Wilson, Schnetzer, Flynn Kurz (2012 Chapter) ACT for addiction (1) en pt

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<p>Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com</p><p>https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Aceitação e Compromisso</p><p>Terapia para Dependência</p><p>Kelly G. Wilson</p><p>Lindsay W. Schnetzer</p><p>Maureen K. Flynn</p><p>A. Solomon Kurz</p><p>Universidade do Mississipi</p><p>A terapia de aceitação e compromisso(ACT, pronunciado como uma palavra) é</p><p>uma abordagem concebida para aumentar a flexibilidade psicológica – um</p><p>modo de vida caracterizado pela abertura, consciência e envolvimento</p><p>(Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011). A flexibilidade psicológica pode ser descrita como a</p><p>disposição de aceitar todos os aspectos da própria experiência sem se envolver em</p><p>comportamentos de evitação desnecessários, quando isso serve para o desenvolvimento</p><p>de padrões de atividade congruentes com valores.</p><p>A ACT baseia-se na análise do comportamento tradicional e na teoria do quadro</p><p>relacional (RFT) – um modelo comportamental contemporâneo de linguagem e cognição</p><p>(Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001; Törneke, 2010). O modelo de flexibilidade</p><p>psicológica descreve um conjunto de seis processos funcionais subjacentes a grande</p><p>parte do sofrimento e da adaptabilidade humana: aceitação, desfusão, consciência do</p><p>momento presente, processos próprios, vida baseada em valores e ação comprometida.</p><p>O modelo descreve o funcionamento ao longo de um continuum e os processos que são</p><p>cultivados durante o tratamento para promover</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>a flexibilidade psicológica visa prevenir dificuldades</p><p>psicológicas no futuro.</p><p>O modelo de flexibilidade psicológica étransdiagnóstico, o que significa que</p><p>identifica mecanismos comuns subjacentes a uma série de dificuldades</p><p>psicológicas. Os modelos transdiagnósticos estão se tornando cada vez mais</p><p>comuns na comunidade de desenvolvimento de tratamento cognitivo-</p><p>comportamental (Barlow, Allen, & Choate, 2004; Mansell, Harvey, Watkins, &</p><p>Shafran, 2009) e oferecem uma alternativa ao sistema de diagnóstico dominante</p><p>baseado na classificação sindrômica (American Psychiatric Associação, 2011).</p><p>Uma vantagem de uma abordagem transdiagnóstica é que ela permite que</p><p>investigadores e médicos abordem o problema da comorbilidade de uma forma mais</p><p>eficaz e eficiente, tanto em termos de diagnóstico como de tratamento. Entre aqueles</p><p>que atendem aos critérios para um transtorno por uso de substâncias, as taxas de</p><p>comorbidade são bastante altas, aproximando-se de 18% para transtornos de ansiedade</p><p>concomitantes e 20% para transtornos de humor concomitantes (Grant et al., 2006).</p><p>Enquanto um médico que utiliza a classificação sindrômica pode tentar tratar um</p><p>diagnóstico antes de abordar o outro, um médico que utiliza uma abordagem</p><p>transdiagnóstica tentaria identificar e tratar processos centrais que levaram a uma</p><p>variedade de grupos de sintomas. Nesta abordagem, muitos problemas que são</p><p>formalmente distintos tornam-se funcionalmente unitários.</p><p>Segue-se uma descrição do modelo de flexibilidade psicológica, com</p><p>atenção específica ao vício e à apresentação de sintomas relacionados ou</p><p>padrões de disfunção. A seguir, delineia-se o cultivo do pólo positivo de cada</p><p>processo como abordagem de avaliação e tratamento.</p><p>Um modelo de flexibilidade</p><p>psicológica do vício</p><p>Dentro do modelo de flexibilidade psicológica, o vício é concebido como um padrão</p><p>de comportamento aprendido. Embora a etiologia da dependência seja um tanto</p><p>controversa, poucos argumentariam contra a ideia de que a dependência envolve</p><p>padrões de comportamento arraigados que requerem modificação.</p><p>Embora os seis processos principais sejam apresentados aqui como</p><p>relativamente distintos, é importante notar que existe um grau considerável</p><p>de interação entre eles. Qualquer fluxo de comportamento pode ser visto em</p><p>termos de qualquer um dos seis processos. Por exemplo, ao examinar valores,</p><p>28</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>muitas vezes é necessário considerar as formas como os medos, as</p><p>vulnerabilidades e a evitação (não aceitação) e os pensamentos de fracasso</p><p>inevitável (fusão) podem afastar as pessoas de se comportarem de acordo com os</p><p>seus valores. Portanto, as estratégias de intervenção podem centrar-se num ou</p><p>vários processos.</p><p>Dificuldades com processos do momento</p><p>presente</p><p>As dificuldades com a atenção flexível e concentrada no momento presente</p><p>envolvem frequentemente uma concentração rígida no passado ou no futuro – por</p><p>outras palavras, ruminação e preocupação. Quando a atenção de uma pessoa com</p><p>problemas de abuso de substâncias é captada por histórias avaliativas sobre fracassos</p><p>passados ou futuros, o resultado é o desapego das experiências do presente e uma</p><p>incapacidade de responder com sensibilidade aos acontecimentos do momento</p><p>presente e, ironicamente, a longo prazo. consequências a longo prazo do</p><p>comportamento no futuro. Existe um paradoxo na ruminação e na preocupação. Ambos</p><p>parecem ser promissores e conter a semente de uma solução (Se eu examinar o passado</p><p>ou o futuro com bastante cuidado, evitarei cometer ou repetir erros). No entanto,</p><p>nenhum dos dois está correlacionado com o bom funcionamento. Por exemplo, foi</p><p>demonstrado que a ruminação é preditiva do comportamento de beber em bebedores</p><p>problemáticos (Caselli, Bortolai, Leoni, Rovetto, & Spada, 2008; Caselli et al., 2010;</p><p>Willem, Bijttebier, Claes, & Raes, 2011).</p><p>Alguns padrões de abuso de substâncias parecem estar primorosamente</p><p>focados no momento presente. Os indivíduos podem estar perfeitamente</p><p>conscientes das sensações e desejos físicos momento a momento. No entanto,</p><p>embora sensíveis a essas sensações físicas específicas, podem ser muito</p><p>insensíveis a outros aspectos da sua situação actual. O cultivo de processos do</p><p>momento presente dentro do modelo ACT de flexibilidade psicológica envolve</p><p>flexibilidade de atenção. A atenção fixa numa estreita gama de circunstâncias</p><p>presentes pode ter efeitos negativos semelhantes aos da fixação em</p><p>acontecimentos passados e futuros.</p><p>A atenção ao momento presente é um componente importante da</p><p>atenção plena. Jon Kabat-Zinn define mindfulness como envolvendo “prestar</p><p>atenção de uma maneira particular: propositalmente, no momento presente e</p><p>sem julgar” (1994, p. 4). Embora a atenção plena envolva mais do que apenas</p><p>processos do momento presente, sua relação com os problemas vistos em</p><p>29</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>o vício é altamente relevante (ver Wilson, 2009, para um exame do tamanho</p><p>de um livro sobre a atenção plena no contexto da interação terapêutica a</p><p>partir de uma perspectiva ACT). Tanto dentro como fora do ACT, a atenção</p><p>plena recebeu maior escrutínio empírico e foi considerada associada ao alívio</p><p>de sintomas concomitantes ao abuso de substâncias, incluindo depressão e</p><p>ansiedade. Foi demonstrado que a ruminação é preditiva de recaída do</p><p>transtorno depressivo maior após terapia cognitiva baseada na atenção plena</p><p>(MBCT; Michalak, Hölz, & Teismann, 2011), e descobriu-se que reduções na</p><p>meditação medeiam os resultados na MBCT (Shahar, Britton, Sbarra ,</p><p>Figueredo e Bootzin, 2010). Os tratamentos baseados em mindfulness</p><p>demonstraram ser eficazes na redução da preocupação tanto em amostras</p><p>clínicas como não clínicas (Delgado et al., 2010; Evans et al., 2008; Vøllestad,</p><p>Sivertsen, & Nielsen, 2011).</p><p>Dificuldades com processos próprios</p><p>Consistente com a tradição mais ampla da terapia cognitivo-comportamental</p><p>(TCC), a ACT enfatiza a importância dos processos próprios em problemas de</p><p>dependência. Do ponto de vista da TCC, acredita-se que os déficits de autoestima</p><p>ou autoeficácia contribuam para a etiologia e/ou manutenção de problemas com</p><p>dependência (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993). Geralmente, no entanto, a</p><p>ACT destaca três formas distintas de se relacionar com o self: self-como-conteúdo,</p><p>self-como-processo e self-como-contexto (Hayes et al., 2011), cada uma das quais</p><p>pode</p><p>Hayes e</p><p>colegas (2004), envolveu dezesseis semanas, com participantes designados para receber</p><p>duas sessões individuais e uma sessão em grupo por semana. Em outros, como Bach e</p><p>Hayes (2002), os clientes receberam apenas três sessões de ACT de uma hora. Embora a</p><p>variabilidade na estrutura de intervenção específica para o abuso de substâncias seja</p><p>necessariamente menor do que no esforço mais amplo de desenvolvimento do</p><p>tratamento ACT, esta amplitude demonstrada de protocolos eficazes sugere que o</p><p>tratamento pode acomodar muitas circunstâncias do mundo real.</p><p>A ACT tem alguns pressupostos teóricos e filosóficos únicos (Hayes et al.,</p><p>2011). No entanto, a um nível mais prático, os componentes ACT e ACT foram</p><p>combinados com sucesso com uma variedade relativamente ampla de tratamentos</p><p>com resultados promissores. Por exemplo, a ACT foi combinada com elementos da</p><p>terapia comportamental dialética (Gratz & Gunderson, 2006) e da psicoterapia</p><p>analítica funcional (Gifford et al., 2011). Componentes substanciais do ACT são</p><p>misturados com componentes mais tradicionais da TCC na terapia comportamental</p><p>baseada na aceitação para transtorno de ansiedade generalizada (Orsillo, Roemer,</p><p>& Holowka, 2005). Os componentes dos valores do ACT podem ser encontrados em</p><p>algumas variantes de ativação comportamental (Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001). O</p><p>ACT foi adicionado como um componente a um tratamento residencial de drogas e</p><p>álcool com componentes significativos de 12 etapas em dois estudos (Luoma,</p><p>Kohlenberg, Hayes, Bunting, & Rye, 2008; Luoma et al., 2012; Peterson & Zettle,</p><p>2009) . Estes últimos dados são particularmente importantes para a integração nos</p><p>Estados Unidos, onde muitos programas continuam a centrar-se em 12 etapas. Há</p><p>muito que se argumenta que a ACT é compatível com muitas sensibilidades dos 12</p><p>passos (Wilson, Hayes, & Byrd, 2000; ver também Wilson & DuFrene, 2012, para um</p><p>tratamento de autoajuda do tamanho de um livro que integra estas abordagens).</p><p>A ACT é teoricamente consistente com a abordagem de entrevista</p><p>motivacional, comumente empregada com clientes que vivenciam ambiguidade</p><p>sobre a mudança de comportamentos relacionados a substâncias (Miller & Rollnick,</p><p>2002). Tal como a ACT, a IM é uma abordagem colaborativa, promovendo uma</p><p>parceria entre terapeuta e cliente (ver Bricker & Wyszynski, capítulo 9 deste</p><p>volume, para uma discussão aprofundada das semelhanças entre a ACT e a IM).