4966b4ec-0832-432f-aa8d-0934d25661a8

Prévia do material em texto

<p>FISIOTERAPIA</p><p>REUMATOLÓGICA</p><p>E ONCOLÓGICA</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>> Descrever a síndrome do imobilismo.</p><p>> Identificar a relação do tratamento oncológico com a síndrome do imobilismo.</p><p>> Planejar a prescrição de exercícios físicos para pacientes oncológicos.</p><p>Introdução</p><p>O conjunto de alterações que podem ocorrer no organismo do indivíduo submetido</p><p>a um período prolongado de restrições no leito é denominado síndrome do imo-</p><p>bilismo. Os efeitos da imobilidade se refletem em diferentes sistemas, causando</p><p>limitações funcionais e piora da qualidade de vida. O paciente com câncer pode</p><p>ser submetido a uma situação de imobilidade em consequência do tratamento</p><p>oncológico, e, dessa forma, cabe ao fisioterapeuta intervir para a prevenção e</p><p>tratamento de incapacidades.</p><p>Neste capítulo, você conhecerá características da síndrome do imobilismo e</p><p>seu impacto para a saúde do indivíduo. Verá também a associação do tratamento</p><p>do paciente com câncer com as alterações causadas pela síndrome do imobilismo</p><p>e como o exercício físico pode ser indicado para o paciente oncológico a fim de</p><p>melhorar sua qualidade de vida.</p><p>Síndrome do</p><p>imobilismo</p><p>Natália Lujan Ferraz</p><p>Principais características da síndrome</p><p>do imobilismo</p><p>A síndrome do imobilismo, ou da imobilidade, abrange um conjunto de sinais</p><p>e sintomas que ocorrem pela ausência de movimentos articulares decorrente</p><p>de um longo período de restrição. Quando o indivíduo passa de 7 a 10 dias</p><p>restrito ao leito, considera-se período de repouso; de 12 a 15 dias, passa a ser</p><p>considerado período de imobilização; porém, a partir de 15 dias, considera-se</p><p>um repouso de longa duração. Esse tempo de imobilidade prolongada, em</p><p>associação com comorbidades e desnutrição, favorece o comprometimento do</p><p>indivíduo. Além disso, a síndrome do imobilismo é considerada uma síndrome</p><p>geriátrica, já que os idosos são um grupo vulnerável a desenvolvê-la, devido</p><p>às alterações do envelhecimento e a seu estado de fragilidade (BOECHAT et</p><p>al., 2012; FREITAS; PY, 2006).</p><p>Antigamente o repouso prolongado fazia parte de vários tratamentos.</p><p>Uma das explicações que justificam o repouso no leito é a diminuição das</p><p>demandas metabólicas do corpo para acelerar o processo de recuperação</p><p>de doenças, como as osteoarticulares, cardiorrespiratórias, vasculares,</p><p>musculares, neurológicas e psíquicas. Porém, hoje sabe-se da importância</p><p>do paciente ser retirado do leito o mais rápido possível, a fim de evitar as</p><p>complicações pelo imobilismo (MAITIN, 2016).</p><p>A imobilidade causa uma adaptação fisiológica que leva a uma acelerada</p><p>mudança nas funções dos sistemas corporais, como cardiovascular, pulmo-</p><p>nar, musculoesquelético, neurológico, renal, gastrointestinal e tegumentar.</p><p>Com isso, ocorre o declínio funcional progressivo desses sistemas. Contudo,</p><p>nem todo indivíduo acamado por muito tempo apresentará a síndrome,</p><p>cuja identificação é dada por meio de critérios, que são classificados em</p><p>maiores e menores. Os critérios maiores consideram a presença de déficit</p><p>cognitivo de moderado a grave, além de contraturas musculares. Já para</p><p>os critérios menores, são consideradas úlceras de pressão, disfagia leve a</p><p>grave, incontinência urinária e fecal e afasia. Para caracterizar a síndrome, é</p><p>necessário que o indivíduo apresente os critérios maiores e pelo menos dois</p><p>critérios menores (FREITAS; PY, 2006). Como mostra o Quadro 1, a síndrome do</p><p>imobilismo pode ser classificada de acordo com sua gravidade em relação</p><p>ao grau de limitação de mobilidade.</p><p>Síndrome do imobilismo2</p><p>Quadro 1. Classificação da síndrome do imobilismo considerando o grau</p><p>de limitação</p><p>Grau Características</p><p>0 Sem limitação para realização de movimentos.</p><p>1 Limitação muito leve: realiza mobilização sem auxílio, mas tem</p><p>fraqueza leve em membros ou pequena tolerância ao esforço.</p><p>2 Limitação leve: realiza mobilização com pouco auxílio, mas tem</p><p>controle da manutenção da postura estática.</p><p>3 Limitação moderada: realiza mobilização com auxílio moderado e</p><p>se mantém na postura estática independente por alguns segundos.</p><p>4 Limitação importante: restrito ao leito, com alguma mobilidade</p><p>independente ou com auxílio.