Ginecologia e Obstetricia (Prática Médica)

Prévia do material em texto

<p>JENNIFER MOURA | 6º PERÍODO</p><p>GRAVIDEZ DE ALTO RISCO E MEDICINA FETAL</p><p>Devemos saber diferenciar o que é alto risco ou baixo. Existem doenças que a mãe tem e que não afetam o bebê. Mas, há outras que a mãe tem e que podem piorar durante a gestação. Ex: estenose mitral é uma cardiopatia moderada que pode piorar durante a gestação porque o DC é diminuído em 50% durante essa fase</p><p>· Doença que afeta só a mãe: cardiopatia leve ou moderada. Entretanto, permanecendo a paciente compensada, não deverão ocorrer repercussões importantes sobre o concepto.</p><p>· Doença que afeta os dois: DHEG (doença hipertensiva específica da gravidez como pre eclampsia), infecções como HIV e sífilis</p><p>· Doença que afeta o bebê: rubéola, CMV, aneuploidia e DHPN (doença hemolítica perinatal – eritroblastose fetal)</p><p>COMO RECONHECER UMA GRAVIDEZ DE RISCO?</p><p>· Idade: + 35 anos é chamada de gestante idosa, considerada de risco pela maior prevalência de doenças intercorrentes (hipertensão crônica ou diabetes) como pela maior chance da mulher produzir gametas com alguma alteração cromossomial. Menos de 21 anos também é um problema, mas abaixo de 12 anos o risco é maior</p><p>· Estatura não tem significância cientifica</p><p>· Paridade: o 2º filho tem pouco risco, mas o 3º e 4º podem ter risco de uma ruptura uterina. Levando-se em conta apenas o número de gestações a gravidez de menor risco seria a segunda, seguida da primeira. Da terceira gravidez em diante, contrariando de alguma forma o senso comum, o risco gestacional aumenta com a paridade</p><p>· Grupos de maior vulnerabilidade como cor da pele, NSE, linguagem etc.</p><p>· Doenças maternas: interação com a gravidez, potencial de comprometimento e iatrogenia. Número considerável de doenças tende a piorar durante a gravidez como, por exemplo, a cardiopatia, a doença biliar ou o diabetes. Por outro lado, doenças como a úlcera péptica e a artrite reumatóide tendem a melhorar, em função, respectivamente da relativa hipocloridria e do aumento de esteróides circulantes que são verificados na gravidez.</p><p>· Antecedentes familiares</p><p>IDENTIFICAÇÃO DE SOFRIMENTO FETAL:</p><p>Sofrimento fetal agudo: ocorre durante o parto como DPP, PP etc.</p><p>Sofrimento fetal crônico: significa o comprometimento paulatino do bem estar fetal, geralmente por algum fator que reduz o aporte de nutrientes e, principalmente, de oxigênio, para o concepto. Os diversos cuidados e procedimentos descritos a seguir têm a finalidade de avaliar a presença e a intensidade do SFC.</p><p>Atualmente, o ultra-som, nas suas diferentes modalidades de utilização (bidimensional em tempo real, modo M, efeito doppler) constitui a principal ferramenta para a avaliação do bem estar fetal.</p><p>· Crescimento do bebê: O tamanho fetal compatível com a idade gestacional assim como a curva de crescimento dentro da normalidade são indicadores de bem estar fetal. Fazemos a medição com fita métrica da altura do fundo uterino e vemos de acordo com as semanas do bebê. Se estiver na média, chamamos de CIR assimétrico (crescimento intrauterino restrito) e se estiver abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, chamamos de CIR simétrico, indicando algum comprometimento patológico do bebê. O CIR é o principal marcador de crescimento e ganho ponderal, medimos pela circunferência uterina junto a idade gestacional. Dessa maneira, a circunferência abdominal é a medida de maior sensibilidade para detecção de CIUR, sendo o principal marcador na avaliação da restrição do crescimento intrauterino, sendo a primeira medida a se alterar. Na suspeita de CIUR, uma dopplerfluxometria fetal deve ser realizada, tanto para auxiliar no diagnóstico diferencial de fetos constitucionalmente pequenos daqueles com CIUR patológico, quanto para seguimento.</p><p>Realização do doppler é fundamental no diagnóstico e manejo do CIUR porque avaliamos a circulação materna, feto-placentária e fetal, podemos através desse exame diminuir as chances de prematuridade, iatrogenia e complicações, principalmente o doppler de artéria umbilical</p><p>Tem os casos de bebês com macrossomia, aqueles bebês que nascem com >4.000g independentemente da idade gestacional, são considerados GIG. Podemos relacionar esse fato com obesidade, diabetes, multiparidade, gestação prolongada, antecedentes etc. Esse termo não deve ser usado em sinônimo a ‘’grande para idade gestacional’’ ou utilizado em situações como hidrocefalia, por exemplo.</p><p>· Movimento ativo fetal (MAF): são percebidos a partir do 4º mês. Entre 20-26 semanas a mãe geralmente percebe cerca de 300 MAF/semana. Este número aumenta para 500/sem, em torno da 32a semana, caindo novamente para 300/sem na 40a sem. Para ser normal, de acordo com MS, o bebê precisa realizar >6 movimentos/hora nos 3 períodos do dia. Dessa maneira, pelo menos, >12 movimentos durante o dia. Estes valores de MAF não garantem que o feto esteja bem, mas indicam que eventual comprometimento do bem estar fetal não está se manifestando por redução dos MAF. A diminuição acentuada ou a brusca ou cessação dos MAF devem ser considerados como “sinal de alarme”. Podem estar associados ao sofrimento fetal e justificam a investigação complementar da vitalidade fetal, geralmente com métodos biofísicos.</p><p>· Estudo do líquido amniótico: tem intensa interação com o feto. O volume do líquido amniótico vai diminuindo conforme as semanas de gestação. Na 42ª semana de gestação, tem 300ml comparado a 37ª semana que tinha 1000ml. O volume normal de LA sugere bem estar fetal, uma vez que tanto o aumento (polidramnia) quanto a redução (oligodramnia) podem estar associados ao comprometimento do bem estar fetal assim como a anomalias congênitas.</p><p>O LA, produzido no âmnio, constitui um importante elemento para o desenvolvimento e para a proteção fetal. Existe uma constante interação entre o concepto e o LA uma vez que o feto deglute o LA e urina no LA que também preenche a árvore respiratória (como se fosse um ralo). Como o feto realiza movimentos respiratórios dentro do útero, a falta precoce de LA poderá comprometer o desenvolvimento pulmonar (hipoplasia pulmonar). Como a produção do LA depende em grande parte da placenta, nos casos de insuficiência placentária geralmente ocorre oligodramnia. A polidramnia pode ocorrer como consequência da falta de deglutição do LA em anomalias como a atresia de esôfago (obstrução mecânica) ou na anencefalia (ausência do reflexo de deglutição).</p><p>· Quando bebê consegue fazer essa dinâmica de maneira igualitária = normodramnia</p><p>· Quando o bebê não bebe, é polidramnia. Há acúmulo de liquido na placenta, acontece em bebes que tem obstrução ou problema neural, por exemplo ou obstrução de esôfago</p><p>· Quando bebe não elimina= oligodramnia, causando diminuição do LA. Pode causar consequência de sofrimento fetal como hipoplasia pulmonar. Tem causas maternas como pre-eclampsia e trombofilia, medicação e causas fetais como cromossomopatias, anomalias congênitas etc. quando percebemos esse caso, rastreamos SFC. Suspeitamos de Oligodramnia quando a altura uterina está menor que a espera para idade gestacional. Através do USG vemos o líquido amniótico reduzido ou podemos observar pelo ILA ou MBV (medida do bolsao vertical)</p><p>Mensuração do volume do líquido amniótico:</p><p>· Avaliação clínica: através palpação uterina avaliando-se a consistência e a presença e a intensidade do rechaço fetal.