Ação Judicial sobre Plano de Saúde

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<p>Superior Tribunal de Justiça</p><p>AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.619.259 - GO (2016/0209974-0)</p><p>AGRAVANTE : UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO</p><p>ADVOGADO : MARCELO MARIANI DALAN E OUTRO(S) - GO010223A</p><p>AGRAVADO : ELIZABETH DE SOUZA RIBEIRO SOARES</p><p>ADVOGADOS : MARCO ANTÔNIO CALDAS - GO003903</p><p>RODRIGO DE OLIVEIRA CALDAS - GO016650</p><p>ROGERIO BARROS DE ALMEIDA E OUTRO(S) - GO031812</p><p>RELATÓRIO</p><p>O SENHOR MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):</p><p>1. Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED GOIÂNIA</p><p>COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sob a vigência do Novo Código de Processo</p><p>Civil, contra decisão deste relator, que deu parcial provimento ao recurso especial</p><p>interposto pela parte recorrida, condenando a recorrente ao pagamento de indenização</p><p>por danos morais.</p><p>Inconformada, a parte ora agravante, em apertada síntese, sustenta que</p><p>não houve recusa indevida/injustificada do plano de saúde na cobertura financeira de</p><p>procedimento do qual dependesse a vida do segurado e que a agravada foi prontamente</p><p>atendida no Hospital de Beneficência Portuguesa, em regime particular.</p><p>Afirma que a agravante, ao se recusar a custear as despesas</p><p>médico-hospitalares em questão, agiu no regular exercício de um direito, pois a sua</p><p>obrigação seria de futuro reembolso parcial.</p><p>Pugna pelo afastamento da condenação ao pagamento de danos morais ou,</p><p>subsidiariamente, pela redução do valor arbitrado (fls. 769-782).</p><p>Contrarrazões ao agravo interno às fls. 786-793.</p><p>Petição de fls. 808-809 ratificando as razões do agravo interno após o</p><p>julgamento dos embargos de declaração interpostos por Elizabeth de Souza Ribeiro</p><p>Soares.</p><p>É o relatório.</p><p>Documento: 67192887 - RELATÓRIO, EMENTA E VOTO - Site certificado Página 1 de 5</p><p>Superior Tribunal de Justiça</p><p>AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.619.259 - GO (2016/0209974-0)</p><p>RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO</p><p>AGRAVANTE : UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO</p><p>ADVOGADO : MARCELO MARIANI DALAN E OUTRO(S) - GO010223A</p><p>AGRAVADO : ELIZABETH DE SOUZA RIBEIRO SOARES</p><p>ADVOGADOS : MARCO ANTÔNIO CALDAS - GO003903</p><p>RODRIGO DE OLIVEIRA CALDAS - GO016650</p><p>ROGERIO BARROS DE ALMEIDA E OUTRO(S) - GO031812</p><p>EMENTA</p><p>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO</p><p>DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO</p><p>POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO</p><p>CREDENCIADO. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA.</p><p>ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.</p><p>1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida à</p><p>cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez</p><p>que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito</p><p>do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes.</p><p>2. Agravo interno não provido.</p><p>VOTO</p><p>O SENHOR MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):</p><p>2. Embora o presente agravo interno tenha sido interposto na pendência do</p><p>julgamento de embargos de declaração opostos pela parte contrária, como não houve, no</p><p>presente caso, a alteração do julgamento anterior, o julgamento deste agravo interno</p><p>independe de ratificação.</p><p>Nesse sentido, é a redação do art. 1.024, § 5º, do Novo CPC, "Se os</p><p>embargos de declaração forem rejeitados ou não alterarem a conclusão do julgamento</p><p>anterior, o recurso interposto pela outra parte antes da publicação do julgamento dos</p><p>embargos de declaração será processado e julgado independentemente de ratificação."</p><p>Ademais, a Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, publicou em 1º</p><p>de agosto de 2015, a Súmula 579, segundo a qual não é necessário ratificar o recurso</p><p>especial interposto na pendência do julgamento dos embargos de declaração quando</p><p>inalterado o julgamento anterior, como na hipótese.</p><p>Assim, com fulcro no disposto no art. 1.024, § 5º, do Novo CPC e na</p><p>Súmula 579 do STJ, procedo ao julgamento do presente recurso.</p><p>Documento: 67192887 - RELATÓRIO, EMENTA E VOTO - Site certificado Página 2 de 5</p><p>Superior Tribunal de Justiça</p><p>4. O agravo interno não merece ser acolhido.</p><p>É assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que a recusa</p><p>indevida/injustificada do plano de saúde na cobertura financeira de procedimento do qual</p><p>depende a vida do segurado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a</p><p>situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.</p><p>Tendo isso em conta, o descumprimento contratual em questão importa em</p><p>risco à saúde, significando, em última análise, evidente atentado contra os direitos da</p><p>personalidade. É que, conforme já assentado por esta Corte, a exclusão de cobertura de</p><p>determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e,</p><p>em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.</p><p>A propósito:</p><p>AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO</p><p>DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO</p><p>CIVIL NÃO VERIFICADA. 2. CONTRATO SUBMETIDO ÀS REGRAS DO</p><p>CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA</p><p>INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA</p><p>NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.</p><p>SÚMULA 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.</p><p>1. Não há violação ao art. 535 do CPC quando o Tribunal de origem dirime,</p><p>fundamentadamente, todas as questões que lhe foram submetidas.</p><p>2. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal</p><p>Superior, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do</p><p>CDC, a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de</p><p>urgência feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na</p><p>prestação do serviço, caracterizando o dano moral.