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<p>Zoica Andrade Caldeira</p><p>A avaliação e a intervenção do psicólogo no</p><p>processo de visita da criança à unidade de terapia</p><p>intensiva (UTI) – elaboração de protocolo a partir</p><p>da bibliografia</p><p>Monografia de conclusão do Programa de</p><p>Aprimoramento Profissional da Secretaria do Estado</p><p>de Saúde de São Paulo, no Instituto de Infectologia</p><p>Emilio Ribas, na área de Psicologia Hospitalar.</p><p>Orientador: Andrea Cristina Matheus da Silveira Souza</p><p>São Paulo</p><p>2016</p><p>Dedico este trabalho à psicóloga Márcia de Godoy Andrade,</p><p>minha supervisora durante meu estágio na UTI do IIER.</p><p>Mais que a dor do amor,</p><p>Viver a dor</p><p>Me doeu.</p><p>Eu quero mesmo é ser feliz;</p><p>Amar, amor.</p><p>Quem não semear não vai colher.</p><p>Ai de quem é um e nunca será dois</p><p>Por não saber.</p><p>Quem irá me valer?</p><p>São pessoas, é a caminhada.</p><p>Quem irá me valer?</p><p>São meus sonhos no pó da estrada.</p><p>Quem irá me valer?</p><p>É o sorriso que guardo comigo.</p><p>Quem irá me valer?</p><p>É segredo de fazer amigos.</p><p>Para eu parar de me doer – Milton Nascimento</p><p>CALDEIRA, Z. A. A avaliação e a intervenção do psicólogo no processo de visita da criança</p><p>à unidade de terapia intensiva (UTI) – elaboração de protocolo a partir da bibliografia. 2016. 63</p><p>páginas. Monografia (Aprimoramento em Psicologia Hospitalar) - Instituto de Infectologia Emílio</p><p>Ribas, Coordenadoria de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São</p><p>Paulo, 2016.</p><p>RESUMO</p><p>O objetivo deste trabalho foi, a partir de um estudo teórico, elaborar uma proposta</p><p>de avaliação e de intervenção do psicólogo junto à criança em visita à UTI que considere</p><p>os diferentes aspectos que influenciam e constituem esse processo. Acredita-se que, para</p><p>uma avaliação e preparação mais fundamentada e articulada da criança em visita à UTI, o</p><p>psicólogo também deve intervir junto à instituição, à equipe de saúde, e ao paciente como</p><p>parte essencial do processo. A pesquisa é um estudo teórico, qualitativo e exploratório do</p><p>tema proposto, utilizando-se da pesquisa bibliográfica como principal procedimento</p><p>técnico na constituição do trabalho. Com base na literatura selecionada na pesquisa</p><p>bibliográfica, foram criadas categorias de análise e, a partir delas, elaborou-se um</p><p>protocolo de preparação, avaliação e acompanhamento da criança em visita à UTI, com</p><p>procedimentos e rotinas a serem consideradas e/ou aplicadas pelo psicólogo. O trabalho</p><p>apresentou uma visão detalhada deste processo com fundamentação na literatura, e</p><p>possibilitou questionamentos que indicaram caminhos e possibilidades para a atuação do</p><p>psicólogo. Porém, ficou claro que é um instrumento em construção e que deve ser</p><p>constantemente transformado pela prática e por mais pesquisas na área.</p><p>Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva; Criança; Visitas a pacientes/psicologia;</p><p>Humanização na Assistência.</p><p>SUMÁRIO</p><p>Introdução</p><p>CAPÍTULO 1. A assistência a familiares em UTIs como parte de um cuidado integral</p><p>e humanizado</p><p>1.1 As concepções atuais de cuidado e humanização em saúde aplicadas ao</p><p>contexto hospitalar.</p><p>1.2 A presença de familiares no processo de cuidado do paciente internado na UTI.</p><p>1.3 O papel do psicólogo na UTI junto aos familiares.</p><p>CAPÍTULO 2. A criança diante da doença, das perdas e das separações</p><p>2.1 O desenvolvimento do conceito de doença física pela criança.</p><p>2.2 O conceito de morte e o luto infantil</p><p>CAPÍTULO 3. Método</p><p>3.1 Caracterização da pesquisa</p><p>3.2 Percurso metodológico e procedimentos adotados</p><p>3.3 Apresentação e descrição das categorias de análise</p><p>3.4 Critérios e procedimentos para a elaboração do protocolo</p><p>3.5 Considerações éticas.</p><p>CAPÍTULO 4. Resultados</p><p>4.1 A relação entre a teoria e prática na implementação de políticas abertas de</p><p>visita</p><p>4.2 Práticas e concepções da equipe de enfermagem</p><p>4.3 A perspectiva dos pais ou dos membros da família</p><p>4.4 A criança e a visita à UTI</p><p>4.5 Recursos e procedimentos para a realização da visita</p><p>CAPÍTULO 5. Discussão</p><p>Considerações Finais</p><p>Referências</p><p>ANEXOS</p><p>A – Aprovação do protocolo de pesquisa pela Comissão Científica do IIER</p><p>B – Autorização da Divisão Científica do IIER para início do estudo</p><p>LISTA DE TABELAS</p><p>Tabela 1 – Percurso metodológico para a elaboração do projeto de pesquisa.</p><p>Tabela 2 – Obras selecionadas na fase de levantamento bibliográfico.</p><p>7</p><p>Introdução</p><p>A história em quadrinhos em epígrafe mostra, primeiramente, uma criança de</p><p>aproximadamente cinco anos angustiada pela possibilidade de perda. Ela demonstra</p><p>interesse e desejo de saber, e busca ativamente por esse conhecimento. Um adulto de</p><p>sua confiança – seu pai – aceita abordar o assunto com ela, sem distorcer a realidade e</p><p>sem omitir informações relevantes para uma melhor compreensão da situação. O pai</p><p>acolhe seu sofrimento e traz elementos para ajudá-la a lidar com sua tristeza. O fato de</p><p>eles terem se envolvido ativamente no processo parece ser um elemento de consolo. A</p><p>criança expressa sua dor, mostra que se ressente com a ausência e com a morte, e</p><p>verbaliza sua forma pessoal de significar essa perda.</p><p>Apesar de este trabalho não abordar especificamente a comunicação da morte de</p><p>alguém significativo à criança, ele trata das necessidades da criança diante da doença</p><p>grave e da possibilidade da morte, e do papel do adulto junto a ela como mediador do</p><p>processo de compreensão do que está acontecendo e de enfrentamento do sofrimento</p><p>decorrente desta situação.</p><p>Durante o período em que realizei parte de meu aprimoramento profissional em</p><p>uma unidade de terapia intensiva (UTI), deparei-me, muitas vezes, com situações em que</p><p>o Serviço de Psicologia era convocado para preparar e acompanhar uma criança na visita</p><p>a um familiar internado. Não havia um protocolo oficial para esse processo, apenas a</p><p>sensibilidade e a conscientização da equipe da UTI de que era uma situação que</p><p>precisava de um cuidado e de uma intervenção especializada.</p><p>Diante da fragilidade do quadro do paciente, da luta constante pela vida e da</p><p>tensão presentes nesta unidade, atravessada muitas vezes por medos e fantasias de</p><p>morte, é natural o pensamento de que esse não é um lugar para crianças, principalmente</p><p>quando se tem a crença de que elas não têm condições cognitivas e emocionais para</p><p>lidar com esse ambiente e tudo o que ele carrega. No entanto, nas poucas experiências</p><p>que tive, ficou claro para mim que as crianças não só tinham mais possibilidades do que</p><p>8</p><p>geralmente se atribui a elas, mas também demonstravam o desejo de saber e de</p><p>participar do que estava acontecendo. Aprendi na prática e com a psicóloga que me</p><p>supervisionava na época que a preparação da criança era um processo complexo, que ia</p><p>além do momento da visita, abarcando também o antes e o depois, e que não se</p><p>concentrava apenas na criança, envolvendo familiares e equipe de saúde.</p><p>Quando se está internado em um hospital, os vínculos familiares significativos são</p><p>muito importantes para o enfrentamento da doença e do processo de hospitalização. No</p><p>entanto, apesar de a criança fazer parte, direta ou indiretamente, do apoio e do suporte</p><p>familiar necessário ao paciente nesta situação de crise, ela é, muitas vezes, negligenciada</p><p>durante esse processo, com omissões de informações e/ou exclusão de sua participação</p><p>na assistência ao familiar internado. Essas restrições podem ser impostas à criança tanto</p><p>pela família quanto pela equipe de saúde na tentativa de proteger a criança de infecções</p><p>e de “traumas”, sem levar conta suas necessidades, dúvidas, medos e ansiedades. Essa</p><p>proteção, na verdade, está geralmente ligada às dificuldades da família e da própria</p><p>equipe de saúde em lidar com as reações da criança, e de dar-lhe o suporte fundamental</p><p>neste momento crítico (CLARKE, HARISSON, 2001). Mesmo quando a criança é incluída</p><p>no processo de apoio e suporte ao familiar doente, sua forma de participação é</p><p>frequentemente determinada apenas pela visão do que os adultos consideram</p><p>evidências que comprovem que crianças estão mais propensas a</p><p>infecção em comparação aos adultos, e, estudos sobre a visita de crianças a irmãos</p><p>internados mostraram que a experiência é menos assustadora para elas do que se</p><p>costuma acreditar.</p><p>Clarke (2000) argumenta que as restrições às visitas não acontecem só com</p><p>as crianças, mas também com os adultos, pois as emoções geradas pela presença</p><p>de familiares e amigos na UTI faz com que a crise da doença grave pareça mais real</p><p>e aumente os níveis de estresse da equipe, já tão exposta continuamente à crise e à</p><p>morte. Cita a desumanização do doente grave como um mecanismo de defesa</p><p>utilizado pelos enfermeiros para se protegerem e de defenderem, processo que traz</p><p>consequências na forma de eles significarem e agirem no momento da visita.</p><p>Outro ponto importante para compreender as crenças e as práticas da equipe</p><p>de enfermagem são as incertezas e incoerências relacionadas a quem deveria</p><p>decidir se a criança deveria visitar ou não seu o membro de sua família que está</p><p>gravemente doente. Em pesquisas desenvolvidas junto a enfermeiros, alguns</p><p>participantes responderam que o enfermeiro que estava encarregado do plantão</p><p>durante o período da visita é que deveria decidir; outros disseram que a</p><p>responsabilidade da decisão deveria ser dos parentes mais próximos, ou uma</p><p>decisão compartilhada entre a equipe de enfermagem (ou equipe multidisciplinar) e</p><p>o familiar que conhece melhor a criança; houve também respostas que defenderam</p><p>a participação da própria criança na tomada de decisão (VINT, 2005a; 2005b).</p><p>37</p><p>Em uma pesquisa relatada por Clarke (2000) sobre a perspectiva da equipe</p><p>de enfermagem sobre a visita da criança à UTI, os participantes atribuíram aos pais</p><p>a responsabilidade em restringir ou proibir a presença da criança na UTI, levantando</p><p>a hipótese de que desejam proteger seus filhos da visão e dos sons do ambiente da</p><p>UTI. A autora comenta que a responsabilização dos pais com relação à visita faz</p><p>com que a equipe se isente de dar maiores informações a eles e de encorajar a</p><p>presença das crianças. A equipe espera que os pais tomem a iniciativa para discutir</p><p>a possibilidade da visita e, em alguns casos, tenta dissuadi-los com a justificativa do</p><p>risco de infecção e de proteção de ambos (criança e paciente). A verdadeira razão</p><p>que parece influenciar a restrição é a tentativa de proteger eles mesmos de traumas</p><p>emocionais adicionais e permitir a eles o tempo de lidar com os aspectos altamente</p><p>técnicos do cuidado do paciente na UTI. Foram apresentadas algumas experiências</p><p>pessoais dos participantes em que eles tiveram que lidar com fortes emoções</p><p>durante visita de crianças nas unidades que trabalhava. Comentou-se que essas</p><p>circunstâncias demandam muito emocionalmente do profissional, e que seria muito</p><p>importante e necessário o oferecimento de suporte emocional e a preparação dos</p><p>enfermeiros para o momento da visita.</p><p>Foram identificadas também concepções de que a criança não tem</p><p>capacidade cognitiva e emocional para entender o que está acontecendo, o que</p><p>tornaria a visita desnecessária. Em contrapartida, alguns profissionais reconhecem</p><p>os benefícios da visita da criança, mas reconhecem que cada caso deve ser</p><p>avaliado individualmente, de acordo com a situação, com a visão da família e com o</p><p>desejo manifestado pela própria criança. Destacou-se também a importância da</p><p>equipe estabelecer uma relação de confiança com a família para que formem uma</p><p>parceria benéfica na realização da visita da criança.</p><p>4.3 A perspectiva dos pais ou dos membros da família</p><p>A perspectiva que será apresentada nesta categoria é a dos pais ou de</p><p>parentes que estão exercendo o papel de cuidadores e de responsáveis pelas</p><p>crianças que têm um familiar internado na UTI.</p><p>Com a intenção, muitas vezes, de proteger e defender a criança de uma</p><p>situação potencialmente estressante, o adulto tende a não explicar para ela o que</p><p>38</p><p>está acontecendo ou distorce a realidade para minimizar o seu próprio sofrimento e</p><p>não ter que lidar com sua reação e com suas perguntas (BORGES, 2010). Segundo</p><p>Clarke (2000), a principal razão apresentada por familiares para impedir a visita da</p><p>criança é o desejo de protegê-la e defendê-la da visão e sons de uma UTI. Porém,</p><p>essa razão também pode estar influenciada pelo estresse e pelas necessidades</p><p>psicológicas dos membros da família, dificuldade que os impede de reconhecer as</p><p>necessidades das crianças e de oferecer o suporte necessário (TITLER et al. , 1991</p><p>apud CLARKE, 2000; KNUTSSON, 2004).</p><p>Segundo os enfermeiros participantes da pesquisa relatada por Vint (2005a),</p><p>a família ou os cuidadores geralmente apresentam as seguintes razões para não</p><p>permitir a visita da criança à UTI: seria muito perturbador para o filho; a criança não</p><p>lidaria bem com o ambiente e com as emoções; a criança não gostaria de ver o seu</p><p>ente querido desfigurado; a criança seria muito jovem para entender; haveria risco</p><p>de infecção, tanto para o paciente quanto para a criança; seria melhor esperar que o</p><p>paciente se recuperasse ou para a criança a se lembrar deles como eles eram antes</p><p>da admissão; seria melhor esperar até que o paciente pudesse dar sua permissão</p><p>para uma visita; a criança não quer realizar a visita.</p><p>Outra razão para questionar e limitar a visita da criança é que seus familiares</p><p>podem ter o preconceito de que “crianças não são permitidas” na UTI. Esse</p><p>preconceito poderia ser decorrente da falta de informação das políticas de visita da</p><p>instituição e de comunicação entre a equipe de saúde e os familiares (KNUTSSON</p><p>et al., 2004).</p><p>De acordo com Monroe e Kraus (1996 apud CLARKE, 2000), pais ou</p><p>membros da família não deveriam se sentir obrigados a permitir a visita e de</p><p>providenciar o suporte à criança sem qualquer ajuda. Destaca-se a possibilidade de</p><p>eles pedirem o apoio de enfermeiros ou de outros profissionais de saúde para</p><p>aumentar seu próprio suporte e a rede de suporte de suas crianças.</p><p>A responsabilidade de tomar a decisão sozinhos e de arcar com todo o</p><p>suporte pode ser algo que vá além de suas possibilidades diante do momento de</p><p>crise. A decisão pode ser compartilhada com a equipe de saúde e, dependendo do</p><p>caso, também com a própria criança. Alerta-se, no entanto, para o fato de que os</p><p>profissionais não podem tomar o lugar dos pais na parte que lhes cabe, e sim ajudá-</p><p>los a realizar uma comunicação efetiva e a oferecer o suporte necessário para cada</p><p>situação específica. É importante também que a equipe possa informá-los</p><p>39</p><p>adequadamente sobre o quadro do paciente e discutir abertamente as opções</p><p>disponíveis e as possibilidades/ impossibilidades na realização da visita. Em alguns</p><p>casos, os próprios familiares se sentem inseguros com relação ao ambiente da UTI</p><p>e confusos com as informações sobre o paciente, e, por isso, percebem-se como</p><p>incapazes de apoiar as crianças (CLARKE, 2001; KEAN, 2010; KNUTSSON, 2004).