</p><p>Outra abordagem comum, a redução de danos, é compatível com a ACT em muitos</p><p>aspectos. Marlatt e Witkiewitz (2002) descrevem a abordagem de redução de danos</p><p>como baseada em três objetivos principais: reduzir as consequências prejudiciais</p><p>relacionadas com as substâncias, fornecer uma alternativa de tratamento às</p><p>abordagens apenas de abstinência e reduzir o limiar de tratamento para</p><p>60</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>aqueles que não estão preparados ou não querem parar de usar. Estes três objectivos</p><p>pragmáticos de redução de danos são inteiramente congruentes com os da ACT.</p><p>Finalmente, o ACT está intimamente relacionado e é compatível com intervenções</p><p>orientadas para a atenção plena. Tal como a ACT, as intervenções de mindfulness só</p><p>recentemente começaram a ser estudadas empiricamente no que diz respeito à sua</p><p>aplicação aos transtornos por uso de substâncias (Bowen et al., 2009; Bowen, Chawla,</p><p>&Marlatt, 2010). A relação da ACT com estas intervenções é dupla. Primeiro, na</p><p>perspectiva da ACT, a atenção plena é a convergência de quatro processos centrais:</p><p>consciência do momento presente, tomada de perspectiva, aceitação e desfusão (Hayes</p><p>et al., 2011; Wilson, 2009). Devido a esta sobreposição, não seria difícil adicionar</p><p>componentes substanciais de treino de mindfulness a um protocolo ACT. Da mesma</p><p>forma, a adição de exercícios ACT que envolvem atenção plena poderia se encaixar</p><p>facilmente em um tratamento baseado principalmente na atenção plena. Uma segunda</p><p>sobreposição entre o ACT e os tratamentos baseados em mindfulness é a ideia,</p><p>amplamente difundida em ambas as comunidades de desenvolvimento de tratamento,</p><p>de que uma prática pessoal por parte do profissional permitirá ao profissional</p><p>administrar o tratamento com sensibilidade e integridade (ver comentários sobre esta</p><p>questão em Segal, Williams e Teasdale, 2001).</p><p>Resumo das evidências: o</p><p>estado da pesquisa</p><p>Embora o corpo colectivo de investigação relativo à ACT e ao abuso de substâncias</p><p>seja relativamente novo, tem recebido maior atenção e está a ganhar impulso. Em</p><p>2010, o ACT foi adicionado ao Registro Nacional de Programas e Práticas Baseadas</p><p>em Evidências da SAMHSA (Abuso de Substâncias e Administração de Serviços de</p><p>Saúde Mental, 2010). Geralmente, como abordagem para a cessação do tabagismo,</p><p>a ACT demonstrou produzir resultados comparáveis aos da TCC (Hernández-</p><p>López, Luciano, Bricker, Roales-Nieto, & Montesinos, 2009) e resultados</p><p>significativamente melhores do que os do tratamento de substituição de nicotina</p><p>( Gifford et al., 2004) ou, quando combinado com bupropiona, comparado aos</p><p>resultados da bupropiona isoladamente (Gifford et al., 2011). Um estudo piloto</p><p>encontrou apoio preliminar para um pacote de tratamento que combina ACT,</p><p>terapia de reposição de nicotina, exposição e prevenção de recaídas para melhorar</p><p>a tolerância ao sofrimento em fumantes precoces (Brown et al., 2008). Um estudo</p><p>recente encontrou apoio preliminar para um breve (cinco</p><p>61</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>sessões, noventa minutos no total) Intervenção ACT para cessação do tabagismo</p><p>realizada por telefone (Bricker, Mann, Marek, Liu, & Peterson, 2010).</p><p>No que diz respeito ao abuso de álcool, um estudo conduzido por Petersen e Zettle</p><p>(2009) demonstrou liberações mais rápidas para pacientes internados com depressão</p><p>comórbida e abuso de substâncias em comparação com o tratamento usual (que foi</p><p>formulado dentro de um programa de 12 etapas). Além disso, um estudo de caso</p><p>publicado em 2003 descreveu uma melhoria na qualidade de vida e uma taxa de</p><p>consumo que caiu para quase zero num cliente do sexo masculino diagnosticado com</p><p>dependência de álcool (Heffner, Eifert, Parker, Hernandez, & Sperry, 2003).</p><p>Um estudo conduzido por Twohig e colegas (2007) forneceu evidências</p><p>preliminares da eficácia do ACT com indivíduos dependentes de maconha. Em</p><p>termos de abuso grave de drogas, há evidências de que o ACT tem um</p><p>desempenho tão bom ou melhor em comparação com outros tratamentos</p><p>eficazes, incluindo facilitação em 12 passos, manutenção com metadona e TCC</p><p>(Hayes et al., 2004; Smout et al., 2010). Um estudo de caso publicado em 2009</p><p>produziu resultados positivos imediatos e de longo prazo (um ano) num cliente que</p><p>recebeu manutenção com metadona em combinação com vinte e quatro sessões</p><p>semanais de ACT (Stotts, Masuda, & Wilson, 2009). Num estudo recente sobre</p><p>desintoxicação com metadona, quase o dobro do número de participantes na</p><p>condição ACT foram desintoxicados com sucesso de metadona (37%) em</p><p>comparação com aqueles em aconselhamento sobre drogas (19%), sem aumento</p><p>no risco de uso de opiáceos (Stotts et al. ., no prelo). Além disso, para além de</p><p>mostrar reduções no consumo de substâncias, estudos recentes demonstraram a</p><p>eficácia das intervenções ACT na redução do autoestigma e da vergonha em torno</p><p>do abuso de substâncias (Luoma et al., 2008; Luoma et al., 2012).</p><p>Direções de pesquisa e o</p><p>caminho a seguir</p><p>Embora as evidências preliminares sejam promissoras, a maior parte do trabalho ainda</p><p>está por vir. Consistente com o modelo da ciência comportamental contextual (Hayes et</p><p>al., 2011), recomendamos que o esforço de desenvolvimento prossiga em múltiplas</p><p>frentes estratégicas. Primeiro, devemos continuar a testar variantes dos protocolos ACT,</p><p>tanto como tratamentos independentes como como componentes adicionais dentro dos</p><p>esforços de tratamento institucionalizados existentes. Devemos continuar a</p><p>experimentar diferentes níveis de duração do tratamento</p><p>e</p><p>62</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>intensidade, a fim de estabelecer protocolos de tratamento intensivos e eficazes</p><p>empiricamente ideais. Além da análise da eficácia, as prioridades de financiamento</p><p>devem ser direcionadas para estudos que apresentem amostras de processos de</p><p>mudança teoricamente relevantes ao longo de vários momentos. A TCC contemporânea</p><p>concentrou-se demasiado fortemente nos resultados do tratamento e de forma</p><p>insuficiente na necessidade dos vários componentes e nos processos de mudança</p><p>através dos quais eles funcionam. Dado que a ACT sugere mecanismos de mudança</p><p>diferentes dos que têm sido comuns na TCC tradicional, o desenvolvimento de medidas</p><p>deve ser uma prioridade. Medidas comportamentais e de autorrelato que avaliam</p><p>possíveis processos de mudança nos permitirão desenvolver e ensinar estratégias de</p><p>tratamento eficientes e eficazes. Além disso, em apoio à agenda crescente de</p><p>investigação e desenvolvimento de tratamento focada no processo, precisamos de ver</p><p>uma psicopatologia experimental que examine o impacto das microintervenções</p><p>extraídas de protocolos ACT mais amplos. Tais estudos podem ser realizados de forma</p><p>relativamente rápida e barata, e fornecerão etapas que poderão estabelecer estudos de</p><p>desmantelamento posteriores, muito mais caros e onerosos. Finalmente, o</p><p>desenvolvimento do modelo deverá continuar a ser executado em contextos amplos,</p><p>incluindo contextos aplicados. Profundamente dentro do modo de ciência</p><p>comportamental contextual está a ideia de que a amplitude do esforço de</p><p>desenvolvimento do tratamento e o envolvimento de uma comunidade grande e</p><p>diversificada de desenvolvimento de tratamento é a melhor maneira de garantir a</p><p>criação de um modelo amplamente aplicável, aceitável e útil.</p><p>O futuro verá até que ponto estes desenvolvimentos irão, mas entretanto o ACT e o</p><p>seu modelo subjacente estão agora num ponto onde podem começar a ser</p><p>implementados em programas de tratamento para problemas de dependência. A</p><p>abordagem ACT parece ser suficientemente flexível para funcionar numa variedade de</p><p>ambientes, para uma variedade de problemas e com uma variedade de protocolos. Pode</p><p>ser combinado com outros elementos comumente encontrados em instalações de</p><p>tratamento para transtornos por uso de substâncias. O ACT faz agora parte da gama de</p><p>métodos que devem ser considerados para utilização por conselheiros de drogas e</p><p>álcool e outros profissionais que trabalham com problemas de dependência.</p><p>Referências</p><p>Associação Psiquiátrica Americana. (2011).Projecto de manual diagnóstico e estatístico de</p><p>distúrbio mentals (5ª ed.;DSM-V). Washington, DC: Associação Americana de</p><p>Psiquiatria. Recuperado em 11 de janeiro de 2011, em www.dsm5.org.</p><p>63</p><p>http://www.dsm5.org</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>Bach, P., Gaudiano, BA, Hayes, SC, & Herbert, JD (no prelo). Aceitação e</p><p>terapia de compromisso para psicose: intenção de tratar o resultado da hospitalização e</p><p>mediação pela credibilidade.Psicose.</p><p>Bach, P. e Hayes, SC (2002). 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Sayrs, Evidence Based Treatment Centers of Seattle</p><p>Chapter 3</p><p>Mindfulness-­Based Relapse Prevention: Integrating Meditation into the Treatment of Problematic Substance Use</p><p>Sarah Bowen, University of Washington; Katie Witkiewitz, Washington State University; and Neha Chawla,</p><p>University of Washington</p><p>Chapter 4</p><p>The Metacognitive Therapy Approach to Problem Drinking</p><p>Marcantonio M. Spada, London South Bank University and North East London NHS Foundation Trust; Gabriele Caselli, London South Bank University and Studi Cognitivi Cognitive Psychotherapy School;</p><p>and Adrian Wells, University of Manchester</p><p>Chapter 5</p><p>Motivational Interviewing: A Cousin to Contextual Cognitive Behavioral Therapies</p><p>Christopher C. Wagner, Virginia Commonwealth University;</p><p>Karen S. Ingersoll, University of Virginia; and Stephen Rollnick, Cardiff University</p><p>Part 2</p><p>Clinical Issues and Populations</p><p>Chapter 6</p><p>Mindfulness, Acceptance, and Values-­Based Interventions for Addiction Counselors: The Benefits of Practicing What We Preach</p><p>Jennifer H. R. Sayrs, Evidence Based Treatment Centers of Seattle</p><p>Chapter 7</p><p>Self-­Stigma and Shame in Addictions</p><p>Jason B. Luoma, Portland Psychotherapy Clinic, Research, and Training Center;</p><p>and Barbara S. Kohlenberg,</p><p>University of Nevada School of Medicine</p><p>Chapter 8</p><p>Detoxification: Challenges and Strategies from an Acceptance and Mindfulness Perspective</p><p>Angela L. Stotts, University of Texas Medical School at Houston; and</p><p>Akihiko Masuda, Georgia State University</p><p>Chapter 9</p><p>Contextual Cognitive Behavioral Therapies for Smoking Cessation: Motivational Interviewing and Acceptance and Commitment Therapy</p><p>Jonathan B. Bricker, Fred Hutchinson Cancer Research Center and</p><p>University of Washington;</p><p>and Christopher M. Wyszynski,</p><p>Fred Hutchinson Cancer Research Center</p><p>Chapter 10</p><p>Mindfulness-­Based Therapy for Problem Gambling</p><p>Tony Toneatto, University of Toronto</p><p>Chapter 11</p><p>Contextual Cognitive Behavioral Therapy for Binge Eating</p><p>Jason Lillis, Weight Control and</p><p>Diabetes Research Center, The Miriam Hospital/Brown Alpert Medical School</p><p>Chapter 12</p><p>A Contextual Approach to Pornography Addiction</p><p>Jesse M. Crosby, Utah State University and McLean Hospital/Harvard Medical School; and Michael P. Twohig, Utah State University</p><p>Index</p><p>estar implicada em problemas com vício.