GuiaDeTratamentoCardiopulmonar_PT-BR_3aEdicao2016-1

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<p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>ID</p><p>O</p><p>P</p><p>A</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>C</p><p>A</p><p>R</p><p>D</p><p>IO</p><p>P</p><p>U</p><p>L</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>A</p><p>R</p><p>Uma herança de desenvolvimento de soluções líderes</p><p>que oferecem avanços no cuidado e no tratamento de</p><p>pacientes com doença aguda</p><p>Desde a introdução do cateter Swan-Ganz, no início dos anos 70, a Edwards Lifesciences tem</p><p>parcerias com médicos para desenvolver produtos e sistemas que melhoram os cuidados</p><p>e o tratamento das pessoas gravemente doentes. O que resultou em uma extensa linha de</p><p>ferramentas para monitoramento hemodinâmico incluindo cateteres, sensores e monitores de</p><p>cabeceira para pacientes, construindo este padrão ouro na Medicina de Cuidados Intensivos.</p><p>Os médicos de tratamentos intensivos em todo o mundo têm usado produtos Edwards</p><p>para tratar clinicamente mais de 30 milhões de pacientes. Os produtos de monitoramento</p><p>hemodinâmico, como o cateter Swan-Ganz, o sistema FloTrac e o cateter de Oximetria PreSep,</p><p>permitem que os médicos tomem decisões rápidas com mais informações, quando tratam</p><p>pacientes em ambientes cirúrgicos e de terapia intensiva.</p><p>Para obter mais instruções, visite:</p><p>edwards.com/education</p><p>ECCE</p><p>Edwards Critical Care Education</p><p>ECCE</p><p>Edwards Critical Care Education</p><p>G U I A R Á P I D O P A R A</p><p>Tratamento Cardiopulmonar</p><p>3ª ED IÇÃO</p><p>Edwards Lifesciences | edwards.com</p><p>USA | Switzerland | Japan | China | Brazil | Australia | India</p><p>Para uso profissional. CUIDADO: A legislação federal norte-</p><p>americana restringe este dispositivo para venda por um médico</p><p>ou a pedido dele. Consulte as instruções de uso para informações</p><p>completas sobre receitas, incluindo indicações, contraindicações,</p><p>avisos, precauções e eventos adversos.</p><p>Os dispositivos da Edwards Lifesciences disponíveis no mercado europeu, que</p><p>cumprem os requisitos essenciais indicados no artigo 3º da Diretiva 93/42/CEE</p><p>relativamente a dispositivos médicos, apresentam a marca CE de conformidade.</p><p>Edwards, Edwards Lifesciences, o logotipo do E estilizado, Advanced Venous Access,</p><p>AMC Thromboshield, Chandler, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, CO-Set+, EV1000,</p><p>FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave,</p><p>Vigilance II, Vigileo, VIP, VIP+ e VolumeView são marcas registradas da Edwards</p><p>Lifesciences Corporation. Todas as outras marcas registradas pertencem aos</p><p>respectivos proprietários.</p><p>William McGee, Diane Brown e Barbara Leeper são consultores remunerados da</p><p>Edwards Lifesciences.</p><p>© 2014 Edwards Lifesciences Corporation.</p><p>Todos os direitos reservados. AR11206</p><p>Este guia de referência é apresentado como uma</p><p>assistência a médicos pela Edwards Lifesciences.</p><p>A informação presente neste guia de referência foi</p><p>compilada a partir da literatura disponível. Embora</p><p>tenham sido envidados todos os esforços para reportar</p><p>com fidelidade a informação, os redatores e o editor</p><p>não se responsabilizam pela exatidão. Este guia não</p><p>foi previsto para ser, nem deve ser, interpretado como</p><p>aconselhamento médico. Para qualquer uso, devem ser</p><p>consultados os guias de informação do produto, folhetos</p><p>e manuais de funcionamento dos vários medicamentos</p><p>e dispositivos. A Edwards Lifesciences e os editores</p><p>isentam-se de qualquer responsabilidade proveniente</p><p>direta ou indiretamente do uso de medicamentos,</p><p>dispositivos, técnicas ou procedimentos descritos</p><p>neste guia de referência.</p><p>Nota: Os algoritmos e protocolos incluídos neste livro</p><p>são apenas para referência educacional. A Edwards não</p><p>endossa nem suporta qualquer algoritmo ou protocolo</p><p>específico. Cabe a cada médico ou instituição selecionar o</p><p>tratamento mais adequado.</p><p>ISBN 978-0-615-96605-2</p><p>AgrAdecimentos</p><p>Um agradecimento especial à Christine Endres por seu</p><p>suporte a Anjali Berry, Diane K. Brown, RN, Pom Chaiyakal,</p><p>Amanda Gage, Erin Glines-Foorman, RN, Sheryl Stewart e</p><p>Susan Willig, por sua orientação e experiência.</p><p>EditorEs da tErcEira Edição</p><p>William T. McGee, MD (Médico), MHA (Mestre em Administração Clínica)</p><p>Diretor – Divisão de Melhoria de Desempenho na UCI</p><p>Tratamentos Intensivos – Centro Médico de Baystate/</p><p>Professor Associado de Medicina e Cirurgia</p><p>Escola de Medicina, Universidade de Tufts</p><p>Jan M. Headley, BS (Bacharel em Ciências), RN (enfermeira diplomada)</p><p>Diretor de Marketing Clínico e Educação Profissional</p><p>Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – América do Norte</p><p>John A. Frazier, BS, RN, RRT (Terapeuta Respiratório Registrado)</p><p>Sr. Gerência, Marketing de Clínica e Educação Profissional</p><p>Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – Global</p><p>rEdator da PrimEira Edição</p><p>Peter R. Lichtenthal, M.D.</p><p>Diretor, Anestesia Cardiotorácica</p><p>Arizona Health Sciences Center</p><p>Universidade do Arizona</p><p>G U I A R Á P I D O PA R A</p><p>Tratamento Cardiopulmonar</p><p>ii</p><p>autorEs E rEvisorEs</p><p>Jayne A.D. Fawcett, RGN (Enfermeira geral diplomada), BSc,</p><p>PgDipEd (Diploma de Educação Pós-graduação),</p><p>MSc (Mestre em Ciências), PhD (Doutorado)</p><p>Chefe de Educação</p><p>Edwards Lifesciences, Critical Care – Europal</p><p>Diane K. Brown, RN, MSN (Mestre de Ciências em</p><p>Enfermagem), CCRN (Certificado em Enfermagem</p><p>de Tratamentos Intensivos)</p><p>Hoag Memorial Hospital Presbyterian</p><p>Newport Beach, Califórnia</p><p>Barbara “Bobbi” Leeper, MN (Mestre em Enfermagem), RN,</p><p>CCRN</p><p>Enfermeira Clínica Especialista - Serviços Cardiovasculares do</p><p>Baylor University Medical Center</p><p>Dallas, Texas</p><p>Flavia Zulin, RN (Enfermeira Especialista em</p><p>Terapia Intensiva)</p><p>Especialista em Educação Clínica</p><p>Edwards Lifesciences - São Paulo, Brasil</p><p>Marcos Rodrigo Garcia, RN (Enfermeiro Especialista em</p><p>Terapia Intensiva e Cardiologia)</p><p>Especialista em Educação Clínica</p><p>Edwards Lifesciences - São Paulo, Brasil</p><p>iii</p><p>Guia ráPido Para tratamEntos</p><p>cardioPulmonarEs</p><p>informação clínica rElEvantE dEstinada ao</p><p>médico dE tratamEntos intEnsivos</p><p>Em 1998, o primeiro Guia Rápido para Tratamentos</p><p>Cardiopulmonares foi publicado, seguido pela 2ª Edição do Guia</p><p>Rápido que foi lançada em 2009. O objetivo do Guia Rápido</p><p>foi disponibilizar uma referência pronta para o monitoramento</p><p>hemodinâmico e avaliação da oxigenação das pessoas gravemente</p><p>doentes. Até a data, mais de 250.000 versões do Guia Rápido foram</p><p>distribuídas globalmente por meio de plataformas de impressão e</p><p>digitais. Além disso, o Guia Rápido foi traduzido em francês, alemão,</p><p>italiano, espanhol, português, japonês e chinês.</p><p>A 3ª Edição do Guia Rápido reflete a prática atual e as mudanças</p><p>na tecnologia. A terapia intensiva deixou de ser um local fechado</p><p>entre quatro paredes.</p><p>Atualmente, os pacientes graves são tratados em diversas áreas</p><p>do hospital — especialmente porque a população de pacientes</p><p>envelhece e a gravidade aumenta. Nos últimos 10 anos, as técnicas de</p><p>monitoramento menos invasivas tornaram-se parte dos procedimentos</p><p>de avaliação e tratamentos de rotina. As sequencias de decisão e os</p><p>algoritmos que utilizam parâmetros de monitoramento fisiológicos tem</p><p>sido publicados e são utilizados na prática diária.</p><p>Nesta edição, a ordem do índice reflete os conceitos atuais em</p><p>estratégias de avaliação e melhorias da tecnologia que permitem</p><p>monitorar o paciente. Além disso, as seções pertinentes do Guia</p><p>Rápido para o Acesso Venoso Central foram incluídas para tornar</p><p>esta edição um guia de referência mais abrangente.</p><p>O Guia Rápido está organizado em seções que se baseiam</p><p>em uma filosofia fisiológica. A primeira seção inicia-se com</p><p>uma revisão de oferta e consumo de oxigênio, incluindo as</p><p>determinantes, implicações de um desequilíbrio e as ferramentas de</p><p>monitoramento disponíveis.</p><p>iv</p><p>A tecnologia não invasiva mais recente é analisada quanto</p><p>ao monitoramento contínuo da pressão sanguínea e do débito</p><p>cardíaco. As técnicas de monitoramento básico, incluindo as</p><p>tecnologias de monitoramento minimamente invasivas e os</p><p>parâmetros hemodinâmicos funcionais, são apresentados nas</p><p>seções seguintes. Os avanços na tecnologia permitiram técnicas</p><p>menos invasivas ou minimamente invasivas, tanto na avaliação</p><p>do débito cardíaco como da saturação venosa de oxigênio. São</p><p>disponibilizadas sequências de decisão</p><p>um	soro	fisiológico</p><p>heparinizado	como	solução	de	lavagem	em	uma	concentração	de</p><p>0,25u/1ml	a	2u/1ml.	Para	pacientes	com	sensibilidade	a	heparina,	é</p><p>recomendado	apenas	a	solução	fisiológica.</p><p>SISTEMA DE PRESSÃO</p><p>T</p><p>O</p><p>P</p><p>1. Transdutores TruWave</p><p>2. Bolsa de lavagem com soro fisiológico</p><p>normal em bolsa pressurizadora</p><p>3. Linha Arterial Radial</p><p>4. Cateteres Swan-Ganz AD e portas AD</p><p>5. Cabo de pressão TruWave / trifurcado</p><p>6. Monitor de cabeceira</p><p>7. Linha de administração trifurcada de líquido</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>7</p><p>1</p><p>52</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Determinação da Resposta Dinâmica</p><p>Um	monitoramento	ideal	da	pressão	exige	um	sistema	de</p><p>pressão	que	reproduza,	de	modo	preciso,	os	sinais	fisiológicos</p><p>a	ele	aplicados.	As	características	de	resposta	dinâmica	do	sistema</p><p>incluem	a	frequência	natural	e	o	coeficiente	de	amortecimento.</p><p>Ative	o	dispositivo	de	lavagem	para	executar	um	teste	de	onda</p><p>quadrada	para	medir	a	frequência	natural	e	calcular	o	índice	de</p><p>amplitude.</p><p>Faça um Teste de Onda Quadrada</p><p>Ative	o	dispositivo	de	lavagem	puxando	a	lingueta.</p><p>Observe	no	monitor	de	cabeceira	a	forma	de	onda	elevar-se</p><p>rapidamente	e	tornar-se	quadrada	no	topo.	Observe	o	traçado</p><p>à	medida	que	retorna	ao	ponto	de	partida.</p><p>Calcule a Resposta Natural (fn)</p><p>Estimada	medindo	o	tempo	de	uma	oscilação	total	(mm).</p><p>fn	=	velocidade	do	papel	(mm/s)</p><p>largura	da	oscilação/mm</p><p>ÍNDICES DE AMPLITUDE</p><p>1 mm</p><p>A2</p><p>A1 24 mm</p><p>8 mm</p><p>t</p><p>53</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Faça	a	estimativa	medindo	as	amplitudes	de	duas</p><p>oscilações	consecutivas	para	determinar	um	índice	de</p><p>amplitude,	A2	/	A1.</p><p>Trace para Determinar o Coeficiente de Amortecimento</p><p>Trace	a	frequência	natural	(fn)	contra	o	índice	de	amplitude</p><p>para	determinar	o	coeficiente	de	amortecimento.	O	índice	de</p><p>amplitude	está	à	direita	e	o	coeficiente	de	amortecimento	está</p><p>à	esquerda.</p><p>1.1</p><p>1</p><p>.9</p><p>.8</p><p>.7</p><p>.6</p><p>.5</p><p>.4</p><p>.3</p><p>.2</p><p>.1</p><p>.1</p><p>.2</p><p>.3</p><p>.4</p><p>.5</p><p>.6</p><p>.8</p><p>.9</p><p>0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50</p><p>AMORTECIDO</p><p>IDEAL</p><p>ADEQUADO</p><p>FREQUæNCIA NATURAL (fn)</p><p>IN</p><p>AC</p><p>EI</p><p>Tç</p><p>VE</p><p>L</p><p>CO</p><p>EF</p><p>IC</p><p>IE</p><p>NT</p><p>E</p><p>DE</p><p>A</p><p>M</p><p>OR</p><p>TE</p><p>CI</p><p>M</p><p>EN</p><p>TO</p><p>%</p><p>RA</p><p>ZÌ</p><p>O</p><p>DE</p><p>A</p><p>M</p><p>PL</p><p>IT</p><p>UD</p><p>E</p><p>NÌO</p><p>AMORTECIDO</p><p>GRÁFICO DE RESPOSTA DINÂMICA</p><p>Avaliação Simples da Resposta Dinâmica</p><p>Determinar	as	características	de	resposta	dinâmica	do</p><p>sistema	de	monitoramento	de	pressão	calculando	o	índice	de</p><p>amplitude	e	o	coeficiente	de	amortecimento	pode	não	ser</p><p>exequível	à	cabeceira,	quando	for	necessária	uma	avaliação</p><p>rápida	da	forma	de	onda.	Uma	simples	avaliação	da	resposta</p><p>dinâmica	pode	ser	obtida	fazendo	um	teste	de	onda	quadrada</p><p>e	observando	as	oscilações	resultantes.	Para	que	este	teste</p><p>seja	realizado	de	modo	preciso,	é	necessário	um	dispositivo	de</p><p>lavagem	que	possa	ser	ativado	e	depois	liberado	rapidamente.</p><p>Um	dispositivo	de	lavagem	que	não	se	feche	rapidamente	após</p><p>a	ativação	(do	tipo	de	espremer	ou	apertar)	pode	não	fechar</p><p>o	restritor	rapidamente	produzindo	resultados	errôneos.</p><p>Determine o Índice de Amplitude</p><p>Faça	a	estimativa	medindo	as	amplitudes	de	duas	oscilações</p><p>consecutivas	para	determinar	um	índice	de	amplitude,	A2	/	A1.</p><p>Trace para Determinar o Coeficiente de Amortecimento</p><p>Trace	a	frequência	natural	(fn)	contra	o	índice	de	amplitude</p><p>para	determinar	o	coeficiente	de	amortecimento.	O	índice	de</p><p>amplitude	está	à	direita	e	o	coeficiente	de	amortecimento	está	à</p><p>esquerda.</p><p>54</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Teste de Onda Quadrada</p><p>1.		Ative	a	lingueta	de	encaixe	ou	de	puxar	no	dispositivo</p><p>de	lavagem</p><p>2.	Observe	a	onda	quadrada	no	monitor	de	cabeceira</p><p>3.	Conte	as	oscilações	após	a	onda	quadrada</p><p>4.	Observe	a	distância	entre	as	oscilações</p><p>Amortecimento Ideal:</p><p>1,5	–	2	oscilações	antes	de	retornar</p><p>ao	traçado.	Os	valores	obtidos	são</p><p>precisos.</p><p>Sub-Amortecido:</p><p>>	2	oscilações.	Pressão	sistólica</p><p>sobrestimada,	as	pressões	diastólicas</p><p>podem	ser	subestimadas.</p><p>Sobre-amortecido:</p><p><	1,5	oscilações.	Subestimação	de</p><p>pressões	sistólicas,	a	diastólica	pode</p><p>não	ser	afetada.</p><p>55</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Técnica de Medição</p><p>Referência Zero Hidrostática</p><p>Para	obter	medições	precisas	de	pressão,	o	nível	da	interface</p><p>ar-líquido	deve	estar	alinhado	ao	eixo	flebostático	do	paciente.</p><p>O	eixo	flebostático	foi	descrito	como	uma	marca	adequada</p><p>para	as	pressões	intracardíacas.	Recentemente,	foi	definido	na</p><p>bissecção	do	4º	espaço	intercostal	(EIC),	no	ponto	médio	entre</p><p>a	parede	anterior	e	posterior	do	tórax.</p><p>As	pressões	fisiológicas	são	medidas	em	relação	à	pressão</p><p>atmosférica.	Portanto,	o	transdutor	deve	ser	zerado	à	pressão</p><p>atmosférica	para	eliminar	o	seu	impacto	nas	leituras.	A	pressão</p><p>hidrostática	ocorre	quando	o	nível	de	zeragem	da	torneira	não</p><p>está	alinhado	com	o	eixo	flebostático.</p><p>O	eixo	flebostático	é	utilizado	tanto	para	o	monitoramento</p><p>da	pressão	intracardíaca	quanto	intra-arterial.	Podemos	obter</p><p>valores	precisos	com	o	paciente	na	posição	supina	e	com</p><p>a	cabeceira	da	cama	elevada	entre	45	a	60	graus,	desde	que</p><p>a	torneira	de	zeragem	esteja	alinhada	com	o	eixo	flebostático.</p><p>EIXO FLEBOSTÁTICO</p><p>4 EIC</p><p>X</p><p>Ponto Médio</p><p>Parede do Tórax A-P</p><p>56</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>mmHg</p><p>130</p><p>Sistólica</p><p>Média</p><p>Diastólica70</p><p>Monitoramento Intra-arterial</p><p>Componentes da Pressão Arterial</p><p>Pressão sistólica de pico:	começa	com	a	abertura	da</p><p>válvula	aórtica.	Isto	reflete	a	pressão	sistólica	ventricular</p><p>esquerda	máxima	e	pode	ser	denominada	como	ramo</p><p>ascendente</p><p>Incisura dicrótica:	fechamento	da	válvula	aórtica,	marcando</p><p>o	fim	da	sístole	e	o	início	da	diástole</p><p>Pressão diastólica:	refere-se	ao	nível	de	retrocesso	do	vaso</p><p>ou	a	quantidade	de	vasoconstrição	no	sistema	arterial.	Pode	ser</p><p>denominada	como	ramo	descendente</p><p>Incisura anacrótica:	Pode	ser	visto	um	esforço	pressistólico</p><p>durante	a	primeira	fase	da	sístole	ventricular	(contração</p><p>isovolumétrica).	A	incisura	anacrótica	ocorre	antes	da	abertura</p><p>da	válvula	aórtica</p><p>Pressão arterial:	a	diferença	entre	a	pressão	sistólica</p><p>e	diastólica</p><p>Pressão arterial média:	pressão	média	no	sistema	arterial</p><p>durante	um	ciclo	cardíaco	completo.	A	sístole	exige	um	terço</p><p>do	ciclo	cardíaco,	a	diástole	normalmente	dois	terços.	Esta</p><p>relação	temporal	reflete-se	na	equação	para	o	cálculo	da	PAM.</p><p>PAM	=	PS	+	(2PD)/3</p><p>COMPONENTES DA</p><p>PRESSÃO ARTERIAL</p><p>PRESSÃO ARTERIAL</p><p>MÉDIA</p><p>Os monitores fisiológicos de cabeceira utilizam diversos algoritmos para incorporar</p><p>a área sob a curva para determinar a pressão média.</p><p>200</p><p>1. Pico da Pressão Sistólica</p><p>2. Incisura Dicrótica</p><p>3. Pressão Diastólica</p><p>4. Incisura Anacrótica</p><p>150</p><p>100</p><p>50</p><p>1</p><p>4</p><p>2</p><p>3</p><p>57</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Pressão sistólica elevada</p><p>120</p><p>80</p><p>150</p><p>Hipertensão	sistêmica</p><p>Arteriosclerose</p><p>Insuficiência	aórtica</p><p>Pressão sistólica diminuída</p><p>100</p><p>80</p><p>120</p><p>150</p><p>Estenose	aórtica</p><p>Insuficiência	cardíaca</p><p>Hipovolemia</p><p>Pressão arterial alargada</p><p>100</p><p>80</p><p>60</p><p>120</p><p>130</p><p>Hipertensão	sistêmica</p><p>Insuficiência	aórtica</p><p>Pressão arterial estreitada</p><p>100</p><p>80</p><p>85</p><p>120</p><p>150</p><p>Tamponamento	cardíaco</p><p>Insuficiência	cardíaca	congestiva</p><p>Choque	cardiogênico</p><p>Estenose	aórtica</p><p>Pulsus bisferiens</p><p>Time</p><p>Pr</p><p>es</p><p>su</p><p>re</p><p>(m</p><p>m</p><p>H</p><p>g)</p><p>100</p><p>50</p><p>150</p><p>Widened</p><p>pulse pressure</p><p>Dicrotic</p><p>notch</p><p>Insuficiência	aórtica</p><p>Cardiomiopatia	hipertrófica	obstrutiva</p><p>Pulsus paradoxus</p><p>100</p><p>50</p><p>150</p><p>200</p><p>Tamponamento	cardíaco</p><p>Doença	obstrutiva	crônica	das	vias	aéreas</p><p>Embolia	pulmonar</p><p>Pulsus alternans</p><p>100</p><p>Insuficiência	cardíaca	congestiva</p><p>Cardiomiopatia</p><p>FORMAS DE ONDA DA PRESSÃO ARTERIAL ANORMAL</p><p>58</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Acesso Venoso Central</p><p>Tipos de Dispositivos de Acesso Venoso Central</p><p>Um cateter venoso central (CVC)	é,	por	definição,	um	cateter</p><p>cuja	ponta	deverá	ser	posicionada	na	circulação	central.	Existem</p><p>muitos	tipos:	tunelizado,	não-tunelizado/inserido	percutaneamente,</p><p>inserido	perifericamente	e	implantado.	O	tópico	seguinte	irá</p><p>focar-se	nos	cateteres	venosos	centrais	não-tunelizados/	inseridos</p><p>percutaneamente.	Existem	CVCs	em	múltiplas	configurações	para</p><p>facilitar	a	reanimação	volumétrica,</p><p>a	administração	simultânea</p><p>de	medicações	diversas,	bem	como	o	monitoramento	da	pressão</p><p>venosa	central.	Além	disso,	os	CVCs	são	fabricados	com	materiais	e</p><p>revestimentos	diferentes	para	reduzir	a	trombogenicidade,	bem	como</p><p>as	infecções	na	corrente	sanguínea	relacionadas	aos	cateteres.</p><p>Os cateteres multi-lúmen	permitem	infusões	e	e</p><p>monitoramentos	diversos	através	de	um	único	sítio	de	inserção</p><p>para	acesso	venoso	e	são	frequentemente	vistos	no	ambiente</p><p>de	tratamentos	intensivos.	São	muitas	vezes	inseridos	para</p><p>administração	intermitente	ou	contínua	de	múltiplos	medicamentos</p><p>ou	líquidos	assim	como	para	medições	intermitentes	ou	contínuas</p><p>da	pressão	venosa	central.	Estes	cateteres	multi-lúmen	são	utilizados</p><p>para	a	administração	de	produtos	sanguíneos,	cristalóides,	colóides,</p><p>medicamentos	e	terapêuticas	nutricionais.	Aumentar	o	número	de</p><p>lúmens	em	um	cateter	com	o	mesmo	diâmetro	exterior	(medida</p><p>French)	pode	diminuir	o	tamanho	do	lúmen	individual	ou	aumentar</p><p>o	calibre	reportado	disponível,	diminuindo	assim	o	fluxo	potencial</p><p>através	do	lúmen.</p><p>Introdutores são utilizados para	orientar	e	colocar	os	cateteres</p><p>intravasculares,	especialmente	cateteres	de	artéria	pulmonar	(CAP),</p><p>no	interior	de	um	vaso	sanguíneo	designado.	Podem	ser	mantidos</p><p>para	servir	como	um	acesso	venoso	central,	após	a	remoção	do	CAP.</p><p>Também	podem	ser	utilizados	introdutores	por	si	só	como	um	cateter</p><p>venoso	central	de	grande	diâmetro	para	a	rápida	ressuscitação	de</p><p>volume.</p><p>Os dispositivos de Acesso Venoso Avançado (AVA)	combinam</p><p>a	capacidade	de	um	introdutor	de	bainha	para	inserir	um	cateter</p><p>de	artéria	pulmonar	e	para	infundir	líquidos	diversos	em	um	único</p><p>dispositivo	multifunções.</p><p>59</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Aplicações de Dispositivos de Acesso Venoso Central</p><p>•	 Rápida	administração	de	líquidos	como	por	exemplo,	em	casos</p><p>ou	risco	de	perdas	elevadas	de	sangue</p><p>-	Trauma	múltiplo</p><p>-	Cirurgia	ortopédica	complexa</p><p>-	Grande	cirurgia	vascular</p><p>-	Cirurgia	abdominal	extensa</p><p>-	Citoredução	de	tumor</p><p>-	Sepse</p><p>-	Queimaduras</p><p>•	 Administração	de	líquidos	IV	exigindo	diluição	dentro</p><p>da	circulação	central	para	evitar	danos	vasculares	(ex.</p><p>quimioterapia,	nutrição	parenteral)</p><p>•	 Administração	de	drogas	vasoativas	e/ou	incompatíveis</p><p>•	 Coleta	frequente	de	sangue	(em	pacientes	sem	linha	arterial)</p><p>e/ou	terapêuticas	de	administração	de	sangue</p><p>•	 Pacientes	crônicos	onde	o	acesso	periférico	IV	é	limitado	ou</p><p>indisponível</p><p>•	 Monitoramento	de	Pressão	Venosa	Central	(PVC)	para</p><p>a	avaliação	do	estado	de	líquidos	intravasculares</p><p>•	 Medição	de	níveis	de	saturação	de	oxigênio	no	sangue</p><p>retornando	ao	coração	(ScvO2)</p><p>•	 Infusão	de	medicamentos	e	inserção	de	cateter	na	artéria</p><p>pulmonar	(mesmo	local	de	inserção)</p><p>60</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>As Contra-indicações Relativas Podem Incluir Pacientes Com</p><p>•	 Sepse	Recorrente</p><p>•	 Estado	hipercoagulável	em	que	o	cateter	poderia	servir	como</p><p>foco	para	a	formação	de	sepse	ou	trombo	benigno</p><p>•	 Cateteres	revestidos	com	heparina,	nos	casos	em	que	se</p><p>conheça	a	sensibilidade	do	paciente	a	heparina</p><p>Complicações</p><p>•	 Perfuração	da	artéria	carótida	ou	canulação	secundária	na</p><p>proximidade	da	jugular	interna</p><p>•	 Pneumótorax	(ar	em	pulmão	colapsado	no	espaço	pleural),</p><p>abordagem	por	jugular	interna	(JI)	está	relacionada	a	uma</p><p>menor	incidência	de	pneumotórax	quando	comparado	a</p><p>abordagem	em	veia	subclávia.	Os	pacientes	com	pulmões</p><p>hiperinsuflados	(ex.	DPOC	ou	PEEP)	podem	apresentar	um</p><p>risco	elevado	de	pneumotórax,	especialmente	no	caso	de	uma</p><p>abordagem	em	veia	subclávia</p><p>•	 Hemotórax	(sangue	no	espaço	pleural),	perfuração	arterial</p><p>secundária	ou	laceração</p><p>•	 Hemorragia	no	tórax	(hemotórax,	tamponamento)	ou	no	local</p><p>de	inserção</p><p>•	 Perfuração	ou	laceração	do	duto	torácico</p><p>•	 Embolia	gasosa,	risco	aumentado	em	pacientes	que	respiram</p><p>espontaneamente	(pressão	negativa)	ao	contrário	de	ventilação</p><p>mecânica	(pressão	positiva)</p><p>•	 Complicações	in-situ;	danos	nos	vasos,	hematoma,	trombose,</p><p>disritmia,	perfuração	cardíaca,	migração	do	cateter	da	VCS</p><p>para	AD	ou	extravascular</p><p>61</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Redução de Complicações</p><p>Como	reduzir	infecções	na	corrente	sanguínea	relacionadas	a</p><p>cateteres.:</p><p>•	 Higiene	das	mãos</p><p>•	 Clorexidina	anti-séptica	para	a	pele</p><p>•	 Capote	cirúrgico	e	luvas	estéreis	com	gorro	e	máscara</p><p>•	 Barreira	de	precaução	máxima	à	inserção</p><p>•	 Seleção	ideal	do	local	de	inserção	do	cateter,	sendo	as	veias</p><p>subclávias	o	local	preferido	exceto	em	situações	de	insuficiência</p><p>renal.</p><p>Como	reduzir	a	perfuração/canulação	involuntária	da	carótida,</p><p>ou	múltiplas	punções</p><p>•	 Colocação	de	linha	central	guiada	por	ultrassom</p><p>Nota:	A	ponta	de	um	CVC	não	deve	nunca	ser	colocada	no</p><p>átrio	direito	devido	ao	risco	de	complicações	como	perfuração</p><p>cardíaca,	resultando	em	um	tamponamento	e	disritmias.</p><p>62</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Especificações do Cateter Venoso Central</p><p>Poliuretano (usado normalmente para o corpo do</p><p>cateter):</p><p>•	 Força	tênsil	que	permite	uma	parede	de	construção	mais	fina</p><p>e	um	diâmetro	externo	menor</p><p>•	 Elevado	grau	de	biocompatibilidade,	resistência	ao</p><p>emaranhamento	e	aos	trombos</p><p>•	 Capacidade	para	amolecer	dentro	do	organismo</p><p>Lúmens e Funcionalidade:</p><p>•	 Mais	de	um	lúmen	aumenta	a	funcionalidade	do	local	único	de</p><p>inserção	do	CVC</p><p>•	 Os	cateteres	multi-lúmen	podem	ser	mais	propensos	a</p><p>infecções	devido	a	maior	manipulações	nos	diferentes	lúmens.</p><p>•	 Os	cateteres	8,5	French	(Fr)	de	lúmen	quádruplo	ou	triplo</p><p>possuem	mais	portas	funcionais,	mas	são	geralmente	de	um</p><p>lúmen	menor	(ex.	calibre	8,5	Fr	18/18/18/16	contra	calibres</p><p>8,5	Fr	15/14)</p><p>•	 Os	cateteres	8,5	French	(Fr)	de	lúmen	duplo	possuem	lúmens</p><p>maiores	que,	geralmente,	são	úteis	para	a	ressuscitação</p><p>de	volume	rápido,	mas	têm	um	número	limitado	de	portas</p><p>funcionais	(ex.	calibre	de	8,5	Fr</p><p>18/18/18/15	contra	calibres	de	8,5	Fr	15/14)</p><p>8,5 Fr de Lúmen Duplo</p><p>Secção Transversal do Cateter</p><p>8,5 Fr de Lúmen Quádruplo</p><p>Secção Transversal do</p><p>Cateter</p><p>63</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Características do Fluxo</p><p>•	 São	determinadas,	em	primeiro	lugar,	pelo	diâmetro	interno</p><p>e	comprimento	do	cateter,	mas	também	são	afetadas	pela</p><p>pressão	motriz	(altura	IV	ou	pressão	da	bolsa	infusora)	bem</p><p>como	a	viscosidade	do	líquido	(ex.	cristalóides	contra	sangue)</p><p>•	 Os	lúmens	de	maior	calibre	são	frequentemente	utilizados	na</p><p>administração	de	líquidos	com	maior	viscosidade	aumentando</p><p>a	velocidade	de	infusão.	(ex.	Nutrição	Parenteral	Total	e</p><p>sangue)</p><p>As	taxas	de	fluxo	são	normalmente	calculadas	com	soro</p><p>fisiológico	normal	a	uma	altura	de	cabeça	de	40”(101,6	cm).</p><p>Comprimento</p><p>Os	cateteres	venosos	centrais	apresentam-se	em	vários</p><p>comprimentos,	sendo	o	mais	comum	entre	15	–	20	cm.</p><p>O	comprimento	necessário	depende	do	tamanho	do	paciente</p><p>e	do	local	de	inserção	para	atingir	o	local	desejado	da	ponta	do</p><p>cateter,	aproximadamente	2	cm	proximal	do	átrio	direito.</p><p>Fixação para Excesso de Cateter, Clamp duplo</p><p>Em	casos	onde	uma	porção	do	cateter	permaneça	externa,</p><p>um	clamp	duplo	poderá	ser	utilizado	para	ancorar	e	prender</p><p>o	cateter	no	local	de	inserção.	Isto	evita	que	o	cateter	saia	e</p><p>entre	na	pele	diminuindo	os	riscos	de	infecção.</p><p>Figura 1 Figura 2 Figura 3</p><p>64</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>CVC DESIGNAçÃO DA PORTA</p><p>Distal (ou calibre maior) Medial Proximal</p><p>Administração de sangue NPT ou medicamentos Administração de</p><p>medicamentos</p><p>Líquidos de volume elevado Coleta de amostras</p><p>Administração de líquido colóide Terapêutica medicamentosa</p><p>Terapêutica medicamentosa</p><p>Monitoramento da PVC</p><p>CVC DESIGNAçÃO DA COR DA PORTA</p><p>*Estas são apenas sugestões.</p><p>Porta Dupla Tripla Quádrupla</p><p>Proximal Branca Branca Branca</p><p>Mediana (1) Azul Azul Azul</p><p>Medial (2) Cinzenta</p><p>Distal Castanha Castanha Castanha</p><p>TAXAS DE INFUSÃO CVC</p><p>* As taxas de fluxo médias apresentadas são para infusão de soro fisiológico normal, a temperatura</p><p>ambiente e uma altura de cabeça de 101,6 cm.</p><p>Cateteres</p><p>Multi-Med de Poliuretano 7 Fr de Lúmen Duplo e Triplo</p><p>TAXA DE FLUXO DE DESEMPENHO MÉDIO</p><p>Cateter 16 cm de</p><p>Comprimento</p><p>(ml/hr)</p><p>20 cm de</p><p>Comprimento</p><p>(ml/hr)</p><p>Equivalência de</p><p>Calibre Transversal</p><p>Lúmen Triplo</p><p>Proximal</p><p>Medial</p><p>Distal</p><p>1670</p><p>1500</p><p>3510</p><p>1420</p><p>1300</p><p>3160</p><p>18</p><p>18</p><p>16</p><p>Lúmen Duplo</p><p>Proximal</p><p>Distal</p><p>3620</p><p>3608</p><p>3200</p><p>3292</p><p>16</p><p>16</p><p>Designações de Lúmen e Taxas de Infusão</p><p>65</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Redução de Infecção</p><p>Revestimentos</p><p>Os	revestimentos	dos	cateteres	podem	incluir	a	aglutinação	em</p><p>sua	superfície	com	agentes	antimicrobianose/ou	anti-sépticos</p><p>para	diminuir	as	infecções	relacionadas	com	o	cateter	e</p><p>complicações	trombólicas.	O	processo	de	aglutinação	por</p><p>heparina	é	um	exemplo;	outros	agentes	reportados	na	literatura</p><p>incluem	antibióticos,	como	a	minociclina	e	rifampina,	ou	agentes</p><p>anti-sépticos,	como	a	clorexidina	e	a	sulfadiazina	de	prata.</p><p>“Oligon” Material Antimicrobiano para Cateter</p><p>Os	materiais,	em	especial	metais,	que	são	antimicrobianos</p><p>em	doses	mínimas	são	chamados	oligodinâmicos.	Um	dos	mais</p><p>poderosos	é	a	prata,	sendo	a	sua	forma	antimicrobiana	os	íons</p><p>de	prata.	A	ação	bactericida	dos	íons	de	prata	é	eficaz	contra</p><p>uma	vasta	gama	de	bactérias,	incluindo	os	tipos	comuns	que</p><p>causam	infecções	e	os	tipos	mais	violentos,	resistentes	aos</p><p>antibióticos.	A	prata	tem	sido	utilizada	clinicamente	há	décadas	e</p><p>foi	utilizada	em	medicamentos	sistêmicos	antes	do	aparecimento</p><p>dos	antibiópticos.	Atualmente,	a	prata	é	normalmente	utilizada</p><p>em	pomadas	antibacterianas	(sulfadiazina	de	prata),	para	evitar</p><p>a	infecção	e	complicações	oftalmológicas	em	recém-nascidos</p><p>(nitrato	de	prata)	e	em	dispositivos	médicos	e	cateteres.</p><p>Os	cateteres	revestidos	com	antibióticos	e	antissépticos</p><p>demonstraram	taxas	reduzidas	de	colonização	do	cateter</p><p>e	infecção	da	corrente	sanguínea	associada	a	cateteres	em	alguns</p><p>testes	clínicos,	mas	é	importante	recordar	que	a	trombocitopenia</p><p>induzida	pela	heparina	e/ou	alergia	ao	antibióptico	utilizado</p><p>em	um	cateter	pode	resultar	em	morbidade	do	paciente.</p><p>Cateter e Funções Acessórias</p><p>•	 Ponta	macia	para	evitar	ferimento	ou	perfuração</p><p>•	 	Radiopaco	para	visualização	radiográfica	e</p><p>determinar	a	colocação	do	cateter</p><p>•	 	Marcas	de	profundidade	em	todos	os	cateteres</p><p>e	fios-guia</p><p>66</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Introdutores como uma Linha Central</p><p>Por	vezes,	um	introdutor	é	utilizado	no	acesso	venoso	central</p><p>quando	é	necessária	a	ressuscitação	rápida	de	volume	ou</p><p>mantém-se	no	lugar	após	a	remoção	de	um	cateter	de	artéria</p><p>pulmonar.	Os	componentes	do	sistema	introdutor	incluem</p><p>normalmente:</p><p>•	 Bainha	flexível	em	poliuretano</p><p>•	 Fio-guia	e	dilatador</p><p>•	 Porta	lateral</p><p>•	 Válvula	de	Hemostase</p><p>Após	a	inserção,	o	fio-guia	e	dilatador	são	removidos,	deixando</p><p>a	bainha	no	seu	lugar.	Os	líquidos	podem	ser	administrados</p><p>através	da	porta	lateral,	enquanto	a	válvula	hemostática	evita</p><p>o	retorno	de	sangue	e/ou	a	embolização	aérea.</p><p>Um	cateter	de	infusão	de	lúmen	único	pode	ser	utilizado	com</p><p>o	introdutor,	colocado	através	da	válvula	hemostática	(depois</p><p>de	limpar	a	válvula	com	um	antisséptico),	para	se	converter	em</p><p>um	acesso	de	lúmen	duplo.	Deve	ser	utilizado	um	obturador</p><p>para	fechar	o	lúmen	em	segurança,	assim	como	para	prevenir</p><p>a	entrada	de	ar	quando	o	cateter	não	estiver	no	lugar.</p><p>VÁLVULA AUTOMÁTICA DE HEMOSTASE</p><p>INTRODUTOR DE VÁLVULA TUOHY-BORST (INSERIDO)</p><p>V‡lvula de Hemostase</p><p>Bainha Porta Lateral</p><p>Dilatador</p><p>Dilatador</p><p>Tecido</p><p>Porta Lateral</p><p>Bainha</p><p>V‡lvula de Hemostase</p><p>Eixo do Dilatador</p><p>Fio-guia</p><p>67</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Cateter de Infusão</p><p>O	cateter	de	infusão	é	um	conjunto	de	duas	peças,</p><p>consistindo	em	um	cateter	de	infusão	e	um	estilete.	Com	o</p><p>estilete	removido,	o	cateter	de	infusão	permite	o	acesso	à</p><p>circulação	venosa	central	através	de	um	introdutor	de	bainha</p><p>percutâneo.	O	cateter	de	infusão	é	indicado	para	utilização	em</p><p>pacientes	que	requeiram	a	administração	de	soluções,	análises</p><p>sanguíneas	e	monitoramento	da	pressão	venosa	central.	Com</p><p>o	estilete	colocado,	o	produto	serve	como	um	obturador,</p><p>garantindo	a	patência	da	válvula	e	da	bainha	do	introdutor.</p><p>CateterÊdeÊInfus‹o</p><p>Montagem do Introdutor</p><p>Tampa do Adaptador</p><p>Estilete</p><p>Figura 1</p><p>CATETER DE INFUSÃO</p><p>68</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Locais de Inserção</p><p>Normalmente,	os	cateteres	venosos	centrais	são	inseridos</p><p>através	das	veias	subclávia	ou	jugular	interna	(JI).	A	veia	subclávia</p><p>começa	na	borda	lateral	da	primeira	costela	e	arqueia-se	através</p><p>do	espaço	entre	a	primeira	costela	e	a	clavícula.	Junta-se	à	jugular</p><p>interna	para	formar	a	veia	inominada	(ou	veia	braquiocefálica),</p><p>que	depois	corre	na	veia	cava	superior	para	o	coração.	A	veia</p><p>subclávia	pode	ser	abordada	quer	infraclavicularmente	(por	baixo</p><p>da	clavícula)	quer	supraclavicularmente	(por	cima	da	clavícula).</p><p>Locais	alternativos	incluem	a	jugular	externa	e	as	veias	femorais.</p><p>Note	as	“janelas”	naturais	para	a	punção	supraclavicular:</p><p>1)	o	triângulo	supraclavicular	formado	pela	clavícula,	o	trapézio</p><p>e	os	músculos	esternocleidomastóideos;	2)	o	triângulo	clavicular</p><p>esternocleidomastóideo	formado	pelas	duas	bolsas	do	músculo</p><p>esternocleidomastóideo	e	a	clavícula.</p><p>RELAçÃO ENTRE AS MARCAS CLAVICULARES</p><p>E ANATOMIA VASCULAR</p><p>Músculo</p><p>Esternocleidomastóideo</p><p>Veia</p><p>Jugular</p><p>Externa</p><p>Músculo</p><p>Trapézio</p><p>Músculo</p><p>Peitoral</p><p>Maior</p><p>Veia</p><p>Jugular</p><p>Interna</p><p>Artéria</p><p>Carótida</p><p>Comum Músculo</p><p>Escaleno</p><p>Anterior</p><p>Artéria</p><p>Subclávia</p><p>Veia</p><p>Subclávia</p><p>Veia Cava</p><p>Superior</p><p>Clavícula</p><p>69</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Note	a	grande	proximidade	da	estrutura	arterial	e	venosa.</p><p>As	punções	realizadas	na	região	lateral	da	clavícula	são	mais</p><p>propensas	à	punção	arterial,	ferimento	do	plexo	braquial	e</p><p>pneumotórax.	Note	o	duto	torácico	proeminente	áp,	ápice	ex</p><p>mais	elevado	do	pulmão	à	esquerda	e	a	entrada	perpendicular	na</p><p>JI	esquerda	para	a	veia	subclávia	esquerda.</p><p>ILUSTRAçÃO ANATÔMICA DO LADO ESQUERDO PARA AS ABORDAGENS</p><p>CLAVICULARES</p><p>Veia</p><p>Jugular</p><p>Externa</p><p>Veia</p><p>Jugular</p><p>Interna</p><p>Veia</p><p>Jugular</p><p>Interna Cúpula</p><p>Pleural</p><p>Nervo Frênico</p><p>Clavícula</p><p>Artéria</p><p>Subclávia</p><p>Veia</p><p>Subclávia</p><p>Artéria Carótida</p><p>Comum</p><p>Plexo</p><p>Braquial Duto</p><p>Torácico</p><p>70</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Colocação da Ponta do Cateter</p><p>Os	cateteres	venosos	centrais	devem	ser	inseridos	de	modo	que</p><p>a	ponta	esteja	a	cerca	de	2	cm	proximal	do	átrio	direito	(para	as</p><p>abordagens	pelo	lado	direito)	e	colocados	de	modo	semelhante</p><p>ou	dentro	da	veia	inominada	(para	as	abordagens	pelo	lado</p><p>esquerdo),	com	a	ponta	paralela	à	parede	do	vaso.	Após</p><p>a	inserção	deve	ser	feito	um	controle	radiológico,	pois	é	o	único</p><p>meio	de	evidência	definitiva	da	localização	da	ponta	do	cateter.</p><p>Provavelmente	o	fator	mais	importante	na	prevenção	de</p><p>complicações	é	a	localização	da	ponta	do	cateter.	O	pericárdio</p><p>prolonga-se	por	uma	determinada	distância	cefálica	ao	longo</p><p>da	aorta	ascendente	e	da	veia	cava	superior.	Para	garantir</p><p>uma	localização	extrapericárdica,	a	ponta	do	cateter	não	deve</p><p>ultrapassar	a	veia	inominada	ou	o	segmento	inicial	da	veia	cava</p><p>superior.	(É	importante	notar	que	uma	porção	da	veia	cava</p><p>superior	está	dentro	do	pericárdio.)</p><p>Alguns	clínicos	podem	preferir	uma	colocação	na	VCS</p><p>profunda	(dentro	do	terço	inferior	da	VCS),	mas	quase	metade</p><p>do	comprimento	da	VCS	está	coberta	pela	reflexão	pericárdica</p><p>que	se	inclina	para	a	sua	borda	lateral.	Para	evitar	o	risco	de</p><p>arritmias	e	de	tamponamento,	a	ponta	de	um	CVC	deve	estar</p><p>acima	desta	reflexão	e	não	no	átrio	direito.</p><p>As	recomendações	para	garantir	que	a	ponta	do	cateter	não</p><p>esteja	extravascular	ou	contra	uma	parede	podem	incluir:</p><p>•	 A	aspiração	por	seringa	produz	sangue	livremente</p><p>•	 A	pressão	venosa	flutua	com	a	respiração</p><p>•	 O	avanço	do	cateter	faz-se	sem	problemas</p><p>71</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Monitoramento da Pressão Venosa Central</p><p>As	medições	da	Pressão	Venosa	Central	(PVC)	são	usadas	em</p><p>grande	escala</p><p>em	pacientes	clínicos	e	cirúrgicos	como	um	guia</p><p>simples	e	facilmente	disponível	para	a	terapêutica	de	líquido	após</p><p>hemorragias,	trauma	acidental	e	cirúrgico,	sepse	e	condições	de</p><p>emergência	associadas	a	défices	no	volume	sanguíneo.</p><p>Os	cateteres	venosos	centrais	são	utilizados	para	medir</p><p>a	pressão	a	que	o	sangue	retorna	ao	átrio	direito	e	para	fornecer</p><p>uma	avaliação	do	volume	intraventricular	e	da	função	direita	do</p><p>coração.	A	PVC	é	um	monitor	útil	se	os	fatores	que	o	afetam</p><p>forem	reconhecidos	e	as	suas	limitações	compreendidas.	As</p><p>medições	em	série	são	mais	úteis	que	os	valores	individuais</p><p>e	a	resposta	da	PVC	a	uma	infusão	de	volume	é	um	teste	útil	da</p><p>função	ventricular	direita.	A	PVC	não	fornece	nenhuma	indicação</p><p>direta	sobre	o	enchimento	do	coração	direito	mas	pode	ser</p><p>utilizada	como	uma	estimativa	aproximada	das	pressões	do	lado</p><p>esquerdo	em	pacientes	com	uma	boa	função	ventricular	esquerda.</p><p>A	pré-carga,	ou	o	estado	do	volume	do	coração,	tem	sido</p><p>medida	como	PVC	ou	POAP,	para	o	ventrículo	direito	e	esquerdo,</p><p>respectivamente.</p><p>No	entanto,	há	diversos	fatores	que	influenciam	os	valores</p><p>da	PVC,	como	por	exemplo	o	desempenho	cardíaco,	volume</p><p>de	sangue,	tônus	vascular,	tônus	venoso	intrínseco,	pressões</p><p>aumentadas	intra-abdominais	ou	intratorácicas	e	terapia</p><p>vasopressora.	Portanto,	a	utilização	da	PVC	para	avaliar	quer</p><p>a	pré-carga	quer	o	estado	do	volume	do	paciente	pode	não	ser</p><p>confiável.</p><p>72</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Forma de Onda Normal de PVC</p><p>As	formas	de	onda	vistas	no	monitor	refletem	os	eventos</p><p>intracardíacos.	A	forma	de	onda	normal	da	PVC	consiste	em	três</p><p>picos	(ondas	a,	c	e	v)	e	duas	descidas	(x	e	y).	A	onda a	representa</p><p>a	contração	atrial	e	segue	a	onda	P	no	traçado	do	ECG.	Isto	é</p><p>o	disparo	atrial	que	preenche	o	ventrículo	direito	mesmo	antes</p><p>da	contração.	À	medida	que	a	pressão	atrial	diminui,	pode	ver-se</p><p>uma	onda	c,	resultante	do	fechamento	da	válvula	tricúspide.</p><p>A	descida x representa	a	pressão	atrial	em	descida	contínua.</p><p>A	onda	v	representa	os	eventos	atriais	durante	a	contração</p><p>ventricular	—	enchimento	atrial	passivo	—	e	segue-se	à	onda	T</p><p>no	ECG.	Quando	a	pressão	atrial	é	suficiente,	a	válvula	tricúspide</p><p>abre-se	e	a	descida y	ocorre.	Depois,	o	ciclo	repete-se.</p><p>Átrio Direito</p><p>“a” = Contração Atrial</p><p>“c” = Fecho de Válvula Tricúspide</p><p>“v” = Enchimento Atrial Passivo</p><p>“x” = Diástole Atrial</p><p>“y” = Esvaziamento Atrial</p><p>a</p><p>c</p><p>x</p><p>y</p><p>v</p><p>ÁTRIO DIREITO</p><p>PVC Aumentada PVC Diminuída</p><p>O retorno venoso é aumentado por condições</p><p>que causam hipervolemia</p><p>Retorno venoso diminuído e hipovolemia</p><p>Função cardíaca deprimida Perda do tônus vascular causado pela</p><p>vasodilatação (sepse) que contribui para</p><p>o “pooling” venoso e para um retorno</p><p>reduzido do sangue para o coração</p><p>Tamponamento cardíaco</p><p>Hipertensão pulmonar</p><p>PEEP</p><p>Vasoconstrição</p><p>INTERPRETAçÃO DA PVC (INTERVALO DE PVC 2-6 MMHG)</p><p>73</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>O	reconhecimento	preciso	dessas	ondas	exige	que	estas	estejam</p><p>alinhadas	com	um	traçado	de	ECG.	À	medida	que	os	eventos</p><p>mecânicos	seguem	os	eventos	elétricos,	as	formas	de	onda	podem</p><p>ser	identificadas	alinhando-as	com	os	eventos	do	ECG.</p><p>20</p><p>Onda A Onda AOnda V</p><p>Artefato inspirat—rio Artefato inspirat—rio</p><p>Localizaç‹o de ondas A e V no final da expiraç‹o</p><p>Forma de ondas 6-7. Como ler as formas de onda de CVP com um artefato inspiratório espontâneo.</p><p>5</p><p>0</p><p>2.5</p><p>5</p><p>0</p><p>2.5</p><p>15</p><p>10</p><p>0</p><p>5</p><p>Como ler as formas de onda de PVC com um artefato inspiratório espontâneo</p><p>FORMA DE ONDA PVC</p><p>74</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Notas</p><p>Monitoramento</p><p>Avançado</p><p>Minimamente Invasivo</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>76</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Algoritmo do sistema FloTrac</p><p>Débito Cardíaco com Base na Pressão Arterial</p><p>O algoritmo do sistema Edwards FloTrac é baseado no princípio</p><p>que a pressão aórtica de pulso é proporcional ao volume sistólico</p><p>(VS) e inversamente proporcional à complacência aórtica.</p><p>Desvio Padrão da Pressão Arterial</p><p>Em primeiro lugar, o algoritmo do sistema FloTrac avalia</p><p>a pressão de pulso utilizando o desvio padrão da pressão</p><p>arterial(sAP) à volta do valor PAM, medido em mmHg, tornando-o</p><p>independente dos efeitos do tônus vascular. Este desvio padrão</p><p>da pressão de pulso é proporcional ao volume deslocado ou ao</p><p>volume sistólico. Isto é calculado analisando a forma de onda da</p><p>pressão arterial durante 20 segundos, a 100 vezes por segundo,</p><p>criando 2.000 pontos de dados a partir dos quais sAP é calculado.