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<p>SBV/TRAUMA no APH</p><p>APH - MASTER</p><p>Trauma</p><p>Torácico/Abdominal</p><p>CATALÃO – AGOSTO 2018</p><p>Trauma Torácico</p><p>Enfermeiro Paulo Roberto</p><p>Especialista</p><p>OBJETIVOS</p><p>• Descrever os sinais e sintomas, a fisiopatologia e</p><p>o tratamento das seguintes lesões torácicas:</p><p>• Fratura de costelas</p><p>• Tórax instável</p><p>• Pneumotórax (simples, Aberto e fechado)</p><p>• Pneumotórax hipertensivo</p><p>• Hemotórax</p><p>• Contusão cardíaca</p><p>• Tamponamento cardíaco</p><p>• Ruptura traumática de aorta</p><p>• Ruptura de diafragma</p><p>APH-MASTER</p><p>APH-MASTER</p><p>APH-MASTER</p><p>Epidemiologia</p><p>• 1 de cada 4 mortes por trauma no MUNDO;</p><p>• Prevalência do sexo masculino, na faixa etária de 20</p><p>a 29 anos;</p><p>• 44% de traumas fechados e 56% de traumas</p><p>penetrantes;</p><p>• Sendo que, dentro destes, 78,6% e por arma branca</p><p>e 21,4% por arma de fogo.</p><p>APH-MASTER</p><p>Anatomia torácica</p><p>APH-MASTER</p><p>Anatomia torácica</p><p>Diafragma</p><p>Mediastino</p><p>Pleura Visceral</p><p>Pleura Parietal</p><p>Espaço Pleural</p><p>Pulmão Esquerdo Pulmão Direito</p><p>Traquéia</p><p>APH-MASTER</p><p>Fisiopalogia</p><p>Hipercarbia</p><p>Hermorragia Intensa</p><p>oferta de O2</p><p>Hipoventilação</p><p>Alt. Ventilação/Perfusão</p><p>Hipóxia Tecidual</p><p>Acidose</p><p>APH-MASTER</p><p>Como é que o</p><p>trauma de tórax</p><p>interfere nas trocas</p><p>gasosas?</p><p>Endotélio</p><p>capilar</p><p>Alvéolo</p><p>Epitélio</p><p>alveolar</p><p>Tecido conjuntivo</p><p>CO2</p><p>O2O2</p><p>APH-MASTER</p><p>Trauma de Tórax</p><p>Qualquer lesão que atinge a região torácica</p><p>provocada por forças externas e pode ser dividido</p><p>em duas categorias, dependendo do mecanismo:</p><p>• Fechado</p><p>• Penetrante</p><p>APH-MASTER</p><p>Trauma de Tórax</p><p>Podem ser ocasionados pelas mais diversas</p><p>causas, como por exemplo:</p><p>• Acidentes Automobilísticos</p><p>• Quedas</p><p>• Agressão por armas de Fogo</p><p>• Agressão por armas Brancas</p><p>• Objetos encravados</p><p>• Fratura de costelas</p><p>• Tórax instável</p><p>• Pneumotórax (simples, Aberto e fechado)</p><p>• Pneumotórax hipertensivo</p><p>• Hemotórax</p><p>• Contusão cardíaca</p><p>• Tamponamento cardíaco</p><p>• Ruptura traumática de aorta</p><p>• Ruptura de diafragma</p><p>APH-MASTER</p><p>APH-MASTER</p><p>Trauma de Tórax</p><p>AVALIAÇÃO PRIMÁRIA</p><p>A Vias aéreas / Coluna cervical</p><p>B Respiração / Ventilação</p><p>C Circulação</p><p>D Exame neurológico</p><p>E Exposição / Ambiente</p><p>APH-MASTER</p><p>Fratura de Costela</p><p>• Dano torácico mais comum (35-40% das</p><p>vítimas de trauma de tórax);</p><p>• Diagnóstico:</p><p>• Suspeita clínica</p><p>• Rx: extensão do dano</p><p>• TC: fraturas + danos intra-torácicos</p><p>APH-MASTER</p><p>Tórax Instável</p><p>Fratura de duas ou mais costelas adjacentes em dois</p><p>pontos distintos.</p><p>APH-MASTER</p><p>Tórax Instável</p><p>Diagnóstico</p><p>• Presença de movimento paradoxal (inspeção).</p><p>• Creptação de arcos costais à respiração, com dor</p><p>intensa (palpação).</p><p>• Rx de tórax.</p><p>• Tomografia computadorizada do tórax.</p><p>APH-MASTER</p><p>Tórax Instável</p><p>APH-MASTER</p><p>Tórax Instável</p><p>A pressão torácica torna-se negativa e através da ação</p><p>exercida pela pressão atmosférica, que gera um</p><p>gradiente pressórico positivo, faz com que o</p><p>segmento instável da parede se retraia e afunde, não</p><p>acompanhando o restante do gradil costal que se</p><p>expande.