</p><p>O primeiro dos três processos, o self-como-conteúdo, alinha-se mais</p><p>estreitamente com as conceituações convencionais do self. Também conhecida</p><p>como “eu conceitualizado”, essa perspectiva envolve categorização e avaliação por</p><p>meio de uma narrativa sobre os atributos e papéis pessoais de alguém. Tornar-se</p><p>excessivamente apegado ao eu conceituado pode reduzir a probabilidade de se</p><p>comportar de maneira flexível. Por exemplo, um indivíduo ligado ao papel de</p><p>viciado pode não ser sensível às oportunidades de se comportar de maneiras não</p><p>características dos viciados. Do ponto de vista da ACT, o que é considerado</p><p>problemático não é o conteúdo da autoconceitualização, mas as formas como o eu</p><p>conceituado pode restringir o comportamento. O alvo da intervenção não é o</p><p>conteúdo, mas o constrangimento.</p><p>A segunda maneira de se relacionar consigo mesmo, o eu como processo, é a consciência</p><p>contínua da própria experiência interna (pensamentos, sentimentos, impulsos,</p><p>30</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>memórias, e assim por diante). Podem surgir problemas relacionados com o self-como-</p><p>processo quando as pessoas têm dificuldade em atender à sua experiência interna</p><p>contínua de uma forma flexível. Muitas formas de terapia incorporam o</p><p>desenvolvimento de habilidades na área da autoconsciência. Por exemplo, a terapia</p><p>cognitiva para o abuso de substâncias envolve manter registos de pensamento e humor</p><p>e desenvolver uma capacidade de perceber e desafiar impulsos (Beck et al., 1993). Os</p><p>profissionais da ACT enfatizam esta habilidade talvez em maior grau, encorajando os</p><p>seus clientes a cultivar um sentido contínuo de consciência consciente da experiência</p><p>interna sem se fixarem ou serem definidos por aspectos particulares dessa experiência.</p><p>Essa consciência contínua é frequentemente praticada diretamente nas sessões de</p><p>terapia.</p><p>A terceira maneira de se relacionar consigo mesmo, o eu como contexto, também é</p><p>chamada de tomada de perspectiva. Esta forma de se relacionar consigo mesmo envolve</p><p>entrar em contato com um sentido de si que observa ou percebe a própria experiência e</p><p>cultivar a capacidade de adotar a perspectiva de si mesmo no passado, presente e</p><p>futuro, bem como a perspectiva dos outros. As dificuldades nos processos relacionados</p><p>ao self-como-contexto podem assumir a forma de inflexibilidade na tomada de</p><p>perspectiva. Aqueles que lutam com dificuldades psicológicas, como abuso de</p><p>substâncias, depressão e ansiedade, muitas vezes gastam uma energia substancial</p><p>focada no interior, em tentativas de resolver problemas e gerir a sua experiência.</p><p>Esse foco interno pode interferir em várias formas de tomada de perspectiva</p><p>que poderiam ajudar a conter o comportamento viciante destrutivo. Uma questão</p><p>é que um forte foco interno na resolução de problemas pode interferir na tomada</p><p>eficaz da perspectiva dos outros, o que pode manifestar-se como défices de</p><p>empatia ou incapacidade de considerar as perspectivas dos outros ao tomar</p><p>decisões. Outra questão é que um foco interno rígido na resolução de problemas</p><p>pode prejudicar a tomada de perspectiva temporal. Por exemplo, aqueles que</p><p>lutam contra o vício muitas vezes têm dificuldade considerável em entrar em</p><p>contato com o sentido do eu que existia antes do vício e com os possíveis eus que</p><p>poderão existir no futuro. A atenção fixa a eventos momentâneos, como fortes</p><p>desejos físicos, pode fazer com que os viciados percam contato com um senso de</p><p>identidade que transcende eventos momentâneos.</p><p>Um estudo recente de Luoma, Kohlenberg, Hayes e Fletcher (2012)</p><p>demonstra a ruptura da relação funcional entre a autonarrativa negativa</p><p>e o abuso de substâncias. Surgiram diferenças interessantes entre os</p><p>participantes que receberam o tratamento residencial padrão de 28 dias e</p><p>aqueles que receberam seis horas adicionais de ACT</p><p>31</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>durante o mesmo tratamento de vinte e oito dias. No pós-tratamento, os escores de</p><p>vergonha na condição de tratamento padrão foram altamente correlacionados com o</p><p>consumo subsequente. Os escores de vergonha daqueles que receberam ACT, embora</p><p>piores do que aqueles na condição controle, não foram correlacionados com o consumo</p><p>de álcool no acompanhamento. As pontuações nas medidas de vergonha foram</p><p>cruzadas durante o período de acompanhamento, de modo que os participantes do ACT</p><p>melhoraram nas autoavaliações negativas em comparação com os controles. Esses</p><p>dados sugerem que autoavaliações positivasseguido, em vez deproduzido, bons</p><p>resultados no uso de substâncias.</p><p>Evitação Experiencial</p><p>De acordo com Hayes e colegas (2011), “A evitação experiencial ocorre quando</p><p>uma pessoa não está disposta a permanecer em contato com experiências</p><p>privadas específicas (por exemplo, sensações corporais, emoções, pensamentos,</p><p>memórias, predisposições comportamentais) e toma medidas para alterar a forma,</p><p>frequência , ou sensibilidade situacional dessas experiências, mesmo que isso não</p><p>seja imediatamente necessário” (pp. 72-73). Em outras palavras, a evitação</p><p>experiencial é a não aceitação da experiência interior. Quando a existência das</p><p>pessoas é largamente caracterizada por tentativas de modificar ou evitar estímulos</p><p>internos aversivos, elas desligam-se do envolvimento no mundo; o efeito é muitas</p><p>vezes uma sensação de vazio e perda de vitalidade (Hayes et al., 2011).</p><p>A evitação experiencial está associada a múltiplas dificuldades psicológicas,</p><p>incluindo abuso de substâncias (Chawla & Ostafin, 2007; Hayes, Luoma, Bond,</p><p>Masuda, & Lillis, 2006). Não é difícil imaginar como alguém com um repertório</p><p>evitativo pode ficar preso num padrão de abuso de substâncias. O uso inicial de</p><p>substâncias pode ter muitas fontes, incluindo inclusão social, recreação ou</p><p>enfrentamento de experiências internas indesejadas (por exemplo, a hipótese da</p><p>automedicação; ver Khantzian, 1997). O uso persistente pode criar dificuldades de</p><p>vida que, por sua vez, precipitam o uso evitativo de drogas, o que pode</p><p>proporcionar uma fuga imediata, embora temporária, do estresse agravado. Além</p><p>disso, uma vez que o uso esteja bem estabelecido, as tentativas de parar de fumar</p><p>podem causar sintomas desconfortáveis de abstinência, que, mais uma vez,</p><p>podem ser atenuados temporariamente pelo uso continuado (Baker, Piper,</p><p>McCarthy, Majeskie, & Fiore, 2004). Quer as tentativas de regular esses estímulos</p><p>internos aversivos assumam a forma de uso de uma substância ou de tentativa de</p><p>32</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>suprimir pensamentos, sentimentos ou impulsos, os indivíduos ficam presos em</p><p>uma luta fútil para evitar sua própria experiência.</p><p>A pesquisa demonstrou o papel causal dos motivos de enfrentamento no</p><p>que diz respeito ao abuso de substâncias (Cooper, Russell, &George, 1988).</p><p>Além disso, a pesquisa mostrou que as tentativas de suprimir pensamentos</p><p>relacionados a substâncias tendem a resultar em aumentos na frequência de</p><p>tais pensamentos (Palfai, Monti, Colby, & Rohsenow, 1997; Salkovskis &</p><p>Reynolds, 1994; Toll, Sobell, Wagner, & Sobell , 2001). Por outro lado, foi</p><p>demonstrado que a aceitação da experiência contínua enfraquece a ligação</p><p>entre impulsos e consumo (Bowen, Witkiewitz, Dillworth, & Marlatt, 2007;</p><p>Ostafin & Marlatt, 2008).</p><p>Talvez uma das razões pelas quais o tratamento da dependência seja tão</p><p>desafiador é que a estratégia primária de evitação – o uso de substâncias – é</p><p>imediatamente eficaz. As drogas e o álcool produzem um duplo vínculo: podem</p><p>causar grandes dificuldades, mas, a curto prazo, são notavelmente eficazes para</p><p>ajudar as pessoas a evitar essas dificuldades. Os tratamentos geralmente incluem</p><p>envolvimento com eventos internos e externos difíceis (por exemplo,</p><p>autoavaliações negativas, lembranças de erros, desconforto emocional ou físico ou</p><p>danos à carreira ou aos relacionamentos).</p><p>Fusão</p><p>“Fusão” é um termo usado para indicar uma estreita ligação funcional entre uma</p><p>palavra e seu referente (Hayes et al., 2011). A fusão cognitiva torna-se problemática</p><p>quando as pessoas atendem apenas a eventos verbais, em vez de atenderem de forma</p><p>flexível a uma variedade mais ampla de eventos internos e externos (Hayes et al., 2011).</p><p>Cognições potencialmente problemáticas podem incluir pensamentos sobre a eficácia</p><p>dos medicamentos no alívio do desconforto físico, dúvidas sobre o sucesso em parar de</p><p>fumar, dúvidas sobre a necessidade ou importância de parar de fumar e dúvidas sobre</p><p>como lidar com a situação, entre outras.</p><p>A tradição cognitiva enfatiza a importância dos pensamentos problemáticos. O</p><p>conceito de Beck da tríade cognitiva em relação à depressão aplica-se de forma</p><p>semelhante àqueles com transtornos por abuso de substâncias; de acordo com o</p><p>modelo cognitivo do vício, pensamentos negativos sobre si mesmo, o mundo e o</p><p>futuro podem contribuir para manter alguém preso no vício. Como tal, o</p><p>tratamento envolve ajudar os clientes a identificar e contestar ou de outra forma</p><p>modificar pensamentos problemáticos (Beck et al., 1993). Contrário a</p><p>33</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>na perspectiva cognitiva, na perspectiva ACT o problema não é o conteúdo</p><p>dos pensamentos; antes, é a rigidez com que esses pensamentos organizam o</p><p>comportamento.</p><p>Embora o papel causal da fusão ainda não tenha sido alvo de investigação</p><p>sistemática em indivíduos que abusam de substâncias, estudos examinaram o</p><p>papel da desfusão como mecanismo de mudança em pacientes com</p><p>depressão (Zettle, Rains, & Hayes, 2011) e psicose (Bach , Gaudiano, Hayes, &</p><p>Herbert, no prelo). Os dados da terapia cognitiva para a depressão apoiam</p><p>esta concepção do papel da cognição na recuperação. Jarrett, Vittengl, Doyle e</p><p>Clark (2007) descobriram que as mudanças na cognição seguiram, em vez de</p><p>preceder, melhorias na sintomatologia depressiva. Por outras palavras,</p><p>contrariamente à hipótese cognitiva, as mudanças no conteúdo cognitivo não</p><p>parecem ser o mecanismo causal responsável pela melhoria dos resultados.</p><p>As intervenções ACT visam directamente produzir esta desvinculação entre</p><p>cognição e acção. Emparelhado com os dados de Luoma e colegas (2012)</p><p>descritos acima, isto sugere que os pensamentos negativos não precisam de</p><p>melhorar em frequência ou forma antes de bons resultados de dependência;</p><p>o que é mais importante é mudar a relação do cliente com pensamentos</p><p>confusos.</p><p>Ruptura de Valores</p><p>Na ACT,valoressão definidos como “consequências livremente escolhidas e</p><p>construídas verbalmente de padrões de atividade contínuos, dinâmicos e em</p><p>evolução, que estabelecem reforçadores predominantes para essa atividade que</p><p>são intrínsecos ao envolvimento no próprio padrão comportamental</p><p>valorizado” (Wilson, 2009, p. 66). Portanto, e dito de forma mais simples, o</p><p>desligamento dos valores pode ser considerado uma desconexão de áreas da vida</p><p>que se considera importantes.