</p><p>Tradicional: DC = FC * VS</p><p>Sistema FloTrac:</p><p>DCPA = FP x (sAP * c)</p><p>Em que c = M (FC, sAP, C (P), ASC, PAM, µ3ap, µ4ap . . . )</p><p>sAP = desvio padrão da pressão de pulso arterial em mmHg</p><p>é proporcional à pressão de pulso.</p><p>Khi(c) = parâmetro escalado multivariado proporcional aos efeitos</p><p>do tônus vascular na pressão de pulso.</p><p>M = equação multivariada polinomial.</p><p>ASC = área da superfície do corpo calculada pela equação de</p><p>Dubois para a área da superfície do corpo.</p><p>PAM = pressão arterial média calculada tomando a soma dos</p><p>valores do ponto de pressão amostrado durante 20 segundos</p><p>e dividindo-a pelo número de pontos de pressão.</p><p>µ = momentos estatísticos determinados pela obliquidade</p><p>(simetria) e curtose (especificidade de um pico) calculados ao</p><p>longo de diversas derivadas matemáticas.</p><p>77</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Khi (c) e a Conversão de mmHg para ml/batimento</p><p>A conversão do desvio padrão de pressões arteriais (mmHg) em</p><p>ml/batimento é feita multiplicando-o por um fator de conversão</p><p>conhecido como Khi(c). Khi é uma equação multivariada</p><p>polinomial que avalia o impacto do tônus vascular do paciente</p><p>em constante alteração na pressão de pulso. Khi é calculado</p><p>analisando o ritmo cardíaco, a pressão arterial média, o desvio</p><p>padrão da pressão arterial média, a complacência de grandes</p><p>vasos, tal como estimado pelos dados demográficos do paciente</p><p>e a obliquidade e curtose da forma de onda arterial. Khi é</p><p>atualizado e aplicado ao algoritmo do sistema FloTrac em uma</p><p>média móvel de 60-segundos.</p><p>DCPA = FP sd(PA)* ¯</p><p>• Mede o ritmo cardíaco</p><p>• Batidas identificadas pela</p><p>curva ascendente de</p><p>formas de onda</p><p>• Ritmo cardíaco</p><p>computorizado do período</p><p>de tempo das batidas</p><p>• Baseado no princípio</p><p>básico fisiológico da</p><p>proporcionalidade de pressão</p><p>de pulso (PP) a VS</p><p>• Compensa as diferenças</p><p>no tonus vascular</p><p>(complacência e resistência)</p><p>• Diferenças de paciente</p><p>a paciente, estimadas a</p><p>partir de dados biométricos</p><p>• Alterações dinâmicas</p><p>estimadas com base nos</p><p>dados e análise da forma</p><p>de onda</p><p>• sd(PA)* utilizado para</p><p>computar uma avaliação</p><p>robusta das características</p><p>principais da PP</p><p>• Computado em uma base</p><p>de batida a batida</p><p>78</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>•	 Ritmo cardíaco: O ritmo cardíaco do paciente é calculado</p><p>contando o número de pulsações durante um período de</p><p>20-segundos e extrapolando para um valor por minuto.</p><p>•	 Pressão arterial média (PAM): Uma elevação na pressão</p><p>arterial média indica, muitas vezes, um aumento na resistência,</p><p>e vice-versa.</p><p>•	 Desvio	padrão	na	pressão	arterial	média	(sAP ): A pressão</p><p>de pulso é proporcional a sAP e ao volume sistólico. Aumentos</p><p>e diminuições no desvio padrão também disponibilizam</p><p>informações sobre a amplitude de pressão. Quando esta</p><p>amplitude de pressão está relacionada com curtose, compensa</p><p>a complacência diferencial e refletância de onda que varia de um</p><p>local arterial para outro. Isto depois permite o monitoramento do</p><p>ritmo cardíaco em locais arteriais diferentes.</p><p>•	 Complacência dos grandes vasos: Trabalhos reportados por</p><p>Langewouters encontraram uma relação direta entre idade,</p><p>gênero e PAM quanto à complacência aórtica. A partir destes</p><p>estudos,</p><p>derivou-se uma equação em que a complacência de</p><p>um paciente pode ser estimada a partir dos valores de idade</p><p>e gênero. De acordo com Langewouters et al, a complacência</p><p>arterial (C), como uma função da pressão, pode ser estimada</p><p>utilizando a seguinte equação:</p><p>L = comprimento aórtico estimado</p><p>Amáx = máximo da área de um corte transversal da raiz aórtica</p><p>P = pressão arterial</p><p>P0 = pressão a que a complacência atinge o seu máximo</p><p>P1 = largura da curva de complacência a meio da complacência máxima.</p><p>Também se observou que as medidas adicionais de peso e altura (ASC)</p><p>tinham uma correlação com o tônus vascular e foram adicionadas para</p><p>melhorar o cálculo da complacência aórtica</p><p>79</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>•	 Obliquidade (uma medida para a falta de simetria, µ3ap ):</p><p>As	características	da	simetria	na	pressão	arterial	podem	indicar</p><p>uma	mudança	no	tônus	vascular	e/ou	resistência.	Duas	funções</p><p>diferentes	podem	ter	o	mesmo	desvio	médio	e	padrão,	mas</p><p>raramente	terão	a	mesma	obliquidade.	Por	exemplo,	uma</p><p>forma	de	onda	de	pressão	arterial	em	que	os	pontos	de	dados</p><p>aumentam	rapidamente	na	sístole	e	caem	lentamente	pode</p><p>resultar	em	um	aumento	na	vasoconstrição	e	teria	uma	maior</p><p>obliquidade.</p><p>• Mais novo</p><p>• Homem</p><p>• ASC mais alto</p><p>VS.</p><p>VS.</p><p>VS.</p><p>• Mais velho</p><p>• Mulher</p><p>• ASC mais baixo</p><p>• A conformidade afeta a PP inversamente</p><p>• O algorítimo compensa pelos efeitos</p><p>da conformidade com a PP com base</p><p>na idade, sexo e ASC</p><p>Para o mesmo</p><p>volume</p><p>mmHg</p><p>mmHg</p><p>Tempo</p><p>Tempo</p><p>Obliquidade Diminuída</p><p>Baixa Resistência</p><p>Obliquidade Aumentada</p><p>PAM Constante</p><p>Alta Resistência</p><p>80</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Khi (c) mmHg para ml/batimento</p><p>Tomando	em	consideração	todas	essas	variáveis,	o	algoritmo</p><p>do	sistema	FloTrac	avalia	continuamente	o	impacto	do	tônus</p><p>vascular	na	pressão	a	cada	60	segundos.	O	resultado	da	análise</p><p>é	um	fator	de	conversão	conhecido	como	Khi	(c).	Khi	é	depois</p><p>multiplicado	pelo	desvio	padrão	da	pressão	arterial	para	calcular</p><p>o	volume	sistólico	em	milímetros	por	batimento.	O	volume</p><p>sistólico	é	multiplicado	pelo	ritmo	cardíaco	para	obter	o	débito</p><p>cardíaco	em	litros	por	minuto.</p><p>Volume	sistólico	(ml/batimento)	=	sAP	(mmHg)*	c (ml/mmHg)</p><p>•	 Curtose (uma medida que indica o modo como os picos e</p><p>planos dos pontos de dados de pressão estão distribuídos</p><p>a partir da distribuição normal, µ4ap ):	Os	dados	de	pressão</p><p>com	curtose	elevada	apresentam	a	pressão	a	subir	e	a	cair</p><p>rapidamente	relativamente	à	pressão	de	pulso	normal	e	podem</p><p>ser	diretamente	associados	com	a	complacência	dos	grandes</p><p>vasos.</p><p>1)	Um	valor	elevado	de	curtose	indica	um	pico	claro	próximo</p><p>da	média,	com	uma	queda	a	seguir,	seguida	por	uma	pesada</p><p>“cauda”.</p><p>2)	Um	valor	baixo	de	curtose	tem	tendência	para	indicar	que	a</p><p>função	é	relativamente	plana	na	região	do	seu	pico	e	sugere	um</p><p>tônus	central	diminuído,	como	se	vê	muitas	vezes,	por	exemplo,</p><p>na	vasculatura	neonatal.</p><p>mmHg</p><p>mmHg</p><p>Tempo</p><p>Tempo</p><p>Baixa Complacência</p><p>de Grandes Vasos</p><p>Alta Complacência</p><p>de Grandes Vasos</p><p>81</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Não é Necessária Calibração Manual</p><p>Outros dispositivos de débito cardíaco de pressão arterial (curva</p><p>de pulso ou potência de pulso) necessitam de calibração pois</p><p>não podem fazer auto-correções quanto ao tônus vascular do</p><p>paciente em contínua mudança. Como o algoritmo do sistema</p><p>FloTrac se ajusta continuamente ao tônus vascular do paciente em</p><p>contínua mudança, não necessita de calibração manual. Como</p><p>um componente da calibração, Khi se auto-corrige quanto a</p><p>modificações no tônus vascular através de uma complexa análise</p><p>de forma de onda. Esta função também elimina a necessidade de</p><p>uma linha venosa central ou periférica, necessária para os métodos</p><p>de diluição de indicador utilizados na calibração manual.</p><p>Considerações Técnicas</p><p>O algoritmo do sistema FloTrac depende de um traçado de</p><p>pressão de alta fidelidade. É importante uma atenção às boas</p><p>práticas no monitoramento de pressão: preparação com gravidade,</p><p>bolsa pressurizadora mantida a 300 mmHg, volume da bolsa</p><p>de lavagem I.V. adequado, torneira do sensor mantida ao nível</p><p>do eixo flebostático e testes periódicos de amortecimento ideal</p><p>com um teste de onda quadrada. Os kits de sensor FloTrac são</p><p>especialmente configurados para otimizar a resposta de frequência,</p><p>portanto acrescentar tubos de pressão adicionais ou torneiras</p><p>é altamente desaconselhado.</p><p>82</p><p>O Sistema FloTrac 4.0</p><p>O algoritmo do sistema FloTrac evoluiu com base em um amplo</p><p>e expansivo banco de dados de pacientes que permite melhorias</p><p>contínuas de desempenho do sistema. Na evolução mais recente</p><p>(v.4.0), a Edwards continua expandindo o banco de dados para</p><p>incluir uma população de pacientes cirúrgicos mais completa,</p><p>a fim de informar e evoluir continuamente o algoritmo.</p><p>Especificamente, a maioria dos pacientes cirúrgicos de alto</p><p>risco a seguir foi adicionada ao banco de dados, incluindo,</p><p>mas sem limitação, cirurgia gastrointestinal, esofágica,</p><p>duodenopancreatectomia (whipple), transplante de rim,</p><p>nefrectomia, artroplastia de quadril e esofagectomia. O banco</p><p>de dados expandido de pacientes informou o algoritmo para</p><p>reconhecer e ajustar mais condições de pacientes.</p><p>Estas atualizações são feitas além das alterações feitas no software</p><p>de 3ª geração dos sistemas FloTrac que avaliam continuamente a</p><p>forma de onda arterial para alterações características associadas</p><p>a condições hiperdinâmicas e vasodilatadas. Como parte deste</p><p>esforço, variáveis adicionais com base fisiológica (consulte</p><p>a imagem abaixo) foram adicionadas ao fator Khi de tônus</p><p>vascular do algoritmo para ajustar automaticamente pacientes</p><p>hiperdinâmicos e vasodilatados. Depois de identificado, ele acessa</p><p>um algoritmo especialmente projetado para explicar tais condições.</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Pulsatilidade da forma de onda (inferior)</p><p>Tempo, (seg.)</p><p>Pulsatilidade da forma de onda (inferior)</p><p>Tempo, (seg.)</p><p>83</p><p>Além de um banco de dados mais amplo, o algoritmo do FloTrac</p><p>System 4.0 ajusta alterações rápidas na pressão que ocorrem</p><p>durante a administração do vasopressor por meio do Khi-fast.</p><p>O Khi-fast é avaliado a cada 20 segundos e é inversamente afetado</p><p>pela pressão. O Khi continua avaliando o tônus vascular a cada</p><p>60 segundos e o Khi-fast a cada 20 segundos, resultando em uma</p><p>resposta mais fisiológica às alterações em resistência. M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Evolução do Algoritmo do Sistema FloTrac</p><p>20132011200820062005</p><p>Algoritmo de 1ª Geração</p><p>• Ajuste do Tônus Vascular Automático Introduzido</p><p>(média de 10 min)</p><p>• Pacientes do Banco de Dados: principalmente</p><p>pacientes cardíacos</p><p>Algoritmo de 2ª Geração</p><p>• Ajuste do Tônus Vascular Automático Melhorado (média de 1 min)</p><p>• Aprimoramentos adicionais da tela de otimização de fluidos</p><p>• Pacientes do Banco de Dados: inclui pacientes cirúrgicos de</p><p>alto risco</p><p>Algoritmo de 3ª Geração</p><p>• Ajustado para pacientes hiperdinâmicos</p><p>• Inclui pacientes de certas sepses e ressecção de</p><p>fígado</p><p>Algoritmo de Liberação Limitada</p><p>(VVS Aprimorado)</p><p>•	Ajustado	para	certos	tipos	de	arritmias</p><p>Algoritmo do FloTrac System 4.0</p><p>•		DC/VS	corresponde	melhor	à</p><p>fisiologia após os vasopressores</p><p>84</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Configuração do Sensor FloTrac</p><p>1. Abra a embalagem do sensor FloTrac</p><p>e inspecione o seu conteúdo. Substitua</p><p>todas as tampas por tampas não</p><p>ventiladas e certifique-se que todas as</p><p>conexões estão bem apertadas.</p><p>2. Remova o sensor FloTrac da</p><p>embalagem e insira-o em uma</p><p>placa de apoio de montagem</p><p>Edwards Lifesciences que esteja</p><p>presa a um suporte I.V.</p><p>3. Para</p><p>esvaziar e preparar a bolsa I.V.</p><p>e o sensor FloTrac: Inverta a bolsa de</p><p>soro fisiológico normal I.V. (anticoagulação</p><p>de acordo com a política da instituição).</p><p>Insira o equipo de administração de</p><p>líquido na bolsa IV. Mantendo a bolsa</p><p>I.V. invertida, esvazie suavemente o ar</p><p>da bolsa com uma mão, enquanto puxa</p><p>suavemente a lingueta com a outra mão</p><p>até que já não exista ar dentro da bolsa</p><p>I.V. e que a câmara de perfusão esteja</p><p>semi-cheia.</p><p>4. Insira a bolsa I.V. na Bolsa de Pressão e</p><p>pendure-o no suporte I.V. (não a insufle).</p><p>5. Apenas com a força da gravidade (sem</p><p>pressão na Bolsa pressurizadora),</p><p>preencha o sensor FloTrac mantendo o</p><p>tubo de pressão na posição vertical à</p><p>medida que a coluna de líquido sobe,</p><p>empurrando o ar para fora até que chegue</p><p>ao fim do tubo.</p><p>85</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>6. Pressurize a Bolsa pressurizadora até</p><p>que atinja 300 mmHg.</p><p>7. Preencha rapidamente o sensor FloTrac</p><p>e bate suavemente com os dedos no</p><p>tubo e nas torneiras para remover</p><p>quaisquer bolhas residuais.</p><p>8. Conecte o cabo verde de conexão</p><p>FloTrac ao conector verde no sensor</p><p>FloTrac. Em seguida, conecte a ponta</p><p>oposta do cabo à conexão do FloTrac na</p><p>parte traseira do monitor Edwards.</p><p>9. Conecte o cabo de pressão arterial do monitor de cabeceira</p><p>ao conector de cabo vermelho no sensor FloTrac.</p><p>10. Conecte o sensor FloTrac ao cateter arterial, depois aspire e</p><p>lave o sistema para garantir que não fiquem quaisquer</p><p>bolhas residuais.</p><p>11. Alinhe o sensor FloTrac com o eixo flebostático. Nota:</p><p>É importante manter o sensor FloTrac sempre alinhado</p><p>com o eixo flebostático para garantir a precisão do</p><p>débito cardíaco.</p><p>•	 Abra	a	torneira	ao	ar	atmosférico.</p><p>•	 Habilite	o	quadro	superior	esquerdo</p><p>Débito Cardíaco utilizando o botão</p><p>de navegação no monitor Vigileo.</p><p>Selecione Pressão Arterial Zero,</p><p>depois selecione e pressione Zero.</p><p>•	 Zere o canal arterial no monitor</p><p>de cabeceira.</p><p>12. O débito cardíaco será exibido dentro</p><p>de 40 segundos e se atualizará de</p><p>20 em 20 segundos.</p><p>13. Inspecione o traço de pressão arterial na tela de</p><p>monitoramento de cabeceira ou na tela de confirmação da</p><p>forma de onda no monitor Edwards.</p><p>86</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Configuração da Plataforma Clínica EV1000 do Sensor</p><p>FloTrac</p><p>1. Conecte o adaptador de energia e o</p><p>cabo Ethernet para painel e databox</p><p>EV1000. Pressione o botão no</p><p>painel.</p><p>2. Quando a inicialização estiver concluída,</p><p>insira dados do novo paciente (ID,</p><p>sexo, idade, altura e peso) ou continue</p><p>com o mesmo paciente.</p><p>3. Se inserir dados do novo paciente, use</p><p>a tela de toque para selecionar e inserir</p><p>valores. Pressione Home para continuar.</p><p>4. Conecte o cabo da databox trifurcado</p><p>do FloTrac à parte traseira da databox</p><p>EV1000. Em seguida, conecte o</p><p>cabo de conexão verde do FloTrac ao</p><p>conector protegido verde no sensor</p><p>FloTrac.</p><p>5. Conecte o cabo de pressão arterial do</p><p>monitor de cabeceira ao conector de</p><p>cabo vermelho no sensor FloTrac.</p><p>87</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>6. Toque em Ações Clínicas e em</p><p>Zerar e Forma de Onda.</p><p>7. Abra o sensor FloTrac para o ar</p><p>atmosférico. Toque em -0- para obter</p><p>o canal arterial. Em seguida, toque em</p><p>Home. Feche o sensor FloTrac ao ar</p><p>atmosférico.</p><p>9. Monitore o paciente em</p><p>tempo real com uma das telas</p><p>disponíveis.</p><p>10. Escolha parâmetros para exibir</p><p>na tela tocando fora do globo</p><p>de parâmetros. Os parâmetros</p><p>exibidos são destacados,</p><p>enquanto os parâmetros</p><p>selecionados são circulados em</p><p>azul.</p><p>11. Alvos e alarmes visuais podem</p><p>ser definidos tocando dentro do</p><p>globo de parâmetros.</p><p>8. O débito cardíaco será exibidos</p><p>em 40 segundos e depois será</p><p>atualizado a cada 20 segundos.</p><p>88</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo</p><p>CO</p><p>MENU CO</p><p>Retorno</p><p>Dados do paciente</p><p>Par‰metro (CO)</p><p>Configuraç‹o da Tendência</p><p>Press‹o Arterial a Zero</p><p>Confirmaç‹o da Forma de Onda</p><p>4/ 1/2005</p><p>1:42:03 PM</p><p>ScvO2</p><p>1. Pressione o botão no painel dianteiro</p><p>para ligar o monitor Vigileo ON. O visor</p><p>exibirá uma mensagem de abertura,</p><p>indicando que um Auto-Teste de</p><p>Energia Ligada (POST) está sendo feito.</p><p>2. Quando terminar o POST, deve-se</p><p>digitar toda a informação sobre o</p><p>paciente (sexo, idade, altura e peso)</p><p>antes da monitorização do débito</p><p>cardíaco.</p><p>5. Conecte a outra extremidade do cabo</p><p>FloTrac ao sensor FloTrac de extremidade</p><p>verde.</p><p>6. Gire o botão de navegação até que o</p><p>quadro DC esteja marcado em amarelo</p><p>e depois pressione o botão para abrir o</p><p>menu DC.</p><p>3. Utilize o botão de navegação para</p><p>selecionar e digitar valores. Pressione</p><p>Continuar para continuar a seleção</p><p>e abra o visor Início.</p><p>4. Conecte o cabo de conexão FloTrac ao</p><p>conector do cabo FloTrac na parte de trás</p><p>do monitor Vigileo. Alinhe as setas no</p><p>topo do conector do cabo no monitor</p><p>com a seta no cabo de conexão FloTrac.</p><p>89</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>CO</p><p>Press‹o Arterial a Zero</p><p>Selecione Zero</p><p>quando o valor da press‹o estiver est‡vel.</p><p>Press‹o Arterial Atual: -3 mmHg</p><p>Retorno</p><p>4/ 1/2005</p><p>1:43:58 PM</p><p>ScvO2</p><p>Zero</p><p>CO</p><p>CO</p><p>7 • 0</p><p>4/ 1/2005</p><p>1:45:38 PM</p><p>ScvO2</p><p>ScvO2</p><p>100</p><p>50</p><p>0</p><p>12.0</p><p>6.0</p><p>0.0</p><p>11:45 a 12:15 p 12:45 p 1:15 p 1:45 p</p><p>7. A partir do Menu DC, gire o botão de</p><p>navegação até que Pressão ArterialZero</p><p>esteja realçado e depois pressione o</p><p>botão. O visor Pressão Arterial Zero</p><p>será exibido.</p><p>8. Abra o sensor FloTrac ao ar atmosférico.</p><p>Gire o botão de navegação no monitor</p><p>Vigileo para Zero e pressione o botão.</p><p>Selecione Retorno para sair do visor.</p><p>Feche o sensor FloTrac ao ar atmosférico.</p><p>9. O débito cardíaco será exibido em</p><p>um período de 40 segundos depois</p><p>de a pressão arterial ser registrada</p><p>pelo sensor FloTrac.</p><p>90</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Variação do Volume Sistólico</p><p>Como Fazer a Análise de Tendências de</p><p>Parâmetros Dinâmicos</p><p>O monitoramento hemodinâmico pode ser obtido</p><p>continuamente ou intermitentemente, utilizando parâmetros</p><p>estáticos ou dinâmicos. Os parâmetros estáticos são fotos</p><p>instantâneas únicas tiradas em pontos específicos no ciclo</p><p>respiratório ou cardíaco. Os parâmetros dinâmicos devem</p><p>ser direcionados para avaliar alterações rápidas no estado</p><p>cardiovascular em períodos curtos de tempo. O quadro abaixo</p><p>apresenta exemplos de parâmetros estáticos e dinâmicos</p><p>utilizados para avaliar o estado de volume responsividade. A</p><p>variação do volume sistólico (VVS) é um parâmetro dinâmico e</p><p>um indicador sensível para pré-carga em pacientes submetidos</p><p>ventilação mecânica controlada.</p><p>PARâMETROS HEMODINâMIcOS PARA AVAlIAR O ESTADO</p><p>DE RESPONSIVIDADE A VOluME.</p><p>Parâmetros Estáticos Parâmetros Dinâmicos</p><p>Pressão arterial de pulso (PANI) Variação da pressão sistólica (VPS)</p><p>Pressão arterial média (PAM) Variação da pressão arterial de pulso (VPP)</p><p>Pressão venosa central (PVC) Variação do volume sistólico (VVS)</p><p>Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)</p><p>Frequência cardíaca</p><p>Débito urinário</p><p>91</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Vantagens da Análise de Tendências VVS com</p><p>Débito Cardíaco</p><p>Os médicos compreendem o papel vital do equilíbrio de líquidos</p><p>em pacientes graves. Os indicadores de pressão estática, tais como</p><p>os mostrados anteriormente, podem não ser suficientemente</p><p>sensíveis para prever hipovolemia ou a resposta de um paciente</p><p>à administração de líquido. Em vez disso, o direcionamento dos</p><p>parâmetros VVS baseado no fluxo e o débito cardíaco juntos</p><p>oferecem tanto uma indicação da reatividade ao líquido quanto</p><p>um meio para verificar se o líquido foi benéfico para o estado do</p><p>paciente.</p><p>O mais recente programa do sistema FloTrac oferece a</p><p>opção de fazer um direcionamento de quaisquer dos parâmetros</p><p>de líquido, incluindo VVS.</p><p>SISTEMA FlOTRAc – TElAS AVANÇADAS DE ANÁlISE DE TENDÊNcIAS VVS</p><p>VVS utiliza os cálculos do volume sistólico ventricular</p><p>esquerdo da forma de onda de pressão para fazer uma análise</p><p>batimento a batimento durante um ciclo respiratório. Diversos</p><p>estudos já demonstraram o potencial de VVS para a predição de</p><p>responsividade a fluidos.</p><p>VVS é cada vez mais utilizada para determinar a responsividade</p><p>aos fluidos e para monitorar os efeitos da terapêutica de volume.</p><p>A otimização bem sucedida está ligada a melhores resultados,</p><p>incluindo permanências mais curtas no hospital e uma menor taxa</p><p>de morbidade. Assim, estão sendo adotadas ferramentas como o</p><p>sistema FloTrac para melhorar a percepção sobre a otimização de</p><p>líquidos, fluxo de sangue e oferta de oxigênio.</p><p>92</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>O sistema FloTrac disponibiliza uma percepção dinâmica</p><p>utilizando um cateter arterial existente. O sistema inclui visores</p><p>avançados de direcionamento como a VVS, fornecendo</p><p>informações vitais no manejo adequado de fluidos,</p><p>complementando a avaliação clínica.</p><p>SISTEMA FlOTRAc – TElAS AVANÇADAS DE ANÁlISE DE TENDÊNcIAS VVS</p><p>Como Utilizar Fluidos para Melhorar a Hemodinâmica</p><p>“A capacidade da variável VVS para predizer a responsividade</p><p>a um volume pequeno e a medição contínua de VVS e VS são de</p><p>grande importância clínica. . .</p><p>A curva receptora operante (CRO) também demonstrou</p><p>a superioridade da VVS sobre a POAP como um preditor de</p><p>responsividade a fluidos.”Berkenstadt</p><p>93</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Cálculo da Variação do Volume Sistólico</p><p>A variação do volume sistólico é um fenômeno que ocorre</p><p>naturalmente em que o pulso arterial cai durante a inspiração</p><p>e sobe durante a expiração, devido a alterações na pressão</p><p>intratorácica secundárias à ventilação de pressão negativa</p><p>(respiração espontânea). Já foram referidas variações acima de</p><p>10 mmHg como pulsus paradoxus. O intervalo normal de variação</p><p>em pacientes respirando espontaneamente tem sido reportado</p><p>como sendo entre 5-10 mmHg.</p><p>O Pulsus paradoxus inverso é o mesmo fenômeno com</p><p>ventilação mecânica controlada, mas em reverso. A pressão</p><p>arterial sobe durante a inspiração e cai durante a expiração,</p><p>devido a alterações na pressão intratorácica secundárias à</p><p>ventilação de pressão positiva. Além de pulsus paradoxus inverso,</p><p>já foi também referenciado como pulso paradóxico, paradoxo</p><p>respiratório, variação da pressão sistólica e variação de pulso.</p><p>Tradicionalmente, VVS calcula-se tirando a média VSmax – VSmin /</p><p>VS sobre um ciclo respiratório ou qualquer outro período de</p><p>tempo.</p><p>Pressão</p><p>Arterial</p><p>Pressão das</p><p>Vias Aéreas</p><p>Expiração da</p><p>Ventilação Controlada</p><p>Inspiração da</p><p>Ventilação Controlada</p><p>94</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>VVS e Avaliação da Resposta a Fluidos</p><p>VVS e a sua medição comparável, a variação da pressão de</p><p>pulso (VPP), não são indicadores da pré-carga real, mas da</p><p>reatividade relativa da pré-carga. VVS indicou ter uma elevada</p><p>sensibilidade e especificidade em comparação com os indicadores</p><p>tradicionais de estado de volume (FC, PAM, PVC, APD, POAP)</p><p>e a sua capacidade para determinar a reatividade ao líquido.</p><p>A seguinte tabela de estudos demonstra a sensibilidade e</p><p>especificidade de VVS para predizer a reatividade ao líquido</p><p>contra um volume específico de infusão e critérios definidos para</p><p>um respondedor de líquido.</p><p>Estudo Pacientes Volume Volume</p><p>Corrente</p><p>ml/Kg</p><p>Parâmetros</p><p>Testados</p><p>(Artéria)</p><p>R2 Definição de</p><p>Respondedor</p><p>Sensibilidade Especificidade</p><p>Michard Sepse 500 ml 8 a 12 D PP (R ou F) 0.85 D CO ≥ 15% 94 96</p><p>Berkenstadt,</p><p>et al</p><p>Neurocirurgia 100 ml 10 D VVS 0.53 D VS ≥ 5% 79 93</p><p>Reuter, et al Cardíaco 10 x BMI 10 D VVS 0.64 D VS ≥ 5% 79 85</p><p>Aplicação de VVS</p><p>Os valores normais de VVS são menores que 10-15%</p><p>em ventilação mecânica controlada. Os números seguintes</p><p>demonstram a utilização de VVS como um guia para a</p><p>ressuscitação de volume com um objetivo de VVS < 13%. No</p><p>exemplo abaixo onde a VVS apresenta-se em de19% com um</p><p>volume sistólico (VS) de 43 ml/batimento, foram administrados</p><p>sangue e soro fisiológico normal evoluindo para uma VVS de 6%</p><p>e um VS de 58 ml/batimento.</p><p>5.2CO ScvO2</p><p>X5</p><p>7/27</p><p>CO</p><p>SV</p><p>SVR</p><p>SVV</p><p>2:18</p><p>4.0</p><p>51</p><p>16</p><p>2:23</p><p>4.2</p><p>53</p><p>14</p><p>2:28</p><p>3.4</p><p>43</p><p>19</p><p>2:33</p><p>4.5</p><p>58</p><p>6</p><p>2:38</p><p>4.5</p><p>58</p><p>6</p><p>2:43</p><p>3.7</p><p>49</p><p>9</p><p>2:48</p><p>2.9</p><p>49</p><p>16</p><p>2:53</p><p>5.0</p><p>60</p><p>8</p><p>ScvO2</p><p>5.8CO</p><p>CO</p><p>12</p><p>6</p><p>0</p><p>100</p><p>50</p><p>0</p><p>ScvO2</p><p>2:17p</p><p>PRBC e NaCl dado quando SVV</p><p>19% e CO 3,4 l/pm</p><p>SVV 6% e CO 4,5l/pm após</p><p>terminar a infusão</p><p>2:32p 2:47p 3:02p 3:17p</p><p>95</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Limitações de Variação do Volume Sistólico</p><p>Embora seja uma poderosa ferramenta no gerenciamento da</p><p>reanimação de volume de seus pacientes, devemos compreender</p><p>as seguintes limitações:</p><p>•		Ventilação	mecânica:	Atualmente,	a	literatura	apoia	o	uso	de</p><p>VVS em pacientes com 100% de ventilação mecânica (modo</p><p>volume controlado) com volumes correntes superiores a</p><p>8 mL/kg e frequência respiratória fixa.</p><p>•	Ventilação	espontânea:	Atualmente,	a	literatura	não</p><p>apoia o uso de VVS com pacientes que estão respirando</p><p>espontaneamente.</p><p>•	Arritmias:	Historicamente,	as	arritmias	têm	afetado</p><p>consideravelmente o VVS e sua capacidade deve ser</p><p>utilizada para direcionar a reanimação de fluido. O SVVxtra</p><p>limita esse valor com exceção das arritmias graves, como</p><p>a fibrilação atrial.</p><p>•	Outras	considerações	ao	utilizar	o	VVS	para	direcionar</p><p>a reanimação de fluidos:</p><p>– Frequência cardíaca (HR) <150 batimentos por minuto</p><p>– Proporção de frequência cardíaca para frequência</p><p>respiratória abaixo de 3:1</p><p>– Frequência respiratória (RR) <35</p><p>– O tórax deve estar fechado</p><p>– Nenhuma deficiência no ventrículo direito</p><p>– Boa forma de onda arterial necessária</p><p>– O aumento da pressão intra-abdominal pode exagerar</p><p>a interação cardiopulmonar</p><p>– O aumento da pressão intratorácica pode exagerar</p><p>a interação cardiopulmonar</p><p>96</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>SVVxtra</p><p>Definição de Limitações com o Algoritmo FloTrac</p><p>Historicamente, as arritmias foram consideradas uma</p><p>contraindicação na aplicação do VVS para orientar a reanimação</p><p>de fluidos. O SVVxtra dentro do algoritmo FloTrac permite</p><p>que o clínico continue usando o VVS, apesar da presença de</p><p>contrações atriais ou ventriculares prematuras. O SVVxtra restaura</p><p>o componente respiratório da curva de pressão arterial, de forma</p><p>que o VVS continue refletindo os efeitos fisiológicos da ventilação</p><p>mecânica no coração.</p><p>O algoritmo SVVxtra é baseado em cinco etapas consecutivas:</p><p>Se a frequência de contrações atriais ou ventriculares</p><p>prematuras exceder a capacidade dos algoritmos de filtrar essas</p><p>arritmias, um ícone de “Coração Amarelo” aparecerá.</p><p>97</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Efeitos Intervencionais em SVV</p><p>•	 PEEP</p><p>Os níveis crescentes de pressão positiva expiratória (PEEP)</p><p>podem causar uma elevação em VVS cujos efeitos podem</p><p>ser corrigidos por ressuscitação adicional de volume, se</p><p>garantido.</p><p>•	 Tônus	Vascular</p><p>Os efeitos da terapia de vasodilatação podem aumentar o VVS</p><p>e devem ser considerados antes do tratamento com volume</p><p>adicional.</p><p>Resumo</p><p>Quando utilizado dentro das suas limitações, o VVS é um</p><p>parâmetro sensível que pode ser utilizada para guiar a gestão</p><p>adequada da pré-carga do paciente para obter o ótimo DO2</p><p>ajudando na otimização do fluido. SVV é um parâmetro disponível</p><p>com o sensor FloTrac e o monitor Vigileo.</p><p>OBSERVAÇÃO: As limitações associadas ao VVS não são limitações do sistema</p><p>FloTrac</p><p>no cálculo do débito cardíaco. O sensor FloTrac pode ser usado para monitorar o</p><p>débito cardíaco, o volume sistólico e a resistência vascular sistêmica no paciente</p><p>que respira espontaneamente ou no paciente que faz uso de ventilação mecânica não</p><p>controlada.</p><p>98</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Algoritmo VVS de FloTrac/Sistema Vigileo</p><p><10% >15%</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>Não</p><p>Sim</p><p>O meu paciente precisa</p><p>de um aumento</p><p>de VS ou DC?</p><p>(exame clínico, VS, DC</p><p>ou ScvO2 medições, nível</p><p>de lactato, falência renal...)</p><p>O traçado da</p><p>pressão arterial</p><p>é exato?</p><p>(teste rápido de lavagem)</p><p>Sem líquido</p><p>(lnotropos, vasodilatadores...)</p><p>Líquido</p><p>(ou ventilação</p><p>menos agressiva)</p><p>Elevação Passiva da</p><p>Perna ou Manobra</p><p>de Hidratação</p><p>Venosa Vigorosa</p><p>O meu paciente faz</p><p>esforços respiratórios</p><p>significativos?</p><p>(exame clínico, curva da</p><p>pressão das vias aéreas)</p><p>O volume corrente é</p><p>>8 ml/kg</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Como está a VVS?</p><p>Ritmo cardíaco, o ícone</p><p>do coração amarelo</p><p>está ativado?</p><p>Modificado a partir de Michard. Anestesiologia 2005;103:419-28.</p><p>99</p><p>Os pacientes que são responsivos à pré-carga apresentarão</p><p>normalmente um efeito máximo em um período de</p><p>30-90 segundos e atingirão um aumento de 10-15% em VS. EPP</p><p>que tenha induzido um aumento do volume sistólico maior do</p><p>que 10% também previu um aumento induzido por volume, no</p><p>volume sistólico de mais de 15%, com excelente sensibilidade e</p><p>especificidade.</p><p>1. Paciente em uma posição semi-recumbente (cabeça elevada</p><p>a 45 °) ou posição supina</p><p>2. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T1 em % calculador de troca</p><p>3. Simultaneamente, incline a cabeça e/ou eleve os pés</p><p>(pés elevados a 45 °)</p><p>4. Espere 1 minuto</p><p>5. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T2 em % calculador de troca</p><p>6. VS % aumento > 10-15% = responsivo à pré-carga</p><p>7. VS % aumento < 10-15% ¹ responsivo à pré-carga</p><p>8. Repita, conforme necessário</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Hidratações Vigorosas e FloTrac/Sistema Vigileo</p><p>FloTrac/Sistema Vigileo - Manobra de Elevação Passiva da</p><p>Perna (EPP)</p><p>45˚ 45˚</p><p>100</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Preocupações ou Limitações</p><p>A preocupação sobre os reais efeitos de fazer uma EPP em</p><p>outras patologias, tal como ferimentos neurológicos, devem</p><p>ser consideradas antes de se efetuar esta manobra. Os pacientes,</p><p>cuja expansão de volume representa um maior risco (ALI, ARDS,</p><p>ARF), podem ser geridos com um aumento percentual de EPP</p><p>muito além dos 15%. Nos casos em que a real pré-carga do</p><p>paciente “recrutável” é afetada pela vasoconstrição associada com</p><p>hipovolemia ou choque cardiogênico, os indicadores tradicionais</p><p>de pré-carga (PVC, VDF) podem ser avaliados ou pode ser</p><p>considerado uma hidratação vigorosa.</p><p>FloTrac/Sistema Vigileo - Manobra de Hidratação Vigorosa</p><p>Faça uma hidratação vigorosa com um volume conhecido</p><p>(ex. 250- 500 ml) e anote a alteração percentual:</p><p>1. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T1 em % calculador</p><p>de troca</p><p>2. Administre bolus de 250-500 ml</p><p>3. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T2 em % calculador</p><p>de troca</p><p>4. Se a % de VS aumentar >10-15% = responsivo à pré-carga</p><p>5. Considere líquidos adicionais</p><p>6. Repita a FloTrac/ Sistema Vigileo - Manobra de</p><p>Hidratação Vigorosa</p><p>7. Se VS % < 10-15% ¹ responsivo à pré-carga =</p><p>pare os líquidos</p><p>101</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Fisiologia da Oximetria Venosa e Aplicações Clínicas</p><p>Fisiologia e Oximetria Venosa</p><p>Manter o equilíbrio entre a oferta de oxigênio (DO2) e o</p><p>consumo (VO2) nos tecidos é essencial para a homeostase celular</p><p>e para evitar a hipoxia tecidual e subsequente falência de órgãos.</p><p>Provou-se que os parâmetros de monitoramento (FC, pressão</p><p>sanguínea, PVC e SpO2) são fracos indicadores de fornecimento</p><p>de oxigênio e secundários aos mecanismos compensatórios. Além</p><p>disso, os pacientes demonstraram sinais continuados de hipóxia</p><p>tecidual (aumento de lactato, baixo ScvO2) mesmo após terem</p><p>sido ressuscitados para sinais vitais normalizados.</p><p>A Oximetria Venosa Contínua de fibra ótica é uma ferramenta</p><p>valiosa para monitorar o equilíbrio entre a oferta e o consumo de</p><p>oxigênio. A oximetria venosa contínua é um indicador sensível</p><p>em tempo real deste equilíbrio, que pode ser aplicada como</p><p>um indicador global ou regional – sendo a saturação mista de</p><p>oxigênio venoso (SvO2) e a saturação venosa central de oxigênio</p><p>(ScvO2) as mais comumente monitoradas. SvO2 é um verdadeiro</p><p>reflexo do equilíbrio global entre a oferta e consumo de oxigênio</p><p>pois é medida na artéria pulmonar, onde o sangue venoso</p><p>retornando ao coração direito vindo da veia cava superior (VCS), da</p><p>veia cava inferior (VCI) e do seio coronário (SC) se misturaram. SvO2</p><p>ScvO2 = Aviso Precoce e Prevenção</p><p>ECG</p><p>MAP</p><p>CVP</p><p>SpO2</p><p>ScvO2</p><p>Tendências Hemodinâmicas</p><p>0 Hora 1,5 Horas 3 Horas</p><p>Os parâmetros de monitoramento tradicionais não alertaram</p><p>os médicos para o tamponamento cardíaco neste caso</p><p>ScvO2 = AVISO PREcOcE E PREVENÇÃO</p><p>102</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>tem sido estudada profundamente e utilizada clinicamente para</p><p>monitorar o equilíbrio global entre DO2 e VO2. O monitoramento</p><p>SvO2 está disponível, quer através de análises laboratoriais de co-</p><p>oximetria, quer através de monitoramento contínuo de fibra ótica</p><p>com cateteres de artéria pulmonar de tecnologia avançada, desde</p><p>os anos 1970 e meados dos anos 1980, respectivamente.</p><p>O monitoramento contínuo de fibra ótica ScvO2 ficou disponível</p><p>em 2003, em uma plataforma de cateter venoso central 8,5 Fr</p><p>(cateter Edwards PreSep). Com a ponta do cateter venoso central</p><p>PreSep colocada na VCS, ScvO2 pode ser medido e exibido em um</p><p>monitor Vigileo ou Edwards Vigilance. Esta capacidade também</p><p>está disponível através de cateteres de oximetria venosa central</p><p>4,5 Fr e 5,5 Fr (cateter Edwards PediaSat) para uso pediátrico.</p><p>Calibre 8,5 Fr de 20 cm 18/18/16 com material antimicrobiano Oligon*</p><p>Lúmen Proximal</p><p>Conector do Módulo Ótico</p><p>Lúmen Distal</p><p>Lúmen Medial</p><p>Asas de Sutura</p><p>Anel de Sutura</p><p>Bainha</p><p>cATETER DE OXIMETRIA PRESEP</p><p>Lúmen Proximal</p><p>Conector do Módulo Ótico</p><p>Lúmen Distal</p><p>Asas de Sutura</p><p>Anel de Sutura</p><p>cATETER DE OXIMETRIA PEDIASAT</p><p>Calibre 4,5 Fr de 5 cm 20/23</p><p>* Os cateteres de oximetria PreSep Oligon contêm um material antimicrobiano Oligon integrado.</p><p>A atividade dos agentes antimicrobianos está localizada nas superfícies do cateter e não é concebida para</p><p>o tratamento de infecções sistêmicas. Testes in vitro demonstraram que o material Oligon forneceu uma</p><p>eficácia de largo espectro (≥ 3 de redução de registos a partir da concentração inicial em um período de</p><p>48 horas) contra os organismos testados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella</p><p>pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter</p><p>calcoaceticus, Corynebacterium diptheriae, Enterobacter aerogenes, GMRSa, Pseudomonas aeruginosa,</p><p>Candida glabrata e VRE (Enterococcus faecium).</p><p>103</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Diferença Entre SvO2 e ScvO2</p><p>Como SvO2 e ScvO2 são afetadas pelos mesmos quatro fatores</p><p>(débito cardíaco, hemoglobina, oxigenação e consumo de oxigênio)</p><p>e têm as mesmas tendências em termos clínicos, são considerados</p><p>clinicamente intermutáveis. A exceção é no caso do cálculo dos</p><p>perfis fisiológicos que utiliza SvO2, tal como VO2.</p><p>SvO2 é um indicador global do equilíbrio entre DO2 e VO2 pois</p><p>é um reflexo de todo o sangue venoso; VCI, VCS e SC. ScvO2</p><p>é um reflexo regional (cabeça e tronco) desse equilíbrio. Em</p><p>condições normais, ScvO2 é ligeiramente mais baixo que SvO2,</p><p>em parte devido à mistura e à quantidade de sangue no retorno</p><p>venoso. Em pacientes hemodinamicamente</p><p>instáveis, esta relação</p><p>altera-se, sendo ScvO2 mais alto que SvO2 em cerca de 7%. Esta</p><p>diferença pode aumentar, em estados de choque, para até 18%,</p><p>mas os valores tendem juntos em mais de 90% do tempo.</p><p>Oximetria Venosa Global</p><p>SvO2 – oximetria venosa mista</p><p>Oximetria Venosa Regional</p><p>ScvO2 – cabeça e extremidades superiores</p><p>SpvO2 – oximetria venosa periférica</p><p>Oximetria Venosa Específica do Órgão</p><p>SjvO2 – oximetria de bulbo jugular craniana</p><p>ShvO2 – oximetria venosa hepática</p><p>ScsO2 – oximetria do seio coronário</p><p>Tecnologia de Monitoramento Contínuo de ScvO2</p><p>Toda a oximetria venosa é medida através da espectrofotometria</p><p>reflexiva. A luz é emitida a partir de um LED através de um de</p><p>dois canais de fibra ótica no sangue venoso; parte desta luz</p><p>é refletida de volta e recebida por outro canal de fibra ótica, que</p><p>é lido por um fotodetector. A quantidade de luz que é absorvida</p><p>pelo sangue venoso (ou refletida de volta) é determinada</p><p>pela quantidade de oxigênio que está saturado ou ligado</p><p>à hemoglobina. Esta informação é processada pelo monitor de</p><p>oximetria e atualizada e exibida a cada dois segundos, como um</p><p>valor percentual no monitor.</p><p>104</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>S ISTEMA DE OXIMETRIA VENOSA DE FIBRA ÓTIcA</p><p>MONITOR DE OXIMETRIA</p><p>FILAMENTOS DE FIBRA ÓTICA</p><p>FIBRA RECEPTORA</p><p>FIBRA</p><p>EMISSORA</p><p>ARTÉRIA</p><p>PULMONAR</p><p>FOTODETECTOR</p><p>MÓDULO ÓTICO</p><p>DIODOS EMISSORES DE LUZ</p><p>SATURAÇÃO</p><p>DO OXIGÊNIO</p><p>VENOSO</p><p>(SvO2/ScvO2)</p><p>FLUXO DO</p><p>SANGUE</p><p>105</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Precisão da ScvO2 Venosa Contínua de Fibra Ótica da</p><p>Edwards em Comparação com a Co-oximetria</p><p>Em um ambiente laboratorial, a precisão do monitoramento</p><p>de oximetria venosa contínua de fibra ótica é de cerca de ± 2%,</p><p>em um intervalo de oximetria de 30-99%, em comparação</p><p>com um co-oxímetro. Com saturações de oxigênio entre 9%</p><p>e 100%, os resultados dos sistemas de oximetria de fibra ótica</p><p>correlacionaram-se de modo significativo (P < 0,0001) com</p><p>o sistema padrão de oximetria gasosa no sangue (r = 0,99).</p><p>As medições clínicas de comparação também indicaram uma</p><p>correlação significativa (Pr = 0,94, P < 0,001) e uma relação linear</p><p>próxima como determinado pela análise de regressão (r2 = 0,88,</p><p>P < 0,001). A diferença de médias (desvio) foi de - 0,03% com</p><p>uma precisão de ± 4,41%, de acordo com Liakopoulos et al.</p><p>Interferência com as Leituras de ScvO2</p><p>As questões técnicas e intervenções terapêuticas podem</p><p>afetar as fibras óticas. Tanto o grande lúmen distal quanto o</p><p>envio/recepção de ótica residem no topo do cateter. Portanto,</p><p>a posição da ponta pode influenciar a qualidade do sinal (IQS)</p><p>e as leituras, se a ponta estiver posicionada contra a parede de</p><p>um vaso. Os líquidos introduzidos através do lúmen distal podem</p><p>também influenciar o IQS e as leituras (ex. os lipídeos como o NPT</p><p>ou propofol, corantes verdes ou azuis e as infusões cristalóides</p><p>a elevadas taxas de fluxo). O emaranhamento do cateter pode</p><p>também conduzir a um elevado IQS.