</p><p>5 Limitação grave: não apresenta mobilidade independente em</p><p>membros ou tronco.</p><p>Fonte: Adaptado de Vital (2017).</p><p>A limitação de movimento pode ocorrer pela imobilidade generalizada</p><p>quando há um declínio funcional, comum em idosos. Já a imobilidade forçada</p><p>advém de situações de repouso durante a hospitalização, ou até mesmo pela</p><p>imobilização de partes do corpo causada por espasticidade, contraturas,</p><p>fraturas ou queimaduras (MAITIN, 2016).</p><p>Após uma semana de desuso, as alterações já podem ser observadas no</p><p>organismo, e podem ser revertidas com exercício. Dessa forma, a fisioterapia</p><p>deve atuar na prevenção e no tratamento das alterações causadas pela sín-</p><p>drome do imobilismo, principalmente no sistema musculoesquelético, como</p><p>diminuição da amplitude de movimento e da mobilidade, encurtamento e</p><p>redução da força muscular, para evitar a instalação de contraturas (PEREIRA</p><p>et al., 2017).</p><p>As contraturas são consideradas uma deformidade articular devido à</p><p>imobilidade da articulação. Os músculos com maior propensão a desenvolver</p><p>contraturas são os que cruzam duas articulações, como o retofemoral e o</p><p>bíceps braquial. Sempre que possível, a articulação deve ser imobilizada em</p><p>posição de alongamento, para reduzir o grau de contratura, pois, uma vez</p><p>instalada, ela pode impedir as transferências e a deambulação do paciente</p><p>(MAITIN, 2016).</p><p>Síndrome do imobilismo 3</p><p>A intervenção fisioterapêutica pode se dar por meio de exercícios passivos</p><p>(que apresentam menor taxa metabólica), realização de transferências, exer-</p><p>cícios ativo-assistidos, ativos e resistidos de membros superiores e membros</p><p>inferiores e também pela utilização de cicloergômetros (FRANÇA et al., 2012).</p><p>Os efeitos do imobilismo podem ser minimizados pela realização de ativi-</p><p>dade física, que é benéfica não apenas para o sistema musculoesquelético,</p><p>mas também para o condicionamento cardiovascular. De modo geral, a ativi-</p><p>dade física reduz a perda de cálcio, que interfere na perda de massa óssea,</p><p>e melhora o humor, sintomas depressivos e a função cognitiva. É de extrema</p><p>importância a inclusão de um programa de atividades físicas durante o período</p><p>de imobilização do paciente, respeitando suas individualidades. A atividade</p><p>física é uma prática segura, sendo uma das mínimas contraindicações para sua</p><p>realização o estado clínico não estável do paciente e em casos de trombose</p><p>venosa profunda sem a anticoagulação. Pacientes que não se movimentam</p><p>devem ser reposicionados frequentemente para prevenção de úlceras de</p><p>decúbito, protegendo as áreas de proeminências ósseas (MELO; LÓPEZ, 2006).</p><p>A intervenção de forma precoce favorece que o paciente saia mais rápido</p><p>do leito, acelera o tempo de recuperação, proporciona melhora da função</p><p>pulmonar, reduz o tempo de internação e, consequentemente, reduz os gastos</p><p>hospitalares. Tanto a imobilidade quanto a realização de cirurgia, quimio-</p><p>terapia e radioterapia causam alterações nos sistemas corporais que levam</p><p>a piora da qualidade de vida. Com a prática de atividade física, é possível</p><p>melhorar o sistema imunológico do paciente, aumentando sua tolerância ao</p><p>tratamento oncológico (FRANÇA et al., 2012).</p><p>No artigo de revisão “Efeitos deletérios do tempo prolongado no leito</p><p>nos sistemas corporais dos idosos” (GUEDES; OLIVEIRA; CARVALHO,</p><p>2018) você pode saber mais sobre os efeitos da imobilidade para sobre essa</p><p>população específica.</p><p>Tratamento oncológico e a síndrome</p><p>do imobilismo</p><p>O câncer é uma das principais causas de mortalidade no mundo. Segundo o</p><p>Instituto Nacional de Câncer (Inca), estima-se em 625 mil o número de novos</p><p>casos de câncer no Brasil em 2020. Entre os tipos mais incidentes estão: câncer</p><p>de pele não melanoma, mama, próstata, cólon, reto, pulmão e estômago. O</p><p>Síndrome do imobilismo4</p><p>tratamento oncológico pode ser feito por meio de cirurgia, quimioterapia,</p><p>radioterapia</p><p>ou transplante de medula óssea. Na maioria dos casos, há a</p><p>necessidade de associar diferentes tratamentos (INCA, 2020).