APG 22 EMBRIOLOGIA SISTEMA DIGESTÓRIO

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<p>DISCUTIR a embriogênese do trato</p><p>digestório.</p><p>COMPREENDER a formação e classificação</p><p>das fissuras labiopalatinas;</p><p>DISCUTIR o contexto social e a dificuldade</p><p>vivenciada pela pessoa com fissura palatina;</p><p>O desenvolvimento do sistema digestório começa no</p><p>primitivo, a partir da incorporação do endoderma e de</p><p>parte da vesícula umbilical (saco vitelino) pelas pregas</p><p>cefálica, laterais e caudal durante o dobramento do</p><p>embrião. O endoderma do intestino primitivo origina a</p><p>maior parte do epitélio e das glândulas do trato</p><p>digestivo, enquanto que o epitélio da extremidade</p><p>cefálica (cranial) é derivado do ectoderma do</p><p>estomodeu (futura cavidade bucal) e o epitélio da</p><p>extremidade caudal deriva do ectoderma do proctodeu</p><p>(futuro canal anal). (MOORE, 2019).</p><p>O intestino primitivo é limitado na sua extremidade</p><p>cefálica (cranial) pela membrana bucofaríngea e na sua</p><p>extremidade caudal pela membrana cloacal. Os tecidos</p><p>muscular, conjuntivo e as outras camadas da parede do</p><p>trato digestivo são derivados do mesênquima</p><p>esplâncnico que circunda o intestino primitivo .</p><p>Para fins de descrição, o intestino primitivo é dividido</p><p>em três partes:</p><p> Intestino anterior</p><p> Intestino médio</p><p> Intestino posterior</p><p>Estudos moleculares sugerem que</p><p>genes Hox e ParaHox, bem como sinais Shh, regulam a</p><p>diferenciação regional do intestino primitivo para formar</p><p>as suas diferentes porções.</p><p>Os derivados do intestino anterior são:</p><p> A faringe primitiva e seus derivados;</p><p> O sistema respiratório inferior;</p><p> O esôfago e o estômago;</p><p> O duodeno, proximal à abertura do dueto biliar;</p><p> O fígado, o aparelho biliar (ductos hepáticos,</p><p>vesícula biliar e ducto biliar) e o pâncreas.</p><p>Todos esses derivados do intestino anterior, exceto a</p><p>faringe, o trato respiratório e a maior parte do esôfago,</p><p>são vascularizados pelo tronco celíaco, a artéria do</p><p>intestino anterior.</p><p>A faringe primitiva e seus derivados, assim como</p><p>o sistema respiratório são abordados em capítulos</p><p>distintos, portanto começaremos o intestino primitivo</p><p>pelo esôfago. (LARSEN, 2016).</p><p>O esôfago começa a se desenvolver a partir do</p><p>intestino anterior imediatamente caudal à faringe. A</p><p>separação da traquéia do esôfago se dá pelo septo</p><p>traqueoesofágico. Inicialmente, o esôfago é curto,</p><p>porém ele irá se alongar rapidamente, graças,</p><p>principalmente, ao crescimento e à descida do coração</p><p>e dos pulmões. O esôfago alcança o seu comprimento</p><p>início da quarta semana com a formação do intestino</p><p>final relativo durante a sétima semana. Seu epitélio e</p><p>suas glândulas são derivados do endoderma. O epitélio</p><p>prolifera e oblitera, parcial ou completamente, a luz;</p><p>entretanto, a recanalização do esôfago normalmente</p><p>ocorre no final do período embrionário. O músculo</p><p>estriado que forma a camada muscular externa do terço</p><p>superior do esôfago é derivado do mesênquima do 4º</p><p>ao 6º arco faríngeo. O músculo liso, principalmente no</p><p>terço inferior do esôfago, se desenvolve do mesênquima</p><p>esplâncnico circunjacente.</p><p>Em torno da metade da quarta semana, uma ligeira</p><p>dilatação no intestino anterior, até o momento tubular,</p><p>indica o local do primórdio do estômago. No início, ele</p><p>aparece como um alargamento fusiforme da porção</p><p>caudal do intestino anterior e está orientado no plano</p><p>mediano. Esse primórdio logo se expande e se amplia</p><p>dorsoventralmente. Durante as próximas duas semanas,</p><p>a face dorsal do estômago cresce mais rapidamente do</p><p>que a sua face ventral; isso demarca a curvatura maior</p><p>e a curvatura menor do estômago. (MOORE, 2019).</p><p>Durante o seu desenvolvimento, o estômago sofre</p><p>alterações na sua posição, e estas alterações são mais</p><p>facilmente entendidas quando explicadas</p><p>separadamente em dois eixos – eixo longitudinal e eixo</p><p>anteroposterior.