</p><p>106</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Interpretação da Oximetria Venosa</p><p>(SvO2 e dos Valores ScvO2)</p><p>O intervalo normal de valores para SvO2 é de 60-80% e 70%</p><p>para ScvO2. ScvO2 é, geralmente, 7% mais elevado do que SvO2</p><p>em pacientes graves. As baixas leituras de oximetria indicam</p><p>geralmente um fornecimento baixo de oxigênio (DO2) ou um</p><p>aumento do consumo (VO2). Níveis significativamente elevados</p><p>(> 80%) podem indicar:</p><p>•	 Baixa	demanda	metabólica</p><p>•	 Incapacidade	para	utilizar	o	oxigênio	administrado	aos	tecidos</p><p>(sepse)</p><p>•	 Débito	cardíaco	significativamente	elevado</p><p>•	 Desvio	de	sangue	oxigenado	para	além	do	tecido</p><p>•	 Erros	técnicos</p><p>Quando a Alteração é Significativa</p><p>Os valores de ScvO2 e SvO2 não são estáticos e flutuam</p><p>aproximadamente ± 5%. Esses valores podem mostrar alterações</p><p>significativas ou em algumas intervenções, intervenções, tais como</p><p>aspiração. No entanto, os valores devem recuperar em segundos.</p><p>Uma recuperação lenta é um sinal preocupante da luta do sistema</p><p>cardiopulmonar para responder a um aumento repentino da</p><p>demanda de oxigênio. Quando monitorado a ScvO2, os médicos</p><p>devem preocupar-se em alterações ± 5 -10% que se prolonguem</p><p>durante mais de 5 minutos devendo posteriormente investigar</p><p>cada um dos quatro fatores que influenciam ScvO2:</p><p>•	 Débito	cardíaco</p><p>•	 Hemoglobina</p><p>•	 Saturação	arterial	de	oxigênio	(SaO2) e</p><p>•	 Consumo	de	Oxigênio</p><p>Os primeiros três (acima) são indicadores de DO2, enquanto</p><p>o quarto é um indicador de VO2.</p><p>107</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Aplicação Clínica de ScvO2</p><p>ScvO2 e SvO2 são afetados pelos mesmos quatro fatores e</p><p>tendem juntos durante mais de 90% do tempo. Portanto, a maior</p><p>parte da investigação e aplicações clínicas documentadas para</p><p>SvO2 devem aplicar-se a ScvO2.</p><p>A figura abaixo apresenta exemplos de situações clínicas em</p><p>que o monitor amento de ScvO2 pode auxiliar na identificação de</p><p>desequilíbrios entre DO2 e VO2.</p><p>Débito Cardíaco</p><p>Hipovolemia</p><p>Falha do ventrículo esquerdo</p><p>ICC</p><p>Estimulação</p><p>Alto DC – sepse precoce</p><p>Baixo DC – sepse tardia</p><p>O2 Consumo</p><p>Queimaduras</p><p>Febre</p><p>Tremores</p><p>Crises Epiléticas</p><p>Dificuldade Respiratória</p><p>Sepse</p><p>Oxigenação</p><p>Ventilação</p><p>Oxigenação</p><p>Falha para tolerar</p><p>extubação</p><p>Hemoglobina</p><p>Hemorragia</p><p>Hemorragia Interna</p><p>Coagulopatias</p><p>Transfusão</p><p>ScvO2</p><p>uSOS clÍNIcOS DO MONITORAMENTO DE ScvO2</p><p>108</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Sumário</p><p>O monitoramento da oximetria venosa contínua (ScvO2) é um</p><p>indicador precoce, sensível e em tempo real do equilíbrio entre</p><p>DO2 e VO2 que pode alertar os médicos para um desequilíbrio,</p><p>quando os sinais vitais tradicionais não podem fazê-lo.</p><p>O monitoramento ScvO2 com o cateter PreSep ou PediaSat é uma</p><p>ferramenta prática que não é mais invasiva que um cateter venoso</p><p>central tradicional. A oximetria venosa é melhor utilizada em</p><p>conjunto com o monitoramento do débito cardíaco. Além disso,</p><p>provou-se que, manter os valores ScvO2 acima de 70%, cursa com</p><p>melhores resultados nos pacientes.</p><p>ScvO2 é melhor se utilizada em conjunto com o monitoramento</p><p>do débito cardíaco, permitindo ao médico determinar a</p><p>adequação do fornecimento de oxigênio e diferenciar entre</p><p>questões de administração de oxigênio contra consumo de</p><p>oxigênio.</p><p>AlGORITMO MINIMAMENTE INVASIVO</p><p>DO2 = Dc x caO2</p><p>Demanda MetabólicaOxigenaçãoHemoglobina</p><p>Fornecimento de Oxigênio Consumo de Oxigênio</p><p>FC</p><p>Hemorragia</p><p>Hemodiluição</p><p>Anemia</p><p>HR Ideal</p><p>VS</p><p>Pré-carga</p><p>Estimulação PVC</p><p>R-R Ideal VVS*</p><p>Pós-carga</p><p>RVS</p><p>RVSI</p><p>Contratilidade</p><p>CSI</p><p>ITSVE</p><p>A-R Ideal</p><p>SaO2</p><p>PaO2</p><p>FiO2</p><p>Ventilação</p><p>PEEP</p><p>Tremores</p><p>Febre</p><p>Ansiedade</p><p>Dor</p><p>Atividade Muscular</p><p>Dificuldade Respiratória</p><p>ScvO2</p><p>70%</p><p>FloTrac DCC</p><p>O algoritmo minimamente invasivo fragmentando os componentes</p><p>do fornecimento de oxigênio e consumo, seguido pelos</p><p>sub-componentes investigando a causa base do desequilíbrio</p><p>* VVS é um indicador de reatividade de pré-carga.</p><p>109</p><p>Sistema VolumeView</p><p>O sistema VolumeView expande a aplicação da tecnologia de</p><p>termodiluição por meio da termodiluição transpulmonar. Ele</p><p>usa estes conceitos familiares para medir e derivar elementos</p><p>importantes de oferta de oxigênio, como débito cardíaco e</p><p>variáveis volumétricas, para avaliar componentes de débito</p><p>cardíaco, como pré-carga e contratilidade. Além disso, as</p><p>medições de água do pulmão estão disponíveis e podem auxiliar</p><p>o médico no tratamento de pacientes com lesão pulmonar e</p><p>deficiência cardíaca.</p><p>O débito cardíaco de termodiluição transpulmonar utiliza os</p><p>mesmos princípios que a termodiluição do coração direito, exceto</p><p>o bolus térmico que é injetado no sistema venoso central, e move</p><p>pelo coração direito, os pulmões, o coração esquerdo e para fora</p><p>da árvore arterial, em que</p><p>a alteração térmica é medida com um</p><p>tempo por um termístor incorporado em um cateter inserido na</p><p>artéria femoral.</p><p>A termodiluição transpulmonar com o sistema VolumeView</p><p>permite a medição e os cálculos derivados dos elementos que</p><p>afetam a oferta de oxigênio por:</p><p>•	 	Débito	cardíaco	de	termodiluição	transpulmonar	intermitente</p><p>•	 	Débito	cardíaco	contínuo	calibrado</p><p>•	 	Avaliação	contínua	ou	intermitente	de	resistência	vascular</p><p>sistêmica</p><p>•	 	Volume	Diastólico	Final	Global</p><p>•	 	Fração	de	Ejeção	Global</p><p>•	 	Índica	da	Função	Cardíaca</p><p>Além disso:</p><p>•	 	Água	de	Pulmão	Extravascular</p><p>•	 	Índice	de	Permeabilidade	Vascular	Pulmonar</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>110</p><p>Configuração do Sistema VolumeView</p><p>Configuração do Sistema</p><p>1 Monitor do EV1000</p><p>2 Sensor VolumeView</p><p>3 Cateter arterial femoral VolumeView</p><p>4 Coletor do termístor VolumeView</p><p>5 Transdutor de pressão TruWave</p><p>1</p><p>2</p><p>4</p><p>5</p><p>3</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>111</p><p>Cálculo de Débito Cardíaco Intermitente com o Sistema</p><p>VolumeView</p><p>A termodiluição transpulmonar utiliza a mesma equação</p><p>Stewart-Hamilton modificada para medir o débito cardíaco que</p><p>a termodiluição do coração direito usa quando a temperatura</p><p>sanguínea do paciente, bem como a temperatura injetável, é</p><p>continuamente monitorada por um computador em cada bolus.</p><p>Uma constante de cálculo é derivada pelo monitor de uma</p><p>solução injetável em uma temperatura conhecida, volume e peso</p><p>específico. O médico profissional insere o volume injetável no</p><p>monitor.</p><p>Após a injeção, o computador analisa a área sob a curva de</p><p>termodiluição transpulmonar para calcular o débito cardíaco.</p><p>A área sob a curva é inversamente proporcional ao débito</p><p>cardíaco. Uma série de bolus é executada e editada para obter um</p><p>valor médio. Depois de editados, os cálculos medidos e derivados</p><p>são exibidos e o tempo é registrado para análise retrospectiva.</p><p>Equação Stewart-Hamilton</p><p>Temperatura sanguínea Volume de Injeção</p><p>Débito Cardíaco</p><p>Área sob a Curva</p><p>Constante</p><p>de Cálculo</p><p>Temperatura de Injeção</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>112</p><p>• A Temperatura Sanguínea é monitorada e coletada por</p><p>um termístor incorporado no cateter arterial femoral</p><p>VolumeView.</p><p>• A temperatura do injetado é coletada e monitorada por um</p><p>termístor no sistema VolumeView.</p><p>• O volume do injetável é inserido no monitor pelo profissional.</p><p>• A área sob a curva é calculada e analisada pelo computador</p><p>medindo a alteração na temperatura com o tempo na artéria</p><p>femoral.</p><p>Quando os valores são aceitos, o monitoramento contínuo do</p><p>débito cardíaco, o VVS e outros valores derivados são iniciados</p><p>pelo sensor VolumeView e são exibidos à direita da tela de</p><p>monitoramento. Os valores médios de TPTD são exibidos; débito</p><p>cardíaco intermitente (COi), Volume Sistólico intermitente (VSi),</p><p>Índice	de	Volume	Diastólico	Final	Global	(IVDFG),	Índice	de	Água</p><p>de Pulmão Extravascular (IAPF), Fração de Ejeção Global (FEG),</p><p>Índice	de	Volume	Sanguíneo	Intratorácico	(IVSIT),		Índice	de</p><p>Permeabilidade Vascular Pulmonar (IPVP), Resistência Vascular</p><p>Sistêmica intermitente (RVSi), junto com os globos que indicam</p><p>onde os valores estão dentro das faixas-alvo.</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>113</p><p>Débito Cardíaco Contínuo com VolumeView</p><p>A tecnologia VolumeView usa um débito cardíaco baseado</p><p>na pressão arterial (APCO) para seu cálculo de débito cardíaco</p><p>contínuo. Essa análise de contorno do pulso é calibrada em</p><p>relação ao débito cardíaco de TPTD medido e usa variáveis</p><p>semelhantes em forma de onda para manter a precisão entre as</p><p>calibrações como o algoritmo FloTrac. O algoritmo VolumeView</p><p>ajusta a exibição de débito cardíaco contínuo calculado por uma</p><p>alteração percentual baseada em seu algoritmo de propriedade</p><p>com relação ao débito cardíaco medido.</p><p>Cálculo do Volume Diastólico Final Global</p><p>A medição de termodiluição transpulmonar usada para calcular</p><p>o débito cardíaco também pode ser usada para calcular outros</p><p>parâmetros fisiológicos, como Volume Diastólico Final Global,</p><p>Fração	de	Ejeção	Global	e	Água	Extravascular	Pulmonar.	Estes</p><p>parâmetros são úteis na avaliação e orientação da ressuscitação</p><p>de volume, do desempenho ventricular e das alterações edema</p><p>pulmonar que se desenvolve por doença ou intervenções.</p><p>O Volume Diastólico Final Global está intimamente relacionado</p><p>ao volume dentro das quatro câmeras no final da diástole. Ele</p><p>pode ser usado para avaliar a pré-carga e gerenciar a ressuscitação</p><p>do volume de um paciente.</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>114</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Para calcular o VDFG, o Volume Térmico Intratorácico (VTIT) é</p><p>calculado identificando o início do ciclo de injeção de um pico de</p><p>pressão medido na pressão venosa central a partir do coletor de</p><p>CVC VolumeView. O algoritmo de TPTD do sistema VolumeView</p><p>identifica a concentração do indicador de pico seguida por sua</p><p>redução imediata que é uma indicação do tempo médio de</p><p>trânsito. Como o débito cardíaco e o tempo médio de trânsito são</p><p>conhecidos, o Volume Térmico Intratorácico pode ser calculado</p><p>multiplicando os tempos de débito cardíaco e o tempo médio de</p><p>trânsito. O tempo de redução é representativo do tempo de fluxo</p><p>pelos pulmões.</p><p>O Volume Térmico Intratorácico é o primeiro cálculo dos</p><p>volumes cardiopulmonares calculados do procedimento de TPTD.</p><p>Ele representa o volume total de diluição dentro do tórax, que é</p><p>constituído pelo coração, pulmões e vasculatura, que é calculado</p><p>pelo algoritmo TPTD do VolumeView.</p><p>GEDI 680 – 800 ml/m2</p><p>Recirculação</p><p>Tempo (t)</p><p>Injeção</p><p>115</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>O IVDFG é indexado com relação à área de superfície do corpo</p><p>para	fornecer	o	Índice	de	Volume	Diastólico	Final	Global	ou</p><p>IVDFG.</p><p>O VDFG é um reflexo do volume nas quatro câmaras no fim</p><p>da diástole. A taxa de alteração na subida e descida da forma</p><p>de onda de termodiluição é usada para calcular a função de</p><p>inclinação que dimensiona apropriadamente para baixo o VTIT</p><p>para considerar o Volume Térmico Pulmonar e calcular o VDFG.</p><p>O VDFG é computado calculando o VTIT e multiplicando-o em</p><p>relação a uma escala que considera o PTV.</p><p>Função de Inclinação</p><p>Função de Inclinação * VTIT=VDFG</p><p>VDFG = DC x MTt x f (S2/S1)</p><p>PTV</p><p>PTV</p><p>VTIT=DC x MTt</p><p>116</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Fração de Ejeção Global</p><p>A Fração de Ejeção Global, ou FEG, pode ser usada para avaliar</p><p>a função cardíaca global. O Volume Sistólico é multiplicado por 4</p><p>para considerar as quatro câmeras do coração e, em seguida, é</p><p>dividido pelo VDFG</p><p>Débito Cardíaco / Frequência de Pulso = Volume Sistólico</p><p>Volume Sistólico * 4 / VDFG = Fração de Ejeção Global</p><p>A faixa normal de Fração de Ejeção Global está entre 25-35%</p><p>Água de Pulmão Extra Vascular</p><p>O	sistema	VolumeView	pode	calcular	a	quantidade	de	Água	de</p><p>Pulmão Extravascular ou APEV, que é uma avaliação de edema</p><p>pulmonar.</p><p>A	Água	de	Pulmão	Extravascular	é	calculada	subtraindo	o</p><p>Volume Sanguíneo Pulmonar do Volume Térmico Pulmonar,</p><p>deixando o volume térmico dentro dos pulmões. A APEV</p><p>pode ser usada para avaliar o edema pulmonar que pode ser o</p><p>resultado da deficiência cardíaca, da sobrecarga de volume ou de</p><p>doença pulmonar e pode interferir na capacidade dos pulmões de</p><p>oxigenar o sangue. Isso é indexado com relação ao peso corporal</p><p>previsto	do	paciente	para	obter	o	Índice	de	Água	de	Pulmão</p><p>Extravascular ou IAPEV. O APEV pode ser usado para avaliar o</p><p>nível de edema pulmonar.</p><p>PTV PBV APEV</p><p>117</p><p>M</p><p>O</p><p>publicadas que aplicam</p><p>o uso de parâmetros obtidos por meio de tecnologias menos</p><p>invasivas.</p><p>As seções subsequentes apresentam técnicas de</p><p>monitoramento avançado, incluindo o cateter Swan-Ganz,</p><p>que tem sido a marca da mudança na prática de tratamentos</p><p>intensivos desde o início dos anos 1970. Os cateteres abrangem</p><p>desde um modelo simples de dois lúmens até modelos mais</p><p>completos e avançados de cateteres que disponibilizam ao</p><p>médico uma pressão contínua, um débito cardíaco contínuo,</p><p>volumes endo-diastólicos contínuos e oximetria venosa</p><p>contínua. Muitos pacientes graves necessitam deste tipo de</p><p>monitoramento avançado e contínuo; e com a aplicação das</p><p>sequências de decisão adequadas, o tratamento dos pacientes</p><p>pode ser melhorado.</p><p>Devido a prática de tratamentos intensivos e as suas tecnologias</p><p>afins estarem sempre modificando e melhorando, o Guia</p><p>Rápido não foi concebido para lidar com todos os aspectos</p><p>e necessidades neste setor. Pelo contrário, foi escrito para</p><p>disponibilizar uma referência rápida que possa ajudar o médico a</p><p>prestar os melhores tratamentos possíveis aos pacientes graves.</p><p>v</p><p>Guia ráPido Para tratamEnto cardioPulmonar</p><p>índicE</p><p>ANATOMIA E FISIOLOGIA</p><p>Anatomia e Fisiologia .............................................................................2</p><p>Oferta de Oxigênio .................................................................................3</p><p>Consumo de Oxigênio ............................................................................4</p><p>Utilização de Oxigênio ............................................................................5</p><p>Relações VO2 / DO2 .................................................................................6</p><p>Anatomia Funcional ................................................................................7</p><p>Artérias e Veias Coronárias .....................................................................8</p><p>Ciclo Cardíaco ......................................................................................10</p><p>Perfusão da Artéria Coronária ...............................................................12</p><p>Definição do Débito Cardíaco ...............................................................13</p><p>Definição e Medições de Pré-carga .......................................................14</p><p>Lei de Frank-Starling</p><p>Curvas de Complacência Ventricular</p><p>Definição e Medições de Pós-carga .......................................................16</p><p>Definição e Medições de Contratilidade ................................................17</p><p>Grupo de Curvas da Função Ventricular</p><p>Testes da Função Pulmonar ...................................................................19</p><p>Equilíbrio Ácido-Base ............................................................................20</p><p>Curva da Dissociação de Oxihemoglobina .............................................21</p><p>Equações da Troca de Gases Pulmonares...............................................22</p><p>Shunt Intrapulmonar ............................................................................23</p><p>MONITORAMENTO NÃO INVASIVO AVANÇADO</p><p>O Sistema ClearSight ............................................................................26</p><p>Como ele funciona ...............................................................................28</p><p>Configuração do Sensor .......................................................................36</p><p>A Configuração do Monitor EV1000 .....................................................39</p><p>Aplicação Clínica e Pacientes ................................................................41</p><p>MONITORAMENTO BÁSICO</p><p>Monitoramento da Pressão Fisiológica ..................................................44</p><p>Componentes de um Sistema de Medição da Pressão Fisiológica ...44</p><p>Melhores práticas para a Instalação de um Sistema de Medição</p><p>da Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular ............45</p><p>Melhores práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de Transdutor</p><p>para Pressão Fisiológica ..............................................................47</p><p>Melhores práticas para Manter o Sistema de Transdutor para</p><p>Pressão Fisiológica ......................................................................48</p><p>Impacto de um Nivelamento Inadequado nas Leituras de Pressão ..49</p><p>Fidelidade de Forma de Onda e Resposta Ideal de Frequência ........50</p><p>Sistemas de Monitoramento de Pressão .........................................51</p><p>vi</p><p>Determinação da Resposta Dinâmica .............................................52</p><p>Teste da Onda Quadrada ...............................................................54</p><p>Técnica de Medição .......................................................................55</p><p>Monitoramento Intra-arterial .........................................................56</p><p>Acesso Venoso Central .........................................................................58</p><p>Tipos de Dispositivos de Acesso Venoso Central .............................58</p><p>Aplicações, Contra-indicações e Complicações ..............................59</p><p>Especificações do Cateter Venoso Central ......................................62</p><p>Designações de Lúmen e Taxas de Infusão .....................................64</p><p>Diminuição de Infecção .................................................................65</p><p>Introdutores como uma Linha Central ............................................66</p><p>Locais de Inserção .........................................................................68</p><p>Colocação da Ponta do Cateter .....................................................70</p><p>Monitoramento da Pressão Venosa Central....................................71</p><p>Forma de Onda Normal PVC ..........................................................72</p><p>MONITORAMENTO AVANÇADO MINIMAMENTE INVASIVO</p><p>Algoritmo do Sistema FloTrac ................................................................76</p><p>O Sistema FloTrac 4.0 ....................................................................82</p><p>Configuração do Sistema de Sensor FloTrac ..........................................84</p><p>Configuração da Plataforma Clínica EV1000 do Sensor FloTrac .............86</p><p>Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo ........................................88</p><p>Variação do Volume Sistólico (VVS) .......................................................90</p><p>SVVxtra ................................................................................................96</p><p>Algoritmo VVS FloTrac/Sistema Vigileo .................................................98</p><p>Hidratações Vigorosas e FloTracc/Sistema Vigileo ..................................99</p><p>Fisiologia de Oximetria Venosa e Aplicações Clínicas ...........................101</p><p>Sistema VolumeView ..........................................................................109</p><p>CATETERES SWAN-GANZ – TECNOLOGIA AVANÇADA E</p><p>PADRÃO</p><p>Cateter Padrão Swan-Ganz .................................................................120</p><p>Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz ......................................122</p><p>Especificações de Cateteres Selecionados Swan-Ganz .........................127</p><p>Cateteres Avançados Swan-Ganz ........................................................128</p><p>Cateteres Padrão Swan-Ganz..............................................................132</p><p>Base Fisiológica para monitoramento da Pressão da Artéria Pulmonar .137</p><p>Pressões de Inserção Normais e Traçadores de Formas de Onda...........140</p><p>Tabela de Formas de Onda Anormais ..................................................142</p><p>Cateter Swan-Ganz – Localização da Porta e Funções .........................144</p><p>Técnicas de Inserção para o Cateter Swan-Ganz .................................145</p><p>Formas de Onda de Inserção do Cateter Swan-Ganz ...........................146</p><p>Marcas de Distância da Inserção do Cateter ........................................147</p><p>Monitoramento Contínuo da Pressão da Artéria Pulmonar ..................148</p><p>Resumo das Diretrizes para uma Utilização Segura de</p><p>Cateteres</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>O valor “normal” de IAPEV é relatado para ser 3–7 mL/kg. Os</p><p>valores acima de 10 mL/kg indicam edema pulmonar e os valores</p><p>superiores a 15-20 ml/kg indicam edema pulmonar grave.</p><p>A APEV é um indicador útil de edema pulmonar e testes com</p><p>oxigenação.</p><p>PTV = DC * DSt</p><p>PBV = 0,25 * VDFG</p><p>Recirculação</p><p>Tempo (t)</p><p>Injeção</p><p>118</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>N</p><p>I</p><p>M</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Índice de Permeabilidade Vascular Pulmonar</p><p>Índice	de	Permeabilidade	Vascular	Pulmonar,	ou	IPVP,	também</p><p>é outra ferramenta que o médico pode usar na avaliação da</p><p>função pulmonar. O IPVP é calculado dividindo a água de pulmão</p><p>extravascular pelo volume sanguíneo pulmonar.</p><p>O IPVP ajuda o médico a diferenciar quais mecanismos são</p><p>responsáveis pelo aumento da APEV: O IPVP é aumentado (> 3)</p><p>em pacientes com maior permeabilidade pulmonar devido a</p><p>doença pulmonar e é normal em pacientes com edema pulmonar</p><p>hidrostático e cardiogênico.</p><p>0,25*VDFG</p><p>APEV PBV</p><p>Cateteres Swan-Ganz</p><p>Tecnologia Padrão</p><p>e Avançada</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>120</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>cATeTer de ArTérIA PulmonAr swAn-GAnz</p><p>Cateter Padrão Swan-Ganz</p><p>O cateter padrão de artéria pulmonar por termodiluição</p><p>Swan-Ganz foi introduzido em 1972 pelo Dr. Jeremy Swan e</p><p>Dr. William Ganz. Este cateter oferece aos médicos a capacidade</p><p>de medir as pressões do coração direito, pressão de oclusão da</p><p>artéria pulmonar (“cunha”), recolher amostras de sangue venoso</p><p>misto da artéria pulmonar, bem como medir o débito cardíaco</p><p>através da termodiluição, quando utilizado com um monitor</p><p>multiparamétrico e transdutores de pressão. Embora o cateter</p><p>tenha recebido atualizações ao longo dos anos, o cateter padrão</p><p>Swan-Ganz permanece disponível e é usado no mundo inteiro.</p><p>Com o cateter de SwanGanz, é possível mensurar:</p><p>•	 Pressões	do	coração	direito:</p><p>n	 Pressão	Atrial	Direita	(PAD)</p><p>n	 Pressões	da	artéria	pulmonar</p><p>n	 Artéria	pulmonar	sistólica	(APS)</p><p>n	 Artéria	pulmonar	diastólica	(APD)</p><p>n	 Artéria	pulmonar	média	(APM)</p><p>n	 Pressão	oclusiva	da	artéria	pulmonar	(POAP)</p><p>•	 Débito	cardíaco	de	termodiluição:</p><p>n Sistema de injeção por bolus gelado,</p><p>Edwards CO-Set</p><p>n Sistema de injeção por bolus a temperatura</p><p>ambiente, CO-Set</p><p>•	 Amostragem	de	sangue	arterial	pulmonar	para	análise</p><p>laboratorial:</p><p>n Saturação de oxigênio em sangue venoso</p><p>misto (SvO2)</p><p>n	 	Medições	seriadas	das	saturações	de	oxigênio</p><p>na câmara cardíaca direita</p><p>121</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>•	 Funções	adicionais	disponíveis:</p><p>n	 Porta	venosa	de	infusão	(PVI)</p><p>n	 	Cateter	Paceport	–	estimulação	atrial	temporária</p><p>direita e/ou ventricular transvenosa</p><p>n	 	Cateteres	angiográficos	–	desenhados	para	injeções</p><p>de	corante	utilizadas	em	exames	radiográficos</p><p>Aplicações dos cateteres padrão Swan-Ganz</p><p>•	 Cateterização	do	coração	direito	para	medições	de	pressão	do</p><p>coração	direito	(APS,	APD,	POAP)	para	efeitos	de	diagnóstico</p><p>•	 Os	cálculos	de	momento	único	do	débito	cardíaco,	utilizando</p><p>a termodiluição de bolus para diagnosticar a função cardíaca</p><p>•	 Coletas	laboratoriais	únicas	de	sangue	venoso	misto	através	do</p><p>cateter para avaliar SvO2 e o equilíbrio entre o fornecimento</p><p>e o consumo de oxigênio</p><p>•	 Coletas	seriais	de	sangue	venoso	da	câmara	cardíaca	direita</p><p>para medir as saturações de oxigênio indicando derivações</p><p>(“shunts”) intracardíacas da esquerda para a direita</p><p>•	 Angiografia	da	artéria	pulmonar</p><p>•	 Estimulação	transvenosa	temporária	V	ou	AV</p><p>122</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Cateter Swan-Ganz de Tecnologia Avançada</p><p>Além	de	disponibilizar	a	maior	parte	das	funcionalidades	que	o</p><p>cateter Swan-Ganz padrão, o cateter Swan-Ganz de tecnologia</p><p>avançada disponibiliza a capacidade de monitorar continuamente</p><p>o equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, bem como</p><p>a capacidade para auxiliar na investigação da causa base do</p><p>desequilíbrio	através	de	uma	análise	dos	componentes	do	volume</p><p>sistólico	(pré-carga,	pós-carga	e	contratibilidade).	Através	de</p><p>uma	identificação	precoce	de	análises	de	desequilíbrios	e	causas</p><p>base, os pacientes podem ser tratados mais adequadamente e as</p><p>intervenções avaliadas, evitando assim potencialmente a hipoxia</p><p>dos	tecidos,	o	mau	funcionamento	dos	órgãos	e	as	intervenções</p><p>de emergência.</p><p>O cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada mede:</p><p>•	 Pressões	do	coração	direito:</p><p>n	 Pressão	atrial	direita	(PAD)</p><p>n	 Pressões	da	artéria	pulmonar</p><p>n	 Artéria	pulmonar	sistólica	(APS)</p><p>n	 Artéria	pulmonar	diastólica	(APD)</p><p>n	 Artéria	pulmonar	média	(APM)</p><p>n	 Pressão	oclusiva	da	artéria	pulmonar	(POAP)</p><p>•	 Débito	cardíaco	por	termodiluição:</p><p>n Sistema de de injeção por bolus gelado,</p><p>CO-Set</p><p>n Sistema de injeção por bolus a temperatura</p><p>ambiente, CO-Set</p><p>•	 Amostragem	de	sangue	arterial	pulmonar	para	análise</p><p>laboratorial:</p><p>n Saturação de oxigênio em sangue venoso</p><p>misto (SvO2)</p><p>•	 SvO2	–	a	saturação	de	oxigênio	em	sangue	venoso	misto</p><p>é medida continuamente através de uma tecnologia de</p><p>reflexão	de	fibra	ótica	e	é	um	indicador	global	do	equilíbrio</p><p>entre a oferta e o consumo de oxigênio</p><p>123</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>•	 DCC	–	o	débito	cardíaco	contínuo,	medido	através	de	tecnologia</p><p>avançada de termodiluição, é um componente chave da oferta</p><p>de oxigênio</p><p>•	 FEVD	–	a	fração	de	ejeção	ventricular	direita	é	também	medida</p><p>continuamente através da tecnologia avançada de termodiluição</p><p>e	a	análise	do	algoritmo	indica	a	função	ventricular	direita</p><p>e enchimento que podem ser utilizados para auxiliar a avaliar</p><p>a contratilidade do coração direito</p><p>•	 VDFVD	–	o	volume	disatólico	final	do	ventrículo	direito</p><p>é	calculado	continuamente	dividindo	o	volume	sistólico</p><p>(m/batimento)	pela	FEVD	(%)	dando	um	indicador	chave	da</p><p>pré-carga</p><p>•	 RVS	e	RVSI	–	a	resistência	vascular	sistêmica	contínua	pode	ser</p><p>calculada	quando	o	monitor	Vigilance	obtém	a	PAM	e	a	PVC</p><p>contínuas a partir do monitor multiparamétrico</p><p>Aplicações dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada</p><p>•	 Avaliação	contínua	de	pressões	do	coração	direito</p><p>(PAD,	APD,	APS	e	POAP)</p><p>•	 Avaliação	contínua	da	oferta	e	consumo	de</p><p>oxigênio (SvO2)</p><p>•	 Avaliação	contínua	de	débito	cardíaco	(DCC),	um</p><p>componente	primário	de	DO2</p><p>•	 Avaliação	contínua	de	pré-carga	através	de	VDFVD,	APD,	POAP</p><p>•	 Avaliação	contínua	de	pós-carga	através	de	RVS,	RVSI</p><p>•	 Avaliação	contínua	de	Contratibilidade	através	de	FEVD,</p><p>VSI	e	cálculo	de	ITSVD</p><p>•	 Cálculo	intermitente	de	fornecimento	de	oxigênio	(DO2)</p><p>e	de	consumo	(VO2)</p><p>124</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Vantagens dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada</p><p>em comparação com os cateteres Swan-Ganz padrão</p><p>•	 Quantidade	máxima	de	informação	de	diagnóstico</p><p>com o mesmo procedimento invasivo</p><p>•	 Avaliação	contínua	do	equilíbrio	de	DO2/VO2 com</p><p>monitoramento SvO2</p><p>•	 Avaliação	contínua	da	adequação	de	DC	avaliando</p><p>o equilíbrio de DO2/VO2 com monitoramento SvO2</p><p>•	 Avaliação	contínua	dos	componentes	do	volume</p><p>sistólico	(pré-carga,	pós-carga	e	contratilidade)</p><p>(VDFVD,	RVS,	FEBD	e	IVS)</p><p>•	 Reduçâo	de	erros	do	usuário	associados	ao	procedimento/</p><p>cálculo	de	cunha	através	de	um	parâmetro	automático</p><p>alternativo	de	pré-carga	(VDFVD)</p><p>•	 Redução	da	possibilidade	de	ruptura	da	artéria	pulmonar</p><p>associada ao procedimento de cunha disponibilizando um</p><p>parâmetro	automático	de	pré-carga	(VDFVD)</p><p>•	 Redução	de	terapêutica	inadequada	devida	ao	erro	de</p><p>cálculo	de	POAP,	utilizando	um	parâmetro	automático</p><p>de</p><p>pré-carga	(VDFVD)</p><p>•	 Redução	de	avaliação	inadequada	de	pré-carga	secundária	a</p><p>alterações	na	complacência	ventricular	que	afetem	APD</p><p>ou	POAP</p><p>•	 Redução	do	risco	de	infecção	iatrogênica	por	injeções</p><p>de bolus</p><p>•	 Redução	de	erro	de	débito	cardíaco	com	automatização</p><p>de	DCC	através	da	eliminação	do	erro	de	usuário	do</p><p>débito cardíaco por bolus</p><p>•	 Precisão	aumentada	dos	cálculos	de	débito	cardíaco,</p><p>eliminação do ciclo ventilador e do efeito de ruído térmico</p><p>125</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Monitores Vigilance II</p><p>O	monitor	Vigilance	II	é	utilizado	com	os	cateteres	Swan-Ganz</p><p>de	tecnologia	avançada	para	exibir	gráfica	e	numericamente</p><p>os principais parâmetros de fluxo, bem como os componentes</p><p>do	volume	sistólico.	O	monitor	Vigilance	II	apresenta	duas</p><p>tecnologias	distintas:	(1)	oximetria	venosa	contínua	de	fibra</p><p>ótica	(SvO2), e (2) débito cardíaco por termodiluição contínua.</p><p>CCO	e	RVEF	são	valores	mensuráveis	enquanto	RVEDV,	SVR,	SVRI</p><p>e	volume	sistólico	são	calculados,	quando	o	monitor	Vigilance</p><p>II	obtém	o	ritmo	cardíaco	(HR),	pressão	arterial	média	(MAP)	e</p><p>pressão	venosa	central	(PVC)	a	partir	do	monitor	fisiológico	de</p><p>cabeceira.</p><p>Aplicações e Contra-indicações</p><p>Aplicações	clínicas	dos	cateteres	de	artéria	pulmonar</p><p>Swan-Ganz:</p><p>•	 Hipertensão	intra-abdominal</p><p>•	 Pacientes	em	risco	de	disfunção	aguda	ventricular	direita</p><p>•	 SARA</p><p>•	 Queimaduras	extensas</p><p>•	 Cirurgia	cardíaca</p><p>•	 Tamponamento	cardíaco	significativo</p><p>•	 Cardiomiopatia	significativa</p><p>•	 Pericardite	constritiva	significativa</p><p>•	 Intoxicação	medicamentosa</p><p>•	 Eclâmpsia	grave</p><p>•	 Deslocamentos	de	líquidos	intra-	ou	extra-vascular	significativos</p><p>•	 Em	risco	de	hemorragia</p><p>•	 Manuseio	intra-	e	pós-operativo	de	cirurgia	de	alto	risco</p><p>•	 Paciente	em	contrapulsação	por	balão	intra-aórtico</p><p>•	 Ressecções	complexas	do	fígado</p><p>•	 Transplante	de	fígado</p><p>•	 Ressecção	complexa	do	pulmão</p><p>•	 Infartos	miocárdicos	complexos</p><p>126</p><p>•	 Edema	pulmonar</p><p>•	 Embolia	pulmonar</p><p>•	 Hipertensão	pulmonar</p><p>•	 Insuficiência	renal	aguda</p><p>•	 Sepse	grave</p><p>•	 Presença	ou	risco	de	choque	cardiogênico</p><p>•	 Presença	ou	risco	de	choque	distributivo</p><p>•	 Presença	ou	risco	de	choque	hemorrágico</p><p>•	 Presença	ou	risco	de	choque	obstrutivo</p><p>•	 Choque	de	etiologia	desconhecida</p><p>•	 Choque	não	responsivo	as	tentativas	de	ressuscitação</p><p>•	 Trauma	grave</p><p>•	 Quando	a	ventilação	afeta	a	hemodinâmica</p><p>Contra-indicações relativas a cateterização da artéria pulmonar</p><p>com Swan-Ganz:</p><p>(Não existe contra-indicações absolutas a um cateter de artéria pulmonar;</p><p>o risco-benefício deve ser avaliado para cada paciente)</p><p>•	 Bloqueio	do	ramo	esquerdo</p><p>•	 Pacientes	com	substituição	de	válvulas	tricúspides</p><p>cardíacas ou pulmonares</p><p>•	 Presença	de	eletrodos	de	marca-passo	endocárdicos</p><p>•	 Falta	de	conhecimentos	clínicos	adequados	ou	de	infra-</p><p>estrutura para inserir e/ou manter o uso de um cateter</p><p>de artéria pulmonar</p><p>•	 Os	cateteres	revestidos	de	heparina	em	pacientes	com</p><p>conhecida sensibilidade à heparina</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>127</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Especificações do Cateter Swan-Ganz Selecionado</p><p>30 15 30</p><p>31</p><p>NA/19</p><p>1,02</p><p>0,81</p><p>320</p><p>400</p><p>898 898 NA/988 NA/988NA/910</p><p>320</p><p>400</p><p>750/456 289/324</p><p>724/459</p><p>320/325</p><p>898/562</p><p>320/325</p><p>898/562</p><p>0,64</p><p>0,57</p><p>0,96</p><p>0,8</p><p>0,95</p><p>0,86/0,89</p><p>0,86/0,75</p><p>0,87/0,97</p><p>-/0,93</p><p>0,96/0,90</p><p>0,95/0,85</p><p>NA/1,10</p><p>0,96/0,90</p><p>0,95/0,85</p><p>NA/1,10</p><p>0,96</p><p>0,80</p><p>0,95</p><p>0,88/0,93</p><p>0,89/0,70</p><p>NA/1,07</p><p>NA/1,13</p><p>30</p><p>NA/27</p><p>19</p><p>26</p><p>30</p><p>14–25</p><p>26</p><p>30</p><p>14–25</p><p>26</p><p>NA/30</p><p>14–25</p><p>26</p><p>NA/30</p><p>14–25</p><p>NA/66 com</p><p>sonda</p><p>NA/811</p><p>sem</p><p>sonda</p><p>33,2/2,8:1</p><p>31/2,4:1</p><p>25/2,1:1</p><p>26/2,1:1</p><p>25/2,1:1</p><p>26/2,1:1</p><p>45/2,7:1</p><p>40/2,6:1</p><p>45/2,7:1</p><p>40/2,7:1</p><p>NA</p><p>40/2,5:1</p><p>NA</p><p>40/2,5:1</p><p>34/2,6:1</p><p>33/2,6:1</p><p>47/3,1:1</p><p>37/2,4:1</p><p>43,0/3,2:1</p><p>44/2,7:1</p><p>41,0/3,4:1</p><p>46/3,2:1</p><p>NA</p><p>49/3,4:1</p><p>47/3,1:1</p><p>41/2,7:145/2,7:1</p><p>NA</p><p>28/2,3:1</p><p>37/56 com</p><p>sonda</p><p>641/757</p><p>sem</p><p>sonda</p><p>Injetado Proximal</p><p>Infusão Proximal</p><p>Infusão VD</p><p>Filamento Térmico</p><p>AP/Distal</p><p>Injetado Proximal</p><p>Infusão Proximal</p><p>VD Infusão/Estimulação</p><p>(sem sonda)</p><p>Números do Modelo</p><p>Distância da Ponta das Portas de Saída (cm)</p><p>Volume do Lúmen (ml)</p><p>Taxas de Infusão* (ml/hr)</p><p>Resposta à Frequência Natural /Índice de Amplitude (hz/ar)</p><p>AP/Distal</p><p>Injetado Proximal</p><p>Infusão/Estimulação AD</p><p>Infusão/Estimulação VD</p><p>AP/Distal</p><p>Injetado Proximal</p><p>Infusão Proximal</p><p>Infusão/Estimulação VD</p><p>37/2,9:1</p><p>48/3,3:1</p><p>34,0/2,1:1</p><p>41,3/2,1:1</p><p>25/2,1:1</p><p>33/2,5:1</p><p>25/2,1:1</p><p>33/2,5:1</p><p>45/2,7:1</p><p>131 132 177 831/834 931/991 139 744/746 774/777</p><p>128</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Cateteres Swan-Ganz Avançados</p><p>Swan-Ganz CCOmbo – Volumétrico</p><p>(SvO2, DCC, FEVD, VDFVD)</p><p>Modelos 774, 777</p><p>Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada</p><p>combinam	as	mesmas	funções	básicas	do	cateter	de</p><p>termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros</p><p>avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio</p><p>entre a oferta de oxigênio e o consumo pode ser avaliado</p><p>continuamente através do monitoramento das medições</p><p>de	fibra	ótica	de	saturação	venosa	mista	de	oxigênio	(SvO2)</p><p>bem como de medições da termodiluição contínua do</p><p>débito	cardíaco	(DCC),	um	determinante	primário	da	oferta</p><p>de oxigênio (DO2).	Permite	também	mais	uma	avaliação</p><p>dos	componentes	do	volume	sistólico	(VS)	através	do</p><p>monitoramento	contínuo	do	volume	diastólico	final	do</p><p>ventrículo	direito	(VDFVD)	e	do	monitoramento	contínuo</p><p>da	fração	de	ejeção	ventricular	direita	(FEVD).	Os	cateteres</p><p>Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em</p><p>conjunto	com	um	monitor	da	série	Vigilance.	A	resistência</p><p>vascular	sistêmica	(RVS)	pode	ser	medida	e	exibida	de	modo</p><p>contínuo,	quando	o	monitor	Vigilance	for	conectado	ao</p><p>monitor de cabeceira, para obter a pressão arterial média</p><p>(PAM)	e	pressão	venosa	central	(PVC).	A	frequência	cardíaca</p><p>do monitor de cabeceira deve ser enviada continuamente para</p><p>os	monitores	Vigilance	para	obter	medições	volumétricas	de</p><p>VDFVD	e	FEVD.</p><p>CCOmbo 777</p><p>Conector do</p><p>filamento térmico</p><p>Conector do Termístor</p><p>Válvula de Insuflação do Balão</p><p>Termístor</p><p>a 4 cm</p><p>Balão</p><p>Filamento Térmico</p><p>Lúmen Distal</p><p>AP</p><p>Porta PIV a 30 cm</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 26 cm</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Eixo do Lúmen da PIV</p><p>Eixo do Lúmen Distal AP</p><p>Conector do</p><p>Módulo Ótico</p><p>129</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Swan-Ganz CCOmbo e CCOmbo/VIP (SvO2 e DCC)</p><p>Modelos 744 e 746</p><p>Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada</p><p>combinam	as	mesmas	funções	básicas	do	cateter	de</p><p>termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros</p><p>avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio</p><p>entre a oferta e o consumo de oxigênio pode ser avaliado</p><p>continuamente através do monitoramento das medições</p><p>de	fibra	ótica	de	saturação	venosa	mista	de	oxigênio(SvO2)</p><p>bem como de medições da termodiluição contínua do débito</p><p>cardíaco	(DCC),	uma	determinante	primária	da	administração</p><p>de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia</p><p>avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor</p><p>da	série	Vigilance.	A	resistência	vascular	sistêmica	(RVS)	pode</p><p>ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor</p><p>Vigilance	for	conectado	ao	monitor	multiparamétrico,	para</p><p>obter	a	pressão	arterial	média	(PAM)	e	pressão	venosa	central</p><p>(PVC).	Também	está	disponível	uma	porta	de	infusão	venosa</p><p>(PIV)	para	a	administração	intravenosa	de	medicação.</p><p>Conector do</p><p>filamento térmico</p><p>Conector do</p><p>termístor</p><p>Termístor</p><p>a 4 cm</p><p>Filamento Térmico</p><p>Lúmen Distal AP</p><p>Válvula de Insuflação</p><p>do Balão</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>Distal AP</p><p>Conector do</p><p>Módulo Ótico</p><p>Balão</p><p>Porta de Injetado proximal</p><p>a 26 cm</p><p>Conector do</p><p>filamento térmico</p><p>Conector do</p><p>termístor</p><p>Termístor</p><p>a 4 cm</p><p>Filamento Térmico</p><p>Lúmen Distal AP</p><p>Válvula de Insuflação</p><p>do Balão</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Eixo do Lúmen PIV</p><p>Porta PIV a 30 cm</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>Distal AP</p><p>Conector do</p><p>Módulo Ótico</p><p>Balão</p><p>Porta de Injetado</p><p>proximal a 26 cm</p><p>CCOmbo 744</p><p>CCOmbo 746</p><p>130</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Oximetria Venosa Mista Swan-Ganz (SvO2)</p><p>Modelos 741 e 780</p><p>Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada</p><p>combinam	as	mesmas	funções	básicas	do	cateter	de</p><p>termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros</p><p>avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre</p><p>o fornecimento e o consumo de oxigênio pode ser avaliado</p><p>continuamente	através	de	medições	de	fibra	ótica	de	saturação</p><p>mista de oxigênio venoso (SvO2). Os cateteres Swan-Ganz de</p><p>tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um</p><p>monitor	de	oximetria	Edwards.	O	cateter	Paceport	Oximetry</p><p>TD	(780)	destina-se	a	ser	usado	em	pacientes	que	requeiram</p><p>monitoramento hemodinâmico, quando a necessidade de</p><p>estimulação	transvenosa	temporária	é	antecipada.