Manual_de_Avaliação_Nutricional 2 0_Jun 23

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<p>MANUAL DE TRIAGEM</p><p>E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>DO PACIENTE CRÍTICO</p><p>ADULTO DA ADMISSÃO</p><p>À ALTA HOSPITALAR</p><p>GUILHERME DUPRAT CENICCOLA</p><p>Doutor e Mestre: Nutrição Humana - UnB</p><p>Principles and Practice of Clinical Research - Harvard</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>1.1 Sistematização da atenção nutricional para o</p><p>paciente crítico</p><p>1.2 Jornada do paciente: da UTI à alta</p><p>2. TRIAGEM NUTRICIONAL PARA PACIENTES CRÍTICOS</p><p>2.1 Definição de triagem nutricional</p><p>2.2 Recomendação de diretriz</p><p>2.3 Detalhamento de cada ferramenta de triagem</p><p>3. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA UTI</p><p>3.1 Definição: Avaliação nutricional</p><p>3.2 Definição: Antropometria</p><p>3.2.1 Antropometria para pacientes críticos</p><p>3.2.2 Aplicação da antropometria</p><p>4. FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>4.1 Características dos instrumentos de avaliação</p><p>nutricional</p><p>4.2 Avaliação global subjetiva (AGS)</p><p>4.3. Método GLIM</p><p>SUMÁRIO</p><p>04</p><p>16</p><p>28</p><p>38</p><p>5. USO DO ULTRASSOM PARA AVALIAR MASSA MAGRA</p><p>E TECIDO ADIPOSO NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>6. EXAMES BIOQUÍMICOS USADOS NA INTERPRETAÇÃO</p><p>DO ESTADO NUTRICIONAL</p><p>7. RETRIAGEM E REAVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>8. GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION SCORE (GIDS)</p><p>9. A TRIAGEM PARA IDENTIFICAR RISCO DE SÍNDROME</p><p>DA REALIMENTAÇÃO (SR)</p><p>10. INTERPRETAÇÃO DO USO DE ESCORES, TRIAGENS</p><p>E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PARA O INÍCIO DA</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>11. MONITORAMENTO DAS ETAPAS DA</p><p>SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO NUTRICIONAL POR</p><p>INDICADORES DE QUALIDADE</p><p>12. DIRETRIZES DE TERAPIA NUTRICIONAL NO RISCO</p><p>NUTRICIONAL, DESNUTRIÇÃO E OBESIDADE</p><p>RESUMO</p><p>46</p><p>49</p><p>52</p><p>54</p><p>57</p><p>60</p><p>64</p><p>68</p><p>72</p><p>1.1</p><p>SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO</p><p>NUTRICIONAL PARA O</p><p>PACIENTE CRÍTICO1-5</p><p>Realizar a triagem nutricional</p><p>nas primeiras 24h da internação</p><p>do paciente crítico.</p><p>1</p><p>Pacientes críticos em risco</p><p>nutricional ou aqueles com</p><p>internação ≥2 d em UTI devem,</p><p>obrigatoriamente, passar por</p><p>avaliação nutricional.</p><p>2</p><p>Pacientes críticos devem passar</p><p>por reavaliação nutricional</p><p>de 7-10 dias para monitorar</p><p>a efetividade da intervenção</p><p>nutricional.</p><p>4</p><p>Através da avaliação nutricional,</p><p>o nutricionista realiza o</p><p>diagnóstico nutricional para</p><p>guiar a intervenção nutricional.</p><p>3</p><p>Referências: 1. Ceniccola DG. Sistematizacao da atencao nutricional para pacientes criticos: uma proposicao. Tese de Doutorado. Disponivel em : https://repositorio.unb.br/handle/10482/34518, acessado 16/12/19. 2. Ceniccola</p><p>GD, et al, Relevance of AND-ASPEN criteria of malnutrition to predict hospital mortality in critically ill patients: A prospective study, Journal of Critical Care (2018). 3. Gonzalez MC et al., Complementarity of NUTRIC score and</p><p>Subjective Global Assessment for predicting 28-day mortality in critically ill patients, Clinical Nutrition. 4. Meijers JM, Tan F, Schols JM, Halfens RJ. Nutritional care; do process and structure indicators influence malnutrition</p><p>prevalence over time? Clin Nutr. 2014;33(3):459-465. 20. 5. Van Nie NC, Meijers JM, Schols JM, Lohrmann C, Spreeuwenberg M, Halfens RJ. Do structural quality indicators of nutritional care influence malnutrition prevalence in</p><p>Dutch, German, and Austrian nursing homes? Nutrition. 2014;30(11-12):1384-1390.</p><p>4</p><p>A sistematização da atenção nutricional é o processo que</p><p>define a atuação do nutricionista em uma linha de cuidado</p><p>multiprofissional para a prevenção e tratamento da desnutrição.</p><p>A triagem e a avaliação nutricional são os passos iniciais da</p><p>sistematização. O seguimento dessa cadeia é a elaboração</p><p>da prescrição nutricional e seu monitoramento durante a</p><p>internação, o que inclui a análise de indicadores de qualidade.</p><p>Como devemos triar todos os pacientes na admissão hospitalar,</p><p>pacientes em risco nutricional podem ser referenciados</p><p>rapidamente para nutricionistas clínicos e, assim, fazer uma</p><p>avaliação mais detalhada do estado nutricional, o que se</p><p>denomina avaliação nutricional.</p><p>Assim, é possível elaborar o diagnóstico nutricional e realizar</p><p>a prescrição dietética individualizada1,2.</p><p>Alguns estudos mostram que o paciente em risco nutricional tem</p><p>mais chance de ser desnutrido e que existe complementariedade</p><p>em usar ferramentas de triagem nutricional após a avaliação</p><p>nutricional. Isso possibilita a intervenção precoce e cria uma</p><p>linha de cuidado2,3, o que podemos ver como a jornada do</p><p>paciente crítico durante a reabilitação.</p><p>Esse processo pode ser dividido e monitorado</p><p>por indicadores de qualidade de 3 pilares:4,5</p><p>São exemplos de indicadores de estrutura a escolha de</p><p>uma ferramenta de triagem e avaliação nutricional pela</p><p>instituição e treinamento de pessoal para sua realização.</p><p>O monitoramento de desfechos clínicos, como a diminuição</p><p>do tempo de internação hospitalar, quando as metas de</p><p>triagem e avaliação nutricional são cumpridas, representam</p><p>melhoria em indicadores resultados. A divisão nos pilares</p><p>de qualidade ajuda na estratificação de indicadores de</p><p>qualidade e o seu monitoramento.</p><p>São exemplos de indicadores de processo a realização das</p><p>triagens e avalições dentro das metas estabelecidas pela</p><p>instituição hospitalar.</p><p>Referências: 1. Ceniccola DG. Sistematização da atenção nutricional para pacientes críticos : uma proposição. Tese de Doutorado. Disponível em : https://repositorio.unb.br/handle/10482/34518, acessado 16/12/19. 2. Ceniccola</p><p>GD, et al, Relevance of AND-ASPEN criteria of malnutrition to predict hospital mortality in critically ill patients: A prospective study, Journal of Critical Care (2018). 3. Gonzalez MC et al., Complementarity of NUTRIC score and</p><p>Subjective Global Assessment for predicting 28-day mortality in critically ill patients, Clinical Nutrition. 4. Meijers JM, Tan F, Schols JM, Halfens RJ. Nutritional care; do process and structure indicators influence malnutrition</p><p>prevalence over time? Clin Nutr. 2014;33(3):459-465. 20. 5. Van Nie NC, Meijers JM, Schols JM, Lohrmann C, Spreeuwenberg M, Halfens RJ. Do structural quality indicators of nutritional care influence malnutrition prevalence in</p><p>Dutch, German, and Austrian nursing homes? Nutrition. 2014;30(11-12):1384-1390.</p><p>ESTRUTURA</p><p>RESULTADOS</p><p>PROCESSO</p><p>6</p><p>1.2 JORNADA DO PACIENTE:</p><p>DA UTI À ALTA6,7</p><p>ADMISSÃO UTI</p><p>1ª SEMANA NA UTI</p><p>ALTA UTI E/OU CRÍTICO CRÔNICO</p><p>ENFERMARIA</p><p>ALTA HOSPITALAR</p><p>Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE,</p><p>Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021</p><p>Apr;36(2):275-281.</p><p>JORNADA DO PACIENTE:</p><p>ADMISSÃO NA UTI6,7</p><p>Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for</p><p>Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281.</p><p>LEGENDA TABELA</p><p>TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal; Mg: magnésio.</p><p>PONTOS CRÍTICOS</p><p>O QUE AVALIAR?</p><p>Início precoce da TN para pacientes em risco nutricional e desnutridos;</p><p>Redimensionamento das metas a partir do 4 dia ou na piora do quadro clínico;</p><p>Transmissão do cuidado > antecedentes hospitalares.</p><p>Avaliação de gravidade e risco nutricional;</p><p>Estado nutricional inicial;</p><p>Avaliação diária de aceitação de TN e intercorrências.</p><p>ADMISSÃO NA UTI</p><p>8</p><p>PROTOCOLOS QUAL</p><p>INSTRUMENTO? QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS</p><p>Triagem</p><p>nutricional</p><p>Alguma triagem</p><p>validada. Ex: NRS</p><p>2002 ou Nutric Nas primeiras 24h Triar todos os pacientes</p><p>internados.</p><p>Fácil, objetiva e</p><p>reprodutibilidade.</p><p>Dados de anamense</p><p>podem não estar</p><p>disponíveis na</p><p>admissão.</p><p>Avaliação</p><p>nutricional AGS, GLIM Em até 48h</p><p>Fazer anamnese com</p><p>acompanhantes em</p><p>pacientes entubados.</p><p>Reprodutível</p><p>quando validada.</p><p>Dados de anamnese</p><p>são imprecisos em</p><p>entubados.</p><p>Triagem de</p><p>síndrome de</p><p>realimentação</p><p>NICE, ASPEN</p><p>2019 Ao iniciar a</p><p>www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032 acessado em 01/06/2023.</p><p>Pelas características do início da doença crítica, o momento de iniciar a</p><p>TN é ainda mais preocupante para o risco de desenvolver SR (Diretriz</p><p>ASPEN 2020). A presença de fatores de risco não significa a garantia</p><p>do desenvolvimento da SR, mas demanda início lento da TN e com</p><p>acompanhamento de exames bioquímicos e sinais clínicos.</p><p>Sugere-se começar a TN com até 10 kcal/kg/d e aumentar para a</p><p>meta em 4 – 7 d conforme os níveis de eletrólitos (P, K e Mg) e</p><p>evolução clínica.</p><p>Usar apenas 5 kcal/kg/d para iniciar a TN em pacientes com risco</p><p>extremo (Ex: IMC < 14 kg/m2 ou jejum por 15 d).</p><p>Monitorar balanço hídrico, reposição de eletrólitos e tiamina.</p><p>DIRETRIZ DE TN DO</p><p>PACIENTE GRAVE 20186</p><p>NOS PACIENTES OBESOS CRÍTICOS, QUAL É A META CALÓRICO-</p><p>PROTEICA A SER ATINGIDA?</p><p>• Nos pacientes obesos críticos, a meta calórica não deve ultrapassar 60-</p><p>70% do alvo, medido por CI.</p><p>• Se a CI não estiver disponível, deve-se utilizar 11-14 kcal/kg/dia do</p><p>peso real para pacientes com IMC entre 30-50 kg/m2 e 22-25 kcal/kg/</p><p>dia do peso ideal para IMC eutrófico - Se IMC > 50 kg/m2.</p><p>• Fornecer 2 gramas de proteína por kg de peso ideal por dia, caso IMC</p><p>entre 30-40 kg/m2, e até 2,5 gramas por kg de peso ideal por dia, se</p><p>IMC> 40 kg/m2.</p><p>NÍVEL DE EVIDÊNCIA: OPINIÃO DE ESPECIALISTA</p><p>Referência: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no</p><p>Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36.