</p><p>Uma vez que pensamentos e sentimentos profundamente dolorosos estão</p><p>frequentemente associados a domínios valorizados, as dificuldades com valores podem</p><p>envolver a evitação de tais estados aversivos e a fusão com pensamentos negativos</p><p>sobre o passado e o futuro. Por exemplo, um alcoólatra pode reduzir suas interações</p><p>com a esposa porque é provável que sentimentos de culpa e vergonha venham à tona</p><p>quando estão juntos. Dificuldades adicionais podem assumir a forma de uma</p><p>incapacidade de verbalizar o que se valoriza ou de confusão em torno do que se valoriza.</p><p>A fusão que estreita o repertório também pode ocorrer em alguns domínios valiosos.</p><p>34</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>Por exemplo, um indivíduo pode estar tão envolvido com as falhas parentais</p><p>resultantes da bebida que se torna insensível às oportunidades parentais que</p><p>estão atualmente disponíveis.</p><p>Os valores também são enfatizados na entrevista motivacional (IM), uma</p><p>abordagem utilizada quando os indivíduos vivenciam ambivalência em relação à</p><p>mudança de comportamento (Miller & Rollnick, 2002; ver também Wagner,</p><p>Ingersoll, & Rollnick, capítulo 5 deste volume). De acordo com MI, a mudança é</p><p>motivada por uma discrepância percebida entre comportamento e valores. MI</p><p>envolve ajudar os clientes a escolher valores e identificar discrepâncias entre esses</p><p>valores e o comportamento atual e, nesse aspecto, MI é semelhante ao ACT.</p><p>Algumas evidências sugerem que a atenção aos valores pode ajudar nos</p><p>resultados relacionados às substâncias. Por exemplo, num estudo sobre a cessação</p><p>do tabagismo, as preocupações com a saúde e o desejo de dar um bom exemplo</p><p>aos filhos foram associados ao sucesso na cessação do tabagismo (Halpern &</p><p>Warner, 1993). As motivações intrínsecas para parar de fumar (por exemplo,</p><p>preocupações com a saúde) são preditivas de maior sucesso na cessação do que as</p><p>motivações extrínsecas (por exemplo, responder às pressões sociais para parar de</p><p>fumar), o que sugere que a escolha livre de valores pode promover esforços de</p><p>cessação (Curry, McBride, Grothaus, Louie e Wagner, 1995;</p><p>Dificuldades com ação comprometida</p><p>A ação comprometida envolve o envolvimento em padrões de atividade</p><p>valorizados e o retorno a esse envolvimento ao perceber que as ações se afastaram</p><p>dos valores (Hayes et al., 2011; Wilson, 2009). Embora a ação comprometida seja</p><p>semelhante ao processo de valores, há uma distinção fundamental. O processo de</p><p>valores envolve o estabelecimento de qualidades de padrões contínuos de</p><p>atividade como reforçadores, enquanto a ação comprometida envolve o</p><p>envolvimento ativo, momento a momento, e o reengajamento nesses padrões e na</p><p>sua construção. Uma característica importante da ação comprometida é o retorno</p><p>suave à ação valorizada ao perceber que se desviou do rumo.</p><p>A recaída no abuso de substâncias fornece um bom exemplo da</p><p>abordagem ACT para ações comprometidas. Uma vez que um indivíduo tenha</p><p>recaído, o envolvimento em ações comprometidas envolveria voltar a abster-</p><p>se a serviço de algum valor ou valores. No modelo ACT, recaída à substância</p><p>35</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>o abuso é tratado da mesma forma que qualquer outro lapso em uma ação importante e</p><p>valorizada. Primeiro, são examinadas as formas como a abstinência (ou um objetivo de</p><p>moderação) se relaciona com uma variedade de domínios valorizados. Em seguida, é gerado</p><p>um padrão de atividade que tornaria menos provável a recaída subsequente. E, finalmente, o</p><p>cliente reengaja-se ao padrão valorizado.</p><p>Dependendo da gravidade dos problemas de abuso de substâncias, os</p><p>indivíduos podem ter reduzido ou parado completamente de se envolver em ações</p><p>comprometidas em diversas áreas. Por exemplo, procurar a próxima dose ou ficar</p><p>chapado pode interferir na ida ao trabalho, no passar tempo com os filhos ou em</p><p>seguir uma dieta bem balanceada. Além disso, os sintomas depressivos</p><p>concomitantes muitas vezes contribuem para a supressão comportamental geral,</p><p>tornando a ação comprometida ainda mais desafiadora. Para algumas pessoas, um</p><p>baixo nível de acção empenhada pode ter precedido os seus problemas com</p><p>substâncias. É possível que baixos níveis de ação valorizada aumentem as</p><p>tentativas de evitar pensamentos e sentimentos desagradáveis que são</p><p>exacerbados pela falta de ação valorizada e pelas consequências da inação.</p><p>Outros tratamentos também enfatizam a importância de aumentar a</p><p>atividade. A ativação comportamental (AB) é usada principalmente para tratar a</p><p>depressão, aumentando o contato com potenciais reforçadores (Martell, Dimidjian,</p><p>& Herman-Dunn, 2010). Como a sintomatologia depressiva é comum entre pessoas</p><p>com problemas de abuso de substâncias, estas estratégias são altamente</p><p>relevantes. A terapia cognitiva para abuso de substâncias incorpora AB como um</p><p>componente do tratamento (Beck et al., 1993). Técnicas de monitoramento e</p><p>programação de atividades são usadas para promover o envolvimento em</p><p>atividades relacionadas aos objetivos de vida que os clientes negligenciavam</p><p>durante o uso de substâncias.</p><p>MacPherson e colegas (2010) examinaram a eficácia</p><p>do BA em uma amostra de fumantes com sintomas de depressão elevados. Eles</p><p>descobriram que os fumantes na condição de BA relataram maior abstinência de</p><p>fumar e menos sintomas depressivos do que aqueles na condição de tratamento</p><p>padrão, que incluía terapia de reposição de nicotina e estratégias para parar de</p><p>fumar. Tais evidências apoiam a ênfase da ACT no envolvimento comportamental</p><p>regular e contínuo em atividades valorizadas.</p><p>Avaliação e Intervenção</p><p>Para examinar a avaliação e a intervenção, começaremos com um estudo de caso e</p><p>um diálogo parcial de abertura com um cliente que está sendo tratado com</p><p>36</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>AGIR. Em seguida, recorreremos ao cliente hipotético para demonstrar os</p><p>processos ACT no tratamento.</p><p>Estudo de caso</p><p>Andrea é uma mulher caucasiana, solteira, de 37 anos, que atualmente</p><p>trabalha como professora de inglês em uma faculdade comunitária. Andrea tem</p><p>um irmão mais velho e uma irmã mais nova, e seus pais ainda são casados. Todos</p><p>os seus parentes residem em outro estado. Depois de conseguir um emprego aos</p><p>dezesseis anos, ela começou a fumar maconha diariamente e a beber álcool quase</p><p>diariamente. Esse padrão continuou em seus anos de faculdade e pós-graduação.</p><p>Durante os últimos cinco anos, a quantidade de álcool que ela consome aumentou.</p><p>Embora ela tenha se envolvido nesse padrão de uso de substâncias por um</p><p>longo período, ela teve poucos problemas acadêmicos ou profissionais. Suas</p><p>principais dificuldades são mais aparentes na esfera interpessoal. Isso geralmente</p><p>não é aparente para colegas estudantes e colegas de trabalho, a não ser que eles a</p><p>consideram um tanto reservada. Ela não relata nenhum relacionamento romântico</p><p>além de encontros extremamente breves, mora sozinha e relata uma vida social</p><p>marcadamente limitada além de suas interações no trabalho.</p><p>Consentimento informado do ACT e uma</p><p>sessão de abertura</p><p>Um lugar bom e ético para iniciar qualquer terapia é fornecer um</p><p>consentimento informado para que o cliente tenha uma ideia da direção e do</p><p>conteúdo do tratamento. O diálogo a seguir é um exemplo da forma que esta</p><p>discussão pode assumir ao usar o ACT para tratar problemas de abuso de</p><p>substâncias:</p><p>Terapeuta: Andrea, sei que você está cada vez mais preocupado com o</p><p>aumento do consumo de álcool e com seu profundo sentimento de</p><p>isolamento. Do jeito que você descreveu, é como se sua vida</p><p>estivesse se aproximando de você – como se ela tivesse passado de</p><p>pequena, mas sofrível, para uma espécie de prisão. E no meio de</p><p>tudo isso, ouço um pequeno grão de saudade, como se</p><p>37</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>há uma sensação muito antiga de que haveria mais na vida, talvez</p><p>até uma esperança da qual você desistiu há muito tempo.</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Eu não sei o que você quer dizer. Eu não entendo.</p><p>Eu sei que posso ser um pouco obscuro. Às vezes estou tateando</p><p>meu caminho na terapia, sentindo algo que contém um sentido de</p><p>vida. Isso pode ser confuso. Você poderia olhar para mim por um</p><p>momento... aqui mesmo, em</p><p>meu rosto, nos meus olhos? Você pode ver que sou sincero</p><p>nisso? Você percebe que, embora tenhamos apenas começado</p><p>nossa conversa, é importante para mim que sua vida se abra para</p><p>algo mais rico? Então, sem entender completamente ainda, posso</p><p>fazer mais algumas perguntas e falar um pouco com você sobre o</p><p>que esperar do tratamento comigo?</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Eu acho que sim. Não suporto onde estou.</p><p>Sim, entendi.</p><p>Mas riqueza? Eu não entendo nada disso.</p><p>Sim, eu entendo isso também. E, e se eu estiver certo sobre esse</p><p>sentido? E se houver algo mais, algo mais rico, que está fora de</p><p>vista? Não valeria a pena fazer mais algumas perguntas — um</p><p>pouco mais de trabalho para você e para mim? Aqui? Agora?</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Claro. Vamos fazê-lo.</p><p>Alguns tratamentos para álcool e drogas ocorrem diretamente após</p><p>o uso de drogas e álcool em si. Às vezes, os problemas com o uso de</p><p>drogas e álcool são tratados como se fossem problemas</p><p>independentes, exceto talvez pelo reconhecimento de que eles</p><p>atrapalham sua vida. A terapia de aceitação e compromisso</p><p>concentra-se em uma vida enriquecida, em pessoas que vivem a vida</p><p>mais livre e rica possível. Não quero dizer rico em termos</p><p>convencionais; Quero dizer, rico em seus próprios termos – uma vida</p><p>que você chamaria de rica e significativa. Durante o tratamento</p><p>cultivaremos um conjunto de práticas. Não vou brincar com você</p><p>sobre drogas e álcool. Quando as pessoas lutaram com eles,</p><p>especialmente as pessoas que lutaram tanto e tanto quanto</p><p>38</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>para você, a possibilidade de abandoná-los totalmente pode ser</p><p>necessária a serviço de viver bem. No entanto, quero que você</p><p>observe aqui que não serei eu quem determinará se é necessário</p><p>abandoná-los totalmente. Você fará essa escolha sozinho.</p><p>Oferecerei convites persistentemente durante toda a nossa</p><p>terapia. Se você experimentá-los, sua própria experiência lhe dirá</p><p>sobre sua importância. No entanto, pedirei que você persista</p><p>com eles por um tempo. Às vezes, se julgarmos as coisas numa</p><p>base muito imediata, não percebemos os seus efeitos a longo</p><p>prazo. É como ir à academia; às vezes dói no começo. Às vezes</p><p>você precisa aprender a diferença entre a dor que o leva a um</p><p>lugar melhor e a dor que é destrutiva. Parte do nosso trabalho</p><p>será aprender a perceber essa diferença. Na verdade, agora</p><p>podemos verificar isso com a própria embriaguez.