</p><p>O paciente em tratamento oncológico apresenta frequentemente dor,</p><p>cansaço, dispneia, náuseas, depressão e também limitações físicas decor-</p><p>rentes dos efeitos colaterais do tratamento ou progressão da doença. Essas</p><p>alterações podem levar o paciente à situação de imobilismo (BATISTON; MATOS;</p><p>ARRUDA, 2008). A seguir são listadas as principais modificações que a síndrome</p><p>do imobilismo causa cada sistema corporal (FREITAS; PY, 2006; MAITIN, 2016).</p><p>� Sistema tegumentar: a pele fica ressecada devido à diminuição de glân-</p><p>dulas sudoríparas, causando coceira. Pode ocorrer o desenvolvimento</p><p>de micoses pela presença constante de umidade, como suor e urina</p><p>em contato com a pele. As dermatites também são comuns, tanto pelo</p><p>uso de fralda quanto pela presença de urina, neste caso conhecida</p><p>como dermatite amoniacal. Outra alteração frequente são as úlceras de</p><p>decúbito, que ocorrem pela compressão do tecido mole em áreas em</p><p>que há proeminências ósseas, levando a isquemia e necrose tecidual.</p><p>� Sistema musculoesquelético: ocorre perda de unidades motoras ex-</p><p>citáveis (neurônio motor e fibras musculares por ele inervadas). Com</p><p>isso, há redução da força muscular. O músculo perde de 10 a 15% da</p><p>força muscular a cada semana e até 2% de massa muscular por dia</p><p>nas três primeiras semanas de repouso no leito. Também acontece a</p><p>fusão de fibras colágenas, que perdem sua elasticidade, favorecendo o</p><p>desenvolvimento de contraturas. Com a imobilidade, o líquido sinovial</p><p>não passa por toda a cartilagem, havendo proliferação do tecido fibroso</p><p>e gorduroso, produzindo aderências nas superfícies intra-articulares.</p><p>Devido à falta de sobrecarga, há maior reabsorção óssea, podendo</p><p>ocorrer perda de até 0,9% da massa óssea total por semana até o sexto</p><p>mês, quando então ocorre uma estabilização.</p><p>� Sistema cardiovascular: há aumento da frequência cardíaca, de 7 a 10</p><p>batimentos por minuto após 7 a 14 dias de repouso. Ocorre também</p><p>diminuição do débito cardíaco, do volume sistólico e da hipotensão</p><p>postural quando há queda da pressão arterial sistólica maior que 20</p><p>mmHg e da pressão arterial diastólica maior que 10 mmHg. A estase</p><p>venosa nos membros inferiores, a hipercoagulabilidade do sangue</p><p>devido à redução no volume plasmático e desidratação e a lesão da</p><p>parede venosa predispõem a trombose venosa profunda, que pode</p><p>evoluir para embolia pulmonar.</p><p>Síndrome do imobilismo 5</p><p>Quando o indivíduo se posiciona em ortostatismo, ocorrem respostas</p><p>como o aumento da frequência cardíaca e a vasoconstrição arterial</p><p>para aumento do débito cardíaco. Em casos de hipotensão postural, isso não</p><p>ocorre, ocasionando uma baixa perfusão do sistema nervoso central, que pode</p><p>levar a síncope e alteração da consciência.</p><p>� Sistema digestivo: o trânsito esofágico e gástrico fica prolongado e</p><p>mais lento, associado ao uso de medicamentos e menor ingestão de</p><p>fibras e líquidos, o que causa constipação. As secreções gástricas se</p><p>acumulam na região superior do estômago e, com a diminuição do pH,</p><p>podem causar refluxo gastresofágico e disfagia. Além disso, o estado</p><p>nutricional do paciente se altera, podendo levar a desnutrição.</p><p>� Sistema geniturinário: a posição supina também interfere na drena-</p><p>gem da urina, que é estimulada pela gravidade, levando à redução</p><p>do tônus da parede da bexiga e também da elasticidade, retenção de</p><p>urina e maior risco infecção. A resultante desmineralização óssea pode</p><p>predispor à formação de cálculo renal. Em idosos, é muito comum a</p><p>ocorrência de incontinência urinária.</p><p>� Sistema respiratório: ocorre diminuição da ventilação e aumento da</p><p>perfusão. Com redução da capacidade respiratória, o diafragma na</p><p>posição supina comprime a base pulmonar. A tosse fica prejudicada,</p><p>podendo desenvolver atelectasia e pneumonia.</p><p>� Sistema nervoso: o repouso prolongado causa privação sensorial, de-</p><p>pressão, piora do déficit cognitivo, alteração do ritmo circadiano e delírio.</p><p>� Sistema endócrino-metabólico: a resposta à insulina é reduzida. Ocorre</p><p>retenção hídrica e diminuição da síntese de vitamina D e da excreção</p><p>de sódio e potássio.</p><p>Além do declínio causado pela síndrome do imobilismo, os tratamentos</p><p>oncológicos podem levar a quadro de toxicidade no paciente, causando</p><p>diversas alterações, resumidas na lista a seguir subdividida em diferentes</p><p>sistemas comprometidos.</p><p>� Hematológico: mielosupressão — leucopenia, trombocitopenia, anemia.