Hemorragia pós parto (1) (1)

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<p>HEMORRAGIA</p><p>PÓS PARTO</p><p>TOCO 1</p><p>R E S P O N S Á V E I S :</p><p>ANNA SANTANA</p><p>MARIANNA GIL</p><p>RAMON SUASSUNA</p><p>O R I E N T A D O R :</p><p>DR. REGINALDO</p><p>Caso Clínico</p><p>A. S. E. multípara, G5P4, com 39 semanas de</p><p>gestação, com pré-eclâmpsia e DMG, tem um</p><p>parto vaginal. Ela nega história familiar de diátese</p><p>hemorrágica. Após o secundamento, há</p><p>sangramento vaginal significativo, estimado em</p><p>1.000 mL.</p><p>Ao Exame, apresentava-se hipocorada 3+/4+,</p><p>PA 90x70 e FC 106bpm.</p><p>Caso Clínico</p><p>A. S. E. multípara, G5P4, com 39 semanas de</p><p>gestação, com pré-eclâmpsia e DMG, tem um</p><p>parto vaginal. Ela nega história familiar ou pessoal</p><p>de diátese hemorrágica. Após o secundamento,</p><p>há sangramento vaginal significativo, estimado</p><p>em 1.000 mL.</p><p>Ao Exame apresentava se hipocorada 3+/4+, PA</p><p>90x70 e FC 126bpm.</p><p>Você é o médico assistente, frente a esse caso</p><p>clínico, quais seriam as medidas básicas iniciais?</p><p>Verbalização clara do diagnóstico para</p><p>equipe/comunicar paciente</p><p>Chamar obstetra /anestesista / enfermeiros</p><p>imediatamente</p><p>Estimar gravidade da perda inicial (através</p><p>dos dados vitais e índice de choque ou perda</p><p>sanguínea)</p><p>Ajuda/Avaliação inicial 1.</p><p>Avaliação rápida da causa da hemorragia</p><p>(tecido, tônus, trajeto, trombina)</p><p>Cateterização de dois acessos calibrosos (J 16 ou 14) e iniciar infusão de SF 0,9%</p><p>Exames: hemograma/ionograma/coagulograma/fibrinogênio/prova cruzada.</p><p>Caso grave: lactato e gasometria</p><p>Oxigenoterapia: (8-10 L/min.) em máscara facial</p><p>2. Básico/Medidas gerais iniciais</p><p>Monitorização materna contínua</p><p>Elevação dos membros inferiores (Posição de Trendelemburg)</p><p>Esvaziar bexiga e posicionar sonda vesical de demora (monitorar diurese)</p><p>Após as medidas Iniciais, qual seria o próximo passo?</p><p>Estimar gravidade da perda volêmica (Índice de choque: FC/PAS</p><p>≥0,9: avaliar necessidade de transfusão)</p><p>Cristaloide: reavaliar a resposta da paciente a cada 250-500 mL</p><p>de soro infundido</p><p>Transfusão: se instabilidade hemodinâmica. Considerar após</p><p>1500 mL de cristaloide e HPP grave (coagulopatia)</p><p>3. Controle da volemia/reposição volêmica</p><p>Quais são as causas e como identificá-las para</p><p>progredir com o tratamento específico?</p><p>Determinar tônus uterino (Palpação uterina)</p><p>Revisão da cavidade uterina (restos de placenta)</p><p>Revisão do canal do parto (lesão/hematoma: vagina, colo e segmento</p><p>uterino – nos casos de cesariana prévia)</p><p>4.Determinar Etiologia: (4T- Tônus, Tecido, Trajeto,</p><p>Trombina)</p><p>Avaliar história de coagulopatia (doenças prévias, CIVD, uso de</p><p>medicamentos: AAS, heparina, warfarin, etc.)</p><p>Paciente apresenta útero hipotônico, palpável</p><p>acima da cicatriz umbilical. Quais seriam os</p><p>próximos passo?</p><p>Tratamento adjuvante: Ácido Tranexâmico, 1g, EV, lento, em 10 minutos, logo após o incio do</p><p>sangramento e em concomitância com os uterotonicos</p><p>Massagem Uterina Bimanual (iniciar imediatamente, enquanto se aguarda o efeito dos</p><p>uterotônicos)</p><p>Ocitocina (5UI EV lento + SF0, 9% 500 mL com 20UI ocitócito (4 ampolas) a 250ml/h.