REABILITAÇÃO neuropsicológica resumo

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<p>REABILITAÇÃO-NEUROPSICOLÓGICA resumo</p><p>As neurociências englobam diversos campos de pesquisa, abrangendo a neuroanatomia, a neurofisiologia, a neurobiologia, a genética, a neuroimagem, a neurologia, a neuropsicologia e a psiquiatria.</p><p>A neuropsicologia, tal como cunhada por William Osler em 1913 (Bruce, 1985), nasce como a ciência de interface que possui como foco a complexa organização cerebral e seus vínculos com o comportamento e a cognição, tanto em relação às doenças que afetam o SNC como no desenvolvimento normal.</p><p>A neuropsicologia clínica é conceituada por Lezak, Howieson, Loring, Hannay e Fischer (2004) como a ciência aplicada que possui como objeto de estudo a expressão comportamental das disfunções cerebrais. J. Odgen (1996) aborda o tema como o “. . . estudo do comportamento, das emoções e dos pensamentos humanos e como eles se relacionam com o cérebro, particularmente o cérebro lesado”. McCarthy e Warrington (1990) definem a neuropsicologia cognitiva como um campo interdisciplinar esgotando conhecimentos tanto da neurologia como da psicologia cognitiva, analisando a organização cerebral das habilidades cognitivas.</p><p>A expressão “função cognitiva” trata- se da integração das capacidades de percepção, ação, linguagem, memória e pensamento. A neurologia comportamental é conceituada por Mesulam (2000) como o campo de interface entre neurologia e psiquiatria que aborda sobre os aspectos comportamentais das doenças que atingem o SNC. Embora com abordagens um pouco diferentes, todas essas disciplinas possuem sua atenção voltada para o cérebro em relação ao comportamento</p><p>A avaliação neuropsicológica consiste na “... avaliação objetiva do desempenho cognitivo, linguístico, perceptual e psicomotor de uma pessoa com o objetivo de relacionar esse desempenho com as condições funcionais e estruturais do cérebro”</p><p>Rieger, foi um neuropsiquiatra, em 1888, na cidade de Würzburg, localizada na Alemanha, ele foi responsável pela primeira publicação de uma sequência de testes neuropsicológicos</p><p>A Teoria dos Sistemas Funcionais foi elaborada na década de 1960 por Alexander Luria (Rússia) e trouxe uma visão mais dinâmica do funcionamento cerebral. O estudo do caso H.M. (cuja cirurgia para tratamento das crises epiléticas foi realizada pelo doutor Scoville) realizado por Brenda Milner (Canadá), gerou as orientações para a metodologia de avaliação neuropsicológica dos atuais centros de cirurgia de epilepsia, em Hartford (Estados Unidos). O foco dos estudos de Elisabeth Warrington (Inglaterra) foi fundamentalmente em análise das funções cognitivas associadas às disfunções cerebrais, pautando seus métodos para a investigação de habilidades complexas, seus componentes e subcomponentes. Os métodos de avaliação neuropsicológica com testes de memória, percepção visual e práxis construtivas foi criado por Arthur Benton (Estados Unidos). Por fim, métodos de avaliação do processamento das informações nos diversos testes psicométricos, conhecidos como “Process Approach” foram desenvolvidos por Edith Kaplan e o grupo de Boston</p><p>Presencialmente, os neuropsicólogos trabalham com uma abordagem diagnóstica, seja para descrever alterações cognitivas em uma doença específica ou para fazer um diagnóstico diferencial. Testes e exercícios neuropsicológicos são suas ferramentas, mas especialistas experientes na aplicação de testes neuropsicológicos sabem que diferentes situações podem afetar os resultados dos testes. Parte do trabalho de um neuropsicólogo é controlar essas variáveis e examinar cuidadosamente esses dados para interpretar os resultados à luz da ciência, não apenas tabelas</p><p>Em 1988 foi fundada no Brasil a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia. Logo após, em 2004, foi reconhecido pelo Conselho Federal de Psicologia a especialidade de neuropsicologia para os psicólogos,</p><p>A entrevista clínica marca o início do processo de avaliação, nessa entrevista o histórico do paciente é analisado (escolaridade, ocupação, antecedentes familiares e história da doença atual</p><p>A dúvida acerca da diversidade cultural e suas implicações para a compreensão de um resultado específico ocasiona o problema da adequação aos testes estrangeiros.</p><p>Atualmente existe uma pequena diferença da demanda da neuropsicologia notada antes da viabilização dos exames de imagem. Há uma identificação mais exata sobre o local em que a lesão cerebral se encontra, porém, é possível a avaliação neuropsicológica revelar pequenas alterações, o nível e a qualidade do funcionamento cognitivo (Jones-Gotman, 1991). Em linhas gerais, as demandas por avaliação neuropsicológica estão direcionadas para:</p><p>A utilidade das baterias fixas no contexto de pesquisas ou serviços especializados em doenças neurológicas específicas é extrema, pois especificamente nesses casos é imprescindível que a avaliação seja o mais formal possível</p><p>Em pesquisas clínicas é necessário e praticamente indispensável a utilização das baterias fixas, por isso, os testes devem ser escolhidos da forma mais ampla possível para abranger a análise das funções normalmente comprometidas nas doenças a serem examinadas. Levando em consideração o tempo e o local para avaliação que se organiza o protocolo. No contexto ambulatorial ou de internação hospitalar são mais cabíveis as baterias breves e os testes de rastreio.