Associação de alto uso de tela com resultados cognitivos, de funções executivas e comportamentais em idade escolar em crianças extremamente prematuras

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<p>Investigação Original</p><p>12 de julho de 2021</p><p>Associação de alto uso de tela com resultados cognitivos, de funções</p><p>executivas e comportamentais em idade escolar em crianças extremamente</p><p>prematuras</p><p>Dr. Betty R. Vohr1; Elisabeth C. McGowan, MD1; Carla Bann, PhD2; Abhik Das,</p><p>PhD3; Rosemary Higgins, MD4,5; Susan Hintz, MD, MS, Epi6; para a Rede de</p><p>Pesquisa Neonatal do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento</p><p>Humano Eunice Kennedy Shriver</p><p>Pontos chave</p><p>Pergunta: O aumento do tempo de tela na primeira idade escolar está associado a</p><p>um aumento no risco de problemas de desenvolvimento e de comportamento em</p><p>bebês extremamente prematuros?</p><p>Resultados</p><p>Neste estudo de coorte, incluindo 414 crianças que nasceram extremamente</p><p>prematuras, o elevado tempo de tela de 2 horas ou mais por dia foi associado a um</p><p>aumento no risco de problemas cognitivos, de funções executivas e</p><p>comportamentais no início da idade escolar entre crianças extremamente</p><p>prematuras após ajuste para centro, sexo masculino e idade gestacional, retinopatia</p><p>grave da prematuridade e determinantes sociais. O número máximo de horas de</p><p>tela relatado para essas crianças foi de 40,3 horas por semana.</p><p>Significado: Estas descobertas sugerem que um elevado nível de tempo de ecrã</p><p>contribui ainda mais para um aumento no risco de resultados cognitivos, de funções</p><p>executivas e comportamentais aos 6 a 7 anos de idade em crianças extremamente</p><p>prematuras, apoiando a necessidade de os profissionais de saúde discutirem tanto</p><p>os benefícios e os riscos do tempo de tela com as famílias e compartilham as</p><p>recomendações da Academia Americana de Pediatria.</p><p>Abstrato</p><p>Importância: Sabe-se que tanto o nascimento prematuro como o aumento do</p><p>tempo de tela estão associados a um aumento no risco de sequelas de</p><p>desenvolvimento e comportamentais. A associação entre muito tempo de tela ou</p><p>televisão ou computador no quarto no início da idade escolar e resultados adversos</p><p>cognitivos, de função executiva, de linguagem e de comportamento de crianças</p><p>prematuras extremas (EPT) não é bem compreendida.</p><p>Objetivo: Avaliar a associação do elevado tempo de tela com cognição, linguagem,</p><p>função executiva e comportamento de crianças EPT de 6 a 7 anos; um segundo</p><p>objetivo foi examinar a associação entre alto tempo de tela e taxas de atividade</p><p>física estruturada e peso.</p><p>Design, cenário e participantes: Este estudo de coorte foi uma análise</p><p>secundária da coorte de idade escolar do Instituto Nacional de Saúde Infantil e</p><p>Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver, Surfactante, Pressão Positiva</p><p>nas Vias Aéreas e Oximetria de Pulso, Estudo Randomizado de Neuroimagem e</p><p>Resultados de Neurodesenvolvimento e inclui 414 crianças EPT nascidas entre 1º</p><p>de fevereiro de 2005 e 28 de fevereiro de 2009, e avaliados entre 2012 e 2016 nas</p><p>idades de 6 anos e 4 meses a 7 anos e 2 meses. O estudo foi realizado entre 7 de</p><p>julho de 2012 e 15 de agosto de 2016, e os dados foram analisados entre 10 de</p><p>dezembro de 2018 e 1º de abril de 2021.</p><p>Exposições: As coortes incluíram crianças expostas a uma quantidade baixa (≤2</p><p>horas por dia) versus alta (>2 horas por dia) de tempo de tela e pela presença (não</p><p>versus sim) de uma televisão/computador no quarto.</p><p>Principais Resultados e Medidas: Além dos parâmetros de crescimento, as</p><p>avaliações incluíram a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças-IV, o</p><p>Inventário de Classificação de Comportamento da Função Executiva, a Avaliação</p><p>Neuropsicológica do Desenvolvimento, o Conners 3ª Edição – Parent Short-Form e</p><p>o Questionário de Comunicação Social.</p><p>Resultados: Das 414 crianças incluídas na análise, 227 (55%) eram meninos; o</p><p>peso médio (DP) ao nascer foi de 870,6 (191) g. Um total de 238 crianças (57%)</p><p>apresentavam muito tempo de tela e 266 (64%) tinham televisão/computador no</p><p>quarto. Em regressões lineares multivariadas ajustadas para centro, sexo</p><p>masculino, idade gestacional e determinantes sociais de saúde, o alto tempo de tela</p><p>foi independentemente associado às seguintes alterações médias na pontuação do</p><p>teste: menor QI em escala completa (-3,92 [1,64]; P) .  = 0,02); um aumento na</p><p>associação com déficits nas funções executivas, incluindo metacognição (8,18</p><p>[3,01]; P  = 0,007), função executiva global (7,49 [2,99]; P  = 0,01), inibição (-0,79</p><p>[0,38]; P  = 0,01). 03) e Conners 3ª Edição – Desatenção do formato curto dos pais</p><p>(3,32 [1,67]; P  = 0,047). Uma televisão/computador no quarto foi associada a um</p><p>aumento nos  problemas de inibição (-0,80 [0,39]; P  = 0,04) e</p><p>hiperatividade/impulsividade (3,50 [1,75]; P = 0,046).</p><p>Conclusões e relevância: Os resultados deste estudo sugerem que o elevado</p><p>tempo de tela contribui para resultados adversos cognitivos, de função executiva e</p><p>de comportamento nas idades de 6 a 7 anos em crianças nascidas com menos de</p><p>28 semanas. Estas descobertas apoiam a necessidade de os médicos terem maior</p><p>consciência dos riscos para as crianças EPT e discutirem os benefícios e os riscos</p><p>do tempo de ecrã com as famílias.</p><p>Introdução</p><p>A disponibilidade de dispositivos de tela nas residências continua aumentando. De</p><p>2011 a 2020, a percentagem de famílias com smartphone aumentou de 41% para</p><p>97%, tablet de 8% para 75% e criança que possui tablet de menos de 1% para 44%.</p><p>1 Estudos que relatam o tempo de tela descrevem um espectro de dispositivos</p><p>móveis, incluindo televisão, computadores, videogames, smartphones e tablets. Um</p><p>estudo canadense identificou que 94% das crianças em idade pré-escolar com 5</p><p>anos ou menos assistiam televisão e 38% jogavam vídeo ou jogos de computador.</p><p>O aumento do tempo de tela tem sido associado a distúrbios cognitivos, 2 , 3 de</p><p>função executiva, 4 de linguagem, 5 - 7 de comportamento e atenção, 8 e</p><p>acadêmicos, 9 de sono, 10 e problemas de saúde. 11 , 12 Estudos sugerem que a</p><p>associação entre tempo de tela e função executiva é mediada pelo tipo de uso da</p><p>mídia, pelo conteúdo e pela idade da criança. 13 - 15 Um estudo com crianças de 2</p><p>a 3 anos demonstrou melhores habilidades de funções executivas e atraso na</p><p>gratificação após visualizarem um aplicativo educacional em vez de um desenho</p><p>animado. 14</p><p>Assistir televisão tem sido negativamente associado ao desenvolvimento de</p><p>habilidades cognitivas e funções executivas e positivamente associado a problemas</p><p>de sono, comportamento internalizante e externalizante, depressão e ansiedade em</p><p>crianças. 10 , 13 , 16 - 18 Christakis et al 19 relataram que o aumento de horas</p><p>assistindo televisão em crianças de 1 e 3 anos sugeriu a probabilidade de aumento</p><p>do risco de problemas de atenção aos 7 anos de idade. Em 2013, a Academia</p><p>Americana de Pediatria (AAP) 20 recomendou não mais que 2 horas de tempo de</p><p>tela para crianças maiores de 2 anos. A partir de 2016, no entanto, a AAP</p><p>recomendou que as crianças de 2 a 5 anos tenham o uso da tela limitado a 1 hora</p><p>por dia em programas de alta qualidade, os pais imponham limites consistentes à</p><p>mídia para crianças de 6 anos ou mais e as crianças não tenham um televisão ou</p><p>computador no quarto. 21 A Pesquisa Nacional de Saúde Infantil 2016-2017 relatou</p><p>que mais de um terço das crianças de 6 a 11 anos nos EUA passam 4 ou mais</p><p>horas de tela por dia da semana. 22 Estes dados nacionais refletem que vivemos na</p><p>era dos meios de comunicação eletrónicos. Há evidências crescentes de que o</p><p>tempo excessivo de tela tem efeitos deletérios em crianças que nasceram a termo,</p><p>incluindo problemas de linguagem e de desenvolvimento, distúrbios de</p><p>comportamento e socialização, 16 coordenação motora fina, problemas</p><p>acadêmicos, 6 , 11 , 23 - 25 e problemas de saúde. 