12- Massas anexiais

Prévia do material em texto

<p>Saúde da Mulher II RESUMO �Massas anexiais</p><p>Clara Chagas 70A</p><p>1. Introdução:</p><p>As massas anexiais são temas recorrentes no consultório de ginecologia. Podem aparecer em qualquer fase da vida</p><p>da mulher, desde a infância até a pós menopausa. Em pacientes jovens, atentar-se para as malignidades. Em</p><p>pacientes grávidas, normalmente as massas surgem no primeiro trimestre (comum cisto de corpo lúteo), se surgir</p><p>nos demais semestres ficar atento para o risco de malignidade. Na pós menopausa, a maioria das massas são</p><p>benignas.</p><p>Durante o período reprodutivo, a maior parte das massas ovarianas é benigna (80%). Aproximadamente 2/3 delas</p><p>ocorrem em mulheres entre 20 e 44 anos. A maioria dos tumores não produz sintomas ou apresenta sintomas</p><p>inespecícos, como dor abdominal, sintomas urinários e/ou gastrointestinais. Em caso de tumores produtores de</p><p>hormônios (funcionantes), sinais como sangramento genital podem estar presentes.</p><p>O termo “massas anexiais” não se refere apenas ao ovário, mas massas que surgem próximo aos anexos uterinos.</p><p>As massas podem ser classificadas como benignas ou malignas. Entre as benignas temos a torção de ovário,</p><p>hidrossalpinge, etc. Entre as malignas destacam-se os cânceres. As causas não ginecológicas também podem ser</p><p>confundidas com massas anexiais. Apendicite por exemplo, é um importante diagnóstico diferencial, junto com</p><p>tumores metastáticos.</p><p>As características principais dos tumores ovarianos benignos são: bem delimitado, encapsulados, septo fino ou sem</p><p>septo, sem vascularização ao doppler. Já as características de malignidades são: tamanhos acima de 4cm, massas</p><p>heterogêneas, irregular, ou complexa (área sólida e cística), septo espesso, neovascularização, projeção papilar. A</p><p>ressonância pode ser fundamental para realização de diagnóstico diferencial.</p><p>2. Classificação:</p><p>Classificação dos tumores</p><p>ovarianos benignos (tabela ao</p><p>lado é importante):</p><p>● Não neoplásicos: cistos</p><p>funcionais (cisto folicular,</p><p>cisto do corpo lúteo, cisto</p><p>tecaluteínico),</p><p>endometrioma, abscesso tubo-ovariano, ovário policístico.</p><p>● Tumores proliferativos (neoplásicos): tumores epiteliais (cistoadenoma seroso e cistoadenoma mucinoso),</p><p>tumores de células germinativas (teratoma cístico benigno).</p><p>● Tumores sólidos benignos: fibroma, tumor de Brenner, luteoma da gravidez.</p><p>● Tumores funcionantes: tecoma, tumor de células hilares, gonadoblastoma, virilizante, stroma ovarii.</p><p>3. Abordagem das massas anexiais:</p><p>Para a abordagem das massas é importante pensar se: (1) é uma urgência? (2) qual o potencial de malignidade? Ao</p><p>exame físico o toque vaginal e muitas vezes retal e a palpação abdominal são muito importantes. Na maioria das</p><p>vezes os tumores não são palpáveis.</p><p>Encontrei uma massa. E agora? Qual propedêutica solicitar? Beta-HCG, hemograma (descartar doença inflamatória</p><p>pélvica), marcadores tumorais, exames de imagem (US e RNM). A dosagem hormonal deve ser individualizada. O US</p><p>tem boa especificidade e sensibilidade apenas para fazer a predição de benignidade ou malignidade.</p><p>1</p><p>NO PERÍODO REPRODUTIVO→ Ao se deparar com uma massa anexial na paciente no período</p><p>reprodutivo, a primeira conduta é realizar um teste de gravidez. Se der positivo, considerar a</p><p>possibilidade de gravidez ectópica. Ne negativo, avaliar se os achados ultrassonográficos são</p><p>suspeitos de malignidade ou não. Se for suspeito de malignidade encaminhar para cirurgia, se</p><p>não for suspeito de malignidade, observar o tamanho da massa. Se for acima de 10cm, o risco</p><p>de ocorrência de torção ovariana (imagem ao lado) é muito grande, causando um abdome</p><p>agudo na paciente. Se for menor que 10cm, o tratamento pode ser expectante, e o USG deve</p><p>ser repetido após 4 semanas para ver se regrediu ou não.</p><p>DURANTE A GRAVIDEZ→ Se a massa anexial for</p><p>descoberta durante a gravidez, após descartado</p><p>diagnóstico diferencial com gravidez ectópica,</p><p>encaminhar à cirurgia se a massa for dolorosa. Se a</p><p>massa for assintomática no 1o, 2o ou 3o trimestre,</p><p>observar se tem característica de malignidade. Se não</p><p>tiver critério, avaliar se a conduta será expectante ou</p><p>não. Se for sugestivo de malignidade, operar. Se tiver</p><p>muito próximo o termo e o risco de malignidade não for</p><p>grande, pode esperar o parto para fazer abordagem</p><p>cirúrgica.