</p><p>· Avaliação subjetiva a USG: é empregada no rastreamento e na avaliação quantitativa e qualitativa da oligodramnia. Apenas diz se o volume de LA está normal ou não</p><p>· Mensuração objetiva a USG: Medidas de bolsões e ILA (índice de líquido amniótico que vemos através do USG).</p><p>Mensuração do maior bolsão de LA (vertical como a imagem):</p><p><3 cm: oligodramnia moderada</p><p><1 cm: oligodramnia severa</p><p>Somatório das medidas dos quatro maiores bolsões de LA, um em cada quadrante, em torno da cicatriz umbilical. As medidas devem considerar o maior diâmetro vertical. Este somatório constitui o Índice de Líquido Amniótico (ILA) e tem a seguinte interpretação:</p><p>ILA > 19 à polidramnia</p><p>ILA entre 8 e 19 à normodramnia</p><p>ILA < 8 à oligodramnia leve/moderada</p><p>ILA < 5 à oligodramnia</p><p>grave.</p><p>· BCF, CTG (cardiotocografia), PBF (perfil básico fetal – se associa a USG para vermos o tônus fetal, movimentos fetais, movimentos respiratórios, reatividade da frequência cardíaca e volume do líquido amniótico), A maioria dos parâmetros ultra-sonográficos do PBF alteram-se tardiamente, pelo que tem sido menos empregado atualmente. O bebê precisa ter uma aceleração transitória, se tiver uma desaceleração é suspeito devendo o caso ser melhor avaliado pela CTG e outros métodos biofísicos. A USG com dopplervelocimetria nós avaliamos sofrimento fetal crônico porque avalia a função placentária, além da quantificação de líquido amniótico. Enquanto PBF e Cardiotocografia são melhores para sofrimento fetal agudo porque avaliam a hipoxemia naquele momento afetando o BCF e movimentos fetais. A cardiotocografia é um dos métodos mais empregados para verificar SFC e para gestantes com DM que levam ao comprometimento metabólico do feto e não se expressam dopplervelocimetria</p><p>· Dopplervelocimetria: Este método, que consiste na avaliação da velocidade circulatória, por meios ultra-sônicos, possibilitando a estimativa da intensidade do fluxo sanguíneo, arterial ou venoso, tanto na circulação materna quanto fetal (Mede-se a velocidade e estima-se o fluxo). Na maioria das vezes, a dopplervelocimetria é empregada através da comparação da velocidade do fluxo durante a sístole e a diástole. A partir dessas duas medidas são considerados 3 índices, todos considerando, essencialmente, a relação do valor sistólico com o diastólico (S/D ou A/B). Quanto maior o fluxo diastólico, menor a resistência. Mas, se o fluxo diastólico for menor, causara uma maior resistência e uma insuficiência placentária. O desaparecimento do componente diastólico do Doppler das artérias umbilicais coincide com a presença de alterações do equilíbrio acidobásico. Nesse grupo, existe mortalidade perinatal aumentada com número elevado de complicações neonatais, atribuídas à vasoconstrição em diversos órgãos. A presença de diástole reversa torna o caso mais grave</p><p>O estudo velocimétrico da artéria umbilical (AUmb) é importante. Quando a relação S/D é baixa, diástole maior que sístole, indica que o fluxo sanguíneo feto-placentário se dá em regime de baixa resistência, sugere boas condições de oxigenação fetal. Quando a Doppler umbilical mostra relação S/D alta, indica redução do fluxo diastólico e sugere comprometimento fetal. Este comprometimento torna-se evidente quando o fluxo é ausente (diástole zero) ou negativo (diástole reversa). Dessa maneira, observa-se que a diástole deve ser maior que a sístole na AUM e a relação S/D na ACM deve ser inalterada, não podendo a diástole ser maior</p><p>Outro indicador avaliado pela dopplervelocimetria é o estudo da artéria cerebral média (ACM). Quando a relação S/D da A Umb com a relação S/D da ACM for maior ou igual a 1, indica que o sangue fetal está sendo desviado da periferia (músculos e vísceras) para os órgãos vitais: coração, cérebro e adrenal. Assim, o aumento do fluxo cerebral sugere comprometimento do bem estar fetal. Este mecanismo compensatório do feto denomina-se CENTRALIZAÇÃO. Quando há falta de O2, o corpo prioriza a artéria cerebral média havendo perda da distribuição igual pelo corpo e priorizando o cérebro. Porém, essa centralização pode trazer alguns efeitos adversos para o bebê como enterocolite necrotizante porque o tubo digestivo é o primeiro órgão a sofrer sem o aporte de oxigênio ou a anemia fetal.</p><p>· Rastreamento de anomalias</p><p>A teoria da hipoxemia gradual diz que as alterações nos parâmetros de vitalidade fetal irão se alterar na ordem inversa de desenvolvimento embrionário. A ordem de desenvolvimento no embrião dos parâmetros utilizados são:</p><p>1. Tônus fetal</p><p>2. Movimentos corporais</p><p>3. Movimentos respiratórios</p><p>4. Frequência cardíaca</p><p>Logo, o primeiro parâmetro a alterar na hipoxemia aguda seria o BCF e, por último, o tônus fetal</p><p>Como resposta à hipoxemia fetal, ocorre aumento do fluxo ao cérebro fetal, por mecanismos de autorregulação da circulação e redistribuição de fluxo fetal. Por outro lado, a perfusão renal prejudicada propicia redução no volume de líquido amniótico pela menor diurese fetal (polidramnia). A movimentação fetal se reduz, como mecanismo de conservação da energia pelo feto.</p><p>Vantagem USG 3D: reprodutível, armazenamento e envio</p><p>Desvantagem: custo</p><p>4 semanas de gestação não tem atraso, começamos a contar o atraso pela 5ª semana</p><p>Ex: 5 semanas de gestação = 1 semana de atraso</p><p>6 semanas de gestação = 2 semanas de atraso</p><p>MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO DE COMPROMETIMENTO FETAL</p><p>As anomalias podem ser:</p><p>· Congênitas:</p><p>· Adquirida como uma sífilis congênita. Aquelas adquiridas no útero como fatores mecânicos como oligodramnia que causa uma hipoplasia pulmonar</p><p>· Genética sendo gênicas ou cromossomiais</p><p>· Fatores a serem considerados: idade da mãe, alcoolismo da mãe (sindrome alcoolico fetal), história pessoal, familiar e consanguínea, marcadores USG como ausência de osso nasal que indica down (observamos da 11 a 13 semana de gestação), translucência nucal (um líquido acumulado na nuca do bebê entre a 11 a 13 semanas e 6 dias que deve ser menor que 2,5, se maior que 3,5 indica um risco de aneuploidias em geral) e evidencias que é ver a anomalia em si como ausência de estrutura, como por exemplo, falta de um pedaço do lábio ou presença de estrutura adicional como adição de dedos ou herniação de através de defeito estrutural, apenas um buraco como hérnia diafragmática ou dilatação retrograda a uma obstrução como aumento da bexiga e ureter diminuido ou diminuição no percentil como um olho menor que o outro</p><p>· Adquiridas</p><p>RASTREAMENTO DAS ANOMALIAS CONGÊNITAS</p><p>A trissomia do 21 é a mais comum entre os recém nascidos e manifesta-se fenotipicamente como a Síndrome de Down. Outras trissomias que podem ser encontradas entre os recém-nascidos são a trissomia do 18 à Síndrome de Edwards e trissomia do 13 à Síndrome de Patau.