</p><p>Enfatiza-se o benefício de um processo compartilhado, do qual os familiares,</p><p>a equipe de saúde e, quando possível, a criança, participam ativamente.</p><p>4.4 A criança e a visita à UTI</p><p>Vint (2005a; 2005b) afirma que apoiar a criança na visita à UTI é uma</p><p>intervenção positiva para ajudá-la a lidar com emoções intensas, estresse e</p><p>mudanças (objetivas e subjetivas) que ela vivencia com a hospitalização de seu</p><p>familiar. Defende, porém, que a capacidade de ir de encontro às necessidades das</p><p>crianças nestas circunstâncias requer entendimento sobre seu desenvolvimento</p><p>cognitivo e emocional, e conhecimento sobre suas experiências prévias com</p><p>situações de doença e morte.</p><p>Em uma revisão de literatura realizada por Clarke e Harrison (2001), apontou-</p><p>se que a visita da criança pode aumentar sua compreensão e seu envolvimento na</p><p>crise com o grupo familiar,</p><p>e reduzir os sentimentos/medos de desamparo, culpa,</p><p>separação e abandono. A visita pode providenciar que a criança se assegure de que</p><p>o membro da família está vivo, de que não o deixou permanentemente, além da</p><p>possibilidade de reduzir as concepções distorcidas sobre a doença do membro</p><p>familiar e do ambiente hospitalar. Estudos qualitativos mostraram que crianças</p><p>podem perceber a doença grave de um membro da família próximo como uma</p><p>ameaça, apresentando sentimentos de vulnerabilidade, emoções intensas e</p><p>doenças físicas em reação a essa situação; a visita pode ser uma possibilidade para</p><p>que eles fiquem menos assustados e expressem seus desejos e necessidades de</p><p>mais informações. Não dar informações a criança, mesmo com boas intenções,</p><p>pode significar deixá-la a mercê das próprias fantasias, pois tentará entender o que</p><p>está acontecendo por ela mesma (CRAFT et al., 1991; LEWANDOWSKI, 1992;</p><p>TITLER et al., 1991; apud CLARKE, 2000).</p><p>40</p><p>Kean (2010) afirma que “ver o paciente” na UTI é importante para crianças</p><p>para a construção de significado da situação de doença: contribui para a</p><p>conscientização da gravidade da doença e providencia alguma informação que as</p><p>ajudam a entender o que está acontecendo.</p><p>Muitas vezes, por não conseguir verbalizar suas dúvidas e medos, os adultos</p><p>acreditam que as crianças não entendem ou não se interessam pelo que está</p><p>acontecendo ao seu redor. No entanto, a capacidade da criança para entender</p><p>eventos pode ser muito maior do que sua habilidade para articular a compreensão</p><p>(MONROE; KRAUS, 1996 apud CLARKE; HARRISON, 2001).</p><p>Estudos na área da psicologia e do desenvolvimento infantil mostram que as</p><p>situações de perda estão presentes na vida do ser humano desde a sua tenra idade</p><p>(perda do útero, desmame, entre outras). Essas experiências possibilitam à criança</p><p>vivenciar e enfrentar a dor, o sofrimento e a frustração gerados pela perda</p><p>(BORGES et al., 2010). Porém, com o objetivo de proteger a criança de situações</p><p>desagradáveis, o adulto acaba, muitas vezes, limitando sua experiência e</p><p>retardando seu desenvolvimento emocional por não reconhecer sua capacidade de</p><p>compreensão. A ausência ou distorção de informações deixam as crianças confusas</p><p>e inseguras, pois elas têm</p><p>[…] uma percepção sensorial mais aguçada que os adultos e, portanto, são</p><p>capazes de captar a linguagem não-verbal transmitida através do tom de</p><p>voz, das expressões tristes e até mesmo, do silêncio. [A criança] percebe a</p><p>tristeza, a dor, mas não encontra significado, não entende e sente-se</p><p>desamparada. Ela necessita de explicações adequadas a seu nível</p><p>cognitivo e intelectual e precisa encontrar significado para a situação vivida</p><p>(BORGES et al., 2010, p.301).</p><p>Visitando o paciente em estado crítico na UTI, a criança participa da realidade</p><p>da família durante a internação, e consegue entender as mudanças na rotina e de</p><p>comportamento de seus familiares. As restrições e as proibições à visita eliminam a</p><p>possibilidade de enfrentamento de uma situação real e concreta que irrompeu no</p><p>seio familiar com a internação de um de seus membros na UTI (BORGES et al.,</p><p>2010).</p><p>Clarke (2000) considera que as crianças deveriam ser incluídas no processo</p><p>de decisão sobre a realização ou não de sua visita ao familiar internado na UTI.</p><p>Caso a criança não queira visitar, sugere a adoção de estratégias alternativas para</p><p>mantê-la conectada, de alguma forma, com seu ente querido, trazendo, assim,</p><p>41</p><p>benefício para ambos. Vint (2005b) cita algumas estratégias possíveis: escrever</p><p>cartas ou bilhetes que podem ser lidos por outro visitante, gravar mensagens ou um</p><p>trecho especial de uma música que pode ser tocada para o familiar internado ou</p><p>desenhar/pintar um desenho que pode ser colocado no espaço do leito.</p><p>Clarke e Harrison (2001) e Borges (et al.; 2010) relataram uma pesquisa</p><p>realizada por Nicholson (et al., 1993) em uma UTI adulto com uma amostra de 20</p><p>crianças, separadas em dois grupos. No grupo experimental, a visita de crianças foi</p><p>liberada e desenvolveu-se um programa de intervenção que incorporou</p><p>comportamentos de enfrentamento e tarefas de acordo com o que é apropriado para</p><p>a idade, segundo teóricos do desenvolvimento. O outro grupo teve restrições quanto</p><p>à visita. Os resultados indicaram que houve menores mudanças emocionais e</p><p>comportamentais negativas em crianças que visitaram o membro da família</p><p>gravemente doente na UTI do que aquelas crianças que não visitaram. No primeiro</p><p>grupo notou-se uma diminuição dos sentimentos de abandono, medo e ansiedade.</p><p>No outro grupo houve um aumento dos sentimentos negativos citados</p><p>anteriormente.</p><p>Kean (2010) apresenta uma parte de um estudo teórico construtivista</p><p>baseado em entrevistas com grupos de familiares (12 crianças/adolescentes acima</p><p>de 10 anos e 12 familiares adultos). As entrevistas focavam nas experiências de</p><p>crianças e adolescentes ao visitarem uma UTI Adulto. A forma por meio da qual as</p><p>crianças e os adolescentes falaram sobre a UTI refletiram as diferentes experiências</p><p>de visita e sugeriram dois níveis diferentes de entendimento: crianças tenderam a</p><p>falar sobre a UTI num nível concreto (“UTI enquanto ambiente”) e adolescentes</p><p>entenderam a UTI num nível abstrato (“UTI enquanto função”).</p><p>Um dos resultados apontados foi o de que o entendimento de doença grave e</p><p>da UTI é ligado à capacidade das crianças ou dos jovens procurarem por pistas,</p><p>interpretar teorias e tirar conclusões em termos de possibilidades resultantes. A</p><p>maturidade cognitiva e as experiências prévias da criança foram consideradas</p><p>importantes neste processo</p><p>As crianças que falaram da “UTI enquanto ambiente”, mostraram-se atentas</p><p>aos detalhes do quarto do paciente, destacando a tecnologia que encontram junto</p><p>ao leito. Foram mencionadas também “as diferentes cores das linhas do monitor”,</p><p>“as mãos amarradas do paciente”, e a “rotina de desinfetar as mãos”, por exemplo.</p><p>Notou-se que algumas crianças, mesmo não questionando seus familiares durante a</p><p>42</p><p>visita, demonstraram no momento da entrevista que haviam construído significados</p><p>sobre o que viram no ambiente a partir de sua imaginação. Observou-se também</p><p>que as crianças usaram suas habilidades de leitura para obter informação (algumas</p><p>leram, por exemplo, o que estava escrito no equipamento da UTI). Foram</p><p>significativas para as crianças as oportunidades que tiveram de manipular</p><p>instrumentos e objetos da UTI (estetoscópio e luvas) e “ajudar” os enfermeiros em</p><p>suas atividades, como fazer anotações ou passar creme nas mãos do paciente.</p><p>Os adolescentes que abordaram a “UTI enquanto função” a compreenderam</p><p>como um espaço de preservação da vida. A consciência tecnológica esteve além da</p><p>tecnologia por ela mesma, pois incluía a concepção de sua finalidade. Outra</p><p>consideração que indicou a ênfase na função da UTI foi a associação entre a</p><p>relação enfermeiro-paciente (monitoramento constante), a competência dos</p><p>profissionais (sabiam o que estavam fazendo e pareciam se preocupar com o</p><p>paciente) e a sensação de que o membro da família internado estava seguro.</p><p>Os adolescentes entrevistados também sugeriram que “ver” seu membro da</p><p>família na UTI servira como um “gatilho” para perceber a natureza ameaçadora à</p><p>vida da doença e para dar significado ao que estava acontecendo. Mostraram-se</p><p>desconfortáveis principalmente com a ausência de comunicação com o paciente (no</p><p>caso de pacientes sedados e intubados) e demonstraram necessidade por estarem</p><p>bem informados.</p><p>4.5 Recursos e procedimentos para a realização da visita</p><p>Os recursos e procedimentos para a realização da visita relatados e sugeridos</p><p>na literatura compreendem os momentos que se antecedem à visita (solicitação e</p><p>permissão para a visita; suporte e informação</p><p>aos pais e equipe de saúde;</p><p>preparação do ambiente, entre outros), a intervenção durante a visita e o</p><p>acompanhamento pós-visita.</p><p>BORGES (et al., 2010) aponta que a entrada de criança em UTI adulto é uma</p><p>prática decorrente da avaliação em conjunto entre a equipe de saúde e uma</p><p>psicóloga (quando há na equipe).Outros autores, porém, enfatizam que esse</p><p>processo deve ter a participação ativa não só dos profissionais, mas também da</p><p>família e, quando possível, da própria criança (CLARKE, HARRISON, 2001; KEAN,</p><p>2010; KNUTSSON et al., 2004; VINT, 2005a, 2005b).</p><p>43</p><p>Quanto à preparação pré-visita, alguns autores sugerem que sejam</p><p>disponibilizados para os familiares folhetos explicativos que abordem as políticas de</p><p>visita da UTI e os critérios que devem ser levados em conta na tomada de decisão</p><p>quanto à presença da criança neste ambiente, como os benefícios, os riscos, e as</p><p>possibilidades/limitações da criança (compreensão cognitiva, ligação com o</p><p>paciente, disposição em visitar, maturidade emocional e recursos de enfrentamento,</p><p>por exemplo) e do paciente (gravidade do quadro, isolamento, estado mental, entre</p><p>outras possibilidades). Folhetos explicativos também foram sugeridos para a equipe</p><p>de enfermagem contendo informações sobre características gerais do</p><p>desenvolvimento cognitivo e emocional da criança, e orientações práticas que ajude</p><p>os profissionais a dar suporte para ela e para a família durante a visita (BORGES et</p><p>al., 2010; CLARKE, 2000; VINT, 2005).</p><p>Vint (2005) enfatiza a importância do conhecimento e da apropriação dos</p><p>profissionais da política de visita em sua UTI, muitas vezes desconhecida, e, por</p><p>isso, distorcida, e a provisão de informações relevantes sobre as necessidades</p><p>específicas da criança e suas características próprias (desenvolvimento cognitivo e</p><p>emocional, linguagem, entre outras). A falta de informação faz, muitas vezes, que os</p><p>profissionais se isentem da responsabilidade por esse momento, deixando apenas a</p><p>cargo dos familiares a condução deste processo, e/ou não reconheçam as</p><p>necessidades da criança. Knutsson (et al., 2004) acrescenta que também é</p><p>necessária a capacitação do profissional para saber responder as questões das</p><p>crianças de forma que ela compreenda.</p><p>Clarke (2000) alerta que o suporte oferecido à criança na realização da visita</p><p>precisa ser um processo que envolva não apenas a equipe de enfermagem, mas</p><p>também outros profissionais da saúde. Vint (2005) sugere a colaboração de outros</p><p>enfermeiros especializados no cuidado de crianças e o suporte de outros</p><p>profissionais, como ludoterapeutas, por exemplo.</p><p>Borges (et al., 2010) ressalta que trabalho interdisciplinar é fundamental para</p><p>uma abordagem cuidadosa, fundamentada na estrutura emocional de cada fase</p><p>do desenvolvimento da criança e na avaliação do sistema familiar, exigindo</p><p>uma equipe de saúde alinhada aos objetivos e, acima de tudo, sensibilizada</p><p>à essência do princípio bioético da autonomia, aonde se rege o desejo do</p><p>paciente e seu familiar. Afirma que o psicólogo tem um papel importante na</p><p>orientação dos profissionais da UTI sobre a dinâmica familiar, sua estrutura</p><p>44</p><p>emocional e sobre o sentido da visita da criança para a mesma.</p><p>Intervenções no ambiente da UTI também foram consideradas importantes e</p><p>integrantes da recepção e do acolhimento da criança, como a organização de áreas</p><p>de lazer onde a criança possa brincar, a disponibilização de caixas lúdicas, a</p><p>provisão de livros para crianças, e recursos de informação apropriados dentro de</p><p>uma sala de espera (VINT, 2005).</p><p>Knutsson (et al., 2004) incentiva a utilização de recursos lúdicos para cuidar e</p><p>interagir com as crianças (jogos, desenhos ou vídeos) e, assim, facilitar a expressão</p><p>do que ela está sentindo e de como ela está significando a situação.</p><p>No que se refere ao processo de preparação e de acolhimento da criança</p><p>durante a visita, Knutsson (et al., 2004) cita relatos de enfermeiros de UTI sobre</p><p>como procediam em suas unidades para cuidar e dar informação para uma criança:</p><p>as informações eram fornecidas não apenas no período que se antecedia à entrada</p><p>de a criança no quarto, mas também durante e depois da visita. As informações</p><p>incluíam uma pequena explicação sobre o equipamento técnico, o ambiente, a</p><p>aparência e as condições do paciente, e sua capacidade de falar, ouvir e</p><p>compreender. Alguns enfermeiros-chefes mostraram-se preocupados em adaptar a</p><p>linguagem à compreensão da criança e em possibilitar a expressão de seus</p><p>pensamentos, sentimentos e opiniões, e de sua participação em todo o processo,</p><p>principalmente em decisões que as afetavam. Ressaltou-se também a importância</p><p>por parte da equipe de saúde de se responder aos desejos da família; mostrar</p><p>generosidade, humildade e uma atitude positiva sobre a visita da criança; informar,</p><p>explicar, dar suporte e apoio, tanto às crianças, quanto aos seus familiares; e</p><p>acrescentar informações sobre os recursos e suporte disponíveis, como</p><p>ludoterapeutas, assistentes sociais, capelães e psiquiatras.</p><p>Clarke e Harrison (2001) mencionam um programa de intervenção para a</p><p>visita de crianças relatado por Nicholson (et al., 1993) que incorporou</p><p>comportamentos de enfrentamento e tarefas de acordo com o que é apropriado para</p><p>a idade segundo teóricos do desenvolvimento, mas não entram em detalhes e nem</p><p>dão exemplos de como isso se efetivou. Apesar de não ser possível conhecer quais</p><p>comportamentos e tarefas foram incluídos neste programa a partir do texto de Clarke</p><p>e Harrison (2001), destaca-se novamente a ênfase dada à teoria do</p><p>desenvolvimento infantil como parâmetro na elaboração de estratégias.