</p><p>PÓS MENOPAUSA→ Já na paciente pós-menopausa a</p><p>preocupação já fica um pouco maior. As massas anexiais</p><p>na pós-menopausa tem mais de 30% de chance de ser</p><p>maligna. Se a massa estiver acima de 10cm, operar. Se</p><p>for menor que 10cm, avaliar se tem critério de</p><p>malignidade ou não. Se sinais de malignidade, operar. Se</p><p>não, o marcador tumoral pode definir o direcionamento</p><p>do tratamento da paciente. Pois estes variam de acordo</p><p>com a origem embriológica do tumor, e o nível de</p><p>agressividade. O câncer de ovário é o que mais mata,</p><p>apesar de ser menos frequente. O ovário permite um</p><p>crescimento grande, sendo um tumor de 6a a 7a década</p><p>de vida, com alta taxa de letalidade.</p><p>● Marcadores tumorais:</p><p>★ CA-125 (pouco sensível, aumenta em qualquer</p><p>tumor endotelial e também na gravidez).</p><p>Normal até 35 UI/ml.</p><p>★ CEA → aumentado nos tumores epiteliais</p><p>mucinosos.</p><p>★ CA-19-9 → aumentado nos tumores epiteliais</p><p>mucinosos.</p><p>★ LDH → aumentado nos tumores germinativos,</p><p>especialmente disgerminoma.</p><p>★ ESTRADIOL → aumentado nos tumores</p><p>produtores de estrógenos, especialmente da</p><p>Tecagranulosa.</p><p>2</p><p>★ TESTOSTERONA → aumentado nos tumores produtores de andrógenos, especialmente nos tumores de</p><p>Sertoli-Leydig.</p><p>★ HCG → aumentado nos tumores germinativos, especialmente no coriocarcinoma e carcinoma embrionário</p><p>OBS: fazer diagnóstico diferencial com outras patologias, por exemplo apendicite.</p><p>4. Fatores de risco e de proteção do câncer de ovário</p><p>Existem ainda algumas dúvidas sobre o papel dos hormônios relacionados ao câncer de ovário.</p><p>A multiparidade reduz o risco de câncer de ovário, assim como o uso de pílulas hormonais por mais de 5 anos, por</p><p>diminuírem o número de ovulações, reduzindo a necessidade de células cicatriciais. O DIU de cobre não altera o</p><p>risco e o DIU hormonal Mirena não tem muitos estudos, por não inibir a ovulação sempre.</p><p>Outros fatores protetores são a ligadura de trompas (líquido tubário cai no ovário e produz irritação) e a</p><p>amamentação, por bloquear a ovulação.</p><p>Existe associação com hereditariedade em cerca de 10% dos casos, o que exige um rastreio na paciente para</p><p>mutações genéticas. Na pesquisa positiva, ocorre também aumento de câncer de mama quanto de ovário pois</p><p>ambos estão associados ao gene BRCA1 (principalmente) e ao BRCA2. É indicada a ooforectomia profilática se a</p><p>paciente na pré-menopausa, pois a ooforectomia induz sintomas climatéricos.</p><p>Fatores ambientais são muito questionáveis. Alguns estudos sugerem associação com obesidade e tabagismo, outros</p><p>questionam essa correlação.</p><p>5. Fisiopatologia CA de ovário:</p><p>O câncer de ovário tem duas teorias para seu desenvolvimento, e essas teorias determinam o tipo de câncer</p><p>estabelecido. A primeira delas diz que o câncer seria derivado do epitélio superficial do ovário e a segunda diz que o</p><p>câncer teria origem mulleriana. Quando o câncer é derivado do epitélio superficial é denominado câncer epitelial,</p><p>sendo responsável por mais de 70% dos cânceres de ovário. Os cânceres de origem mulleriana, de origem</p><p>germinativa, localizados no folículo, sendo mais comuns em pacientes pré-púberes. Ainda existem os tumores de</p><p>estroma ovariano, originados nas células do cordão sexual. As metástases são majoritariamente no tubo digestivo e</p><p>na mama.</p><p>Se o tumor é de origem epitelial vai aumentar os marcadores CA-125 e o CEA. Já os tumores germinativos, produzem</p><p>mais HCG e Alfafetoproteína. Já os tumores de estroma, originado de células de cordão sexual, cursam com aumento</p><p>androgênico.</p><p>6. Tipos de tumores ovarianos (ela disse que não vai cobrar):</p><p>6.1. Tumor seroso:</p><p>É o mais agressivo dos tumores de epitélio celômico. Os tumores</p><p>epiteliais serosos originam-se do epitélio superficial do ovário,</p><p>representam 15 a 25% dos tumores benignos e são bilaterais</p><p>em 7</p><p>a 12% dos casos. Podem ter origem na fímbria, ocorrendo a</p><p>implantação das células deste tumor na superfície ovariana. Tem</p><p>tendência à bilateralidade e pode apresentar baixo ou alto grau</p><p>histológico. Os tumores serosos apresentam aspecto papilífero,</p><p>diferente do mucinoso.