16 , 25</p><p>Crianças que nasceram prematuramente, que apresentam maior risco de</p><p>anormalidades cerebrais subjacentes, 26 - 28 demonstraram ter maior risco de</p><p>problemas de autorregulação comportamental, 29 déficits de função executiva, 30</p><p>transtorno de déficit de atenção, 31 déficits motores grossos e finos e desafios</p><p>acadêmicos. Não se sabe se uma grande quantidade de tempo de tela contribui</p><p>ainda mais para esses problemas de comportamento e aprendizagem. Além disso,</p><p>crianças nascidas prematuramente têm maiores taxas de paralisia cerebral e</p><p>transtorno de coordenação motora, o que, por sua vez, pode contribuir para mais</p><p>comportamento sedentário e tempo de tela. 32 , 33 Foi relatado anteriormente para</p><p>a coorte Surfactant Positive Airway Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial</p><p>(SUPPORT), Neuroimaging and Neurodevelopmental Outcome (NEURO) 34 que</p><p>crianças extremamente prematuras que estavam acima do peso e obesas (índice de</p><p>massa ≥ 85º percentil) na idade de 6 a 7 anos passaram mais tempo com atividade</p><p>de tela do que seus pares que tinham peso normal. Há dados limitados sobre a</p><p>associação do tempo de tela com resultados cognitivos e comportamentais na</p><p>população prematura de alto risco.</p><p>O objetivo principal deste estudo de coorte foi avaliar a associação do tempo de tela</p><p>com cognição, linguagem, funções executivas e comportamento no início da idade</p><p>escolar em uma população de crianças nascidas extremamente prematuras. Foi</p><p>levantada a hipótese de que o alto uso da tela (> 2 horas por dia) está associado a</p><p>um aumento nas taxas de distúrbios cognitivos, de funções executivas e</p><p>comportamentais. Um objetivo secundário foi examinar a associação entre alto</p><p>tempo de tela e taxas de atividade física estruturada, como futebol ou dança, e</p><p>taxas de sobrepeso (índice de massa corporal ≥ percentil 85) e obesidade (índice de</p><p>massa corporal ≥ percentil 95).</p><p>Métodos</p><p>Este estudo sobre o tempo de tela é secundário à coorte de idade escolar</p><p>SUPPORT NEURO do Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento</p><p>Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) da Rede de Pesquisa Neonatal (NRN),</p><p>35 que foi um estudo secundário ao SUPPORT, um ensaio multicêntrico</p><p>randomizado de estratégias de manejo de ventilação e oxigenação entre bebês com</p><p>24 a menos de 28 semanas de gestação. As crianças da coorte do estudo NEURO,</p><p>representando 16 centros NRN, incluíram 386 crianças extremamente prematuras</p><p>nascidas de 1º de fevereiro de 2005 a 28 de fevereiro de 2009, com dados de</p><p>ultrassonografia craniana (CUS) precoce e tardia, avaliadas em acompanhamento</p><p>entre 2012 e 2016 em idade de 6 anos e 4 meses a 7 anos e 2 meses. 36 - 38</p><p>Foram excluídas crianças cegas bilateralmente e com paralisia cerebral moderada</p><p>ou grave. Todos os dados sobre o tempo de tela foram coletados uma vez na visita</p><p>de 6 a 7 anos. O presente estudo inclui 414 crianças porque a ultrassonografia</p><p>craniana tardia não era um requisito para inclusão. O estudo foi aprovado pelos</p><p>conselhos de revisão institucional de todos os centros participantes e pelo conselho</p><p>de revisão institucional do Research Triangle Institute International e pelo centro de</p><p>coordenação de dados do NICHD NRN. O consentimento informado por escrito foi</p><p>obtido dos pais. Pais e filhos receberam indenização. Este estudo seguiu a diretriz</p><p>de notificação de Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em</p><p>Epidemiologia ( STROBE ). O estudo foi realizado entre 7 de julho de 2012 e 15 de</p><p>agosto de 2016, e os dados foram analisados entre 10 de dezembro de 2018 e 1º</p><p>de abril de 2021.</p><p>Dados maternos, neonatais e infantis padrão foram recuperados dos bancos de</p><p>dados NICHD NRN SUPPORT e NEURO. Os seguintes testes de inteligência e</p><p>funções executivas foram administrados. A Escala Wechsler de Inteligência para</p><p>Crianças IV (WISC IV) 39 é um teste de inteligência padronizado para crianças de</p><p>6,0 a 16,11 anos com compreensão verbal, raciocínio perceptivo, memória de</p><p>trabalho e índices de velocidade de processamento, bem como uma pontuação de</p><p>QI em escala completa. O Inventário de Classificação de Comportamento de</p><p>Funções Executivas 40 inclui uma avaliação do relatório dos pais sobre os</p><p>comportamentos das funções executivas em casa para crianças de 5 a 18 anos. As</p><p>pontuações de interesse para esta coorte são o Índice de Regulação</p><p>Comportamental (capacidade de automonitorar e inibir), Índice de Metacognição</p><p>(planejamento e resolução de problemas) e Composto Executivo Global (índice</p><p>geral de funções executivas). Pontuações t mais altas (>60) e percentis indicam</p><p>maior risco. A Avaliação Neuropsicológica do Desenvolvimento (NEPSY II) 41 é</p><p>utilizada para avaliar o desenvolvimento neuropsicológico em crianças de 3 a 16</p><p>anos em 6 domínios funcionais: Atenção Auditiva, Tarefa de Nomeação de Inibição,</p><p>Inibição de Inibição combinada, Processo de Cópia de Design e Memória para</p><p>Nomes e Memória para Nomes Pontuações totais atrasadas. Pontuações NEPSY</p><p>inferiores a 8 indicam maior risco.