis e luvas, pois todos os procedimentos que invadem o tecido</p><p>apresentam risco de infecção. A infecção no estágio inicial se caracteriza pela</p><p>presença de sensibilidade local, coceira e eritema. Após um período, nódulos</p><p>flutuantes tendem a se formar e os sinais sistêmicos se manifestam, e caso o manejo</p><p>da complicação não seja executado, o estado pode evoluir para um abcesso.</p><p>(GUTMANN e DUTRA, 2018; VELOSO et.</p><p>al. 2019; CROCCO et. al. 2012, apud</p><p>PEREIRA e El Atra. 2020). A infecção deve ser controlada com incisão e drenagem</p><p>antes de fazer o uso de Hialuronidase, pois se aplicado antes do controle da</p><p>infecção gera um efeito reverso que acaba facilitando a propagação do patógeno,</p><p>através dos tecidos subcutâneos (DELORENZI, 2013, p.562).</p><p>Figura 6: Infecção após preenchimento labial.</p><p><https://vejasp.abril.com.br/coluna/pop/mulher-preenchimento-labial- repercussao/></p><p>ACÚMULO SUPERFICIAL/EFEITO TYNDALL</p><p>O Efeito Tyndall é decorrente de erro na técnica, no qual o preenchedor é</p><p>2</p><p>16</p><p>aplicado em planos muito superficiais. Essa adversidade é observada clinicamente por</p><p>uma cor azulada visível após 2 meses na figura 7, devido ao depósito de</p><p>hemossiderina após uma lesão vascular. Os estudos indicam massagem, drenagem ou</p><p>uso de hialuronidase como possibilidades de tratamento. (SANSONE et. al. 2018,</p><p>apud PEREIRA E EL ATRA 2020).</p><p>Figura 7: Efeito Tyndall visível após 2 meses da aplicação do ácido na</p><p>paciente.</p><p><https://euvouderosa.com/2015/08/meu-preenchimento-com-acido-hialuronico-antes-e-</p><p>depois.html/comment-page-8></p><p>REAÇÕES ALÉRGICAS</p><p>Há relatos de casos de reações de hipersensibilidade tardia a preenchimentos</p><p>dérmicos após doenças como a gripe (influenza) (TURKMANI et al., 2019;</p><p>ROWLAND- WARMANN, 2021, apud SCHEUER, 2022), que ocorre de 3 a 7 dias</p><p>após a aplicação ou pode chegar até 6 meses para dar a primeira reação. Bhojani-</p><p>Lynch relatou cinco casos de reação de hipersensibilidade do tipo retardado a</p><p>preenchimentos dérmicos, com sintomas semelhantes aos da gripe ocorrendo alguns</p><p>dias antes do início da inflamação (BHOJANI- LYNCH, 2017 apud SCHEUER,</p><p>2022). Diversos ensaios clínicos sobre vacinas do COVID- 19 (Pfizer-BioNTech,</p><p>Moderna e AstraZeneca) relataram algumas reações adversas cutâneas (MULLIGAN</p><p>et al., 2020; RAMASAMY et al., 2020; WALSH et al., 2020; BADEN et al., 2021</p><p>apud SCHEUER, 2022).</p><p>2</p><p>17</p><p>A Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica (ASDS) emitiu um</p><p>relatório de orientação sobre os efeitos adversos relacionados à vacina e, em</p><p>particular, sobre reações inflamatórias tardias de preenchimento dérmico relacionados</p><p>a vacinas (Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica, 2021), conforme a figura</p><p>8.</p><p>Figura 8: Orientações sobre preenchimento e sua relação com vacinas.</p><p>Fonte: Adaptado da sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica, 2021 apud Scheuer 2020</p><p>NÓDULOS</p><p>Um nódulo é definido como um inchaço firme ou endurecimento sem as</p><p>características clínicas da inflamação, como eritema, edema, calor e sensibilidade ou</p><p>dor. (WITMANOWSKI, 2020). O aparecimento de pápulas e/ou nódulos podem</p><p>ocorrer de forma precoce, ou tardia, na maioria das vezes por erro de aplicação e de</p><p>posicionamento do produto. Esses nódulos são identificados por serem</p><p>esbranquiçados ou até mesmo no tom normal do tecido. Geralmente uma massagem</p><p>local é suficientemente eficaz para desfazê- los.</p><p>2</p><p>18</p><p>Pelo fato de os preenchimentos serem aplicados de forma profunda, o risco de</p><p>nódulos superficiais se torna mínimo, entretanto, em regiões perto dos olhos e malar</p><p>superior, que possuem derme fina, esse risco pode aumentar. Esses nódulos não são</p><p>considerados uma complicação grave, mas por serem indesejados esteticamente</p><p>devem ser cuidados com cautela e agilidade. (NERI et al., 2013, apud DUTRA 2018).