</p><p>Com a progressão do desenvolvimento, o estômago</p><p>gira ao redor do eixo anteroposterior, fazendo com que</p><p>a sua região cefálica (cranial ou cardíaca) se mova para</p><p>a esquerda e ligeiramente para baixo, e sua região</p><p>caudal (pilórica), consequentemente, se mova para a</p><p>direita e para cima. (MOORE, 2019).</p><p>Após essas mudanças de posição, o estômago</p><p>assume a sua posição final, com o seu eixo indo da</p><p>porção esquerda superior para a direita inferior.</p><p>Eixo longitudinal (Fig. 2 – A e B)</p><p>O estômago gira 90° no sentido horário ao redor de</p><p>seu eixo longitudinal, fazendo com que o lado esquerdo</p><p>original se torna a superfície ventral (para frente), e o</p><p>rotação e o crescimento do órgão explicam porque o</p><p>nervo vago esquerdo supre a sua parede anterior e o</p><p>nervo vago direito inerva a sua parede posterior.</p><p>Eixo anteroposterior (Fig. 3)</p><p>O duodeno se desenvolve a partir da porção caudal</p><p>do intestino anterior, da porção cranial do intestino</p><p>médio e do mesênquima esplâncnico associado ao</p><p>endoderma dessas porções do intestino primitivo.</p><p>A junção das duas porções do duodeno situa-se logo</p><p>após a origem do ducto biliar. O duodeno em</p><p>desenvolvimento cresce rapidamente, formando uma</p><p>alça em forma de C que se projeta ventralmente. A</p><p>medida que o estômago rotaciona, aliado ao rápido</p><p>crescimento da cabeça do pâncreas, a alça duodenal</p><p>gira para a direita e vai se localizar retroperitonealmente</p><p>(externa ao peritônio). Por se originar dos intestinos</p><p>anterior e médio, o duodeno é suprido por ramos das</p><p>artérias celíaca e mesentérica superior, artérias que</p><p>vascularizam essas porções do intestino primitivo.</p><p>Durante a quinta e a sexta semanas, a luz do duodeno</p><p>se torna progressivamente menor e é, temporariamente,</p><p>obliterada, devido à proliferação de suas células</p><p>epiteliais, recanalizando normalmente no final do</p><p>período embrionário. Nessa ocasião, a maior parte do</p><p>mesentério ventral já desapareceu (Fig. 4). (MOORE,</p><p>2019).</p><p>lado direito se torna a superfície dorsal (para trás). Essa</p><p>intestinal ventral com a forma de U</p><p>Os derivados do intestino médio são:</p><p> O intestino delgado, incluindo o duodeno distal</p><p>até a abertura do ducto biliar.</p><p> O ceco, o apêndice, o colo ascendente e a</p><p>metade a dois terços do colo transverso.</p><p>Todos esses derivados do intestino médio são</p><p>supridos pela artéria mesentérica superior (Fig. 5).</p><p>(LARSEN, 2019).</p><p>O desenvolvimento do intestino médio é</p><p>caracterizado pelo alongamento do intestino e seu</p><p>mesentério resultando na formação de uma alça</p><p>— a alça do intestino</p><p>médio, também chamada de alça intestinal primária ou</p><p>alça intestinal média (Fig. 5).</p><p>O ramo cefálico desta alça dará origem a porção</p><p>distal do duodeno, jejuno e em parte do íleo, e o ramo</p><p>caudal dará origem à porção inferior do íleo, ceco,</p><p>apêndice, cólon ascendente e os dois terços proximais</p><p>do cólon transverso.</p><p>Com o aumento do tamanho do fígado e rins, a</p><p>cavidade abdominal embrionária torna-se pequena para</p><p>abrigar estes e todas as alças intestinais, levando-as a</p><p>se projetarem para a cavidade extraembrionária, no</p><p>cordão umbilical, dando origem à hérnia umbilical</p><p>fisiológica.</p><p>Enquanto está no interior do cordão umbilical, a alça</p><p>intestinal média roda 90 graus no sentido anti-horário,</p><p>em torno do eixo formado pela artéria mesentérica</p><p>superior. Outras rotações ocorrem totalizando 270°</p><p>quando se completa. Isso leva o ramo cranial (intestino</p><p>delgado) da alça para a direita e o ramo caudal</p><p>(intestino grosso) para a esquerda. Durante a rotação, o</p><p>intestino médio se alonga e forma as alças intestinais</p><p>(por exemplo, jejuno e íleo). (LARSEN, 2016).</p><p>O retorno do intestino médio para o abdome ocorre</p><p>durante a 10ª semana, e acredita-se que este fato se</p><p>deva a diminuição do tamanho do fígado e dos rins e o</p><p>aumento da cavidade abdominal. O intestino delgado</p><p>(formado pelo ramo cranial) retorna primeiro, passando</p><p>por trás da artéria mesentérica superior, e ocupa a parte</p><p>central do abdome. Quando o intestino grosso retorna,</p><p>ele sofre uma rotação adicional no sentido anti-horário</p><p>de 180 graus. Mais tarde, ele vai ocupar o lado direito</p><p>do</p><p>abdome. O colo ascendente se torna reconhecível à</p><p>medida que a parede abdominal posterior cresce</p><p>progressivamente. (LARSEN, 2016).