</p><p>Dois questionários de comportamento foram aplicados aos pais. O Conners 3ª</p><p>Edição – Parent Short-Form (Conners) 42 avalia o transtorno de déficit de</p><p>atenção/hiperatividade e problemas comórbidos comuns em crianças de 6 a 18</p><p>anos. Os domínios de interesse incluíram desatenção e</p><p>hiperatividade/impulsividade. Esses escores são categorizados como elevados</p><p>(considerados preocupantes em escores ≥65; 1,5-2 DP acima da média) e muito</p><p>elevados (considerados substancialmente preocupantes em escores ≥70; >2 DP</p><p>acima da média). O Questionário de Comunicação Social 43 é um questionário com</p><p>40 itens sim/não apropriado para crianças com 4 anos ou mais. O ponto de corte da</p><p>pontuação total maior ou igual a 15 tem sido usado para identificar crianças com</p><p>risco aumentado de autismo. As subpontuações incluem anormalidades qualitativas</p><p>na interação social recíproca, comunicação e padrões de comportamento restritos,</p><p>repetitivos e estereotipados.</p><p>Um breve relatório dos pais sobre atividade física estruturada e questionário de</p><p>comportamento sedentário derivado do estudo NICHD sobre crescimento e ingestão</p><p>de cálcio foi concluído. 44 O questionário de atividades incluiu 12 perguntas que</p><p>refletem atividade sedentária na tela (ou seja, tempo de televisão, tablet ou</p><p>computador) ou atividade física estruturada (ou seja, esportes ou dança). Os pais</p><p>relataram o número de minutos ou horas por dia durante os 5 dias da semana e o</p><p>número de minutos ou horas por dia nos finais de semana de participação da</p><p>criança em atividades ativas (jogar videogame) ou passivas (assistir televisão) e se</p><p>a criança tinha uma televisão ou computador no quarto.</p><p>Análise Estatística:</p><p>Os conjuntos de dados incluíram dados maternos, neonatais e de idade escolar do</p><p>SUPPORT e NEURO. Os dados foram inicialmente analisados para avaliar tanto o</p><p>AAP 2013 menor ou igual a 2,0 horas 20 quanto o AAP 2016 menor ou igual a 1,0</p><p>hora 21 pontos de corte. Houve apenas 48 crianças com tempo de tela menor ou</p><p>igual a 1 hora, limitando o poder, e nas análises ajustadas, não houve diferenças</p><p>significativas entre os grupos identificadas por menos ou igual a 1 hora. Portanto,</p><p>como o valor médio do tempo de tela para nossa coorte foi de 2 horas e alguns</p><p>investigadores 45 - 48 relataram uma associação do ponto de corte de 2 horas com</p><p>resultados de desenvolvimento e comportamento, os grupos de crianças foram</p><p>definidos como poucos usuários (≤2,0 horas por dia) versus usuários intensos (>2</p><p>horas por dia) de tempo de tela, consistente com as diretrizes da AAP 2013. 20</p><p>Um total de 414 crianças que atendiam aos critérios de inclusão tinham dados de</p><p>tempo de tela. Estimamos o poder para comparações de pontuações médias para</p><p>crianças com tempo total de tela alto (n = 238) versus baixo (n = 176) em um</p><p>resultado contínuo (por exemplo, pontuações de escala). Com esses tamanhos de</p><p>amostra, teríamos 91% de poder para detectar uma associação de pequeno a</p><p>médio porte ( F  = 0,15), assumindo um valor P de 0,05 e inclusão de até 10</p><p>covariáveis com um valor combinado de R 2 de 0,10. A medida F é um tamanho de</p><p>efeito utilizado para análise de variância e análise de covariância; o valor F é uma</p><p>proporção de SDs.</p><p>Análises bivariadas foram realizadas para</p><p>examinar as características das crianças</p><p>com baixo versus alto tempo de tela e daquelas com e sem televisão/computador no</p><p>quarto, utilizando testes do χ 2 ou testes exatos de Fisher, dependendo do tamanho</p><p>da célula. Modelos de regressão de efeitos mistos foram executados para comparar</p><p>o tempo de tela alto e baixo e separadamente para uma televisão/computador no</p><p>quarto em termos de cognição, função executiva, linguagem e comportamento.