</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>OK. O que você quer dizer?</p><p>Ao chegar em casa, suponho que às vezes você</p><p>prometeu a si mesmo não beber naquela noite.</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Andréa:</p><p>Claro.</p><p>E como isso acontece?</p><p>Bem, às vezes funciona, mas acho que se funcionasse muito</p><p>bem, eu não estaria aqui, certo?</p><p>Terapeuta: Certo. Então, para esta pequena investigação, conte-me quando isso não</p><p>funcionou, para que possamos explorar um pouco da improbabilidade.</p><p>Andréa: Bem, chego em casa planejando não beber, mas depois bebo mesmo</p><p>assim.</p><p>Terapeuta: E vamos desacelerar e ficar curiosos sobre o momento</p><p>em que você passa de não beber para beber. Conte-me</p><p>sobre esse momento.</p><p>Andréa: Bem, às vezes eu só bebo e só penso nisso mais tarde. E às</p><p>vezes tenho uma espécie de briga comigo mesmo por causa</p><p>da bebida.</p><p>39</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>Terapeuta:</p><p>Andréa:</p><p>E como é essa luta? Como é?</p><p>É uma droga. Às vezes sinto que meu peito está prestes a se</p><p>abrir porque fica muito apertado.</p><p>Terapeuta: E quando você muda e toma o primeiro gole?</p><p>Andréa: Bem, pelo menos posso respirar. Sinto o calor escorrer pela minha</p><p>garganta e posso respirar.</p><p>Terapeuta:</p><p>Andréa:</p><p>Algo mais?</p><p>Bem, não faz sentido, mas tenho a sensação de que</p><p>Amanhã vou parar de beber para sempre e seguir em</p><p>frente com minha vida.</p><p>Terapeuta: Isso parece legal – muito legal. Quase posso sentir minha própria respiração me</p><p>enchendo até a borda enquanto você diz isso.</p><p>Andréa: Bem, isso não dura. Eu sempre acabo bêbado e estúpido. Eu me sinto tão</p><p>fraco e estúpido.</p><p>Terapeuta: Bem, espere um minuto. Quero verificar algumas coisas.</p><p>Lembra como eu disse que pediria que você praticasse</p><p>algumas coisas e observasse o que acontece tanto no</p><p>curto quanto no longo prazo? Primeiro, vejamos isto:</p><p>observe como, no curto prazo, essa bebida é ótima; mas a</p><p>longo prazo, é horrível e está piorando.</p><p>Andréa: Eu sei. Devo ser estúpido. Repetidamente, mesmo quando eu sei melhor.</p><p>Essa é a história da minha vida. Eu não sou como as outras pessoas. Eu</p><p>os vejo e penso,O que há de errado comigo?Não consigo fazer a coisa</p><p>mais simples. Não posso falar com as pessoas – apenas fale com elas! Eu</p><p>apenas fico lá como um idiota. Eu sempre fui assim. Eu não posso fazer</p><p>nada.</p><p>Terapeuta: Uau! Quero dizer… Você viu o que aconteceu? Acabei de</p><p>perguntar sobre beber a curto e longo prazo, e…(O</p><p>terapeuta fica quieto.)Foi como se uma onda de mágoa e</p><p>julgamento tomasse conta</p><p>de nossa conversa.</p><p>Andréa: Desculpe. Eu não deveria ter dito nada.</p><p>40</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>Terapeuta: Não, isso realmente me ajuda. É esse o tipo de coisa que você pensa</p><p>enquanto está sentado sozinho em seu apartamento?</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>É isso. De novo e de novo e de novo.</p><p>Uau. E quando você bebe, você fica um pouco aliviado.</p><p>Mas isso não dura.</p><p>Ok, isso realmente vai me ajudar a explicar a terapia. Perfeito,</p><p>realmente. Há algo que se perdeu em toda aquela sensação de</p><p>destruição que tomou conta de nossa conversa e que quero</p><p>abordar. Vejamos aqueles momentos depois daquele primeiro</p><p>drink, quando você tem aquela sensação de paz, de que algo é</p><p>possível.</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Mas é mentira.</p><p>Entendo que há uma parte que sempre parece dar</p><p>errado, mas vamos verificar se há algo mais aí</p><p>também.</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>O que? O que mais?</p><p>Quero conferir aquele momento de paz e possibilidade. E se</p><p>naquele momento houver um vislumbre daquilo de que falei</p><p>anteriormente – uma vida vivida com liberdade, riqueza e</p><p>significado, uma vida onde você pode escolher.</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Mas é mentira.</p><p>Bem, isso não aconteceu. Entendi. Mas num mundo onde</p><p>isso fosse possível – uma vida vivida com riqueza, liberdade e</p><p>propósito – o que tal vida significaria para você? Qual seria a</p><p>forma dessa vida?</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Eu simplesmente não sei.</p><p>Se o nosso trabalho fosse criar um lugar onde as possibilidades</p><p>pudessem ser despertadas, valeria a pena fazer esse trabalho? Esse</p><p>é o trabalho que quero fazer com você. E se houvesse práticas que</p><p>pudéssemos fazer aqui e que você pudesse fazer em casa e</p><p>41</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>no trabalho que poderia abrir esse senso de possibilidade e</p><p>propósito sem você tomar uma bebida?</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Bem… Mas, como?</p><p>Isto é um pouco como nadar, Andrea. Posso te contar algumas,</p><p>mas eu poderia conversar o dia todo e você não saberia como é</p><p>entrar na água. Mas, para lhe contar um pouco, se você decidir</p><p>vir junto, faremos de seis práticas o centro do nosso trabalho</p><p>conjunto. A primeira prática envolve aprender a ficar quieto, a</p><p>perceber a riqueza e a complexidade de cada momento. A</p><p>segunda prática envolverá aprender a mudar as perspectivas</p><p>sobre as coisas – sobre o mundo e sobre nós mesmos, passado,</p><p>presente e futuro. A terceira prática será a prática da aceitação.</p><p>Dependerá de você, sempre, mas praticaremos perceber a</p><p>diferença entre a dor que nos move em direção ao bem-estar e a</p><p>dor que é destrutiva, e também praticaremos a abertura para a</p><p>dor que está a serviço da vida. A quarta prática será abandonar</p><p>histórias inúteis. Não se trata de histórias verdadeiras e falsas.</p><p>Trata-se de útil e inútil. Isso nos leva à quinta prática. Se as</p><p>histórias não estão no comando, então o que está? A quinta</p><p>prática será a prática de criar um senso de direção valorizado. É</p><p>perfeitamente normal que isso seja confuso no início.</p><p>Simplesmente iniciaremos esse processo e permitiremos que ele</p><p>se desenvolva ao longo do tempo. A sexta e última prática é</p><p>onde, nas menores e mais simples formas, colocamos nossas</p><p>vidas em movimento em uma direção que poderíamos amar.</p><p>Avaliação em movimento</p><p>Num sentido importante, cada sessão do ACT é uma avaliação. Esta sessão de</p><p>abertura contém muitos dos elementos que avaliaremos e trataremos</p><p>continuamente ao longo da terapia. A seguir, examinamos as maneiras pelas quais</p><p>o tratamento pode abordar esses excessos e déficits comportamentais,</p><p>construindo práticas para apoiar o crescimento e o desenvolvimento no</p><p>tratamento de clientes com problemas de uso de substâncias.</p><p>42</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>Exercícios estruturados para</p><p>promover flexibilidade psicológica</p><p>Existem vários protocolos ACT específicos para dependência disponíveis</p><p>no site da Association for Contextual Behavioral Science (ACBS;</p><p>www.contextualpsychology.org) e vários protocolos gerais na forma de livros.</p><p>Tudo isso pode fornecer estrutura e orientação no uso do ACT no tratamento</p><p>de dependências. O seguinte conjunto de exercícios, Praticando Nosso</p><p>Caminho para a Quietude (POWS), foi extraído com pequenas adaptações deA</p><p>sabedoria para saber a diferença: um guia de terapia de aceitação e</p><p>compromisso para a recuperação do abuso de substâncias(Wilson e DuFrene,</p><p>2012). Os exercícios e inventários podem ser distribuídos pelo tratamento à</p><p>medida que o cliente estiver preparado para envolvê-los. Eles oferecem</p><p>oportunidades para praticar todos os seis processos ACT. Depois de</p><p>apresentar as quatro partes do exercício POWS, discutiremos o cultivo dos seis</p><p>processos principais do ACT, fundamentais para a flexibilidade psicológica.</p><p>Praticando Nosso Caminho para a Quietude –</p><p>Parte 1</p><p>Neste inventário, você será solicitado a observar lugares em sua vida onde esteve</p><p>ausente ou talvez menos presente de alguma forma. Veja se você consegue abandonar a</p><p>autocondenação por enquanto. Haverá muito tempo para isso se você decidir que</p><p>precisa se dar uma surra. Por enquanto, deixe que isso seja mais como um exercício de</p><p>observação.</p><p>Abaixo você encontrará uma lista de doze aspectos da vida. Alguns podem ser</p><p>importantes para você e outros não. Estas são áreas de vida com as quais algumas pessoas se</p><p>preocupam. Deixe seus olhos pousarem em cada um:</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>Família (exceto seu cônjuge ou companheiro e seus filhos)</p><p>Casamento e relacionamentos íntimos</p><p>Paternidade</p><p>Amigos e vida social</p><p>43</p><p>http://www.contextualpsychology.org</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>Trabalhar</p><p>Educação e aprendizagem</p><p>Recreação e diversão</p><p>Espiritualidade</p><p>Vida comunitária</p><p>Autocuidado físico, exercícios, sono e nutrição</p><p>O meio ambiente e a natureza</p><p>Arte, música, literatura e beleza</p><p>Você será convidado a refletir sobre algumas dessas áreas. Você pode eventualmente</p><p>refletir sobre todos os doze, se quiser, mas comece com apenas três ou quatro que mais</p><p>ressoam em você.</p><p>Permita-se tomar consciência da primeira área sobre a qual você escolhe refletir. Lenta e</p><p>suavemente, permita-se tomar consciência das maneiras pelas quais você esteve ausente, dos</p><p>momentos em que você poderia estar presente nesta área da sua vida e simplesmente não</p><p>estava. Não julgue ou avalie. Apenas observe.</p><p>Talvez você não consiga pensar em nenhum exemplo de não comparecimento</p><p>relacionado a uma área específica. Isso é bom. Este é um inventário. Não existem</p><p>respostas certas ou erradas e o exercício não consiste em fazer nada. Trata-se de</p><p>aprender a perceber e desviar suavemente a sua atenção e, em última análise, de</p><p>aprender a ficar quieto. Veja se você consegue trazer o seu eu mais gentil para a tarefa.</p><p>Quando estiver pronto, vá para a próxima área. Lenta e suavemente, mais</p><p>uma vez permita-se tomar consciência das maneiras pelas quais você esteve</p><p>ausente, dos momentos em que você poderia estar presente nesta área da sua</p><p>vida e simplesmente não estava. Sem pressa. Desacelerar. Respirar. Não há nada a</p><p>realizar aqui, nada a ser feito além de notar. Aconteça o que acontecer, respire e</p><p>deixe-se descansar.</p><p>44</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>Praticando Nosso Caminho para a Quietude –</p><p>Parte 2</p><p>À medida que continuamos, lembre-se de que este não é um exercício sobre o que há de</p><p>errado com você, embora esse tipo de pensamento possa muito bem ser evocado. Apenas</p><p>permita-se manifestar esses pensamentos, mesmo que sejam muito difíceis de suportar.</p><p>Lembre-se de que nosso objetivo aqui é ajudá-lo a praticar a quietude quando coisas difíceis</p><p>estão à sua frente. Trata-se de aprender a perceber quaisquer tendências que você tenha de</p><p>esconder, fugir ou lutar quando as coisas ficam feias.