</p><p>Inspiração:</p><p>APH-MASTER</p><p>Tórax Instável</p><p>O segmento instável volta a sua posição original, ou</p><p>dependendo do esforço expiratório pode até se abaular</p><p>para fora do gradil costal.</p><p>Expiração:</p><p>APH-MASTER</p><p>Tórax Instável</p><p>APH-MASTER</p><p>Pneumotórax Simples</p><p>Caracterizado pela presença de ar no espaço</p><p>pleural. À medida que a quantidade de ar no espaço</p><p>pleural aumenta, o pulmão naquele lado sofre</p><p>colabamento.</p><p>Sinais: Os achados clássicos são a diminuição do</p><p>murmúrio vesicular do lado da lesão e o timpanismo</p><p>à percussão</p><p>Tratamento: Oxigênio, Monitorização e transporte</p><p>rápido.</p><p>APH-MASTER</p><p>Pneumotórax Simples</p><p>APH-MASTER</p><p>Pneumotórax Aberto</p><p>Do mesmo modo que o pneumotórax simples, envolve</p><p>a entrada de ar no espaço pleural, causando o</p><p>colabamento pulmonar. Um defeito na parede torácica</p><p>que produz uma comunicação entre o ar ambiente e o</p><p>espaço pleural é característico de um pneumotórax</p><p>aberto.</p><p>Geralmente revela insuficiência respiratória evidente,</p><p>ansiedade, taquipnéia, pulso radial fino e rápido,</p><p>ferimento que pode produzir ruídos audíveis de</p><p>aspiração durante a inspiração com borbulhamento</p><p>durante a expiração.</p><p>APH-MASTER</p><p>Pneumotórax Aberto</p><p>Tratamento: Monitorização, oxigênio sob máscara,</p><p>acesso venoso, curativo de três pontas.</p><p>APH-MASTER</p><p>Pneumotórax Hipertensivo</p><p>É uma emergência com risco de morte. À medida</p><p>que o ar continua a entrar no espaço pleural, sem</p><p>qualquer liberação, a pressão intratorácica é</p><p>elevada. Com o aumento da pressão intratorácica,</p><p>há piora do comprometimento ventilatório e</p><p>redução do retorno venoso ao coração.</p><p>APH-MASTER</p><p>Pneumotórax Hipertensivo</p><p>Os achados clássicos são desvio traqueal em</p><p>direção contrária ao lado da lesão, diminuição do</p><p>murmúrio vesicular no lado da lesão e percussão</p><p>timpânica.</p><p>APH-MASTER</p><p>Pneumotórax Hipertensivo</p><p>Tratamento: A prioridade do tratamento é a</p><p>descompressão do pneumotórax hipertensivo.</p><p>APH-MASTER</p><p>Hemotórax</p><p>A presença de sangue no espaço pleural constitui</p><p>um hemotórax.</p><p>Os sons respiratórios do lado da lesão são</p><p>diminuídos ou ausentes, mas a percussão é</p><p>abafada ou maciça (quando comparada com o</p><p>timpanismo observado no pneumotórax).</p><p>Tratamento: Monitorização, oxigênio sob máscara,</p><p>acesso venoso, transporte imediato.</p><p>APH-MASTER</p><p>Hemotórax</p><p>APH-MASTER</p><p>Contusão Cardíaca</p><p>A causa mais frequente é a aplicação de força na</p><p>regiao anterior do tórax, especialmente em um</p><p>evento de desaceleração, como um incidente</p><p>automobilístico com impacto frontal. O coração, é</p><p>então, comprimido entre o esterno, anteriormente,</p><p>e a coluna vertebral, posteriormente.</p><p>O músculo cardíaco é contundido, com níveis</p><p>varáveis de lesão às células miocárdicas. Isso, em</p><p>geral, causa arritmias cardíacas.</p><p>Tratamento: Imprescindível cardiomonitorização</p><p>APH-MASTER</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>Ocorre quando um ferimento cardíaco permite o</p><p>acúmulo agudo de fluído entre o saco pericárdico</p><p>e o coração.