</p><p>� Linfático: linfedema.</p><p>� Endócrino/metabólico: acidose, alcalose, hipocalcemia ou hipercalce-</p><p>mia, hipoglicemia ou hiperglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia e</p><p>hiperuricemia.</p><p>Síndrome do imobilismo6</p><p>� Reprodutor: em mulheres — dispareunia, dismenorreia, irregularidade no</p><p>ciclo menstrual e amenorreia; em homens — oligoespermia ou azospermia,</p><p>impotência erétil, infertilidade e diminuição da libido em ambos gêneros.</p><p>� Gastrointestinal: náuseas, vômitos, desidratação, dor abdominal, dis-</p><p>fagia, dispepsia, mucosite, diarreia, constipação, anorexia, pancreatite,</p><p>gastrite, úlcera gástrica ou duodenal, ascite, fibrose hepática, cirrose.</p><p>� Renal: disúria, urgência urinária, hematúria.</p><p>� Neurológico: cefaleia, afasia, ataxia, distúrbio cognitivo, confusão</p><p>e delírios, convulsões, neuropatias periféricas, insônia, ansiedade,</p><p>depressão, agitação, nistagmo.</p><p>� Respiratório: tosse não produtiva, dispneia, taquipneia, derrame pleu-</p><p>ral, pneumotórax, fibrose pulmonar.</p><p>� Cardiovascular: hipertensão, hipotensão, arritmias, isquemia cardíaca,</p><p>miocardite, edema, flebite, trombose, embolia.</p><p>� Tegumentar: eritema, dermatite, equimose, urticária, hiperpigmentação,</p><p>fotossensibilidade, alterações nas unhas, alopecia.</p><p>� Ocular/visual: conjuntivite, olho seco, diplopia, fotofobia, catarata,</p><p>glaucoma, queratite, lacrimejamento.</p><p>� Auditivo: dor de ouvido, zumbido, perda da audição.</p><p>� Musculoesquelético: mialgia, artralgia, fraqueza muscular, osteone-</p><p>crose, miosite.</p><p>O paciente em tratamento oncológico ainda pode apresentar os chamados</p><p>sintomas constitucionais, com destaque para fadiga, febre, tremores, sudo-</p><p>rese, calafrios e ganho ou perda de peso. Alguns sintomas como náuseas e</p><p>vômitos tendem a aparecer horas após o tratamento, enquanto outros, como</p><p>esterilidade ou até mesmo tumores secundários, podem surgir após anos</p><p>(INCA, 2008; SAAD et al. 2002).</p><p>É fundamental que o paciente em tratamento de câncer seja acompanhado</p><p>por uma equipe multidisciplinar e interdisciplinar em todas as suas fases, visto</p><p>que pode apresentar sinais e sintomas provenientes da doença e/ou da toxici-</p><p>dade causada pelo tratamento oncológico mesmo após o seu término, e ainda</p><p>pode evoluir para a síndrome do imobilismo, dependendo das suas condições.</p><p>Quanto à radioterapia, a toxicidade está relacionada ao tamanho</p><p>da lesão das células do tecido normal. De acordo com o tempo de</p><p>manifestação clínica decorrente das toxicidades, tais lesões podem ser clas-</p><p>sificadas como: agudas, que surgem durante ou até três meses após o fim do</p><p>Síndrome do imobilismo 7</p><p>tratamento, ou tardias, que podem levar mais de três meses ou anos após o</p><p>término do tratamento para se manifestarem (INCA, 2008).</p><p>Os quimioterápicos também causam feitos adversos no organismo, e isso</p><p>ocorre pela não especificidade pelas células tumorais. Cada quimioterápico</p><p>tem seu perfil de toxicidade de acordo com a frequência e a intensidade da</p><p>droga utilizada. Dessa forma, antes de iniciar o tratamento, o paciente deve</p><p>ser avaliado para garantir que está em condições de superar os efeitos tóxicos</p><p>do tratamento (BONASSA; SANTANA, 2005).</p><p>Exercício físico e o paciente com câncer</p><p>Hoje em dia já é comprovado que pacientes que estão em tratamento oncológico</p><p>são beneficiados com a prática de exercícios físicos, melhorando seu desempe-</p><p>nho físico e a qualidade de vida, visto que o repouso prolongado pode resultar</p><p>em diminuição da capacidade funcional (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014).</p><p>Segundo a American</p><p>Cancer Society (2014) e Soares (2011), a prática regular</p><p>de exercício físico durante o tratamento oncológico promove: redução da fadiga;</p><p>melhora na função física (capacidade de oxigenação, aptidão cardiovascular</p><p>e respiratória, força, flexibilidade); melhora do equilíbrio, diminuindo o risco</p><p>de quedas e fraturas ósseas; redução dos índices de atrofia muscular, osteo-</p><p>porose, ansiedade e depressão; melhoria dos biomarcadores relacionados à</p><p>saúde (pressão arterial, frequência cardíaca, concentração de hemoglobina,</p><p>níveis circulantes de hormônios e parâmetros imunológicos); diminuição de</p><p>náuseas; melhoria de autoestima, humor e relacionamento social; controle de</p><p>peso; e estímulo à independência do paciente em suas atividades cotidianas.