</p><p>72</p><p>RESUMO</p><p>O início seguro da terapia nutricional do paciente crítico inclui a</p><p>realização da triagem nutricional e a triagem de risco de síndrome de</p><p>realimentação.</p><p>O diagnóstico nutricional é uma etapa um pouco mais detalhada e</p><p>por isso pode fornecer informações para individualizar a terapia</p><p>nutricional.</p><p>Na UTI as ferramentas de triagem nutricional mais conhecidas são a</p><p>NRS 2002 e o Nutric score.</p><p>O Nutric atua como preditor de gravidade, diretrizes sugerem que ele</p><p>possa direcionar a oferta de nutrientes na admissão da UTI, por sua</p><p>vez a NRS 2002 utiliza variáveis tradicionalmente relacionadas com o</p><p>contexto da desnutrição hospitalar.</p><p>O risco de síndrome de realimentação também pode guiar o ajuste da</p><p>oferta de nutrientes na admissão. A proposta do NICE e a da ASPEN</p><p>fornecem abordagens para o seu reconhecimento e manejo.</p><p>O escore de avaliação de disfunção gastrointestinal (GIDS) atua como</p><p>auxiliar para guiar o início da TN, principalmente na vigência de</p><p>intercorrências.</p><p>Entre as ferramentas de avaliação nutricional para o paciente crítico,</p><p>destacam-se a Avaliação Global Subjetiva e o diagnóstico GLIM. Medidas</p><p>antropométricas e exames bioquímicos podem ser complementares.</p><p>Esses parâmetros devem ser reavaliados durante a internação</p><p>hospitalar de forma frequente (até 10 dias) para planejar e promover a</p><p>alta hospitalar segura.</p><p>Esse processo de monitoramento contempla a interpretação de</p><p>indicadores de qualidade representativos de cada etapa da terapia</p><p>nutricional.</p><p>72</p><p>74</p><p>Referências: 59. De Waele et al. Indirect Calorimetry In Critical Illness: A New Standard of Care? Curr Opin Crit Care. 2021; 27(4): 334–343. 60. Lambell et al. Nutrition therapy in critical illness: a review of the literature for</p><p>clinicians. Critical Care, 2020;24:35. 61. Whittle J et al. Persistent hypermetabolism and longitudinal energy expenditure in critically ill patients with COVID-19. Critical Care, 2020;24:581. 62. Van Zanten ARH et al. Nutrition therapy</p><p>and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care, 2019;23(1):368.</p><p>LEGENDA DA TABELA</p><p>DGI: disfunção gastrointestinal; NE: nutrição enteral; SGI: sintoma gastrointestinal; LPP: lesão por pressão.</p><p>*Naturalmente presente em proteínas lácteas.</p><p>SUGESTÃO NESTLÉ DE APLICABILIDADE PRÁTICA</p><p>DA TNE DA UTI AO PÓS-UTI</p><p>FA</p><p>S</p><p>E</p><p>S</p><p>A</p><p>G</p><p>U</p><p>D</p><p>A</p><p>PR</p><p>EC</p><p>O</p><p>C</p><p>E</p><p>E</p><p>TA</p><p>R</p><p>D</p><p>IA</p><p>59</p><p>-6</p><p>1</p><p>FA</p><p>S</p><p>E</p><p>C</p><p>R</p><p>Ô</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>62</p><p>FA</p><p>S</p><p>E</p><p>PÓ</p><p>S</p><p>-U</p><p>TI</p><p>62</p><p>CARACTERÍSTICAS</p><p>CLÍNICAS</p><p>PRINCIPAIS</p><p>OBJETIVOS</p><p>NECESSIDADES</p><p>NUTRICIONAIS</p><p>• Hipercatabolismo</p><p>• Alterações metabólicas</p><p>• Gasto energético</p><p>reduzido e produção</p><p>endógena aumentada</p><p>• Adequação calórica</p><p>• Adequação proteica</p><p>• Prevenção de DGI e</p><p>intolerância à NE</p><p>• Evitar overfeeding</p><p>• KCAL: 15 a 25kcal/kg/d</p><p>• PTN: > 1,3gPTN/kg/d</p><p>• Inflamação persistente</p><p>• Imunossupressão</p><p>• Síndrome do catabolismo</p><p>• Prevenir a intolerância</p><p>à NE e SGI</p><p>• Estímulo anabólico</p><p>• Manejo de sintomas</p><p>persistentes</p><p>• KCAL: 25 a 30kcal/kg/d</p><p>• PTN: > 1,5 -2gPTN/kg/d</p><p>• KCAL: 30 kcal/kg</p><p>• PTN: 1,5 - 2gPTN/kg/d</p><p>ou > 2gPTN/kg/d</p><p>• Estímulo anabólico</p><p>• Recuperação das</p><p>sequelas adquiridas</p><p>na UTI</p><p>• Otimização para</p><p>reabilitação</p><p>• Hipermetabolismo</p><p>• Necessidade calórica</p><p>e proteica aumentada</p><p>Todos os produtos acima NÃO CONTÊM GLÚTEN.</p><p>FAVORECIMENTO METABÓLICO:</p><p>Terapia nutricional, 100% proteína do soro do leite</p><p>facilitando absorção, esvaziamento gástrico, digestibilidade</p><p>e tolerância.</p><p>ESTÍMULO ANABÓLICO:</p><p>Intervenção hiperproteica, com adequação calórica, fibras e</p><p>leucina* para atender a necessidade metabólica.</p><p>DGI + DIARREIA:</p><p>Fórmula especializada, com fibras, parte da terapia nutricional</p><p>durante a diarreia e DGI.</p><p>HIPERGLICEMIA PERSISTENTE:</p><p>Suporte nutricional especializado que contribui para</p><p>estabilização glicêmica durante a terapia insulínica.</p><p>LPP E FERIDAS:</p><p>Fórmula hiperproteica, com adição de arginina e prolina, sem</p><p>adição de sacarose e alto teor de micronutrientes específicos</p><p>que contribuem para aceleração do processo cicatricial.</p><p>PÓS-OPERATÓRIO COMPLICADO:</p><p>Intervenção nutricional, com arginina, ômega 3 e nucleotídeos</p><p>que podem contribuir para redução da inflamação, melhora da</p><p>resposta imune e prognóstico pós-operatório.</p><p>SUGESTÃO</p><p>DE CONDUTA</p><p>TN</p><p>Níveis muito baixos de P, K</p><p>e Mg devem ser repostos</p><p>antes de iniciar a TN.</p><p>Reconhece um</p><p>acometimento</p><p>esquecido e letal.</p><p>Poucos estudos</p><p>de validação.</p><p>Antropometria CB, CP, IMC Junto da avaliação</p><p>nutricional</p><p>Atua como auxiliar</p><p>na elaboração do diagnóstico</p><p>nutricional.</p><p>Baixo custo, fácil</p><p>e objetiva.</p><p>Mais imprecisa na</p><p>presença de edema.</p><p>Avaliação do</p><p>abdômen GIDS</p><p>Ao iniciar a TN</p><p>ou na vigência de</p><p>intercorrências</p><p>Monitorar diariamente ou na</p><p>vigência de intercorrências.</p><p>O escore ajuda</p><p>a reconhecer</p><p>a gravidade do</p><p>paciente.</p><p>Poucos estudos</p><p>de validação.</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA</p><p>Estimativa energética Iniciar a TN lentamente e fazer calorimetria</p><p>indireta (CI) no 3 dia de UTI, quando possível.</p><p>Oferta proteica Usar regra de bolso.</p><p>Evitar a hiperalimentação, sendo</p><p>que o maior objetivo na admissão</p><p>é avaliar a gravidade do paciente</p><p>e iniciar a TN naqueles que estão</p><p>estáveis hemodinamicamente.</p><p>PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO INSTRUMENTOS SUGERIDOS LIMITAÇÕES E ADAPTAÇÕES</p><p>Triagem nutricional NRS 2002 ou outro método validado. Pode ser difícil de verificar sinais de perda</p><p>ponderal.</p><p>Avaliação nutricional AGS, GLIM ou outro método validado. Edema e excesso de tecido adiposo dificultam a</p><p>verificação de reservas corporais.</p><p>Triagem de síndrome de</p><p>realimentação IMC visual, peso ideal ou peso ajustado.</p><p>O peso corporal aumentado pode dificultar a</p><p>estimativa de medidas, edema pode aumentar</p><p>a dificuldade. Usar peso ideal ou peso ajustado</p><p>para determinar meta nutricional. Medidas</p><p>antropométricas são úteis no seguimento.</p><p>Início da terapia nutricional Usar a meta para obeso crítico, observar</p><p>jejum prévio. Usar o GIDS.</p><p>Evitar hiperalimentação, observar uso de</p><p>propofol e triglicerídeos. Verificar eletrólitos nos</p><p>casos de jejum prolongado.</p><p>Monitoramento Balanço nitrogenado.</p><p>Pode ser útil para ajustar a oferta nutricional</p><p>junto com a estratégia hipocalórica e</p><p>hiperproteica. Realizar o exame ao se atingir a</p><p>meta e fora da doença aguda crítica.</p><p>JORNADA DO PACIENTE</p><p>CRÍTICO: ABORDAGEM</p><p>DIFERENCIADA EM SUBGRUPO</p><p>- OBESOS6,7</p><p>LEGENDA TABELA</p><p>IMC: índice de massa corporal; NRS 2002: Nutritional Risk Screening; AGS: Avaliação Global Subjetiva; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; GIDS: gastrointestinal dysfunction score.</p><p>Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, et al. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for</p><p>Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021;36(2):275-281.</p><p>10</p><p>JORNADA DO PACIENTE</p><p>CRÍTICO: ABORDAGEM</p><p>DIFERENCIADA EM SUBGRUPO</p><p>- DESNUTRIDO6,7</p><p>PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO INSTRUMENTOS SUGERIDOS LIMITAÇÕES E ADAPTAÇÕES</p><p>Triagem nutricional NRS 2002 ou outro método validado. Sem adaptações.</p><p>Avaliação nutricional AGS, GLIM ou outro método validado. Poucos estudos se dedicam a validar a</p><p>gravidade da desnutrição.</p><p>Triagem de síndrome de</p><p>realimentação IMC visual, peso ajustado.</p><p>Estimativa difícil em desnutridos acamados.</p><p>Recomenda-se usar peso ajustado em extremos</p><p>de IMC.</p><p>Início da terapia nutricional Triagem de risco de síndrome de</p><p>realimentação, usar o GIDS.</p><p>Verificar eletrólitos séricos antes de iniciar</p><p>a TN e, principalmente, nos casos de jejum</p><p>prolongado.</p><p>Evitar hiperalimentação</p><p>Monitoramento Verificar eletrólitos séricos diariamente,</p><p>balanço nitrogenado.</p><p>Realizar o balanço nitrogenado ao se atingir a</p><p>meta e fora da doença aguda crítica.</p><p>LEGENDA TABELA</p><p>IMC: índice de massa corporal; NRS 2002: Nutritional Risk Screening; AGS: Avaliação Global Subjetiva; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; GIDS: gastrointestinal dysfunction score.</p><p>Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, et al. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for Optimal Nutrition</p><p>Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021;36(2):275-281.</p><p>JORNADA DO PACIENTE:</p><p>PRIMEIRA SEMANA NA UTI6,7</p><p>PONTOS CRÍTICOS</p><p>Monitoramento da gravidade e de intercorrências nutricionais.</p><p>Atingimento de metas nutricionais e revisão da meta em caso de modificação</p><p>do quadro clínico.</p><p>Perda seletiva de massa magra.</p><p>Estimulação motora precoce.</p><p>O QUE AVALIAR?</p><p>Recebimento de TN e avaliação de intercorrências conforme os parâmetros</p><p>do GIDS.</p><p>Reavaliação nutricional e composição corporal.</p><p>Balanço nitrogenado após o fim da doença aguda.</p><p>1ª SEMANA NA UTI</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA</p><p>Estimativa energética Calorimetria indireta (CI) ou regra de bolso.</p><p>Evitar hiperalimentação. Usar de 70% até</p><p>100% do medido na CI ou Regra de bolso de</p><p>15 – 20 kcal/kg.</p><p>Oferta proteica Usar regra de bolso. Meta de 1,5 até 2,0 g de ptn/kg e oferta</p><p>mínima de 1.3 g/Kg/P.