</p><p>45</p><p>Borges e colaboradores (2010) apresentam um fluxograma passo a passo</p><p>para a entrada da criança na UTI adotado na instituição hospitalar em que</p><p>trabalham. Esse fluxograma consiste nas seguintes fases: identificação da demanda</p><p>da família pela psicologia e/ou pela equipe para que a criança visite o paciente;</p><p>compreensão do contexto familiar e da informação dada à criança; troca entre</p><p>equipe de saúde; consenso da equipe e ajuste na rotina da UTI; entrevista da</p><p>criança com a psicóloga e acompanhamento no leito; avaliação após visita e ao</p><p>longo da internação por meio de informações da família.</p><p>Taba (2012) desenvolveu um estudo com o objetivo de criar um protocolo de</p><p>visita de criança de 02 a 12 anos em UTI Adulta e/ou Pediátrica em hospitais</p><p>públicos. Ela descreve os seguintes passos:</p><p>1) Solicitação espontânea da família: qual o motivo da demanda pela visita? Qual o</p><p>grau de parentesco da criança com o paciente? Qual o estado clínico do paciente?</p><p>2) Entrevista inicial com a família: explicar as políticas de visita da unidade; planejar</p><p>com a família como será a visita; discutir potenciais benefícios e/ou malefícios</p><p>(stress e trauma, por exemplo) para a criança e orientar sobre o suporte da família</p><p>antes, durante e depois da visita;</p><p>3) Envolvimento da equipe: levantar informações sobre o estado clínico do paciente,</p><p>solicitar autorizações com as autoridades médicas responsáveis por ele, marcar dia</p><p>e horário e acertar detalhes do caso (relativos à aparência do paciente ou à</p><p>mudança no ambiente, por exemplo);</p><p>4) Envolvimento do paciente: levantar informações sobre o paciente (prontuário,</p><p>equipe e visita) e falar com ele sobre a possível visita, mesmo que ele esteja</p><p>sedado;</p><p>5) Entrevista e avaliação da criança: levantar dados pessoais e as informações que</p><p>a criança tem sobre o paciente; explicar as políticas de visita e verificar a disposição</p><p>da criança para a realização da visita; solicitar dois desenhos (1-"Como será a</p><p>visita?" e 2 - "Levar de presente ao familiar”); antecipar</p><p>para a criança o que ela verá</p><p>(ambiente e estado do paciente); tirar dúvidas; decidir ou não pela visita e explicar o</p><p>porquê;</p><p>46</p><p>6) Acompanhamento da visita: paramentar a criança para a entrada e acompanhá-la</p><p>na visita junto ao leito, com um familiar responsável; estimular a comunicação verbal</p><p>e gestual, o contato físico e a expressão do afeto; intervir de acordo com as reações</p><p>da criança;</p><p>7) Avaliação da pós-visita: perguntar como foi a visita - o que foi ruim, difícil, bom e</p><p>assustador em relação ao paciente e ao ambiente; solicitar o desenho "Como foi a</p><p>visita".</p><p>8) Reavaliação da visita: devolutiva da família - como ela avaliou a visita e o pós-</p><p>visita (o que observou do comportamento da criança e como lidou com ele).</p><p>Se, por alguma razão, a criança estiver impossibilitada de visitar, sugere-se a</p><p>adoção de estratégias de comunicação com o ente querido internado para que</p><p>ambos sintam que ainda estão “conectados”: escrever cartas ou bilhetes que</p><p>possam ser lidos por outro visitante, gravar mensagens ou um trecho especial de</p><p>uma música para o paciente ou desenhar/pintar um desenho que possa ser</p><p>colocado no espaço do leito (VINT, 2005).</p><p>47</p><p>CAPÍTULO 5 – Discussão</p><p>Os resultados da pesquisa bibliográfica voltada ao tema proposto mostraram,</p><p>primeiramente, o quanto a teoria ainda está dissociada da prática no que se refere</p><p>às políticas de visita aberta e, especificamente, à forma de conceber e abordar a</p><p>visita da criança à UTI. Destacou-se a importância de se estabelecer parâmetros</p><p>fundamentados no conhecimento científico (pesquisas baseadas em evidências) que</p><p>dialoguem com a realidade como ela se apresenta, sem perder a integralidade do</p><p>fenômeno em detrimento de juízos pessoais e decisões arbitrárias. O primeiro passo</p><p>para a preparação da criança para a visita, portanto, não começa na criança</p><p>propriamente dita, mas na avaliação das políticas oficiais e não oficiais da instituição</p><p>e na investigação das concepções da equipe de saúde com relação à visita da</p><p>criança.</p><p>Na verdade, antes mesmo de surgir uma demanda para visita a ser</p><p>respondida objetivamente, o psicólogo, em seu papel de mediador / tradutor / porta-</p><p>voz nas relações estabelecidas entre paciente, familiares e equipe de saúde, poderia</p><p>se antecipar e intervir institucionalmente em defesa de um atendimento humanizado</p><p>pautado na concepção ampliada de saúde.</p><p>A intervenção institucional consistiria em promoção de espaços de informação</p><p>e reflexão sobre a responsabilidade dos profissionais de saúde em garantir, dentro</p><p>do possível, um atendimento que considere as múltiplas determinações no processo</p><p>saúde-doença (o que inclui um olhar diferenciado para a crise que se instala no seio</p><p>familiar quando um dos seus membros está gravemente doente) e na capacitação</p><p>da equipe da UTI no que se refere à abordagem com os familiares e,</p><p>especificamente, com as crianças. Essa capacitação proporcionaria aos</p><p>profissionais o conhecimento das necessidades da família e do paciente em relação</p><p>a ela, e das limitações e possibilidades cognitivas e emocionais da criança neste</p><p>contexto, de acordo com seu desenvolvimento, suas experiências prévias e forma</p><p>específica de significar a situação, a fim de habilitá-los no planejamento de ações</p><p>em equipe multidisciplinar que considere essas necessidades. O processo de</p><p>formação seria contínuo e possibilitaria a participação ativa dos profissionais,</p><p>reconhecendo que sua contribuição é essencial.</p><p>48</p><p>Devido à provável dificuldade para viabilizar essa capacitação num primeiro</p><p>momento, e/ou de atingir todos os profissionais que trabalham na unidade</p><p>(considerando a rotatividade e diferentes horários de plantões, etc.), pode-se</p><p>também investir na elaboração de folhetos informativos sobre o assunto, como</p><p>sugerido na literatura. Na categoria em que foram apresentados relatos de</p><p>experiências de crianças e de adolescentes em visitas a UTI, mostrou-se que a</p><p>compreensão da unidade como um espaço de preservação da vida (e não como um</p><p>espaço de morte) e a sensação de que o membro de sua família estava seguro</p><p>foram diretamente associadas ao contato com os profissionais e ao reconhecimento</p><p>de seu trabalho. A partir dessas considerações, pode-se dizer que a atuação da</p><p>equipe de saúde não deveria se restringir apenas ao momento de permitir ou não</p><p>que a criança visite, pois isso seria limitar os benefícios de sua participação no</p><p>processo.</p><p>O estabelecimento de uma relação de confiança entre os familiares e a</p><p>equipe de saúde, bem como a instauração de uma comunicação eficaz que</p><p>mantenha os familiares bem informados sobre o quadro do paciente e as rotinas da</p><p>unidade, também foram apontados nos resultados como elementos que influenciam</p><p>a forma da família lidar não só com a situação de internação de um dos seus</p><p>membros, mas também na abordagem que ela terá com a própria criança. No</p><p>capítulo anterior, apresentou-se a afirmação de alguns pais de que eles mesmos se</p><p>sentiam confusos e desinformados, e que, por isso, sentiam-se incapacitados em</p><p>oferecer as informações e o suporte necessário às suas crianças (KEAN, 2010).</p><p>Além disso, a falta de informações claras sobre as políticas de visita e sobre a</p><p>possibilidade de suporte da equipe à criança levavam os familiares a criarem</p><p>fantasias referentes a proibições inexistentes e, assim, nem iniciarem uma discussão</p><p>sobre a viabilidade da presença da criança no momento da visita.</p><p>Considera-se, então, que seja igualmente importante o trabalho com os</p><p>familiares nesta fase pré-visita, antes mesmo que eles manifestem o desejo de que</p><p>suas crianças vejam o paciente internado. Sugeriu-se na literatura a elaboração de</p><p>folhetos explicativos também para os pais, com informações sobre as possibilidades</p><p>e as restrições à visita de crianças, e recomendações para se iniciar a conversa</p><p>sobre o assunto com ela, principalmente para verificar seu desejo de visitar ou não.</p><p>Estes folhetos poderiam ser disponibilizados na sala de espera, ou entregues pelo o</p><p>psicólogo aos familiares ao recepcioná-los na porta da UTI. Nesta oportunidade, ele</p><p>49</p><p>aproveitaria para conhecer melhor a estrutura e a dinâmica familiar, as significações</p><p>em relação à internação e à doença, os impactos observados por eles em suas</p><p>crianças e a forma de eles lidarem com isso, reforçar e/ou complementar as</p><p>informações do folheto, tirar dúvidas e colocar-se à disposição para a avaliação,</p><p>preparação e acompanhamento da criança, caso a família ache pertinente.</p><p>Caso o familiar responsável não queira levar sua criança à UTI, é importante</p><p>que o psicólogo sugira alternativas para que ela participe do processo e mantenha o</p><p>vínculo com o paciente, ou seja, meios de garantir que ela esteja presente, mesmo</p><p>ausente, e, assim, minimizar os efeitos da separação tanto para ela quanto para o</p><p>paciente. Vale lembrar as sugestões apresentadas nos resultados: escrever uma</p><p>carta, gravar uma mensagem ou um trecho de música, fazer ou pintar um desenho</p><p>para ser colocado junto ao leito (VINT, 2005a, 2005b).</p><p>Se a decisão for pela realização da visita, solicita-se a autorização da chefia</p><p>da enfermagem, levantam-se mais dados sobre a criança (nome e idade, grau de</p><p>parentesco e tipo de relação estabelecida com o paciente, por exemplo) e agenda-</p><p>se um horário diferente ao estabelecido para a visita na unidade para que o familiar</p><p>responsável a leve ao hospital. Essa medida é importante, primeiramente, para que</p><p>o processo não sofra influência de fatores alheios à situação, como a presença dos</p><p>familiares de outros pacientes, muitas vezes bastante sensibilizados e abatidos com</p><p>a visita e/ou com as notícias que receberam sobre o quadro e o prognóstico. Outro</p><p>motivo é a possibilidade de um tempo maior dedicado à avaliação e à preparação,</p><p>além da mobilização de profissionais</p><p>especificamente para dar suporte à criança</p><p>neste momento. Esse agendamento foi sugerido também por Borges (et al.; 2010) e</p><p>Taba (2012).</p><p>O próximo passo consiste em preparar a equipe de saúde e o ambiente para</p><p>a recepção da criança. Com a equipe, verifica-se a disponibilidade do médico e do</p><p>enfermeiro responsáveis pelo paciente em participar do processo no horário</p><p>agendado previamente e apresentar os dados relevantes do caso. Além disso,</p><p>planejar intervenções no ambiente para aliviar os possíveis impactos à criança e</p><p>deixá-la a mais à vontade possível, desde cuidar da aparência do paciente até</p><p>disponibilizar espaços e brinquedos para a criança brincar enquanto espera pela</p><p>visita (TABA, 2012; VINT, 2005a; 2005b).</p><p>50</p><p>. No dia e no horário agendado, o psicólogo recepciona a criança e seu familiar</p><p>na entrada do hospital a fim de iniciar o processo de avaliação, preparação e</p><p>acompanhamento da visita. Depois de se apresentar e de explicar o que será feito,</p><p>ele leva ambos para conhecer o hospital, possibilitando que a criança se aproprie</p><p>um pouco do espaço, expresse dúvidas e fantasias sobre sua finalidade e elabore</p><p>potenciais medos. Esse passo contribui tanto para a avaliação da criança quanto</p><p>para a preparação dela, pois é importante que ela se sinta acolhida e que ela confie</p><p>no ambiente e nas pessoas que a estão acompanhando neste processo.</p><p>Após essa apresentação inicial, pesquisa-se com a criança o que ela sabe</p><p>sobre a hospitalização, sobre a doença e sobre a criticidade do quadro de seu</p><p>familiar, de preferência numa sala separada para isso. Essa pesquisa pode ser por</p><p>meio de uma entrevista semidirigida e/ou por meio de recursos lúdicos (desenhos,</p><p>jogos, brinquedos, histórias, entre outros), instrumentos ou testes projetivos. Alguns</p><p>desses recursos, instrumentos e testes podem ser selecionados previamente com</p><p>base no que é esperado em sua etapa de desenvolvimento cognitivo segundo o</p><p>referencial piagetiano; no entanto, o mais importante é facilitar a expressão e a</p><p>verbalização da criança e ir de encontro ao que ela apresenta no momento, sem se</p><p>prender excessivamente à teoria, como foi discutido no segundo capítulo deste</p><p>trabalho. Deste modo, é possível conhecer experiências prévias e as significações</p><p>da criança sobre os principais temas ligados à visita (concepções sobre doença e</p><p>morte, por exemplo) e as expectativas, fantasias e medos que ela possa ter sobre o</p><p>ambiente, sobre o prognóstico do paciente e sobre o encontro com ele.</p><p>Munido dessas informações, o psicólogo adotará a estratégia mais adequada</p><p>às características e às necessidades atuais da criança para informá-la, com o</p><p>consentimento do familiar responsável, sobre as condições do paciente numa</p><p>linguagem acessível a ela, e prepará-la para o que ela provavelmente irá ver e ouvir.</p><p>Acredita-se que a informação poderá contribuir para diminuir ansiedades ligadas ao</p><p>“não-saber” e a fantasias de culpa e de perda. Em alguns casos, são realizados</p><p>desenhos para ilustrar e facilitar essas explicações, mas é possível também a</p><p>utilização de histórias, livros, dramatizações, representações, vídeos, entre outras</p><p>estratégias. Uma atenção especial precisa ser dada às explicações sobre a</p><p>tecnologia que ela encontrará junto ao leito do paciente, pois, considerando o que foi</p><p>relatado por Kean (2010), ela pode ser fonte de curiosidade e, ao mesmo tempo, de</p><p>apreensão, para a criança.</p><p>51</p><p>Para acessar a UTI, a criança é paramentada na entrada e é orientada na</p><p>higiene das mãos. Apresentam-se à criança os profissionais que lidam diretamente</p><p>com o membro de sua família que está internado, para que possa se assegurar que</p><p>ele está seguro e bem cuidado. Além disso, essa interação com o profissional</p><p>poderá auxiliar na desmistificação do ambiente e no estabelecimento de uma</p><p>relação de confiança. Caso esteja disponível, o profissional poderá explicar um</p><p>pouco sobre seu trabalho e complementar as informações fornecidas durante o</p><p>encontro com o psicólogo. Possibilitar que a criança manipule instrumentos (como</p><p>um estetoscópio) e participe de alguma forma do cuidado do paciente (passar</p><p>creme, por exemplo), são também maneiras construtivas e significativas de</p><p>aproximação da criança à situação a fim de que possa atribuir significado a ela.</p><p>Dentro do quarto, o psicólogo tem de estar preparado para tirar as dúvidas,</p><p>acolher a expressão dos sentimentos e das emoções da criança, e motivá-la ao</p><p>contato físico e verbal com o paciente, ainda que ele esteja inconsciente.</p><p>No fim da visita, o psicólogo avalia o impacto da visita na criança</p><p>questionando-a sobre a experiência e abrindo espaço para que ela possa expressar</p><p>suas impressões pessoais e tirar dúvidas que ainda possam aparecer. Neste</p><p>questionamento, sugerem-se perguntas abertas que não direcionem a resposta da</p><p>criança, como “a visita foi como você esperava? Se sim, o que foi como você</p><p>esperava? Se não, o que faltou?”