</p><p>3</p><p>A conduta terapêutica depende da idade e da paridade. A cirurgia é o tratamento definitivo. A preservação ovariana</p><p>deve ser incentivada em pacientes sem definição reprodutiva, tomando-se o cuidado de retirar o tumor da cavidade</p><p>sem o rompimento de sua cápsula. Em caso de suspeita de malignidade, está</p><p>indicado o exame histológico por congelação no peroperatório.</p><p>6.2. Cistoadenoma mucinoso:</p><p>O cistoadenoma mucinoso representa 15% dos tumores benignos. São bilaterais</p><p>em 5 a 7% dos casos. São geralmente mais volumosos que os tumores serosos,</p><p>constituindo os grandes tumores abdominais, chegando até a 50 cm de diâmetro.</p><p>A faixa etária de maior incidência situa-se na terceira e quarta décadas. São</p><p>geralmente multilobulados, císticos, de conteúdo mucoide e acastanhados ao corte. O tratamento é cirúrgico. A</p><p>extensão da cirurgia depende da idade da paciente e das pretensões reprodutivas. Naquelas que desejam engravidar,</p><p>a conduta pode ser conservadora, mas, logo que possível, é mais prudente realizar a ooforectomia.</p><p>6.3. Disgerminomas: Tem origem germinativa, respondem muito bem à quimioterapia e à radioterapia.</p><p>6.4. Tumor de seio endodérmico Secretor de alfafetoproteína.</p><p>6.5. Teratoma:Frequente em pré-púbere ou pré-menopausa.</p><p>6.6. Tumor derivado de cordão sexual: Produz masculinização, pelo hormônio androgênio.</p><p>7. Diagnóstico de câncer de ovário:</p><p>Pacientes mais novas, podem apresentar puberdade precoce. Pacientes mais velhas podem ser assintomáticas ou</p><p>com sintomas inespecíficos. O diagnóstico é dado por US e RNM, podendo ser complementado pela laparoscopia,</p><p>que serve de diagnóstico e tratamento.</p><p>Nenhum ou poucos sintomas vagos e inespecícos são observados, o que pode retardar a propedêutica. Isso explica</p><p>por que apenas 25% das mulheres são diagnosticadas com a doença maligna limitada aos ovários. Alguns sinais</p><p>inespecíficos do câncer de ovário: incontinência urinária, distensão abdominal.</p><p>A ultrassonografia é</p><p>exame fundamental</p><p>na avaliação das</p><p>massas ovarianas e</p><p>no diagnóstico</p><p>diferencial com</p><p>outras afecções</p><p>ginecológicas e não</p><p>ginecológicas. Ela permite diferenciar massa cística de sólida e identificar os padrões ultrassonográficos</p><p>característicos de cada tumor. Deve ser realizada, preferencialmente, pela via vaginal, podendo ser complementada</p><p>pela via abdominal. Assim, é possível a visualização de ambos os ovários com maior precisão diagnóstica, sobretudo</p><p>em mulheres menopausadas e também na presença de grandes massas pélvicas.</p><p>O cistoadenoma mucinoso apresenta multiilobulado. o Cistoadenocarcinoma apresenta septação grosseira, massa</p><p>heterogênea.</p><p>A punção pode ser uma aliada para o diagnóstico, contudo, existe o risco de ruptura da capsula e contaminação da</p><p>cavidade peritoneal.</p><p>4</p><p>A laparoscopia torna possível o estadiamento o tumor. No estadio I, o tumor é confinado ao ovário. No II ocorre</p><p>extravasamento do câncer para órgão pélvico (por isso que muitas vezes a retirada de tumor ovariano consiste numa</p><p>histerectomia total) O estagio III, tem disseminação extra-pélvica. No estadio IV existe metástase à distância. O</p><p>prognóstico depende deste estadiamento, além disso, o estadiamento também depende da idade, do tipo</p><p>histológico encontrado, da diferenciação do tumor e do volume residual de doença.</p><p>Tumores de ovário precisam ser ressecados totalmente. Deixar qualquer tipo de resto de tumor pode pioras</p><p>exponencialmente o prognóstico. É necessária analise de órgão paraovarianos, necessitando de abordagem mais</p><p>específica.</p><p>8. Tratamento:</p><p>Como já foi dito, o tratamento do câncer e ovário é a ressecção do tumor via laparoscopia e a QT neoadjuvante</p><p>(indicada em cânceres de evolução muito rápia).</p><p>A laparotomia é feita longitudinalmente, deve ser coletado líquido ascítico (se presenente), biopsiar o peritônio e</p><p>fazer a histerectomia com retirada do colo do útero, retirada de linfonodo paraórtico e retirada do omento.</p><p>A ooforectomia profilática é indicada na menopausa em mulheres com mutação de BRCA1.</p><p>5</p>