</p><p>PROTOCOLOS QUAL</p><p>INSTRUMENTO? QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS</p><p>Triagem</p><p>nutricional NRS 2002 Repetir após 1</p><p>semana.</p><p>Triar todos os pacientes</p><p>internados.</p><p>Fácil, objetiva e</p><p>reprodutibilidade.</p><p>A maioria dos</p><p>pacientes já possui</p><p>risco na primeira</p><p>semana.</p><p>Avaliação</p><p>nutricional AGS, GLIM Repetir no fim da</p><p>semana.</p><p>Observar modificações</p><p>provocadas pela doença</p><p>aguda.</p><p>Pode ser comparada</p><p>com dados da</p><p>admissão e da 1ª</p><p>semana.</p><p>Modificação do</p><p>avaliador, presença</p><p>de edema.</p><p>Triagem de</p><p>síndrome de</p><p>realimentação</p><p>NICE, ASPEN</p><p>2019</p><p>Monitorar</p><p>parâmetros em</p><p>pacientes em</p><p>dieta zero e com</p><p>pouca TN.</p><p>Níveis baixos de P, K e</p><p>Mg devem ser repostos</p><p>diariamente.</p><p>O monitoramento</p><p>diário de exames</p><p>bioquímicos faz a</p><p>progressão de TN</p><p>mais segura.</p><p>Progressão muito</p><p>lenta da TN leva ao</p><p>déficit de nutrientes.</p><p>Antropometria CB, CP, IMC Junto da avaliação</p><p>nutricional.</p><p>Comparar com as medições</p><p>anteriores.</p><p>Baixo custo, fácil e</p><p>objetiva.</p><p>Mais imprecisa na</p><p>presença de edema.</p><p>Avaliação do</p><p>abdômen GIDS Na vigência de</p><p>intercorrências.</p><p>Monitorar diariamente ou na</p><p>vigência de intercorrências.</p><p>Monitoramento</p><p>objetivo de</p><p>parâmetros</p><p>abominais da doença</p><p>aguda.</p><p>Poucos estudos de</p><p>validação.</p><p>Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines</p><p>K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281. doi: 10.1002/</p><p>ncp.10643. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33734477; PMCID: PMC8276639.</p><p>LEGENDA TABELA</p><p>TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; Mg: magnésio; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal.</p><p>12</p><p>JORNADA DO PACIENTE:</p><p>CRÍTICO CRÔNICO6,7</p><p>PONTOS CRÍTICOS</p><p>Avaliação de prognóstico, de força e</p><p>mobilidade atual e definição de metas</p><p>compatíveis.</p><p>Contorno de intercorrências.</p><p>Reabilitação de longo prazo e</p><p>qualidade de vida.</p><p>Avaliação de necessidade de cuidados</p><p>paliativos e adoção de medidas de</p><p>conforto.</p><p>O QUE AVALIAR?</p><p>Monitoramento diário, determinação</p><p>de metas nutricionais levando em</p><p>conta a condição atual, o prognóstico</p><p>e o conforto.</p><p>Avaliação nutricional em até 10 dias.</p><p>Balanço nitrogenado mensal ou</p><p>modificação do quadro clínico.</p><p>CRITICO CRÔNICO</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA</p><p>Estimativa energética Calorimetria indireta (CI) ou regra de bolso.</p><p>Usar valores medidos na CI ou Regra de</p><p>bolso de 25 – 30 kcal/kg.</p><p>Achados da avaliação nutricional podem levar a ajustes</p><p>individualizados na oferta de nutrientes.</p><p>Oferta proteica Usar regra de bolso. Meta de 1,5 até 2,0 g de ptn/kg e oferta</p><p>mínima de 1.3 g/Kg/P.</p><p>PROTOCOLOS QUAL</p><p>INSTRUMENTO? QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS</p><p>Triagem</p><p>nutricional NRS 2002</p><p>Repetir junto</p><p>com a avaliação</p><p>nutricional.</p><p>Sempre retriar os</p><p>pacientes sem risco na</p><p>triagem anterior.</p><p>Fácil, objetiva</p><p>e reprodutibilidade.</p><p>A maioria dos</p><p>pacientes já possui</p><p>risco na primeira</p><p>triagem e o</p><p>instrumento perde</p><p>sua</p><p>importância.</p><p>Avaliação</p><p>nutricional AGS, GLIM Repetir entre 7-10</p><p>dias.</p><p>Observar modificações</p><p>provocadas no período</p><p>anterior e ao longo do</p><p>tempo.</p><p>Comparar com</p><p>dados da admissão e</p><p>da avaliação anterior</p><p>e propor ajustes na</p><p>TN.</p><p>Modificação do</p><p>avaliador, presença de</p><p>edema dificultada na</p><p>ausência de registros.</p><p>Triagem de</p><p>síndrome de</p><p>realimentação</p><p>NICE, ASPEN</p><p>2019</p><p>Monitorar</p><p>parâmetros em</p><p>pacientes em</p><p>dieta zero e com</p><p>pouca TN.</p><p>Níveis baixos de P, K e</p><p>Mg devem ser repostos</p><p>diariamente.</p><p>O monitoramento</p><p>diário de exames</p><p>bioquímicos faz a</p><p>progressão de TN</p><p>mais segura.</p><p>Mais imprecisa na</p><p>presença de edema.</p><p>Antropometria CB, CP, IMC Junto da avaliação</p><p>nutricional.</p><p>Comparar com as</p><p>medições anteriores.</p><p>Baixo custo, fácil e</p><p>objetiva.</p><p>Mais imprecisa na</p><p>presença de edema.</p><p>Avaliação do</p><p>abdômen GIDS Na vigência de</p><p>intercorrências.</p><p>Monitorar diariamente</p><p>ou na vigência de</p><p>intercorrências.</p><p>Pode identificar</p><p>rapidamente a piora</p><p>do quadro clínico.</p><p>Poucos estudos de</p><p>validação.</p><p>Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for</p><p>Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281. doi: 10.1002/ncp.10643. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33734477; PMCID: PMC8276639.</p><p>LEGENDA TABELA</p><p>TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; Mg: magnésio; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal.</p><p>14</p><p>JORNADA DO PACIENTE:</p><p>PÓS-UTI E REABILITAÇÃO6,7</p><p>PONTOS CRÍTICOS</p><p>Ingestão alimentar.</p><p>Sinergia entre TN e reganho do</p><p>desempenho funcional.</p><p>Transmissão do cuidado.</p><p>Simulação do ambiente do lar.</p><p>Inclusão em programas de</p><p>reabilitação e acompanhamento.</p><p>O QUE AVALIAR?</p><p>Aceitação da TN.</p><p>Aspectos de qualidade de vida.</p><p>Possibilidades de continuar a</p><p>reabilitação fora do ambiente</p><p>hospitalar.</p><p>Avaliação nutricional em até 10 dias.</p><p>Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for</p><p>Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281. doi: 10.1002/ncp.10643. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33734477; PMCID: PMC8276639.</p><p>LEGENDA TABELA</p><p>TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; Mg: magnésio; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal.</p><p>TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA</p><p>Estimativa energética Calorimetria indireta (CI) ou regra de bolso.</p><p>Usar até 150% do medido na CI ou Regra de</p><p>bolso até 40 kcal/kg.</p><p>Achados da avaliação nutricional podem levar a ajustes</p><p>individualizados na oferta de nutrientes.</p><p>Oferta proteica Usar regra de bolso. Ofertar até 2,5 g de ptn/kg, avaliar</p><p>individualmente.</p><p>PROTOCOLOS QUAL</p><p>INSTRUMENTO? QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS</p><p>Triagem</p><p>nutricional NRS 2002</p><p>Repetir junto</p><p>com a avaliação</p><p>nutricional.</p><p>Sempre retriar os</p><p>pacientes sem risco na</p><p>triagem anterior.</p><p>Fácil, objetiva e</p><p>reprodutibilidade.</p><p>Possui mais valor na</p><p>admissão.</p><p>Avaliação</p><p>nutricional AGS, GLIM Repetir entre 7-10</p><p>dias.</p><p>Observar modificações</p><p>provocadas no período</p><p>anterior e ao longo do</p><p>tempo.</p><p>Comparar com</p><p>dados da admissão e</p><p>da avaliação anterior</p><p>e propor ajustes na</p><p>TN.</p><p>Mede poucos dados de</p><p>capacidade funcional</p><p>e força.</p><p>Triagem de</p><p>síndrome de</p><p>realimentação</p><p>NICE, ASPEN</p><p>2019</p><p>Monitorar</p><p>parâmetros em</p><p>pacientes em</p><p>dieta zero e com</p><p>pouca TN.</p><p>Níveis baixos de P, K e</p><p>Mg devem ser repostos</p><p>diariamente.</p><p>O monitoramento</p><p>diário de exames</p><p>bioquímicos faz a</p><p>progressão de TN</p><p>mais segura.</p><p>Na enfermaria,</p><p>a frequência de</p><p>realização de exames</p><p>pode ser menor.</p><p>Antropometria CB, CP, IMC Junto da avaliação</p><p>nutricional.</p><p>Comparar com as</p><p>medições anteriores.</p><p>Baixo custo, fácil e</p><p>objetiva.</p><p>Não avalia reganho</p><p>de força e capacidade</p><p>funcional.</p><p>Avaliação do</p><p>abdômen GIDS Na vigência de</p><p>intercorrências.</p><p>Monitorar diariamente</p><p>ou na vigência de</p><p>intercorrências.</p><p>Pode identificar</p><p>rapidamente a piora</p><p>do quadro clínico.</p><p>Avaliação voltada para</p><p>doença crítica.</p><p>ALTA HOSPITALAR</p><p>ENFERMARIA</p><p>16</p><p>TRIAGEM</p><p>NUTRICIONAL</p><p>PARA PACIENTES</p><p>CRÍTICOS</p><p>2</p><p>2.1 DEFINIÇÃO DE TRIAGEM</p><p>NUTRICIONAL8</p><p>A TRIAGEM NUTRICIONAL INICIA A</p><p>LINHA DE CUIDADO NUTRICIONAL</p><p>DO PACIENTE CRÍTICO.</p><p>ASPEN: “processo que identifica indivíduos já</p><p>desnutridos, ou em risco de desnutrir, para</p><p>determinar se uma avaliação nutricional detalhada</p><p>esta indicada”.</p><p>A TRIAGEM NUTRICIONAL DIRECIONA PACIENTES EM</p><p>RISCO NUTRICIONAL PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL.</p><p>Ela pode ser realizada na admissão hospitalar por</p><p>profissionais de saúde treinados para, assim, direcionar</p><p>os pacientes em risco para a atenção especializada do</p><p>nutricionista.</p><p>Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the Academy</p><p>of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-828.</p><p>18</p><p>Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36.</p><p>RECOMENDAÇÃO</p><p>DE DIRETRIZ2.2</p><p>FERRAMENTAS DE TRIAGEM</p><p>NUTRICIONAL DEVEM SER APLICADAS</p><p>EM PACIENTES CRÍTICOS?6</p><p>Sim, a triagem nutricional permite identificar indivíduos</p><p>que estão desnutridos ou em processo de desnutrição, que</p><p>se beneficiarão da TN precoce e individualizada.</p><p>NÍVEL DE EVIDÊNCIA: MODERADO</p><p>Em um passado muito curto a triagem</p><p>nutricional não era preconizada para pacientes</p><p>críticos por entender que todos eles já eram</p><p>pacientes em risco.</p><p>Hoje esse paradigma foi superado e a triagem</p><p>nutricional é realizada na UTI.</p><p>As diretrizes de terapia nutricional do paciente</p><p>grave da BRASPEN publicadas em 2018</p><p>preconizam a realização da triagem nutricional</p><p>para pacientes críticos6.</p><p>Referências: 9. Kondrup J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition.</p><p>2003;22(3):321-336. 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the</p><p>development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011;15(6):R268. 11. Kondrup J. Nutritional-risk scoring systems in the</p><p>intensive care unit. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2014;17(2):177-182.