</p><p>Ocultar pode aparecer comoEu não preciso fazer isso. Correr pode aparecer como</p><p>Farei isso mais tarde. A luta pode aparecer comoPor que preciso fazer isso? Você não</p><p>pode me obrigar a fazer isso!Isso é tudo verdade. Você não precisa</p><p>fazer esse trabalho e</p><p>certamente pode adiá-lo para mais tarde. Ninguém pode obrigar você a fazer nada. Mas</p><p>se você aprender a desacelerar e a fazer uma pausa diante de coisas difíceis, terá mais</p><p>prática em fazer uma pausa mais tarde, quando falarmos sobre a escolha de um</p><p>caminho.</p><p>Para continuar este inventário, quero que você reveja as áreas sobre as quais</p><p>refletiu na primeira parte deste exercício. Pense em cada uma destas três questões</p><p>em relação a essa área da sua vida:</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>O que essa área significa para você?</p><p>O que você espera que isso signifique?</p><p>‡- Em um mundo onde você pudesse reservar um tempo, em um mundo onde você pudesse</p><p>se oferecer um presente nesta área, que presente você poderia oferecer?</p><p>A última pergunta é especialmente importante. Se você estiver disposto a se dar um</p><p>pequeno presente em uma área da sua vida que é importante para você, você iniciará um</p><p>caminho que traz a possibilidade de levar a uma vida mais rica e gratificante.</p><p>45</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>Praticando Nosso Caminho para a Quietude –</p><p>Parte 3</p><p>Em um caderno, crie uma página separada para cada uma das seguintes substâncias</p><p>que você usou:</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>Álcool</p><p>Maconha</p><p>Alucinógenos (LSD, cogumelos, peiote e assim por diante)</p><p>Depressores (Xanax, valium, barbitúricos e assim por diante)</p><p>Estimulantes (speed, cocaína, ecstasy, efedrina e assim por diante)</p><p>Inalantes (cola, gasolina, propulsores de aerossol e assim por diante)</p><p>‡- Opiáceos (heroína, Vicodin, codeína, OxyContin, Percodan e assim por</p><p>diante)</p><p>Para cada substância, anote as seguintes informações:</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>‡-</p><p>A idade que você começou a usar</p><p>Quanto tempo você usou</p><p>A frequência de uso (em vezes por semana, mês ou outros enfeites)</p><p>‡- Como você usou a substância (fumou, bebeu, comeu, injetou e assim por</p><p>diante)</p><p>Comece pela primeira vez que você se lembra de ter usado qualquer substância</p><p>que altere o humor, não importa quão pequena seja a quantidade. É importante que</p><p>você seja minucioso nesta tarefa. Você pode usar um formato como o do exemplo</p><p>abaixo ou apenas escrever uma descrição de sua idade e uso.</p><p>46</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>Exemplo: estimulantes</p><p>Idade Quantidade e frequência Como usado</p><p>12 a 15 anos anfetaminas 2-3 comprimidos, 6-8</p><p>vezes por ano</p><p>oral</p><p>16 anos algumas linhas de cocaína, cerca de 4</p><p>vezes naquele ano</p><p>bufou</p><p>17 anos cerca de 1/4 grama de cocaína,</p><p>cerca de 3-6 vezes por semana</p><p>bufou, alguns</p><p>defumado</p><p>Praticando Nosso Caminho para a Quietude –</p><p>Parte 4</p><p>Depois de fazer um inventário completo de seu uso anterior de substâncias, anote</p><p>quaisquer problemas ou mudanças em sua vida associados ao uso de álcool ou</p><p>drogas em cada uma das doze áreas listadas na primeira parte deste exercício. De</p><p>certa forma, esta é uma revisão mais difícil do que a que você fez na parte 1 deste</p><p>exercício. Na parte 1, você estava apenas procurando maneiras gerais de não estar</p><p>totalmente presente. Para muitas pessoas, as drogas e o álcool são uma forma</p><p>importante de check-out. Se isso for verdade para você, é provável que tenha</p><p>havido consequências. Essas consequências são o que você refletirá nesta parte</p><p>final do exercício.</p><p>Se não houve consequências, escreva “Nenhuma”. No entanto, encorajo você a</p><p>listar quaisquer consequências, mesmo que sejam pequenas. Por exemplo, você pode</p><p>não ter sido demitido do emprego, mas pode ter ido trabalhar com uma ressaca e, como</p><p>resultado, foi menos eficaz. Numere cada seção e mantenha as doze áreas separadas</p><p>umas das outras tanto quanto possível. É absolutamente normal ser repetitivo,</p><p>escrevendo a mesma consequência em diversas áreas diferentes. Preste atenção</p><p>especial aos momentos em que, como resultado de beber ou usar (ou procurar álcool ou</p><p>drogas), você fez coisas que violam seus valores pessoais (ocultar, racionalizar, ser</p><p>reservado, ser violento e assim por diante). Dê alguns exemplos muito específicos em</p><p>cada seção.</p><p>47</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>Processos e práticas do momento presente</p><p>Conforme sugerido ao cliente na sessão de abertura, uma intervenção pode</p><p>começar avaliando e construindo práticas e processos do momento presente. Isso pode</p><p>ser feito por meio de práticas relativamente formais de atenção plena, mas também</p><p>pode ser feito momento a momento na terapia. Ao ajudar os clientes a desenvolver</p><p>competências nos processos do momento presente, é importante reconhecer os</p><p>processos relacionados que nos tiram do momento presente.</p><p>As intervenções para construir repertórios mais flexíveis do momento</p><p>presente envolvem treinamento para uma transição fluida de e para o</p><p>envolvimento com o passado, o presente e o futuro. Eles também envolvem</p><p>quebrar a narrativa fundida para desenvolver a sensibilidade à riqueza da</p><p>experiência do momento. No diálogo acima, observe a qualidade inflexível e</p><p>fundida na descrição de Andrea sobre suas interações sociais: “Devo ser estúpida.</p><p>Repetidamente, mesmo quando eu sei melhor. Essa é a história da minha vida…</p><p>Não consigo fazer a coisa mais simples. Não posso falar com as pessoas – apenas</p><p>fale com elas! Eu sempre fui assim. Eu não posso fazer nada.” É provável que esse</p><p>tipo de narrativa fundida se repita dentro e fora da terapia.</p><p>Em vez de envolver o cliente na coleta ou refutação de evidências, use o</p><p>ressurgimento desse tema na terapia como um momento ideal para perceber a</p><p>familiaridade e a repetitividade da história e depois mergulhar em uma prática</p><p>breve e simples do momento presente, como Seis Respirações com Propósito.</p><p>(Wilson & DuFrene, 2012). No caso de Andrea, se o mesmo padrão ressurgisse</p><p>numa discussão sobre o inventário POWS, o seguinte diálogo poderia ocorrer:</p><p>Terapeuta: Andrea, quero interrompê-la por um momento. Quero que você</p><p>perceba essa história de autojulgamento que tomou conta de você.</p><p>Pare por um momento e observe a qualidade do que você está</p><p>dizendo – como se estivesse tentando me convencer. Você consegue</p><p>notar uma espécie de urgência em seu discurso? Pare por um</p><p>momento e observe se você sente isso em seu corpo.</p><p>Andréa: O que? Eu não estava pensando em como meu corpo se sentia.</p><p>Não sei.</p><p>Terapeuta: Este seria um bom momento para praticar a reconexão com o</p><p>momento presente. Não precisamos fazer essa história</p><p>desaparecer, mas vamos tentar respirar seis vezes de propósito e</p><p>ver o que acontece. É assim que funciona: nossa respiração entra e</p><p>48</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>sai o tempo todo, mas raramente percebemos isso. Então, o que</p><p>vamos fazer agora é apenas descansar e respirar lenta e</p><p>deliberadamente seis vezes, observando todos os pequenos</p><p>detalhes sensoriais da subida e descida da respiração.</p><p>O terapeuta então pedia a Andrea que fechasse os olhos, se acomodasse na</p><p>cadeira e parasse um momento para observar os detalhes físicos da subida e</p><p>descida da respiração – o alongamento dos músculos à medida que a barriga e o</p><p>peito sobem, o calor da expiração. , e o frescor da inalação. Depois de dar essa</p><p>orientação, o terapeuta conta seis respirações e depois pede a Andrea que permita</p><p>que seus olhos se abram. Depois que os clientes tiverem feito essa prática algumas</p><p>vezes, será necessário pouco treinamento além da sugestão de parar e respirar</p><p>juntos seis vezes de propósito.</p><p>Esta é uma prática que os clientes podem levar consigo para praticamente</p><p>qualquer área da vida diária. É breve o suficiente para ser feito na fila do</p><p>supermercado, sentado no escritório ou deitado na cama à noite. O exercício não</p><p>visa eliminar pensamentos perturbadores, embora muitas vezes tenha o efeito de</p><p>suavizar o seu domínio. O objetivo é praticar transições fluidas para uma atenção</p><p>flexível e focada.</p><p>É útil praticar processos do momento presente usando conteúdos variados,</p><p>incluindo benignos, desafiadores e agradáveis. É mais provável que isso gere</p><p>amplitude, flexibilidade e generalização na prática. Praticar apenas no contexto de</p><p>pensamentos perturbadores pode</p><p>resultar na utilização de processos do momento</p><p>presente como estratégia de evitação, ao passo que a prática que queremos</p><p>cultivar envolve a capacidade de alocar atenção com fluidez numa ampla variedade</p><p>de circunstâncias.</p><p>Autoprocessos</p><p>Na área dos processos do self, os esforços de intervenção visam diluir visões</p><p>fixas e conceituadas do self, melhorando a autoconsciência contínua e construindo</p><p>habilidades de tomada de perspectiva. Quando os indivíduos são fundidos com</p><p>histórias que contêm avaliações categóricas, carregadas de avaliações e</p><p>comparações, são encorajados a afrouxar o domínio de tais histórias através do</p><p>envolvimento em exercícios de desfusão. Os inventários POWS descritos acima</p><p>oferecem muitas oportunidades de transição para diferentes perspectivas e de</p><p>abandono da autoavaliação rígida e negativa como uma perspectiva exclusiva.</p><p>Cada inventário, quando realizado sem vacilar</p><p>49</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>a partir do exame cuidadoso de erros ou perdas, convida à adoção de uma</p><p>perspectiva compassiva e consciente.</p><p>Na prática, os clientes são lembrados de usar afirmações descritivas e não</p><p>avaliativas enquanto se concentram na experiência momento a momento (auto-</p><p>processo). Uma vez que o self é encontrado mais como um fluxo de experiências</p><p>contínuas, os clientes podem praticar a tomada da perspectiva do self observador (self-</p><p>como-contexto). Exercícios como Folhas em um riacho (Hayes et al., 2011) pedem aos</p><p>clientes que fechem os olhos e imaginem seus pensamentos passando por eles em</p><p>folhas flutuando em um riacho. Tais exercícios servem para aumentar as habilidades na</p><p>adoção de uma perspectiva consistente com o eu como contexto e a capacidade de ver</p><p>os pensamentos como um fluxo contínuo que se move através de uma consciência que</p><p>tem constância.</p><p>Outros exercícios podem envolver uma mudança ativa de perspectiva. Depois que o</p><p>terapeuta e o cliente estiverem em um estado de alerta e atenção plena, o terapeuta</p><p>pode envolver o cliente da seguinte maneira:</p><p>Terapeuta:Que pensamentos estão surgindo para você agora?</p><p>Andréa: Quando eu estava escrevendo sobre família, me peguei pensando</p><p>que eles estariam melhor sem mim. Eu mereço ficar sozinho para</p><p>não machucar mais as pessoas.</p><p>Terapeuta: Se você deixar seus olhos se fecharem por um momento, eu me</p><p>pergunto se você pode se permitir viajar no tempo e ver se consegue</p><p>ver seu próprio rosto em momentos diferentes quando sentiu essa</p><p>forte sensação de que havia algo errado com você, que seu família e</p><p>outras pessoas estariam melhor sem você. Quão jovem você era</p><p>quando teve essa sensação pela primeira vez?