</p><p>Quando e como interromper a gravidez? Uma vez identificada a condição de risco e situando-se a idade gestacional entre 24 e 34 semanas, deve-se favorecer a aceleração da maturidade fetal pela administração de corticóides. O tratamento mais empregado é a Betametasona 12mg /dia, IM, durante dois dias. Como segunda linha pode-se também administrar Dexametasona 6mg cada 12h, IM, durante dois dias. DEVE-SE ADMINISTRAR APENAS UMA SÉRIE DE CORTICÓIDES. MESMO QUE O PARTO NÃO ACONTEÇA, A CORTICOTERAPIA NÃO DEVE SER REPETIDA.</p><p>Via de parto: No Núcleo Perinatal recomendamos como regra geral que quando a indicação da interrupção da gravidez decorre do RISCO de comprometimento fetal, optemos pela prova de trabalho de parto. Ilustra esta possibilidade a presença de fator de risco como a hipertensão arterial e a ausência de comprometimento fetal. Já quando a indicação da interrupção da gravidez decorre da EVIDÊNCIA de comprometimento fetal, optamos pela cesariana. São exemplos desta situação o feto com centralização, diástole zero ou CTG mostrando comprometimento importante do concepto.</p><p>Procedimentos invasivos:</p><p>· Amniocentese: retirada de LA, é tipicamente aconselhada aos pais perante a probabilidade de deformações genéticas durante a gravidez. É um pouco mais precisa e menos arrisco, mas é tardia (a partir da 14ª semana)</p><p>· Biópsia de vilo corial: biopsia da placenta. É mais precoce, mas há mais risco como abortamento.</p><p>A - Amniocentese / B e C - biopsia de vilo corial</p><p>· Cordococentese: punção do cordão umbilical que pode ser realizada após 18ª semana</p><p>· Cirurgia fetal: Embora ainda incipiente, a cirurgia fetal, excepcionalmente, configura a melhor abordagem terapêutica para o feto.</p><p>· NIPT: exame de sangue caro com boa sensibilidade para os 3 tipos de trissomia (21, 13 e 18)</p><p>HEMORRAGIAS DA 1ª METADE DA GRAVIDEZ</p><p>Podem ser obstétricas ou não</p><p>Geralmente quando é obstétrico, é transvaginal. Pode ser um pólipo se for um sangramento pós coito</p><p>Abortamento é o processo e aborto o produto</p><p>Abortamento é o interrompimento da gravidez antes da viabilidade fetal ou até bebe pesar <500g ou idade</p><p>gestacional entre 20-22 semanas, podendo ser expulsão, extração ou por morte</p><p>Quando uma mulher chega ao serviço de emergência queixando-se de dor ou sangramento no primeiro trimestre de gravidez, pensamos em abortamento pela prevalência ou gravidez ectópica pela gravidade</p><p>Gravidez ectópica: gravidez fora da cavidade uterina</p><p>Coriomas: degeneração hidrópica do ovo</p><p>Aborto é um fenômeno natural da seleção natural, haja visto que para cada 1 zigoto 30% são capazes de fertilizar</p><p>CLASSIFICAÇÃO:</p><p>· Intenção: espontâneo ou provocado</p><p>· Provocado: pode ser por indicação médica, quando a mãe tem alguma doença como cardiopatia grave e/ou descompensada no 1 e 2 trimestre ou quando tem tumores malignos dependentes de hormônios sexuais diagnosticados no 1 trimestre. Pode ser por indicação médico legal quando é decorrente de um estupro ou devido a doença fetal (anencefalia)</p><p>· Repetição: pode ser eventual ou habitual. Na 3 gravidez que ela engravida e perde que chamamos de repetição habitual</p><p>· Idade gestacional: precoce é <12 sem (claramente genético) e tardio é >12 semanas (ambiental). Quando ocorre em >16 semanas, tem a questão ambiental</p><p>· Etiologia: materna (tardio), fetal (precoce) ou ambiental (precoce ou tardio)</p><p>· Fatores maternos: mãe pode ter infecção, doenças crônicas, fatores imunológicos, ginecopatias, incompetência istmocervical (IIC) ou fatores ambientais</p><p>· Fatores ovulares: causas genéticas (60-70%), alterações na placenta, cordão umbilical e membranas</p><p>· Fatores ambientais: drogas e radiações</p><p>· Fase evolutiva:</p><p>· Temos ameaça de aborto quando vemos cólon da mae fechado, mas com um sangramento discreto enquanto a USG esta normal ou com pequenas alterações (é um risco, mas é evitável). Mulher tem gravidez tópica, com embrião com batimento cardíaco. O que podemos fazer? Repouso geralmente não faz muita diferença na evolução do caso, sendo ele físico ou sexual. Sobre medicamentos, não há evidências científicas que a Progesterona pode levar a gravidez até o final, apenas consegue adiar o tempo de aborto. Mas, recomendamos observação por USG podendo avaliar prognóstico, dosagem hormonal etc para verificar que não evoluiu para aborto em curso</p><p>· Porém, podemos ter aquelas pacientes com aborto em curso, aquele que é inevitável. Mae apresenta colon aberto e sangrando. Pelo USG ou pelo toque, vemos óbito fetal e/ou expulsão (saco gestacional em processo de expulsão). Nesses casos, se ocorrer no 1 trimestre podemos acompanhar a dilatação se necessária, fazer uma aspiração a vácuo e curetagem e/ou AMIU (aspiração manual intrauterina - cirurgia para promover esvaziamento uterino através de uma seringa a vacuo), se for no 2 trimestre podemos usar uterotônicos (medicamento para evitar sangramento pós parto), misoprostol (medicamento abortivo), ocitocina e revisão cirúrgica da cavidade.</p><p>· Abortamento completo é aquele que onde se via gestação, após o sangramento não há mais evidências de gestação e o beta HCG que era alto, caiu</p><p>· Temos mulheres que possuem aborto incompleto, é uma gravidez não viável. Os critérios de gravidez interrompida foram cumpridos e há eliminação parcial do conteúdo da gestação. Há necessidade de esvaziamento da cavidade uterina por AMIU ou curetagem</p><p>· Aborto retido é aquela paciente que perde o bebê do nada sem ter sido pelas causas usuais (extração, expulsão e morte), sem sinais de abortamento - chamado de óbito fetal sem expulsão fetal por 4 semanas. É uma gravidez não viável, visível na USG. É assintomático, com involução das alterações gravídicas e discrasia transitória. Devemos fazer esvaziamento uterino por meio cirúrgico ou misoprostol</p><p>· Abortamento infectado é quando existe uma infecção clínica e é também, uma gravidez não viável, se da pelo fator de virulência, a porta de entrada e falha no sistema imunológico. Fazemos diagnóstico através de uma febre de >38,5º que permanece durante nos primeiros 10 dias por 48h seguidas (essa duração da febre que nós identificamos se é infeccioso ou não), há subinvolução uterina, lóquis fétidos (sinal negligenciado - É uma descarga vaginal fétida que sai do útero) e através de imagem podemos ver a infecção. Tratamos, primeira escolha, com antibióticos como Genta e Clinda, precisamos realizar esvaziamento uterino e uso de utertônicos como Ocitocina e Misoprostol para realizar contração uterina. Porem, se não houver melhora da febre em 24/48h, pedimos tomografia, começamos a suspeitar de trombose (tromboflebite e trat cirurgico) ou abscesso (cirurgico)</p><p>· Complicações:</p><p>· Infecção: chamamos de abortamento infectado, pode ser