</p><p>Cada modelo incluiu centro como um efeito aleatório e controlado por fatores</p><p>pré-natais, neonatais, sociais e demográficos que foram significativos em análises</p><p>bivariadas em P  <0,05: sexo masculino, idade gestacional, retinopatia grave da</p><p>prematuridade, idade materna inferior a 20 anos, Raça branca, escolaridade</p><p>materna inferior ao ensino médio e planos de saúde públicos. Destas variáveis de</p><p>controle, faltavam dados sobre nível de escolaridade para 7 mães (2%) e retinopatia</p><p>da prematuridade para 26 crianças (6%). A imputação múltipla foi utilizada para</p><p>imputar valores faltantes nos fatores demográficos. O tipo específico de modelo (por</p><p>exemplo, linear, logístico e Poisson) foi selecionado com base na distribuição das</p><p>variáveis de desfecho. As análises foram realizadas no SAS, versão 9.4 (SAS</p><p>Institute Inc).</p><p>Resultados</p><p>População do Estudo</p><p>Um total de 414 crianças que atenderam aos critérios de inclusão foram analisadas</p><p>quanto ao tempo total de tela alto (n = 238) versus baixo (n = 176). Conforme</p><p>apresentado na Tabela 1 , as características sociais e demográficas diferiram entre</p><p>os grupos. Um total de 227 (55%) eram meninos e 187 (45%) eram meninas; o peso</p><p>médio (DP) ao nascer foi de 870,6 (191) g. O alto tempo de tela foi associado à</p><p>idade materna mais jovem (média [DP], 27,0 [6,6] vs 28,7 [7,3] anos; P = 0,01) e</p><p>raça não branca (negra, 92 [39%] vs branca, 83 [35] % ] ; Dentro da coorte, 176 de</p><p>414 (43%) crianças atenderam à recomendação de tempo de tela de 2 horas ou</p><p>menos por dia. A televisão/computador no quarto também foi associada à idade</p><p>materna mais jovem (média [DP], 26,7 [6,8] vs 29,5 [6,9] anos; P < 0,001) e à raça</p><p>não branca (negra, 112 [42%] vs branca). , 88 [33% ] ; Além disso, uma</p><p>televisão/computador no quarto foi associada a um menor nível educacional</p><p>materno (80 [30%]; P = 0,01) e seguro público (155 [58%]; P < 0,001). Não houve</p><p>diferenças significativas nas morbidades médicas infantis.</p><p>Resultados</p><p>As características da criança são relatadas na Tabela 2 . Nesta coorte, 238 (57%)</p><p>das crianças passavam mais de 2 horas por dia com tempo de tela e 266 (64%)</p><p>tinham televisão/computador no quarto. O pico de horas de uso de tela relatado</p><p>pelas crianças foi de 40,3 horas por semana. Crianças com muito tempo de tela</p><p>tinham maior probabilidade de ter média menor (DP) de minutos por dia de atividade</p><p>física estruturada do que crianças com baixo tempo de tela (8,07 [12] vs 4,42 [9]; P</p><p>< 0,001). O intervalo, no entanto, estendeu-se aos 60 minutos recomendados por</p><p>dia tanto para os grupos de tela baixa quanto para os grupos de</p><p>televisão/computador. Houve também uma associação de alto tempo de tela com</p><p>sobrepeso (62 [28%] crianças; P  < 0,001) e obesidade (33 [15%] crianças; P  <</p><p>0,001).</p><p>A Tabela 3 apresenta as comparações dos resultados dos testes de funções</p><p>cognitivas e executivas por tempo de tela. No WISC-IV, crianças com alto tempo de</p><p>tela tiveram escores médios de QI em escala completa significativamente mais</p><p>baixos após ajuste para centro, sexo masculino, idade gestacional (semanas), idade</p><p>materna menor que 20 anos, raça branca, retinopatia da prematuridade, seguro</p><p>público e nível educacional materno inferior ao ensino médio (diferença média [EP],</p><p>-3,92 [1,64]; P  = 0,02). Embora as crianças com alto tempo de tela tivessem</p><p>pontuações médias significativamente mais baixas nas subescalas de compreensão</p><p>verbal e raciocínio perceptivo do WISC-IV nas comparações não ajustadas, essas</p><p>diferenças não foram mais significativas nas comparações ajustadas. Depois de</p><p>controlar outros fatores, o alto tempo de tela foi associado a pontuações médias</p><p>significativamente mais altas no índice de metacognição do Behavior Rating</p><p>Inventory of Executive Function com base em pontuações t (diferença média [SE],</p><p>2,82 [1,34]; P  = 0,04) e percentis ( diferença média [SE], 8,18 [3,01]; P  = 0,007) e</p><p>nos percentis compostos executivos globais (diferença média [SE], 7,49 [2,99]; P  =</p><p>0,01). Crianças com muito tempo de tela também tiveram pontuações de inibição de</p><p>inibição do NEPSY significativamente mais baixas (diferença média [SE], -0,79</p><p>[0,38]; P  = 0,03) e pontuações de desatenção de Conners significativamente mais</p><p>altas (diferença média [SE], 3,32 [1,67]; P  = 0,047) do que aqueles com baixo</p><p>tempo de tela com base nas comparações ajustadas.