</p><p>3. Agravo regimental a que se nega provimento.</p><p>(AgRg no AREsp 602.526/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,</p><p>TERCEIRA TURMA, julgado em 03/02/2015, DJe 19/02/2015)</p><p>__________</p><p>AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE</p><p>CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL.</p><p>POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA.</p><p>PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO MORAL.</p><p>CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. APLICAÇÃO DE</p><p>MULTA. (...)</p><p>2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à</p><p>cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a</p><p>sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp</p><p>657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005)</p><p>3. Agravo regimental não provido com aplicação de multa.</p><p>(AgRg no Ag 1.318.727/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta</p><p>Turma, julgado em 17.05.2012, DJe 22.05.2012)</p><p>__________</p><p>AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.</p><p>PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INJUSTA A RECUSA</p><p>DE COBERTURA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL.</p><p>Documento: 67192887 - RELATÓRIO, EMENTA E VOTO - Site certificado Página 3 de 5</p><p>Superior Tribunal de Justiça</p><p>VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO</p><p>REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (...)</p><p>2. Não obstante o inadimplemento contratual não dar ensejo, em regra, à</p><p>reparação de ordem extrapatrimonial, é possível, nos casos em que</p><p>considerada injusta a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, a</p><p>condenação em pagamento de dano moral, quando a negativa agrava o</p><p>contexto de aflição psicológica do segurado, ultrapassando os limites do</p><p>mero desconforto ou aborrecimento, como ocorreu na hipótese.</p><p>3. A modificação da conclusão a que chegaram as instâncias ordinárias a</p><p>respeito da existência de dano moral encontra óbice na Súmula 7/STJ, por</p><p>demandar o vedado revolvimento de matéria fático-probatória.</p><p>4. Agravo regimental a que se nega provimento.</p><p>(AgRg no AREsp 14.557/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,</p><p>julgado em 13.09.2011, DJe 03.10.2011)</p><p>__________</p><p>AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA.</p><p>IMPLANTE DE MARCAPASSO. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA.</p><p>DANO MORAL CONFIGURADO.</p><p>Em consonância com a jurisprudência pacificada deste Tribunal, a recusa</p><p>indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma</p><p>vez que agrava a situação de aflição psicológica</p><p>e de angústia no espírito do</p><p>segurado, já combalido pela própria doença.</p><p>Precedentes. Agravo improvido.</p><p>(AgRg no REsp 978.721/RN, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA</p><p>TURMA, DJe 05/11/2008)</p><p>No presente caso, segundo consta do acórdão, houve recusa de cobertura</p><p>médica emergencial em favor da filha recém-nascida da recorrente, a qual, portadora de</p><p>"cardiopatia grave", necessitou ser encaminhada a UTI e realizar três cirurgias em</p><p>hospital não credenciado, no qual se encontrava para realizar uma consulta médica com</p><p>um especialista na cidade de São Paulo-SP, tendo, ainda, permanecido internada no</p><p>referido nosocômio por quase um mês, vindo a falecer em seguida (fls. 482-483).</p><p>A respeito da caracterização dos danos morais no presente caso, a</p><p>sentença de piso ainda destacou (fl. 403):</p><p>Transportando tais ensinamentos para a situação em tela, entendo</p><p>preenchidos os requisitos ensejadores do dever de indenizar.</p><p>O primeiro deles, isto é, o fato danoso, fica evidenciado pela comprovação</p><p>nos autos de que a pessoa jurídica ré se negou a autorizar a internação da</p><p>menor Cecília Ribeiro Soares e a realização dos procedimentos necessários.</p><p>O prejuízo suportado foi, sem nenhuma dúvida, o maior e mais expressivo</p><p>possível, tendo em vista que diante da recusa praticada pela cooperativa</p><p>médica, a requerente se viu obrigada a autorizar, ela própria, a realização dos</p><p>cuidados médicos através da emissão de um cheque no valor de R$</p><p>31.740,00 (trinta e um mil, setecentos e quarenta reais).</p><p>Vale ainda consignar que a negativa autoritária verificada acabou por implicar</p><p>na demora do atendimento que deveria ter sido, desde logo, prestado à</p><p>paciente.</p><p>Documento: 67192887 - RELATÓRIO, EMENTA E VOTO - Site certificado Página 4 de 5</p><p>Superior Tribunal de Justiça</p><p>O depoimento de fls. 253/254 deixa claro que a demandante se preocupou</p><p>inicialmente em encontrar algum hospital integrante da rede conveniada do</p><p>plano contratado, quando o problema principal residia no estado de saúde da</p><p>criança, que se agravava a cada minuto.</p><p>O nexo de causalidade, por sua vez, é nítido sobretudo se considerarmos que</p><p>os transtornos financeiros e emocionais experimentados pela parte autora se</p><p>devem, especialmente, à conduta omissa praticada pela rede</p><p>UNIMED-GOIÂNIA que deixou, de forma intencional de autorizar o início dos</p><p>trabalhos médicos devidos à menor.</p><p>Deste modo, atendidas as exigências legais, forçoso concluir pela</p><p>necessidade de reparação pecuniária como forma de atenuar o sofrimento</p><p>irreparável vivido pela parte autora.</p><p>Assim, não há dúvidas de que a recusa de cobertura médica emergencial</p><p>em favor da filha recém-nascida da recorrente ultrapassou os limites do mero desconforto</p><p>ou aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável.</p><p>5. Por fim, verifica-se que o quantum indenizatório de R$ 30.000,00 (trinta</p><p>mil reais) foi fixado pelas instâncias ordinárias em termos razoáveis, razão porque não se</p><p>mostra pertinente sua modificação.</p><p>6. Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.</p><p>É como voto.</p><p>Documento: 67192887 - RELATÓRIO, EMENTA E VOTO - Site certificado Página 5 de 5</p>