espontâneo, provocado ou por manipulação. Temos diagnóstico após a mae apresentar febre >38,5º, subinvolução uterina, lóquios fétidos e vemos por imagem. Podemos tratar através de antibiótico como genta ou clinda, esvaziamento (pode ser por cirurgia, mas se for tardio podemos usar Misoprostol) ou uterotônicos. Se não melhorar em 24/48h precisamos fazer uma imagem, pensar em possível trombose e intervenção cirurgica</p><p>· Hemorragia</p><p>INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL</p><p>Geralmente é na 2 ou 3 gravidez</p><p>ABORTO PROVOCADO LEGAL OU ILEGAL</p><p>· LEGAL:</p><p>· Abortamento por indicação médica (doença materna como cardiopatia grave, descompensada no 1 e 2 trimestre)</p><p>· Abortamento médico leal (decorrente de estupro)</p><p>· Abortamento devido a doença fetal (anencefalia)</p><p>· ILEGAL:</p><p>· Abortamento devido a doença grave diferente de anencefalia</p><p>· Devido a criticas condições sociais, educacionais ou familiares</p><p>· Decorrente da autonomia da mulher</p><p>MEIOS DE ESVAZIAMENTO UTERINO:</p><p>· Dilatação: usamos a vela de Hegar que abre o colo do útero mecanicamente. Em quadros infecciosos, não pensamos na dilatação por via farmacológica</p><p>· Winteragem: Pinça de Winter serve para esvaziar o útero, trazendo os restos</p><p>· Curetagem: esses dois acima realizam a curetagem</p><p>· AMIU (aspiração): aspiração manual através de seringa (pressão negativa)</p><p>· Quando tardio, misoprostol 800mcg</p><p>A curetagem tem algumas complicações como trauma, perfuração, hemorragia e infecção</p><p>PRENHEZ ECTÓPICA</p><p>É a gravidez fora da cavidade uterina</p><p>Etiologia e fatores de risco: salpingites (infecção bacteriana que acomete o ovário) e endossalpingites, alterações anatômicas da trompa, gravidez ectópica anterior, procedimentos cirúrgicos prévios, endometriose pélvica e DIU</p><p>Quadro clínico pode se dar por duas situações:</p><p>· Tubária integra: quando observamos a tuba uterina integra, acontece em 70% dos casos, há sangramentos intermitentes, exame clínico pobre, dor discreta. Como exames complementares, podemos solicitar B-HCG (se tiver igual ao início, devemos repetir. Se repetir e tiver negativo, afastamos gravidez em evolução ectópica), podemos também pedir USG, doppler e laparoscopia. Tratamento depende da IG</p><p>· Tubária rota: acomete 30% dos casos. Quando há ruptura da tuba uterina, com dor moderada a intensa, observamos um abdômen agudo (descompressão dolorosa), dor escapular (sinal de Laffont), podendo evoluir para anemia e choque. Quando observamos uma paciente anêmica com dor abdominal, é quase 100% certeza de ser uma gravidez tubária rota. Diagnóstico se da por punção de fundo de saco posterior, culdocentese e sangue incagulável. Tratamento é cirúrgico (salpingectomia por videolabaroscopia)</p><p>HEMORRAGIAS 2 METADE DE GRAVIDEZ</p><p>Pode se dar por descolamento da placenta normo inserida (DPP), sendo um acidente ou Placenta prévia (PP) que é uma circunstância anatômica</p><p>DESCOLAMENTO DA PLACENTA NORMO INSERIDA (DPP)</p><p>É a separação completa ou parcial da placenta normalmente inserida, em gestação de 20 semanas ou mais e antes da expulsão fetal. A hemorragia vaginal está presente na maioria das vezes, porém, em aproximadamente 20% dos casos, o sangue fica retido entre a placenta descolada e o útero.</p><p>A recidiva é maior 10x na 2 gestação</p><p>Quando nos deparamos com esse tipo de patologia, nós pensamos em cesária</p><p>A DPP grave se caracteriza pela presença do feto morto</p><p>Como há esse distanciamento entre a placenta e o útero, há redução da superficie de trocas gasosas (asfixia), causando sofrimento fetal. Além disso, essa placenta descolada</p><p>acaba causando uma hipertonia uma hiperatividade muscular (sangue vai para musculatura podendo causar contração em momento inadequado) e pelo sangramento, há anemia na mãe que pode afetar o bebê. Dessa maneira, percebe-se que o sofrimento fetal se da por perda de superficie de troca gasosa, anemia materna e hipertonia</p><p>Alem disso, essa perda sanguínea por parte da mãe além de causar anemia, pode causar um choque hipovolêmico, é um fator de dor e esse sangue acumulado, pode causar coagulação tendo discrasia sanguínea causando sofrimento materno também</p><p>Quando chega na fase da discrasia sanguínea, já consideramos uma DPP grave e assim, um feto morto</p><p>O diagnóstico de DPP se da pela avaliação clínica, onde temos um início súbito, presença ou não de hemorragia, e se presente, coloração escura por ficar retido, verificamos sofrimento fetal, mulher terá dores (na hora do descolamento ou ao toque), USG pode ser normal (tem sensibilidade muito baixa, mas verificamos onde esta a placenta e excluimos diagnóstico de PP), verificamos hipertonia e hipertensão</p><p>Conduta:</p><p>Devemos avaliar o estado geral materno, coagulabilidade sanguínea, se podemos estadiar o trabalho de parto, se há presença de complicações tanto maternas quanto fetais, como ta a vitalidade e viabilidade fetal. Após isso, podemos pensar em reposição hipovolêmica e/ou amniotomia (rompimento de bolsa) para acelerar o parto.</p><p>O feto estando vivo pode sair por expulsão eminente (parto vaginal) ou nos demais casos, parto cesariana de urgência. Não devemos induzir o parto, se tivermos que fazer isso, optamos logo pela cesárea, porém quando não há contrações rítmicas, ocitocina deve ser empregada, mesmo que há hipertonia. Mas, se o feto está morto, precisamos observar se a mulher está evoluindo naquele trabalho de parto, em relação a dilatação, se sim, podemos acompanhar um parto vaginal, se não optamos por cesárea de urgência. Quando feto morto, é preferencial que se retire por via vaginal</p><p>PLACENTA PÉRVEA (PP)</p><p>É a inserção da placenta nas porções baixas do útero</p><p>Pode ocorrer a migração dessa placenta retornando ao local normal, por isso precisamos realizar USG na 32ª semana para nos conduzir melhor a via de parto. 1 a cada 10 placentas permanecem no local baixo</p><p>Aspectos anatômicos:</p><p>· PP total: a placenta fica totalmente no canal do colo uterino, obstruindo a saída por onde sairia o bebê. Risco de morte para mãe e feto. Indicação de cesariana sem exceção</p><p>· PP parcial: permanece um local, mesmo que pequeno, para saida do bebê</p><p>· PP marginal: a borda da placenta apenas tangencia o orifício interno (canal do colo)</p><p>· Inserção baixa da placenta: quando a placenta está inserida no segmento inferior do útero, dista menos de 10cm, mas não atinge o orifício interno</p><p>Paciente chega a emergência se queixando de perda sanguínea transvaginal, indolor, na segunda metade da gravidez com sangue vivo e rutilante. Os sangramentos são repetitivos e autolimitados nos primeiros episódios, mas se a paciente entrar em trabalho de parto, podem assumir grandes proporções e até mesmo se houver exame intracervical (toque)</p><p>Temos a suspeita da PP através da US endovaginal (morfológico cefalo caudal) entre 20-24ª semana de gestação, com precisão de quase 100%. É fundamental que se realize a investigação do acretismo placentário pela USG em todos os casos, em especial naquelas gestações onde a inserção da placenta for anterior e houver antecedentes de parto cesáreo.