</p><p>5. Tratamento: Específico e adjuvante</p><p>Misoprostol (800mcg, via retal)</p><p>Metilergometrina (1 ampola, 0.2mg, intramuscular)</p><p>Balão de Tamponamento Intrauterino: se falha do tratamento medicamentoso. Avaliar</p><p>associação com o TAN</p><p>Se essas medidas não derem certo.</p><p>Qual seria o próximo passo?</p><p>Sutura compressiva (ex. B-Lynch, Hayman, Cho)</p><p>Ligadura de vasos (uterinas e/ou ovarianas, hipogástricas)</p><p>Histerectomia</p><p>6. Hora De Avaliar Tratamento Cirúrgico/Laparotomia</p><p>“Damage Control” (empacotamento abdominal e outros)</p><p>Não encaminhar paciente para enfermaria (ou equivalente): risco</p><p>de falta de monitorização rigorosa</p><p>Monitorização rigorosa no pré-parto (ou sala equivalente) nas</p><p>primeiras 24 horas</p><p>CTI de acordo com a gravidade</p><p>7.Intensa Observação Pós Hemorragia</p><p>Hemorragia pós parto</p><p>Hemorragia pós parto:</p><p>Perda sanguínea acima de 500ml pós parto</p><p>vaginal ou de 1000ml até 24 horas após</p><p>parto cesáreo</p><p>Qualquer perda sanguínea pelo trato genital</p><p>capaz de gerar instabilidade hemodinâmica</p><p>Hemorragia pós parto maciça:</p><p>Sangramento nas primeiras 24h pós parto,</p><p>por qualquer via, superior a 2000ml</p><p>Que necessite transfusão de pelo menos</p><p>1200ml de concentrado de hemácias</p><p>Que resulte na queda de 4mg/dL de</p><p>hemoglobina OU em distúrbio de</p><p>coagulação</p><p>Classificação e causas</p><p>HPP primária</p><p>Ocorre nas primeiras 24h após o parto</p><p>Tem uma prevalência entre 5% e 10%</p><p>HPP secundária</p><p>Ocorre entre 24h e 6 semanas pós parto</p><p>Principais causas: atonia uterina, acretismo</p><p>placentário, restos intracavitários, inversão</p><p>uterina, lacerações e hematomas no canal do</p><p>parto e distúrbios de coagulação congênitos ou</p><p>adquiridos</p><p>Principais causas: infecção puerperal, doença</p><p>trofoblástica gestacional, retenção de tecidos</p><p>placentários ou distúrbios hereditários de</p><p>coagulação</p><p>Sobre as causas...</p><p>Mnemônico dos 4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido e</p><p>Trombina</p><p>Mais de um fator pode estar causando a</p><p>hemorragia!</p><p>Hora ouro</p><p>A HPP pode culminar em choque hipovolêmico,</p><p>decorrendo disso acidose, hipotermia e</p><p>coagulopatia</p><p>Controle do sítio de sangramento na primeira</p><p>hora a partir do seu diagnóstico</p><p>Reduzir morbimortalidade materna por HPP</p><p>Intervenção precoce, agressiva, oportuna e</p><p>sem atrasos nas pacientes</p><p>Preocupação não só com o tempo da ação,</p><p>mas com sua efetividade, para obtenção de</p><p>maior taxa de sucesso</p><p>Diagnóstico precoce -> ação efetiva</p><p>Fatores de risco</p><p>Abordagem durante toda a assistência à</p><p>paciente</p><p>Fatores de risco</p><p>Abordagem durante toda a assistência à</p><p>paciente, inclusive durante a internação!</p><p>Prevenção da HPP</p><p>Abordagem durante toda a assistência à</p><p>paciente, inclusive durante a internação, com</p><p>foco também na prevenção!</p><p>Prevenção da HPP</p><p>A principal medida para prevenção de HPP consiste na</p><p>aplicação de ocitocina IM imediatamente após o parto!