</p><p>A avaliação breve propicia apenas um resultado indicativo de alteração e sugere possíveis áreas de investigação, mas não permite uma avaliação mais detalhada e, em casos que podem envolver uma questão jurídica, uma conclusão diagnóstica baseada apenas no “teste breve”. Deve-se ressaltar que, em casos nos quais a alteração é sutil, essas técnicas são evidentemente insuficientes. Justamente por isso, é necessária uma boa integração do neuropsicólogo com a equipe</p><p>Na avaliação clínica, é habitual uma diversidade de manifestações (trauma craniencefálico, acidentes vasculares, demências, transtornos de aprendizagem), e por esse motivo é cabível uma abordagem utilizando baterias flexíveis</p><p>cabe ao profissional a escolha das técnicas mais adequadas para compor a bateria flexível de acordo com a demanda apresentada a esse profissional, pois todo o procedimento de avaliação sugere áreas a serem analisadas de forma mais aprofundada. As primeiras tarefas podem inseridas de 11 forma mais fácil para aqueles pacientes que estão sendo submetidos à avaliação de forma primária, tendo em vista que o ritmo e a verificação da capacidade de se adaptar e colaborar com o processo se torna mais simples.</p><p>Os exercícios neuropsicológicos se tratam de métodos de exploração da cognição e do comportamento, versa sobre as várias fases etapas imprescindíveis para cumprir uma função específica. São fundados nos sintomas neuropsicológicos, desenvolvidos progressivamente pela experiência clínica ante as diferenças dos pacientes com lesões cerebrais. São exercícios determinados a investigar as fases dos processos cognitivos. De fato, O modo como o paciente reage com o exercício (seja ele um cálculo ou um desenho) é que possui significado clínico. As baterias de avaliação cognitiva agregaram e validaram parte dessas técnicas.</p><p>não há testes formais que possuem normas definidas para avaliar determinadas alterações neuropsicológicas, nem mesmo uma bateria de testes completa, abrangente e totalmente padronizada. É justificado pela autora que não há a possibilidade de existirem normas detalhadas para a totalidade de variáveis capazes de interferir nos testes (como idade, gênero, educação e cultura</p><p>Há vários fatores que podem intervir na performance do paciente, portanto, a interpretação está fundamentada somente em resultados quantitativos podem ocasionar em concepções errôneas.</p><p>O relatório (ou parecer) da avaliação neuropsicológica é o resultado final do processo, o fechamento da avaliação e a abertura das orientações para reabilitação. Deve incluir aspectos descritivos (com ou sem dados numéricos) e a interpretação dos dados obtidos. Esse é o meio de comunicação oficial, o documento que responde à demanda e pode ter desdobramentos jurídicos.</p><p>O relatório (parecer) pode também subsidiar profissionais de outras áreas nas decisões sobre retorno ao trabalho ou interdição. Para o paciente, em contrapartida, o importante é a entrevista devolutiva. As alterações observadas devem ser traduzidas com exemplos das situações práticas. Tanto o paciente como o familiar precisam de orientações e indicações para o acompanhamento futuro</p><p>Como se pode observar a avaliação neuropsicológica não se trata de um processo de análise concluído e perfeito; ainda se encontra no pleno desenvolvimento de sua estruturação</p><p>CONCEITOS FUNDAMENTAIS, HISTÓRIA, MODELOS TEÓRICOS EM REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E PLANEJAMENTO DE METAS</p><p>A reabilitação neuropsicológica (RN), em seu conceito mais amplo, pode ser definida como um conjunto de procedimentos e técnicas que visam promover o restabelecimento do mais alto nível de adaptação física, psicológica e social do indivíduo incapacitado</p><p>É importante ressaltar que o objetivo do tratamento deve sempre estar associado à melhora de aspectos e atividades no contexto da vida do paciente. Essa abordagem proporciona o aumento da motivação, da aderência do paciente ao tratamento e da possibilidade de generalização, ou seja, transferência dos ganhos obtidos com as técnicas de reabilitação para a vida real. A RN engloba um conjunto de intervenções voltadas para problemas não apenas cognitivos, mas também emocionais, comportamentais, sociais e familiares</p><p>os programas de RN podem apresentar as seguintes abordagens e objetivos:</p><p>Recuperar ou restaurar a função cognitiva comprometida</p><p>Potencializar a plasticidade cerebral ou a reorganização funcional por meio das áreas cerebrais preservadas</p><p>Compensar as dificuldades cognitivas com meios alternativos ou auxílios externos que possibilitem a melhor adaptação funcional</p><p>Modificar o ambiente com tecnologia assistiva ou outros meios de adaptação às dificuldades individuais de cada paciente.</p><p>Em casos de pacientes com grau de comprometimento cognitivo leve as abordagens 1 e 2 podem ser viáveis; já em casos de pacientes com comprometimento cognitivo moderado e grave associado a lesões cerebrais mais extensas e permanentes as abordagens 3 e 4 podem ser mais apropriadas</p><p>muitos profissionais e centros de RN procuram adotar todas as abordagens na tentativa de maximizar o potencial de recuperação e promover a melhora funcional dos pacientes.