</p><p>A NRS 2002 traz fatores de risco tradicionalmente</p><p>usados para reconhecer a desnutrição, enquanto</p><p>o NUTRIC score é mais direcionado para fatores</p><p>de risco de gravidade.</p><p>O NUTRIC, por sua vez, tem como ponto fraco a não utilização de fatores de</p><p>risco tradicionais para a desnutrição, como a perda ponderal e a redução</p><p>da ingestão alimentar recente, em detrimento da utilização de escores</p><p>de gravidade, como o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) e o</p><p>Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)10,11.</p><p>NUTRIC SCORE</p><p>APACHE, SOFA, IDADE, COMORBIDADES, DIAS NO HOSPITAL</p><p>ANTES DA UTI E IL6 (OPCIONAL).</p><p>A NRS 2002 é uma ferramenta de aplicação ampla, não sendo apenas</p><p>recomendada para pacientes críticos (como a NUTRIC). Ela possui algumas</p><p>limitações, sendo a principal atribuir a pontuação máxima de gravidade</p><p>para mais de 80% dos pacientes críticos, situação que já os coloca em</p><p>risco nutricional.</p><p>NRS 2002</p><p>IMC, PERDA PONDERAL, INGESTÃO CALÓRICA RECENTE.</p><p>DOENÇA DE BASE, IDADE.</p><p>COMPONENTES DAS TRIAGENS</p><p>NUTRICIONAIS PARA UTI9-11</p><p>20</p><p>INSTRUMENTOS DE TRIAGEM</p><p>E SEUS COMPONENTES</p><p>Observando essa tabela com os</p><p>componentes de cada ferramenta</p><p>de triagem, pode-se pensar</p><p>que elas são mais similares do</p><p>que realmente são. Até quando</p><p>elas contam com os mesmos</p><p>componentes, a interpretação</p><p>do valor de cada uma das</p><p>variáveis dentro do instrumento</p><p>é diferente, e isso influencia na</p><p>composição do escore.</p><p>LEGENDA:</p><p>NRS 2002: Nutrition risk screening 2002; Nutrition Risk in Critically ill: NUTRIC score; SR (NICE): Triagem para Risco de síndrome de realimentação deselvolvida pelo National Institute for Health</p><p>and Care Excellence.</p><p>2.3 DETALHAMENTO DE CADA</p><p>FERRAMENTA DE TRIAGEM</p><p>NUTRITIONAL RISK SCREENING – NRS</p><p>2002 – PRIMEIRA ETAPA9</p><p>A triagem de risco nutricional NRS 2002 possui duas</p><p>etapas. Para sua aplicação, deve-se responder às quatro</p><p>primeiras perguntas e, no caso de 1 resposta “SIM”,</p><p>passa-se para a segunda etapa.</p><p>Ela deve ser repetida a cada 7 dias caso não se obtenha</p><p>nenhuma resposta positiva.</p><p>Referências: 9. Kondrup J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical</p><p>Nutrition. 2003;22(3):321-336.</p><p>22</p><p>NUTRITIONAL RISK SCREENING –</p><p>NRS 2002 – SEGUNDA ETAPA9</p><p>A segunda etapa da NRS 2002 compreende a avaliação do estado</p><p>nutricional (0 - 3 pontos), da gravidade da doença (0 - 3 pontos)</p><p>e também da avaliação da idade (1 ponto para pacientes >= 70</p><p>anos). O paciente que obtém 3 pontos ou mais é considerado em</p><p>risco nutricional.</p><p>INTERPRETAÇÃO DA TRIAGEM NUTRICIONAL</p><p>Classificação: < 3 pontos = Sem risco nutricional. Reavaliar a cada 7 dias.</p><p>Classificação ≥ 3 pontos = Risco nutricional. Conduta: Realizar a avaliação</p><p>nutricional e o planejamento da terapia nutricional.</p><p>Referências: 9. Kondrup J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition. 2003;22(3):321-336.</p><p>Fonte: Adaptado de Kondrup, Clin Nut. 2003.9</p><p>THE NUTRITION RISK IN CRITICALLY</p><p>ILL (NUTRIC) SCORE10</p><p>Essa ferramenta indica que os pacientes críticos não são iguais quanto</p><p>ao seu benefício em receber a TN.</p><p>O estado hipermetabólico do paciente crítico é variável e advém,</p><p>principalmente, de trauma, inflamação e infecção. Uma de suas</p><p>consequências principais é a perda aguda de massa magra. O intuito da</p><p>TN precoce é reverter o déficit energético e minimizar a perda proteica.</p><p>Assim, a triagem nutricional identifica quem se beneficia mais em</p><p>receber terapia nutricional agressiva, o que significa, principalmente,</p><p>o início precoce e gradual da TN conforme a evolução e tolerância do</p><p>paciente e não a hiperalimentação precoce.</p><p>Referências: 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the</p><p>development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011;15(6):R268.</p><p>Fonte: adaptado de Heyland DK et al. Crit Care. 2011.</p><p>TABELA COM AS VARIÁVEIS DO NUTRIC E SEU PESO</p><p>PARA COMPOSIÇÃO DO ESCORE.</p><p>24</p><p>IMPORTÂNCIA DE REALIZAR O NUTRIC10</p><p>Esse modelo preditivo é fruto da coorte de validação e foi</p><p>construído com uma regressão logística com a mortalidade em 28</p><p>dias como desfecho. As variáveis consideradas como preditoras</p><p>da mortalidade são aquelas representadas nos círculos da figura</p><p>acima e compõem o escore NUTRIC.</p><p>Idade</p><p>APACHE II</p><p>SOFA</p><p>Inflamação</p><p>crônica,</p><p>comorbidades</p><p>Desnutrição</p><p>Admissão</p><p>hospitalar</p><p>prévia da UTI</p><p>IL6</p><p>(Opcional)</p><p>Deficiência de</p><p>micronutrientes Perda de massa magra Imunodepressão</p><p>AUMENTO DA MORTALIDADE EM 28 DIAS</p><p>Referências: 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment</p><p>tool. Crit Care. 2011;15(6):R268.</p><p>APACHE II12,13</p><p>Referências: 12. Knaus WA, et al., APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818-29. 13. Yuan et al.</p><p>The significance of National Early Warning Score for predicting prognosis and evaluating conditions of patients in resuscitation room. Hong Kong</p><p>Journal of Emergency Medicine. 2018.</p><p>O APACHE II é um dos principais componentes do NUTRIC score. Ele é</p><p>composto de 12 variáveis fisiológicas e de 2 relacionadas à doença de base.</p><p>Para se calcular o escore, deve-se considerar o pior parâmetro verificado nas</p><p>primeiras 24h de internação na UTI (aquele que recebe a maior pontuação pela</p><p>tabela comparativa). Essa escala varia de 0 - 71 pontos. Devido à quantidade</p><p>de variáveis envolvidas, é muito recomendado que se utilizem calculadoras de</p><p>APACHE II amplamente disponíveis na internet. Mais que a numeração obtida,</p><p>a interpretação da pontuação pode mostrar rapidamente onde se encontram os</p><p>comprometimentos clínicos do paciente e sua gravidade.11,12</p><p>Calculadoras de APACHE II:</p><p>1. https://www.mdcalc.com/apache-ii-score.</p><p>2. https://clincalc.com/IcuMortality/APACHEII.aspx.</p><p>3. http://www.medicinaintensiva.com.br/ApacheScore.htm.</p><p>* A-aPo2 = (150 - 5/4(Pco2)) – PaO2</p><p>26</p><p>O SOFA é um escore de cálculo de morbidade que fornece informações sobre estimativa</p><p>de mortalidade. Ele é organizado pela seleção de 6 variáveis de obtenção simples, onde</p><p>cada uma representa 1 sistema do corpo. Cada variável adquire pontuação de 0 – 4, sendo</p><p>que o SOFA pode variar de 0 – 24 pontos. Para o cálculo do escore, deve-se considerar o</p><p>pior valor (aquele que recebe maior pontuação) das 24 horas consideradas na medição. O</p><p>SOFA pode ser repetido diariamente, o aumento no escore representa uma piora clínica. O</p><p>aumento de 2 unidades do SOFA é, atualmente, um parâmetro considerado no diagnóstico</p><p>da Sepse. Uma das vantagens do SOFA em relação a outros escores é que ele foi validado</p><p>para ser medido seriadamente, podendo sua variação ser interpretada como estimativa</p><p>da expectativa de sobrevida dos pacientes. Um aumento do SOFA nas primeiras 48h está</p><p>associado à taxa de mortalidade >50%, enquanto a manutenção do SOFA está associada à</p><p>taxa de mortalidade de 27% - 35% e seu decréscimo em uma taxa de mortalidade <27%13,14.</p><p>Para a obtenção do SOFA escore, sugere-se a utilização de calculadoras eletrônicas</p><p>disponíveis na internet.</p><p>Referências: 14. Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective</p><p>study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med. 1998;26(11):1793-800. 15. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al. Serial evaluation of</p><p>the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA. 2001;286(14):1754-8.</p><p>Calculadoras de SOFA:</p><p>1. https://clincalc.com/IcuMortality/SOFA.aspx.</p><p>2. https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score.</p><p>3. http://www.medicinaintensiva.com.br/sofa.html.</p><p>SOFA14,15</p><p>INTERPRETAÇÃO DA PONTUAÇÃO</p><p>OBTIDA NO NUTRIC SCORE</p><p>NUTRIC-S16</p><p>Referências: 16. Toledo DO et al. NUTRIC-S proposal: Using SAPS 3 for mortality prediction in nutritional risk ICU patients,Clinical Nutrition</p><p>Experimental, 2020;31:19-27, ISSN 2352-9393.</p><p>Com a maior difusão no Brasil do escore de risco SAPS-3, foi proposto</p><p>o Nutric-s, que substitui o APACHE II pelo SAPS-3 (ver tabela).</p><p>Fonte: adaptado de Toledo D, O et al. 2020.15</p><p>28</p><p>AVALIAÇÃO</p><p>NUTRICIONAL</p><p>NA UTI</p><p>3</p><p>3.1 DEFINIÇÃO: AVALIAÇÃO</p><p>NUTRICIONAL8</p><p>DEFINIÇÃO DE DESNUTRIÇÃO17</p><p>A avaliação nutricional é um método amplo e pode ser empregada</p><p>para diagnosticar uma série de acometimentos, como a obesidade, a</p><p>desnutrição e as carências de micronutrientes. No âmbito hospitalar,</p><p>na maioria dos casos, a avaliação nutricional é direcionada ao</p><p>reconhecimento da desnutrição.</p><p>AND - “Análise detalhada do estado nutricional que inclui</p><p>a história alimentar, antropometria, exames bioquímicos,</p><p>exame físico e história do paciente”.</p><p>Identifica (diagnostica) um problema nutricional e recomenda</p><p>uma intervenção.</p><p>Representa uma alteração na fisiologia, composição corporal</p><p>ou função do organismo que é atribuída à dieta ou doença e</p><p>que tem repercussão no prognóstico do paciente.</p><p>Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the</p><p>Academy of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-828. 17. Martindale RG, et al.</p><p>Factors That Impact Patient Outcome: Nutrition Assessment.</p><p>Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013;37:30S-38S.</p><p>30</p><p>O QUE DIZEM OS GUIDELINES?</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DEVE SER REALIZADA</p><p>NO PACIENTE CRITICO?6</p><p>Sim! Mesmo com discordâncias conceituais, a deterioração do</p><p>estado nutricional se associa a desfechos clínicos desfavoráveis, que</p><p>aumentam o custo do sistema de saúde. Assim, ela é uma estratégia</p><p>para reconhecer precocemente e tratar a desnutrição.</p><p>3.2 DEFINIÇÃO:</p><p>ANTROPOMETRIA18</p><p>A origem da palavra “Antropometria”</p><p>representa bem a abrangência</p><p>dessa técnica.