. Quando se pergunta: “o que foi mais difícil?”, por</p><p>exemplo, já pressupõe que algo foi difícil, tirando-lhe a oportunidade de ela mesma</p><p>reconhecer (ou não reconhecer) isso em sua experiência.</p><p>Ainda para avaliar a visita, pode-se também levantar as impressões do</p><p>familiar responsável que acompanhou a criança, não como uma opinião definitiva, e</p><p>sim como um elemento a mais para articular na avaliação. O familiar também deve</p><p>ser orientado a observar as reações da criança em casa e a preparar-se para dar o</p><p>suporte necessário a ela. Na hipótese do paciente ficar internado por um longo</p><p>período, o psicólogo pode ainda acompanhar o processo da criança por mais um</p><p>tempo através do discurso dos familiares e colocar-se a disposição para ajudar no</p><p>suporte a ela, se necessário.</p><p>Com base nos procedimentos e nas rotinas discutidas neste capítulo, segue</p><p>um modelo de protocolo para nortear a ação do psicólogo em todos os passos</p><p>necessários ou recomendados para a efetivação da visita da criança à UTI:</p><p>52</p><p>PROTOCOLO DE PREPARAÇÃO, AVALIAÇÃO EPROTOCOLO DE PREPARAÇÃO, AVALIAÇÃO E</p><p>ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EM VISITA À UTIACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EM VISITA À UTI</p><p>Procedimentos e rotinas a serem consideradas e/ou aplicadas pelo psicólogo</p><p>ETAPA PRÉ-VISITA</p><p>Avaliação e intervenção institucional</p><p> Conhecer e avaliar as políticas oficiais e não oficiais de visita;</p><p> Investigar as crenças e fantasias da equipe de saúde da UTI sobre o assunto;</p><p> Proporcionar espaços de informação e conscientização sobre humanização</p><p>no atendimento e sobre as determinações do processo saúde-doença.</p><p>Capacitação do profissional</p><p> Sensibilizar os profissionais da UTI para as necessidades dos familiares e das</p><p>crianças;</p><p> Fornecer informações pertinentes sobre o desenvolvimento cognitivo e</p><p>emocional das crianças, aplicáveis à situação e ao contexto;</p><p> Habilitar os profissionais à interação com as crianças (utilização de linguagem</p><p>compreensível e elaboração de estratégias de aproximação);</p><p> Elaborar folhetos informativos que contemplem os itens anteriores.</p><p>Trabalho preliminar com os familiares</p><p> Elaborar folhetos informativos que abordem as possibilidades e as restrições</p><p>à visita de criança, e que ofereçam recomendações sobre como abordar o</p><p>assunto com ela e verificar se há o desejo de ver o paciente;</p><p> Reforçar, complementar, orientar e tirar dúvidas sobre as informações</p><p>fornecidas no folheto;</p><p> Conhecer a estrutura e a dinâmica familiar;</p><p> Compreender as significações sobre a internação e sobre a doença, o</p><p>impacto da crise familiar na criança segundo a visão dos familiares, e forma</p><p>de eles lidarem com isso;</p><p> Colocar-se à disposição para a avaliação, preparação e acompanhamento da</p><p>criança.</p><p>Caso o familiar responsável não queira que sua criança visite:</p><p> Sugerir alternativas para manutenção do vínculo e alívio do sofrimento</p><p>decorrente da separação (cartas, mensagens gravadas, desenhos, etc.).</p><p>53</p><p>Caso o familiar responsável expresse o desejo de que sua criança visite:</p><p> Solicitar a autorização da chefia da unidade;</p><p> Agendar horários diferentes aos da visita para avaliação da criança,</p><p>participação dos profissionais, preparação do ambiente e do paciente e</p><p>realização da visita;</p><p> Levantar mais dados sobre a criança.</p><p>Preparação da equipe e do ambiente para a recepção da criança</p><p>Da equipe</p><p> Apresentar à equipe os dados relevantes do caso;</p><p> Informar sobre a realização da visita (dia e horário) e verificar a</p><p>disponibilidade do médico e do enfermeiro responsáveis pelo caso em</p><p>participar do processo;</p><p> Solicitar a preparação do paciente para o momento da visita.</p><p>Do ambiente</p><p> Disponibilizar espaços e brinquedos para a criança brincar enquanto espera</p><p>pela visita;</p><p> Antecipar fontes estressoras no ambiente e, quando possível, planejar formas</p><p>de diminuir o impacto delas na criança.</p><p>ETAPA DA REALIZAÇÃO DA VISITA</p><p>Avaliação e preparação da criança</p><p> Selecionar instrumentos, testes projetivos e recursos lúdicos para a avaliação</p><p>e preparação da criança de acordo com sua idade e com suas possibilidades;</p><p> Recepcionar a criança e o familiar na entrada do hospital;</p><p> Apresentar-se e explicar o que será feito;</p><p> Levar a criança e o familiar para conhecer alguns espaços do hospital a fim</p><p>de que a criança se aproprie do espaço, confie no ambiente e nas pessoas e</p><p>se expresse.</p><p> Registrar e avaliar as verbalizações e as reações da criança:</p><p>- A partir da reação da criança ao entrar no hospital e de suas verbalizações, é possível inferir</p><p>que ela se sente em relação</p><p>AO AMBIENTE</p><p>segura ( ) curiosa ( ) desconfiada ( ) amedrontada ( ) outro ( ) ________</p><p>ÀS PESSOAS QUE ENTRAM EM CONTATO COM ELA</p><p>segura ( ) curiosa ( ) desconfiada ( ) amedrontada ( ) outro ( ) ________</p><p>54</p><p>- A criança apresentou:</p><p>Dúvidas? ________________________________________________________________________</p><p>Fantasias/concepções distorcidas? ____________________________________________________</p><p>Expectativas? _____________________________________________________________________</p><p>Reações emocionais (raiva, tristeza, etc.(?) ______________________________________________</p><p> Investigar o que a criança sabe sobre a hospitalização, sobre a doença e</p><p>sobre a criticidade do quadro de seu familiar por meio de entrevista</p><p>semidirigida e/ou de recursos lúdicos:</p><p>- Concepções da criança sobre a:</p><p>a) Hospitalização: que informações possui sobre a hospitalização? Reconhece a finalidade da</p><p>internação? Como interpreta o cuidado oferecido ao paciente? Como lida e significa a separação</p><p>entre ela e seu ente querido? Tem expectativas em relação à alta?</p><p>b) Doença: está informada em relação à doença? Qual a sua compreensão sobre a etiologia?</p><p>Apresenta explicações finalistas, animistas e culpa (justiça imanente)? Tem medo que o paciente</p><p>morra? O que pensa sobre a morte? Já desenvolveu o conceito de irreversibilidade, de universalidade</p><p>e de não funcionalidade?</p><p> Intervir junto à criança, adotando a estratégia mais adequada às suas</p><p>características e às necessidades atuais – informar, desmistificar e</p><p>preparar a criança para o que ela provavelmente vai ver e ouvir –</p><p>exemplos de estratégias: desenhos, histórias, dramatizações,</p><p>representações, etc.;</p><p>Realização da visita</p><p> Paramentar a criança na entrada da UTI e orientá-la sobre a higiene das</p><p>mãos;</p><p> Apresentar à criança os profissionais que lidam diretamente com o</p><p>membro de sua família que está internado;</p><p> Facilitar a interação com o profissional;</p><p> Tirar dúvidas, acolher a expressão dos sentimentos e das emoções da</p><p>criança, e motivá-la ao contato físico e verbal com o paciente.</p><p>55</p><p>ETAPA PÓS-VISITA</p><p>Avaliação e acompanhamento</p><p> Questionar a criança sobre a experiência e intervir de acordo com o que</p><p>aparecer (dúvidas, impressões pessoais, entre outras possibilidades) – utilizar</p><p>perguntas abertas;</p><p> Levantar as impressões do familiar responsável que acompanhou a criança;</p><p> Orientar o familiar a observar as reações da criança em casa e a preparar-se</p><p>para dar o suporte necessário a ela;</p><p> Acompanhar o processo da criança durante o tempo de internação do</p><p>paciente através do discurso dos familiares e colocar-se a disposição para</p><p>ajudar no suporte a ela, se necessário.</p><p>56</p><p>Considerações finais</p><p>O objetivo desta pesquisa foi elaborar uma proposta de avaliação e de</p><p>intervenção do psicólogo junto à criança em visita à UTI que considerasse os</p><p>diferentes aspectos que influenciam e constituem esse processo. Acredita-se que</p><p>esse objetivo tenha sido atingido, pois este trabalho apresentou uma visão detalhada</p><p>deste processo com fundamentação na literatura, e possibilitou questionamentos</p><p>que indicaram caminhos e possibilidades para a atuação do psicólogo. Porém, ficou</p><p>claro que é um instrumento em construção e que deve ser constantemente</p><p>transformado pela prática e por mais pesquisas na área.</p><p>O psicólogo que trabalha em uma UTI é convocado, muitas vezes, para</p><p>preparar uma criança para a realização da visita; no entanto, ainda há poucos</p><p>instrumentos para ajudá-lo na efetivação deste processo. Com a falta de recursos e</p><p>de preparação, há o risco de se concentrar os esforços apenas na criança, sem se</p><p>atentar para os fatores que também constituem e influenciam esse processo.</p><p>“Preparar” a criança é intervir institucionalmente, é intervir junto à equipe de saúde, é</p><p>intervir junto à família, é intervir junto à criança. E, apesar de a literatura ter fornecido</p><p>poucos elementos para essa afirmação, é possível defender que o psicólogo</p><p>também tem de intervir junto ao paciente. Pesquisas sobre a perspectiva do paciente</p><p>articulada às outras perspectivas (dos pais, da equipe e da criança) possivelmente</p><p>contribuiriam muito para uma visão mais integral de todo o processo.</p><p>Ainda são necessárias investigações mais aprofundadas sobre os recursos e</p><p>os instrumentos utilizados para a avaliação e a preparação da criança, e as formas</p><p>apropriadas de registrar e analisar as reações e as verbalizações da criança,</p><p>articuladas à teoria.</p><p>Outra linha de pesquisa relevante sugerida pela literatura seria um</p><p>aprofundamento das investigações sobre as experiências das crianças e dos</p><p>pacientes e os benefícios/malefícios da visita a curto e a longo prazo. O</p><p>levantamento por meio de métodos científicos de mais evidências sobre esse</p><p>processo poderia inspirar mudanças nas políticas de saúde e conscientizar melhor</p><p>os profissionais sobre as necessidades dos familiares (e especificamente, da</p><p>criança) e sobre seu papel diante delas, dentro de um modelo de cuidado</p><p>humanizado.</p><p>57</p><p>As crenças, fantasias e concepções que influenciam a visita da criança à UTI</p><p>também deveriam ser frequentemente averiguadas e trabalhadas, pois, como foi</p><p>visto, impactam as políticas de visita. A capacitação dos profissionais nesta área e a</p><p>elaboração de folhetos informativos também seriam de grande ajuda para a garantia</p><p>de sua participação no suporte oferecido à criança. Propostas de como seria essa</p><p>capacitação e o desenvolvimento de pesquisas sobre a aplicação de tais propostas</p><p>complementariam o conhecimento na área.</p><p>Os familiares precisam ser acolhidos e capacitados para ajudar suas</p><p>crianças. É preciso, muitas vezes, antecipar-se à verbalização de suas</p><p>necessidades, fornecer informações e orientações relevantes e os instrumentalizar</p><p>para abordar o assunto com a criança e apoiá-la no que for preciso. A elaboração do</p><p>folheto explicativo sugerido no decorrer do trabalho é um recurso que precisa</p><p>também ser considerado.</p><p>Enfatizou-se neste trabalho o papel mediador do adulto diante da criança</p><p>que</p><p>não conhece, mas quer conhecer (ainda que não saiba verbalizar esse desejo); que</p><p>precisa expressar o que pensa e o que sente, mas não encontra sozinha o meio, o</p><p>espaço e a oportunidade para isso; que quer ou precisa participar, mas que é</p><p>reconhecida apenas em suas limitações e em sua fragilidade. O psicólogo não só</p><p>pode e deve exercer esse papel mediador, mas também auxiliar que outros possam</p><p>também exercer esse papel, para um efetivo suporte à criança.</p><p>Referências</p><p>BOCK, A. M. B.; FURTADO, O.; TEIXEIRA, M. de L. T. Psicologias – uma introdução ao estudo de</p><p>psicologia. São Paulo: Editora Saraiva, 2001.</p><p>BORGES, Katya Masae Kitajima; GENARO, Larissa Teodora; MONTEIRO, Mayla Cosmo. 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Além disso, estabeleceram-se parâmetros de avaliação para a restrição ou</p><p>liberação da visita da criança, analisando os recursos que ela tem para lidar com a</p><p>situação, bem como as motivações dela e de sua família (TABA, 2012). Há também na</p><p>literatura a apresentação de algumas estratégias de intervenção do psicólogo na</p><p>preparação da criança para visita, como desenhos e jogos lúdicos, e a ênfase de que é</p><p>necessária também a realização de acompanhamento psicológico após a visita, a fim de</p><p>avaliar o impacto desta na criança (BORGES et al.; 2010).</p><p>Ainda que os estudos levantados façam alusão às crenças e fantasias da equipe</p><p>de saúde e dos familiares relacionadas à visita da criança à UTI, elas aparecem apenas</p><p>como fatores que influenciam na decisão de restringir ou liberar a visita, deixando de</p><p>associá-las diretamente ao processo como um todo. Alguns autores parecem focar a</p><p>avaliação e a preparação psicológica da criança somente nela, sem levar em conta de</p><p>9</p><p>que não é um processo isolado, desconectado do que ocorre no contexto em questão, e</p><p>da forma peculiar de cada família significar a doença, a morte, o hospital, as</p><p>possibilidades da criança, e de oferecer o apoio necessário a ela antes, durante e após a</p><p>visita. Além disso, faz parte também do processo a forma do paciente lidar e significar a</p><p>visita da criança.</p><p>Considerando que a visita da criança à UTI é um processo que inclui não apenas</p><p>ela, mas também a família, a equipe de saúde e o próprio paciente internado, de que</p><p>forma o psicólogo poderia articular esses aspectos na realização de sua avaliação e no</p><p>planejamento de sua intervenção?</p><p>Acredita-se que, para uma avaliação e preparação mais fundamentada e articulada</p><p>da criança em visita à UTI, o psicólogo também deve intervir junto à família, à equipe de</p><p>saúde, e ao paciente como parte essencial do processo.</p><p>Portanto, o objetivo desta pesquisa é elaborar uma proposta de avaliação e de</p><p>intervenção do psicólogo junto à criança em visita à UTI que considere os diferentes</p><p>aspectos que influenciam e constituem esse processo.</p><p>Este trabalho poderá ser relevante cientificamente porque ainda há poucos estudos</p><p>na área da Psicologia sobre o tema, apesar de ele ser muito presente na prática cotidiana</p><p>do psicólogo hospitalar. As referências específicas são, principalmente, na língua inglesa,</p><p>e poucas são dos últimos cinco anos. Além disso, a presente pesquisa também poderá</p><p>oferecer uma contribuição social, pois se alinha às políticas brasileiras de humanização</p><p>da assistência, contribuindo para as discussões atuais sobre visita aberta aos pacientes</p><p>internados (BRASIL, 2007).</p><p>No primeiro capítulo, serão apresentadas as bases teóricas que sustentam a</p><p>possibilidade da visita da criança a uma UTI, abordando concepções atuais de cuidado e</p><p>humanização em saúde aplicadas ao contexto hospitalar, as necessidades da família e os</p><p>benefícios de sua presença ativa junto ao paciente. Discute também o papel do psicólogo</p><p>que trabalha numa UTI no acolhimento e na atenção a estas necessidades.</p><p>O objetivo do segundo capítulo é abordar teoricamente as concepções, as</p><p>necessidades, as possibilidades e as atitudes da criança diante de perdas, separações,</p><p>doença e morte, a fim de balizar a análise e a discussão que serão realizadas nos</p><p>próximos capítulos sobre o processo de visita da criança à UTI.