</p><p>Ademais, o exercício físico reduz o tempo de internação e a quantidade de uso</p><p>de analgésicos, devido ao aumento do limiar de dor e à liberação de endorfinas.</p><p>É importante que o médico autorize a realização de exercícios físicos</p><p>durante o tratamento para o câncer. A prática deve ser segura e confortável</p><p>para o paciente, levando em conta seu condicionamento físico, o estágio da</p><p>doença e o tipo de tratamento oncológico que está sendo realizado, pois</p><p>algumas drogas administradas na quimioterapia produzem efeitos adversos</p><p>nos pulmões, como a bleomicina, e no coração, como a doxorrubicina e epir-</p><p>rubicina. Além disso, se o tratamento radioterápico for na região do tórax,</p><p>os pulmões também podem ser afetados (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014).</p><p>Quanto o paciente estiver internado em ambiente hospitalar, o enfoque da</p><p>intervenção deve ser global, para prevenir e tratar as complicações respiratórias,</p><p>motoras e circulatórias que possam se desenvolver nesse período. A dor é um</p><p>sintoma comum entre os pacientes que estão hospitalizados, e também deve ser</p><p>Síndrome do imobilismo8</p><p>considerada pelo fisioterapeuta em todas as fases da doença. O fisioterapeuta</p><p>também deve atuar junto ao paciente crítico, pois a ventilação mecânica prolon-</p><p>gada e a imobilidade causam perda das fibras musculares, levando à redução da</p><p>força muscular respiratória e periférica (FARIA, 2010; FRANÇA et al., 2012). Quanto</p><p>à intervenção fisioterapêutica em pacientes críticos, França et al. (2012) relatam:</p><p>� Em pacientes que se encontram sedados, a força muscular pode ser</p><p>avaliada observando-se o movimento do membro contra a gravidade,</p><p>por meio do estímulo doloroso aplicado na extremidade do membro.</p><p>Em pacientes cooperativos, a avaliação da força muscular pode ser</p><p>feita por meio do instrumento Medical Research Council (MRC), que</p><p>avalia 12 grupos musculares.</p><p>� O paciente deve ser monitorizado antes e após a intervenção, com avalia-</p><p>ção das variáveis frequência cardíaca, pressão arterial, padrão muscular</p><p>ventilatório, saturação periférica de oxigênio, frequência respiratória,</p><p>nível de consciência, utilização de sedativos e drogas vasoativas. Nos</p><p>casos de pacientes instáveis hemodinamicamente ou com altos níveis de</p><p>suporte ventilatório, não se deve realizar a mobilização de forma intensa.</p><p>� A mobilização passiva apresenta vantagem devido ao seu baixo estresse</p><p>ventilatório, com maior tolerância em pacientes descondicionados ou</p><p>críticos. Tão importante quanto a mobilização de pacientes que se</p><p>encontram na UTI é o posicionamento funcional, para prevenção de</p><p>contraturas e edema.</p><p>� A mobilização em pacientes na UTI poder ser realizada por meio de</p><p>uma sequência de intensidade de exercícios, que são classificados</p><p>em cinco níveis:</p><p>■ Nível 1 — paciente inconsciente — decúbito elevado (60°) ou or-</p><p>tostatismo passivo, mobilização passiva de membros superiores e</p><p>inferiores, alongamento estático;</p><p>■ Nível 2 — paciente consciente — decúbito elevado ou ortostatismo</p><p>passivo, mobilização ativa de extremidades, alongamento estático;</p><p>■ Nível 3 — paciente com força muscular maior que 4 na escala MRC para</p><p>membros superiores — decúbito elevado ou ortostatismo passivo,</p><p>exercício aeróbico e resistido, alongamento estático;</p><p>■ Nível 4 — paciente com força muscular maior que 4 na escala MRC para</p><p>membros inferiores — decúbito elevado, exercício aeróbico e resistido,</p><p>alongamento estático, transferência para posição sentado na borda</p><p>da cama ou poltrona (estimular controle de tronco e equilíbrio), or-</p><p>tostatismo ativo com exercícios de equilíbrio e marcha estacionária;</p><p>Síndrome do imobilismo 9</p><p>■ Nível 5 — paciente capaz de ficar em pé sem assistência — decú-</p><p>bito elevado, exercício aeróbico e resistido, alongamento estático,</p><p>transferência para posição sentado na borda da cama ou poltrona</p><p>(estimular controle de tronco e equilíbrio), ortostatismo ativo com</p><p>exercícios de equilíbrio, marcha estacionária, deambulação assistida.