</p><p>O treino cognitivo (TC), por sua vez, abrange intervenções voltadas para alterações específicas do funcionamento cognitivo, dentre elas, alterações de memória, atenção, funções executivas, linguagem, déficits visuoperceptivos e visuoespaciais. Nesse contexto, o TC utiliza métodos de recuperação das funções cognitivas e de estratégias compensatórias que visam reduzir o impacto desses problemas na vida diária dos pacientes.</p><p>História dos programas de reabilitação neuropsicológica</p><p>Kurt Goldstein (1942) já havia ressaltado a importância de estratégias cognitivas, embora tivesse utilizado outra nomenclatura para descrevê-las. Ele também havia refletido sobre abordagens de recuperação ou compensação das funções comprometidas nos sobreviventes da Primeira Guerra Mundial</p><p>Posteriormente, após a Segunda Guerra Mundial, Alexander Luria (1963), na União Soviética, e Oliver Zangwill (1947), na Inglaterra, desenvolveram o princípio de adaptação funcional, segundo o qual uma função cognitiva preservada pode ser utilizada para compensar outra função comprometida. Zangwill foi o primeiro a apresentar três abordagens em reabilitação, incluindo compensação, substituição e treino direcionado,</p><p>Yehuda Ben-Yishay (1978, 1996) desenvolveu o conceito de therapeutic milieu em Israel e trabalhou na criação do primeiro programa de reabilitação cognitiva. Os trabalhos de Ben-Yishay e Diller, de George Prigatano em 15 1986, nos EUA, e de Barbara A. Wilson em 1996, na Inglaterra, influenciaram de maneira marcante a moderna reabilitação neuropsicológica, desenvolvendo a abordagem conhecida atualmente como reabilitação holística. Essa abordagem trabalha com diversos contextos da vida do indivíduo: cognitivo, emocional, comportamental, social, familiar e vocacional. O programa visa aumentar a autocrítica e o insight do paciente, reduzir os déficits cognitivos, desenvolver estratégias e habilidades compensatórias, e oferecer aconselhamento vocacional para a inserção do paciente no mercado profissional ou em atividade ocupacional</p><p>a abordagem holistica tem se mostrado mais efetiva para pacientes com lesões cerebrais adquiridas em grau moderado ou grave decorrentes de traumatismo cranioencefálico (TCE), anoxia e acidente vascular cerebral</p><p>– Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF). A CIF é, hoje, vastamente utilizada nos centros de reabilitação e enfatiza a importância de considerar o impacto das diversas condições que podem interferir na capacidade funcional do paciente. Nesse novo modelo, considera-se relevante não apenas a ocorrência de doenças, sintomas, incapacidade e desvantagem do indivíduo, mas também a sua participação em 16 atividades do ambiente.</p><p>Modelo teórico compreensivo de reabilitação neuropsicológica</p><p>Com base nas diversas teorias direcionadas à reabilitação publicadas, quatro áreas podem ser selecionadas como relevantes: funcionamento cognitivo, emoção, comportamento e aprendizagem. Ademais, é importante considerar as teorias sobre avaliação, recuperação e compensação.</p><p>Em 2002, Barbara A. Wilson propôs um modelo compreensivo e abrangente de reabilitação neuropsicológica amplamente aceito e utilizado em diversos países. Na primeira fase do modelo, considera-se que o paciente com alterações cognitivas e comportamentais específicas, a família do paciente, a personalidade pré-mórbida e o estilo de vida prévio influenciam as necessidades e metas que podem ser trabalhadas na RN. Portanto, é necessário realizar, inicialmente, uma entrevista clínica ou anamnese detalhada sobre crenças, valores e estilo de vida anterior, bem como personalidade pré-mórbida.</p><p>Para melhor compreensão sobre natureza, extensão e gravidade da lesão cerebral, é necessário obter informações por meio de prontuários médicos, exames neurológicos e de imagem. No contexto da RN, o paciente e os familiares devem ser avaliados por todos da equipe interdisciplinar com entrevistas, instrumentos de avaliação padronizados, ecológicos, medidas funcionais e de atividades de vida diária, testes neuropsicológicos, escalas de comportamento e de humor.</p><p>Para entender melhor as dificuldades e potencialidades do paciente é necessário abranger modelos teóricos de áreas interligadas no processo de RN. Assim, é importante adotar como referência:</p><p>(1) Modelos cognitivos de memória, atenção, funções executivas, linguagem, percepção etc.;</p><p>(2) Modelos emocionais e psicossociais voltados para alterações do humor, estresse pós-traumático, redução da autocrítica, negação etc.;</p><p>(3) Modelos comportamentais como terapia cognitiva comportamental;</p><p>(4) Modelos sistêmicos que abranjam a compreensão das relações familiares e dos padrões de comunicação interpessoal. Uma vez identificados os reais problemas apresentados pelo paciente e os modelos utilizados para se formular hipóteses com foco na interação e na influência dos diversos fatores citados anteriormente, é possível definir quais as melhores estratégias de reabilitação</p><p>A fase seguinte do modelo envolve a negociação de metas realistas. Wilson (2009) argumenta que como uma das principais metas da reabilitação neuropsicológica é capacitar o paciente a retornar a seu meio ambiente mais apropriado, tanto ele como seus familiares e a equipe interdisciplinar devem estar envolvidos na negociação das metas. Para que o paciente alcance o seu potencial máximo