</p><p>10</p><p>A apresentação do método é feita no terceiro capítulo, caracterizando a pesquisa</p><p>como estudo teórico, qualitativo e exploratório do tema proposto, utilizando-se da</p><p>pesquisa bibliográfica como principal procedimento técnico na constituição do trabalho.</p><p>O quarto capítulo mostra os resultados da pesquisa bibliográfica organizados</p><p>em categorias de análise. Abordam-se questões ligadas às políticas de visita em</p><p>UTIs, às práticas e concepções da equipe de enfermagem, às concepções de</p><p>familiares, às necessidades da criança e a realização da visita, e aos recursos e</p><p>procedimentos relatados e sugeridos na literatura sobre o tema.</p><p>Finalmente, no quinto capítulo, discutem-se os resultados e elabora-se uma</p><p>proposta de avaliação e intervenção segundo o objetivo estabelecido para este</p><p>trabalho.</p><p>11</p><p>CAPÍTULO 1 - A assistência a familiares em UTIs como parte de um cuidado</p><p>integral e humanizado</p><p>1.1 As concepções atuais de cuidado e humanização em saúde aplicadas ao</p><p>contexto hospitalar</p><p>O hospital é uma instituição marcada historicamente por diferentes funções</p><p>junto à população e por distintas concepções sobre o processo saúde/doença.</p><p>Dissociado inicialmente da prática e da formação médica, o hospital surgiu</p><p>como um espaço de cunho religioso dedicado à separação, à exclusão e à</p><p>assistência ao “pobre que estava morrendo”. O objetivo não era curar os doentes,</p><p>mas assisti-los em suas necessidades, prepará-los para morrer e afastá-los do</p><p>convívio em sociedade, a fim de proteger a saúde geral da população. Buscava-se</p><p>essencialmente conquistar a salvação espiritual dos pobres e dos caridosos (leigos e</p><p>religiosos) envolvidos na assistência (FOUCAULT, 2005).</p><p>Como resultado de transformações políticas, econômicas, sociais e sanitárias,</p><p>que favoreceram, por exemplo, o surgimento do Estado Moderno, o nascimento da</p><p>clínica, e a conversão da arte de curar em ofício, a medicina se instala no hospital</p><p>como instituição hegemônica no final do século XVIII, secularizando-o e</p><p>convertendo-o num lugar especial de observação, tratamento e cura de doentes</p><p>(ORNELLAS, 1998; RIBEIRO; DACAL, 2012). Sobre esse processo de</p><p>reorganização hospitalar, Ribeiro e Dacal (2012) contam que ele</p><p>[...] redirecionou o ato terapêutico, transferindo o foco da doença ou do</p><p>doente para o ambiente que cercava os indivíduos enfermos. Para tanto,</p><p>a classe médica foi convocada a atuar na organização do espaço</p><p>interno, o que contribuiu para que o hospital se tornasse em local</p><p>primordial de formação, produção e transmissão de saber. A partir de</p><p>então, outra ordem hierárquica foi estabelecida e a prática hospitalar</p><p>tornou-se vinculada, prioritariamente, ao saber da medicina (p.67).</p><p>Segundo Foucault (2005), a associação entre a medicina e o hospital foi um</p><p>fenômeno progressivo, caracterizado, primeiramente, pela introdução de</p><p>mecanismos disciplinares, como a distribuição planejada dos indivíduos no espaço</p><p>hospitalar, a vigilância constante dos corpos, o registro contínuo e o exercício do</p><p>controle sobre todo o processo desenvolvido, e por transformações do saber e das</p><p>práticas médicas.</p><p>12</p><p>O paradigma que predominou na medicina ocidental moderna é denominado</p><p>atualmente por alguns autores de “paradigma mecanicista”, pois se fundamentava</p><p>no positivismo e na lógica cartesiana de divisão de mente e o corpo, e de aplicação</p><p>de leis mecânicas ao funcionamento do organismo (modelo biomédico). Dentro</p><p>deste paradigma, o corpo era visto como uma máquina, e a doença era considerada</p><p>um distúrbio de seus componentes; o reparo viria por meio de uma medicina que</p><p>conhecesse as leis de funcionamento desta máquina. A determinação da doença e a</p><p>forma de abordá-la eram, portanto, fragmentadas, excluindo-se o contexto histórico-</p><p>cultural no qual o paciente estava inserido. (QUEIROZ, 1986; CAPRA, 1982).</p><p>A reorganização de o espaço hospitalar, somada à prática médica</p><p>fundamentada no paradigma mecanicista, trouxeram, por um lado, contribuições</p><p>importantes para o desenvolvimento</p><p>da ciência médica e para o controle de</p><p>doenças, mas, por outro lado, reificaram os pacientes, distanciando-os do próprio</p><p>processo de tratamento e recuperação, além de não dar conta dos problemas</p><p>modernos de saúde e da democratização da oferta de serviços médicos (QUEIROZ,</p><p>1986).</p><p>Neste processo de desenvolvimento da medicina ocidental, o paciente “perde</p><p>sua integridade e consciência social e cultural de si mesmo e se torna um objeto de</p><p>manipulação” (QUEIROZ, 1986). Em um hospital organizado segundo essa lógica, a</p><p>subjetividade do paciente entra em choque com a tendência uniformizadora deste</p><p>contexto e com os processos padronizados de admissão e assistência. A barreira</p><p>entre o indivíduo internado e o mundo externo, a perda da propriedade e do controle</p><p>sobre sua aparência, a adaptação impositiva a rotinas e intervenções que não</p><p>consideram sua forma de organização pessoal (fruto de um conjunto de experiências</p><p>pessoais e coletivas vivenciadas em um determinado contexto sócio-cultural), e as</p><p>violações à privacidade são consideradas por Goffman (1961) mortificações ao eu</p><p>do paciente.</p><p>No Brasil, até aproximadamente a década de 80, persistiu na área da saúde a</p><p>visão “hospitalocêntrica” e o paradigma “mecanicista” dominante na medicina</p><p>ocidental moderna, caracterizados pela centralização dos serviços na instituição</p><p>hospitalar, pela ênfase na erradicação da doença, pelo foco apenas na dimensão</p><p>biológica do ser humano (modelo biomédico), e pela valorização excessiva do</p><p>racional e científico em detrimento da dimensão subjetiva da realidade (QUEIROZ,</p><p>1986; TRAVERSO-YÉPEZ, 2001; GUEDES et al, 2006).</p><p>13</p><p>Porém, observa-se a adoção progressiva de um modelo biopsicossocial de</p><p>atendimento guiado por uma concepção de saúde mais ampla, que leva em conta as</p><p>diferentes dimensões que constituem o ser humano (biológica, psicológica, social), e</p><p>os aspectos físicos, econômicos, sociais, culturais e históricos que determinam ou</p><p>condicionam o processo saúde/doença. Essa mudança de modelo, ainda em</p><p>processo, foi influenciada pelo movimento da Reforma Sanitária na década de 70 e</p><p>pela criação/regulamentação do Sistema Único de Saúde – SUS (Constituição de</p><p>1988 e Lei 8.080/90), fundamentado nos princípios de Universalidade, Integralidade</p><p>e Equidade.</p><p>As concepções e as práticas vigentes foram repensadas à luz dos</p><p>paradigmas emergentes em saúde. Iniciou-se um processo ainda em construção de</p><p>reflexão crítica sobre a prática e as relações em saúde, e de elaboração de</p><p>estratégias não fragmentadoras e reificadoras a fim de auxiliar as pessoas na</p><p>prevenção de doenças, na recuperação/manutenção de sua saúde e na promoção</p><p>de seu bem-estar físico, mental e social. Em vez de unilateralidade e hierarquias</p><p>rígidas, passou-se a defender o desenvolvimento de um trabalho integrado,</p><p>valorizando-se as contribuições de cada área profissional dentro da equipe</p><p>multidisciplinar; em contraposição à fragmentação e à submissão do paciente à</p><p>vontade do outro, busca-se agora seu protagonismo e a inclusão de todas as suas</p><p>dimensões na assistência e no cuidado oferecido a ele.</p><p>Um conceito desenvolvido dentro deste contexto de mudanças é o de</p><p>humanização em saúde. Segundo a Política Nacional de Humanização (BRASIL,</p><p>2003), “Humanização” diz respeito à mudança na cultura da atenção dos usuários e</p><p>da gestão dos processos de trabalho, e ao aumento do grau de co-responsabilidade</p><p>na produção de saúde e de sujeitos. Mello (2008) afirma que o significado do</p><p>conceito de humanização aplicado à assistência hospitalar precisa ser</p><p>compreendido dentro de um panorama bastante amplo, caracterizando-o a partir das</p><p>seguintes ideias centrais: oposição à violência, compreendida como a negação do</p><p>outro em sua humanidade, necessidade de oferta de atendimento de qualidade,</p><p>articulação dos avanços tecnológicos com acolhimento, melhorias nas condições de</p><p>trabalho do profissional e ampliação do processo de comunicação.</p><p>14</p><p>De acordo com Mota e colaboradores (2006), a humanização pode ser</p><p>compreendida como uma</p><p>[…] estratégia de interferência no processo de produção de saúde, levando</p><p>em conta que sujeitos sociais, quando mobilizados, são capazes de</p><p>modificar realidades, transformando-se a si próprios neste processo. Trata-</p><p>se, sobretudo, de investir na produção de um novo tipo de interação entre</p><p>os sujeitos que constituem os sistemas de saúde e deles usufruem,</p><p>acolhendo tais atores e formulando seu protagonismo (p. 324).</p><p>A título de ilustração de como o conceito de humanização é aplicado no</p><p>contexto hospitalar, cita-se o exemplo do Instituto de Infectologia - Hospital “Emílio</p><p>Ribas”, que possui um comitê de humanização (Comitê de Humanização do Emílio</p><p>Ribas – CHER) com a finalidade estudar, discutir, analisar, avaliar e propor ações de</p><p>humanização tanto para os usuários, quanto para os cuidadores. Norteado pelos</p><p>princípios preconizados pela Política Nacional de Humanização (PNH), tem-se como</p><p>principal objetivo valorizar a dimensão subjetiva e social em todas as praticas de</p><p>atenção promovendo projetos que colaborem para a diminuição dos efeitos nocivos</p><p>da hospitalização (INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS, 2016).</p><p>Nota-se que os princípios norteadores da PNH adotados reconhecem a saúde</p><p>como uma construção coletiva e integral, envolvendo as múltiplas interações entre a</p><p>dinâmica institucional, equipe multiprofissional, paciente e o contexto histórico-social</p><p>onde estão inseridos:</p><p>Valorização da dimensão subjetiva, coletiva e social em todas as práticas</p><p>de atenção e gestão no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos</p><p>do cidadão, destacando-se o respeito às reivindicações de gênero,</p><p>cor/etnia, orientação/expressão sexual e de segmentos específicos [...];</p><p>Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a</p><p>transversalidade e a grupalidade;</p><p>Apoio à construção de redes cooperativas, solidárias e comprometidas</p><p>com a produção de saúde e com a produção de sujeitos;</p><p>Construção de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos</p><p>implicados na rede do SUS;</p><p>Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gestão e atenção;</p><p>Fortalecimento do controle social com caráter participativo em todas as</p><p>instâncias gestoras do SUS;</p><p>Compromisso com a democratização das relações de trabalho e</p><p>valorização dos trabalhadores da saúde, estimulando processos de</p><p>educação permanente;</p><p>Valorização da ambiência, com organização de espaços saudáveis e</p><p>acolhedores de trabalho (INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS,</p><p>2016).</p><p>15</p><p>Uma proposta da PNH que visa valorizar a dimensão subjetiva, coletiva e</p><p>social do paciente, construir a autonomia e protagonismo dos sujeitos e promover a</p><p>co-responsabilização, é a Visita Aberta. Nesta proposta, há o reconhecimento de</p><p>que o trabalho clínico com o paciente e sua doença é indissociável da família e de</p><p>seu contexto. Considera-se que a ampliação do acesso de visitantes às unidades de</p><p>internação contribui para que o paciente mantenha seus laços significativos (afetivos</p><p>e sociais) e seu projeto de vida (BRASIL, 2007).</p><p>No próximo item, serão apresentados os benefícios da visita de familiares a</p><p>pacientes internados, abordando especificamente o contexto de uma Unidade de</p><p>Tratamento Intensivo (UTI).</p><p>1.2 A presença de familiares no processo de cuidado do paciente internado na UTI</p><p>A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade de internação existente</p><p>em hospitais caracterizada pela prestação de Serviços de Tratamento Intensivo</p><p>voltados ao atendimento a pacientes graves e de risco que exijam assistência</p><p>médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos</p><p>especializados. Dentre os objetivos apresentados na portaria que regula o</p><p>funcionamento destes serviços, destaca-se</p><p>a busca por garantir o direito do paciente</p><p>a uma assistência humanizada (BRASIL, 1998). Apesar de ser uma unidade mais</p><p>especializada em relação às outras enfermarias do hospital no que se refere à luta</p><p>pela vida, ela é atravessada, muitas vezes, por crenças e fantasias ligadas</p><p>relacionadas à morte, à sofrimento, à dor, à perdas e à incapacitação.</p><p>A internação de um paciente em uma UTI pode desencadear uma crise entre</p><p>os membros de sua família, afetando sua estrutura, sua dinâmica, seu lugar social e</p><p>os laços estabelecidos. Essa crise, caracterizada principalmente pela apresentação</p><p>de um estado de perturbação agudo que impede os familiares de ativar ou criar</p><p>recursos adequados de enfrentamento da situação, pode ecoar na relação com a</p><p>equipe de saúde e na relação com o próprio paciente (CAIUBY; ANDREOLI, 2005;</p><p>LUCCHESI et al.; 2008).</p><p>16</p><p>Diante do diagnóstico e do prognóstico, os familiares podem apresentar</p><p>dificuldade de compreensão, choque, incerteza, tristeza, confusão, medo do</p><p>desconhecido, do sofrimento e da morte. A vivência de possuir um membro da</p><p>família internado em um UTI pode ser carregada de estresse, desamparo, pânico,</p><p>culpa, irritação (FERREIRA; MENDES, 2013).</p><p>Pode haver desequilíbrio do sistema familiar como um todo, com conflitos,</p><p>segredos, ressentimentos vindo à tona, e desorganização das relações</p><p>interpessoais. Em muitos casos, acontecem problemas de ordem prática e</p><p>estrutural, como a perda do cuidador principal ou do provedor da família,</p><p>acarretando problemas financeiros e confusão nos papéis sociais exercidos neste</p><p>contexto (LUCCHESI et al.; 2008).</p><p>Os familiares se utilizam, muitas vezes, de mecanismos de defesa, como</p><p>negação, e racionalização, por exemplo, por não conseguirem entrar em contato</p><p>com o sofrimento da realidade concreta. Podem apresentar luto antecipatório,</p><p>sintomas e sinais de depressão e ansiedade, além de comportamento exigente e</p><p>poliqueixoso (FERREIRA; MENDES, 2013).</p><p>Segundo Haberkorn (2004), o cuidado com as famílias é importante pois elas</p><p>podem afetar negativa ou positivamente a assistência oferecida ao paciente. Se</p><p>suas ansiedades e fantasias não forem acolhidas e trabalhadas, por exemplo, elas</p><p>podem reverter-se em desconfiança em relação à equipe médica, não participação</p><p>ou participação incorreta, e insatisfação com o tratamento. Além disso, cuidar da</p><p>família é fortalecê-la a fim de que ela tenha condições de participar de todo o</p><p>processo, trazendo benefícios ao paciente com sua presença e atuação.