</p><p>O primórdio do ceco e do apêndice vermiforme</p><p>aparece, na sexta semana, como uma dilatação no</p><p>limite antimesentérico do ramo caudal da alça do</p><p>tão rapidamente como o restante; assim, o apêndice é</p><p>inicialmente um pequeno divertículo do ceco. O</p><p>apêndice aumenta rapidamente em comprimento, tanto</p><p>que, ao nascimento, ele é um tubo relativamente longo,</p><p>surgindo da extremidade distal do ceco. Após o</p><p>nascimento, a parede do ceco cresce de maneira</p><p>desigual, e o resultado é que o apêndice passa a sair de</p><p>sua face medial. O apêndice está sujeito a</p><p>consideráveis variações em sua posição. Como o colo</p><p>ascendente se alonga, o apêndice pode passar</p><p>posteriormente ao ceco (apêndice retrocecal que ocorre</p><p>em mais de 60% das pessoas) ou ao colo (apêndice</p><p>retrocólico). Ele pode também descer sobre a borda da</p><p>pelve (apêndice pélvico). (MOORE, 2019).</p><p>Os derivados do intestino posterior são:</p><p> O terço esquerdo até metade do colo transverso; o colo</p><p>descendente e o colo sigmoide; o reto e a parte superior</p><p>do canal anal.</p><p> O epitélio da bexiga urinária e a maior parte da uretra.</p><p>Todos os derivados do intestino posterior são</p><p>supridos pela artéria mesentérica inferior, a artéria do</p><p>intestino posterior. A junção entre o segmento do colo</p><p>transverso derivado do intestino médio e aquele que se</p><p>origina do intestino posterior é indicada pela mudança</p><p>na circulação sanguínea de um ramo da artéria</p><p>mesentérica superior (artéria do intestino médio) para</p><p>um ramo da artéria mesentérica inferior (artéria do</p><p>intestino posterior). O colo descendente torna-se</p><p>retroperitoneal quando o seu mesentério se funde com o</p><p>peritônio da parede abdominal posterior esquerda e,</p><p>então, desaparece. O mesentério do colo sigmóide é</p><p>mantido, porém ele é mais curto do que no embrião.</p><p>Esta porção terminal expandida do intestino posterior</p><p>é uma câmara revestida por endoderma sendo limitada</p><p>pela membrana cloacal que é constituída pelo</p><p>endoderma e pelo ectoderma superficial do proctodeu, e</p><p>recebe o alantóide ventralmente, que é um divertículo</p><p>digitiforme. (MOORE, 2019).</p><p>Septação da Cloaca</p><p>A cloaca é septada em porções dorsal e ventral através</p><p>de uma projeção do mesênquima — o septo urorretal.</p><p>Quando o septo cresce em direção à membrana cloacal,</p><p>ele desenvolve extensões bifurcadas que produzem</p><p>pregas das paredes laterais da cloaca. Essas pregas</p><p>crescem uma em direção a outra e se fundem formando</p><p>um septo que divide a cloaca em duas partes:</p><p> Reto e porção cranial do canal anal,</p><p> Seio urogenital,</p><p>Na sétima semana, o septo urorretal já se fundiu com</p><p>a membrana cloacal, dividindo-a em uma membrana</p><p>anal dorsal e uma membrana urogenital, maior e</p><p>ventral. A área de fusão do septo urorretal com a</p><p>membrana cloacal é representada, no adulto, pelo corpo</p><p>perineal. (MOORE, 2019)</p><p>O septo urorretal também divide o esfíncter cloacal</p><p>em porções anterior e posterior. A porção posterior</p><p>origina o esfíncter anal externo e a porção anterior se</p><p>desenvolve para a formação dos músculos transverso</p><p>superficial do períneo, bulbo esponjoso e</p><p>isquiocavernoso. Este detalhe do desenvolvimento</p><p>explica por que um nervo, o nervo pudendo, supre todos</p><p>esses músculos. Proliferações mesenquimais produzem</p><p>elevações do ectoderma superficial ao redor da</p><p>membrana anal. Como resultado, logo essa membrana</p><p>estará localizada no fundo de uma depressão</p><p>ectodérmica — o proctodeu ou fosseta anal.</p><p>A membrana anal normalmente se rompe ao final da</p><p>oitava semana, levando a porção final do trato digestivo</p><p>(canal anal) a se comunicar com a vesícula amniótica.