</p><p>Ela é uma palavra grega: “antropos”</p><p>significa “homem” e “metron” se</p><p>refere a “medida”.</p><p>Assim, a antropometria representa</p><p>todo o conjunto de técnicas</p><p>empregadas para medir o corpo</p><p>humano e suas partes.</p><p>Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl</p><p>1):2-36. 18. Ciro Romelio Rodriguez-Añez. A ANTROPOMETRIA E SUA APLICAÇÃO NA ERGONOMIA. Revista Brasileira de</p><p>Cineantropometria & Desempenho Humano, Vol 3. 2001.</p><p>ANTROPOMETRIA PARA PACIENTES</p><p>CRÍTICOS19,20</p><p>Na UTI, as medidas antropométricas mais usadas no paciente adulto são:</p><p>Circunferência do braço (CB);</p><p>Circunferência da panturrilha (CP);</p><p>Índice de massa corporal (IMC);</p><p>Medidas auxiliares para estimar altura e peso.</p><p>Essas últimas podem ser obtidas com a altura do joelho e a altura</p><p>recumbente (deitado), por exemplo. Um estudo australiano reconheceu a</p><p>importância clínica da medida da CB e do IMC para os pacientes críticos.19</p><p>Altura: Este dado é muito necessário, mas é de difícil obtenção, pois, na UTI, a</p><p>maioria dos pacientes são restritos ao leito e/ou sedados. A sua estimativa é</p><p>uma indicação geral de tamanho corpóreo e de ossos1. Ela pode ser obtida com</p><p>equações de estimativa, pela altura recumbente. Para a altura recumbente,</p><p>mede-se todo o comprimento do indivíduo ao longo do leito com fita métrica.</p><p>Altura do joelho (AJ): Essa media é necessária para estimar a altura por meio</p><p>de equações preditivas, como a de Chumlea et al., 1985. A altura do joelho</p><p>é obtida com o paciente sentado ou em posição supina, com o uso de um</p><p>paquímetro (ou fita métrica). Coloca-se o joelho do paciente flexionado em um</p><p>ângulo de 90º e mede-se a distância do calcanhar até a cabeça da tíbia.</p><p>FÓRMULAS DE CHUMLEA ET AL., 198521</p><p>Brancos:</p><p>altura = 71.85 + (1.88 x AJ)</p><p>Negros:</p><p>altura = 73.42 + (1.79 x AJ)</p><p>Brancas:</p><p>altura = 70.25 + (1.87 x AJ) – (0,06 x idade)</p><p>Negras:</p><p>altura = 68.1+ (1.86 x AJ) – (0,06 x idade)</p><p>Referências: 19. Simpson F, Doig GS. Physical Assessment and Anthropometric Measures for Use in Clinical Research Conducted in Critically</p><p>Ill Patient Populations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015;39: 313-321. 20. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric</p><p>standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1988. 21. Chumlea WC et al. Estimatingstature from knee height for</p><p>persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc. 1985; 33(2):116-20.</p><p>3.2.1</p><p>32</p><p>TABELA DE ESTIMATIVAS DE PESO</p><p>CORPORAL E VARIAÇÕES22-24</p><p>Referências: 22. MacDonald JJ, Moore J, Davey V, Pickering S, Dunne T. The weight debate. J Intensive Care Soc. 2015;16(3):234–238. doi:10.1177/1751143714565059. 23. Chumlea WC, Guo SS,</p><p>Steinbaugh ML. Prediction of stature from knee height for black and white adults and children with application to mobility-impaired or handicapped persons. J Am Diet Assoc. 1994;94(12):1385-8.</p><p>24. Cristina martins. Antropometria. Instituto Cristina Martins. 2009. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2191654/mod_resource/content/1/Modulo_2-_antropometria.pdf.</p><p>Acesso: 3/1/20. 25. Singer, Pierre et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, Volume 38, Issue 1, 48 - 79.</p><p>Peso atual: estimativas fidedignas do peso atual são de difícil obtenção em acamados</p><p>e/ou sedados, o que dificulta o uso de balanças convencionais. Mesmo assim, o peso</p><p>atual é uma das medidas mais úteis, sendo usada no ajuste de necessidades energéticas,</p><p>proteicas, drogas vasoativas e antibióticos23. Ele pode ser obtido por meio do uso de</p><p>macas, balança, guinchos corpóreos (Jacks) ou por equações preditivas (ver tabela).</p><p>Peso ideal: conceito desenvolvido por empresas de seguro</p><p>de vida nos EUA como indicador de peso “saudável” para</p><p>certa altura, objetivando redução de mortalidade e sendo</p><p>interpretado com tabelas, mas também pode ser estimado</p><p>a partir do IMC (ver tabela).</p><p>Peso ajustado: Ele é aplicado nos extremos de IMC,</p><p>principalmente em obesos (ver tabela).</p><p>INTERPRETAÇÃO DA PERDA</p><p>PONDERAL (PP)26</p><p>TABELA INTERPRETATIVA DA PERDA</p><p>PONDERAL26</p><p>Referências: 26.Blackburn GL, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr.</p><p>1977;1(1):11-22.</p><p>Adaptado de: Blackburn, G.L. and Bistrian, B.R., 1977.</p><p>O PERCENTUAL DE PERDA DE PESO (não intencional) ao</p><p>longo de um período sempre foi uma variável associada à</p><p>piora clínica e com desfechos negativos.</p><p>ELE É OBTIDO PELA FÓRMULA: % de variação de peso =</p><p>100 x (peso usual – peso atual) / (peso usual).</p><p>34</p><p>TABELA INTERPRETATIVA20,27</p><p>Circunferência do Braço (CB): essa medida representa o comprimento da</p><p>circunferência do braço no seu ponto médio. O ponto médio deve ser aferido com</p><p>o cotovelo formando um ângulo de 90 graus, medindo-se, com uma fita métrica,</p><p>a distância do olecrano ao acrômio. Feita essa marcação, obtém-se o registro da</p><p>circunferência nesse ponto sem a compressão da pele.26</p><p>Adaptada de Frisancho. R. Am J of Clin Nutr, 1974</p><p>Referências: 20. Lohman TG, et al. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1988. 27. Frisancho AR. Triceps skin fold and upper arm muscle size norms</p><p>for assessment of nutrition status. Am J Clin Nutr. 1974;27(10):1052-1058.</p><p>Outra opção para avaliar a circunferência</p><p>do braço é fazer a adequação em relação</p><p>ao percentil 50 conforme a proposta de</p><p>Blackburn e Thorton, 1979.</p><p>Referências: 20. Lohman TG, et al. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1988.</p><p>28. Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patient. Med Clin North Am. 1979;63(5):11103-11115.</p><p>29. Tsai AC, et al. Mid-arm and calf circumferences (MAC and CC) are better than body mass index (BMI) in predicting health</p><p>status and mortality risk in institutionalized elderly Taiwanese. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(3):443-447. 30. Hwang YH, Choe</p><p>MA. J Korean Acad Nurs. 2008;38(6):874-880.</p><p>TABELA DE ADEQUAÇÃO DA</p><p>CB EM RELAÇÃO AO ESTADO</p><p>NUTRICIONAL (EN)28</p><p>Circunferência de panturrilha (CP): Sua medida deve ser realizada com a perna</p><p>dobrada ou estendida, dependendo da limitação de mobilidade do paciente crítico.</p><p>Deve-se considerar o ponto de máxima circunferência, sempre com o cuidado de não</p><p>pressionar a pele.</p><p>O seu ponto de corte para a população idosa em homens e mulheres é de 31 cm, sendo</p><p>um bom indicador da capacidade funcional nessa população20,29.</p><p>Na população em geral, observa-se diminuição da CP durante a permanência na UTI30.</p><p>Fonte: Blackburn e Thornton, 1979.</p><p>36</p><p>Referências: 32. Gonzalez, MC et al. A requiem for BMI in the clinical setting. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 2017;20, 314–321. 33. World Health Organization–</p><p>WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. pp. 276. Geneva: Report of a WHO Consulation on Obesity, 1998. 34. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the</p><p>elderly. Prim Care. 1994; 21:55–67.</p><p>Índice de massa corporal (IMC): O IMC é um dos parâmetros antropométricos mais</p><p>utilizados no meio nutricional. Ele é definido como a divisão do peso pela altura</p><p>ao quadrado. O IMC é considerado internacionalmente como um dado que fornece</p><p>informações sobre a quantidade de tecido adiposo</p><p>de populações, mas com limitações</p><p>no nível individual, como nos indivíduos obesos sarcopênicos. No outro extremo</p><p>do IMC, também pode-se dizer que existem limitações para seu uso isolado como</p><p>indicador de desnutrição32.</p><p>Para o paciente crítico, limitações adicionais no uso do IMC são a estimativa do</p><p>edema corporal e a obtenção fidedigna do peso e altura desses indivíduos. Mesmo</p><p>assim, o IMC é usado na pratica clínica da UTI conforme a tabela interpretativa para</p><p>adultos e idosos33,34.</p><p>Referências: 19. Simpson F et al. Physical Assessment and Anthropometric Measures for Use in Clinical Research Conducted in Critically</p><p>Ill Patient Populations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015; 39: 313-321. 35. Lee, C et al. Morphomic Malnutrition Score:</p><p>A Standardized Screening Tool for Severe Malnutrition in Adults. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2018; 42: 1263-1271.</p><p>VANTAGENS: Baixo custo de utilização, praticidade, boa</p><p>reprodutividade quando usada por pessoal treinado e</p><p>seguindo protocolo de padronização.</p><p>LIMITAÇÕES: Uso de protocolos não validados; baixa</p><p>acurácia em populações como os obesos sarcopênicos e</p><p>edemaciados; quando é o único método disponível para</p><p>acessar tecidos específicos.</p><p>QUANDO USAR? Muito útil como</p><p>técnica complementar à avaliação</p><p>nutricional na rotina clínica. Podem</p><p>integrar as etapas de rastreio inicial,</p><p>principalmente, em emergências e</p><p>clínicas de alta rotatividade. Mesmo</p><p>com limitações, estudos mostram a</p><p>associação de técnicas simples de</p><p>antropometria com métodos como</p><p>a tomografia computadorizada para</p><p>reconhecer a desnutrição.</p><p>APLICAÇÃO DA ANTROPOMETRIA19,353.2.2</p><p>38</p><p>FERRAMENTAS</p><p>DE AVALIAÇÃO</p><p>NUTRICIONAL</p><p>4</p><p>4.1 CARACTERÍSTICAS</p><p>DOS INSTRUMENTOS DE</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL36-39</p><p>AGS</p><p>GLIM</p><p>Ferramenta mais antiga e difundida para pacientes críticos.</p><p>Diagnóstico subjetivo e dependente do treinamento e</p><p>conhecimento clínico do profissional.</p><p>Deve-se reconhecer os fatores de risco e definir o diagnóstico</p><p>em três níveis (A, B, C).</p><p>Proposta mais recente e atualmente incentivada pelas</p><p>sociedades internacionais de TN.</p><p>Possui alguns estudos mostrando aplicação prática e</p><p>validação.</p><p>Tende a ser mais objetiva, verifica a presença de fatores de</p><p>risco Fenotípicos e Etiológicos por critérios definidos.</p><p>Etiológicos (ingestão calórica e presença de inflamação).