</p><p>Os familiares que visitam ou acompanham o paciente que está internado</p><p>podem possibilitar a ele o recebimento da confirmação de sua própria existência, a</p><p>manutenção de sua inserção social e de seu projeto de vida, e o fortalecimento dos</p><p>laços, da identidade pessoal e da autoestima (BRASIL, 2007). Retirado do seu</p><p>contexto e colocado num ambiente estranho - significado, muitas vezes, como</p><p>ameaçador - o paciente corre o risco de perder as referências pessoais que o fazem</p><p>lembrar quem é, seu lugar social, seus valores e suas motivações. O familiar é um</p><p>elemento importante para fornecer-lhe essas referências, assegurar seu lugar social,</p><p>dar um sentido para sua experiência e motivá-lo a olhar para além da doença.</p><p>17</p><p>A presença ativa de familiares também pode contribuir para o processo de</p><p>recuperação e/ou de enfrentamento do paciente, acolhendo e aliviando suas</p><p>angústias e ansiedades, e orientando-o sobre o diagnóstico, o progresso, e o</p><p>prognóstico da doença e as particularidades do tratamento, principalmente quando</p><p>ele demonstrar dificuldade para entender a equipe de saúde. Além disso, os</p><p>familiares podem fornecer informações relevantes sobre a vida do paciente à equipe</p><p>de saúde (rotina, contexto social e familiar, histórico de doenças, etc.) a fim de</p><p>garantir um atendimento integral. Sua participação também é essencial na tomada</p><p>de decisões importantes (BRASIL, 2007; HABERKORN, 2004).</p><p>Segundo Pregnolatto e Agostinho (2003),</p><p>[…] geralmente, o familiar representa uma segurança, favorecendo ao</p><p>paciente uma compreensão do processo de internação, doença e suas</p><p>consequências. Esta representação aproxima o paciente do seu meio e de</p><p>sua história, servindo de ponte entre a situação de doença e a vida externa.</p><p>Este processo pode também auxiliar a equipe na vinculação com o paciente</p><p>quanto ao melhor entendimento de seus sentimentos, favorecendo ao</p><p>paciente um clima menos ameaçador, entre outras considerações (p.141).</p><p>1.3 O papel do psicólogo na UTI junto aos familiares.</p><p>Dentro desta proposta de oferecer ao paciente internado um atendimento</p><p>integral e humanizado, um profissional que participa ativamente do cuidado</p><p>oferecido à família é o psicólogo.</p><p>O psicólogo que atua em uma UTI trabalha de forma articulada junto ao</p><p>paciente, à equipe de saúde e aos familiares. Seu papel consiste em: oferecer</p><p>espaços de escuta ativa e de acolhimento do sofrimento, identificando sentidos e</p><p>significados; contribuir para que o paciente/familiar nomeie, organize e se aproprie</p><p>de seus sentimentos e emoções a fim de que construa ou ative recursos de</p><p>enfrentamento; orientar, informar, desmistificar fantasias; auxiliar na elaboração de</p><p>perdas e do luto; trabalhar o peso da culpa; motivar o paciente ao autocuidado e à</p><p>adesão ao tratamento; ajudar o paciente a retomar seu projeto de vida; manter e/ou</p><p>fortalecer os vínculos significativos, possibilitando a participação ativa dos familiares</p><p>no processo; contribuir para a humanização das relações e do atendimento e ser o</p><p>mediador / tradutor / porta-voz nas relações estabelecidas entre paciente, familiares</p><p>e equipe de saúde (CALDEIRA, 2015; SABOYA et al.,2014; LUCCHESI et al.,2008;</p><p>ZACHI et al.,2008; HABERKORN, 2004; PREGNOLATTO; AGOSTINHO, 2003);</p><p>18</p><p>O atendimento do psicólogo a familiares pode ser desenvolvido durante o</p><p>período de visitas a beira do leito do paciente, no corredor, na sala de espera, ou em</p><p>sala reservada para essa finalidade. Ele pode também participar dos boletins</p><p>médicos e das conferências familiares.</p><p>Saboya (et al.; 2014) destaca a importância de o psicólogo acolher o familiar</p><p>quando este chega à UTI pela primeira vez e durante a visita, momento geralmente</p><p>permeado por muita expectativa e temor. Com o objetivo de acolher e avaliar as</p><p>demandas familiares, estabeleceu-se em um hospital geral do Rio de Janeiro um</p><p>protocolo que norteia a abordagem do psicólogo junto aos familiares recém-</p><p>chegados à UTI. Esse protocolo consiste nos seguintes passos: apresentar-se e</p><p>fornecer orientações sobre a rotina da UTI; identificar o familiar que será o</p><p>interlocutor entre a família, amigos e equipe de saúde; nomear o núcleo familiar e</p><p>avaliar as solicitações de visitas de crianças menores de 12 anos; realizar uma</p><p>breve entrevista com familiares, antes e depois da visita e do boletim médico,</p><p>verificando sua vivência afetiva com relação à visita, à instituição, ao paciente e à</p><p>doença, sua compreensão das informações médicas e o tipo de relação</p><p>estabelecida com a equipe de cuidados; identificar a rede social de apoio; esclarecer</p><p>dúvidas e desmistificar o ambiente.</p><p>19</p><p>CAPÍTULO 2 - A criança diante da doença, das perdas e das separações</p><p>O objetivo deste capítulo é abordar teoricamente as concepções, as</p><p>necessidades, as possibilidades e as atitudes da criança diante de perdas,</p><p>separações, doença e morte, a fim de balizar a análise e a discussão que serão</p><p>realizadas nos próximos capítulos sobre o processo de visita da criança à UTI. Não</p><p>se pretende esgotar o assunto, e sim apresentar aspectos relevantes para a</p><p>pesquisa.</p><p>2.1 O desenvolvimento do conceito de doença física pela criança.</p><p>Segundo Shoenfeld (1995), estudos cognitivos</p><p>evolutivos têm mostrado que a</p><p>criança adquire conceitos fundamentais sobre doenças físicas, como causalidade,</p><p>prevenção e tratamento, a partir da relação entre maturação biológica e acúmulo de</p><p>experiência, e de uma sequência sistemática e previsível, semelhante à</p><p>compreensão piagetiana sobre ao processo de desenvolvimento cognitivo de</p><p>aquisição e compreensão de conceitos.</p><p>Para Piaget, o desenvolvimento cognitivo da criança se divide em estágios</p><p>sequenciais não lineares, mudando de qualidade por meio de rupturas e por</p><p>superação de uma lógica anterior por outra superior (LA TAILLE, 2004).</p><p>No estágio sensório-motor (0-24 meses), a inteligência é prática; a criança</p><p>ainda não emprega a linguagem, mas apreende o mundo e constrói o real por meio</p><p>de suas ações e percepções. O conceito de objeto permanente será construído por</p><p>volta dos nove meses e, no que se refere à noção de causalidade, ela acredita que</p><p>os objetos se movem por meio das ações e do seu desejo, sem compreender as</p><p>consequências da interação dos objetos e dos efeitos de um sobre os outros (LA</p><p>TAILLE, 2004).</p><p>O estágio pré-operatório (2-7 anos) é caracterizado pela introdução da</p><p>linguagem, pela elaboração da relação de causalidade e das simbolizações, e pela</p><p>passagem do plano da ação para o plano da representação (DIAS, 2010). A criança</p><p>neste estágio é marcada pelo egocentrismo, pois supõe que o mundo foi criado para</p><p>ela, e que todos compartilham seus pensamentos, sentimentos e desejos,</p><p>apresentando dificuldade de compreender o ponto de vista intelectual ou emocional</p><p>de outra pessoa. Acredita que o mundo da natureza é vivo, consciente e dotado de</p><p>20</p><p>objetivos (animismo), que o seres humanos criaram os fenômenos da natureza</p><p>(artificialismo), e que sua perspectiva é objetiva e absoluta (realismo) (PULASKI,</p><p>1986).</p><p>O estágio operatório é divido em dois momentos: operatório concreto (7 – 11</p><p>anos) e operatório formal (12 anos em diante). “Operação” neste contexto se refere</p><p>à ação interiorizada reversível, ou seja, à possibilidade de pensar e de agir sobre o</p><p>mundo não apenas empiricamente, mas também através de sua representação, e à</p><p>possibilidade de pensar a ação e a anulação desta mesma ação, sem cometer</p><p>contradições (LA TAILLE, 2004).</p><p>A criança, no operatório concreto, começa a apresentar a capacidade de</p><p>estabelecer relações que coordenem diferentes pontos de vistas, e integrá-los de</p><p>modo lógico e coerente. Estabelece também corretamente as relações de causa e</p><p>efeito e de meio e fim, mas apenas em relação a objetos concretos e a experiências</p><p>que já vivenciou. No operatório formal, ocorre a passagem para o pensamento</p><p>abstrato, e as operações passam a ser realizadas no plano das ideias, sem</p><p>necessitar da manipulação ou referências concretas (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA,</p><p>2001).</p><p>Utilizando o referencial piagetiano, Perosa e Gabarra (2004) estudaram o</p><p>desenvolvimento das explicações sobre a causalidade das doenças em crianças</p><p>internadas em um hospital público brasileiro. Participaram da pesquisa cinquenta</p><p>crianças, de cinco a nove anos, com diferentes quadros clínicos.</p><p>Foi observado que as explicações dos participantes evoluíam com a idade; no</p><p>entanto, apesar de contemplar crianças em estágios diferentes (pré-operatório e</p><p>operatório-concreto), a maioria delas ofereceu explicações finalistas (“porque sim”,</p><p>“Deus quis”, tinha que ser”), animistas (“são bichinhos malvados que entram na</p><p>gente”) e mágicas (se fica doente quando “se brinca com quem está doente”),</p><p>características do pensamento egocêntrico. Algumas crianças mais velhas</p><p>demonstraram conhecimento sobre o conceito de contágio, mas recorriam também a</p><p>explicações mágicas ao descreverem a forma pela qual o vírus entrava no</p><p>organismo. Este aparente atraso no desenvolvimento cognitivo foi justificado na</p><p>pesquisa como possível consequência de um conjunto de fatores (físicos, sociais e</p><p>emocionais) ligado ao processo de adoecimento e de internação (PEROSA;</p><p>GABARRA, 2004). Além disso, destacou-se o fato demonstrado por Redpath &</p><p>Rogers (1984) e Walsh & Bibace (1991) de que a compreensão mais sofisticada dos</p><p>21</p><p>conceitos de saúde/doença não acompanha necessariamente o desenvolvimento</p><p>cognitivo (apud PEROSA; GABARRA, 2004).</p><p>Os autores chamaram a atenção para a alta incidência de respostas auto-</p><p>culpabilizantes: a maioria da amostra, independente da idade e nível cognitivo,</p><p>atribuiu o adoecimento à desobediência e a coisas “erradas” que fizeram. Na</p><p>discussão dos resultados, Perosa e Gabarra (2004) levantaram a hipótese de que</p><p>essa alta incidência fosse decorrente do desamparo que a criança sente durante a</p><p>internação; para lidar com a ansiedade e a angústia, ela utilizaria a culpabilização</p><p>como um mecanismo de defesa.</p><p>De acordo com Wilkinson (1998 apud SCHOENFELD, 1995), crianças mais</p><p>novas apresentam, muitas vezes, culpa e vergonha ligadas à etiologia da doença,</p><p>atribuindo a causa dela a uma justiça imanente, à crença de que uma forma de</p><p>justiça natural pode emanar de objetos inanimados. Essa crença permitiria que ela</p><p>mantivesse uma ilusão de ordem e controle pessoal em vez de acreditar em um</p><p>mundo aleatório e injusto. Partindo do pressuposto de que as crianças utilizam suas</p><p>próprias experiências pessoais para produzir seu entendimento sobre a doença,</p><p>Schoenfeld (1995) afirma que se espera que explicações mais adequadas as</p><p>habilitem a descartar a justiça imanente.</p><p>Rushforth (1999) aborda alguns estudos nos quais também se verificou o uso</p><p>da justiça imanente pelas crianças para explicar a causa de uma doença, ou seja, a</p><p>crença de que a doença ou machucado é uma punição por infração.</p><p>Em um estudo descrito por Kister e Patterson (1980 apud RUSHFORTH,</p><p>1999), a conclusão foi a de que, independentemente da idade, as crianças que</p><p>tinham um entendimento mais claro do conceito de “contágio” apresentaram menos</p><p>explicações baseadas na justiça imanente do que seus colegas.</p><p>Essa conclusão foi utilizada por Rushforth (1999) como um dos argumentos</p><p>em defesa da importância da mediação do adulto no processo de desenvolvimento</p><p>de conceitos de saúde e doença na criança. Critica a ênfase excessiva em alguns</p><p>trabalhos de referencial piagetiano no que a criança não pode ainda entender e</p><p>sugere que esse foco na impossibilidade poderia explicar, por exemplo, a relutância</p><p>de alguns profissionais na área da saúde para reconhecer o potencial da criança na</p><p>compreensão da experiência do adoecimento. Cita vários estudos que,</p><p>fundamentados na perspectiva piagetiana, focam na imaturidade cognitiva da</p><p>criança, descrevendo as limitações da habilidade dela em entender conceitos de</p><p>22</p><p>saúde e doença. Explica que o problema não está no potencial destes estudos em</p><p>descrever a progressão da interpretação lógica da criança e o entendimento de um</p><p>dado conceito de saúde ou doença, e sim na conclusão de que qualquer concepção</p><p>errônea, confusão ou entendimento destes conceitos, seriam apenas consequências</p><p>da imaturidade cognitiva, isentando, muitas vezes, os adultos de fornecerem</p><p>informações, ou levando-os a explicações parciais, dissociadas das reais</p><p>possibilidades.</p><p>Para Schoenfeld (1995), ao abordar o conceito de doença com a criança, o</p><p>foco não deveria ser o que uma criança “típica” sabe ou pensa numa determinada</p><p>idade. Afirma que o conhecimento teórico sobre o que as crianças entendem sobre</p><p>doenças e tratamentos nos vários estágios do desenvolvimento proporciona um</p><p>arcabouço orientador sobre como abordar as discussões sobre doença e tratamento,</p><p>mas enfatiza que é importante que se tenha numa visão geral do processo e não se</p><p>siga à risca o que foi definido teoricamente, como numa “linha do tempo”. Sugere</p><p>que o adulto tenha um papel ativo e que realize investigações</p><p>simples sobre as</p><p>opiniões e sobre a compreensão da criança para identificar seu nível de</p><p>compreensão, reconhecer as concepções errôneas e preocupações singulares da</p><p>criança. Reconhece o papel da educação não só na ampliação de possibilidades de</p><p>compreensão das crianças sobre as causas das doenças, mas também na aplicação</p><p>discriminativa dos conceitos de forma mais adequada às situações de adoecimento.</p><p>Segundo Rushforth (1999), alguns estudos científicos atuais sobre o assunto</p><p>têm reforçado a crença de que o potencial da criança para compreender sobre</p><p>saúde e doença é maior do que se esperava. Acredita-se que sua compreensão</p><p>pode aumentar de forma significativa se houver a mediação de um adulto que lhe</p><p>forneça uma informação ou instrução apropriada, levando em conta não apenas seu</p><p>nível atual de compreensão, mas agindo também em sua zona de desenvolvimento</p><p>proximal.</p><p>O conceito de zona de desenvolvimento proximal foi criado por L. S. Vygotsky</p><p>(1896-1934), psicólogo russo que atribuiu grande importância ao papel do outro</p><p>social no desenvolvimento dos indivíduos e à interação social no processo de</p><p>construção das funções psíquicas humanas. De acordo com esse psicólogo, a</p><p>criança possui um nível de desenvolvimento real que indica o que ela já</p><p>conquistou e consolidou no processo de seu desenvolvimento no que se refere às</p><p>funções psicológicas e à capacidade de realizar tarefas de forma independente. O</p><p>23</p><p>nível de desenvolvimento potencial está ligado à capacidade de desempenhar</p><p>tarefas com a ajuda de pessoas mais experientes. A zona de desenvolvimento</p><p>proximal é o espaço a ser percorrido pela criança entre esses dois níveis para</p><p>desenvolver funções que já estão presentes potencialmente, mas que ainda não</p><p>foram consolidadas no nível de desenvolvimento real (OLIVEIRA, 1997).