</p><p>SvO2 741</p><p>SvO2 780</p><p>Conector do termístor</p><p>Eixo de</p><p>Lúmen Distal</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Válvula de Insuflação do BalãoConector do Módulo</p><p>Ótico</p><p>Eixo de Lúmen</p><p>VD Paceport</p><p>(Estimulação/Infusão)</p><p>Porta VD a 19 cm</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 30 cm</p><p>Termístor</p><p>Lúmen Distal</p><p>Balão</p><p>Conector do</p><p>termístor</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Eixo de</p><p>Lúmen</p><p>Distal</p><p>Válvula de Insuflação</p><p>do Balão</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 30 cm</p><p>Termístor</p><p>Balão</p><p>Lúmen DistalConector do</p><p>Módulo Ótico</p><p>TOP</p><p>131</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Swan-Ganz para Débito Cardíaco Contínuo (DCC)</p><p>Modelo 139</p><p>Este cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada combina</p><p>as	mesmas	funções	básicas	do	cateter	de	termodiluição</p><p>Swan-Ganz original com as medições de débito cardíaco</p><p>continuo	por	termodiluição	(DCC),	uma	determinante	primária</p><p>do fornecimento de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de</p><p>tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um</p><p>monitor	da	série	Vigilance.	A	resistência	vascular	sistêmica	(RVS)</p><p>pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor</p><p>Vigilance	for	conectado	ao	monitor	de	cabeceira,	para	obter	a</p><p>pressão	arterial	média	(PAM)	e	pressão	venosa	central	(PVC).</p><p>Conector do Termístor</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>Distal AP</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Válvula de Insuflação do Balão</p><p>Conector do</p><p>filamento</p><p>térmico</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>da PIV</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 26 cm</p><p>Porta PIV a 30 cm</p><p>Filamento TérmicoTermístor</p><p>a 4 cm</p><p>Lúmen Distal AP</p><p>Balão</p><p>CCO 139</p><p>132</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Cateteres Swan-Ganz Padrão</p><p>Modelo 131</p><p>Este cateter de termodiluição padrão Swan-Ganz disponibiliza</p><p>a avaliação da condição hemodinâmica de um paciente através</p><p>de monitoramento direto da pressão intracardíaca e da artéria</p><p>pulmonar.	A	determinação	intermitente	do	débito	cardíaco</p><p>através	de	termodiluição	por	bolus,	um	determinante	primário</p><p>do fornecimento de oxigênio, pode ser medida com este cateter.</p><p>A	amostragem	de	sangue	venoso	misto	do	lúmen	distal	na	artéria</p><p>pulmonar disponibiliza uma avaliação do consumo de oxigênio de</p><p>oxigênio.</p><p>MODELO 131</p><p>Conector do</p><p>Termístor</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Eixo de Lúmen Distal</p><p>Válvula de Insuflação</p><p>do Balão</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 30 cm Balão</p><p>Lúmen Distal</p><p>Termístor</p><p>133</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Cateter de Termodiluição Swan-Ganz com</p><p>Porta de Infusão Venosa</p><p>Modelos 831 e 834</p><p>Estes cateteres de termodiluição padrão Swan-Ganz</p><p>disponibilizam uma avaliação da condição hemodinâmica</p><p>do paciente através de monitoramento direto da pressão</p><p>intracardíaca	e	da	artéria	pulmonar.	A	determinação	intermitente</p><p>do débito cardíaco através de termodiluição por bolus, um</p><p>determinante	primário	da	oferta	de	oxigênio,	pode	ser	medida</p><p>com	este	cateter.	A	amostragem	de	sangue	venoso	misto	do</p><p>lúmen	distal	na	artéria	pulmonar	disponibiliza	uma	avaliação</p><p>da	utilização	de	oxigênio.	Além	disso,	os	cateteres	de	infusão</p><p>venosa	disponibilizam	lúmens	adicionais	que	saem	no	AD</p><p>e	do	VD,	de	acordo	com	o	tipo	de	cateter.	As	indicações</p><p>clínicas incluem aquelas em que o acesso à circulação central</p><p>para	volume	múltiplo	e	infusões	de	soluções	são	necessários.</p><p>O monitoramento da pressão intra-atrial ou intra-ventricular</p><p>podem	também	ser	obtidas	com	estes	lúmens	adicionais.</p><p>MODELO 831</p><p>MODELO 834</p><p>Saídas adicionais de lúmen AD e lúmen VD a 19 cm da ponta para garantir um</p><p>monitoramento preciso da pressão VD.</p><p>Conector do</p><p>Termístor</p><p>Eixo de</p><p>Lúmen Distal</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>do Injetado Proximal</p><p>Válvula de Insuflação do Balão</p><p>Porta de Infusão</p><p>Proximal a 30 cmEixo do Lúmen</p><p>do Injetado Proximal</p><p>Porta de Infusão</p><p>Proximal a 31 cm</p><p>Balão</p><p>Lúmen Distal</p><p>Termístor</p><p>Conector do</p><p>Termístor Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>Distal AP</p><p>Válvula de Insuflação</p><p>do Balão (Válvula de Fecho)</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 30 cm</p><p>Termístor</p><p>Balão</p><p>Lúmen</p><p>Distal AP</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>de Infusão RV Porta de Infusão</p><p>AD a 31 cm</p><p>Porta de Infusão</p><p>RV a 19 cm</p><p>Lúmen de</p><p>Infusão AD</p><p>134</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Cateteres Swan-Ganz Paceport TD</p><p>Modelos 931 e 991</p><p>Além	do	monitoramento	hemodinâmico	tradicional,	os</p><p>cateteres	Paceport	disponibilizam	estimulação	ventricular,	atrial</p><p>ou	atrioventricular	a	pedido.	As	condições	clínicas	incluem</p><p>aquelas	em	que	é	necessário	gerir	a	frequência	cardíaca</p><p>ventricular do paciente ou otimizar o débito cardíaco com</p><p>a	estimulação	sincronizada	A-V.	Os	pacientes	com	BRE	podem</p><p>apresentar risco de desenvolver um bloqueio total do coração</p><p>durante	a	inserçãa	APC.	O	cateter	Paceport	disponibiliza	uma</p><p>estimulação	ventricular	rápida,	se	isto	ocorrer	e	se	o	paciente</p><p>necessitar de monitoramento hemodinâmico.</p><p>A	estimulação	temporária	atrial,	ventricular	ou	atrioventricular</p><p>pode ser instituída com a utilização da sonda Chandler</p><p>Transluminal	V-Pacing	e	da	sonda	de	estimulação	atrial	J.</p><p>Os	lúmens	adicionais	(o	lúmen	VD	sai	a	19	cm	da	ponta,</p><p>o	AD	sai	a	27	cm)	também	podem	ser	utilizados	para</p><p>monitoramento da pressão das suas respectivas câmaras ou para</p><p>infusões adicionais de líquidos.</p><p>931 PACEPORT</p><p>991 A-V PACEPORT</p><p>Balão</p><p>Lúmen Distal</p><p>Termístor</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 30 cm</p><p>Porta VD</p><p>a 19 cm</p><p>Conector do Termístor</p><p>Eixo de Lúmen Distal</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Válvula de Insuflação</p><p>do Balão</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>da Sonda-A</p><p>Eixo do Lúmen</p><p>da Sonda-V</p><p>Porta AD</p><p>a 27 cm</p><p>Termístor</p><p>Conector do Termístor</p><p>Eixo de Lúmen Distal</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Válvula de Insuflação</p><p>do Balão Balão</p><p>Lúmen Distal</p><p>Porta do Injetado</p><p>Proximal a 30 cm</p><p>Eixo de Lúmen</p><p>VD Paceport</p><p>(Estimulação/Infusão)</p><p>Porta VD</p><p>a 19 cm</p><p>135</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Cateteres com Sonda de Estimulação Swan-Ganz -</p><p>Modelos 100 e 500</p><p>A	sonda	98-100H	Chandler	Transluminal	V-Pacing	pode	ser</p><p>utilizada para estimulação de reserva, quando o estado do</p><p>paciente	assim	o	exigir.	Quando	a	sonda	não	estiver	inserida,</p><p>o	lúmen	que	sai	a	19	cm	da	ponta	distal	do	cateter	pode	ser</p><p>utilizado	para	o	monitoramento	de	pressão	VD	ou	infusão	de</p><p>líquidos ou soluções.</p><p>Estas sondas também podem ser utilizadas para o</p><p>monitoramento ECG intra-atrial ou ventricular.</p><p>A	sonda	Flex-Tip	Transluminal	A-Pacing	(modelo	98-500H)</p><p>pode	ser	inserida	no	lúmen	A-Probe	do	cateter	A-V	Paceport	para</p><p>estimulação	atrial.	O	lúmen	sai	a	27	cm	da	ponta	distal.</p><p>Para	estimulação	atrioventricular,	o	991H	é	utilizado</p><p>tanto	com</p><p>a	sonda	98-100H	Chandler	V-Pacing	quanto	com	a	98-500H.</p><p>As	indicações	clínicas	incluem	pacientes	que	se	beneficiariam	de</p><p>estimulação	sequencial	A-V	para	a	otimização	do	débito	cardíaco.</p><p>Para	ser	utilizado	com	o	cateter	Swan-Ganz	Paceport</p><p>TD	adequado.</p><p>SONDAS DE ESTIMULAÇÃO 100 E 500</p><p>PONTA J 500</p><p>SONDA A-PACING</p><p>Adaptador Tuohy-Borst</p><p>Vedante Hemostático</p><p>(interior)</p><p>Luer-Lock Macho</p><p>(Junte um Eixo VD</p><p>ao Cateter)</p><p>Acessório da Porta Lateral</p><p>Adaptador</p><p>Tuohy-Borst</p><p>Bainha de Contaminação</p><p>(Desliza sobre Adaptador</p><p>Tuohy-Borst)</p><p>Revestimento</p><p>Verde NOTA: Marcas de</p><p>profundidade indicadas</p><p>no lúmen RV da extensão</p><p>do cateter enumerado</p><p>nitidamente.</p><p>Marcador de</p><p>Referência</p><p>Conectores do</p><p>Gerador de Impulsos Elétricos</p><p>Eletrodo</p><p>Proximal</p><p>Eletrodo</p><p>Distal</p><p>136</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Cateteres de Termodiluição Swan-Ganz</p><p>Modelos 200 e 205</p><p>São colocados eletrodos de estimulação atrial e ventricular no</p><p>cateter para disponibilizar uma estimulação atrial, ventricular</p><p>ou	A-V	sequencial	a	pedido.	O	cateter	205	é	desenhado	para</p><p>pacientes com menor anatomia para aumentar a captura para</p><p>estimulação. Este cateter cumpre as indicações de estimulação</p><p>anteriormente	apresentadas	com	Paceport.</p><p>A	estimulação	temporária	atrial,	ventricular	ou	atrioventricular</p><p>pode ser instituída rapidamente.</p><p>PACING TD 200</p><p>Conector do</p><p>Termístor</p><p>Eixo do Lúmen do</p><p>Injetado Proximal</p><p>Atrial Proximal</p><p>Atrial Central</p><p>Atrial Distal</p><p>Ventricular Distal</p><p>Ventricular Proximal</p><p>Eixo do Insuflação do Balão</p><p>Eixo de Lúmen Distal</p><p>Eletrodos AtriaisPorta de Injetado</p><p>Proximal</p><p>Bucha da Escora</p><p>do Estilete</p><p>Eletrodos</p><p>Ventriculares</p><p>Balão</p><p>Termístor</p><p>(lado posterior)</p><p>#5 #4 #3 #2</p><p>#1</p><p>#5</p><p>#4 #3</p><p>#2</p><p>#1</p><p>137</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Base Fisiológica para Monitoramento da</p><p>Pressão Arterial Pulmonar</p><p>Ventrículos em Sístole</p><p>Nesta	figura,	o	balonete	está	vazio	e	os	ventrículos	estão	em</p><p>sístole.	As	válvulas	tricúspides	e	mitrais	estão	fechadas,	enquanto</p><p>as	válvulas	pulmonar	e	aórtica	estão	abertas.	Gera-se	uma	pressão</p><p>mais elevada pelo ventrículo direito durante a contração e é</p><p>transmitida para a ponta do cateter localizada na artéria pulmonar.</p><p>O	cateter	registra	a	pressão	sistólica	da	artéria	pulmonar	(PSAP),</p><p>que	reflete	a	pressão	sistólica	ventricular	direita	(PSVD)	por	haver</p><p>agora uma câmara comum em volumes e pressões.</p><p>rVSP = PSAP</p><p>Circulação Pulmonar</p><p>Brônquios</p><p>Alvéolos</p><p>Veia Pulmonar</p><p>Átrio</p><p>Esquerdo</p><p>Válvula</p><p>Mitral</p><p>Fechada</p><p>Ventrículo Esquerdo</p><p>Circulaç‹o Sistêmica</p><p>Válvula</p><p>Aórtica</p><p>AbertaVálvula</p><p>Pulmonar Aberta</p><p>Ventrículo Direito</p><p>Válvula</p><p>Tricúspide</p><p>Fechada</p><p>Átrio</p><p>Direito</p><p>Artéria</p><p>Pulmonar</p><p>Cateter</p><p>Swan-Ganz</p><p>Balão</p><p>Esvaziado</p><p>SÍSTOLE VENTRICULAR</p><p>138</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Ventrículos em Diástole</p><p>Durante	a	diástole,	as	válvulas	tricúspides	e	mitrais	estão</p><p>abertas. Os ventrículos estão recebendo sangue, a partir dos</p><p>respectivos	átrios.	Neste	momento,	a	válvula	tricúspide	(VT)</p><p>e	a	válvula	mitral	(VM)	estão	abertas	e	a	válvula	pulmonar	(VP)</p><p>e	a	válvula	aórtica	(VAo)	estão	fechadas.</p><p>Com	o	balonete	ainda	vazio,	a	pressão	diastólica	da	artéria</p><p>pulmonar	(PDAP)	é	registrada.	Depois	do	fechamento	da	válvula</p><p>pulmonar,	o	ventrículo	direito	continua	a	relaxar.	Isto	causa	uma</p><p>pressão	diastólica	mais	baixa	no	ventrículo	direito	do	que	na</p><p>artéria	pulmonar.	A	PDFVD	é	menor	que	a	PDAP.</p><p>Como	não	há	normalmente	obstrução	entre	a	artéria	pulmonar</p><p>e	o	átrio	esquerdo,	a	pressão	registrada	será	virtualmente	a</p><p>mesma	que	a	pressão	atrial	esquerda.	A	pressão	atrial	esquerda</p><p>está	também	refletida	como	pressão	diastólica	final	do	ventrículo</p><p>esquerdo	(PDFVE)	quando	a	válvula	mitral	está	aberta.</p><p>Quando	se	fizer	a	transdução	da	porta	proximal,	a	pressão	atrial</p><p>direita	reflete	a	pressão	pressão	diastólica	final	do	vetrículo	direito</p><p>quando	a	válvula	tricúspide	está	aberta.</p><p>PAD = PDFVD</p><p>PDFVD < PDAP</p><p>PDAP ≈ PAE ≈ PDFVE</p><p>Circulação Pulmonar</p><p>Brônquios</p><p>Alvéolos</p><p>Veia Pulmonar</p><p>Átrio</p><p>Esquerdo</p><p>Válvula</p><p>Mitral</p><p>Aberta</p><p>Ventrículo</p><p>Esquerdo</p><p>Circulaç‹o Sistêmica</p><p>Válvula</p><p>Aórtica</p><p>Fechada</p><p>Válvula Pulmonar</p><p>Fechada</p><p>Ventrículo Direito</p><p>Válvula</p><p>Tricúspide</p><p>Aberta</p><p>Átrio</p><p>Direito</p><p>Artéria Pulmonar</p><p>Cateter</p><p>Swan-Ganz</p><p>Balão</p><p>Esvaziado</p><p>DIÁSTOLE VENTRICULAR</p><p>139</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Ventrículos Em Diástole: Cateter em Cunha</p><p>Insuflando	o	balão,	o	cateter	flutua	para	um	ramo	menor</p><p>da	artéria	pulmonar.	Assim	que	o	balão	encaixa,	o	cateter	é</p><p>considerado “em cunha”. É nesta posição de cunha que as</p><p>pressões	do	lado	direito	e	a	diastólica	da	AP	estão	efetivamente</p><p>oclusas.</p><p>Como	não	existem	válvulas	entre	a	válvula	pulmonar	e	a	mitral,</p><p>há	agora	um	canal	vascular	sem	restrições	entre	a	ponta	do</p><p>cateter na artéria pulmonar através do leito vascular pulmonar,</p><p>a	veia	pulmonar,	o	átrio	esquerdo,	a	válvula	mitral	aberta	e	para</p><p>o	ventrículo	esquerdo.	O	lúmen	distal	está	agora	monitorando	a</p><p>pressão de enchimento ventricular esquerda ou a pressão endo-</p><p>diastólica	ventricular	esquerda.</p><p>A	importância	desta	pressão	é	que	normalmente	ela	se</p><p>aproxima muito da pressão presente no ventrículo esquerdo</p><p>durante	a	diástole	e	disponibiliza	um	meio	indireto	para	avaliar</p><p>a pré-carga ventricular esquerda.</p><p>POAP ≈ PAE ≈ PDFVE</p><p>Circulação Pulmonar</p><p>Brônquios</p><p>Alvéolos</p><p>Veia Pulmonar</p><p>Válvula</p><p>Mitral</p><p>AbertaVentrículo</p><p>Esquerdo</p><p>Válvula</p><p>Aórtica</p><p>FechadaVálvula Pulmonar</p><p>Fechada</p><p>Ventrículo DireitoVálvula</p><p>Tricúspide</p><p>Aberta</p><p>Átrio</p><p>Direito</p><p>Artéria</p><p>Pulmonar</p><p>Cateter</p><p>Swan-Ganz</p><p>Balão</p><p>Esvaziado</p><p>DIÁSTOLE VENTRICULAR</p><p>140</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Pressões Normais de Inserção e Traçados de</p><p>Formas de Onda</p><p>Pressão Atrial Direita/Venosa Central (AD/PVC)</p><p>2	a	6	mmHg</p><p>Média	4	mmHg</p><p>a = sístole atrial</p><p>c = incisura posterior do fechamento da válvula tricúspide</p><p>v = enchimento atrial, sístole ventricular</p><p>AD</p><p>a c v a c v</p><p>AD</p><p>ECG</p><p>VD</p><p>VD</p><p>ECG</p><p>Pressão Ventricular Direita</p><p>Pressão	Sistólica(PSVD)</p><p>15–25	mmHg</p><p>Pressão	Diastólica(PDVD)</p><p>0–8	mmHg</p><p>141</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Pressão de Artéria Pulmonar</p><p>Pressão	Sistólica(PSAP)</p><p>15–25	mmHg</p><p>Pressão	Diastólica(PDAP)</p><p>8–15	mmHg</p><p>Pressão	Média(PAM)</p><p>10–20	mmHg AP</p><p>AP</p><p>ECG</p><p>POAP</p><p>a v a v</p><p>PCAP</p><p>ECG</p><p>Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP)</p><p>Média	6–12	mmHg</p><p>a = sístole atrial</p><p>v = enchimento atrial, sístole ventricular</p><p>142</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Quadros de Formas de Onda Anormais</p><p>Pressão média diminuída Hipovolemia</p><p>Nível	zero	do	Transdutor</p><p>demasiadamente elevado</p><p>Pressão média elevada Estados de sobrecarga de líquidos</p><p>Falência	ventricular	direita</p><p>Falência	ventricular	esquerda	causando</p><p>falência ventricular direita</p><p>Estenose	tricúspide	ou	regurgitação</p><p>Estenose pulmonar ou regurgitação</p><p>Hipertensão	pulmonar</p><p>Onda “a” elevada: sístole atrial,</p><p>resistência aumentada ao</p><p>enchimento ventricular</p><p>Estenose	tricúspide</p><p>Complacência ventricular direita</p><p>diminuída</p><p>Falência	ventricular	direita</p><p>Estenose pulmonar</p><p>Hipertensão	pulmonar</p><p>Onda “a” ausente Fibrilação	atrial</p><p>Flutter	atrial</p><p>Ritmos	juncionais</p><p>Onda “v” elevada: enchimento</p><p>atrial, fluxo regurgitante</p><p>Regurgitação	tricúspide</p><p>Regurgitação	funcional	da	falha</p><p>ventricular direita</p><p>Ondas “v” e “a” elevadas Tamponamento	cardíaco</p><p>Pericardite	constritiva</p><p>Hipervolemia</p><p>FORMAS DE ONDA ATRIAL DIREITA</p><p>Pressão sistólica elevada Hipertensão	Pulmonar</p><p>Estenose	da	válvula	pulmonar</p><p>Fatores	que	aumentam	a	resistência</p><p>vascular pulmonar</p><p>Pressão sistólica</p><p>diminuída Hipovolemia</p><p>Choque	cardiogênico	(falência	VD)</p><p>Tamponamento	cardíaco</p><p>Pressão diastólica aumentada Hipervolemia</p><p>Insuficiência	cardíaca	congestiva</p><p>Tamponamento	cardíaco</p><p>Constrição	pericárdica</p><p>Pressão diastólica diminuída Hipervolemia</p><p>FORMAS DE ONDA DO VENTRÍCULO DIREITO</p><p>143</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Pressão sistólica elevada Doença pulmonar</p><p>Fluxo	sanguíneo	aumentado,</p><p>derivação da esquerda para a direita</p><p>Resistência	vascular	pulmonar</p><p>aumentada</p><p>Pressão diastólica elevada Falência	do	coração	esquerdo</p><p>Sobrecarga do volume intravascular</p><p>Estenose mitral ou regurgitação</p><p>Pressão sistólica e diastólica</p><p>reduzida</p><p>Hipovolemia</p><p>Estenose pulmonar</p><p>Estenose	tricúspide</p><p>Pressão (média) diminuída Hipovolemia</p><p>Nível	do	Transdutor	demasiado	elevado</p><p>Pressão (média) elevada Estados de sobrecarga de líquidos</p><p>Falência	ventricular	esquerda</p><p>Estenose mitral ou regurgitação</p><p>Estenose	aórtica	ou	regurgitação</p><p>Enfarte	do	miocárdio</p><p>Onda “a” elevada (qualquer</p><p>resistência aumentada ao</p><p>enchimento ventricular)</p><p>Estenose mitral</p><p>Onda “a” ausente Fibrilação	atrial</p><p>Flutter	atrial</p><p>Ritmos	juncionais</p><p>Onda “v” elevada Regurgitação	mitral</p><p>Regurgitação	funcional	da	falha</p><p>ventricular esquerda</p><p>Defeito septal ventricular</p><p>Ondas “v” e “a” elevadas Tamponamento	cardíaco</p><p>Pericardite	constritiva</p><p>Falência	ventricular	esquerda</p><p>FORMAS DE ONDA DA ARTÉRIA PULMONAR</p><p>CUNHA DA ARTÉRIA PULMONAR / FORMA DE</p><p>ONDA ATRIAL ESQUERDA</p><p>144</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Funções e Localizações da Porta do Cateter</p><p>Swan-Ganz*</p><p>CATETERES ADICIONAIS SWAN-GANZ</p><p>Localização Cor Função</p><p>Distal Amarelo Monitoriza as pressões AP</p><p>Proximal Azul Monitoriza a pressão AD, utilizado para líquido</p><p>injetado no débito cardíaco</p><p>Vávula de Fecho do</p><p>Balão</p><p>Vermelho Seringa utilizada para insuflar o balão para colocação</p><p>e obtenção de valores de cunha</p><p>Conector do termístor Amarelo Mede a temperatura do sangue a 4 cm da ponta distal</p><p>Localização Cor Função</p><p>Porta de Infusão</p><p>Venosa (PIV)</p><p>Branca Lúmen adicional AD para infusão de líquido</p><p>Porta de Infusão VD</p><p>(PIV+)</p><p>Violeta Lúmen adicional VD para infusão de líquido</p><p>Lúmen de Estimulação</p><p>VD (Paceport)</p><p>Laranja Lúmen adicional para estimulação VD ou infusão</p><p>de líquido</p><p>Lúmen de Estimulação</p><p>AD (A-V Paceport)</p><p>Amarelo Lúmen adicional para estimulação AD ou infusão</p><p>de líquido</p><p>Volume de Insuflação do Balão</p><p>• O volume de Insuflação</p><p>apropriado é 1,25 – 1,5 cc</p><p>Porta Distal AP</p><p>• Fazer a transdução</p><p>do lúmen distal –</p><p>a forma de ondas</p><p>apropriada é AP</p><p>Termístor</p><p>• 4 cm da ponta</p><p>Porta VD</p><p>• 19 cm da ponta</p><p>Porta PIV</p><p>• 31 cm da ponta</p><p>Porta de Injetado</p><p>Proximal</p><p>• 30 cm da ponta</p><p>A localização das portas de saída pode variar de acordo com o modelo do cateter.</p><p>Consulte Cateter Swan-Ganz Seção de Referência.</p><p>*Cateteres para Adultos</p><p>145</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Técnicas de Inserção para os</p><p>Cateteres Swan-Ganz</p><p>1.	 Antes	da	inserção	dos	Cateteres	Swan-Ganz,	prepare</p><p>o sistema de monitoramento de pressão, para utilização</p><p>de acordo com as políticas e procedimentos da instituição.</p><p>2.	 Insira	o	cateter	seguindo	as	diretrizes	recomendadas	e	avance</p><p>o	cateter	em	direção	ao	tórax.</p><p>3.	 Assim	que	a	ponta	do	cateter	tiver	saído	do	introdutor	de</p><p>bainha	(cerca	de	15	cm)	e	atingido	a	junção	da	veia	cava</p><p>superior	ou	inferior	e	o	átrio	direito,	o	balão	é	insuflado</p><p>com CO2 ou ar até ao volume total indicado no eixo do</p><p>cateter	e	até	que	a	válvula	fique	travada	(7	a	7,5	Fr	1,5	ml).</p><p>Esta posição pode ser vista quando se vêem as oscilações</p><p>respiratórias	na	tela	do	monitor.</p><p>4.	 O	avanço	do	cateter	para	a	AP	deve	ser	rápido,	pois	uma</p><p>manipulação prolongada pode resultar na perda da rigidez</p><p>do cateter. Os cateteres Swan-Ganz são feitos de cloreto de</p><p>polivinil	(CPV),	um	material	desenhado	para	amolecer	in vivo.</p><p>Com tempos de inserção prolongados, um cateter “mais</p><p>macio”	pode	causar	enrolamento	no	VD	ou	dificuldades	no</p><p>avanço do cateter.</p><p>5.	 Assim	que	a	posição	de	cunha	tenha	sido	identificada,	o	balão</p><p>é	esvaziado	destravando	a	válvula	de	fechamento,	removendo</p><p>a	seringa	e	permitindo	que	a	pressão	de	retorno	na	AP	esvazie</p><p>o	balão.	Depois	da	desinsuflação,	volte	a	fixar	a	seringa</p><p>à	válvula	de	fechamento.	A	válvula	de	fechamento	está</p><p>normalmente colocada apenas na posição travada durante</p><p>a inserção do cateter.</p><p>6.	 Para	reduzir	ou	remover	qualquer	comprimento	redundante	ou</p><p>enlaçamento	no	átrio	ou	ventrículo	direito,	puxe	lentamente</p><p>o	cateter	para	trás	2–3	cm.	Depois	volte	a	insuflar	o	balão	para</p><p>determinar	o	volume	de	inflação	mínimo	necessário	para	obter</p><p>um	traçado	da	pressão	de	cunha.	A	ponta	do	cateter	deve</p><p>estar em uma posição em que o volume total ou quase total de</p><p>inflação	(1,5	ml	para	cateteres	7	a	8	Fr	)	produza	um	traçado	da</p><p>pressão de cunha.</p><p>146</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Marcas da Distância de Inserção do Cateter*</p><p>Formas de Onda de Inserção dos Cateteres Swan-Ganz</p><p>Localização Distância para</p><p>a Junção VC/AD</p><p>Distância para AP</p><p>Jugular Interna 15 a 20 40 a 55</p><p>Veia Subclávia 10 a 15 35 a 50</p><p>Veia Femoral 30 60</p><p>Fossa Antecubital Direita 40 75</p><p>Fossa Antecubital Esquerda 50 80</p><p>*(em cm)</p><p>Nota: As marcas do cateter ocorrem a cada 10 cm e estão assinaladas por um anel</p><p>fino preto. As marcas a 50 cm estão assinaladas por um anel grosso preto. O cateter</p><p>deve sair da bainha introdutória antes de insuflar o balão, a cerca de 15 cm do</p><p>comprimento do cateter.</p><p>AD VD</p><p>AD AP POAP</p><p>Traçados notados na inserção. Observe a pressão diastólica à inserção, pois as pressões</p><p>irão subir quando a artéria pulmonar for atingida.</p><p>147</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Monitoramento Contínuo da Pressão da</p><p>Artéria Pulmonar</p><p>1. Otimize os sistemas de monitoramento da pressão, de acordo</p><p>com as recomendações do fabricante.</p><p>2.	 Mantenha	a	patência	dos	lúmenes	interiores	com	uma	solução</p><p>heparinizada ou com sistemas de lavagem contínuos.</p><p>3. Observe as formas de onda para uma colocação adequada.</p><p>4.	 Pode	ocorrer	a	migração	do	cateter.	Note	qualquer</p><p>amortecimento	ou	perda	de	clareza	do	traçada	AP,	pois</p><p>a posição do cateter pode ter sido alterada.</p><p>5.	 O	cateter	pode	ter	deslizado	para	VD.	Observe	as	formas	de</p><p>onda	quanto	a	traçados	espontâneos	VD	por	deslizamento	do</p><p>cateter	para	VD.	Note	alterações	na	pressão	diastólica.</p><p>6.	 Posicione	em	cunha	o	cateter	com	o	volume	de	inflação</p><p>mínimo	do	balão	necessário	para	obter	um	traçado	de</p><p>cunha.	Note	o	volume	de	inflação.	Se	<1,25	ml	do	volume</p><p>for	necessário,	a	posição	do	cateter	pode	ter	sido	alterada.</p><p>Considere o reposicionamento do cateter.</p><p>7. Nunca utilize mais do que o volume de inflação recomendado</p><p>do balão marcado no eixo do cateter.</p><p>8.	 Nunca	encha	o	balão	mais	do	que	o	mínimo	necessário	para</p><p>obter um traçado de cunha.</p><p>Sobre-insuflação</p><p>Cunha Apropriada</p><p>Cateter demasiado distal.</p><p>Sobre-amortecimento</p><p>do traçado.</p><p>Inflação total com 1,5 ml de</p><p>volume de inflação. Ondas</p><p>“a” e “v” adequadas notadas.</p><p>Sobre-insuflação do balão. Note as</p><p>formas de onda sobem na tela.</p><p>Acunhamento espontâneo</p><p>do cateter. Traçado tipo cunha</p><p>com balão deflacionado.</p><p>148</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Diretivas resumidas para a Utilização Segura</p><p>de Cateteres Swan-Ganz da Artéria Pulmonar</p><p>Com Ponta em Balão</p><p>1. Mantenha a ponta do cateter no centro, em um ramo</p><p>principal da artéria pulmonar</p><p>•	 Durante	a	inserção,	insufle	o	balão	até	ao	volume	total	recomendado</p><p>(1,5	ml)	e	avance	o	cateter	até	à	posição	em	cunha	da	artéria</p><p>pulmonar. Esvazie o balão.</p><p>•	 Para	reduzir</p><p>ou	remover	qualquer	comprimento	redundante</p><p>ou	laço	no	átrio	direito	ou	ventrículo,	puxe	o	cateter	para	trás</p><p>lentamente 2 a 3 cm.</p><p>•	 Não	avance	a	ponta	do	cateter	demasiadamente	para	longe.	A	ponta</p><p>do	cateter	deve	ficar	localizada	próximo	do	hilo	dos	pulmões.	Lembre-</p><p>se, a ponta migra para a periferia dos pulmões durante a insuflação</p><p>do	balão.	Por	este	motivo,	é	importante	uma	localização	central	antes</p><p>da insuflação.</p><p>•	 Mantenha	sempre	a	ponta	em	uma	posição	em	que	um	volume	de</p><p>insuflação	total	(1,5	ml)	seja	necessário	para	produzir	um	traçado</p><p>de “cunha”.</p><p>2. Antecipe a migração espontânea da ponta do cateter</p><p>em direção à periferia do leito pulmonar</p><p>•	 Reduza	qualquer	comprimento	redundante	ou	laço	no	átrio	direito</p><p>ou ventrículo no momento da inserção, para evitar a migração</p><p>periférica subsequente.</p><p>•	 Monitore	continuamente	a	pressão	da	ponta	distal	para	assegurar</p><p>que o cateter não é inadvertidamente inclinado com o balão vazio</p><p>(isto pode induzir um enfarte pulmonar).</p><p>•	 	Verifique	a	posição	do	cateter	diariamente	por	raio-X	torácico	para</p><p>detectar a localização periférica. Se tiver ocorrido migração, retire</p><p>o cateter para uma posição na artéria pulmonar central, evitando</p><p>cuidadosamente a contaminação do local de inserção.</p><p>•	 A	migração	espontânea	da	ponta	do	cateter	no	sentido	da	periferia</p><p>do	pulmão	ocorre	durante	a	circulação	extracorpórea.	A	retirada</p><p>parcial	do	cateter	(3	a	5	cm)	imediatamente	antes	da	circulação</p><p>extracorpórea	deve	ser	considerada,	já	que	a	retirada	pode	ajudar</p><p>a reduzir a quantidade de migração distal e pode evitar a inclinação</p><p>permanente	do	cateter	no	período	de	pós-circulação	extracorpórea.</p><p>Após	a	terminação	da	circulação	extracorpórea,	pode	ser	necessário</p><p>149</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>reposicionar	o	cateter.	Verifique	o	traçado	distal	da	artéria	pulmonar	antes</p><p>de encher o balão.</p><p>3. Use de precaução quando insuflar o balão</p><p>•	 Se	a	“cunha”	é	obtida	a	volumes	inferiores	a	1,5	ml,	puxe	o	cateter	para</p><p>trás	para	uma	posição	em	que	o	volume	total	(1,5	ml)	produza	um	traçado</p><p>da pressão de cunha.</p><p>•	 Verifique	a	forma	da	onda	da	pressão	distal	antes	de	insuflar	o	balão.</p><p>Se a forma de onda tiver um aspecto amortecido ou distorcido, não insufle</p><p>o	balão.	O	cateter	pode	ficar	encunhado	com	o	balão	vazio.	Verifique</p><p>a posição do cateter.</p><p>•	 Quando	o	balão	volta	a	ser	insuflado	para	registrar	a	pressão	de	cunha,</p><p>adicione o meio da insuflação (CO2 ou ar) lentamente, sob monitoração</p><p>contínua da forma de onda da pressão da artéria pulmonar. Deixe de</p><p>insuflar imediatamente quando observar que o traçado da artéria pulmonar</p><p>muda	para	a	pressão	de	encunhamento	na	artéria	pulmonar.	Retire	a</p><p>seringa	para	permitir	o	rápido	esvaziamento	do	balão,	depois,	volte	a	fixar</p><p>a	seringa	ao	lúmen	do	balão.	Nunca	se	deve	utilizar	ar	para	a	insuflação	do</p><p>balão em qualquer situação em que o ar possa entrar na circulação arterial.</p><p>•	 Nunca	super-insufle	o	balão	para	além	do	volume	máximo	impresso</p><p>no	eixo	do	cateter	(1,5	ml).	Use	a	seringa	de	volume	limitado	fornecida</p><p>com o cateter.</p><p>•	 Não	use	líquidos	para	a	insuflação	do	balão;	estes	podem	ser</p><p>irrecuperáveis	e	podem	evitar	o	esvaziamento	do	balão.</p><p>•	 Mantenha	a	seringa	acoplada	ao	lúmen	do	balão	do	cateter	para	evitar</p><p>a injeção acidental de líquidos no balão.</p><p>4. Obtenha uma oclusão da pressão de “cunha” da artéria</p><p>pulmonar apenas quando necessário</p><p>•	 Se	as	pressões	da	artéria	pulmonar	diastólica	(APD)	e	de	cunha	(POAP)</p><p>forem	quase	idênticas,	pode	não	ser	necessária	uma	“cunha”	no</p><p>balão:	meça	a	pressão	APD	em	vez	da	POAP	desde	que	a	frequência</p><p>cardíaca, pressão arterial, débito cardíaco e estado clínico do paciente se</p><p>mantenham	estáveis.	No	entanto,	no	caso	de	alteração	do	tônus	arterial</p><p>pulmonar	e	do	venoso	pulmonar	(isto	é,	sepse,	insuficiência	respiratória</p><p>aguda	e	choque),	o	relacionamento	entre	a	APD	e	a	“cunha”	pode	mudar</p><p>com	a	condição	clínica	do	paciente.	Pode	ser	necessária	a	medição	da</p><p>POAP.</p><p>•	 Mantenha	o	tempo	da	“cunha”	no	mínimo	(dois	ciclos	respiratórios</p><p>ou	10	a	15	segundos),	especialmente	em	pacientes	com	hipertensão</p><p>150</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>pulmonar.</p><p>•	 Evite	manobras	prolongadas	para	obter	a	pressão	da	“cunha”.</p><p>Se	encontrar	dificuldades,	desista	da	“cunha”.</p><p>•	 Nunca	lave	o	cateter	quando	o	balão	estiver	encunhado	na</p><p>artéria pulmonar.</p><p>5. Os pacientes com um risco mais elevado de ruptura ou</p><p>de perfuração da artéria pulmonar ou de perfuração são</p><p>os idosos com hipertensão pulmonar</p><p>•	 Estes	são	geralmente	pacientes	idosos	submetidos	a	cirurgia	cardíaca	com</p><p>anticoagulação	e	hipotermia.	A	posição	proximal	da	ponta	do	cateter</p><p>perto do hilo dos pulmões pode reduzir a incidência de perfuração da</p><p>artéria pulmonar.</p><p>6. Configurações do monitor multiparamétrico</p><p>iniciadas e mantidas</p><p>•	 Configurações	do	alarme	da	pressão	sistólica/diastólica/média	da</p><p>artéria pulmonar devem ser iniciadas para alertar a equipe sobre</p><p>o encunhamento ou alterações espontâneas no estado do paciente.</p><p>•	 Deve	ser	utilizada	uma	escala	adequada	para	visualizar	as	formas	de</p><p>onda	da	pressão	da	artéria	pulmonar.	As	escalas	demasiado	baixas</p><p>(0-20	mmHg)	podem	resultar	na	limitação	de	toda	ou	parte	das	formas</p><p>de	onda.	As	escalas	demasiado	elevadas	(0-150	mmHg)	podem	resultar</p><p>em um aspecto “amortecido” devido à compressão das formas de</p><p>onda, conduzindo a uma resolução de problemas inadequada ou não</p><p>reconhecimento da migração do cateter para uma posição de cunha ou</p><p>em direção ao ventrículo direito.</p><p>•	 Código	de	cores	(se	disponível)	para	uma	identificação	adequada	do</p><p>canal	de	pressão.	Pressões	da	artéria	pulmonar	=	Amarelo,	Pressões</p><p>atrial	direitas	=	Azul	ou	por	política	institucional.</p><p>151</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Supino</p><p>Zona 1</p><p>Zona 2</p><p>Zona 3</p><p>Zona 1</p><p>Zona 2</p><p>Zona 3</p><p>Lateral</p><p>Colocação na Zona Pulmonar</p><p>A	localização	da	ponta	do	cateter,	em	relação	às	zonas</p><p>pulmonares, pode impactar a validade das leituras da cunha da</p><p>artéria pulmonar, tanto sob condições normais quanto com a</p><p>aplicação	de	PEEP.	As	zonas	pulmonares	estão	identificadas	pelas</p><p>relações entre a pressão do fluxo de entrada (pressão da artéria</p><p>pulmonar,	PaP)	a	pressão	do	fluxo	de	saída	(pressão	venosa</p><p>pulmonar,	PvP)	e	a	pressão	alveolar	subjacente	(PAP).</p><p>Zona 1:	PaP	<	PAP	>	PvP.	Não	há	fluxo	de	sangue	a	partir	dos</p><p>leitos dos capilares pulmonares colapsados. O cateter Swan-Ganz</p><p>é um cateter de fluxo dirigido e a ponta normalmente não flui</p><p>para	a	região	pulmonar.	As	leituras	POAP	serão	incorretas.</p><p>Zona 2:	PaP	>	PAP	>	PvP.	Há	um	certo	fluxo	de	sangue	já	que	a</p><p>pressão arterial é maior que a pressão alveolar. Sob determinadas</p><p>condições, a ponta do cateter pode residir no local da Zona 2.</p><p>As	leituras	POAP	podem	ser	imprecisas.</p><p>Zona 3:	PaP	>	PAP	<	PvP.	Os	capilares	estão	abertos	resultando	em</p><p>um	fluxo	de	sangue.	A	ponta	do	cateter	está	normalmente	abaixo</p><p>do	nível	do	átrio	esquerdo	e	pode	ser	verificado	através	de	um</p><p>raio-X	torácico.	As	leituras	POAP	serão	precisas.</p><p>Vertical</p><p>Supino</p><p>ZONAS PULMONARES</p><p>152</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Efeitos Ventilatórios nos Traçados</p><p>da Artéria Pulmonar</p><p>respiração Espontânea</p><p>Durante a respiração normal, a inspiração resulta em uma</p><p>pressão	intratorácica	diminuída	e	em	um	retorno	venoso</p><p>aumentado, resultando em um enchimento cardíaco aumentado.</p><p>No entanto, as formas de ondas à inspiração serão negativas</p><p>devido	à	maior	diminuição	respiratória	na	pressão	intratorácica	do</p><p>que	ao	aumento	inspiratório	em	volumes	cardíacos.	Na	expiração,</p><p>a	pressão	intratorácica	é	relativamente	mais	elevada	do	que	a</p><p>inspiração	e	resultará	em	deflexões	positivas	nas	formas	de	ondas</p><p>AP	e	POAP.	Os	valores</p><p>registrados	devem	ser	obtidos	no	final	da</p><p>expiração,	quando	a	influência	da	pressão	intratorácica	é	mínima.</p><p>DIRETRIZES PARA A COLOCAÇÃO IDEAL DO CATETER</p><p>NA ZONA PULMONAR</p><p>Critério Zona 3 Ideal Zona 1 ou 2 Sub-Ideal</p><p>Localização da Ponta do</p><p>Cateter</p><p>Abaixo do nível</p><p>de AE</p><p>Acima do nível de AE</p><p>Variações Respiratórias Mínima Marcada</p><p>Contorno POAP Ondas “a” e</p><p>“v” visivelmente</p><p>presentes</p><p>Ondas “a” e “v” pouco claras</p><p>APD Contra POAP APD > POAP</p><p>(fisiologia normal)</p><p>POAP > APD (não há ondas</p><p>anormais “a” e “v” presentes)</p><p>Ensaio PEEP Alteração em POAP</p><p>< ½ alteração em</p><p>PEEP</p><p>Alteração em POAP > ½ alteração</p><p>em PEEP</p><p>Estado de Hidratação Normovolêmico Hipovolêmico</p><p>RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA</p><p>153</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Ventilação Mecânica Controlada</p><p>Quando	um	paciente	está	ventilado	e	não	está	respirando</p><p>espontaneamente,	a	pressão	intratorácica	durante	a	inspiração</p><p>está	a	um	nível	positivo	em	relação	às	respirações	ventiladas.	Na</p><p>expiração, os valores estão negativos, devido à relativa pressão</p><p>intratorácica	negativa	nessa	fase.	Mais	uma	vez,	os	valores	AP</p><p>e	POAP	devem	ser	lidos	no	final	da	expiração.</p><p>Ventilação Obrigatória Intermitente</p><p>Quando	é	aplicada	uma	forma	de	ventilação	obrigatória</p><p>intermitente, algumas respirações são controladas enquanto</p><p>outras são espontâneas. O impacto nos traçados é que durante</p><p>as respirações controladas, a inspiração produz ondas elevadas,</p><p>tal como as obtidas durante a ventilação mecânica controlada.</p><p>Durante a respiração espontânea, o traçado retorna ao normal</p><p>com a inspiração produzindo uma onda negativa. Observar a</p><p>respiração do paciente e notar se as respirações são controladas</p><p>ou	espontâneas	ajuda	na	identificação	correta	dos	valores	de</p><p>expiração	final	das	pressões	da	artéria	pulmonar.</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA</p><p>VENTILAÇÃO OBRIGATÓRIA INTERMITENTE</p><p>154</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Isto	é	o	traçado	de	um	paciente	que	está	a	respirando</p><p>espontâneamente.	A	identificação	das	pressões	PA	e	das</p><p>pressões	POAP	é	influenciada	pelas	variações	respiratórias</p><p>observadas.	As	válvulas	de	pressão	devem	ser	obtidas	no	final	da</p><p>expiração.	Causas	possíveis	para	a	variação	respiratória	incluem</p><p>a hipovolemia ou a ponta do cateter em uma colocação fora da</p><p>zona 3.</p><p>TRAÇADO PAP A POAP</p><p>EXPIRAÇÃO FINAL</p><p>155</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Determinações do Débito Cardíaco</p><p>Há	três	métodos	indiretos	comuns	para	determinar	o	débito</p><p>cardíaco:	o	método	de	Fick,	o	indicador	da	diluição	de	corante</p><p>e o método de indicador de termodiluição. Os dois primeiros são</p><p>principalmente feitos em ambiente laboratorial de cateterização</p><p>controlada.	A	termodiluição	é	o	método	mais	comumente</p><p>utilizado à cabeceira.</p><p>Método de Fick</p><p>Um	“padrão	de	ouro”	para	a	determinação	do	débito	cardíaco</p><p>baseia-se	nos	princípios	criados	por	Adolph	Fick	na	década	de</p><p>1870.	O	conceito	de	Fick	propõe	que	a	absorção	ou	liberação	de</p><p>uma	substância	por	um	órgão	é	o	produto	do	fluxo	de	sangue</p><p>através	desse	mesmo	órgão	e	a	diferença	entre	os	valores	arteriais</p><p>e venosos dessa mesma substância.</p><p>O	Método	de	Fick	utiliza	oxigênio	como	a	substância	e	os</p><p>pulmões	como	o	órgão.	O	teor	de	oxigênio	arterial	e	venoso	é</p><p>medido para obter a diferença (a - v O2). O consumo de oxigênio</p><p>(VO2) pode ser calculado a partir do teor de oxigênio inspirado</p><p>menos o expirado e a taxa de ventilação. O débito cardíaco pode,</p><p>depois,	ser	determinado	utilizando	esta	fórmula:</p><p>Débito	cardíaco=	Consumo de Oxigênio em ml/min</p><p>a - v O2	Diferença	em	vol%</p><p>(volume	%	=	1	ml	oxigênio/100	ml)</p><p>•	Normal	(CaO2)	teor	de	oxigênio	arterial:	20%	volume</p><p>•	Normal	(CvO2)	teor	de	oxigênio	venoso	misto:	15%	volume</p><p>•	Normal	(VO2)	consumo	de	oxigênio:	250	ml/min</p><p>Insira	estes	valores	na	equação:</p><p>DC	 =	250	/	(20-15)	x	100</p><p>=	250	/	5	x	100</p><p>=	5000	ml/min	ou	5	l/min</p><p>156</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Como	calcular	o	débito	cardíaco	com	a	equação	de	Fick	exige</p><p>medições	precisas	das	variáveis	de	oxigenação.	Pequenos	erros</p><p>nos valores do teor podem produzir grandes erros no resultado</p><p>do consumo de oxigênio. O consumo normal de oxigênio situa-se</p><p>entre	200–250	ml/min.	Os	valores	indexados	normais	VO2 são</p><p>120–160	ml/min/m2. Os pacientes graves podem não ter valores</p><p>normais	de	consumo	de	oxigênio;	portanto,	a	inserção	de	valores</p><p>normais	na	equação	de	Fick	acima	pode	produzir	valores	de</p><p>débito cardíaco errados.</p><p>Método indicador da diluição de corante</p><p>Os princípios para o método indicador de diluição foram</p><p>propostos,	pela	primeira	vez,	na	década	de	1890	por	Stewart	e,</p><p>mais	tarde,	aperfeiçoados	por	Hamilton.</p><p>A	base	para	a	técnica	de	indicador	de	corante	é	que	uma</p><p>concentração conhecida de um indicador seja adicionada a um</p><p>determinado	líquido.	Após	um	período	de	mistura	adequado,</p><p>a	diluição	desse	indicador	produzirá	a	quantidade	de	líquido</p><p>a	que	foi	adicionado.	Um	densímetro	registra	a	concentração</p><p>de corante ou indicador no sangue depois de uma amostra</p><p>conhecida ser injetada ao montante.</p><p>Tirando	amostras	de	sangue	contínuas,	pode	obter-se</p><p>um	gráfico	de	tempo-concentração,	chamado	curva	de</p><p>indicador-diluição.	Assim	que	isto	estiver	colocado	em	gráfico,</p><p>o débito cardíaco pode ser calculado usando a Equação de</p><p>Stewart-Hamilton:</p><p>DC	=	I	x	60	 x 1</p><p>Cm	x	t				k</p><p>ONDE:</p><p>DC	=	débito	cardíaco(1/min)</p><p>I	=	quantidade	de	corante	injetado	(mg)</p><p>60	=	60	s/min</p><p>Cm	=	concentração	média	de	indicador	(mg/l)</p><p>t	=	duração	total	da	curva	(s)</p><p>k	=	fator	de	calibração	(mg/ml/mm	deflexão)</p><p>Concentração</p><p>de Corante</p><p>Indicador da Curva de Diluiç‹o</p><p>Injeção</p><p>Recirculação</p><p>Tempo</p><p>157</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Método de Termodiluição</p><p>No	início	dos	anos	1970,	os	Drs.	Swan	e	Ganz	demonstraram</p><p>a	confiabilidade	e	reprodutibilidade	do	método	de	termodiluição	com</p><p>um cateter especial de detecção de temperatura na artéria pulmonar.</p><p>Desde então, o método de termodiluição para obtenção do débito</p><p>cardíaco	tornou-se	padrão	ouro	para	a	prática	clínica.</p><p>O método de termodiluição aplica princípios indicadores de</p><p>diluição, utilizando a alteração de temperatura como um indicador.</p><p>Uma	quantidade	conhecida	de	solução	a	uma	temperatura</p><p>conhecida	é	injetada	rapidamente	no	lúmen	proximal	do	cateter.</p><p>Esta solução mais fria que a temperatura do sangue mistura-se com</p><p>o sangue, e a temperatura é medida na artéria pulmonar por uma</p><p>esfera	de	termístor	acoplada	ao	cateter.	A	alteração	resultante	na</p><p>temperatura	é	depois	colocada	em	gráfico	em	uma	curva	tempo-</p><p>temperatura. Esta curva é semelhante à produzida pelo método</p><p>indicador-diluição.</p><p>Foi	utilizada	uma	equação	modificada	de	Stewart-Hamilton	para</p><p>calcular o débito cardíaco, considerando a alteração na temperatura</p><p>como	indicador.	As	modificações	compreendem	a	temperatura</p><p>medida do injetado e a temperatura do sangue do paciente, com</p><p>a	gravidade	específica	da	solução	injetada.</p><p>DC	=	V	x	(TB-TI) x (SI	x	CI) x 60	x	CT	x	K</p><p>A										(SB	x	CB)									1</p><p>ONDE:</p><p>DC	=	débito	cardíaco</p><p>V	=	volume	do	injetado	(ml)</p><p>A	=	área	da	curva	de	termodiluição</p><p>em mm quadrados dividido por velocidade</p><p>de deslocamento (mm/seg)</p><p>K	=	calibração	constante	em	mm/°C</p><p>TB,	TI	=	temperatura	do	sangue	(B)</p><p>e	do	injetado	(I)</p><p>SB,	SI	=	gravidade	específica	do	sangue</p><p>e do injetado</p><p>CB,		CI	=	calor	específico	do	sangue	e	do</p><p>injetado</p><p>(SI	x	CI)</p><p>=</p><p>1,08	quando	5%</p><p>(SB	x	CB)					a	dextrose	é	utilizada</p><p>60	=	60	seg/min</p><p>CT	=		fator	de	correção	para	aviso</p><p>de injetado</p><p>158</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Curvas de Termodiluição</p><p>Uma	curva	normal	mostra	geralmente	um	movimento</p><p>ascendente	pronunciado	a	partir	da	injeção	do	injetado.	