</p><p>Os resultados das comparações por ter televisão/computador no quarto da criança</p><p>são relatados na Tabela 4 . Embora o QI em escala real e 3 dos 4 escores das</p><p>subescalas do WISC-IV (compreensão verbal, raciocínio perceptivo e memória de</p><p>trabalho) tenham diferido significativamente entre os 2 grupos nas comparações não</p><p>ajustadas, essas diferenças não foram significativas quando ajustadas para fatores</p><p>demográficos. Depois de controlar outros fatores, as crianças que tinham</p><p>televisão/computador no quarto tiveram pontuações de inibição de inibição do</p><p>NEPSY significativamente mais baixas (diferença média [SE], -0,80 [0,39]; P  = 0,04)</p><p>e pontuações de hiperatividade/impulsividade de Conners significativamente mais</p><p>altas ( diferença média [SE ] , 3,50 [1,75]  ;</p><p>Discussão</p><p>Sabe-se que crianças com histórico de nascimento prematuro apresentam risco</p><p>aumentado de déficits nas funções cognitivas e executivas em comparação com</p><p>aquelas nascidas a termo. 49 - 53 Estudos demonstraram associação do aumento</p><p>do tempo de tela com déficits cognitivos e de funções executivas na população em</p><p>geral. 13 , 14 , 54 - 56 Nossos dados sobre uma coorte bem descrita de crianças</p><p>nascidas extremamente prematuras apoiam a associação independente entre alto</p><p>tempo de tela e uma diminuição nas funções cognitivas e executivas após ajuste</p><p>para centro, sexo masculino e fatores socioambientais. Nesta coorte, 57% das</p><p>crianças passavam mais de 2 horas por dia com tempo de tela e 64% tinham</p><p>televisão/computador no quarto. As características sociais e ambientais associadas</p><p>à pobreza foram associadas ao aumento do tempo de ecrã e de</p><p>televisão/computador no quarto. Nossas descobertas apoiam nossas hipóteses de</p><p>que o alto uso de telas está associado a um aumento nas taxas de baixas funções</p><p>cognitivas e executivas. Após ajuste para múltiplos fatores de confusão, o alto</p><p>tempo de tela foi associado a um menor QI em escala real e a um aumento nos</p><p>problemas de metacognição, composição global da função executiva e inibição do</p><p>NEPSY, e é consistente com relatos em crianças a termo. A diminuição da função</p><p>executiva em crianças nascidas a termo tem sido associada a um aumento na</p><p>exposição à televisão 57 e ao uso de aplicações em altas doses (≥30 minutos por</p><p>dia). 58 Além disso, estudos longitudinais relataram que o tempo elevado de tela</p><p>está associado a pontuações subsequentes de desenvolvimento e desempenho</p><p>educacional mais baixos. 3 , 50 , 59 O Estudo de Desenvolvimento Cognitivo do</p><p>Cérebro Adolescente (ABCD) com 4.524 crianças norte-americanas com idades</p><p>entre 8 e 11 anos relatou que cumprir a diretriz de 2 horas ou menos de tempo</p><p>recreativo de tela por dia estava associado a uma cognição global significativamente</p><p>maior. 45 Além disso, embora investigadores anteriores tenham relatado uma</p><p>associação entre um aumento no tempo de tela e resultados de linguagem, 6 , 7 , 46</p><p>, 60 , 61 nossas análises ajustadas não alcançaram significância.</p><p>Nossas descobertas também apoiam nossa hipótese de que o alto tempo de tela</p><p>estava associado a um aumento nas taxas de transtornos comportamentais. Essa</p><p>associação</p><p>em nossa coorte limitou-se ao déficit de atenção em relação ao tempo</p><p>de tela e à hiperatividade/impulsividade relacionada à televisão/computador no</p><p>quarto. Outros investigadores identificaram uma associação entre um aumento no</p><p>tempo de tela ou ter uma televisão/computador no quarto com um aumento nas</p><p>taxas de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, problemas de atenção e</p><p>hiperatividade. 