</p><p>· Se a placenta estiver distando > 2cm do colo, o diagnóstico de PP é descartado</p><p>· Se a placenta estiver < ou = 2 cm do colo, precisamos repetir a US entre 32 e 36 semana para reclassificação</p><p>· Se a placenta tiver ultrapassado o colo >2 cm, o diagnóstico de PP é confirmado e precisamos programar a cesariana para 36ª semana de gestação</p><p>Entre as pacientes com feto pré-termo e sem sangramentos significativos, a maioria pode ser acompanhada ambulatorialmente até o termo ou próximo do termo, em função do tipo de PP. Nos casos mais graves, como os de PP total, deve-se considerar a interrupção eletiva da gravidez em torno da 36a semana, inclusive nas pacientes assintomáticas.</p><p>Fatores etiológicos:</p><p>· Número de cesarianas prévias: quanto mais cesarianas previas a mulher tiver, maior a chance de ela ter um PP. A segunda gravidez tem mais chance de ocorrer PP do que a terceira. 2-5x chances de ocorrer, nas formas graves >10x de chances</p><p>· Idade e paridade: é mais comum ocorrer com >35 anos (15x mais chance do que com <20 anos)</p><p>· Antecedentes: infecção, cirurgias e curetagens repetidas</p><p>· Anatômica: placentas volumosas (gemelidade ou hidropisia fetal)</p><p>· Outros: tabagismo (2x), cocaína e heroína</p><p>Acretismo:</p><p>Doença da placenta mais aderida ao útero que o normal, causando uma grande hemorragia durante o parto</p><p>· Placenta acreta: quando se desprende e pega a parte mucosa do útero (alcança o miométrio)</p><p>· Placenta increta: quando a placenta pega o miométrio (camada muscular) (invade o miométrio)</p><p>· Placenta percreta: quando pega a camada serosa. Maior gravidade porque a placenta pode sair do útero e atingir órgãos vizinhos (passa do miométrio)</p><p>Vasa prévia: patologia onde há inserção velamentosa do cordão no colo uterino. Nesses casos, tendo rotura da vasa previa, pode ter hemorragia fetal. Esses casos são muito delicados, por isso que quando uma mulher chega na emergência, nunca podemos tocá-la até descartarmos essa hipótese, porque caso contrário, podemos prolapsar o cordão umbilical causando morte do feto. Também eventualmente, a vasa prévia pode ser diagnosticada por meio da ultrassonografia e da dopplervelocimetria colorida. A placenta prévia está presente em mais de 80% dos casos de vasa prévia. Por esse motivo, alguns autores recomendam que, nos casos de PP, deva-se realizar o rastreamento de vasa prévia pela ultrassonografia e pela dopplervelocimetria colorida.</p><p>Conduta: amniotomia (rompimento da bolsa amniótica). A cesariana é recomendada na maioria dos casos de PP. Na PP total, que configura indicação absoluta da cirurgia, deverá ser realizada em todos os casos, independentemente de qualquer outro fator. Nos outros tipos de PP, a cesariana também é frequentemente indicada, pois, além do risco de hemorragia, a inserção baixa da placenta fragiliza o segmento inferior. Quanto mais alta a inserção da PP (PP marginal) e, em especial, nos casos de feto morto, inviável ou malformado, pode-se considerar o parto vaginal desde que a perda sanguínea seja discreta, e o estado geral materno seja bom. Nesses casos, deve-se realizar a amniotomia com vistas à redução da hemorragia pela compressão da placenta pela apresentação fetal. Precisamos escolher o ponto correto para romper porque precisa ser um local bom para drenagem do sangue. Repetir a USG após a 36ª semana para definir o tipo de parto e se necessário, programar a antecipação do parto, avaliar perda sanguínea presente e histórico das hemorragias e principalmente, NÃO TOCAR!!!!</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>a PA durante a gravidez, vive 2 paradoxos: a hipotensão que é comum e fisiológico e a hipertensão que é a segunda principal causa de morte podendo causar PE e eclâmpsia</p><p>As mortes por PA elevada acontecem porque há ou administração de medicação inadequada ou cesariana inoportuna porque o médico não identifica as formas graves como iminência de eclâmpsia (iatrogenia)</p><p>Patologia que pode afetar múltiplos órgãos e evoluir para formas graves como eclâmpsia e síndrome HELLP. Além de poder aumentar o risco cardiovascular a médio e longo prazos após o parto e comprometer o crescimento e bem estar fetal</p><p>Como identificamos se a HAS é prévia ou da gestação? Quando é crônica prévia, a mulher possui PA >140x90 prévia a gestação e antes da 20ª semana. Mas, observamos que é pré eclampsia quando a mulher tem PA >140x90 pela primeira vez na gravidez após as 20ª semana com proteinúria >300mg/24h (se não houver proteinúria, é hipertensão gestacional). Mas tem aqueles casos de mulheres que já tem hipertensão crônica prévia e evoluiu com PE, nesses casos mulher vai ter surgimento da proteinúria após 20ª semana e/ou agravamento</p><p>da HÁ após 20ª semana</p><p>· PE sem critérios de gravidade: PAS >140 ou PAD >90 pela primeira vez na gestação e após a 20ª semana e proteinúria >300mg/24h ou razão proteína-creatinina urinária >0,3</p><p>· PE com critérios de gravidade: PAS >160 e PAD >110 e proteinúria ou sinais de iminência de eclâmpsia como cefaleia não responsiva a analgésicos associada a distúrbios visuais-escotomas, dor epigástrica em ‘’barra’’, síndrome de HELLP ou cianose central</p><p>Dessa maneira, observa-se que classificamos PE uma gestante que apresentar PA >14/90 após a 20ª semana de gestação + proteinúria >300 mg/24h</p><p>Essa PE pode ser leve ou grave:</p><p>· Leve: PA >140x90 + proteinúria sem fatores de gravidade</p><p>· Grave: PA >160x110 ou qualquer hipertensão + outros fatores de gravidade. Mas, se a mulher tiver só hipertensão já consideramos como grave</p><p>Fatores de gravidade:</p><p>· Creatinina >1,2</p><p>· HELLP total ou parcial</p><p>· Iminência de eclâmpsia: quando a gestante começa apresentar cefaleia localizada, vômitos, distúrbios visuais, escotomas, visão turva, diplopia, dor epigástrica ao flanco direito, dor em barra e distensão da capsula hepática</p><p>· Complicações cardíacas</p><p>· Proteinúria maciça (>2 a 5g/dia) – quando isolada, não devemos considerar como fator de gravidade</p><p>Quadro clínico: PA, proteinúria e edema (não é fator de gravidade e 1/3 das eclâmpsias não apresentam edema)</p><p>Eclampsia: convulsão tonico-clônico, focal ou multifocal que não pode ser atribuída a outra causa. As convulsões generalizadas podem ocorrer antes, durante ou após o parto. Há relaxamento esfincteriano, vômitos, coma, inconsciência e amnesia</p><p>HELLP: hemólise + elevação de enzimas hepáticas (AST >70) + baixa de plaquetas (<100.000)</p><p>Tratamento HELP: pensar em interrupção da gravidez, cuidados intensivos se as plaquetas estiverem em <20.000 e avaliar o uso de corticoides. Boa parte evolui para cura, alguns evoluem para cronicidade pela lesão hepática precisando de um transplante e outros pacientes podem vir a óbito.