Isto	é</p><p>seguido por uma curva ligeira e um movimento descendente</p><p>prolongado para o ponto de partida. Como esta curva representa</p><p>uma alteração de temperatura mais quente para mais fria e</p><p>depois	retorna	à	temperatura	mais	quente,	a	curva	real	está	na</p><p>direção	negativa.	A	área	sob	a	curva	é	inversamente	proporcional</p><p>ao débito cardíaco.</p><p>Quando	o	débito	cardíaco	for	baixo,	é	necessário	mais	tempo</p><p>para que a temperatura retorne ao ponto de partida, produzindo</p><p>uma	maior	área	sob	a	curva.	Com	um	débito	cardíaco	elevado,</p><p>o injetado mais frio é conduzido mais rapidamente através do</p><p>coração e a temperatura retorna mais rapidamente ao ponto de</p><p>partida.	Isto	produz	uma	menor	área	sob	a	curva.</p><p>Débito Cardíaco Elevado</p><p>Técnica de Injeção Inadequada</p><p>Artefato Devido à Interferência de Ruído</p><p>Débito Cardíaco Baixo</p><p>Débito Cardíaco Normal</p><p>159</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>resolução de problemas - Fatores Chave na</p><p>otimização das Determinações de DC de Bolus</p><p>O quadro abaixo descreve os fatores que podem influenciar a</p><p>confiabilidade	e	reprodutibilidade	da	termodiluição	em	bolus	nos</p><p>valores do débito cardíaco.</p><p>Fator que afeta a</p><p>confiabilidade das</p><p>Medições de DC de Bolus</p><p>Erro Potencial</p><p>Temperaturas Inexatas do</p><p>Injetado:</p><p>•	1°C	erro	em	injetado	gelado</p><p>•	1°C	erro	à	temperatura	ambiente</p><p>injetado</p><p>Se o injetado for removido do</p><p>banho gelado durante:</p><p>•	15	segundos</p><p>•	30	segundos</p><p>± 2,7%</p><p>± 7,7%</p><p>Aumento	médio	de	0,34	±	0,16°C</p><p>Aumento	médio	de	0,56	±	0,18°C</p><p>Volume Inexato do injetado 0,5 ml de erro em injeção de 5 ml: ± 10%</p><p>0,5 ml de erro em injeção de 10 ml: ± 5%</p><p>Infusão de Volume Rápido</p><p>durante as Injeções de Bolus:</p><p>•	Infusão	à	temperatura	ambiente</p><p>•	Infusão	aquecida</p><p>DC diminuído 30–80%</p><p>DC diminuído 20–40%</p><p>Influências do Ciclo</p><p>Respiratório</p><p>Variância Normal de 20%</p><p>Variância Máxima até 70%</p><p>Constantes de Computação</p><p>Imprecisas</p><p>1–100%</p><p>Instabilidade Térmica após</p><p>Circulação Extracorpórea (CEC):</p><p>•	após	1–10	minutos</p><p>•	após	30	minutos 10–20%</p><p>Até 9%</p><p>0,200</p><p>TEMPO</p><p>TE</p><p>M</p><p>PE</p><p>RA</p><p>TU</p><p>RA</p><p>ÊD</p><p>OÊ</p><p>SA</p><p>NG</p><p>UE</p><p>160</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Monitor Vigilance II e Sistema de Tecnologia Avançada</p><p>Swan-Ganz</p><p>Conector do</p><p>filamento térmico Conector do</p><p>termístor Termístor</p><p>a 4 cm</p><p>Filamento Térmico</p><p>Conector do</p><p>Módulo Ótico</p><p>Porta de Injetado</p><p>proximal a 26 cm</p><p>PAD</p><p>40 mmHg</p><p>20</p><p>0</p><p>PAP</p><p>40 mmHg</p><p>20</p><p>0</p><p>BTD</p><p>C∞2</p><p>1</p><p>0</p><p>0.5∞</p><p>POAP</p><p>40 mmHg</p><p>20</p><p>0</p><p>DCC</p><p>0</p><p>6 l/min</p><p>3</p><p>80</p><p>40</p><p>0</p><p>%</p><p>CCOmbo</p><p>0</p><p>6 l/min</p><p>3</p><p>SvO2</p><p>80</p><p>40</p><p>0</p><p>%</p><p>TO</p><p>P</p><p>Sistemas de Monitoramento CCOmbo:</p><p>DCC e SvO2 Visor Contínuo</p><p>*Visor Digital de RVS e parâmetros duplos de oximetria</p><p>disponíveis, se forem disponibilizadas as variáveis de</p><p>inserção adequadas.</p><p>MONITOR VIGILANCE II</p><p>PARÂMETROS OBTIDOS COM O SISTEMA CCOmbo*</p><p>161</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Swan-Ganz® Cateter TD para Oximetria</p><p>0,5º</p><p>VÁLVULA DE</p><p>FECHAMENTO</p><p>DO BALÃO</p><p>CONECTOR DO</p><p>TERMÍSTOR</p><p>LÚMEN</p><p>AP E</p><p>APW</p><p>LÚMEN</p><p>AD</p><p>TOP</p><p>SvO2 CONECTOR</p><p>ÓTICO</p><p>2 Cº</p><p>1</p><p>0</p><p>40 mmHg</p><p>20</p><p>0</p><p>80</p><p>40</p><p>SvO2%</p><p>40 mmHg</p><p>20</p><p>0</p><p>40 mmHg</p><p>20</p><p>0</p><p>DC Internacional</p><p>PAP</p><p>POAP</p><p>PAD</p><p>Monitoramento Contínuo da Saturação de</p><p>Oxigênio Venoso Misto</p><p>DŽbito:</p><p>LED</p><p>Fotodetector</p><p>Modelo îtico</p><p>Transmiss‹o de</p><p>Fibra îtica</p><p>Fibra</p><p>Receptora</p><p>Fibra</p><p>Emissora</p><p>Fluxo</p><p>Sangu’neo</p><p>ArtŽria</p><p>Pulmonar</p><p>Saturaç‹o de Oxigênio</p><p>Venoso Misto</p><p>(SvO2)</p><p>ESPECTROFOTOMETRIA DE REFLEXÃO</p><p>CATETER SWAN-GANZ PARA OXIMETRIA TD</p><p>162</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Monitor Vigilance II Monitor -</p><p>Instruções de Utilização resumidas</p><p>Débito Cardíaco Contínuo(DCC) e</p><p>Saturação de Oxigênio Venoso Misto (SvO2)</p><p>Para Iniciar um Monitoramento de Oximetria (SvO2, ScvO2):</p><p>Para Calibração In Vitro</p><p>1.	 Conecte	o	cateter	ao	módulo	óptico.</p><p>2. Selecione SvO2 (cateter Swan-Ganz) ou ScvO2</p><p>(cateter	PreSep)	tela	grande	de	parâmetros.</p><p>3. Selecione Calibração In Vitro.</p><p>4.	 Selecione	Calibrar	e	pressione	o	botão.	Espere	o	termino	da</p><p>calibração.</p><p>5.	 Lave	o	cateter;	verifique	o	balão.	Insira	o	cateter	em	AP.</p><p>6.	 Selecione	START	(INÍCIO),	pressione	o	botão	e	espere	que</p><p>o	Módulo	Óptico	seja	atualizado.</p><p>7. O valor SvO2 ou ScvO2	será	exibido	na	tela	grande	de</p><p>parâmetros.</p><p>Para Calibração In Vivo SvO2:</p><p>1.	 Gire	o	Botão	de	Navegação	para	selecionar	SvO2 ou ScvO2.</p><p>Pressione	o	botão.</p><p>2. Selecione Calibração In Vivo.	Pressione	o	botão.</p><p>3. Selecione Coletar, pressione o botão e colete lentamente uma</p><p>amostra	laboratorial	de	sangue	para	análises	co-oximétricas.</p><p>4.	 Quando	receber	os	valores	laboratoriais	da	amostra	coletada,</p><p>digite	o	valor	da	saturação	venosa	e	Hb	ou	Ht.</p><p>5.	 Selecione	CALIBRATE	(CALIBRAR)	e	pressione	o	botão.	Espere</p><p>que a calibração termine.</p><p>6.	 Confirme	que	SvO2 ou ScvO2	está	exibido	na	tela	grande	de</p><p>parâmetros e que os valores estão corretos.</p><p>163</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Para Transportar o Módulo Óptico:</p><p>1.	 Depois	de	voltar	a	ligar	o	cabo	do	paciente	e	o	módulo</p><p>óptico,	gire	o	botão	para	selecionar	SvO2 ou ScvO2</p><p>na tela maior de parâmetros.	Pressione	o	botão.</p><p>2.	 Selecione	RECALL	OM	DATA	(COLETA	DE	DADOS	OM)</p><p>e pressione o botão.</p><p>3.	 Se	os	dados	no	Módulo	Óptico	forem	superiores	a	<24	horas	e</p><p>parecem	corretos,	selecione	YES	(SIM)	e	pressione	o	botão.</p><p>Para Iniciar a Monitoramento de um Débito Cardíaco</p><p>Contínuo(DCC):</p><p>1.	 Conecte	os	filamentos	térmicos	e	as	conexões	do	termístor</p><p>no cateter ao cabo do paciente.</p><p>2.	 Pressione	o	STArT/STOP CCO BUTTON (BOTÃO INICIAr/</p><p>PArAr DCC) para iniciar o monitoramento de um</p><p>Débito Cardíaco	Contínuo.	Será	exibida	uma	mensagem</p><p>confirmando	que	o	monitor	está	a	recolhendo	os	Dados	DCC.</p><p>3.	 O	valor	médio	de	CCO	será	exibido	no	quadro	Parâmetro</p><p>Grande	em	1	a	8	minutos.</p><p>Para Configurar a Tela do Visor no monitor</p><p>1.	 Para	alterar	a	tela	de	visualização:</p><p>•	 Gire	o	botão	de	navegação	para	selecionar	o	ícone	SET	UP</p><p>(CONFIGURAR)	 para alterar o formato do visor (unidades</p><p>de temperatura, unidades internacionais, formato da hora,</p><p>volume do alarme e idioma da visualização).</p><p>•	 Selecione	a	ação	desejada,	pressione	o	botão.</p><p>•	 Gire	o	botão	para	selecionar	a	alteração	desejada.</p><p>Pressione	o	botão.</p><p>•	 Selecione	RETURN	(RETORNO)	e	pressione	o	botão</p><p>para retornar ao visor da tela.</p><p>2.	 Para	alterar	as	configurações	do	alarme:</p><p>•	 Selecione	a	tela	maior	de	parãmetros	desejada	com</p><p>o	Botão	de	Navegação,	e	pressione	o	botão.</p><p>164</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>•	 Selecione	o	valor	limite	do	Alarme	no	lado	inferior	direito	da</p><p>janela	pendente.	Pressione	o	botão,	depois	gire	o	botão	para</p><p>selecionar	o	valor	superior.	Pressione	o	botão	para	configurar</p><p>o	valor.	Repita	este	processo	para	o	valor	inferior.</p><p>•	 Gire	o	botão	para	selecionar	RETURN	(RETORNO).	Pressione</p><p>o botão para sair do menu pendente.</p><p>3.	 Para	ativar	a	Tela	Fracionada	para	ver	STAT	DISPLAY</p><p>(TELA	STAT):</p><p>•	 Gire	o	Botão	de	Navegação	para	selecionar	o	ícone	SPLIT</p><p>SCREEN	(TELA	FRACIONADA)	 no fundo do visor.</p><p>•	 Só	os	valores	DCC(I),	FEVD	e	VDF(I)	podem	ser	exibidos	aqui.</p><p>Para	adicionar	um	destes	parâmetros	ao	STAT	SCREEN,</p><p>selecione esse parâmetro em uma das telas maiores de</p><p>parâmetros.	Consulte	o	Manual	do	Operador	para	obter	uma</p><p>descrição	do	visor	STAT.</p><p>•	 Para	remover	o	SPLIT	SCREEN,	gire	o	botão	para	selecionar	o</p><p>ícone	do	SPLIT	SCREEN	e	pressione	o	botão.</p><p>Para Exibir o Perfil Cardíaco/Oxigênio:</p><p>1.	 Para	exibir	o	Perfil	Cardíaco/Oxigênio	do	Paciente:</p><p>•	 Pressione	o	botão</p><p>Dados	do	Paciente	 que se encontra</p><p>à	direita	da	Tela	do	monitor.</p><p>•	 Aparecerá	o	Perfil	de	Oxigênio	ou	o	Perfil	Cardíaco.</p><p>•	 Gire	o	botão	para	selecionar	o	perfil	alternado	no	fundo	da</p><p>janela	e	pressione	o	botão	para	alterar	o	perfil.</p><p>2.	 Para	digitar	manualmente	valores	nos	visores	do	Perfil</p><p>do	Paciente:</p><p>•	 Pressione	o	botão	Dados	do	Paciente	para	ativar</p><p>a janela pendente.</p><p>•	 Selecione	o	Perfil	do	Paciente	adequado.</p><p>•	 Gire	o	botão	para	selecionar	o	parâmetro	desejado.</p><p>Pressione	o	botão.</p><p>•	 Digite	o	valor	desejado.	Aparecerá	um	asterisco	junto	do	nome</p><p>do	valor	para	que	deverá	ser	inserido	manualmente.</p><p>165</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>•	 Gire	o	botão	para	selecionar	saída.	Pressione	o	botão	Perfil	do</p><p>Paciente	para	sair	da	janela	do	Perfil	do	Paciente.</p><p>•	 *Nota: assim que um asterisco for exibido, o valor deve ser</p><p>“anulado” para ser auto-atualizado.</p><p>Para Fazer Débito Cardíaco de Bolus (DCI):</p><p>1.	 Pressione	o	botão	CCO/ICO	 que se encontra à direita da</p><p>Tela	do	monitor.	Vai	aparecer	o	visor	ICO.	Para	sair	do	modo</p><p>ICO,	pressione	novamente	o	botão.</p><p>•	 Gire	o	Botão	de	Navegação	para	selecionar	CO	ou	CI	na	tela</p><p>maior	de	parâmetros.	Pressione	o	botão.</p><p>•	 Selecione	qualquer	uma	das	opções	exibidas	para	fazer</p><p>ajustes	no	processo	ICO.</p><p>•	 Para	uma	operação	automática	de	Bolus	ICO,	selecione</p><p>Automático.</p><p>•	 Quando	o	monitor	tiver	estabelecido	uma	temperatura	de	ponto</p><p>de	partida	estável,	aparecerá	uma	mensagem	INJECT	(INJETAR)</p><p>na	tela.	Injete	a	solução	neste	momento.	Repita	este	processo</p><p>até	um	máximo	de	6	vezes.	O	monitor	exibirá	o	débito	cardíaco</p><p>no	quadro	BOLUS	para	cada	injeção	na	série.</p><p>•	 Depois	de	completar	o	número	desejado	de	injeções,	gire</p><p>o	botão	para	selecionar	o	quadro	BOLUS	(3	a	tela	maior	de</p><p>parâmetros	exibindo	os	valores	para	cada	injeção).	Pressione</p><p>o	botão.	A	média	das	injeções	vai	ser	exibida	na	tela	maior	de</p><p>parâmetros	CO/CI	e	vai	aparecer	o	visor	pendente	Editar	Bolus.</p><p>2.	Para	anular	os	valores	individuais	CO/CI	da	média:</p><p>•	 Gire	o	Botão	de	Navegação	para	selecionar	o	3º	quadro</p><p>de	Parâmetro	BOLUS.</p><p>•	 Pressione	o	botão	para	abrir	a	janela	BOLUS	EDIT</p><p>(EDITAR	BOLUS).</p><p>•	 Gire	e	pressione	o	botão	para	selecionar	um	ou	mais</p><p>valores para anular.</p><p>•	 Gire	e	pressione	o	botão	para	selecionar	REDO	SERIES</p><p>(REPETIR	SÉRIE).	Os	valores	selecionados	para	anular	serão</p><p>removidos	e	a	média	CCO/CCI	será	exibida.</p><p>166</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>3.	 Para	Sair	do	MODO	BOLUS	CO</p><p>•	 A	partir	do	visor	BOLUS	EDIT,	gire	o	botão	e	selecione</p><p>EXIT	(SAIR).	Pressione	o	botão.</p><p>•	 Pressione	o	botão	CCO/ICO	que	se	encontra	à	direita</p><p>da	Tela	do	visor.</p><p>•	 Responda	à	solicitação	para	reiniciar	o	Débito	Cardíaco</p><p>Contínuo (DCC), girando o botão, selecionando a resposta</p><p>e pressionando o botão.</p><p>Para Utilizar a Pausa Operacional (modo de</p><p>silêncio de alarme para ser utilizado durante</p><p>circulação extracorpórea:</p><p>1.	 Para	iniciar	a	pausa	operacional:</p><p>•	 Pressione	e	mantenha	pressionado	o	botão	de	Silêncio	de</p><p>Alarme								durante,	pelo	menos,	3	segundos</p><p>•	 Aparece	a	banda	amarela	Pausa	Operacional.	A	coleta	e	a</p><p>exibição dos dados na tela maior de parâmetros entrarão em</p><p>pausa e serão datados.</p><p>•	 Os	alarmes	associados	a	este	parâmetro	ficarão	silenciosos,</p><p>pois	o	monitoramento	está	interrompido.</p><p>•	 Os	parâmetros	de	temperatura	do	sangue	e	a	tela	menor	de</p><p>parâmetros serão monitorados e exibidos.</p><p>2.	 Para	suspender	a	pausa	operacional:</p><p>•	 Empurre	o	Botão	de	Navegação	para	Sair	da	Pausa	Operacional</p><p>•	 Selecione	Sim	ou	Não	com	o	Botão	de	Navegação,	quando</p><p>lhe for perguntado se quer reiniciar CCO. Se for selecionado</p><p>“Sim”,	CCO	iniciará	e	será	exibido	um	novo	valor	médio</p><p>na	tela	maior	de	parâmetros	dentro	de	1–8	minutos,</p><p>aproximadamente.</p><p>•	 Com	o	Botão	de	Navegação,	selecione	Sim	ou	Não,	quando</p><p>lhe for perguntado sobre a recalibração SvO2 ou ScvO2. Se</p><p>POSITIVO	selecione	no	visor	de	Calibração.	Se	NEGATIVO,	SvO2</p><p>iniciará,	utilizando	os	valores	de	calibração	do	momento	em</p><p>que	a	Pausa	Operacional	foi	iniciada.</p><p>167</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Nota: Posição da Ponta do Cateter Swan-Ganz de Tecnologia</p><p>Avançada</p><p>Mantenha	a	ponta	do	cateter	centralmente	localizada	em	um	ramo</p><p>principal	da	artéria	pulmonar	próxima	do	hilo	dos	pulmões.	Não	avance</p><p>em	excesso	a	ponta	do	cateter.	A	ponta	deve	ser	mantida	onde	o</p><p>volume	de	inflação	cheio	ou	quase	cheio	é	necessário	para	produzir	um</p><p>traçado	da	pressão	de	oclusão.	A	ponta	migra	em	direção	à	periferia</p><p>durante	a	inflação	do	balão.	A	ponta	proximal	do	filamento	térmico</p><p>deve	estar	localizada	após	a	válvula	tricúspide	e	flutuar	livremente</p><p>dentro	do	ventrículo	direito.	A	inserção	do	filamento	térmico	além</p><p>da	válvula	pulmonar	pode	resultar	em	medições	errôneas	do	débito</p><p>cardíaco contínuo.</p><p>Volume de Insuflação do Balão</p><p>• O volume de insuflação</p><p>adequado é 1,5 cc</p><p>Porta Distal PA</p><p>• Fazer a transdução do lúmen distal –</p><p>a forma de ondas apropriada é PA</p><p>Termístor</p><p>• 4 cm de ponta no corpo</p><p>principal da AP</p><p>Filamento Térmico</p><p>• 14 – 25 cm de ponta</p><p>• Fica entre o AD e o VE</p><p>• Deve apresentar flutuação livre</p><p>e evitar a superfície endocárdica</p><p>• Podem resultar em medições</p><p>erradas de DCC se estiver além</p><p>da válvula pulmonar</p><p>Porta VIP 777F8, 777HF8</p><p>• 30 cm de ponta</p><p>• Localizada no AD/VCS</p><p>Porta de Injetado Proximal</p><p>• 26 cm de ponta</p><p>• Localizada no AD ou no VCS</p><p>•</p><p>• Fazer a Transdução do Lúmen Injetável Proximal –</p><p>a forma de onda apropriada é AD ou VCS</p><p>Nota: Avalie a fisiologia do paciente. A fisiologia</p><p>atípica e o tamanho do coração podem exigir</p><p>controle especial.</p><p>Se estiver incorretamente posicionado na</p><p>capa introdutória, a medição de DC em</p><p>bolus será erroneamente alta devido ao</p><p>refluxo do injetável dentro do introdutor</p><p>168</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>resolução de Problemas do Monitor Vigilance II</p><p>FALHAS CCO/CCI</p><p>Falhas DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Temperatura do Sangue</p><p>Fora do Intervalo</p><p>(<31°	ou	>41°C)</p><p>A temperatura monitorada do</p><p>sangue	é	<31°	ou	>41°C</p><p>Verifique a posição adequada do cateter na artéria pulmonar</p><p>•	 	Confirme	o	volume	da	pressão	de	cunha	de	insuflação	do</p><p>balão de 1,5 ml</p><p>•	 	Confirme	a	posição	adequada	do	cateter	em	relação	à</p><p>altura e peso do paciente e ao local de inserção</p><p>•	 	Considere	fazer	raio-X	para	verificar	a	colocação	adequada</p><p>Recomece o monitoramento DCC quando a temperatura do</p><p>sangue estiver no intervalo</p><p>Memória do Cateter,</p><p>Utilize o Modo de Bolus</p><p>•	 	Fraca	conexão	do	filamento</p><p>térmico do cateter</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 Erro	no	cateter	DCC</p><p>•	 	O	cabo	DCC	do	paciente</p><p>está	conectado	às	portas</p><p>de teste do cabo</p><p>•	 	Verifique	a	segurança	da	conexão	do	filamento</p><p>térmico do cateter</p><p>•	 	Verifique	as	conexões	do	filamento	térmico	do</p><p>cateter/cabo DCC quanto a pinos em falta/dobrados</p><p>•	 	Faça	o	Teste	de	Cabo	do	DCC	do	Paciente</p><p>(consulte o manual)</p><p>•	 Troque	o	cabo	DCC</p><p>•	 Utilize	o	modo	Bolus	DC</p><p>•	 Substitua	o	cateter	para	medição	de	DCC</p><p>Verificação do Cateter,</p><p>Utilize o Modo de Bolus</p><p>•	 	Mau	funcionamento</p><p>do cabo DCC</p><p>•	 Erro	no	cateter	DCC</p><p>•	 	O	cateter	ligado	não	é</p><p>um cateter Edwards DCC</p><p>•	 	Faça	o	Teste	de	Cabo	do	DCC	do	Paciente</p><p>(consulte o manual)</p><p>•	 Troque	o	cabo	DCC</p><p>•	 Utilize	o	modo	Bolus	DC</p><p>•	 Verifique	se	o	cateter	é	um	cateter	Edwards	DCC</p><p>Verificar a Conexão do</p><p>Cateter e do Cabo</p><p>•	 	As	conexões	do	filamento</p><p>térmico do cateter e do</p><p>termístor não foram detectadas</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 Verifique	as	conexões	do	cabo	DCC	e	do	cateter</p><p>•	 	Desligue	as	conexões	do	termístor	e	o	filamento</p><p>térmico e verifique quanto a pinos em falta/dobrados</p><p>•	 Faça	o	Teste	do	Cabo	DCC	do	Paciente</p><p>•</p><p>Substitua	o	cabo	DCC</p><p>Verifique a Conexão do</p><p>Filamento Térmico</p><p>•	 		Não	foi	detectada	a	conexão</p><p>do filamento térmico do cateter</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 	O	Cateter	ligado	não	é	um</p><p>cateter Edwards DCC</p><p>•	 	Verifique	se	o	filamento	térmico	do	cateter</p><p>está bem ligado ao cabo DCC</p><p>•	 	Desligue	a	conexão	do	filamento	térmico	e</p><p>verifique quanto a pinos em falta/dobrados</p><p>•	 	Faça	o	Teste	do	Cabo	DCC	do	Paciente</p><p>•	 	Troque	o	cabo	DCC</p><p>•	 	Confirme	que	o	cateter	é	um	cateter	Edwards</p><p>•	 	Utilize	o	modo	DC	de	Bolus</p><p>Verifique a Posição do</p><p>Filamento Térmico</p><p>•	 	O	fluxo	à	roda	do	filamento</p><p>térmico pode ser reduzido</p><p>•	 	O	filamento	térmico	pode	estar</p><p>contra a parede do vaso</p><p>•	 	O	cateter	não	está	no	paciente</p><p>•	 	Lave	os	lúmenes	do	cateter</p><p>•	 	Verifique	as	posições	corretas	do	cateter	na</p><p>artéria pulmonar</p><p>n Confirme o volume de inflação da cunha de</p><p>pressão do balão de 1,5 ml</p><p>n Confirme o posicionamento adequado do cateter, em</p><p>relação	à	altura	e	peso	do	paciente	e	ao	local	de	inserção</p><p>n Considere	fazer	um	raio-X	de	verificação	para	a	avaliação</p><p>da colocação correta</p><p>•	 	Reinicie	o	monitoramento	de	DCC</p><p>Verifique a Conexão do</p><p>Termístor</p><p>•	 	A	conexão	do	Termístor	para</p><p>Cateter não foi detectada</p><p>•	 	A	temperatura	monitorada	do</p><p>sangue	é	<31	ou	>41°	C</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 	Verifique	se	o	cateter	-	Termístor	está	bem	ligado</p><p>ao cabo DCC</p><p>•	 	Verifique	se	a	temperatura	do	sangue	está	entre	31	-	41°	C</p><p>•	 	Desligue	a	conexão	do	Termístor	e	verifique	quanto</p><p>a pinos em falta/dobrados</p><p>•	 	Faça	o	Teste	do	Cabo	DCC	do	Paciente</p><p>•	 	Substitua	o	cabo	DCC</p><p>169</p><p>FALHAS DCC/DCI [CONT.]</p><p>Falhas DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Débito cardíaco<1,0 l/min •	 	DC	Medido<1,0	l/min •	 	Siga	o	protocolo	hospitalar	para	aumentar	DC</p><p>•	 	Reinicie	o	monitoramento	de	DCC</p><p>Perda do Sinal Térmico •	 	O	Sinal	Térmico	detectado	pelo</p><p>monitor é muito pequeno para</p><p>o processo</p><p>•	 	Interferência	do	dispositivo	de</p><p>compressão pneumática</p><p>•	 	Verifique	a	posição	correta	do	cateter	na	artéria	pulmonar</p><p>n Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do</p><p>balão de 1,25–1,50 ml</p><p>n Confirme o posicionamento adequado do cateter, em</p><p>relação	à	altura	e	peso	do	paciente	e	ao	local	de	inserção</p><p>n Considere	fazer	um	raio-X	de	verificação	para	a	avaliação</p><p>da colocação correta</p><p>•	 	Desligue	temporariamente	o	dispositivo	de</p><p>interferência de compressão pneumática, de</p><p>acordo com o procedimento hospitalar</p><p>•	 	Reinicie	o	monitoramento	de	DCC</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>ALERTAS DCC/DCI</p><p>RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS GERAL DCC/DCI</p><p>Mensagens de</p><p>Alerta DCC/DCI</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Adaptação do Sinal –</p><p>Continuação</p><p>•	 	Detectadas	grandes	variações</p><p>de temperatura do sangue na</p><p>artéria pulmonar</p><p>•	 	Interferência	do	dispositivo</p><p>de compressão pneumática</p><p>•	 	O	filamento	térmico	do</p><p>cateter não está devidamente</p><p>posicionado</p><p>•	 	Conceda	mais	tempo	ao	monitor	para	medir	e	exibir	DCC</p><p>•	 	Verifique	a	posição	correta	do	cateter	na	artéria	pulmonar</p><p>n Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do</p><p>balão de 1,5 ml</p><p>n Confirme o posicionamento adequado do cateter, em</p><p>relação	à	altura	e	peso	do	paciente	e	ao	local	de	inserção</p><p>n Considere	fazer	raio-X	para	verificar	a	colocação	adequada</p><p>•	 	Minimizar	o	desconforto	do	paciente	pode	reduzir	as</p><p>variações de temperatura</p><p>•	 	Desligue	temporariamente	o	dispositivo	de	interferência	de</p><p>compressão pneumática, de acordo com o procedimento</p><p>hospitalar</p><p>Temperatura Instável do</p><p>Sangue – Continuação</p><p>•	 	Detectadas	grandes	variações</p><p>de temperatura do sangue na</p><p>artéria pulmonar</p><p>•	 	Interferência	do	dispositivo	de</p><p>compressão pneumática</p><p>•	 	Espere	a	atualização	de	DC	para	fazer	a	medição</p><p>•	 	A	minimização	do	desconforto	do	paciente	pode	reduzir	as</p><p>variações de temperatura</p><p>•	 	Desligue	temporariamente	o	dispositivo	de	interferência	de</p><p>compressão pneumática, de acordo com o procedimento</p><p>hospitalar</p><p>VS: Frequência Cardíaca:</p><p>Perda de Sinal</p><p>•	 	As	estimativas	temporais</p><p>da frequência cardíaca do</p><p>Paciente fora de intervalo</p><p>(FC <30 ou >200 bpm)</p><p>•	 	Não	foi	detectada	frequência</p><p>cardíaca</p><p>•	 	Cabo	de	conexão	da	interface</p><p>ECG não detectado</p><p>•	 	Espere	até	que	a	frequência	cardíaca	média	esteja	no</p><p>intervalo</p><p>•	 	Selecione	a	configuração	adequada	do	eletrodo	para</p><p>maximizar as ativações da frequência cardíaca</p><p>•	 	Verifique	se	a	conexão	do	cabo	entre	o	monitor	Vigilance II</p><p>e o monitor de cabeceira está bem seguro</p><p>•	 	Altere	o	cabo	da	interface	do	ECG</p><p>Tópico DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>DCI > DCC •	 	ASC	do	paciente	incorreto</p><p>•	 	ASC	<	1</p><p>•	 	Verifique	as	unidades	de	medida	e	os	valores	para	a	altura</p><p>e peso do paciente</p><p>DCC ¹ BOLUS DC •	 	Informação	do	bolus</p><p>configurada de modo incorreto</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>termístor ou via do injetado</p><p>•	 	Ponto	de	partida	da</p><p>temperatura instável afetando</p><p>as medições DC do bolus</p><p>•	 	Verifique	se	o	constante	de	cálculo,	volume	do	injetado</p><p>e o tamanho do cateter foram corretamente selecionados</p><p>•	 	Utilize	o	injetado	“gelado”	e/ou	10	ml	de	volume	do</p><p>injetado para criar um sinal térmico de grandes dimensões</p><p>•	 	Verifique	se	a	técnica	de	injeção	é	correta</p><p>•	 	Substitua	a	via	do	injetato.</p><p>170</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Mensagens e resolução de Problemas rVS/rVSI</p><p>ALERTAS E RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS GERAIS RVS/RVSI</p><p>Mensagens de</p><p>Alerta RVS/RVSI</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>RVS: Perda de Sinal de</p><p>pressão	do	cabo	escravo.</p><p>•	 	A porta de entrada analógica</p><p>Vigilance II não está</p><p>configurada para aceitar</p><p>PAM e PVC</p><p>•	 	Não	foram	detectadas	as</p><p>conexões do cabo de interface</p><p>de entrada analógica</p><p>•	 	Sinal	de	entrada	inexato</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>monitor externo</p><p>•	 	Verifique	o	intervalo	de	voltagem	correto	e	os	valores</p><p>de voltagem baixos/altos no Vigilance II para o monitor</p><p>de cabeceira</p><p>•	 	Verifique	se	a	conexão	do	cabo	entre	o	monitor	Vigilance II</p><p>e o monitor de cabeceira está segura</p><p>•	 	Verifique	as	entradas	corretas	de	altura/peso	e	as	unidades</p><p>de medida para a ASC do paciente</p><p>•	 	Verifique	o	sinal	do	dispositivo	de	saída	analógica	no</p><p>monitor externo</p><p>•	 	Mude	o	módulo	do	dispositivo	externo,	se	utilizado</p><p>Tópico RVS/RVSI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>RVS > RVSI •	 	ASC	do	paciente	incorreto •	 	Verifique	as	unidades	de	medida	e	os	valores	para	a</p><p>altura e peso do paciente</p><p>Vigilance II PAM e PVC</p><p>¹ Monitor Externo</p><p>•	 	Monitor Vigilance II</p><p>configurado incorretamente</p><p>•	 	Sinal	de	entrada	inexato</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>monitor externo</p><p>•	 	Verifique	o	intervalo	de	voltagem	correto	e	os	valores</p><p>de voltagem altos/baixos no monitor Vigilance II para</p><p>o monitor externo</p><p>•	 	Confirme	as	unidades	de	medida	corretas	para	os	valores</p><p>de voltagem da porta de entrada analógica (mmHg ou kPa)</p><p>•	 	Verifique	as	entradas	altura/peso	corretas	e	as	unidades	de</p><p>medida para a ASC do paciente</p><p>•	 	Verifique	o	sinal	do	dispositivo	de	saída	analógica	no</p><p>monitor externo</p><p>•	 	Mude	o	cabo	da	interface	da	entrada	analógica</p><p>•	 	Mude	o	módulo	do	dispositivo	externo,	se	utilizado</p><p>•	 	Anule	o	asterisco(*)	da	visor	do	Perfil	Cardíaco	para	PAM</p><p>e PVC, se escravizado de um dispositivo externo</p><p>171</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Mensagens de Oximetria e resolução de Problemas</p><p>FALHAS E ALERTAS DE OXIMETRIA</p><p>Mensagens</p><p>de Falha de</p><p>Oximetria</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Intervalo de Luz •	 	Fraca	conexão	do	módulo</p><p>óptico/cateter</p><p>•	 	Coágulos	ou	partículas	obstruindo</p><p>a lente de conexão do módulo</p><p>óptico/cateter</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do	módulo</p><p>óptico</p><p>•	 	Cateter	emaranhado	ou	danificado</p><p>•	 		Verifique	se	a	conexão	módulo	óptico/cateter	está	segura</p><p>•	 	Limpe	os	conectores	do</p><p>Swan-Ganz de Artéria Pulmonar ......................................151</p><p>vii</p><p>Colocação da Zona Pulmonar .............................................................152</p><p>Efeitos Ventilatórios em Traçadores da Artéria Pulmonar .....................155</p><p>Determinações do Débito Cardíaco .....................................................158</p><p>Método de Fick</p><p>Método de Diluição do Indicador de Corante</p><p>Método de Termodiluição</p><p>Curvas de Termodiluição .....................................................................159</p><p>Resolução de Problemas - Fatores Chave na Otimização de</p><p>Determinações de DC de Bolus ........................................................160</p><p>Sistema Vigilance II e Swan-Ganz de Tecnologia Avançada ..................162</p><p>Vigilance II Monitor - Instruções Abreviadas para Uso..........................168</p><p>Vigilance II Monitor - Resolução de Problemas ....................................175</p><p>Referência Rápida VDFVD ...................................................................177</p><p>Curvas Idealizadas da Função Ventricular ............................................178</p><p>Tabela de Referência do Cateter Swan-Ganz .......................................180</p><p>TERAPIA PERIOPERATÓRIA GUIADA POR METAS</p><p>Terapia perioperatória guiada por metas .............................................182</p><p>Protocolos da TPGM ...........................................................................185</p><p>Protocolo de Benes ......................................................................186</p><p>Protocolo de Cecconi...................................................................188</p><p>Protocolo de NHS-NICE/Kuper .....................................................190</p><p>Protocolo de Wang ......................................................................192</p><p>Protocolo de Ramsingh ................................................................194</p><p>Protocolo de Donati.....................................................................196</p><p>REFERÊNCIA RÁPIDA</p><p>Algoritmo do Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz .................200</p><p>Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo .......................................201</p><p>Protocolo de Terapia Guiada por Metas com</p><p>Cateter Avançado Swan-Ganz ............................................................202</p><p>Protocolo de Terapia Guiada por Metas Minimamente Invasivo ...........203</p><p>EGDT no tratamento de choque séptico ou sepse ...............................204</p><p>Algoritmo Fisiológico usando VVS, IVS e ScvO2 ...................................205</p><p>Algoritmo Fisiológico usando VVS e IVS ..............................................206</p><p>Edema Pulmonar Agudo, Hipotensão e Algoritmo de Choque</p><p>Terapêutica Precoce por Metas (EGDT) em Pacientes</p><p>Cardíacos Cirúrgicos de Risco Moderado a Elevado ..........................207</p><p>Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas Condições Graves .............208</p><p>Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas ...........................................209</p><p>Diretrizes ACC/AHA 2004 para Cateter da Artéria Pulmonar e</p><p>monitoramento da Pressão Arterial ..................................................214</p><p>Parâmetros Hemodinâmicos Normais e Valores Laboratoriais ...............216</p><p>viii</p><p>BIBLIOGRAFIA</p><p>Anatomia e Fisiologia .........................................................................222</p><p>Monitoramento Não Invasivo Avançado ..............................................222</p><p>Monitoramento Básico .......................................................................223</p><p>Monitoramento Avançado Minimamente Invasivo...............................225</p><p>Cateteres Swan-Ganz – Tecnologia Avançada e Padrão .......................230</p><p>Terapia com Direcionamento para Metas Perioperatórias.....................231</p><p>Referência Rápida ...............................................................................232</p><p>Anatomia e</p><p>Fisiologia</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>2</p><p>Anatomia e Fisiologia</p><p>Como garantir que os tecidos recebam o oxigênio adequado</p><p>e também que os tecidos sejam capazes de consumir</p><p>a quantidade de que precisam, é uma parte importante do</p><p>modo de avaliação do paciente grave. Portanto, o objetivo do</p><p>monitoramento cardio-respiratório é avaliar os componentes da</p><p>oferta e consumo de oxigênio e avaliar a utilização de oxigênio</p><p>ao nível do tecido. Os parâmetros obtidos a partir do perfil</p><p>fisiológico são utilizados para avaliar e otimizar o transporte de</p><p>oxigênio para cumprir as necessidades celulares dos pacientes</p><p>graves. A anatomia cardíaca básica, a fisiologia aplicada e a</p><p>função pulmonar são todas componentes do fornecimento de</p><p>oxigênio. Qualquer ameaça ao processo de equilíbrio do oxigênio</p><p>tissular pode conduzir a uma utilização inadequada ao nível</p><p>celular. As estratégias de intervenção são dirigidas a identificar a</p><p>relação entre a oferta e o consumo de oxigênio para a potencial</p><p>eliminação do desenvolvimento de hipoxia tecidual.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>3</p><p>Oferta de Oxigênio</p><p>(DO2 = CO2 x DC x 10)</p><p>DO2 é a quantidade de oxigênio ofertada ou transportada aos</p><p>tecidos em um minuto e é constituída pelo conteúdo de oxigênio</p><p>e pelo débito cardíaco. A adequação da oferta de oxigênio</p><p>depende da troca adequada de gases pulmonares, níveis de</p><p>hemoglobina, saturação de oxigênio suficiente e débito cardíaco.</p><p>Conteúdo de Oxigênio (CO2): quantidade de oxigênio transportada</p><p>no sangue, tanto arterial como venoso:</p><p>(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)</p><p>1,38: quantidade de O2 que se pode combinar com 1 grama de</p><p>hemoglobina</p><p>0,0031: coeficiente de solubilidade de O2 no plasma*</p><p>CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)</p><p>Normal 20,1 ml/dl</p><p>CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)</p><p>Normal 15,5 ml/dl</p><p>Oferta de oxigênio (DO2): quantidade de oxigênio transportada no</p><p>sangue para os tecidos. A oferta tanto arterial como venosa de O2</p><p>pode ser medida</p><p>Oferta de oxigênio arterial (DO2): DC x CaO2 x 10</p><p>5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min†</p><p>Retorno de oxigênio venoso (DvO2): DC x CvO2 x 10</p><p>5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min</p><p>OFERTA DE OXIGÊNIO (D02)</p><p>[DÉBITO CARDÍACO (DC) X CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)]</p><p>DÉBITO CARDÍACO (DC)</p><p>VOLUME</p><p>SISTÓLICO</p><p>PRÉ-CARGA PÓS-CARGA CONTRATILIDADE</p><p>FREQUÊNCIA</p><p>CARDÍACA</p><p>HEMOGLOBINA</p><p>SaO2</p><p>Saturação de</p><p>Oxigênio Arterial</p><p>PaO2</p><p>Tensão de</p><p>Oxigênio Arterial</p><p>[Volume Sistólico (VS) x Frequência Cardíaca (FC)]</p><p>CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)</p><p>[(1,38 x g Hemoglobina x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]</p><p>*A capacidade de transporte de oxigênio foi referenciada entre 1,34-1,39.</p><p>† Presume Hb de 15 gm/dl</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>4</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Consumo de Oxigênio</p><p>O consumo de oxigênio refere-se a quantidade de oxigênio</p><p>usada pelos tecidos, ex. troca sistêmica de gás. Este valor não</p><p>pode ser medido diretamente, mas pode ser avaliado medindo</p><p>a quantidade de oxigênio fornecida no lado arterial em</p><p>comparação com a quantidade no lado venoso.</p><p>CONSUMO DE OXIGÊNIO</p><p>Consumo de Oxigênio (VO2) = Oferta de Oxigênio – Retorno Venoso de Oxigênio</p><p>OFERTA DE OXIGÊNIO (DO2)</p><p>[Débito Cardíaco (DC) x</p><p>Conteúdo Arterial de Oxigênio (CaO2)]</p><p>(DC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)</p><p>5 x 20,1 =</p><p>NORMAL = 1005 ml O2/min</p><p>RETORNO VENOSO DE OXIGÊNIO</p><p>[Débito Cardíaco (DC) x</p><p>Conteúdo Venoso de Oxigênio (CvO2)]</p><p>(DC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)</p><p>5 x 15,5 =</p><p>NORMAL = 775 ml O2/min</p><p>VO2 = DC x (CaO2 – CvO2) x 10</p><p>VO2 = DC x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)</p><p>VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (0,99 - 0,75)</p><p>NORMAL = 200 – 250 ml O2/min</p><p>Consumo de Oxigênio (VO2)</p><p>Transporte de Oxigênio Arterial – Transporte de Oxigênio Venoso</p><p>VO2 = (DC x CaO2) – (DC x CvO2)</p><p>= DC (CaO2– CvO2)</p><p>= DC [(SaO2 x Hb x 13,8) – (SvO2 x Hb x 13,8)]</p><p>= DC x Hb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)</p><p>Normais: 200 – 250 ml/min</p><p>120 – 160 ml/min/m2</p><p>Nota: 13,8 = 1,38 x 10</p><p>CONDIÇÕES E ATIVIDADES QUE ALTERAM A DEMANDA E VO2</p><p>Febre (01 grau Celsius)</p><p>módulo	óptico/cateter	com</p><p>álcool isopropílico a 70% e uma compressa, deixe</p><p>secar ao ar e volte a calibrar</p><p>•	 	Substitua	o	cateter,	se	houver	suspeita	de	danos</p><p>e volte a calibrar</p><p>OM Desconectado •	 	Não	foi	detectada	uma	conexão</p><p>ideal do módulo no monitor</p><p>•	 	Pinos	dobrados	ou	em	falta	do</p><p>conector do módulo óptico</p><p>•	 		Verifique	se	a	conexão	módulo	óptico/cateter	está	segura</p><p>•	 	Verifique	o	conector	do	cabo	do	módulo	óptico	quanto</p><p>a pinos em falta/dobrados</p><p>Memória OM •	 	Mau	funcionamento	da	memória</p><p>ideal do módulo</p><p>•	 	Mude	o	módulo	óptico	e	volte	a	calibrar</p><p>Valor Fora de Intervalo •	 	Valores	de	oximetria,	Hb	ou</p><p>Hct digitados incorretamente</p><p>•	 	Unidades	de	medida	Hb	incorretas</p><p>•	 	O	valor	de	oximetria	calculado	está</p><p>fora da faixa de 0–99%</p><p>•	 	Verifique	se	os	valores	de	oximetria,	Hb	ou	Hct	foram</p><p>digitados corretamente</p><p>•	 	Verifique	a	unidade	de	medida	Hb	correta</p><p>•	 	Obtenha	valores	laboratoriais	de	oximetria	atualizados</p><p>e volte a calibrar</p><p>Transmitir Vermelho/IR •	 	Destroços	ou	esfregaço	obstruindo</p><p>a lente de conexão do módulo</p><p>óptico/cateter</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>módulo óptico</p><p>•	 	Limpe	as	conexões	do	módulo/cateter	com	álcool</p><p>isopropílico a 70% e uma compressa, deixe secar</p><p>ao ar e volte a calibrar</p><p>•	 	Mude	o	módulo	óptico	e	volte	a	calibrar</p><p>Temperatura OM •	 	Mau	funcionamento	do</p><p>módulo óptico</p><p>•	 	Mude	o	módulo	óptico	e	volte	a	calibrar</p><p>Oximetria Não Disponível •	 	Mau	funcionamento	do</p><p>sistema interno</p><p>•	 	Ligue	e	desligue	o	monitor	para	restaurar	o	sistema</p><p>•	 	Se	o	problema	persistir,	contate	a	Assistência	Técnica</p><p>da Edwards</p><p>Mensagens</p><p>de Alerta de</p><p>Oximetria</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>IQS = 4 •	 	Fluxo	de	sangue	baixo	na	ponta	do</p><p>cateter ou ponta do cateter contra</p><p>a parede do vaso</p><p>•	 	Importantes	alterações	nos	valores</p><p>Hb/Ht</p><p>•	 	Ponta	do	cateter	coagulada</p><p>•	 	Cateter	emaranhado	ou	danificado</p><p>•	 	Verifique	a	posição	correta	do	cateter.	Para	SvO2,</p><p>verifique a posição correta do cateter na artéria pulmonar</p><p>n Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do</p><p>balão de 1,5 ml (só para SvO2)</p><p>n Confirme a colocação adequada do cateter, quanto</p><p>à	altura	e	peso	do	paciente	e	ao	local	de	inserção</p><p>n Considere	fazer	raio-X	para	verificar	a	colocação	adequada</p><p>•	 	Aspire	e	depois	lave	o	lúmen	distal,	de	acordo	com</p><p>o protocolo hospitalar</p><p>•	 	Atualize	os	valores	Hb/Ht	utilizando	a	função	Atualizar</p><p>•	 	Verifique	se	o	cateter	está	emaranhado	e	volte	a	calibrar</p><p>•	 	Substitua	o	cateter,	se	houver	suspeita	de	danos	e	volte</p><p>a calibrar</p><p>172</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>AVISOS DE OXIMETRIA</p><p>RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS - OXIMETRIA GERAL</p><p>Mensagens de</p><p>Oximetria</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Módulo Óptico Não</p><p>Calibrado – Selecione</p><p>oximetria para calibrar</p><p>•	 	Módulo	óptico	não	foi</p><p>calibrado (in vivo ou in vitro)</p><p>•	 	A	função	Coletar	Dados	OM</p><p>não foi feita</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>módulo óptico</p><p>•	 Faça a calibração in vitro ou in vivo</p><p>•	 	Faça	a	função	Coletar	Dados	OM,	se	o	módulo</p><p>tiver sido calibrado anteriormente</p><p>•	 	Mude	o	módulo	óptico	e	volte	a	calibrar</p><p>Os Dados do Paciente no</p><p>Módulo Óptico têm mais</p><p>de 24 horas</p><p>•	 	Última	calibração	do	módulo</p><p>óptico > 24 horas</p><p>•	 	A	data	e	hora	nos	monitores</p><p>Vigilance II na instalação</p><p>estão incorretos</p><p>•	 	Faça	a	calibração	in vivo</p><p>•	 	Sincronize	a	data	e	hora	em	todos	os	monitores</p><p>na instalação</p><p>Mensagens</p><p>de Avisos de</p><p>Oximetria</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Erro de Calibração In Vitro •	 	Fraca	conexão	do	módulo</p><p>óptico e cateter</p><p>•	 	Proteção	de	calibração	do</p><p>cateter molhado</p><p>•	 	Cateter	emaranhado	ou</p><p>danificado</p><p>•	 		Mau	funcionamento	do</p><p>módulo óptico</p><p>•	 	A	ponta	do	cateter	não	está</p><p>na proteção de calibração do</p><p>pacote do cateter</p><p>•	 	Verifique	se	a	conexão	módulo	óptico/cateter	está	segura</p><p>•	 	Endireite	quaisquer	emaranhamentos	visíveis;	substitua	o</p><p>cateter se houver suspeita de danos</p><p>•	 	Mude	o	módulo	óptico	e	volte	a	calibrar</p><p>•	 	Verifique	se	a	ponta	do	cateter	está	bem	encaixada	na</p><p>proteção de calibração</p><p>•	 	Realize	a calibração in vivo</p><p>Sinal Instável •	 	Oximetria	alterada,	Hb/Ht</p><p>ou valores hemodinâmicos</p><p>pouco habituais</p><p>•	 	Estabilize	o	doente,	de	acordo	com	o	protocolo	hospitalar	e</p><p>realize a calibração in vivo</p><p>Artefacto de parede ou</p><p>cunha detectado</p><p>•	 	Baixo	fluxo	de	sangue	na</p><p>ponta do cateter</p><p>•	 	Ponta	do	cateter	coagulada</p><p>•	 	Ponta	do	cateter	em	cunha	no</p><p>vaso ou contra a parede</p><p>do vaso</p><p>•	 	Aspire	e	depois	lave	o	lúmen	distal,	de	acordo	com	o</p><p>protocolo hospitalar</p><p>•	 	Verifique	a	posição	correta	do	cateter.	