</p><p>intestino médio. O ápice do divertículo cecal não cresce</p><p>porção inferior do canal anal é feita para os linfonodos</p><p>inguinais superficiais. Seu suprimento nervoso é através</p><p>do nervo retal inferior, que é sensível à dor, à</p><p>temperatura, ao toque e à pressão.</p><p>O Canal Anal</p><p>Os dois terços superiores (cerca de 25 mm) do canal</p><p>anal adulto são derivados do intestino posterior; o terço</p><p>inferior (cerca de 13 mm) se desenvolve do proctodeu.</p><p>A junção do epitélio derivado do ectoderma do</p><p>proctodeu com o epitélio derivado do endoderma do</p><p>intestino posterior é indicada, grosseiramente, pela linha</p><p>pectinada, localizada no limite inferior das válvulas</p><p>anais. (MOORE, 2019)</p><p>Essa linha indica aproximadamente o local primitivo</p><p>da membrana anal. Cerca de 2 cm acima do ânus está</p><p>a linha anocutânea (“linha branca”). Este é</p><p>aproximadamente o local onde os epitélios mudam de</p><p>tipo, de um epitélio cilíndrico simples para um epitélio</p><p>pavimentoso estratificado.</p><p>No ânus, o epitélio é queratinizado e em</p><p>continuidade com a epiderme que o rodeia. As outras</p><p>camadas da parede do canal anal são derivadas do</p><p>mesênquima esplâncnico. (LARSEN, 2016).</p><p>Semelhante ao esfíncter pilórico e à válvula</p><p>(esfíncter) ileocecal, a formação do esfíncter anal</p><p>parece estar sob o controle genético de Hox D.</p><p>Os dois terços superiores do canal anal, devido à sua</p><p>origem do intestino posterior, são supridos</p><p>principalmente pela artéria retal superior, uma</p><p>continuação da artéria mesentérica inferior (artéria do</p><p>intestino posterior). A drenagem venosa dessa porção</p><p>superior é feita principalmente pela veia retal</p><p>superior, uma tributária da veia mesentérica inferior. A</p><p>drenagem linfática da porção superior é feita por fim</p><p>para os linfonodos mesentéricos inferiores. Seus nervos</p><p>são do sistema nervoso autônomo. (MOORE, 2019)</p><p>Em razão de sua origem do proctodeu, o terço</p><p>inferior do canal anal é suprido principalmente</p><p>pelas artérias retais inferiores, ramos da artéria pudenda</p><p>interna. A drenagem venosa é feita através da veia retal</p><p>inferior, uma tributária da veia pudenda interna, que se</p><p>escoa para a veia ilíaca interna. A drenagem linfática da</p><p>São camadas duplas de peritônio que cercam alguns</p><p>órgãos e os conectam à parede corporal, sendo estes</p><p>órgãos chamados de intraperitoneais. Já os órgãos que</p><p>se encontram contra a parede posterior e são cobertos</p><p>pelo peritônio apenas em sua superfície anterior são</p><p>considerados retroperitoneais. Os ligamentos</p><p>peritoneais são mesentérios que passam de um órgão</p><p>para o outro e/ou de um órgão para a parede corporal.</p><p>Tanto os mesentérios quanto os ligamentos são meios</p><p>de passagem para nervos, vasos sanguíneos e</p><p>linfáticos que entram e saem das vísceras. (MOORE,</p><p>2019).</p><p>No início do seu desenvolvimento, o intestino</p><p>primitivo possui um amplo contato com o mesênquima</p><p>da parede abdominal posterior. Entretanto, na quinta</p><p>semana, a ponte de tecido conjuntivo se estreita, e a</p><p>porção caudal do intestino anterior, o intestino médio e a</p><p>maior parte do intestino posterior tornam-se suspensas</p><p>na parede abdominal pelo mesentério dorsal, que se</p><p>estende da extremidade inferior do esôfago até a região</p><p>cloacal do intestino posterior. Na região do estômago,</p><p>ele forma o mesogástrico dorsal ou grande omento; na</p><p>região do duodeno, ele forma o mesoduodeno; e na</p><p>região do cólon, ele forma o mesocólon dorsal. O</p><p>mesentério dorsal das alças do jejuno e do íleo forma</p><p>o mesentério propriamente dito.</p><p>O mesentério ventral, que existe apenas na região</p><p>terminal do esôfago e na porção superior do duodeno, é</p><p>derivado do septo transverso. O crescimento do fígado</p><p>no mesênquima do septo transverso divide o mesentério</p><p>dorsal em omento menor, que se estende da porção</p><p>inferior do esôfago, do estômago e da porção superior</p><p>do duodeno até o fígado, e em ligamento falciforme,</p><p>que se estende do fígado até a parede corporal ventral.</p><p>(MOORE, 2019).