62 - 64 Em um grande estudo canadense, crianças com mais de 2</p><p>horas de tempo de tela por dia tiveram chances 5 vezes maiores de problemas</p><p>externalizantes clinicamente significativos em comparação com aquelas com menos</p><p>de 30 minutos de tempo de tela por dia e tiveram 5,9 vezes mais chances de ter</p><p>problemas de externalização clinicamente significativos. provavelmente relatarão</p><p>problemas de desatenção clinicamente significativos. 47 Guerrero et al, 48 em um</p><p>relatório recente do estudo ABCD com crianças em idade escolar dos EUA de 8 a</p><p>11 anos, relataram menos comportamentos impulsivos para crianças que atendiam</p><p>às recomendações tanto para baixo tempo de tela (≤2 horas por dia) quanto para 9</p><p>a 11 anos. horas de sono por noite. Apenas 11,5% das crianças do estudo</p><p>cumpriram a recomendação de tempo de tela. Na nossa coorte, 43% das crianças</p><p>cumpriram a recomendação aos 6 a 7 anos de idade. Embora tenha sido</p><p>demonstrado que a visualização de televisão/DVD/vídeo está associada às</p><p>habilidades sociais das crianças, 65 não houve associação com as pontuações do</p><p>Questionário de Comunicação Social em nossa coorte.</p><p>Em relação às alterações cerebrais, Hutton et al 66 encontraram uma associação</p><p>entre o aumento do uso de mídia baseada em tela e menor integridade</p><p>microestrutural dos tratos de substância branca do cérebro que dão suporte à</p><p>linguagem e às habilidades emergentes de alfabetização em crianças saudáveis de</p><p>3 a 5 anos. Está bem documentado que bebês nascidos extremamente prematuros</p><p>correm maior risco de lesão cerebral, redução do volume cerebral e redução da</p><p>substância cinzenta e branca. 67 - 69 Além disso, maior vulnerabilidade regional dos</p><p>lobos temporais (linguagem), lobos frontais (funções executivas) 70 e cerebelo, e</p><p>microestrutura e conectividade alteradas foram relatadas tanto no período neonatal</p><p>quanto na idade escolar. 69 Essas anormalidades são conhecidas por estarem</p><p>associadas a resultados cognitivos, comportamentais e de linguagem. 27 , 71</p><p>Especulamos que a associação do tempo de tela com as funções executivas pode,</p><p>portanto, ser amplificada na criança prematura em comparação com a criança com</p><p>desenvolvimento típico.</p><p>Além disso, embora não seja um desfecho primário, nossos dados mostraram uma</p><p>associação entre tempo de tela e sobrepeso e obesidade infantil. Este achado é</p><p>consistente com um relatório anterior sobre prematuros extremos 34 e outros na</p><p>população em geral. 11 , 12 , 72 O aumento do tempo de tela também foi associado</p><p>a níveis mais baixos de atividade física estruturada. Os níveis médios de atividade</p><p>para todos os grupos de estudo ficaram substancialmente abaixo dos 60 minutos</p><p>diários recomendados. 73 , 74 Tem sido relatada a associação de baixa atividade</p><p>física e obesidade com alto tempo de tela em crianças. 24 , 25 , 34 Os fatores que</p><p>contribuem podem ser a diminuição da resistência física, a falta de acesso a</p><p>atividades lúdicas ao ar livre e uma diminuição na proficiência das habilidades</p><p>motoras grossas, resultando na evitação de atividades físicas.</p><p>Pontos fortes e limitações</p><p>Um ponto forte deste relatório é que, até onde sabemos, ele é o primeiro estudo da</p><p>associação do tempo de tela com resultados cognitivos, de função executiva e de</p><p>comportamento em idade escolar de crianças nascidas extremamente prematuras.</p><p>Nossos modelos controlaram vários fatores de confusão relacionados a crianças,</p><p>famílias e ambientes conhecidos por estarem associados aos resultados da idade</p><p>escolar. Uma limitação do estudo é que o tempo de tela e as informações de</p><p>atividade foram obtidas pelo relato dos pais e não diferenciaram tablet de televisão</p><p>ou mídia educacional versus jogos, e a presença de televisão/computador no quarto</p><p>não foi responsável pela presença de tablet. . No entanto, as crianças do estudo</p><p>nasceram entre 2005 e 2009 e o protocolo do estudo foi concebido antes da</p><p>escalada do uso de tablets e smartphones pelas crianças. Outra limitação é que as</p><p>análises não foram corrigidas para comparações múltiplas, portanto é possível que</p><p>algumas diferenças significativas tenham ocorrido por acaso. Além disso, este foi</p><p>um estudo transversal e, portanto, não reflete causalidade, não incluímos um grupo</p><p>de controle de termo, foram administradas versões dos pais, mas não dos</p><p>professores, do Inventário de Avaliação de Comportamento de Função Executiva e</p><p>medidas de Conners, relatório dos pais sobre o tempo de tela referia-se a uma</p><p>semana típica de 7 dias e não era cumulativa, e as atividades de aprendizagem em</p><p>casa entre pais e filhos, 75 que podem afetar o desenvolvimento, não foram</p><p>recolhidas.