</p><p>Segundo Oliveira (1999), o conceito de zona de desenvolvimento proximal</p><p>[...] refere-se ao caminho que o indivíduo vai percorrer para desenvolver</p><p>funções que estão em processo de amadurecimento e que se tornação</p><p>funções consolidadas, estabelecidas no seu nível de desenvolvimento real</p><p>[...] Interferindo constantemente na zona de desenvolvimento proximal das</p><p>crianças, os adultos e as crianças mais experientes contribuem para</p><p>movimentar os processos de desenvolvimento dos membros imaturas da</p><p>cultura (p.60).</p><p>Aplicando, portanto, o conceito de zona de desenvolvimento proximal ao</p><p>processo de fornecer informações adequadas à criança sobre o conceito de doença</p><p>mediado por um adulto (profissionais de saúde ou pais), defende-se que ele não</p><p>pode ser reduzido ao que ela já conquistou cognitivamente e ao que ainda lhe falta;</p><p>é essencial trabalhar também de forma a despertar suas potencialidades e</p><p>enriquecer seu repertório. A compreensão teórica do desenvolvimento cognitivo da</p><p>criança, principalmente no que se refere à construção de conceitos, deve ser</p><p>utilizada apenas como um instrumento de avaliação, sem enquadrá-la numa teoria a</p><p>priori e sem subestimar sua capacidade de aprendizado. Além disso, de acordo com</p><p>Schoenfeld (1995), deve-se considerar também a influência de fantasias</p><p>inconscientes nas percepções da criança sobre a doença, a despeito da presença</p><p>de capacidades cognitivas maduras. Conflitos inconscientes podem gerar distorções</p><p>da percepção que resultam em ansiedade, medos desproporcionais e concepções</p><p>errôneas.</p><p>Rushforth (1999) assume que as pessoas mais apropriadas para o</p><p>fornecimento de informações à criança são os pais, considerando que eles,</p><p>geralmente, conhecem melhor a dinâmica da criança. Alerta, porém, que a</p><p>disposição deles para conversarem com a criança sobre o assunto e o próprio nível</p><p>de compreensão deles não podem ser presumidos. Destaca o papel da equipe</p><p>multidisciplinar junto aos pais para que os ajudem em suas dúvidas e os preparem</p><p>para uma comunicação efetiva.</p><p>24</p><p>2.2 O conceito de morte e o luto infantil</p><p>Apesar de este trabalho não tratar especificamente sobre a comunicação da</p><p>morte de um familiar à criança, entende-se que, durante a avaliação e a intervenção</p><p>do psicólogo junto à criança para a realização da visita ao familiar na UTI, podem</p><p>surgir dúvidas sobre a gravidade da doença e à possibilidade de falecimento do</p><p>paciente. Além disso, ao se separar do familiar por causa da necessidade de</p><p>internação, a criança que não compreende o que está acontecendo (por diferentes</p><p>motivos), e que sente a separação como uma perda, um abandono, pode apresentar</p><p>sintomas característicos de um processo de luto. Portanto, é importante</p><p>compreender teoricamente esses pontos para instrumentalizar o psicólogo em sua</p><p>atuação no processo investigado nesta pesquisa.</p><p>Com base na literatura, pode-se afirmar que, semelhantemente aos pontos</p><p>discutidos anteriormente sobre a forma da criança significar a doença, sua</p><p>concepção de morte também é influenciada pelo desenvolvimento cognitivo, pelas</p><p>experiências pessoais e sociais, e por aspectos emocionais.</p><p>No artigo “Reflexões acerca da abordagem da morte com crianças”, os</p><p>autores (SALVAGNI et al., 2013) afirmam que o conceito de morte está presente no</p><p>desenvolvimento humano desde cedo, pois vive-se situações de perda desde o</p><p>nascimento, como a perda do útero materno, o desmame, a retirada da chupeta,</p><p>entre outras. Diante destas situações de perda, a criança tenta compreender o que</p><p>está acontecendo e busca enfrentar o sofrimento e a frustração decorrentes destas</p><p>perdas. Porém, a formação do conceito de morte é processual, pois, além de ser</p><p>influenciado pela a experiência e por aspectos sociais e afetivos, envolve outros</p><p>conceitos que a criança ainda vai adquirir no processo de seu desenvolvimento</p><p>cognitivo, como irreversibilidade, não funcionalidade e universalidade.</p><p>O conceito de irreversibilidade associado ao conceito de morte refere-se à</p><p>compreensão de que uma coisa com vida, quando morre, não pode voltar a viver; a</p><p>morte é entendida como algo final, irrevogável e permanente. Crianças que ainda</p><p>não adquiriram esse conceito pensam a morte como temporária e reversível, como</p><p>uma viagem ou sonho e que pode ser solucionada com uma mágica, bebendo água,</p><p>comendo, tomando um remédio, etc. Do ponto de vista piagetiano, as crianças só</p><p>entenderão a irreversibilidade da morte no estágio operatório concreto, quando</p><p>adquirirem o conceito de reversibilidade (NUNES, 1998).</p><p>25</p><p>A não-funcionalidade consiste em ver a morte como um estado no qual todas</p><p>as função cessam completamente, e a universalidade está relacionada ao</p><p>entendimento de que tudo o que é vivo morre, ou seja, a morte é inevitável (LEWIS</p><p>et al., 1995; SALVAGNI et al., 2013). Segundo Speece e Brent (1984 apud NUNES,</p><p>1998) antes da não-funcionalidade, a criança pode entender, por exemplo, que uma</p><p>pessoa morta não se mexe, mas acredita que ainda possa pensar ou sentir. No caso</p><p>da ausência do conceito de universalidade, a criança pode pensar que há</p><p>qualidades que evitam a morte, como esperteza e sorte, e que a morte acontece</p><p>apenas com algumas pessoas, mas que não com elas e com pessoas próximas.</p><p>Salvagni (et al., 2013) estima que, por volta dos nove, dez anos, a criança já</p><p>entende que a morte é irreversível, universal, permanente e inevitável. No entanto,</p><p>esse processo não é linear e determinado, pois pode sofrer influências pessoais,</p><p>culturais e emocionais. Segundo Lewis (et al., 1995)</p><p>[...] embora o arcabouço evolutivo subjacente possa ser relativamente</p><p>invariável entre as culturas, diversas variáveis sociculturais podem exercer</p><p>um impacto significativo e profundo sobre a proporção de aquisição de</p><p>conceitos individuais importantes [...] Algumas das dificuldades da criança</p><p>em pensar claramente sobre a morte são de caráter evolutivo, outras,</p><p>emocionais (p. 1064).</p><p>De acordo com Hispagnol (2011) as crianças, mesmo as muito pequenas, a</p><p>partir do momento em que estão vinculadas e reconhecem esta figura, sentem pesar</p><p>e se enlutam pela perda da figura amada. Podem apresentar, por exemplo,</p><p>desespero, apatia e retraimento, reações de pesar pela ausência, esperança de que</p><p>a figura perdida volte e tristeza quando vê que não é possível, medo de perder</p><p>outras figuras significativas, sensibilidade maior a separações, busca de consolo em</p><p>brinquedos, cobertor velho, etc. (função de objeto transicional), raiva (modo direto ou</p><p>indireto de expressão), culpa, autoacusação, e depressão. Sua falta de maturidade e</p><p>habilidade de comunicação pode dificultar a elaboração de sua perda; assim, a</p><p>criança pode expressar a dor por meio de respostas corporais, irritabilidade e</p><p>comportamento agressivo (ex. enurese, perda do apetite e do sono, hiperatividade).</p><p>Salvagni (et al., 2013) enfatiza a importância do diálogo com a criança sobre</p><p>a morte a fim de ajudá-la a elaborar seu luto. Relata que alguns pais, com o objetivo</p><p>de proteger a criança, e também devido à dificuldade de lidar com o assunto e com a</p><p>própria finitude, evitam abordar o assunto ou criam eufemismos ou mentiras que só</p><p>26</p><p>irão distorcer ou confundir mais a criança. Atenta para o fato de que a criança possui</p><p>a capacidade de entender que algo está acontecendo ao seu redor, e que, na</p><p>ausência de diálogo ou de informações claras e acessíveis, ela poderia reagir pela</p><p>manifestação de sintomas.</p><p>Hispagnol (2011) valoriza também a contribuição do adulto na elaboração do</p><p>luto da criança. Afirma que é importante que ele esteja disposto a responder às</p><p>dúvidas e conversar com a criança, caso ela assim o queira, e que forneça</p><p>informações claras, em uma linguagem que possa entender. Alerta que a ideia da</p><p>perda não pode ser mascarada, e que é necessário entender a forma pela qual a</p><p>criança está significando e lidando com a situação de perda. Destaca também o</p><p>papel do acolhimento de seu sofrimento e angústia.</p><p>Salvagni (et al., 2013) dá outras sugestões e recomendações relevantes para</p><p>esse diálogo do adulto com a criança sobre a morte. Recomenda-se, por exemplo,</p><p>considerar as suas experiências de perda, de enfermidade e de morte, e seu nível</p><p>de desenvolvimento. Deve-se também avaliar se ela entende a possibilidade de</p><p>morte de um conhecido. Sugere que as próprias palavras da criança sejam um</p><p>facilitador, permitindo que se estabeleça um diálogo a partir do que ela diz, das</p><p>dúvidas que apresenta, e dos significados e compreensões que expressa. Cita</p><p>outros elementos facilitadores, como a literatura infantil, os desenhos animados,</p><p>filmes e o brincar.</p><p>27</p><p>Capítulo 3 – MÉTODO</p><p>3.1 Caracterização da pesquisa</p><p>A presente pesquisa é um estudo teórico, qualitativo e exploratório do tema</p><p>proposto. É teórico e exploratório porque, utilizando-se da pesquisa bibliográfica</p><p>como principal procedimento técnico na constituição do trabalho, visa aprofundar o</p><p>conhecimento do problema e elaborar hipóteses que o respondam (GIL, 2002). É</p><p>qualitativo, pois trabalha com um nível subjetivo da realidade que não pode ser</p><p>quantificado, englobando o universo dos significados, dos motivos, das</p><p>aspirações, das crenças, dos valores e das atitudes (MINAYO, 2010).</p><p>Considera-se que a aproximação ao objeto de estudo por meio de</p><p>fontes bibliográficas é a abordagem mais adequada para esta pesquisa, não</p><p>só devido às limitações de tempo estabelecidas para o desenvolvimento de</p><p>uma monografia (prazo de menos de um ano), mas também porque ainda há</p><p>pouca literatura em português sobre o assunto, como se verá adiante.</p><p>Acredita-se que refletir sobre o que já foi feito e discutido sobre a visita da</p><p>criança à UTI, aprofundando e articulando com assuntos correlatos de forma a</p><p>construir um instrumento de avaliação e intervenção, abrirá precedentes para</p><p>futuras pesquisas e poderá contribuir para a prática do psicólogo no contexto</p><p>hospitalar e para um cuidado melhor centrado nas necessidades do paciente</p><p>e de sua família como um todo.</p><p>Adota-se a dialética como fundamento teórico-metodológico, pois busca-se</p><p>compreender as determinações, as contradições e as construções sociais de sentido</p><p>e significado que constituem o fenômeno estudado. Entende-se que o real é</p><p>dinâmico, processual e histórico. Ao estudar as relações humanas a partir da lógica</p><p>dialética, abordam-se os sujeitos em relação e em mútua transformação, e não</p><p>objetos estáticos, fixos e absolutos (MINAYO, 2004). Tem-se como pressuposto que</p><p>a compreensão sobre o processo de visita da criança na UTI é influenciada por</p><p>questões ligadas à dinâmica institucional, constituída social e historicamente, aos</p><p>diferentes sentidos e significados atribuídos ao hospital, à doença grave, à morte, à</p><p>saúde, à criança, frutos da interação entre sujeitos culturais, e a maneira por meio</p><p>da qual cada ator envolvido enxerga seu papel e o alcance de sua ação dentro deste</p><p>processo.</p><p>28</p><p>3.2 Percurso metodológico e procedimentos adotados</p><p>No artigo “Procedimentos metodológicos na construção do conhecimento</p><p>científico: a pesquisa bibliográfica”, Lima e Mioto (2007) explicam que a pesquisa</p><p>bibliográfica “implica em um conjunto ordenado de procedimentos de busca por</p><p>soluções, atento ao objeto de estudo” (p.38) e apresentam passos na definição do</p><p>percurso metodológico neste tipo de pesquisa. Este artigo será tomado como</p><p>referência na exposição do método deste trabalho.</p><p>Para a elaboração do projeto de pesquisa (definição do problema e dos</p><p>objetivos), foi realizado um levantamento bibliográfico preliminar no Portal de</p><p>Periódicos CAPES/MEC, no site SciELO – Scientific Electronic Library Online, e no</p><p>Google Acadêmico, de artigos científicos, dissertações e teses em português</p><p>publicados nos últimos dez anos sobre a visita da criança à UTI, com o cruzamento</p><p>dos descritores “visita / criança / UTI”. Em português, foram encontrados apenas um</p><p>artigo e uma dissertação de mestrado na área da psicologia que abordavam</p><p>diretamente o assunto (BORGES, GENARO, MONTEIRO, 2010; TABA, 2012).</p><p>Devido a escassez de literatura sobre o assunto em português, ampliou-se o</p><p>parâmetro linguístico, incluindo-se no levantamento bibliográfico obras científicas no</p><p>idioma inglês, com o cruzamento dos descritores “children’s visit / intensive care</p><p>unit”. Flexibilizou-se o parâmetro cronológico para quinze anos, já que alguns artigos</p><p>em inglês dos últimos dez anos se remetiam a obras consideradas referências no</p><p>assunto, anteriores ao período estabelecido. O acesso a algumas dessas obras só</p><p>foi possível por meio da Biblioteca do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.</p><p>Considerando a importância do diálogo direto com artigos de referência na área,</p><p>essas obras foram adicionadas à pesquisa. Porém, o parâmetro cronológico de dez</p><p>anos é predominante, zelando pela atualidade acadêmica da pesquisa.</p><p>Tema investigado A visita da criança à UTI</p><p>Descritores visita / criança / UTI; children’s visit / intensive care unit.</p><p>Parâmetros linguísticos Idiomas português e inglês</p><p>Parâmetros cronológicos Publicações de até 10 anos atrás e</p><p>obras de referência.</p><p>Fontes Artigos, dissertações e teses.</p><p>Sites e sistemas de procura Portal de Periódicos CAPES/MEC / SciELO – Scientific Electronic</p><p>Library Online / Google Acadêmico / Biblioteca IIER.</p><p>Tabela 1 – Percurso metodológico para a elaboração do projeto de pesquisa.</p><p>29</p><p>Nesta fase de levantamento bibliográfico, foram selecionadas oito obras, a</p><p>saber:</p><p>Artigo Ano Título Fonte Autor(s)</p><p>1o 2012 Visita de criança em Unidade de Terapia</p><p>Intensiva em um Hospital Público:</p><p>elaboração de protocolo</p><p>Dissertação</p><p>(Mestrado) – PUC</p><p>de São Paulo</p><p>TABA, Sheila.</p><p>2o 2010 Visita de crianças em unidade de terapia</p><p>intensiva.</p><p>Rev. bras. ter.</p><p>intensiva</p><p>BORGES, Katya</p><p>Masae Kitajima;</p><p>GENARO, Larissa</p><p>Teodora;</p><p>MONTEIRO, Mayla</p><p>Cosmo.</p><p>3o 2010 Children and young people visiting an adult</p><p>intensive care unit.(Report).</p><p>Journal of</p><p>Advanced Nursing</p><p>KEAN, Susanne.</p><p>4o 2005a An exploration of the support available to</p><p>children who may wish to visit a critically</p><p>adult in ITU.</p><p>Intensive and</p><p>Critical Care</p><p>Nursing</p><p>VINT, Pauline E.</p><p>5o 2005b Children visiting adults in ITU – what</p><p>support is available? A descriptive survey</p><p>Nursing in Critical</p><p>Care</p><p>VINT, Pauline E.</p><p>6o 2004 Visits of children to patients being cared for</p><p>in adult ICUs: policies, guidelines and</p><p>recommendations.</p><p>Intensive and</p><p>Critical Care</p><p>Nursing</p><p>KNUTSSON,</p><p>Susanne E. M.;</p><p>OTTERBERG,</p><p>Cecilia L.;</p><p>BERGBOM,</p><p>Ingegerd L.</p><p>7o 2001 The needs of children visiting on adult</p><p>intensive care units: a review of the</p><p>literature and recommendations for</p><p>practice.