</p><p>Fenotípicos (IMC, perda de peso, perda de massa magra).</p><p>Determinam a gravidade da desnutrição.</p><p>40</p><p>AVALIAÇÃO GLOBAL</p><p>SUBJETIVA (AGS)36-39</p><p>Os pilares dessa forma de avaliação</p><p>do estado nutricional são a</p><p>interpretação, por profissional</p><p>treinado, da história do paciente e</p><p>de seu exame físico. Essa avaliação</p><p>foi desenvolvida para identificar</p><p>fatores de risco no preparatório</p><p>cirúrgico de pacientes com queixas</p><p>do trato gastrointestinal e predizer</p><p>complicações, como as infecções no</p><p>pós-operatório (validação preditiva).</p><p>Seu processo de validação também</p><p>envolveu a comparação com</p><p>parâmetros objetivos (validação de</p><p>convergência).</p><p>Existem muitos resultados positivos</p><p>da sua aplicação no cenário da</p><p>terapia intensiva. A flexibilidade</p><p>dessa técnica pode ser uma das</p><p>características que possibilitem</p><p>talvez pela sua adaptação às</p><p>demandas e dinamismo do paciente</p><p>crítico35-38.</p><p>Referências: 35. Detsky AS, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13. 36. Fontes D, et al. Subjective global assessment: a</p><p>reliable nutritional assessment tool to predict outcomes in critically ill patients. Clin Nutr. 2014;33(2):291-295. 37. Gattermann Pereira T, et al. Subjective Global Assessment Can Be Performed in</p><p>Critically Ill Surgical Patients as a Predictor of Poor Clinical Outcomes. Nutr Clin Pract. 2019;34(1):131-136. 38. Bector S, et al. Does the Subjective Global Assessment Predict Outcome in Critically</p><p>Ill Medical Patients? J Intensive Care Med. 2016;31(7):485-489.</p><p>4.2</p><p>(Fonte: Adaptado de Detsky e col, 1987)35</p><p>PARA CADA ASPECTO AVALIADO MARCAR UM "X" OU ENTRAR COM</p><p>NUMERAÇÃO VERIFICADA NOS ASPECTOS INDICADOS POR "#"</p><p>A. História</p><p>1. Alteração no peso</p><p>Perda total nos últimos 6 meses: # _______________kg % perda # ___________</p><p>Alteração nas últimas 2 semanas: _____ aumento _____ sem alteração ________</p><p>diminuição</p><p>2. Alteração na ingestão alimentar</p><p>__________ sem alteração</p><p>__________ alterada _________ duração = # __________ semanas.</p><p>__________ tipo: _________ dieta sólida subótima ________ dieta líquida completa</p><p>__________ líquidos hipocalóricos __________ inanição.</p><p>3. Sintomas gastrointestinais (que persistam por > 2 semanas)</p><p>__________ nenhum ________ náusea ________ vômitos _______ diarreia ______anorexia.</p><p>4. Capacidade funcional</p><p>__________ sem disfunção (capacidade completa)</p><p>__________ disfunção _________ duração = # ______ semanas</p><p>__________ tipo: _________ trabalho subótimo _______ ambulatório _______ acamado.</p><p>5. Doença e sua relação com necessidades nutricionais</p><p>Diagnóstico primário (especificar)</p><p>___________________________________________________________________</p><p>A. Demanda metabólica (estresse): ______ sem estresse _____ baixo estresse ______</p><p>estresse moderado ________ estresse elevado.</p><p>B. Exame físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal; 1+ = leve; 2+ = moderado;</p><p>3+ = grave)</p><p>#________ perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) #________ perda muscular</p><p>(quadríceps, deltoide) # _________ edema tornozelo #_________ edema sacral</p><p>#________ ascite</p><p>C. Resultado da AGS</p><p>________ A = Bem nutrido ________ B = moderado (ou suspeito de estar)</p><p>________ C= desnutrição grave</p><p>42</p><p>MÉTODO GLIM40</p><p>COMO EXECUTAR O GLIM?</p><p>Considerado uma proposta de reconhecimento da desnutrição de</p><p>forma abrangente e universal.</p><p>Foi desenvolvido e apoiado pelas principais sociedades de terapia</p><p>nutricional do mundo (ASPEN, FELANPE, ESPEN, PENSA).</p><p>Uma abordagem para reconhecer a desnutrição em 2 passos:</p><p>triagem e avaliação nutricional.</p><p>Sua linguagem de diagnóstico compreende a classificação de</p><p>desnutrição relacionada à doença.</p><p>O diagnóstico GLIM possui 2 domínios (Etiológico e Fenotípico).</p><p>Deve-se reconhecer ao menos 1 fator de risco do domínio fenotípico</p><p>e 1 fator de risco etiológico para determinar a desnutrição.</p><p>O domínio Fenotípico é responsável por determinar a gravidade</p><p>da desnutrição. Ao aplicar os fatores de risco, o nutricionista</p><p>precisa reconhecer ao menos um fator grave para identificar esse</p><p>estágio de desnutrição.</p><p>DOMÍNIO ETIOLÓGICO DOMÍNIO FENOTÍPICO</p><p>(DETERMINA A GRAVIDADE DA DESNUTRIÇÃO)</p><p>Redução da ingestão</p><p>alimentar ou assimilação.</p><p>Presença de doença ou</p><p>componente inflamatório.</p><p>Perda ponderal.</p><p>Perda de massa magra.</p><p>(Exame físico ou método validado).</p><p>Baixo índice de massa</p><p>corporal (IMC).</p><p>Referência: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9</p><p>4.3</p><p>DOMÍNIO ETIOLÓGICO -</p><p>REDUÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR</p><p>OU ASSIMILAÇÃO</p><p>Dado indisponível.</p><p>Sem redução do consumo ou consumo > 50% em menos de 1</p><p>semana.</p><p>Consumo ≤50% por mais de 1 semana ou qualquer redução do</p><p>consumo alimentar por período maior que 2 semanas. Ou ainda,</p><p>qualquer condição crônica que impacte na redução da absorção</p><p>ou assimilação.</p><p>a) DOENÇAS: síndrome do intestino curto, insuficiência</p><p>pancreática, pós cirurgia bariátrica.</p><p>b) DISTÚRBIOS: estenoses esofágicas, gastroparesia,</p><p>pseudo-obstrução intestinal.</p><p>c) SINTOMAS (TGI): disfagia, hiporexia, anorexia, náuseas,</p><p>vômitos, diarreia, esteatorreia, constipação, dor abdominal,</p><p>ostomias de alto débito. Avaliar intensidade, frequência e</p><p>duração dos sintomas.</p><p>TGI: trato gastrointestinal</p><p>44</p><p>DOMÍNIO ETIOLÓGICO - PRESENÇA DE</p><p>DOENÇA OU COMPONENTE INFLAMATÓRIO</p><p>Sem doença com componente inflamatório.</p><p>Presença de componente inflamatório moderado ou grave de</p><p>forma aguda (eventos transcorridos nos últimos 3 meses).</p><p>Dado indisponível.</p><p>Sem perda de peso.</p><p>Perda moderada: 5%-10% nos últimos 6 meses ou >10% em mais</p><p>de 6 meses.</p><p>Perda grave: > 10% em até 6 meses ou > 20% além de 6 meses.</p><p>Dado indisponível.</p><p>Preservado.</p><p>Perda moderada: depleção leve à moderada.</p><p>Perda grave: depleção grave.</p><p>a) Moderado (doença crônica/recorrente): câncer, DPOC, ICC, DRC, cirrose</p><p>(doenças hepáticas crônicas), artrite reumatoide.</p><p>- Exames para auxílio clínico: PCR, Albumina e Prealbumina.</p><p>b) Grave (agudo): infecções graves/extensas, queimaduras, traumas, TCE fechado.</p><p>- Sintomas comuns: febre, balanço nitrogenado negativo, aumento da TMB.</p><p>DOMÍNIO FENOTÍPICO - PERDA PONDERAL</p><p>DOMÍNIO FENOTÍPICO - PERDA DE MASSA</p><p>MAGRA (EXAME FÍSICO OU MÉTODO VALIDADO)</p><p>Referência: 40. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community Cederholm, T.Jensen, Gordon L.Baptista, G. et al. Clinical</p><p>Nutrition, 38(1):1-9.</p><p>DOMÍNIO FENOTÍPICO - BAIXO IMC</p><p>Dado indisponível.</p><p>IMC >22 para >70 anos ou IMC >20 para menores de 70 anos.</p><p>Moderado: IMC < 20 para pacientes menores de 70 anos ou 22</p><p>para maiores de 70.</p><p>Grave: IMC < 18.5 para menores de 70 anos ou 20 para maiores</p><p>de 70 anos.</p><p>DOMÍNIO FENOTÍPICO - PERDA PONDERAL</p><p>DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO</p><p>CONSIDERANDO GRAVIDADE E ETIOLOGIA</p><p>Para fechar o diagnóstico deve-se reconhecer a presença</p><p>de ao menos 1 fator etiológico, marcar a gravidade</p><p>segundo o reconhecimento dos fatores de risco fenotípicos</p><p>e a interpretação da desnutrição relacionada à doença do</p><p>paciente. Condições crônicas são aquelas que perduram</p><p>por mais de 3 meses.</p><p>GRAVIDADE DOENÇA</p><p>Desnutrição</p><p>moderada</p><p>Desnutrição</p><p>grave</p><p>Relacionada à doença crônica com inflamação.</p><p>Relacionada à doença crônica com inflamação</p><p>mínima ou imperceptível.</p><p>Relacionada à doença aguda ou injúria com</p><p>inflamação grave.</p><p>Relacionada a circunstâncias sociais ou</p><p>ambientais.</p><p>46</p><p>USO DO</p><p>ULTRASSOM</p><p>PARA AVALIAR</p><p>MASSA MAGRA E</p><p>TECIDO ADIPOSO</p><p>NA AVALIAÇÃO</p><p>NUTRICIONAL</p><p>5</p><p>USO DO ULTRASSOM NA AVALIAÇÃO</p><p>NUTRICIONAL39,40-44</p><p>Mesmo com a atrofia e o rápido catabolismo muscular já reconhecidos,</p><p>ainda não existem métodos amplamente testados e reprodutivos para a</p><p>sua mensuração41. Assim, atualmente a ultrassonografia se mostra mais</p><p>relevante para o seguimento do paciente ao longo do tempo, do que na</p><p>realização de apenas uma medida isolada41.</p><p>O método de diagnóstico da desnutrição GLIM permite a utilização do US</p><p>para estimar a perda de massa magra40.</p><p>A perda de massa magra ocorre rápido e principalmente no início da doença</p><p>crítica. Seu monitoramento é importante pois ela está diretamente associada</p><p>a desfechos negativos e influencia no processo de reabilitação.40,41</p><p>Alguns músculos podem ser usados para realizar o acompanhamento da</p><p>evolução da quantidade de massa magra como o tibial anterior, bíceps</p><p>braquial, músculo oblíquo, porém o mais utilizado é o reto femoral.39,43,44</p><p>Referências: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition</p><p>community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. 40. Nakanishi N, et al. Monitoring of muscle mass in critically ill patients: comparison of ultrasound and</p><p>two bioelectrical impedance analysis devices. J Intensive Care. 2019;7:61. 41. Ceniccola GD, et al. Current technologies in body composition</p><p>assessment: advantages and disadvantages. Nutrition. 2019;62:25-31. 42. Formenti P, et al. Clinical review: peripheral muscular ultrasound</p><p>in the ICU. Ann Intensive Care. 2019;9(1):57. 43. Rodrigues CN, et al. Ultrasonography to assess body composition: Relevance of training.</p><p>Nutrition. 2020;70:110523. 44. Tillquist M, et al. Bedside ultrasound is a practical and reliable measurement tool for assessing quadriceps</p><p>muscle layer thickness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(7):886-890.</p><p>As imagens foram cedidas pelo autor</p><p>FIGURA 2. Imagem de um corte transversal na altura</p><p>de 2/3 da musculatura da coxa onde se visualiza</p><p>a marcação da área de um corte transversal do</p><p>músculo reto femoral.