Para	SvO2,</p><p>verifique a posição correta do cateter na artéria pulmonar</p><p>n Confirme o volume da pressão de cunha de inflação</p><p>do balão de 1,5 ml (só para SvO2)</p><p>n Confirme a colocação adequada do cateter, quanto</p><p>à	altura	e	peso	do	doente	e	ao	local	de	inserção</p><p>n Considere	a	realização	de	raios-X	para	verificar	a</p><p>colocação adequada</p><p>•	 	Realize	a calibração in vivo</p><p>173</p><p>Mensagens e resolução de Problemas - CEDV</p><p>ALERTAS CEDV</p><p>Mensagens e resolução de Problemas DCI (Bolus)</p><p>FALHAS DE ICO</p><p>Mensagens de</p><p>Alerta CEDV</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Perda de Sinal da Frequência</p><p>Cardíaca</p><p>•	 	As	estimativas	temporais</p><p>da frequência cardíaca do</p><p>paciente estão fora de intervalo</p><p>(FC < 30 ou >200 bpm)</p><p>•	 	Não	foi	detectada	frequência</p><p>cardíaca</p><p>•	 	Cabo	de	conexão	da	interface</p><p>ECG não detectado</p><p>•	 	Espere	a	frequência	cardíaca	média	estar	dentro	do	intervalo</p><p>•	 	Selecione	a	configuração	adequada	do	eletrodo	para</p><p>maximizar as ativações da frequência cardíaca</p><p>•	 	Verifique se a conexão do cabo entre o monitor Vigilance II</p><p>e o monitor de cabeceira está segura</p><p>•	 	Altere	o	cabo	da	interface	do	ECG</p><p>Padrão ECG Irregular •	 	Alteração	fisiológica	no</p><p>estado do paciente</p><p>•	 	Eletrodos/conexões	do</p><p>sinal ECG não seguros</p><p>•	 	Detecção	dupla	devida</p><p>a estimulação atrial ou</p><p>atrial-ventricular (A-V)</p><p>•	 	Siga	o	protocolo	hospitalar	padrão	para	estabilizar	o	estado</p><p>do paciente</p><p>•	 	Reposicione	os	eletrodos	ou	volte	a	ligar	o	cabo	da</p><p>interface ECG</p><p>•	 	Reposicione	o	eletrodo	de	referência	para	minimizar</p><p>a detecção da espícula atrial</p><p>•	 	Selecione	a	configuração	adequada	do	eletrodo	para</p><p>maximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar</p><p>a detecção da espícula atrial</p><p>•	 	Avalie	a	miliamperagem	correta	(mA)	para	o	nível</p><p>de estimulação</p><p>Adaptação do Sinal –</p><p>Continuação</p><p>•	 	Padrão respiratório do</p><p>paciente pode estar alterado</p><p>•	 	Interferência	do	dispositivo</p><p>de compressão pneumática</p><p>•	 	O	filamento	térmico	do</p><p>cateter não está</p><p>devidamente posicionado</p><p>•	 	Dê	mais	tempo	para	o	monitor	medir	e	exibir	VDF</p><p>•	 	Desligue	temporariamente	o	dispositivo	de	interferência</p><p>de compressão pneumática de acordo com o</p><p>procedimento hospitalar</p><p>•	 	Verifique	a	posição	correta	do	cateter	na	artéria	pulmonar</p><p>n Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do</p><p>balão de 1,5 ml</p><p>n Confirme a colocação adequada do cateter, quanto</p><p>à	altura	e	peso	do	paciente	e	ao	local	de	inserção</p><p>n Considere	fazer	raio-X	para	verificar	a	colocação	adequada</p><p>Tópico CEDV Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Monitor Vigilance II HRAVG</p><p>¹ Monitor Externo FC</p><p>•	 	O	monitor	externo	não	está</p><p>corretamente configurado para</p><p>a saída do sinal ECG</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>monitor externo</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do	cabo</p><p>da interface ECG</p><p>•	 	Pare	DCC	e	verifique	se	a	frequência	cardíaca	é	a	mesma</p><p>para o monitor Vigilance II e monitor externo</p><p>•	 	Selecione	a	configuração	adequada	do	eletrodo	para</p><p>maximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar</p><p>a detecção da espícula atrial</p><p>•	 	Verifique	o	sinal	de	saída	do	dispositivo	de	monitoramento</p><p>externo;	se	necessário,	altere	o	módulo</p><p>•	 	Altere	o	cabo	da	interface	do	ECG</p><p>Mensagens de</p><p>Falha DCI</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Verifique a Conexão do</p><p>Termístor</p><p>•	 	A	conexão	do	Termístor	para</p><p>Cateter</p><p>não foi detectada</p><p>•	 	A	temperatura	monitorada	do</p><p>sangue	é	<	31	ou	>41°C</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 	Verifique	que	o	termístor	do	cateter	está	bem	conectado	ao</p><p>cabo DCC</p><p>•	 	Verifique	que	a	temperatura	do	sangue	está	entre	31	-	41°C</p><p>•	 	Desligue	a	conexão	do	termístor	e	verifique	quanto	a	pinos</p><p>dobrados/em falta</p><p>•	 	Substitua	o	cabo	DCC</p><p>IT fora de intervalo,</p><p>Verifique Sonda</p><p>•	 	Temperatura	do	injetado</p><p><	0°C,	>	30°C	ou	>	BT</p><p>•	 	Mau	funcionamento	da	sonda</p><p>de temperatura do injetado</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 	Verifique	a	temperatura	do	líquido	do	injetado</p><p>•	 	Verifique	as	conexões	da	sonda	do	injetado	quanto	a	pinos</p><p>dobrados/em falta</p><p>•	 	Substitua	a	sonda	da	temperatura	do	injetado</p><p>•	 	Substitua	o	cabo	DCC</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>174</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>FALHAS DE ICO [CONT]</p><p>Mensagens de</p><p>Falha DCI</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Verifique a Conexão da</p><p>Sonda do injetado</p><p>•	 	Sonda	da	temperatura	do</p><p>injetado não detectada</p><p>•	 	Mau	funcionamento	da	sonda</p><p>da temperatura do injetado</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 	Verifique	a	conexão	entre	o	cabo	DCC	e	a	sonda	da</p><p>temperatura do injetado</p><p>•	 		Substitua	a	sonda	da	temperatura	do	injetado</p><p>•	 	Substitua	o	cabo	DCC</p><p>Volume do injetado não</p><p>é válido</p><p>•	 	O	volume	em	linha	da</p><p>sonda do injetado deve</p><p>ser 5 ml ou 10 ml</p><p>•	 	Altere	o	volume	do	injetado	para	5	ml	ou	10	ml</p><p>•	 	Utilize	uma	sonda	tipo	banho	para	um	volume	do</p><p>injetado de 3 ml</p><p>ALERTAS DCI</p><p>Mensagens de</p><p>Alerta DCI</p><p>Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)</p><p>Curva Não Detectada •	 	Não	foi	detectada	uma	injeção</p><p>de bolus para > 4 minutos</p><p>(Modo Automático) ou 30</p><p>segundos (Modo Manual)</p><p>•	 	Reinicie	o	monitoramento	de	Bolus	e	continue</p><p>com as injeções</p><p>Curva Alargada •	 	A	curva	de	termodiluição</p><p>demora a retornar ao ponto</p><p>de partida</p><p>•	 	Porta	do	injetado	na	bainha</p><p>do introdutor</p><p>•	 	Possível	derivação	cardíaca</p><p>•	 	Verifique	a	técnica	correta	de	inserção</p><p>•	 	Verifique	a	posição	adequada	do	cateter	na	artéria	pulmonar</p><p>•	 	Confirme	o	volume	de	insuflação	da	cunha	de	pressão	do</p><p>balão de 1,5 ml</p><p>•	 	Confirme	a	localização	correta	do	cateter	em	relação	à</p><p>altura e peso do paciente e ao local de inserção</p><p>•	 	Considere	fazer	raio-X	para	verificar	a	colocação	adequada</p><p>•	 	Certifique-se	de	que	a	localização	da	porta	injetável	está</p><p>fora da bainha do introdutor</p><p>•	 	Utilize	injetado	“gelado”	e/ou	10	ml	de	volume	do	injetado</p><p>para criar um grande sinal térmico</p><p>Curva Irregular •	 	A curva de termodiluição</p><p>tem vários picos</p><p>•	 	Verifique	a	técnica	correta	do	injetado</p><p>•	 	Verifique	a	posição	correta	do	cateter	na	artéria	pulmonar</p><p>■ Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do</p><p>balão de 1,5 ml</p><p>■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em</p><p>relação	à	altura	e	peso	do	paciente	e	ao	local	de	inserção</p><p>■ Considere	fazer	raio-X	para	verificar	a	colocação	adequada</p><p>•	 	Utilize	injetado	“gelado”	e/ou	10	ml	de	volume	do	injetado</p><p>para criar um grande sinal térmico</p><p>Ponto de partida instável •	 	Variações	detectadas	na</p><p>temperatura do sangue da</p><p>grande artéria pulmonar</p><p>•	 	Dê	tempo	para	que	a	temperatura	do	sangue	do	ponto	de</p><p>partida estabilize</p><p>•	 	Utilize	o	modo	manual</p><p>Injetado quente •	 	Temperatura	do	injetado	a	8°C</p><p>da temperatura do sangue</p><p>•	 	Mau	funcionamento	da	sonda</p><p>da temperatura do injetado</p><p>•	 	Mau	funcionamento	do</p><p>cabo DCC</p><p>•	 	Utilize	um	líquido	do	injetado	mais	frio</p><p>•	 	Substitua	a	sonda	da	temperatura	do	injetado</p><p>•	 	Substitua	o	cabo	DCC</p><p>175</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>referência rápida VDFVD</p><p>1. Parâmetros obtidos com o Monitor Vigilance II</p><p>•	 DÉBITO	CARDÍACO	(DC)	=	4	–	8,0	l/min</p><p>•	 ÍNDICE	CARDÍACO	(IC)	=	2,5	–	4,0	l/min/m2</p><p>•	 VOLUME	SISTÓLICO	(VS):	O	volume	de	sangue	ejetado	do</p><p>ventrículo em cada batida.</p><p>VS	=	DC	/	FC	x	1000</p><p>VS	Normal:	60	–	100	ml/batida</p><p>Normal	VSI:	33	–	47	ml/batimento/m2</p><p>•	 VOLUME	DIASTÓLICO	FINAL	(VDF):	O	volume	de	sangue	no</p><p>ventrículo	no	fim	da	diástole.	VDF	=	VS/FE</p><p>Normal	VDF	VD:	100	–	160	ml</p><p>Normal	VDFI	VD:	60	–	100	ml/m2</p><p>•	 VOLUME	SISTÓLICO	FINAL	(VSF):	O	volume	de	sangue	no</p><p>ventrículo	no	fim	da	sístole.</p><p>VSF	=	VDF	-	VS</p><p>Normal	VSF	VD:	50	–	100	ml</p><p>Normal	VSFI	VD:	30	–	60	ml/m2</p><p>•	 FRAÇÃO	DE	EJEÇÃO	(FE):	A	percentagem	de	sangue	ejetada	do</p><p>ventrículo em cada batida.</p><p>Normal	FEVD:	40	–	60%</p><p>(Nota: Em todas as medições no monitoramento hemodinâmico,</p><p>o número absoluto não é tão importante como as tendências e alterações</p><p>em resposta à terapêutica).</p><p>FE	=</p><p>VDF</p><p>VS</p><p>VDF</p><p>ouVDF	-	VSF</p><p>176</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>2. Objetivo das Medidas Volumétricas VD</p><p>•	 Otimize	a	Eficiência	do	VD</p><p>•	 Otimize	a	relação	entre	VDF	e	VS</p><p>a.	 	Em	um	estado	de	eficiência,	um</p><p>aumento	em	PRÉ-CARGA	(VDF)</p><p>resultará	em	um	AUMENTO	no</p><p>VOLUME	SISTÓLICO	(VS).</p><p>b.	 	Antes	de	chegar	à	PARTE	PLANA</p><p>da curva, qualquer aumento em</p><p>PRÉ-CARGA	(VDF)	irá	aumentar	o</p><p>VS,	não	causando	uma	diminuição</p><p>na	Fração	de	Ejeção.</p><p>c.	 	Na	PARTE	PLANA	da	curva,</p><p>um novo aumento da</p><p>PRÉ-CARGA	(VDF)	não	irá</p><p>resultar	em	um	aumento	no	VS.</p><p>Neste ponto, um novo aumento do volume pode:</p><p>•	 Diminuir	o	fornecimento	de	oxigênio</p><p>•	 Aumentar	a	demanda	de	oxigênio</p><p>•	 Diminuir	a	complacência	ventricular	esquerda</p><p>A	terapêutica	deve	ser	dirigida	a	um	aumento	da	contratibilidade</p><p>ou	a	uma	redução	da	pós-carga.</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>Volume Diastólico Final</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>si</p><p>st</p><p>ó</p><p>lic</p><p>o</p><p>a</p><p>b</p><p>c</p><p>177</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Curvas da Função Ventricular Idealizadas</p><p>I. Perfusão Normal</p><p>Sem	Congestão	Pulmonar</p><p>II. Perfusão Normal</p><p>Sem	Congestão	Pulmonar</p><p>III. Hipoperfusão</p><p>Sem	Congestão	Pulmonar</p><p>IV. Hipoperfusão</p><p>Congestão	Pulmonar</p><p>Possíveis Intervenções</p><p>1	=	 " Pré-carga;	move-se	ao	longo	da	mesma	curva,	volume</p><p>2	=	 # Pré-carga;	move-se	ao	longo	da	mesma	curva,	diurético/vasodilatador</p><p>3	=	 " Contratibilidade;	movimenta-se	para	uma	curva	mais	alta,	modificação</p><p>mínima na pré-carga, inotropo positivo</p><p>4	=	 # Pós-carga;	movimenta-se	para	uma	curva	mais	alta	a	uma	pré-carga</p><p>mais	baixa,	redutores	pós-carga,	vasodilatadores</p><p>I.</p><p>III.</p><p>II.</p><p>IV.</p><p>1</p><p>1</p><p>1</p><p>2</p><p>2</p><p>34</p><p>POAP (mmHg)</p><p>90 < 80-140 > 100-150</p><p>IDFVD ml/m2</p><p>Indicadores de Pré-carga</p><p>1,0</p><p>2,2-2,5</p><p>>3,5</p><p>Pré-carga Ideal</p><p>Hi</p><p>po</p><p>pe</p><p>rf</p><p>us</p><p>ão</p><p>3</p><p>Indicadores de</p><p>Função Ventricular</p><p>Congestão Pulmonar</p><p>mL/</p><p>batimento</p><p>178</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Tabela de referência Swan-Ganz</p><p>A	tabela	abaixo	descreve	a	vasta	gama	de	cateteres	Swan-Ganz</p><p>fabricados	pela	Edwards	Lifesciences.</p><p>Número do</p><p>Modelo de Cateter PAP/PAOP</p><p>Porta de</p><p>Injetado Proximal</p><p>Porta de</p><p>Infusão</p><p>Infusão VD/</p><p>Portas VIP SvO2 Contínuo Tamanho French mmLúmenes</p><p>Comprimento</p><p>(cm)</p><p>Distância da Ponta Introdutor Recomendado</p><p>Cateteres de Termodiluição Padrão (alguns modelos disponíveis em Ponta-S, Ponta-T, Ponta-C e</p><p>com várias características de rigidez para facilitar uma abordagem femoral)</p><p>Cateteres Pacing e Cateteres de Termodiluição Pacepout</p><p>(use com modelos D98100 – Sonda Chandler Transluminal V-Pacing e/ou D98500 – A Sonda Transluminal Ponta-Flex</p><p>A-Pacing)</p><p>Cateteres de Monitoramento</p><p>8 ou 8,5 2,7 ou 2,8</p><p>8,5 2,8</p><p>2,7</p><p>2,3</p><p>2,3</p><p>2,3</p><p>1,54,5</p><p>2,3</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,8 ou 3</p><p>2,8 ou 3</p><p>2 ou 2,2</p><p>2,3 ou 2,5</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,8</p><p>2,3</p><p>2,3</p><p>8 ou 8,5</p><p>8,5 ou 9</p><p>8,5 ou 9</p><p>6 ou 6,5</p><p>7 ou 7,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>8,5 incluído no kit</p><p>7</p><p>7</p><p>9</p><p>8,5 ou 9</p><p>8 ou 8,5</p><p>9</p><p>8,5 ou 9</p><p>8 ou 8,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>3</p><p>2,8 ou 3</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>3</p><p>2,8 ou 3</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>CCOmbo/CEDV/VIP</p><p>CCOmbo/CEDV</p><p>CCO/CEDV</p><p>CCOmbo/VIP</p><p>CCOmbo</p><p>CCO</p><p>SvO2</p><p>Base TD</p><p>VIP</p><p>VIP+</p><p>TD Pediátrico</p><p>Adultos com Vasos Pequenos TD</p><p>Base TD Hi-Shore</p><p>Base TD Ponta-S</p><p>CardioCath</p><p>Ponta-C ControlCath (sem PVC) (sem látex)</p><p>Ponta-C ControlCath (sem PVC)</p><p>Ponta-S ControlCath (sem PVC)</p><p>Paceport</p><p>Paceport A-V</p><p>Estimulação TD-A, V, ou Estimulação A-V</p><p>Estimulação Bipolar (Femoral)</p><p>Estimulação Bipolar</p><p>Estimulação Bipolar VIP</p><p>Monitoramento de Duplo Lúmen</p><p>Monitoramento de Triplo Lúmen</p><p>Monitoramento Pediátrico de Duplo Lúmen</p><p>Oximetria French Pequena</p><p>Angiografia Pulmonar</p><p>Cateteres de Tecnologia Avançada – Monitoramento Hemodinâmico Contínuo</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>15 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>1,5–2,5 cm</p><p>Outros cateteres estão disponíveis ou podem ser fabricados de acordo com as especificações do cliente.</p><p>Todos os números de modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, uma cobertura de heparina antibacteriana que diminui a contagem de</p><p>micróbios viável na superfície do produto durante o manuseamento e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem cobertura de heparina.</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>31 cm</p><p>31 cm 19 cm</p><p>19 cm</p><p>19 cm</p><p>12 cm</p><p>27 cm</p><p>179</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Esta	tabela	pode	ser	utilizada	como	um	guia	de	referência	rápido	para</p><p>escolher	um	cateter	específico	para	as	necessidades	do	paciente.</p><p>Número do</p><p>Modelo de Cateter PAP/PAOP</p><p>Porta de</p><p>Injetado Proximal</p><p>Porta de</p><p>Infusão</p><p>Infusão VD/</p><p>Portas VIP SvO2 Contínuo Tamanho French mmLúmenes</p><p>Comprimento</p><p>(cm)</p><p>Distância da Ponta Introdutor Recomendado</p><p>Cateteres de Termodiluição Padrão (alguns modelos disponíveis em Ponta-S, Ponta-T, Ponta-C e</p><p>com várias características de rigidez para facilitar uma abordagem femoral)</p><p>Cateteres Pacing e Cateteres de Termodiluição Pacepout</p><p>(use com modelos D98100 – Sonda Chandler Transluminal V-Pacing e/ou D98500 – A Sonda Transluminal Ponta-Flex A-Pacing)</p><p>Cateteres de Monitoramento</p><p>8 ou 8,5 2,7 ou 2,8</p><p>8,5 2,8</p><p>2,7</p><p>2,3</p><p>2,3</p><p>2,3</p><p>1,54,5</p><p>2,3</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,8 ou 3</p><p>2,8 ou 3</p><p>2 ou 2,2</p><p>2,3 ou 2,5</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,8</p><p>2,3</p><p>2,3</p><p>8 ou 8,5</p><p>8,5 ou 9</p><p>8,5 ou 9</p><p>6 ou 6,5</p><p>7 ou 7,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>8,5 incluído no kit</p><p>7</p><p>7</p><p>9</p><p>8,5 ou 9</p><p>8 ou 8,5</p><p>9</p><p>8,5 ou 9</p><p>8 ou 8,5</p><p>8 ou 8,5</p><p>3</p><p>2,8 ou 3</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>3</p><p>2,8 ou 3</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>2,7 ou 2,8</p><p>CCOmbo/CEDV/VIP</p><p>CCOmbo/CEDV</p><p>CCO/CEDV</p><p>CCOmbo/VIP</p><p>CCOmbo</p><p>CCO</p><p>SvO2</p><p>Base TD</p><p>VIP</p><p>VIP+</p><p>TD Pediátrico</p><p>Adultos com Vasos Pequenos TD</p><p>Base TD Hi-Shore</p><p>Base TD Ponta-S</p><p>CardioCath</p><p>Ponta-C ControlCath (sem PVC) (sem látex)</p><p>Ponta-C ControlCath (sem PVC)</p><p>Ponta-S ControlCath (sem PVC)</p><p>Paceport</p><p>Paceport A-V</p><p>Estimulação TD-A, V, ou Estimulação A-V</p><p>Estimulação Bipolar (Femoral)</p><p>Estimulação Bipolar</p><p>Estimulação Bipolar VIP</p><p>Monitoramento de Duplo Lúmen</p><p>Monitoramento de Triplo Lúmen</p><p>Monitoramento Pediátrico de Duplo Lúmen</p><p>Oximetria French Pequena</p><p>Angiografia Pulmonar</p><p>Cateteres de Tecnologia Avançada – Monitoramento Hemodinâmico Contínuo</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>26 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>15 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>1,5–2,5 cm</p><p>Outros cateteres estão disponíveis ou podem ser fabricados de acordo com as especificações do cliente.</p><p>Todos os números de modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, uma cobertura de heparina antibacteriana que diminui a contagem de</p><p>micróbios viável na superfície do produto durante o manuseamento e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem cobertura de heparina.</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>30 cm</p><p>31 cm</p><p>31 cm 19 cm</p><p>19 cm</p><p>19 cm</p><p>12 cm</p><p>27 cm</p><p>Isto é apenas a tabela de referências e não é uma lista completa de cateteres. Todos os números dos modelos com um “H” contêm AMC</p><p>Thromboshield, um revestimento antibacteriano com cobertura de heparina que diminui a contagem de microrganismos viáveis na superfície</p><p>do produto durante o manuseio e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem revestimento de heparina.</p><p>180</p><p>CONSTANTES DE COMPUTAÇÃO PARA DÉBITO CARDÍACO POR</p><p>TERMODILUIÇÃO (BANHO)</p><p>Modelo de Temperatura do Injetado</p><p>Cateter Injetado a Frio</p><p>(0°C - 5°C)</p><p>Injetado a Temperatura Ambiente</p><p>(19°C - 22°C)</p><p>Injetado a Temperatura Ambiente</p><p>(23°C - 25°C)</p><p>Swan-Ganz 10ml 5ml 3ml 10ml 5ml 3ml 10ml 5ml 3ml</p><p>096F6 0,547 0,259 0,144 0,582 0,280 0,161 0,608 0,305 0,180</p><p>131F7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165</p><p>132F5 -- 0,270 0,154 -- 0,292 0,170 -- 0,307 0,181</p><p>141HF7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165</p><p>143HTF7 0,554 0,259 -- 0,587 0,286 -- 0,599 0,291 --</p><p>C144F7 / S144F7 0,547 0,252 0,134 0,579 0,277 0,156 0,597 0,295 0,169</p><p>C145HF6 0,547 0,252 0,134 0,579 0,277 0,156 0,597 0,295 0,169</p><p>151F7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165</p><p>139F75 / 177F75</p><p>744F75 / 774F75</p><p>0,564 0,257 0,143 0,582 0,277 0,156 0,594 0,283 --</p><p>746F8 / 777F8 0,550 0,256 -- 0,585 0,282 -- 0,600 0,292 --</p><p>831HF75 0,564 0,262 0,139 0,588 0,283 0,158 0,612 0,301 0,177</p><p>834HF75 0,564 0,257 0,143 0,582 0,277 0,156 0,607 0,294 0,170</p><p>931HF75 0,564 0,262 0,139 0,588 0,283 0,158 0,612 0,301 0,177</p><p>991HF8 0,568 0,268 0,147 -- -- -- 0,616 0,302 0,176</p><p>CONSTANTES DE COMPUTAÇÃO PARA SISTEMA</p><p>FECHADO DE PERFUSÃO EDWARDS CO-SET</p><p>Modelo de Temperatura do Injetado</p><p>Cateter Injetado a Frio Injetado a Temperatura Ambiente</p><p>Swan-Ganz 10ml (6-12°C) 5ml (8-16°C) 10ml (18-25°C) 5ml (18-25°C)</p><p>096F6 0,558 0,277 0,607 0,301</p><p>131F7 0,561 0,259 0,608 0,301</p><p>132F5 -- 0,285 -- 0,307</p><p>141HF7 0,561 0,259 0,608 0,301</p><p>143HTF7 0,569 0,266 0,589 0,287</p><p>C144F7 0,570 0,271 0,585 0,287</p><p>C145HF6 / S145HF6 0,570 0,271 0,585 0,287</p><p>151F7 0,561 0,259 0,608 0,301</p><p>139F75 / 177F75</p><p>744F75 / 774F75</p><p>0,574 0,287 0,595 0,298</p><p>746F8 / 777F8 0,559 0,263 0,602 0,295</p><p>831HF75 0,578 0,272 0,592 0,290</p><p>834HF75 0,574 0,287 0,595 0,298</p><p>931HF75 0,578 0,272 0,592 0,290</p><p>991HF8 0,553 0,277	(8-12°C) 0,607 0,295</p><p>C</p><p>A</p><p>T</p><p>E</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>S</p><p>W</p><p>A</p><p>N</p><p>-</p><p>G</p><p>A</p><p>N</p><p>Z</p><p>–</p><p>T</p><p>E</p><p>C</p><p>N</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>E</p><p>P</p><p>A</p><p>D</p><p>R</p><p>Ã</p><p>O</p><p>Terapia Perioperatória</p><p>Guiada por Metas</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>182</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>TerAPIA PerIoPerATórIA GuIAdA Por meTAs</p><p>Um conjunto crescente de evidências sugere que cuidados</p><p>convencionais usando parâmetros hemodinâmicos estáticos podem</p><p>aumentar o risco de complicações pós-operatórias. A otimização</p><p>hemodinâmica por meio da Terapia Perioperatória Guiada por</p><p>Metas (TPGM) em cirurgia de alto risco foi mostrada para reduzir</p><p>complicações pós-operatórias, incluindo lesão aguda dos rins</p><p>(LAR), infecções do local cirúrgico (ILC), infecção do trato urinário</p><p>(ITU), pneumonia e complicações gastrointestinais importantes/</p><p>secundárias, e por melhorar a recuperação pós-operatória dos</p><p>pacientes.</p><p>Tanto a hipo quanto a hipervolemia podem afetar de forma</p><p>prejudicial a função perioperatória dos órgãos. O gráfico</p><p>abaixo descreve a meta de TPGM. E que xceder ou reduzir</p><p>esta faixa pode resultar em aumento da morbidade. A otimização</p><p>hemodinâmica por meio de TPGM usando parâmetros de</p><p>hemodinâmica avançados pode garantir a adequação da</p><p>reanimação volêmica.</p><p>Carga de volume</p><p>C</p><p>o</p><p>m</p><p>p</p><p>lic</p><p>aç</p><p>õ</p><p>es</p><p>SobrecarregadoHipovolêmico</p><p>Hipoperfusão</p><p>Disfunção de órgão</p><p>Eventos Adversos</p><p>Edema</p><p>Disfunção de órgão</p><p>Eventos Adversos</p><p>Complicações da reanimação com sub e superadministração de fluidos</p><p>Terapia Perioperatória Guiada por Metas: Um protocolo de</p><p>tratamento direcionado ao médico,</p><p>o qual define e trata uma</p><p>meta, usando parâmetros dinâmicos e baseados em fluxo, como</p><p>VVS, VS, ScvO2 e DO2) para melhorar os resultados do paciente e</p><p>reduzir complicações.</p><p>IDEAL</p><p>183</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>BenefícIos dA TPGm</p><p>Melhora os resultados clínicos e econômicos A TPGM tem</p><p>mostrado significativos benefícios clínicos e econômicos em</p><p>uma ampla gama de procedimentos cirúrgicos. Estes estudos</p><p>incluem 5 meta-análises que abrangem 27 ensaios controlados</p><p>randomizados, que apresentaram benefícios importantes para</p><p>a TPGM em cirurgias de alto risco com grandes mudanças de</p><p>fluidos.</p><p>Em vários estudos, a Terapia Perioperatória Guiada por Metas mostrou</p><p>uma drástica redução em complicações e custos pós-operatórios.</p><p>Procedimento</p><p>cirúrgico</p><p>Cardíaco</p><p>Gastrointestinal</p><p>(superior/</p><p>inferior)</p><p>Hepatobiliar</p><p>Prótese Quadril</p><p>Neuro</p><p>Trauma</p><p>Urológico</p><p>Vascular</p><p>Complicações do</p><p>paciente</p><p>Lesão aguda dos</p><p>rins (LAR)</p><p>Pneumonia</p><p>Associada ao</p><p>Hospital</p><p>Gastrointestinal</p><p>maior</p><p>Gastrointestinal</p><p>menor</p><p>Infecção do</p><p>do Trato Urinário</p><p>(ITU)</p><p>Infecção</p><p>no Local Cirúrgico</p><p>(ILC)</p><p>ECONOMIAS DE</p><p>CUSTO</p><p>Quatro estudos exploram os custos gerais</p><p>associados à lesão aguda dos rins (LAR);</p><p>os custos são $19211 mais altos em</p><p>pacientes com LAR.</p><p>Oito estudos extrapolaram os custos da</p><p>pneumonia associada ao hospital; em uma</p><p>análise nacional de 8 anos, a pneumonia</p><p>pós-operatória gera $46400 em custos</p><p>incrementais, em pacientes com trauma</p><p>que o custo excedido é aumentado para</p><p>$64544</p><p>Quatro estudos exploram os custos de uma</p><p>ou mais complicações gastrointestinais</p><p>(GI) maiores; em todas as cirurgias gerais,</p><p>os custos adicionais atribuíveis das</p><p>complicações gastrointestinais maiores</p><p>são $77483</p><p>Três estudos exploram os custos de uma</p><p>ou mais complicações gastrointestinais (GI)</p><p>menores; em todas as cirurgias gerais,</p><p>os custos adicionais atribuíveisdas</p><p>complicações gastrointestinais menores</p><p>são $8296</p><p>Cinco estudos fornecem estimativas de</p><p>custos para as infecções de trato urinário</p><p>(ITU) em um ambiente hospitalar; pacientes</p><p>cirúrgicos que adquirem ITUs geram um</p><p>custo excedente de $12828</p><p>Sete estudos fornecem estimativas do custo</p><p>de infecções do local cirúrgico (ILC); os</p><p>custos médios por pacientes cm ILCs são</p><p>$27979 mais altos do que para controles</p><p>184</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>TerAPIA PerIoPerATórIA GuIAdA Por meTAs melhorA os</p><p>resulTAdos em relAção Aos cuIdAdos convencIonAIs</p><p>A otimização hemodinâmica por meio da TPGM foi</p><p>apresentada para reduzir complicações pós-cirúrgicas em</p><p>cirurgia de risco moderado e alto, bem como para reduzir</p><p>o tempo de permanência no hospital, quando comparada</p><p>aos cuidados convencionais que usam parâmetros estáticos,</p><p>como Frequência Cardíaca (FC), Pressão Arterial Média</p><p>(PAM), Pressão Venosa Central (PVC) e débito de urina.</p><p>Por comparação, os protocolos da TPGMutilizam parâmetros</p><p>baseados em fluxo dinâmico, como Volume Sistólico (VS)</p><p>e Variação do Volume Sistólico (VVS), que são mais sensíveis</p><p>e específicos.</p><p>185</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>ProTocolos de TPGm</p><p>O algoritmo a seguir é fornecido para ajudá-lo a selecionar</p><p>o protocolo correto de Terapia Perioperatória Guiada por Metas</p><p>(TPGM) para seu paciente. Sua seleção merece consideração</p><p>atenciosa.</p><p>Não</p><p>NãoNão</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Meu paciente corre risco* de desenvolver complicações</p><p>pós-operatórias?</p><p>Considerar TPGM</p><p>Cuidados</p><p>convencionais</p><p>(por exemplo, PS,</p><p>PVC, HR,</p><p>débito de urina)</p><p>Alguma limitação†</p><p>para o uso de VVS?</p><p>Usar um protocolo</p><p>de tratamento com</p><p>base em VS</p><p>(NHS, Cecconi)</p><p>Usar um protocolo</p><p>de tratamento com</p><p>base em VVS</p><p>(Benes, Ping,</p><p>Ramsingh)</p><p>* Em risco devido comorbidades ou pelo procedimento cirúrgico.</p><p>† Limitações para o uso de VVS: respiração espontânea, volume corrente <7 mL/kg, tórax</p><p>aberto, fibrilação atrial, deficiência do ventrículo direito e cirurgia laparoscópica.</p><p>186</p><p>ProTocolo de Benes</p><p>ProjeTo do esTudo</p><p>Ensaio controlado randomizado</p><p>PoPulAção de PAcIenTes</p><p>Submetidos à cirurgia abdominal eletiva >2 h com perda</p><p>esperada de sangue >1000 ml</p><p>crITérIos de Inclusão</p><p>Um ou mais dos seguintes: Doença cardíaca isquêmica ou</p><p>disfunção cardíaca grave, doença pulmonar obstrutiva crônica</p><p>moderada a grave, idade superior a 70 anos, ASA III ou mais</p><p>PArâmeTros-Alvo</p><p>Pressão Venosa Central, Variação do Volume Sistólico, Índice</p><p>Cardíaco</p><p>InTervenção</p><p>Fluido (Coloide), Dobutamina</p><p>resulTAdos PrImárIos</p><p>Redução das complicações pós-operatórias em 30 dias (56%),</p><p>redução da permanência hospitalar (10%)</p><p>T</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Benes J, Chytra I, Altmann P, et al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume</p><p>variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Crit Care.</p><p>2010;14(3):R118.</p><p>187</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Não</p><p>NãoNão</p><p>NãoNão</p><p>NãoNão</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>VVS >10%</p><p>e PVC <15 mmHg</p><p>3 ml/kg de coloide</p><p>em bolus ao longo de</p><p>5 minutos</p><p>A PVC aumenta �</p><p>3 mmHg</p><p>VVS <10% e nenhuma</p><p>alteração ou diminuição de Cl</p><p>Infusão de dobutamina</p><p>para chegar a Cl �</p><p>2,5 l/min/m2</p><p>Cl <2,5 l/min/m2</p><p>Medir e registrar VVS, Cl</p><p>Repetir monitoramento de VVS, Cl</p><p>durante os próximos 5 minutos</p><p>NãoNão</p><p>Sim</p><p>ProTocolo de Benes (continuação)</p><p>188</p><p>ProTocolo de cecconI</p><p>ProjeTo do esTudo</p><p>Ensaio controlado randomizado</p><p>PoPulAção de PAcIenTes</p><p>Submetido à prótese total de quadril eletiva com anestesia regional</p><p>crITérIos de Inclusão</p><p>ASA II</p><p>PArâmeTros-Alvo</p><p>Volume Sistólico, Oferta de Oxigênio</p><p>InTervenção</p><p>Fluido (Coloide), Dobutamina</p><p>resulTAdos PrImárIos</p><p>Redução nas complicações pós-operatórias (20%)</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Cecconi M, Fasano N, Langiano N, et al. Goal directed haemodynamic therapy during</p><p>elective total hip arthrosplasty under regional anaesthesia. Crit Care. 2011;15(3):R132.</p><p>189</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>O</p><p>B</p><p>J</p><p>E</p><p>T</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>S</p><p>Não NãoNão</p><p>NãoNão</p><p>NãoNão</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Verificar a cada 10 minutos</p><p>Se DO2I cair abaixo de 600 ml/min*m2, reinicie o algoritmo</p><p>Atingir VS máximo e indicar DO2I como 600 ml/min*m2</p><p>Manter:</p><p>• SaO2 >95%</p><p>• Hb >8 mg/dl</p><p>• HR <100 bpm</p><p>• MAP entre 60 e 100 mmHg</p><p>HES em bolus de 250 ml</p><p>Consulte oferta de</p><p>oxigênio</p><p>Dobutamina:</p><p>Aumentar em 3 mcg/kg*min</p><p>Diminuir ou PARAR se</p><p>HR >100 bpm ou se</p><p>apresentar sinais de</p><p>isquemia cardíaca</p><p>VS estável</p><p>>20 min</p><p>Aumentar de VS >10%</p><p>ou perda de sangue</p><p>>250 ml durante prova</p><p>volêmica</p><p>DO2I</p><p>†</p><p>≥600 ml/min*m2</p><p>ProTocolo de cecconI (continuação)</p><p>† Reanimação para atingir um valor de DO2I igual a 600 é apresentada como uma meta</p><p>e não projetada para ser uma meta difícil. Este protocolo foi criado como orientação, e os</p><p>profissionais da saúde devem usar o julgamento clínico e individualizar a terapia a cada</p><p>situação de atenção específica ao paciente.</p><p>Modificado de Cecconi et al. Crit Care. 2011;15:R132. Com base no protocolo de</p><p>Shoemaker3.</p><p>190</p><p>ProTocolo de nhs-nIce/KuPer</p><p>ProjeTo do esTudo</p><p>Programa de melhoria de qualidade (comparação de antes/depois)</p><p>PoPulAção de PAcIenTes</p><p>Submetido à cirurgia abdominal, ortopédica, ginecológica,</p><p>urológica e vascular de emergência e eletiva</p><p>crITérIos de Inclusão</p><p>Três coortes de pacientes com ≤60, 61-71 e ≥71 anos com</p><p>ASA >I</p><p>PArâmeTros-Alvo</p><p>Volume sistólico</p><p>InTervenção</p><p>Líquido</p><p>resulTAdos PrImárIos</p><p>Redução de 3,7 dias de permanência hospitalar (25%)</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>O</p><p>B</p><p>J</p><p>E</p><p>T</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>S</p><p>Mythen MG, Webb AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of</p><p>gut mucosal hyperperfusion during cardiac surgery. Arch Surg. 1995;130(4):423-429.</p><p>Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimization and length</p><p>of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ.</p><p>1997;315(7113):909-912.</p><p>Venn R, Steele A, Richardson P, Poloniecki J, Grounds M, Newman P. Randomized controlled</p><p>trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and</p><p>perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth. 2002;88(1):65-71.</p><p>Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces</p><p>length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology. 2002;97(4):820-826.</p><p>Conway D, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S, Tackaberry C. Randomised controlled</p><p>trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler</p><p>monitoring during bowel surgery. Anaesthesia. 2002;57(9):845-849.</p><p>(continua na próxima página)</p><p>191</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>NãoNão</p><p>NãoNão</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Medir VS</p><p>200-250 ml de fluido em até 5-10 minutos</p><p>Redução de VS >10%</p><p>Aumentou VS >10%?</p><p>Monitorar VS quanto a sinais clínicos de perda de fluido</p><p>ProTocolo de nhs-nIce/KuPer (continuação)</p><p>McKendry M, McGloin H, Saberi D, Caudwell L, Brady A, Singer M. Randomised controlled</p><p>trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of</p><p>circulatory status after cardiac surgery. BMJ. 2004;329(7460):258.</p><p>Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et al. Intraoperative oesophageal Doppler-guided fluid</p><p>management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br J Anaesth.</p><p>2005;95(5):634-642.</p><p>Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing</p><p>the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal</p><p>resection. Br J Surg. 2006;93(9):1069-1076.</p><p>Chytra I, Pradl R, Bosman R, Pelnár P, Kasal E, Zidková A. Esophageal Doppler-guided fluid</p><p>management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a randomized</p><p>controlled trial. Crit Care. 2007;11(1):R24.</p><p>Kuper M, Gold SJ, Callow C, et al. Intraoperative fluid management guided by oesophageal</p><p>Doppler monitoring. BMJ. 2011;342:d3016.</p><p>192</p><p>ProTocolo de WAnG</p><p>ProjeTo do esTudo</p><p>Ensaio controlado randomizado</p><p>PoPulAção de PAcIenTes</p><p>Submetido a gastrectomia radical, ressecção de câncer do cólon,</p><p>câncer retal e cirurgia de Whipple</p><p>crITérIos de Inclusão</p><p>ASA I ou ASA II</p><p>PArâmeTros-Alvo</p><p>Variação do Volume Sistólico</p><p>InTervenção</p><p>Líquido</p><p>resulTAdos PrImárIos</p><p>Tempo mais rápido de recuperação para dieta normal (16%),</p><p>redução do tempo de permanência no hospital (19%)</p><p>T</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Wang P, Tai-Di Z. Effect of stroke volume variability-guided intraoperative fluid</p><p>restriction on gastrointestinal functional recovery [published online ahead of print].</p><p>Hepatogastroenterology. 2012;59(120). doi:10.5754/hge12283</p><p>193</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>NãoNão</p><p>Sim Sim</p><p>Fluido para manter o paciente na faixa</p><p>Manter VVS</p><p>11%-13%</p><p>PA menor >30% da</p><p>linha de base</p><p>Atropina 0,5 mg</p><p>FC <50 batimentos/min</p><p>Efedrina 6 mg</p><p>ProTocolo de WAnG (continuação)</p><p>194</p><p>ProTocolo de rAmsInGh</p><p>ProjeTo do esTudo</p><p>Ensaio clínico controlado randomizado cego único</p><p>PoPulAção de PAcIenTes</p><p>Submetida à cirurgia abdominal maior, ressecção de câncer</p><p>urológico, gastrointestinal ou ginecológico e cirurgia de Whipple</p><p>crITérIos de Inclusão</p><p>Taxa média de mortalidade prevista de P-POSSUM de 1,4*</p><p>PArâmeTros-Alvo</p><p>Variação do Volume Sistólico</p><p>InTervenção</p><p>Fluido (Coloide)</p><p>resulTAdos PrImárIos</p><p>Retorno mais rápido da função gastrointestinal (3 a 4 dias),</p><p>Redução do pós operatório (4 vs 5) dias e uma redução de</p><p>2,5 dias de permanência hospitalar (33%)</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Ramsingh DS, Sanghvi C, Gamboa J, Cannesson M, Applegate RL 2nd. Outcome impact</p><p>of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk</p><p>patients: a randomized controlled trial [published December 2012]. J Clin Monit Comput.</p><p>doi: 10.1007/s10877-012-9422-5.</p><p>* No differences other than age were statistically significant. P-POSSUM scores predicted</p><p>mortality and showed no difference between the groups.</p><p>195</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>NãoNão</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Grupo GDT</p><p>(ventilar 8 ml/kg)</p><p>>20 ml/kg de albumina?</p><p>250 ml de albumina em bolus</p><p>(pode repetir um máximo de 20 ml/kg)</p><p>VVS >12% Monitorar VVS e DC</p><p>VVS >12%</p><p>NãoNão</p><p>NãoNão</p><p>Sim</p><p>Reposição de cristaloide 3:1</p><p>(considerar PRBCs, monitorar CRMs)</p><p>ProTocolo de rAmsInGh (continuação)</p><p>196</p><p>ProTocolo de donATI</p><p>ProjeTo do esTudo</p><p>Ensaio clínico controlado randomizado multicêntrico</p><p>PoPulAção de PAcIenTes</p><p>Submetida à cirurgia eletiva abdominal ou cirurgia aórtica abdominal</p><p>crITérIos de Inclusão</p><p>ASA II</p><p>PArâmeTros-Alvo</p><p>Pressão Venosa Central, Frequência de Extração de Oxigênio</p><p>InTervenção</p><p>Fluido (Coloide), Dobutamina</p><p>resulTAdos PrImárIos</p><p>Redução das complicações pós-operatórias (60%), redução da</p><p>permanência hospitalar (16%)</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Donati A, Loggi S, Preiser JC, et al. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity</p><p>and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Chest. 2007;132(6):1817-1824.</p><p>197</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Pré-op (T0):</p><p>Pós-op (T2):</p><p>Intraop (T1):</p><p>Prova de fluido</p><p>• Coloides (quando Hb >10 g/dl)</p><p>• PBC (quando Hb >10 g/dl)</p><p>Se O2ER† ainda for >27%</p><p>PVC <10 mmHg</p><p>ou VVS >12%</p><p>PVC >10 mmHg</p><p>ou VVS <12%</p><p>PVC</p><p>O2ER (por hora)</p><p>Grupo A Grupo B</p><p>Linha venosa arterial e central</p><p>Verificar SaO2—ScvO2—calcular O2ER</p><p>Administração semelhante a intraop</p><p>Verificações de O2ER no fim da anestesia: 0,5, 1, 2 e 6 horas,</p><p>e +1 dia</p><p>Administração padrão</p><p>(MAP, débito urinário, PVC)</p><p>≤27% >27%</p><p>Nenhuma alteração</p><p>(ou diminuir dobutamina)</p><p>Dobutamina</p><p>Protocolo de Donati modificado: Donati A et al. Chest. 2007;132:1817-1824.</p><p>† O2ER is estimated based on use of ScvO2.</p><p>ProTocolo de donATI (continuação)</p><p>198</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>P</p><p>I</p><p>A</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>I</p><p>O</p><p>P</p><p>E</p><p>R</p><p>A</p><p>T</p><p>Ó</p><p>R</p><p>I</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>I</p><p>A</p><p>D</p><p>A</p><p>P</p><p>O</p><p>R</p><p>M</p><p>E</p><p>T</p><p>A</p><p>S</p><p>Notas</p><p>199</p><p>Referência Rápida</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>Nota: Os seguintes algoritmos e protocolos são apenas para referência educacional.</p><p>A Edwards não endossa nem apoia qualquer algoritmo ou protocolo específico.</p><p>Cabe a cada médico ou instituição selecionar o tratamento mais adequado.</p><p>200</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Demanda</p><p>Metabólica</p><p>VO2</p><p>200–250 ml/min</p><p>Oxigenação</p><p>SaO2 98%</p><p>PaO2 >80 mmHg</p><p>Oferta de Oxigênio</p><p>DO2=CaO2 x DC x 10</p><p>950–1150 ml/min</p><p>Consumo de</p><p>Oxigênio</p><p>VO2=200–250</p><p>ml/min</p><p>FC</p><p>60–100 bpm</p><p>Hemorragia</p><p>Hemodiluição</p><p>Anemia</p><p>FC Ideal</p><p>VS</p><p>60–100</p><p>ml/batimento</p><p>Pré-carga</p><p>Estimulação</p><p>VDFVDI</p><p>60–100 ml/m2</p><p>RVS</p><p>800–1200</p><p>dine-s/cm-5</p><p>RVSI</p><p>1970–2390</p><p>dine-s/cm-5/m2</p><p>TSVDI</p><p>5–10</p><p>Gm-m/m2</p><p>/batimento</p><p>VSI</p><p>33–47</p><p>ml/batimento/m2</p><p>RVP</p><p><250</p><p>dine-s/cm-5</p><p>POAP</p><p>6–12 mmHg</p><p>FEVD</p><p>40–60%</p><p>PDAP</p><p>8–15 mmHg</p><p>PVC</p><p>2–6 mmHg</p><p>R-R Ideal</p><p>Pós-carga Contratilidade</p><p>de Pós-carga</p><p>P-R Ideal</p><p>SaO2</p><p>PaO2</p><p>FiO2</p><p>Ventilação</p><p>PEEP</p><p>Tremores</p><p>Febre</p><p>Ansiedade</p><p>Dor</p><p>SvO2</p><p>60–80%</p><p>DCC</p><p>4–8 l</p><p>Hemoglobina</p><p>Hb 12–16 g/dl</p><p>Ht 35–45%</p><p>Atividade</p><p>Muscular</p><p>Dificuldade</p><p>Respiratória</p><p>Algoritmo de Cateter Swan-Ganz</p><p>de Tecnologia Avançada</p><p>201</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo</p><p>Demanda</p><p>Metabólica</p><p>VO2</p><p>200–250 ml/min</p><p>Oxigenação</p><p>SaO2 98%</p><p>PaO2 >80 mmHg</p><p>FC</p><p>60–100 bpm</p><p>Hemorragia</p><p>Hemodiluição</p><p>Anemia</p><p>FC Ideal</p><p>VS</p><p>60–100</p><p>ml/batimento</p><p>Pré-carga</p><p>Estimulação</p><p>VVS</p><p>13%</p><p>RVS</p><p>800–1200</p><p>dine-s/cm-5</p><p>RVSI</p><p>1970–2390</p><p>dine-s/cm-5/m2</p><p>VSI</p><p>33–47</p><p>ml/batimento/m2</p><p>PVC</p><p>2–6 mmHg</p><p>R-R Ideal</p><p>Pós-carga Contratilidade</p><p>P-R Ideal</p><p>SaO2</p><p>PaO2</p><p>FiO2</p><p>Ventilação</p><p>PEEP</p><p>Tremores</p><p>Febre</p><p>Ansiedade</p><p>Dor</p><p>Atividade</p><p>Muscular</p><p>Dificuldade</p><p>Respiratória</p><p>ScvO2</p><p>70%</p><p>FloTrac DCC</p><p>4–8 l</p><p>Hemoglobina</p><p>Hb 12–16 g/dl</p><p>Hct 35–45%</p><p>Oferta de Oxigênio</p><p>DO2=CaO2 x DC x 10</p><p>950–1150 ml/min</p><p>Consumo de</p><p>Oxigênio</p><p>VO2=200–250</p><p>ml/min</p><p>202</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Protocolo de Terapia Guiada por Metas com</p><p>Cateter Swan-Ganz Avançado de Cateter</p><p>Swan-Ganz</p><p>Normal</p><p>(60–80%)</p><p>Não faça nada</p><p>Baixo</p><p>(<60%)</p><p><8 g/dl</p><p>Anemia</p><p>Baixo</p><p>(Hipoxemia)</p><p>Normal (>95%)</p><p>(Aumentado O2ER)</p><p>Alto IC</p><p>(>2,5 l/min/m2)</p><p>POAP >18 mmHg</p><p>VDFVDI >140 ml/m2</p><p>miocardial</p><p>disfunção</p><p>>8 g/dl tensão,</p><p>ansiedade, dor</p><p>(alto VO2)</p><p>POAP <10 mmHg</p><p>VDFVDI <80 ml/m2</p><p>Hipovolemia</p><p>Baixo IC</p><p>(<2,0 l/min/m2)</p><p>Avaliar Oxigenação</p><p>dos Tecidos,</p><p>Níveis de Lactato e</p><p>Base Défice</p><p>Débito cardíaco</p><p>Hemoglobina POAP/VDFVDI</p><p>Terapêutica com oxigênio,</p><p>Aumentar PEEP</p><p>Sedação com</p><p>Analgésicos</p><p>Transfusão</p><p>de Sangue</p><p>Hidratação Venosa</p><p>Vigorosa</p><p>Dobutamina</p><p>Alto</p><p>(>80%)</p><p>SaO2</p><p>SvO2</p><p>Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg</p><p>Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.