</p><p>NECROSE</p><p>A necrose da pele induzida pelo preenchimento decorre da injeção</p><p>intravascular inadvertida de ácido hialurônico, podendo ocorrer oclusão vascular que</p><p>causa um impedimento do fluxo sanguíneo, comprometendo a nutrição do tecido, e</p><p>que se trata de um efeito adverso raro, mas grave. Por este motivo a pele tomará uma</p><p>coloração pálida com o passar do tempo, possivelmente acompanhada de sensação de</p><p>dor. Em seguida, a pele muda de cor tornando-se avermelhada, depois disso, cinza-</p><p>azulada e posteriormente ocorre a morte do tecido (HASSAN GALADARI MD,</p><p>2020), conforme a figura 9:</p><p>Figura 9: Evolução no quadro após necrose do lábio.</p><p><https://burguesinhas.com.br/necrose-pos-preenchimento-labial></p><p>O uso do ácido hialurônico na glabela é pouco indicado devido a maior</p><p>incidência de necrose nessa região por compressão local ou injeção intra-arterial na</p><p>artéria supraocular e seus ramos. Nesse local, assim como na região temporal,</p><p>localizam-se artérias que podem estar anastomosadas e com fluxo sanguíneo</p><p>direcionado a artérias terminais como a oftálmica e a retiniana. Reações</p><p>granulomatosas infecciosas e não infecciosas também são mais incidentes nessa</p><p>região. Já na asa nasal é pouco indicado pela possibilidade de ocorrer oclusão da</p><p>2</p><p>19</p><p>artéria angular, também por apresentar circulação restrita para suprir a isquemia. As</p><p>principais causas dessas complicações ocorrem devido à abundância de produto</p><p>injetado e técnica inapropriada (PARK et al., 2011; TAMURA, 2013).</p><p>Para reverter esse quadro, é indicado realizar compressas mornas, massagem</p><p>local para dissolver o êmbolo, utilizar pasta de nitroglicerina a 2% para promover a</p><p>vasodilatação e injeção de hialuronidase nas primeiras 24 horas para reduzir os danos</p><p>causados pela necrose, oxigenoterapia tópica, esteroides sistêmicos, remoção de</p><p>preenchimento por punção, heparina de baixa massa molecular. Além disso,</p><p>sildenafil e prostaglandina intravenosa foram relatados como benéficos nos casos em</p><p>que a hialuronidase foi ineficaz. (LEMPERLE G, 2006).</p><p>EFEITO COLATERAL TARDIO</p><p>São os efeitos que ocorrem entre 6 e 24 meses após a aplicação do</p><p>preenchedores. São descritos como: biofilme e granulomas (PARADE et al. (2016) e</p><p>ALESSI et al (2012) apud DUTRA E GUTMANN (2018). Com base nos estudos</p><p>realizados até hoje, acredita-se que essas reações ocorrem pela presença de impurezas</p><p>no processo de fermentação bacteriana na formação do ácido hialurônico.</p><p>BIOFILME E GRANULOMAS</p><p>Segundo Galadari MD. (2020), o biofilme é caracterizado por se tratar de uma</p><p>intercorrência de aparecimento tardio, após a aplicação do AH. Seu surgimento é</p><p>proveniente de microrganismos infecciosos que contaminam a injeção e que</p><p>possuem consistência parecida com uma cola. Eles surgem como nódulos palpáveis</p><p>no trajeto de aplicação dos preenchedores, e podem levar a uma variedade de efeitos</p><p>colaterais, incluindo celulite, nódulos, desconforto, vermelhidão, edemas, abscessos</p><p>ou inflamação granulomatosa, que pode ocorrer mesmo anos após as injeções de</p><p>preenchimento dérmico. É tratado com uso da hialuronidase, antibióticos ou</p><p>corticoides. Uma medida importante para evitar infecções e a formação de biofilme</p><p>é a limpeza da região com antimicrobianos, tais como clorexidina aquosa ou</p><p>2</p><p>20</p><p>alcoólica nas concentrações de 2-4%, além da remoção de maquiagem e outros</p><p>contaminantes potenciais (PARADA et al. 2016, apub ALBUQUERQUE 2022).