de recuperação, o processo de RN deve ter como objetivo não apenas restaurar ou reduzir o prejuízo das funções cognitivas alteradas, mas também compensar esse prejuízo com o uso de habilidades preservadas de maneira mais eficiente, adaptando e modificando o meio ambiente com tecnologia assistiva, facilitando a realização das atividades</p><p>diárias e aumentando a participação do indivíduo. Exemplos dessas tecnologias incluem barra de apoio, assento sanitário elevado, substituição de botões por velcro nas roupas etc</p><p>Planejamento e gerenciamento de metas na reabilitação neuropsicológica</p><p>O planejamento de metas é uma das etapas mais desafiadoras do processo de RN, pois exige “negociação” entre as necessidades e os anseios individuais dos pacientes, de seus familiares e da equipe interdisciplinar. Cinco princípios básicos envolvidos no planejamento de metas:</p><p>1. O paciente deve estar motivado,</p><p>2. O estabelecimento de metas deve ser realista e realizado junto com o paciente e seus familiares,</p><p>3. O comportamento a ser alcançado deve ser bem definido,</p><p>4. deve-se definir um prazo para o cumprimento da meta,</p><p>5. A meta deve ser escrita em detalhes para que qualquer pessoa que a leia saiba como proceder</p><p>estabelecer metas a longo prazo e metas a curto prazo nos programas de RN. Para esses autores, as ‘metas a longo prazo’ precisam ser voltadas às incapacidades e desvantagens, uma vez que o objetivo da RN é melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade do paciente. Em contrapartida, as metas a curto prazo são as etapas a serem cumpridas para se alcançarem as metas a longo prazo</p><p>Exemplos de estratégias de metas:</p><p>Memorizar os nomes de seis profissionais da equipe de RN que trabalhavam mensalmente com o paciente. A primeira estratégia utilizada foi a técnica de aprendizagem procedural, na qual foi desenvolvido junto ao paciente um gesto motor associado ao nome da pessoa (p. ex., o gesto de orar para o nome “Orestes”). A segunda estratégia utilizada foi a técnica de imagem visual, na qual o paciente era treinado a desenhar a figura que melhor representasse o nome do profissional (p. ex., para o sobrenome “Ferreti”, ele desenhou a figura de uma ferradura</p><p>Para a segunda meta a longo prazo, foram elaboradas e comparadas duas metas a curto prazo com o objetivo de auxiliar o paciente a se recordar da leitura de artigos de jornal. Na primeira, foi utilizada a técnica do PQRST (P = preview: prévia ou leitura inicial do texto; Q = question: questionar e formular perguntas sobre o texto; R = read: ler novamente o texto para responder às perguntas; S = state: responder às perguntas; T = test: testar o quanto se lembra da informação lida. Na segunda meta a curto prazo, foi utilizada a técnica da exposição repetida ao texto, na qual o paciente foi solicitado a repetir a leitura do mesmo artigo de jornal 4 vezes na tentativa de memorizá-lo.</p><p>Meta a curto prazo. Recordar as informações lidas em uma reportagem de jornal. A primeira estratégia utilizada foi PQRST, e a segunda foi a leitura repetida da reportagem (quatro repetições).</p><p>descrever de maneira clara e objetiva qual o comportamento ou a resposta que se planeja ter a longo e a curto prazos, e qual a estratégia ou técnica utilizada para alcançar tais metas</p><p>Metas SMART (ER)</p><p>todas as metas negociadas com os pacientes e seus familiares devem ser SMART (ER), ou seja, S de specific (específica), M de measurable (mensurável), A de achievable (alcançável), R de realist/relevant (realista/relevante), T de timely (com tempo ou período definido), E de evaluation (avaliáveis) e R de review (revisáveis).</p><p>as metas não podem ser apenas direcionadas às deficiências de acordo com a OMS (2001), ou seja, problemas relacionados com os prejuízos cognitivos e motores – estruturas do corpo. Elas devem envolver os níveis de atividade e participação social, como cuidados pessoais, assuntos relacionados com tarefas ocupacionais e profissionais, rotina doméstica, administração das finanças, relacionamento com familiares e amigos, dentre outros</p><p>FUNDAMENTOS NEUROBIOLÓGICOS DA RECUPERAÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS / NEUROPLASTICIDADE E REORGANIZAÇÃO CEREBRAL</p><p>A plasticidade neuronal é a capacidade intrínseca do sistema nervoso de modificar sua estrutura ou função mediante um estímulo</p><p>O termo “plasticidade” foi inicialmente utilizado pelo fisiologista alemão Albrecht Bethe em 1930, para descrever a capacidade de o organismo se adaptar a mudanças ambientais externas e internas por meio de uma ação sinérgica entre os diversos órgãos, sob o controle do sistema nervoso central</p><p>A estrutura básica do sistema nervoso é o neurônio, que como nós sabemos é uma célula especializada em receber e transmitir estímulos para um outro neurônio. Um neurônio transmite o estímulo por meio da liberação pelo terminal pré-sináptico (axônio) de um neurotransmissor, que atua em receptores localizados no terminal póssináptico (em geral, as espinhas dendríticas) do neurônio receptor</p><p>quando ocorre um fenômeno de plasticidade neuronal, há uma mudança na estrutura ou função dessas redes neuronais e não de apenas um neurônio.</p><p>O termo “plasticidade neuronal” é frequentemente associado ao fenômeno de recuperação funcional após uma lesão do sistema nervoso</p><p>Ao se adquirirem novas habilidades cognitivas ou motoras, as redes neuronais são modificadas.