</p><p>Para a realização da intervenção, o paciente deve apresentar saturação de</p><p>oxigênio maior que 88% (se estiver em ventilação mecânica, é recomendada</p><p>fração inspirada de oxigênio menor que 60% e/ou pressão positiva expiratória</p><p>final (PEEP) menor que 10 cmH2O), frequência respiratória entre 5 rpm e 40 rpm,</p><p>pressão arterial média entre 60 mmHg e 110 mmHg e frequência cardíaca entre</p><p>40 bpm e 130 bpm. A principal contraindicação para a mobilização precoce</p><p>é a instabilidade hemodinâmica. Pacientes com pressão arterial sistólica</p><p>acima de 170 mmHg não podem ser submetidos à intervenção. Hipertensão</p><p>intracraniana, fraturas instáveis, infarto agudo do miocárdio recente e feridas</p><p>abdominais abertas são contraindicações para a mobilização precoce. Além</p><p>das alterações dos sinais vitais, a presença de desconforto, fadiga, agitação</p><p>e dor são parâmetros para a interrupção da mobilização (AQUIM et al., 2019).</p><p>A dose ideal para a intervenção fisioterapêutica junto ao paciente hos-</p><p>pitalizado dependerá do quadro clínico e da tolerância individual, podendo</p><p>ser: de 10 a 20 mobilizações passivas por articulação, em até duas vezes ao</p><p>dia; uma hora por dia de exercícios ativos, divididos em até duas vezes de</p><p>30 minutos; ortostatismo assistido com prancha ortostática, até uma hora</p><p>por dia, dividida em duas sessões; cicloergômetro passivo por 20 minutos; e</p><p>cicloergômetro ativo por 10 minutos, duas vezes ao dia (AQUIM et al., 2019).</p><p>O cálculo da pressão arterial média pode ser realizado pela aplicação</p><p>da seguinte fórmula (NORA; GROBOCOPATEL, 1996):</p><p>PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD)</p><p>onde:</p><p>� PAM é a pressão arterial média;</p><p>� PAD é a pressão arterial diastólica;</p><p>� PAS é a pressão arterial sistólica.</p><p>No âmbito ambulatorial, o objetivo é a reinserção do paciente nas atividades</p><p>de vida diária, sendo que ele deve ser acompanhado durante todo o tratamento</p><p>oncológico, pois o repouso pode agravar os efeitos colaterais (FARIA, 2010). Dois</p><p>Síndrome do imobilismo10</p><p>dos principais efeitos do tratamento oncológico são a fadiga — caracterizada</p><p>como extrema sensação de cansaço, que pode ser atenuada por atividades para</p><p>preservação da força muscular — e a caquexia — que se caracteriza por perda</p><p>de peso, atrofia muscular, fadiga, fraqueza, perda de apetite e desnutrição</p><p>aguda devido desequilíbrio metabólico (CASTRO FILHA et al., 2016).</p><p>Outro cuidado recomendado para a prática de exercício físico é que o</p><p>hemograma esteja dentro dos limites de normalidade, bem como o nível</p><p>dos eletrólitos no sangue, como sódio e potássio, sem a presença de febre</p><p>e infecções, dispneia, dor, náuseas ou vômitos, vertigem, fadiga extrema e</p><p>caquexia severa (perda superior a 35% do peso pré-tratamento). Em pacientes</p><p>com plaquetopenia grave, o exercício físico deve ser realizado com o nível de</p><p>plaquetas acima de 10 mil. Deve-se considerar a probabilidade de fraturas</p><p>no paciente, sendo que os exercícios de maior tensão devem ser evitados</p><p>em casos de metástase óssea. É importante monitorar os sinais vitais, e a</p><p>pressão arterial sistólica e diastólica não deve estar acima de 145 mmHg e 95</p><p>mmHg, respetivamente, podendo ser adotada a escala de Borg para avaliar</p><p>a intensidade do exercício. Se o paciente apresentar algum sintoma durante</p><p>a execução dos exercícios, eles devem ser interrompidos</p><p>(AMERICAN CANCER</p><p>SOCIETY, 2014; CASTRO FILHA et al., 2016; SOARES, 2011).</p><p>Segundo Soares (2011), não há evidências exatas sobre as variáveis dos</p><p>exercícios para pacientes oncológicos. A intervenção dependerá dos objetivos</p><p>a serem atingidos e do estado de saúde do paciente (Quadro 2).</p><p>Quadro 2. Diretrizes para a prescrição de exercícios físicos para pacientes</p><p>oncológicos</p><p>Tipo Exercícios envolvendo grandes grupos musculares, como</p><p>caminhadas.</p><p>Frequência Pelo menos de três a cinco vezes semanais, e diariamente</p><p>para pacientes descondicionados.</p><p>Duração De 20 a 30 minutos contínuos. Para pacientes</p><p>descondicionados ou com efeitos colaterais do tratamento,</p><p>o treinamento deve apresentar intervalos de repouso.</p><p>Intensidade Moderada, dependendo do nível de aptidão física do</p><p>paciente, de 50 a 75% VO2máx/ 60 a 80% da FC de reserva e</p><p>percepção subjetiva de esforço entre 11 e 14.</p><p>Progressão Deve ocorrer pela frequência, duração e depois pela</p><p>intensidade do exercício. Em pacientes descondicionados ou</p><p>com efeitos colaterais, a progressão deve ser lenta e gradual.