Termo de Consentimento para Botox

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<p>Termo de Consentimento para Toxina Botulínica</p><p>Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________</p><p>Descrição e Indicações do Procedimento:</p><p>O botox é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por profissional habilitado, e consiste na aplicação de toxina botulínica para controlar e corrigir o aparecimento de rugas pelo rosto e também proporcionar efeito lifting sem cirurgia. Os efeitos iniciais são observados em aproximadamente de 1 a 3 dias depois de aplicado e os resultados serão vistos em até 10 dias, podendo ocorrer necessidade de pequeno retoque que deverá ocorrer no prazo máximo de 15 dias da data da aplicação. A duração total dos efeitos da toxina é em média de 4 a 6 meses.</p><p>Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:</p><p>Mesmo com objetivos estéticos, o botox é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pela profissional, Dra Larissa Hirata, antes do início do procedimento.</p><p>Declaro ter preenchido anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde) e não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.</p><p>Sou alérgico a:_________________________________________________________________________</p><p>Não sou alérgico(a) a ovo (albumina), problemas de miastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem como nenhuma enfermidade descompesatória ou descompensada.</p><p>Declaro não estar grávida ou amamentando.</p><p>O tratamento é passível de reações adversas como dor e edema no local de aplicação, reação alérgica, hipoestesia transitória, estímulos táteis abaixo do normal), eritema (vermelhidão na pele), hematomas, entorpecimento temporário (fraqueza), náusea , cefaleia (dor de cabeça), extensão do local, paralisação indesejada de músculos adjacentes, xerostomia (secura excessiva da boca e alteração da voz).</p><p>Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.</p><p>Um dia antes e um dia depois da aplicação do botox, não deve ser ingerido nenhum medicamento com ação de relaxante muscular. Caso esteja em tratamento com antibióticos do tipo espectinomicina ou aminoglicosídeos e possuem enfermidades neuromusculares, com infecção ou sinais de inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de botox.</p><p>Cuidados pós-aplicação:</p><p>Recomenda-se ao paciente, para que obtenham os melhores resultados, não massagear a região tratada logo após a aplicação. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar ou abaixar a cabeça durante as primeiras 4 horas após a aplicação, assim como evitar apoiar as mãos sobre o rosto ou coçar os pontos de aplicação, e atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de álcool, exercício físico por 24hrs e exposição ao sol). Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação, porém tende a ser de intensidade leve; esses sintomas costumam regredir espontaneamente. A toxina botulínica é fotossensível, portanto a exposição solar diminui o tempo de ação da mesma. Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.</p><p>Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades</p><p>A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.</p><p>É do meu conhecimento que a medicina não é uma ciência exata e reconheço que o prognóstico é de ordem estatística não significando necessariamente o resultado.</p><p>Declaro que recebi esclarecimentos quanto ao uso da toxina botulínica e estou ciente que ela tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estiramento e paralização muscular.</p><p>Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral</p><p>Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.</p><p>Data: _____/_____/_____</p><p>______________________________ _____________________________</p><p>Profissional Assinatura do(a) paciente</p>