</p><p>Journal of</p><p>Advanced Nursing</p><p>CLARKE, C.</p><p>HARRISON, D.</p><p>8o 2000 Children visiting family and friends on adult</p><p>intensive care units: the nurses’ perspective</p><p>Journal of</p><p>Advanced Nursing</p><p>CLARKE, C.</p><p>Tabela 2 – Obras selecionadas na fase de levantamento bibliográfico.</p><p>Após a leitura exploratória do material selecionado a fim de verificar sua</p><p>relevância para o estudo, elaborou-se um instrumento para selecionar das obras os</p><p>aspectos e conceitos importantes que contribuiriam para a compreensão do objeto</p><p>de estudo, para uma reflexão mais aprofundada sobre o problema e para a</p><p>formulação de hipóteses. Este instrumento consistiu num roteiro de leitura guiado</p><p>pelas seguintes perguntas:</p><p> Quais as políticas de saúde relacionadas à visita de familiares no contexto</p><p>hospitalar, e, especificamente, em uma UTI?</p><p> Quais os principais argumentos a favor da visita da criança ao familiar</p><p>internado em uma UTI?</p><p>30</p><p> Quais são as necessidades das crianças apontadas na literatura no que se</p><p>refere às dúvidas, às ansiedades e às angústias delas diante da situação de</p><p>internação de seu familiar?</p><p> De que forma a criança entende a doença grave e a morte, e como ela lida</p><p>com ambas?</p><p> Quais são as crenças e as fantasias que familiares, equipe de saúde e</p><p>pacientes internados têm sobre a presença da criança na UTI e de que forma</p><p>elas influenciam o processo de visita?</p><p> Quais os recursos e procedimentos sugeridos para a preparação da criança</p><p>na realização da visita?</p><p>Norteada por esse roteiro, foi realizada uma leitura seletiva e crítica do</p><p>material a fim de elaborar categorias de análise que permitissem uma melhor</p><p>compreensão do objeto do estudo e estabelecesse parâmetros fundamentados para</p><p>o cumprimento do objetivo principal. No capítulo “Resultados”, o conteúdo de cada</p><p>categoria será apresentado e discutido, ordenando, sumarizando e articulando as</p><p>informações encontradas na literatura selecionada.</p><p>3.3 Apresentação e descrição das categorias de análise</p><p>A partir do estudo do material selecionado, foram elaboradas as seguintes</p><p>categorias de análise:</p><p>A relação teoria e prática na implementação de políticas de visita aberta</p><p>– analisa-se a crítica feita pelos autores no que se refere à dificuldade de</p><p>implementar, de fato, políticas de visita mais flexíveis, centradas em um cuidado</p><p>integral ao paciente que incluiu atenção às necessidades de todos os membros de</p><p>sua rede de suporte emocional e/ou social.</p><p>Práticas e concepções da equipe de enfermagem – discutem-se as</p><p>principais práticas restritivas ou abertas da equipe de enfermagem de uma UTI</p><p>referentes à visita da criança, articulando com as concepções e justificativas que</p><p>fundamentam tais práticas.</p><p>31</p><p>A perspectiva dos pais ou dos membros da família – apresentam-se as</p><p>concepções e justificativas explícitas e implícitas dos pais ou dos membros da</p><p>família responsáveis pela criança para a restrição da visita, e busca-se compreender</p><p>as necessidades e dificuldades deles neste processo.</p><p>A criança e a visita à UTI – abordam-se as concepções e necessidades da</p><p>criança diante da doença e da possibilidade de morte de um ente querido internado</p><p>em uma UTI, e os potenciais benefícios da realização da visita. Além disso,</p><p>apresentam-se também algumas considerações relevantes sobre o desenvolvimento</p><p>cognitivo da criança e sua forma de significar o ambiente da UTI, de acordo com sua</p><p>idade e experiências de sua história individual.</p><p>Recursos e procedimentos para a realização da visita – discorre-se não</p><p>apenas sobre as sugestões, as recomendações, e os critérios encontrados na</p><p>literatura para a realização da visita da criança, mas também as estratégias de</p><p>preparação e intervenção empregadas neste processo em experiências e ações</p><p>relatadas.</p><p>Como não foi possível levantar informações consistentes sobre a concepção</p><p>do paciente sobre a visita da criança, não foi criada uma categoria específica para</p><p>esse aspecto. Clarke e Harrison (2001) declaram que os pacientes sentem falta de</p><p>suas crianças, mas não apresentam dados para sustentar tal afirmação e confirmam</p><p>que poucas pesquisas se dedicam a descobrir a opinião daqueles que estão</p><p>internados em uma UTI sobre a visita delas. Portanto, considerando que este</p><p>trabalho se fundamenta na literatura, não será contemplada nesta pesquisa a</p><p>perspectiva do paciente, apesar do reconhecimento de sua importância para o</p><p>processo aqui discutido.</p><p>3.4 Critérios e procedimentos para a elaboração do protocolo</p><p>O termo “protocolo” está sendo empregado nesta pesquisa para denominar</p><p>um instrumento constituído por um roteiro de questões a serem respondidas e</p><p>procedimentos a serem adotados na avaliação e na intervenção do psicólogo frente</p><p>a situação de visita da criança a UTI. A elaboração do protocolo proposto será</p><p>32</p><p>realizada durante a discussão dos resultados da pesquisa. Articulando os diferentes</p><p>aspectos analisados em cada categoria, referentes ao processo de visita da criança</p><p>à UTI, pretende-se criar um instrumento para o psicólogo que o ajude a pensar</p><p>sobre sua práxis e possibilite que desenvolva uma ação mais efetiva, fundamentada</p><p>e integrada nesta área.</p><p>A modalidade de Serviço de Tratamento Intensivo abordada na pesquisa será</p><p>a Adulto, destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos. As</p><p>modalidades Pediátrico e mista (Adulto / Pediátrico) não foram adotadas por ser</p><p>diferenciarem da de Adulto no que se refere à possibilidade dos profissionais de</p><p>saúde que trabalham nestas unidades já possuírem uma filosofia e/ou prática</p><p>instituída que leve em conta as necessidades das crianças, considerando o fato de</p><p>que lidam com esse público de forma sistemática. Além disso, os textos que servem</p><p>de base para essa pesquisa trabalham predominantemente a visita da criança a</p><p>UTIs Adulto por ser uma unidade com maior resistência por parte da equipe de</p><p>saúde à visita da criança.</p><p>Por questões de delimitação, a inclusão de crianças na avaliação e na</p><p>preparação seguirá o critério da linguagem, ou seja, o protocolo será destinado para</p><p>o trabalho com crianças que se expressem verbalmente (a partir de 2 anos). É</p><p>prevista na literatura a visita de crianças menores, mas alguns procedimentos e</p><p>recursos teriam de ser diferenciados, elaboração que não caberia nesta pesquisa</p><p>devido a limitações de tempo.</p><p>No que se refere à condição do paciente, não haverá delimitação a apenas</p><p>um tipo de doença, mas se levará em conta a gravidade do quadro e a demanda da</p><p>família para a visita.</p><p>3.5 Considerações éticas.</p><p>O trabalho foi submetido à Comissão Científica e ao Comitê de Ética do IIER</p><p>e foi aprovado em agosto de 2015 (ANEXOS A e B). Por se tratar de um trabalho</p><p>apenas teórico, não envolvendo pesquisas de campo com animais ou seres</p><p>humanos, a pesquisa não foi registrada na Plataforma Brasil.</p><p>33</p><p>CAPÍTULO 4 - Resultados</p><p>Serão apresentadas a seguir as principais informações levantadas durante o</p><p>estudo</p><p>do material selecionado que contribuirão para atingir o objetivo desta</p><p>pesquisa. Elas estão organizadas a partir das categorias elaboradas no método.</p><p>Quando não há referências específicas a um autor, significa que o parágrafo faz uma</p><p>síntese das ideias encontradas em todos os textos.</p><p>4.1 A relação entre a teoria e prática na implementação de políticas de visita aberta</p><p>Ao abordar as dificuldades na implementação de políticas abertas de visita</p><p>em hospitais, e, especificamente, em UTIs, critica-se, primeiramente, a prática sem</p><p>reflexão e sem fundamentação em pesquisas científicas consistentes. Guiadas,</p><p>muitas vezes, apenas por crenças, fantasias e opiniões pessoais e arbitrárias, as</p><p>decisões referentes à permissão ou restrição da visita a pacientes na UTI acabam</p><p>não levando em conta as necessidades da família (incluindo a criança), e os</p><p>benefícios de tal visita para o processo de adaptação e de enfrentamento da crise</p><p>que se instala na família quando um de seus membros está gravemente doente.</p><p>Apesar de pesquisas atuais indicarem que o envolvimento dos membros da</p><p>família no cuidado do paciente é benéfico, percebe-se ainda muitas restrições à</p><p>presença da criança no contexto da UTI. Considerando que o enfermeiro é o</p><p>profissional que geralmente desempenha um papel central em determinar a política</p><p>e a prática de visita dentro do ambiente hospitalar, os autores enfatizam a</p><p>importância do investimento em sua formação a fim de que ele possa, de fato,</p><p>conhecer as políticas de visita aberta instituídas ou defendidas pela literatura, e,</p><p>assim, não só valorizar a contribuição da família no cuidado oferecido à pessoa</p><p>gravemente doente, mas também planejar ações e intervenções sistemáticas que</p><p>acolham suas necessidades e possibilitem seu envolvimento ativo em todo</p><p>processo.</p><p>Em uma pesquisa realizada na Inglaterra sobre a visão da enfermagem</p><p>referente à visita da criança a um membro adulto de sua família em estado crítico</p><p>(CLARKE, 2000), uma das categorias de análise trabalhadas foi “dobrando as</p><p>regras”. Alguns participantes entrevistados (enfermeiros-chefes de UTIs) revelaram</p><p>inconsistências entre a política oficial e a prática cotidiana (política “não oficial” de</p><p>visita) por desconhecimento da política ou por interpretações pessoais dela.</p><p>34</p><p>Borges (et al., 2010) menciona diferenças na maioria dos hospitais brasileiros</p><p>entre políticas escritas sobre a permissão de entrada na UTI apenas de</p><p>adolescentes, e decisões tomadas por profissionais de saúde que ampliam as</p><p>possibilidades de visita e flexibilizam o institucionalizado, mas também as</p><p>condicionam a percepções pessoais sobre a situação.</p><p>Em um estudo realizado na Suécia sobre as políticas e orientações existentes</p><p>nas UTIs sobre a visita de crianças (KNUTSSON et al., 2004), 70% dos participantes</p><p>responderam que na UTI que eles representavam não tinha nenhuma forma de</p><p>política/orientação sobre visita, nem verbal nem escrita. As justificativas</p><p>apresentadas para essa ausência foram as de que os profissionais saberiam lidar</p><p>com cada situação específica com base em sua experiência e bom senso e que,</p><p>portanto, elas não seriam necessárias. Políticas verbais foram citadas como</p><p>pertencentes à prática da equipe de enfermagem frente as visitas das crianças e</p><p>confirmou-se, em alguns casos, a existência de políticas escritas, mas diretamente</p><p>influenciadas pela decisão dos enfermeiros que estão na direção do plantão no</p><p>momento da visita. Os autores afirmaram que a ausência de políticas e de</p><p>orientações claras pode gerar tomada de decisões baseadas apenas em opiniões</p><p>pessoais e contradições entre o discurso oficial e a prática que podem confundir os</p><p>visitantes.</p><p>Além dos obstáculos à compreensão e à apropriação das políticas abertas,</p><p>destacou-se a falta de conhecimento por parte da equipe de enfermagem dos efeitos</p><p>da doença grave para a dinâmica e para a estrutura da família, e das informações</p><p>necessárias sobre o desenvolvimento cognitivo e psicológico da criança e suas</p><p>necessidades para proporcionar um suporte efetivo no processo de realização da</p><p>visita.</p><p>Alerta-se que as políticas deveriam dialogar com a realidade e não serem</p><p>impostas de forma vertical, independentemente de sua justificativa e relevância;</p><p>conclui-se que, apesar dos potenciais benefícios da visita da criança ao familiar</p><p>adulto em estado crítico, não há como tornar esta política concreta se não se</p><p>conceder aos profissionais que trabalham na UTI o tempo, o conhecimento e o</p><p>suporte necessários para lidar com as demandas decorrentes da visita, pois eles já</p><p>se ocupam de tarefas que exigem muito deles, física e emocionalmente. Argumenta-</p><p>se também em favor do trabalho multidisciplinar na preparação da criança para a</p><p>visita.</p><p>35</p><p>Além das recomendações específicas com relação à formação dos</p><p>profissionais, sugere-se também que as pesquisas baseadas em evidências sobre o</p><p>assunto sejam mais divulgadas para que a teoria possa, de fato, impactar a prática e</p><p>refletir em mudanças de percepções, em revisão de concepções distorcidas, em</p><p>elaboração de fantasias, e em tomada de decisões mais informadas e</p><p>fundamentadas. Além disso, defende-se o desenvolvimento de mais pesquisas</p><p>relacionadas ao assunto, com amostras mais abrangentes, com estudos</p><p>comparativos entre as diferentes concepções sobre a visita da criança, com o</p><p>aprofundamento e melhor definição do conceito de cuidado centrado na família</p><p>dentro de uma UTI, e com o levantamento de maiores evidências sobre os efeitos da</p><p>visita tanto para o paciente quanto para os familiares.</p><p>Segundo Kean (2010), devido ao fato de que pesquisas do passado na área</p><p>intensivista se focarem apenas nas necessidades da família (adultos), excluindo</p><p>crianças e jovens em suas investigações, ainda há pouco conhecimento sobre suas</p><p>experiências de visita. Em pesquisas mais recentes, observa-se um aumento</p><p>gradativo do interesse por essa população dentro do contexto da UTI; ainda assim, a</p><p>coleta de informações é geralmente sob o olhar de um adulto (família ou equipe de</p><p>saúde), obtendo-se uma visão fragmentada deste processo.</p><p>4.2 Práticas e concepções da equipe de enfermagem</p><p>Como foi visto na apresentação da categoria anterior, a equipe de</p><p>enfermagem tem um papel fundamental na permissão ou na restrição da visita da</p><p>criança à UTI. Nos textos selecionados, há grande ênfase nas contribuições que</p><p>enfermeiros bem informados, preparados e dispostos a dar suporte à criança podem</p><p>oferecer ao desenvolvimento deste processo. Para que essas contribuições se</p><p>tornem concretas, efetivas e impactem a prática, os autores defendem que é preciso</p><p>entrar em contato e buscar compreender, primeiramente, quais crenças, fantasias e</p><p>concepções têm fundamentado a tomada de decisões e as práticas, para, se for o</p><p>caso, intervir, promover a reflexão, a desmistificação e a (re)elaboração delas, e</p><p>enriquecer o repertório dos profissionais sobre o assunto.</p><p>36</p><p>Segundo a literatura selecionada para esse trabalho, as principais razões</p><p>apresentadas pela equipe de enfermagem para justificar restrições ou proibições</p><p>para a visita da criança são: o risco de infecção, tanto dela quanto do paciente; a</p><p>possibilidade da criança descompensar emocionalmente e a equipe não saber lidar</p><p>com as consequências disso; o desenvolvimento de traumas psicológicos,</p><p>principalmente em crianças muito jovens; a fantasia de que as crianças são</p><p>incontroláveis e a crença de que a presença delas pode ter um efeito adverso para o</p><p>paciente; e o acúmulo de tarefas dentro da unidade.</p><p>De acordo com Vint (2005b), os medos relacionados ao risco de infecção e à</p><p>possibilidade de descompensação ou trauma psicológico não têm base científica;</p><p>não há ainda</p>