</p><p>203</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Protocolo de Terapia Guiada por Metas</p><p>Minimamente Invasivo</p><p>Normal</p><p>(>70%)</p><p>Não faça nada</p><p>Baixo</p><p>(<70%)</p><p><8 g/dl</p><p>anemia</p><p>Baixo</p><p>(Hipoxemia)</p><p>Normal (>95%)</p><p>(Aumentado O2ER)</p><p>Alto IC</p><p>(>2,5 l/min/m2)</p><p>**VVS <10%</p><p>de disfunção</p><p>miocardial</p><p>>8 g/dl tensão,</p><p>ansiedade, dor</p><p>(alto VO2)</p><p>*VVS >15%</p><p>hipovolemia</p><p>Baixo IC</p><p>(<2,0 l/min/m2)</p><p>Avaliar Oxigenação</p><p>dos Tecidos,</p><p>Níveis de Lactato</p><p>e Défice Base</p><p>Débito</p><p>Cardíaco FloTrac</p><p>Hemoglobina VVS</p><p>Terapêutica com Oxigênio,</p><p>Aumentar PEEP</p><p>Sedação com</p><p>Analgésicos</p><p>Transfusão</p><p>de Sangue</p><p>Hidratação</p><p>Venosa Vigorosa</p><p>Dobutamina</p><p>Alto</p><p>(>80%)</p><p>SaO2</p><p>ScvO2</p><p>Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg</p><p>* Utilizado dentro dos limites de VVS como um guia para a reatividade do líquido.</p><p>** A resposta do débito cardíaco à hidratação vigorosa ou elevação passiva da perna,</p><p>quando VVS não pode ser utilizada.</p><p>Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.</p><p>204</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>EGDT No tratamento de</p><p>Sepse ou Choque Séptico</p><p>Oxigênio Suplementar ±</p><p>intubação endotraqueal e</p><p>ventilação mecânica</p><p>Agentes vasoativos</p><p>Cateterização venosa</p><p>central e arterial</p><p>Sedação, bloqueio</p><p>(se intubado), ou ambos</p><p>Hospitalização</p><p>PVC</p><p>PAM</p><p>ScvO2</p><p>Cristalóide</p><p><8 mmHg</p><p>Não</p><p>Sim</p><p>>90 mmHg</p><p><70%</p><p><70%</p><p><65 mmHg</p><p>8–12 mmHg</p><p>�65 mmHg</p><p>e</p><p>�90 mmHg</p><p>�70%</p><p>Colóide</p><p>Agentes vasoativos</p><p>Transfusão de glóbulos</p><p>vermelhos até</p><p>hematócrito �30%</p><p>Objetivos atingidos</p><p>�70%</p><p>Protocolo para "Early Goal-Directed Therapy"</p><p>Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of</p><p>Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.</p><p>205</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Algoritmo Fisiológico Utilizando VVS,</p><p>VSI e ScvO2</p><p>Algoritmo Fisiológico</p><p>Utilizando SVV, SVI & ScVO2</p><p>Volume Responsivo:</p><p>VVS >13%</p><p>Reavaliar DO2, O2</p><p>extração, VVS & VSI</p><p>Não</p><p>ScvO2 avaliar O2 extração</p><p>VSI BaixoVSI Normal</p><p>? Pressor** ? Inotrópico*</p><p>* Se a extração de O2 é elevada, pode ser necessário um inotropo para</p><p>disponibilizar suporte para a perfusão.</p><p>** Como perfusão individual orgânica pode também depender da pressão</p><p>arterial, e um objetivo de PAM > 60-65 mmHg pode necessitar de um vasopressor</p><p>mesmo quando a extração de O2 estiver normal.</p><p>206</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Algoritmo Fisiológico</p><p>Usando VVS e ISV</p><p>Volume Responsivo:</p><p>VVS >10-15%</p><p>NãoSim</p><p>ISV AltoISV Normal</p><p>Infusão de</p><p>Líquido ISV Baixo</p><p>DiuréticoPressor Inotrópico/</p><p>Vasodilatador</p><p>McGee WT, Mailloux PT: Applied physiology and the hemodynamic management of</p><p>septic shock utilizing the Physiologic Optimization Program. Chapter 12 In: Severe</p><p>Sepsis and Septic Shock. INTECH Publisher, Croatia. 2012, pp. 255-272.</p><p>Pacientes com resposta ao volume: VVS > 10-15% recebem terapia</p><p>de volume que se titula com relação ao VVS e IVS.</p><p>Para pacientes sem resposta ao volume, VVS < 10-15%, a fisiologia</p><p>é interrogada no nível de desempenho cardíaco de batimento a</p><p>batimento. Para finalizar com relação a esta abordagem, muitos</p><p>pacientes desenvolverão um IVS ≥ normal (via 1). Isso representa</p><p>choque séptico ressuscitado, e esses pacientes podem ser colocados</p><p>com segurança em um vasopressor sabendo que a ressuscitação</p><p>volêmica foi realizada e o volume adicional não é útil.</p><p>Os pacientes da Via 2 geralmente têm desempenho cardíaco</p><p>deficiente com relação à insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica.</p><p>A ecocardiografia é importante para definir a terapia apropriada</p><p>neste subconjunto de pacientes. Inotrópicos não são indicados nos</p><p>casos com boa fração de ejeção.</p><p>Na Via 3, a terapia de volume é interrompida e os diuréticos serão</p><p>benéficos para aqueles que continuam desenvolvendo LPA/SDRA</p><p>geralmente após a fase de ressuscitação inicial. (McGee, 2009).</p><p>Programa de Otimização Fisiológica</p><p>Uso de VVS e IVS em Pacientes Hipotensos e/ou</p><p>Oligúricos</p><p>Via 1 Via 2</p><p>207</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Terapêutica Guiada Precoce em Pacientes</p><p>Cirúrgicos de Alto Risco</p><p>ScvO2</p><p>≥70%</p><p><70% <70%</p><p>IC <2,5</p><p>Não</p><p>100 ml ColóidePVC <6 mmHg/</p><p>SVV >10%</p><p>PVC >6, PAM <90,</p><p>RVSI <1500, VSI <30</p><p>Agentes vasoativos e</p><p>agentes inotrópicos</p><p>Transfusão de glóbulos</p><p>vermelhos até Ht >30%</p><p>Objetivos atingidos</p><p>ScvO2</p><p>Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U.</p><p>Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients.</p><p>Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.</p><p>208</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas</p><p>Condições Agudas</p><p>Co</p><p>nd</p><p>iç</p><p>ão</p><p>FC</p><p>PA</p><p>M</p><p>D</p><p>C/ IC</p><p>PV</p><p>C/</p><p>PA</p><p>D</p><p>PA</p><p>P/</p><p>PO</p><p>A</p><p>P</p><p>N</p><p>ot</p><p>as</p><p>Fa</p><p>lê</p><p>nc</p><p>ia</p><p>v</p><p>en</p><p>tr</p><p>ic</p><p>ul</p><p>ar</p><p>es</p><p>qu</p><p>er</p><p>da</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↑</p><p>↑</p><p>Ed</p><p>em</p><p>a</p><p>Pu</p><p>lm</p><p>on</p><p>ar</p><p>(C</p><p>ar</p><p>di</p><p>og</p><p>ên</p><p>ic</p><p>o)</p><p>↑</p><p>N,</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↑</p><p>↑P</p><p>O</p><p>AP</p><p>></p><p>25</p><p>m</p><p>m</p><p>Hg</p><p>Em</p><p>bo</p><p>lia</p><p>P</p><p>ul</p><p>m</p><p>on</p><p>ar</p><p>M</p><p>ac</p><p>iç</p><p>a</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↑</p><p>N</p><p>↑A</p><p>PD</p><p>></p><p>P</p><p>O</p><p>AP</p><p>p</p><p>or</p><p>></p><p>5</p><p>m</p><p>m</p><p>Hg</p><p>↑R</p><p>VP</p><p>D</p><p>ef</p><p>ei</p><p>to</p><p>A</p><p>gu</p><p>do</p><p>Ve</p><p>nt</p><p>ric</p><p>ul</p><p>ar</p><p>S</p><p>ep</p><p>ta</p><p>l</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↑</p><p>↑o</p><p>nd</p><p>as</p><p>“</p><p>v”</p><p>g</p><p>ig</p><p>an</p><p>te</p><p>s</p><p>no</p><p>tra</p><p>ça</p><p>do</p><p>P</p><p>O</p><p>AP</p><p>M</p><p>ul</p><p>tip</p><p>lic</p><p>aç</p><p>ão</p><p>d</p><p>e</p><p>O</p><p>2</p><p>ob</p><p>se</p><p>rv</p><p>ad</p><p>a</p><p>em</p><p>S</p><p>vO</p><p>2</p><p>Re</p><p>gu</p><p>rg</p><p>ita</p><p>çã</p><p>o</p><p>A</p><p>gu</p><p>da</p><p>da</p><p>V</p><p>ál</p><p>vu</p><p>la</p><p>M</p><p>itr</p><p>al</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↑</p><p>↑o</p><p>nd</p><p>as</p><p>“</p><p>v”</p><p>g</p><p>ig</p><p>an</p><p>te</p><p>s</p><p>no</p><p>tra</p><p>ça</p><p>do</p><p>P</p><p>O</p><p>AP</p><p>M</p><p>ul</p><p>tip</p><p>lic</p><p>aç</p><p>ão</p><p>d</p><p>e</p><p>O</p><p>2 n</p><p>ão</p><p>ob</p><p>se</p><p>rv</p><p>ad</p><p>a</p><p>em</p><p>S</p><p>vO</p><p>2</p><p>Ta</p><p>m</p><p>po</p><p>na</p><p>m</p><p>en</p><p>to</p><p>ca</p><p>rd</p><p>ía</p><p>co</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↑</p><p>↑P</p><p>VC</p><p>, A</p><p>PD</p><p>e</p><p>P</p><p>O</p><p>AP</p><p>ig</p><p>ua</p><p>liz</p><p>ad</p><p>os</p><p>↓V</p><p>DF</p><p>VD</p><p>I</p><p>Fa</p><p>lê</p><p>nc</p><p>ia</p><p>v</p><p>en</p><p>tr</p><p>ic</p><p>ul</p><p>ar</p><p>di</p><p>re</p><p>ita</p><p>↑,</p><p>,V</p><p>↓,</p><p>V</p><p>↓</p><p>↑</p><p>PA</p><p>P</p><p>↑,</p><p>P</p><p>O</p><p>AP</p><p>N</p><p>/↓</p><p>↑V</p><p>DF</p><p>VD</p><p>I</p><p>Ch</p><p>oq</p><p>ue</p><p>H</p><p>ip</p><p>ov</p><p>ol</p><p>êm</p><p>ic</p><p>o</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↑e</p><p>xt</p><p>ra</p><p>çã</p><p>o</p><p>de</p><p>O</p><p>xi</p><p>gê</p><p>ni</p><p>o</p><p>↑R</p><p>VS</p><p>Ch</p><p>oq</p><p>ue</p><p>c</p><p>ar</p><p>di</p><p>og</p><p>ên</p><p>ic</p><p>o</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>N,</p><p>↑</p><p>↑</p><p>↑e</p><p>xt</p><p>ra</p><p>çã</p><p>o</p><p>de</p><p>O</p><p>xi</p><p>gê</p><p>ni</p><p>o</p><p>↑R</p><p>VS</p><p>Ch</p><p>oq</p><p>ue</p><p>S</p><p>ép</p><p>tic</p><p>o</p><p>↑</p><p>↓</p><p>↓</p><p>↓,</p><p>N</p><p>↓,</p><p>N</p><p>M</p><p>od</p><p>ifi</p><p>ca</p><p>çõ</p><p>es</p><p>R</p><p>VS</p><p>, ↓</p><p>ex</p><p>tra</p><p>çã</p><p>o</p><p>de</p><p>O</p><p>xi</p><p>gê</p><p>ni</p><p>o</p><p>↓R</p><p>VS</p><p>209</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas</p><p>ClAssIFICAção CARDíACA DE NovA IoRquE DA DoENçA</p><p>CARDIovAsCulAR</p><p>ClAssIFICAção hEmoDINâmICA DE FoRREstER</p><p>sub-CoNjuNtos DE INFARto mIoCÁRDICo AguDo</p><p>Classe Avaliação Subjetiva</p><p>I</p><p>Débito cardíaco normal sem congestão sistêmica ou pulmonar;</p><p>assintomático em repouso e em esforço pesado</p><p>II</p><p>Débito cardíaco normal mantido com um aumento moderado na</p><p>congestão sistêmico-pulmonar; sintomático em esforço</p><p>III</p><p>Débito cardíaco normal mantido com um aumento importante na</p><p>congestão sistêmico-pulmonar; sintomático em exercício suave</p><p>IV</p><p>Débito cardíaco reduzido em repouso com um aumento importante</p><p>na congestão sistêmico-pulmonar; sintomático em repouso</p><p>Descrição Clínica</p><p>do Sub-conjunto</p><p>Índice Cardíaco</p><p>l/min/m2</p><p>POAP</p><p>mmHg</p><p>Terapêutica</p><p>I Sem Falha 2,7 ± 0,5 12 ± 7 Sedado</p><p>II Congestão</p><p>Pulmonar</p><p>Isolada</p><p>2,3 ± 0,4 23 ± 5 PA Normal:</p><p>Diuréticos</p><p>" PA:</p><p>Vasodilatadores</p><p>III Hipoperfusão</p><p>Periférica</p><p>Isolada</p><p>1,9 ± 0,4 12 ± 5 " FC: Acrescentar</p><p>volume</p><p>#FC: Estimulação</p><p>IV Tanto</p><p>Hipoperfusão</p><p>quanto</p><p>Congestão</p><p>Pulmonar</p><p>1,6 ± 0,6 27 ± 8 #PA:</p><p>Inotrópicos</p><p>PA Normal:</p><p>Vasodilatadores</p><p>210</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>EsCAlA DE ComA DE glAsgow</p><p>tAbElA Atls</p><p>Função Neurológica Pontos</p><p>Abertura dos Olhos Espontânea</p><p>Ao som</p><p>À dor</p><p>Nunca</p><p>4</p><p>3</p><p>2</p><p>1</p><p>Melhor Resposta Motora Obedece a comandos</p><p>Localiza dor</p><p>Flexão (retira)</p><p>Flexão (anormal)</p><p>Extensão</p><p>Nenhuma (flácida)</p><p>6</p><p>5</p><p>4</p><p>3</p><p>2</p><p>1</p><p>Melhor Resposta Verbal Orientado</p><p>Conversação confusa</p><p>Palavras Inadequadas</p><p>Sons incompreensíveis</p><p>Nenhuma</p><p>5</p><p>4</p><p>3</p><p>2</p><p>1</p><p>Requisitos Estimados de Líquido e Sangue em um homem de 70 kg</p><p>APRESENTAÇÕES INICIAIS</p><p>Classe I Classe II Classe III Classe IV</p><p>Perda de sangue(ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000</p><p>Perda de sangue (%</p><p>volume de sangue)</p><p><15% 15%–30% 30%–40% >40%</p><p>Ritmo cardíaco</p><p>(bpm)</p><p><100 >100 >120 >140</p><p>Pressão Sanguínea Normal Normal Diminuída Diminuída</p><p>Pressão arterial</p><p>(mmHg)</p><p>Normal ou</p><p>aumentada</p><p>Diminuída Diminuída Diminuída</p><p>Frequência respiratória</p><p>(bpm)</p><p>14–20 20–30 30–40 >35</p><p>Débito de Urina</p><p>(ml/hr)</p><p>30 ou mais 20–30 5–15 Negligenciável</p><p>Estado Mental-SNC Ligeiramente</p><p>ansioso</p><p>Mediamente</p><p>ansioso</p><p>Ansioso e</p><p>confuso</p><p>Confuso e</p><p>letárgico</p><p>Substituição de</p><p>Líquidos</p><p>Cristalóide Cristalóide Cristalóide +</p><p>sangue</p><p>Cristalóide +</p><p>sangue</p><p>211</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>tAbElA DE DIREtRIzEs PARA hIDRAtAção vIgoRosA</p><p>• Volte a traçar o perfil ao fim de 10 minutos ou da hidratação vigorosa</p><p>• Pare a expansão se POAP aumentou >7 mmHg ou PVC aumentou >4 mmHg</p><p>• Repita a expansão se POAP aumentou <3 mmHg ou PVC aumentou <2 mmHg</p><p>• Observe o paciente durante 10 minutos e volte a traçar o perfil se POAP aumentou</p><p>>3 mmHg, mas <7 mmHg ou PVC aumentou >2 mmHg ou <4 mmHg</p><p>• Observe VSI e VDFVDI, se se os valores dos volumes de VD estão disponíveis</p><p>• Pare a expansão se: VSI não aumenta pelo menos 10% e VDFVDI aumenta</p><p>25% ou VDFVDI é >140 ml/m2 e POAP aumenta >7 mmHg</p><p>Ponto de Partida Opcional VDFVDI - Diretrizes de Valor:</p><p>• Se VDFVDI <90 ml/m2 ou ponto médio 90-140 ml/m2, administre hidratação vigorosa</p><p>• Se VDFVDI >140 ml/m2, não administre hidratação vigorosa</p><p>POAP* mmHg Volume de Expansão</p><p>Quantidade/10 Minutos</p><p>PVC* mmHg</p><p><12 mmHg 200 ml ou 20 ml/minuto <6 mmHg</p><p>12–16–18 mmHg 100 ml ou 10 ml/minuto 6–10 mmHg</p><p>>16–18 mmHg 50 ml ou 5 ml/minuto >10 mmHg</p><p>VALORES DE PONTO DE PARTIDA</p><p>* As referências diferem nos intervalos POAP e PVC</p><p>212</p><p>+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4</p><p>Temperatura-</p><p>retal (°C)</p><p>³41° 39–40,9° 38,5°–38,9° 36°–38,4° 34°–35,9° 32°–33,9° 30°–31,9° £29,9°</p><p>Pressão Arterial</p><p>Média - mmHg</p><p>³160 130–159 110–129 70–109 50–69 £49</p><p>Frequência</p><p>cardíaca</p><p>(resposta ventricular)</p><p>³180 140–179 110–139 70–109 55–69 40–54 £39</p><p>Frequência</p><p>respiratória (bpm)</p><p>(não ventilado ou</p><p>ventilado)</p><p>³50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 £5</p><p>Oxigenação A-aDO2</p><p>ou PaO2 (mmHg)</p><p>a. FIO2 ³0,5</p><p>registro A-aDO2</p><p>b. FIO2 ³0,5</p><p>só registro PaO2</p><p>³500 350-499 200-349 <200</p><p>PO2>7 PO2 61-70 PO2 55-60</p><p>pH Arterial ³7,7 7,6–7,69 7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 <7,15</p><p>Sódio Sérico</p><p>(mMol/l)</p><p>³180 160–179 155–159 150–154 130–149 120–129 111–119 £110</p><p>Potássio Sérico</p><p>(mMol/l)</p><p>³7 6–6,9 5,5–5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5–2,9 <2,5</p><p>Creatinina Sérica</p><p>(mg/100 ml)</p><p>(Pontuação de ponto</p><p>duplo para falha</p><p>renal aguda)</p><p>³3,5 2–3,4 1,5–1,9 0,6–1,4 <0,6</p><p>Hematócrito (%) ³60 50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 <20</p><p>Contagem de</p><p>Leucócitos</p><p>(total/mm3)</p><p>(em 1.000s)</p><p>³40 20–39,9 15–19,9 3–14,9 1–2,9 <1</p><p>Escala de Coma</p><p>de Glasgow (GCS)</p><p>Pontuação =</p><p>15 menos GCS real</p><p>Soro HCO3 (venoso-</p><p>mMol/l) [Não é o</p><p>preferido, utilize se</p><p>não houver ABG]</p><p>³52 41–51,9 32–40,9 22–31,9 18–21,9 15–17,9 <15</p><p>Intervalo Anormal Elevado Intervalo Anormal Baixo</p><p>sIstEmA DE ClAssIFICAção APAChE II gRAvIDADE DA DoENçA</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>A. Pontuação de Fisiologia Aguda (PFA):</p><p>Soma de 12 pontos individuais varáveis da tabela acima.</p><p>PO2 <55</p><p>213</p><p>B. Pontos para Idade:</p><p>Atribua pontos à idade, como</p><p>indicado na tabela à direita:</p><p>C. Pontos de Saúde Crônica:</p><p>Se o paciente tiver um histórico</p><p>de insuficiência grave do sistema</p><p>orgânico ou estiver imunocomprometido,</p><p>atribua pontos conforme segue:</p><p>a. Para pacientes não-cirúrgicos ou pós-cirúrgicos</p><p>de emergência - 5 pontos</p><p>ou</p><p>b. para pacientes pós-cirúrgicos eletivos - 2 pontos</p><p>Definições</p><p>A insuficiência orgânica ou o estado imunocomprometido</p><p>deve ter sido evidente antes desta intrenação hospitalar e de acordo</p><p>com os seguintes critérios:</p><p>Fígado: Cirrose provada por biopsia e hipertensão portal</p><p>documentada; episódios anteriores de hemorragia digestiva</p><p>alta atribuída à hipertensão portal ou episódios anteriores de</p><p>falha hepática/encefalopatia/coma.</p><p>Cardiovascular: Classe IV da New York Heart Association</p><p>(“Associação Cardíaca de Nova Iorque”).</p><p>Respiratória: Doença crônica restritiva, obstrutiva ou vascular</p><p>que resulte em uma severa restrição do exercício, ex. incapaz de</p><p>subir escadas ou de fazer tarefas domésticas ou hipoxia crônica</p><p>documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão</p><p>pulmonar grave (>40 mm Hg) ou dependência respiratória.</p><p>Renal: Em tratamento por diálise permanente.</p><p>Imunocomprometido: Imunossupressão, quimioterapia, radiação,</p><p>doses elevadas de esteróides de longo prazo ou recentes ou que tenha</p><p>uma doença que esteja suficientemente avançada para suprimir a</p><p>resistência à infecção, ex. leucemia, linfoma, SIDA.</p><p>Pontuação APACHE II</p><p>Soma de A + B + C A. Pontos PFA</p><p>B. Pontos etários</p><p>C. Pontos de saúde crônica</p><p>Total Apache II</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Idade (anos) Pontos</p><p><44 0</p><p>45–54 2</p><p>55–64 3</p><p>65–74 5</p><p>>75 6</p><p>214</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>ACC/AHA 2004 Diretivas para</p><p>Monitoramento do Cateter de</p><p>Artéria Pulmonar e da Pressão Arterial</p><p>Recomendações para a Monitoramento do</p><p>Cateter de Artéria Pulmonar:</p><p>Classe I</p><p>1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar deve</p><p>ser feito para o seguinte:</p><p>a. Hipotensão progressiva, quando não responde à</p><p>administração de líquido ou quando a administração</p><p>de líquido possa ser contra-indicada</p><p>b. Suspeita de complicações mecânicas do STEMI</p><p>(ST Segment Elevation Myocardial Infaction), (ex.</p><p>RVS, ruptura do músculo papilar ou ruptura livre</p><p>da parede com tamponamento pericárdico) se não</p><p>tiver sido feito um ecocardiograma</p><p>Classe IIa</p><p>1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar pode ser</p><p>feito para o seguinte:</p><p>a. Hipotensão em um paciente sem congestão pulmonar que</p><p>não tenha respondido a um teste inicial de administração</p><p>de líquidos</p><p>b. Choque cardiogênico</p><p>c. ICC severa ou progressiva ou edema pulmonar que não</p><p>responde rapidamente a terapêutica</p><p>d. Sinais persistentes de hipoperfusão sem hipotensão nem</p><p>congestão pulmonar</p><p>e. Pacientes que recebem agentes vasopressores/inotrópicos</p><p>215</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Classe III</p><p>1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar</p><p>não é recomendado em pacientes com STEMI sem</p><p>qualquer evidência de instabilidade hemodinâmica ou</p><p>comprometimento respiratório.</p><p>Recomendações para o Monitoramento da</p><p>Pressão Intra-arterial:</p><p>Classe I</p><p>1. O monitoramento da pressão intra-arterial deve ser</p><p>feita para o seguinte:</p><p>a. Pacientes com hipotensão severa (pressão arterial</p><p>sistólica menor que 80 mmHg)</p><p>b. Pacientes recebendo agentes vasopressores/inotrópicos</p><p>c. Choque cardiogênico</p><p>Classe II</p><p>1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser feito em</p><p>pacientes que recebem por via intravenosa nitroprussiato de</p><p>sódio ou quaisquer outros vasodilatadores potentes.</p><p>Classe IIb</p><p>1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser</p><p>considerado em pacientes recebendo agentes inotrópicos</p><p>por via intravenosa.</p><p>Classe III</p><p>1. O monitoramento da pressão intra-arterial não é recomendado</p><p>para pacientes com STEMI que não tenham congestão</p><p>pulmonar</p><p>e que possuam uma perfusão tecidular adequada</p><p>sem utilização de medidas circulatórias de suporte.</p><p>216</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Parâmetros Normais Hemodinâmicos e</p><p>Valores Laboratoriais</p><p>Parâmetro Equação Intervalo Normal</p><p>Pressão Sanguínea Arterial (PA) Sistólica (APS)</p><p>Diastólica (PAD)</p><p>100–140 mmHg</p><p>60–90 mmHg</p><p>Pressão arterial média (PAM) APS + (2 x PAD)/3 70-105 mmHg</p><p>Pressão Atrial Direita (PAD) 2–6 mmHg</p><p>Pressão Ventricular Direita (PVD) Sistólica (PSVD)</p><p>Diastólica (PDVD)</p><p>15–30 mmHg</p><p>2–8 mmHg</p><p>Pressão Arterial Pulmonar (PAP) Sistólica (PSAP)</p><p>Diastólica (PDAP)</p><p>15–30 mmHg</p><p>8–15 mmHg</p><p>Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPM) PSAP + (2 x PDAP)/3 9–18 mmHg</p><p>Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) 6–12 mmHg</p><p>Pressão Arterial Esquerda (PAE) 4–12 mmHg</p><p>Débito Cardíaco (DC) FC x VS/1000 4,0–8,0 l/min</p><p>Índice Cardíaco (IC) DC/ASC 2,5–4,0 l/min/m2</p><p>Volume Sistólico (VS) DC/FC x 1000 60–100 ml/batida</p><p>Índice do Volume Sistólico (VSI) IC/FC x 1000 33–47 ml/m2/batida</p><p>Variação do volume sistólico (VVS) VSmáx–VS mín/VSmédio x 100 10–15%</p><p>Resistência Vascular Sistêmica (RVS) 80 x (PAM–PAD)/DC 800–1200 dines-seg/cm-5</p><p>Índice de Resistência Vascular Sistêmica (RVSI) 80 x (PAM–PAD)/IC 1970–2390 dines-seg/cm-5/m2</p><p>Resistência Vascular Pulmonar (RVP) 80 x (PAPM–POAP)/DC <250 dines-seg/cm-5</p><p>Resistência Vascular Pulmonar Indexada (RVPI) 80 x (PAPM–POAP)/IC 255–285 dines-seg/cm-5/m2</p><p>Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo (TSVE) IS x PAM x 0,0144 8–10 g/m/m2</p><p>Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo Indexado (TSVEI) IVS x (PAM–POAP) x 0,0136 50–62 g/m2/batida</p><p>Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito (TSVD) IS x PAM x 0,0144 51–61 g/m/m2</p><p>Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito Indexado (TSVDI) IVS x (PAPM–PVC) x 0,0136 5–10 g/m2/batida</p><p>Pressão de Perfusão da Artéria Coronária (PPC) PA Diastólica - POAP 60–80 mmHg</p><p>Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito (VDFVD) VS/FE 100–160 ml</p><p>Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito</p><p>Indexado (VDFVDI)</p><p>VDFVD/ASC 60–100 ml/m2</p><p>Volume Sistólico Final do Ventrículo Direito (VSFVD) VDF/VS 50–100 ml</p><p>Fração de Ejeção do Ventrículo Direito (FEVD) VS/VDF x 100 40–60%</p><p>PARâmEtRos NoRmAIs hEmoDINâmICos – ADulto</p><p>217</p><p>PARâmEtRos DE oxIgÊNIo - ADulto</p><p>Parâmetro Equação Intervalo</p><p>Normal</p><p>Pressão Parcial de Oxigênio Arterial (PaO2) 75–100 mmHg</p><p>Pressão Parcial de CO2 Arterial (PaCO2) 35–45 mmHg</p><p>Bicarbonato (HCO3) 22–26 mEq/l</p><p>pH 7,34–7,44</p><p>Saturação de Oxigênio Arterial (SaO2) 95–100%</p><p>Saturação Venosa Mista (SvO2) 60–80%</p><p>Saturação de Oxigênio Venoso Central (ScvO2) 70%</p><p>Teor de Oxigênio Arterial (CaO2) (0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2 16–22 ml/dl</p><p>Teor de Oxigênio Venoso (CvO2) (0,0138 x Hb x SvO2) + 0,0031 x PvO2 15 ml/dl</p><p>A-V Diferença do Teor de Oxigênio (C(a-v)O2) CaO2 – CvO2 4–6 ml/dl</p><p>Fornecimento de Oxigênio (DO2) CaO2 x DC x10 950–1150 ml/min</p><p>Índice de Fornecimento de Oxigênio (DO2I) CaO2 x IC x 10 500–600 ml/min/m2</p><p>Consumo de Oxigênio(VO2) C(a-v)O2 x DC x 10 200–250 ml/min</p><p>Índice de Consumo de Oxigênio (VO2I) C(a-v)O2 x IC x 10 120–160 ml/min/m2</p><p>Rácio de extração de Oxigênio (O2ER) (CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100 22–30%</p><p>Índice de Extração de Oxigênio (O2EI) (SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100 20–25%</p><p>Água de Pulmão Extravascular (APEV)</p><p>Índice de Água de Pulmão Extravascular</p><p>(IAPEV)</p><p>DC x DSt - 0,25 VDFG</p><p>APEV/PCE</p><p>Peso Corpóreo Estimado (PCE):</p><p>Feminino: 45,5 = 0,91 x (Altura-152,4)</p><p>Masculino: 50 = 0,91 x (Altura-152,4)</p><p>3-7 mL/kg</p><p>Volume Diastólico Final Global (VDFG)</p><p>Índice de Volume Diastólico Final Global</p><p>(IVDFG)</p><p>DC x MTt x f(S1/S2)</p><p>IC x MTt x f(S1/S2)</p><p>680-800 mL/m2</p><p>Fração de Ejeção Global (FEG) SV x 4 / VDFG >20%</p><p>Índice de Função Cardíaca (IFC) 1000 x CO / VDFG 4,5-6,6 1/min</p><p>Volume Sanguíneo Intratorácico (VSIT)</p><p>Índice de Volume Sanguíneo Intratorácico</p><p>(IVSIT)</p><p>VSIT = 1,25 x VDFG</p><p>IVSIT = 1,25 x IVDFG</p><p>850-1000 mL/m2</p><p>Índice de Permeabilidade Vascular Pulmonar</p><p>(IPVP)</p><p>APEV/0,25 x VDFG <3</p><p>Potência Cardíaca (PC)</p><p>Índice de Potência Cardíaca (IPC)</p><p>DC x MAP x K</p><p>IC x MAP x K</p><p>0,5-0,7 W/m2</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>218</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>vAloREs NoRmAIs DE sANguE lAboRAtoRIAl</p><p>Teste Unidades</p><p>Convencionais</p><p>(Valores de Referência)</p><p>Unidades SI</p><p>Bioquímica</p><p>Sódio (Na) 135–145 mEq/l 135–145 mmol/l</p><p>Potássio (K) 3,5–5,0 mEq/l 3,5–5,0 mmol/l</p><p>Cloro (IC) 100–108 mEq/l 100–108 mmol/l</p><p>Dióxido de Carbono (CO2) 22–26 mEq/l 22–26 mmol/l</p><p>Glicose 70–100 mg/dl 3,9–6,1 mmol/l</p><p>Uréia Nitrogenada (BUN) 8–20 mg/dl 2,9–7,5 mmol/l</p><p>Creatininafosfoquinase (CK) Homens: 55–170 U/l</p><p>Mulheres: 30–135 U/l</p><p>Homens: 0,94–2,89 mkat/l</p><p>Mulheres: 0,51–2,3 mkat/l</p><p>Creatinina 0,6–1,2 mg/dl 53–115 mmol/l</p><p>Cálcio (Ca) 8,2–10,2 mEq/l 2,05–2,54 mmol/l</p><p>Magnésio (Mg) 1,3–2,1 mg/dl 0,65–1,05 mmol/l</p><p>Bilirrubina (direta/indireta) <0,5–1,1 mg/dl <6,8–19 mmol/l</p><p>Amilase 25–85 U/l 0,39–1,45 mkat/l</p><p>Lipase <160 U/l <2,72 mkat</p><p>Anion Gap 8–14 mEq/l 8–14 mmol/l</p><p>Lactato 0,93–1,65 mEq/l 0,93–1,65 mmol/l</p><p>Alanina Aminotransferase</p><p>(ALT, GPT)</p><p>8–50 IU/l 0,14–0,85 mkat/l</p><p>Aspartato Aminotransferase</p><p>(AST, GOT)</p><p>7–46 U/l 0,12–0,78 mkat/l</p><p>Estudos Hematológicos</p><p>Glóbulos Vermelhos Homens: 4,5–5,5 milhões/ml</p><p>Mulheres: 4–5 milhões/ml</p><p>4,5–5,5 x 1012/l</p><p>4–5 x 1012/l</p><p>Glóbulos Brancos (WBC) 4.000–10.000/ml 4–10 x 109/l</p><p>Hemoglobina (Hb) Homens: 12,4–17,4 g/dl</p><p>Mulheres: 11,7–16 g/dl</p><p>124–174 g/l</p><p>117–160 g/l</p><p>Hematócrito (Ht) Homens: 42%–52%</p><p>Mulheres: 36%–48%</p><p>0,42–0,52</p><p>0,36–0,48</p><p>219</p><p>Teste Unidades</p><p>Convencionais</p><p>(Valores de Referência)</p><p>Unidades SI</p><p>Estudos de Lipídeos/Lipoproteínas</p><p>Colesterol Total:</p><p>Intervalo Desejável</p><p>Homens: <205 mg/dl</p><p>Mulheres: <190 mg/dl</p><p><5,3 mmol/l</p><p><4,9 mmol/l</p><p>Colesterol LDL: Intervalo Desejável <130 mg/dl <3,36 mmol/l</p><p>Colesterol HDL:</p><p>Intervalo Desejável</p><p>Homens: 37–70 mg/dl</p><p>Mulheres: 40–85 mg/dl</p><p>0,96–1,8 mmol/L</p><p>1,03–2,2 mmol/L</p><p>Triglicerídeos Homens: 44–180 mg/dl</p><p>Mulheres: 11–190 mg/dl</p><p>0,44–2,01 mmol/l</p><p>0,11–2,21 mmol/l</p><p>Estudos sobre Coagulação</p><p>Contagem de Plaquetas 150.000–400.000/mm3</p><p>Tempo de protrombina (PT) 10-13 seg.</p><p>Norma Internacional (INR) 2,0–3,0 para pacientes em terapêutica</p><p>com varfarina; 2,5–3,5 para pacientes</p><p>com válvulas cardíacas mecânicas</p><p>prostéticas</p><p>Tempo de Trombina Plasmática (PTT) 60–70 seg</p><p>Parcial Ativado</p><p>Tempo de Tromboplastina (APTT)</p><p>35–45 seg</p><p>Tempo de Coagulação Ativada (ACT) 107 ± 13 seg</p><p>Produto de Fibrina Fracionada (FSP) <10 mg/ml <10 mg/l</p><p>D-dímero Neg. ou <250 mg/l</p><p>Fibrinogênio 200–400 mg/dl 2–4 g/l</p><p>vAloREs lAboRAtoRIAIs DE sANguE NoRmAIs [CONT.]</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Unidades SI = Unidades Internacionais</p><p>* Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos</p><p>laboratoriais regionais.</p><p>220</p><p>Teste Unidades</p><p>Convencionais</p><p>(Valores de Referência*)</p><p>Unidades SI</p><p>Biomarcadores Cardíacos</p><p>Creatinafosfoquinase (CK) Homens: 55–170 U/l</p><p>Mulheres: 30–135 U/l</p><p>0,94–2,89 mkat/l</p><p>0,51–2,3 mkat/l</p><p>isoenzimas CK:</p><p>CK-MM (músculo)</p><p>CK-MB (miocárdio)</p><p>Com IAM CK-MB:</p><p>Início: 4–6 horas</p><p>Pico: 12–24 horas</p><p>Duração: 2 dias</p><p>95–100%</p><p>0–5%</p><p>Troponina I</p><p>Com IAM:</p><p>Início: 4–6 horas</p><p>Pico: 10–24 horas</p><p>Duração: 7–10 dias</p><p>0–0,2 ng/ml</p><p>Mioglobina</p><p>Com IAM:</p><p>Início: 2–4 horas</p><p>Pico: 8–12 horas</p><p>Duração: 24–30 dias</p><p>Homens: 20–90 ng/ml</p><p>Mulheres: 10–75 ng/ml</p><p>Outros Testes Cardíacos</p><p>Proteína C Reativa Ultra Sensível</p><p>(hs-CRP)</p><p>Baixa: <1,0 mg/l</p><p>Média: 1,0–3,0 mg/l</p><p>Elevada: >3,0 mg/l</p><p>Peptídeo Natriurético do Tipo B (BNP) <100 pg/ml</p><p>vAloREs lAboRAtoRIAIs DE sANguE NoRmAIs [CONT.]</p><p>R</p><p>E</p><p>F</p><p>E</p><p>R</p><p>Ê</p><p>N</p><p>C</p><p>I</p><p>A</p><p>R</p><p>Á</p><p>P</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>Unidades SI = Unidades Internacionais</p><p>* Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos</p><p>laboratoriais regionais.</p><p>Bibliografia</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>222</p><p>B</p><p>I</p><p>B</p><p>L</p><p>I</p><p>O</p><p>G</p><p>R</p><p>A</p><p>F</p><p>I</p><p>A</p><p>Bibliografia</p><p>AnAtOmIA e FIsIOLOGIA</p><p>Alspach JG. 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Falência Multipla Órgãos) 20-80%</p><p>Sepse 50-100% Mudança de curativo 10%</p><p>Visita 22% Banho 23%</p><p>Mudança de Decúbito 31% Raio-X Pulmonar 25%</p><p>Pesagem em balança suspensa 36%</p><p>5</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Outros Parâmetros de Avaliação para</p><p>Utilização de Oxigênio</p><p>Diferença de Oxigênio Artério-Venoso</p><p>C(a-v)O2: normalmente 5% vol</p><p>20% vol – 15% vol = 5% vol</p><p>Nota: % Vol ou ml/dl</p><p>Taxa de extração de oxigênio</p><p>O2ER: normalmente 22 – 30%</p><p>O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100</p><p>CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6</p><p>O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4%</p><p>Índice de extração de Oxigênio</p><p>Oximetria dupla estima a taxa de extração de oxigênio. Avalia a</p><p>eficiência da extração de oxigênio. Reflete a reserva cardíaca para</p><p>aumentos na demanda de O2. Intervalo normal é de 20%–30%.</p><p>O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75)</p><p>O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2%</p><p>DC vs SvO2 Correlações</p><p>SvO2 reflete o equilíbrio entre a oferta de oxigênio e</p><p>a relação de utilização com a equação de Fick.</p><p>VO2 = C(a – v)O2 x DC x 10</p><p>DC = VO2 / C(a – v)O2</p><p>C(a – v)O2 = VO2/ (DCx10)</p><p>S(a – v)O2 = VO2/ (DCx10)</p><p>Quando a equação de Fick é reorganizada, as determinantes</p><p>da SvO2 são os componentes da oferta e consumo de oxigênio:</p><p>Se SaO2 = 1,0; então SvO2 = CvO2 / CaO2</p><p>SvO2 = 1 – [VO2 / (DC x 10 x CaO2)]</p><p>SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10</p><p>Assim, SvO2 reflete as mudanças na extração de oxigênio</p><p>e o equilíbrio entre DO2 e VO2.</p><p>6</p><p>Relações VO2 /DO2</p><p>A relação entre oferta de oxigênio e consumo pode ser</p><p>teoricamente traçada em uma curva. Como normalmente</p><p>a quantidade de oxigênio fornecida é aproximadamente quatro</p><p>vezes a quantidade consumida, a quantidade de oxigênio</p><p>necessária é independente da quantidade fornecida. Isto é a</p><p>porção independente da curva de fornecimento. Se a oferta de</p><p>oxigênio diminuir, as células podem extrair mais oxigênio de modo</p><p>a manter os níveis normais de consumo de oxigênio. Quando</p><p>os mecanismos compensatórios esgotam-se, a quantidade de</p><p>oxigênio consumida depende agora da quantidade ofertada. Esta</p><p>porção do gráfico é chamada dependente do fornecimento.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A dívida de oxigênio ocorre quando a oferta de oxigênio</p><p>é insuficiente para suprir as necessidades do organismo.</p><p>A implicação deste conceito é que uma quantidade adicional de</p><p>oxigênio deve ser ofertada para “pagar” a dívida, assim que esta</p><p>ocorrer.</p><p>Fatores que Influenciam a Acumulação da Dívida de O2</p><p>Demanda de Oxigênio > Oxigênio Consumido =</p><p>Dívida de Oxigênio</p><p>Fornecimento de Oxigênio Diminuído</p><p>Extração de Oxigênio Celular Diminuída</p><p>Demandas de Oxigênio Aumentada</p><p>Assim que a extração</p><p>de O2 for maximizada,</p><p>o VO2 se torna</p><p>dependente</p><p>de DO2 VO2 normalmente 25% do DO2;</p><p>Tecidos usam o que eles precisam.</p><p>Se o DO2 diminuir O2 ER aumenta</p><p>de acordo com a demanda do tecido;</p><p>fornece reserva de O2</p><p>Região dependente de O2 Região independente de O2</p><p>ml/min Débito</p><p>de O2</p><p>TEMPO</p><p>Porcentagem</p><p>de retorno</p><p>RELAÇÃO NORMAL CONCEITO DA DÍVIDA DE OXIGÊNIO</p><p>7</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Anatomia Funcional</p><p>Para fins de monitoramento hemodinâmico, o lado esquerdo</p><p>e direito do coração são diferenciados quanto a função, estrutura</p><p>e geração de pressão. O leito capilar pulmonar situa-se entre</p><p>o coração esquerdo e direito. O leito capilar é um sistema</p><p>complacente com uma elevada capacidade para sequestrar sangue.</p><p>O sistema circulatório consiste em dois circuitos em uma série:</p><p>circulação pulmonar, que é um sistema de baixa pressão com</p><p>baixa resistência ao fluxo de sangue; e a circulação sistêmica,</p><p>que é um sistema de alta pressão com alta resistência ao fluxo de</p><p>sangue.</p><p>DIFERENÇAS ENTRE CORAÇÃO DIREITO E ESQUERDO</p><p>ESTRUTURAS ANATÔMICAS</p><p>Coração Direito Coração Esquerdo</p><p>Recebe sangue desoxigenado Recebe sangue oxigenado</p><p>Sistema de baixa pressão Sistema de alta pressão</p><p>Bomba de volume Bomba de Pressão</p><p>VD fino e forma em crescente VE espesso e forma cônica</p><p>Perfusão coronária bifásica Perfusão coronária durante a diástole</p><p>Circulação Pulmonar</p><p>Ventrículo</p><p>Esquerdo</p><p>Artéria</p><p>Pulmonar</p><p>Válvula Pulmonar</p><p>Ventrículo Direito</p><p>Veia Pulmonar</p><p>Brônquios</p><p>Alvéolos</p><p>Válvula</p><p>Mitral</p><p>Átrio</p><p>Direito</p><p>Válvula</p><p>Aórtica</p><p>Válvula</p><p>Tricúspide</p><p>Circulação Sistêmica</p><p>8</p><p>Artérias e Veias Coronárias</p><p>Os dois maiores ramos das artérias coronárias partem de cada</p><p>lado da raiz aórtica. Cada artéria coronária situa-se no sulco</p><p>atrioventricular e está protegida por uma camada de tecido</p><p>adiposo.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Maiores Ramos Áreas Alimentadas</p><p>Artéria Coronária Direita (ACD) Nodo Sinusal 55%, Nodo AV 90%,</p><p>Feixe de His (90%)</p><p>Parede livre AD, VD</p><p>Porção do septo interventricular.</p><p>Ramo Descendente Posterior</p><p>(Fornecido por ACD ³ 80%)</p><p>Porção de IVS</p><p>Aspecto diafragmático de VE</p><p>Bifurcação da Artéria Coronária</p><p>Principal Esquerda</p><p>Descendente Anterior Esquerda (DAE) Parede anterior esquerdai</p><p>Porção anterior de IVS</p><p>Porção do ventrículo direito</p><p>Circunflexa Esquerda</p><p>(Disponibiliza ramo descendente posterior</p><p>£ 20%)</p><p>45% do nodo sinusal, átrio esquerdo, 10%</p><p>do nodo AV, parede lateral e posterior do</p><p>ventrículo esquerdo</p><p>Veias Coronárias Localizaçao de Drenos Para</p><p>Veias Tebesianas Diretamente para os ventrículos esquerdo</p><p>e direito</p><p>Grande Veia Cardíaca Seio Coronário no AD</p><p>Veias Cardíacas Anteriores AD</p><p>9</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>ARTÉRIAS CORONÁRIAS</p><p>VEIAS CORONÁRIAS</p><p>O sangue é drenado por ramos das veias cardíacas.</p><p>Veia Cava</p><p>Superior</p><p>Veia Cava</p><p>Inferior</p><p>Aorta</p><p>Átrio Direito</p><p>Tronco Pulmonar</p><p>Átrio Esquerdo</p><p>Grande Veia Cardíaca</p><p>Ventrículo Esquerdo</p><p>Ventrículo Direito</p><p>O sangue é levado aos tecidos do coração por ramos</p><p>das artérias coronárias.</p><p>Aorta</p><p>Tronco Pulmonar</p><p>Átrio Esquerdo</p><p>Artéria Coronária Esquerda</p><p>Ventrículo Esquerdo</p><p>Ventrículo Direito</p><p>Descendente</p><p>Anterior Esquerda</p><p>Artéria Circunflexa</p><p>Veia Cava</p><p>Superior</p><p>Átrio Direito</p><p>Artéria Coronária</p><p>Direita</p><p>Artéria Marginal</p><p>Artéria Descendente</p><p>Posterior</p><p>O sangue é levado aos tecidos do coração por</p><p>ramos das artérias coronárias.</p><p>O sangue é drenado por ramos das veias cardíacas.</p><p>10</p><p>Ciclo Cardíaco:</p><p>Correlação Elétrica para Mecânica</p><p>O ciclo cardíaco elétrico ocorre antes do ciclo cardíaco</p><p>mecânico. A despolarização atrial inicia-se a partir do nodo SA.</p><p>Esta corrente é depois transmitida através dos ventrículos. No</p><p>seguimento da onda de despolarização, as fibras musculares</p><p>contraem-se, o que produz a sístole.</p><p>A atividade elétrica seguinte é a repolarização que resulta no</p><p>relaxamento das fibras musculares e produz a diástole.A diferença</p><p>temporal entre a atividade elétrica e a mecânica chama-se</p><p>acoplamento eletromecânico ou a fase de excitação-contração.</p><p>Um registro simultâneo de traçado do ECG e de pressão exibirá</p><p>a onda elétrica antes da onda mecânica.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>ECG</p><p>Despolarização</p><p>Atrial</p><p>Sístole</p><p>Atrial</p><p>«Disparo»</p><p>Atrial</p><p>Sístole</p><p>Ventricular</p><p>Diástole</p><p>Ventricular</p><p>Enchimento</p><p>Atrial</p><p>Despolarização</p><p>Ventricular</p><p>Repolarização</p><p>Ventricular</p><p>AD</p><p>VD</p><p>CICLO CARDÍACO ELETROMECÂNICO</p><p>11</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Fases do Ciclo Cardíaco Mecânico</p><p>1. Fase Isovolumétrica</p><p>Segue-se ao QRS do ECG</p><p>Todas as válvulas fechadas</p><p>A maioria do oxigênio consumido</p><p>2. Ejeção Ventricular Rápida</p><p>Abertura da válvula aórtica</p><p>Ocorre durante o segmento ST</p><p>2/3 ou mais do volume de sangue ejetado</p><p>3. Ejeção Ventricular Reduzida</p><p>Ocorre durante a onda “T”</p><p>Os átrios estão em diástole</p><p>Produz uma onda “v” no traçado atrial</p><p>1. Relaxamento Isovolumétrico</p><p>Segue-se à onda “T”</p><p>Todas as válvulas fechadas</p><p>A pressão ventricular diminue</p><p>A pressão VE passa abaixo da pressão AE</p><p>2. Enchimento Ventricular Rápido</p><p>Válvulas AV abrem</p><p>Cerca de 70% do volume de sangue vai</p><p>para o ventrículo</p><p>3. Fase de Enchimento Lento: Fim da diástole</p><p>”Kick” Atrial</p><p>Segue-se</p><p>2012 Jul;56(6):777-86. Epub 2012 Jan 31.</p><p>Isosu T, Obara S, Ohashi S, Hosono A, Nakano Y, Imaizumi T, Mogami M, Iida H, Murakawa</p><p>M. Fukushima. 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O aumento da tensão</p><p>na parede ventricular durante a sístole aumenta a resistência</p><p>diminuindo o fluxo de sangue para o endocárdio. Durante a</p><p>diástole há menor tensão na parede ventricular, aumentando o</p><p>gradiente de pressão que promove o fluxo de sangue através</p><p>das artérias coronárias esquerdas. O ventrículo direito tem</p><p>menos massa muscular, portanto, menos tensão na parede</p><p>durante a sístole, portanto devido à menor resistência, há maior</p><p>fluxo de sangue através da artéria coronária direita durante</p><p>a sístole. O desempenho ventricular ideal depende em parte</p><p>desta perfusão bifásica, necessitando de uma pressão diastólica</p><p>adequada na raiz da aorta para que ambas as artérias coronárias</p><p>possam ser perfundidas.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Pressão da</p><p>Raiz Aórtica</p><p>Fluxo de</p><p>Sangue</p><p>Coronário</p><p>Artéria</p><p>Coronária</p><p>Esquerda</p><p>Artéria</p><p>Coronária</p><p>Direita</p><p>Sístole Diástole</p><p>PERFUSÃO DA ARTÉRIA CORONÁRIA</p><p>13</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Definição do Débito Cardíaco</p><p>Débito Cardíaco (litros/minuto, l/min): quantidade de sangue</p><p>ejetado do ventrículo por minuto.</p><p>Débito Cardíaco = Ritmo Cardíaco x Volume Sistólico</p><p>Ritmo Cardíaco = Batimentos/min</p><p>Volume sistólico = ml/batimento; quantidade de sangue ejetado</p><p>para fora do ventrículo em um batimento</p><p>DC = FC x VS</p><p>Débito Cardíaco Normal: 4 – 8 l/min</p><p>Índice Cardíaco Normal: 2,5 – 4 l/min/m2</p><p>IC = DC/ASC</p><p>ASC = Área da Superfície do Corpo</p><p>Intervalo do Ritmo Cardíaco Normal: 60 – 100 bpm</p><p>Volume Sistólico Normal: 60 – 100 ml/batimento</p><p>Volume sistólico: Diferença entre o volume endo-diastólico (VED)</p><p>[a quantidade de sangue no ventrículo no fim da diástole] e o</p><p>volume sistólico final (VSF) [o volume de sangue no ventrículo no</p><p>fim da sístole]. O VS Normal é de 60 a 100 ml/batimento.</p><p>VS = VED – VSF VS também calculado por: VS = DC / FC x 1000</p><p>Nota: 1000 utilizados para converter l/min em ml/batimento</p><p>Quando o volume sistólico é expresso como uma percentagem</p><p>de volume no fim da diástole, o volume sistólico é referido como</p><p>a fração de ejeção(FE). Fração de ejeção normal para o VE é de</p><p>60 – 75%. A FE normal para o VD é 40 – 60%.</p><p>FE = (VS / VED) x 100</p><p>DŽbito card’aco</p><p>Frequência Card’aca</p><p>PrŽ-carga P—s-carga Contratilidade</p><p>Volume sist—lico</p><p>DETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACO</p><p>14</p><p>Pré-carga – Definição e Medidas</p><p>Pré-carga refere-se à quantidade de estiramento da fibra</p><p>miocárdica no final da diástole. Pré-carga refere-se também ao</p><p>volume no ventrículo no final desta fase. Tem sido clinicamente</p><p>aceitável medir a pressão necessária para encher os ventrículos</p><p>como uma avaliação indireta da pré-carga ventricular. A pressão</p><p>de enchimento atrial esquerdo (PEAE) ou pressão de oclusão</p><p>da artéria pulmonar (POAP) e pressões esquerdas atriais (PAE)</p><p>têm sido utilizadas para avaliar a pré-carga esquerda ventricular.</p><p>A pressão direita atrial (PAD) tem sido utilizada para avaliar</p><p>a pré-carga direita ventricular. Parâmetros volumétricos (VDFVD)</p><p>são medidas de pré-carga preferencial, pois elas eliminam</p><p>a influência da complacência ventricular na pressão.</p><p>Pré-carga</p><p>PAD/PVC: 2 – 6 mmHg</p><p>PDAPP: 8 – 15 mmHg</p><p>POAP/PAE: 6 – 12 mmHg</p><p>VDFVD: 100 – 160 ml</p><p>Lei de Frank–Starling</p><p>Frank e Starling (1895, 1918) identificaram a relação entre</p><p>o comprimento da fibra miocárdica e a força da contração.