</p><p>FIGURA 1. Imagem de um corte transversal na</p><p>altura de 2/3 da musculatura da coxa. Podem ser</p><p>visualizados (de baixo para cima) o fêmur, músculo</p><p>vasto lateral, músculo reto femoral e tecido adiposo.</p><p>48</p><p>Referências: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. 40. Nakanishi N,</p><p>et al. Monitoring of muscle mass in critically ill patients: comparison of ultrasound and two bioelectrical impedance analysis devices. J Intensive Care. 2019;7:61. 41. Ceniccola GD, et al. Current</p><p>technologies in body composition assessment: advantages and disadvantages. Nutrition. 2019;62:25-31. 42. Formenti P, et al. Clinical review: peripheral muscular ultrasound in the ICU. Ann</p><p>Intensive Care. 2019;9(1):57. 43. Rodrigues CN, et al. Ultrasonography to assess body composition: Relevance of training. Nutrition. 2020;70:110523. 44. Tillquist M, et al. Bedside ultrasound is a</p><p>practical and reliable measurement tool for assessing quadriceps muscle layer thickness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(7):886-890.</p><p>As imagens foram cedidas pelo autor</p><p>Para a medição do RF, uma das medidas de escolha é a altura de 2/3</p><p>do comprimento do fêmur, também são utilizadas a medida de ½ e a</p><p>distância de 10 cm da patela43. Podem ser obtidas tanto a área de um</p><p>corte transversal do RF como também a sua espessura. As figuras, que</p><p>utilizam o programa de acesso livre ImageJ para a quantificação de área</p><p>e espessura, ilustram essas medidas.</p><p>Algumas limitações dessa técnica são a falta de tabelas comparativas para</p><p>os valores obtidos, variação interobservador e a presença de edema.2</p><p>Alguns trabalhos disponíveis na literatura descrevem como utilizar essa</p><p>técnica em detalhes40,42-44.</p><p>FIGURA 4. Imagem de um corte transversal na</p><p>altura de 2/3 da musculatura da coxa onde se</p><p>visualiza a marcação da espessura do músculo reto</p><p>femoral.</p><p>FIGURA 3. Imagem de um corte transversal na</p><p>altura de 2/3 da musculatura da coxa onde se</p><p>visualiza a marcação da espessura muscular do</p><p>corte.</p><p>3.35 cm 1.92 cm</p><p>EXAMES</p><p>BIOQUÍMICOS</p><p>USADOS NA</p><p>INTERPRETAÇÃO</p><p>DO ESTADO</p><p>NUTRICIONAL45</p><p>6</p><p>Os exames laboratoriais, principalmente quando pensamos no estado nutricional do paciente</p><p>crítico, devem ser interpretados como uma avaliação de suporte para realizar o diagnóstico</p><p>de desnutrição. Esse último é mais direcionado por determinantes da interpretação do exame</p><p>físico e de aspectos da história do paciente. A avaliação do perfil inflamatório do paciente crítico</p><p>e também da assimilação de nitrogênio são exemplos de marcadores bioquímicos úteis para</p><p>essa avaliação. Outro exemplo é o reconhecimento de distúrbios hidroeletrolíticos que atuam na</p><p>síndrome da realimentação que é abordada em seção própria.45</p><p>Referência: 45. Shishira Bharadwaj et al. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterology Report, 4(4), 2016, 272–280.</p><p>49</p><p>50</p><p>BALANÇO NITROGENADO46,47</p><p>Balanço nitrogenado (g/dia) = Ingestão de Nitrogênio (g/dia) – Perdas de Nitrogênio</p><p>(g/dia)</p><p>- Ingestão de Nitrogênio (g/dia) = ingestão proteica (g/dia)/6.25*</p><p>- Perda de Nitrogênio (g/dia) = (ureia urinária de 24h (g)) x (volume urinário de 24h (L)) x 0,47 + 4**.</p><p>A Albumina é uma proteína produzida no fígado e que circula na corrente</p><p>sanguínea com meia vida de 14 - 20 dias.</p><p>Ela atua como uma molécula transportadora de minerais, hormônios,</p><p>ácidos graxos e age na regulação da pressão oncótica. Seu papel como</p><p>um marcador do estado nutricional representa a capacidade hepática da</p><p>sua produção diária (por volta de 5% do pool sanguíneo) para sustentar</p><p>suas concentrações plasmáticas.</p><p>Ela também funciona como um marcador negativo de fase aguda, ou</p><p>seja, sua produção diminui em detrimento da produção exacerbada de</p><p>marcadores inflamatórios, como a proteína reativa C (PCR).</p><p>Isso se evidencia em situações como o trauma, queimaduras, grandes</p><p>cirurgias, falência hepática e sepse.48</p><p>*Conversão das gramas de proteína em gramas de nitrogênio.</p><p>** Fator considerado</p><p>da perda proteica em fezes, suor e ferimentos.</p><p>MARCADORES BIOQUÍMICOS DE</p><p>INFLAMAÇÃO NO CONTEXTO DA</p><p>DESNUTRIÇÃO39,45,48,49</p><p>A Prealbumina funciona como um marcador negativo de</p><p>estados inflamatórios relacionados à produção de proteínas</p><p>pelo fígado.</p><p>Ela possui diferenças em relação à Albumina que permitem</p><p>interpretar mais fidedignamente modificações agudas no</p><p>estado nutricional. Sua meia vida mais curta (2-3 dias) e</p><p>pool corpóreo bem menores que a Albumina são importantes</p><p>para essa avaliação.</p><p>Também deve-se atentar a condições que alterem a função</p><p>renal, pois ela é degradada no rim e suas taxas sanguíneas</p><p>sofrem aumento com o decréscimo da função renal e da</p><p>tireoide e decréscimos em processos inflamatórios.47</p><p>Valores normais de Prealbumina: 18 mg/dL, valores <3.5 g/</p><p>dL e IMC <18.5 kg/m², associaram-se a mais complicações</p><p>pós-operatórias.50</p><p>Referências: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition</p><p>community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. 45. Bharadwaj S, et al. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf).</p><p>2016;4(4):272-280. 48. White JV, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral</p><p>Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral</p><p>Nutr. 2012;36(3):275-283. 49. Nakamura K, et al. Clinical Criteria for Persistent Inflammation, Immunosuppression, and Catabolism Syndrome:</p><p>An Exploratory Analysis of Optimal Cut-Off Values for Biomarkers. J Clin Med. 2022;11(19):5790. 50. Bae HJ, et al. Prealbumin levels as a useful</p><p>marker for predicting infectious complications after gastric surgery. J Gastrointest Surg. 2011;15(12):2136-2144.</p><p>Por isso, tanto a PCR quanto a Albumina atuam na interpretação do</p><p>estado nutricional de pacientes críticos como um marcador indireto</p><p>de inflamação, que quando sustentados, são fatores de risco para a</p><p>desnutrição, sendo contemplados em ferramentas de avaliação de</p><p>desnutrição40,49.</p><p>Uma sugestão de pontos de corte para interpretação de inflamação</p><p>de pacientes críticos foi proposta recentemente por Nakamura e</p><p>colaboradores4. Albumina: 3.0 g/dL, PCR: 2.0 mg/dL.</p><p>52</p><p>RETRIAGEM E</p><p>REAVALIAÇÃO</p><p>NUTRICIONAL1,51-52</p><p>7</p><p>Referências: 1. Ceniccola,D. G. Sistematizacao da atencao nutricional para pacientes criticos : uma proposicao. Tese de Doutorado. Disponivel</p><p>em : https://repositorio.unb.br/handle/10482/34518. 51. BRASIL. Resolucao RDC no 503 de 27 de maio de 2021. Regulamento Tecnico sobre</p><p>os requisitos minimos exigidos para a Terapia de Nutricao Enteral. Ministerio da Saude. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. 52. Alzaid</p><p>F et al. Nutritional Screening Tools in Critical Care. In: Rajendram R., Preedy V.R., Patel V.B. (eds) Diet and Nutrition in Critical Care, 2015.</p><p>As retriagens e reavaliações nutricionais servem para</p><p>detectar alterações agudas do estado nutricional e são a</p><p>possibilidade para o ajuste no plano alimentar.</p><p>Sabe-se que boa parte das ferramentas de triagem</p><p>nutricional, como a NRS 2002, pregam a reabordagem</p><p>semanal dos pacientes que foram triados e considerados</p><p>em risco na admissão.</p><p>A RDC 503 de 2021, lei que estabelece os requisitos mínimos</p><p>exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral preconiza que</p><p>os pacientes devem ser reavaliados no máximo a cada 10</p><p>dias.</p><p>Para que o processo de cuidado nutricional seja mais</p><p>eficiente é necessário que o sistema de triagem e avaliação</p><p>nutricional sejam integrados ao serviço hospitalar e</p><p>acompanhe todos os pacientes dentro de sua complexidade.</p><p>Isso pressupõe a provisão adequada de recursos humanos</p><p>para essas atividades, materiais, bem como meios para o</p><p>seu registro e a realização de auditorias periódicas.</p><p>54</p><p>Referência: 54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter observational study (iSOFA study). Clin</p><p>Nutr.2021;40(8):4932-4940.2</p><p>GASTROINTESTINAL</p><p>DYSFUNCTION</p><p>SCORE (GIDS)</p><p>8</p><p>GASTROINTESTINAL</p><p>DYSFUNCTION</p><p>SCORE (GIDS)</p><p>COMO USAR O GIDS?54</p><p>Avaliar o paciente</p><p>na ou no início da</p><p>TN/admissão</p><p>Reconhecer os</p><p>sintomas, estabelecer</p><p>um escore e usar</p><p>tabela interpretativa</p><p>do GIDS</p><p>Seguir a TN, observar</p><p>a sintomatologia e</p><p>reavaliar condutas</p><p>conforme evolução</p><p>clínica</p><p>TABELA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS</p><p>E OBTENÇÃO DO ESCORE</p><p>56</p><p>TABELA INTERPRETATIVA DO GIDS54</p><p>Reitan Blaser et al. Clin Nutr 202154</p><p>Referência: 54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter observational study (iSOFA study). Clin</p><p>Nutr.2021;40(8):4932-4940.</p><p>57</p><p>A TRIAGEM PARA</p><p>IDENTIFICAR</p><p>RISCO DE</p><p>SÍNDROME DA</p><p>REALIMENTAÇÃO</p><p>(SR)</p><p>9</p><p>58</p><p>DEFINIÇÕES PARA A SÍNDROME</p><p>DE REALIMENTAÇÃO (SR)55,56</p><p>A síndrome da realimentação</p><p>consiste em alterações</p><p>metabólicas que ocorrem</p><p>após o processo de quebra</p><p>de um jejum prolongado, em</p><p>desnutridos ou não, podendo</p><p>até levar à morte.</p><p>Representa a redução dos</p><p>níveis séricos de fósforo,</p><p>magnésio, após (horas ou</p><p>dias) da ingestão calórica em</p><p>indivíduos muito desprovidos</p><p>de alimentação.</p><p>Diretriz NICE atualizada em 201755 Diretriz ASPEN 202056</p><p>FATORES DE RISCO PARA</p><p>SR SEGUNDO NICE55</p><p>Fatores de risco para síndrome de realimentação e sua classificação segundo</p><p>os critérios da National Institute for Health and Care Excellence (NICE).</p><p>Referências: 55. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017. 56. Da Silva JSV et al. ASPEN Consensus</p><p>Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice, 2020; 35: 178-195.