</p><p>Andréa: Para sempre. Sempre me senti errado – só que não como as outras pessoas.</p><p>Terapeuta: Você se lembra de sentir isso já aos seis ou sete anos de</p><p>idade?</p><p>Andréa: Sim, sempre.</p><p>Terapeuta: Peço que você lembre-se da imagem daquele você mais jovem –</p><p>daquele você de seis ou sete anos. Observe a maneira como ela segura</p><p>o corpo, a maneira como o cabelo cai em volta do rosto. Você pode</p><p>olhar dentro daqueles olhos e ver aquela sensação de estar desligado?</p><p>Talvez seja algo que outras pessoas não veriam, mas podem</p><p>50</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>você vê? Veja se você consegue saber algo sobre a experiência interior</p><p>daquela criança que outras pessoas não saibam. Reserve um momento e</p><p>deixe seus olhos permanecerem no rosto da criança.(Pausa.) Imagine que</p><p>você pudesse estender a mão e gentilmente colocar a mão na bochecha</p><p>daquela criança – sentindo a suavidade daquela pele nas pontas dos</p><p>dedos. Imagine que você pudesse dizer a essa criança: “Eu sei”. Imagine</p><p>que, ao olhar nos seus olhos, aquela criança vê os olhos de alguém que a</p><p>conhece. Fique com esses olhos por um momento.(Pausa.)</p><p>E respire. Traga sua atenção para a subida e descida suave do</p><p>seu peito enquanto você inspira e expira, aqui nesta sala comigo.</p><p>Observe qualquer tensão que você possa estar mantendo nos</p><p>ombros, nas costas ou nas pernas. E respire uma sensação de</p><p>suavidade nesses lugares.</p><p>Agora peço que você lembre-se de uma imagem sua daqui a vinte</p><p>anos. Deixe que seja uma versão mais velha e mais sábia de você.</p><p>Mesmo que você não consiga imaginar como, deixe que, de alguma</p><p>forma, você tenha encontrado o caminho para um lugar mais antigo e</p><p>mais sábio. Deixe-se ver. Você consegue ver o contorno do rosto dela? O</p><p>mesmo rosto que você tinha quando criança, que você tem agora, ainda</p><p>visível naqueles olhos. Aqueles olhos castanhos profundos que</p><p>conheceram a dor e a tristeza profunda... Imagine que ela sabe algo que</p><p>você não sabe agora - algo sobre como as coisas vão acabar para você.</p><p>Imagine que ela pudesse estender a mão para você, colocando a mão</p><p>suavemente em sua bochecha. Imagine que ela pudesse sussurrar uma</p><p>mensagem para você – uma mensagem do futuro, algo para levá-lo</p><p>adiante. (Pausa.)Que mensagem ela tem para você?(Pausa.)</p><p>E, mais uma vez, tome consciência da subida e descida da sua</p><p>respiração. Permita que essas imagens surjam ao seu redor, sem</p><p>esforço. E respire profunda e plenamente.</p><p>O foco predominante desta visualização é assumir múltiplas perspectivas,</p><p>embora também tenha aceitação significativa e componentes do momento</p><p>presente. Assumir a perspectiva de um eu mais jovem e de um eu mais velho e</p><p>mais sábio permite que o mesmo conteúdo seja visto de perspectivas diferentes.</p><p>Aspectos secundários, mas importantes, do exercício envolvem a prática de</p><p>movimentos de consciência conscientes e intencionais - a partir das visualizações</p><p>51</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>sugerido no exercício, até a subida e descida da respiração, voltando às</p><p>visualizações e terminando com a respiração.</p><p>Aceitação</p><p>Os componentes do POWS sobre uso de substâncias (partes 3 e 4) costumam</p><p>ser um ótimo lugar para pessoas com problemas de uso de substâncias praticarem</p><p>a aceitação. Trabalhar a extensão de um histórico de uso de substâncias permite</p><p>que tanto o cliente quanto o terapeuta observem os padrões de uso e quaisquer</p><p>mudanças nos padrões de uso ao longo do tempo. Por exemplo, no caso de</p><p>Andrea, a revisão da parte 3 do POWS feita pelo terapeuta mostraria que Andrea</p><p>aumentou o consumo de álcool há cerca de cinco anos. O terapeuta pode então</p><p>fazer perguntas sobre o que estava acontecendo em sua vida naquele momento,</p><p>observando a função e a viabilidade no curto e no longo prazo.</p><p>Na parte 4 do POWS, pede-se aos clientes que escrevam descrições de</p><p>consequências específicas do seu uso de substâncias em domínios</p><p>valorizados, como trabalho, autocuidado e uma variedade de domínios</p><p>interpessoais. O objetivo deste trabalho não é punir ou gerar insights. O</p><p>objetivo é usar essas experiências de vida muitas vezes dolorosas como</p><p>oportunidades para praticar a aceitação. A suposição é que a vida contém e</p><p>conterá muitas experiências dolorosas e que uma maior aceitação pode</p><p>permitir uma vida mais eficaz. O seguinte diálogo entre Andrea e o terapeuta</p><p>ilustra a evitação experiencial de Andrea e uma introdução inicial da aceitação</p><p>como alternativa.</p><p>Terapeuta: Então, na área da família, você escreveu que se afastou de</p><p>seus irmãos. Conte me mais sobre isso.</p><p>Andréa: Nos últimos anos, quando não estava no trabalho, ficava em casa bebendo. Eu</p><p>não estava com vontade de falar com ninguém, então não falei. Em vez disso,</p><p>bebi. Se você não fala com as pessoas,</p><p>você se separa.</p><p>Terapeuta: Conte-me sobre um caso específico em que você escolheu beber em vez</p><p>de ligar para um de seus irmãos. Conte-me sobre isso com o máximo de</p><p>detalhes que puder.</p><p>Andréa: Não liguei para meu irmão no aniversário dele. Eu sabia que era o aniversário</p><p>dele. Provavelmente já fazia um mês desde a última vez que conversei</p><p>52</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>com ele. Foi um dia particularmente sombrio para mim – um</p><p>daqueles dias em que dizer apenas uma palavra dói. Pensei em ligar</p><p>para ele e depois pensei em como estive ausente, o que me fez sentir</p><p>pior. Eu simplesmente continuei bebendo em vez de ligar para ele.</p><p>Terapeuta:Que pensamentos você estava tendo?</p><p>Andréa: Que sou uma pessoa horrível, tão indiferente e egoísta. Que</p><p>não os mereço e que seria melhor para todos se eu nunca</p><p>saísse do meu apartamento e não falasse com ninguém.</p><p>Terapeuta: Sim. E que tipo de sentimentos você está tendo neste</p><p>momento?</p><p>Andréa: Sinto-me culpado e envergonhado. Sinto raiva de mim mesmo por</p><p>arruinar meu relacionamento com eles e tristeza porque sinto</p><p>muita falta deles. Isso é terrível.</p><p>Terapeuta: O que você faz quando esses tipos de pensamentos e sentimentos</p><p>surgem?</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Andréa:</p><p>Eu me fechei no meu apartamento e bebi.</p><p>E como isso tem funcionado?</p><p>Nada bem.</p><p>Terapeuta: E se a saída da luta for sair da luta com seus pensamentos e</p><p>sentimentos? Se tentar evitá-los ou reduzi-los não</p><p>funcionou, e se a tarefa for perceber os pensamentos e</p><p>sentimentos negativos quando eles surgirem, reconhecê-</p><p>los e depois retornar às atividades que são importantes em</p><p>sua vida, como ligar para seu irmão?</p><p>Os clientes muitas vezes envolvem-se noutros comportamentos</p><p>impraticáveis, além do uso de substâncias, num esforço para evitar aspectos</p><p>da sua experiência. Entrar em contacto com a inviabilidade das estratégias</p><p>anteriores abre caminho para uma nova abordagem. É importante falar de</p><p>aceitação como uma prática contínua, e não como uma questão de tudo ou</p><p>nada. Parte da prática envolve abandonar a evitação e parte envolve ficar</p><p>curioso sobre o que poderia ser possível na ausência dessa luta.</p><p>53</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>Desfusão</p><p>O propósito de se envolver em exercícios de desfusão é afrouxar o controle</p><p>funcional das histórias sobre os comportamentos quando essas histórias impedem o</p><p>movimento em direções valorizadas. Histórias sobre o eu, abordadas na seção sobre</p><p>processos do eu acima, são um subconjunto da fusão. As formulações verbais sobre</p><p>como o mundo funciona também podem, por vezes, funcionar como uma espécie de</p><p>prisão verbal. A ideia central de Beck foi que as pessoas não vivem simplesmente no</p><p>mundo; eles vivem numa versão do mundo construída sobre histórias (Beck, Rush, Shaw,</p><p>& Emery, 1979), incluindo histórias sobre si mesmos. A ACT está em dívida com Beck por</p><p>colocar esta questão na vanguarda do movimento CBT. No entanto, a ACT difere da</p><p>terapia cognitiva porque a resposta primária aos pensamentos inúteis não é tentar</p><p>substituí-los por pensamentos mais precisos. Em vez disso, as intervenções da ACT visam</p><p>afrouxar o peso que estas histórias têm sobre uma vida eficaz. Muitas histórias sobre os</p><p>destroços criados no meio do abuso de substâncias serão verdadeiras, e as histórias</p><p>sobre a probabilidade de destroços no futuro podem ser altamente prováveis. No</p><p>entanto, às vezes acontecem coisas muito improváveis. Manter as histórias com leveza é</p><p>uma prática que permite mudanças, independentemente de as histórias mudarem.</p><p>Vemos esta dinâmica refletida nas descobertas de Luoma e colegas (2012) descritas</p><p>acima. Embora os participantes na condição ACT tivessem pontuações mais altas de</p><p>vergonha no pós-tratamento, eles beberam menos e usaram mais recursos de</p><p>tratamento pós-tratamento do que aqueles na condição controle. No acompanhamento,</p><p>as pontuações de vergonha continuaram a cair. Assim, afrouxar o controle das histórias</p><p>parece ser ao mesmo tempo ensinável e útil.</p><p>Os médicos devem ouvir palavras como “deveria”, “não deveria”,</p><p>“sempre”, “nunca”, “possível”, “impossível”, “certo”, “errado”, “justo”, “injusto”,</p><p>“mas ,” “todos” e “ninguém”, pois estes são indicadores comuns de fusão</p><p>(Wilson, 2009). Os exercícios de desfusão envolvem a prática de discriminação</p><p>entre pensamentos e experiência direta momento a momento (Hayes et al.,</p><p>2011). O objetivo é criar espaço entre os indivíduos e os pensamentos que</p><p>vivenciam, possibilitando o contato direto com as contingências ambientais, e</p><p>até mesmo com os próprios pensamentos, de forma mais flexível e articulada.</p><p>Muitos exercícios de desfusão envolvem a prática da observação atenta dos</p><p>pensamentos e a percepção quando a consciência é fisgada por eles. Em alguns</p><p>aspectos, as intervenções de aceitação, do momento presente e do autoprocessamento</p><p>quase sempre contêm um elemento de desfusão. Eles envolvem tomar um</p><p>54</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>postura sem julgamento em relação aos processos cognitivos e envolvimento em</p><p>declarações que são descritivas, em vez de avaliativas. Muitos exercícios foram</p><p>desenvolvidos para promover o cultivo da desfusão. Um envolve rotular pensamentos</p><p>como pensamentos (por exemplo,Estou pensando que sou um caso perdido; Hayes et</p><p>al., 2011, pág. 266). Em outro caso, palavras angustiantes podem ser repetidas até que a</p><p>forte influência funcional da palavra desapareça (repetição de Titchener; Titchener, 1916;</p><p>ver também Hayes et al., 2011, p. 248). Uma variedade de exercícios de desfusão</p><p>encontrados nos manuais de tratamento do ACT podem ser adaptados a pensamentos</p><p>perturbadores relacionados a substâncias e ao uso de substâncias.