</p><p>As fissuras labiopalatinas são os defeitos</p><p>congênitos mais comuns entre as malformações</p><p>que afetam a face do ser humano, atingindo uma</p><p>criança a cada 650 nascidas, de acordo com a A – Ilustração esquemática representando a maxila e o</p><p>“forame incisivo” – referência anatômica usada na</p><p>classificação</p><p>de Spina. B – Origens embrionárias da</p><p>maxila: palatos primáro e secundário. O forame incisivo</p><p>delimita a formação embrionária das estruturas</p><p>literatura especializada.</p><p>De origem latina, a palavra “fissura” significa fenda,</p><p>abertura. (O’RAHILLY, 2016).</p><p>A maioria dos estudos considera as fissuras</p><p>labiopalatinas como defeitos de não fusão de estruturas</p><p>embrionárias. Ou seja, tanto o lábio como palato (“céu</p><p>da boca”) são formados por estruturas que, nas</p><p>primeiras semanas de vida, estão separadas.</p><p>Estas estruturas devem se unir para que ocorra a</p><p>formação normal da face. Se, no entanto, esta fusão</p><p>não acontece, as estruturas permanecem separadas,</p><p>dando origem às fissuras no lábio e/ou no palato.</p><p>(SCHOENWOLF GC 2013).</p><p>As fissuras faciais são estabelecidas na vida</p><p>intrauterina, no período embrionário (ou seja, até a</p><p>12a. semana de gestação), e apresentam grande</p><p>diversidade de forma pela variabilidade na amplitude e</p><p>pelas estruturas afetadas no rosto.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS</p><p>De acordo com as estruturas do rosto afetadas, as</p><p>fissuras recebem uma classificação. A figura abaixo</p><p>ajuda a entender onde se localiza o forame incisivo,</p><p>ponto anatômico de referência no diagnóstico da fissura.</p><p>maxilares. (Silva Filho OG, Souza Freitas JA.</p><p>Caracterização morfológica e origem embriológica. In:</p><p>Trindade IEK, Silva Filho OG. Fissuras Labiopalatinas –</p><p>uma abordagem multidisciplinar. Ed Santos, SãoPaulo,</p><p>2007. p21)</p><p>No HRAC, adota-se a Classificação de Spina et</p><p>al</p><p>1</p><p>modificada por Silva Filho et al</p><p>2</p><p>:</p><p>https://hrac.usp.br/saude/fissura-labiopalatina/#spina_etal</p><p>https://hrac.usp.br/saude/fissura-labiopalatina/#spina_etal</p><p>https://hrac.usp.br/saude/fissura-labiopalatina/#silvafilho_etal</p><p></p><p></p><p></p><p>Fissuras que se restringem ao palato primário, ou seja,</p><p>envolvem o lábio e/ou o rebordo alveolar sem</p><p>ultrapassar o limite do forame incisivo.</p><p>Varia desde um pequeno corte no vermelhão do</p><p>lábio (incompleta) até toda a extensão do palato</p><p>primário (completa). (SCHOENWOLF GC 2013).</p><p>Podem ser classificadas em unilateral (só de um</p><p>Podem ser também classificadas em unilateral (só de</p><p>um lado), bilateral (nos dois lados) ou mediana (no</p><p>meio).</p><p>São fissuras totais, ou seja, que envolvem total e</p><p>simultaneamente o palato primário e o palato</p><p>secundário.</p><p>Estende-se desde o lábio até a úvula (“campainha”),</p><p>atravessando o rebordo alveolar.</p><p>Envolvem apenas o palato (“céu da boca”), mantendo</p><p>o lábio intacto assim como os dentes. Ocorrem quando</p><p>as as estruturas do palato secundário não fazem a</p><p>fusão.</p><p>As consequências são essencialmente funcionais, no</p><p>mecanismo velofaríngeo e na trompa auditiva.</p><p>São consideradas completas quando atingem tanto</p><p>palato mole como palato duro, morrendo no forame</p><p>(SILVA FILHO OG et al).</p><p>Malformação que ocorre no palato secundário</p><p>considerada forma anatômica subclínica.</p><p>O defeito é na musculatura do palato mole e/ou no</p><p>tecido ósseo do palato duro, sendo que a camada da</p><p>mucosa permanece íntegra.</p><p>lado), bilateral (nos dois lados) ou mediana (no meio).</p><p>incisivo.</p><p>infecções.</p><p>A causa dessa malformação é multifatorial, ou seja,</p><p>está relacionada com fatores ambientais associados á</p><p>predisposição genética. Os principais agentes</p><p>teratogênicos que podem afetar o feto/embrião são o</p><p>uso de bebidas alcoólicas, drogas, tabagismo,</p><p>As fissuras labiopalatinas/ labiais/ palatinas</p><p>leporino”. Possuem alta prevalência em todo o mundo,</p><p>apresentando uma média de 1:700 nascidos vivos,</p><p>abordando todos os gêneros, variando de acordo com a</p><p>localização geográfica e condições socioeconômicas.