</p><p>Prevenção da HPP</p><p>A principal medida para prevenção de HPP consiste na</p><p>aplicação de ocitocina IM imediatamente após o parto!</p><p>Prevenção da HPP</p><p>A principal medida para prevenção de HPP consiste na</p><p>aplicação de ocitocina IM imediatamente após o parto!</p><p>Subjetiva</p><p>1g = 1ml</p><p>Marcadores tardios</p><p>Marcador mais precoce</p><p>Estimativa visual</p><p>Pesagem de compressas</p><p>Uso de dispositivos coletores</p><p>Parêmetros clínicos</p><p>(FC, PA, perfusão, consciência...)</p><p>Índice de Choque (IC = FC/PAS) ≥ 0,9</p><p>Estimativa da perda sanguínea</p><p>O pior critério clínico é o que define o grau do choque!</p><p>5 UI, EV lento (3 min) + 20-40 UI em 500 mL SF 0,9% a Infusão de 250 mL/h.</p><p>Manutenção: 125 mL/h por 4 horas.</p><p>Casos graves: infusão por até 24h (67,5 ml/h ou 3 UI/h).</p><p>Início da ação: 1min (EV) / 2-5min (IM)</p><p>0,2 mg, IM, repetir em 20 min se necessário</p><p>Sangramentos graves: realizar mais 3 doses de 4h/4h (Dose máx.: 1 mg/24 horas)</p><p>Inicio da ação: 2-5min (IM)</p><p>Ocitocina (1ª escolha)</p><p>Metilergometrina</p><p>OBS: Não utilizar em pacientes hipertensas</p><p>Tratamento Medicamentoso</p><p>800 mcg, via retal ou oral</p><p>Tempo de latência para o início de ação:</p><p>Via retal: Início de ação 15-20 min.</p><p>Via oral: Início de ação 7-11 min.</p><p>1g , EV lento, em 10 minutos, nas primeiras 3 horas da HPP.</p><p>Iniciar assim que se identificar a hemorragia e em concomitância aos uterotônicos</p><p>Repetir se: persistência do sangramento 30 min após 1ª dose ou reinício do</p><p>sangramento em até 24 horas da 1ª dose.</p><p>Misoprostol</p><p>Ácido Tranexâmico</p><p>Tratamento Medicamentoso</p><p>Esvaziamento prévio da bexiga</p><p>Preferencialmente, sob analgesia</p><p>Se instabilidade hemodinamica e/ou iminência de</p><p>Massagem uterina bimanual (Manobra de Hamilton)</p><p>Traje Antichoque não-peneumático (TAN)</p><p>choque hipovolemico</p><p>Tratamento Não-cirúrgico</p><p>Se falha do tratamento medicamentoso</p><p>Associado a antibiótico profilático</p><p>Tempo máximo de permanência: 24h</p><p>Balão de tamponamento intrauterino (BTI)</p><p>Tratamento Não-cirúrgico</p><p>Quando houver falha do manejo medicamentoso e das outras estratégias não</p><p>cirúrgicas</p><p>Quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória.</p><p>Indicações:</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Suturas compressivas</p><p>Suturas Vasculares:</p><p>Ligadura das artérias uterinas</p><p>Ligadura das artérias ovarianas</p><p>Ligadura das artérias ilíacas internas</p><p>Histerectomia</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Infusão de cristaloides:</p><p>SF ou RL aquecido</p><p>Reavaliar o estado hemodinâmico da paciente a cada 250-500ml de</p><p>cristaloides infundidos</p><p>Hemotransfusão:</p><p>Indicações: Infusão ≥ 1500 mL de cristaloides sem resposta adequada e</p><p>sustentada; grau de choque moderado-grave (leve, possível).</p><p>Transfusão maciça:</p><p>Ressuscitação hemostática</p><p>Referências</p><p>Organização Pan-Americana da Saúde. Manual de orientação para o</p><p>curso de prevenção de manejo obstétrico da hemorragia: Zero Morte</p><p>Materna por Hemorragia. Brasília: OPAS; 2018</p>