</p><p>APH-MASTER</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>A tríade de Beck é um conjunto de achados</p><p>indicativos de tamponamento cardíaco:</p><p>• Bulhas cardíacas abafadas;</p><p>• Turgência de jugular;</p><p>• Hipotensão;.</p><p>O tratamento é a “Pericardiocentese”.</p><p>APH-MASTER</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>APH-MASTER</p><p>Ruptura Traumática da Aorta</p><p>Em geral é o resultado de mecanismos de</p><p>desaceleração/aceleração de uma força</p><p>significativa. Exemplos incluem colisões</p><p>aumtomobilísticas em alta velocidade com</p><p>impacto frontal e quedas de grandes altura das</p><p>quais o doente cai na horizontal.</p><p>APH-MASTER</p><p>Ruptura Traumática da Aorta</p><p>A avaliação da ruptura aórtica baseia-se no índice</p><p>de suspeição;</p><p>A avaliação cuidadosa pode demonstrar assimetria</p><p>no pulso entre os dois membros superiores;</p><p>O diagnóstico definitivo exige exame radiográfico</p><p>no hospital. O mais confiável desses achados é o</p><p>alargamento do mediastino.</p><p>APH-MASTER</p><p>Ruptura Traumática da Aorta</p><p>APH-MASTER</p><p>Ruptura Diafragmática</p><p>Pequenas lacerações do diafragma podem ocorrer</p><p>em lesões penetrantes da regiao toracoabdominal.</p><p>Geralmente, essas lesões por si só não apresenta</p><p>problemas agudos, mas devem ser reparadas em</p><p>função do risco de herniação e estrangulamento</p><p>do conteudo abdominal atraves do defeito futuro.</p><p>APH-MASTER</p><p>Ruptura Diafragmática</p><p>APH-MASTER</p><p>Exercícios</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 01</p><p>Paciente atendido pelo SAMU com história de agressão</p><p>(bastão).</p><p>Exame físico:</p><p>A - Vias aéreas pérvias c/ colar;</p><p>B - Taquidispneico, desvio de traquéia p/direita,</p><p>hipertimpanismo hemitórax E. c/ MV (-);</p><p>C - pulso radial ausente, pálido sudoreico e FC 120bpm.;</p><p>D - Agitação psicomotora;</p><p>E - Frio com crepitação e enfisema subcutâneo à E.</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 01</p><p>Hipótese Diagnóstica?</p><p>Pneumotórax Hipertensivo!!!!</p><p>Conduta?</p><p>Descompressão Torácica!!!!</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 02</p><p>Paciente trazido por populares com história de atropelamento.</p><p>Exame físico:</p><p>A - Vias aéreas pérvias com colar;</p><p>B – MV ausente (E), franca insuficiência respiratória;</p><p>C - Fc=100bpm filiforme PA = 90 x 40 mmhg;</p><p>D – Torporoso, ECG = 8;</p><p>E - Ferida penetrante em parede posterior de hemitórax (E).</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 02</p><p>Hipótese Diagnóstica?</p><p>Pneumotórax</p><p>aberto!!!!</p><p>Conduta?</p><p>• Curativo 3 pontas</p><p>• Oxigênio</p><p>• Monitorização</p><p>• Acesso Venoso</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 03</p><p>Paciente chega ao PS com história de facada nas costas à 2hs.</p><p>Exame físico:</p><p>A - V.A. OK;</p><p>B - MV ausente(E), sub macicez a percussão;</p><p>C - P = 94bpm PA = 100 x 60 mmhg estável;</p><p>D - Alerta, ECG =15;</p><p>E - FAB 4o.EICE/LAM.</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 03</p><p>Hipótese Diagnóstica?</p><p>Hemotórax maciço!!!!</p><p>Conduta?</p><p>• Drenagem pleural</p><p>• ↑ 1500 ml (instável) = toracotomia</p><p>• 200 ml/h por 2 a 4 hs = toracotomia</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 04</p><p>Paciente chega ao PS por policiais com história de tentativa de suicídio.