</p><p>No Brasil, essa prevalência varia entre 0,19 a</p><p>1.54:1.000 nascidos vivos2. (O’RAHILLY, 2016)</p><p>O lábio leporino é decorrente de uma malformação</p><p>congênita, resultante da ausência de fusão entre os</p><p>lábios e/ou palatos devido a alterações no</p><p>desenvolvimento facial embrionário, que ocorre entre a</p><p>quarta e a décima segunda semana após a fecundação.</p><p>O diagnóstico ainda durante a gestação é essencial</p><p>para o aconselhamento e planejamento pré-natal,</p><p>obstétrico e neonatal. O exame de ultrassom permite a</p><p>visualização do nariz e dos lábios a partir da 15°</p><p>semana de gestação, no entanto, só é possível</p><p>diagnosticar a presença das fissuras entre a 28° e 33°</p><p>semana de gestação. Através do diagnóstico precoce, é</p><p>possível traçar uma linha de cuidados com ação da</p><p>equipe multidisciplinar, impactando diretamente na</p><p>aceitação familiar. (O’RAHILLY, 2016).</p><p>Por se tratar de uma malformação congênita, a</p><p>criança logo ao nascer enfrenta grandes dificuldades na</p><p>rotina, sendo a alimentação a principal delas, resultando</p><p>em uma série de complicações na saúde do recém-</p><p>nascido, como anemia, pneumonia, desnutrição e</p><p>Além do acompanhamento, é indicado aos</p><p>portadores da fissura, a reabilitação integral e hospital</p><p>especializado em anomalias craniofaciais com o intuito</p><p>de promover total atenção aos portadores e minimizar</p><p>riscos subsequentes. (SCHOENWOLF GC 2013).</p><p>Além dos comprometimentos funcionais, a</p><p>malformação implica na estética do rosto, podendo</p><p>gerar transtornos emocionais/psicológicos tanto na mãe</p><p>quanto na criança.</p><p>Segundo Martelli (2012), as fissuras labiais com ou sem</p><p>fenda palatina são mais frequentes em homens, já os</p><p>casos isolados de fissuras palatinas são mais comuns</p><p>em mulheres, considerando todos os grupos etiológicos</p><p>e a condições socioeconômicas dos indivíduos.</p><p>(FLP/FL/FP) não sindrômicas, isto é, não estão</p><p>relacionadas a síndromes ou malformações</p><p>secundárias, são conhecidas popularmente por “lábio</p><p>Pode ocorrer de forma isolada, associada à fissura de</p><p>palato primário ou a síndromes.</p><p>Fissuras raras de face:</p><p>Conhecidas como fissuras oblíquas, essas fissuras</p><p>raras de face podem acometer o lábio inferior, nariz,</p><p>ossos do crânio e da face.</p><p>A gravidade das fendas orais varia de acordo com</p><p>labiopalatinas não é afetado. (O’RAHILLY, 2016)</p><p>O acompanhamento médico por uma equipe</p><p>especializada é essencial não só para a recuperação do</p><p>paciente, mas também para distinguir entre as fendas</p><p>labiopalatinas isoladas e as fendas que estão</p><p>associadas a síndromes e outras doenças congênitas.</p><p>O tratamento cirúrgico deve ser realizado por um</p><p>cirurgião plástico treinado neste tipo de deformidade.</p><p>sua extensão. Apesar disso, essa alteração orofacial</p><p>pode ser corrigida por meio de intervenções cirúrgicas.</p><p>Com o devido acompanhamento multiprofissional, o</p><p>futuro da criança acometida pelas fissuras</p><p>https://sobrapar.org.br/tratamentos/fissuras/fissuras-rara-de-face/</p><p>https://sobrapar.org.br/tratamentos/fissuras/fissuras-rara-de-face/</p><p>idade dos pais e até deficiência de ácido fólico.</p><p>medicamentos, além de níveis elevados de estresse,</p><p>Os</p><p>casos de malformação craniofaciais representam cerca</p><p>de dois terços das anomalias.</p><p>Os recém-nascidos com fissuras orais apresentam,</p><p>além dos problemas estéticos, alguns distúrbios</p><p>funcionais relacionados primariamente à alimentação e</p><p>fonação. No entanto, algumas complicações</p><p>secundárias podem surgir, visto que aspectos</p><p>funcionais, estéticos e sociais estão fortemente</p><p>interligados. Do ponto de vista funcional podemos citar</p><p>distúrbios respiratórios, infecções recorrentes e</p><p>dificuldade de ganhar peso.</p><p>O principal gatilho que tem sido apontado na literatura</p><p>é a dificuldade na amamentação como desencadeante a</p><p>uma série de complicações, como por exemplo, o baixo</p><p>ganho de peso, infecções, anemia e o estresse</p><p>materno. Este último por sua vez, pode conduzir à falta</p><p>de vínculo afetivo entre mãe e o recém-nascido.