</p><p>Fatores de risco PE/E:</p><p>· Jovem nulípara (mulher que nunca teve filhos). Uma mulher que nunca teve filho tem mais chance do que a mulher que está no 2ª filho, mas a chance volta a ocorrer no 3ª. PP é um fator positivo para PE porque nesses casos, a mulher tem o contato necessário sanguíneo que falta na PE</p><p>· Idade: é grave nos dois extremos: >35 anos e adolescência</p><p>· HPP (antecedentes)</p><p>· Obesidade (IMC >30kg/m2)</p><p>· Gestação múltipla</p><p>· HA crônica: precisamos diferenciar pela 20ª semana de gestação</p><p>· DM 1 e 2</p><p>Quando a mulher está no 1º trimestre de gestação, há uma alta resistência dos vasos sanguíneos (baixa diástole), porém, durante o 2 e 3ª há uma baixa resistência (diástole alta – cabe mais ‘’sangue) porque há rompimento de alguns vasos para ter o espaço do bebê intrauterino (o que justifica a hipotensão ao final da gestação). No entanto, em algumas mulheres não há essa baixa de resistência necessária, sendo um fator predisponente a PE. Pela diástole ao final da gestação (2 e 3º trimestre) podemos verificar se a mulher tem uma chance de ter PE, se estiver alta, é positivo</p><p>Modelo fisiopatológico: a mulher com PA alta há uma redução da perfusão e lesão placentária, causando uma injúria a célula endotelial. Como resposta a essa injúria podemos ter vasoaspasmo (contração) ou ativação da CID e depósito de fibrina (trombo)</p><p>Rastreio: fatores de risco, doppler de artérias uterinas (baixo valor preditivo positivo) e biomarcadores (tirosina cinase 1 etc)</p><p>Prevenção:</p><p>· Para pacientes com alto risco, fazemos AAS 100mg/dia + dieta normossódica</p><p>Conduta: avaliação e monitoramento materno e fetal adequados e de acordo com a idade gestacional</p><p>· Pré eclâmpsia leve: feto estando ok e está entre 27-40ª semana de gestação, induzimos o parto. Se estiver com 37 semanas com feto levemente acometido, podemos avaliar se da para induzir ou cesárea. Porém, se o feto estiver grave, qualquer idade gestacional devemos fazer cesaria. Recomendamos dieta normossódica e repouso. Nesses casos, não é recomendado hipotensor porque pode mascarar a HAS, dar sensação de tratamento realizado ou rompimento de algum vaso</p><p>· Pre eclampsia grave: é aquela com PA >160x11. Devemos avaliar a idade gestacional, internar e equilibrar o quadro clínico, programar interrupção da gravidez e avaliar bem estar fetal (vivo). Precisamos de um tratamento clínico de urgência como sulfato de Mg para prevenir a convulsão (eclâmpsia) e hipotensor quando aumentar de 160x11 (hidralizina) com o objetivo de controle da PA. Após esse tratamento clínico que chamamos de dose de ataque, vamos verificar a resposta hipotensora se houve diminuição da PA ou não (nos guiamos pela PAD).</p><p>· Teve controle pós dose de ataque (PD <110): devemos solicitar novamente os exames bioquímicos para mãe, CTG diária para bebê e doppler de 2-4 no mês. O feto estando ok e entre a 35 e 37ª semana de gestação, nos induzimos. Se o feto estiver levemente acometido e na 35ª semana, nós pensamos entre indução e cesárea. Mas, se o feto estiver grave, vamos para cesárea.</p><p>· Não teve controle pós dose de ataque (PD >110): se tiver + 34 semanas de gestação, optamos pela cesárea. Mas, se tiver <34 semanas, fazemos CTG diária, doppler 2-4x ao mês no bebê junto com Betametasona, e para mãe, laboratório e controle de PA com Hidralazina. Após isso, controlando ou não, cesárea! Mesmo muito prematuro é recomendado, mas entra no conflito de interesse da equipe médica com a estrutura hospitalar e consenso da mãe.</p><p>Principais riscos maternos: desenvolvimento de hipertensão grave, eclâmpsia, síndrome HELLP, DPP, edema agudo de pulmão, infarto do miocárdio, AVC, insuficiência renal e morte</p><p>Principais riscos fetais: restrição de crescimento fetal, nati e neomortalidade</p><p>Nos casos de HAC associada, solicitamos exames para o rastreamento de lesões de órgãos-alvo — aspartato aminotransferase sérica (AST) e alanina aminotransferase (ALT), ureia e creatinina, eletrólitos (especificamente potássio), proteinúria e depuração da creatinina, fundoscopia, eletrocardiograma ou ecocardiograma conforme apropriados).</p><p>RUTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES (RPMO)</p><p>É a amniorrexe (rutura da bolsa) antes do trabalho de parto (1 hora antes). O normal é romper no final do período de dilatação, significando vitalidade</p><p>A RPMO é aquela que ocorre <37 semanas de gestação? Falso!</p><p>Antes do período de parto = precoce</p><p>Antes do trabalho de parto (antes de 5cm de dilatação) = prematura. Pode ocorre perda do liq amniótico causando uma oligodramnia e há maior risco de infecção</p><p>É comum ocorrer</p><p>RPMO antes do termo (<37 semanas) ocorre em 25% dos casos, sendo responsável por 30 – 35% dos partos prematuros</p><p>Ocorrer em >37 semanas de gestação, com trabalho de parto há 24h corresponde a 90%</p><p>Pode causar infecções como:</p><p>· Corioamnionite</p><p>· RPMO prolongada</p><p>· Sepsis neonatal</p><p>Consequencias:</p><p>· Hipoxia e asfixia: pode ocorrer prolapso do cordão, compressão de cordão (8x mais comum), DIP variável (oligodrmania)</p><p>· Comprometimento fetal crônico: retardo do crescimento, compressão da face e membros, hipoplasia pulmonar</p><p>Diagnóstico: se dá por história, exame físico e exames complementares como análises do conteúdo vaginal (liq amniótico) e USG onde vemos a quantidade de LA mostrando oligodramnia súbita (observamos a falta de bolsão). O líquido amniótico faz diagnóstico diferencial com urina e diferenciamos pelo odor. Pela análise do conteúdo vaginal, podemos observar pH vaginal (é normalmente ácido entre 4-5, então se vermos algo em torno de 6,0/7,0 pode ser indicativo de LA), cristalização do LA (histologicamente vemos folha de samambaia, sendo típico de LA), células fetais (pelos), PAMG-1 (é a microglobulina, um SWAB vaginal sendo indicativo de LA)</p><p>Devemos avaliar o bem estar fetal de acordo com BCF. Precisa haver aceleração transitória, se vermos uma desaceleração é suspeito, precisando fazer cardiotocografia. Quando houver DIP (desaceleração variável), precisamos classificá-lo na cardiotocografia em I, II ou III.</p><p>Conduta:</p><p>· Avaliação inicial onde estabelecemos a idade gestacional, afastamos corioamnionite, afastamos</p><p>possível trabalho de parto e afastamentos SFA</p><p>· Hospitalização</p><p>· US (geralmente sua detecção é tardia)</p><p>· Rastreamento de infecção: fazemos cultura de GBS (E. beta hemolítico, agente etiológico da pneumonia grave do recém-nascido)</p><p>Quando a RPMO ocorre na gestação pré termo, existem novas tendencias em estudo como amnioinfusão, hiper-hidratação e selantes de membrana</p><p>GEMELIDADE</p><p>DIZIGOTIA:</p><p>· São os gêmeos fraternos</p><p>· É mais comum (70%)</p><p>· São dois córions e dois amnios (serão dicoriais e diamnioticos)</p><p>· Sempre terão sexos diferentes</p><p>IDÊNTICOS:</p><p>· Se a clivagem ocorrer até 3 dias, pode ser dicoriônico e diamniotico</p><p>· Se ocorrer entre 3-8 dias, pode ser monocoriônico e diamniótico</p><p>· Se ocorrer 8-13 dias, pode ser monocoriônico e monoamniotico</p><p>· Se ocorrer entre 13-15 dias, pode ser gêmeo acolados (gemelidade imperfeita)</p><p>Toda gravidez gemelar é de alto risco</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>· Fatores de risco: idade (aumenta com a idade), FIV, etnia (asiáticos tem mais chances) e genética</p><p>· Sintomas: mais enjoo</p><p>· Exame físico: falho</p><p>· US: fundamental porque vemos o sexo, sacos ovulares e estudamos a placenta</p><p>Quando sexos diferentes, necessariamente serão dizigoticos e assim dicoriônicos e diamnioticos. Mas, se tiverem sexos concordantes, o diagnóstico do tipo de placentação será por USG vista a partir da 10-14ª semana de gestação</p><p>COMO CONSEGUIMOS IDENTIFICAR POR USG?