</p><p>Formação e desenvolvimento do sistema nervoso central</p><p>No período pré-natal (antes do nascimento), grande parte da formação do sistema nervoso é guiada com influência dos fatores genéticos (expressão gênica de fatores de crescimento) e pouca influência de fatores externos</p><p>Em geral, fatores externos, como infecções e uso de drogas ilícitas ou tabaco, podem causar efeitos negativos ou deletérios a esse desenvolvimento.</p><p>Pode-se dizer que grande parte da formação estrutural do sistema nervoso acontece ainda no período pré-natal. Inicialmente há uma fase de formação de novas células neuronais, por meio da divisão celular, chamada de fase proliferativa ou neurogênese. Essa proliferação acontece em uma região chamada de matriz germinativa, que fica localizada nas bordas dos ventrículos laterais. Estima-se que aproximadamente 250.000 novas células sejam formadas a cada minuto nessa fase.</p><p>Além das células neuronais, são formadas células da glia, como os astrócitos, importantes para dar suporte e nutrição ao tecido neuronal.</p><p>À medida que essas células são formadas, passam a migrar ancoradas em uma célula chamada de glia radial.</p><p>Durante esse processo de migração, essas células passam a se diferenciar em neurônios com características celulares específicas para aquela determinada região (fenômeno de diferenciação celular)</p><p>É importante que os neurônios sejam formados (proliferação neuronal), migrem e se diferenciem; porém, para que eles tenham funcionalidade como redes neuronais, precisam de conectividade, a qual depende da formação de estruturas essenciais para a sinapse (terminal pré e pós-sináptico). O terminal pré-sináptico, principal estrutura receptora do neurônio, depende, em grande parte, da formação da árvore dendrítica (fenômeno de arborização dendrítica). Isso possibilita que um único neurônio receba estímulos de centenas a milhares de outros neurônios ao mesmo tempo, por meio das espinhas dendríticas. Esse processo inicia-se por volta da 25ª à 30ª semana de gestação, mas se mantém ativo até vários anos após o nascimento (no lobo frontal até 7 anos de idade aproximadamente). O crescimento e a formação de novas árvores dendríticas sofrem influência da experiência e do ambiente e parecem ter um pico de formação entre a 5ª e a 21ª semana após o nascimento</p><p>Após a formação dos terminais pré e pós-sinápticos, é necessário o desenvolvimento das sinapses, processo chamado de sinaptogênese. Ele tem início no 2º trimestre de gestação, mas se intensifica após o nascimento. O pico de formação das sinapses acontece em tempos diferentes em determinadas regiões cerebrais. A área visual primária (lobo occipital) e a área auditiva primária (lobo temporal) apresentam pico por volta dos 3 a 4 meses de vida, enquanto o lobo frontal, por volta dos 3 anos e meio. Durante esses picos, há um fenômeno de “explosão” sináptica (formação exagerada das sinapses), em que os estímulos (auditivos, visuais), influenciam a densidade dessas sinapses. A ausência de estímulo pode induzir a perda de sinapses (fenômeno de poda sináptica) (Huttenlocher, 2002; Kandel</p><p>et al., 2000). Além da poda sináptica, uma subpopulação de células neuronais, que se tornaram demasiadas ao longo do desenvolvimento, pode sofrer morte celular programada (apoptose)</p><p>Outro fenômeno importante no desenvolvimento e na maturação do sistema nervoso é a mielinização axônica, importante para aumentar a velocidade de transmissão do potencial de ação ao longo do axônio e, com isso, aumentar a eficiência das redes neuronais. Ela acontece de modo mais rápido e intenso nos primeiros 3 anos de vida, mas persiste mais lentamente até a 2a década de vida. Como no processo de arborização dendrítica e sinaptogênese, a mielinização acontece mais precocemente nas áreas visuais e auditivas, e mais tardiamente nas áreas do lobo frontal. Portanto, no período pós-natal, existe preponderância de fenômenos ligados à formação da conectividade neuronal.</p><p>Outro fator importante é que os estímulos do ambiente também influenciam o desenvolvimento do sistema nervoso. Essa influência é maior nos “períodos críticos” do desenvolvimento, que coincidem com maior formação dendrítica, sináptica e de mielinização em determinadas áreas do cérebro</p><p>Em crianças com ausência de visão congênita em um dos olhos, há uma diminuição dos estímulos visuais no córtex visual primário (área 17 de Brodmann) contralateral. Esse efeito determina a redução funcional e estrutural na formação do córtex visual, com privação do estímulo visual, e aumento compensatório (tanto funcional quanto estrutural) no lado contralateral. Nas crianças com estrabismo congênito, o olho com desvio passa a não receber o estímulo visual adequado, e isso pode determinar a formação inadequada do córtex visual contralateral (Huttenlocher, 2002; Gazzaniga et al., 2006). Quando não tratado, pode comprometer a visão no olho com desvio (ambliopia). Para evitar isso, é feito um tratamento com oclusão temporária e alternada dos olhos, para que o estímulo chegue em ambos os córtices visuais simetricamente</p><p>Curiosamente, quando os córtices visuais estão desprovidos de estímulo, como acontece na cegueira congênita, sua estrutura se mantém intacta. Os indivíduos com cegueira