</p><p>Valores</p><p>Afastar-se das substâncias é difícil. Os sintomas de abstinência são</p><p>desconfortáveis e muitas vezes dolorosos. Alguns indivíduos que abandonam as</p><p>substâncias também estão abrindo mão da única paz que conhecem. No ACT, os</p><p>valores são enfatizados desde o início. Na verdade, os protocolos originais de</p><p>valores ACT foram gerados no contexto de uma concessão de desenvolvimento de</p><p>tratamento para abusadores de múltiplas substâncias. Os valores servem como</p><p>uma bússola, indicando a direção que o cliente deseja seguir e, portanto, servindo</p><p>como um guia no tratamento. No ACT para problemas de uso de substâncias, o</p><p>tratamento não consiste apenas em ficar sóbrio; trata-se de criar uma vida plena,</p><p>rica e significativa. A Parte 4 do POWS pede aos clientes que entrem em contacto</p><p>com áreas das suas vidas que lhes interessam e com a forma como o consumo de</p><p>substâncias afetou essas áreas. Às vezes, o comportamento durante o uso de</p><p>substâncias resulta na perda de coisas que são importantes para o indivíduo. No</p><p>caso de Andrea, ao se esconder e beber sozinha em seu apartamento, ela</p><p>negligenciou seu relacionamento com os familiares e perdeu oportunidades de ter</p><p>experiências significativas com eles. O comportamento de Andrea também</p><p>dificultou o desenvolvimento de amizades.</p><p>Às vezes, as perdas identificadas na parte 4 do POWS são o resultado de</p><p>comportamento inadequado durante o uso (por exemplo, aparecer bêbado no</p><p>trabalho, pegar um DUI, bater em um ente querido), e às vezes as perdas são o</p><p>resultado de uma redução no envolvimento em atividades relacionadas a áreas</p><p>valorizadas, como é o caso de Andrea. A Parte 4 do POWS pode ajudar as pessoas a</p><p>ver como seu comportamento prejudica exatamente as coisas e as pessoas com</p><p>quem elas se importam. No exemplo a seguir, o terapeuta revisa esse material com</p><p>Andrea e o utiliza como guia para futuras conversas:</p><p>55</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>Terapeuta: Vejo que você não anotou nenhuma consequência relacionada a</p><p>problemas físicos ou de saúde relacionados ao consumo de álcool.</p><p>Andréa: Está correto. Minha bebida não causou nenhum dano</p><p>físico ao meu corpo.</p><p>Terapeuta: OK. As consequências físicas diretas do álcool são apenas um tipo de</p><p>dano que pode ocorrer. Você tem tratado seu corpo da mesma</p><p>forma que trataria o corpo de alguém que você realmente ama?</p><p>Andréa:</p><p>Terapeuta:</p><p>Não. Provavelmente não.</p><p>Conte-me um pouco mais sobre isso.</p><p>Andréa: Eu realmente não pensei muito no meu corpo. Não penso no</p><p>que coloco no meu corpo. Eu não faço exercícios.</p><p>Terapeuta: Isso é algo que você gostaria de fazer? Cuidar melhor de</p><p>si fisicamente?</p><p>Andréa: Eu realmente não pensei sobre isso. Eu não acho que seja possível. Já</p><p>tentei comer melhor e fazer exercícios antes, mas isso nunca dura.</p><p>Terapeuta: Não perguntei se isso era possível ou como funcionou no</p><p>passado. Imagine</p><p>um mundo onde isso fosse possível. Nesse</p><p>mundo, você escolheria cuidar melhor do seu corpo?</p><p>Andréa: Sim.</p><p>O objetivo de entrar em contato com as consequências da bebida não é</p><p>condenar ações passadas ou levar os clientes a ruminar sobre elas. O objetivo</p><p>é examinar como o uso de substâncias os afasta das coisas e pessoas que são</p><p>importantes para eles e iluminar um caminho a seguir. Durante o tratamento,</p><p>os clientes são encorajados a agir em prol dos seus valores, apesar dos</p><p>pensamentos e sentimentos negativos. Ajudar os clientes a entrar em contato</p><p>com o que eles valorizam e como agir a serviço desses valores são aspectos</p><p>importantes do tratamento.</p><p>Outra forma de explorar e expandir os valores é através da utilização de</p><p>instrumentos como o Valued Living Questionnaire – 2 (VLQ-2; Wilson, 2009;</p><p>também disponível em www.actforaddiction.com). O questionário fornece um</p><p>formato sistemático para o cliente e o terapeuta examinarem o</p><p>56</p><p>http://www.actforaddiction.com</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>doze domínios valiosos listados na parte 1 do POWS e explorar o senso de</p><p>importância, preocupações e senso de possibilidade do cliente nesses</p><p>domínios da vida. Os padrões de crescimento cultivados nas conversas clínicas</p><p>resultantes podem então ser usados para cultivar o processo final de</p><p>flexibilidade psicológica: ação comprometida.</p><p>Ação Comprometida</p><p>Os clientes muitas vezes querem saber se, uma vez abstinentes, voltarão a beber</p><p>ou a consumir. O simples fato é que não sabemos. A única maneira de responder a essa</p><p>pergunta com certeza é bebendo. Cada momento é uma escolha entre beber ou não</p><p>beber. Isso é tudo que existe, um compromisso neste momento. Se uma pessoa que</p><p>escolheu a abstinência tiver uma recaída, a ação comprometida envolve o retorno suave</p><p>ao hábito de não beber. A ação comprometida em outras áreas da vida funciona da</p><p>mesma maneira.</p><p>Os clientes com problemas de abuso de substâncias estão muitas vezes a tentar</p><p>reconstruir as suas vidas, e os destroços do seu passado podem parecer enormes e</p><p>impossíveis de ultrapassar. A chave é pedir-lhes que comecem aos poucos. As ações</p><p>iniciais comprometidas podem ser algo tão simples como telefonar para um irmão, ir a</p><p>uma reunião de AA, dar um passeio ou preencher um formulário de emprego. Este</p><p>trabalho trata de movimentos lentos e constantes em direção a valores:</p><p>Terapeuta:</p><p>Andréa:</p><p>Diga-me um valor que você possui.</p><p>Eu valorizo ter um relacionamento de envolvimento com meus irmãos.</p><p>Terapeuta: OK. Deixe seus olhos fecharem suavemente. Vou pedir que você</p><p>imagine algumas coisas e pondere sobre algumas questões. Não há</p><p>necessidade de responder a essas perguntas em voz alta. Comece</p><p>imaginando uma despensa com prateleiras vazias. Se você fosse</p><p>abastecer sua despensa com atos relacionados a ser a irmã que</p><p>deseja ser, quais seriam esses atos? Pense grande e pequeno. Pode</p><p>ser um telefonema para seu irmão no caminho do trabalho para</p><p>casa ou enviar um cartão para sua irmã pelo correio.</p><p>Pode ser ouvir atentamente durante uma conversa ou fazer uma visita</p><p>surpresa. Com que tipo de atos você poderia encher as prateleiras da</p><p>sua despensa? Lembre-se, por enquanto estes não são</p><p>57</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>coisas que você deve fazer. Deixe que alguns itens sejam coisas que você talvez</p><p>nunca faça, mas que pode deixar em aberto como possibilidades - talvez vocês se</p><p>aposentassem na mesma cidade ou passassem férias juntos no México. Seja</p><p>brincalhão. Não se esqueça de pensar pequeno também. Veja se você consegue</p><p>pensar em algumas coisas que poderia fazer em alguns minutos, como enviar uma</p><p>mensagem de texto.</p><p>Depois de envolver os clientes nesse tipo de visualização, deixe-os ficar</p><p>quietos com sua experiência por um momento. Depois peça-lhes que abram</p><p>os olhos e usem um formulário como a Planilha de Ações Valorizadas</p><p>(disponível em www.actforaddiction.com). Para sua referência, incluímos o</p><p>seguinte exemplo abreviado dessa planilha.</p><p>Planilha de Ações Valorizadas</p><p>Abaixo, descreva quem você deseja ser e o que deseja fazer em relação a um</p><p>valor que é importante para você. O foco da pergunta está em você e em seu</p><p>papel nessas áreas. Por favor, escreva uma frase curta descrevendo o valor,</p><p>incluindo algumas qualidades que você gostaria de ter nessa área. Em seguida,</p><p>liste várias ações que você poderia realizar e que seriam consistentes com esse</p><p>valor. Tente criar uma variedade de ações, grandes e pequenas, incluindo alguns</p><p>atos muito pequenos, simples, mas significativos. Você não precisa listar oito</p><p>ações diferentes, mas experimente.</p><p>Meu valor é:Ser uma irmã amorosa, disponível e conectada.</p><p>1. Faça uma postagem no Facebook uma vez por</p><p>semana.</p><p>5. Envie algumas fotos minhas</p><p>recentes.</p><p>2. Ligue uma vez por semana só para conversar. 6. Atender o telefone quando me</p><p>ligarem.</p><p>3. Ligue nos aniversários. 7. Convide-os para uma visita.</p><p>4. Voe para uma visita nas férias de primavera. 8. Fale sobre coisas que estou fazendo na minha</p><p>vida.</p><p>As atividades geradas neste exercício podem formar o núcleo de um plano para</p><p>ativação comportamental consistente com valores. Os clientes devem ser incentivados a</p><p>proceder com cuidado. O objetivo é criar um processo constante de construção de</p><p>padrões de vida saudáveis.</p><p>58</p><p>http://www.actforaddiction.com</p><p>Terapia de aceitação e compromisso para vício</p><p>Para alguns clientes, domínios como a família podem ser precisamente onde</p><p>estão preparados para começar. Para outros, o trabalho directo em determinadas</p><p>áreas da vida terá de ser adiado. Por exemplo, os pais separados dos filhos por</p><p>ordem judicial podem necessitar de demonstrar um período de estabilidade na</p><p>residência e no emprego. Além disso, alguns clientes podem não estar preparados</p><p>para assumir imediatamente o desenvolvimento em determinadas áreas. Por</p><p>exemplo, no caso de Andrea, pode fazer sentido dedicar tempo ao cultivo de</p><p>relações sociais menos desafiadoras antes de mergulhar em relações íntimas. Para</p><p>alguns clientes, o compromisso de participar regularmente em reuniões de 12</p><p>passos ou de praticar alguma forma de exercício físico pode ser um ponto de</p><p>partida apropriado. A característica crítica deste trabalho é que o envolvimento</p><p>sustentável na vida é um bom remédio. Acreditamos que isso seja consistente com</p><p>os resultados da ativação comportamental e com os dados que demonstram que a</p><p>disfunção psicossocial prediz aumento dos sintomas depressivos (Vittengl, Clark, &</p><p>Jarrett, 2009). Tal como sugerido pelo modelo ACT e pelo trabalho contínuo em</p><p>entrevistas motivacionais, os melhores alvos comportamentais são aqueles que os</p><p>próprios clientes endossam.</p><p>Integração nas configurações</p><p>atuais de tratamento</p><p>Ao considerar a integração da ACT nos atuais contextos de tratamento, emergem</p><p>duas considerações centrais: elementos estruturais do tratamento e</p><p>compatibilidades processuais, teóricas e filosóficas. Quanto aos elementos</p><p>estruturais, o ACT parece bastante flexível na implementação. Foi administrado</p><p>com sucesso em tratamento hospitalar (por exemplo, Bach & Hayes, 2002),</p><p>tratamento ambulatorial (por exemplo, Batten & Hayes, 2005) e tratamento</p><p>residencial (por exemplo, Luoma et al., 2012). O ACT tem sido usado em terapia</p><p>individual (por exemplo, Twohig, Shoenberger, & Hayes, 2007), terapia de grupo</p><p>(por exemplo, Kocovski, Fleming, & Rector, 2009) e terapia mista individual e de</p><p>grupo (Gifford et al., 2004; Hayes e outros, 2004). Foi executado em ambientes</p><p>médicos (por exemplo, Branstetter-Rost, Cushing, & Douleh, 2009; Wicksell, Melin,</p><p>& Olsson, 2007), como biblioterapia (Muto, Hayes, & Jeffcoat, 2011) e como terapia</p><p>de um dia. workshop (Gregg, Callaghan, Hayes, & Glenn-Lawson, 2007; Lillis, Hayes,</p><p>& Levin, 2011). A duração e a intensidade do tratamento também têm sido</p><p>bastante variadas. Por exemplo, o ensaio com</p><p>59</p><p>Atenção plena e aceitação de comportamentos viciantes</p><p>clientes de metadona que abusam de múltiplas substâncias, realizado por</p>