</p><p>Contudo, assim como qualquer outro paciente, o</p><p>aleitamento materno é o ideal para o recém-nascido</p><p>com essa malformação.</p><p>Segundo Carraro (2011)8, a dificuldade em ganhar</p><p>peso é um dos fatores que retardam o processo de</p><p>correção cirúrgica, gerando ansiedade e sofrimento para</p><p>a família. Na tentativa de aumentar</p><p>o ganho calórico,</p><p>algumas mães adicionam açúcar no bico das</p><p>mamadeiras. Como a higienização oral é dificultada</p><p>nessa população devido à má formação da arcada</p><p>dentária, a possibilidade de casos de carie é</p><p>considerável.</p><p>No entanto, o aleitamento materno em bebês com</p><p>fissuras labiopalatais é a melhor forma de estimular a</p><p>musculatura da face, além de auxiliar na prevenção de</p><p>expostos a internações e procedimentos cirúrgicos. A</p><p>partir daí, enfatiza-se a importância da presença de</p><p>agentes antibacterianos no leite materno, uma vez que</p><p>promovem a cicatrização pós-cirúrgica e reduzem a</p><p>irritação da mucosa.</p><p>Na maior parte dos casos, as crianças que têm</p><p>apenas a fissura labial, sem o comprometimento do</p><p>palato, apresentam menores dificuldades alimentares,</p><p>pois a integridade do palato auxilia para a manutenção</p><p>da pressão intraoral negativa provocando uma sucção</p><p>mais adequada.</p><p>Desse modo, principalmente nos casos com fenda</p><p>palatina, os recém-nascidos apresentam dificuldades</p><p>em ganhar peso, devido principalmente a sucção fraca,</p><p>dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas,</p><p>aspiração, pouco leite, infecções recorrentes,</p><p>ingurgitamento mamário, trauma mamilar e maior gasto</p><p>calórico durante as mamadas. Esses transtornos podem</p><p>ser minimizados ou contornados com o posicionamento</p><p>adequado do bebê, deixando-o mais ereto possível,</p><p>evitando riscos de aspiração e o escape do leite pelo</p><p>nariz. Além disso, a postura correta também evita que o</p><p>leite penetre na tuba auditiva, impedindo o aumento das</p><p>otites8.</p><p>Estudos de Moraes (2011), enfatizaram sobre a alta</p><p>incidência de otites em pacientes com lábio leporino, o</p><p>que está diretamente ligado a alterações no</p><p>desenvolvimento cognitivo, da fala, da linguagem e</p><p>sensorial. Algumas crianças com lábio leporino também</p><p>apresentam limiares de fusão auditiva</p><p>consideravelmente maior que em crianças sem a</p><p>malformação.</p><p>Quanto às alterações no desenvolvimento da fala,</p><p>elas ocorrem principalmente decorrentes da falha de</p><p>comunicação entre as cavidades oral e nasal, e estão</p><p>diretamente relacionadas ao comportamento social do</p><p>indivíduo. As alterações mais comuns na fala são</p><p>geralmente decorrentes do escape de ar nasal, como</p><p>hipernasalidade e fraca pressão intraoral. Alguns déficits</p><p>ainda na infância podem comprometer a precisão da</p><p>fala e a extensão do vocabulário da criança. Quando</p><p>esses eventos não são tratados afim de minimizá-los já</p><p>na fase inicial, podem haver comprometimentos das</p><p>atividades profissionais do indivíduo quando adulto,</p><p>ocasionando na perda da qualidade de vida do mesmo.</p><p>(SCHOENWOLF GC 2013).</p><p>*Comprometimento estético e psicológico</p><p>Os prejuízos estéticos causados pelas fissuras orais</p><p>são complexos e podem levar a distúrbios psicossociais</p><p>expressivos. O estresse é vivenciado precocemente</p><p>nestes pacientes, devido ao elevado número de</p><p>submetidos.</p><p>A aparência inicial de qualquer fenda, por menor que</p><p>seja, é um choque para toda a família. Este choque</p><p>pode evocar sentimento de culpa e preocupação com o</p><p>futuro, e nesta fase é muito importante a acessibilidade</p><p>á um suporte psicológico para o enfrentamento da</p><p>ansiedade e o estresse decorrente dessa situação.</p><p>(O’RAHILLY, 2016).</p><p>A maneira como os pais descobrem a fenda labial</p><p>e/ou palatina é um dos muitos fatores que podem ter um</p><p>impacto na aproximação dos pais a criança. A fissura</p><p>pode ser identificada por um profissional apenas após o</p><p>nascimento, ou em outros casos ela será diagnosticada</p><p>ainda no período pré-natal. Desta forma, após o</p><p>diagnóstico preciso, os pais devem receber orientações</p><p>iniciais sobre os cuidados subsequentes.