</p><p>Fonte: Adaptado de Soares (2011).</p><p>Síndrome do imobilismo 11</p><p>Soares (2011) também destaca as seguintes recomendações para a reali-</p><p>zação de exercício físico durante tratamentos, como cirurgia, quimioterapia,</p><p>radioterapia e transplante de células-tronco/medula óssea.</p><p>� Cirurgia: realizar a intervenção antes da cirurgia para manutenção</p><p>da força muscular, auxiliando na recuperação. É indicado alongar a</p><p>área que será afetada para melhora da flexibilidade. A realização</p><p>dos exercícios deve se iniciar progressivamente, e o paciente deve</p><p>ser retirado da cama logo após a cirurgia, com a liberação médica. Se</p><p>ocorrer remoção dos linfonodos, os exercícios devem ser realizados</p><p>gradualmente para aumento da amplitude de movimento. Deve-se</p><p>incluir a respiração diafragmática, exercícios passivos e isométricos.</p><p>Técnicas de respiração e relaxamento podem ajudar na sensação</p><p>de consciência, e exercícios de equilíbrio podem ser realizados em</p><p>pacientes submetidos a procedimentos neurológicos.</p><p>� Quimioterapia: iniciar o exercício de maneira progressiva. Pode ocorrer</p><p>comprometimento da capacidade aeróbica, sendo recomendados exercí-</p><p>cios intermitentes. A frequência cardíaca durante o exercício deve ser de</p><p>baixa a moderada (40–60% da frequência máxima). É indicado manter os</p><p>movimentos das extremidades, realizar exercícios de equilíbrio e exercí-</p><p>cios resistidos para melhora da massa óssea e técnicas de relaxamento.</p><p>� Radioterapia: como também pode haver comprometimento da capa-</p><p>cidade aeróbica, frequência cardíaca durante o exercício deve ser de</p><p>baixa a moderada (40–60% da frequência máxima). A amplitude de</p><p>movimento na área radiada pode ficar limitada, então deve ser mobili-</p><p>zada cuidadosamente. Os exercícios devem ser realizados em locais bem</p><p>ventilados para prevenir superaquecimento, sendo ideal a utilização de</p><p>roupas folgadas para reduzir a irritação da pele. Em casos de linfedema,</p><p>deve-se melhorar a circulação linfática com respiração diafragmática,</p><p>isometria, exercícios de bomba e exercícios resistidos com pesos leves</p><p>para fortalecer a extremidade superior do corpo de forma progressiva.</p><p>� Transplante: iniciar os exercícios de três a quatro semanas após trans-</p><p>plante. Realizar caminhada ou utilizar bicicleta ergométrica de modo</p><p>intermitente. Os movimentos devem ser modificados se a área da</p><p>biópsia estiver dolorida.</p><p>Para iniciar o treino de resistência, é necessário avaliar o nível de força</p><p>do paciente para realização do controle de carga, cujo valor é encontrado no</p><p>teste de uma repetição máxima (1RM). O protocolo de exercício com treina-</p><p>Síndrome do imobilismo12</p><p>mento de resistência é benéfico para aumentar a força muscular e reduzir a</p><p>fadiga em pacientes com câncer. Podem ser realizadas de 6 a 12 repetições,</p><p>e na primeira semana o paciente deve realizar apenas uma série de cada</p><p>exercício, progredindo até a execução de duas ou três séries. A velocidade</p><p>do movimento deve ser moderada (três segundos de fase concêntrica e três</p><p>segundos de fase excêntrica), com descanso de aproximadamente 60 segundos</p><p>entre as séries. O aumento da carga pode ser de 5 a 10% quando o paciente</p><p>conseguir realizar as repetições máximas (BATTAGLINI et al., 2006). Segundo</p><p>a Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (2012), o exercício</p><p>resistido de tronco, membros superiores e inferiores, em duas séries de 8 a</p><p>12 repetições de 60 a 70% de 1RM, três vezes por semana, é eficaz na redução</p><p>dos sintomas de fadiga.</p><p>Mesmo após o fim do tratamento oncológico, o paciente deve seguir</p><p>praticando exercícios físicos. Contudo, como alguns dos efeitos adversos do</p><p>tratamento demoram anos para se manifestar, é necessária atenção quanto</p><p>às variáveis do exercício, mesmo se o paciente já estiver sem a doença. A</p><p>prática regular de exercícios físicos, associada a uma alimentação saudável,</p><p>reduz a chances de desenvolvimento de um novo câncer e também previne</p><p>contra outras doenças crônicas (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014).</p><p>Referências</p><p>AMERICAN CANCER SOCIETY. Physical activity and the cancer patient. Atlanta: American</p><p>Cancer Society, 2014.