</p><p>No que se refere aos granulomas, são decorrentes de uma reação do sistema</p><p>imunológico cujo objetivo é realizar o isolamento deste produto, formando-se um</p><p>cisto encapsulado, denominado granuloma de corpo estranho. Geralmente causam</p><p>desconforto, edema persistente ou transitório, eritema e podem regredir em</p><p>determinados períodos. Podem ocorrer entre seis e vinte e quatro meses após a</p><p>aplicação dos preenchedores, período no qual os granulomas podem sofrer uma</p><p>reação inflamatória e até mesmo aumentar de volume, de forma que consigam se</p><p>superficializar e se tornar visíveis sob a pele (CECATO DAL LAGO, 2018).</p><p>Tempo de duração do AH</p><p>A duração do AH é determinada principalmente pela degradação enzimática</p><p>por fibroblastos, resultando na formação de cadeias de AH mais curtas, sendo então</p><p>ingeridas por fibroblastos, macrófagos e queratinócitos. O local a ser tratado também</p><p>é fator importante, pois áreas com maior mobilidade apresentam resultados menos</p><p>duradouros. É difícil ser específico sobre a duração</p><p>prevista do efeito e os pacientes</p><p>devem ser informados sobre isso. No entanto, algumas orientações podem ser citadas.</p><p>A maioria das aplicações dura pelo menos três meses, podendo chegar até seis meses,</p><p>embora existam relatórios anedóticos de maior duração e, de fato, alguns dos novos</p><p>produtos indicam até doze meses de eficácia. Sua aplicação não necessita de</p><p>afastamento do paciente das atividades diárias. O tratamento em conjunto com toxina</p><p>botulínica pode prolongar os efeitos esperados (JOHN; PRINCE, 2009; KALIL et al.,</p><p>2011 apud SANTONI 2018).</p><p>Técnicas de aplicação e prevenção</p><p>As técnicas de aplicação evitam as intercorrências pós – procedimento, e</p><p>existem três tipos delas: a primeira é em bolus, em que se deposita o material no plano</p><p>supraperiosteal; a segunda se trata da anteroinjeção e a terceira, feita por retroinjeção</p><p>2</p><p>21</p><p>com cânula ou agulha no plano subdérmico (BRAZ AQUINO, 2012), que parece ser</p><p>o padrão mais comum, mas ambas as técnicas podem levar a excelentes resultados</p><p>nas mãos de injetores habilidosos. Conforme a figura 10, é possível identificar o plano</p><p>em que é depositado o ácido hialurônico com base na técnica utilizada. Em áreas</p><p>altamente vasculares, como o sulco glabelar, a injeção retrógrada é a técnica mais</p><p>segura, diminuindo a probabilidade de injeção intra- arterial (STEVEN, et al. 2011).</p><p>Figura 10: Melhores planos de aplicação para injetar o ácido hialurônico</p><p><https://docplayer.com.br/207765019-Envelhecimento-facial.html></p><p>Segundo Lazzeri et al. (2012) apud dutra e Gutmann (2018), algumas</p><p>recomendações são de extrema importância para prevenir as reações adversas no que</p><p>antecede o uso de preenchedores:</p><p>1- Optar pelo uso de microcânulas com ponta romba conforme figura 11 e 12,</p><p>em áreas de maior chance de dano arterial, prevenindo a injeção</p><p>diretamente no vaso;</p><p>2- Mover a microcânula de ponta romba com suavidade para evitar laceração;</p><p>2</p><p>22</p><p>3- Escolher agulhas/microcânulas de menor calibre devido à velocidade mais</p><p>baixa de injeção, tornando menos provável a oclusão vascular ou bloqueio</p><p>do fluxo periférico;</p><p>4- Para facilitar a inserção da cânula, fazer uma subcincisão ou pré-</p><p>tunelamento usando agulha de 18G;</p><p>5- Aspirar antes de injetar o produto para verificar se a agulha/microcânula</p><p>não está em uma artéria ou veia;</p><p>6- Evitar a trajetória de uma artéria calibrosa;</p><p>7- Injetar apenas pequenos volumes por vez, com o intuito de diminuir o</p><p>tamanho do êmbolo;</p><p>8- Evitar injeção de grandes volumes em planos menos distensíveis,</p><p>prevenindo altas pressões no local;</p><p>9- Evitar associar outros procedimentos junto ao preenchimento, pois o risco</p><p>é maior em tecido previamente traumatizado.