</p><p>Quanto maior for o volume diastólico ou o estiramento de fibra</p><p>no final da diástole, mais forte será a contração seguinte durante</p><p>a sístole a um limite fisiológico.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>a</p><p>b</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Volume Endo-diastólico</p><p>Comprimento da Fibra Estendida, Pré-carga</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Volume</p><p>CURVA DE FRANK–STARLING</p><p>Comprimento da Fibra do Volume</p><p>Endo-diastólico, Pré-Carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>15</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Curvas de Complacência Ventricular</p><p>A relação entre o volume endo-diastólico e a pressão endo-</p><p>diastólica é dependente da complacência da parede do músculo.</p><p>A relação entre os dois é curvilinear. Com complacência</p><p>normal, aumentos relativamente grandes em volume criam</p><p>aumentos relativamente pequenos em pressão. Isto ocorrerá</p><p>em um ventrículo que não esteja totalmente dilatado. Quando</p><p>o ventrículo se torna completamente dilatado, os menores</p><p>aumentos em volume produzem maiores aumentos em pressão.</p><p>Em um ventrículo não complacente, maiores pressões são</p><p>geradas com pequenos volumes. O aumento da complacência</p><p>do ventrículo permite grandes modificações em volume com</p><p>pequeno aumento na pressão.</p><p>Complacência Normal</p><p>A relação pressão/volume é curvilin-</p><p>ear:</p><p>a: Grande aumento em volume =</p><p>pequeno aumento em pressão</p><p>b: Pequeno aumento em volume =</p><p>grande aumento em pressão</p><p>Complacência diminuída</p><p>Ventrículo mais rígido, menos elástico</p><p>Isquemia</p><p>Pós-carga aumentada</p><p>Hipertensão</p><p>Inotrópicos</p><p>Cardiomiopatias Restritivas</p><p>Pressão intratorácica aumentada</p><p>Pressão pericardial aumentada</p><p>Pressão abdominal aumentada</p><p>Complacência aumentada</p><p>Ventrículo menos rígido, mais elástico</p><p>Cardiomiopatias Dilatadas</p><p>Pós-carga diminuída</p><p>Vasodilatadores</p><p>a</p><p>b</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Volume Endo-diastólico</p><p>Comprimento da Fibra Estendida, Pré-carga</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Volume</p><p>a</p><p>b</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Volume Endo-diastólico</p><p>Comprimento da Fibra Estendida, Pré-carga</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Volume</p><p>a</p><p>b</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Volume Endo-diastólico</p><p>Comprimento da Fibra Estendida, Pré-carga</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Volume</p><p>EFEITOS DA COMPLACÊNCIA VENTRICULAR</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>16</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Pós-carga</p><p>FUNÇÃO VENTRICULAR</p><p>Definição e Medidas de Pós-carga</p><p>Pós-carga refere-se a tensão criada pelas fibras do músculo</p><p>miocárdico durante a ejeção sistólica ventricular. Mais</p><p>vulgarmente, a pós-carga é descrita como a resistência,</p><p>impedância ou pressão que o ventrículo deve ultrapassar para</p><p>ejetar o volume de sangue. A pós-carga é determinada por um</p><p>número de fatores, incluindo: volume e massa de sangue ejetado,</p><p>o tamanho e a espessura da parede do ventrículo e a impedância</p><p>da vasculatura. Na condição clínica, a medida mais sensível de</p><p>pós-carga é a resistência vascular sistêmica (RVS) para o ventrículo</p><p>esquerdo e resistência vascular pulmonar (RVP) para o ventrículo</p><p>direito. A fórmula para calcular a pós-carga inclui a diferença do</p><p>gradiente entre o início ou fluxo de entrada do circuito e o fim ou</p><p>fluxo de saída do circuito.</p><p>Pós-carga</p><p>Resistência Vascular Pulmonar (RVP): <250 dinas-s/cm–5</p><p>RVP = PAPM–POAP x 80</p><p>DC</p><p>Resistência Vascular Sistêmica (RVS): 800-1200 dinas-s/cm–5</p><p>RVS = PAM–PAD x 80</p><p>DC</p><p>A pós-carga tem uma relação inversa com a função ventricular.</p><p>À medida que aumenta a resistência à ejeção, a força da</p><p>contração diminui, resultando em um volume sistólico diminuído.</p><p>À medida que aumenta a resistência à ejeção, ocorre também um</p><p>aumento no consumo de oxigênio miocárdico.</p><p>Pós-carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>17</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Contratilidade – Definição e Medidas</p><p>Inotropismo ou contratilidade refere-se à propriedade</p><p>inerente das fibras do músculo miocárdico para encolher</p><p>independentemente de pré-carga e/ou pós-carga.</p><p>As modificações da contratibilidade podem ser traçadas</p><p>em uma curva. É importante notar que as modificações na</p><p>contratilidade resultam em mudanças das curvas, mas não na</p><p>forma básica subjacente.</p><p>As medidas de contratilidade não podem ser obtidas</p><p>diretamente. Os parâmetros de avaliação clínica são sucessivos</p><p>e todos incluem determinantes de pré-carga e pós-carga.</p><p>Contratilidade</p><p>Volume sistólico 60 – 100 ml/batimento</p><p>VS = (DC x 1000)/FC</p><p>IVS = VS/ASC 33 – 47 ml/batimento/m2</p><p>Índice de Trabalho Sistólico</p><p>Ventricular Esquerdo 50 – 62 g/m2/batimento</p><p>ITSVE = IVS (PAM – POAP) x 0,0136</p><p>Índice de Trabalho Sistólico</p><p>Ventricular Direito 5 – 10 g/m2/batimento</p><p>ITSVD = IVS (AP média - PVC) x 0,0136</p><p>A: Contratilidade Normal</p><p>B: Contratilidade Aumentada</p><p>C: Contratilidade Diminuída</p><p>A: Contratilidade Normal</p><p>B: Contratilidade Aumentada</p><p>C: Contratilidade Diminuída</p><p>Pós-carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Pré-carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>B</p><p>BA</p><p>A</p><p>C</p><p>C</p><p>CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR</p><p>Pré-carga</p><p>Volume</p><p>do Batimento</p><p>A: Contratilidade Normal</p><p>B: Contratilidade Aumentada</p><p>C: Contratilidade Diminuída</p><p>18</p><p>A: Contractilidade Normal</p><p>B: Contractilidade Aumentada</p><p>C: Contractilidade Diminuída</p><p>A: Contractilidade Normal</p><p>B: Contractilidade Aumentada</p><p>C: Contractilidade Diminuída</p><p>Pós-carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Pré-carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>B</p><p>BA</p><p>A</p><p>C</p><p>C</p><p>A: Contractilidade Normal</p><p>B: Contractilidade Aumentada</p><p>C: Contractilidade Diminuída</p><p>A: Contractilidade Normal</p><p>B: Contractilidade Aumentada</p><p>C: Contractilidade Diminuída</p><p>Pós-carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>Pré-carga</p><p>Volume</p><p>sistólico</p><p>B</p><p>BA</p><p>A</p><p>C</p><p>C</p><p>Sequência de Curvas da Função Ventricular</p><p>A Função Ventricular pode ser representada por uma sequência</p><p>de curvas. As características de desempenho do coração podem</p><p>mover-se de uma curva para outra, de acordo com o estado de</p><p>pré-carga, pós-carga, contratilidade ou complacência ventricular.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR</p><p>Pré-carga</p><p>Volume</p><p>do Batimento</p><p>A: Contratilidade Normal</p><p>B: Contratilidade Aumentada</p><p>C: Contratilidade Diminuída</p><p>Volume</p><p>Pressão</p><p>A: Complacência Normal</p><p>B: Complacência Diminuída</p><p>C: Complacência Aumentada</p><p>Pós-carga</p><p>Volume</p><p>do Batimento</p><p>A: Contratilidade Normal</p><p>B: Contratilidade Aumentada</p><p>C: Contratilidade Diminuída</p><p>19</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Testes de Função Pulmonar</p><p>Definições:</p><p>Capacidade Pulmonar Total (CPT): quantidade máxima de</p><p>ar no pulmão durante a inspiração máxima. (~5,8l)</p><p>Capacidade Vital (CV): quantidade máxima de ar que pode</p><p>ser expirada após uma inspiração máxima. (~4,6l)</p><p>Capacidade Inspiratória (CI): quantidade máxima de ar que</p><p>pode ser inalada do nível de repouso após uma expiração</p><p>normal. (~3,5l)</p><p>Volume de Reserva Inspiratória (VRI): quantidade máxima</p><p>de ar que pode ser inalada após uma inspiração normal du-</p><p>rante a respiração calma. (~3,0l)</p><p>Volume de Reserva Expiratório (VRE): quantidade máxima</p><p>de ar que pode ser exalada do nível de repouso após uma</p><p>expiração normal. (~1,1l)</p><p>Capacidade Residual Funcional (CRF): quantidade máxima</p><p>de ar nos pulmões no final de uma expiração normal. (~2,3l)</p><p>Volume Residual (VR): volume de ar nos pulmões após uma</p><p>expiração máxima. (~1,2l)</p><p>Todos os volumes e capacidades pulmonares são cerca de</p><p>20–25% menores nas mulheres que nos homens.</p><p>CPT</p><p>6,0 l</p><p>CV</p><p>4,5 l</p><p>CI</p><p>3,0 l</p><p>VRI</p><p>2,5 l</p><p>VC</p><p>0,5 l</p><p>VRE</p><p>1,5 l</p><p>CRF</p><p>3,0 l</p><p>VR</p><p>1,5 l</p><p>VR</p><p>1,5 l</p><p>CPT</p><p>VRI</p><p>VRE</p><p>VR</p><p>CRF</p><p>CI</p><p>Volume Corrente em Repouso</p><p>In</p><p>sp</p><p>ira</p><p>çã</p><p>o</p><p>In</p><p>sp</p><p>ira</p><p>çã</p><p>o</p><p>CV</p><p>ESPIROGRAMA NORMAL</p><p>20</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Equilíbrio Ácido-Base</p><p>Análise de Gases no Sangue Arterial</p><p>As anormalidades ácido-base simples podem ser divididas</p><p>em transtornos metabólicos e respiratórios. Os valores obtidos</p><p>a partir da análise de gases no sangue podem ajudar a</p><p>determinar o transtorno existente.</p><p>Definições</p><p>Ácido: Uma substância que pode doar íons de hidrogênio</p><p>Base: Uma substância que pode aceitar íons de hidrogênio</p><p>pH: O algoritmo negativo de H+ concentração de íons</p><p>Acidemia: Uma condição ácida do sangue com um pH < 7,35</p><p>Alcalemia: Uma condição alcalina (básica) do sangue com</p><p>um pH > 7,45</p><p>PCO2: Componente Respiratório</p><p>PaCO2: Ventilação normal 35 – 45 mmHg</p><p>Hipoventilação > 45 mmHg</p><p>Hiperventilação < 35 mmHg</p><p>HCO3: Componente Metabólico</p><p>equilibrado 22 – 26 mEq/l</p><p>Equilíbrio de Base -2 a +2</p><p>Alcalose Metabólica > 26 mEq/l</p><p>Excesso de Base > 2 mEq/l</p><p>Acidose Metabólica < 22 mEq/l</p><p>Défice de Base < 2 mEq/l</p><p>Valores Normais de Gases no Sangue</p><p>Componente Arterial Venoso</p><p>pH 7,40 (7,35 – 7,45) 7,36 (7,31 – 7,41)</p><p>PO2 (mmHg) 80 – 100 35 – 45</p><p>SO2 (%) ≥ 95 60 – 80</p><p>PCO2 (mmHg) 35 – 45 42 – 55</p><p>HCO3 (mEq/l) 22 – 26 24 – 28</p><p>Excesso de base/Deficit -2 – +2 -2 – +2</p><p>21</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Curva Anormal de</p><p>Dissociaç‹o da Oxihemoglobina</p><p>SO2</p><p>PO2</p><p>Curva de Dissociação de Oxihemoglobina</p><p>A curva de dissociação de oxihemoglobina (CDO) ilustra</p><p>graficamente a relação que existe entre a pressão parcial (PO2) de</p><p>oxigênio e a saturação de oxigênio (SO2). A curva sigmóide pode</p><p>ser dividida em dois segmentos. O segmento associativo ou porção</p><p>superior da curva representa a absorção de oxigênio nos pulmões</p><p>ou no lado arterial. O segmento dissociativo é a porção inferior da</p><p>curva e representa o lado venoso, onde o oxigênio é liberado da</p><p>hemoglobina.</p><p>Deslocamento para a</p><p>esquerda:</p><p>Afinidade aumentada</p><p>SO2 mais elevado para PO2</p><p>" pH, Alcalose</p><p>Hipotermia</p><p># 2-3 DPG</p><p>Deslocamento para a</p><p>direita:</p><p>Afinidade diminuída</p><p>SO2 mais baixo para PO2</p><p># pH, Acidose</p><p>Hipertermia</p><p>" 2-3 DPG</p><p>CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE OXIHEMOGLOBINA NORMAL</p><p>A afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é independente</p><p>da relação PO2 – SO2. Em condições normais, o ponto em que a</p><p>hemoglobina está saturada a 50% com oxigênio chama-se P50</p><p>em um PO2 de 27 mmHg. Alterações na afinidade hemoglobina-</p><p>oxigênio irão produzir alterações na CDO.</p><p>FATORES QUE DESLOCAM A CURVA DE</p><p>DISSOCIAÇÃO DE OXIHEMOGLOBINA</p><p>O significado clínico de deslocar a CDO é que os parâmetros de</p><p>avaliação SO2 e PO2 podem não refletir de modo preciso o estado</p><p>clínico do paciente. Um deslocamento da CDO para a esquerda</p><p>pode conduzir à hipoxia dos tecidos apesar dos valores elevados</p><p>ou normais de saturação.</p><p>Curva de Dissociaç‹o</p><p>de Oxihemoglobina Normal</p><p>Associaç‹o</p><p>Dissociaç‹o</p><p>SO2</p><p>PO2</p><p>50</p><p>27</p><p>22</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>A–a CÁLCULO DE GRADIENTE</p><p>Equações da Troca de Gases Pulmonares</p><p>A avaliação da função pulmonar é um passo importante na</p><p>determinação do estado cardio-respiratório do paciente grave.</p><p>Algumas equações podem ser utilizadas para avaliar a troca de</p><p>gases pulmonares, para avaliar a difusão do oxigênio através da</p><p>unidade capilar pulmonar e para determinar a quantidade de</p><p>derivação (shunt) intrapulmonar. Qualquer alteração em um destes</p><p>terá um impacto no fornecimento de oxigênio.</p><p>Equação do Gás Alveolar: PAO2 é considerado a PO2 alveolar</p><p>ideal é calculada sabendo a composição do ar inspirado. PAO2 =</p><p>[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8</p><p>Gradiente alveolo arterial de oxigênio</p><p>(A–a Gradiente ou P(A–a)O2)</p><p>P(A-a)O2: Avalia a quantidade de difusão de oxigênio através</p><p>da unidade capilar alveolar. Compara a equação de gás</p><p>alveolar com a pressão parcial de oxigênio arterial.</p><p>[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2)</p><p>Normal: < 15 mmHg no ar ambiente</p><p>Normal : 60 – 70 mmHg em FiO2 1,0</p><p>PB: Pressão atmosférica ao nível do mar: 760</p><p>PH2O: Pressão de água: 47 mmHg</p><p>FiO2: Fração de oxigênio inspirado</p><p>PaCO2: Pressão parcial de CO2</p><p>0,8: Quociente Respiratório (VCO2/VO2)</p><p>(Pressão Barométrica – Pressão de Vapor de Água) x FiO do Paciente2 – PaCO2 – PaO do Paciente2</p><p>(760 – 47) x 0,21 – 40 – 90</p><p>713 x 0.21 – 50 – 90</p><p>99,73 – 90 = 9,73</p><p>A–a Gradiente 10</p><p>Presume respiração a nível do mar, em ar ambiente, com uma PaCO2 de 40 mmHg e PaO2 de 90 mmHg.</p><p>0,8</p><p>0,8</p><p>~=</p><p>23</p><p>Derivaç‹o Intrapulmonar</p><p>Qtd.</p><p>Qs/Qt=</p><p>CcO2 Ñ CaO2</p><p>CcO2 = 21% vol</p><p>15% vol</p><p>CaO2 = 20% vol</p><p>CcO2 Ñ CvO2</p><p>CvO2 =</p><p>Qtd.</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Derivação (shunt) Intrapulmonar</p><p>O Shunt intrapulmonar (Qs/Qt) é definido como a quantidade</p><p>de sangue venoso que contorna uma unidade capilar alveolar</p><p>e não participa na troca de oxigênio. Normalmente uma pequena</p><p>percentagem do fluxo sanguíneo é drenado para as</p><p>veias tebesianas</p><p>ou pleurais, que saem diretamente para o lado esquerdo do coração.</p><p>Isto é considerado como um shunt anatômica ou verdadeiro e ocorre</p><p>em cerca de 1 – 2% em indivíduos normais e até 5% em pacientes</p><p>doentes.</p><p>A derivação fisiológica ou shunt capilar ocorre quando há</p><p>unidades alveolares colapsadas ou quaisquer outras condições</p><p>em que o sangue venoso não seja oxigenado.</p><p>Existem algumas controvérsias quanto à medição de Qs/Qt.</p><p>Nota-se que uma derivação verdadeira é medida de modo</p><p>preciso apenas quando o paciente está com uma FiO2 de 1,0.</p><p>A mistura venosa que produz uma derivação fisiológica pode ser</p><p>determinada quando o paciente está com uma FiO2 < 1,0. Ambas</p><p>as determinações exigem valores de saturação da artéria pulmonar</p><p>para completar o cálculo.</p><p>Qs/Qt = CcO2 – CaO2</p><p>CcO2 – CvO2</p><p>CcO2 = Conteúdo de oxigênio capilar</p><p>(1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)</p><p>CaO2 = Conteúdo de oxigênio arterial</p><p>(1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)</p><p>CvO2 = Conteúdo de oxigênio venoso</p><p>(1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)</p><p>QS / QT</p><p>24</p><p>O Índice Ventilação Perfusão (IVP) foi descrito como uma esti-</p><p>mativa de oximetria dupla na derivação intrapulmonar (Qs/Qt).</p><p>As suposições envolvidas na equação são:</p><p>1. O oxigênio dissolvido é descontado</p><p>2. Saturação do sangue pulmonar endo-capilar 100%</p><p>3. As modificações de Hb não são abruptas</p><p>As limitações de IVP compreendem:</p><p>1. IVP pode apenas ser calculado se SaO2 < 100%</p><p>2. A fraca concordância com Qs/Qt se PaO2 > 99 mmHg</p><p>3. Boa correlação quando Qs/Qt > 15%</p><p>Derivações da Equação</p><p>Qs/Qt = 100 x [(1,38 x Hgb) + (0,0031 x PAO2) – CaO2]</p><p>[(1,38 x Hgb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2]</p><p>VQI = 100 x [1,38 x Hgb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]</p><p>[1,38 x Hgb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]</p><p>Oximetria Dupla, Simplifica a Equação da Derivação</p><p>IVP = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2 ou 1 – SpO2</p><p>SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2 ou 1 – SvO2</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>T</p><p>O</p><p>M</p><p>I</p><p>A</p><p>E</p><p>F</p><p>I</p><p>S</p><p>I</p><p>O</p><p>L</p><p>O</p><p>G</p><p>I</p><p>A</p><p>Monitoramento Não</p><p>Invasivo Avançado</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>26</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>O Sistema ClearSight</p><p>O monitoramento contínuo da pressão sanguínea, bem como</p><p>o débito cardíaco baseado na pressão arterial contínua (DCPA),</p><p>dependia historicamente de um cateter arterial conectado a um</p><p>transdutor de pressão ou sensor de débito cardíaco descartável. A</p><p>criação de sistemas não invasivos baseados em contorno de pulso</p><p>forneceu a oportunidade de medir a pressão sanguínea, o débito</p><p>cardíaco e outros parâmetros hemodinâmicos sem a necessidade</p><p>de uma linha arterial.</p><p>Em 2012, a Edwards Lifesciences adquiriu a BMEYE B.V., que</p><p>criou o sistema ccNexfin – um sistema não invasivo que usa uma</p><p>dedeira pletismográfica com um sistema de luz infravermelha e</p><p>uma cuff inflável para medir precisamente a pressão sanguínea e</p><p>o débito cardíaco batimento a batimento de maneira contínua.</p><p>Esta tecnologia foi validada com relação a várias tecnologias,</p><p>incluindo uma braçadeira superior, uma linha radial invasiva,</p><p>uma termodiluição transpulmonar e ecoDoppler esofágico.</p><p>O sistema ccNexfin foi renomeado pela Edwards Lifesciences como</p><p>o sistema ClearSight em 2014.</p><p>Cuff de dedo pletismográfico</p><p>não invasivo ClearSight</p><p>Controlador de Pressão</p><p>Sensor de referência</p><p>cardíaca</p><p>27</p><p>A tecnologia Edwards ClearSight com a plataforma clínica</p><p>EV1000 fornece de forma não invasiva:</p><p>•  Pressão Sanguínea (PS)  •  Frequência de Pulso (FP)</p><p>•  Débito Cardíaco (DC)  •  Variação do Volume Sistólico (VVS)</p><p>•  Volume Sistólico (VS)  •  Resistência Vascular Sistêmica (RVS)</p><p>Componentes do Sistema</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>28</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Como ela funciona</p><p>Cuff de Dedo Pletismográfico</p><p>Cada cuff pletismográfico ClearSight é constituída de:</p><p>•   Um cuff inflável de</p><p>pressão sanguínea</p><p>•  Uma luz infravermelha</p><p>•  Um sensor receptor de luz</p><p>A luz infravermelho e o sensor receptor de luz funcionam</p><p>juntos para medir continuamente o volume arterial variável,</p><p>que pulsa no mesmo ritmo que o coração. O controlador ajusta</p><p>continuamente a pressão do cuff de dedo pletismográfico</p><p>evitando a ausência de pulso durante a igualdade entre as</p><p>pressões de artéria e do cuff. O volume das artérias neste ponto</p><p>é referido como o volume descarregado.</p><p>Physiocal</p><p>Usando um processo chamado Physiocal, o sistema</p><p>ClearSight determina e atualiza periodicamente o volume-alvo</p><p>descarregado, conhecido como o ponto de ajuste, para calibrar</p><p>a medida de pressão sanguínea.</p><p>Sensor</p><p>receptor de luz</p><p>Luz</p><p>infravermelha</p><p>Cuff inflável</p><p>de pressão</p><p>sanguínea</p><p>29</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Quando as medições são iniciadas, o sistema ClearSight executa</p><p>o Physiocal, que pode ser identificado por sua forma de onda com</p><p>características de escada. Essa forma de onda indica que o sistema</p><p>ClearSight está subindo e descendo em pressão para calcular</p><p>o volume arterial descarregado adequado.</p><p>Geralmente, a primeira forma de onda da pressão sanguínea</p><p>e seus dados associados serão exibidos no monitor em</p><p>aproximadamente 20 segundos.</p><p>O Physiocal recalibra periodicamente o sistema que é essencial</p><p>para rastrear um ponto de ajuste variável. As alterações podem</p><p>resultar de leves alterações do tônus muscular durante eventos,</p><p>como vasoconstrição, vasodilatação e alteração de temperatura.</p><p>Esta calibração inicia-se em intervalos de 10 batimentos e</p><p>aumenta para intervalos de 70 batimentos, dependendo da</p><p>estabilidade fisiológica do dedo.</p><p>30</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Método de Clampeamento de volume</p><p>O método de clampeamento do volume é o processo que:</p><p>•   Controla a pressão no cuff pletismográfico ClearSight para</p><p>manter o volume descarregado: a pressão que é necessária</p><p>para manter continuamente o volume descarregado é igual</p><p>à pressão sanguínea no dedo</p><p>•   Mede diretamente a pressão do cuff pletismográfico para exibi-</p><p>la como uma forma de onda no monitor EV1000</p><p>O ciclo de controle de clampeamento de volume, localizado</p><p>dentro do controlador de pressão, consiste nas seguintes etapas</p><p>(consulte a figura abaixo):</p><p>21</p><p>1</p><p>b</p><p>a</p><p>3</p><p>31</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>1. O volume arterial, que foi medido pela luz infravermelha</p><p>e pelo sensor receptor de luz, é comparado ao ponto de ajuste</p><p>Physiocal.</p><p>2. A pressão necessária para neutralizar qualquer alteração de</p><p>diâmetro arterial é determinada por um controlador.</p><p>3. a) Em seguida, o controlador envia um sinal para a válvula de</p><p>controle que gerencia dinamicamente o valor de pressão</p><p>aplicada ao cuff pletismográfico</p><p>b) Ao mesmo tempo, o transdutor detecta diretamente</p><p>a pressão do cuff e a converte em um ponto na forma de</p><p>onda da pressão sanguínea.</p><p>Este ciclo de controle de clampeamento de volume, incluindo o</p><p>ajuste da pressão do cuff é executado 1000 vezes a cada segundo,</p><p>o que resulta em uma forma na onda de pressão do cuff em</p><p>tempo real.</p><p>32</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Reconstrução Braquial</p><p>Como as artérias estreitam conforme a distância do coração</p><p>aumenta, o aumento da resistência e o reflexo inverso das ondas</p><p>de pressão ocorrem. Isso resulta na variação de níveis de pressão</p><p>e nas diferenças de forma de onda.</p><p>A região braquial tem sido o padrão clínico para medições</p><p>de pressão sanguínea não invasiva. No entanto, o local do</p><p>dedo tem níveis de pressão média um pouco mais baixos e,</p><p>geralmente, uma forma de onda mais alta. Portanto, a forma de</p><p>onda de pressão no cuff de dedo deve ser transformada para ser</p><p>comparável a uma forma de onda braquial. O sistema ClearSight</p><p>faz isso usando uma função de transferência matemática com</p><p>base em um amplo banco de dados clínico.</p><p>33</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Sensor de Referência Cardíaca</p><p>O Sensor de Referência Cardíaca, ou SRC, é</p><p>instalado para</p><p>compensar as alterações de pressão hidrostática devido a diferenças</p><p>de altura entre os componentes do dedo e do coração.</p><p>Sem o SRC, as alterações na posição do dedo do paciente,</p><p>relativa ao coração, afetariam as medições de pressão sanguínea.</p><p>Com o SRC em uso, e o componente do coração remanescente</p><p>ao nível do coração, todos os movimentos da mão do paciente</p><p>são automaticamente compensados e desta maneira, não afetarão</p><p>as medições de pressão sanguínea.</p><p>Componente</p><p>Cuff de dedo</p><p>Componente do</p><p>controlador de</p><p>pressão</p><p>Componente do</p><p>coração</p><p>34</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Método de Contorno de Pulso – Cálculo de DC e VS</p><p>O método de contorno de pulso do sistema ClearSight, que</p><p>é baseado em um modelo fisiológico de circulação, é usado</p><p>para calcular de forma não invasiva e contínua o VS e o DC de</p><p>batimento a batimento.</p><p>Ao bombear sangue pelo corpo, o lado esquerdo do coração</p><p>detecta uma impedância referida como pós-carga, mostrada</p><p>aqui como Zin. Esta impedância é detectada devido à relação</p><p>entre a pressão sanguínea e o fluxo sanguíneo, que neste caso</p><p>é equivalente ao VS.</p><p>Ao reorganizar esta relação e individualizá-la para cada</p><p>paciente, podemos usar a PS e a pós-carga para calcular o VS.</p><p>Podemos calcular a PS, como primeiro componente do VS,</p><p>determinando a área sob a onda sistólica da forma de onda</p><p>arterial braquial.</p><p>∆P</p><p>VS</p><p>=Zpol.</p><p>∆P</p><p>Z</p><p>=VS</p><p>pol.</p><p>∆P</p><p>35</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Podemos estimar a pós-carga como segundo componente do</p><p>VS, usando um modelo fisiológico da pós-carga detectada pelo</p><p>coração. Este modelo é individualizado para cada paciente usando</p><p>a idade, o sexo, a altura e o peso do paciente.</p><p>Zo – impedância característica; Cw – conformidade arterial;</p><p>Rp - resistência periférica (estimativo de RVS)</p><p>Depois de calculado a PS e a pós-carga estimada, obtemos um</p><p>valor final de VS para cada batimento cardíaco.</p><p>O DC é calculado multiplicando a frequência de pulso pelo VS.</p><p>Todos os outros parâmetros hemodinâmicos são calculados a</p><p>partir da forma de onda arterial em combinação com o VS e o DC,</p><p>incluindo a frequência de pulso, a VVS e a RVS.</p><p>DC = VSxFP</p><p>Zin</p><p>36</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Configuração do Sensor</p><p>Aplicação do cuff pletismográfico</p><p>1. Coloque o dedo indicador, o dedo</p><p>médio ou o dedo anelar no cuff</p><p>nº 1, entre os componentes ópticos</p><p>e o centro entre as duas articulações.</p><p>2. Com cuidado, passe o cabo do cuff</p><p>entre os dois dedos, em direção à</p><p>parte de trás da mão.</p><p>3. Enrole o cuff pletismográfico</p><p>confortavelmente no contorno do</p><p>dedo, garantindo que o fim cuff fique</p><p>dentro da zona verde. A imagem do</p><p>dedo deve ficar no lado superior do</p><p>dedo.</p><p>4. Conecte o cuff pletismográfico ao</p><p>controlador de pressão.</p><p>5. Se estiver usando 2 cuffs, repita as</p><p>etapas 1-4 em um dedo adjacente</p><p>com cuff nº 2.</p><p>37</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Aplicação do SRC</p><p>1. Prenda o controlador de pressão na</p><p>tira de velcro com as conexões do cuff</p><p>voltadas para os dedos. Enrole a tira de</p><p>velcro no punho e prenda-a.</p><p>2.   Conecte o SRC a sua respectiva porta</p><p>no controlador de pressão.</p><p>3.   Prenda a lateral do dedo do SRC a um</p><p>dos cuffs pletismográfico.</p><p>4.   Prenda o lado do coração do SRC no</p><p>paciente, ao nível do coração.</p><p>OBSERVAÇÃO: Use fita cirúrgica</p><p>para prender adequadamente as duas</p><p>extremidades do SRC, se necessário.</p><p>38</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Conexão da unidade de bomba</p><p>1. Comece conectando a unidade de</p><p>bomba a uma tomada elétrica.</p><p>2. Conecte o fio do controlador de</p><p>pressão ao lado direito da unidade</p><p>de bomba.</p><p>3. Conecte o cabo de alimentação do</p><p>sistema e o cabo de comunicação</p><p>ao painel do monitor EV1000 (1)</p><p>e à unidade de bomba (2).</p><p>Conexão com um monitor do</p><p>paciente (opcional)</p><p>1. Conecte o cabo ao adaptador do</p><p>monitor de cabeceira à unidade de</p><p>bomba e ao cabo de pressão (1).</p><p>2. Conecte o cabo de pressão ao</p><p>monitor de cabeceira. (2).</p><p>2</p><p>2</p><p>1</p><p>1</p><p>39</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>A Configuração do Monitor EV1000</p><p>Inserção de dados do paciente</p><p>1. Toque no ícone Configurações</p><p>na barra de navegação.</p><p>2. Toque no botão Dados do paciente.</p><p>3. Toque no botão Novos dados do</p><p>paciente ou atualize informações</p><p>existentes do paciente tocando nos</p><p>retângulos cinzas ao lado de cada</p><p>campo.</p><p>OBSERVAÇÃO: Medições precisas</p><p>de DC podem ser obtidas somente se</p><p>os seguintes dados do paciente forem</p><p>inseridos de forma adequada: sexo,</p><p>idade, peso e altura.</p><p>4. Toque no botão Home para confirmar.</p><p>Como zerar o SRC</p><p>1.   Coloque as duas extremidades do SRC</p><p>no mesmo nível vertical.</p><p>2. Toque no ícone Ações Clínicas na</p><p>barra de navegação.</p><p>3. Toque no botão Zerar e Forma</p><p>de Onda.</p><p>4. Toque no botão Zerar Alinhar e Zerar SRC.</p><p>OBSERVAÇÃO: O SRC pode ser zerado antes</p><p>de ser colocado em um paciente.</p><p>40</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Como zerar o monitor do paciente (se aplicável)</p><p>1. Mova a seleção de saída de pressão para a posição zero.</p><p>2. Pressione o botão Zerar no monitor de paciente conectado.</p><p>3. Mova a seleção de saída de pressão para sinalizar a posição.</p><p>Como iniciar/parar uma medição</p><p>1.   Zerar o sensor SRC (consulte Como zerar o SRC).</p><p>2. Toque no ícone Início/Parada da Unidade da Bomba na</p><p>barra de navegação. Uma forma de onda arterial será exibida</p><p>na parte superior da tela.</p><p>3. Toque no botão Home para confirmar.</p><p>4.   Você também poderá exibir a forma de onda arterial na tela</p><p>de tendências tocando no ícone Seleção da Tela na barra</p><p>de navegação, selecionando o ícone Tela de Tendências</p><p>e tocando no ícone Forma de Onda de Pressão Arterial.</p><p>5.  Use o mesmo ícone para remover a forma de onda.</p><p>6. Para parar uma medição, toque no ícone Início/Parada da</p><p>Unidade da Bomba na barra de navegação.</p><p>41</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Aplicações Clínicas e Pacientes</p><p>O sistema ClearSight fornece monitoramento hemodinâmico para</p><p>pacientes que poderão se beneficiar do monitoramento contínuo</p><p>e/ou da terapia guiada por metas, que não receberá uma linha</p><p>arterial. Esses geralmente são pacientes submetidos a cirurgias</p><p>de risco moderado.</p><p>Exemplos de cirurgias que poderão utilizar o sistema</p><p>ClearSight:</p><p>•  Cirurgia abdominal, incluindo colorretal</p><p>•   Cirurgia geral de maior porte incluindo procedimentos</p><p>oncológicos</p><p>•   Cirurgia torácica – ventilação de um pulmão, pneumotórax</p><p>induzido</p><p>•   Cirurgia ortopédica – fratura de quadril reposição de articulação,</p><p>coluna espinhal</p><p>•  Cirurgia bariátrica</p><p>•  Cirurgia ginecológica extensa e obstétrica</p><p>•   Urologia – risco moderado e/ou alto de procedimentos e</p><p>sangramento</p><p>Limitações do Sistema ClearSight</p><p>O desempenho da tecnologia ClearSight pode ser afetada em</p><p>pacientes criticamente doentes, em que o fluxo sanguíneo distal</p><p>poderá ser comprometido. Isso pode ocorrer em pacientes que</p><p>apresentam:</p><p>•   Vasoconstrição periférica secundária a um estado de choque</p><p>compensado ou uma hipotermia</p><p>•   Vasoconstrição periférica secundária a vasopressores de alta dose</p><p>•  Obstrução vascular de braço ou mão.</p><p>42</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>N</p><p>Ã</p><p>O</p><p>I</p><p>N</p><p>V</p><p>A</p><p>S</p><p>I</p><p>V</p><p>O</p><p>Notas</p><p>Monitoramento Básico</p><p>AvAnço nos TrATAmenTos InTensIvos</p><p>Por meIo de educAção BAseAdA em cIêncIA</p><p>desde 1972</p><p>44</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Componentes de um Sistema de Medição</p><p>de Pressão Fisiológica</p><p>•	 Cateter	invasivo</p><p>•	 Kit	Edwards	TruWave</p><p>•	 Soro	Fisiológico	de	Lavagem	Normal	(500	ou	1000ml)</p><p>(Heparina	de	acordo	com	a	política	institucional)</p><p>•	 Bolsa	pressurizadora	(com	tamanho	apropriado</p><p>a	bolsa	de	solução	de	lavagem)</p><p>•	 Cabo	de	pressão	reutilizável	específico	para	o	transdutor</p><p>TruWave	e	monitor	fisiológico	de	cabeceira</p><p>•	 Monitor	fisiológico	de	cabeceira</p><p>Monitoramento da Pressão Fisiológica</p><p>O	monitoramento	da	pressão	é	uma	ferramenta</p><p>básica	no</p><p>equipamento	de	monitoramento	clínico	do	paciente	grave.</p><p>Os	transdutores	de	pressão	descartáveis	(TPD)	convertem	um</p><p>sinal	fisiológico	mecânico	(ex.	pressão	arterial,	pressão	venosa</p><p>central,	pressão	arterial	pulmonar	e	pressão	intracraniana)	em</p><p>um	sinal	elétrico	que	é	ampliado,	filtrado	e	exibido	em	um</p><p>monitor	fisiológico	de	cabeceira	tanto	em	forma	de	onda	quanto</p><p>em	um	valor	numérico	em	mmHg.</p><p>Tubo	de	pressão	não	complacente</p><p>Torneiras</p><p>Caixa	do	Transdutor</p><p>Dispositivo	de	lavagem	3	ml/hr</p><p>Conexão	do	cabo</p><p>Jogo	de	Administração	de	Líquido</p><p>Dispositivo da lingueta de pressão</p><p>Porta de Abertura</p><p>do Transdutor</p><p>Para o</p><p>Conjunto IV</p><p>Para o Paciente Porta de Teste Para Monitor</p><p>COMPONENTES DE TRANSDUTOR DE PRESSÃO DESCARTÁVEL TRUWAVE</p><p>45</p><p>A	observação	das	melhores	práticas	na	configuração,</p><p>calibração	e	manutenção	de	um	sistema	transdutor	de	pressão</p><p>fisiológica	é	crucial	para	se	obter	leituras	de	pressão	mais</p><p>precisas	a	partir	das	quais	os	diagnósticos	e	as	intervenções	serão</p><p>realizadas.</p><p>Melhor Prática de Configuração de um Sistema de Medição</p><p>de Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular</p><p>1.	 Lave	as	mãos</p><p>2.	 Abra	o	pacote	do	transdutor	de	pressão	descartável	TruWave</p><p>e	verifique	o	seu	conteúdo.	Substitua	todas	as	tampas	por</p><p>tampas	não	ventiladas	e	certifique-se	de	que	todas	as	conexões</p><p>estão	bem	apertadas</p><p>3.	 Remova	o	transdutor	TruWave	da	sua	embalagem	e	insira-o</p><p>em	uma	placa	de	apoio	de	montagem	que	esteja	presa	a	um</p><p>suporte	de	soro</p><p>4.	 Para	esvaziar	e	preparar	a	bolsa</p><p>de	lavagem	IV	e	o	transdutor</p><p>TruWave:	Inverta	a	bolsa	de	soro</p><p>fisiológico	normal	(anticoagulação</p><p>de	acordo	com	a	política	da</p><p>instituição).	Insira	o	equipo	de</p><p>administração	de	líquido	na	bolsa</p><p>IV,	mantendo-a	invertida,	esvazie</p><p>suavemente	o	ar	da	bolsa	com</p><p>uma	mão,	puxando	simultaneamente	o	guia	de	encaixe	com	a</p><p>outra	mão	até	já	não	existir	ar	dentro	da	bolsa	IV	e	a	câmara	de</p><p>perfusão	estar	no	nível	desejado	(½	ou	cheia)</p><p>5.	 Insira	a	bolsa	de	lavagem	na	bolsa	pressurizadora	(não</p><p>pressurizar)	e	suspenda	suporte	de	soro	pelo	menos	60	cm</p><p>acima	do	transdutor</p><p>6.	 Apenas	com	a	força	da	gravidade	(sem	pressurizar),	lave	o</p><p>transdutor	TruWave	mantendo	o	tubo	do	transdutor	na	posição</p><p>vertical	à	medida	que	a	coluna	de	líquido	sobe,	empurrando	o</p><p>ar	para	fora	até	que	o	líquido	chegue	ao	fim	do	tubo</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>46</p><p>(lavar	sob	pressão	cria	turbulência	e	aumenta	o	número</p><p>de	ocorrências	de	bolhas)</p><p>7.	 Pressurize	a	bolsa	pressurizadora</p><p>até	este	atingir	300	mmHg</p><p>8.	 Lave	rapidamente	o	equipo</p><p>do	transdutor	enquanto	bate</p><p>suavemente	com	os	dedos	no</p><p>equipo	e	nas	torneiras	para</p><p>remover	quaisquer	bolhas</p><p>residuais</p><p>9.	 Conecte	o	cabo	de	pressão	não</p><p>descartável,	que	seja	compatível	com	o	monitor	de	cabeceira,</p><p>ao	transdutor	de	pressão	descartável	e	no	monitor	de</p><p>cabeceira</p><p>10.	 Conecte	o	transdutor	ao	cateter</p><p>e,	depois,	aspire	e	lave	o	sistema</p><p>para	garantir	que	o	cateter	está</p><p>intravascular	e	todas	as	bolhas</p><p>residuais	foram	removidas.</p><p>11.	 Nivele	as	torneiras	do	transdutor</p><p>TruWave	com	o	eixo	flebostático</p><p>12.	Abra	a	torneira	ao	ar	atmosférico</p><p>e	zere	o	transdutor,	de	acordo	com	as	instruções	de	utilização</p><p>do	monitor	de	cabeceira</p><p>13.	 Inspecione	o	traçado	de	pressão	na	tela	de	monitoramento</p><p>de	cabeceira	para	confirmar	a	escala	de	pressão	adequada,</p><p>a	classificação	de	pressão,	as	configurações	de	alarme,</p><p>o	código	de	cores	e	se	a	forma	de	onda	fisiológica	estão</p><p>presentes.</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>47</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Melhores Práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de</p><p>Transdutor para Pressão Fisiológica</p><p>1.	 Nivele	a	torneira	mais	próxima	do	transdutor	(porta	de</p><p>abertura)	ao	eixo	flebostático.	O	monitoramento	intravascular</p><p>deve	ser	nivelado	com	o	coração	ou	o	eixo	flebostático</p><p>(quarto	espaço	intercostal	no	ponto	médio	antero-posterior</p><p>do	tórax).	Isto	anula	os	efeitos	da	pressão	hidrostática	no</p><p>transdutor	de	pressão</p><p>2.	 O	nivelamento	deve	ser	feito	com	um	nível	de	bolha	ou	um</p><p>nivelador	a	laser	(nivelador	a	laser	PhysioTrac).	O	nivelamento</p><p>por	estimativa	visual	não	é	recomendado,	pois	está	provado</p><p>que	não	é	confiável	com	uma	variabilidade	significativa	entre</p><p>utilizadores</p><p>3.	 A	referência	a	zero	elimina	os	efeitos	da	pressão	atmosférica</p><p>e	hidrostática</p><p>4.	 Abra	a	torneira	de	referência	ao	ar,	removendo	a	tampa	sem</p><p>abertura,	mantendo	intacta	a	esterilidade</p><p>5.	 Depois	de	remover	a	tampa	sem	abertura,	feche	a	torneira</p><p>para	o	paciente</p><p>6.	 Inicie	a	função	“Zero”	no	monitor	de	cabeceira	e	confirme</p><p>a	forma	de	onda	da	pressão	e	se	o	valor	numérico	exibe</p><p>0	mmHg</p><p>7.	 Assim	que	o	“zero”	for	observado,	gire	a	torneira	novamente</p><p>para	a	porta	de	abertura	e	substitua	a	tampa	sem	abertura</p><p>48</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Melhores Práticas para Manutenção de um</p><p>Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica</p><p>•	 Mantenha o transdutor nivelado:</p><p>Volte	a	nivelar	o	transdutor	sempre	que	a	altura	ou</p><p>posição	do	paciente	se	alterar	em	relação	ao	transdutor</p><p>•	 Volte a zerar o transdutor:</p><p>Uma	zeragem	periódica	do	transdutor	de	pressão</p><p>fisiológica	de	8	em	8	ou	de	12	em	12	horas</p><p>•	 Verifique a bolsa pressurizadora:</p><p>Mantenha	uma	pressão	de	300	mmHg	para	garantir	um</p><p>fluxo	constante	da	solução	em	3ml/h	e	a	fidelidade	do</p><p>sistema</p><p>•	 Verifique o volume da bolsa de lavagem:</p><p>Troque	a	solução	se	estiver	abaixo	de	¼	do	volume	total</p><p>para	garantir	um	fluxo	constante	da	solução	de	lavagem</p><p>e	a	fidelidade	do	sistema</p><p>•	 Verifique a integridade do sistema:</p><p>Certifique-se	de	que	o	sistema	está	livre	de	bolhas,</p><p>que	podem	desenvolver-se	ao	longo	do	tempo,	que</p><p>as	torneiras	estão	alinhadas	corretamente,	que	as</p><p>conexões	estão	bem	apertadas	e	que	o	equipo	não	está</p><p>emaranhado</p><p>•	 Verifique a resposta de frequência:</p><p>Faça	o	teste	de	onda	quadrada	de	8	em	8	ou	de</p><p>12	em	12	horas	para	avaliar	quanto	ao	sobre	ou</p><p>subamortecimento	do	sistema</p><p>49</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Impacto de um Nivelamento Incorreto nas</p><p>Leituras de Pressão</p><p>As	leituras	de	pressão	intravascular	podem	conter</p><p>um	erro,	se	o	alinhamento	com	o	eixo	flebostático	não</p><p>for	mantido.	O	montante	de	erro	introduzido	depende</p><p>do	grau	do	desvio.</p><p>Por	cada	polegada	(2,5	cm)	que	o	coração	se	desvie	do</p><p>ponto	de	referência	do	transdutor,	será	introduzido	um</p><p>erro	de	2	mmHg.</p><p>Coração 10” (25 cm) ABAIXO do transdutor = Pressão erroneamente BAIXA</p><p>20 mmHg</p><p>Coração alinhado com o transdutor = erro de 0 mmHg</p><p>Coração 10” (25cm) ACIMA do transdutor = Pressão erroneamente ALTA 20 mmHg</p><p>50</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Fidelidade da Forma de Onda e Resposta de</p><p>Frequência Ideal</p><p>Todos	os	transdutores	de	pressão	fisiológica	são	amortecidos.</p><p>O	amortecimento	ideal	resulta	em	uma	forma	de	onda	e	em	um</p><p>valor	exibido	fisiologicamente	correto.</p><p>Um	sistema	de	pressão	fisiológica	sobre-amortecido	resulta	em</p><p>uma	pressão	sistólica	subestimada	e	em	uma	pressão	diastólica</p><p>sobrestimada.</p><p>Um	sistema	de	pressão	fisiológica	sub-amortecido	resulta	em</p><p>uma	sobrestimação	da	pressão	sistólica	e	uma	subestimação	da</p><p>pressão	diastólica.</p><p>Um	teste	de	onda	quadrada	pode	ser	utilizado	como	um</p><p>método	simples	de	avaliar	a	resposta	de	frequência	à	cabeceira.</p><p>Nota: Consulte a página 54 para obter mais informações e exemplos dos testes de onda</p><p>quadrada.</p><p>51</p><p>M</p><p>O</p><p>N</p><p>I</p><p>T</p><p>O</p><p>R</p><p>A</p><p>M</p><p>E</p><p>N</p><p>T</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>S</p><p>I</p><p>C</p><p>O</p><p>Sistemas de Monitoramento de Pressão</p><p>Este	esquema	identifica	os	componentes	de	um	sistema	de</p><p>monitoramento	de	pressão	padrão.	Cateteres	venosos,	arteriais	e</p><p>o	Swan	Ganz,	podem	ser	ligados	a	uma	linha	de	monitoramento</p><p>de	pressão.	O	tubo	não	deverá	ser	complacente	para	transmitir,</p><p>de	modo	preciso,	as	ondas	de	pressão	do	paciente	ao	transdutor.</p><p>O	transdutor	de	pressão	descartável	é	mantido	patente	por	uma</p><p>solução	pressurizada	(300	mmHg).	Um	dispositivo	de	lavagem</p><p>integral	com	um	restritor	limita	as	taxas	de	fluxo	a	cerca	de</p><p>3	ml/hora	para	adultos.	Normalmente,	é	utilizado</p>