</p><p>· Quando dicorial, vemos o Twin peal que é como se fosse uma forma de Y/delta do córion e vemos um septo mais espesso com >2mm e >2 folhetos</p><p>· Quando monocorial e diamniótica, não há Twin peak, há apresentação de T, septo fino e com 1 folheto</p><p>· Placentação monocorial e monoamniótica. É perigoso porque cursa com anomalias e acidentes com cordões (um cordão pode enroscar no outro)</p><p>· Placentação monocorial e monoamniótica com clivagem entre 13-15 dias, com gemelidade imperfeita</p><p>COMPLICAÇÕES MATERNAS:</p><p>Explicação do ‘’alto risco’’</p><p>· Anemia</p><p>· Acidentes placentários como DPP e PP</p><p>· Polidramnia</p><p>· Hemorragias</p><p>· DHEG</p><p>COMPLICAÇÕES FETAIS E PERINATAIS:</p><p>· Prematuridade</p><p>· Morbidade</p><p>· RPMO</p><p>· CIUR</p><p>· Mortalidade/malformações</p><p>· Acidentes do cordão</p><p>· Hemorragia feto-fetal, gêmeos acolados, enovelamento e colisão do parto são mais comuns em monocoriais</p><p>PREMATURIDADE:</p><p>Nascendo com IG de 38 semanas em gêmeos é o ideal e nascendo com IG de 35 semanas em trigêmeos é o ideal</p><p>Existem métodos como repouso no leito, histerolíticos, cerclagem e progesterona que podem ajudar na prematuridade, mas nada disso é cientificamente comprovado ainda, é questionável</p><p>DISTURBIOS DO CRESCIMENTO:</p><p>CIUR e crescimento discordante (quando um bebê cresce mais que o outro)</p><p>Quando os bebês são mono/mono pode haver transfusão gêmelo-gemelar (TGG), onde um bebê é doador e outro é receptor, havendo falha na comunicação dos seus vasos e um desenvolvendo mais que outro podendo leva-lo a morte e o outro, pode ter complicações por excesso (não é bom para nenhum dos dois) – há anastomose superficial podendo ser arterio-arterial ou veno-venosa</p><p>Tratamento do TGG: o mais indicado é o laser coagulação onde identificamos por fetoscopia o local que está unindo e fazemos uma coagulação, separando o fluxo sanguíneo (ablação vascular). Podemos ou so separar os dois ou transformar em dicorial</p><p>E quando há morte de um dos gêmeos? 50% dos diagnóstico de gemelidade chegam ao final da gestação com apenas um feto.</p><p>· Quando na 2º e 3º trimestre em gêmeos dicoriais, temos a expectante até 37 semanas, uso de corticoide se <34 semanas e avaliação materna/fetal semanalmente</p><p>· Quando na 2º e 3º trimestre em gêmeos monocoriais, devemos orientar sobre os riscos, uso de corticoide <34 semanas, fazer USG/RNM e investigar a causa da morte para saber se pode afetar o outro bebê</p><p>COMO IDENTIFICAMOS POR US UMA GEMELIDADE IMPERFEITA?</p><p>Através do USG vemos partes comuns e dificuldade de movimentação</p><p>HORA DO PARTO:</p><p>É mais comum que os bebês estejam em formato de 66 na mãe (temos a confirmação clínica pelo US ou RX)</p><p>Quando os dois bebês estão cefálicos, podemos realizar o parto transpélvico</p><p>Quando o primeiro é cefálico e o segundo não, podemos retirar o primeiro por cesariana o segundo sair espontâneo</p><p>Porém, o maior problema se encontra quando o primeiro não é cefálico (é o mais perigoso), é indicativo 100% de cesariana. Pode ter o risco de colisão, impactação</p><p>Indicações 100% para cesárea: quando o primeiro não é cefálico e são >2 gêmeos</p><p>ECLÂMPSIA</p><p>Paciente vai evoluir com contratura generalizada, relaxamento esfincteriano, vômitos, coma, insuficiência, amnésia, apneia etc</p><p>TRATAMENTO:</p><p>O que fazer? No 1º minuto, devemos evitar um possível trauma por conta das convulsões, no 2º minuto devemos cuidar da respiração da paciente, no 3º minuto avaliamos o estado de consciência. Se baseia na avaliação clínica e tratamento de ataque a fim de equilibrarmos o quadro clínico e prosseguirmos para interrupção da gravidez antecipando o parto pós estabilização do quadro (2-6h)</p><p>O que não fazer? Não se deve tentar abolir a convulsão inicial, devemos prevenir a seguinte com sulfato de magnésio. Não devemos usar benzodiazepínicos para tentar abolir o quadro convulsivo já iniciado. Não devemos tratar a convulsão com a cesariana, é ruim para a mãe e o bebê, devemos sempre compensar a paciente antes de operá-la. Se paciente tiver convulsões repetidas (forma grave), devemos reconhecer a fim de curaliza-la em centro cirúrgico e intubar, verificar necessidade da correção de acidose</p><p>PREMATURIDADE</p><p>É o nascimento pré termo que ocorre <37 semanas de gestação</p><p>Prematuro é diferente de pré termo: O termo "prematuro" é mais específico e se refere apenas aos bebês nascidos antes de 37 semanas, enquanto "pré-termo" inclui todos os bebês que nascem antes do tempo esperado, independentemente da idade gestacional exata.</p><p>Peso ao nascer: é o conceito mais objetivo, mas nem sempre tem relação com prematuridade. É de baixo peso quando nasce com <2.500g, muito baixo peso quando <1.500g e baixo peso extremo <500-1.000g (500 é o limite do aborto)</p><p>Quando bebê nasce com muito baixo peso (<1.500g), há 200x mais chances de morrer no 1º ano de vida, 10x mais chances de ter déficit neurológico ao longo da vida (disfunções auditivas, visuais e paralisia cerebral) e pode ter outras complicações como retardo do crescimento e doença pulmonar crônica. Alguns desses bebês tem nenhuma anormalidade evidente quando recebem alta hospitalar, apenas são verificados quando tem 8-9 anos, por exemplo.</p><p>A prematuridade pode ocorrer de maneira espontânea, com mais chances de não ocorrer RPMO</p><p>É responsável por 70% da mortalidade neonatal</p><p>O melhor momento para nascer é de 39-<41 semanas de gestação. Já é considerado pré termo quando <37 semanas</p><p>Se um bebê nascer com 34 semanas de gestação, tem risco de morrer de 1/100 crianças</p><p>Mas, principalmente, o pior problema com prematuridade é a síndrome aguda respiratória neonatal (SARRN) porque o pulmão do bebê não está completamente formado, havendo ausência de membrana hialina responsável por surfactante pulmonar. Sendo assim, é necessário a corticoterapia a fim de maturar o pulmão do bebê, porque esse medicamento é capaz de produzir o surfactante necessário (a chance dessa síndrome é maior naquele bebê que nasce com 23-26 semanas de gestação – 90%. Nascendo com 36 semanas, tem uma chance de 2%)</p><p>Há outras complicações, como: persistência do canal arterial hemorragia intracraniana, enterocolite necrotizante, hiperbilirrubinemia grave, fibroplasia retro cristalina, septicemia etc</p><p>Antecedentes e fatores contribuintes:</p><p>· Quando a mãe tem o primeiro parto e o bebê nasceu com >35 