congênita apresentam mais habilidade com relação ao tato discriminativo (especialmente quando são estimulados mais cedo ao aprendizado do Braile), bem como melhor audição periférica para identificação espacial (Gazzaniga et al., 2006). Os estímulos táteis e auditivos podem chegar até as áreas de associação visual e utilizar essa estrutura para alcançar as áreas de processamento auditivo e tátil. Em indivíduos que ficam cegos, após o período crítico de formação do córtex visual primário (ou seja, quando já teve um estímulo visual nessas áreas), esse fenômeno não acontece na mesma intensidade. Portanto, essas habilidades são menos pronunciadas. A maior capacidade plástica do sistema nervoso durante o período de maior desenvolvimento e maturação explica por que crianças que sofrem lesões, muitas vezes extensas, em determinada região do cérebro apresentam mais chances de recuperação funcional do que adultos.</p><p>após o nascimento e ao longo dos anos, as redes neuronais cerebrais sofrem constantes mudanças e adaptações moldadas pela experiência</p><p>Mecanismos de plasticidade neuronal</p><p>A pergunta que deve ser feita agora é: como é possível modificar e reorganizar essas redes neuronais? Uma das possibilidades seria alterar as forças sinápticas entre os neurônios, aumentando ou reduzindo o estímulo sináptico. Por exemplo, ao intensificar a liberação de um neurotransmissor excitatório ou diminuir a liberação de um neurotransmissor inibitório do terminal pré-sináptico, é possível aumentar a força sináptica sobre determinada rede neuronal ou, ao contrário, reduzir a força sináptica ao diminuir a liberação de um neurotransmissor excitatório ou aumentar a de um neurotransmissor inibitório</p><p>Portanto, é possível modificar a estrutura de uma rede neuronal com a formação de novas sinapses, desde que haja estímulo suficiente para a ativação de determinados genes (CREB-1) e a inibição de outros (CREB-2), por meio da ação de segundos mensageiros intracelulares (proteinoquinase A e MAP quinase</p><p>Recuperação de lesões do sistema nervoso</p><p>Lesões no sistema nervoso, como aquelas sofridas após um traumatismo cranioencefálico ou AVC, afetam não só a região lesionada, mas também as regiões direta ou indiretamente relacionadas com ela. Essas lesões podem provocar mudanças funcionais, cognitivas e comportamentais</p><p>A capacidade de reorganização das redes neurais lesionadas dependerá de alguns fatores, como: idade (nos primeiros anos de vida essa plasticidade é maior), tamanho da lesão (quanto maior a lesão, menores serão as chances de reorganização funcional), localização da lesão (lesões da medula espinal têm menor potencial de recuperação do que encefálicas) e causa da lesão. A capacidade de regeneração dos neurônios é muito limitada no sistema nervoso central, e os motivos para isso são:</p><p>(1) Os neurônios são muito suscetíveis a morte quando lesionados;</p><p>(2) Existem muitos fatores inibidores que impedem a regeneração dos neurônios;</p><p>(3) A capacidade intrínseca de crescimento do neurônio pós-mitótico é reduzida</p><p>Por meio de um estímulo específico é possível modificar essas redes neuronais? Qual o efeito das medidas de reabilitação neuropsicológica, fisioterapia ou fonoaudiologia na recuperação de indivíduos com lesões neurológicas? Esses estímulos podem determinar mudanças tanto funcionais (forças sinápticas) quanto estruturais (formação de novas sinapses) nas redes neuronais subjacentes. Além disso, especialmente no cérebro imaturo (nos primeiros anos de vida), é possível que outras regiões processem esses estímulos, substituindo ou compensando a ausência das redes neuronais danificadas</p><p>A estimulação magnética transcraniana e a estimulação transcraniana por corrente contínua como ferramentas complementares para modular e reorganizar essas redes neurais lesionadas parecem ser promissoras na reabilitação de indivíduos com lesões do sistema nervoso central</p><p>antidepressivos e inibidores da recaptação de serotonina têm sido usados em algumas situações, como auxílio no processo de reabilitação. Existe grande expectativa quanto à possibilidade de usar terapia com célulastronco para a recuperação do tecido neuronal lesionado. Entretanto, essa medida ainda se encontra em fase experimental e sem aplicabilidade na prática clínica.</p><p>ABREVIATURAS IMPORTANTES PARA O CONTEÚDO A SEGUIR</p><p>AMPA: a-amino-3-hidroxil-5- -metil-4-isoxazolpropionato</p><p>MAS: área motora suplementar</p><p>AVE: acidente vascular encefálico</p><p>BDNF: fatores neurotróficos derivados do encéfalo</p><p>CGL: corpo geniculado lateral</p><p>DLD: depressão de longa duração</p><p>DP: doença de Parkinson</p><p>EEG: eletroencefalografia</p><p>EMT: estimulação magnética transcraniana</p><p>fIRM: imagem de ressonância magnética funcional</p><p>GABA: ácido y-aminobutírico</p><p>LME: lesão de medula espinal</p><p>M1: área motora primária</p><p>MEG: magnetoencefalografia</p><p>mRNA: ácido ribonucleico mensageiro</p><p>NMDA: ácido N-metil-D-aspártico</p><p>PEM: potencial evocado motor</p><p>PLD: potenciação de longa duração</p><p>PPSE: potencial pós-sináptico excitatório</p><p>SNC: sistema nervoso central</p><p>TCI: terapia por contenção induzida</p><p>TEP: tomografia por emissão de pósitron</p><p>PLASTICIDADE CEREBRAL: LESÃO, RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO</p><p>A plasticidade é a capacidade do encéfalo de ser moldado pela experiência.