</p><p>AQUIM, E. E. et al. Diretrizes brasileiras de mobilização precoce em unidade de</p><p>terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 31, n. 4, p.</p><p>434-443, 2019.</p><p>ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO. Exercício em pacientes</p><p>oncológicos. São Paulo: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, 2012.</p><p>BATISTON, A. P.; MATOS, L. G. H.; ARRUDA, M. F. G. Disfunções físico-funcionais em pa-</p><p>cientes oncológicos: a importância do cuidado paliativo. Fisioterapia Brasil, Petrolina,</p><p>v. 9, n. 4, p. 231-236, 2008.</p><p>BATTAGLINI, C. et al. Efeitos do treinamento de resistência na força muscular e níveis</p><p>de fadiga em pacientes com câncer de mama. Revista Brasileira de Medicina do Es-</p><p>porte, São Paulo, v. 12, n. 3, p. 153-158, 2006.</p><p>BOECHAT, J. C. S. et al. A síndrome do imobilismo e seus efeitos sobre o aparelho loco-</p><p>motor do idoso. Inter Science Place, Campos dos Goytacazes, v. 1, n. 5, p. 89-107, 2012.</p><p>BONASSA, E. M. A.; SANTANA, T. R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3. ed. São</p><p>Paulo: Atheneu, 2005.</p><p>CASTRO FILHA, J. G. L. et al. Influências do exercício físico na qualidade de vida em dois</p><p>grupos de pacientes com câncer de mama. Revista Brasileira de Ciências do Esporte,</p><p>[s. l.], v. 38, n. 2, p. 107-114, 2016.</p><p>Síndrome do imobilismo 13</p><p>FARIA, L. As práticas do cuidar na oncologia: a experiência da fisioterapia em pacientes</p><p>com câncer de mama. História, Ciências, Saúde-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 17, supl.</p><p>1, p. 69-87, 2010.</p><p>FRANÇA, E. E. T. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do</p><p>Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista</p><p>Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 24, n. 1, p. 6-22, 2012.</p><p>FREITAS, E. V.; PY, L. (Eds.). Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan, 2006.</p><p>GUEDES, L. P. C. M.; OLIVEIRA, M. L. C.; CARVALHO, G. A. Efeitos deletérios do tempo</p><p>prolongado no leito nos sistemas corporais dos idosos - uma revisão. Revista Brasileira</p><p>de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeiro, v. 21, n. 4, p. 499-506, 2018.</p><p>INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA). Ações de enfermagem para o controle do</p><p>câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008.</p><p>INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA). Estimativa 2020 – Incidência de câncer no</p><p>Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2020.</p><p>MAITIN, I. B. (Org.). Current medicina física e reabilitação: diagnóstico e tratamento.</p><p>Porto Alegre: AMGH, 2016.</p><p>MELO, A. C. R.; LÓPEZ, R. F. A. A importância da utilização de um programa de ati-</p><p>vidade física durante o período de imobilização prolongada no leito. EFDEPORTES</p><p>– Revista Digital, Buenos Aires, ano 10, n. 94, 2006. Disponível em: https://www.efde-</p><p>portes.com/efd94/imobil.htm#:~:text=Torna%2Dse%20importante%20%C3%A0%20</p><p>utiliza%C3%A7%C3%A3o,causar%20esta%20atrofia%20(Kannus%20et.</p><p>Acesso em:</p><p>30 abril 2021.</p><p>NORA, F. S.; GROBOCOPATEL, D. Métodos de aferição da pressão arterial média. Revista</p><p>Brasileira de Anestesiologia, Rio de Janeiro, v. 44, n. 4, p. 295-301, 1996.</p><p>PEREIRA, H. C. B. et al. Intervenção fisioterapêutica na síndrome da imobilidade em</p><p>pessoas idosas: revisão sistematizada. Archives of Health Investigation, [s. l.], v. 6, n.</p><p>11, p. 505-508, 2017.</p><p>SAAD, E. D. et al. Critérios comuns de toxicidade do Instituto Nacional de Câncer dos</p><p>Estados Unidos. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 48, n. 1, p. 63-96,</p><p>2002.</p><p>SOARES, W. T. E. Parâmetros, considerações e modulação de programas de exercício</p><p>físico para pacientes oncológicos: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de</p><p>Medicina do Esporte, São Paulo, v. 17, n. 4, p. 284-289, 2011.</p><p>VITAL, F. M. R. Fisioterapia em oncologia: protocolos assistenciais. Rio de Janeiro:</p><p>Atheneu, 2017.</p><p>Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos</p><p>testados, e seu funcionamento foi comprovado no momento da</p><p>publicação do material. No entanto, a rede é extremamente dinâmica; suas</p><p>páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo. Assim, os editores</p><p>declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade, precisão ou</p><p>integralidade das informa��ões referidas em tais links.</p><p>Síndrome do imobilismo14</p>