</p><p>10- Evitar localização anatômica desfavorável ou assimetria, ou injeção na</p><p>localização anatômica incorreta (DELORENZI, 2013, p.562);</p><p>11- A vigilância constante de áreas de bacias hidrográficas, como ponta nasal</p><p>e glabela, é obrigatória, pois essas áreas geralmente demonstram</p><p>branqueamento precoce e fugaz (HEYDERYCH, 2021).</p><p>2</p><p>23</p><p>Figura 11: Dois tipos de agulha – (a) ponta romba e (b) ponta de lanceta</p><p>Fonte: Tai, et al., 2013, apud Scheuber 2022</p><p>Figura 12: Diferença entre agulha e cânula ao entrar em contato com um vaso. A agulha</p><p>traumatiza o vaso. A cânula, por ter ponta romba, é desviada quanto atinge a parede do</p><p>vaso.</p><p>Fonte: Antônio et al., 2015, apud Rodrigues 2018.</p><p>Sendo imprescindível uma boa anamnese sobre o histórico de distúrbios</p><p>hemorrágicos, herpes, doenças autoimunes, gravidez, alergias (inclusive as</p><p>relacionadas à abelhas ou vespas, pois o veneno destes insetos contém hialuronidase),</p><p>tendência à formação de queloides e uso de medicamentos, tais como anticoagulantes</p><p>ou vitaminas/suplementos fitoterápicos associados a sangramento prolongado</p><p>(BRASIL PARADA, 2016, p.343). Mesmo com esses cuidados, podem existir</p><p>reações adversas, e estas incluem hematomas, edemas, infecções, aparecimento de</p><p>nódulos, granulomas e também as decorrentes de danos e oclusões vasculares</p><p>resultantes em necrose.</p><p>Armazenamento e conservação</p><p>30</p><p>O AH industrial é comercializado sob a forma de gel espesso, não particulado,</p><p>incolor, em seringa agulhada e pode ser armazenado e conservado em temperatura</p><p>ambiente, e não deve ser congelado (ALLERGAN, 2011 apud SANTONI 2018).</p><p>É de suma importância evitar a exposição dos produtos hialurônicos ao calor,</p><p>pois este pode estimular a formação de monômeros, potencialmente contribuindo para</p><p>a inflamação (BAUMANN, 2004 apud SANTONI 2018).</p><p>Considerações Finais</p><p>Os principais resultados obtidos nos estudos concluem que o uso do ácido</p><p>hialurônico é estável, seguro e eficaz para o tratamento de preenchimento dérmico na</p><p>área da estética e possui baixa incidência de efeitos adversos. Porém, apesar de toda a</p><p>sua segurança, em alguns casos é possível observar efeitos adversos classificados</p><p>como precoces e tardios. Cabendo ao profissional esteta toda a habilidade e</p><p>embasamento para remanejo das possíveis complicações para que não se tornem</p><p>irreversíveis. Alguns métodos para a reversão e tratamento são: massagem local,</p><p>ledterapia, fármacos corticoides, antibióticos via oral, e o mais utilizado e de extrema</p><p>eficácia, principalmente se utilizado nas primeiras 24 horas após o preenchimento,</p><p>sendo a hialuronidase, uma enzima capaz de hidrolisar o AH, fazendo com que o</p><p>mesmo seja degradado na derme e metabolizado no fígado. É de suma importância</p><p>que o profissional habilitado esteja consciente da necessidade do conhecimento</p><p>técnico, anatômico, biossegurança e que saiba identificar possíveis empecilhos para o</p><p>procedimento através de uma boa anamnese, além da capacidade técnica de lidar com</p><p>as intercorrências, como também com as próprias emoções diante do conflito</p><p>disposto.</p><p>Referências</p><p>BAZZO, Jerusa Cristina; SOUZA, Priscila Suellen Corrêa Finamori. Intercorrências</p><p>na Harmonização Facial Decorrente do Uso de Ácido Hialurônico e suas</p><p>Intervenções, 2021. Disponível em:</p><p>30</p><p><https://repositorio.animaeducacao.com.br/handle/ANIMA/14443>.</p><p>BEYLOT, C. Skin aging: clinicopathological features and mechanisms. Annales</p><p>De Dermatologie Et De Verenologie, 2008.</p><p>Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18342119/></p><p>CANCELA, Diana. O Processo do Envelhecimento. Portal dos</p><p>psicólogos, 2008. 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