</p><p>A primeira seção principal fornece uma base para a consideração da plasticidade. Para tanto, são discutidas as alterações estruturais celulares, potenciação de longa duração (PLD) e depressão de longa duração (DLD), bem como os mediadores relevantes</p><p>Na segunda seção principal, o foco são as alterações plásticas que podem ser observadas na organização do sistema nervoso central (SNC) durante o desenvolvimento e após o dano ou treino especializado do sistema nervoso do adulto. Primeiramente, foram consideradas as colunas corticais e os períodos críticos do desenvolvimento relacionados ao sistema visual. Em seguida, foi considerada a pesquisa na área de plasticidade voltada para aquilo</p><p>a que é chamado “plasticidade de mapa”. A superfície receptora corporal está mapeada sobre o córtex somatossensorial primário de forma extraordinariamente detalhada. A plasticidade de mapa se refere às alterações na extensão da representação das partes do corpo, em particular junto ao córtex cerebral, sob diversas circunstâncias. Nesta seção, também são discutidas duas condições que ocorrem em consequência da plasticidade mal-- adaptativa: a dor em membro fantasma e a fibromialgia.</p><p>A terceira seção principal enfoca a plasticidade subsequente ao dano ao sistema nervoso em primatas, inclusive nos seres humanos</p><p>Plasticidade neural revisitada</p><p>A plasticidade pode ser observada como uma alteração na estrutura ou na função de neurônios individuais, ou pode ser inferida a partir de medidas tomadas ao longo de populações de neurônios. Dessa forma, a plasticidade pode ser observada como alterações no número de sinapses ou na força de tais sinapses. Essas alterações podem ser manifestadas ao nível dos sistemas como alterações nas redes neurais e reorganização dos mapas de representação, conforme discutido adiante. Para que a plasticidade tenha relevância funcional, é necessário que essas alterações também resultem em alterações comportamentais (p. ex., sensoriais, motoras e cognitivas)</p><p>Um dos desafios na busca pela elucidação dos mecanismos de neuroplasticidade é diferenciar as alterações que representam uma recuperação neural verdadeira daquelas que representam alterações decorrentes de compensação. A recuperação neural depende da restauração da função cerebral nos tecidos neurais inicialmente perdidos em consequência de lesão ou doença</p><p>O termo compensação, por outro lado, se refere ao tecido neural residual que assume as funções do tecido danificado ou perdido, resultando potencialmente em diferenças de desempenho motor e de desempenho na execução de tarefas, em comparação aos desempenhos observados antes da lesão ou doença</p><p>Plasticidade neural das células aos organismos</p><p>A plasticidade cerebral pode ser descrita em vários níveis diferentes do SNC, desde as células individuais, passando pelas redes de neurônios até o comportamento. Um aspecto central da plasticidade é o aumento (ou diminuição) de sinapses, porque é por meio das sinapses que as células se comunicam e, portanto, é por meio das sinapses que podem ocorrer alterações na comunicação entre os neurônios. As manifestações estruturais de plasticidade ao nível das células individuais incluem aumentos da arborização dendrítica, densidade espinal, número de sinapses e densidade de receptores por meio do aumento da formação de espinha dendrítica, poda, remodelamento e adição de novas sinapses</p><p>Medida da plasticidade neural</p><p>Quatro categorias distintas de plasticidade neural podem ser consideradas, cada uma das quais aplicada em diferentes estudos experimentais. As duas primeiras categorias de plasticidade neural estão relacionadas aos neurônios individuais e são diferenciadas em alterações estruturais e alterações funcionais. As alterações estruturais ocorridas em neurônios individuais incluem as alterações de arborização dendrítica, densidade espinal, tamanho e número de sinapses, arborização axônica e densidade de receptor. As alterações funcionais ocorridas em neurônios individuais incluem os os potenciais pós--sinápticos excitatórios (PPSE), atividade neural e excitabilidade intrínseca.</p><p>As alterações na sinalização neuronal podem resultar em potenciação de longa duração e/ou depressão de longa duração</p><p>entre as moléculas importantes envolvidas na plasticidade, estão o Ca2+ receptor AMPA. O fator neurotrófico derivado do encéfalo (BDNF) também influencia a plasticidade neural. O BDNF afeta diretamente a plasticidade neural por meio da modulação dos processos celulares e, indiretamente, por meio da modulação de outros fatores que influenciam a plasticidade</p><p>As técnicas usadas para medir as alterações estruturais e funcionais incluem a eletroencefalografia (EEG), que mede a atividade cerebral em geral; a tomografia por emissão de pósitron (TEP), usada para obter imagens da atividade neural junto ao córtex cerebral; a imagem de ressonância magnética funcional (fIRM), empregada para quantificar as alterações no fluxo sanguíneo como medida indireta da atividade sináptica durante a execução de tarefas específicas; e a magnetoencefalografia (MEG), uma técnica usada para mapear a atividade cerebral por meio da gravação dos campos magnéticos produzidos naturalmente no encéfalo. Além disso, a estimulação magnética transcraniana (EMT) é usada extracranialmente para estimular ou inibir o córtex subjacente e tem sido combinada a outras técnicas de imagem para investigar as alterações neurais. Essas respostas podem ser medidas com potenciais evocados motores (PEM), que são registrados a partir da musculatura após a estimulação direta do córtex exposto.