</p><p>internações e procedimentos cirúrgicos que são</p><p>infecções, considerando a alta frequência em que são</p><p>Em decorrência da hipervalorização dos padrões</p><p>estéticos na sociedade, a insatisfação com a aparência</p><p>por parte dos pacientes portadores dessas anomalias</p><p>produz um comportamento retraído. Além disto,</p><p>experiências estigmatizantes são relatadas por</p><p>adolescentes, especialmente no ambiente escolar, por</p><p>meio de comentários abusivos e críticas. Isso</p><p>certamente dificulta a integração do indivíduo ao</p><p>convívio social e consequentemente influencia em seu</p><p>rendimento escolar. (O’RAHILLY, 016).</p><p>Como consequência desse processo, quanto mais</p><p>severo for o desfiguramento de uma pessoa, mais difícil</p><p>será seu ajuste psicossocial. Entretanto, a literatura</p><p>recente tem desafiado essa suposição e demonstrado</p><p>uma melhoria no gráfico de desenvolvimento social de</p><p>pacientes acometidos com fissura de lábio e/ou palato.</p><p>Esta melhoria não serve de subsídio para afirmações</p><p>demasiadamente otimistas, pois este quadro ainda é</p><p>preocupante. A rede limitada de amigos e a dificuldade</p><p>de integração social tem sua relação com risco</p><p>aumentado de suicídio.</p><p>Quando o tratamento é feito de forma precoce, a</p><p>comprometida. Em contrapartida, quando o tratamento é</p><p>tardio aumentam-se as probabilidades da criança se</p><p>tornar alvo de estigmas.</p><p>Desde o nascimento, o portador de fissuras orais</p><p>enfrenta diversas situações de prejuízo em suas</p><p>atividades essenciais, necessitando de cuidados</p><p>específicos para sua reabilitação. O conhecimento</p><p>prévio destas complicações permite um planejamento</p><p>individualizado e norteia para uma minimização destes</p><p>efeitos em cadeia.</p><p>A reabilitação do paciente portador de fissuras orais é</p><p>um processo complexo e lento, e o sucesso do</p><p>tratamento está intimamente relacionada á introdução</p><p>precoce do tratamento e a aceitação familiar.</p><p>Preferencialmente, os Hospitais e Centros de Pesquisa</p><p>considerados referência no assunto constituem uma boa</p><p>opção na realização dos procedimentos cirúrgicos e</p><p>acompanhamento psicológico. A composição de uma</p><p>equipe multidisciplinar se justifica pela necessidade de</p><p>se assistir o portador e sua família integralmente, na</p><p>tentativa de promover qualidade de vida e inserção do</p><p>mesmo na sociedade. Grupos de apoio para os pais</p><p>promovem um fortalecimento afetivo entre os</p><p>envolvidos, além da troca de experiências servir como</p><p>um suporte para os cuidados necessários com a</p><p>criança.</p><p>Desta forma, a preparação e o planejamento</p><p>antecedem uma boa qualidade de vida para o paciente</p><p>e sua família, sendo indispensável que o profissional</p><p>responsável saiba orientar a família e os demais</p><p>envolvidos no manejo com a criança e sua socialização.</p><p>MOORE KL, Persaud TVN, Torchia, MG. Embriologia clínica. 9a ed.</p><p>Rio de Janeiro (RJ): Elsevier; 2012.</p><p>SADLER, TW. Langman – Embriologia Médica, 13ª ed., Rio de</p><p>Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.</p><p>SPINA V, Psillakis JM, Lapa FS. Classificação das fissuras lábio-</p><p>palatinas: sugestão de modificação. Rev Hosp Clin Fac Med</p><p>São Paulo 1972; 27:5-6.</p><p>SILVA FILHO OG, Ferrari Júnior FM, Rocha DL, Souza Freitas JA.</p><p>Classificação das fissuras labiopalatinas: breve histórico,</p><p>considerações clínicas e sugestão de modificação. Rev Bras Cir</p><p>1992; 82:59-65</p><p>SCHOENWOLF GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH. Larsen</p><p>embriologia humana. 4a ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier; 2009.</p><p>O'RAHILLY R, Müller F. Embriologia & teratologia humanas. 3a ed.</p><p>Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2005</p><p>intensidade em que a criança enfrenta o preconceito da</p><p>sociedade é consideravelmente menor, devido o</p><p>processo de intervenção cirúrgica proporcionar um</p><p>figuramento e a aparência não estar muito</p>