</p><p>Exame físico:</p><p>A – V.A. Ok;</p><p>B – MV presente bilateralmente, Eupneico;</p><p>C – P = 110 bpm, PA = 95 x 75 mmHg, abafamento de bulhas com</p><p>turgência jugular;</p><p>D –Ansioso, ECG = 15;</p><p>E – faca encravada no precórdio.</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 04</p><p>Hipótese Diagnóstica?</p><p>Tamponamento cardíaco!!!!</p><p>Conduta?</p><p>• Pericardiocentese (punção de Marfan)</p><p>• FAST</p><p>• Reposição Volêmica</p><p>• Janela pericardica</p><p>• Toracotomia</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 05</p><p>Paciente chega ao P.S. pelo Aeromédico com história de esmagamento</p><p>pós desmoronamento de bloco de concreto.</p><p>Exame físico:</p><p>A – V.A. Ok, com colar;</p><p>B – Insuficiência respiratória com MV presente bilateralmente e</p><p>creptação em hemitórax (D);</p><p>C – Fc = 110 bpm/ PA = 110 x 80.;</p><p>D –Agitado referindo dor torácica;</p><p>E – Respiração paradoxal (D)</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 05</p><p>Hipótese Diagnóstica?</p><p>Tórax instável!!!!</p><p>Conduta?</p><p>• O2 suplementar</p><p>• Analgesia rigorosa</p><p>• Insuficiência respiratória= IOT ventilação mecânica</p><p>• Restrição hídrica</p><p>• Avaliar drenagem</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 06</p><p>Paciente vítima de FAF no tórax.</p><p>Exame físico:</p><p>A – V.A. Ok;</p><p>B – MV presente bilateralmente;</p><p>C – Estável, PA 120x80 mm Hg/ Fc = 65 bpm;</p><p>D – paciente ansioso, ECG = 15;</p><p>E - OE ( 3o.EICE LAA) OS ( 4o.EICD LAP)</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 06</p><p>Hipótese Diagnóstica?</p><p>Ferimento Mediastinal!!!!</p><p>Conduta?</p><p>• Instável = toracotomia</p><p>• Estável = Arteriografia, EDA, Broncoscopia,</p><p>Esofagograma, Janela pericárdica e TAC tórax/mediastino</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 07</p><p>Paciente com história de FAB há 2hs.</p><p>Exame físico:</p><p>A – V.A. Ok;</p><p>B – MV diminuído (E) timpânico, Discreta dispnéia;</p><p>C – Estável, PA = 110x80mmHg Fc = 100 bpm;</p><p>D –Alerta;</p><p>E – FAB em 6o.EICE/LAM).</p><p>APH-MASTER</p><p>CASO - 07</p><p>Hipótese Diagnóstica?</p><p>Hérnia Diafragmática Traumática!!!!</p><p>Conduta?</p><p>• SNG</p><p>• Estudo Contrastado</p><p>• Videotoracoscopia ou videolaparoscopia</p><p>• Síntese diafragmática</p><p>Trauma Abdominal</p><p>APH-MASTER</p><p>Trauma Abdominal</p><p>É a lesão provocada pela ação de forças externas,</p><p>envolvendo um ou mais dos quadrantes em que é</p><p>dividido a região abdominal.</p><p>Lesões abdominais não reconhecidas são importantes</p><p>causas de mortes evitáveis no atendimento pré-</p><p>hospitalar. PHTLS 2017</p><p>APH-MASTER</p><p>Trauma Abdominal</p><p>http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=KL4kN-mDMavVoM&tbnid=zUYpDqTbbC0tvM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.jornaldaparaiba.com.br/polemicapb/2013/04/30/e-so-a-ponta-do-iceberg/&ei=rDGIUYL7Ho764APzkoG4CQ&psig=AFQjCNHbhG2rLle74fd2wNmfrOQ7Uo76Hw&ust=1367966189762949</p><p>APH-MASTER</p><p>Trauma Abdominal</p><p>• 92% dos pacientes vítima de trauma abdominal tem</p><p>indicação de laparotomia exploradora.</p><p>“O Aprendido é aquilo que</p><p>fica depois que o</p><p>esquecimento faz o seu</p><p>trabalho...”</p><p>Rubem Alves</p><p>OBRIGADO</p><p>REDE APH</p><p>redeaph@gmail.com</p>