</p><p>FATORES DE RISCO PARA (SR)</p><p>SEGUNDO ASPEN 202056</p><p>Fatores de risco para síndrome de realimentação e sua classificação segundo</p><p>os critérios da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral:</p><p>Referências: 56. Da Silva JSV et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice, 2020;</p><p>35:178-195.</p><p>60</p><p>INTERPRETAÇÃO DO</p><p>USO DE ESCORES,</p><p>TRIAGENS E</p><p>AVALIAÇÃO</p><p>NUTRICIONAL</p><p>PARA O INÍCIO</p><p>DA TERAPIA</p><p>NUTRICIONAL</p><p>10</p><p>COMO DEVEMOS USAR ESSES</p><p>INSTRUMENTOS?</p><p>Triagem nutricional</p><p>(NRS 2002)</p><p>Risco nutricional</p><p>(NUTRIC)</p><p>Risco de disfunção</p><p>gastrointestinal</p><p>Risco de síndrome</p><p>de realimentação</p><p>Preditor de</p><p>desnutrição.</p><p>Risco de</p><p>mortalidade.</p><p>Avaliação</p><p>quantitativa</p><p>da oferta de</p><p>nutrientes.</p><p>Realizar a avaliação</p><p>nutricional e individualizar</p><p>a TN conforme diagnóstico</p><p>nutricional</p><p>Início precoce</p><p>e lento</p><p>Início precoce</p><p>e superlento</p><p>No alto risco</p><p>No risco extremo</p><p>62</p><p>O QUE PRECISAMOS AVALIAR PARA</p><p>INICIAR A TERAPIA NUTRICIONAL?8,10,54-55</p><p>Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-</p><p>828. 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool.</p><p>Crit Care. 2011;15(6):R268. 54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter observational study (iSOFA</p><p>study). Clin Nutr. 2021;40(8):4932-4940. 55. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017.</p><p>Para dar início apropriado à terapia nutricional o nutricionista deve, ao</p><p>menos, realizar a triagem nutricional e a triagem para risco de síndrome de</p><p>realimentação. Com a ferramenta de triagem nutricional é possível identificar</p><p>aqueles pacientes que vão se beneficiar mais da terapia nutricional precoce10.</p><p>O risco de síndrome de realimentação é identificado por ferramenta específica</p><p>e direciona para a necessidade de iniciar a terapia</p><p>nutricional de forma mais</p><p>lenta e associada à reposição de eletrólitos em déficit55. A avaliação nutricional,</p><p>no caso do paciente hospitalizado, é voltada ao reconhecimento da desnutrição</p><p>e é um processo mais aprofundado em relação à triagem nutricional8.</p><p>Determinação da meta nutricional inicial e do plano alimentar</p><p>Monitoramento diário e reavaliação do plano alimentar</p><p>Triagem nutricional</p><p>Avaliação nutricional</p><p>Avaliação do TGI</p><p>Triagem de risco de síndrome de</p><p>realimentação (monitoramento</p><p>diário de eletrólitos séricos)</p><p>O QUE PRECISAMOS MONITORAR PARA</p><p>AJUSTAR A TERAPIA NUTRICIONAL AO</p><p>LONGO DA JORNADA DO PACIENTE</p><p>CRÍTICO?8,10,54-55</p><p>Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the</p><p>Academy of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-828. 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who</p><p>benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011;15(6):R268.</p><p>54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter</p><p>observational study (iSOFA study). Clin Nutr. 2021;40(8):4932-4940. 55. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support</p><p>in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017.</p><p>Para dar início apropriado à terapia nutricional o nutricionista deve, ao</p><p>menos, realizar a triagem nutricional e a triagem para risco de síndrome de</p><p>realimentação. Com a ferramenta de triagem nutricional é possível identificar</p><p>aqueles pacientes que vão se beneficiar mais da terapia nutricional precoce10.</p><p>O risco de síndrome de realimentação é identificado por ferramenta específica</p><p>e direciona para a necessidade de iniciar a terapia nutricional de forma mais</p><p>lenta e associada à reposição de eletrólitos em déficit55. A avaliação nutricional,</p><p>no caso do paciente hospitalizado, é voltada ao reconhecimento da desnutrição</p><p>e é um processo mais aprofundado em relação à triagem nutricional8.</p><p>Ajustar a oferta de nutrientes e a meta nutricional conforme os</p><p>achados clínicos e avaliação nutricional</p><p>Observar piora ou melhora clínica diária. Adequar o plano alimentar</p><p>por mudanças agudas ou no momento de reavaliação nutricional</p><p>Triagem nutricional (repetir só na ausência de risco anterior)</p><p>Avaliação nutricional (repetir a cada 7-10 dias)</p><p>Avaliação do TGI (monitoramento diário)</p><p>Triagem de risco de síndrome de realimentação (monitoramento</p><p>diário de eletrólitos séricos)</p><p>64</p><p>MONITORAMENTO</p><p>DAS ETAPAS DA</p><p>SISTEMATIZAÇÃO</p><p>DA ATENÇÃO</p><p>NUTRICIONAL POR</p><p>INDICADORES DE</p><p>QUALIDADE</p><p>11</p><p>INDICADORES DE QUALIDADE APLICADOS NA</p><p>SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO NUTRICIONAL4</p><p>MODELO DE QUALIDADE APLICADO À</p><p>SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO NUTRICIONAL56,57</p><p>Os indicadores devem atuar na verificação das etapas de triagem, avaliação</p><p>nutricional, nas reavaliações e no monitoramento das intervenções.</p><p>Construir uma ficha técnica para a definição precisa dos parâmetros de monitoramento</p><p>de cada indicador nutricional.</p><p>Utilizar indicadores simples e que sejam voltados para cada um dos pilares do</p><p>modelo de qualidade de Donabedian aplicados para a terapia nutricional (estrutura,</p><p>processo e resultados).</p><p>O atingimento de metas nutricionais nesses indicadores vai medir a efetividade</p><p>da sistematização nutricional.</p><p>INDICADORES DE PROCESSO</p><p>Efetividade das triagens</p><p>Efetividade das avaliações nutricionais</p><p>Adequação dos registros de atividades</p><p>INDICADORES DE ESTRUTURA</p><p>Triagem nutricional</p><p>Diagnóstico de desnutrição</p><p>Recursos humanos</p><p>Educação continuada em TN</p><p>Referências: 4. Meijers JM, et al. Nutritional care; do process and structure indicators influence malnutrition prevalence over time?. Clin</p><p>Nutr. 2014;33(3):459-465. 56. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-1748. 57. Indicadores</p><p>de qualidade em terapia nutricional: 10 anos de IQTN no Brasil: resultados, desafios e propostas / [coordenação científica Dan Linetzky</p><p>Waitzberg] - 3. ed. - São Paulo: ILSI Brasil, 2018.</p><p>INDICADORES</p><p>DE RESULTADO</p><p>Melhor padrão de</p><p>qualidade.</p><p>Monitoramento das</p><p>intervenções nutricionais</p><p>e suas metas.</p><p>Custo/benefício.</p><p>Redução de taxas de</p><p>desnutrição.</p><p>Redução da mortalidade</p><p>e do tempo de internação.</p><p>66</p><p>INDICADORES DE QUALIDADE</p><p>APLICADOS NA SISTEMATIZAÇÃO</p><p>DA ATENÇÃO NUTRICIONAL5,56</p><p>Referências: 5. van Nie NC, et al. Do structural quality indicators of nutritional care influence malnutrition prevalence in Dutch, German, and Austrian nursing homes? Nutrition. 2014;30(11-12):1384-</p><p>1390. 56. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-1748.</p><p>ESTRUTURA</p><p>PROCESSO</p><p>RESULTADO</p><p>Representam escolhas feitas na instituição para estruturar</p><p>o serviço. A seleção de uma ferramenta de triagem e uma de</p><p>avaliação nutricional para serem padronizadas na instituição</p><p>são indicadores de estrutura.</p><p>*Sugestão de meta: 100%</p><p>*Sugestão de meta: 90% e 100%</p><p>Taxa de pacientes triados na admissão*</p><p>Taxa de pacientes avaliados na admissão*</p><p>Taxa de retriagem nutricional*</p><p>Taxa de realização de reavaliação nutricional*</p><p>Taxa de pacientes desnutridos com intervenção nutricional*</p><p>Taxa de pacientes em risco nutricional avaliados*</p><p>Taxa de pacientes desnutridos com reavaliação*</p><p>FICHA TÉCNICA DE UM INDICADOR</p><p>DE QUALIDADE57</p><p>Referência: 57. Indicadores de qualidade em terapia nutricional: 10 anos de IQTN no Brasil: resultados, desafios e propostas / [coordenação</p><p>científica Dan Linetzky Waitzberg] - 3. ed. - São Paulo: ILSI Brasil, 2018.</p><p>Força-Tarefa Nutrição Clínica, IQTN, ILSI 201859</p><p>68</p><p>DIRETRIZES</p><p>DE TERAPIA</p><p>NUTRICIONAL NO</p><p>RISCO NUTRICIONAL,</p><p>DESNUTRIÇÃO E</p><p>OBESIDADE</p><p>12</p><p>ASPEN GUIDELINES 2016 – INÍCIO DA TN58</p><p>DIRETRIZ DE TN DO</p><p>PACIENTE GRAVE 20186</p><p>RECOMENDAÇÃO C1 DA ASPEN 2016</p><p>RECOMENDAÇÃO C3 DA ASPEN 201</p><p>Pacientes em baixo risco nutricional (NRS 2002 ≤3 ou NUTRIC</p><p>≤5), que não conseguem manter a ingestão alimentar oral</p><p>voluntariamente, não necessitam de TN especializada na</p><p>primeira semana na UTI.</p><p>No alto RN (NRS 2002 ≥5 ou NUTRIC ≥5) ou desnutrição grave,</p><p>devemos progredir para a meta nutricional conforme tolerância</p><p>em 24h - 48h e observar o risco de síndrome de realimentação.</p><p>Nesses casos, esforço extra deve ser feito para atingir >80% da</p><p>meta de calorias e proteína na 1ª semana de UTI.</p><p>As diretrizes de terapia nutricional também usam a triagem nutricional e a avaliação</p><p>nutricional para recomendar o início de terapia nutricional de pacientes críticos.</p><p>Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 58. Taylor</p><p>BE, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care</p><p>Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44(2):390-438.</p><p>QUANDO DEVEMOS UTILIZAR A NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>HIPOCALÓRICA/TRÓFICA OU PLENA EM PACIENTES</p><p>CRÍTICOS?</p><p>Pacientes desnutridos ou em alto RN só devem receber terapia</p><p>nutricional trófica em caso de baixa tolerância gastrointestinal.</p><p>NÍVEL DE EVIDÊNCIA: BAIXO/MODERADO</p><p>70</p><p>SUGESTÃO DE INÍCIO DA TN NA VIGÊNCIA</p><p>DE RISCO DE SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO</p><p>SEGUNDO NICE54</p><p>DIRETRIZ DE TN DO</p><p>PACIENTE GRAVE 20186</p><p>QUANDO DEVEMOS INICIAR A TN NOS PACIENTES OBESOS</p><p>CRÍTICOS?</p><p>Como nos pacientes eutróficos, nos pacientes obesos críticos,</p><p>a dieta enteral deve ser iniciada nas primeiras 24-48 horas da</p><p>admissão na UTI, quando a via oral não estiver disponível.</p><p>NÍVEL DE EVIDÊNCIA: OPINIÃO DE ESPECIALISTA</p><p>Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 54. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition</p><p>support in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017. Disponível em: HYPERLINK http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032</p>