</p><p>Conclusões</p><p>Embora a utilização dos meios de comunicação eletrónicos possa fornecer</p><p>informações educativas novas e relevantes e oportunidades de aprendizagem para</p><p>as crianças, os resultados deste estudo fornecem provas de que o elevado tempo</p><p>de ecrã e a presença de uma televisão/computador no quarto podem contribuir</p><p>ainda mais para os resultados em idade escolar em crianças nascidas</p><p>extremamente prematuramente. Nossas descobertas apoiam a necessidade de os</p><p>médicos discutirem os benefícios e os riscos do tempo de tela com as famílias e</p><p>compartilharem as recomendações da AAP. 21</p><p>Informações do artigo</p><p>Aceito para publicação: 26 de abril de 2021.</p><p>Publicado on-line: 12 de julho de 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.2041</p><p>Autor correspondente: Betty R. Vohr, MD, Divisão de Medicina Neonatal,</p><p>Departamento de Pediatria, Hospital Feminino e Infantil de Rhode Island, 101</p><p>Dudley St, Providence, RI 02905 ( bvohr@wihri.org ).</p><p>Contribuições dos autores: Os Drs. Bann e Das têm acesso total a todos os</p><p>dados do estudo e assumem a responsabilidade pela integridade dos dados e pela</p><p>precisão das análises dos dados.</p><p>Conceito e design: Vohr, Higgins, Hintz.</p><p>Aquisição, análise ou interpretação dos dados: Todos os autores.</p><p>Redação do manuscrito: Vohr, McGowan, Bann.</p><p>Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:</p><p>Vohr, McGowan, Das, Higgins, Hintz.</p><p>Análise estatística: Bann, Das.</p><p>Financiamento obtido: Das, Hintz.</p><p>Suporte administrativo, técnico ou material: Higgins, Hintz.</p><p>Supervisão: Higgins.</p><p>Divulgação de conflitos de interesses: O Dr. Vohr relatou ter recebido subsídios</p><p>da Rede de Pesquisa Neonatal (NRN) do Instituto Nacional de Saúde Infantil e</p><p>Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) durante a condução do</p><p>estudo. Dr. Bann relatou ter recebido subsídios do NICHD durante a condução do</p><p>estudo. Dr. Das relatou ter recebido subsídios do acordo de cooperação do National</p><p>Institutes of Health durante a condução do estudo. Dr. Hintz relatou ter recebido</p><p>subsídios do NICHD NRN durante a condução do estudo. Nenhuma outra</p><p>divulgação foi relatada.</p><p>Financiamento/Apoio: Os Institutos Nacionais de Saúde (M01 RR30, M01 RR32,</p><p>M01 RR39, M01 RR54, M01 RR59, M01 RR64, M01 RR80, M01 RR70, M01</p><p>RR633, M01 RR750, M01 RR997, UL1 RR25008, UL1 744, UL1 TR442), o NICHD</p><p>(U10 HD21364, U10 HD21385, U10 HD21373, U10 HD27851, U10 HD27856, U10</p><p>HD27880, U10 HD27904, U10 HD34216, U10 HD36790, U10 HD40461, U10</p><p>HD40492, U10 HD40689, U10 HD53089, U10 HD53109, U10 HD53119 , e U10</p><p>HD53124) e o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) (por meio de</p><p>cofinanciamento) forneceram apoio financeiro para o acompanhamento estendido</p><p>da NRN na idade escolar para o ensaio randomizado de pressão positiva de</p><p>surfactante nas vias aéreas e oximetria de pulso (SUPPORT ) Coorte de Resultados</p><p>de Neuroimagem e Neurodesenvolvimento (NEURO).</p><p>Papel do Financiador/Patrocinador:</p><p>Embora a equipe do NICHD tenha</p><p>contribuído para o design do estudo, condução, análise e elaboração do manuscrito,</p><p>os comentários e opiniões dos autores não representam necessariamente as</p><p>opiniões do NICHD. Os dados coletados em locais participantes da NICHD Neonatal</p><p>Research Network NRN foram transmitidos ao Research Triangle Institute</p><p>International, o centro de coordenação de dados da rede, que armazenou,</p><p>gerenciou e analisou os dados para este estudo.</p><p>Informações do grupo: Os membros da Rede de Pesquisa Neonatal do Instituto</p><p>Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver</p><p>estão listados no Suplemento .</p><p>Contribuições Adicionais: Agradecemos às crianças e seus pais que participaram</p><p>deste estudo.</p><p>Informações Adicionais: Acompanhamento Estendido em Idade Escolar para a</p><p>Coorte SUPPORT NEURO: NCT00233324.</p>