</p><p>Consequências comportamentais da plasticidade neural</p><p>Os experimentos realizados com animais que ilustram as consequências comportamentais da plasticidade neuronal mostram como as alterações na resposta neuronal podem modificar o comportamento motor. Isso é bem demonstrado por uma 35 condição análoga à epilepsia. De modo específico, um neurônio estimulador é implantado na amígdala e estimulado todos os dias em baixa intensidade. No começo, a estimulação não produz resposta, mas ao ser repetida diariamente, resulta em uma atividade convulsiva completa.</p><p>Até o presente, uma grande parte dos estudos sobre plasticidade girou em torno de duas alterações comportamentais: aquisição de habilidade motora e memória.</p><p>Plasticidade durante o desenvolvimento</p><p>Colunas de dominância ocular</p><p>O sistema visual fornece um exemplo bem estudado de plasticidade neuronal do desenvolvimento. Uma sequência ordenada de eventos ocorre no córtex visual primário, durante o desenvolvimento, que está por trás do estabelecimento da visão binocular normal e da percepção aprofundada (visão estereoscópica ou estereopsia). Um evento inicial é o desenvolvimento das colunas de dominância ocular (na verdade, das faixas ou bandas) na camada IVC do córtex visual. Trata-se de conjuntos de neurônios contíguos arranjados em faixas, com cada faixa ocupando uma largura cortical de aproximadamente 0,5 mm. Junto a uma dada coluna de dominância ocular, os neurônios respondem aos estímulos do corpo geniculado lateral (CGL) de apenas um dos olhos. De cada lado do encéfalo, as colunas se alternam entre si: uma recebe estímulo do olho direito, sua vizinha recebe estímulo do olho esquerdo, a vizinha dessa recebe estímulo do olho direito e assim sucessivamente</p><p>Um evento pós-natal importante é o desenvolvimento de neurônios corticais que respondem ao estímulo oriundo de ambos os olhos – ou seja, os neurônios binoculares. Os neurônios binoculares responsivos se desenvolvem nas camadas corticais situadas acima e abaixo da camada IVC, especificamente as camadas II, III, V e VI. Seu desenvolvimento depende de pelo menos dois fatores:</p><p>(1) Uma convergência de estímulo sobre o neurônio da mesma camada III a partir das colunas de dominância ocular dos olhos direito e esquerdo adjacentes na camada IVC; e</p><p>(2) Uma chegada temporariamente coincidente de estímulo a partir dos neurônios das colunas de dominância ocular direita e esquerda que servem pontos correspondentes em ambas as retinas. Aqui, uma questão essencial é o que ocorre quando uma patologia compromete o atendimento desses critérios.</p><p>Essa questão é importante por causa da existência de duas condições clínicas que afetam bebês humanos, ao longo de sua sequência de desenvolvimento normal. A primeira condição é a catarata congênita, em que a opacidade das lentes do olho impede a estimulação luminosa normal. Como consequência, a percepção do estímulo padronizado e da forma é alterada. A segunda condição clínica é o estrabismo, comumente referido como olho preguiçoso. O estrabismo afeta a correlação temporal do estímulo para os neurônios binoculares. Normalmente, os dois olhos são direcionados exatamente para o mesmo ponto em um</p><p>alvo visual, porque a atividade de um determinado músculo em um olho é precisamente equilibrada pela atividade recíproca no olho oposto. O resultado é que pontos correspondentes nas duas retinas formam imagem no mesmo local do espaço visual e ao mesmo tempo</p><p>a conexão das células no córtex visual primário apresenta um grau de plasticidade notável, embora temporariamente limitado</p><p>A privação visual monocular produz uma alteração drástica nas colunas de dominância ocular junto ao córtex visual primário. Quando um traçador radioativo é injetado no olho aberto, verifica-se a expansão das colunas</p><p>Os dois olhos competem por contatos sinápticos sobre as células estreladas na camada IVC. A ausência de luz na retina do olho suturado impõe um grave obstáculo ao olho fechado nessa disputa. Isso leva a uma poda excessiva das ramificações terminais das células geniculadas conduzidas pelo olho privado, de modo que esse olho perde muitas das conexões já estabelecidas ao nascimento. As colunas de dominância ocular do olho privado então diminuem. O olho aberto, nessa competição, acaba sendo beneficiado pelos brotamentos de terminais geniculados que ultrapassam os limites normais e passam a ocupar o território abandonado pelos terminais do olho privado. Assim, as colunas do olho aberto se expandem.</p><p>O correlato funcional dessa anormalidade no tamanho das colunas de dominância ocular em animais submetidos à privação monocular é que a maioria dos neurônios no córtex visual responde exclusivamente à estimulação por meio do olho normal (não suturado).</p><p>O período crítico é o tempo durante o qual a conexão entre os neurônios do córtex visual permanece maleável e, portanto, vulnerável aos efeitos da privação visual.</p><p>Aquisição da linguagem</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p>