semanas, o segundo filho dela tem 5% de chance de nascer com <34 semanas</p><p>· Quando a mãe tem o primeiro parto e o bebê nasceu com <34 semanas, o segundo bebê tem 16% de chance de nascer com <34 semanas</p><p>· Quando a mãe tem o primeiro e segundo parto com os bebês nascendo com <34 semanas, tem 41% de chance do terceiro bebê nascer com <34 semanas</p><p>· Quando a mãe tem ameaça de aborto como sangramentos leves e mais intensos, tem uma chance do bebê nascer prematuro</p><p>· Modificáveis como</p><p>tabagismo, consumo de drogas ilícitas</p><p>· Pouco ganho de peso é um fator preocupante, mas aquelas mães que estão com sobrepeso são boas porque há reserva energética para o bebê, sendo um fator protetivo</p><p>· Aspectos emocionais e psicológicos</p><p>· Déficit de vitamina C</p><p>· Baixo nível socioeconômico e cor da pele</p><p>· Fatores genéticos (genes capazes de potencializar corioamnionite)</p><p>· Intervalo interpartal: <18 meses e >5 anos</p><p>· Doença periodontal</p><p>· Infecção e inflamação como vaginose bacteriana, pielonefrite etc. Antibiótico profilático na população geral parece não influenciar a frequência de parto pré termo</p><p>· DPP e DP</p><p>· Sobredistensão uterina como gravidez gemelar, poliodramnia e macrossômico</p><p>· Isquemia placentária</p><p>Em gestantes de risco, a progesterona reduz em 44,2% o risco de parto com < 34 semanas, por isso a importância de identificarmos as gestantes de risco para parto prematuro</p><p>Fazemos exame vaginal para avaliação cervical e USG para mensuração do comprimento e dilatação do colo</p><p>Exame vaginal: necessário para predição do parto. Quanto mais fina a membrana do cérvix, mais propenso aquele bebê está de nascer. Se com 26/32 semanas de gestação, a gestante estiver com dilatação de >2,5cm tem 25% de chance daquele bebê nascer com <34 semanas</p><p>Quando há evolução de T U há indicação de risco para PP</p><p>Prevenção:</p><p>· Progesterona para aquelas com antecedentes de prematuridade e/ou colo <2,5cm</p><p>· Se a mulher estiver com vaginose bacteriana seja ela sintomática ou assintomática, o tratamento com Metronidazol é indicado, de preferência, antes das 16 semanas, mas o efeito preventivo é controvertido</p><p>· Cerclagem cervical para aquelas com antecedente de prematuridade RECENTE e/ou colo <2,5/1,5cm e/ou incompetência do istmo cervical</p><p>Como identificamos a gestante de risco para parto prematuro? Avaliamos os antecedentes + alterações cervicais</p><p>Se o colo estiver com >2,5cm: fazemos uso de progesterona</p><p>Se colo estiver com 1,5-2,5cm: USG seriada + progesterona</p><p>Se colo estiver com <1,5cm, temos que optar pelo parto em 7 dias + corticoide (apenas 1 série) + tocolítico como Salbutamol (48h) + penicilina para GBS. Se o parto ocorrer em 24h, fazemos também sulfato de Mg</p><p>Precisamos fazer cultura anal/retal para GBS em toda mulher com 35-37 semanas, se positivo, fazemos profilaxia com Penicilina durante o parto</p><p>Avaliação da maturidade fetal:</p><p>· Clínica e USG</p><p>· Na clínica, fazemos estudos do LA, se estiver levemente turvo mostra maturidade. Podemos usar métodos bioquímicos como Lecitina e Esfingomielina</p><p>DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL</p><p>É afecção do feto e/ou recém nascido causada por anticorpos maternos, sintetizados a partir do contato com antígenos presente nas hemácias fetais. Esta incompatibilidade materno-fetal pode ocorrer em diversos sistemas sanguíneos, mas quando pensamos em DHPN, associamos a ideia a incompatibilidade pelo sistema Rh</p><p>Há destruição das células sanguíneas do feto pelo sistema imunológico da mãe</p><p>É necessário ter:</p><p>· Incompatibilidade sanguínea materno-fetal</p><p>· Hemorragia feto-materna</p><p>· Reconhecimento dos antígenos e produção de anticorpos</p><p>· Passagem dos anticorpos maternos para circulação fetal</p><p>· Ação dos anticorpos maternos sobre hemácias fetais</p><p>· Hemólise</p><p>A incompatibilidade sanguínea materno-fetal mais comum é a do sistema ABO, seguida pelo sistema Rh</p><p>· Incompatibilidade Rh: mãe Rh negativo gerando um feto Rh positivo (mãe Rh negativo e pai Rh positivo gerando um bebê Rh positivo)</p><p>· Incompatibilidade ABO: apresenta baixa morbidade. Mais frequente e menos grave. Protege a mãe. Há proteção da mãe porque os anticorpos naturais da mae seriam capazes de destruir as hemácias fetais antes delas entrarem em contato com sistema de defesa</p><p>Hemorragia feto-materna: é o momento de realizarmos a profilaxia. Mas como vamos reconhecer essa hemorragia? O volume transfundido, em 98% dos casos, é de 2mL (o sangue do bebê pode entrar na corrente sanguínea da mãe, especialmente durante o parto natural)</p><p>Se isso ocorre no 1ª gestação, a mãe fica sensibilizada e produzirá anticorpos anti-Rh que podem atravessar a placenta e atacar os glóbulos vermelhos do bebê, na segunda gestação. Isso pode resultar em uma série de complicações para o feto, incluindo anemia, icterícia grave, aumento do tamanho do fígado e do baço (hepatomegalia e esplenomegalia) e, em casos graves, insuficiência cardíaca e morte fetal.</p><p>Quando ocorre a hemorragia feto-materna, a paciente se sensibiliza e produz anticorpos. O exame que utilizamos na clínica para diagnosticarmos a sensibilização é o coombs indireto. Aqui já podemos explicar por que geralmente a primeira gestação não é acometida pela DHPN, pois o momento mais comum de ocorrer a hemorragia feto-materna é no parto e porque, após a sensibilização, inicialmente, a paciente produz anticorpo (AC) IgM, ou imunoglobulina M (macromoléculas que não atravessam a barreira placentária), e só em um segundo contato, em resposta anamnésica, a paciente produzirá imunoglobulina G (IgG) de menor peso molecular e com possibilidade de atravessar a barreira placentária. Essa IgG que atravessou a placenta se acoplará às hemácias fetais levando à anemia e, posteriormente, à presença de eritroblastos na circulação periférica e focos extramedulares de hematopoiese.</p><p>Se a mãe for Rh negativo, precisamos ver a tipagem do pai, se for negativo, ok. Mas, se for positivo, precisamos ver o coombs para saber se já foi sensibilizada.</p><p>Nos casos de CI negativo e gestante Rh negativo, a melhor conduta seria aplicarmos a imunoglobulina anti-D com 28 semanas de gestação. Na impossibilidade, devemos repetir o Coombs indireto a partir de 28 semanas mensalmente até o parto.</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.jpeg</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.jpeg</p><p>image19.jpeg</p><p>image20.jpeg</p><p>image21.jpeg</p><p>image22.jpeg</p><p>image23.jpeg</p><p>image24.jpeg</p><p>image25.jpeg</p><p>image26.png</p><p>image27.jpeg</p><p>image28.png</p><p>image29.png</p><p>image30.png</p><p>image31.png</p><p>image32.png</p><p>image33.jpeg</p><p>image34.png</p><p>image35.png</p><p>image36.png</p><p>image37.png</p><p>image38.png</p><p>image39.png</p><p>image40.png</p><p>image41.png</p><p>image42.png</p><p>image43.png</p><p>image44.png</p><p>image45.png</p><p>image46.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p>